ПЭП (ППЦНС, ГИПЦНС, перинатальная энцефалопатия и пр.)

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Под термином «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) в российской детской неврологии подразумевается собирательный диагноз, характеризующий различные нарушения структуры и функции головного мозга, возникающее в перинатальном периоде жизни ребенка.

Перинатальный период начинается на 28 неделе внутриутробной жизни ребенка, и заканчивается к 7 суткам после рождения (у доношенных детей) или к 28 суткам (у недоношеных).

Исходя из формулировки можно видеть, что этот термин не подразумевает какой-либо конкретной патологии, т.е. диагнозом как таковым считаться не может. Подразумевается, что у ребенка «что-то с мозгом» вследствие какого-то повреждения.

 

На современном уровне диагностики такой подход не может считаться приемлемым, поэтому в мире используются более точные характеристики поражений мозга в перинатальном периоде.

Термин «ПЭП» был введен в российскую неврологическую практику 30 лет назад. Нельзя не согласиться, что медицинская наука не стоит на месте, и за десятки лет произошли существенные изменения как в диагностических возможностях, так и во взглядах на причины и механизмы развития заболеваний.

В настоящее время в России принята классификация мирового уровня, детально описывающая поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционые) и при правильном применении передающая в формулировке диагноза информацию о состоянии ребенка и его причинах (NB! Формальная замена термина ПЭП на «гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы» при отсутствии конкретных данных ничего не меняет и все нижеследующее действительно и для таких «современных» формулировок).

ДИАГНОСТИКА И ГИПЕРДИАГНОСТИКА

В современной международной классификации болезней нет диагноза ПЭП, однако на постсоветском пространстве врачи упорно продолжают «цепляться» за этот устаревший и невразумительный термин. Причины и последствия этой практики суммированы известными российскими учеными: 

1. Многие доктора патологией считают те признаки, которые являются нормой для данного возрастного периода(например, вздрагивания, повышение мышечного тонуса у новорожденных, «скрещивание» ножек при опоре у детей до 3 месяцев, симптом Грефе и т. д.).

2. нарушение принципов неврологического осмотра: (наиболее частые из них: диагностика повышенной возбудимости или мышечного гипертонуса у дрожащего и скованного ребенка в холодном помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях врача ; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого ребенка при перегревании или в дремотном состоянии).

3. Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в отечественном здравоохранении ситуацией «гипердиагностика» не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные расстройства вследствие наиболее характерного для гипоксических поражений мозга регредиентного течения) благоприятен.

Таким образом, можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного» диагноза и «правильного» лечения (см. ниже).

4. Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала, а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход медицинских работников.

«Гипердиагностика» не является безобидным явлением, как иногда считают некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем.

• Длительная работа в рамках доктрины «гипердиагностики» приводит к «размыванию» границ в представлениях врачей между нормальными и патологическими состояниями.
•  Диагностировать «заболевание» оказывается «беспроигрышным» вариантом. Диагностический процесс перестает быть творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента, превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал.
•  Диагностирование «ПЭП» превратилось в безотчетный, имманентный ритуал детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций здравой логики, статистике диагностирования «ПЭП»

Негативные последствия для родителей и близких ребенка. Избыточная диагностика не является безобидной для семьи ребенка.

1. Во-первых, тотальное диагностирование «ПЭП» приводит к тому, что родители считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.

2. Во-вторых, «гипердиагностика» приводит к извращенным представлениям родителей о «норме» и «патологии». За время проведения исследовательской работы мы столкнулись с двумя случаями, когда родители на наше заключение, что ребенок неврологически здоров, задали вопрос: «Мой ребенок ненормальный? Почему у всех детей есть «энцефалопатия», а у него нет?»

3. В-третьих, избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что наносит ущерб бюджету семьи ребенка.

Негативные последствия для ребенка.«Гипердиагностика» имеет следующие негативные эффекты на самого ребенка, которого она якобы должна защитить от инвалидизирующего или дезадантирующего состояния нервной системы.

1. Во-первых, доктрина избыточной диагностики приводит к чрезмерному назначению диагностических процедур, которые чаще всего неинвазивны, но повышают пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. При выполнении нашего исследования мы встретили 5 случаев, когда дети с диагнозом «ПЭП», имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию, находились в стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания, не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.

2. Во-вторых, «гинердиагностика» ведет к избыточному лечению, зачастую средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что иногда приводит к иатрогении (чаще изменениям со стороны внутренних органов и мышечно-связочного аппарата) и превращает ребенка с пограничным состоянием нервной системы в соматически больного ребенка.

3. В-третьих, «гипердиагностика» перинатальных поражений нервной системы, в целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь, приводит к недостаточной или поздней диагностике ряда других заболеваний. Источник: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: «Питер», 2000 Н.П.Шабалов,А.Б.Пальчик

Малопригодны для практики формулировки, «уточняющие» понятие ПЭП:

«синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости»,

«синдром мышечной дистонии»,

«синдром вегетативно-висцеральных нарушений» и т.п.

Эти термины крайне расплывчаты и в какой-то мере могут быть использованы в описании здоровых детей.

Многие врачи склонны переоценивать значение инструментальных диагностических методов в отрыве от клинической картины.

Зачастую методы используются устаревшие и неинформативные (реоэнцефалография — РЭГ, эхоэнцефалоскопия — ЭХО-ЭС), либо метод используется не по назначению, что ведет к ошибочным выводам (например, по данным ЭЭГ выносится заключение о внутричерепном давлении или «нарушении сосудистого тонуса»). Кроме того, почти все инструментальные методы субъективны, т.е. достаточно сильно зависят от того человека, который их выполняет.

Поэтому интерпретировать результаты должен только лечащий врач, с учетом клинической симптоматики.

Лечить только результаты нейросонографии (НСГ) или ЭЭГ недопустимо, это аксиома.

Исследования предназначены лишь для ответа на какой-либо вопрос врача, возникший при осмотре пациента. К тому же нужно помнить о том, что многие формально «ненормальные» показатели в заключениях не имеют никакого значения.

ЛЕЧЕНИЕ И ГИПЕРЛЕЧЕНИЕ

Только реальные, объективно выявленные и четко обозначенные последствия перинатальных поражений нервной системы могут требовать применения лекарств, однако это всегда симптоматическое лечение, т.

е. направленное на конкретные проблемы: при спастике — препараты для расслабления мышц, при судорогах — противосудорожные и т.п.

Тем не менее, большинству детей с формальной «ПЭП» назначаются разнообразные препараты и их комбинации с недоказанной эффективностью.

Приводим список наиболее частых нерациональных назначений в детской практике.

1. Так называемые сосудистые препараты. К ним относят препараты различных групп (циннаризин, кавинтон, сермион и т.д.)

2. Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д. — церебролизин, актовегин, солкосерил, кортексин и т.п.

3. Так называемые «ноотропные» препараты, «улучшающие питание мозга»: пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, пикамилон и т.д.

4. Гомеопатические средства.

5. Разнообразные растительные препараты, включая хорошо знакомые населению валериану, пустырник, а также брусничный лист, медвежьи ушки и т.д.

Внимание! Утверждения об «улучшении питания мозга» представляют собой старый медицинский миф или рекламный ход. Указанные выше препараты рутинно назначаются большинству пациентов с диагнозом ПЭП, однако они НЕ ДОЛЖНЫ использоваться в лечении детей! Они не прошли надлежащих испытаний у новорожденных и детей раннего возраста, соответственно невозможно судить об их эффективности и/или безопасности. Использование лекарств с недоказанной эффективностью в лучшем случае может оказаться бесполезным, и тогда это трата времени, которое при многих болезнях, например, при эпилепсии, работает против пациента. В худшем случае такая практика чревата непредсказуемыми расстройствами, в том числе опасными для жизни (аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, нарушения работы сердца, печени, почек, головного мозга, периферических нервов и т.д.).

Напомним также, что вследствие неправильной диагностики многие нормальные для ребенка состояния (например, дрожание подбородка, «симптом Грефе») принимаются за проявления болезни и «успешно лечатся» временем в сочетании с бесполезным лекарством.

Многие распространенные в СНГ препараты должны применяться крайне ограниченно, по строгим показаниям. Так, например, применение диакарба может быть оправдано при гидроцефалии (не при «гидроцефальном сидроме» — его не существует!), причем ребенок с таким диагнозом должен находиться под наблюдением нейрохирурга.

Недопустимо назначение фенобарбитала у детей с «гипервозбудимостью», «нарушениями сна». Применение этого препарата возможно только при судорогах (хотя существуют более современные и обычно более эффективные препараты), поскольку он доказано вызывает задержку развития познавательных функций у ребенка.

НАБЛЮДЕНИЕ И СРОКИ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Патология нервной системы в раннем возрасте иногда может быть выявлена только при повторном осмотре либо в ходе длительного наблюдения за развитием ребенка. Для этого предусмотрены осмотры неврологом в 1, 3, 6 и 12 месяцев. В эти сроки дебютируют или становятся очевидными многие серьезные заболевания. И если у ребенка стоит конкретный неврологический диагноз – эпилепсия, ДЦП и т.д. – медлить с лечением недопустимо! Особенно это касается эпилептических приступов – своевременно назначенное лечение способно предотвратить развитие серьезной патологии в будущем .

ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

При публикации вопросов на тему ПЭП на форуме следует помнить:

• Интернет-консультирование на основании только факта наличия диагноза (или диагнозов) не имеет большого смысла. 
• Потребуется описание появления жалоб в хронологическом порядке, история протекания беременности, родов, оценка по Апгар, описание неврологического статуса, темпов развития (рост, вес, окружность головы помесячно, время появления у ребенка основных навыков) результаты исследований дословно (часто требуются отсканированные документы – снимки, ЭЭГ). 

 © С.О.Ковалева (OrFun), В.Ю.Ноговицын (Dr. W.N.)

Материалы Русского медицинского сервера.

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — мифы и реальность

Аббревиатура ПЭП (перинатальная энцефалопатия) знакома многим родителям детей первого года жизни. К сожалению, в нашей стране этот диагноз очень распространен и активно ставиться детскими неврологами. Помимо страхов и волнений родителей из-за возможных отрицательных прогнозов состояния здоровья ребенка, такой диагноз влечет за собой медикаментозное лечение, медотводы от прививок, долгую череду внеплановых неврологических осмотров и  массажей.

Что же такое ПЭП и насколько она опасна для малыша?

Сегодня термин ПЭП не применяется, как устаревший. Современная неврология использует определение – перинатальная асфиксия или гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия.

Причиной перинатальной асфиксии является дефицит кислорода в крови и/или снижение показателей мозгового кровотока у плода перед родами или новорожденного в родах или первые часы жизни.

В России данный диагноз выставляют каждому 5-му младенцу, в то время как в странах Европы и Северной Америки от 1 до 8 случаев на 1000 новорожденных. Налицо огромная гипердиагностика.

По данным крупных западных исследований, прогноз перинатальной энцефалопатии зависит от степени тяжести данного состояния, которую примерно можно соотнести с оценкой по шкале Апгар.

1. Легкая степень (Апгар 6-7 баллов) – в 97-100% случаев полное восстановление без последствий и без медикаментозного лечения.

2. Средняя степень (Апгар 4-5 баллов) – в 20-35% случаев приводит к неврологическим нарушениям.

3. Тяжелая степень (Апгар 0-3 балла) – крайне высокий риск стойкой неврологической патологии

Таким образом, если у Вашего ребенка оценка по Апгар была выше 7 баллов, не было никаких осложнений после рождения, ребенка вовремя выписали из роддома без дополнительных обследований и лечения, малыш развивается в соответствии с возрастными нормами, хорошо ест, прибавляет в весе и т.д., однако врач ставит Вашему ребенку диагноз ПЭП, то  правомочность такого диагноза под большим сомнением.

Назначение в данном случае медикаментозной терапии (актовегин, кавинтон, циннаризин, энцефабол и др.) никак не обосновано. Как было сказано выше, исследования показали, что у 97-100% пациентов при шкале Апгар 6-7 баллов и обоснованно выставленной легкой степени тяжести ПЭП без какого-либо медикаментозного лечения полностью отсутствуют какие-либо неврологические последствия. А в оставшихся менее 3% случаев изменения минимальны и не проявляются ни снижением IQ, ни задержкой развития или двигательными нарушениями.

Если Вы думаете, что Вашему ребенку возможно поставили необоснованный диагноз ПЭП и назначили медикаментозное лечение, не стоит полностью игнорировать данную ситуацию. Ради его здоровья подумайте об альтернативной консультации детского невролога, который руководствуется принципами доказательной медицины. Это поможет принять правильное решение, избежать приема ненужных лекарств и сохранить спокойствие в Вашей семье в такие важные первые месяцы жизни малыша.

В Детской клинике ЕМС опытные детские неврологи всегда готовы прийти на помощь детям и их родителям с первых дней жизни малыша, в том числе, если малыш родился с низким весом и/или перинатальными нарушениями нервной системы. В распоряжении врачей клиники современное оборудование для диагностики и лечения маленьких пациентов по стандартам мировой доказательной медицины (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, КТ, МРТ и др.).

Особенности состояния здоровья детей в домах ребёнка

 

В Доме ребенка находятся дети от 0 до 4–5-летнего возраста, но обычно дети поступают не из родильных домов, а из больниц в возрасте 2–3-х месяцев жизни.

По частоте случаев заболевания распределяются следующим образом:

1. Патология центральной нервной системы – 95-100 %, из них ПЭП – 75-80 %;
2. Болезни органов чувств – 25-30 %;
3. Кардиопатология – 65-70 %, из них ВПС –12 %;
4. Заболевания кожи, костно-мышечной системы – 45-50 %
5. Болезни мочевыводящих путей – 20-25 %;
6. Болезни органов дыхания – 1 %;
7. Болезни желудочно-кишечного тракта – 0,5 %;

Наиболее часто встречающимся диагнозом в Домах ребенка является диагноз – перинатальная энцефалопатия (ПЭП).

ПЭП – это сосудистые повреждения головного мозга возникающие с 28–й недели беременности и до 8-го дня жизни ребенка. В это время отмечается повышенная ранимость головного мозга и любое неблагоприятное воздействие ведет к его повреждению. Основной причиной возникновения ПЭП является кислородная недостаточность (гипоксия) плода. Она возникает вследствие острых вирусных заболеваний матери во время беременности, вредных привычек, профессиональных вредностей, токсикоза беременности, тяжелых родов, недоношенности, переношенности и в ряде других причин.

ПЭП требует расшифровки по степени тяжести, симптомам, периодам, т. е. диагноз может звучать так: Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, восстановительный период, синдром задержки психомоторного развития, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

ПЭП действует до 1 года жизни доношенного ребенка и до 2-х лет у недоношенного ребенка, Затем диагноз ПЭП снимается по выздоровлению или трансформируется в другие диагнозы. Это может быть минимальная мозговая дисфункция, задержка психоречевого развития, в более тяжелых случаях — олигофрения, декомпенсированная гидроцефалия и другие.

Из болезней органов чувств наиболее часто встречается патология глазная. Это ретинопатия недоношенных, косоглазие, нистагм, птоз, частичная атрофия дисков зрительных нервов. Но большинство этих диагнозов сопровождают тяжелые повреждения головного мозга.

Кардиопатология встречается довольно часто. Это могут быть как функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (их большинство), так и врожденные пороки сердца (ВПС). Врожденные пороки сердца могут быть без нарушения кровообращения (это благоприятный вариант) и с нарушениями кровообращения.

Благоприятным считается открытое овальное окно (ООО) — вариант N.

Многие дети имеют проявления атопического дерматита. Единицы из них в более старшем возрасте страдают детской экземой. Особенно неблагоприятно сочетание дерматита с частыми обструктивными бронхитами, это должно настораживать; у такого ребенка в дальнейшем может развиться бронхиальная астма.

При диспансеризации выявляются у некоторых детей дисплазия тазобедренных суставов, кривошеи, врожденные вывихи тазобедренных суставов. При раннем выявлении и рано начатом лечении здоровье детей восстанавливается без заметных последствий.

Довольно часто встречаются у наших детей грыжи – пупочные, паховые, пахово–мошоночные. Такие дети наблюдаются хирургом, большинство диагнозов снимается после первого года жизни, некоторые дети оперируются.

Часто звучит диагноз – инфекция мочевых путей. Это предварительный диагноз, он требует уточнения в специализированном отделении стационара. Особенно важно знать, нет ли там врожденных аномалий развития мочевыводящих путей.

Болезни органов дыхания представлены острой пневмонией, различными респираторными вирусными заболеваниями, аномалии развития встречаются очень редко.

То же можно сказать и о болезнях желудочно–кишечного тракта. В основном это функциональные изменения, которые проявляются такими симптомами как срыгивания и рвоты, а также неустойчивый стул при дисбактериозах.

Необходимо также остановиться на так называемых фоновых состояниях, которые в домах ребенка встречаются очень часто. Это: недоношенность, морфофункциональная незрелость, анемии, гипотрофии и рахит. Все эти состояния усугубляют течение вирусных и бактериальных инфекций, тормозят развитие детей.

Большинство из вышеназванных заболеваний являются корректируемыми. Так, многие дети с ПЭП восстанавливаются в результате проводимого лечения к 6–12-ти месяцам жизни. Всё зависит от тяжести заболевания множественности и сочетания поражений.

Все дети, изъятые из неблагополучных семей, имеют те или иные отклонения в состоянии здоровья и физическом развитии. Как правило, это недоношенные или незрелые дети, они плохо растут, имеют расстройства питания, развиваются с задержкой, часто болеют. У более старших детей отмечаются расторможенность, плохая память, задержка психоречевого развития.

В Дом ребёнка поступают дети не только от родителей-алкоголиков, но и от матерей, перенесших сифилис, гепатиты, страдающих наркоманией. При обследованиях таких детей выявляется носительство антител к гепатиту “С” или “В”, положительная реакция Вассермана. Такие дети в зависимости от выявленных результатов лечатся по схеме раннего врожденного сифилиса, наблюдаются в КВД.

Если выявлено носительство антител к гепатиту, то ребенок обследуется в специализированном отделении и, чаще всего, диагноз снимается после 6-ти месяцев (такие дети являются носителями материнских антител, проникших через плаценту), реже ребёнок заболевает гепатитом.

Не корректируются генетические заболевания. Наиболее частым из них в домах ребенка является синдром Дауна.

Прогностически неблагоприятными являются инфекции мочевых путей на фоне врожденной патологии.

Длительного лечения потребуют такие заболевания как бронхиальная астма, большинство врожденных пороков сердца.

Эпилептический синдром также является неблагоприятным.

Источник: Территория без сирот

Перинатальная энцефалопатия: причины, симптомы и лечение

Перинатальная энцефалопатия — целый ряд заболеваний (отклонений в работе) центральной нервной системы у новорожденных. Заболевание может проявляться по-разному, а потому его весьма непросто диагностировать, особенно у младенцев. С этим и связан тот факт, что симптомы энцефалопатии зачастую расцениваются педиатрами как признаки совсем других заболеваний. В итоге лечению заболевания не уделяется необходимого внимания в раннем возрасте, когда наиболее велика вероятность полного выздоровления. Прогрессирующее заболевание при взрослении ребенка зачастую также диагностируется симптоматически, и лечение назначается соответствующее.

Избавление от ПЭП без остеопатического воздействия на первопричины возникновения заболевания, если не полностью невозможно (все-таки организм является саморегулирующей системой, которая вполне способна справиться с рядом серьезных заболеваний), то существенно затруднено. Конечно, не следует пренебрегать и другими методами лечения — как показывает практика, наиболее эффективны как раз комплексные процедуры.

Симптомы и последствия перинатальной энцефалопатии

Симптомы заболевания проявляются по-разному в различные периоды жизни ребенка. Для простоты классификации и улучшения диагностики принято выделять три основных периода ПЭП: острый (в течение первого месяца жизни), восстановительный (до 1 года, реже до 2 лет — в основном у недоношенных детей) и исход заболевания. Существует вероятность, что организм ребенка — как саморегулирующая система, с точки зрения остеопатии, — может полностью восстановиться и нейтрализовать симптомы болезни, адаптировавшись к ним. Это не означает полного выздоровления, так как последствия ПЭП могут проявиться в более позднем возрасте. Поэтому при возникновении подозрений на заболевание необходимо сразу же показать ребенка врачу-остеопату, который сможет поставить правильный диагноз и назначить грамотное адекватное лечение, направленное на избавление организма не от последствий, а от причин болезни.

Основные симптомы перинатальной энцефалопатии

В острый период развития заболевания наблюдаются:

• синдром угнетения ЦНС. Характеризуется общей вялостью новорожденных, сниженной реакцией на внешние раздражители, наличием спонтанных двигательных рефлексов;
• коматозный синдром. Обычно развивается быстро и внезапно, вызывая бессознательное состояние у ребенка. Может проявляться в остром нарушении жизненно важных функций организма;
• повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Проявляется в виде тремора конечностей и ненормально-возбужденной реакцией на внешние раздражители;
• повышенное черепное давление с последующим гипертензионно-гидроцефальным синдромом и непропорциональным увеличением размера черепа;
• судороги.

В восстановительный период к этим симптомам могут добавляться:

• двигательные нарушения. Проявляются по-разному, но общим является то, что ребенок полностью или частично не контролирует свои движения;
• задержка психомоторного развития (ЗПР). Проявляется в замедленном развитии, проблемах с речью, нарушении памяти, проблемах с вниманием и т.д.;
• эпилептические припадки.

Признаки заболевания могут проявляться как комбинированно, так и поодиночке. Причем в разном возрасте. При обнаружении хотя бы одного симптома рекомендуется обратиться к специалисту-остеопату для проведения более детального обследования.

Исходом заболевания могут быть:

• выздоровление;
• минимальная мозговая дисфункция;
• умственное недоразвитие;
• ДЦП;
• невротические заболевания;
• эпилепсия;
• гидроцефалия.

Как показывает практика, при легких формах перинатальной энцефалопатии вероятность полного выздоровления достаточно велика. Особенно при правильном остеопатическом лечении, которое может сочетаться с другими методами воздействия на детский организм.

При более тяжелой форме понадобится более длительное лечение, которое в силу различных факторов может не иметь стопроцентной результативности. Некоторые проблемы с памятью, вниманием, координацией движений у ребенка могут сохраняться как в течение длительного периода, так и на протяжении всей жизни. Но остеопатия способствует если и не полному излечению, то существенной минимизации симптомов перинатальной энцефалопатии.

Факторы риска

К факторам риска, повышающим опасность возникновения заболевания, относятся:

• хронические болезни матери. Зачастую они не передаются ребенку напрямую, так как не являются наследственными, но на генетическом уровне обуславливают проявления различных патологий и отклонений в развитии плода и уже родившегося ребенка;
• инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности. Очень опасны недолеченные патологии, которые могут проявиться на фоне общего ослабления иммунитета организма из-за беременности;
• неправильное питание. В период вынашивания плода организм матери должен получать весь необходимый набор белков, витаминов и минеральных веществ. Питание должно быть сбалансированным и согласовываться с врачом — во избежание возникновения пищевой аллергии и расстройств органов пищеварения;
• слишком молодой возраст матери. Организм девушки может быть просто неготовым к вынашиванию полноценного и здорового ребенка. В случае слишком юного возраста или недостаточного физического развития будущей матери она должна находиться под постоянным контролем специалиста в течение всего периода беременности и после родов;
• нарушение обмена веществ в организме матери. Так как ее организм тесно взаимосвязан с организмом будущего ребенка, любые нарушения отражаются на питании и здоровье плода. Поэтому столь важно правильное питание, о котором говорилось ранее, а также безотказная работа органов, отвечающих за обмен веществ в организме;
• патологии во время беременности. Очень опасны ранние и поздние токсикозы, стрессы, физические нагрузки и другие факторы, которые могут привести к прерыванию и ненормальному течению беременности;
• неблагоприятная экологическая обстановка. К сожалению, сегодня этот фактор опаснее многих других, ведь избежать воздействия вредных внешних проявления зачастую невозможно. Рекомендуется обратиться к специалистам (в том числе и остеопату), которые помогут в значительной мере нейтрализовать неблагоприятное воздействие окружающей среды;
• недоношенность или переношенность плода.
• Таким образом, большинство факторов риска связаны

именно со здоровьем матери. Поэтому в период беременности она должна тщательно следить за своим самочувствием, прислушиваясь к совету хорошего врача. Параллельно с другими специалистами рекомендуется регулярно посещать остеопата, который также будет следить за ходом протекания беременности и сможет скорректировать вероятные отклонения остеопатическими методами, без применения лекарств, способных навредить будущему ребенку.

Опасность перинатальной энцефалопатии

Как и многие другие младенческие заболевания, не будучи вылеченной на ранних стадиях, перинатальная энцефалопатия прогрессирует с возрастом и может проявляться в виде самых различных нарушений, которые на первый взгляд покажутся не связанными:

• синдром частой заболеваемости. Это могут быть как частые простуды, так и периодические недомогания, связанные с плохим самочувствием, повышенной утомляемостью, головными болями и т.д.;
• хронические заболевания дыхательной системы. Могут проявляться на фоне частых ОРЗ, постепенно переходя в хроническую форму. При отсутствии грамотного остеопатического лечения с возрастом могут перерасти в астму и другие не менее опасные заболевания;
• отставание в развитии. Могут проявляться в не очень явной форме, как затруднения в учебе, особенно в точных науках и творческих дисциплинах;
• нарушения осанки. Незаметные родовые травмы и нарушения в работе ЦНС, возникшие еще на этапе беременности, в дальнейшем нередко приводят к искривлению позвоночника и появлению таких серьезных заболеваний, как сколиоз, со всеми вытекающими из него последствиями, влекущими опускание внутренних органов и их частичную или полную дисфункцию;
• нарушения в работе внутренних органов, системы обмена веществ и системы кровообращения. Обычно эти нарушения неизменно влекут за собой другие заболевания, так как из-за нарушенного кровотока различные участки организма начинают недополучать кислород, что приводит к гибели клеток и дисфункции.

Как расценивают перинатальную энцефалопатию специалисты-остеопаты

С точки зрения остеопатии весь комплекс заболеваний ЦНС, объединяемых под этим термином, является последствием механических нарушений в теле плода новорожденного ребенка. Причем возникнуть они могут еще на этапе беременности или позже — при сложных родах и/или кесаревом сечении. Причинами, приводящими к появлению заболевания, являются:

• дисфункция позвоночного столба или отдельных его участков;
• нарушения в работе внутренних органов;
• продолжительное кислородное голодание;
• нарушение кровообращения.

Но даже в том случае, если во время беременности плод развивался нормально, существует большая вероятность получения повреждения во время родов, так как, проходя между костями таза, плод поворачивается на 360 градусов, что может вызвать нарушения в структуре скелета, мышечных тканях. Наиболее часто наблюдается нарушения в положении шейных позвонков. В большинстве случаев в первые недели роста ребенка последствия повреждений полностью нейтрализуются организмом самостоятельно. Но так бывает далеко не всегда, любые изменения или отклонения в развитии могут привести к осложнениям, которые впоследствии спровоцируют нарушения кровоснабжения мозга и проявление перинатального расстройства.

Как диагностируется перинатальная энцефалопатия у новорожденных и младенцев

Существует ряд безопасных методов исследования головного мозга, которым могут подвергаться новорожденные. Они позволяют составить полную клиническую картину, определить наличие заболевания, его степень, характер течения. Наиболее информативной и эффективной является нейросонография, которая точно выявляет наличие поврежденных участков в мозгу младенца. Дополнительно к ней можно провести доплерографию — для оценки кровотока в сосудах головного мозга.

В случае выявления отклонений в развитии рекомендуется пройти электроэнцефалографическое обследование, направленное на определение степени задержки в развитии. Эта процедура также позволяет выявить очаги эпилептического поражения и оценить степень их активности и опасности для организма.

В некоторых случаях также рекомендуется осмотр окулиста, который поможет выяснить степень поражения путем оценки состояния зрительных нервов и анализа глазного дна.

Лечение энцефалопатии остеопатическими методами

Хороший врач-остеопат способен диагностировать ранние симптомы заболевания и составить полную картину его течения. Это дает возможность назначить грамотное лечение, способствующее адаптации организма к новым условиям, запуску и стимуляции его функций саморегулирования.

Воздействия остеопата — в зависимости от течения и сложности заболевания — направляются, в первую очередь, на пораженные участки тела, чтобы снять болевые ощущения и спазмы, образующиеся в результате неправильного развития и нарушений в системе кровообращения. Параллельно с этим специалист осуществляет комплекс процедур с целью нормализации работы мозга. Обычно для этого применяются различные техники мышечно-энергетического воздействия, которые позволяют мануальным путем восстановить равновесие натяжения внутричерепных оболочек. Это способствует восстановлению микропульсаций костей черепа и самого мозга, нормализации кровообращения.

После нормализации мозговой деятельности организм получает мощный стимул к саморегуляции и избавлению от энцефалопатии. Дальнейшие действия остеопата заключаются в том, чтобы помочь телу малыша справиться с болезнью. Для этого применяется мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура и другие методики, которые, по мнению специалиста, смогут помочь скорейшему выздоровлению.

Как показывает практика, перинатальная энцефалопатия у новорожденных излечивается полностью в 30% случаев — при раннем обнаружении и грамотном лечении. Еще примерно в 20–30% — обычно при тяжелых и среднетяжелых случаях течения — новорожденные излечиваются не полностью. Какие-то симптомы при этом остаются, но зачастую часть из них удается скорректировать комплексной терапией, включающей как ЛФК, остеопатию, массажные техники, так и особое воспитание, обучение и т. д.

К сожалению, во многих случаях, когда перинатальная энцефалопатия проявляется в форме серьезного поражения клеток коры головного мозга, избавиться от заболевания невозможно. Причина в гибели клеток мозга и нарушении нейронных связей, которые не могут быть восстановлены из-за недостатка или отсутствия физических носителей в мозге ребенка. Даже в этих случаях остеопатия может помочь снять некоторые неврологические симптомы, но полное восстановление мозговой деятельности оказывается невозможным.

Важно, чтобы возможная энцефалопатия новорожденных диагностировалась на самых ранних стадиях развития — в первые месяцы жизни ребенка. Чтобы поспособствовать этому, рекомендуется посетить остеопата на 3 месяце жизни, для проведения полного обследования. Специалист назначит необходимые анализы и проведет самостоятельные осмотр, что в комплексе позволит обнаружить симптомы и выявить возможное наличие заболевания.

Нередко при обнаружении ПЭП врачи-педиатры советуют начинать медикаментозное лечение. Причем делать это необходимо с раннего младенческого возраста. Каждый родитель должен осознавать, что такой подход далеко не всегда действенен и способен скорее навредить ребенку. Дело в том, что организм новорожденного достаточно слаб, но при этом сбалансирован и способен к адаптации и саморегуляции. Воздействие на него сильнодействующих лекарств приводит к необратимым изменениям, которые даже остеопат не сможет нейтрализовать. Поэтому, если у ребенка диагностирована перинатальная энцефалопатия или имеются серьезные подозрения на ее наличие, рекомендуется пройти обследование также и у остеопата. Остеопатические техники более тонкие и деликатные, а потому — эффективные. Они точечно воздействуют на участки тела и мозга, нервную систему ребенка, приводя ее в нормальное состояние.

Профилактика заболевания

Наиболее действенным методом профилактики является соблюдение матерью режима в период беременности. В большинстве случаев новорожденные отличаются хорошим здоровьем, если мама заботится о своем организме (а значит, и о малыше). Также рекомендуется регулярное посещение врача-остеопата, который поможет следить за здоровьем в предродовой период.

Очень важно и внимание к здоровью и состоянию ребенка в первые недели и месяцы его жизни. Любые отклонения в развитии, аномалии и патологии должны выявляться и фиксироваться специалистом для точной диагностики и лечения.

Энцефалопатия новорожденного — хотя и очень серьезный диагноз, но еще не приговор. Это заболевание вполне эффективно лечится.

процедуры связанные с заболеванием

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП)

Перинатальная энцефалопатия – различные поражения центральной нервной системы, возникшие в период внутриутробного развития, во время родов или в раннем неонатальном периоде. Перинатальная энцефалопатия может заявлять о себе синдромом угнетения или гипервозбудимости ЦНС, двигательными нарушениями, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным, вегето-висцеральным синдромом, задержкой темпов моторного, психического и речевого развития. Диагностика перинатальной энцефалопатии включает нейросонографию, допплерографию, МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ. Лечение перинатальной энцефалопатии предполагает проведение посиндромной медикаментозной терапии, повторных курсов массажа, ЛФК, логопедической коррекции.

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) – мозговая дисфункция, вызванная гипоксическим, травматическим, инфекционным, токсико-метаболическим воздействием на ЦНС плода и новорожденного. Использование собирательного термина «перинатальная энцефалопатия» в детской неврологии и педиатрии обусловлено схожестью клинической картины, развивающейся при различных механизмах повреждения головного мозга. Поэтому, строго говоря, формулировка «перинатальная энцефалопатия» не является диагнозом и требует дальнейшего синдромологического анализа. В структуре патологии нервной системы детского возраста перинатальная энцефалопатия составляет более 60%. Последствия перинатальной энцефалопатии у детей могут варьировать от минимальной мозговой дисфункции и вегето-сосудистой дистонии до гидроцефалии, ДЦП и эпилепсии.

Причины перинатальной энцефалопатии
Ведущей причиной повреждения головного мозга плода и новорожденного в перинатальном периоде выступает внутриутробная гипоксия. Т. о., перинатальная энцефалопатия может являться следствием отягощенного соматического анамнеза беременной (пороки сердца, сахарный диабет, пиелонефрит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др.), неблагополучного протекания беременности (угроза выкидыша, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь плода, гестоз, фетоплацентарная недостаточность) и родов (узкий таз, преждевременные роды, затяжные или стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.). Повреждающее действие на плод могут оказывать вредные привычки беременной (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ), прием потенциально опасных для плода лекарственных препаратов, профессиональные вредности, экологическое неблагополучие.
Кроме этого, перинатальная гипоксическая энцефалопатия может развиваться и в первые дни после рождения, например, при синдроме дыхательных расстройств, врожденных пороках сердца, сепсисе новорожденных и т. д.
Независимо от непосредственной причины, во всех случаях гипоксического поражения ЦНС пусковым механизмом служит недостаток кислорода. Другие дисметаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипо-/гипернатриемия, гипо-/гипермагниемия, гипокальциемия) обычно возникают вслед за гипоксическим поражением ЦНС.
Внутричерепные родовые травмы, как причина перинатальной энцефалопатии, главным образом связаны с механическим воздействием — использованием травмирующих плод акушерских пособий, родами в тазовом предлежании, неправильным вставлением головки, тракцией за головку и т. д.

Классификация перинатальной энцефалопатии
В течении перинатальной энцефалопатии выделяют острый период (первый месяц жизни), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев) и поздний восстановительный периоды (до 1-2-х лет) и период остаточных явлений.
К основным клиническим синдромам перинатальной энцефалопатии относятся синдром двигательных расстройств, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (синдром гипервозбудимости), синдром угнетения ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральный синдром.
При определении степени тяжести перинатальной энцефалопатии учитывается оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР:
легкая степень — 6 — 7 баллов. Проявлением легкой формы перинатальной энцефалопатии служит синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Недоношенные дети с легкой формой перинатальной энцефалопатии составляют группу повышенного риска по развитию судорожного синдрома.
среднетяжелая степень — 4 — 6 баллов. Перинатальная энцефалопатия обычно протекает с синдромом угнетения ЦНС и гипертензионно-гидроцефальным синдромом.
тяжелая степень – 1-4 балла. Тяжелая форма перинатальной энцефалопатии характеризуется прекоматозным или коматозным состоянием.

Симптомы перинатальной энцефалопатии
Ранние признаки перинатальной энцефалопатии могут быть выявлены неонатологом сразу после рождения ребенка. К ним относятся слабый или поздний крик новорожденного, длительный цианоз, отсутствие сосательного рефлекса, изменения двигательной активности и др.
Клиника легкой формы перинатальной энцефалопатии включает повышенную спонтанную двигательную активность новорожденного, трудности засыпания, поверхностный беспокойный сон, частый плач, мышечную дистонию, тремор подбородка и конечностей. Перечисленные нарушения обычно обратимы и регрессируют в течение первого месяца жизни.
Синдром угнетения ЦНС при среднетяжелой форме перинатальной энцефалопатии протекает с вялостью, гипорефлексией, гиподинамией, диффузной мышечной гипотонией. Типично наличие очаговых неврологических расстройств: анизокории, птоза, сходящегося косоглазия, нистагма, нарушения сосания и глотания, асимметрии носогубных складок, асимметрии сухожильно-надкостничных рефлексов. Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется напряжением и выбуханием большого родничка, расхождением швов, увеличением окружности головы, нарушением сна, пронзительными вскрикиваниями. Неврологические расстройства при среднетяжелой перинатальной энцефалопатии частично регрессируют к позднему восстановительному периоду.
Тяжелая степень перинатальной энцефалопатии сопровождается адинамией, мышечной гипотонией вплоть до атонии, отсутствием врожденных рефлексов, реакции на болевые раздражители, горизонтальным и вертикальным нистагмом, аритмичным дыханием и пульсом, брадикардией, артериальной гипотонией, приступами судорог. Тяжелое состояние ребенка может сохраняться от нескольких недель до 2-х месяцев. Исходом тяжелой перинатальной энцефалопатии, как правило, является та или иная форма неврологической патологии.
В раннем и позднем восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии встречаются синдромы: церебрастенический (астеноневротический), двигательных нарушений, судорожный, вегегативно-висцеральный, гипертензионно-гидроцефальный.
Синдром двигательных нарушений может проявляться мышечным гипо-, гипертонусом или дистонией, гиперкинезами, парезами и параличами. Астеноневротическому синдрому соответствуют нарушения сна, эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство ребенка.
Судорожный синдром в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии может выражаться не только непосредственно судорогами, но и мелкоамплитудным дрожанием, автоматическими жевательными движениями, кратковременной остановкой дыхания, спазмом глазных яблок и т. д.
Вегето-висцеральная дисфункция при перинатальной энцефалопатии проявляется микроциркуляторными нарушениями (бледностью и мраморностью кожных покровов, преходящим акроцианозом, холодными конечностями), желудочно-кишечными дискинезиями (срыгиванием, диспепсией, кишечными коликами и др.), лабильностью сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией, аритмией) и т. д.
Исходом перинатальной энцефалопатии у детей может являться выздоровление, темповая задержка развития (ЗПР, ЗРР), минимальная мозговая дисфункция, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), грубые органические поражения ЦНС (ДЦП, эпилепсия, олигофрения, прогрессирующая гидроцефалия).
Диагностика перинатальной энцефалопатии
Признаки перинатальной энцефалопатии обычно выявляются при осмотре и объективном обследовании ребенка педиатром или детским неврологом. При этом важно учитывать данные о течении беременности, родов, состоянии ребенка сразу после рождения. Однако для определения характера поражения головного мозга и оценки степени тяжести перинатальной энцефалопатии требуется проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
В целях изучения показателей метаболизма проводится определение КОС и газового состава крови, уровня глюкозы, электролитов, анализ состава спинномозговой жидкости.
Самую первую диагностическую информацию, позволяющую косвенным образом судить о наличии перинатальной энцефалопатии, получают с помощью ультразвукового исследования анатомических структур мозга — нейросонографии через большой родничок.
Для уточнения гипоксически-ишемических изменений мозговой ткани, обнаруженных при НСГ, проводится КТ или МРТ головного мозга ребенку. С целью оценки кровоснабжения головного мозга выполняется допплерография сосудов шеи ребенку и дуплексное сканирование артерий головы. ЭЭГ ребенку представляет наибольшую ценность в диагностике перинатальной энцефалопатии, протекающей с судорожным синдромом. При необходимости обследование ребенка может дополняться ЭхоЭГ, РЭГ, электронейромиографией, рентгенографией шейного отдела позвоночника.
Ребенку с перинатальной энцефалопатией необходима консультация окулиста с исследованием глазного дна. При задержке психического и речевого развития показана консультация детского психолога и логопеда.

Лечение перинатальной энцефалопатии
В остром периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией осуществляется в отделении патологии новорожденных. Ребенку показан щадящий режим, оксигенотерапия, при необходимости – зондовое питание.
Медикаментозная терапия назначается с учетом преобладающих синдромов перинатальной энцефалопатии. Для уменьшения внутричерепной гипертензии проводится дегидратационная терапия (маннитол), вводятся кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.), выполняются лечебные спинномозговые пункции.
С целью нормализации метаболизма нервной ткани и повышения ее устойчивости к гипоксии осуществляется инфузионная терапия – введение растворов глюкозы, калия, кальция, аскорбиновой кислоты, препаратов магния и т. д. Для борьбы с судорогами используется фенобарбитал, диазепам и др. В рамках терапии перинатальной энцефалопатии показано назначение препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм головного мозга (винпоцетина, пирацетама, кортексина, депротеинизированного гемодеривата крови телят и др. ).
В восстановительном периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией, как правило, осуществляется амбулаторно или в условиях дневного стационара. Проводятся повторные курсы лекарственной терапии ноотропными препаратами и ангиопротекторами, лечебная физкультура, плавание, массаж, физиопроцедуры (амплипульстерапия, электрофорез), гомеопатическая терапии, фитотерапия, остеопатия.
При нарушениях речи — ЗРР, синдромах алалии и дизартрии показаны коррекционные логопедические занятия.

Профилактика перинатальной энцефалопатии
Полное выздоровление, как исход легкой степени перинатальной энцефалопатии наступает у 20-30 % детей. В остальных случаях в резидуальном периоде развиваются те или иные неврологические синдромы. Серьезность последствий зависит от характера и тяжести повреждения, своевременности и полноты оказания лечебной помощи. Высокая пластичность ЦНС у детей обусловливает большой резерв для восстановления нарушенных функций в первые месяцы жизни, поэтому крайне важно начать лечение как можно раньше даже при минимальных проявлениях перинатальной энцефалопатии.
Профилактика перинатальной энцефалопатии включает минимизацию факторов риска при беременности и родоразрешении. Основной задачей будущей мамы и акушеров-гинекологов на этапе ведения беременности служит предупреждение внутриутробной гипоксии, что может быть достигнуто терапией хронических заболеваний, коррекцией патологического течения беременности. Во время родов необходимо проводить профилактику интранатального травматизма плода.
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/perinatal-encephalopathy

«ПЭП», «ММД» и «СДВГ». Что учителю нужно знать об этих «диагнозах»?

К большому сожалению родителей и педагогов, далеко не все дети отличаются ангельским характером и поведением. Уже в детском саду воспитатели замечают, что некоторые малыши, чаще всего мальчики, не могут усидеть на одном месте, играть самостоятельно, легко отвлекаются, постоянно теряют свои вещи. Родителей тоже беспокоит поведение детей. Они идут к педиатру, неврологу, психологу, дефектологу. Когда приходит время записывать ребенка в первый класс, они объявляют учителю: «У нас ММД (варианты: ПЭП, СДВГ), но мы лечимся!»

Что же означают эти аббревиатуры, и как на них должен реагировать учитель?

Начнем с тех, которые ребенок имеет шанс получить раньше всего. Это ПЭП и ММД.

ПЭП — перинатальная энцефалопатия, поражение нервной системы, ведущее значение в возникновении которой играет гипоксия (кислородное голодание) плода. Некоторые медики считают, что одним из самых грозных осложнений ПЭП является детский церебральный паралич (ДЦП). В Интернете читаем, что перинатальная энцефалопатия может заявлять о себе синдромом угнетения или гипервозбудимости центральной нервной системы, двигательными нарушениями, судорожным синдромом, задержкой темпов моторного, психического и речевого развития. Такое перечисление нарушений в работе нервной системы способно серьезно напугать родителей и насторожить педагогов, однако впадать в панику явно не стоит.

Дело в том, что на самом деле диагноз «ПЭП»… не существует. Просто на заре становления детской неврологии врачи испытывали трудности в дифференциальной диагностике нарушений функций головного мозга, поэтому и называли любые реальные или мнимые нарушения, для которых не было конкретного наименования, этой удобной аббревиатурой.

Отказались от этого «диагноза» в средине прошлого века. Впрочем, не все нынешние специалисты прилежно учились в вузах и интересуются современной литературой. Вот и «всплывает» порой в их заключениях давно забытое в науке сочетание букв.

Схожа судьба и другой трехбуквенной аббревиатуры — ММД, расшифровывающейся как «минимальная мозговая дисфункция».

В средине 20-го века врачи стали использовать этот термин для обозначения легкого расстройства поведения и обучения детей, сопровождающегося импульсивностью, двигательной расторможенностью и невнимательностью, в сочетании с неврологической микросимптоматикой и нормальным интеллектом. Однако этот диагноз совершенно не раскрывал сути проблемы и поэтому от него быстро отказались. Постановка ребенку диагноза ММД фактически означала: «что-то где-то слегка нарушено в работе головного мозга». С помощью этого диагноза «специалисты» легко объясняли родителям «с позиции науки» практически любые особенности поведения ребенка — от вариантов нормы до специфических расстройств развития навыков или моторной (двигательной) функции.

От диагноза ММД во всем мире отказались в 1968 году, когда была принята вторая редакция американской классификации психиатрических болезней (DSM-II. Сейчас в США принята DSM-V). Так что, если специалист ставит такой диагноз ребенку сегодня, примерно понятно, в каком году он учился или какого года издания были его учебники. Вызывает серьезные вопросы квалификация специалистов медицинских или образовательных центров, которые в числе видов своей деятельности указывают «лечение (или коррекция) ММД».

Итак, диагнозов ПЭП и ММД в современной медицине не существует. Но как быть с реальными жалобами педагогов и родителей, которые сталкиваются с теми или иными особенностями поведения детей, обозначавшимися в прошлом этими аббревиатурами?

Вот, например, некоторые примеры таких жалоб:

• у ребенка с задержкой развивается речь,
• ребенок испытывает проблемы с обучением в школе,
• у ребенка снижены возможности произвольной саморегуляции в разных видах деятельности,
• снижены возможности памяти, внимания, мышления,
• повышена двигательная активность,
• проявляется эмоциональная неустойчивость (импульсивность, вспыльчивость, раздражительность) и др.

Большинство перечисленных жалоб специалисты относят к проявлениям синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). СДВГ входит в действующую в нашей стране международную классификацию болезней (МКБ-10), однако, как и в случае с ПЭП и ММД, есть большая группа специалистов, утверждающих, что и этот диагноз надуман и сомнителен. В качестве одного из доказательств своей точки зрения они указывают на серьезные расхождения в данных о распространенности этого синдрома в разных странах. Такое расхождение свидетельствует о том, что у специалистов нет четких критериев для постановки точного диагноза, а значит, и сам диагноз вызывает сомнения.

Что же делать учителю, который сталкивается с проявлениями повышенной подвижности и невнимательности ребенка (как бы они не назывались)?

Педагоги и практикующие психологи давно разработали для себя практические приемы и методы, позволяющие успешно взаимодействовать и обучать шустрых и не всегда внимательных детей.

Вот несколько поясняющих вопросов и рекомендаций.

• Как вы обычно реагируете, если видите, что ученику трудно сосредоточиться, что он отвлекся, проявляет излишнюю активность? Это помогает? А как реагируют в таких случаях другие педагоги? Может быть вы могли бы использовать их опыт? Что еще вы могли бы сделать, чтобы помочь ребенку выполнять ваши задания успешно (сосредоточенно, не отвлекаясь)?

• Как вы сами поступаете, когда вам бывает трудно сосредоточиться, чтобы выполнить какое-то дело? Вам удается справиться с отвлекающими вас факторами? Можете ли вы научить своему способу справляться с отвлечениями внимания невнимательного ученика?

• Многие вещи и обстоятельства управляют нашим поведением. Например, если мы входим в помещение, в котором стоит стул, нам хочется на него сесть. Если мы видим стоящий стол, нам хочется что-то на него положить. Висящий на стене стенд вызывает желание подойти и посмотреть, что на нем висит, а пробегающая мимо кошка вызывает желание ее погладить. Есть ли у вас в классе какие-то вещи, которые могут отвлекать внимание учеников: игрушки в шкафу за стеклом, яркие пособия и дидактические материалы, висящие на стенах и не имеющие отношения к данному уроку, гудящие или мигающие лампы дневного света и др. ? Рассмотрите оформление и оборудование вашего класса с этой точки зрения. Кстати, и с парты ученика, склонного отвлекаться, лучше убрать предметы, которые не потребуются во время урока.

• При большой численности учеников в классе, учителю трудно осуществлять индивидуальный подход к ребенку, и все же, для детей, склонных к излишней активности и невнимательности, лучше подбирать более простые (состоящие из меньшего количества частей) и короткие задания, а давать их в более высоком темпе. Например, сложное задание можно выдать для выполнения всем ученикам сразу, а подвижному и невнимательному ребенку по частям, одну часть за другой.

• Важно, чтобы сложность заданий соответствовала интеллектуальным возможностям ребенка. Дети могут отвлекаться из-за того, что не поняли условие задания или затрудняются в его выполнении. В таком случае нужно научить поднимать руку не только в тех случаях, когда ребенок хочет ответить или задать вопрос, но и когда он хочет попросить о помощи. Кстати, навык просить помощи, когда что-то не понятно или не получается, — очень полезный навык, и ему стоит обучить всех учеников. В некоторых случаях, если обычные задания оказываются слишком сложными для ученика, могут потребоваться дополнительные занятия и занятия с дефектологом.

• Частые отвлечения внимания, «шустрое поведение», рассеянность и потери своих вещей, другие особенности «гиперактивного поведения» приводят к частым замечаниям ученику, критике, выговорам и другим формам наказаний. В результате, у ребенка снижается самооценка, он теряет интерес к учебе, прекращает усилия по контролю за своим вниманием и поведением, теряет контакт с учителем и другими детьми. Учитель, школа и даже одноклассники начинают раздражать и вызывать неприязнь, неуспеваемость становится хронической. Поэтому очень важно не забывать поощрять любые усилия ребенка, направленные на учебную и другую полезную деятельность, а особенно, его успехи. Это будет придавать ему дополнительных сил в овладении своим собственным поведением, позволит сохранить эмоциональный контакт с вами, а значит, у вас всегда будет сохраняться возможность так или иначе повлиять на него.

• Существует мнение, что помочь снизить повышенную активность ребенка могут систематические занятия спортом. К сожалению, это не совсем так. Дело в том, что гиперактивность часто сопряжена с быстрой утомляемостью. Организованные спортивные занятия вовсе не похожи на хаотичную и импульсивную повседневную активность ребенка. Он не всегда в состоянии справиться с систематической повышенной физической нагрузкой. Поэтому начинать регулярные занятия спортом лучше постепенно, исходя из возможностей ученика. Если удастся организовать такое постепенное вхождение ребенка в систематические занятия любимым видом спорта, результаты действительно могут оказаться впечатляющими. Можно ожидать серьезного улучшения навыков саморегуляции, контроля собственного поведения, повышения самооценки, улучшения организованности, снижения импульсов раздражения и гнева.

• Не стоит пренебрегать помощью коллег. У школьного психолога найдется целый арсенал упражнений, приемов и других профессиональных средств для коррекции поведения «сверхподвижного» ученика. Свою помощь могут оказать и дефектолог, и, если у ребенка есть нарушения речи, логопед. Даже если в школе нет нужного специалиста, можно обратиться в ближайший центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, где организуют диагностику ребенка и пригласят его на индивидуальные и/или групповые занятия.

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) и другие проблемы детской неврологии.

Автор невролог Зайцев С.В.

Этой статье более 18 лет, все это время она активно размножается и расползается по сайтам, социальным сетям и блогам.

Основная цель была достигнута, у многих родителей (и врачей) появилась определенная ясность в перинатальной неврологии, немало малышей было «спасено» от госпитализации, ненужных обследований и таблеток. У многих врачей и массажистов «объем работ» значительно уменьшился.

Кажется, все давно понятно, к сожалению, актуальность свою статья абсолютно не потеряла, поэтому пишу снова и снова …

Несмотря на свободный доступ к любой научной информации, и до настоящего времени более 90%! детей первого года жизни приходят на консультацию в специализированные неврологические центры по поводу несуществующего диагноза — перинатальная энцефалопатия (ПЭП). Детская неврология родилась сравнительно недавно, но уже переживает трудные времена. В настоящий момент многие врачи, практикующие в области неврологии грудного возраста, а также, родители грудных детей, имеющих какие-либо изменения нервной системы и психической сферы, оказались «между двух огней». С одной стороны, до сих пор сильны позиции школы «советской детской неврологии» — избыточная диагностика и неправильная оценка функциональных и физиологических изменений нервной системы ребенка первого года жизни в сочетании с давно устаревшими рекомендациями интенсивного лечения самыми разными медикаментами. С другой стороны — нередко, очевидная недооценка имеющихся психоневрологических симптомов, неумение стратегического планирования, незнание возможностей современной нейрокоррекции (ортопедии, офтальмологии, нейропсихологии, логопедии, дефектологии и т.д.), терапевтический нигилизм и боязнь практического применения современных методик нейрореабилитации и медикаментозной терапии; и, как результат — упущенное время, неиспользованные внутренние резервы и развитие нервно-психических расстройств в дошкольно-школьном и подростковом возрасте. При этом, к сожалению, определенная «формальность-автоматичность» и «экономичность» современных медицинских технологий приводят, как минимум, к развитию психологических проблем у ребенка и членов его семьи. Понятие «нормы» в неврологии конца 20 века было резко сужено, сейчас интенсивно и, не всегда оправданно, расширяется. Истина где-то посередине…

По данным перинатальных неврологов ведущих медицинских центров страны, до сих пор, не менее 80-90%! детей первого года жизни приходят по направлению педиатра или невролога из районной поликлиники на консультацию по поводу несуществующего диагноза — перинатальная энцефалопатия (ПЭП):

Диагноз «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП или перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), в старые времена был очень распространен в детской неврологии и крайне удобен: он описывал практически любые, настоящие или мнимые нарушения функции (и даже структуры) головного мозга в перинатальном периоде жизни ребенка (примерно с 7 месяца внутриутробного развития ребенка и до 1 месяца жизни после родов), возникающие вследствие патологии мозгового кровотока и дефицита кислорода. В дальнейшем, воплощая в жизнь «преемственность неврологической диагностики», перинатальная энцефалопатия (ПЭП) обязательно плавно трансформировалась в два других любимейших неврологических диагноза: ММД (минимальная мозговая дисфункция) и ВСД (вегето-сосудистая дистония).

В основе диагноза «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) обычно располагались один или несколько наборов каких-либо признаков (синдромов) вероятного нарушения нервной системы, например — гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), синдром мышечной дистонии (СМД), синдром гипервозбудимости.

После проведения тщательного клинического осмотра, иногда в сочетании с дополнительными исследованиями, процент достоверных диагнозов перинатального поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционные и пр.) быстро снижается до 3-4% — это более чем в 20 раз! Самое безрадостное в этих цифрах, не только определенное нежелание отдельных врачей использовать знания современной неврологии и добросовестное заблуждение, но и явно просматриваемая психологическая (и не только) комфортность такой гипердиагностики.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС): повышение внутричерепного давления (ВЧД) и гидроцефалия

Как и прежде, диагноз «гипертензионно—гидроцефальный синдром» (ГГС) или «внутричерепная гипертензия» (повышение внутричерепного давления (ВЧД)),один из наиболее употребительных и «любимых» медицинских терминов у детских неврологов и педиатров, которым можно объяснить практически все! и в любом возрасте жалобы родителей. Это же крайне комфортно для врача!

Например, ребенок часто плачет и вздрагивает, плохо спит, много срыгивает, плохо ест и мало прибавляет в весе, вытаращивает глаза, ходит на носочках, у него дрожат ручки и подбородок, бывают судороги и есть отставание психоречевого и двигательного развития: «виноват только он — гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) или повышение внутричерепного давления». Правда же, очень полезный и удобный диагноз?

Довольно часто при этом в качестве главного аргумента для родителей в ход идет «тяжелая артиллерия» — данные инструментальных методов исследования, абсолютно устаревшие и неинформативные эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ) и реоэнцефалография (РЭГ), либо обследования «не из той оперы» (ЭЭГ), либо неправильное, в отрыве от клинических проявлений, субъективное толкование вариантов нормы при нейросонографии или томографии.

На самом деле, внутричерепная гипертензия — очень серьезная, и довольно редкая, неврологическая и нейрохирургическая патология. Она сопровождает тяжелые нейроинфекции и мозговые травмы, гидроцефалию, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга и др.

Госпитализация при этом обязательна и неотложна!

Кроме того, нет никакой прямой и достоверной связи внутричерепной гипертензии и просвечивающих сосудов на лице и волосистой части головы, ходьбы на цыпочках, дрожания ручек и подбородка, гипервозбудимости, нарушения развития, плохой успеваемости, носовых кровотечений, тиков, заикания, плохого поведения и т.д. и т.п.

Вот поэтому, если вашему малышу поставили диагноз «перинатальная энцефалопатия (ПЭП) или перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), внутричерепная гипертензия или гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС)», на основании «вытаращивания» глазок (не путать с истинным симптомом Грефе, симптомом «заходящего солнца»!) и ходьбы на цыпочках, то не стоит заранее сходить с ума. На самом деле эти реакции могут быть характерны для легковозбудимых детей раннего возраста. Они очень эмоционально реагируют на все, что их окружает и что происходит. Чуткие родители легко смогут заметить такую взаимосвязь.

Начинать же лечение этой неуточненной «серьезной» патологии по рекомендациям одного врача на основании вышеперечисленных «аргументов» абсолютно неразумно, кроме того, такое необоснованное лечение может быть совсем не безопасным.

Но! Есть и другой, не менее важный аспект проблемы, который необходимо учитывать в данной ситуации. Иногда лекарства в самом деле необходимы, и неправомерный отказ от них, на основании только собственного убеждения мамы (а чаще папы!) в медикаментозной вредности, может привести к серьезным неприятностям.

Теперь несколько слов о не менее «обожаемых» гидроцефалии и гидроцефальном синдроме. К сожалению, в обычной жизни такой ошибочный «диагноз» встречается практически у каждого четвертого-пятого грудничка. Оказывается, нередко гидроцефалией (гидроцефальным синдромом) некоторые врачи неправильно называют стабильное (обычно незначительное) увеличение желудочков и других ликворных пространств головного мозга. Внешними признаками и жалобами это никак не проявляется, лечения не требует. Иногда при проведении нейросонографии врач ультразвуковой диагностики находит в головном мозге псевдокисты — но это совсем не повод для паники! Псевдокистами называют единичные округлые крошечные образования (полости), содержащие ликвор и располагающиеся в типичных участках мозга. Причины их появления, как правило, бывают достоверно неизвестны; обычно они исчезают к 8-12 мес. жизни. Важно знать что, существование таких кист у большинства детей не является фактором риска в отношении дальнейшего нервно-психического развития и не требует лечения. Тем не менее, хотя и достаточно редко, кисты образуются на месте субэпендимальных кровоизлияний, или имеют связь с перенесенной перинатальной церебральной ишемией или с внутриутробной инфекцией. Количество, размеры, строение и места расположения кист дают специалистам очень важную информацию, с учетом которой, на основе клинического осмотра формируются окончательные выводы.

Описание НСГ — это не диагноз и не повод для лечения!

Чаще всего, данные НСГ дают косвенные и неопределенные результаты, и учитываются только в совокупности с результатами клинического осмотра.

Еще раз должен напомнить о другой крайности: в сложных случаях иногда встречается явная недооценка со стороны родителей (реже — и врачей), имеющихся у ребенка проблем, что приводит к полному отказу от необходимого динамического наблюдения и обследования, в результате чего правильный диагноз ставится поздно, и лечение не приводит к нужному результату. Поэтому, при подозрении на повышенное внутричерепное давление и гидроцефалию, диагностика должна проводиться на самом высоком профессиональном уровне.

Что такое мышечный тонус и почему его так «любят» врачи и родители?

Посмотрите в медицинскую карточку своего ребенка: там нет такого диагноза, как «мышечная дистония», «гипертония» и «гипотония»? — наверное, вы просто не ходили со своим малышом до года в поликлинику к неврологу. Это, конечно же, шутка. Однако, диагноз «мышечная дистония» встречается нисколько не реже (а может быть и чаще), чем гидроцефальный синдром и повышение внутричерепного давления.

Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (чаще всего), так и серьезной неврологической проблемой (это гораздо реже).

Заметить различие между физиологическими изменениями и патологическими симптомами за одну консультацию даже грамотному врачу иногда довольно трудно. Дело в том, что изменение мышечного тонуса не только связано с неврологическими расстройствами, но и сильно зависит от конкретного возрастного периода и других особенностей состояния ребенка (возбужден, плачет, голоден, сонлив, замерз и т.д.). Таким образом, наличие индивидуальных отклонений в характеристиках мышечного тонуса, далеко не всегда заставляет беспокоиться и требует какого-либо лечения.

Но даже в том случае, если функциональные нарушения мышечного тонуса подтвердятся, в этом нет ничего страшного. Хороший невролог, скорей всего, назначит массаж и занятия лечебной физкультурой (очень эффективны упражнения на больших мячах). Медикаменты назначаются крайне редко, обычно при выраженной мышечной гипертонии спастического характера.

Cиндром гипервозбудимости (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости)

Частые плачи и капризы по поводу и без, эмоциональная неустойчивость и повышенная чувствительность к внешним раздражителям, нарушение сна и аппетита, обильные частые срыгивания, двигательное беспокойство и вздрагивания, дрожание подбородка и ручек (и т.д.), часто в сочетании с плохой прибавкой веса и нарушением стула — узнаете такого ребенка?

Все двигательные, чувствительные и эмоциональные реакции на внешние стимулы у гипервозбудимого ребенка возникают интенсивно и резко, и так же быстро могут угасать. Освоив те или иные двигательные навыки, дети беспрерывно двигаются, меняют позы, постоянно тянутся каким-либо предметам и захватывают их. Обычно дети проявляют живой интерес к окружающему, но повышенная эмоциональная лабильность нередко затрудняет их контакт с окружающими. У них тонкая душевная организация, они очень впечатлительные, переживательные и легко ранимые! Засыпают крайне плохо, только с мамой, постоянно просыпаются, плачут во сне. У многих из них отмечается длительная реакция страха на общение с незнакомыми взрослыми с активными реакциями протеста. Обычно синдром гипервозбудимости сочетается с повышенной психической истощаемостью и утомляемостью.

Наличие таких проявлений у ребенка — это всего лишь только повод для обращения к неврологу, но, ни в коем случает не повод для родительской паники, и тем более, медикаментозного лечения.

Постоянная гипервозбудимость в причинном отношении мало специфична и чаще всего может наблюдаться у детей с особенностями темперамента (например, так называемый холерический тип реагирования).

Значительно реже, гипервозбудимость можно связать и объяснить перинатальной патологией центральной нервной системы. Кроме того, если поведение ребенка вдруг неожиданно и надолго нарушилось практически без видимых причин, у него появилась гипервозбудимость, нельзя исключить вероятность развития реакции нарушения адаптации (приспособления к внешним условиям среды) вследствие стресса. И чем быстрее ребенка посмотрят специалисты, тем легче и быстрее удается справиться с проблемой.

И, наконец, наиболее часто, преходящая гипервозбудимость бывает связана с педиатрическими проблемами (рахит, нарушения переваривания пищи и кишечные колики, грыжи, прорезывание зубов и др.).

В раннем возрасте состояние ребенка чрезвычайно переменчиво, поэтому минимальные отклонения в развитии и другие расстройства нервной системы иногда могут быть обнаружены лишь только в процессе длительного динамического наблюдения за малышом, при повторных консультациях. С этой целью определены конкретные даты плановых консультаций детского невролога на первом году жизни: обычно в 1, 3, 6 и 12 месяцев. Именно в эти периоды можно обнаружить большинство тяжелых болезней нервной системы детей первого года жизни (гидроцефалия, эпилепсия, ДЦП, обменные расстройства и др.). Таким образом, выявление конкретной неврологической патологии на ранних этапах развития позволяет вовремя начинать комплексную терапию и достигать при этом максимально возможного результата.

И в заключение, хотелось бы напомнить родителям: будьте участливы и внимательны к своим малышам! В первую очередь, именно ваша активно-осмысленная заинтересованность в жизни детей является основой их дальнейшего благополучия. Не пытайтесь вылечить их от «предполагаемых болезней», но если вас что-то тревожит и заботит, найдите возможность получить независимую консультацию квалифицированного специалиста.

Автор невролог Зайцев С.В.

September 27, 2017

Источник

Постэнцефалитный паркинсонизм (ПКП) — Инфекционные болезни — Другие формы деменции — Деменция

Курт Джеллингер

Общий обзор

ПКП — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с клиническими признаками, относящимися в основном к экстрапирамидной и глазодвигательной системам, а также когнитивным нарушениям. Он представляет собой хроническое осложнение летаргического энцефалита (EL), энцефалита Экономо или сонной болезни, которые возникли во время и после Первой мировой войны.

Симптомы и течение

Брадикинезия, ригидность, гипомимия, постуральная нестабильность, нарушение походки с падениями и сиалорея. Офтальмоплегия и окулогирические кризы. Пациенты пожилого возраста страдают от постоянного ухудшения двигательной функции с дисфагией, недержанием мочи, психозами, вызванными леводопой, дистонией и когнитивными нарушениями.

Невропатология: мультисистемная нейрональная дегенерация и потеря клеток, с глиозом во многих ядрах ствола мозга, в частности, в черной субстанции, голубом пятне и др. С глобальными нейрофибриллярными клубками в остаточных нейронах во многих подкорковых ядрах.Кортикальная патология является обычным явлением с частыми NFT в гиппокампе, энторинальной, лобной и островковой корках, которые отличаются по распределению от таковых при AD.

Иммуногистохимические исследования показали отложения патологического тау-белка в фибриллярных сосочках и астроглии, что указывает на связь с таупатиями. Ультраструктура и биохимия нейронных и глиальных отложений аналогичны таковым при болезни Альцгеймера: ультраструктурные NFT состоят из парных спиральных нитей 22 нм и редких прямолинейных канальцев 15 нм, биохимия тау-белка в PEP показывает триплет тау с 3 заметными полосами на 60, 64 и 68 кДа, что отличается от тау по PSP, CBD, болезни Пика и болезни аргирофильного зерна.

Проблемы, связанные с уходом за больными

Аналогичны таковым при болезни Паркинсона и ее поздних осложнениях.

Причины и факторы риска

Причины и факторы риска неизвестны. Современные микробиологические методы не смогли продемонстрировать какой-либо вирус, в частности вирус гриппа дикого типа, который вызвал пандемию гриппа в 1918-21 гг., Одновременно с LE, не мог быть обнаружен в мозговом материале пациентов с ПКП. Связь между EL / PEP и гриппом остается загадочной.

Частота

Частота в настоящее время крайне редкая; с 1970 г. зарегистрированы только единичные случаи ЭЛ в период с 1918 по 1924 гг.Между 1925-38 годами на ПЭП приходилось почти 50% всех случаев паркинсонизма, диагностированных в то время. В дальнейшем частота ПКП варьировала от 4 до 30% (в среднем 13%) от всех случаев паркинсонизма. В последние годы заболеваемость ПКП в серии аустопсии снизилась с 6% (1957-70 гг.) До почти нуля за последнее десятилетие.

Диагностические процедуры

Подобно болезни Паркинсона (БП), но требуется наличие EL в анамнезе. Диагностический тест недоступен. Диагноз: в основном против БП, но существенные отличия: 1.появление симптомов в более молодом возрасте, включая детей и взрослых в возрасте 25-40 лет; 2. редко возникает тремор покоя; 3. прогрессирование болезни прерывистыми скачками; 44. В анамнезе острая ЭЛ.

Уход и лечение

Аналогично PD. Пациенты могут по-разному реагировать на терапию L-допа. Поздние осложнения следует лечить так же, как и при болезни Паркинсона.

Текущие исследования / клинические испытания

Испытания по идентификации вызывающего вирусного агента с использованием современных молекулярно-биологических и генетических методов.Из-за почти полного исчезновения PEP архивные материалы хранилищ представляют собой единственный источник для современных исследований, которые до настоящего времени не смогли идентифицировать причинный или передающийся агент.

Доступные услуги

Европейская ассоциация болезни Паркинсона (EPDA) Лиззи Грэм Сотрудник по связям с EPDA / менеджер проекта 4 Golding Road Sevenoaks Kent TN13 3NJ Соединенное Королевство Тел. / Факс: + 44 (0) 1732 457683 admin @ epda.eu.com www.epda.eu.com

Профилактика после контакта | HIV.gov

Что такое ПКП?

ПКП, или постконтактная профилактика, представляет собой короткий курс лекарств от ВИЧ, принимаемых очень скоро после возможного контакта с ВИЧ, чтобы предотвратить распространение вируса в вашем организме.

Вы должны начать его в течение 72 часов (3 дней) после возможного контакта с ВИЧ, иначе он не сработает. На счету каждый час!

PEP следует использовать только в экстренных ситуациях. Он не предназначен для регулярного использования людьми, которые могут часто контактировать с ВИЧ.

Как узнать, нужен ли вам PEP?

ПКП может быть подходящим для вас, если вы ВИЧ-отрицательны или не знаете свой ВИЧ-статус, и вы думаете, что могли заразиться ВИЧ за последние 72 часа:

• Во время полового акта (например, вы имели разрыв презерватива с партнером с неизвестным ВИЧ-статусом или партнером с ВИЧ, у которого вирусная супрессия отсутствует. немедленно обратитесь к врачу или сразу же обратитесь в отделение неотложной помощи или в клинику неотложной помощи.

  Ваш лечащий врач или врач отделения неотложной помощи проведут вас осмотр, помогут решить, подходит ли вам ПКП, и вместе с вами определят, какие лекарства принимать для ПКП.

  Кроме того, если вы медицинский работник, вам могут назначить ПКП после возможного контакта с ВИЧ на работе, например, в результате укола иглой.

  Как долго вам нужно принимать ПКП?

  Если вам прописали ПКП, вам нужно будет принимать лекарства от ВИЧ каждый день в течение 28 дней.

  Вам также необходимо будет возвращаться к своему врачу в определенное время во время приема ПКП и после его завершения для прохождения тестирования на ВИЧ и других тестов.

  Насколько хорошо работает PEP?

  ПКП эффективен в профилактике ВИЧ-инфекции при правильном приеме, но не на 100% эффективен. Чем раньше вы начнете ПКП после возможного контакта с ВИЧ, тем лучше.

  Принимая ПКП, важно использовать другие методы профилактики ВИЧ, такие как правильное использование презервативов, каждый раз, когда вы занимаетесь сексом, и использование только новых, стерильных игл и работ при инъекциях наркотиков

  Вызывает ли ПКП побочные эффекты?

  ПКП безопасен, но лекарства от ВИЧ, используемые для ПКП, могут вызывать у некоторых людей побочные эффекты, такие как тошнота.Почти во всех случаях эти побочные эффекты можно вылечить, и они не опасны для жизни.

  Если вы принимаете ПКП, поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо побочные эффекты, которые вас беспокоят или которые не проходят.

  Лекарства для ПКП могут также взаимодействовать с другими лекарствами, которые принимает человек (так называемое лекарственное взаимодействие). По этой причине важно сообщить своему врачу о любых других лекарствах, которые вы принимаете.

  Можно ли принимать ПКП каждый раз, когда у вас есть потенциальный контакт с ВИЧ?

  №ПКП следует использовать только в экстренных ситуациях. Он не заменяет регулярное использование других методов профилактики ВИЧ. Если вы чувствуете, что можете часто заразиться ВИЧ, поговорите со своим врачом о PrEP (доконтактной профилактике).

  Можете ли вы получить помощь при оплате PEP?

  • Если вам прописали ПКП после сексуального посягательства — вы можете иметь право на частичное или полное возмещение затрат на лекарства и медицинское обслуживание через Управление по делам жертв преступлений, финансируемое U.S. Министерство юстиции (см. Контактную информацию для каждого штата).
  • Если вам прописали ПКП по другой причине и вы не можете получить страховое покрытие (Medicaid, Medicare, частное или на основе работодателя) —Ваш поставщик медицинских услуг может подать заявку на бесплатные лекарства для ПКП через программы медикаментозной помощи, проводимые производители. Во многих случаях эти запросы могут быть обработаны в срочном порядке, чтобы избежать задержки с получением лекарств.
  • Если вы медицинский работник, который заразился ВИЧ на работе — PEP обычно оплачивается вашей медицинской страховкой на рабочем месте или компенсацией работникам.

  Как диагностируют ВИЧ

  Единственный способ диагностировать вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это пройти тест на ВИЧ. Существует множество таких тестов, в одних используются образцы крови, в других — слюна или моча. Тестирование обычно проводится в месте оказания медицинской помощи (например, в кабинете врача, больнице, клинике или даже аптеке). Есть также тесты, которые можно сделать дома (аналогичные домашним тестам на беременность). Некоторые тесты на ВИЧ проверяют наличие самого вируса, а другие полагаются на наличие антител к вирусу, созданных иммунной системой.

  В большинстве случаев то, как и где человек проходит тестирование на ВИЧ, имеет меньшее значение, чем то, что он проходит тестирование — точка. Для того, кто был инфицирован ВИЧ, ранняя диагностика имеет жизненно важное значение. Это может иметь значение между долгой и здоровой жизнью благодаря высокоэффективным антиретровирусным препаратам от ВИЧ и смертью от тяжелого заболевания.

  Westend61 / Getty Images

  Важность тестирования

  Первоначальные симптомы ВИЧ настолько похожи на симптомы более безобидных вирусных инфекций, что большинство людей вряд ли заподозрят ВИЧ-инфекцию, если они не знают, что подверглись воздействию вируса (например, из-за рискованного поведения).Взаимодействие с другими людьми

  Как только первые симптомы исчезают, вирус переходит в длительную ремиссию, во время которой он незаметно разрушает клетки иммунной системы. Только после того, как этот процесс продлится достаточно долго (обычно от восьми до 10 лет), начинают появляться признаки ослабленного иммунитета. Это поздняя стадия инфекции, известная как болезнь приобретенного иммунодефицита (СПИД).

  На данный момент лечение вряд ли будет эффективным, поэтому организации общественного здравоохранения, такие как U.В центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) есть конкретные рекомендации по тестированию на ВИЧ, основанные на таких факторах, как возраст, пол и образ жизни.

  Рекомендации CDC по тестированию на ВИЧ

  • Для всех в возрасте от 13 до 64: Пройдите хотя бы один тест на ВИЧ в рамках обычного медицинского обслуживания
  • Люди с факторами риска заражения ВИЧ: Проходите тестирование чаще — не реже одного раза в год, в большинстве случаев
  • Геи, бисексуалы и другие мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ): Пройдите тестирование не реже одного раза в год
  • Сексуально активные МСМ с повышенным риском заражения: Проходите тестирование еще чаще, например, раз в три или шесть месяцев

  Кроме того, поскольку вирус иммунодефицита человека может передаваться нерожденному ребенку, U.S. Целевая группа по профилактическим услугам рекомендует врачам «проверять на наличие ВИЧ-инфекции всех беременных, включая тех, кто присутствует в родах или при родах, чей ВИЧ-статус неизвестен».

  Типы тестов на ВИЧ

  Большинство доступных тестов на ВИЧ относительно точны, хотя тесты в месте оказания помощи обычно более надежны, чем домашние тесты, поскольку они обычно используют образец крови и проводятся обученными клиницистами, что снижает вероятность ошибки.

  Также существуют прямые и косвенные методы выявления ВИЧ:

  • Прямое тестирование обнаруживает либо антигены (белки на поверхности вируса), либо РНК (генетический материал вируса)
  • Непрямое тестирование скрининг на антитела — белки, вырабатываемые иммунной системой в ответ на вирус

  Варианты тестирования на ВИЧ
  Опция	Метод	Что он проверяет	Ждать результатов	Полезно знать
  Экспресс-тесты в местах оказания медицинской помощи	Укол из пальца, мазок из полости рта из десен или образец мочи	Антиген ВИЧ и антитела	Около 20 минут	Наиболее точным из них является анализ крови — комбинированный тест на Ag / Ab ВИЧ
  Стандартные анализы в местах оказания медицинской помощи	Образец крови	Антитела к ВИЧ	От пяти до 10 дней	Также известен как ELISA на ВИЧ; сейчас реже, чем комбинированный тест на антитела к ВИЧ / Ag
  Экспресс-тесты на дому	Слюна	Антитела к ВИЧ	Около 20 минут	Более конфиденциальный, но менее точный, чем тесты в месте оказания медицинской помощи
  Наборы для домашнего сбора	Капля крови перенесена на тестовую карту и отправлена ​​в лабораторию	Антитела к ВИЧ	Примерно в рабочий день после получения в лабораторию	Самостоятельно получить образец крови бывает сложно
  Тесты нуклеиновых кислот (NAT)	Образец крови	РНК ВИЧ (генетический материал)	Пару дней	Дорогой; может обнаружить ВИЧ раньше, чем другие виды тестов; иногда используется для скрининга донорской крови или новорожденных

  За исключением NAT, положительный результат теста на ВИЧ считается предварительным положительным, что означает, что для подтверждения диагноза потребуется повторный тест.

  Слово Verywell

  Тестирование на ВИЧ — это не что иное, как стресс, но это абсолютно необходимо. Если ваши результаты отрицательные, вы можете двигаться дальше, лучше понимая, как оставаться таким. Если вы положительный результат, вы можете начать терапию против ВИЧ, которая позволит вам прожить долгую, здоровую и продуктивную жизнь.

  Спасибо за отзыв!

  Получите информацию о профилактике, симптомах и лечении, чтобы обеспечить долгую и здоровую жизнь.

  Зарегистрироваться

  Ты в!

  Спасибо, {{form.email}}, за регистрацию.

  Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

  Что вас беспокоит?

  Другой Неточный Сложно понять Verywell Health использует только высококачественные источники, в том числе рецензируемые исследования, для подтверждения фактов в наших статьях. Ознакомьтесь с нашей редакционной процедурой, чтобы узнать больше о том, как мы проверяем факты и обеспечиваем точность, надежность и надежность нашего контента.

  1. Ли К.А., Гей С., Портильо С.Дж. и др.Симптоматика у ВИЧ-инфицированных взрослых: функция демографических и клинических характеристик. J Устранение болевых симптомов . 2009; 38 (6): 882-93. DOI: 10.1016 / j.jpainsymman.2009.05.013

  2. Питман М.С., Левин С.Р. На пути к лекарству от вируса иммунодефицита человека. Intern Med J . 2018; 48 (1): 12-15. DOI: 10.1111 / imj.13673

  3. Центры США по контролю и профилактике заболеваний. Тестирование. Последний раз отзыв 3 декабря 2019 г.

  4. У.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): скрининг. Опубликовано в июне 2019 г.

  5. Арора Д.Р., Махешвари М., Арора Б. Экспресс-тестирование в местах оказания медицинской помощи для выявления ВИЧ и клинического мониторинга. ISRN AIDS . 2013; 2013: 287269. DOI: 10.1155 / 2013/287269

  Verywell Health — часть издательской семьи Dotdash.

  ВИЧ и СПИД — лечение

  Хотя лекарства от ВИЧ не существует, существуют очень эффективные методы лечения, которые позволяют большинству людей с этим вирусом жить долгой и здоровой жизнью.

  Лекарства от ВИЧ для неотложной помощи

  Если вы считаете, что подверглись воздействию вируса, лекарства для постконтактной профилактики (ПКП) могут остановить ваше заражение.

  ПКП необходимо начать в течение 72 часов после контакта с вирусом, чтобы она была эффективной. Это рекомендуется только после воздействия повышенного риска, особенно если известно, что половой партнер является положительным.

  ПКП — это ежедневное лечение от ВИЧ в течение 1 месяца.Это может вызвать некоторые побочные эффекты.

  Вы должны иметь возможность получить ПКП в:

  • клиниках сексуального здоровья или клиниках мочеполовой медицины (GUM)
  • больницах — обычно отделениях неотложной и неотложной помощи (A&E)

  Если у вас уже есть ВИЧ, попробуйте обратиться в свою клинику ВИЧ, если PEP предназначен для тех, с кем вы занимались сексом.

  Дополнительная информация:

  Если результат теста положительный

  Если вам поставили диагноз «ВИЧ», перед началом лечения вы будете регулярно сдавать анализы крови, чтобы следить за развитием ВИЧ-инфекции.

  2 важных анализа крови:

  • Тест на вирусную нагрузку ВИЧ — анализ крови, который отслеживает количество вируса ВИЧ в вашей крови
  • Количество лимфоцитов CD4 — который измеряет, как ВИЧ повлиял на вашу иммунную систему

  Лечение может быть начато в любой момент после постановки диагноза, в зависимости от ваших обстоятельств и после консультации с вашим лечащим врачом.

  Дополнительная информация:

  Антиретровирусные препараты

  ВИЧ лечится антиретровирусными препаратами, которые останавливают репликацию вируса в организме.Это позволяет иммунной системе восстанавливать себя и предотвращать дальнейшее повреждение.

  Используется комбинация препаратов против ВИЧ, потому что ВИЧ может быстро адаптироваться и стать устойчивым.

  Некоторые препараты для лечения ВИЧ объединены в одну таблетку, известную как комбинация фиксированных доз, хотя их выписывание часто обходится дороже.

  Обычно люди, которым только что поставили диагноз ВИЧ, принимают от 1 до 4 таблеток в день.

  Различные комбинации лекарств от ВИЧ работают для разных людей, поэтому лекарство, которое вы принимаете, будет индивидуальным для вас.

  Измеряется количество вируса ВИЧ в вашей крови (вирусная нагрузка), чтобы увидеть, насколько эффективно лечение. Как только его невозможно измерить, его называют необнаружимым. Большинство людей, ежедневно принимающих лечение от ВИЧ, достигают неопределяемой вирусной нагрузки в течение 6 месяцев после начала лечения.

  Многие лекарства, используемые для лечения ВИЧ, могут взаимодействовать с другими лекарствами, прописанными вашим терапевтом или купленными без рецепта.

  К ним относятся некоторые назальные спреи и ингаляторы, лечебные травы, такие как зверобой, а также некоторые легкие наркотики.Прежде чем принимать какие-либо другие лекарства, обязательно проконсультируйтесь с персоналом вашей клиники по ВИЧ или вашим терапевтом.

  Дополнительная информация:

  Последняя проверка страницы: 22 апреля 2021 г.
  Срок следующей проверки: 22 апреля 2024 г.

  Какова роль лабораторных исследований в диагностике полиморфной сыпи при беременности (ПКП)?

  Автор

  Джозеф С. Пирсон, доктор медицины Директор программы резидентуры по дерматологии, Медицинский колледж Университета Вермонта

  Джозеф С. Пирсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Ассоциация профессоров дерматологии, Дерматологическое общество Новой Англии, Американская академия дерматологии

  Раскрытие информации: раскрывать нечего.

  Соавтор (ы)

  Кристин К. Там, доктор медицины Управляющий член, сертифицированные дерматологи

  Кристин К. Там, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

  Раскрытие информации: раскрывать нечего.

  Главный редактор

  Уильям Д. Джеймс, доктор медицины Пол Р. Гросс, профессор дерматологии, заместитель председателя, директор программы резидентуры, факультет дерматологии, Медицинский факультет Пенсильванского университета

  Уильям Д. Джеймс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американских Академия дерматологии, Общество следственной дерматологии

  Раскрытие информации: Полученный доход в размере 250 долларов США или выше от: Elsevier; WebMD.

  Благодарности

  Дэвид Ф. Батлер, доктор медицины Профессор дерматологии, Медицинский колледж Техасского университета A&M; Заведующий отделением дерматологии, директор учебной резидентуры по дерматологии, Клиника Скотта и Уайта, Клиника Нортсайд

  Дэвид Ф. Батлер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американская медицинская ассоциация, Американское общество дерматологической хирургии, Американское общество хирургии MOHS, Ассоциация военных дерматологов и Phi Beta Kappa

  .

  Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

  Эдвард Ф. Чан, доктор медицины Доцент кафедры дерматологии Медицинской школы Пенсильванского университета

  Эдвард Ф. Чан, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского общества дерматопатологов и Общества исследовательской дерматологии

  Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

  Абдул-Гани Кибби, доктор медицины Профессор и заведующий кафедрой дерматологии Медицинского центра Американского университета в Бейруте, Ливан

  Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

  Полиморфное высыпание беременности (PEP)

  Полиморфная сыпь при беременности (PEP)

  1. Что должен знать каждый врач

  Клинические особенности и частота встречаемости

  Зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных (PUPPP) — это наиболее частый из специфических дерматозов беременности, которым страдает примерно 0,5% беременных. Заимствованный из европейской литературы, предпочтительным термином является полиморфное высыпание беременности (ПКП). «Токсическая сыпь Борна при беременности», «токсическая эритема при беременности» и «Поздняя почесуха у медсестры» — исторические синонимы PUPPP.

  Характерная сыпь для ПКП обычно возникает у первородящих во время третьего триместра беременности или, реже, в послеродовом периоде. В отличие от пемфигоида беременных (ПГ), важного дерматоза в дифференциальной диагностике ПКП, ПКП обычно не рецидивирует при последующих беременностях. Высыпание PEP обычно начинается в бороздках беременной брюшной полости, щадя пупок, а затем распространяется на проксимальный отдел бедер, ягодиц и, реже, на конечности, грудь и лицо (рис. 1).

  Рисунок 1.

  Классически уртикарные папулы и бляшки PUPPP появляются сначала на беременной в пределах striae distensae, не затрагивая пупок.

  Эритематозные уртикарные папулы и бляшки являются наиболее частой морфологией, связанной с ПКП; однако сообщалось о пузырьках, пурпуре и таргетоидных или полициклических поражениях. Морфология, отличная от крапивных папул и бляшек, обычно возникает позже в ходе высыпания и часто предшествует типичным крапивным папулам и бляшкам.

  Факторы риска

  Некоторые исследования показали связь между увеличением веса матери, массой плода и ПКП. Кроме того, повышенная частота PUPPP наблюдалась при многоплодной беременности. Эти ассоциации заставили некоторых предположить, что быстрое вздутие брюшной стенки у первородящих может вызвать воспалительную реакцию на ПКП.

  2. Диагностика и дифференциальный диагноз

  Обычно высыпание ПКП происходит у первородящих в третьем триместре.Высыпание в виде сильно зудящих крапивных папул и бляшек начинается в стриях, щадя пупок, а затем распространяется на проксимальный отдел бедер и ягодиц (рис. 1). Лабораторные исследования должны быть ориентированы на клинические данные. Если диагноз ставится под сомнение, может потребоваться лабораторное обследование для исключения холестаза. Если клинические данные нетипичны, может помочь биопсия кожи. При подозрении на ПКП нет специальных лабораторных тестов, помогающих поставить диагноз. Кроме того, биопсия кожи не особенно полезна для подтверждения диагноза.Другими словами, ПКП — это клинический диагноз.

  Гистопатологическое исследование показывает неспецифический спонгиотический дерматит с периваскулярным или верхним кожным воспалительным инфильтратом, иногда с заметным количеством эозинофилов. Рутинное гистопатологическое исследование может оказаться бесполезным для отличия ПЭП от ПГ. В отличие от PG, прямая иммунофлуоресценция перилезионной кожи обычно отрицательна для линейного отложения c3 или IgG вдоль дермоэпидермального соединения. Прямая иммунофлуоресценция может показывать отложения комплемента в стенках сосудов, но не в линейном массиве.Непрямая иммунофлуоресценция сыворотки крови на циркулирующие антитела IgG также отсутствует при ПКП.

  Лекарственная сыпь и вирусная экзантема могут имитировать ПКП и должны быть исключены. Обычно их можно отличить от ПКП по историческим признакам и отсутствию сопутствующих симптомов соответственно. Пруриго во время беременности начинается на более ранних сроках беременности, сохраняется на протяжении всей беременности, может повторяться при последующих беременностях и часто не содержит крапивных папул и бляшек ПКП. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧД) можно отличить от ПКП по отсутствию первичных кожных поражений, лабораторным данным холестаза и рецидивам с последующими беременностями.Ранняя PG может имитировать PEP, но классически уртикарные папулы и бляшки PEP защищают пупок, тогда как PG нет.

  3. Менеджмент

  Обычно для лечения ПКП используются местные кортикостероиды. Местные стероиды средней и низкой активности безопасны для использования во время беременности и обычно эффективны для симптоматического контроля зуда. Пероральные антигистаминные препараты также можно использовать в качестве альтернативы или в сочетании с местными методами лечения ПКП. Другие методы лечения, которые, как сообщается, являются эффективными при тяжелом зуде, вызванном ПКП, включают короткий курс перорального приема преднизона (например,грамм. преднизон 0,5 мг / кг / день) и терапия узкополосным ультрафиолетовым светом B.

  4. Осложнения

  Нет никаких осложнений, связанных с прорезыванием ПКП.

  5. Прогноз и исход

  PEP не является показанием для досрочных родов. Хотя зуд при ПКП может быть тяжелым и трудноизлечимым, он безвреден для плода. Самоограниченный характер ПКП и временной курс 4-6 недель требуют только симптоматического лечения.

  6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

  Lawley, TJ.«Зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных». JAMA. т. 241. 1979. pp. 1696-9. (В этой серии случаев авторы сообщают о семи случаях подобной зудящей сыпи, развивающейся в третьем триместре беременности, характеризующейся крапивными папулами и бляшками. Авторы предложили термин «зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных» [PUPPP].)

  Shornick, JK. «Дерматозы беременности». Semin Cutan Med Surg. т. 17. 1998. pp. 172 (В этом обзоре автор классифицирует и описывает кожные заболевания, обнаруживаемые только во время беременности.Автор включает герпес беременности, зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных, почесуху беременных и холестаз беременных.)

  Рудольф С.М. «Полиморфная сыпь при беременности: клинико-патология и потенциальные триггерные факторы у 181 пациентки». Br J Derm. т. 154. 2006. pp. 54 (В этом ретроспективном обзоре 181 пациентки с полиморфным извержением беременности (PEP), синонимом PUPPP, авторы обнаружили связь между ранним началом PEP и несколькими факторами.В этой серии пациентов, у пациенток с ПКП на более ранних сроках беременности, чем у классической ПКП (третий триместр), вероятность многоплодной беременности была выше, они имели начальные высыпания на неабдоминальных участках и сохранялись дольше, чем классическая ПКП. Авторы также зафиксировали высокую частоту атопии, более 50%, среди пациентов с ПКП.)

  Коэн, Л. «Зудящие уртикарные папулы и бляшки при беременности и их связь с увеличением веса матери и плода и беременностью двойней». Arch Dermatol. т. 125. 1989. pp. 1534 (В этом ретроспективном исследовании 30 женщин с PUPPP прибавка в весе матери и вес новорожденного при рождении были значительно увеличены по сравнению с контрольной группой. Вздутие живота или реакция на вздутие живота является предполагаемым механизмом патогенеза. )

  Амброс-Рудольф, CM. «Специфические дерматозы беременности пересмотрены и реклассифицированы: результаты ретроспективного исследования двух центров с участием 505 беременных пациенток». J Am Acad Dermatol. т.54. 2006. pp. 395 (В этом ретроспективном исследовании были проанализированы данные 505 беременных пациенток, у которых за 10-летний период [1994–2004] были проанализированы зудящие дерматозы. Экзема во время беременности была наиболее распространенным дерматозом и показала значительное совпадение с пруриго во время беременности и зудящий фолликулит во время беременности. Авторы предлагают включить эти три объекта в категорию атопических высыпаний при беременности. Авторы обнаружили, что у пациенток с атопической сыпью при беременности, как правило, раньше беременность проявлялась, чем у пациенток с пемфигоидом, полиморфным высыпанием. беременность и внутрипеченочный холестаз беременности.)

  Regnier, S. «Исследование методом случай-контроль полиморфной сыпи при беременности». J Am Acad Dermatol. (В этом ретроспективном исследовании 200 беременных женщин цель авторов состояла в том, чтобы понять, какие факторы связаны с ПКП и осложняют ее. Они использовали строгие критерии для определения 40 случаев ПКП, включая классические клинические признаки и отрицательный DIF, чтобы исключить пемфигоидную беременность. Это крупное исследование случай-контроль подтвердило связь ПКП с многоплодием, плодом мужского пола и кесаревым сечением.Однако не было обнаружено связи между ПКП и избыточным набором веса матери или плода.

  Охель, И. «Исход беременности у пациенток с зудящими крапивными папулами и бляшками беременных». Журнал материнско-фетальной и неонатальной медицины. т. 19. pp. 305 В этом популяционном исследовании авторы сравнили все беременности женщин с PUPPP и без PUPPP в течение 1988–2002 годов. Из почти 160 000 родов PUPPP был диагностирован в 42 беременностях (0,03%). Авторы обнаружили, что PUPPP в значительной степени связан с многоплодной беременностью, гипертоническими расстройствами и индукцией родов.Они не обнаружили разницы в перинатальной смертности.)

  Эллинг, SV. «Зудящие уртикарные папулы и бляшки при беременности двойней и тройней». JEADV. 2000. pp. 378 (Чтобы определить частоту PUPPP при беременности двойней и тройней, авторы провели ретроспективный обзор всех родов двойней и тройней за 18-месячный период в загруженном родильном доме общего профиля. Авторы обнаружили, что PUPPP произошла в 2,9% беременностей двойней и 14% беременностей тройней.По сравнению с зарегистрированной частотой PUPPP при одиночных беременностях, равной 0,5%, их результаты показывают, что PUPPP чаще встречается при многоплодной беременности.)

  Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

  Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

  Страница не найдена — Peptest

  cookielawinfo-checbox-analytics	11 месяцев	Этот файл cookie устанавливается плагином GDPR Cookie Consent.Файл cookie используется для хранения согласия пользователя на использование файлов cookie в категории «Аналитика».
  cookielawinfo-checbox-financial	11 месяцев	Файл cookie устанавливается в соответствии с GDPR, чтобы записать согласие пользователя на использование файлов cookie в категории «Функциональные».
  cookielawinfo-checbox-others	11 месяцев	Этот файл cookie устанавливается плагином GDPR Cookie Consent. Файл cookie используется для хранения согласия пользователя на использование файлов cookie в категории «Другое».
  cookielawinfo-checkbox-реклама	1 год	Файл cookie устанавливается в соответствии с согласием на использование файлов cookie GDPR для записи согласия пользователя на файлы cookie в категории «Реклама».
  cookielawinfo-checkbox-required	11 месяцев	Этот файл cookie устанавливается плагином GDPR Cookie Consent. Файлы cookie используются для хранения согласия пользователя на файлы cookie в категории «Необходимые».
  cookielawinfo-checkbox-performance	11 месяцев	Этот файл cookie устанавливается плагином GDPR Cookie Consent.Файл cookie используется для хранения согласия пользователя на использование файлов cookie в категории «Производительность».
  View_cookie_policy	11 месяцев	Файл cookie устанавливается плагином GDPR Cookie Consent и используется для хранения информации о том, согласился ли пользователь на использование файлов cookie. Он не хранит никаких личных данных.
  _GRECAPTCHA	5 месяцев 27 дней	Этот файл cookie установлен Google. В дополнение к определенным стандартным файлам cookie Google, reCAPTCHA устанавливает необходимый файл cookie (_GRECAPTCHA) при выполнении с целью обеспечения анализа рисков. No related posts. 25.02.197012.06.2021 Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт