Буллезного эпидермолиза: Буллёзный эпидермолиз | Университетская клиника г. Фрайбурга
КОРРЕКЦИЯ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ДИСТРОФИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ВРОЖДЕННОГО БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА | Макарова
1. Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RA, et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol. 2014;70(6):1103–1126. doi: 10.1016/j.jaad.2014.01.903.
2. Fine JD, Mellerio JE. Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: part I. Epithelial associated tissues. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):367–384. doi: 10.1016/j.jaad.2009.03.052.
3. Fine JD, Mellerio JE. Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: part II. Other organs. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):387–402.
doi: 10.1016/j.jaad.2009.03.053.
5. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России; 2011. С. 28–33. [Natsional’naya programma optimizatsii vskarmlivaniya detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii; 2011. p. 28–33. (In Russ).]
6. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К. Нарушения питания у детей раннего возраста // Лечащий врач. — 2011. — № 1 — С. 36–41. [Skvortsova VA, Borovik TE, Netrebenko OK. Narusheniya pitaniya u detei rannego vozrasta.
7. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Clin Nutr. 2008;27(1):72–76. doi: 10.1016/j.clnu.2007.11.001.
8. Joosten KF, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Curr Opin Pediatr. 2008;20(5):590–596. doi: 10.1097/MOP.0b013e32830c6ede.
9. Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей. 3-е изд. / Под ред. Боровик Т.Э., Ладодо К.С. — М.: МИА; 2015. — 717 с. [Klinicheskaya dietologiya detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlya vrachei. 3rd ed. Ed by Borovik T.E., Ladodo K.S. Moscow: MIA; 2015. 717 p. (In Russ).]
10. Буллезный эпидермолиз / Под ред.
Дж. Файна, Х. Хинтнера. Пер. с англ. / Под ред. Ю.Ю. Коталевской. — М.: Практика; 2014. — 357 c. [Fine JD, Hintner H, editors. Epidermolysis bullosa. Transl from English and ed by Kotalevskaya Yu.Yu. Moscow: Praktika; 2014. 358 p. (In Russ).]
11. Stewart L, Mckaig N, Dunlop C, et al. Dietetic assessment and monitoring of children with special needs with faltering growth. British Dietetic Association Paediatric Group Professional Consensus Statement. 2006 [cited 2016 Sep 9]. Available from: http:// members.bda.uk.com/Downloads/Professional%20Consensus%20Statement%20June%202006%202.pdf
13.
WHO Multicentre Growth Reference Study Group, De Onis M. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr. 2006;95 Suppl 450:76–85. doi: 10.1111/ j.1651-2227.2006.tb02378.x.
14. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007;85(9):660–667. doi: 10.1590/S0042-96862007000900010.
15. Pencharz PB. Assessment of protein nutritional status in children. Pediatr Blood Cancer. 2008;50 Suppl:445–446. doi: 10.1002/pbc.21415.
16. Forse RA, Shizgal HM. Serum albumin and nutritional status. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1980;4(5):450–454. doi: 10.1177/0148607180004005450.
17.
18. Wells JC, Fewtrell MS. Is body composition important for paediatricians? Arch Dis Child. 2008;93(2):168–172. doi: 10.1136/ adc.2007.115741.
19. Wrottesley SV, Pisa PT, Micklesfield LK, et al. A comparison of body composition estimates using dual-energy X-ray absorptiometry and air-displacement plethysmography in South African neonates. Eur J Clin Nutr. 2016;70(11):1254–1258. doi: 10.1038/ ejcn.2016.91.
— 2014. — Т. 69. — № 5–6 — С. 71–80. [Belyaeva IA, Namazova-Baranova LS, Tarzyan EO, et al. Peculiarities of physical growth and body composition of preterm infants, received different types of feeding, at the discharge from hospital. Annals of the Russian academy of medical sciences. 2014;69(5–6):71–80. doi: 10.15690/vramn.v69i5-6.1047. (In Russ).]21. Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Bioelectrical impedance analysis in clinical practice: a new perspective on its use beyond body composition equations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8(3):311–317.
22. Bohm A, Heitmann BL. The use of bioelectrical impedance analysis for body composition in epidemiological studies. Eur J Clin Nutr. 2013;67 Suppl 1:79–85. doi: 10.1038/ejcn.2012.168.
23. Николаев Д.В., Руднев С.
24. Химический состав российских пищевых продуктов. Справочник / Под ред. Скурихина И.М., Тутельяна В.А. — М.: ДеЛи принт; 2002. — 236 с. [Khimicheskii sostav rossiiskikh pishchevykh produktov. Ed by Skurikhin I.M., Tutel’yan V.A. Moscow: DeLi print; 2002. 236 p. (In Russ).]
25. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. МР 2.3.1.2432-08. — М.; 2008. — 58 с. [Normy fiziologicheskikh potrebnostei v energii i pishchevykh veshchestvakh dlya razlichnykh grupp naseleniya Rossiiskoi Federatsii.
MR 2.3.1.2432-08. Moscow; 2008. 58 p. (In Russ).]
26. Livingstone MB, Robson PJ. Measurement of dietary intake in children. Proc Nutr Soc. 2000;59(2):279–293. doi: 10.1017/s0029665100000318.
27. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы нутрициологии). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2002. — 572 с. [Martinchik AN, Maev IV, Petukhov AB. Pitanie cheloveka (osnovy nutritsiologii). Moscow: GOU VUNMTs MZ RF; 2002. 572 р. (In Russ).]
28. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon A, Colomb V, et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr. 2000;72(1):64–70.
29. Watkins J. Diagnosis, treatment and management of epidermolysis bullosa.
30. Haynes L. Epidermolysis bullosa. In: Shaw V, Lawson M, editors. Clinical paediatric dietetics. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science; 2007.
31. Clayden GS. Dysphagia and constipation in epidermolysis builosa. In: Priestley GC, Tidman MJ, Weiss JB, Eady RAJ, editors. Epidermolysis builosa: a comprehensive review of classification, management and laboratory studies. Berkshire: DebRA; 1990. p. 1–9.
32. Sarabia Aldana CA, Zavala-Solares MR.Oropharyngeal dysphagia in a patient with epidermolysis bullosa. Rev Gastroenterol Mex. 2016;81(4):227–229. doi: 10.1016/j.rgmx.2016.01.007.
33. Atherton DJ, Mellerio JE, Denver J.
Epidermolysis Builosa. In: Harper J, Oranje A. Prose N, editors. Textbook of paediatric dermatology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; 2006.
34. Kudva P, Jain R. Periodontal manifestation of epidermolysis bullosa: Looking through the lens. J Indian Soc Periodontol. 2016; 20(1):72–74. doi: 10.4103/0972-124X.164760.
35. Leal SC, Lia EN, Amorim R, et al. Higher dental caries prevalence and its association with dietary habits and physical limitation in epidermolysis bullosa patients: a case control study. J Contemp Dent Pract. 2016;17(3):211–216. doi: 10.5005/jp-journals-10024-1829.
36. Sehgal VN, Rege VL, Ghosh SK, Kamat SM. Dystrophic epidermolysis bullosa. Interesting gastrointestinal manifestations. Br J Dermatol. 1977;96(4):389–391. doi: 10.1111/j.
1365-2133.1977.tb07133.x.
37. Orlando RC, Bozymski EM, Briggaman RA, Bream CA. Epidermolysis bullosa: gastrointestinal manifestations. Ann Int Med. 1974;81(2):203–206. doi: 10.7326/0003-4819-81-2-203.
38. Shah N, Freeman E, Martinez A. Histopathological features of gastrointestinal mucosal biopsy specimens in children with epidermolysis bullosa. J Clin Pathol. 2007;60(7):843–844. doi: 10.1136/jcp.2005.035766.
39. Fine JD, McGuire J. Altered nutrition and inherited epidermoiysis bullosa. In: Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshell A, editors. Epidermolysis bullosa: clinical, epidemiologic, and laboratory advances, and the findings of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1999.
40.
Fox AT, Alderdice F, Atherton DJ. Are children with recessive dystrophic epidermolysis bullosa of low birthweight? Ped Dermatol. 2003;20(4):303–306. doi: 10.1046/j.1525-1470.2003.20404.x.
41. Haynes L. Clinical practice guidelines for nutritional support in children with epidermolysis bullosa including THINC (Tool to Help Identify Nutritional Compromise in EB). London: Great Ormond Street Hospital; 2007. 36p.
42. Birge К. Nutrition management of patients with epidermolysis bullosa. J Am Diet Assoc. 1995;95(5):575–579. doi: 10.1016/s0002-8223(95)00157-3.
43. Ingen-Housz-Oro S, Blanchet-Bardon C, Vrillat M, Dubertret L. Vitamin and trace levels in recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(6):649–653. doi: 10.1111/j.
1468-3083.2004.01067.x.
44. Лысиков Ю.А. Аминокислоты в питании человека // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — № 2. — С. 88–105. [Lysikov YuA. Amino acids in human nutrition. Eksp Klin Gastroenterol. 2012;(2):88–105. (In Russ).]
45. Nair KS, Matthews DE, Welle SL, Braiman T. Effect of leucine on amino acid and glucose metabolism in humans. Metabolism. 1992;41(6):643–648. doi: 10.1016/0026-0495(92)90057-h.
46. Jahoor F, Badaloo A, Reid M, et al. Protein metabolism in severe childhood malnutrition. Ann Trop Paediatr. 2008;28(2):87–101. doi: 10.1179/146532808×302107.
47. Левачев М.М. Значение жира в питании здорового и больного человека: Справочник по диетологии / Под ред.
Тутельяна В.А., Самсонова М.А. — М.: Медицина; 2002. — С. 25–32. [Levachev MM. Znachenie zhira v pitanii zdorovogo i bol’nogo cheloveka: Spravochnik po dietologii. Ed by Tutel’yan V.A., Samsonov M.A. Moscow: Meditsina; 2002. p. 25–32. (In Russ).]
48. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макрои микроэлементы. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. — 960 с. [Rebrov VG, Gromova OA. Vitaminy, makro i mikroelementy. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. 960 p. (In Russ).]
49. fao.org [Internet]. Second International Conference on Nutrition. 2014 Nov 19–21; Rome. Conference Outcome Document: Rome Declaration on Nutrition [cited 2016 Sep 9]. Available from: http:// www.fao.org/3/a-ml542e.
50. Спиричев В.Б. Теоретические и практические аспекты современной витаминологии // Вопросы питания.
— 2005. — Т. 74. — № 5 — С. 32–48. [Spirichev VB. Teoreticheskie i prakticheskie aspekty sovremennoi vitaminologii. Vopr Pitan. 2005;74(5):32–48. (In Russ).]
51. Combs GF, editor. The vitamins. 3rd ed. USA: Elsevier Academic Press; 2008. 583 p.
52. Haynes L, Atherton DJ, Ade-Ajayi N, et al. Gastrostomy and growth in dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol. 1996;134(5): 872–879. doi: 10.1046/j.1365-2133.1996.120855.x.
53. Melville C, Atherton D, Burch M, et al. Fatal cardiomyopathy in dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol. 1996;135(4): 603–606. doi: 10.1046/j.1365-2133.1996.d01-1049.x.
54. Shenkin A. The key role of micronutrients. Clin Nutr. 2006; 25(1):1–13.
doi: 10.1016/j.clnu.2005.11.006.
55. Frias Soriano L, Lage Vazquez MA, Maristany CP, et al. The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. J Wound Care. 2004;13(8):319–322. doi: 10.12968/jowc.2004.13.8.26654.
56. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Яцык Г.В. и др. Роль нарушений барьерной функции кишечника в развитии пищевой аллергии у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — Т. 12. — № 2 — С. 12–19. [Borovik TE, Makarova SG, Yatsyk GV, et al. Role of the barrier dysfunction of the intestines in the development of alimentary allergy in children. Current pediatrics. 2013;12(2): 12–19. (In Russ).] doi: 10.15690/vsp.v12i2.615.
57. Протокол ведения детей с пищевой аллергией / Под ред. Баранова А.А., Намазовой-Барановой Л.
С., Макаровой С.Г. — М.; 2016. — 49 с. [Protokol vedeniya detei s pishchevoi allergiei. Ed by Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Makarova S.G. Moscow; 2016. 49 p. (In Russ).]
«Буллезный эпидермолиз»: легендарный справочник впервые издан на русском языке
Благотворительный фонд «Б.Э.Л.А. Дети-бабочки» представил перевод масштабного справочника, где собран опыт специалистов из Зальцбурга за 20 лет наблюдений и лечения буллезного эпидермолиза. Российские медики часто даже не слышали о такой болезни – но бесплатная для них книга должна помочь им перенять опыт и привести своих пациентов от вопросов о перевязках к вопросу о выборе профессии.
Впервые на русском
Болезнь, при которой верхний слой кожи не соединяется с нижним, так что при малейшем касании возникают пузыри, раны, кожа слезает лоскутами, – буллезный эпидермолиз (БЭ) – редкая, или орфанная. В России еще нет точной статистики, а в мире рождается один больной ребенок на сто тысяч человек.
Еще недавно даже в Москве родителям не могли сказать, что происходит с их ребенком, при тяжелой форме болезни предлагали просто отказаться от детей, ранки мазали зеленкой, пальцы бинтовали, в результате они срастались вместе в согнутом состоянии (кожа могла целиком покрыть сжатый кулачок). Родители часто благодаря интернету знали о диагнозе и возможностях ухода и лечения больше, чем врачи.
Фонд помощи больным буллезным эпидермолизом «Б.Э.Л.А. Дети-бабочки» решил просвещать врачей – большой справочник будет распространяться бесплатно в медицинкие вузы и библиотеки.
– Спасительную книгу «Буллезный эпидермолиз» мы готовили два года, чтобы российские врачи могли обратиться к западным врачам – специалистам в этой области, и воспользоваться их опытом. Потому что пока верный диагноз не поставлен, ребенку причиняются травмы, которые потом невозможно бывает компенсировать. Врачи не всегда доверяют мнению сотрудников благотворительных фондов о том, как следует ухаживать за ребенком – зато они доверяют другим врачам, опыт которых доступен в этой книге, – сказала на презентации в МИА «Россия сегодня» попечитель благотворительного фонда «Б.
Э.Л.А. Дети-бабочки» Ксения Раппопорт.
Медицинский директор фонда «Б.Э.Л.А. Дети-бабочки» Юлия Коталевская признала, что заболевание пока остается неизлечимым, но на последнем конгрессе международного сообщества врачей и пациентов с БЭ – DEBRA – уже были озвучены обнадеживающие результаты. Работы еще не вышли на широкий клинический уровень, но врачи и пациенты надеются на прорыв в этой области в обозримом будущем. Правильный уход с детства уже сейчас может существенно повысить качество жизни всей семьи пациента.
– У нас мало врачей знают английский, а большинство информации по буллезному эпидермолизу собрано на Западе, – посетовала Юлия Коталевская. – В следующем году мы переводим еще одну книгу европейских коллег – это будет первый источник на русском языке по реабилитационной терапии при БЭ. Реабилитационная терапия – очень важный этап в жизни пациентов: это не только постлечебные мероприятия, но и профилактика осложнений.
Междисциплинарный и межвозрастной подход
В российской медицине сейчас при лечении человека зачастую врач не заглядывает в назначения коллег других специализаций, а при переходе во взрослую поликлинику работу начинают с нуля, словно детские врачи ничего не добились.
Для больных буллезным эпидермолизом такой подход может оказаться смертельным. Даже в России в Московском центре дерматологии уже добиваются междисциплинарного подхода: дерматологи, акушеры-гинекологи, аллергологи, генетики работают вместе. Стоит и задача дать одним и тем же докторам наблюдать детей и взрослых, чтобы обеспечить последовательное лечение во время всей жизни пациента.
– Буллезный эпидермолиз – это патология не только кожи, но и желудочно-кишечного тракта, зубов, глаз. Она может вызывать скелетно-мышечные деформации, проблемы с приемом пищи. При болезни есть хирургические проблемы, связанные с изменением структуры кисти, образованием рубцов на коже и т.п., – пояснил заведующий дерматологическим отделением Научного центра здоровья детей Николай Мурашкин. – На проблемы пациентов с БЭ откликнулся директор Научного центра здоровья детей академик, доктора медицинских наук Александр Баранов, и в центре открыли наше дерматологическое отделение, где пациенту могут провести, в том числе, манипуляции с пищеводом, оказать офтальмологическую помощь, учитывая его проблемы.
Книга буквально приурочена к началу работы отделения: в ней есть данные о необходимости специальной стоматологии, хирургии, представлены формулы расчета калорий и питания, дерматологические возможности ухода.
Качество жизни пациента, конечно, разнится от формы течения болезни, и есть семьи, где болеют несколько поколений – бабушки-дедушки, родитель и ребенок. Есть женщины с БЭ, у которых рождаются здоровые дети.
20 лет лечить буллезный эпидермолиз
Доктор Гельмут Хинтнер, основатель Центра буллезного эпидермолиза в Зальцбурге, рассказал, что в 1975 году был молодым ассистентом, когда впервые столкнулся с пациентами с БЭ. В 1982 году он с коллегами разработал тест для определения этого заболевания, который теперь делается по всему миру – более быстрый и точный, чем были ранее. В 1995 году была создана DEBRA – неправительственная организация для пациентов с БЭ в более чем 50 странах. В 2005 году – центр буллезного эпидермолиза в Зальцбурге, где есть врачи и медсестры, которые занимаются исключительно БЭ, а в лаборатории работают 25 аспирантов, студентов и докторов.
В 2009 году была организована конференция в Вене – 82 доктора различных медицинских специальностей приехали поделиться опытом помощи пациентам с БЭ. 20 лет доктор Хельмут Хинтнер собирал лабораторные данные и наблюдения, общался с пациентами и их семьями, и весь его опыт собран в вышедшей книге.
– Есть испанский и китайский перевод нашей книги, теперь мы рады, что появился русский. Вчера мы видели больного мальчика из Санкт-Петербурга, и его мама – современная и очаровательная дама – задала два вопроса: про синдактилию (сращение пальцев) и проблемы с его зубами. Мы пытались ответить на ее вопросы устно, но сегодня можно просто дать маме книгу, и она найдет все ответы на вопросы о проблемах своего сына, – сказал доктор Гельмут Хинтнер.
Руководитель Академии (обучающего отдела) при Центре буллезного эпидермолиза в Зальцбурге Габриэла Пола-Губо пояснила, что ассоциация DEBRA также стремится разместить всю информацию в интернете, рассказать о различных типах БЭ и лучших рекомендациях для лечения. С главными лицами организации и докторами любой пациент может связаться через интернет и получить всю необходимую информацию.
Листая книгу «Буллезный эпидермолиз»
В адресованной специалистам части книги можно найти главы об иммунногистологических методах морфологической диагностики буллезного эпидермолиза, ДНК-диагностике, о злокачественных опухолях кожи у пациентов с БЭ. Есть здесь и главы, адресованные скорее тем, кто живет с БЭ или воспитывает детей с этим диагнозом.
«Для меня очень важным стал момент, когда я научилась самостоятельно решать проблемы своей кожи. Когда я осознала, что могу контролировать БЭ, и он больше не контролирует меня», – пишет во вступлении Янина Иличева, пациент с БЭ. Девушка надеется, что книга даст ответы на вопросы о том, что не так с их организмом, множеству больных, их врачей, семей, друзей и партнеров.
«Первые годы жизни рядом с моим сыном были полны скорби, злости и чувства вины. Я не смотрела на сына – только на его кожу. Потерянные годы. Мне все еще горько от того, что я не сумела наладить эмоциональный контакт со своим сыном, – пишет в предисловии к книге Стефани, мать 15-летнего ребенка с БЭ из деревни неподалеку от Зальцбурга. – Сегодня жизнь с БЭ стала гораздо проще как для моего сына, так и для меня. Прежде всего, благодаря огромной просветительской работе… многие врачи и медсестры, да и почти вся Австрия теперь знают об этом генетическом заболевании. Мы чувствуем, что нас понимают, и нас больше не спрашивают, “не обжегся ли ваш сынишка”, и не советуют кремы по уходу за кожей».
В начале книги – вызывающие почти физическую боль у читателя фотографии детей с буллезным эпидермолизом, с пузырями на всю ладошку или с пузырями, наполненными красноватыми «гемморагическими» жидкостями. Ближе к концу книги, в разделе «Повседневная жизнь с БЭ» – уже не такие уж печальные снимки: ребенок, который вполне способен носить джинсы и ремень (непозволительная роскошь для ребенка с тяжелой формой БЭ, не получающего должного ухода), возится со своим ретривером; дети, пусть и с перебинтованными руками, рисуют, делают уроки.
«Рисование, лепка и аппликация, коллекционирование, чтение, игра на музыкальном инструменте, пение и другие виды досуга не только возможны, но и доставляют огромное удовольствие», – пишут авторы.
Здесь даются практические советы, которые лучше получить «готовыми», чем проверять путем экспериментов на собственном ребенке: например, перевязки лучше делать в тихом и спокойном месте, хорошо подойдет ванная, поскольку бинты легче и менее болезненно снимаются, если их смочить перед тем водой; маленького ребенка не надо перевязывать на кроватке, чтобы она не ассоциировалась с болью. Когда ребенок начинает ползать, родителям приходится смириться с мелкими и даже существенными травмами, но все же их просят только накладывать повязки на локти и колени, а не вовсе лишать ребенка подвижности.
Если пациент пользуется инвалидной коляской, ее сиденье должно быть мягким и с нескользкой поверхностью. Одежда должна быть мягкой, без давящих швов и пуговиц, не слишком теплой и не слишком облегающей, лучше всего – из хлопка, шелка и вискозы. Труднее всего подобрать обувь – одновременно мягкую и прочную, и «любой ценой» избежать потоотделения. Авторы предупреждают, что подходящую обувь трудно найти, а кроме того, она бывает впечатляюще дорогой.
Несмотря на всю уязвимость «детей-бабочек» им рекомендуют заниматься спортом. Комплекс упражнений надо выполнять ежедневно, защищая повязками самые уязвимые места.
«Детям надо позволять играть без лишних ограничений, чтобы они познавали пределы своих возможностей, а также для повышения координации движений», – пишут авторы. Можно заниматься большинством видов спорта (вплоть до футбола и бега на лыжах) в зависимости от тяжести заболевания.
«Ребенок с БЭ может присутствовать на уроках физкультуры в школе, хотя он может быстро уставать из-за боли или анемии… Он должен научиться сам определять, что можно делать, а чего нельзя… Те дети, которым дозволено принимать решения самостоятельно, прекрасно с этим справляются». А вот отпуск лучше планировать так, чтобы не оказаться на жаре и не ходить много пешком.
Из книги мамы и врачи также могут узнать, что диагноз «буллезный эпидермолиз» у ребенка – не причина отказаться от домашних животных. Лучше всего подойдут специально обученные собаки, но в принципе годится почти любое животное, чья любовь и верность повысит самооценку маленького хозяина и сделает сносными трудности повседневной жизни.
Некоторые пассажи в книге, конечно, описывают далекую от российской государственной медицины реальность: врач выбирает спокойную обстановку для сообщения диагноза, не по одному разу отвечает на все вопросы родителей, понимает, что они все равно ничего не запомнят из-за стресса, назначает последующие встречи… Родителей обучают самостоятельно ухаживать за ребенком, чтобы дать ему чувство близости, не причиняя вреда: например, учат не поднимать за подмышки, поскольку там ранимая кожа; для детей с БЭ грудное вскармливание лучше любого другого, но если при сосании возникает боль или поражения слизистой во рту, можно использовать особый поильник и кормить сцеженным молоком. Если молока почему-либо нет, это не причина для стресса, убеждают авторы.
Буллезный эпидермолиз сам по себе не должен лишать подростка друзей, возможности выбирать профессию (при большинстве типов БЭ выбор профессии ограничен талантами и образованием, а не диагнозом), водить машину. Хотя проблема поиска спутника жизни у больных стоит острее, чем у здоровых, а физическая близость сопряжена со сложностями, многим больным удается создавать семьи и рожать детей. Общий совет всем пациентам с БЭ и их семьям – вырабатывать сильный характер и уверенность в себе.
Оценка нутритивного дисбаланса у детей с врожденным буллезным эпидермолизом
Аннотация
которой является образование пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках. Дети, страдающие этим недугом, часто имеют недостаточность питания, обусловленную множественными факторами. Несмотря на определенный имеющийся опыт по ведению пациентов с данной патологией, большинство практических вопросов организации питания остаются нерешенны- ми. В статье проведен анализ научных данных литературы по патогенезу и особенностям нарушения нутритивного статуса, со- временным подходам к оценке нарушения питания у детей с ВБЭ, проведены и оценены собственные исследования нарушения нутритивного статуса у больных ВБЭ. Материал и методы. В исследование было включено 60 детей в возрасте от 1 года до 16 лет с различными формами врожденного буллезного эпидермолиза. Оценка показателей физического развития проводи- лась с использованием компьютерной программы WHO ANTRO + и показателей индекса Z-score: индекс массы тела (WAZ), индекс роста (HAZ), индекс массы тела (BAZ). Для комплексной оценки факторов, нарушающих питание при ВБЭ, применя- ли утвержденную шкалу THINC. Результаты исследования. Показатели WAZ, HAZ и BAZ у детей с простой формой ВБЭ в большинстве случаев были в пределах нормы. Среди пациентов с дистрофической формой ВБЭ показатель WAZ был в пре- делах нормальных величин только у 37,2%, HAZ – у 60,5%, показатель BAZ – у 30,2%. Значения шкалы THINC варьирова- лись от 10 до 55 (Me 30 ± 10,47) у детей с простой формой ВБЭ; от 25 до 95 (Me 60 ± 17,63) у пациентов с дистрофической формой. Оценка фактического питания анкетным методом показала, что средняя суточная калорийность рационов детей со- ставляла от 66,5 до 134,4% от нормы для здоровых детей (M±m — 97,9±24,7). Однако по отношению энергетической потреб- ности, рассчитанной по специальной формуле для определения пищевой потребности детей с ВБЭ, потребление энергии в об- следованной группе составляло от 44,0 до 101,0% (M±m — 73,6±22,8). Дефицит питания обратно коррелировал с показате- лем THINC (p<0,005). Выводы. Проведенный анализ показывает очевидные нарушения нутритивного статуса и дефицит пи- тательных веществ у детей с дистрофической формой ВБЭ. Несмотря на современные возможности применения лечебных про- дуктов питания, тяжелые формы ВБЭ до сих пор с трудом поддаются диетотерапии.Литература
1. Fine J.D., Bruckner-Tuderman L., Eady R.A. et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J. Am. Acad. Dermatol. 2014 Jun; 70 (6): 1103-1126.
2. Fine J.D., Mellerio J.E. Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: part I. Epithelial associated tissues. J. Am. Acad. Dermatol. 2009; 61 (3): 367–384.
3. Fine J.D., Mellerio J.E. Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: part II. Other organs. J. Am. Acad. Dermatol. 2009; 61 (3): 387–402.
4. Mehta N.M., Corkins M.R., Lyman B. et al. Defining Pediatric Malnutrition: A Paradigm Shift Toward EtiologyRelated Definitions. J. Parenter Enteral Nutr. 2013; 37: 460481.
5. Дж.-Д.Файн, Х. Хинтнер. Буллезный эпидермолиз. М.: Практика, 2014. 357 c.
6. WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr. Suppl. 2006; 450: 76-85.
7. WHO AnthroPlus for personal computers Manual: Software for assessing growth of the world’s children and adolescents. 2016; 39.
8. De Onis M., Onyango A.W., Borghi E. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull. World. Health. Organ. 2007; 85: 660-667.
9. Joosten K.F.M., Hulst J.M. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients Curr. Opinion Pediatr. 2008; 20: 590-596.
10. Sermet-Gaudelus I., Poisson-Salomon A., Colomb V. et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 72: 64-70.
11. Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей. 3-е издание. Под ред. Т.Э. Боровик. К.С. Ладодо. Медицинское информационное агентство. М., 2015. 717 с. [Clinical nutrition in childhood. A manual for physicians 3rd edition. Edited by T. E. Borovik. K. S., Ladodo. Medical information Agency. M., 2015. 717 р.].
12. Fox A.T., Alderdice F., Atherton D.J. Are children with recessive dystrophic epidermolysis bullosa of low birthweight? Ped. Dermatol. 2003; 20: 303—306.
13. Haynes L. Clinical Practice Guidelines for Nutritional Support in Children with Epidermolysis Bullosa Including THINC (Tool to Help Identify Nutritional Compromise in EB). London: Great Ormond Street Hospital. 2007.
14. Gamelli R.L. Nutritional problems of the acute and chronic burn patient. Relevance to epidermolysis bullosa. Arch. Dermatol. 1988; 124: 756-759.
15. Haynes L., Atherton D.J., Ade-Ajayi N. et al. Gastrostomy and growth in dystrophic epidermolysis bullosa. Br. J. Dermatol. 1996; 134: 872-887.
16. Melville С., Athenon D., Burch M. et al. Fatal cardiomyopathy in dystrophic epidermolysis bullosa. Br. J. Dermatol. 1996; 135: 603-606.
Буллезный дистрофический эпидермолиз (EB hereditaria dystrophica)
Уверены ли вы в диагнозе?
Унаследованный дистрофический буллезный эпидермолиз (DEB, включая доминантный [DDEB] и рецессивный [RDEB] подтипы) следует рассматривать у любого пациента, у которого в анамнезе появляются пузыри, присутствующие во время или вскоре после рождения, особенно если семейный анамнез пожизненно образование пузырей у любых членов семьи. У пациентов с DDEB почти всегда есть родитель с аналогичными или идентичными данными, поскольку частота спонтанных мутаций среди пациентов с DDEB довольно низкая.Напротив, семейный анамнез у пациентов с RDEB часто бывает отрицательным, хотя у пациента с RDEB нередко есть затронутый брат или сестра.
DEB должен быть первым в любом дифференциальном диагнозе у пациентов с выраженной механической хрупкостью кожи, волдырями, общим распределением других кожных проявлений, включая атрофические рубцы, милиумы, дистрофию ногтей и поражение слизистой оболочки. Некоторые из этих типичных кожных изменений могут не проявиться до тех пор, пока младенцу не исполнится несколько месяцев, что само по себе делает эти результаты нечувствительными суррогатными маркерами заболевания у новорожденных и младенцев.
Существует несколько клинически отличительных подтипов DEB, включающих как генерализованные, так и более локализованные варианты (последние включают акральное, обратное и центростремительное распределение). Подробное клиническое описание каждого основного подтипа DEB можно найти в Консенсусном отчете по диагностике и классификации за 2014 г. (Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5).
Рисунок 1.
Доминантный дистрофический БЭ (С любезного разрешения Брайан Андерсон, доктор медицины).
Рисунок 2.
Доминантный дистрофический EB (любезно предоставлен Брайаном Андерсоном, доктором медицины).
Рисунок 3.
Рецессивно-дистрофический БЭ (любезно предоставлено Брайаном Андерсоном, доктором медицины).
Рисунок 4.
Рецессивно-дистрофический БЭ (любезно предоставлено Брайаном Андерсоном, доктором медицины).
Рисунок 5.
Претибиально-доминантно-дистрофический EB (любезно предоставлен Bryan Anderson, MD).
Для всех форм ДЭБ характерны субэпидермальные волдыри.Не рекомендуется выполнять рутинную гистологию, поскольку с помощью этого метода может быть трудно или невозможно точно продемонстрировать точный уровень образования пузырей. Золотыми стандартами диагностики являются антигенное иммунофлуоресцентное картирование в сочетании со специфическими методами окрашивания моноклональных антител и просвечивающей электронной микроскопией, которые выполняются на коже, взятой из участков недавно образованных волдырей.
Отличительными результатами RDEB являются наличие плоскости расщепления sublamina densa, отсутствие окрашивания коллагена типа VII вдоль дермоэпидермального соединения и отсутствие обнаруживаемых закрепляющих фибрилл.Хотя кожа ДДЭБ также расслаивается под плотной пластиной базальной мембраны кожи, относительная экспрессия коллагена типа VII и количество появляющихся зрелых якорных фибрилл могут значительно варьироваться, особенно в образцах кожи пациентов с более локализованными вариантами ДДЭБ.
Не существует визуальных или серологических тестов для любой формы наследственного БЭ.
Теперь можно определить место и тип мутации, присутствующей в гене коллагена VII типа (COL7A) у пациентов с DEB, и это является золотым стандартом для пренатальной диагностики.Однако мутационное подтверждение не требуется для каждого пациента, особенно для пациентов с классическими фенотипическими особенностями и положительным семейным анамнезом, до тех пор, пока наличие и доступность генной терапии не потребуют его определения. Однако важно подчеркнуть, что может быть значительная вариабельность фенотипической экспрессии даже в пределах одной и той же затронутой родословной, и что у любого конкретного пациента один только генотип не может быть надежно использован сам по себе для точного прогнозирования клинической тяжести и течения заболевания.
За редкими исключениями, не существует значимого дифференциального диагноза для взрослых с ДЭБ, за исключением тех, у кого заболевание проявляется поздно (т. Е. В зрелом возрасте), и в этот момент диагноз приобретенного ЭБ следует рассматривать и исключать с помощью прямых и непрямых иммунофлуоресцентных исследований. В условиях неонатального образования пузырей, при отсутствии положительного семейного анамнеза DEB, основным дифференциальным диагнозом является неонатальная инфекция простого герпеса.
Дополнительные диагностические аспекты у младенцев с волдырями могут включать в себя врожденную порфирию, буллезный мастоцитоз, буллезное импетиго, стафилококковый синдром ошпаренной кожи, буллезную врожденную ихтиозиформную эритродермию, буллезный ихтиоз Сименса, энтеропатический акродерматит и конгенитонихию.
Кто подвержен риску развития этого заболевания?
Общая распространенность и заболеваемость наследственной БЭ в Соединенных Штатах, согласно недавним данным, составляли 11,1 на миллион населения и 19,6 на миллион живорождений, соответственно, на основе данных, полученных из Национального реестра БЭ (США) за 1986-2002 годы. . Распространенность ДДЭБ и РДЭБ составляет 1,49 и 1,35 на миллион; соответствующая заболеваемость составляет 2,12 и 3,05 на миллион живорождений соответственно.
Не существует негенетических факторов риска любой формы наследственного БЭ.
Что является причиной болезни?
Оба основных типа и все подтипы DEB вызваны мутациями в гене коллагена типа VII (COL7A). У пациентов с DDEB есть мутация только в одном аллеле, тогда как у людей с RDEB затронуты оба аллеля. Хотя сообщалось, что каждый возможный тип или комбинация типов мутации (ов) в этом гене приводит к DEB, в целом наиболее тяжелый подтип, известный как генерализованный тяжелый RDEB (ранее называвшийся Hallopeau-Siemens RDEB), характеризуется наличием кодоны преждевременной терминации в обоих аллелях COL7A.
Наличие мутаций COL7A приводит к продукции различных количеств мутированного генного продукта. Отсутствие коллагена VII типа в дермоэпидермальном соединении связано с отсутствием якорных фибрилл, тогда как производство различных количеств мутированного коллагена VII типа приводит к присутствию пониженных количеств механически нестабильных якорных фибрилл в коже. В каждой ситуации конечным результатом является заметная механическая ломкость кожи, периодическое образование волдырей и рубцевание.
Имеются также данные об усилении коллагенолиза в верхней части дермы у пациентов с генерализованным РДЭБ, что еще больше нарушает целостность дермоэпидермального соединения. Предварительные данные предполагают, что модифицирующие гены могут играть некоторую роль во внутрисемейной вариабельности клинической тяжести у пациентов с RDEB, особенно в относительной экспрессии тех генов, которые участвуют в рубцевании.
Системные последствия и осложнения
Пациенты с обоими основными типами ДЭБ, особенно с генерализованным РДБЭ, подвержены риску развития ряда внекожных осложнений, влияющих на функциональность и качество жизни.Системы органов, которые могут быть задействованы, включают ротовую полость, желудочно-кишечный и мочеполовой тракты, опорно-двигательный аппарат, внешний глаз, сердце и костный мозг. Некоторые из них могут развиться в течение первого года жизни, и большинство из них становятся все более распространенными с возрастом.
Наиболее частыми проявлениями ДЭБ в полости рта являются болезненные волдыри, эрозии и рубцы мягких тканей. Пациенты с RDEB также подвержены риску микростомии, анкилоглоссии, чрезмерного кариеса, потери поверхностных отметин на языке и ранней потери зубных рядов.На внешнем глазу могут образовываться волдыри и рубцы, что в редких случаях может привести к слепоте. Наиболее частыми осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта являются прогрессирующие стриктуры или перепонки пищевода и тяжелые запоры. Пациенты с тяжелым генерализованным РДЭБ подвержены риску повторных эрозий и стриктур уретры, а также гидроуретральной и хронической почечной недостаточности, которая связана с амилоидозом почек или постстрептококковым гломерулонефритом.
У подгруппы младенцев с тяжелым генерализованным РДЭБ может развиться дилатационная кардиомиопатия, возможно, связанная с дефицитом селена или карнитина.Прогрессирующие акральные деформации «рукавицы» или «перчатки» (псевдосиндактилия) являются нормой при RDEB, но могут также возникать у некоторых пациентов с DDEB. Тяжелая многофакторная анемия является одним из признаков тяжелой генерализованной РДЭБ, так же как и глубокая задержка роста, несомненно, результат хронической активности тяжелого желудочно-кишечного заболевания, с потерей железа через кишечное кровотечение, изменением поглощения питательных веществ эпителием кишечника и хроническим системным воспалением. Тяжелая депрессия также распространена среди пациентов с генерализованными формами БЭ, особенно с РДЭБ, и может привести к суицидальным идеям или попыткам.
У пациентов с DDEB не наблюдается снижения ожидаемой продолжительности жизни. Напротив, меньшая часть детей с генерализованной RDEB умирает в течение первого года жизни, чаще всего в результате сепсиса или неспособности развиваться. Большинство пациентов с тяжелым генерализованным РДЭБ и в меньшей степени пациенты с обратным или другими подтипами генерализованного БЭ подвержены риску смерти в зрелом возрасте из-за развития в конечном итоге метастатического плоскоклеточного рака (ПКР). Другими нечастыми причинами смерти взрослых с тяжелой генерализованной РДЭБ являются почечная недостаточность и прогрессирующая кардиомиопатия.
Наиболее тревожным долгосрочным осложнением RDEB является развитие множественных первичных SCC на коже. Они могут очень редко возникать уже в середине первого десятилетия жизни, хотя самые ранние сообщения в Соединенных Штатах относятся к возрасту 12 или 13 лет. Совокупный риск SCC не начинает резко возрастать до середины третьего десятилетия. и дальше.
Хотя каждая из этих опухолей обычно гистологически хорошо дифференцирована, частота местных рецидивов, а также региональных и отдаленных метастазов велика.В целом, около 80% пациентов с тяжелым генерализованным РДЭБ умирают в течение 5 лет после постановки диагноза их первого первичного ПКР, несмотря на очевидно успешное удаление широким хирургическим вмешательством. Эти опухоли также устойчивы к химиотерапии и лучевой терапии.
В настоящее время не существует общепринятых протоколов для наблюдения и лечения возможных внекожных осложнений у пациентов с РДЭБ, хотя большинство экспертов по БЭ предлагают проводить базовые лабораторные тесты в раннем детстве для выявления пока еще клинически бессимптомной анемии и почечной недостаточности. и сердечные заболевания.Однако недавно были опубликованы рекомендации по оценке и лечению плоскоклеточного рака, возникающего при ДЭБ. Знание обычного времени начала раннего поражения одного или нескольких органов обычно диктует сроки тщательного клинического наблюдения и проведения более сложных диагностических тестов, если признаки и симптомы указывают на их необходимость.
Например, очень редко есть какое-либо оправдание для проведения рентгенограммы верхних отделов желудочно-кишечного тракта или эндоскопии у бессимптомных младенцев, тогда как они были бы уместны у детей старшего возраста или взрослых, если присутствуют достаточные симптомы, позволяющие предположить, что вмешательство по расширению пищевода будет показано, если присутствует значительное образование стриктуры.
Варианты лечения
Основными принципами повседневного ухода за любым пациентом с наследственным БЭ являются профилактика травм и инфекций кожи, содействие заживлению ран и оптимизация рациона питания.
Пока не существует специфических методов лечения любого типа или подтипа унаследованного EB, хотя в настоящее время в DEB проводятся клинические испытания фазы I для изучения осуществимости и возможных преимуществ трансплантации генотерапии ex vivo листов аутологичных кератиноцитов с коррекцией рекомбинантной ДНК трансплантация клеток и инъекции аллогенных клеток (фибробластов).Недавнее испытание фазы I по инъекции рекомбинантного коллагена VII типа было остановлено из соображений безопасности. Фаза I испытания лозартана в составе RDEB находится в стадии реализации, чтобы изучить возможное положительное влияние препарата, ингибирующего образование рубцов, на модуляцию активности кожного заболевания и, в долгосрочной перспективе, возможное положительное влияние на риск канцерогенеза у этой группы пациентов. Есть также одно сообщение об уменьшении образования пузырей у пациентов с DEB, получавших внутрикожный G-CSF.
ТЕКУЩИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ
Актуальные
Мягкие стерильные повязки накладываются на участки кожи, наиболее подверженные механическим травмам, чтобы смягчить и защитить их от дальнейших повреждений.Неадгезивные синтетические повязки (например, Mepitel; Mepilex; другие) накладываются на открытые раны для ускорения реэпителизации. Затем их можно менять ежедневно или каждые несколько дней, и, если они все еще частично прилипли, их можно легко смочить водой из-под крана. Некоторые специалисты рекомендуют предварительно нанести на эти раны антибиотики местного действия (например, полиспорин; сильваден), чтобы снизить риск вторичной инфекции. Сильные противомикробные препараты местного действия (например, бактробан) обычно не подходят для повседневного повседневного ухода, поскольку хроническое применение у пациентов с БЭ может привести к суперинфекции метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA).
Некоторые органы власти также обычно используют пропитанные серебром повязки, хотя были высказаны некоторые опасения по поводу возможности чрезмерного всасывания серебра в кровоток из этих повязок.
Медицинский
Длительно незаживающие раны, особенно с явным гнойным запахом и / или запахом, следует культивировать, чтобы исключить вторичную бактериальную инфекцию, и выбор антибиотика должен основываться на результатах посева.
Стриктуры пищевода могут быть, по крайней мере, временно устранены путем серийной дилатации, выполняемой либо гастроэнтерологом, либо детским хирургом, имеющим опыт лечения детей с рецессивно-дистрофическим БЭ.У пациентов с запорами средней и тяжелой степени могут использоваться различные пероральные препараты, включая лактулозу.
Пациентов с рецидивирующими эрозиями глаз или рубцами следует направлять к офтальмологу для получения оптимального лечения.
Агрессивная нутритивная поддержка должна применяться у любого ребенка с рецессивно-дистрофическим БЭ, у которого есть признаки задержки роста, поскольку недоедание часто возникает у этих пациентов в результате хронической потери крови и белка из-за незаживающих ран на коже и внутри кишечника.
Хирургический
Пациентов с прогрессирующей перепонкой на пальцах следует направить к хирургу-кистю, имеющему опыт лечения этих осложнений, так как отслаивание и разделение этих перепонок может привести к временному функциональному улучшению. К сожалению, эти деформации кисти часто повторяются, что требует повторного хирургического вмешательства для поддержания оптимальной функциональности. Подобные псевдосиндактилии, возникающие на стопах, редко требуют вмешательства, поскольку имеют тенденцию существенно не мешать передвижению.
Людям с тяжелыми стриктурами пищевода, которые не поддаются лечению с помощью дилатации, может потребоваться трансколоническая интерпозиция.
Плоский рак, подтвержденный биопсией, требует широкого иссечения для обеспечения четких границ. Обычно я предпочитаю, чтобы это делал онколог-хирург. Хотя есть надежные данные, подтверждающие использование хирургической техники MOHS для лечения SCC у пациентов без БЭ, чтобы свести к минимуму ненужное удаление непораженной кожи, нет аналогичных данных, которые бы убедительно доказывали, что это также верно и в условиях. наследственной БЭ.
Редкие пациенты с регионарными метастазами SCC могут на короткое время получить пользу от хирургического удаления опухолей, особенно если они болезненны, долго не заживают, имеют неприятный запах или иным образом затрудняют движение конечности. Можно лечить длительно незаживающие язвы кожи кожными трансплантатами расщепленной толщины, если биопсия доказывает, что эти раны не представляют собой SCC.
Урологические осложнения при дистрофической БЭ нехарактерны. Однако любое предположение об их наличии заслуживает оценки уролога.
Другое
Нет данных, позволяющих предположить, что лучевая терапия имеет какие-либо клинические преимущества при ведении пациентов с RDEB, у которых развивается метастатический SCC. Точно так же не существует опубликованных химиотерапевтических схем, которые кажутся эффективными при РДЭБ.
Оптимальный терапевтический подход к этому заболеванию
Как отмечалось выше, основная цель дерматологической помощи пациентам с РДЭБ сосредоточена на профилактике и лечении ран. И дерматолог пациента, и терапевт должны постоянно учитывать возможность внекожных осложнений.Если они обнаружены, пациента следует направить к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования и лечения. Как обсуждалось в другом месте, приоритеты в эпиднадзоре должны основываться на знании времени, в течение которого обычно впервые возникают основные внекожные осложнения. Рекомендации относительно последнего можно найти в недавно опубликованной обзорной статье на эту тему.
Управление пациентами
Пациенты с дистрофическим БЭ нуждаются в тщательном наблюдении дерматолога и терапевта.Дополнительные специалисты, которые могут контролировать и лечить внекожные осложнения, должны быть включены в многопрофильную команду пациента. В течение первых нескольких лет жизни детей с ЭБ, возможно, нужно будет осматривать каждые 1-2 месяца, пока их родители не будут достаточно довольны обычным уходом за раной, чтобы они могли приводить своих детей для последующего наблюдения за менее частыми. основание. Тесное сотрудничество с педиатром, знакомым с БЭ, будет иметь решающее значение в младенчестве и раннем детстве, поскольку вполне вероятно, что у детей с дистрофической БЭ могут развиться другие заболевания, не связанные с их основным кожным заболеванием.
Некоторые из наиболее тяжелых внекожных проявлений генерализованной БЭ, в первую очередь наружные эрозии глаза и стриктуры трахеоларингеального и пищевода, могут начаться уже на первом году жизни. Выявление и вмешательство в них на ранней стадии может предотвратить более серьезные осложнения в более позднем детстве или молодом взрослом возрасте. Более подробное обсуждение масштабов и относительной частоты внекожных осложнений можно найти в недавней обзорной статье.
Хотя SCC были зарегистрированы уже в середине первого десятилетия жизни у редких детей с тяжелой генерализованной RDEB, эти опухоли обычно не развиваются до раннего подросткового возраста. Однако совокупный риск развития у пациента с РДЭБ по крайней мере одной плоскоклеточной карциномы быстро возрастает по мере приближения к третьему и четвертому десятилетию жизни. В качестве личной политики я стараюсь не обсуждать подробно риск этих опухолей с родителями новорожденных или маленьких детей с RDEB, так как я считаю, что у этих родителей есть гораздо более важные проблемы, с которыми нужно иметь дело в течение первых нескольких лет жизни их детей. .
Тем не менее, я подчеркиваю, что любые новые кожные поражения, которые кажутся пациенту по-разному выглядят или ощущаются, и особенно те, которые не заживают, как другие поражения у того же пациента, должны быть незамедлительно обследованы дерматологом пациента. Более того, любое поражение, при котором проводится дифференциальный диагноз ПКР, следует немедленно провести биопсию, а не проводить его серийное наблюдение, поскольку ПКР, возникающие у людей с РДБЭ, часто проявляются в виде неописуемых незаживающих эрозий, а не в виде более прототипических чешуйчатых узелков, которые возникают в взрослые с отсутствием БЭ.
Тщательный мониторинг веса и роста будет важен для детей с РДЭБ, поскольку выраженная задержка роста и часто тяжелая многофакторная анемия являются частыми осложнениями. К их многопрофильной помощи должен привлекаться диетолог, имеющий опыт ведения детей с БЭ. Избирательная гастростомия может быть особенно полезной для детей, которые не могут исправить свой дефицит питания пероральными средствами.
Пациенты с наследственной БЭ, особенно с узловой и РДЭБ, обычно испытывают депрессию.Суицидальные мысли были зарегистрированы у некоторых групп пациентов, что подчеркивает необходимость психиатрической помощи любому пациенту с БЭ, имеющим такие жалобы. Точно так же родители и здоровые братья и сестры также могут нуждаться в психологической и психиатрической поддержке, учитывая невероятное бремя, которое ребенок с RDEB возлагает на семью. Помощь в виде физиотерапии, профессиональной терапии и социальной работы также может быть важна для общего ведения пациента с наследственным БЭ.
Необычные клинические сценарии, которые следует учитывать при ведении пациентов
Два очень необычных осложнения RDEB, которые необходимо лечить, включают острую или хроническую почечную недостаточность и прогрессирующую, если не со смертельным исходом, кардиомиопатию.Хотя нет единого мнения относительно того, как часто следует проводить рутинные лабораторные исследования у пациентов с DEB, было бы разумно контролировать гематологические и базовые химические анализы каждые 6-12 месяцев, пока не станет ясно, что у пациента нет значительной анемии или недоедания. , или почечная недостаточность. Хотя нет данных, которые могли бы помочь порекомендовать, когда получать электрокардиограммы и эхокардиограммы у пациентов с RDEB, лечащий врач пациента должен быть настроен на любые клинические симптомы, которые могут указывать на раннее сердечное заболевание.
Какие есть доказательства?
Fine, JD, Bauer, EA, McGuire, J, Alan, Moshell. «Буллезный эпидермолиз: Клинические, эпидемиологические и лабораторные данные Национального реестра буллезного эпидермолиза». 1999 г. (Рецензируемая монография, содержащая оригинальные данные о первых 1700 пациентах, последовательно включенных в проект Национального реестра ИБ, и единственный опубликованный источник эпидемиологических данных по этой уникальной когорте пациентов).
Хорошо, JD. «Унаследованный буллезный эпидермолиз (БЭ): заболеваемость и распространенность: оценки из Национального реестра БЭ». JAMA Dermatology. 2016. (Окончательные оценки заболеваемости и распространенности наследственной БЭ в США, основанные на 16-летнем сборе данных о 3271 пациенте Национальным регистром БЭ.)
Fine, JD, Johnson, LB, Weiner, M, Stein, A, Cash, S, DeLeoz, J. «Унаследованный буллезный эпидермолиз (БЭ) и риск смерти от почечной болезни: опыт Национального регистра БЭ». Am J Kidney Dis. т. 44. 2004. С. 651-60. (Шестнадцать лет данных о частоте и кумулятивном риске смерти от почечной недостаточности в когорте Национального регистра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Fine, JD, Johnson, LB, Weiner, M, Stein, A, Cash, S, DeLeoz, J. «Вовлечение глаз в наследственный буллезный эпидермолиз (EB): опыт Национального реестра EB». Am J Ophthalmol. т. 138. 2004. С. 254–62. (Шестнадцать лет данных о частоте и кумулятивном риске глазных осложнений среди когорты Национального регистра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Fine, JD, Johnson, LB, Weiner, M, Stein, A, Cash, S, DeLeoz, J. «Псевдосиндактилия и скелетно-мышечные деформации при наследственном буллезном эпидермолизе (EB): опыт Национального регистра EB, 1986-2002». J Hand Surg (Британский и европейский объем). т. 30B. 2005. С. 14-22. (Шестнадцать лет данных о частоте и совокупном риске осложнений на кистях и стопах среди когорты Национального регистра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Файн, Д. Д., Джонсон, Л. Б., Вайнер, М., Сучиндран, К. «Трахеоларингеальные осложнения наследственного буллезного эпидермолиза: совокупный опыт Национального регистра БЭ». Ларингоскоп. т. 117. 2007. С. 1652-60. (Шестнадцать лет данных о частоте и кумулятивном риске трахеоларингеальных осложнений в когорте Национального регистра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Файн, Д. Д., Джонсон, Л. Б., Вайнер, М., Сучиндран, К. «Желудочно-кишечные осложнения наследственного буллезного эпидермолиза: совокупный опыт Национального регистра БЭ». J Ped Gastroenterol Nutr. т. 46. 2008. С. 147–58. (Шестнадцать лет данных о частоте и совокупном риске желудочно-кишечных осложнений в когорте Национального регистра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Файн, Д. Д., Джонсон, Л. Б., Вайнер, М., Сучиндран, К. «Причинно-специфические риски детской смерти при наследственном буллезном эпидермолизе». J Pediatr. т. 152. 2008. С. 276–80. (Шестнадцать лет данных о частоте и кумулятивном риске смерти от конкретных причин среди когорты Национального реестра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Файн, Д. Д., Холл, М., Вайнер, М., Ли, К. П., Сучиндран, К. «Риск кардиомиопатии при наследственном буллезном эпидермолизе». Br J Dermatol. т. 159. 2008. С. 677–82. (Шестнадцать лет данных о частоте и кумулятивном риске кардиомиопатии среди когорты Национального регистра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Файн, Дж. Д., Джонсон, Л. Б., Вайнер, М., Ли, К. П., Сучиндран, К. «Унаследованный буллезный эпидермолиз (БЭ) и риск опасных для жизни раковых заболеваний кожи: опыт Национального регистра ЭБ, 1986–2006 гг. ». J Am Acad Dermatol. т. 60. 2009. С. 203-11. (Двадцать лет данных о частоте и совокупном риске первого рака кожи и смерти от любого рака кожи в когорте Национального реестра EB, стратифицированных по подтипу EB.)
Fine, JD, Bruckner-Tuderman, L, Eady, RA.«Унаследованный буллезный эпидермолиз: обновленные рекомендации по диагностике и классификации». J Am Acad Dermatol. т. 70. 2014. С. 1103–26. (Самая последняя система классификации унаследованных БЭ, основанная на международном консенсусном совещании, состоявшемся в 2013 г., включая резюме клинических, ультраструктурных, иммуногистохимических и молекулярных результатов, которые обычно наблюдаются для каждого основного подтипа БЭ, включая некоторые, не включенные в консенсусный отчет 2008 г. .)
Fine, JD, Mellerio, J.«Внекожные проявления и осложнения наследственного буллезного эпидермолиза. Часть I. Эпителиально-ассоциированные ткани ». J Am Acad Dermatol. т. 61. 2009. С. 367–384.
Fine, JD, Mellerio, J. «Внекожные проявления и осложнения наследственного буллезного эпидермолиза. Часть II. Другие органы ». J Am Acad Dermatol. т. 61. 2009. С. 387-402. (Две приведенные выше обзорные статьи посвящены критическому обзору литературы, касающейся внекожных осложнений, возникающих при определенных подтипах БЭ.)
Fine, JD, Manes, B, Frangoul, H. «Системный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) усиливает заживление ран при дистрофическом буллезном эпидермолизе (DEB): результаты пилотного исследования». J Am Acad Dermatol. т. 73. 2015. С. 56–61. (Отчет о новом лечении, которое может дать временную пользу некоторым пациентам с DEB, имеющим стойкие незаживающие кожные раны.)
Меллерио, Дж. Э., Робертсон, С. Дж., Бернардис, К. «Ведение плоскоклеточного рака кожи у пациентов с буллезным эпидермолизом: рекомендации по передовой клинической практике». Br J Dermatol. т. 174. 2016. С. 56-67. (Международный консенсусный отчет о рекомендациях по диагностике и лечению плоскоклеточного рака, возникающего у пациентов с дистрофическим БЭ.)
Авторские права © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Генетическое тестирование на врожденный буллезный эпидермолиз
Биоинформатика
Целевая область для каждого гена включает кодирующие экзоны и ± 20 пар оснований от границы экзон-интрон. Кроме того, панель включает варианты без кодирования и нормативные требования, если они перечислены выше (варианты без кодирования, охватываемые панелью). Некоторые участки гена (ов) могут быть удалены из панели, если это специально указано в разделе «Ограничения теста» выше.Если тест включает митохондриальный геном, список генов целевой области содержит митохондриальные гены. Данные секвенирования, полученные в нашей лаборатории, анализируются с помощью нашего запатентованного конвейера анализа данных и аннотаций, объединяющего самые современные алгоритмы и стандартные программные решения. Включение строгих этапов контроля качества на протяжении всего рабочего процесса конвейера обеспечивает согласованность, достоверность и точность результатов. Наш конвейер оптимизирован, чтобы обеспечить максимальную чувствительность без ущерба для специфичности.Мы включили ряд баз данных эталонных популяций и баз данных мутаций, включая, помимо прочего, 1000 Genomes Project, gnomAD, ClinVar и HGMD в наше программное обеспечение для клинической интерпретации, чтобы сделать процесс эффективным и действенным. Для вариантов с отсутствием смысла: in silico, инструменты прогнозирования вариантов , такие как SIFT, PolyPhen, MutationTaster используются для помощи в классификации вариантов. Через нашу онлайн-систему заказов и отчетов, Nucleus, поставщики заказов имеют доступ к деталям анализа, включая метрики секвенирования для конкретного пациента, график уровня охвата генов и список регионов с субоптимальным охватом (<20X для ядерных генов и <1000X для мтДНК), если применимо.Это отражает нашу миссию по созданию полностью прозрачной диагностики, при которой поставщики услуг могут легко визуализировать важные детали процесса анализа.
Клиническая интерпретация
Мы предоставляем клиентам самый полный клинический отчет, доступный на рынке. Клиническая интерпретация требует фундаментального понимания клинической генетики и генетических принципов. В Blueprint Genetics наши кандидаты наук по молекулярной генетике, медицинские генетики и клинические консультанты вместе готовят клиническое заключение, оценивая идентифицированные варианты в контексте фенотипической информации, представленной в форме заявки.Наша цель — предоставить клинически значимые утверждения, понятные для всех медицинских работников, независимо от того, имеют ли они формальное образование в области генетики.
Классификация вариантов является краеугольным камнем клинической интерпретации и вытекающих из нее решений по ведению пациентов. Наши классификации соответствуют рекомендациям ACMG 2015.
Последний шаг в анализе — ортогональное подтверждение. Варианты последовательности и числа копий, классифицируемые как патогенные, вероятные патогенные и варианты с неопределенной значимостью (VUS), подтверждаются с помощью двунаправленного секвенирования по Сэнгеру ортогональными методами, такими как qPCR / ddPCR, когда они не соответствуют нашим строгим показателям качества NGS для истинно положительного результата. .
Наше клиническое заявление включает таблицы для секвенирования и вариантов числа копий, которые включают основную информацию о вариантах (геномные координаты, номенклатура HGVS, зиготность, частоты аллелей, предсказания in silico, фенотипы OMIM и классификация варианта). Кроме того, заявление включает подробное описание варианта, гена и фенотипа (ов), включая роль конкретного гена в заболевании человека, профиль мутации, информацию об изменении гена в популяционных когортах и подробную информацию о связанных фенотипах.Мы также предоставляем ссылки на справочные материалы, рефераты и базы данных вариантов, которые используются, чтобы помочь поставщикам заказов в дальнейшей оценке полученных результатов, если это необходимо. Заключение суммирует всю имеющуюся информацию и дает наше обоснование классификации варианта.
Выявление патогенных или вероятных патогенных вариантов при доминантных расстройствах или их комбинаций в различных аллелях при рецессивных расстройствах считается молекулярным подтверждением клинического диагноза.В этих случаях для стратификации риска можно использовать тестирование членов семьи. Мы не рекомендуем использовать варианты с неопределенной значимостью (VUS) для стратификации риска членов семьи или ведения пациентов. Рекомендуется генетическое консультирование.
Наша команда интерпретаторов анализирует миллионы вариантов от тысяч людей с редкими заболеваниями. Наша внутренняя база данных и наше понимание вариантов и родственных фенотипов увеличивается с каждым анализируемым случаем. Таким образом, наша лаборатория имеет все возможности для переклассификации ранее описанных вариантов по мере появления новой информации.Если вариант, о котором ранее сообщала Blueprint Genetics, переклассифицируется, наша лаборатория без дополнительных затрат выдаст дополнительное заявление первому заказавшему его поставщику медицинских услуг.
К лечению и излечению от буллезного эпидермолиза
Наследственные формы буллезного эпидермолиза (БЭ), гетерогенной группы нарушений хрупкости кожи, проявляются образованием пузырей и эрозий с высокой степенью заболеваемости (1–3). Фенотипический спектр сильно варьируется, и в самых тяжелых случаях пациенты умирают в ранний постнатальный период или в течение нескольких месяцев жизни из-за осложнений, связанных с хрупкой кожей, таких как инфекции, сепсис, обезвоживание и метаболические изменения.Некоторые из этих случаев также связаны с внекожными проявлениями синдромных форм БЭ, поражающих легкие, почки и сердце (4). Эффективного лечения БЭ не существует. В PNAS Jacków et al. (5) сообщают о подходе к терапии, опосредованной CRISPR / Cas9, для лечения одной из форм БЭ.
Критически важным для понимания молекулярной основы EB является распознавание адгезионных комплексов, состоящих из взаимодействующих белков, которые образуют сеть, отвечающую за адгезию клеток кератиноцитов и стабильную ассоциацию эпидермиса и подлежащей дермы (рис.1). В настоящее время существует 21 отдельный ген, которые, как было продемонстрировано, несут мутации в различных формах EB (6, 7). Топографическое расположение мутантных генов в эпидермисе и зоне базальной мембраны кожи, типы и комбинации мутаций и их последствия на уровне мРНК и белка в совокупности объясняют огромную фенотипическую изменчивость в этой группе заболеваний.
Рис. 1.Схематическое изображение зоны базальной мембраны кожи, изображающее комплексы прикрепления, критические для стабильных межклеточных контактов и ассоциации эпидермиса с подлежащей дермой.Упакованные в коробку белки, которые кодируются 21 отдельным геном, мутируют в различные формы EB, прототип наследственных заболеваний кожи, связанных с волдырями. По материалам исх. 4, с разрешения Elsevier.
Одной из наиболее тяжелых форм БЭ является рецессивно-дистрофическая БЭ (РДЭБ), при которой наиболее тяжелые случаи проявляются обширной хрупкостью с образованием пузырей и обнажением кожи, что приводит к обширным рубцам и часто ассоциируется с быстро метастазирующими плоскоклеточными карциномами кожи. с высокой степенью смертности в относительно раннем возрасте (8⇓ – 10).RDEB также связан с внекожными изменениями, включая рубцевание желудочно-кишечного тракта, особенно пищевода, а также образование пузырей и эрозии роговицы (8). RDEB вызывается двуаллельными мутациями в гене COL7A1 , кодирующем коллаген VII типа, главный, если не единственный, белковый компонент закрепляющих фибрилл (11). Мутации с потерей функции COL7A1 часто представляют собой бессмысленные мутации или небольшие вставки или делеции, приводящие к сдвигу рамки считывания, но также сообщалось о ряде миссенс-мутаций (12, 13).Кроме того, существует доминантно наследуемая форма дистрофического EB, часто связанная с мутациями замены глицина, которые мешают сборке коллагена VII типа в заякоренные фибриллы посредством доминантно-негативного механизма действия (14).
Принимая во внимание клиническую тяжесть RDEB и тот факт, что в настоящее время не существует специфического или эффективного лечения, кроме защиты от травм и обширных перевязок, а также предотвращения инфекций, несколько исследований недавно были сосредоточены на разработке новых методов лечения этого разрушительного, трудноизлечимого в настоящее время заболевания (15⇓⇓ – 18).В PNAS Jacków et al. (5) сообщают об обширных исследованиях, в которых используется коррекция на основе CRISPR / Cas9 мутаций COL7A1 в клетках 2 пациентов с RDEB. Один из пациентов имел гомозиготную мутацию сдвига рамки считывания в экзоне 19 (c.2470insG), в то время как второй был составным, гетерозиготным по мутациям сдвига рамки считывания в экзонах 19 и 32 (c.2470insG / c.3948insT). В качестве первого шага своего проекта исследователи создали индивидуальные для пациента индуцибельные плюрипотентные стволовые клетки (ИПСК). Затем эти клетки подвергали сгруппированным с регулярными интервалами коротким палиндромным повторам (CRISPR), ассоциированным с нуклеазой / Cas9 (CRISPR / Cas9), гомологически направленной репарацией (HDR) патогенных мутаций.Исследователи продемонстрировали, что HDR, опосредованный CRISPR / Cas9, может вводить исправленную гомологичную последовательность в целевой ген и восстанавливать нормальную последовательность гена, что было показано прямым секвенированием продуктов ПЦР, созданных вокруг целевой области. Результаты показали, что около 10% клонов подверглись двуаллельной коррекции, а 40% из них — моноаллельной коррекции мутации COL7A1 в экзоне 19. Секвенирование также показало, что области в целевой последовательности не содержат мутаций, не являющихся мишенями.Затем генно-скорректированные ИПСК были дифференцированы либо в кератиноциты, которые, как было показано, стали функционально зрелыми через ~ 60 дней, либо в фибробласты, которые через 31 день приобрели характерную морфологию и экспрессировали маркеры мезодермальной и фибробластической дифференцировки, включая тип I и тип III. коллаген, а также ассоциированные с фибробластами поверхностные маркеры CD по образцу, аналогичному нормальным фибробластам человека. Важно отметить, что редактируемые генами фибробласты, полученные из ИПСК пациентов с РДЭБ, синтезировали и секретировали коллаген типа VII, который приобрел характерную стабильную трехспиральную конформацию.Наконец, исследователи построили трехмерные кожные эквиваленты из кератиноцитов и фибробластов с генной коррекцией, которые затем были трансплантированы мышам с ослабленным иммунитетом. Анализ через 2 месяца после трансплантации продемонстрировал устойчивую экспрессию коллагена типа VII в ксенотрансплантатах по схеме, напоминающей таковую в коже мышей дикого типа, и, что важно, просвечивающая электронная микроскопия выявила образование закрепляющих фибрилл. Таким образом, эта работа свидетельствует о возможности коррекции генов, опосредованной CRISPR / Cas9, для разработки аутологичных клеточных методов лечения RDEB в виде кожных трансплантатов для замены кожи или для местного лечения длительно незаживающих ран.
В связи с конечной целью клинического воплощения этого подхода существуют нормативные проблемы, которые необходимо решать по мере продвижения разработки лечения. Хотя невозможно предвидеть все потенциальные регуляторные проблемы, относящиеся к терапии на основе редактирования генов и ИПСК, основные проблемы в настоящее время включают безопасность, эффективность и контроль качества. Для достижения этих целей в работе описывается несколько улучшений и подходов, которые представляют собой важные шаги на пути к клиническому переводу.Такие улучшения включают в себя высокоэффективный метод коррекции генов с помощью высокоточной нуклеазы Cas9 (SpyFicas9), которая, как было показано, практически не имеет выявляемых нецелевых эффектов на весь геном с химически модифицированной синтетической направляющей РНК и однонитевой ДНК в виде шаблон донора репарации для эффективного редактирования генов (19). Другой новаторской особенностью этой работы было принятие условий культивирования клеток, лишенных продуктов животного происхождения, и вместо этого использование не содержащих ксено, химически определенных питательных сред.Протокол, разработанный исследователями, привел к значительно более высокой эффективности перепрограммирования, чем сообщалось ранее, связанной с повышенной безопасностью за счет устранения неопределенных компонентов животного происхождения при разработке содержащих клетки продуктов для лечения заболеваний человека.
С реализацией потенциала CRISPR / Cas9-опосредованной геномной коррекции заболеваний человека, эта технология была протестирована доклинически на ряде моделей заболеваний, включая клетки, как фибробласты, так и кератиноциты, полученные от пациентов с RDEB (19⇓⇓ ⇓⇓ – 24).Эти исследования продемонстрировали HDR с использованием различных стратегий технического редактирования и методов отбора, включая восстановление рамки считывания COL7A1 в клетках, несущих мутацию сдвига рамки считывания. Кроме того, было показано, что редактор ABE на основе аденина вводит правильную однонуклеотидную замену в первичных фибробластах и ИПСК с высокой эффективностью без экзогенной донорской ДНК-матрицы (20). Способность Jacków et al. (5) для конструирования полностью аутологичных эквивалентов кожи, сделанных из кератиноцитов с коррекцией генов и дифференцированных фибробластов
В PNAS, Jacków et al.сообщают об обширных исследованиях, использующих основанную на CRISPR / Cas9 коррекцию мутаций COL7A1 в клетках 2 пациентов с RDEB.
из ИПСК сводит к минимуму риск иммунного отторжения, тем самым способствуя поддержанию функционального внеклеточного матрикса и обеспечивая длительную выживаемость трансплантата. В совокупности работа Jacków et al. значительно продвигает потенциальную трансляцию этих подходов в клиническую реальность, обеспечивая эффективный и безопасный метод для клинического применения.
Таким образом, недавний прогресс в разработке методов лечения БЭ дает пациентам, их родителям и опекунам надежду на улучшение качества жизни в будущем. CRISPR / Cas9-опосредованное нацеливание на гены является одним из подходов, который показывает явные перспективы для потенциальных прорывов, и исследование Jacków et al. разработал систематический путь, ведущий от коррекции мутаций в ИПСК к формированию функциональных эквивалентов кожи, которые могут быть применены к пациентам, страдающим РДЭБ.Теоретически аналогичные подходы к коррекции могут быть применимы к другим формам БЭ с мутациями в разных генах. Хотя доклинические подходы, разработанные здесь, выглядят многообещающими, применение этих результатов в клиническом лечении все еще сталкивается с критическими вопросами. Кожные трансплантаты какого размера можно пересаживать пациентам и в каком возрасте? Как долго трансплантаты остаются функциональными с точки зрения стабильности кожи и экспрессии скорректированного белка? Хотя процедуры трансплантации в основном нацелены на эродированные участки кожи, как мы можем разработать методы предотвращения образования пузырей и эрозий путем укрепления дермо-эпидермального соединения нормальной кожи у этих пациентов? Поскольку трансплантация, нацеленная на кожу, обеспечивает коррекцию только кожных проявлений, как будет выполняться лечение внекожных проявлений? Есть ли иммунологические последствия при наложении трансплантатов на кожу пациентов, которые в некоторых случаях полностью лишены соответствующего белка? Могут ли дополнительные подходы к коррекции на основе клеток, белков и генов в сочетании улучшить эффективность лечения? Ответы на некоторые из этих вопросов станут доступны после того, как начнутся первые клинические испытания, но в этой области есть оптимизм в свете недавних экспериментов по пересадке генно-исправленных клеток, которые продемонстрировали улучшение функциональности кожи и общего качества жизни пациенты с БЭ (25–27).
Благодарности
Я благодарю Кэрол Келли за помощь в подготовке рукописи и Амира Саидиана за изменения на рис. 1. Оригинальная работа автора была поддержана NIH и DEBRA International.
Сноски
Вклад авторов: J.U. написал газету.
Автор заявляет об отсутствии конкурирующих интересов.
См. Сопутствующую статью на странице 26846.
Новые достижения в лечении буллезного эпидермолиза
Дерматологи и пациенты, страдающие редким генетическим заболеванием буллезный эпидермолиз (БЭ), надеются, что их лечение выйдет за рамки поддерживающих перевязок и повязок .По словам Джин И. Тан, доктора медицины, доктора философии, профессора дерматологии Медицинской школы Стэнфордского университета, впервые проводятся испытания методов лечения, которые действительно излечивают раны от БЭ.
Эти новые методы лечения еще не одобрены, но есть доступ ко многим системам лечения через специализированные клиники EB, которые проводят исследования, например, в Стэнфорде, — говорит доктор Танг.
«Два года назад на горизонте не было ничего интересного в отношении потенциальных методов лечения БЭ», — говорит она.«Теперь нам нужно, чтобы пациенты с БЭ приехали и прошли тестирование для клинических испытаний, потому что 2020 год станет годом БЭ».
НАПРАВЛЕНИЕ ГЕНА КОЛЛАГЕНА 7 В RDEB
Многие из сегодняшних терапевтических методов нацелены на ген коллагена 7 для лечения одного из наиболее тяжелых типов EB, рецессивно-дистрофического EB (RDEB).
«Теперь мы говорим о таргетной терапии — генной терапии. При RDEB пациенты рождаются с мутациями в гене коллагена 7A, и они не могут образовывать фиксирующие фибриллы, которые соединяют эпидермис с дермой.Вот почему их называют детьми-бабочками, потому что их кожа хрупкая, как крылья бабочки, — говорит доктор Танг.
Одним из таких исследовательских препаратов является EB-101 (Abeona Therapeutics), аутологичная, генно-корректируемая клеточная терапия, испытания которой скоро начнутся в фазе 3 на пациентах с RDEB. Доктор Тан, главный исследователь исследования и входивший в команду Стэнфордского университета, которая разработала подход к лечению, говорит, что терапия EB-101 включает доставку генов коллагена 7A1 с переносом генов в кератиноциты пациента и их трансплантацию обратно пациенту с кожей. трансплантаты или листы терапии стволовыми клетками, чтобы обеспечить нормальное функционирование кожи и заживление.
Ранние исследования показывают, что лечение EB-101 длится от шести месяцев до нескольких лет, по словам доктора Танга. Исследователи также изучают системное внутривенное введение RDEB-лечения PTR-01 (Phoenix Tissue Repair) в рамках клинического испытания 1/2 фазы.
«ПТР-01 — инфузия коллагена 7 для пациентов с рецессивно-дистрофическим БЭ. Я думаю, что у этого есть большой потенциал, потому что он более или менее заменяет белок, дефицитный при этом состоянии. Поскольку он применяется системно, он действительно может помочь не только коже, но и внутренним проявлениям, наблюдаемым в этом состоянии », — говорит исследователь Анна Брукнер, M.D., доцент дерматологии и педиатрии Медицинского кампуса Аншутц Университета Колорадо в Авроре, штат Колорадо.
Пациенты с RDEB часто имеют раны не только на коже, но также во рту и пищеводе, что приводит к плохому питанию и анемии. по словам доктора Тана, как рубцы на глазах от волдырей и ран на глазах.
В начале 2019 года Fibrocell Science объявила о сотрудничестве с Castle Creek Pharmaceuticals для разработки и коммерциализации своего кандидата на генную терапию FCX-007 для лечения RDEB.В настоящее время на стадии 1/2 исследования FCX-007 включает в себя биопсию кожи пациента, выделение бробластов и инъекцию исправленных бробластов по периферии раны.
«Несколько пациентов уже прошли курс лечения, и у нас есть возможности для большего», — говорит д-р Танг.
По ее словам, в исследованиях Fibrocell и Abeona участвовали дети с RDEB. По словам доктора Брукнера, лечение Fibrocell аналогично лечению EB-101 Abeona.
«Разница в том, что исследование Abeona использует эпидермис и превращает его в листы.В то время как исследование Fibrocell вводит обратно в кожу клетки, которые обычно живут в более глубоком слое кожи. Итак, это другой тип клеток, но концепция создания клеток, которые могут правильно вырабатывать белок, аналогична », — говорит доктор Брукнер.
А в июне 2019 года Krystal Biotech объявила о положительных результатах фазы 2 клинических испытаний своей конвейерной генной терапии KB103, предназначенной для доставки функциональных генов человеческого коллагена 7A1 в делящиеся и неделящиеся клетки кожи пациентов. Компания утверждает, что ее собственный вирусный вектор может проникать в клетки кожи более эффективно, чем другие вирусные векторы.По словам доктора Танга, KB103 — это крем, содержащий вирус с коллагеном 7.
ЕСТЬ БОЛЬШЕ…
AP101 (Oleogel-S10; Amryt Pharma) доступен в Европе в качестве местного средства для лечения ожоговых ран, по словам доктора Брукнера.
«На самом деле это не болезнь, специфичная для БЭ. Но я думаю, что есть надежда, что это также может помочь улучшить заживление ран и улучшить симптомы у пациентов с БЭ », — говорит д-р Брукнер. «Управление симптомами действительно важно. Пациенты с БЭ считают боль, зуд и тяжесть своих ран очень неприятными вещами.Так что я действительно думаю, что даже если лечение не обязательно изменяет болезнь, но помогает облегчить бремя пациента, оно имеет огромную ценность ».
Исследователи проводят исследование фазы 3 для Oleogel-S10, в которое в настоящее время входят пациенты в Соединенных Штатах, по данным Американской ассоциации по исследованию дистрофического буллезного эпидермолиза (debra).
БОЛЬШИЕ УЧАСТИЯ, НО ЕЩЕ НЕТ докторуБрукнер.
«Мы надеемся, что у нас будет лучшее лечение для пациентов. Очень обнадеживает то, что так много фармацевтических компаний заинтересованы в помощи пациентам с БЭ. Я думаю, что это было частью кардинальных изменений, связанных с изменением FDA взглядов на редкие заболевания.
Традиционный подход к клиническим испытаниям действительно не работает для условий, в которых не так много больных, — говорит д-р Брукнер. «Тем не менее, разработка новых методов лечения требует времени, и мы находимся на начальной стадии этого процесса.Но я думаю, что видеть такой импульс отрадно ». Тем временем дерматологи должны подумать о том, чтобы больше узнать о том, что проходит клинические испытания, просмотрев ClinicalTrials.gov или debra.org и, возможно, направив к ним пациентов, говорит доктор Брукнер.
Дерматологи также должны рассмотреть возможность отправки пациентов с EB в центры EB, которые обычно находятся в академических центрах или детских больницах, чтобы узнать, есть ли способы оптимизации лечения, по словам доктора Брукнера.
Раскрытие информации:
Dr.Брукнер — исследователь в Castle Creek, Fibrocell, Phoenix Tissue Repair и Amryt, и в прошлом она консультировала Castle Creek. Доктор Танг — следователь в отделениях Phoenix Tissue Repair и Abeona.
Буллезный эпидермолиз: распознавание и лечение
Прочитав эту обучающую статью, вы сможете:
Буллезный эпидермолиз (БЭ) — это генетическое заболевание кожи [1–4]. Он включает несколько заболеваний, характеризующихся периодическим образованием пузырей, возникающих в результате структурной хрупкости кожи и других выбранных тканей [4].БЭ классифицируется по степени разделения тканей в зоне кожной базальной мембраны [5]. Один из 227 человек несет дефектный ген, вызывающий БЭ, и каждый 17000 живорожденных страдает формой БЭ [4]. В Великобритании около 5000 человек живут с БЭ, причем мужчины и женщины страдают от БЭ в равной степени [2,4]. Некоторые типы БЭ могут привести к летальному исходу, а другие серьезно ограничивают жизнь [2].
Болезненные открытые раны и язвы образуются при повреждении этой исключительно хрупкой кожи; пример можно увидеть на Рисунке 1 [4].В некоторых случаях поражаются также внутренние оболочки (например, во рту и желудке) и органы [6]. Осложнения вторичной инфекции и обширных рубцов часто поражают людей, живущих с БЭ [2].
Рис. 1. Кожные пузыри при буллезном эпидермолизеБиблиотека научных фотографий
Оптимальное лечение требует междисциплинарного подхода, направленного на защиту восприимчивых тканей от травм; использование сложных повязок для ухода за ранами; агрессивная нутритивная поддержка; и по возможности ранние медицинские или хирургические вмешательства для коррекции внекожных осложнений [7].Важно, чтобы фармацевты были осведомлены о симптомах и лечении БЭ, поскольку им может потребоваться помощь в обеспечении комплексного индивидуального лечения в составе многопрофильной команды. Прогноз значительно различается и зависит от подтипа EB и общего состояния здоровья пациента.
Причины
EB — это генетически унаследованное заболевание, которое может наследоваться как доминантным, так и рецессивным образом [2]. При доминантном БЭ один из родителей обычно несет ген и страдает этим заболеванием [2].БЭ также может возникнуть в результате новой спонтанной мутации [2]. В редких случаях тяжелая форма БЭ может быть «приобретена» из-за аутоиммунного заболевания, когда в организме вырабатываются антитела, которые атакуют собственные тканевые белки [2].
Типы и симптомы
Существует пять основных типов БЭ. Пациенты обычно классифицируются и подразделяются на подклассы на основе: ультраструктурного уровня развития волдырей внутри кожи; режим наследования; и сочетания клинических, электронно-микроскопических, иммуногистохимических и генотипических признаков [2].
Простой буллезный эпидермолиз
Наиболее распространенной формой является симплекс БЭ (ЭББ), который составляет около 70% пациентов с БЭ [2]. Это вызвано дефектными белками, которые обычно помогают связывать верхние слои кожи вместе [2]. EBS, как правило, наследуется доминантно [7], и активность заболевания обычно наступает при рождении или вскоре после него, хотя у пациентов с локализованным EBS могут не развиваться пузыри до позднего детства или даже в раннем взрослом возрасте [7].
EBS обычно бывает легкой или средней степени тяжести [2].Локализованные внутриротовые эрозии или волдыри, которые обычно протекают бессимптомно, встречаются примерно у одной трети пациентов [7]. Это единственная распространенная внекожная находка при локализованном EBS, обычно наблюдаемая в младенчестве [7].
Существует ряд подтипов EBS (см. Таблицу 1) [1,2,4,7,8].
Таблица 1. Подтипы простого буллезного эпидермолиза (EBS)Дистрофический буллезный эпидермолиз
Около 20% людей с БЭ имеют дистрофический БЭ (ДЭБ) [2]. DEB может быть средней или тяжелой в зависимости от подтипа.Он поражает дерму, в которой происходит образование пузырей, и может передаваться доминантно или рецессивно [2].
DEB получил свое название от склонности волдырей к заживлению с образованием рубцов, что приводит к:
- Сокращению суставов;
- Сращение пальцев рук и ног;
- Сокращение оболочек полости рта;
- Сужение пищевода [2].
Существует два подтипа DEB (см. Таблицу 2) [1,2,4,7,8].
Таблица 2. Подтипы буллезного дистрофического эпидермолиза (DEB)Соединительный буллезный эпидермолиз
Соединительный БЭ (JEB) средней и тяжелой формы поражает базальную мембрану, структуру, которая удерживает слои эпидермиса и дермы вместе.Кожа легко разламывается, вызывая образование волдырей [2]. Это рецессивно наследуемое заболевание [2], которым страдают около 10% людей, живущих с БЭ [2]. В таблице 3 показаны два подтипа JEB [1,2,4,7,8].
Таблица 3. Подтипы узлового буллезного эпидермолиза (JEB)Синдром Киндлера
Самый редкий тип наследуемой БЭ, синдром Киндлера, наследуется рецессивно [2]. С момента первого обнаружения в 1954 г. было описано более 250 случаев [9]. Симптомы могут включать повышенную чувствительность к свету; пятнистая / обесцвеченная кожа; и / или уплотнение кожи на ладонях и подошвах стоп (гиперкератоз) [7].Иногда с возрастом поражаются десны и зубы [2,7].
Приобретенный буллезный эпидермолиз
Заболеваемость EB acquisita (EBA) изучена недостаточно, поскольку это самый редкий тип EB [2,10]. EBA не передается по наследству и классифицируется как аутоиммунное заболевание, при котором организм атакует собственные здоровые ткани [2]. Считается, что иммунные белки ошибочно атакуют здоровый коллаген — белок, который связывает кожу вместе [2]. Симптомы обычно от слабых до умеренных; волдыри чаще всего поражают кисти, колени, суставы, локти и лодыжки [2].
Диагноз
EB Редкость означает, что рекомендуется обращаться в специализированные центры на всех этапах диагностики и лечения. Лица, у которых в анамнезе повторялись пузыри или эрозии после легкой травмы без другой вероятной этиологии (например, инфекции), должны подозреваться на БЭ, особенно при наличии семейного анамнеза [3]. Для постановки точного диагноза и соответствующего лечения необходимо проведение генетического тестирования [2]. Диагностика также означает, что семье может быть предоставлено генетическое консультирование.Те, кому известно о риске передачи БЭ, могут пройти дородовое диагностическое обследование на 8–10 неделе беременности [3].
Клиническое подозрение на БЭ основано на хроническом рецидиве пузырей после исключения других причин, таких как инфекции [7].
Диагностические тесты включают биопсию кожи вновь образованных волдырей, которые подвергаются иммунофлуоресцентному картированию антигенов и просвечивающей электронной микроскопии [8]. Непрямая иммунофлуоресценция (которая выявляет аутоантитела к циркулирующим IgG с низким титром, которые нацелены на базальные мембраны) — это диагностическая процедура, которая позволяет быстро определять тип и подтипы EB, например, для EBA [8].
Ведение
Для ведения БЭ требуется мультидисциплинарный подход, ориентированный на пациента, поскольку состояние и медицинские потребности каждого пациента различаются. В настоящее время окончательного лечения нет. Для всех пациентов принципы оказания помощи по улучшению качества жизни и минимизации осложнений включают предотвращение травм; хороший уход за кожей; профилактика инфекций; и управление симптомами [11].
Уход за кожей и лечение ран
Волдыри при БЭ не являются самоограничивающими и быстро разрастаются, если оставить их без присмотра [11,12].Они могут развиваться где угодно и могут поражать слизистые оболочки [12]. Неповрежденные волдыри следует вскрыть в самой нижней точке и дренировать, чтобы ограничить повреждение тканей [11].
Основным принципом лечения кожи и ран является выбор атравматической повязки, чтобы:
- Предотвратить образование пузырей и повреждение кожи;
- Свести к минимуму боль и кровотечение при смене повязки;
- Предотвратить заражение;
- Дать остыть волдырям;
- Способствовать заживлению ран [11].
Неприлипающие повязки следует использовать для предотвращения дальнейшего повреждения кожи при снятии и закреплять соответствующими удерживающими повязками, чтобы избежать разрыва кожи и образования пузырей из-за трения. Силиконовые средства для удаления медицинского клея можно использовать для удаления приставших повязок или одежды во избежание повреждения кожи [11].
Повышенная бионагрузка (т.е. нормальная флора кожи человека) в критически колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление [11]. Регулярная очистка хронических ран необходима для снижения риска инфицирования, предотвращения неприятного запаха и ускорения заживления ран (см. Таблицу 4) [11,12].Противомикробные препараты для ванны и душа можно использовать в качестве заменителя мыла для контроля колонизации грамположительных организмов [12]. Для уменьшения трения кожи следует использовать смягчающие средства и защитные кремы [11]. Сильные стероиды для местного применения следует использовать с осторожностью из-за потенциальной системной абсорбции, но они могут потребоваться при чрезмерно гранулирующих ранах (то есть, когда избыток грануляционной ткани поднимается над поверхностью раны, препятствуя заживлению) [13].
Таблица 4. Лечение буллезного эпидермолиза препаратами для местного примененияОбезболивание
Боль является частой жалобой при всех типах БЭ и может исходить от волдырей, участков потери кожи и пораженных участков слизистой оболочки [5].Обычный распорядок дня может включать несколько болезненных событий; например, купание, мобилизация и смена одежды. Пациенты с БЭ испытывают сложную боль, проявляющую черты ноцицептивной (соматической / висцеральной) боли, а также нейропатической боли [12]. Устойчивое развитие раны и плохое заживление при рецидивирующих инфекциях часто усиливают интенсивность боли. Ощущение боли пациентом субъективно, и стратегии управления болью должны взаимодействовать с пациентами и их опекунами, чтобы разработать индивидуальный и динамичный план, отвечающий их потребностям.
Немедикаментозные вмешательства
Психологические методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), гипноз и тренировки по релаксации, могут изменять интенсивность боли, уменьшать связанный с ней дистресс, уменьшать связанную с болью функциональную инвалидность и улучшать способность справляться с болью [14]. Отвлечение, гипноз и расслабление могут быть полезны при острой боли, тогда как КПТ может принести пользу людям с длительной болью и зудом [14].
Дополнительные и альтернативные методы медицины (например, иглоукалывание, медитация и музыкальная терапия) могут иметь значение при БЭ [14].Пациентам, желающим использовать гомеопатические средства, следует рекомендовать проконсультироваться с фармацевтами перед лечением, поскольку некоторые лекарственные травы (например, береста и зверобой) могут повышать риск кровотечения и могут не подходить для пациентов, перенесших операцию или с открытыми ранами [ 15]. Следует учитывать лекарственные взаимодействия при совместном применении лекарственных трав с другими лекарствами (например, зверобой с анестетиками через изоформу цитохрома P450 CYP3A4 печени) [16].
Фармацевтические вмешательства
Смена купания и переодевания — самая большая проблема в борьбе с болью и может быть источником беспокойства для пациентов с БЭ [14].Простые анальгетики, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, могут быть эффективными при купировании боли в сочетании с применением адъювантных анальгетиков (например, габапентиноидов или кетамина) наряду с пероральными опиоидами [17–20].
Анксиолитики, такие как бензодиазепины короткого действия (например, мидазолам), могут быть рассмотрены при острой тревожности перед сменой повязки [14]. Следует соблюдать осторожность при использовании бензодиазепинов с опиоидами, чтобы избежать чрезмерной седации [14]. В таблице 5 показаны доступные варианты обезболивающего лечения боли.
Таблица 5. Варианты обезболивания при буллезном эпидермолизе (БЭ)Зуд
Зуд может быть постоянным, интенсивным и мучительным для пациентов и вызывать значительное ухудшение качества жизни [12]. Заживающие раны вызывают особенно сильный зуд, а сильный зуд вызывает расчесывание, что может привести к дальнейшим повреждениям [11]. Зуд является частью спектра боли и может привести к бессоннице и депрессии [11].
Смягчающие средства для местного применения, включая увлажнители и масла для ванн, являются неотъемлемой частью ухода за кожей, предотвращая ее сухость и способствуя восстановлению [12,14].Следует избегать увлажняющих средств, содержащих лаурилсульфат натрия, поскольку это может усугубить повреждение кожи [12]. Антимикробные увлажнители и препараты для местного применения, содержащие ментол, могут уменьшить зуд, в то время как пациенты с острым сильным зудом могут реагировать на местные стероиды [12]. Неседативные антигистаминные препараты (например, цетиризин и лоратадин) могут быть полезны при дневных занятиях. Адъювантные седативные антигистаминные препараты (такие как алимемазин, хлорфенамин и гидроксизин) могут быть полезны в ночное время, способствуя отдыху, когда усиливается желание почесаться [12,13].Другие лекарства, которые использовались для лечения тяжелого упорного зуда, включают габапентиноиды; амитриптилин; ондансетрон; талидомид; апрепитант; и циклоспорин [12,21].
Хирургические процедуры
Сгибательные контрактуры (т. Е. Согнутые или согнутые суставы, которые нельзя выпрямить активно или пассивно) и сращение кистей и стоп (т. Е. Рук варежки) могут развиться из-за повторяющихся рубцов, вызывающих необратимое обезображивание и инвалидность [22] . Могут потребоваться хирургические вмешательства для снятия контрактур конечностей, устранения деформации перчаток рукавиц и удаления чрезмерного разрастания слизистой оболочки путем дилатации пищевода для сохранения дыхательных путей [11].Хороший уход за кожей, гигиена полости рта и физиотерапия могут отсрочить необходимость хирургического вмешательства [11]. Многие пациенты могут уже регулярно принимать анальгезию; это следует учитывать при планировании пери- и послеоперационного обезболивания.
Питание
Недоедание является обычным явлением из-за трудностей с глотанием, вызванных образованием пузырей на слизистой оболочке рта [11]. Сниженное потребление пищи и повышенные метаболические требования в связи с заживлением ран приводят к нарушению нормального развития, задержке полового созревания и анемии, что может еще больше повлиять на заживление ран и целостность кожи [12].Важен ранний вклад диетологов, поощряющий гиперкалорийную диету [12]. Иногда требуется дополнительное питание через чрескожный желудочный зонд [11]. Коррекция анемии с помощью пероральных и внутривенных препаратов железа необходима пациентам с венозными язвами, чтобы избежать нарушения заживления ран [12]. Запор, вызванный лекарствами, может привести к нежеланию есть, и его можно лечить с помощью адекватной гидратации, увеличения потребления клетчатки и смягчителей стула [14].
Головные вши
Инвазии головными вшами распространены среди школьников, и лечение детей с БЭ может быть затруднено.Если заражение быстро не контролировать, расчесывание кожи головы приведет к инфекции, необратимому выпадению волос и проблемному образованию корок [11]. От вшей труднее избавиться, поскольку они могут скрываться под корками на коже черепа; антимикробное смягчающее средство (например, лосьон Dermol 500) можно нанести на волосы и кожу головы перед тем, как вычесать их с помощью расчески с мелкими зубьями [11]. Если используются патентованные инсектициды, все раны и места волдырей следует защитить с помощью барьерного агента (например, вазелина) перед применением [11].Ивермектин представляет собой системное пероральное средство, которое избирательно связывается с рецепторами определенных нейротрансмиттеров периферической двигательной системы вшей и может быть эффективной альтернативной терапией для пациентов, которые устойчивы или не переносят терапию, описанную выше [11,23].
Будущие методы лечения
На доклиническом и клиническом уровнях тестируются различные подходы, основанные на доказательствах, для наиболее тяжелых типов БЭ, и в некоторых случаях они направлены на исправление дефектного гена. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток улучшила симптомы у некоторых пациентов, но связана с серьезными побочными эффектами, включая смерть [6].Внутривенные инфузии мезенхимальных стромальных стволовых клеток из костного мозга облегчили симптомы, такие как зуд, и улучшили общее самочувствие детей, но NHS Англии сочла, что на данном этапе не имеет явной клинической пользы и, следовательно, в настоящее время не проводится [24]. .
Другие подходы направлены на облегчение симптомов БЭ. Местный диацереин показал многообещающие результаты в клинических испытаниях, улучшив заживление и уменьшив образование волдырей благодаря своим противовоспалительным свойствам и защитным эффектам против разрушения коллагена [25].Олеогель на основе бетулина, полученный из бересты, является еще одним противовоспалительным средством, способствующим дифференцировке кератиноцитов и, следовательно, способствующим повторной эпителизации и ускорению заживления ран [26]. Недавно завершилось клиническое испытание фазы III, и ожидается рассмотрение для утверждения олеогеля Европейским агентством по лекарственным средствам и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США [27].
Роль фармацевтов
Пациентам с БЭ на протяжении всей жизни требуются сложные и индивидуализированные планы лечения.Оптимизация медицины позволяет применять комплексный подход, ориентированный на пациента, для получения максимальной пользы от лечения, повышения безопасности лекарств и соблюдения режима лечения, а также сокращения потерь [28]. Открытый диалог для обсуждения симптомов / проблем с пациентами и / или лицами, осуществляющими за ними уход, имеет решающее значение для согласования плана ухода. Пациенты с БЭ будут иметь опробованный и проверенный режим одевания и стратегии борьбы с болью и зудом, которые соответствуют их потребностям (например, опиоиды короткого действия от острой боли и седативные антигистаминные препараты для улучшения сна и предотвращения царапин в ночное время) [11].Врач должен начинать с тщательного сбора анамнеза, чтобы определить сроки и факторы обострения, а также разработать соответствующие методы лечения.
Из-за сложности и редкости их заболеваний планы лечения пациентов с БЭ будут включать полипрагмазию и использование нелицензированных лекарств [17,19,20,29]. Фармацевты могут помочь пациентам и / или лицам, осуществляющим за ними уход, принять информированное решение о выборе лечения, предоставляя обучение и поддержку в отношении принимаемых ими лекарств.
Использование соответствующих возрасту инструментов оценки, таких как шкала поведенческого лица, ног, активности, плача, утешения (FLACC) и визуально-аналоговая шкала (VAS) для оценки боли, может быть полезным для выявления временных моделей и отягчающих факторов, чтобы гарантировать индивидуализированное лечение, которое является клинически приемлемым, рентабельным и основано на лучших имеющихся данных [30].Планы постепенного сокращения должны быть неотъемлемой частью планов оказания медицинской помощи, чтобы уменьшить лекарственную нагрузку и побочные эффекты лекарств, а также прекратить любые виды лечения, которые не приносят пользы лечению пациента.
Резюме
БЭ — сложное заболевание, тяжелые формы которого оказывают разрушительное воздействие на качество и продолжительность жизни. Пациентам с БЭ требуется участие специализированной многопрофильной команды, обладающей опытом во всех аспектах лечения. Боль является наиболее распространенным симптомом, и очень важно, чтобы у пациентов был индивидуальный план ухода, чтобы контролировать их боль.До тех пор, пока лекарство не доступно, упреждающие рекомендации относительно возможных осложнений, связанных с заболеванием, и надлежащий уход за раной являются краеугольными камнями ведения БЭ.
Передовая практика для фармацевтов
- Оптимизация лекарств важна для успешного ведения пациентов с БЭ, чтобы помочь им вести почти нормальный образ жизни;
- Эффективное общение с различными поставщиками медицинских услуг для обеспечения целостного междисциплинарного ухода, максимизации преимуществ лечения и предотвращения побочных эффектов лекарственных препаратов;
- Уважать предпочтения пациентов с БЭ с непредубежденным подходом, помогая им формулировать индивидуальные стратегии ухода за кожей и управления симптомами;
- Управление целостностью кожи, уход за ранами, зуд, боль и питание являются важными компонентами планов ухода;
- Помогите пациентам избежать взаимодействия лекарств с лекарствами и лекарств от болезни, которые могут ухудшить лечение раны и привести к вреду;
- При планировании обезболивания при хирургических вмешательствах учитывать существующие у пациентов стратегии обезболивания;
- Предоставлять эффективное консультирование, чтобы пациенты с БЭ могли принять информированное решение относительно своего лечения.
6
Bruckner-Tuderman L. Новые методы лечения буллезного эпидермолиза. Indian Dermatol Online J 2019; 10 : 244. DOI: 10.4103 / idoj.idoj_287_1810
Koga H, Prost-Squarcioni C, Iwata H, et al. Приобретенный буллезный эпидермолиз: обновление 2019 г. Front Med 2019; 5 . DOI: 10.3389 / fmed.2018.0036212
Папа Е, Лара-Корралес I, Меллерио Дж., и др. Консенсусный подход к лечению ран при буллезном эпидермолизе. Журнал Американской академии дерматологии 2012; 67 : 904–17. DOI: 10.1016 / j.jaad.2012.01.01613
McDonald C, Plevey K, Petrof G, et al. Оптимальное лечение хронических ран у пациентов с узловым буллезным узловым эпидермолизом у детей. CWCMR 2019; Том 6 : 99–107. doi: 10.2147 / cwcmr.s17219314
Goldschneider KR, Good J, Harrop E, et al. Обезболивание пациентов с буллезным эпидермолизом: рекомендации по передовой практике. BMC Med 2014; 12 . DOI: 10.1186 / s12916-014-0178-216
Wong A, Townley SA. Фитотерапия и анестезия. Повышение квалификации в области анестезиологии и интенсивной терапии и боли 2011; 11 : 14–7. DOI: 10.1093 / bjaceaccp / mkq04617
de Leeuw TG, Mangiarini L, et al. Габапентин в качестве дополнения к морфину при тяжелой нейропатической или смешанной боли у детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет — оценка безопасности, фармакокинетики и эффективности нового жидкого препарата габапентина: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания 2019; 20 . DOI: 10.1186 / s13063-018-3169-319
Cooper TE, Wiffen PJ, Heathcote LC, et al. Противоэпилептические препараты при хронической нераковой боли у детей и подростков. Кокрановская база данных систематических обзоров Первая публикация в Интернете: 5 августа 2017 г. doi: 10.1002 / 14651858.cd012536.pub220
Kamerman P, Finnerup N, Lima LD, et al. Габапентин от невропатической боли: Заявка на 21-е совещание Комитета экспертов ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств для включения габапентина в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ.2020. doi: 10.6084 / M9.FIGSHARE.381420621
He A, Alhariri JM, Sweren RJ, et al. Апрепитант для лечения хронического рефрактерного зуда. BioMed Research International 2017; 2017 : 1–6. DOI: 10.1155 / 2017/4722
Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, et al. Буллезный эпидермолиз. Nat Rev Dis Primers 2020; 6 . DOI: 10.1038 / s41572-020-0210-023
BNF для детей.Лондон: BMJ Group, Pharmaceutical Press и RCPCH Publications. Педиатрический фармакологический комитет. 2020. https://bnfc.nice.org.uk (по состоянию на апрель 2021 г.).25
Уолли В., Овнанян А., Ли Дж., и др. Разработка орфанных лекарств диацереина для простого буллезного эпидермолиза: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование фазы 2/3. Журнал Американской академии дерматологии 2018; 78 : 892-901.e7. DOI: 10.1016 / j.jaad.2018.01.01926
Woelfle U, Laszczyk MN, Kraus M, et al. Тритерпены способствуют дифференцировке кератиноцитов in vitro, ex vivo и in vivo: роль транзиторного рецепторного потенциала каноническая (подтип) 6. Journal of Investigative Dermatology 2010; 130 : 113–23. DOI: 10.1038 / jid.2009.24827
Schwieger-Briel A, Kiritsi D, Schempp C, et al. Олеогель на основе бетулина для улучшения заживления ран при дистрофическом буллезном эпидермолизе: проспективное контролируемое исследование, подтверждающее концепцию. Исследования и практика дерматологии 2017; 2017 : 1–10.doi: 10.1155 / 2017/506896929
Chappell F. Приверженность детей лечению остается проблемой. Prescriber 2015; 26 : 31–4. DOI: 10.1002 / psb.137130
Брун Дж., Чиаверини С., и др. Оценка боли и качества жизни у пациентов с локализованным простым буллезным эпидермолизом. Orphanet J Rare Dis 2017; 12 . DOI: 10.1186 / s13023-017-0666-5
Буллезный эпидермолиз | UF Health, University of Florida Health
Определение
Буллезный эпидермолиз (БЭ) — это группа заболеваний, при которых волдыри на коже образуются после незначительной травмы.Передается в семьях.
Альтернативные имена
EB; Буллезный узловой эпидермолиз; Буллезный дистрофический эпидермолиз; Буллезный гемидесмосомный эпидермолиз; Синдром Вебера-Кокейна; Простой буллезный эпидермолиз
Причины
Существует четыре основных типа БЭ. Это:
- Буллезный дистрофический буллезный эпидермолиз
- Простой буллезный эпидермолиз
- Буллезный гемидесмосомный буллезный эпидермолиз
- Буллезный соединительный эпидермолиз
Другой редкий тип буллезного эпидермолиза называется акцессермолизом.Эта форма развивается после рождения. Это аутоиммунное заболевание, которое означает, что организм атакует само себя.
EB может варьироваться от незначительного до смертельного. Незначительная форма вызывает образование волдырей на коже. Смертельная форма поражает другие органы. Большинство типов этого состояния начинается при рождении или вскоре после него. Трудно определить точный тип БЭ у человека, хотя в настоящее время для большинства доступны определенные генетические маркеры.
Семейный анамнез — фактор риска. Риск выше, если у родителя есть это заболевание.
Симптомы
В зависимости от формы БЭ симптомы могут включать:
- Алопецию (выпадение волос)
- Волдыри вокруг глаз и носа
- Волдыри во рту и горле или вокруг них, вызывающие проблемы с кормлением или затруднение глотания
- Волдыри на коже в результате незначительной травмы или изменения температуры, особенно на ногах
- Волдыри при рождении
- Стоматологические проблемы, такие как кариес
- Хриплый крик, кашель или другие проблемы с дыханием
- Крошечный белый неровности на ранее травмированной коже
- Потеря или деформация ногтей
Осмотр и тесты
Ваш лечащий врач осмотрит вашу кожу, чтобы диагностировать БЭ.
Тесты, которые используются для подтверждения диагноза, включают:
- Генетическое тестирование
- Биопсия кожи
- Специальные тесты образцов кожи под микроскопом
Кожные тесты могут использоваться для определения формы EB.
Другие тесты, которые могут быть выполнены, включают:
- Анализ крови на анемию
- Посев на бактериальную инфекцию, если раны плохо заживают
- Верхняя эндоскопия или серия верхних отделов ЖКТ, если симптомы включают проблемы с глотанием
Скорость роста будет часто проверяться на предмет наличия ребенка, у которого есть или может быть БЭ.
Лечение
Цель лечения — предотвратить образование волдырей и избежать осложнений. Другое лечение будет зависеть от того, насколько плохо состояние.
ДОМАШНИЙ УХОД
Соблюдайте следующие инструкции дома:
- Позаботьтесь о своей коже, чтобы предотвратить инфекции.
- Следуйте совету врача, если на волдырях появляется корка или сырость. Возможно, вам понадобится регулярная гидромассажная ванна и нанесение мазей с антибиотиками на раневые участки. Ваш врач сообщит вам, нужна ли вам повязка или повязка, и если да, то какой тип использовать.
- Возможно, вам придется принимать пероральные стероидные препараты в течение коротких периодов времени, если у вас есть проблемы с глотанием. Вам также может потребоваться принять лекарство, если вы заразились кандидозной (дрожжевой) инфекцией во рту или горле.
- Позаботьтесь о своем здоровье полости рта и регулярно проходите стоматологические осмотры. Лучше всего обратиться к стоматологу, имеющему опыт лечения людей с БЭ.
- Соблюдайте здоровую диету. Когда у вас много травм кожи, вам могут потребоваться дополнительные калории и белок, чтобы помочь вашей коже заживать. Выбирайте мягкую пищу и избегайте орехов, чипсов и других хрустящих продуктов, если у вас есть язвы во рту.Диетолог поможет вам с диетой.
- Выполняйте упражнения, которые покажет вам физиотерапевт, чтобы ваши суставы и мышцы оставались подвижными.
ХИРУРГИЯ
Хирургия для лечения этого состояния может включать:
- Пересадка кожи в местах с глубокими язвами
- Расширение (расширение) пищевода при его сужении
- Восстановление деформации руки
- Удаление любого плоскоклеточный рак (тип рака кожи), который развивается
ДРУГИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Другие методы лечения этого состояния могут включать:
- Лекарства, подавляющие иммунную систему, могут использоваться при аутоиммунной форме этого состояния.
- Белковая и генная терапия, а также использование препарата интерферон изучаются.
Перспективы (Прогноз)
Перспективы зависят от тяжести заболевания.
Заражение волдырей — обычное дело.
Легкие формы БЭ улучшаются с возрастом. Очень серьезные формы БЭ имеют очень высокий уровень смертности.
В тяжелых формах рубцы после образования волдырей могут вызвать:
- Контрактурные деформации (например, в пальцах, локтях и коленях) и другие деформации
- Проблемы с глотанием при поражении рта и пищевода
- Сросшиеся пальцы и пальцы ног
- Ограниченная подвижность из-за рубцов
Возможные осложнения
Могут возникнуть следующие осложнения:
Когда обращаться к медицинскому работнику
Если у вашего ребенка появились волдыри вскоре после рождения, позвоните своему врачу.Если у вас есть семейный анамнез БЭ и вы планируете иметь детей, вы можете пройти генетическую консультацию.
Профилактика
Генетическое консультирование рекомендуется будущим родителям, у которых в семейном анамнезе есть какие-либо формы буллезного эпидермолиза.
Во время беременности для проверки ребенка можно использовать тест, называемый биопсией ворсин хориона. Для пар с высоким риском рождения ребенка с БЭ тест можно сделать уже на 8–10 неделе беременности. Поговорите со своим провайдером.
Чтобы предотвратить повреждение кожи и образование волдырей, надевайте прокладки на участки, подверженные травмам, такие как локти, колени, лодыжки и ягодицы.Избегайте контактных видов спорта.
Если у вас EB acquisita и вы принимаете стероиды более 1 месяца, вам могут потребоваться добавки кальция и витамина D. Эти добавки могут помочь предотвратить остеопороз (истончение костей).
Изображения
Ссылки
Денайер Дж., Пиллэй Э., Клэпхэм Дж. Рекомендации по передовой практике ухода за кожей и ранами при буллезном эпидермолизе: международный консенсус . Лондон, Великобритания: Международная организация ран; 2017.
Fine, JD, Mellerio JE.В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, ред. Дерматология . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2018: глава 32.
Habif TP. Везикулярные и буллезные заболевания. В кн .: Хабиф Т.П., под ред. Клиническая дерматология . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2016: глава 16.
Симптомы, причины, диагностика и лечение
Термин буллезный эпидермолиз (БЭ) относится к группе редких кожных заболеваний, при которых на коже образуются лишние волдыри из-за ее хрупкости.Обычно это происходит из-за генетических мутаций, из-за которых кожа становится не такой прочной, как должна быть. Хотя БЭ считается редким заболеванием, заболевания этой группы поражают почти полмиллиона человек во всем мире.
Веривелл / JR BeeСимптомы
Волдыри — ключевой симптом БЭ. Они часто появляются в младенчестве. В отличие от людей без БЭ, эти волдыри могут образовываться при минимальном давлении на кожу. Это могут быть хронические болезненные раны. У некоторых людей с БЭ поражается только кожа, но возможны и другие симптомы.Различные подтипы БЭ могут вызывать несколько разные симптомы.
Выраженность этих симптомов также может сильно различаться. Иногда БЭ вызывает тяжелую инвалидность, вызывая сильные волдыри на большей части тела. Но в других случаях это может вызывать только легкие симптомы, требующие профилактических мер, когда волдыри появляются только на руках и ногах. Частично это связано с конкретным типом и серьезностью генетической мутации.
Некоторые возможные проблемы включают:
- Волдыри на коже (особенно на руках и ногах)
- Волдыри во рту или горле
- Волдыри, рубцы и выпадение волос на коже черепа
- Кожа выглядит слишком тонкой
- Зудящая и болезненная кожа
- Крошечные бугорки на коже (так называемые милиумы)
- Проблемы с формированием или ростом ногтей
- Стоматологические проблемы из-за неправильно сформированных зубов
- Затруднения при глотании
- Волдыри в пищеварительном тракте и анальной области
- Темные пятна на коже
- Атрезия привратника (непроходимость нижнего отдела желудка)
Осложнения
Эти проблемы могут вызвать дополнительные медицинские осложнения.Например, волдыри лопаются, что может привести к инфекции. В некоторых случаях это может быть опасно для жизни. Особому риску подвержены младенцы с тяжелыми формами БЭ.
Волдыри во рту и горле могут привести к дефициту питательных веществ. Это, в свою очередь, может вызвать плохой рост или другие проблемы со здоровьем, такие как анемия или плохое заживление ран. Волдыри в анальной области могут вызвать запор. Волдыри в горле могут вызвать затруднение дыхания у некоторых младенцев.
У некоторых людей с тяжелой формой БЭ также развиваются контрактуры, которые могут вызывать аномальное укорочение или сгибание определенных суставов.Это может произойти из-за неоднократного образования пузырей и рубцов. Это может привести к ограничению подвижности.
Младенцы, рожденные с атрезией привратника (меньшая часть людей с БЭ), будут иметь такие симптомы, как рвота, вздутие живота и отсутствие стула. Это неотложная медицинская помощь, которая требует хирургического вмешательства вскоре после рождения.
Люди с определенными типами БЭ также имеют повышенный риск плоскоклеточного рака кожи в подростковом или взрослом возрасте.
Обращение за неотложной помощью
Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вашему ребенку трудно дышать или глотать.Также обратитесь к врачу при появлении любых признаков инфекции, таких как озноб, лихорадка или красная болезненная кожа с неприятным запахом.
В тяжелых случаях вашему ребенку может потребоваться немедленное спасающее жизнь лечение.
Причины
Большинство типов БЭ вызвано генетическими мутациями, то есть изменениями в генетическом материале, который вы унаследовали от своих родителей. Чтобы понять, почему эти мутации приводят к симптомам БЭ, полезно узнать немного о том, как работает ваша кожа.
Нормальная кожа
Различные клетки, из которых состоит ваша кожа, тесно связаны с помощью специальных белков.Это то, что связывает клетки с соседними клетками и с более глубокими слоями ткани под ними. Это также то, что позволяет клеткам сохранять свою структуру даже при внешнем давлении на кожу. Обычно наша кожа хорошо выдерживает различного рода давление внешней среды.
ЭБ скин
На данный момент идентифицировано более 20 различных генов, которые могут приводить к БЭ. Эти гены производят различные белки, которые важны для поддержания прочности кожи.Если есть генетическая мутация в одном из этих белков, это может привести к тому, что клетки кожи не будут так сильно связываться друг с другом. Это может привести к тому, что кожа станет хрупкой, в результате чего клетки будут отделяться друг от друга при минимальном давлении.
Вот почему так легко образуются волдыри. Например, мутации в генах, которые производят определенные виды коллагена, могут вызывать БЭ.
Типы EB
Буллезный эпидермолиз можно разделить на подтипы, частично в зависимости от конкретной части кожи, на которую они влияют.
Простой буллезный эпидермолиз
Простой буллезный эпидермолиз (EBS) является наиболее распространенной формой БЭ. Этот тип БЭ поражает только внешний слой кожи, эпидермис. Как правило, он имеет менее серьезные симптомы, чем другие формы БЭ. Существует определенный подтип EBS, который сопровождается симптомами мышечной дистрофии, но не у всех людей с EBS есть эта проблема.
Буллезный узловой эпидермолиз
Буллезный соединительный эпидермолиз (JEB) поражает часть кожи в самом внутреннем слое эпидермиса.Этот тип БЭ может быть тяжелым, симптомы проявляются в младенчестве.
Буллезный дистрофический эпидермолиз
Буллезный дистрофический эпидермолиз (DEB) поражает часть кожи, называемую дермой, которая находится в более глубоком слое, чем эпидермис.
Особый тип дистрофической БЭ, называемый рецессивно-дистрофической БЭ (РДЭБ), обычно является наиболее тяжелой формой заболевания.
RDEB имеет наибольший потенциал для поражения внутренних органов и причинения серьезной инвалидности или даже смерти.
Синдром Киндлера
Это очень редкая форма БЭ, которая вызывает легкое образование волдырей и чрезмерную чувствительность к солнцу. На коже могут появиться темные пятна, она может казаться сухой и тонкой.
Буллезный эпидермолиз Acquisita
Приобретенный буллезный эпидермолиз отличается от других форм БЭ. Это не вызвано простой генетической мутацией. Вместо этого считается, что это вызвано формой аутоиммунного заболевания. В отличие от других форм БЭ симптомы часто не проявляются, пока людям не исполнится 30-40 лет.
Диагноз
Первоначальная часть диагностики — это тщательный сбор анамнеза, который должен включать личную историю болезни и семейный анамнез. Сюда входят вопросы о симптомах и о том, когда они начались.
Тщательное медицинское обследование также является важной частью диагностики. Врач должен провести медицинский осмотр всего тела, включая тщательный осмотр кожи. В совокупности история болезни и клиническое обследование часто бывает достаточно, чтобы практикующий врач мог поставить предварительный диагноз БЭ.Взаимодействие с другими людьми
Следующим шагом часто бывает биопсия кожи. Для этого кто-то удаляет небольшой участок пораженной кожи после предварительной очистки и обезболивания. Затем образец можно проанализировать в лаборатории. Это может помочь определить подтип EB.
Генетический анализ также часто является частью диагностики. Для этого берется небольшой образец крови. Затем используются специальные генетические тесты для выявления конкретной генетической мутации, вызывающей заболевание. Это может дать информацию о серьезности состояния, а также о конкретных симптомах, которые могут возникнуть.Он также дает информацию о том, как можно ожидать, что ген будет унаследован в семье.
Лечение
К сожалению, лечение БЭ по-прежнему ограничено. Лечение направлено на предотвращение повреждений, уменьшение воздействия симптомов, предотвращение и лечение осложнений. В настоящее время не существует лечения, которое помогло бы вылечить сам процесс болезни.
Предотвращение повреждения кожи
Одна из самых важных вещей, которую нужно сделать при ведении БЭ, — как можно больше предотвратить образование волдырей.Даже незначительная травма может вызвать образование волдыря. Вот некоторые методы профилактики:
- будьте очень осторожны при обращении с кожей человека с EB
- Используйте свободную мягкую одежду и стеганую обувь
- детям в подгузниках могут потребоваться дополнительные прокладки на ногах и талии (удалите резинки)
- Избегайте попадания липких или полуклейких повязок на поверхность кожи
- Регулярно подстригайте ногти ребенку, чтобы не поцарапать
- старайтесь сохранять кожу прохладной — на кожу нельзя наносить ничего горячего.
- сохраняйте кожу влажной с помощью нежных лубрикантов, таких как вазелин
- покрывают твердые поверхности, чтобы избежать травм кожи
Симптомы ослабления
Людям с БЭ могут потребоваться обезболивающие, чтобы уменьшить дискомфорт.Различные лекарства также могут помочь уменьшить зуд.
Лечение и профилактика осложнений
Уход за раной — очень важный аспект лечения БЭ. Это поможет предотвратить серьезную инфекцию и ускорит заживление. Многие люди с БЭ будут носить повязки, которые нужно менять каждый день или два. Медсестра может предоставить вам специальное образование и помощь в решении этой проблемы.
Другие аспекты ухода могут включать:
- антибиотики при инфицировании кожи
- зонд для кормления, при необходимости, для удовлетворения потребностей в питании
- кожный трансплантат, если рубцевание повлияло на функцию кисти
- реабилитационная терапия или операция по лечению контрактур суставов
Также важно, чтобы люди с БЭ регулярно проходили обследование кожи на предмет выявления ранних признаков рака кожи не реже одного раза в год.
Исследовательские методы лечения
Исследователи изучают новые методы лечения, которые однажды могут быть использованы для более непосредственного лечения БЭ. Некоторые возможные методы лечения в будущем могут включать трансплантацию костного мозга, генную терапию или другие достижения. Некоторые из этих методов лечения могут проходить клинические испытания. Поговорите со своим врачом, если вы заинтересованы в потенциальном участии в клиническом исследовании. Или проверьте базу данных Соединенных Штатов для клинических испытаний.
Наследование
Большинство случаев БЭ вызвано конкретной генетической мутацией.Некоторые типы БЭ вызваны доминантной мутацией. Это означает, что человеку нужно унаследовать только одну копию пораженного гена, чтобы получить это заболевание. Другие типы БЭ вызваны рецессивной мутацией. Для этих типов человек должен получить пораженную копию гена от обоих родителей.
Если БЭ присутствует в вашей семье или у вас уже был ребенок с БЭ, вам может быть полезно поговорить с консультантом по генетическим вопросам. Этот человек может дать вам представление о рисках рождения еще одного ребенка с БЭ в будущем.Для некоторых типов БЭ возможно пренатальное тестирование.
Копинг
Некоторые люди страдают от проблем с самооценкой из-за БЭ. Они могут смущаться, видя свои поражения, или чувствовать себя исключенными, если они не могут участвовать в определенных действиях. Для некоторых людей это может привести к социальной изоляции, тревоге и депрессии. Хронический, видимый характер болезни может быть очень тяжелым для людей. Для некоторых людей это может быть самым сложным аспектом БЭ.Так что, если вы так чувствуете, знайте, что вы не одиноки. Иногда люди даже с более легкими формами заболевания могут так себя чувствовать.
Бороться с хроническим заболеванием всегда непросто. Не стесняйтесь обращаться за психологической поддержкой к профессионалу. Многие люди, имеющие дело с БЭ, считают полезным общение с другими людьми, страдающими этим заболеванием. Например, сети пациентов, такие как Американская ассоциация по исследованию буллезного дистрофического эпидермолиза, упростили связь с другими людьми, которые понимают, что вы переживаете.
Слово от Verywell
Справиться с таким хроническим заболеванием, как буллезный эпидермолиз, — непростая задача.