Разное

Жизнь с синдромом тернера: Общество «Жизнь с синдромом Тернера – Шерешевского» – Общество Жизнь с синдромом Шерешевского Тернера, а также взаимопомощь людей живущих с диагнозом , Live with Turner Sindrom

Содержание

Синдром Тернера: первичная овариальная недостаточность uMEDp

В статье рассматриваются актуальные вопросы, связанные с патогенезом, эпидемиологией, клиническими проявлениями синдрома Тернера – хромосомной патологии, обусловленной частичной или полной моносомией. Приводится алгоритм верификации диагноза. Подробно охарактеризован выбор лечения на этапах роста и развития женщин с синдромом Тернера, особое внимание уделено гормональной терапии половыми стероидами. Проанализирован нетипичный клинический случай синдрома Тернера.

Введение

В недалеком прошлом медицина располагала весьма ограниченными возможностями в отношении улучшения качества жизни пациенток с синдромом Тернера, хотя о существовании такого заболевания было известно давно. Впервые случай пациентки с такой болезнью рассмотрел в 1925 г. Н.А. Шерешевский. Однако классическое описание (синдром инфантилизма в сочетании с перепончатой шеей и вальгусной деформацией локтевых суставов) сделал в 1938 г.  Н. Turner (Г. Тернер). В 1942 г. F. Albright, P.H. Smith и R. Frazer установили, что этот синдром сочетается с повышенными уровнями титров гонадотропинов в моче [1, 2]. Уже в 1944 г. L. Wilkins и W. Fleischmann обнаружили у таких пациенток отсутствие гонад, но наличие правильно сформированных, однако не зрелых мюллеровых протоков [1]. Гонады в основном были представлены примитивными тяжами белого или желтого цвета, а микроскопически содержали только строму. В 1954 г. целый ряд исследователей независимо друг от друга установили, что большинство из этих пациенток имели отрицательный половой хроматин [1, 2]. Наконец, в 1959 г. C.E. Ford и cоавт. опубликовали данные о том, что по меньшей мере часть пациенток с отрицательным половым хроматином имели не ХУ хромосомный набор, а ХО конфигурацию половых хромосом [1]. Это открытие стало краеугольным камнем для научного объяснения синдрома, впервые описанного Н. Turner.

Патогенез

Синдром Тернера, или типичная форма дисгенезии гонад, – самая частая причина нарушения функции яичников вследствие потери генетического материала [1–4].

Для правильного развития гонад необходимо наличие двух половых хромосом, но в процессе первых делений одна из половых хромосом может «потеряться», что происходит спорадически. Эмбрион, содержащий одну Y-хромосому, не жизнеспособен, а при наличии одной Х-хромосомы он выживает и развивается как девочка с синдромом Тернера. Такова первая причина развития синдрома [2, 4].

Если вторая половая хромосома теряется на ранней стадии эмбрионального развития, тогда не все, а только некоторые клетки растущего организма содержат одну Х-хромосому. Такое состояние называется «мозаицизм», и это второй механизм формирования синдрома Тернера. От процентного содержания клеток с аномальным кариотипом 45,Х напрямую зависят клинические проявления синдрома [4]. Если доля аномального клеточного клона невелика, то фенотип пациентки с синдромом Тернера мало отличается от нормы, и женщины могут иметь регулярные менструальные циклы и даже беременеть. Генетическая диагностика в таких случаях часто требует исследования очень большого числа клеток крови и/или исследования клеток других тканей, в частности кожи.

Пример такого генотипа – 45,Х(10)/46,ХХ(90) означает, что только 10% клеток имеют моносомию, а 90% – нормальный набор хромосом [2–4].

Третьей причиной развития синдрома Тернера становится не потеря, а дефекты одной из Х-хромосом, препятствующие нормальной экспрессии генов (например, фрагментирование Х-хромосомы, потеря ее части или образование кольцевой формы) [4, 5]. Клинические последствия таких структурных перестроек широко варьируют. Небольшие делеции могут проявиться в изолированных нарушениях, например дисфункции яичников и низком росте при отсутствии других симптомов. Более выраженные делеции или делеции, поражающие критические области и регулирующие работу всей Х-хромосомы, могут обусловливать полный спектр проблем синдрома Тернера.

Иногда моносомия выглядит предпочтительнее дефектов сохраненной Х-хромосомы. Так, наличие малой кольцевидной Х-хромосомы приводит к тяжелым последствиям, во-первых, из-за отсутствия нескольких важных генов, а во-вторых, из-за экспрессии тех генов, которые в норме латентны или инактивированы [5]. Диагностика аномальной Х-хромосомы может потребовать специализированного молекулярно-цитогенетического исследования для выявления малых делеций или инверсий хромосомного материала [5].

Эпидемиология

Синдром Тернера поражает все расы, национальности и регионы мира с одинаковой частотой. В популяции этот синдром встречается с частотой 1 на 2000–2500 живорожденных девочек [2–4]. Изменения кариотипа наблюдаются значительно чаще и достигают 1–2% от всех зачатий. Однако сохраняется и завершается рождением живого ребенка только 1% таких беременностей [6]. Моносомия 45,Х встречается примерно в 40–60% кариотипов больных синдромом Тернера. Среди мозаичных вариантов часто определяются 45,X/46,XX, 45,X/46,XiXq, 45,X/46,XY, 45,X/46,XrX [6]. Установлено, что риск формирования синдрома Тернера не зависит от возраста беременной. Родители, имеющие несколько здоровых детей, не застрахованы от рождения ребенка с этим заболеванием [6]. Не выявлено токсинов или факторов окружающей среды, увеличивающих риск рождения детей с синдромом Тернера [6].

Клинические проявления и диагностика

В некоторых странах синдром Тернера включен в пренатальный скрининг [7]. Предположить заболевание у плода можно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [7, 8], для подтверждения диагноза проводится кариотипирование с помощью амниоцентеза или биопсии хориона [7].

Социальная и медицинская значимость диагностики синдрома Тернера определяется характерным для заболевания многообразием нарушений в различных системах организма. Для выявления и коррекции проявлений синдрома Тернера пациентки с самого рождения нуждаются в междисциплинарной помощи [6].

В первые дни после рождения заподозрить синдром Тернера позволяет характерный лимфатический отек кистей и стоп, малый вес, не соответствующий сроку гестации, длина тела, близкая к третьей центили в таблицах роста. В более старшем возрасте показатели и темпы роста могут быть ниже третьей центили [6]. Кроме того, в новорожденный период могут возникнуть сложности с кормлением и набором веса и проблемы со сном.

В классическом варианте для синдрома характерно наличие кожных складок на шее. Сердечно-сосудистые аномалии, к самым серьезным из которых относятся коарктация аорты, стеноз аорты, порок аортального клапана, могут быть выявлены как пренатально, так и в раннем неонатальном периоде [6, 9].

В раннем возрасте и в последующие годы дети с синдромом Тернера часто переносят ЛОР-заболевания, особенно повторяющиеся инфекции среднего уха, экссудативные отиты, у них может развиться проводниковая тугоухость и нейросенсорная глухота.

Аномалии мочевыделительной системы описаны в следующих вариантах: удвоение мочевыделительной системы, отсутствие одной почки, незавершенный поворот, подковообразная почка и бессимптомный гидронефроз.

Интеллект при синдроме Тернера не нарушен, но детей отличают поведенческие сложности и психологические проблемы с преувеличенными страхами [6, 9]. Естественно, что такие проблемы на фоне маленького роста и отсутствия спонтанного своевременного пубертата приводят к трудностям в обучении, социальным проблемам, длительной психологической незрелости и меньшей социальной активности [6, 9].

Серьезной проблемой в подростковом возрасте становятся иммунные нарушения – аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника и целиакия, возникающие наряду с ранним формированием гипертензии, остеопорозом, ожирением, дилатацией аорты и бесплодием [6, 9].

Зона ответственности гинеколога – значительное отставание полового развития или даже его отсутствие в случаях несвоевременного назначения заместительной гормональной терапии [1–3, 6, 9].

Уровни гонадотропинов, особенно фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), могут быть повышены уже к моменту рождения, однако этот факт не является основанием для неонатального скрининга по аналогии с врожденным гипотиреозом [6]. К четвертому году жизни уровень ФСГ постепенно снижается, однако затем снова увеличивается, достигая менопаузальных значений к пубертатному возрасту [6, 9].

У подростков и взрослых основанием для установления диагноза обычно становятся задержка пубертата, нарушение фертильности и маленький рост.

Начало полового оволосения приходится на обычные сроки, но это не означает, что половое развитие будет прогрессировать [3, 6]. Молочные железы и даже менструальный цикл формируются спонтанно не более чем у 13% девушек. Для таких случаев, как правило, характерен мозаичный кариотип 45,Х/46,ХХ и нормальный ответ гонадотропинов на стимуляцию гонадотропин-рилизинг-гормоном [6]. Наличие синдрома Тернера можно заподозрить при первичной или вторичной аменорее, а также у взрослых женщин с необъяснимым бесплодием, особенно в том случае, если они маленького роста [6].

Для постановки диагноза синдрома Тернера (типичная форма дисгенезии гонад) необходимо наличие характерных фенотипических особенностей и полного или частичного отсутствия второй половой хромосомы. Если Х-хромосома одна, то в 2/3 случаев она материнская по происхождению [1, 7]. Большинство особенностей синдрома Тернера, включая малый рост, связаны с недостатком гена низкорослости, содержащего гомеобокс (short stature homeobox), второй Х-хромосомы [5].

У женщин с синдромом Тернера могут определяться и другие патологические состояния опорно-двигательного аппарата: врожденный вывих бедра, артрит, сколиоз, мальформация нижней челюсти (ретрогнатия), лимфоидный отек [6].

Большинство перечисленных симптомов – это следствие нарушенной регуляции роста, которая проявляется уже во внутриутробном периоде и начиная с раннего детского возраста непрерывно прогрессирует [9, 10]. Пубертатное ускорение роста не наступает. Окончательный рост девушек с синдромом Тернера без лечения в среднем примерно на 20 см ниже такового у здоровых сверстниц [6, 9]. В отличие от синдрома Тернера для первичного гипергонадотропного гипогонадизма без нарушений кариотипа низкорослость не характерна [1–3]. Поскольку уровень соматотропного гормона при синдроме Тернера обычно в норме, низкорослость скорее всего представляет собой следствие скрытой формы скелетной дисплазии [3, 10]. Возможно, это обусловлено нарушениями экспрессии генов из-за отсутствия одной X-хромосомы.

Назначение соматотропного гормона зачастую ускоряет рост и улучшает окончательные показатели роста, однако не столь значимо, как при дефиците соматотропного гормона [3, 10]. Более высокий конечный рост может быть достигнут при раннем начале и длительном применении гормона роста до индуцированного или спонтанного пубертата [6, 9, 10]. При таком лечении рост примерно в 50% случаев может составить 150 см или более, в то время как у нелеченых взрослых он не превышает 142 см [6, 9].

Синдром Тернера не является наследственным заболеванием, и его повторный риск считается низким [6]. Особая генетическая консультация требуется в ситуациях, когда синдром Тернера диагностируется внутриутробно или возможный диагноз предполагается у пациентки с нормальным кариотипом [6, 7, 9]. Во всех случаях дисгенезии гонад при наличии высоких уровней ФСГ пациенток следует тестировать на присутствие материала Y-хромосомы, используя Y-центромерные пробы [6].

При назначении любого вида терапии необходимо учитывать высокую вероятность сопутствующих синдрому Тернера заболеваний: болезни Крона, тиреоидита Хашимото, гипертензии, сахарного диабета первого типа [9]. Особую проблему составляет более высокая, чем в популяции, частота злокачественных новообразований: описаны случаи гонадобластомы, менингиомы, опухолей мозга в детском возрасте, рака мочевого пузыря, опухоли Вильямса, меланомы и рака матки [6].

Верификация диагноза

Клинические проявления синдрома Тернера настолько характерны (низкий рост, «крыловидные» складки на шее, низкая линия роста волос, высокое нёбо, бочкообразная грудная клетка и широко расставленные соски, множество невусов, отсутствие роста молочных желез и скудное половое оволосение), что специалист может предположить наличие данного заболевания при первом взгляде на пациентку [1–3]. Однако даже самое типичное сочетание внешних проявлений синдрома и задержки полового развития требует проведения обязательных исследований для постановки диагноза.

1. Кариотипирование с обязательным уточнением моносомии или мозаицизма, а в случае мозаицизма обязательное исключение присутствия Y-хромосомы.

2. До начала гормонотерапии исследование уровней гонадотропинов: лютеинизирующего гормона и ФСГ, которые могут быть повышены в возрасте до четырех лет. Позднее уровни гонадотропинов снижаются до нормальных возрастных показателей, а затем по достижении возраста 10 лет увеличиваются до менопаузальных значений [6, 9, 11].

3. Оценка костного возраста до начала терапии гормоном роста и/или назначения эстрогенов. Костный возраст у детей может быть в пределах нормы, но позднее в связи с дефицитом эстрогенов отмечается его отставание. При закрытии зон роста (костный возраст выше 14 лет) применение гормона роста противопоказано [10]. У взрослых пациенток рекомендуется регулярное исследование минеральной плотности кости в связи с ранним развитием остеопороза [6].

4. Электро- и эхокардиография с консультацией кардиолога до начала гормональной терапии [11].

5. Оценка функции щитовидной железы – анализ на гормоны (тиреотропный гормон, тироксин свободный и тиреоидные антитела) [2, 12].

6. Скрининг сахарного диабета (определение уровня гликозилированного гемоглобина или уровня глюкозы натощак) [6, 9, 12].

7. Определение уровней электролитов в крови, общий анализ мочи, исключение бессимптомной бактериурии, а также УЗИ мочевыделительной системы для тестирования состоятельности мочевыделительной системы [6, 9, 12].

Пациентки должны совместно наблюдаться эндокринологом и гинекологом, консультироваться психологом, окулистом, ЛОР-врачом, урологом и кардиологом. Необходимость междисциплинарного подхода к обследованию и лечению пациенток с синдромом Тернера признана во всем мире [12].

Наблюдение и выбор терапии на этапах роста и развития пациентки

Устранение косметических дефектов (крыловидные складки шеи) проводится детскими хирургами в раннем возрасте.

В возрасте до 10–11 лет одной из главных проблем пациентки и ее семьи становится низкорослость. Рекомендуется начинать терапию гормоном роста с раннего возраста, когда отставание ребенка от сверстников становится заметно и на этом основании впервые предпринимаются попытки уточнения диагноза [9]. Рекомбинантный гормон роста (рГР) рекомендован для лечения низкорослости, ассоциированной с синдромом Тернера. На фоне применения от 0,3 до 0,378 мг/кг рГР в неделю девушки смогли прибавить в росте примерно на 3 см в течение первого года и на 2 см в течение второго года лечения [9, 10]. Недавние исследования показали, что комбинация рГР и ультранизких доз эстрогенов в допубертатный период повышает конечные показатели роста [13]. Применение гормона роста рекомендовано до достижения костного возраста 14 лет. Некоторые эндокринологи рекомендуют применение рГР на фоне анаболических стероидов [9]. Эффективность терапии рГР контролируют с помощью динамики роста и по уровню инсулиноподобного фактора роста 1, которые должны поддерживаться ниже верхней границы нормы [10]. Если начать терапию в восьмилетнем возрасте и применять гормон роста ежедневно в течение пяти лет, можно получить выигрыш в росте +7 см в сравнении с теми, кто не получал терапии [9, 10]. Отсутствие достаточного ответа на терапию гормоном роста обычно связано с гипотиреозом, целиакией или несоблюдением режима приема препарата [6, 9, 10]. Побочные эффекты терапии включают повышенное внутричерепное давление, вывих головки бедренной кости, сколиоз, панкреатит и, возможно, повышенный риск развития сахарного диабета первого типа [3, 10].

Заместительная гормональная терапия половыми стероидами

Для примерно 95% больных синдромом Тернера характерны низкий рост и задержка полового развития [2, 3, 6, 9]. У небольшой части пациенток возможно спонтанное развитие некоторых признаков полового созревания и даже появление менструаций [1, 2].

Применение гормональной терапии для инициации пубертата и обеспечения достаточной эстрогенной насыщенности в подростковом возрасте и условном репродуктивном периоде – сложная задача. Этот процесс необходимо тщательно отслеживать, одновременно обеспечивая психологическую поддержку пациентке и ее семье [6, 9].

Спорным остается вопрос времени начала применения эстрогенов и выбора правильной дозы. Долгое время господствовало мнение, что применение эстрогенов ускоряет закрытие зон роста и должно быть начато не ранее завершения терапии гормоном роста и/или достижения костного возраста 12 лет, что для больных синдромом Тернера соответствует паспортному возрасту 14–16 лет [10, 14].

Согласно другой точке зрения, начинать применение эстрогенов необходимо в сроки, соответствующие среднему возрасту появления первых признаков полового созревания. Первым физиологическим симптомом пубертата является начало роста молочных желез – телархе, которое приходится в среднем на 10–11 лет. Именно в этом возрасте отмечается значительное, доходящее до менопаузальных значений, увеличение уровней гонадотропинов у пациенток с синдромом Тернера. Начало терапии эстрогенами в этом возрасте «наслаивается» на продолжающуюся терапию гормоном роста и сопряжено с рядом трудностей: какую дозу эстрогенного препарата предложить пациентке? Какой режим приема предпочтительнее – прерывистый или непрерывный? И наконец, какой препарат лучше выбрать? Однозначных ответов на эти вопросы пока нет, каждая страна создает собственные рекомендации. Например, Британское клиническое руководство рекомендует начинать терапию эстрогенами с 13 лет, несмотря на то что терапия гормоном роста продолжается, а родственники высказывают свои пожелания о более раннем или отсроченном начале терапии эстрогенами [6].

Гормональная терапия должна начинаться натуральными аналогами эстрадиола (17-бета-эстрадиол, эстрадиола валерат) или конъюгированными эстрогенами в начальных дозах 0,5–1 мг. По мнению некоторых авторов, конъюгированные эстрогены противопоказаны в детском возрасте [15]. Таблетированные препараты эстрадиола валерата, присутствующие на нашем рынке, содержат 2 мг эстрадиола, меньшая дозировка не предусмотрена. Следовательно, единственно возможным выбором становится трансдермальная лекарственная форма 17-бета-эстрадиола, которую можно дозировать в зависимости от текущей потребности. Эстрадиол назначается для инициации развития половых признаков и роста половых органов вначале в виде монотерапии с постепенным увеличением дозы (обычно доза перерассчитывается раз в шесть месяцев) под контролем УЗИ и ежегодного определения костного возраста. При появлении кровяных выделений из половых путей или увеличении толщины эндометрия до 1 см к эстрадиолу добавляются аналоги натурального прогестерона, и терапия приобретает циклический характер. Считается, что длительность монотерапии эстрогенами не должна превышать полутора лет.

В последующем рекомендуется переход на циклический режим или использование комбинированных препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Схемы применения, принятые для менопаузальной гормональной терапии, не должны экстраполироваться на контингент больных синдромом Тернера. В настоящее время в Великобритании продолжается исследование BSPED, которое призвано оценить эффективность и приемлемость различных видов эстрогенов и сравнить разные режимы применения ЗГТ [6, 9].

Свой метод гормональной терапии при синдроме Тернера разработан в институте эндокринологии Украины [14]. Ориентиром для начала терапии эстрогенами служит снижение темпов роста при костном возрасте 11 лет, что для больных синдромом Тернера соответствует возрасту 14–16 лет. Первые два – два с половиной года предлагается монотерапия эстрогенами в минимальных дозах, которые не в состоянии перекрыть зоны роста, а напротив, стимулируют рост трубчатых костей. Такой подход, по мнению авторов, позволяет пациенткам прибавлять по 4–5 см в год. Переход на циклическую гормонотерапию предлагается при замедлении темпов роста до 1 см в год или полном прекращении роста.

Пилотное исследование, проведенное в 2009 г. N. Zuckerman-Levin и соавт., показало эффективность добавления малых доз андрогенов при проведении ЗГТ и в момент индукции пубертата, и в последующем периоде [16]. Такое комплексное восполнение отсутствующей функции яичников позволяет получить лучшие результаты по показателям полового развития, качества жизни и когнитивных функций. Сами авторы подчеркивают необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.

Своевременная адекватная гормонотерапия позволяет добиться формирования вторичных половых признаков, скорректировать рост, обеспечить полноценную функцию матки перед планируемой беременностью, предупредить прогрессирование остеопороза и нарушений липидного обмена, улучшить когнитивные функции, психосоциальную адаптацию.

Реализация репродуктивной функции

У пациенток с мозаичной формой синдрома Тернера возможно наступление спонтанной беременности, при которой рекомендуется медико-генетическое консультирование и проведение инвазивного пренатального скрининга.

В остальных случаях женщины с синдромом Тернера бесплодны [2, 3], и только вспомогательные репродуктивные технологии с использованием донорской яйцеклетки позволяют добиться беременности. В то же время следует тщательно оценить репродуктивные исходы полученных беременностей. Следует помнить, что риск смерти от расслоения или разрыва аорты в течение беременности может достигать 2% [17]. Этот риск сохраняется и после родов в связи c изменениями аорты, возникшими при беременности.

Синдром Тернера признан относительным противопоказанием к беременности, а в случае пороков сердечно-сосудистой системы – абсолютным противопоказанием. Это следует учитывать при включении пациентки с синдромом Тернера в программу вспомогательных репродуктивных технологий.

Прогноз

В целом прогноз для жизни оценивается как удовлетворительный при отсутствии грубых пороков сердечно-сосудистой системы [6, 9]. Рост пациенток с синдромом Тернера даже после проведенной терапии гормоном роста обычно меньше, чем средний в популяции. Продолжительность жизни у больных синдромом Тернера несколько меньше, чем в популяции, но при тщательной коррекции таких проблем, как ожирение и гипертензия, продолжительность жизни может быть увеличена.

Клинический пример

Рассмотрим нетипичную ситуацию, которая расширяет наши взгляды на синдром Тернера и ставит перед нами множество вопросов.

Пациентка N 33 лет планирует беременность. Объективно: правильное телосложение, миниатюрная, рост 145 см, вес 37 кг. Вторичные половые признаки развиты хорошо: Р3Ах2Ма3 (волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся, густые, волосы на центральном участке подмышечной впадины редкие, тело молочной железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком), менструации с 13 лет.

Пациентка родилась от третьих родов с весом 2500,0 г. С рождения отмечалось отставание в росте и весе от сверстников. Рост матери 157 см, отца – 160 см. Другие дети в семье: первая сестра имеет рост 160 см, замужем, трое здоровых детей; вторая сестра, рост 160 см, замужем, один ребенок; брат, не женат, рост 179 см.

В девятилетнем возрасте пациентка обследована в связи с малым ростом, патологии не выявлено. Применение гормона роста не рассматривалось. В 11 лет при малом росте костный возраст соответствовал паспортному. Половое развитие началось спонтанно в те же сроки, что и у сверстниц с нормальным ростом. Менархе в 13 лет, менструации по семь дней обильные, цикл не регулярный. Половая жизнь с 22 лет. В течение шести лет с контрацептивной целью нерегулярно (с перерывами) использовала комбинированные оральные контрацептивы.

Из общих заболеваний в анамнезе ОРВИ.

При проведении обследования выявлено удвоение левой почки.

Гинекологические заболевания: эктопия эндоцервикса шейки матки. В 24 года в связи с обильным маточным кровотечением была доставлена в отделение экстренной гинекологии, где с целью гемостаза было проведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Гистологическое заключение: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Фиброзный полип эндометрия. Эндометрит.

В том же возрасте (24 года) проведено гормональное обследование: ФСГ 5,1 МЕ/л, лютеинизирующий гормон 4,3 МЕ/л, пролактин 199,0 МЕ/л, тестостерон 0,43 нг/мл. Функция щитовидной железы в пределах нормы. Однако по данным УЗИ размеры щитовидной железы меньше стандартных: объем правой доли 4,29 см3, левой – 3,33 см3.

Спермограмма мужа без патологии. В последующем оценена проходимость маточных труб – проходимы.

В возрасте 27 лет в связи с малым ростом впервые проведено кариотипирование, результат 45,Х. Вскоре проведено повторное исследование кариотипа, результат 45,Х/46,ХХdelX[p 11,2] в соотношении 90/10%. Заключение генетика: синдром Тернера. Рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение с донорской яйцеклеткой.

В возрасте 28 лет получала микронизированный прогестерон 200 мг во второй фазе цикла на протяжении шести месяцев, был проведен один цикл стимуляции овуляции кломифена цитратом по 50 мг с пятого по девятый день цикла. На фоне стимуляции овуляции зарегистрированы доминантные (преовуляторные) фолликулы диаметром 1,4 и 2,0 см, овуляции не произошло.

В возрасте 30 лет в срок ожидаемой менструации началось маточное кровотечение. Женщина была госпитализирована на восьмые сутки от начала кровотечения, гемоглобин 93 г/л, при УЗИ толщина эндометрия 1,2 см. С целью гемостаза произведено диагностическое выскабливание полости матки. Гистологическое заключение: простая типичная гиперплазия эндометрия. В настоящее время больная получает терапию прогестагенами.

Данный клинический пример показателен тем, что из многообразия клинических проявлений синдрома Тернера у пациентки N нет стигм дисэмбриогенеза, имеет место только низкий рост и измененный кариотип. В соответствии с данными кариотипа должны были быть резко выраженные проявления синдрома Тернера, однако это не соответствовало клинике.

Фолликулогенез в яичниках не был нарушен, поскольку имел место своевременный пубертат, самостоятельная менструальная функция, хотя и без овуляции, уровни гонадотропных гормонов в пределах референтных значений. Соответственно в ЗГТ пациентка не нуждалась. При этом в отсутствие овуляции повторно развивалась гиперплазия эндометрия. Рассмотренный пример, исключительный, но, вероятно, не единичный, нарушает сложившееся понимание феномена синдрома Тернера, позволяя широко интерпретировать клинические проявления. По нашему мнению, в данном случае не был потерян генетический материал, отвечающий за половое развитие и менструальную функцию. Как же следует трактовать результат кариотипа? Можно предположить, что определенная зона второй Х-хромосомы могла взять на себя утраченную генетическую функцию или при потере второй Х-хромосомы важная часть генетического материала могла быть перенесена на другие хромосомы [18]. Подобные рассуждения, особенно исходящие от гинекологов, а не генетиков, могут вызвать шквал возражений. В недалеком прошлом на исследование кариотипа направлялись пациентки, отвечающие клиническим требованиям синдрома Тернера: низкий рост, задержка полового развития, аменорея, практически не различимые по УЗИ матка и яичники при женском строении наружных половых органов и, наконец, значимо высокие показатели гонадотропных гормонов [3], а результат кариотипирования подтверждал или исключал окончательный диагноз. В настоящее время кариотип исследуют более широко, и клиницисты вынуждены исходить от обратного, выставляя диагноз «синдром Тернера» без клинических проявлений, только на основании кариотипа. К большому сожалению, в современных условиях нет возможности провести прицельный поиск женского генетического материала флуоресцентной гибридизацией in situ, как это доступно для Y-хромосомы.

Заключение

Несмотря на длительную и успешную историю изучения проблемы типичной формы дисгенезии гонад, возникают новые проблемы, требующие решения. На сегодняшний день необходимо обсуждать сроки индукции в пубертат, адекватные дозы эстрогенов, выбор оптимальных препаратов для долговременной терапии, а также особенности применения прогестагенов у пациенток с низкой массой тела (вид гестагена, дозировка, режим приема и т.д.).

В связи с приведенным клиническим примером необходимо принять во внимание следующее:

  • внесение уточнений в формулировку диагноза в случаях, подобных рассмотренному, поскольку сочетание таких диагнозов, как рецидивирующие маточные кровотечения, гиперплазия эндометрия, синдром Тернера, содержит внутреннее противоречие. Синдром Тернера – одна из основных причин первичной аменореи;
  • показания для биопсии и кариотипирования клеток других тканей, в том числе яичников, как основание для рекомендации экстракорпорального оплодотворения и использования донорской яйцеклетки.

Проблемы долгосрочного лечения больных синдромом Шерешевского–Тернера | #03/10

Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) — генетически детерминированное заболевание, развивающееся в результате качественного либо количественного нарушения одной половой Х-хромосомы. По данным разных авторов частота встречаемости заболевания колеблется от 1:2000 до 1:2500 новорожденных девочек. Классическое описание СШТ было сделано американским врачом Генри Тернером в 1938 году. Однако еще раньше, 12 ноября 1925 года, профессор Н. А. Шерешевский представил клинические данные женщины 25 лет: низкий рост (132 см), выраженный половой инфантилизм — первичная аменорея, отсутствие вторичных половых признаков, недоразвитие внутренних гениталий.

Основными задачами лечения больных с СШТ в детском и подростковом возрасте являются увеличение конечного роста, формирование вторичных половых признаков с установлением регулярного менструального цикла, коррекция пороков развития и профилактика остеопороза. Своевременно начатая и адекватно проводимая терапия обеспечивает в последующем женщинам с СШТ полноценную активную жизнь. Однако многообразие клинических проявлений заболевания, неоднородность патофизиологических механизмов их развития создают проблемы в достижении оптимальных результатов лечения.

Наряду с низкорослостью и гипергонадотропным гипогонадизмом у больных с СШТ часто наблюдаются пороки развития внутренних органов, обусловленные хромосомными аберрациями. По мнению некоторых авторов, хромосомные аномалии, характерные для СШТ, могут иметь до 3% всех эмбрионов женского пола, однако вследствие спонтанных абортов лишь 1% плодов сохраняется до конца беременности. Таким образом, СШТ ответственен за 7–10% всех самопроизвольных прерываний беременности [1].

Гипогонадизм встречается почти у 98% больных СШТ. Редко диагностируют сохранную функцию яичников, проявляющуюся, как правило, увеличением молочных желез. Для первичной овариальной недостаточности, развивающейся в результате дисгенезии гонад, характерно значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов в результате отсутствия отрицательного подавляющего влияния половых гормонов на гипоталамо-гипофизарную систему. У девочек с СШТ уже в первые недели жизни определяется повышение уровня гонадотропных гормонов, преимущественно фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Такое повышение сохраняется до двухлетнего возраста. В возрасте от 2 до 6 лет происходит снижение уровня гонадотропных гормонов в результате активации универсального центрального механизма, подавляющего секрецию гонадотропин-релизинг-гормона (ЛГ-РГ) независимо от уровня половых гормонов. В возрасте 5–6 лет начинают вновь повышаться ФСГ и лютеинизирующий гормон (ЛГ). В период полового развития отмечено увеличение уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) в 10 раз [1, 3, 4, 14].

У 5–7% девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом может отмечаться спонтанное половое развитие, чаще при мозаичном варианте хромосомного набора. У этих девочек спонтанное половое развитие чаще является неполным и не приводит к нормальной и длительной овариальной функции. Однако в литературе описаны случаи спонтанных и повторных беременностей и родов у женщин с СШТ. Необходимо отметить, что проявлением истинного пубертата следует считать только увеличение молочных желез. Вторичное оволосение — лобковое и аксиллярное — развивается спонтанно у всех девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом к 12–13 годам под влиянием надпочечниковых андрогенов [1, 3].

Больные с СШТ в 100% случаев имеют низкий рост. Девочки уже при рождении имеют низкую массу и длину тела. В течение первых 2–3 лет скорость роста достаточно стабильна. В последующем в возрасте от 3 до 11 лет отмечается выраженное снижение темпов роста. В возрасте пубертата ростового скачка не происходит, и отставание в росте становится максимальным [1, 14, 22, 23]. До недавнего времени патогенез низкорослости при СШТ оставался неясным.

Существовал ряд гипотез, объясняющих этот симптом заболевания. При этом влияние различных вариантов кариотипа при СШТ на конечный рост доказано не было. В последнее десятилетие было установлено, что ведущую роль в патогенезе низкорослости у пациентов с гипергонадотропным гипогонадизмом имеют непосредственные генетические нарушения, обусловленные делецией гена SHOX. Это ген, локализованный в псевдоаутосомной области на конце короткого плеча Х-хромосомы, с которым связывают низкорослость при СШТ и некоторых других синдромах, сопровождающихся мезомиелической дисплазией костной ткани. Ген SHOX (short stature homeobox gene) кодирует белок, содержащий гомеодомен, который с наибольшей вероятностью работает как регулятор транскрипции. Снижение экспрессии SHOX-гена может быть ассоциировано не только с низкорослостью, но и с деформацией скелета (деформация Маделунга, вальгусная деформация, микрогнатия, «готическое небо», укорочение конечностей и пястных костей) [3].

Пациенты с СШТ требуют не только коррекции гонадной недостаточности, но и стимуляции роста. Выраженная задержка роста начинает формироваться у детей с 5–6 лет, и конечный рост колеблется около 140 см.

Соматотропная функция у больных с СШТ на фоне стимуляционных проб продемонстрировала адекватный выброс соматотропного гормона (СТГ) в ответ на стимуляцию. У девочек с СШТ снижение секреции СТГ до периода полового развития происходит в результате дефицита эстрогенов. У пациентов также было обнаружено снижение уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), необходимого для осуществления периферического действия соматотропного гормона [1, 2, 5, 6]. Некоторые ученые полагают, что у больных с гипергонадотропным гипогонадизмом отмечается частичная резистентность к гормону роста и ИФР-1. Однако это требует дальнейшего изучения.

В мировой практике в настоящее время начато широкое применение рекомбинантных препаратов гормона роста у девочек с СШТ. Многочисленные исследования показали, что препараты соматропина ускоряют рост у этих детей и увеличивают их конечное значение до 150–155 см. Увеличение конечного роста в результате лечения супрафизиологическими дозами соматропина по данным разных авторов весьма вариабельно — от 3 до 16 см по отношению к прогнозируемому без лечения росту [14, 22, 25, 26]. В связи с тем, что спонтанный пубертат развивается лишь у 20% девочек с СШТ, возникает необходимость индукции полового развития с помощью эстрогенов. При этом эстрогены активируют закрытие эпифизарных зон роста и являются лимитирующим фактором роста костей в длину. Исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что присоединение к терапии гормоном роста препаратов эстрогенов не оказывает влияния на показатели конечного роста пациентов.

Так, по данным Rosenfeld R. и соавт. низкие дозы парентерально введенного депо-эстрадиола на фоне лечения гормоном роста способствуют феминизации пациенток без влияния на конечный рост [21]. Вместе с тем имеются доказательства того, что раннее назначение эстрогенов на фоне лечения гормоном роста приводит к уменьшению величины конечного роста девочек с СШТ. Следовательно, назначение половых стероидов должно быть отложено насколько это возможно, несмотря на то, что отсроченное назначение эстрогенов может привести к нежелательным последствиям и замедлению костной минерализации [15]. В связи с этим до настоящего времени вопрос о сроках начала терапии гормоном роста и препаратами эстрогенов окончательно не решен. Основные рекомендации по вопросам лечения гормоном роста сводятся к тому, что необходимо начинать терапию соматропином, как только рост пациента с СШТ окажется ниже 50-й перцентили кривой роста здоровых девочек и может начинаться даже с 2-летнего возраста. Заместительная гормональная терапия эстрогенами должна начинаться в возрасте не ранее 12 и не позднее 15 лет [26].

Belgian Study Group for Pediatric Endocrinology провела ретроспективное исследование показателей роста и полового развития у 186 больных с СШТ в зависимости от сроков начала терапии гормоном роста и препаратами эстрогенов. Результаты свидетельствовали о том, что лечение гормоном роста приводило к увеличению окончательного роста у большинства девочек с СШТ. Окончательный рост у леченных пациентов составил в среднем 151,7 ± 6,0 см, что на 8,3 см выше, чем у нелеченных девочек с СШТ. При этом возраст начала терапии гормоном роста не влиял на конечный рост. Также не оказывал влияния на показатели конечного роста спонтанный или отсроченно индуцированный эстрогенами пубертат [19].

В соответствии с принятыми на V Международном совещании по синдрому Тернера в 2000 г. рекомендациями, наиболее эффективным средством лечения низкорослости у больных с гипергонадотропным гипогонадизмом являются препараты гормона роста человека (Генотропин, Нордитропин, Хуматроп, Сайзен), которые вводятся ежедневно подкожно в вечерние часы в суточной дозе 0,05 мг/кг массы тела. Терапию гормоном роста прекращают, когда костный возраст достигает 15 лет, а скорость роста падает до 2 см в год.

Заместительную терапию эстрогенами рекомендуют начинать в возрасте 14–15 лет, когда достигнут рост, близкий к конечному. Препаратами выбора для инициации пубертата у девочек в настоящее время являются конъюгированные эстрогены (Премарин 625 мкг в сутки) и производные бета-эстрадиола (Эстрофем, Прогинова 1 мг в сутки). Возможно также наружное применение эстрогеновых препаратов в виде гелей (Дивигель). Через 12–18 месяцев монотерапии эстрогенами переходят к циклической терапии эстроген-прогестагеновыми препаратами [1, 3, 9, 25]. Длительность заместительной гормональной терапии — до возраста наступления менопаузы у здоровых женщин (до 50 лет) [10]. Адекватность индивидуального подбора лечения оценивают через 3 и 6 месяцев.

Широкое развитие методов экстракорпорального оплодотворения позволяет женщине с СШТ вынашивать беременность и рожать детей. При достижении адекватного полового развития возможно возникновение беременности путем экстракорпорального оплодотворения с помощью донорской яйцеклетки. Для девочек, имеющих спонтанный, но кратковременный период овариальной активности, возможна криоконсервация ооцитов с последующим их оплодотворением и внедрением в эндометрий пациентки, желающей иметь ребенка. В подобных случаях необходимо предварительное генетическое тестирование эмбриона.

У девочек старше 8 лет лечение гормоном роста рекомендуют сочетать с оксандролоном — неароматизирующимся анаболическим стероидом, обладающим минимальной андрогенной активностью [24]. К настоящему времени в литературе отсутствуют результаты долгосрочных наблюдений по применению гормональной заместительной терапии препаратами эстрогенов и лечению гормоном роста в сочетании с оксандролоном при СШТ. Вместе с тем известен большой ряд проблем, возникающих в течение жизни этих больных, связанных с клиническими особенностями заболевания.

При СШТ общая заболеваемость пациенток выше, чем в популяции. Относительный риск (ОР) развития эндокринных заболеваний выше в 4,9 раза. В том числе риск развития аутоиммунного тиреоидита превышает 16 раз, сахарного диабета 1-го типа — 11 раз, сахарного диабета 2-го типа — 4 раза. Более чем в два раза у этих пациенток увеличен риск развития ишемической болезни сердца и гипертонии, сосудистых заболеваний мозга и атеросклероза. Наблюдается повышенный риск развития цирроза печени (ОР — 5,7), остеопороза (ОР — 10,1). Относительный риск возникновения всех раковых заболеваний составляет 1,35, в то время как риск развития рака толстой и прямой кишки значительно повышен (4,94). По итогам когортного исследования, проведенного в Великобритании, относительный риск смерти у больных с СШТ превысил 4 раза вследствие заболеваний нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой систем [27].

Большую долю в увеличении заболеваемости и смертности при СШТ отводят врожденным и приобретенным заболеваниям сердца. Характерными для СШТ являются такие врожденные пороки, как коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан. Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частой находкой и встречается у 13–34% больных с СШТ, в общей популяции этот порок встречается с частотой 1–2%. Коарктацию аорты обнаруживают у 4–14% больных с СШТ, преимущественно при кариотипе 45Х. По данным V. P. Sybert у 56% больных с СШТ выявляется патология сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца, такие как: коарктация аорты, незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция сосудов, сердца, могут приводить к гемодинамическим нарушениям [3, 14, 16, 22].

У 30% девочек с СШТ при амбулаторном суточном мониторировании артериального давления выявляется артериальная гипертензия легкой степени, у 50% выявляется ненормальный профиль суточных колебаний артериального давления. У взрослых пациенток с СШТ было отмечено значительное повышение артериального давления по сравнению со сходной по возрасту контрольной группой, причем у половины из них была клинически выраженная артериальная гипертензия [20]. Несмотря на то, что ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные нарушения у больных с СШТ встречаются значительно чаще, чем в популяции, показатели липидного спектра крови при этом синдроме не отличаются от таковых в группе контроля.

В литературе описано более 60 случаев дилятации или расслоения аорты [11]. Увеличение заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями связывают с хронической недостаточностью эстрогенов. Вместе с тем назначение гормональной заместительной терапии препаратами эстрогенов и лечение гормоном роста определяют необходимость углубленного кардиологического обследования с учетом возможного влияния терапии на функциональное состояние сердца и магистральных сосудов. Принимая во внимание развитие программ экстракорпорального оплодотворения, можно предположить увеличение в будущем количества беременностей у пациенток с СШТ [12]. При этом беременность может увеличить риск последующего расслоения аорты.

У 80% пациенток среднего возраста с СШТ наблюдается повышение уровня печеночных ферментов в крови, которое не связывают с заболеваниями печени. Вместе с тем результаты эпидемиологических исследований Gravholt C. H. et al. свидетельствуют о повышенной частоте цирроза печени при СШТ. При изучении биоптатов печени у 27 больных с СШТ, имевших повышенные уровни печеночных ферментов, были обнаружены различные патологические морфологические изменения, включая выраженную узловую регенеративную гиперплазию, множественную фокальную узловую гиперплазию, цирроз с облитерирующей портальной флебопатией, портальный фиброз, воспалительные инфильтраты, неалкогольный жировой гепатоз.

Авторы сделали заключение о том, что основной причиной таких морфологических изменений в печени при СШТ являются сосудистые нарушения врожденного характера и неалкогольный жировой гепатоз. При этом была исключена роль терапии эстрогенами в формировании патологии. Более того, лечение половыми стероидами независимо от пути их введения (таблетированная или трансдермальная формы 17 бета-эстрадиола) приводило к снижению повышеннных уровней сывороточной аланинаминотрансферазы, гамма-глутаминтрансферазы, щелочной фосфатазы. Показатели снижались в большей степени при терапии этинилэстрадиолом по сравнению с конъюгированными эстрогенами. Полученные результаты позволили сделать заключение о протективном действии эстрогенов в поддержании нормальной функции печени у пациенток с СШТ [13].

Большое количество исследований посвящено вопросам состояния костной системы и минерального обмена при СШТ. Исследователи обнаружили, что остеопороз и переломы при этом заболевании встречаются значительно чаще, чем в общей популяции. При этом снижение минеральной плотности костей повышает риск возникновения переломов любой локализации и в любом возрасте, включая детский. Механизм развития остеопороза при данной патологии до конца не установлен. Гормональные нарушения, наблюдаемые при СШТ, способствуют формированию остеопороза [4, 8]. Дефицит эстрогенов в период полового развития подавляет эндоостальный рост кортикального слоя костной ткани. Это приводит к нарушению формирования трабекулярной зоны кости. При сохраняющемся низком уровне эстрогенов у больных система соматотропный гормон — инсулиноподобный фактор роста в период полового развития не активизируется. В результате дефицита гормона роста и ИФР-1 происходит недостаточное образование костной ткани.

Рядом работ показано, что адекватная заместительная терапия препаратами эстрогенов в сочетании с гормоном роста способствует нормализации костной массы у больных с СШТ [25]. Вместе с тем до настоящего времени не опубликовано результатов долгосрочных исследований по изучению эффектов эстрадиола в сочетании с гормоном роста при лечении СШТ. Необходимость таких исследований определяется формированием оптимальной терапии в подростковом возрасте для достижения двух целей. Первая заключается в нормализации костной массы и сохранении минеральной плотности костей без риска влияния на конечный рост.

Вторая — своевременная индукция полового созревания для формирования вторичных половых признаков. Исследования Khastgir et al. показали, что применение 2 мг эстрадиола или его эквивалента для заместительной гормональной терапии при СШТ является недостаточным как в отношении формирования оптимальной костной массы, так и в отношении формирования вторичных половых признаков. Однако неизвестно, как более высокие дозы эстрогенов могут влиять на другие показатели у взрослых пациенток [18].

У значительной части подростков и взрослых больных с СШТ выявляются различные нарушения углеводного обмена. Чаще встречаются нарушенная толерантность к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа [7, 17]. Согласно современным рекомендациям гормональная заместительная терапия препаратами эстрогенов при СШТ продолжается до возраста естественной менопаузы (50–55 лет). При этом сведений о долгосрочном влиянии эстрогенов на показатели углеводного обмена нет.

Очевидно, что основными задачами лечения этих пациентов являются увеличение конечного роста, формирование вторичных половых признаков, профилактика остеопороза. Однако остается открытым вопрос о возрасте, когда необходимо начинать лечение, о дозах и схемах комбинации препаратов, стимулирующих рост и половое созревание и предотвращающих развитие осложнений со стороны костной системы.

Литература

  1. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. С. 160–164.

  2. Дедов И. И., Тюльпаков А. Н., Петеркова В. А. Соматотропная недостаточность. М.: ИндексПринт, 1998. С. 6–32, 38–44, 132, 206.

  3. Дедов И. И., Петеркова В. А., Семичева Т. В., Волеводз Н. Н. Синдром Шерешевского-Тернера. М., 2002. 47 c.

  4. Драгун С. А. Оценка состояния минеральной плотности костной ткани, костного метаболизма, углеводного обмена, органов репродуктивной системы и иммунного статуса у больных с синдромом Шерешевского-Тернера в разные возрастные периоды: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 23 с.

  5. Коледова Е. Б. Соматотропная функция гипофиза у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. 21.

  6. Петеркова В. А., Гончаров Н. П., Семиченко Т. В. и др. Соматотропная функция гипофиза у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера // Пробл. эндокрин. 1997. № 1, с. 14–18.

  7. Bakalov V. K., Cooley M. M., Quon M. J. et al. Impaired insulinsecretion in the Turner metabolic syndrome // J Clin EndocrinolMetab. 2004; 89 (7): 3516–3520.

  8. Breuil V., Euller-Ziegler L. Gonadal dysgenesis and bone metabolism // Joint Bone Spine. 2001; 68: 1: 26–33.

  9. Chernausek S. D., Attie K. M., Cara J. F. et al. Growth hormone therapyof Turner syndrome: the impact of age of estrogen replacement onfinal height. Genentech, Inc., Collaborative Study Group // J ClinEndocrinol Metab. 2000; 85: 7: 2439–2445.

  10. Elsheikh M., Dunger D. B., Conway G. S., Wass J. A. H. Turner’s Syndromein Adulthood // Endocr Rev. 2002; 23: 1: 120–140.

  11. Elsheikh M., Casadei B., Conway G. S., Wass J. A. Hypertensionis a major risk factor for aortic root dilatation in women withTurner’s syndrome // Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 54 (1): 69–73.

  12. Foudila T., Soderstrom-Anttila V., Hovatta O. Turner’s syn drome and pregnancies after oocyte donation // Hum Reprod 1999; 14 (2): 532–535.

  13. Gravholt C. H., Naeraa R. W., Nyholm В. et al. Glucose metabolism, lipid metabolism, and cardiovascular risk factors inadult Turner syndrome: the impact of sex hormone replacement // Diabetes Care. 1998; 21 (7): 1062–1070.

  14. Guarneri M. P., Abusrewil S. A., Bernasconi S. et al. Turner’s syndrome // Pediatr Endocrinol Metab. 2001; 14: Suppl 2: 959–965.

  15. Guttmann H., Weiner Z., Nikolski E. et al. Choosing an oestrogen replacement therapy in young adult women with Turnersyndrome // Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 54 (2): 159–164.

  16. Ho V. B., Bakalov V. K., Cooley M. et al. Major vascular anomaliesin Turner syndrome: prevalence and magnetic resonanceangiographic features // Circulation. 2004; 110 (12): 1694–1700.

  17. Igarashi Y., Ogawa E., Fujieda K., Tanaka T. Treatment of Turnersyndrome with transdermal 17-p-estradiol. In: Basic and clinicalapproach to Turner syndrome. I. Hibi, K. Takano, eds. Amsterdam: Elsevier. 1993; 197–202.

  18. Khastgir G., Studd J. W., Fox S. W. et al. A longitudinal study of the effect of subcutaneous estrogen replacement on bone in young women with Turner’s syndrome // J Bone Miner Res. 2003; 18 (5): 925–932.

  19. Massa G., Heinrichs C., Verlinde S. et al. Late or delayed induced or spontaneous puberty in girls with Turner syndrome treated with growth hormone does not affect final height // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88 (9): 4168–4174.

  20. Nathwani N. C., Unwin R., Brook C. G., Hindmarsh P. C. Bloodpressure and Turner syndrome // Clin Endocrinol (Oxf). 2000; 52 (3): 363–370.

  21. Rosenfeld R. L., Devine N., Hunold J. et al. Salutary effects of combining early very low-dose systemic estradiol with growth hormone therapy in girls with Turner syndrome // J. Clin Endocrinol Metab. 2005. 90 (12): 6424–6430.

  22. Ranke M. B., Saenger P. Turner’s syndrome //Lancet. 2001; 358: 9278:309–314.

  23. Rosenfeld R. G., Tesch L. G., Rodriguez-Rigau L. J. Recommendationsfor diagnosis, treatment, and management of individuals with Turnersyndrome // Endocrinologist. 1994; 4: 351–358.

  24. Rudman D., Goldsmith M., Kutner M., Blackston D. Effect of growthhormone and oxandrolone singly and together on growth rate ingirls with X chromosome abnormalities // J Pediat. 1980; 96: 1: 132–135.

  25. Saenger P., Wikland K. A., Conway G. S. et al. Recommendationsfor the diagnosis and management of Turner syndrome // J ClinEndocnnol Metab. 2001; 86 (7): 3061–3069.

  26. Soriano-Guillen L., Coste J., Ecosse E. et al. Adult height and pubertal growth in Turner syndrome after treatment with recombinant growth hormone // J. Clin. Endocrinol Metab. 2005. 90 (9): 5188–5196.

  27. Swerdlow A. J., Hermon C., Jacobs P. A. et al. Mortality and can cer incidence in persons with numerical sex chromosome abnormalities: a cohort study // Ann Hum Genet. 2001; 65 (part 2): 177–188.


Е. Б. Башнина, доктор медицинских наук, профессор
М. Ф. Персаева

СпбМАПО, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Проблем становится меньше, когда человек вырастает над ними — Жизнь. Продолжение следует — Русфонд

3.11.2016

Жизнь. Продолжение следует

Проблем становится меньше, когда человек вырастает над ними

Рубрику ведет Сергей Мостовщиков

Интересно, для какого класса и какой именно школы могла бы подойти такая задача на вычисления: сколько счастья в одном сантиметре? Предположим, известно, что в Нижнем Новгороде живет Алексей Исаков и у него с детства серьезные проблемы с почками. Прибавим к этому дочь Алексея, Ульяну, у которой в девять лет обнаружился синдром Шерешевского – Тернера. Девочка перестала расти. Вычтем жену Алексея, которая ушла, оставив ему ребенка. Умножим все на одно неизвестное: где взять денег на лечение обоих участников задачи? Может быть, решение в том, чтобы работать на всех работах, не спать, не есть, плакать, обращаться за помощью в Русфонд? Или нужно просто жить, терпеливо справляясь со всеми возможными действиями? Неизвестно. Никогда ведь в самом деле не найти идеальной школы, способной научить всем верным вычислениям. Зато, как ни странно, всегда известен их результат. Например, Ульяна Исакова выросла на 16,5 сантиметра. И это бесконечное счастье. Об этом мы разговариваем с бабушкой девочки и матерью ее отца Ириной Николаевной:

«Родители мои были шахтеры, работали в Тульской области. А сюда, в Нижний Новгород, ну, он Горький тогда назывался, переехали давно, когда я окончила два класса. Умерли они молодые. Папе было 58 лет. Все-таки он всю жизнь работал в шахте, не так просто это все дается.

Школу я окончила здесь, здесь познакомилась с мужем. На танцах, в парке «Швейцария». Мы дружили года два-три, а потом я замуж за него вышла. Родила Лешу, сына. Потом мы с мужем разошлись – все-таки молодые мы слишком были тогда. Но мы сейчас с ним общаемся, в очень хороших отношениях.

У Леши начались проблемы со здоровьем с десяти лет. У него обнаружили камни в почках. Я с ним без конца ездила в Москву лечиться, жила там как прописанная. В то время проблемы как-то легче решались. Приехала с ним в Москву, молодая девчонка, никого не знаю. И вот врач нас в больнице хорошо принял. Я говорю: «А вот как нам быть с деньгами на лечение?» Он говорит: «У тебя тут, в Москве, кто-нибудь есть, родственники?» Я говорю: «Сестра в Московской области». Он прямо при мне завел карточку, велел ехать в Ступино, взять справку, что мы там проживаем, и возвращаться – будут они нас бесплатно лечить. Такой молодец, очень я ему благодарна.

Каждый год лежали мы в больнице, каждый год нам дробили камни в почках. Не знаю, почему они все время у него образуются. В 27 лет вообще решили ему почку удалить. Я побежала в платную клинику. Чудом тогда спасли ему почку. Прошло девять лет, и вот в том году снова заболел он сильно. Плохие анализы очень. Хорошо, люди мне помогли. Дело в том, что я работаю в домоуправлении начальником. Конечно, не большим, но у меня слесаря в подчинении и все такое. .. И вот житель тут один занимается научной работой. Мы с ним разговорились. Я в слезах вся, переживаю – вдруг опять собираются у сына моего почку отнять. И он мне помог, устроил нас в Приволжский медицинский центр. Мы поехали, нам сделали четыре операции. Представляете?

И вот как получилось. Всю жизнь я сына лечила, а теперь лечу внучку, Ульяну. Он с женой развелся, девочку забрал себе, мы воспитываем ее с шести лет. Все мне достается. А куда деваться? Зато получается, что у меня, оказывается, не один ребенок, а целых два.

Она сразу маленькая родилась девочка. И весом, и ростом. Развивалась как-то потихонечку. Но пошла в обычную школу, все было хорошо. И вот в какой-то момент стало ясно, что Ульяна перестала расти. Легли мы в больницу областную, там нам поставили этот диагноз – синдром Шерешевского – Тернера. И вот где-то с 2014 года мы каждый день колем гормон роста.

Он очень дорогой сам по себе. Я одна не смогла бы его купить. Мама Ульяны нам алименты не платит. Сын на инвалидности, получает всего семь тысяч. И вот мне надо поднимать их, помогать им. Работать и работать. Но сколько ни работай, никогда не хватит на это лекарство. Когда я это узнала, расплакалась, конечно. Но потом собралась, зашла в компьютер, нашла там Русфонд. И знаете, результат есть. За два года Ульяна выросла почти на 17 сантиметров! Она уже почти с меня ростом.

Растет! Собирается пойти в медицину. Сейчас окончит девятый класс, будет учиться пока на медсестру, а там поглядим. Она крови не боится, ничего. Вот папе своему перевязки – все сама делает. А раз умеет, значит надо. Зато все время будет в жизни с куском хлеба.

Ну а я что? Что мне нужно от жизни? Только одно счастье – чтобы сын и внучка были здоровы. Кто еще им поможет, если не я?»

Фото Сергея Мостовщикова

Яндекс Дзен | Открывайте новое каждый день

Яндекс Дзен | Открывайте новое каждый день

Яндекс.Дзен – это платформа, которая подбирает контент специально для вас. В Дзене есть статьи и видео на разные темы от блогеров и медиа.

Ваш личный Дзен

Дзен понимает ваши интересы и собирает ленту для вас. Он анализирует действия: что вы смотрите, кому ставите лайки, на кого подписываетесь, а после – рекомендует вам и уже любимые источники, и ещё неизвестные, но интересные публикации.

Вы смотрите и ставите лайки

шаг 1

Алгоритм отслеживает это и подбирает контент

шаг 2

Вы видите интересные именно вам материалы

шаг 3

Интересные истории

В Дзене есть популярные медиа и талантливые блогеры. Ежедневно они создают тысячи историй на сотни разных тем. И каждый находит в Дзене что-нибудь для себя.

Примеры публикаций

В Дзене действительно много уникальных статей и видео. Вот несколько примеров популярного сейчас контента.

Дзен — простой, современный и удобный

Посмотрите на главные возможности сервиса и начните пользоваться всеми преимуществами Дзена.

Читайте о своих интересах.

Алгоритмы Дзена понимают, что вам нравится, и стараются показывать только то, что будет действительно интересно. Если источник вам не подходит — его можно исключить.

1/4

Тематические ленты.

С общей ленты со всеми статьями легко переключайтесь на тематические: кино, еда, политика, знаменитости.

2/4

Разнообразные форматы.

Открывайте разные форматы историй для чтения и общения. В приложении удобно читать статьи и смотреть видео, писать комментарии.

3/4

Оставайтесь в курсе событий!

Возвращайтесь к нужным статьям: добавляйте статьи в Сохранённое, чтобы прочитать их позже или сохранить в коллекции. Настройте уведомления, чтобы не пропустить самое интересное от любимых блогеров, медиа и каналов.

4/4

Читайте о своих интересах.

Алгоритмы Дзена понимают, что вам нравится, и стараются показывать только то, что будет действительно интересно. Если источник вам не подходит — его можно исключить.

1/4

Тематические ленты.

С общей ленты со всеми статьями легко переключайтесь на тематические: кино, еда, политика, знаменитости.

2/4

Разнообразные форматы.

Открывайте разные форматы историй для чтения и общения. В приложении удобно читать статьи и смотреть видео, писать комментарии.

3/4

Оставайтесь в курсе событий!

Возвращайтесь к нужным статьям: добавляйте статьи в Сохранённое, чтобы прочитать их позже или сохранить в коллекции. Настройте уведомления, чтобы не пропустить самое интересное от любимых блогеров, медиа и каналов.

4/4

Читайте о своих интересах.

Алгоритмы Дзена понимают, что вам нравится, и стараются показывать только то, что будет действительно интересно. Если источник вам не подходит — его можно исключить.

1/4

Тематические ленты.

С общей ленты со всеми статьями легко переключайтесь на тематические: кино, еда, политика, знаменитости.

2/4

Разнообразные форматы.

Открывайте разные форматы историй для чтения и общения. В приложении удобно читать статьи и смотреть видео, писать комментарии.

3/4

Оставайтесь в курсе событий!

Возвращайтесь к нужным статьям: добавляйте статьи в Сохранённое, чтобы прочитать их позже или сохранить в коллекции. Настройте уведомления, чтобы не пропустить самое интересное от любимых блогеров, медиа и каналов.

4/4

Дзен доступен во всем мире более чем на 50 языках

Смело рекомендуйте Дзен своим друзьям из других стран.

العَرَبِيَّة‎العَرَبِيَّة‎
Удобно пользоваться в смартфоне

У Дзена есть приложения для iOS и Android.

Пользуйтесь в браузере

Дзен доступен с любого устройства в вашем любимом браузере. Также Дзен встроен в Яндекс.Браузер.

Удобно пользоваться в смартфоне

У Дзена есть приложения для iOS и Android.

Пользуйтесь в браузере

Дзен доступен с любого устройства в вашем любимом браузере. Также Дзен встроен в Яндекс.Браузер.

Удобно пользоваться в смартфоне

У Дзена есть приложения для iOS и Android.

Пользуйтесь в браузере

Дзен доступен с любого устройства в вашем любимом браузере. Также Дзен встроен в Яндекс.Браузер.

© 2015–2021 ООО «Яндекс», 0+

Дизайн и разработка — Charmer

К сожалению, браузер, которым вы пользуйтесь, устарел и не позволяет корректно отображать сайт. Пожалуйста, установите любой из современных браузеров, например:

Яндекс.Браузер Google Chrome Firefox Safari

Эндокринопатии и кардиопатии у больных с синдромом Тернера

1) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия; 2) Центральная клиническая больница РАН, Москва, Россия

Дисгенезия яичников, низкорослость и бесплодие являются общими характеристиками синдрома Тернера (СТ). Эндокринопатии и кардиопатии встречаются реже, но могут вызывать значительные осложнения и являются ведущей причиной смерти у больных СТ. Распространенность эндокринных аномалий, в их числе остеопороз, который встречается практически у 60% пациентов, гипотиреоз (частота 3,2%) и нарушения метаболизма глюкозы (встречаются с переменной частотой) зависят от возрастной группы. Терапия эстрогенами и гормонами роста, поодиночке или в комбинации, улучшает плотность костной массы у больных СТ. Аутоиммунный тиреоидит связан с Х-изохромным фенотипом в первую и вторую декаду жизни у женщин с СТ. Сахарный диабет 2 типа, который развивается вследствие гаплоидной недостаточности генов Xp и латентного аутоиммунного β-клеточного ответа, с более высокой частотой встречается у больных СТ в разных возрастных группах. Распространенность кардиопатий у больных СТ составляет 23%, наиболее частые пороки развития сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты и двустворчатого аортального клапана. Риски сердечно-сосудистых осложнений требуют ультразвукового мониторинга на протяжении всей жизни пациента, особенно во время беременности. Для больных СТ необходима междисциплинарная и долгосрочная медицинская помощь. В данной статье представлен обзор эндокринопатий и кардиопатий у пациентов с СТ.

синдром Тернера

дефицит эстрогена

эндокринопатии

кардиопатии

  1. Morgan T. Turner syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2007; 76: 405–10. PMID: 17708142
  2. Faienza M.F., Ventura A., Colucci S. Bone fragility in Turner syndrome: mechanisms and prevention strategies. Front Endocrinol (Lausanne). 2016; 7: 34. doi: 10.3389/fendo.2016.00034
  3. Wilson C.A., Heinrichs C., Larmore K.A., Craen M., Brown-Dawson J., Shaywitz S., Ross J., Klein K.O. Estradiol levels in girls with Turner’s syndrome compared to normal prepubertal girls as determined by an ultrasensitive assay. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003; 16: 91–6. http://dx.doi.org/10.1515/jpem.2003.16.1.91
  4. Hagen C.P., Main K.M., Kjaergaard S., Juul A. FSH, LH, inhibin B and estradiol levels in Turner syndrome depend on age and karyotype: longitudinal study of 70 Turner girls with or without spontaneous puberty. Hum Reprod. 2010; 25: 3134–41. doi: 10.1093/humrep/deq291
  5. Sowinska-Przepiera E., Andrysiak-Mamos E., Chełstowski K., Adler G. Association between ER-a polymorphisms and bone mineral density in patients with Turner syndrome subjected to estroprogestagen treatment—a pilot study. J Bone Miner Metab. 2011; 29: 484–92. doi: 10.1007/s00774-010-0247-3
  6. Vanderschueren D., Venken K., Ophoff J., Bouillon R., Boonen S. Clinical Review: sex steroids and the periosteum-reconsidering the roles of androgens and estrogens in periosteal expansion. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 378–82. http://dx.doi.org/10.1210/jc.2005-1766
  7. Han T.S., Cadge B., Conway G.S. Hearing impairment and low bone mineral density increase the risk of bone fractures in women with Turner’s syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2006; 65: 643–7. doi: 10.1111/j.1365-2265.2006.02643.x
  8. Suganuma N., Kawai H., Furuhashi M. Serum follicle-stimulating hormone level is a predictor of bone mineral density in patients with hormone replacement therapy. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269: 192–5. doi: 10.1007/s00404-003-0532-7
  9. Sun L., Peng Y., Sharrow A.C., Iqbal J., Zhang Z., Papachristou D.J., Zaidi S., Zhu L.L. FSH directly regulates bone mass. Cell. 2006; 125: 247–60. doi: 10.1016/j.cell. 2006.01.051
  10. Nakashima T., Hayashi M., Fukunaga T., Kurata K., Oh-Hora M., Feng J.Q., Bonewald L.F. Evidence for osteocyte regulation of bone homeostasis through RANKL expression. Nat Med. 2011; 17: 1231–4. . doi: 10.1038/nm.2452.
  11. Iqbal J., Sun L., Kumar T.R., Blair H.C., Zaidi M. Follicle-stimulating hormone stimulates TNF production from immune cells to enhance osteoblast and osteoclast formation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103: 14925–30. doi: 10.1073/pnas.0606805103
  12. Balga R., Wetterwald A., Portenier J., Dolder S., Mueller C., Hofstetter W. Tumor necrosis factoralpha: Alternative role as an inhibitor of osteoclast formation in vitro. Bone. 2006; 39: 325–35. doi: 10.1016/j.bone.2006.02.056
  13. Faienza M.F., Brunetti G., Ventura A., Piacente L., Messina M.F., De Luca F. Mechanisms of enhanced osteoclastogenesis in girls and young women with Turner’s Syndrome. Bone. 2015; 81: 228–36. doi: 10.1016/j.bone.2015.07.021
  14. Cannon J.G., Kraj B., Sloan G. Follicle-stimulating hormone promotes RANK expression on human monocytes. Cytokine. 2011; 53: 141–7. doi: 10.1016/j.cyto.2010.11.011
  15. Cicognani A., Pirazzoli P., Nicoletti A., Baronio F., Conti V., Bonetti S. The SHOX gene: a new indication for GH treatment. J Endocrinol Invest. 2010; 33: 15–8. PMID: 21057180
  16. Bakalov V.K., Axelrod L., Baron J., Hanton L., Nelson L.M., Reynolds J.C. Selective reduction in cortical bone mineral density in turner syndrome independent of ovarian hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 88: 5717–22. doi: 10.1210/jc.2003-030913
  17. Frederiksen A.L., Hansen S., Brixen K., Frost M. Increased cortical area and thickness in the distal radius in subjects with SHOX-gene mutation. Bone. 2014; 69: 23–9. doi: 10.1016/j.bone.2014.09.001
  18. Soucek O., Zapletalova J., Zemkova D., Snajderova M., Novotna D., Hirschfeldova K., Plasilova I., Kolouskova S., Rocek M., Hlavka Z. Prepubertal girls with Turner syndrome and children with isolated SHOX deficiency have similar bone geometry at the radius. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: E1:241–7. doi: 10.1210/jc.2013-1113.
  19. Soucek O., Lebl J., Zapletalova J., Novotna D., Plasilova I., Kolouskova S. Bone geometry and volumetric bone density at the radius in patients with isolated SHOX deficiency. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013; 121: 109–14. doi: 10.1055/s-0032-1333260.
  20. Chiovato L., Larizza D., Bendinelli G., Tonacchera M., Marinó M., Mammoli C., Lorini R., Severi F., Pinchera A. Autoimmune hypothyroidism and hyperthyroidism in patients with Turner’s syndrome. Eur J Endocrinol. 1996; 134: 568–75. doi: 10.1530/eje.0.1340568
  21. Bianchi I., Lleo A., Gershwin M.E., Invernizzi P. The X chromosome and immune associated genes. J Autoimmun. 2012; 38: J187–92. doi: 10.1016/j.jaut.2011.11.012.
  22. Cogni G., Chiovato L. An overview of the pathogenesis of thyroid autoimmunity. Hormones (Athens). 2013; 12(1):19–29. doi: 10.1007/BF03401283
  23. Wikiera B., Barg E., Konieczna A., Głab E., Noczyńska A. The prevalence of thyro-peroxidase antibodies and thyroid function in Turner’s syndrome. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw. 2006; 12: 190–4. PMID: 17020654
  24. Lichiardopol C., Mota M., Braicu D., Militaru C., Mixich F. Diabetes mellitus and Turner syndrome. Rom J Intern Med. 2007; 45: 299–304. PMID: 18333365
  25. Bakalov V.K., Cheng C., Zhou J., Bondy C.A. X-Chromosome gene dosage and the risk of diabetes in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 3289–96. doi: 10.1210/jc.2009-0384
  26. Zhao L., Guo M., Matsuoka T.A., Artner I., Jarrett H.W., Friedman D. The Islet beta cell-enriched MafA activator is a key regulator of insulin gene transcription. J Biol Chem. 2009; 280: 11887–94. doi: 10.1074/jbc.M409475200
  27. Dulac Y., Pienkowski C., Abadir S., Tauber M., Acar P. Cardiovascular abnormalities in Turner’s syndrome: What prevention? Arch Cardiovasc Dis. 2008; 101: 85–90. doi: 10.1016/j.acvd.2008.05.007.
  28. Sybert V.P. Cardiovascular malformations and complications in Turner syndrome. Pediatrics. 1998; 101(1): E11. doi: 10.1542/peds.101.1.e11
  29. Castelo-Branco C. Management of Turner syndrome in adult life and beyond. Maturitas. 2014; 79: 471–5. doi: 10.1016/j.maturitas.2014.08.011.
  30. Mortensen K.H., Hjerrild B.E., Stochholm K., Andersen N.H., Sørensen K.E., Lundorf E., Hørlyck A., Pedersen E.M. .Dilation of the ascending aorta in Turner syndrome – a prospective cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson. 2011; 13: 24. doi: 10.1186/1532-429X-13-24.
  31. Martin L.J., Ramachandran V., Cripe L.H., Hinton R.B., Andelfinger G., Tabangin M., Shooner K., Keddache M., Benson D.W. Evidence in favor of linkage to human chromosomal regions 18q, 5q and 13q for bicuspid aortic valve and associated cardiovascular malformations. Hum Genet. 2007; 121: 275–84. https://doi.org/10.1007/s00439-006-0316-9
  32. McBride K.L., Riley M.F., Zender G.A., Fitzgerald-Butt S.M., Towbin J.A., Belmont J.W., Cole S.E. NOTCh2 mutations in individuals with left ventricular outflow tract malformations reduce ligand-induced signaling. Hum Mol Genet. 2008; 17: 2886–93. doi: 10.1093/hmg/ddn187.
  33. O’Brien K.D. Epidemiology and genetics of calcific aortic valve disease. J Invest Med. 2007; 55(6): 284–91. doi: 10.2310/6650.2007.00010.
  34. Nigam V., Srivastava D. Notch2 represses osteogenic pathways in aortic valve cells. J Mol Cell Cardiol. 2009; 47(6): 828–34. doi: 10.1016/j.yjmcc.2009.08.008.
  35. Foffa I., Ait Alì L., Panesi P., Mariani M., Festa P., Botto N., Vecoli C., Andreassi M.G. Sequencing of NOTCh2, GATA5, TGFBR1 and TGFBR2 genes in familial cases of bicuspid aortic valve. Bmc Med Genet. 2013; 14: 44. doi: 10.1186/1471-2350-14-44.
  36. Wolff D.J., Van Dyke D.L., Powell C.M. Laboratory guideline for Turner syndrome. Genet Med. 2010; 12: 52–5. doi: 10.1097/GIM.0b013e3181c684b2.
  37. Haber H.P., Ranke M.B. Pelvic ultrasonography in Turner syndrome: standards for uterine and ovarian volume. J Ultrasound Med. 2009; 18: 271–6.doi: 10.7863/jum.1999.18.4.271
  38. Marin A., Weir-McCall J.R., Webb D.J., van Beek E.J.R., Mirsadraee S. Imaging of cardiovascular risk in patients with Turner’s syndrome. Clin Radiol. 2015; 70(8): 803–14. doi: 10.1016/j.crad.2015.03.009.
  39. Watts N.B., Bilezikian J.P., Camacho P.M., Greenspan S.L., Harris S.T., Hodgson S.F., Kleerekoper M., Luckey M.M., McClung M.R. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis: executive summary of recommendations. Endocr Pract. 2010; 16: 1016–19.https://doi.org/10.4158/EP.16.6.1016
  40. Bondy C.A. Care of girls and women with Тurner Syndrome: A Guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(1): 10–25. doi: 10.1210/jc.2006-1374
  41. Gravholt C.H., Andersen N.H., Conway G.S., Dekkers O.M., Geffner M.E., Woelfle J., Backeljauw P.F. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol. 2017; 177(3): G1–70. doi: 10.1530/EJE-17-0430.
  42. Stephure D.K.; The Canadian Growth Hormone Advisory Committee. Impact of Growth Hormone Supplementation on Adult Height in Turner Syndrome: Results of the Canadian Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(6): 3360–6. doi: 10.1210/jc.2004-2187
  43. Baronio F., Mazzanti L., Girtler Y., Lupi F., Longhi S. The influence of GH treatment on glucose homeostasis in girls with turner syndrome: a 7- year study. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(3): 878–83. doi: 10.1210/jc.2016-3179.
  44. Chamberlain J.J., Rhinehart A.S., Shaefer C.J., Neuman A. Diagnosis and management of diabetes: synopsis of the 2016 American diabetes association standards of medical care in diabetes. Ann Intern Med. 2016; 164(8): 542–52. doi: 10.7326/M15-3016
  45. Gravholt C.H. Turner syndrome and the heart: cardiovascular complications and treatment strategies. Am J Cardiovasc Drugs. 2002; 2(6): 401–13. doi: 10.2165/00129784-200202060-00005
  46. Allybocus Z.A., Wang C., Shi Hr., Wu Qh.Endocrinopathies and cardiopathies in patients with Turner syndrome, Climacteric. 2018; 21(6): 536–41. doi: 10.1080/13697137.2018.1501674.
  47. Madriago E., Nguyen T., McFerson M., Larson E.V., Airhart N., Moller J.H., Silberbach M. Frequency and outcomes of cardiac operations and catheter interventions in turner Syndrome. Am J Cardiol. 2012; 110(4): 580–5. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.04.036.

Поступила 01.04.2019

Принята в печать 04.10.2019

Зайдиева Янсият Зайдилаевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Тел.: +7 (916)169-57-93. E-mail: [email protected]
Адрес: 101000 Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22А.
Балан Вера Ефимовна, д.м.н., профессор, руководитель поликлинического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Тел.: +7 (905)736-08-00. E-mail: [email protected]
Адрес: 101000 Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22А.
Серебренникова Клара Георгиевна, д.м.н., профессор, научный руководитель по акушерству и гинекологии Центральной клинической больницы Российской академии наук. Тел.: +7 (985)643-24-26. E-mail: [email protected]
Адрес: Россия, Москва, ул. Литовская, д. 1а.

Для цитирования: Зайдиева Я.З. Балан В.Е. Серебренникова К.Г.
Эндокринопатии и кардиопатии у больных с синдромом Тернера.
Акушерство и гинекология. 2020; 2: 14-20.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.2.14-20

Pregnancy and childbirth with Shereshevsky–Turner syndrome, established at 12 years of age | Mikhaylin

Введение

Половые хромосомы являются главными носителями генов, контролирующих детерминацию и дифференцировку пола: их численные и структурные перестройки приводят к нарушениям в половом развитии [1]. До 95% случаев подобных аномалий приводит к антенатальным потерям [2].

Клиническое значение имеют хромосомные аномалии, связанные с Х-хромосомой, среди которых значительное место занимает синдром Шерешевского–Тернера (СШТ), или типичная форма дисгенезии гонад [3]. Впервые симптомокомплекс данного заболевания описан Н.А. Шерешевским (1925 г.), а Г. Тернер (1938 г.) сформулировал триаду характерных симптомов: инфантилизм, короткая шея, вальгусные локтевые суставы. В 1959 г. опубликованы данные о наличии кариотипа 45,Х0 у больных с СШТ [4]. Разнообразие клинической картины определяется кариотипом. Моносомия – кариотип 45,Х0 – встречается у 40–60% женщин; осталь- ные имеют мозаичные варианты: 45,Х0/46,ХХ; 45,Х0/46,ХХ/47,ХХХ; 45,Х0/47,XXX [5]. Крайне редко встречается кариотип 45,Х0/46,XY, фенотип которого чрезвычайно разнообразен и варьирует от нормального мужского (чаще в пренатальный период) до женского с признаками СШТ (в постнатальном периоде). При диагностировании кариотипа с наличием Y-хромосомы рекомендуется провести гонадэктомию для профилактики развития новообразований гонад [5].

Характерная клиническая картина: половой инфантилизм, рост не выше 147 см, неразвитые молочные железы, редкое оволосение на лобке и в подмышечных впадинах. У 99% пациенток отмечается наличие патологических стигм: низкая линия роста волос на лбу, складки кожи во внутренних углах глаз, крыловидные складки на шее, бочкообразная грудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости, снижение слуха, низко расположенные уши с дефектом хряща ушной раковины [6]. У девушек с СШТ достоверно чаще встречается поперечно-суженный таз [3]. Большинство пациенток испытывают трудности с социальной адаптацией, памятью, вниманием и некоторыми другими функциями высшей нервной деятельности [7]. Выявляются патологии сердечно-сосудистой системы: стеноз аорты, дефект межжелудочковой перегородки, различные врожденные пороки сердца и сосудов. Нередко диагностируются пороки развития мочевыводящей системы: подковообразная почка, раздвоение мочеточника, а также множественные невусы и телеангиоэктазии, гипоплазия костей, косоглазие [8]. С самого рождения пациентки нуждаются в междисциплинарной помощи для выявления и коррекции проявлений СШТ [9].

Учитывая редкость данного заболевания, плохое знакомство практикующих акушеров-гинекологов с особенностями зачатия и возможными осложнениями беременности при СШТ, а также редкий вариант кариотипа пациентки, данное наблюдение представляет определенный интерес.

Описание клинического случая

Под нашим наблюдением находилась пациентка А.Е.Р. СШТ установлен в 12 лет при обследовании по поводу задержки роста и отсутствия признаков полового созревания на основании клинических признаков и результатов кариотипирования. Кариотип 45,Х0/46,XY в соотношении клонов 1:1.

В 12 лет пациентке произведена лапароскопическая гонадэктомия, учитывая наличие в кариотипе клона 46,XY, женский фенотип и высокий риск малигнизации дисгенетичных гонад.

Согласно данным гистологического исследования, удаленные гонады представляли собой комплекс, состоящий из маточной трубы размерами 2¥0,2 см, желтого образования диаметром 0,8 см и белого образования диаметром 1,0 см. Желтое образование было представлено эмбриональным яйцеводом со скоплением клеток Лейдига в прилегающей клетчатке, единичным образованием, напоминающим семенной канатик, и остатками Вольфовых тел вокруг яйцевода. Белое образование было представлено стерильной корковой зоной, напоминающей яичник, с кальцификатами и остатками первичной почки. После оперативного лечения начата заместительная гормональная терапия (ЗГТ) этинилэстрадиолом, начиная с 1/8 таблетки (12,5 мкг). С 13 лет пациентка находилась на циклической терапии этинилэстрадиолом 25 мкг и норэтистероном 5 мг. Сама пациентка является ребенком от четвертой беременности, протекавшей с явлениями преэклампсии и угрозой прерывания беременности. Масса тела при рождении составила 3100 г, рост – 51 см. Наблюдалась у невролога с диагнозом энцефалопатии, гипертензионно-гидроцефального синдрома, часто страдала простудными заболеваниями. В анамнезе у пациентки отмечались острые респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа, краснуха (в детстве). В 11 лет диагностированы хронический гастрит с повышенной кислотностью, дискинезия желчевыводящих путей (имеется перегородка внутри желчного пузыря), а также пролапс митрального клапана 1-й степени, гемодинамически незначимый. Половую жизнь ведет с 18 лет.

Пациентка получала ЗГТ до 36 лет, уровень антимюллерова гормона составлял 0 нг/мл, уровень фолликулостимулирующего гормона был повышен в 3–5 раз.

В 2019 г. (37 лет) наступила беременность в результате первой попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с инъекцией сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с ооцитами донора (подготовка эндометрия: эстрадиола валеорат 2 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки, микронизированный прогестерон по 200 мг трижды в день вагинально).

На учете в женской консультации с 10 нед. Общая прибавка массы тела – 5 кг (с 55 до 60 кг).

Рост – 155 см, исходная масса тела – 55 кг. Телосложение: широкие плечи, широкая грудная клетка, узкий таз. Артериальное давление – 110/70–120/80 мм рт. ст.

С 12-й недели беременности был отменен эстрадиола валеорат, с 20-й недели – дидрогестерон.

Беременность протекала на фоне железодефицитной анемии (уровень гемоглобина – 97 г/л, эритроцитов – 3,1¥1012 г/л, ферритина – 10 мкг/л). Пациентка консультирована гематологом, получала пероральные препараты железа (железа сульфат 320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг по 1 таблетке 2 раза в день), а также гиперкоагуляции (фибриноген – 6,7 г/л, D-димер – 3000 нг/мл), получала эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки, длительно, до родов.

По данным ультразвукового исследования, со срока 25 нед отмечался синдром задержки роста плода (отставание на 2 нед), степень зрелости плаценты по Grannum опережала срок гестации, околоплодных вод нормальное количество. Гемодинамические нарушения в системе «мать– плацента–плод» не выявлялись. Длина цервикального канала составляла 25–27 мм, плацента доходила до области внутреннего зева, не перекрывая его.

В 26 нед пациентка отмечала тянущие боли внизу живота, нерегулярные маточные напряжения. По данным ультразвуковой цервикометрии отмечено укорочение цервикального канала до 27 мм. Госпитализирована, получала сохраняющую терапию – препараты прогестерона, токолитики.

При сроке беременности 34 нед и 1 день возникла преждевременная отслойка плаценты, что привело к появлению кровотечения из половых путей в объеме 350 мл. Пациентка в экстренном порядке родоразрешена путем кесарева сечения.

Родилась живая девочка массой 1670 г, ростом 42 см, окружность головы 30 см, окружность груди 26 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Общая кровопотеря составила 850 мл. Матка имела гладкую поверхность, придатки с обеих сторон отсутствовали. Плацента располагалась по передней стенке, доходя до внутреннего зева, не перекрывая его. По данным гистологического исследования последа отмечались острая плацентарная недостаточность и продуктивный плацентит.

Послеродовый период протекал без осложнений, выписана на 7-е сутки (задерживалась в стационаре из-за недоношенности у ребенка), ребенок переведен в детскую больницу на второй этап выхаживания.

Обсуждение

Причиной первого обращения пациенток с СШТ к акушеру-гинекологу является первичная или вторичная аменорея, у взрослых женщин – необъяснимое бесплодие [10].

Прогрессирующая атрезия фолликулов у больных с СШТ приводит к первичному бесплодию в 92–95% случаев [11]. Возможность наступления спонтанной беременности за счет остаточного числа фолликулов в яичниках имеется у 5–8% пациенток, среди которых 90% имеют мозаичный кариотип [12].

При ранней диагностике СШТ для полной имитации нормального полового развития, а именно пубертатного скачка роста, обеспечения достаточного развития молочных желез и достаточной эстрогенной насыщенности в подростковом и условном репродуктивном возрасте, адекватного развития матки и поддержания костной массы необходим прием половых стероидных гормонов [13]. В связи с сексуальной и психосоциальной незрелостью девочек с СШТ возможности сохранения их фертильности ограничены. При проведении успешной гормонотерапии возможно сохранение фертильности методом криоконсервации ткани яичника и/или витрификации ооцитов [14].

В настоящее время женщинам с СШТ реализовать репродуктивную функцию помогают достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Пациентки, имеющие функционирующие яичники, нормальный уровень фолликулостимулирующего и антимюллерова гормонов и мозаичный кариотип, могут использовать собственные ооциты в программах ВРТ. Также возможна успешная реализация программ ВРТ с использованием донорских яйцеклеток [15].

СШТ признан относительным противопоказанием к беременности в связи с высокой частотой дилатации и расслоения аорты у данной категории больных [13]. Множество аномалий развития органов и систем диктует необходимость комплексного обследования данных пациенток на этапе планирования беременности.

Во время подготовки к переносу эмбрионов в полость матки пациентки должны получать ЗГТ: высокие дозы эстрогенов (6–8 мг/сут) на фоне вагинального введения микронизированного прогестерона (600 мг) [9]. Такая схема лечения обеспечивает адекватную реакцию со стороны эндометрия, выражающуюся в его утолщении. Данные ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что именно толщина эндометрия (˃8 мм), а также качество переносимых эмбрионов являются ведущими факторами благоприятного исхода программ ВРТ. Перенос эмбрионов в полость матки у данной категории больных рекомендуется осуществлять на стадии бластоцисты [16].

Наиболее часто встречающееся осложнение беременности – повышение артериального давления, успешно корректируемое правильно подобранной гипотензивной терапией. Повышен риск аномалий расположения и прикрепления плаценты ввиду нарушений развития полового аппарата [7].

Родоразрешение пациенток с СШТ целесообразно проводить путем операции кесарева сечения, срок реализации которого, как и метод обезболивания, определяется индивидуально [17].

Заключение

Для своевременного диагностирования описанной хромосомной аномалии и успешной коррекции проявлений СШТ необходим мультидисциплинарный подход с раннего детства. На каждом жизненном этапе необходимы адекватное лечение, тщательная подготовка к процедуре ЭКО, наблюдение у специалистов, знакомых с данной патологией, что в итоге способствует положительному результату лечения бесплодия у данной сложной категории пациентов.

Ростовые и метаболические эффекты терапии рекомбинантным гормоном роста и половыми стероидами у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера

На правах рукописи

Панкратова Мария Станиславовна

Ростовые и метаболические эффекты терапии рекомбинантным гормоном роста и половыми стероидами у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера

14.00.03 — Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 9 АПР

Москва-2009

003466457

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (директор — академик РАН и РАМН И.И.ДЕДОВ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Безлепкина Ольга Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Марова Евгения Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей

Российской Академии Медицинских наук

Защита состоится » » /-‘Ц7 2009 г.Т 2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.А. Трошина

Актуальность исследования

Синдром Шерешевского-Тернера (СШТ) встречается с частотой 1 случай на 2000-2500 новорожденных девочек, характеризуется частичной (мозаичной) или полной Х-моносомией и является наиболее распространенной хромосомной аномалией, приводящей к низкорослости и гипергонадотропному гипогонадизму.

Исследования последних 15 лет свидетельствуют, что применение препаратов рекомбинантного гормона роста (рГР) значительно увеличивает конечный рост детей с синдромом Шерешевского-Тернера, что приводит к улучшению качества жизни и социальной адаптации этих пациентов (Carel J, 1998; Betts Р, 1999; Ranke М, 2002; Bondy С, 2007).

При своевременно начатом лечении препаратами гормона роста и использовании оптимизированной эстрогенотерапии удается достоверно увеличить конечный рост (Chernausek S, 2000; Quigley Н, 2002). Вариабельность ростового ответа у девочек с СШТ зависит от множества факторов, таких как генетически детерминированный рост, степень задержки роста, возраст начала терапии, длительность лечения (Ranke М, 2000; Donaldson М, 2006). В последние годы широко обсуждается роль влияния делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста на эффективность терапии рГР (Binder G, 2005; Buzi F, 2007; Geffner P, 2007).

Ввиду того, что у детей с СШТ возможно возникновение нарушения углеводного и липидного обменов, обосновано проведение длительного комплексного мониторинга при терапии рГР с учетом особенностей данной патологии (SaengerP, 2001; Bakalov V, 2004; Gravholt С, 2004).

В последние годы вопрос о сроках назначения заместительной терапии эстрогенами у данных пациенток на фоне терапии рекомбинантным гормоном роста является широко обсуждаемым (Chernausek S, 2002; Sybert V, 2004; Ro senfield R, 2005). В настоящее время применяются различные схемы индукции пубертата в сочетании с ростстимулирующей терапией, однако вопрос об оптимальной схеме терапии, которая способствовала бы достижению оптимально роста остается открытым.

Цель исследования: изучить ростовые и метаболические эффекты применения гормона роста у девочек с СШТ и определить оптимальную схему индукции пубертата.

Задачи исследования:

1. Изучить основные антропометрические показатели у пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера до и на фоне терапии рГР

2. Оценить показатели ИФР-1 и ИФРСБ-3 как маркеров эффективности применения гормона роста при синдроме Шерешевского-Тернера.

3. Исследовать делеционный полиморфизм гена рецептора гормона роста в оценке эффективности ростстимулирующей терапии и анализе ростового прогноза.

4. Исследовать метаболические эффекты применения рГР при синдроме Шерешевского-Тернера на основании изменения показателей липидного спектра, углеводного обмена, минеральной плотности костной ткани на фоне ростстимулирующей терапии.

5. Разработать оптимальный алгоритм инициации пубертата при синдроме Шерешевского-Тернера.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые в Российской Федерации на когорте российских девочек представлены данные о клинических, ростовых и метаболических аспектах применения гормона роста при СШТ. В результате проведенного исследования получены достоверные данные об эффективности ростстимулирующей терапии рГР у детей с СШТ и улучшении ростового прогноза. Установлена прямая корреляционная зависимость между ростовым фактором ИФР-1 и скоростью роста на лечении рГР. Выявлена взаимосвязь делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста с эффективностью терапии рГР у девочек с СШТ. Показано протективное влияние терапии рГР на липидный обмен и состояние костной ткани, а также отсутствие неблагоприятных эффектов терапии рГР в отношении углеводного обмена Определено, что ранняя индукция пубертата низкими дозами эстрогенов у девочек с СШТ оптимизирует ростовой прогноз. Практическая значимость:

Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что применение гормона роста увеличивает скорость роста и улучшает ростовой прогноз, а также оказывает протективное влияние на липидный обмен и состояние костной ткани у девочек с 4

СШТ. При этом отмечено отсутствие неблагоприятных эффектов терапии рГР на углеводный обмен, что позволяет рекомендовать применение гормона роста при лечении низкорослости у девочек с СШТ как эффективное и безопасное лечение. Разработаны схемы терапии препаратами рекомбинантного гормона роста в сочетании с препаратами половых стероидов для своевременной индукции пубертата и оптимизации ростового прогноза у девочек с СШТ. Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены в виде устных докладов на Всероссийской научной конференции молодых эндокринологов (Москва, апрель 2007 г), на заседании Московской Ассоциации Эндокринологов (Москва, октябрь 2007 г), на Всероссийском конгрессе молодых ученых (Москва, октябрь 2008 г). Результаты работы внедрены в практику отделения патологии пола и развития Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий; используются в сертификационных курсах повышения квалификации педиатров-эндокринологов РФ на кафедре детской эндокринологии с курсами эндокринологии и диабетологии факультета послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова Росздрава. Диссертация апробирована на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (25 ноября 2008 года). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в журнале,

рецензируемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 12 отечественных и 183 зарубежных источника. Работа содержит 25 таблиц и 17 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий на базе НИИ детской эндокринологии (директор — проф. В.А.Петеркова) за 2005-2008 гг было обследовано 92 девочки с синдромом Шерешевского-Тернера в возрасте от 2,5 до 15,5 лет (средний

возраст 9,4±2,7 лет). У всех девочек диагноз был подтвержден результатами кариотипирования. Критериями, включающими в исследование, являлись: рост ниже 5-й перцентили и/или скорость роста ниже 10-й перцентили для популяции здоровых девочек, отсутствие ранее терапии рГР, половое развитие по Таннеру — 1, открытые эпифизарные зоны роста, эутиреоз (без или под контролем соответствующей терапии). Критерием исключения являлось наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Также был проведен ретроспективный анализ историй болезни 23 девочек с СШТ (средний возраст 14,4±1,2 лет), не получавших терапию рекомбинантным гормоном роста и находившихся на заместительной терапии половыми стероидами. Клинический осмотр девочек с синдромом Шерешевского-Тернера и оценка параметров физического и полового развития, забор крови для определения ростовых факторов, гормонального и биохимического исследования крови проводились во время скринингового визита, непосредственно перед началом терапии рГР, затем через каждые 6 месяцев терапии.

Оценка физического развития проводилась на основании результатов антропометрических показателей — длины и массы тела. Рост пациенток измерялся с помощью механического стадиометра (Harpender stadiometer, Holtain Ltd, UK) с точностью до 0,1 см. Для оценки степени отклонения роста пациентов от среднего роста в популяции рассчитывался коэффициент стандартного отклонения SDS роста по следующей формуле: SDS = X — X’/SD, где X — рост пациента, X’ — средний рост для данного хронологического возраста и пола, SD — стандартное отклонение для данного хронологического возраста и пола. SDS роста для девочек с СШТ рассчитывался с использованием возрастных нормативов роста и SD для девочек с СШТ. SDS роста отца и матери рассчитывался по вышеуказанной формуле. SDS среднего роста родителей рассчитывался по формуле: SDS среднего роста родителей = (SDS отца + SDS матери)/1,61 (Ranke М, 1996). Для оценки отклонения скорости роста пациентки от средней скорости роста в популяции рассчитывался коэффициент стандартного отклонения SDS скорости роста по следующей формуле: SDS скорости роста = (Y — Y’) / SD, где Y — скорость роста за период между хронологическим возрастом 1 и хронологическим возрастом 2, Y’ — средняя скорость роста для данного пола и среднего хронологического возраста, SD — стандартное отклонение роста для 6

данного пола и среднего хронологического возраста. Прогнозируемая скорость роста для детей с СШТ на терапии рГР рассчитывалась по методу Ranke М (1996). Расчет прогнозируемого конечного роста для оценки потенциально возможного роста проводился двумя методами. У пациенток с СШТ до лечения и на фоне терапии рекомбинантным гормоном роста прогнозируемый конечный рост рассчитывался по методу Lion А. (1968). У пациенток с СШТ на фоне терапии половыми стероидами прогнозируемый конечный рост рассчитывался по таблицам Bayley N, Pinneau S (1982). Вес измерялся на напольных калиброванных весах в килограммах. Индекс массы тела рассчитывался по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2). SDS веса и ИМТ рассчитывались как X — X’/SD, где X — lg веса и ИМТ пациента, X’ — lg среднего веса и ИМТ для данного хронологического возраста и пола, SD — lg стандартного отклонения веса и ИМТ для данного хронологического возраста и пола. SDS длины тела и веса при рождении рассчитывали по вышеуказанным формулам. При рассчете SDS весоростовых показателей пациенток и их родителей использовались популяционные данные, используемые в базе KIGS: SDS роста пациенток, родителей, SDS скорости роста — данные Tanner J, Whitehouse Н (1966, 1976), SDS роста и скорости роста для СШТ — Ranke М. (1987), SDS веса и ИМТ — данные Freeman J, Cole Т (1995), SDS длины тела и веса при рождении — данные Niklasson А. (1991). Оценка полового развития осуществлялась согласно классификации Tanner (1968). Гормональные исследования проводились в лаборатории гормонального анализа ФГУ ЭНЦ (рук. — проф. Н.П. Гончаров). Образцы венозной крови забирались натощак в утренние часы. Определение концентрации эстрадиола (Е2), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) проводилось при помощи автоматизированной системы «Vitrus» фирмы «Johnson and Johnson company» методом усиленной люминисценции. Уровень сывороточного ИРФ-1 измерялся при помощи радиоиммунного анализа с использованием коммерческого набора IGF-1 RIA. Уровень ИФРСБ-3 определялся в центральной лаборатории MDS Pharma Service Central Lab в г. Гамбурге (Германия), при помощи иммуноферментного анализа с использованием коммерческого DSL — 10-6600 ACTIVE™ IGFBP3 ELISA производства DSL, Sinsheim, Германия. SDS ИФР-1 и SDS ИФРСБ-3 рассчитывались как X -X’/SD, где X — lg значений ИФР-1 и ИФРСБ-3 пациента, X’ — lg средних значений ИФР-1 и ИФРСБ-3 для данного хронологического возраста и пола, SD — lg

стандартного отклонения ИФР-1 и ИФРСБ-3 для данного хронологического возраста и пола по референсным данным Lofqvist С (2001, 2004).

Биохимические исследования проводились в биохимической лаборатории ФГУ ЭНЦ (рук. — A.B. Ильин) при помощи анализатора Hitachi 912 по стандартной методике. Определение концентрации глюкозы, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора в сыворотке периферической крови проводилось при использовании стандартных наборов фирмы Roche (Швейцария). Расчет индекса атерогенности сыворотки производился по формуле: (общий холестерин — ЛПВП)/ЛПНП. Определение гликированного гемоглобина (HbAlc) проводилось на анализаторе «ДСА 2000+» фирмы «Bayer» (Германия) методом ингибирования реакции латекс-агглютинации.

Рентгенография кистей с лучезапястными суставами осуществлялась в отделении рентгенологии ФГУ ЭНЦ (рук. — д.м.н. Ремизов О.В.). Костный возраст пациентов определялся в соответствии с методикой, представленной в «Рентгенологическом атласе развития скелета руки и запястья». Greulich W, Pyle S, (второе издание, 1959). Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась в отделении МР-томографии ФГУ ЭНЦ (рук. — д.м.н. A.B. Воронцов) на томографе фирмы Siemens (Erlangen, Германия) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла. Для получения сагиттальных, фронтальных и аксиальных изображений применялись параметры TR/TE/FA = 330/12/70 (импульсные последовательности «турбо-спин-эхо», взвешенные по Т1) и 5000.119.186 (импульсные последовательности «турбо-спин-эхо», взвешенные по Т2). Толщина среза составляла 3 мм для сагиттальных и фронтальных изображений и 4 мм для аксиальных изображений. Исследование осуществлялось без предварительной подготовки в положении лежа на спине. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ (рук. — Т.В. Солдатова) на ультразвуковых аппаратах Hewlett Packard Image Point (США), Agilent Sonos 4500 (США) с использованием линейного трансабдоминального датчика с частотой 3,5МГц по общепринятой методике.

Денситометрическое исследование проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ (рук. — Т.В. Солдатова) врачом к.м.н. Н.И. Сазоновой. Содержание МПКТ определяли на денситометре фирмы «Lunar» (США) методом 8

двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Исследование проводилось в поясничном отделе позвоночника (совокупная минеральная плотность кости в регионе Ь2-Ь4). Результаты исследования выражались в абсолютном содержании (в граммах) костной ткани и сравнивались с референсной базой данных, представленной фирмой производителем. Полученные значения минеральной плотности кости выражались в г/см2. Для оценки полученных показателей использовался 2-критерий для данного хронологического и возраста и пола. Показатели денситометрии оценивались и в пересчете на костный возраст пациентки. Значения Z-кpитepия <-2,5 расценивались как остеопороз, а при его снижении от -1,0 до -2,5 ББ как остеопения. Молекулярно-генетический анализ. Исследование гена рецептора гормона роста (ёЗ-ОНК) проводилось в лаборатории молекулярной генетики человека отдела молекулярной биологии и генетики НИИФХМ Росздрава (зав. лабораторией к.б.н. Генерозов Э.В.). Выделение геномной ДНК из цельной венозной крови проводили, используя набор реактивов ОЫА РгерЮО (П1ЛЦ)т™) по методике, рекомендованной изготовителем. Изучение делеционного полиморфизма с13-СН1{ осуществлялось с использованием метода ПЦР-амплификации с последующим разделением и анализом фрагментов в агарозном геле. Для анализа наличия/отсутствия делеции 3 экзона йНН были подобраны специфичные комплементарные праймеры. Прямой праймер 01 лежал в консервативном участке, не затронутом делецией и не далеко от ее начала. Два обратных праймера были подобраны особым образом:

— 02 был комплементарен консервативной области, находящейся непосредственно после границ делеции. В норме расстояние между 01 и 02 составляет 3248 пар оснований, а при делеции 3 экзона области, комплементарные праймерам, сближаются и расстояние составляет 532 пары оснований.

— йЗ был комплементарен области, затрагиваемой делецией. В норме расстояние между 01 и вЗ составляло 935 пар оснований. В случае делеции, ПЦР с использованием данного праймера оказывалась невозможной.

Объем проведенных лабораторно-инструментальных исследований. Уровень ИФР-1 определялся у 92 пациенток до начала терапии рГР и через 1 год терапии, у 72 пациенток через 2 года терапии и у 44 пациенток через 3 года терапии рГР. Уровень ИФРСБ-3 определялся у 30 пациенток до начала терапии рГР и у 29 в течение 2-х лет терапии с интервалом в 6 месяцев. Уровни ЛГ и ФСГ определялись у 68 пациенток

различных возрастных групп без терапии половыми стероидами, уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола определялись у 17 пациенток на фоне заместительной терапии эстрогенами в течение 1 года. Определение уровней общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, HbAlc, тощаковой глюкозы, щелочной фосфатазы, общего кальция и фосфора проводилось у 52 пациенток в течение 1 года терапии рГР с интервалом в 6 месяцев, у 29 пациенток в течение 2-х лет терапии рГР с интервалом в 6 месяцев. МРТ головного мозга проводилось у 65 пациенток с СШТ до начала терапии рГР. Денситометрия поясничного отдела позвоночника проводилась у 28 пациенток (13 получали терапию рГР в течение 1 года, 15 не получали ростстимулирующую и половую терапию). Рентгенография кистей рук проводилась у 92 пациентов до начала терапии рГР и через 1 год терапии, у 72 пациенток через 2 года терапии и у 44 пациенток через 3 года терапии рГР. УЗИ органов малого таза проводилось у 17 пациенток на фоне заместительной терапии эстрогенами в течение 1 года. Молекулярно-генетический анализ делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста проводился у 76 пациенток, получавших терапию рГР в течение 1 года. Терапия рГР. Пациентки получали терапию рекомбинантным гормоном роста, 92 девочки — в течение одного года, 72 девочки — в течение двух лет, 44 девочки — в течение трех лет. Препараты генноинженерного гормона роста (Сайзен®, Нордитропин Нордилет®, Растан®, Нутропин®, Хумагроп®) вводились ежедневно, подкожно, в вечерние часы, в рекомендованных дозах: 0,05 мг/кг/день. Терапия половыми стероидами. У 17 пациенток (средний возраст 13,2 ±0,9 лет) после 1 года терапии рекомбинантным гормоном роста проводилась инициация пубертата низкими дозами эстрогенов. Препараты половых стероидов (натуральные эстрогены — Эстрофем®, Эстримакс®, Прогинова®) принимались ежедневно, перорально, в дозе 0,2 мг в сутки в течение 6 месяцев, затем в дозе 0,25 мг в сутки в течение 6 месяцев, всего пациентки наблюдались в течение 1 года. Для сравнительной характеристики различных схем инициации пубертата проведена ретроспективная оценка данных о росте 23 пациенток (средний возраст 14,4 ±1,2 лет), не получавших терапию рекомбинантным гормоном роста и получавших препараты натуральных эстрогенов (Эстрофем®) в дозе 0,5-1 мг в сутки в течение 1 года. Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью стандартных методов статистического анализа с использованием программного 10

обеспечения для персонального компьютера: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики. Результаты представлены как среднее значение ± SD, при необходимости указан минимум-максимум. Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка, затем проверялась гипотеза о равенстве дисперсий с помощью теста Левена, при подтверждении истинности этих двух гипотез данные анализировались с помощью параметрических методов статистики, а в обратном случае использовались их непараметрические аналоги. Для проверки статистических гипотез при анализе количественных признаков с параметрическим распределением использовался Т-тест, в случае непараметрического распределения были использованы следующие критерии: критерий Вилкоксона для анализа различий данных для связанных групп; критерий Манна-Уитни для анализа различий данных для несвязанных групп; при множественных сравнениях применялся критерий Крускала-Уоллиса. Выявление меры линейной связи между параметрами проводилось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия принимались как статистически значимые при р<0,05.Мозаицизм, связанный сХ-хромосомой

I

I П46Х,

62% □ Редкие формы

■ Мозаицизм, связанный с У-хромосомой

Рис.1. Варианты кариотипов у девочек с СШТ.

Средний возраст постановки диагноза «Синдром Шерешевского-Тернера» составил 8,7±3,5 года. У 22,8% пациенток диагноз был поставлен на первом году жизни, у 13,1% — в дошкольном возрасте (1-6 лет), у 16,3% — в младшем школьном возрасте (7-9 лет), у 43,5% — в среднем школьном возрасте (10-13 лет), у 4,3% — в подростковом возрасте (14-15 лет). Наблюдалось два возрастных пика постановки диагноза — первый год жизни, когда основными проявлениями синдрома являются выраженный лимфостаз, характерные стигмы дисэмбриогенеза и пороки развития органов, и пубертатный период, когда основными проблемами являются выраженная задержка роста и отсутствие полового развития. Распределение пациенток по возрасту на момент постановки диагноза представлено на рисунке 2.

25

* 20

0 н

1 15

го

о 10 с; о 5

У 5 0

Рис.2. Распределение пациенток по возрасту на момент постановки диагноза.

Для синдрома Шерешевского-Тернера характерно наличие различных пороков развития органов и систем органов, а также сопутствующих заболеваний. Частота

21

1 17

Ш \ 12

Возраст, лет

встречаемости сопутствующей патологии у обследованных девочек (п = 92) представлена в таблице 2. У 52,7% пациенток отмечалось наличие двух и более пороков развития.

Таблица 2.

Частота встречаемости сопутствующей патологии у девочек с СШТ (п = 92).

Сопутствующая патология Количество пациенток %

Патология сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты, 43 47%

бикуспидальный аортальтный клапан, дефекты межжелудочковой

перегородки, открытое овальное окно, дополнительные хорды левого

желудочка, пролапс митрального клапана)

Патология мочевыводящей системы (подковообразная почка, 52 56%

одностороннее удвоение чашечно-лоханочной системы, патология

мочеточников, гидронефроз)

Патология лимфатической системы (лимфатический отек 28 30%

конечностей, крыловидные складки шеи, дисплазия ногтевых

пластинок)

Патология костной системы (готическое небо, микрогнатия, широкая 76 82%

грудная клетка, вальгусная деформация локтевых суставов,

деформация Маделунга)

Патология органов слуха (аденоидные вегетации, кондуктивная 19 21%

тугоухость, хронические отиты)

Патология органов зрения (эпикант, птоз, альтернирующее косоглазие, 26 28%

нистагм, астигматизм)

Гастродуоденальные нарушения (хронический гастродуоденит, 5 6%

синдром мальабсорбции)

Хронический аутоиммунный тиреоидит 34 37%

Многочисленные невусы 29 32%

Данные антропометрических показателей при рождении, а также показатели роста родителей приведены в таблице 3. Показатели 508 роста родителей и целевого роста девочек с СШТ соответствовали нормативам для здоровой популяции, что свидетельствует об отсутствии отягощенной наследственности по низкорослости. Вес и рост при рождении по группе соответствовал среднепопуляционным нормативам, однако БОБ веса был на нижней границе нормы: -0,95±1,33, что характерно для пациенток с наличием СШТ.

Таблица Э.

Основные антропометрические характеристики пациенток с СШТ при _рождении и ростовые показатели родителей._

Показатель Значение

Вес при рождении, г 2688,7±580,6 (1700-4750)

SDS веса при рождении -0,95±1,33 (-3,33-2,76)

Длина тела при рождении, см 48,7±3,4 (40 — 56)

SDS длины тела при рождении 0,12±1,45 (-2,76 -3,44)

Неделя гестации 38,1±2,2(32-40)

Рост отца, см 174,5±6,8 (164- 190)

SDS роста отца -0,35±1,36 (-1,61-2,3)

Рост матери, см 164,4±5Д (152-176)

SDS роста матери 0,08±0,98 (-1,67-2,13)

Целевой рост пациенток, см 163,0±5,1 (152,5- 174)

SDS целевого роста 0,16±0,83 (-1,59 — 2,33)

При анализе ростовых показателей до лечения у детей допубертатного (до 9 лет, п = 40) и пубертатного возраста (старше 9 лет, п = 52) отмечается выраженное снижение роста и скорости роста уже в допубертатном возрасте. В среднем SDS роста в допубертатном и пубертатном возрасте составили -2,32±0,65 и -3,54±0,77 соответственно, что ниже 5-й перцентили для популяции здоровых девочек. SDS скорости роста в допубертатном и пубертатном возрасте составили -2,11±0,42 и -3,79±0,86 соответственно. Данный факт свидетельствует о наличии выраженной задержки роста с раннего возраста, прогрессирующей со временем и требующей корекции.

Динамика ростовых показателей у девочек с СШТ на фоне терапии рГР

Девочки с СШТ в течение трех лет получали ростстимулирующую терапию препаратами рГР. У девочек с СШТ до лечения наблюдалось прогрессирующее снижение темпов роста, а также отставание костного возраста от паспортного. В среднем SDS роста и скорости роста составили -3,11±0,63 и -2,46±1,52 соответственно, что ниже 5-й перцентили для популяции здоровых девочек и являлось показанием для начала терапии рГР. Средняя скорость роста составила 3,15±1,12 см/год, что также ниже 5-й перцентили для популяции здоровых девочек. 14

808 роста для популяции девочек с СШТ составил -0,41±0,83, что указывало на отсутствие сопутствующих факторов, угнетающих ростовые процессы. Данные пациенток до и на фоне лечения представлены в таблице 4 в виде среднее ± 8Б (минимум + максимум).

Таблица 4.

Показатель, единицы измерения До лечения (1) (п=92) 12 месяцев лечения (2) (п=92) 24 месяца лечения (3) (п=72) 36 месяцев лечения (4) (п=44) Р

ХВ, годы 9,4±2,7 (2,5 — 15,5) 10,3±2,7 (3,5 + 16,5) 11,2±2,1 (4,6+15,9) 12,1±2,3 (7,5 + 15,3)

КВ, годы 6,9±1,1 (2 + 11,5) 7,9±1,80 (3+11,5) 8,6±1,5 (4 + 12) 9,5±1,5 (7-11,5)

КВ/ХВ 0,72±0,13 (0,56 + 0,92) 0,73±0,12 (0,59 + 0,94) 0,81±0,13 (0,63 + 1,0) 0,78±0,12 (0,59 + 1,0) р,-2=0,072 Р:-з=0,046 р„=0,068

ЗОБ веса -1,57±1,07 (-3,77 + 0,31) -1,07±1,07 (-2,77 + 0,51) -0,63±0,83 (-2,28 + 0,83) -0,42±0,80 (-2,14+1,17) рЬ2=0,0012 р,. з=0,0041 Ры=0,017

вБв ИМТ 0,07±0,61 (-1,39+1,43) 0,05±0,62 (-1,72+ 1,20) 0,04±0,87 (-2,01 + 1,56) 0,06±0,94 (-1,81 + 1,76) Р1-2=0,49 Р2-З=0,78 Рм=0,64

Рост, см 114,9±9,7 (89,7+ 133,8) 123,5±8,8 (102,1 + 138,3) 130,7±5,8 (109,3 + 142,6) 136,3±4,2 (123,9+145,6) р,.О,000016

Скорость роста, см/год 3,15±1,12 (1,8 + 6,4) 8,93±1,59 (5,2+12) 7,10±1,02 (5,9 + 9,0) 5,21±0,84 (4,4 + 6,8) р,.2=0,000002 ри=0,000015 ры=0,000002

81)8 скорости роста -2,46±1,52 (-4,3+ -1,61) 3,89±1,61 (1,5 + 6,2) 1,97±1,27 (-1,16 + 4,52) 1,34±1,67 (-2,35 + 5,95) р,.2=0,000001 р,_з=0,00013 р,,,=0,0004

ПКР, см 145,6±6,15 (131 + 157) 149,8±6,12 (137+ 161) 152±5,9 (141+164) 154±5,8 (143,5+ 167) р,.2=0,014 р, _з=0,007 Рз_2=0,012 ры=0,001 р„=0,021

Скорость роста на фоне 12 месяцев терапии рГР составила 8,93±1,59 см/год,

что в 2,8 раза выше скорости роста до лечения. На втором году терапии скорость

роста составила 7,1±1,02 см/год. На третьем году лечения скорость роста

15

приближается к средним показателям нормальной скорости роста в популяции -5,2±0,84 см/год. Прогнозируемый конечный рост, рассчитанный по методу Lion и соавт. (1986 г) статистически значимо нарастал на протяжении 3-х лет. Прогнозируемая скорость роста на первом году терапии рГР составила 8,78±1,64 см/год, и статистически не отличалась от фактической скорости роста — 8,93±1,59 см/год (р=0,069), что свидетельствует о высокой эффективности терапии рГР. Таким образом, статистически значимое увеличение основных антропометрических показателей у девочек с СШТ на фоне терапии рГР в течение трех лет свидетельствует об эффективности ростстимулирующей терапии.

Переносимость препарата рГР пациентками, родителями и лечащим врачом по пятибалльной шкале (очень плохая, плохая, удовлетворительная, хорошая и очень хорошая) оценивалась как очень хорошая в 73,3% случаев и хорошая в 26,7% случаев. У 9% пациенток отмечались преходящие лимфатические отеки конечностей, не требовавшие снижения дозировки или отмены препарата. У 3,2% пациенток отмечались случаи местной реакции в месте введения препарата.

Динамика уровней ИФР-1 и ИФРСБ-3 на фоне терапии рГР

У всех девочек с СШТ определялись уровни ИФР-1 и ИФРСБ-3 как составляющих ростовой оси ГР — ИФР-1 — ИФРСБ-3, отражающих активность ростового процесса. Ввиду выраженной вариабельности уровня показателей в зависимости от возраста, абсолютные данные были трансформированы в показатели SDS. Мы наблюдали статистически значимое возрастание показателей SDS ИФР-1 по сравнению с базальньши показателями (р<0,001) в течение всего периода терапии. Также отмечалось статистически значимое возрастание ИФРСБ-3 (табл. 5,6).

Таблица 5.

SPS ИФР-1 на фоне терапии рГР у девочек с СШТ. _

Показател ь До лечения (п=92) 6 месяцев лечения (п=90) 12 месяца лечения (п=92) 18 месяцев лечения (п=68) 24 месяца лечения (п=72) 36 месяцев лечения (п=44)

SDS ИФР-1 -0,55±1,33 1,69±1,08 * 2,25±1,76 * ** г 2,43±1,41 * ** * 2,59±1,42 * ** » 2,76±1,53 * ** г

* -р<0,001 — по сравнению с данными, полученными до лечения.

**-р<0,05 — по сравнению сданными, полученными при предыдущем измерении.

Таблица 6.

SPS ИФРСБ-3 на фоне терапии рГР у девочек с СШТ. __

Показатель До лечения (п=30) 6 месяцев лечения (п=29) 12 месяца лечения (п=29) 18 месяцев лечения (п=29) 24 месяца лечения (п=29)

SDS ИФРСБ-3 -1,04±2,05 0,21 ±1,85 * 0,10±1,47 * 0,72±1,07 * ** 0,50±1,19 *

* -р<0,001 — по сравнению с данными, полученными до лечения.

** -р<0,05 — по сравнению с данными, полученными при предыдущем измерении.

Необходимо отметить, что уровни абсолютных показателей ИФР-1 и ИФРСБ-3 не превышали допустимых верхних значений нормы для данных показателей, что свидетельствует о безопасности ростстимулирующей терапии.

Для определения предикторной роли ИФР-1 и ИФРСБ-3 в отношении ростового ответа на фоне терапии рГР мы провели корреляционный анализ по Спирмену. Выявлена статистически значимая прямая корреляционная взаимосвязь ЗЭЭ скорости роста и БОБ ИФР-1 (г = 0,61, р = 0,000000) и взаимосвязь ЯЭЗ роста и

ИФР-1 (г = 0,37, р = 0,0023), рис. 3. Статистически значимой корреляции для ИФРСБ-3, БЭЭ роста и ЗББ скорости роста выявлено не было.

Рис.3. Корреляционная взаимосвязь 8Б8 ИФР-1 с 808 скорости роста и 808 роста через 12 месяцев терапии рГР у девочек с СШТ (п = 92).

Таким образом, нарастание уровня ЗОБ ИФР-1 и ИФРСБ-3 на фоне терапии рГР у девочек с СШТ в сочетании с прямой корреляционной связью БОБ ИФР-1 с БЭЗ роста и скорости роста на первом году терапии свидетельствует о взаимосвязи эффективности ростстимулирующей терапии и изменении уровня ИФР-1.А («дикий» тип) — 63%, сША (гетерозиготная деления экзона 3) — 28%, йЗ/йЗ (гомозиготная делеция экзона 3) — 9 %. Данные представлены на рисунке 4.

9%

Ш fl/fl (п = 48) D d3/fl (п = 21) □ d3/d3 (п = 7)

Рис.4. Частота распределения вариантов делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста у девочек с СШТ.

Через 1 год терапии рГР у девочек с СШТ, имеющих гомозиготную делецию экзона 3 (d3/d3) гена рецептора гормона роста (GHR), показатели SDS роста и скорости роста были статистически значимо выше, чем у пациенток, имеющих другие аллельные варианты делеционного полиморфизма GHR (табл. 6).

Таблица 6.

Ростовые показатели у девочек с СШТ на фоне терапии рГР в зависимости от

вариантов делеционного полиморфизма генаоецептора гормона роста.

Показатель, единицы измерения fl/fl (п=48) (1) d3/fl (п=21) (2) d3/d3 (п=7) (3) P

вОв роста до начала терапии -2,80 ± 0,74 -2,90 ± 0,83 -3,01 ±0,71 рм=0,023

808 роста через 1 год терапии -2,51 ±0,60 -2,42 ± 0,72 -2,31 ±0,47 р 1-3=0,042

Скорость роста до терапии, си/год 3,10 ±0,61 3,21 ±0,74 2,92 ±0,62

Скорость роста через 1 год, см/год 6,20 ±1,81 7,14 ±1,45 8,50 ±1,10 * р,-з=0,0013

Через 1 год терапии БОБ роста у пациенток с гомозиготной делецией экзона 3 (<13/с13) СНЯ был статистически значимо выше, чему пациенток с «диким» типом гена (АА) йНЯ и составил -2,31±0,47 и -2,51±0,60, соответственно (р<0,05). Скорость

роста через 1 год терапии у девочек с гомозиготной делецией 3 экзона (d3/d3) GHR была выше, чем у пациенток с «диким» типом (fl/fl) GHR и гетерозиготной делецией 3 экзона (d3/ß) GHR и составила 8,50±1,10 см/год. SDS скорости роста через 1 год терапии у пациенток с гомозиготной делецией экзона 3 (d3/d3′) GHR был статистически значимо выше, чем у пациенток с «диким» типом гена (fl/fl’) GHR и составил 3,44±2,18 и 1,61±2,52, соответственно (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют в пользу взаимосвязи наличия гомозиготной делеции экзона 3 (d3/d3) гена рецептора гормона роста (GHR) у девочек с СШТ с эффективностью ростстимулирущей терапии рГР.

Метаболические эффекты применения рГР при СШТ

Девочки с СШТ относятся к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний ввиду частого наличия пороков сердечно-сосудистой системы, склонности к гиперлипидемии, артериальной гипертензии. На сегодняшний день описано л и политическое действие рГР (снижение общего холестерина, фракции ЛПНП, индекса атерогенности, увеличение фракции ЛПВП) при лечении соматотропной недостаточности. Нами проводилось изучение динамики основных показателей липидного спектра на фоне терапии рГР.

Таблица 8.

Показатели липидного спектра у девочек с СШТ на фоне терапии рГР.

Показатель, единицы измерения До лечения (п=52) 6 месяцев лечения (п=50) 12 месяцев лечения (п=52) 18 месяцев лечения (п=29) 24 месяцев лечения (п=29)

ОХ, ммоль/л 4,71±1,04 4,4810,79* 4,48±0,81* 4,49±0,52* 4,45±1,06*

(0,0-5,17)

ТГ, ммоль/л 0,80±0,27 1,22±0,77 0,92±0,37 0,97±0,64 1,02±0,62

(0,0-2,25)

ЛПВП, ммоль/л 1,48±0,32 1,4510,32 1,42±0,42 1,42±0,32 1,49±0,39

(0,91-2,5)

ЛПНП, ммоль/л 3,01±0,89 2,7610,65* 2,80±0,75* 2,56±0,52* 2,77±1,03*

(1,36-3,34)

ИА (<4) 2,26±0,85 2,1810,78 2,26±1,00 2,14±0,84 2,13±0,95

* — р<0,05 с данными, полученными до лечения

Данные средних показателей по группе у девочек СШТ приведены в таблице 8. Отмечалось статистически значимое снижение уровня общего холестерина и фракции ЛПНП после одного года лечения, сохранившееся после двух лет лечения, что подтверждает клинически значимое благоприятное влияние терапии рГР на липидный обмен. Статистически значимых изменений уровней триглицеридов, ЛПВП и индекса атерогенности в течение двух лет терапии выявлено не было.

При исследовании уровней гликозилированного гемоглобина и тощаковой глюкозы до лечения и на фоне применения рГР в течение 2-х лет у девочек с СШТ не было выявлено статистически значимых изменений среднего уровня НЬ]Аси глюкозы а также колебаний данного параметра выше верхней границы нормы Наблюдаемый факт свидетельствует о безопасности проводимой терапии.

Для оценки влияния терапии рГР на минерализацию скелета у девочек с СШТ мы проводили исследование МПКТ поясничного отдела у 28 девочек с СШТ. Из них 15 пациенток в возрасте от 8,5 до 12,9 лет (средний возраст 11,0±1,4 лет) получали терапию рГР в течение 1 года, 13 девочек в возрасте от 7,8 до 13,1 лет (средний возраст 10,8±1,7 лет) терапию рГР не получали. Данные пациенток с СШТ на фоне терапии рГР и без лечения представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Антропометрические данные и показатели состояния МПКТ у пациенток с СШТ

Показатель, единицы измерения Пациентки, получавшие рГР (п=15) Пациентки без лечения (п=13)

ХВ, годы 11,0±1,4(8,5- 12,9) 10,8±1,7 (7,8-13,1)

Рост, см 126,8±5,8 (116,9-135,2) 118,9±7,8 (105,5 — 132,2)*

808 роста -2,4±0,7(-3,8—1,1) -3,2±0,9 (-4,5—1,1) *

КВ, годы 9,1±1,5 (7-11,5) 8,3±1,7 (5-11)

МПКТ и.-критерий = -1,44±1,2).

Между группами девочек на фоне терапии рГР и без нее выявлены статистически значимые различия абсолютных показателей МПКТ (р=0,011), г-критерия для хронологического возраста (р=0,023) и 2-критерия для костного возраста (р=0,028). Процентное состояние МПКТ в пересчете на хронологический и костный возраст представлено на рисунке 5.

г норма 1 остеопекия

I норма

востеопения

оосипороз

МПКТ у пациенток с СШТ, получавш их терапию ГР

100% 80% 60% 40% 20% П

МПКТ(ХВ) МПКТ (КВ)

МПКТ у пациенток с СШТ, не получавших терапиюГР

МПКТ (ХВ) МПКТ(КВ)

Рис. 5. МПКТ поясничного отдела позвоночника у девочек с СШТ без и на фоне терапии рГР.

При анализе процентного распределения состояния МПКТ у девочек, получавших лечение рГР, отмечалось наличие остеопении у 40% по паспортному и у 13% по костному возрасту. У девочек, не получавших терапию рГР, отмечалось наличие остеопении (у 28% по хронологическому и у 42% по костному возрасту) и остеопороза (у 31% по хронологическому и у 8% по костному возрасту). Наличие остеопороза и остеопении у нелеченых девочек с СШТ по сравнению с умеренной остеопенией у леченых, а также статистически значимые различия у данных пациенток между показателями МПКТ, 7-критерия для хронологического и костного возраста свидетельствуют в пользу благоприятного влияния терапии рГР на минерализацию костной ткани.

Индукция полового развития у девочек с СШТ

Для оценки целесообразности инициации пубертата низкими дозами половых стероидов с целью оптимизации ростового прогноза, у 17 девочек с СШТ (средний возраст 13,2±0,9 лет) через 1 год применения рГР проводилась индукция пубертата

низкими дозами натуральных эстрогенов. Антропометрические данные пациенток приведены в таблице 10

Таблица 10.

Антропометрические данные девочек с СШТ до терапии, на фоне терапии рГР и

на < »оне применения эстрогенов в сочетании рГР.

Показатель До лечения (п=17) (1) 12 мес. рГР (п=17) (2) 24 мес. рГР и 12 мес. эстрогены (п=17) (3) Р

ХВ, лет 12,2 ±0,9 13,2 ±0,9 14,2 ±1,0

КВ, лет 10,5 ±0,5 11,0 ±0,5 11,5 ±0,5

Рост, см 131,2 ±3,4 137,1 ±2,4 142,4 ±1,7 р,.2=0,004 Р 1-3=0,007 Р2-3=0,001

808 роста -2,77 ±0,9 -2,82 ±0,9 -2,86±0,89

Скорость роста, см/год 2,90 ±0,92 5,92 ±0,95 5,2 ±0,84 р,.2=0,002 р,.з=0,0034

Прогнозируемый конечный рост, см 145,9±4,9 149,3±5,1 154,6±4,1 р,.г=0,012 р„=0,023 р,.3=0,006

Стадия пубертата Таннер 1 Таннер 1 Таннер 2

На фоне комбинированной терапии эстрогенами и гормоном роста отмечалось

увеличение скорости роста по сравнению с данными до лечения рГР и половыми стероидами, при этом темпы роста были сопоставимы с темпами на монотерапии рГР. При терапии эстрогенами не наблюдалось ускорения дифференцировки скелета и отмечалось развитие вторичных половых признаков. Кроме того, отмечалось улучшение ростового прогноза по данным прогнозируемого конечного роста, рассчитанного по таблицам Вау1еу К, Ртпеаи Б (1982). Необходимо отметить, что на фоне терапии эстрогенами в низких дозах было отмечено статистически значимое снижение уровня гонадотропинов и увеличение уровня эстрадиола. Существенных изменений размеров матки выявлено не было.

Сравнительный анализ эффективности различных схем лечения препаратами рГР и половых стероидов у пациенток с СШТ.

Нами был проведен ретроспективный анализ данных пациенток, которые не

лечились рГР, а получали только терапию эстрогенами в дозе 0,5-1 мг в сутки в 22

течение 1 года. В группу вошло 23 девочки, средний возраст которых составил 14,4±1,2 лет. Сравнительные данные с пациентками, получавшими терапию рГР и эстрогенами, представлены в табл. 11.

Таблица 11.

Сравнительные данные девочек с СШТ на фоне терапии рГР и эстрогенами или _монотерапии эстрогенами.__

Показатель, единицы измерения Терапия рГР и эстрогенами (п=17) Монотерапия эстрогенами (п=23) Р

ХВ, лет 14,2 ±1,0 14,4 ±1,2

Рост, см 142,4 ±1,7 138,1 ±2,4 р=0,032

КВ, лет 11 ± 0,5 13 ±0,5 р=0,01

вБв роста -2,87±0,89 -3,39±0,6 р=0,001

Прогнозируемый конечный рост, см 154,6±4,1 143,7±2,1 р=0,003

Стадия пубертата Таннер 2 Таннер 2-3

У девочек на монотерапии эстрогенами отмечалась ускоренная дифференцировка костной ткани, что обуславливало ухудшение ростового прогноза. Таким образом, индукция пубертата низкими дозами эстрогенов в сочетании с рГР способствует оптимизации ростового прогноза.

ВЫВОДЫ:

1. Средний возраст постановки диагноза у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в российской популяции составляет 8,7±3,5 лет. Отмечаются два возрастных пика постановки диагноза — первый год жизни (22,8%) и пубертатный период (43,5%). При синдроме Шерешевского-Тернера наблюдается снижение роста и темпов роста с допубертатного периода, прогрессирующее с возрастом. Применение рГР для лечения низкорослости у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера приводит к значимому увеличению показателей роста и улучшению ростового прогноза.

2. Уровень ИФР-1 служит маркером эффективности ростстимулирующей терапии гормоном роста при синдроме Шерешевского-Тернера. На фоне применения рГР отмечалось значимое возрастание ИФР-1 и ИФРСБ-3. Отмечена прямая корреляционная взаимосвязь ИФР-1 и скорости роста на первом году терапии.

3. Общая частота аплельных вариантов гена рецептора гормона роста (d3-GHR) у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в российской популяции составила: fl/fl («дикий» тип) — 63%, d3/fl (гетерозиготная делеция экзона 3) — 28%, d3/d3 (гомозиготная делеция экзона 3) — 9 % что сопоставимо с общепопуляционными данными. У пациенток с гомозиготной делецией d3/d3-GHR отмечен максимальный ответ на ростстимулирующую терапию рГР.

4. Отмечается протективный эффект терапии рГР в отношении показателей липидного спектра и минеральной плотности костной ткани у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера При этом значимых изменений углеводного обмена, а также серьезных побочных эффектов выявлено не было.

5. Индукция пубертата низкими дозами половых стероидов у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в сочетании с терапией рГР приводит к улучшению ростового прогноза по сравнению с монотерапией половыми стероидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Девочкам с СШТ при задержке роста и/или снижении темпов роста показано лечение гормоном роста с целью улучшения ростового прогноза

Рекомендовано исследование уровня ИФР-1 для оценки эффективности терапии гормоном роста у девочек с СШТ.

При достижении возраста физиологического пубертата (12 лет) рекомендована индукция пубертата низкими дозами препаратов натуральных эстрогенов (0,2-0,25 мг в сутки) в сочетании с гормоном роста, способствующая оптимизации ростового прогноза и своевременному половому созреванию.

По теме диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. «Эффективность применения рекомбинантного препарата гормона роста у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога», 23 — 24 мая • 2005 г., с. 46. (в соавторстве с Ивановым A.B., Безлепкиной О.Б., Нагаевой Е.В., Петерковой В.А., Орловой Е.М., Семичевой Т.В.).

2. «Редкое сочетание сахарного диабета 1 типа с синдромом Шерешевского-Тернера у 17-летней девочки (клинический случай)» // Материалы 24

Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье», Уфа, 3-4 июня, 2008 г., с. 3-10. (в соавторстве с Ширяевой Т.Ю., Александровой И.И.).

3. «Взаимосвязь между ростовыми факторами ИФР-1 и ИФРСБ-3 и показателями углеводного и липидного обмена на фоне терапии рекомбинантным гормоном роста в течение 1 месяца у допубертатных девочек с синдромом Шерешевского-Тернера». // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье», Уфа, 3-4 июня, 2008 г., с. 84. (в соавторстве с Ширяевой Т.Ю.).

4. «Влияние терапии рекомбинантным гормоном роста на минеральную плотность костной ткани у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в допубертатном возрасте» //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье», Уфа, 3-4 июня, 2008 г, стр.85, (в соавторстве с Волеводз H.H. Сазоновой H.H.).

5. «Полиморфизм гена рецептора гормона роста и эффективность терапии рекомбинантным гормоном роста у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», Москва. 14 октября 2008 г., стр. 80. (в соавторстве с Генерозовым Э.В., Чоговадзе А.Г., Петерковой В.А.).

6. «Исследование минеральной плотности костной ткани у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера в допубертатном возрасте и влияние терапии рекомбинантным гормоном роста на минерализацию скелета», журнал «Остеопороз и остеопатии», 2009 г., №1, стр. 17-22 (в соавторстве с Волеводз H.H., Сазоновой Н.И.).

7. Fofanova О, Pankratova M, Shirjaeva Т. Turner syndrome in monozygotic twins: a unique case of familial short stature. Abstract, 45th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology. Rotterdam, The Netherlands, June 30 — July 3,2006. Hormone Research 2006; 65 (Suppl. 4

Список сокращений

рГР — рекомбинантный гормон роста

СШТ- синдром Шерешевского — Тернера

ХВ — хронологический возраст

KB — костный возраст

ИМТ — индекс массы тела

ПКР- прогнозируемый конечный рост

ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста-1

ИФРСБ-3 — инсулиноподобного фактора роста связывающий белок-3

ЛГ-лютеинизирующий гормон

ФСГ-фолликулостимулирующий гормон

НЬ А1с — гликозилированный гемоглобин А]с

ОХ — общий холестерин

ТГ — триглицериды

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

МПКТ- минеральная плотность костной ткани

УЗИ — ультразвуковое исследование

ИА — индекс атерогенности

ПЦР — полимеразная цепная реакция

SD — standart deviation (стандартное отклонение)

SDS — standart deviation score (коэффициент стандартного отклонения)

dЗ-GHR-дeлeция 3 экзона гена рецептора гормона роста

fl/fl — «дикий» тип

fl/d3 — гетерозиготная делеция экзона 3 d3/d3 — гомозиготная делеция экзона 3 KIGS — Международная База Данных Роста

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная.

Формат 60×84/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 27.03.09. Заказ №891

Типография ООО «ФЭД+», Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

синдром Тернера | Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD) — программа NCATS

Следующая информация может помочь ответить на ваш вопрос:

Каковы признаки и симптомы синдрома Тернера?

Существуют различные признаки и симптомы синдрома Тернера, которые могут варьироваться от очень легких до более тяжелых.Низкий рост является наиболее распространенной особенностью и обычно проявляется к 5 годам. В раннем детстве частые инфекции среднего уха являются обычным явлением и в некоторых случаях могут привести к потере слуха. Большинство пораженных девочек не вырабатывают половые гормоны, необходимые для полового созревания, поэтому без гормонального лечения у них не происходит всплеска полового созревания, начала менструации или развития груди. Хотя большинство пострадавших женщин бесплодны, беременность возможна при донорстве яйцеклеток и вспомогательных репродуктивных технологиях. Интеллект обычно в норме, но иногда присутствуют задержка в развитии, нарушения обучаемости и / или поведенческие проблемы.

Дополнительные симптомы синдрома Тернера могут включать:

  • широкая перепончатая шея
  • Низкая или нечеткая линия роста волос на затылке
  • Отек (лимфедема) кистей и стоп
  • Широкая грудь и широко расставленные соски
  • руки, слегка развернутые в локтях
  • Врожденный порок сердца или шум в сердце
  • Сколиоз (искривление позвоночника) или другие аномалии скелета
  • проблемы с почками
  • недостаточная активность щитовидной железы
  • немного повышенный риск развития диабета, особенно у пожилых людей или людей с избыточным весом
  • остеопороз, вызванный нехваткой эстрогена (обычно предотвращается заместительной гормональной терапией). [1] [2]

Последнее обновление: 11.01.2016

Что такое мозаичный синдром Тернера?

При синдроме Тернера у человека нет обычной пары из двух полных Х-хромосом. Наиболее распространенный сценарий — у девочки есть только одна Х-хромосома во всех ее клетках.Однако у некоторых девочек с синдромом Тернера Х-хромосома полностью или частично отсутствует только в некоторых клетках. [3] Когда индивидуум имеет различное хромосомное содержание в его / ее клетках, это называется мозаицизмом. Когда некоторые клетки имеют одну Х-хромосому и не имеют других Х- или Y-хромосом, а другие клетки имеют либо обычные две половые хромосомы (две Х или одну Х и одну Y), либо другие хромосомные различия, это называется мозаичным синдромом Тернера. Синдром Мозаика Тернера, как и синдром Тернера, обычно не передается по наследству.Это происходит как случайное событие во время деления клеток на раннем этапе развития плода. Другие аномалии половых хромосом также возможны у людей с мозаицизмом Х-хромосомы. [4] Мозаицизм как X-, так и Y-хромосомы — частая находка при синдроме Тернера. [5]

Особенности мозаичного синдрома Тернера могут значительно варьироваться от человека к человеку. У женщин они могут варьироваться от легких до тяжелых признаков и симптомов синдрома Тернера. У мужчин они могут варьироваться от внешне нормального мужчины до наличия различных признаков, которые могут включать дисморфические (аномально сформированные) черты, легкую умственную отсталость, бесплодие, стигматы Ульриха-Тернера (опущение верхнего века, дополнительные «перепонки» на шея), дисгенезия гонад, бесплодие, низкий уровень тестостерона и азооспермия (отсутствие сперматозоидов). [6]

Последнее обновление: 26.07.2011

Каковы долгосрочные перспективы для людей с синдромом Тернера?

Долгосрочная перспектива (прогноз) для людей с синдромом Тернера обычно благоприятна. Ожидаемая продолжительность жизни немного короче средней, но ее можно улучшить за счет лечения и лечения связанных с ними хронических заболеваний, таких как ожирение и гипертония. [7] Регулярные осмотры показали существенное улучшение качества и продолжительности жизни женщин с синдромом Тернера. [8] Хотя почти все женщины бесплодны, беременность с донорскими яйцеклетками и вспомогательными репродуктивными технологиями возможна. Даже при терапии гормоном роста большинство людей ниже среднего роста. [7]

Последнее обновление: 11.01.2016

Что можно ожидать, если у человека мозаичный синдром Тернера с кариотипом 45, X / 46, XY?

Имеются широкие вариации в особенностях, которые были описаны у людей с кариотипом 45, X / 46, XY (форма мозаицизма синдрома Тернера).Исследования показали, что 90 процентов людей, которым поставлен диагноз до рождения (пренатально), имеют нормальный мужской внешний вид при рождении, в то время как лица, диагностированные после рождения (постнатально), демонстрируют широкий спектр особенностей, начиная от «классического» синдрома Тернера и смешанной дисгенезии гонад (наличие некоторых мужских структур, а также матки, влагалища и фаллопиевых труб) и мужского псевдогермафродитизма (гениталии одного пола, но присутствуют некоторые физические характеристики другого пола) внешне нормальному мужчине.Может существовать риск патологий с поздним началом, таких как проблемы с яичками, ведущие к бесплодию или раку, а также низкий рост, который можно улучшить с помощью терапии гормоном роста. [9] Признаки классического синдрома Тернера кажутся наиболее частыми. Сообщалось также о легкой интеллектуальной недостаточности и признаках аутизма. [10]

Последнее обновление: 26.07.2011

Как я могу найти профессионального генетика в моем районе?

Последнее обновление: 06.12.2017


Надеемся, эта информация будет вам полезна.Мы настоятельно рекомендуем вам обсудить эту информацию со своим врачом. Если остались вопросы, пожалуйста Связаться с нами.

Теплые пожелания,
Специалист по информации GARD

См. Наш отказ от ответственности.

Моя жизнь с синдромом Тернера · Журнал.т.е.

РЕШЕНИЕ ПРИНЯТЬ ПЕРУ к бумаге и честно и откровенно изложить мою личную историю было нелегкой задачей. Некоторые откровения по поводу следующих абзацев я даже не поделился со своими ближайшими друзьями. Но хватит. В 28 лет синдром Тернера продолжает доминировать в моей жизни, и сейчас самое время выйти из невидимой стены, которую я, кажется, построил вокруг себя, и раскрыть свою истинную личность.

Однако не будем забывать, что у этой статьи двоякая цель.В последние годы меня все больше разочаровывает отсутствие знаний и осведомленности о синдроме Тернера (TS) как в общественном достоянии, так и, в некоторых отношениях, в сфере здравоохранения. Таким образом, эта статья основана на необходимости просвещения общественности и повышения осведомленности о повседневных тонкостях жизни с TS. В следующей статье описаны не только мои личные медицинские осложнения, но и психосоциальные трудности, которые я испытал, когда взрослый жил с TS. Короче говоря, история, которая принесла бы мне огромную пользу, когда я стоял на пороге взрослой жизни, совершенно не подозревая о проблемах, с которыми мне придется столкнуться, и был совершенно не готов к нападению.И поэтому, имея это в виду, я решил отказаться от своей анонимности и рассказать свою историю публике.

Моя история

В четыре месяца мне поставили диагноз — синдром Тернера. TS — хромосомная аномалия, встречающаяся примерно у одной из 2500 живорождений женского пола. Это малоизвестное заболевание, не достаточно распространенное, чтобы инициировать множество исследовательских кампаний, но недостаточно редкое, чтобы вызвать любопытную инквизицию. В то время как низкий рост и бесплодие являются наиболее характерными чертами, несколько других последствий для здоровья и психосоциального состояния взаимодействуют, влияя на качество жизни больных.У большинства людей, страдающих СТ, также развивается недостаточная активность щитовидной железы, шум в сердце и рецидивирующие инфекции уха. На момент постановки диагноза в 1986 году информации было мало. Это было мрачное время для моих родителей, которые столкнулись с этим малоизвестным заболеванием с неопределенным прогнозом.

Я провел большую часть своего первого года, балансируя на грани жизни и смерти. Рожденный крошечными 5 фунтами 2 унциями, я не смог развиваться. Проведя три месяца в больнице Крамлина хрупким младенцем, врачи и медсестры боролись, чтобы вырастить из меня здорового цветущего ребенка.Я был настолько слаб и хрупок, что простуда в больнице имела бы разрушительные последствия. Мне потребовалось 12 месяцев, чтобы полностью выздороветь.

В течение следующих двух лет жизнь вернулась к нормальной жизни, за исключением некоторых задержек в развитии, таких как речь и мои первые шаги. В два с половиной года я перенес операцию на открытом сердце, чтобы расширить аорту, главную артерию, по которой кровь выходит из сердца. В пять лет я начал ежедневные инъекции гормона роста, чтобы в конечном итоге поднять свой взрослый рост.Примерно в это же время меня также направили на лечение к специалисту по уху, носу и горлу. Девочки Тернер часто рождаются с восковыми ушами, что делает их очень восприимчивыми к рецидивам ушных инфекций, и я не была исключением. Ежегодно выполняется бесчисленное количество вставок втулки. Постоянные посещения больницы давали мне регулярные счастливые дни вдали от школы, и обычно за визитом к врачу следовал леденец, который всегда приносил угощение (теперь я знаю, где я развил свое пристрастие к сладкому).

Затуманенное зрение и головные боли

Я продолжал делать инъекции гормона роста примерно до десяти лет, когда возникла другая проблема со здоровьем.Я начал испытывать частые головные боли и временами помутнение зрения. На обычном приеме у глаз врачи забеспокоились о том, что спинномозговая жидкость давит на мой зрительный нерв, и меня в срочном порядке приняли на компьютерную томографию, тесты полей зрения, фотографии задней части моих глаз и тест на краситель. Мне было приказано немедленно прекратить все инъекции гормона роста, поскольку врачи считали, что между ними существует связь. Это был сокрушительный удар.

Если TS-девочке посчастливилось получить ранний диагноз, как мне, инъекции гормона роста обычно продолжаются до двенадцати или тринадцати лет.Прекратив все лечение всего в десять, я упустил ценные три года инъекций, которые имели бы серьезные последствия для моего последнего взрослого роста. Даже в юности и невинности я остро осознавал это, и я изо всех сил сопротивлялся этому решению, но в конце концов я был вынужден уступить указаниям врачей.

Несколько месяцев спустя меня поместили в больницу для операции, которая обещала снять опухоль, давящую на мой зрительный нерв. Операция прошла успешно, и мои инъекции гормона роста остались в далеком прошлом.В 13 лет я начал принимать первую дозу лекарств, которые обещали вызвать половое созревание; наконец-то я смог начать процесс ощущения себя нормальным подростком. Примерно в это же время мне поставили диагноз «недостаточная активность щитовидной железы», и поэтому я добавил в смесь таблетки Элтроксина. Следующие несколько лет были потрачены, жонглируя смесью разных лекарств и разных доз, прежде чем прийти к счастливой компиляции. После нескольких лет стимулирования эстрогена и прогестерона для достижения половой зрелости я в конце концов перешел на таблетки для заместительной гормональной терапии.Посещение аптек за антибиотиками, попытки фармацевтов объяснить, что антибиотики влияют на эффективность таблеток, всегда были отличным поводом для развлечения. Обычно я просто улыбалась и отвечала, что не принимала противозачаточные таблетки; это было для замены гормонов.

Новости были мрачными

Между тем, мои уши становились все более и более обостренными, и после перфорации каждой барабанной перепонки моя потеря слуха местами стала довольно значительной.В 17 лет я получил новую жизнь с моим первым набором слуховых аппаратов, и я был на седьмом небе от счастья! Внезапно передо мной открылся целый новый мир, который дал мне лучшее качество жизни. Хотя мой слух отнюдь не был идеальным, теперь я мог довольно хорошо разговаривать, не злоупотребляя словом «прощение» — фразой, с которой я слишком хорошо знаком с годами. Но я продолжал страдать от рецидивирующих инфекций уха, и мой ЛОР в конце концов решил восстановить правую барабанную перепонку.

Сразу после выдачи справки о выезде меня положили в больницу на операцию.Я провел шесть часов в хирургии, и новости были мрачными. Они обнаружили, что одна из важнейших костей среднего уха, молоток, сгнила и попала во внутреннее ухо. Если бы он остался там, он мог бы добраться до мозга и заразить его оболочки. Каким бы невозможным это ни казалось, мои уши были в еще худшем состоянии, чем предполагалось изначально. Молоток пришлось удалить, и врачи ожидали ухудшения профиля слуха; не лучшее приветствие, которое можно получить в восемь утра, когда вы восстанавливаетесь после серьезной операции.Это лето было потрачено на поездки между домом и амбулаторными пациентами, чтобы перевязать прооперированное ухо, что было частым и неудобным. Чтобы подлить масла в огонь, мне пришлось полагаться только на один слуховой аппарат, пока мое правое ухо заживало, тогда как на самом деле мне понадобились два.

Как объяснить влияние на мою жизнь?

Однажды вечером за напитками в местном пабе мой близкий друг спросил меня, как TS влияет на меня, и, к моему удивлению, мне было трудно дать четкий и лаконичный ответ.На первый взгляд, я обычная 28-летняя женщина, однако по мере того, как слои снимаются, вырисовывается совсем другая картина.

Во-первых, я выгляжу примерно вдвое моложе меня, что объясняется сочетанием моего низкого роста и, я надеюсь, хорошей генетики. Это имеет огромные социальные последствия. До сих пор меня принимают за человека моложе 18 лет. Всего два года назад я был на конференции по синдрому Тернера в одном из отелей Манчестера. Однажды вечером группа из нас, молодых TS, взрослых (всех старше 18 лет) наслаждалась напитками в баре отеля, когда на место прибыл менеджер и сказал персоналу бара проявлять осторожность, продавая алкогольные напитки всем нам, «несовершеннолетним». ».Излишне говорить, что в ту ночь персонал и руководство бара получили серьезное образование по синдрому Тернера. На протяжении многих лет люди относились ко мне по-другому, потому что считали, что я намного моложе своих лет. Всего несколько лет назад я все еще получал вопрос: «Так в каком году ты учишься в школе?». Я просто знаю, что буду пожинать плоды в ближайшие годы и буду предметом зависти всех моих друзей, которым придется потратить целое состояние на продукты, бросающие вызов возрасту, а я просто продолжу свой обычный уход за кожей.

Фертильность

На втором месте в списке проблем — бесплодие. У женщин с ТС яичники не развиваются, что означает абсолютное бесплодие. Я считаю себя удачливым на этом фронте, так как мои материнские инстинкты в любом случае никогда не достигали стратосферных высот. У меня никогда не было большого желания иметь собственных детей, никогда не было этого грандиозного плана. С раннего возраста родители воспитывали меня, зная, что у меня никогда не будет собственных детей, и поэтому я никогда не знал другого.Я понимаю, что это может стать проблемой, если я когда-нибудь встречу партнера, и он захочет детей, но на данный момент я принял свою судьбу.

За последние несколько лет у некоторых моих друзей были собственные дети, и, конечно же, время от времени меня поражало, как приливная волна, что я никогда не буду жить такой жизнью, но я научился делать это. мой мир с этим. Мне доступны альтернативные варианты в виде ЭКО и усыновления, но оба являются эмоционально истощающими, дорогостоящими и длительными процессами.Вдобавок к этому беременность сопряжена с серьезным риском медицинских осложнений, в частности, с высоким кровяным давлением, и женщинам с ТС фактически рекомендуется избегать этого варианта, и поэтому я не хотел бы когда-либо исследовать этот путь.

Из всех испытаний и невзгод, которые сопутствуют жизни с TS, лично мне труднее всего было принять мои социальные недостатки. Женщины-трансвеститы страдают от унизительных проблем с самооценкой, в основном из-за низкого роста и женской неполноценности.Это сильно влияет на социальные навыки и способность заводить и поддерживать новых друзей. Добавьте к этому существенное нарушение слуха, отсутствие спонтанности и непродолжительное внимание — все это элементы синдрома. Мне очень трудно вести беседу, общаться с людьми по-настоящему значимым образом.

Люди ошибочно принимают меня за то, что я до смешного тихий, застенчивый и наивный, хотя реальность не может быть дальше от истины. Со временем, когда люди в конце концов узнают меня, меня называют «темной лошадкой», когда я никогда не молчал с самого начала, я просто невольно выражал себя таким образом.

Одна из наиболее заметных социальных неадекватностей женщин-трансвеститов — это явная неспособность читать и интерпретировать ситуацию, возникающую из-за плохого наблюдения. Мое наблюдение определенно нельзя назвать «резким», и это часто означает, что я не улавливаю более мелких деталей. В социальном плане это имеет множество недостатков. Я знаю, что лично я полностью неверно истолковал ситуацию или совершенно неверно истолковал то, что кто-то сказал в бесчисленных случаях. И, к сожалению, это приводит к неизбежным неприятным моментам.Однако если это один из навыков, который я усвоил и усовершенствовал со временем, так это способность смеяться над собой и не относиться к жизни слишком серьезно.

Пространственная осведомленность — еще одна проблема для людей, страдающих ТС, и ее довольно сложно объяснить, но это очень изнурительно. Это делает простые повседневные задачи особенно сложными. Лично у меня нет чувства направления, я изо всех сил пытался научиться водить машину только после того, как мои родители заняли половину банка, чтобы заплатить за уроки, и любой, кто меня знает, скажет вам, что я в придачу неуклюжий.Все это может быть характерно для обычного человека, но определенно более выражено у TS женщин.

Влияние на семью

С самого начала я решил, что не могу писать эту статью без ссылки на влияние TS на динамику семьи. Я рос в окружении двух старших братьев, и я уверен, что уровень внимания, который мне оказывали родители, имел для них большое значение. Хотя мне пришлось приспосабливаться к жизни с TS, меня поддерживали родители и медицинский персонал, мои братья не имели доступа ни к чему из этого.Они были вынуждены научиться справляться самостоятельно. В частности, мой старший брат, будучи на пять лет старше меня, я уверен, мог бы живо вспомнить очень больного ребенка в многолюдной больничной обстановке.

Подсознательно, я уверен, что мои родители действительно ослабили господство со мной значительно больше, чем с моими братьями; Я была уже самой младшей и единственной девушкой, мне не нужен был другой повод, чтобы меня баловать. Семейный взгляд на TS имеет важное значение.

Мой путь к взрослой жизни

После окончания школы я изучал общее сестринское дело в Корке, и я был убежден, что это моя карьера.Я сделал несколько друзей на всю жизнь на протяжении этой программы, и я провел четыре счастливых года, работая упорно преследуя карьеру, которую я любил. К сожалению, вмешалась жизнь: я упал на элемент клинической практики программы по таким вопросам, как решение проблем, критический анализ и мышление на месте. Общие проблемы у людей с TS.

# Открытая журналистика Нет новостей — плохие новости Поддержите журнал

Ваши взносов помогут нам продолжить рассказывать истории, которые важны для вас

Поддержите нас сейчас

После того, как я повторил компонент клинической практики последнего года обучения, пришло время положить конец моим мечтам о кормлении грудью.Это была самая низкая точка в моей жизни. Я не мог поверить, что Т.С. снова поднял свою уродливую голову, пытаясь разрушить все, ради чего я так много работал. Разве это не повлияло на меня достаточно со всеми медицинскими осложнениями, отсутствием друзей, отсутствием нормального самочувствия? Мне надоело, что это проникает во все аспекты моей жизни — в социальном, медицинском, академическом, практическом плане.

Я отчетливо помню, как однажды утром вскоре после этого сломался, когда был на мессе с моими родителями. Местный хор исполнил сказочную версию «Ищи первым», но внезапно меня охватили слезы.Как будто я только полностью переваривал все, что произошло со мной за последние несколько месяцев этим утром, с этой песней. Меня поразило все сразу. Как я попал в этот бардак? Как моя жизнь так быстро развалилась? В детстве я всегда был прилежным, я всегда представлял себя следующим за процветающей карьерой, а не сидящим без дела в 24 года, гадая, что я собираюсь делать с остатком своей жизни!

Я чувствовал себя обязанным помогать другим

Только после этого я узнал, что многие женщины-TS делали карьеру медсестры, но терпели неудачи в клинической практике.Отвергнутый этим знанием, я почувствовал себя обязанным помогать другим TS женщинам и готовить их к исключительно трудному переходу во взрослую жизнь. В настоящее время я работаю над созданием группы дружбы здесь, в Ирландии, где женщины-трансвеститы смогут собираться вместе, заводить прочные дружеские отношения и делиться своим опытом. Многие TS-женщины чувствуют себя такими одинокими в своей борьбе со своими недостатками, что часто достаточно встретиться с другими людьми в аналогичном положении, чтобы противодействовать этому чувству изоляции.

Я также очень увлечен необходимостью получения образования; существует большая когорта девочек, которым не был поставлен диагноз до 12 или 13 лет, а диагноз был поставлен только при отсутствии полового созревания.При таком позднем диагнозе теряется весь потенциал увеличения максимального роста взрослого человека, что вдвое увеличивает трудности, с которыми сталкивается страдающий TS. Я лично испытал значительное сокращение уровня обслуживания, когда я перешел из педиатрического во взрослого специалиста. Я считаю, что это иронический поворот судьбы, поскольку переход во взрослую жизнь — это когда возникает величайшая потребность в уходе.

Хотя медицинские услуги для взрослых основаны на ином этосе и предпосылках по сравнению с педиатрией, я обнаружил, что взрослым врачам крайне не хватает конкретных знаний по вопросам здоровья, связанным с TS.Мысль о том, что даже в области медицины TS — это малоизвестное состояние, вызывает у меня серьезное беспокойство, и я в конечном итоге надеюсь что-то изменить. Как и в случае с любым другим заболеванием или ситуацией, жизнеобеспечение неоценимо — оно имеет решающее значение для выживания.

Одна из самых прекрасных вещей в преодолении трудностей — это то, что для того, чтобы выжить, вы должны заглянуть глубоко внутрь себя и найти, кто вы есть на самом деле. Это заставляет вас исследовать себя так, как могут только трудности, и я определенно обнаружил, что из этого возникло определенное чувство расширения возможностей.Вместо того, чтобы смотреть на то, что было не так в моей жизни, я бросил вызов себе девизом: наполовину полный стакан. Прошло совсем немного времени, пока я нашел источник вдохновения; У меня было так много причин для благодарности. Меня окружала замечательная семья и друзья; Мне предоставили возможность написать дополнительное эссе, которое позволило бы мне получить диплом с отличием 8 уровня. В свою очередь, я мог бы рассчитывать на поступление в аспирантуру по выбранной мной теме. И именно это я сделал!

Получив степень магистра в области укрепления здоровья, я переехал на западное побережье Ирландии, и я провел там целый год, сдавая экзамены и выполняя задания, прежде чем получил высшее образование в ноябре 2012 года.Этот курс бросил мне вызов, стимулировал, взволновал меня, и я знал, что это моя карьера. Сейчас, работая в университете в Дублине, он находится вдали от суеты больницы, которая оказалась чрезвычайно напряженной из-за постоянно растущей рабочей нагрузки.

Путешествие вперед меня больше не пугает

Долгое время я боялся, что опасения по поводу медицинских осложнений на протяжении всего моего детства сделали меня более зрелым, нежели мои нежные годы, и характеризовали меня как человека, лишенного всякого чувства веселья, но после долгого путешествия, наполненного множеством поисков души, я наконец могу сказать, что теперь я в мире с самим собой.На самом деле, мне очень нравится человек, в которого меня превратили в результате этих личных переживаний. Я не был бы тем, кем являюсь сегодня, без своего прошлого, поэтому я бы ничего не изменил.

Когда я размышляю о своей сегодняшней жизни как пережившего TS, предстоящее путешествие меня больше не пугает. Я научился перестать сравнивать себя с другими, потому что это бесплодное занятие и пустая трата драгоценного времени. Я уникален, и я планирую принять это. Путь, проложенный передо мной, неясен, и хотя я могу пойти другим путем для всех, я уверен, что он приведет к долгой и полноценной жизни.

Триона Кин, 28-летняя TS-женщина, живёт жизнью, родом из Корка, приехала в Дублин в начале года и сейчас собирается начать работу в DIT в качестве специалиста по здравоохранению. Она любит петь, драму, читать и поддерживать форму в свободное время.

Кейтлин Боун рассказывает о жизни с синдромом Тернера | BU Сегодня

Генетический скрининг не обязательно предсказывает будущее

Иногда я задаюсь вопросом, какая разница, если бы моя мама знала, что у меня синдром Тернера (TS), когда она была беременна мной.

Она непреклонна в том, что никогда бы не сделала мне аборт. Но сегодня пренатальный генетический скрининг и другие тесты плода на синдром Тернера широко используются, и меня беспокоит, что слишком многие принимают необратимые решения, не понимая этого расстройства. Исследования, проведенные во всем мире, показали, что в среднем у 76 процентов плодов с СТ.

Подобно синдрому Дауна или аутизму, Тернер является расстройством спектра с симптомами разной степени тяжести, и диагноз не указывает на то, какой будет жизнь человека.Девушка, у которой он есть, как и я, может быть счастливой, умной и очень успешной.

Мне не поставили диагноз до четырех лет. Я был невысокого среднего роста, но моя бабушка была ростом 4 фута 10 дюймов, так что это было неудивительно. Со мной не было и до сих пор нет ничего плохого. Я был вполне нормальным ребенком, который любил петь мелодии из The Little Mermaid .

Но просто поищите в Google «синдром Тернера», и вы найдете возможные симптомы, которые заставят задуматься любую беременную женщину.Бесплодие. Перепончатая шея. Почечная недостаточность. Нарушение обучаемости. Скелетные аномалии.

TS — случайная мутация, вызванная полным или частичным отсутствием второй половой хромосомы. Это происходит примерно у одного из 2000 живорождений женского пола. «На базовом уровне недостающий генетический материал препятствует естественному созреванию женского тела», — утверждает Общество поддержки синдрома Тернера.

Моя мама имеет докторскую степень по биологии и рассказывала студентам об этом заболевании до беременности со мной.Мама плачет, вспоминая длинный список проблем, с которыми, по словам врачей, я могу столкнуться. «Вам вводят гормон роста, ваша грудная клетка может иметь форму, отличную от нормальной, что вызывает проблемы с дыханием, у вас могут быть инфекции почек… шумы в сердце, низкие перспективы образования… Там было 18 или 20 страшных вещей»

Она отреагировала вопросом: «Что Кейтлин будет хорошо делать? Потому что что бы это ни было, мы просто сосредоточимся на этом ». В последующие годы мы смогли вычеркнуть большинство вещей из списка ужасов, и симптомы, которые остались, оказали минимальное влияние на мою жизнь.Я всего 4 фута 11 дюймов, гигант среди девушек Тернер, после 10 лет приема гормона роста. У меня одна очень большая почка (не самая страшная деформация почек, которая иногда сопровождается этим заболеванием). И да, я не очень разбираюсь в алгебраических уравнениях.

Были затруднения: красться, чтобы сделать себе инъекцию гормона роста в лагере Брауни, и желать, чтобы я лучше ловил, когда играл в нетбол. И что еще хуже: тошнотворное чувство, когда у меня были новые отношения, и я должен был решить, сколько подробностей рассказать.Буду ли я им нравиться? Было ли это слишком рано? Эти вопросы пронизывают мой дневник, в котором нарисовано сердце.

У меня тип СТ, называемый смешанной дисгенезией гонад, который несет в себе высокий риск рака яичников. Когда мне было четыре года, родители решили удалить мне яичники, а это значит, что я бесплодна. Я никогда не отказывался от их призыва — их попросили сделать невозможный выбор.

В пятилетнем возрасте бесплодие — это просто нечто, что нужно понять, почти абстракция. Но сейчас, когда мне исполнилось 25, наблюдение за тем, как мои друзья становятся матерями, делает мою ситуацию более подходящей, а иногда и очень грустной.Тем не менее, я всегда надеялся усыновить его, и, поскольку методы лечения бесплодия постоянно улучшаются, кто знает, какие варианты будут у меня, когда я решу создать семью.

Я нахожу свои симптомы скорее разочаровывающими, чем разрушительными, и моя жизнь была намного более нормальной, чем ужасные истории, которые слышат многие беременные женщины, когда им говорят, что у их плода может быть СТ. Этот синдром не моя личность.

Этим отношением я полностью обязан своей семье, которая никогда не позволяла мне использовать TS как оправдание. Если у меня были проблемы с математикой, я работал над этим больше.Если бы я набирал вес, они поддержали бы меня, чтобы я стал больше заниматься спортом. Если я жаловался на свой рост, они напоминали мне, что мой кумир, Джуди Гарланд, тоже была «чуть ниже пяти футов».

Я вырос в Великобритании. Когда мне было 18 лет, я стал одним из победителей программы Global Fellowship премьер-министра, которая привела меня в Индию. Я помогла организовать проект по расширению прав и возможностей женщин в Непале и онкологическую больницу в сельской местности Калькутты. В 22 года я выиграла международный конкурс и получила 10 000 фунтов стерлингов на создание социального предприятия, занимающегося небольшими проектами в области прав человека.

Несмотря на то, что мне сказали, что девушки-трансвеститы плохо учатся, я получил степень бакалавра и магистра в области международных отношений и сейчас нахожусь в последнем семестре, чтобы получить вторую степень магистра, на этот раз по журналистике, в Бостонском университете.

Прямо сейчас я стажер Центра журналистских расследований Новой Англии, где недавно помогал сообщать о проблемах с пренатальными генетическими тестами, которые указывают на вероятность TS и других синдромов. Я также преподаю в колледже и пишу для Words in the Bucket — интернет-издания, посвященного продвижению прав человека и гендерного равенства.И я нахожусь в длительных отношениях с замечательным парнем, которому моя страсть к путешествиям гораздо неудобнее, чем мой рост.

Я установил это, чтобы выделить жизнь, которую многие не подумали бы возможной для человека с генетическим заболеванием. Мне грустно, что будущие матери не рассматривают мою жизнь как вариант для своих будущих дочерей, когда диагностируют TS. Если им рассказывают только обо всем, что может пойти не так, они, естественно, вызывают в воображении наихудший сценарий.

Я никоим образом не хочу преуменьшать сложности TS.Некоторых девушек это изнуряет. Мне может повезти, что я нахожусь в более легкой форме, но я в равной степени представляю, какой может быть жизнь с этим расстройством.

У меня неоднозначное мнение об абортах: я полностью поддерживаю право женщины на выбор, но меня тошнит от мысли, что мать может уволить свою дочь TS, потому что ей не был должным образом представлен весь спектр примеров. Меня беспокоит, что эта вариация не объясняется, особенно при обсуждении результатов пренатальных генетических тестов.

Генетика никогда не диктовала мои достижения, поэтому я не думаю, что кто-то должен думать, что жизнь с синдромом Тернера будет ужасной. Врачи и консультанты-генетики должны предоставить справедливое и точное представление о заболевании, которое должно включать истории таких людей, как я.

Кейтлин Баун (COM’16) можно связаться по телефону [email protected] . Эта колонка первоначально появилась на веб-сайте Центра журналистских расследований Новой Англии.

«POV» — это страница с мнениями, которая предоставляет своевременные комментарии студентов, преподавателей и сотрудников по множеству вопросов: внутри кампусных, местных, государственных, национальных или международных.Любой, кто заинтересован в отправке статьи, которая должна содержать около 700 слов, должен связаться с Ричем Барлоу по адресу [email protected] BU Сегодня оставляет за собой право отклонять или редактировать материалы. Выраженные взгляды принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения Бостонского университета.

Изучите связанные темы:

Что такое синдром Тернера? И почему это влияет только на женщин?

Что такое синдром Тернера?

Синдром Тернера — редкое генетическое заболевание, встречающееся только у девочек.Это может вызвать проблемы, от небольшого роста до пороков сердца. Иногда симптомы настолько легкие, что их не удается диагностировать, пока женщина не станет подростком или молодым взрослым.

Состояние может вызывать симптомы на протяжении всей жизни, но лечение и постоянные исследования помогают людям управлять своим состоянием.

Причины синдрома Тернера

Синдром Тернера возникает, когда у женщины отсутствуют определенные гены, которые обычно находятся на Х-хромосоме. (У женщин две X-хромосомы. У мужчин есть X и Y).

У некоторых девочек с Тернером фактически отсутствует вся копия Х-хромосомы. Для других отсутствует только часть одного, содержащего определенный набор генов. Гены могут быть затронуты различными способами:

Моносомия . Проблема с яйцеклеткой матери или спермой отца вызывает отсутствие Х-хромосомы в каждой клетке тела.

Мозаицизм . Когда деление клеток на ранних стадиях развития плода происходит неправильно, некоторые клетки организма получают две полные копии Х-хромосомы.Остальные ячейки имеют только одну копию.

Продолжение

Аномалии Х-хромосомы . Клетки имеют одну полную копию и одну ненормальную или отсутствующую копию Х-хромосомы.

Материал Y-хромосомы . В некоторых случаях одни клетки получают одну копию Х-хромосомы, а другие клетки получают одну копию Х-хромосомы и некоторый материал Y-хромосомы. Биологически вы развиваетесь как женщина. Материал Y-хромосомы увеличивает риск рака, называемого гонадобластомой.

Около 70 000 американских женщин и девушек живут с ним.

Исследования показали, что почти 99% детей, у которых отсутствует хромосома, выкидыши. Но примерно в 1% случаев эти дети рождаются, и у них есть синдром.

Симптомы синдрома Тернера

Признаки синдрома Тернера могут проявиться еще до рождения, и они дают родителям некоторое представление о том, что их ребенок может родиться с этим заболеванием. Ультразвук ребенка с этим заболеванием может показать проблемы с сердцем и почками или скопление жидкости.

Продолжение

Анализ ДНК с использованием пробы крови матери также позволяет выявить синдром Тернера до рождения.

Продолжение

При рождении или в младенчестве девочки могут иметь ряд физических особенностей, указывающих на это состояние. Среди них опухшие руки и ноги или рост ниже среднего при рождении.

Другие включают:

  • Широкая или сетчатая шея с дополнительными складками кожи
  • Отступая или маленькая нижняя челюсть и высокое узкое небо (нёбо)
  • Низко посаженные уши и низкая линия волос
  • Широкая грудь с широко расставленными сосками
  • Руки, повернутые наружу в локтях
  • Короткие пальцы рук и ног и узкие ногти на руках и ногах
  • Задержка роста
  • Дефекты сердца
  • Поворачивающиеся вниз веки
  • Короткие корни зубов
  • Почечные аномалии
  • Большее, чем обычно, количество родинок на коже

У пожилых женщин на протяжении всей жизни симптомы могут сохраняться.Они могут включать:

  • Отсутствие всплесков роста в ожидаемое время в детстве
  • Рост меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из роста родителей
  • Нарушения обучаемости
  • Неспособность нормально пройти половое созревание (из-за недостаточности яичников)
  • Утрата менструальных циклов
  • Бесплодие

Осложнения синдрома Тернера

Начиная с рождения и продолжаясь на протяжении всей жизни человека, синдром Тернера может быть связан с другими состояниями здоровья.Они могут включать:

У женщин с Тернером проблемы с зачатием. Если вы можете забеременеть, это может быть связано с высоким кровяным давлением и гестационным диабетом.

Диагностика синдрома Тернера

Если УЗИ показывает что-то ненормальное во время беременности, ваш врач может захотеть исследовать хромосомы вашего ребенка с помощью кариотипа. Этот тест сравнивает хромосомы, выстраивая их в ряд. Чтобы получить от вас образцы, ваш врач может порекомендовать:

  • Амниоцентез.Это когда защитная жидкость, которая окружает ребенка, берется из вашей матки.
  • Образец крови. Это может помочь выяснить, отсутствует ли у ребенка Х-хромосома полностью или частично.
  • Взятие пробы ворсин хориона (CVS). Ваш врач берет образцы ткани из части плаценты для исследования. Этот тест обычно проводится на 10–12 неделе беременности.
  • Соскоб щеки или образец кожи. Ваш врач может проверить вас, используя клетки, соскобленные с внутренней стороны щеки (буккальный мазок), или образец клеток кожи.

Если диагноз не был поставлен до или при рождении, другие лабораторные тесты, проверяющие гормоны, функцию щитовидной железы и уровень сахара в крови, могут помочь в диагностике.

Из-за проблем, связанных с синдромом Тернера, врачи также часто рекомендуют обследования почек, сердца и слуха.

Лечение синдрома Тернера

Для оказания медицинской помощи часто требуется команда специалистов, построенная с учетом конкретных потребностей каждого человека, поскольку случаи очень сильно различаются.

Лекарства нет, но большинство девочек будут принимать одни и те же основные методы лечения в детстве и подростковом возрасте.Это:

  • Гормон роста, вводимый в виде инъекций несколько раз в неделю для максимального увеличения роста.
  • Терапия эстрогенами, начиная примерно с периода полового созревания и до достижения женщиной среднего возраста менопаузы. Это гормональное лечение может помочь женщине вырасти и достичь полового развития во взрослом возрасте.

Почти все женщины с этим заболеванием нуждаются в лечении бесплодия, чтобы забеременеть. А вынашивание ребенка может быть опасным для здоровья. Если у вас синдром Тернера, вам следует обсудить эти вопросы со своим врачом.

Синдром Тернера | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия синдрома Тернера

синдром Тернера; Синдром Ульриха-Тернера; дисгенезия гонад

Что такое синдром Тернера?

Световая микрофотография хромосом (кариотипа) женщины с синдромом Тернера.Синдром Тернера вызван наличием только одной Х-хромосомы (внизу справа, синий цвет).

Синдром Тернера — это генетическое заболевание, поражающее одну из женских половых хромосом. Хромосомы содержат подробный план нашей генетики, унаследованный от обоих родителей, и каждая клетка в нашем теле состоит из 23 пар. Одна пара — половые хромосомы, определяет пол ребенка: у мальчиков есть X- и Y-хромосомы (XY), а у девочек — две X-хромосомы (XX).

Аномалия одной из двух Х-хромосом у девочек вызывает синдром Тернера. Примерно в 50% случаев отсутствует вся Х-хромосома (см. Рисунок), либо части хромосомы могут отсутствовать или переставлены. Иногда Х-хромосома отсутствует только в некоторых клетках. Это известно как мозаицизм, и у девочек могут проявляться только легкие признаки синдрома Тернера в зависимости от того, сколько клеток поражено.

Что вызывает синдром Тернера?

Причина неизвестна, но возникает на очень ранних сроках беременности.

Каковы признаки и симптомы синдрома Тернера?

Хотя многие признаки и симптомы описаны при синдроме Тернера, они сильно различаются у разных людей. Часто диагноз ставится только во время обследования на низкий рост или задержку полового созревания.

В младенчестве у девочек с синдромом Тернера могут быть опухшие руки и ноги (лимфедема). Другие особенности включают короткую (перепончатую) шею, низкую линию роста волос, высокое арочное небо и широко расставленные соски, придающие груди вид щита.Также может быть увеличенное количество родинок и аномальных ногтей.

Наиболее серьезные проблемы связаны с сердцем, такие как сужение главной артерии (аорты) от сердца, известное как коарктация, и дефекты сердечного клапана. Также может наблюдаться расширение корня аорты, что в редких случаях может привести к серьезному разрыву или разрыву аорты (расслоение аорты). Возможны дефекты почек, которые появляются при рождении. Однако это наблюдается не во всех случаях.Очень распространены повторяющиеся ушные инфекции и клещевые уши, а также незначительные проблемы со зрением, включая косоглазие, опущение век (птоз) и дальтонизм. Трудности в обучении , а не являются признаком синдрома Тернера, хотя проблемы с невербальными навыками являются обычным явлением. Пострадавшие девушки в среднем на 20 см (восемь дюймов) ниже ожидаемого. Небольшие размеры могут быть заметны с рождения или в первые годы жизни.

Хотя яичники присутствуют при рождении, вскоре они начинают отказывать, что приводит к «полоске яичников».Это вызывает недостаточную выработку женского гормона эстрогена, необходимого для полового созревания, а также неспособность производить зрелые яйцеклетки, что приводит к бесплодию. Длительный недостаток эстрогена может привести к ломкости костей (остеопорозу).

Насколько распространен синдром Тернера?

Синдром Тернера поражает только девочек. Это генетическое заболевание, поэтому оно присутствует при рождении. Хотя синдром Тернера поражает 1 из 30 зачатых плодов женского пола, очень высок уровень выкидышей из таких беременностей, а синдром Тернера встречается у 1 из 2 500 живорожденных девочек.

Синдром Тернера наследуется?

У подавляющего большинства девочек нет других пораженных членов семьи, и это случается лишь изредка. Одна из каждой пары хромосом происходит от одного из родителей, и в 80% случаев недостающая Х-хромосома принадлежит отцу.

Как диагностируется синдром Тернера?

Медицинский рисунок, показывающий процесс амниоцентеза, который можно проводить во время беременности.Необходим штраф взимается за взятие пробы околоплодных вод из матки (матки) матери, которая затем анализируется для определения кариотипа (расположения хромосом) плода.

Диагноз синдрома Тернера ставится с помощью хромосомного анализа или кариотипирования и включает анализ крови. Результаты этого теста могут занять до шести недель. Это и последующее тестирование можно провести амбулаторно.

Кариотипирование также может быть выполнено во время беременности, если есть серьезные опасения.Это делается путем анализа жидкости, окружающей плод (амниоцентез), и проводится в стационаре. Сопутствующие осложнения проверяются при постановке диагноза, а затем время от времени впоследствии амбулаторно.

Как лечится синдром Тернера?

Лечение синдрома Тернера зависит от симптомов, которые проявляет ребенок. Медицинские работники разных специальностей занимаются любыми заболеваниями сердца, почек, ушей и глаз.Некоторые физические особенности синдрома Тернера носят чисто косметический характер и не требуют лечения. Психологическая поддержка может помочь с образовательными или социальными трудностями.

Пациенты в основном лечатся амбулаторно. Эндокринологи работают по трем основным направлениям:

  1. Рост — большинству девочек требуется ежедневная инъекция гормона роста, который улучшает конечный рост в среднем на 7,5 см (три дюйма). Обычно это делается после постановки диагноза или в течение первых лет жизни и продолжается до достижения окончательной высоты.Наибольшую пользу от этого лечения получают те девушки, которые рано начинают прием гормона роста или очень мало рождаются. Результаты лечения гормоном роста могут различаться: одни девочки получают больше пользы, чем другие. Часто мягкий анаболический стероид оксандролон (принимаемый внутрь) добавляется с девяти лет, чтобы усилить действие гормона роста.
  2. Половое созревание — отсутствие полового созревания очень часто встречается у девочек с синдромом Тернера. Лечение включает в себя женский гормон эстроген с постепенным увеличением дозы в течение нескольких лет, принимаемый внутрь с 12 до 14 лет.Это помогает в развитии груди и созревании матки, что приводит к менархе. После начала менструации они обычно поддерживаются гормональной заменой эстрогена и другого женского гормона прогестерона с использованием оральных противозачаточных таблеток или заместительной гормональной терапии.
  3. Фертильность — поскольку полоски яичников не производят яйцеклеток, женщины с синдромом Тернера обычно бесплодны и нуждаются не только в гормональной терапии, но и в донорстве яйцеклеток и оплодотворении, чтобы забеременеть.Это осуществляется через специализированную службу репродуктивной медицины. Любая беременная пациентка с синдромом Тернера требует тщательного наблюдения за своим сердцем.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Гормон роста обычно хорошо переносится, но его нужно вводить ежедневно в виде инъекций, так как любое другое лекарство может иметь побочные эффекты. Редкие симптомы включают головные боли, нарушения зрения, боль в бедрах или коленях, болезненные или увеличивающиеся родинки.Гормон роста может также повысить риск диабета 2 типа и нарушений липидного обмена.

В малых дозах оксандролон имеет мало побочных эффектов. В более высоких дозах он может вызвать нарушение функции печени, а также снижение голоса, но в обычных дозах это не часто является проблемой.

Хотя оральные противозачаточные таблетки широко используются, у некоторых людей у ​​них действительно есть побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, увеличение веса, камни в желчном пузыре, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление и повышенный риск образования тромбов.

Каковы более долгосрочные последствия синдрома Тернера?

Все люди с синдромом Тернера должны вести здоровый образ жизни на протяжении всей жизни, чтобы снизить долгосрочные риски. Они должны проходить регулярные осмотры во взрослой жизни, в идеале в специализированной клинике по синдрому Тернера. Взрослые женщины с синдромом Тернера чаще имеют ряд проблем со здоровьем, включая высокое кровяное давление, диабет и недостаточную активность щитовидной железы (гипотиреоз).Повторные ушные инфекции могут привести к глухоте, если не лечить должным образом.

Проблемы с невербальными навыками могут вызвать трудности с арифметикой, конструктивными задачами и чувством направления. Это может затруднить обучение вождению или чтению карт.

Хотя беременность без посторонней помощи встречается редко, женщины с синдромом Тернера могут забеременеть и родить детей с помощью ЭКО с использованием яйцеклеток, пожертвованных другими женщинами. Успех лечения бесплодия такой же, как и в других случаях недостаточности функции яичников.


Последнее обновление: март 2018


Жизнь с синдромом Тернера | Больше, чем высота

История Сары

Я все еще слышу голос доктора по телефону. «У меня есть результаты, и я очень удивлен. У Сары синдром Тернера ». Это было тогда, когда моей дочери Саре в возрасте 7 лет впервые поставили диагноз. Когда я положил трубку, мы усадили ее на стол и рассказали ей новости. Вот почему она не выросла, и вот почему ее младший брат собирался перерасти ее.С этого момента Сара стала другой девушкой. Я считаю, что она была так счастлива и рада. И я тоже

Первые годы мы прожили с Саррой в блаженном неведении. Кривые ее роста были хорошими, и различные тесты были пройдены с честью.

Три раза в неделю мы ходили в игровую группу. У нас там было много веселых часов, но я заметил, что другие дети ей не очень интересны. Она начала играть вполне счастливо, но через короткое время выбыла из игры.Что-то не так? Как и у любого обеспокоенного родителя, у меня начались сомнения.

В детском саду заметили, что она не всегда вела себя, как другие 4–5-летние. Ее языковые навыки были отличными, но ей было трудно сосредоточиться и справляться с абстрактными задачами — смотреть на мир с более широкой точки зрения.

Прорыв произошел только после обычного медицинского осмотра у школьного врача. С момента последней проверки Сара не выросла ни на миллиметр.Школьный врач сел с плоской, как блин, кривой роста и сказал: «Здесь что-то не так». Тогда я волновался? Да, конечно. У меня было так много вопросов, но пока нет ответов.

Сара была направлена ​​к специалисту по детским болезням с подозрением на аллергию на глютен. Я не мог в это поверить. Я знаю свою дочь; это должно быть что-то другое. А пока мы погуглили «отсутствие роста». На следующем приеме мы спросили, не болен ли у Сары синдром Тернера.Специалист не убедился в этом, но поскольку она не могла полностью исключить мозаику, это означало еще одну поездку в поликлинику и новые образцы крови.

К этому моменту я начал расстраиваться и злиться из-за бесконечных встреч и тестов. Но когда пришли результаты, подтвердившие диагноз, я испытал огромное облегчение. Это был синдром Тернера. Я знал это!

После постановки диагноза мы смогли составить план. Понимаете, самая большая проблема Сары — это концентрация: она легко отвлекается.У нас была встреча с директором школы, который посоветовал ей начать в миниклассе от 3 до 5 детей, всем из которых необходимо интенсивное обучение.

Сара теперь настолько хорошо владеет датским, что может следовать своему обычному классу в большинстве уроков датского языка. Я так горжусь и счастлив! Вся получаемая ею поддержка позволит ей продолжить обучение, независимо от того, в какой школе / учебном заведении она будет продолжать. С моих плеч тяжело осознавать, что она готова к новому этапу своей жизни.

Мы решили открыто рассказать о диагнозе Сары. Мы активно участвуем в контактных группах Датского общества синдрома Тернера, поэтому у Сары есть круг общения, и мы можем быть в курсе последних исследований. За последние четыре года мы встретились и поговорили со многими замечательными семьями. Для нас было очень полезно услышать об опыте других людей и их историях.

Когда мы наконец получили диагноз в 2005 году, Сара начала лечение гормоном роста.За три года, прошедшие с тех пор, Сара так выросла. Если честно, нас не слишком волнует, вырастет ли она до 150 или 165 см. Самое главное, что это здоровая девочка, которая любит жизнь. Мы прошли невероятное путешествие, и я так благодарен, что она присутствует в моей жизни.

Будьте готовы к разговору со своим врачом

Если вас беспокоит рост вашего ребенка, не стесняйтесь обращаться к врачу. Они смогут провести некоторые измерения и при необходимости провести дальнейшее расследование, возможно, направив вас к специалисту.Здесь мы можем помочь вам спланировать оба разговора.

Подготовься

Связанный:

Советы, как справиться со школьной жизнью

Обратите внимание, что мы не несем ответственности за содержание внешних веб-сайтов.

На изображении изображена не Сара, оно предназначено только для ознакомления.

Синдром Тернера

Каковы симптомы?

Общие симптомы

Симптомы синдрома Ки Тернера включают низкий рост и недостаточность яичников.

Низкий рост: Это наиболее частая особенность синдрома Тернера. Средний рост взрослой женщины с синдромом Тернера без какого-либо гормонального лечения составляет около 4 футов 8 дюймов, или на 20 сантиметров ниже ожидаемого генетического потенциала.Девочки с синдромом Тернера могут быть среднего роста при рождении, но по мере взросления их низкий рост становится все более очевидным.

Дополнительные физические характеристики могут включать:

  • Врожденная лимфедема (опухшие руки и ноги)
  • Шея перепончатая
  • Широкая грудь
  • Cubitus valgus (руки развернуты в локтях)
  • Короткая 4-я пястная кость (кость кисти)
  • Гипопластические / гипервыпуклые ногти (чрезмерно изогнутые ногти)
  • Низкая линия волос
  • Уши низкие
  • Высокое арочное небо
  • Незначительное опускание глаз
  • Ретрогнатия (опущенная челюсть)
  • Косоглазие (глаза смотрят в разные стороны)
  • Сколиоз (искривление позвоночника)
  • Плоскостопие
  • Невусы (родинки)

Отказ яичников: 90 процентов девочек с синдромом Тернера будут испытывать отказ яичников.Многие девочки могут не пройти пубертатный период спонтанно.

Примерно у 30 процентов женщин будут проявляться некоторые признаки развития груди без терапии эстрогенами, но у многих из них не наступит половая зрелость. У тех, у кого есть половая зрелость, часто случается преждевременная недостаточность яичников. Большинству девочек понадобится заместительная терапия эстрогенами, чтобы помочь им развить грудь, начать менструацию и укрепить кости. Большинство девочек будут нуждаться в заместительной терапии эстрогенами с периода полового созревания до нормального возраста менопаузы.

Для женщин с синдромом Тернера беременность без репродуктивной терапии является редкостью (менее 1%), но в некоторых случаях беременность может быть достигнута с помощью донорской яйцеклетки и экстракорпорального оплодотворения.

Нарушения обучаемости: Девочки с синдромом Тернера могут иметь проблемы с пространственно-временной обработкой, невербальной памятью, недостатком внимания, чувством направления, математикой, ловкостью рук и социальными навыками.

Сопутствующие риски для здоровья

Женщины с синдромом Тернера могут столкнуться с дополнительными рисками для здоровья.Связанные риски могут включать:

  • Сердце: Треть девочек с синдромом Тернера страдает сердечной аномалией. Большинство проблем затрагивает левую часть сердца (двустворчатый аортальный клапан, коарктация аорты). Они также подвержены более высокому риску высокого кровяного давления. Все пациенты должны проходить эхокардиограмму или МРТ для оценки состояния сердца во время постановки диагноза и повторное обследование сердца примерно каждые три-пять лет.
  • Почки: У 30 процентов пациентов есть аномалии почек.Многие из этих аномалий не вызывают проблем со здоровьем, но некоторые могут привести к более частым инфекциям мочевыводящих путей и повышенному риску высокого кровяного давления. При постановке диагноза пациенты должны пройти ультразвуковое исследование почек.
  • Щитовидная железа: Гипотиреоз, вызванный аутоиммунным тиреоидитом, часто встречается у девочек с синдромом Тернера.