Разное

Тревожные расстройства у детей: Лечение общего тревожного расстройства у детей в Израиле

Содержание

Тревожное расстройство в связи с боязнью разлуки в детском возрасте(сепарационное тревожное расстройство)

Авторы: Д.И. Марценковский

 

Клинический случай представляет детский психиатр Д.И. Марценковский (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев). В обсуждении принимают участие: детский невролог, психиатр А.Н. Дзюба, детский психолог Л.С. Ващенко, детский и подростковый психиатр Я.Б. Бикшаева (Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев), детский и подростковый психиатр М. Нестеренко (клиника детской и подростковой психиатрии Государственного медицинского университета северных территорий штата Нью-Йорк – Upstate Medical University, США, г. Сиракузы). 

Описание клинического случая

Родители 7-летней Виктории обратились за помощью к педиатру в связи с тревогой и нежеланием посещать школу. Со слов матери, девочка боится, что родители забудут забрать ее домой после уроков. История заболевания. Впервые страх расставания с родителями появился три месяца назад. Первоначально тревога наблюдалась только при выходе из дома, когда ребенка вели на занятия, затем страхи участились и усилились. В последнее время девочка сильно переживает воскресными вечерами, думая о необходимости идти на следующий день в школу. Появились проблемы с засыпанием. Наряду со страхом «быть забытой» появились страхи, что с ее родителями «произойдет что-то плохое в то время, когда она будет в школе или будет спать».

Особенно Виктория переживает, что «ее мама попадет в автомобильную аварию» или что «в их дом проберутся воры и убьют ее маму». Перед выходом в школу Виктория активно этому сопротивляется, прячась под кровать, закрываясь в ванной комнате, устраивает истерики, надоедая матери просьбами оставить ее дома из-за болей в животе. При попытке отвезти ее в школу девочка несколько раз пыталась выпрыгнуть из машины, однажды на ходу. Если родителям девочки удается привезти ее в школу, она обычно ненадолго успокаивается, но остается эмоционально подавленной и грустной. Во время занятий она неоднократно просит у учителя разрешения позвонить домой, чтобы убедиться, что с ее мамой все в порядке. Виктория неоднократно обращалась к школьной медсестре с жалобами на боли в животе и сердце, чувство слабости, надеясь, что ее отправят домой с занятий. Мама Виктории работает продавцом в торговом центре и не может брать дочь с собой на работу, когда она отказывается идти в школу. Отец девочки работает инженером-конструктором на стройках, часто берет ее с собой на работу, где она сидит в фургоне по 8 часов в день, пока он работает.

Родители Виктории рассматривают возможность увольнения матери девочки с работы, чтобы перевести дочь на индивидуальное обучение на дому. Родителям Виктории также пришлось отказаться от походов в ресторан или в кино в связи с тем, что девочка устроила несколько истерик, когда оставалась с няньками. Находясь дома, Виктория по пятам преследует родителей. Иногда она соглашается побыть одна в своей комнате при условии, что ее собака будет находиться рядом с ней. Вечером она, как правило, засыпает в своей комнате одна, но затем неизменно пробирается в родительскую спальню и забирается к ним на кровать, утверждая, что боится «заснуть и больше никогда не проснуться».

Девочка часто рассказывает о ночных кошмарах, в которых «страшные монстры хватают ее и запирают в клетке, из которой она не может убежать», или «ее родители попадают в ураган и гибнут». Виктория также переживает из-за того, что «она не так умна, как ее одноклассники», что «девочки в школе не любят ее», «у ее семьи не хватает денег, чтобы оплачивать посещение художественной гимнастики». Эти переживания не так сильны, как те, что связаны со страхом расставания с родителями, и девочка может их контролировать. Эти переживания не мешают сну и возможности сконцентрироваться, а также не сопровождаются никакими соматическими проявлениями. Ранее Виктория никогда не посещала психиатра, психотерапевтические занятия и не принимала психотропных препаратов.

История развития ребенка. Виктория родилась с низким для своего гестационного срока весом – 2,268 кг. Болела не чаще, чем другие дети. Виктория живет со своими биологическими родителями, 3-летней сестрой и 17-летним братом. Отношения в семье стабильные, родители много времени уделяют воспитанию детей. Не было зарегистрировано случаев насилия или пренебрежения. В возрасте до трех лет Виктория была избирательной при социальных взаимодействиях, общалась только после того, как привыкала к новым людям, новые или необычные ситуации воспринимала настороженно. На разлуку, когда ее оставляли с нянями в дошкольные годы, реагировала истериками и подавленным настроением. Виктория учится в общеобразовательной школе, которую начала посещать сразу после детского сада. Она нормально находит общий контакт со сверстниками, но мало общается с ними за пределами школы.

Семейный анамнез. В семейном анамнезе у матери Виктории были эпизоды панического расстройства. У отца Виктории была диагностирована рекуррентная депрессия, в связи с чем он принимал антидепрессанты. У старшего брата наблюдаются социальные фобии. Из-за ухудшения своего состояния, нарастающей тревоги и страхов, связанных с необходимостью находиться в обществе, общаться с преподавателями и однокурсниками он прервал обучение в университете.

Оценка психического статуса. Виктория опрятно одета, выглядит соответственно своему возрасту. Девочка и мама во время осмотра тревожны, эмоционально напряжены. Виктория беспокойна, не заинтересована в беседе с врачом, пытается уговорить маму скорее покинуть кабинет. Во время осмотра она все время сидела у мамы на коленях и входила в минимальный зрительный контакт с опрашивающим ее врачом. На детальные вопросы Виктория давала короткие ответы, при этом часто посматривая на маму, чтобы та дополнила их. Она отказалась разлучаться с матерью и не дала ей выйти из комнаты для раздельного интервью. Виктория выражала обеспокоенность тем, что «ее мама не вернется за ней, если оставит ее в комнате для собеседования одну». Настроение Виктории характеризуется ее матерью как «нервное» и «раздражительное». Поведение девочки беспокойное, мышление логичное и последовательное. Не выявлено симптомов психоза. Виктория заявила, что выпрыгнет из маминой машины на ходу, если ей придется пойти в школу.

Предварительная диагностическая формулировка и обсуждение плана обследования

Пациентка Виктория, 7 лет, с выраженными симптомами сепарационного тревожного расстройства и проблемами школьной адаптации. Она переживает страдания при разлуке с родителями, думая о том, что им может быть нанесен какой-либо вред, боится быть забытой в школе, отказывается посещать ее в связи с боязнью разлуки, страдает, находясь дома без родителей, не может спать одна ночью, жалуется на ночные кошмары, а также на боли в животе и общую слабость, когда находится в школе вдалеке от родителей. Переживания, связанные с боязнью разлуки, появились в дошкольном учреждении.

Указанные симптомы сепарационной тревоги существенно мешают акадической успешности и социальной активности ребенка: не дают посещать школу, ограничивают контакты со сверстниками. Родители Виктории также предъявляют жалобы на симптомы, которые позволяют предположить наличие у дочери генерализованного тревожного расстройства и/или социальной фобии. При диагностической оценке состояния девочки необходимо учитывать тот факт, что тревожные расстройства имеют высокий уровень коморбидности с аффективными, поведенческими и другими тревожными расстройствами. В данном случае для оценки ребенка целесообразно использование детской и/или родительской версий полуструктурированного диагностического интервью для тревожных расстройств The Anxiety Disorder Interview Schedule (DSM-IV) Child and Parent Interview Schedule (Wendy K. Silverman and Anne Marie Albano, 2004). Этот инструментарий позволяет проводить диагностическую оценку детей с эмоциональными расстройствами, в структуре которых тревога является важным проявлением, может применяться для диагностики агорафобии, социальной фобии, специфической фобии, панического расстройства, обсессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстройств.

Интервью позволяет также оценивать нарушения активности и внимания. Оценка расстройства дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ) позволяет дифференцировать комбинированный подтип расстройства и подтипы с преобладанием невнимательности и гиперактивности-импульсивности. Проведение полуструктурированного интервью с Викторией и ее матерью позволит исключить наличие расстройств мышления или первазивных расстройств развития (просоциальных нарушений из спектра аутизма). До составления окончательного диагностического заключения необходимо сопоставить информацию, полученную от Виктории, ее родителей и учителей.

В случае тревожного расстройства, такого как у Виктории, всестороннее оценивание ребенка может быть полезным. В различных ситуациях поведение такого ребенка может отличаться: в школе он демонстрирует симптоматику из спектра РДВГ, проявления социальной фобии и/или депрессии, в домашних условиях – сепарационную тревогу и соматоформные расстройства. Необходимо также выяснить и принять во внимание индекс академической успеваемости девочки и результаты общемедицинского (физикального) обследования. Перед постановкой психиатрического диагноза важно исключить медицинские факторы, которые могут вызывать схожую симптоматику. В связи с наличием панического расстройства у матери и депрессивного расстройства у отца Виктории оценка их психических нарушений также может быть полезной. Следует помнить, что тревожное расстройство у матери может быть связано с тревогой ребенка. Особенно часто такая взаимосвязь прослеживается у детей дошкольного возраста. Осмотр ребенка должен быть зафиксирован до и после лечения, кроме того, на протяжении недели родителям необходимо отмечать, как проходит терапия, для оценки эффективности медицинской помощи. 

Александр Дзюба. В поведении Виктории большую роль играют как биологические, так и социальные факторы. Девочка может быть предрасположена к психическим расстройствам, ссылки на которые (паническое расстройство, депрессия, социальная фобия) мы находим в семейном анамнезе. Подобные нарушения в семейном анамнезе, как у отца, так и у матери ребенка могут свидетельствовать о наличии у него генетически детерминированных нарушений нейротрансмиссии серотонина. Можно также предположить, что тревожные раптусы и связанные с ними поведенческие эксцессы стали инструментом, при помощи которого девочка вынуждала родителей избегать тревожно-провоцирующих ситуаций как результата их собственных психических нарушений. В связи с этим родители поступали таким образом, что Виктория могла избегать занятия и попадать в другие тревожные ситуации: они досрочно забирали ее из школы после звонков школьной медсестры или учителя, позволяли ей спать в их кровати, разрешали ей ходить на работу с отцом, вместо того чтобы выполнять домашние задания. Эта манера приспособления родителей к избеганию Викторией школы приводит к еще большей тревоге как у родителей, так и у девочки, может привести к дальнейшему усложнению нарушений поведения ребенка.

Предварительный диагноз по DSM-IV-TR

Ось 1 – 309.21. Сепарационное тревожное расстройство, сочетающееся с отказом посещения школы. Исключить генерализованное тревожное расстройство. Исключить социальную фобию.

Ось 2 – Нет диагноза.

Ось 3 – Низкий гестационный вес.

Ось 4 – Наличие психических расстройств у родителей (паническое расстройство у матери, рекуррентная депрессия у отца). Социальная фобия и отказ посещения учебного заведения братом.

Ось 5 – Оценка общего функционирования (Global Assessment of Functioning) – 47.

Предварительный диагноз по МКБ-10

F.93.0. Тревожное расстройство в связи с боязнью разлуки в детском возрасте.

Z 81. Психические и поведенческие расстройства в семейном анамнезе.

Z 60.8. Отказ посещать учебное заведение.

Обсуждение стратегии терапии

Психотерапевтическое лечение. В качестве терапии первого выбора для Виктории следует использовать когнитивно-поведенческую терапию, например The Coping Cat Program, разработанную Philip C. Kendall и Kristina A. Hedtke из университета Темпл (Филадельфия, 2006). 

Марина Нестеренко. The Coping Cat Program предназначена для детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, сепарационной тревогой или социальным тревожным расстройством в возрасте от 8 до 13 лет. Программа использует технику детских рабочих тетрадей и рассчитана на 16-20 терапевтических сессий. Основой метода лечения является специальная диагностика, направленная на выявление ситуаций, провоцирующих тревогу у ребенка, а также выяснение того, каким образом пациент испытывает эту эмоцию, переживает ее. Психотерапевт просит ребенка описать различные ситуации, в которых он наиболее часто испытывает тревогу или страх, а затем просит его детально описать все свои ощущения, которые он испытывает в то время, когда боится, например боли в животе, потливость, головокружение. Располагая этой информацией, терапевт совместно с ребенком и родителями должен разработать план конкретных действий (стратегию), позволяющую ребенку успокоить ся и держать тревогу под контролем. Для закрепления успешного поведения ребенка должна быть предложена опти мальная система поощрения.

Олеся Ващенко. Когнитивно-поведенческая терапия Виктории включала занятия с использованием детских рабочих тетрадей и дневников родителей по программе The Coping Cat Program. Было проведено 20 терапевтических сессий. Терапия включала выработку навыков по умению девочки определять свои соматические реакции при возникновении боязни разлуки, определять и контролировать свои тревожные мысли, разработку плана действий, направленного на то, чтобы справиться с провоцирующими тревогу ситуациями, отработку этого плана в домашних условиях и в школе, оценку успешности попыток Виктории контролировать тревогу, введение специальной системы самопоощрения за успехи. В процессе терапии мы обыгрывали воображаемые, ранее затруднительные для Виктории ситуации, обучали ее релаксирующим упражнениям, обыгрывали различные ролевые возможности при моделировании преодолевающего поведения. Об успешности терапии свидетельствовала нормализация уровня тревоги в воображаемых и реальных ситуациях сепарации от родителей, наличие дополнительного позитивного эффекта при использовании поощрения за успешное преодолевающее поведение.

Для достижения терапевтического эффекта важным также было проведение внеаудиторной работы, направленной на отработку навыков, полученных ребенком во время терапевтических сессий. Внеаудиторная работа включала выполнение заданий в рабочей тетради и участие в моделировании поведения ребенка в затруднительных ситуациях при пробном кратковременном посещении школьных занятий. Для достижения большего терапевтического эффекта от когнитивно-поведенческой терапии были проведены три специальных занятия, направленных на повышение компетенции родителей и школьного учителя Виктории. В процессе терапии родители постоянно консультировались и сотрудничали с членами команды, оказывающей помощь Виктории.

Два специальных занятия были посвящены работе с родителями, которые были знакомы с содержанием и целями применяющихся терапевтических вмешательств, обучены правильному реагированию на ситуации, в которых ребенок демонстрирует поведение избегания, информированы о том, как их реагирование на такое поведение может повысить или понизить тревожность ребенка, обучены использованию стратегий, направленных на преодоление трудностей ребенка. Родители Виктории были привлечены нами для участия не только в моделировании фрустрирующих ее ситуаций, но и в построении системы поощрений, при успешном их разрешении, чтобы помочь ей вернуться в школу, а также способствовать адаптивному поведению при расставании с ними, когда необходимо посещать школу и другие места.

Марина Нестеренко. При лечении тревожно-фобических расстройств у детей очень важно правильно сформулировать конкретные терапевтические цели и пути их достижения. Для Виктории должно быть установлено несколько терапевтических целей. Виктория должна научиться справляться с тревогой, используя расслабляющие упражнения, должна научиться определять тревожные мысли и контролировать их, применяя проблеморешающие стратегии и самовознаграждение за успешное поведение. В результате использования этих приобретенных навыков у Виктории должно наблюдаться уменьшение частоты проявлений поведения избегания и случаев тревожного возбуждения.

Виктория также должна демонстрировать снижение нежелания посещать школу, находиться там неполный учебный день, а впоследствии посещать все уроки. Она должна также постепенно снизить частоту телефонных звонков родителям, сделанных во время учебного дня. Виктория должна демонстрировать постепенное увеличение самоуверенности в виде уменьшения тяжести дезадаптивного поведения и эмоциональных переживаний при расставании с родителями. Например, она сможет оставаться дома с няней и/или будет в состоянии играть в другой комнате без родителей, не высказывая при этом тревогу и не предпринимая настойчивых попыток установить с ними контакт. У Виктории будет наблюдаться увеличение внешкольной социальной активности. Например, у нее увеличится частота встреч со сверстниками за пределами школы, она без принуждения начнет принимать участие во внешкольных развлечениях. Виктория также продемонстрирует толерантность в общении с ранее незнако мыми ей детьми и взрослыми.

Обсуждение терапевтической стратегии при недостаточной эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии

Если психотерапия при лечении сепарационного расстройства у Виктории окажется недостаточно эффективной, следует обсудить следующие стратегии дальнейшего лечения ребенка.

1. Продление курса когнитивно-поведенческой терапии, увеличение количества терапевтических сессий.

2. Потенцирование психотерапии медикаментозными средствами, прежде всего ингибиторами обратного захвата серотонина.

3. Повторный курс когнитивно-поведенческой терапии может быть рекомендован после стабилизации психоэмоционального состояния родителей, в более благоприятных для терапии ребенка условиях.

4. Акцент в терапии может быть временно перенесен с тревоги на более значимые для социального функционирования ребенка коморбидные расстройства, например депрессию или нарушения активности и внимания или расстройства школьных навыков. Впоследствии тревожное расстройство может вновь стать основным объектом терапии.

5. Можно сосредоточить терапевтические усилия на оказании помощи родителям в овладении теми ролями, которые они исполняют в когнитивно-поведенческой терапии, специально разработанной для маленьких детей, проведении с ними специальных тренингов, помогающих установить границы и сформировать мотивацию.

Яна Бикшаева. При первоначальном обследовании Виктории были установлены академические проблемы. Целесообразно уточнить, наблюдается ли у девочки когнитивная недостаточность и/или расстройства школьных навыков (чтения, орфографии, счета). Для уточнения этих проблем целесообразно применение специальных нейропсихологических и образовательных тестов. Результаты таких исследований могут иметь большое значение, поскольку когнитивная недостаточность может снизить эффективность психотерапии.

Александр Дзюба. Врач Виктории должен обязательно учитывать психоэмоциональное состояние ее родителей. Если они демонстрируют эмоциональные и/или поведенческие нарушения, им должна быть рекомендована консультация семейного врача или психиатра для целенаправленного обследования и лечения. Целенаправленное обследование и лечение может быть рекомендовано и брату Виктории.

Психофармакотерапия сепарационного тревожного расстройства в детском возрасте

Для лечения тревожных расстройств и депрессий у детей используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В настоящее время для лечения детской рекуррентной депрессии FDА одобрены флуоксетин c 8 лет, эсциталопрам с 12 лет. Нет ни одного медикамента, который был бы утвержден FDA для терапии депрессий у детей дошкольного возраста. Другие СИОЗС также применяются в детской психиатрической практике. Для лечения тревожно-фобических расстройств в детской практике FDA одобрены флуоксетин с 8 лет, сертралин – с 6 лет, флувоксамин – с 12 лет.

Эти препараты доказали свою эффективность и хорошую переносимость при лечении депрессивных и тревожных расстройств у взрослых. Исследования, посвященные применению СИОЗС для лечения тревожных расстройств в детской практике, менее многочисленны. Опубликованы результаты пяти плацебо-контролированных исследований: в двух участвовали дети с генерализованными, сепарационными тревожными расстройствами и социальными фобиями; в одном – с генерализованными тревожными расстройствами; в двух других – с социальными фобиями. Отсутствуют контролируемые исследования сравнительной эффективности различных СИОЗС при тревожных расстройствах с боязнью разлуки в детском возрасте.

Применение СИОЗС в детской практике нередко сопровождается эмоциональной дисрегуляцией и поведенческими нарушениями – раздражительностью, вспыльчивостью, дисфорическим фоном настроения, гиперактивностью и импульсивностью. В таких случаях СИОЗС с более коротким периодом полувыведения (флувоксамин – 15 ч, сертралин – 26 ч) могут быть рекомендованы в качестве препаратов первой линии выбора. С учетом возраста Виктории сертралин мог бы быть рекомендован для терапии в первую очередь.

Флуоксетин имеет период полувыведения около трех суток. Если есть сомнения в том, что семья достаточно ответственна, для того чтобы обеспечить ежедневный прием ребенком препарата, применение флуоксетина может быть предпочтительно. Сертралин в этом случае также имеет преимущество перед флувоксамином. Эффективность и переносимость СИОЗС, применяемых для лечения тревожных расстройств у детей, широко варьируют. Не существует единого стандарта для расчета оптимальной дозы препарата в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Некоторые дети отвечают на минимальные дозировки СИОЗС, поэтому стартовые дозы должны быть минимальными, например 2 мг флуоксетина или 6,25 мг сертралина в сутки. Другие дети нуждаются в назначении высоких, сопоставимых с назначаемыми во взрослой практике дозами.

Постепенное увеличение дозы в таких случаях позволяет установить минимальный ее уровень, при котором достигается терапевтический эффект. Терапевтическое улучшение обычно появляется через 2-4 недели терапии и нарастает при ее продолжении. У некоторых детей сепарационная тревога заметно редуцируется в течение первой недели лечения. Определить, как долго ребенок с тревожным расстройством должен получать психотропную терапию, достаточно сложно. Так как Виктория страдала тревожным расстройством длительное время, в ее случае целью терапии будет полное отсутствие симптомов тревоги и дезадаптивного поведения при сепарации от родителей в течение продолжительного (не менее 6 месяцев) времени. Отмену приема лекарств следует проводить в тот период, когда девочка не должна посещать школу и не подвержена влиянию специфических стрессогенных факторов (например летом). Отмена препарата должна производиться постепенно, чтобы можно было отследить рецидив симптомов и в случае необходимости возобновить прием лекарства. После полной отмены препарата ребенок должен какой-то период находиться под наблюдением врача, поскольку сохраняется высокий риск рецидива расстройства через несколько недель или месяцев после прекращения лечения.

Яна Бикшаева. Некоторые детские психиатры задаются вопросом, стоит ли назначать СИОЗС детям в связи с установленным удвоением у них риска появления суицидальных наклонностей в сравнении с плацебо (4 против 2%). Важно, однако, заметить, что не было зарегистрировано (доказано) ни одного случая суицида у детей, которые принимали данные препараты. Споры о целесообразности соблюдения особой осторожности при применении СИОЗС в детской практике привели к появлению так называемого особого предупреждения FDA. В нем говорится о том, что врачи должны быть осведомлены о возможности появления у детей суицидальных мыслей и поэтому должны их соответственно мониторировать, но это не должно приостанавливать лечение, если оно показано.

Александр Дзюба. Реальная клиническая практика должна основываться на результатах доказательной медицины, но не только на них. Она должна меняться и в зависимости от собственного клинического опыта врача. Результаты контролируемых исследований нередко имеют свои ограничения и никогда не дают ответа на все вопросы, которые ставит практическая работа. Дети в контролируемых исследованиях с использованием СИОЗС не подвергались другим терапевтическим вмешательствам, кроме одного исследования. Только в одном исследовании была задержка на несколько недель перед началом терапии для того, чтобы подтвердить наличие диагноза тревожного расстройства в соответствии с диагностической процедурой, предусмотренной диагностическими критериями DSM-IV.

Несмотря на отсутствие доказательств, полученных в результате проведения специальных плацебо-контролируемых исследований, я рекомендую начинать поведенческую терапию до начала медикаментозного лечения сепарационного тревожного расстройства. Даже у ребенка, который демонстрирует проявления сразу нескольких тревожных расстройств, например у Виктории, может наблюдаться значительное улучшение состояния при проведении систематической поведенческой терапии. Эта терапия может быть более продолжительной, включать более чем 16-20 ранее рекомендованных терапевтических сессий, часть из которых должна быть направлена не только на ребенка, но и на его родителей.

В большей степени на собственный клинический опыт, чем на результаты контролируемых исследований, опирается и мой следующий тезис о том, что психосоциальная терапия с семьей помогает повысить эффективность психофармакотерапии у детей с сепарационным тревожным расстройством. Моя рекомендация начинать поведенческую терапию перед медикаментозной вовсе не означает, что я ставлю под сомнение возможности биологического лечения в детской психиатрической практике, отводя им вспомогательную, дополнительную роль в психотерапии. Эта рекомендация специфична для пациентов с тревожным расстройством в связи с боязнью разлуки в детском возрасте. Например, применительно к детям с гиперактивностью и дефицитом внимания я вовсе не поддерживаю эту точку зрения.

Заключение

Для обеспечения эффективности лечения детей с тревожным расстройством, вызванным разлукой, часто требуется применение многостороннего подхода, который может включать психообразование, школьные консультации, когнитивно-поведенческую терапию и фармакотерапию. У Виктории были использованы все вышеперечисленные терапевтические возможности. Это было обусловлено тяжестью симптомов и значительным влиянием тревоги на ее жизнедеятельность дома и в школе. Начальная терапия предполагала, что у Виктории должно будет наблюдаться улучшение при проведении когнитивно-поведенческой терапии. В связи с тем что после 20 сессий такой терапии достигнутый прогресс у Виктории был минимальным, к лечению был добавлен сертралин.

Сочетание психотерапии и психофармакотерапии позволило повысить эффект от лечения. Дозу сертралина постепенно увеличивали с 25 до 100 мг в сутки в течение двух недель до получения первичного терапевтического эффекта. Через четыре недели терапии ребенок возобновил посещение школы. Ребенок получал терапию сертралином в течение 6 мес, после чего в течение месяца препарат постепенно отменили.

Марина Нестеренко. Когнитивно-поведенческая терапия доказала свою эффективность при лечении детей с тревожным расстройством, вызванным разлукой. Такая терапия обычно ограничена по времени и направлена на устранение текущих симптомов и психообразование людей из группы первичной поддержки ребенка. Родителям нужна помощь, чтобы понять природу тревожных расстройств их детей. Психообразование родителей позволяет им правильно квалифицировать проблемы ребенка, снизить у них уровень тревоги, минимизировать самообвинение. Во время сессий когнитивно-поведенческой терапии часть времени используется на обучение родителей правильному пониманию ситуаций, которые поддерживают тревожное расстройство у ребенка, избеганию провоцирующих тревогу ситуаций, применению стратегий, направленных на преодоление тревожных нарушений при разлуке (идентификации мыслей, техни кам когнитивной модификации, самопоощрения при успешном преодолении поведенческих вспышек).

Леся Ващенко. Дети с тревожными расстройствами, вызванными разлукой, обычно имеют много страхов, связанных с провоцирующими тревогу ситуациями (посещением школы, нахождением вдалеке от родителей, засыпанием). Обычно высказываемые детьми тревожные мысли звучат так: «Мама забудет меня в школе!», «Мама попадет в аварию, и я ее больше никогда не увижу!», «Меня украдут, и я больше никогда не увижу своих родителей!». Эти тревожные мысли вынуждают детей демонстрировать дезадаптивное поведение избегания, например отказ посещать школу, спать в своей кровати отдельно от родителей, оставаться дома одному или с няней, чтобы избежать фрустрирующей разлуки с родителями.

Дети с тревожными расстройствами, связанными с разлукой с родителями, считают, что эти негативные события могут произойти с высокой вероятностью, поэтому лечение должно включать попытки изменить эти ошибочные мысли через комплекс поведенческих терапевтических вмешательств. Во время когнитивно-поведенческой терапии психиатр и родители создают для ребенка специальную стратегию, чтобы помочь ему бороться с ситуациями, провоцирующими тревогу. Команда специалистов (детский психиатр, психолог, социальный работник) должна создать специальную иерархию ситуаций и алгоритмы их преодоления.

Иерархия должна включать список провоцирующих панические реакции ситуаций – от наименее провоцирующих (нахождение в соседней комнате без мамы) до наиболее непереносимых (нахождение в течение дня в школе). Ребенок учится преодолевать ситуации, провоцирующие тревогу. В процессе лечения терапевт пытается уменьшить тревожность, помогая ребенку бороться с устоявшимся мнением и выработать новое о пугающих его ситуациях. Специальная система поощрений помогает мотивировать ребенка для участия в терапевтических сессиях.

Александр Дзюба. Фармакотерапия показана, если изолированное применение когнитивно-поведенческой терапии при сепарационном тревожном расстройстве недостаточно эффективно. Фармакотерапия и когнитивно-поведенческая терапия могут применяться одновременно, если тяжесть симптомов значительно влияет на качество жизни и приводит к тяжелой дезадаптации ребенка дома (нарушение семейного функционирования) и в школе (отказ от посещения школы). СИОЗС являются препаратами первой линии выбора при лечении детей с сепарационным тревожным расстройством (AACAP Work Group on Quality Issues, 2007).

Два плацебо-контролируемых клинических исследования подтвердили, что СИОЗС эффективны и безопасны при лечении детей и взрослых с тревожными расстройствами, в том числе тревожными расстройствами с боязнью разлуки (Birmaher B., Axelson D.A., Monk K. et al.; RUPP Anxiety study Group, 2001). Другими возможными лекарствами для лечения тревожных расстройств с боязнью разлуки являются трициклические антидепрессанты (ТЦА) и бензодиазепины. Трициклические антидепрессанты плохо переносятся детьми, могут быть причиной кардиоваскулярных побочных эффектов и опасны в случае передозировки. Бензодиазепины в связи с риском развития толерантности и зависимости могут быть рекомендованы только для кратковременного применения.

Бензодиазепины могут применяться вместе с СИОЗС или ТЦА на начальных этапах лечения для достижения быстрого эффекта и обеспечения приверженности семьи к назначенной терапии. Габапентин и прегабалин, относящиеся к числу противоэпилептических препаратов и применявшиеся в том числе в детской практике, были впоследствии рекомендованы FDA США для лечения невропатической боли, связанной с диабетом, фибромиалгии, постгерпетической нев ралгии и генерализованного тревожного расстройства у взрослых. По сравнению с габапентином прегабалин обладает более сильным анксиолитическим эффектом, лучше адсорбируется и имеет более высокую биодоступность. Существуют указания на позитивный опыт применения препарата при тревожных расстройствах и у детей.

Литература

1. Beidel D.C., Turner S.M., Sallee F.R. et al. SET-C versus fluoxetine in the treatment of childhood social phobia // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry., 2007. – V. 46. – P. 1622-1632.

2. Birmaher B., Axelson D.A., Monk K. et al. Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2003. – V. 42. – P. 415-423.

3. Choate M.L., Pincus D.B., Eyberg S.M. et al. Parent-Child Interaction Therapy for Treatment of Separation Anxiety Disorder in Young Children: a pilot study // Cognitive and Behavioral Practice. 2005. – V. 12. – P. 126-135.

4. Connolly S.D., Bernstein G.A. Work Group on Quality Issues: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2007. – V. 46. – P. 267-283.

5. Eisen A.R., Schaefer C.E. Separation Anxiety in Children and Adolescents: An Individualized Approach to Assessment and Treatment, New York: Guilford, 2005. – 346 p.

6. Furr J.M., Tiwari S., Suveg C. et al. Anxiety disorders in children and adolescents: An Handbook of Anxiety and Anxiety Disorders / Edited by Antony M., Stein M., New York: Oxford University Press, 2008. – P. 636-656.

7. Kendall P.C. Treating anxiety disorders in youth: results of a randomized clinical trial // J. Consult. Clin. Psychol, 1994. – V. 62. – P. 100-110.

8. Kendall P.C., Hedtke K. Cognitive-Behavioral Therapy for Anxious Children: An Therapist Manual / 3rd Edition. Ardmore, PA: Workbook Publishing. – 2006 p.

9. Kendall P.C., Hedtke K. Coping Cat Workbook / 2nd Edition. Ardmore, PA: Workbook Publishing. – 2006 p.

10. Kendall P.C., Southam-Gerow M.A. Lonterm follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety-disordered youth // J. Consult. Clin. Psychol. 1996. – V. 64. – P. 724-730.

11. Kendall P.C., Flannery-Schroeder E., Panichelli-Mindel S. et al. Therapy for youth with anxiety disorders: a second randomized clinical trial. // J. Consult. Clin. Psychol., 1997. – V. 65. – P. 366-380.

12. Kendall P.C., Safford S., Flannery-Schroeder E. et al. Child anxiety treatment: outcomes in adolescence and impact on substance use and depression at 7.4-year follow-up // J. Consult. Clin. Psychol. 2004. – V. 72. – P. 276-287.

13. Kendall P.C., Robin J., Hedtke K. et al. Considering CBT wit anxious youth? Think exposures // Cogn. Behav. Pract., 2005. – V. 12. – P. 136-150.

14. Klein D.F. The flawed basis for FDA post-marketing safety decisions: the example of antidepressants and children // Neuropsychopharmacology. 2006 – V. 31. – P. 689-699.

15. Masi G., Mucci M., Millepiedi S. Separation anxiety disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis, and management // CNS Drugs. 2001. – V. 15. – P. 93-104.

16. Pine D.S., Klein R.G. Anxiety disorder, in Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry / 5th Edition / Edited by Rutter M., Bishop D., Pine D., et al., London: Blackwell Science, 2008. – P. 628-647.

17. Pine D.S., Klein R.G., Roberson-Nay R., et al. Response to 5% carbon dioxide in children and adolescents: relationship to panic disorder in parents and anxiety disorders in subjects // Arch. Gen. Psychiatry., 2005. – V. 62. – P. 73-80.

18. Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group: Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents // N. Engl. J. Med., 2001. – V. 344. – P. 1279-1285.

19. Rynn M.A., Siqueland ., Rickels K. et al. Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of children with generalized anxiety disorder // Am. J. Psychiatry, 2001. – V. 158. – P. 2008-2014.

20. Silverman W.K., Albano A.M. Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-V, Child Version, Child and Parent Interview Schedules.– San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1996. – 274 p.

21. Vasa R.A., Carlino A.R., Pine D.S. et al. Pharmacotherapy of depressed children and adolescents: current issues and potential directions // Biol Psychiatry. 2006. – V. 59. – P. 1021-1028.

22. Verduin T.L., Kendall P.C. Differential occurrence of comorbidity within childhood anxiety disorders // J. Clin. Child. Adolesc. Psychol., 2003. – V. 32. – P. 290-295.

23. Wagner K.D., Berard R., Stein M.B. et al. A multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of paroxetine in children and adolescents with social anxiety disorder // Arch. Gen. Psychiatry, 2004. – V. 61. – P. 1153-1162.

Статья в формате PDF

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

15.02.2022 Неврологія Роль рівня ліпідів крові та ліпідознижувальної терапії у пацієнтів з інсультом і різними ураженнями мозкових артерій

Гіперліпідемія є важливим фактором ризику ішемічного інсульту. За даними досліджень, статини мають переваги у пацієнтів із перенесеним інсультом, а досягнення низького цільового рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) може максимізувати цю користь. У нещодавніх рекомендаціях з інсульту особливу увагу було приділено застосуванню високоінтенсивної статинотерапії та стратегії зниження концентрації ХС ЛПНЩ до цільової в осіб з інсультом. Однак роль ліпідів крові як фактора ризику та ефективність ліпідознижувальної терапії (ЛЗТ) у пацієнтів з різними ураженнями церебральних артерій варіює. Зокрема, ЛЗТ може бути корисною для деяких пацієнтів із хворобою дрібних судин (ХДС), але високоінтенсивну статинотерапію та стратегію зниження ЛПНЩ застосовувати не можна. І навпаки, зазначені методики мають переваги в осіб з атеросклерозом екстракраніального відділу внутрішньої сонної артерії (ВСА). J. S. Kim здійснив огляд останніх рекомендацій з інсульту, щоб краще розібратися у ролі рівня ліпідів крові як чинника ризику при некардіоемболічних інсультах та відмінностях в ефективності ЛЗТ за різних підтипів інсульту. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цієї роботи, опублікованої у виданні Journal of Stroke (2021; 23 (2): 149‑161). …

15.02.2022 Неврологія Ключові аспекти ведення пацієнтів із транзиторною ішемічною атакою

Транзиторна ішемічна атака (ТІА), особливо в гостру фазу, підвищує ризик інсульту: приблизно у чверті пацієнтів перед цією подією спостерігається ТІА. Отже, ТІА надає вузьке вікно можливостей щодо зниження довгострокових ризиків. Мета нової настанови Європейської організації з вивчення інсульту (ESO, 2021) – ​надати клініцистам основані на доказах рекомендації щодо розподілу пацієнтів із ТІА за пріоритетом надання допомоги, обстеження та вторинної профілактики, особливо в гострій фазі. …

15.02.2022 Неврологія Віддалений період ішемічного інсульту: сучасні можливості захисту нейроваскулярного юніту

Серед усіх неврологічних захворювань у дорослому віці інсульт посідає перше місце за частотою та інвалідизувальними наслідками. Після ішемічної хвороби серця інсульт є другою найпоширенішою причиною смерті у всьому світі, забираючи більш ніж 5 млн життів на рік. Основною метою терапії пацієнтів з інсультом є не лише запобігання повторному епізоду, але й нівелювання наявного неврологічного дефіциту. У цьому аспекті нейропротектори відіграють вирішальну роль. …

15.02.2022 Неврологія Оцінка ефективності та безпеки агомелатину, сертраліну й есциталопраму при старечій післяінсультній депресії

Інсульт є провідною причиною інвалідизації та смерті в усьому світі, а рівень захворюваності на цереброваскулярні патології в популяції літніх хворих продовжує зростати. Моторні, когнітивні й емоційні порушення, які можуть розвинутися внаслідок інсульту, негативно впливають на процес відновлення пацієнтів. Постінсультна депресія (ПІД) також може ускладнювати нейрореабілітацію хворих і підвищувати ризик смертності від інсульту, особливо в осіб старших вікових груп. X.-W. Yao et al. провели дослідження з метою вивчити ефективність та безпеку агомелатину, сертраліну й есциталопраму в пацієнтів зі старечою ПІД. На тлі лікування даними препаратами автори виявили суттєве поліпшення стану хворих. Отримані результати, огляд яких ми пропонуємо до вашої уваги, розміщені у виданні Clinical Neurology and Neurosurgery (2021; 205 (106651): 1‑6). …

Повышенная тревожность у ребенка | услуги психолога, психотерапевта детского развивающего Центра Август

Тревожные расстройства  — это неврозоподобные состояния психики, основным симптомом которых является  ощущение тревоги. 

Такие состояния отличаются от обычных страхов и тревог, которые всегда можно наблюдать у детей в процессе их развития. Чувства страха, опасности, тревоги являются важнейшими приспособительными сигналами в психике каждого человека и сопровождают нас в  течение всей жизни. Но в определенных случаях  механизмы, которые регулируют интенсивность и продолжительность тревоги, дают сбой и тогда нарушается нормальный ход психо-эмоционального развития.  

Тревожные расстройства могут быть нескольких типов в зависимости от их проявления:

1. Тревожное расстройство, связанное с разлукой с родителями ● постоянные мысли и сильные опасения по поводу безопасности родителей и значимых взрослых;
● отказ ходить в школу;
● боли в животе, головные боли и т.д.;
● навязчивость;
● паника или истерики во время разлуки с родителями;
● проблемы со сном, ночные кошмары.

2. Социальное тревожное расстройство
  • страхи встреч или общения с людьми;
  • избегание социальных ситуаций;
  • отсутствие друзей вне семьи


ИСТОРИЯ

Девочка Оля, 10 лет, очень часто тревожилась. Каждое утро она беспокоилась, не опоздает ли она в школу,  хотя в школу она приходила всегда вовремя. Каждый день она переживала, все ли она положила в рюкзак? Ночью она беспокоилась о том, хорошо ли она сделала  домашнее задание,  и будет ли ее одежда выглядеть опрятной на следующий день?

Родители Оли думали, что это поведение является типичной частью взросления. Постепенно девочка стала хуже учиться, часто пребывала в подавленном настроении, и отношения с подругами разладились. Не имея возможности повлиять на дочь, изменить ее отношение к происходящему, родители решили, что пришло время поговорить со специалистом о том, как найти способ помочь Оле справиться с ее беспокойством.



3. Фобии
  • чрезвычайный страх чего-то конкретного: собак, насекомых и т.п.;
  • страхи вызывают значительное беспокойство и мешают повседневной жизни.

4. Другие поведенческие признаки повышенной детской тревожности
  • ожидание негативного исхода разных событий;
  • повторяющиеся тревожные мысли (навязчивые идеи) или действия;
  • излишняя стеснительность;
  • боязнь совершения ошибки;
  • низкая самооценка и отсутствие уверенности в себе.

Признаки тревожного расстройства могут выражаться телесно:
  • головокружения;
  • учащенный сердечный ритм;
  • чувство жажды , озноб в теле;
  • ноющие боли и дрожь в конечностях;
  • затрудненность дыхания;
  • повышение температуры тела.



Причины возникновения тревожных расстройств

 Точно назвать причину возникновения такого расстройства у ребенка, как впрочем,  и у взрослого  назвать трудно. Специалисты называют целый ряд провоцирующих факторов:

  •  Генетическая предрасположенность.  Наличие тревожного расстройства у родителей увеличивает риск возникновения подобных симптомов у ребенка.
  • Стрессовые жизненные обстоятельства. События в жизни ребенка могут стать отправной точкой (триггером)  для тревожных расстройств в детстве или во взрослой жизни: утрата (смерть близкого человека или развод родителей), жизненные перемены (переезд в новый город, смена школы, поход в детский сад). Дети, испытавшие жестокое обращение, чаще подвержены тревожным расстройствам.
  • Воспитание. Воспитание в семье, где другие члены семьи постоянно испытывают беспокойство, может «научить» ребенка рассматривать мир как опасное место. Если  ребенок растет по-настоящему в опасной среде (насилие в семье), он может испытывать чрезмерный стресс,  бояться и ожидать худшего.

  

Помощь тревожному ребенку

Тревожными расстройствами у детей занимаются специалисты в области психического здоровья: психологи, психотерапевты, психиатры. Специалист анализирует симптомы, диагностирует специфическое тревожное расстройство, намечает план помощи ребенку.

В ходе работы с психологом дети учатся по-новому  мыслить и действовать в ситуациях, которые могут вызывать беспокойство, а также справляться со стрессом. Специалист обеспечивает поддержку и руководство.  Иногда необходимо медикаментозное лечение.

 

Как могут помочь родители
  • Лучший способ помочь вашему ребенку — признать проблему и оказать поддержку без критики. Попытайтесь более внимательно понаблюдать, что в повседневной жизни вызывает у ребенка трудности и как он них реагирует. 
  • Обратитесь к специалисту, чтобы оценить состояние ребенка. 
  • Будьте терпеливы и позитивны, если  вашему  ребенку рекомендована психотерапия. В процессе работы ребёнок освоит новые способы совладания с тревогой.
  • Иногда помогает поговорить с ребенком о ваших собственных стрессах и о том, как вы смогли их преодолеть.
  • Будьте уверены, что при правильном подходе ваш ребенок сможет преодолеть тревогу, научиться смотреть в будущее  без лишнего напряжения и полноценно реализовать  свой потенциал.

К какому врачу идти при тревожных расстройствах у детей на DocDoc.ru

Психиатры Москвы — отзывы

Психотерапевт для меня это ново, но у меня остались положительные впечатление, врач отвечал на мои все вопросы, не торопил меня и был корректен.

Екатерина

Доктор был очень внимательный, открытый в общении. Консультация длилась около часа, на ней врач развёрнуто объяснял некоторые вещи, выдал мне рекомендации, оставил свои контакты для обратной связи. К этому специалисту я буду обращаться повторно.

Кристина

Была на приеме 9.06. Очень давно хотела попасть на прием к психотерапевту, но боялась. Наконец решилась и записалась к Ирине Анатольевне и осталась очень довольна встречей! Врач очень отзывчивая, доброжелательная, заинтересованная в проблеме. Внимательно меня выслушала, задавала вопросы, по итогу сделала резюме, поставила диагноз, выписала медикаменты. Я начала лечение по рекомендации Ирины Анатольевны и уже ощущаю положительный эффект. Рекомендую обращаться именно к этому врачу. А Вам, Ирина Анатольевна, большое спасибо за Вашу работу!

Ирина

Прием прошел хорошо. Было комфортно. Елена Геннадиевна меня выслушала, помогла разобраться в моей проблеме, дала советы и выписала необходимое лечение. Я осталась довольна. Обратилась бы к данному специалисту повторно, при необходимости.

Ольга

Доктор вызывает доверие. Отношение на приеме было доброжелательное. Жалоб нет. В целом мне врач понравился.

Михаил

Мне вообще не понравился доктор, категорически. Я считаю, что это полный не профессионализм. С точки зрения врача прям категорически отрицательные отзывы. Мне вообще ничего не понравилось. Я знаю, что такое психологи, я с ними много общаюсь. Это человек, который может сделать хуже своими советами. Разговоры с ребёнком, после чего ребёнок выходит изменённый с другой логикой и начинает рассказывать, как теперь жить нужно. Я считаю, что это не допустимо абсолютно для психотерапевта и тем более на первом сеансе рассказывать какие-то глупости.

Василий

Все было хорошо. Врач прекрасный, понимающий. Она помогла мне разложить все по полочкам и дала дельные советы. Я буду снова обращаться к специалисту. Доктор может расположить к себе пациента.

Алина

Спасибо большое за своевременное лечение. Спасибо огромное врачу.

Елена

Это был повторный прием. Доктор выслушал меня, задавал вопросы, пытался помочь, был заинтересован. Придерживаюсь назначенного в первый прием лечения, дополнительно порекомендовал еще препарат.

Татьяна

Доктор внимательный, мягкий, участливый, приятный, знающий, молодец. Все хорошо. Сначала я рассказала свое видение проблемы, потом сын. Все завит от того, кого туда привели. Ирина Анатольевна задает правильные вопросы, готова предложить самые лучшие способы лечение, лишь бы согласился пациент. Оставила номер телефона. У нее как психологическая поддержка, так и терапевтическая.

Наталья

Показать 10 отзывов из 6882

Лечение тревожных расстройств у детей и подростков

 

За последние десять лет опубликовано несколько мета-анализов, обобщающих современные знания о лечении тревожных расстройств у пациентов детского и подросткового возраста, о переносимости, предикторах и модераторах результатов лечения, а также о факторах риска.

 

Для данного обзора были отобраны РКИ, опубликованные в течение 10 лет до июля 2019 г., посвященные тревожным расстройствам у детей и подростков. Исследования, в которых применялись диагностические категории DSM-4, причисляли ПТСР к тревожным расстройствам и не всегда включали сепарационное тревожное расстройство.

 

 

Тревожные расстройства начинаются раньше всех других психических заболеваний детского возраста, средний медианный возраст начала болезни – 6 лет (депрессия – 13 лет, расстройства, связанные с злоупотреблением психоактивными веществами – 15 лет).

 

Специфические фобии

 

Специфические фобии относятся к тревожным расстройствам, начинающимся в самом раннем возрасте (средний медианный возраст начала болезни – 6 лет).

 

Сепарационное тревожное расстройство

 

Средний возраст начала заболевания – 8 лет. В США сепарационное тревожное расстройство встречается у 6,7 % детей (у девочек чаще, чем у мальчиков). Сепарационное тревожное расстройство повышает риск развития панического расстройства в более позднем возрасте (коэффициент риска – 3,5) и значительно повышает риск генерализованного тревожного расстройства (коэффициент риска – 7,7).

 

Социальное тревожное расстройство (СТР)

 

У детей с социальным тревожным расстройством часто наблюдается поведенческая ингибиция. Полное проявление симптомов тревожного расстройства приходится на возраст около 12 лет. Социальное тревожное расстройство, которое встречается примерно у 9 % подростков, связано с повышенным риском развития других тревожных расстройств и отказом посещать школу.

 

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

 

Как и в случае с большинством других тревожных расстройств, женский пол повышает риск ГТР в постпубертатном возрасте. В возрасте 13-18 лет ГТР встречается у 2,2 % подростков.

 

Паническое расстройство (ПР)

 

Паническое расстройство – “последнее” по хронологии развития детское тревожное расстройство. Заболеваемость, как и в случае с социальным тревожным расстройством и ГТР, повышается в более старших возрастных группах: 1,8 % в возрасте 13-14, 2,3 % в возрасте 15-16, 3,3 % в возрасте 17-18.

 

Агорафобия

 

В возрасте 13-17 встречается у 2,5 %.

 

Пропорция пациентов с тяжелой формой тревожности (значительное ухудшение функциональности или очень сильный дистресс) варьируется в зависимости от диагноза. Тяжелые формы ПР, СТР и ГТР чаще встречаются у более старших детей, затрагивая 8,3 % подростков. Большинство подростков с ПР или агорафобией переживают сильную тревожность; в группе подростков с ГТР тяжелая форма тревожности встречается у половины пациентов. При СТР тяжелая форма тревожности – в 14,3 % случаев. При сепарационном тревожном расстройстве тяжелая форма тревожности – у 7,9 %, при специфических фобиях – <5 %.  

   

 

На данный момент остается неясным, каким образом комбинация известных факторов внешней среды, биологических факторов и факторов развития приводит к возникновению тревожных расстройств.

 

Когнитивные факторы риска

 

К когнитивным факторам риска тревожных расстройств относят когнитивные искажения, связанные с реакцией на угрозу, нетолерантность к неопределенности, заученное поведение (например, избегание). Избегание ситуаций, провоцирующих у  ребенка или подростка тревогу, действует по принципу негативного подкрепления. Нетолерантность к неопределенности проявляется в тенденции негативно реагировать (на эмоциональном, когнитивном, поведенческом уровне) на состояние неопределенности.

 

Поведенческая ингибиция как фактор риска

 

Поведенческая ингибиция – чувство подавленности, возникающее при контакте с незнакомыми людьми или в незнакомых обстоятельствах – наблюдается у 15 % детей и повышает риск тревожных расстройств (ГТР, СТР, ПР и сепарационное тревожное расстройство). Некоторые исследования, включая мета-анализы, говорят, что сильнее всего (в 7 раз) поведенческая ингибиция повышает риск СТР; почти у половины детей с поведенческой ингибицией развивается СТР, при этом риск не зависит от темперамента и возраста. Отдельные аспекты поведенческой ингибиции – боязнь взрослых – могут быть связаны с риском сепарационного тревожного расстройства.

 

Обстановка в семье как фактор риска

 

Родитель с ГТР, разлука с родителями и дисфункциональная семья (в соответствии с Шкалой функционирования семьи Макмастера) значительно повышают риск развития ГТР. События, связанные с разлукой с родителями, дополнительно увеличивают риск тревожных расстройств.

 

По вопросу влияния родительского поведения собраны противоречивые данные. Некоторые исследования показывают, что избыточная родительская опека повышает риск тревожности. С другой стороны, есть исследования, показывающие, что основное влияние на риск тревожных расстройств оказывают конкретные виды родительского поведения, способствующие формированию у ребенка выученных моделей поведения. Программа EDSP (“Ранние стадии психопатологии” –  проспективно-лонгитюдное исследование, стартовавшее в 1994 г. в Мюнхене) не выявила связи между избыточной родительской опекой и повышенным риском тревожных расстройств. Родительская модель тревожного поведения способствует тому, что дети уклоняются от новых ситуаций или относятся к ним с повышенной осторожностью.

 

Тревожные расстройства родителей

 

Тревожное расстройство или определенные расстройства личности у родителя повышают риск тревожного расстройства у ребенка. Например, родительское ГТР повышает риск развития детского ГТР, но не влияет на риск депрессивных расстройств. При этом если у родителя тревожное расстройства, а также депрессивное расстройство, у ребенка повышается риск тревожного расстройства, но без повышения риска депрессии. У детей родителей с симптомами расстройств личности кластера А и С симптомы тревожности выражены ярче.

 

Употребление психоактивных веществ и риск тревожных расстройств

 

Как и в отношении других факторов риска, о связи употребления психоактивных веществ с патогенезом тревожных расстройств сложно судить на основе поперечных и проспективных исследований. Есть доказательства того, что употребление алкоголя усиливает тяжесть симптомов панического расстройства у подростков. В группе старшего подросткового возраста не подтверждается связь между паническими атаками и желанием выпить спиртное, из чего можно сделать вывод о слабости гипотезы, объясняющей употребление алкоголя подростками для ослабления панических атак.

 

В последние годы проясняется связь между употреблением каннабиса и тревожными расстройствами. Ежедневное употребление каннабиса в подростковом возрасте повышает риск развития тревожных расстройств даже у тех, кто прекратил употребление, что, вероятно, говорит о долгосрочном влиянии каннабиса на психическое здоровье подростков. Употребление синтетических каннабиноидов связано с уменьшением объема серого вещества и изменением активности корковых структур, вовлеченных в патофизиологию тревожных расстройств. Остается невыясненным, оказывает ли такой же эффект употребление других каннабиноидов и какой конкретно психоактивный компонент ответственен за это.

 

Загрязнение окружающей среды как фактор риска

 

Относительно немного исследований посвящено влиянию загрязнения окружающей среды, в частности загрязнения атмосферы. Ртуть и другие токсичные вещества повышают риск развития тревожных расстройств. Повышенная концентрация ртути в организме матери на момент родов повышает вероятность диагностики тревожных расстройств у ребенка в возрасте 8 лет. Загрязнение от автотранспорта также связано с усилением симптомов тревожности.

 

 

По сравнению с другими группами препаратов антидепрессанты изучены лучше всего и они же показали наилучшую эффективность. Противотревожное действие антидепрессантов подтверждает обоснованность недавно начавшегося в психофармакологии сдвига от терминологии, основанной на диагнозах и часто привязанной к первой области применения препарата, к номенклатуре NbN, основанной на механизме действия и фармакологии.

 

СИОЗС

 

При лечении детских и подростковых тревожных расстройств наилучшую эффективность показывают СИОЗС, однако пациенты, принимающие СИОЗС, прерывают курс лечения из-за побочных эффектов чаще, чем пациенты, принимающие СИОЗСиН. Кроме того, СИОЗС чаще чем СИОЗСиН производят возбуждающий эффект на детей и подростков.

 

В США при лечении тревожных расстройств у детей и подростков чаще всего назначаются СИОЗС. Приблизительно в половине случаев курс лечения длится как минимум 6 месяцев. Стоит отметить, что лечение почти каждого третьего невзрослого пациента с тревожностью в США начинается с препарата, который не входит в группу СИОЗС.

 

Исследования действия СИОЗС в детской психиатрии при лечении тревожных расстройств показывают, что в 70 % тех случаев, когда улучшение фиксируется на 8-й неделе лечения, оно наступило раньше – в течение первых 4 недель. По сравнению с СИОЗСиН улучшение наступает быстрее, траектории улучшения при приеме СИОЗС и СИОЗСиН расходятся около 4-й недели.

 

Мета-анализ, посвященный побочным эффектам, показал, что прием СИОЗС часто прерывается из-за побочных эффектов, к которым относятся возбуждение, седация, бессонница, боль в животе, головная боль. Ни СИОЗС, ни СИОЗСиН не связаны с суицидальностью, требующей неотложного вмешательства. В группе СИОЗС мета-анализ выявил разницу в риске суицидальности. Наиболее безопасным в этом отношении является сертралин.

 

СИОЗСиН

 

Два исследования показали эффективность венлафаксина при лечении ГТР, одно – при лечении СТР . Одно исследование показало эффективность дулоксетина при лечении ГТР, и одно исследование показало эффективность атомоксетина при лечении СДВГ с сопутствующими тревожными расстройствами.

 

ТЦА

 

Из-за сравнительно плохой переносимости ТЦА уступили место СИОЗС и СИОЗСиН. Исследований их эффективности при лечении тревожных расстройств у детей немного. Исследование, показывающее эффективность имипрамина при лечении СТР, было опубликовано довольно давно – в 1971 г.

 

Модуляторы 5-HT1А

 

Два исследования 2017 г. показали отсутствие разницы между действием буспирона и плацебо при лечении ГТР в группе пациентов 6-17 лет.

 

Альфа-адреномиметики

 

Небольшое исследование 2017 г. показало, что действие гуанфацина при лечении тревожных расстройств не отличается от действия плацебо при оценке результатов по шкале PARS (Педиатрическая шкала тревожности) и превосходит действие плацебо при оценке результатов по шкале CGI-I (Шкала общего клинического впечатления, оценка динамики состояния пациента).

 

Бензодиазепины

 

Известны доказательства, говорящие в пользу использования бензодиазепинов при неотложном лечении тревожности у детей и подростков, однако исследования длительного приема бензодиазепинов для лечения тревожных расстройств у невзрослых пациентов свидетельствуют об отсутствии пользы. В том что касается суицидальности, требующей неотложного вмешательства, опасность бензодиазепинов при лечении тревожных расстройств у детей и подростков доказана в мета-анализе 2019 г. Однако результаты этого мета-анализа существенно зависят от одного небольшого РКИ 1994 г., поэтому сохраняется необходимость в проведении дополнительных исследований.

 

Несколько недавних исследований в сфере детской психиатрии показали, что бензодиазепины в качестве дополнения к основному лечению – по крайней мере при резистентной депрессии – ухудшают переносимость лечения и, предположительно, повышают риск суицидальных событий (суицидальные идеи, самоповреждение, попытки суицида).

 

Комбинация СИОЗС с психотерапией

 

Для лечения тревожных расстройств в детской психиатрии эксперты рекомендуют комбинацию СИОЗС + психотерапия (КПТ). Однако эффективность такой комбинации изучалась в сравнительно небольшом количестве исследований.

 

Крупнейшее исследование эффективности СИОЗС при лечение тревожности у детей CAMS (“Мультимодальное исследование детской/подростковой тревожности”, 2008 г.) показало, что комбинация КПТ + сертралин действует эффективнее чем психотерапия или сертралин по отдельности.

 

 

Более чем 20 РКИ говорят о пользе КПТ при лечении детских тревожных расстройств. Рекомендации КПТ в качестве лечения первой линии основаны на собранных доказательствах эффективности, ограниченном характере побочных эффектов, расположенности пациента и его семьи к психосоциальной терапии. Важно помнить, что существует разрыв между условиями, в которых психотерапия практикуется во время исследований, и условиями в обычной жизни. В частности это касается приверженности лечению в форме экспозиционной терапии – в исследовательских группах этот компонент лучше, чем в клинической практике.

 

Автор перевода: Филиппов Д.С.

 

Источник: Strawn, J.R., Lu, L., Peris, T.S., Levine, A. and Walkup, J.T. (2020), Research Review: Pediatric anxiety disorders – what have we learnt in the last 10 years? Journal of Child Psychology and Psychiatry

 

Невроз у детей — Мамарада

Поведение и характер человека в значительной степени являются продолжением особенностей его развития в детстве. Психологическая оценка личности никогда не бывает полной без оценки детских невротических черт. Черты характера — это характеристики, которые заставляют людей вести себя более или менее определенным и последовательным образом в разных ситуациях. Это продукт обучения, основанного на наследственности.

 

Развитие невротических черт характера

Ребенок учится, подражая человеку, с которым он себя идентифицировал (чаще папа или мама), методом проб и ошибок, а также случайно. Ядром личности является Я-концепция, которая остается постоянной на протяжении жизни. Как только Я-концепция сформирована, она не меняется, если не будут предприняты радикальные шаги, чтобы произвести ее изменения. У маленьких детей ядро личности еще не очень хорошо сформировано. Поэтому, в отличие от взрослых, его можно изменить, не нарушая общего личностного равновесия.

К детским невротическим чертам относятся:

  • Обсессивно-компульсивные симптомы

  • Генерализованная тревога

  • Энурез

  • Энкопрессия

  • Сосание большого пальца

  • Грызение ногтей

  • Фобии

  • Сепарационная тревога

  • Ночные кошмары

  • Частые ссоры с родителями,

  • Заикание,

  • Пищевые причуды.

Развитие невротических черт у детей

Психоаналитики Зигмунд Фрейд и Отто Ранк подчеркивали важность раннего жизненного опыта в развитии детских невротических черт. В настоящее время имеется достаточно доказательств того, что отношение, поведение и эмоциональные реакции значимых взрослых, общий культурный контекст среды, в которой растет ребенок, имеют большое значение для формирования черт личности. Фрейд утверждал, что невротические черты основаны на бессознательных конфликтах. Это относится и к детским невротическим чертам.

Сильное бессознательное желание избавиться от конкуренции родителя одного пола с ребенком и принять на себя его или ее роль в исключительных, интимных отношениях с родителем противоположного пола вызывает у ребенка значительное психологическое напряжение, поскольку он борется конфликтующими чувствами любви и ненависти к «сопернику» — родителю.

Переживание боли, напряжения и неуверенности во время эдиповой фазы психосексуального развития (4-6 лет) приводит к развитию интернализованных конфликтов. Ребенок в этом возрасте уже становится способен страдать от невроза, то есть от внутренней борьбы между противоположными стремлениями (глубинные желания против личных ценностей или глубинные желания против родительских установок, либо конфликт между противоречивыми желаниями). Развитие инфантильного невроза — это форма соответствующих возрасту психических расстройств, связанных со структурами эдиповой фазы. Это выражается в появлении у ребенка регрессивного поведения (возврат к знакомым моделям поведения из раннего периода жизни) и страхов. Инфантильные неврозы довольно распространены в период развития и служат развитию ребенка в его попытках уйти от конфликтов, вызванных интенсивностью его эдипальных устремлений, либо вытеснить их.

Неврозы у детей

Наиболее часто у детей встречаются тревожные невротические расстройства, которые вызывают сильный страх и беспокойство, а также изменения в поведении, сне, еде или настроении ребенка.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). ГТР заставляет детей беспокоиться почти каждый день — и по многим причинам. Дети с ГТР беспокоятся о вещах, которые волнуют большинство детей, например о домашних заданиях, сдачи тестов и экзаменов, об ошибках. Но при наличии невротического расстройства дети тревожатся больше, сильнее и чаще, чем здоровые дети. Также такие дети беспокоятся о совершенно обычных вещах, таких как обеды, дни рождения, игры с друзьями или поездках на экскурсию. Дети с таким неврозом также могут беспокоиться о войне, о погоде, о будущем, о близких, безопасности, болезни или травмах.

Из-за ГТР детям сложно сосредоточиться в школе. ГТР мешает детям расслабиться и повеселиться, хорошо поесть или заснуть по ночам. Они могут пропускать много дней в школе, потому что из-за беспокойства им становится плохо, они боятся или устают. Некоторые дети с ГТР скрывают свои симптомы. Другие говорят о своих переживаниях с родителями или учителями. Они могут снова и снова переспрашивать, случится ли что-то, о чем они беспокоятся. Но при этом им тяжело чувствовать себя хорошо, что бы им не отвечали родители или другие взрослые.

Сепарационная тревога. Для младенцев и очень маленьких детей нормально беспокоиться, когда они впервые разлучаются с родителями. Вскоре они привыкают к бабушке, дедушке, няне или учителю. И они начинают чувствовать себя как дома в детском саду или школе. Но когда дети не перерастают страх разлуки с родителями, это называется тревожным расстройством разлуки или сепарации. Даже когда такие дети становятся старше, они продолжают очень тревожатся по поводу того, что они находятся вдали от родителей или дома. Они могут пропускать много дней в школе. Они могут сказать, что слишком плохо себя чувствуют или расстроены, чтобы идти в школу пили детский сад. Они могут цепляться за родителей, плакать или отказываться ходить в школу, идти играть с другими делами. Дома у них могут быть проблемы с засыпанием или сном в одиночестве. Они могут избегать пребывания в комнате, где нет их родителей.

Социальная фобия (социальное тревожное расстройство). С социальной фобией дети слишком боятся того, что подумают или скажут другие. Они всегда боятся сделать или сказать что-нибудь неправильное. Они беспокоятся, что они могут выглядеть странно или говорить глупости. Им не нравится быть в центре внимания. Они не хотят, чтобы их заметили другие, поэтому они могут не поднимать руку в классе. Если их вызовут в классе, они могут замереть или запаниковать, и не смогут ответить. При социальной фобии любое групповое мероприятие может вызвать крайний сильный страх. Социальная фобия может заставить детей и подростков избегать школы или друзей. Они могут чувствовать себя больными или усталыми до или во время занятий. Они могут жаловаться на другие телесные ощущения, которые также сопровождаются тревогой. Например, они могут чувствовать учащенное сердцебиение или одышку. Они могут нервничать и чувствовать, что не могут сидеть на месте. Они могут ощущать, как их лицо становится горячим или краснеет. Они могут чувствовать дрожь или головокружение.

Избирательный мутизм. Эта крайняя форма социальной фобии заставляет детей так сильно бояться, что они перестают разговаривать в момент стресса. При этом они нормально разговаривают дома или со своими близкими. Но они вообще отказываются разговаривать в школе, с друзьями или в других местах, где у них появляется страх.

Специфические фобии. Для маленьких детей нормально бояться темноты, монстров, больших животных или громких звуков, таких как гром или фейерверк. В большинстве случаев, когда дети боятся, взрослые могут помочь им снова почувствовать себя в безопасности и успокоиться. Но фобия — это более сильный, более сильный и продолжительный страх перед определенным предметом. При фобии ребенок боится определенных объектов или условий, и пытается этого избежать. Если они находятся рядом с тем, чего боятся, они так сильно напуганы, и их трудно утешить. При определенных фобиях дети могут очень бояться таких вещей, как животные, пауки, иглы или уколы, кровь, рвота, гроза, люди в костюмах или темнота. Фобия заставляет детей избегать мест, где, по их мнению, они могут увидеть то, чего они боятся. Например, ребенок, страдающий боязнью собак, может не пойти в дом друга, в парк или на вечеринку, потому что там могут быть собаки.

Каковы признаки и симптомы тревожных расстройств?

Родители или учителя могут заметить признаки беспокойства и тревоги у ребенка или подростка. Например, ребенок может цепляться, пропускать школу или плакать. Они могут быть напуганными или расстроенными, отказываться говорить или что-то делать. Дети и подростки, страдающие тревогой, также ощущают симптомы, которых не видят другие. Это может заставить их бояться, беспокоиться или нервничать. Они могут чувствовать дрожь, нервозность или одышку. Они могут чувствовать «бабочек» в животе, жар в лице, влажность ладоней, сухость во рту или учащенное сердцебиение. Эти симптомы тревоги являются результатом стрессовой реакции по типу «сражайся или беги». Это нормальная реакция организма на опасность. Это вызывает выброс в организм естественных гормонов стресса. Эти вещества подготавливают организм к реальной опасности. Они влияют на частоту сердечных сокращений, дыхание, мышцы, нервы и пищеварение. Этот ответ организма призван защитить от опасности. Но при тревожных расстройствах реакция «бей или беги» чрезмерно активна. Это происходит даже тогда, когда реальной опасности нет.

Что вызывает тревожные расстройства?

Несколько вещей играют роль в возникновении сверхактивной стрессовой реакции, которая происходит при тревожных расстройствах. Они включают:

Генетика. Ребенок, у которого есть родственники, страдающие тревожным расстройством, также с большей вероятностью будет иметь его. Дети могут унаследовать гены, которые делают их склонными к тревоге.

Биохимия мозга. Гены помогают управлять работой химических веществ мозга (называемых нейротрансмиттерами). Если определенных химических веществ в мозге не хватает или они плохо работают, это может вызвать беспокойство.

Жизненные ситуации. События, происходящие в жизни ребенка, могут вызывать стресс, с которым трудно справиться. Потери, серьезная болезнь, смерть близкого человека, насилие или жестокое обращение могут привести к тому, что у некоторых детей возникнет тревога.

Выученное поведение. Воспитание в семье, где другие боятся или беспокоятся, тоже может «научить» ребенка бояться.

Как диагностируются невротические расстройства?

Неврозы может диагностировать квалифицированный психиатр или психотерапевт. Он будет разговаривать с родителями и ребенком, задавать вопросы и внимательно слушать. Он спросит, как и когда у ребенка возникают наибольшие тревоги и страхи. Это поможет диагностировать конкретное тревожное расстройство. Ребенку или подростку с симптомами тревожности также следует регулярно проходить медицинский осмотр. Это помогает убедиться, что симптомы не вызывают никаких других проблем со здоровьем, таких как психосоматические расстройства.

Как лечат неврозы у детей?
Как лечат тревожные расстройства?

Чаще всего невротические расстройства лечат с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Это тип разговорной терапии, который помогает семьям, детям и подросткам научиться справляться с беспокойством, страхом и тревогой. КПТ учит детей тому, что их мысли и действия влияют на их чувства. В КПТ дети узнают, что, когда они избегают того, чего боятся, страх становится только сильнее. Их обучают, что, когда они сталкиваются со страхом, страх ослабевает и уходит.

Родителей терапевт обучает, как лучше всего реагировать, когда ребенок беспокоится. Они узнают, как помочь детям справиться со страхами.

Терапевт помогает детям практиковаться, а также поддерживает и хвалит их, когда они стараются. Со временем дети учатся противостоять страхам и чувствуют себя лучше. Они учатся привыкать к ситуациям, которых они боятся. Они гордятся тем, что узнали и чему научились. Перестав беспокоиться, они могут сосредоточиться на других вещах — например, школе, занятиях и развлечениях. Иногда для снятия беспокойства прописывают определенные лекарства.

Как помочь ребенку с неврозом?

Если у ребенка тревожное расстройство, родители могут:

  • Найти квалифицированного психотерапевта и водить ребенка на терапию.

  • Часто разговаривать с психотерапевтом и спрашивать, как лучше всего помочь своему ребенку.

  • Помочь ребенку справиться со страхами. Хвалить ребенка за усилия, направленные на то, чтобы справиться со страхами и беспокойством.

  • Помочь детям рассказать о своих чувствах. Слушать их и дать им понять, что их понимают, любят и принимают. Заботливые эмпатические отношения помогают ребенку укрепить свои внутренние силы.

  • Поощрять ребенка делать маленькие шаги вперед. Не позволять ребенку отказываться от того, чего он боится, или избегать объектов страха. Помогать делать небольшие позитивные шаги вперед.

  • Проявить терпение. Требуется время, чтобы терапия подействовала, а детям стало легче.

Тревожное расстройство у детей. Центр Импульс Сочи

Людям свойственно ощущать страх и тревогу в определенных ситуациях, и дети – не исключение. Изначально такие эмоции призваны помочь в избежание опасности, мобилизации своих сил для достижения цели. Но порой тревога и страхи принимают форму навязчивых мыслей, начинают преследовать ребенка и значительно ухудшают качество жизни. Так появляются тревожные расстройства у детей – группа аффективных заболеваний, которые отличаются эмоциональным напряжением, беспокойством. Проблема распространенная, но ее можно и нужно лечить.

У детей факторами развития тревожно-фобических расстройств могут послужить:

  • особенности формирования эмоционально-волевой сферы;
  • стиль воспитания;
  • психотравмирующие события;
  • окружающая обстановка.

Нередко проблема заключается в целом комплексе причин. В таких ситуациях риск развития тревожных расстройств увеличивается.

Классификация

В медицинской практике встречаются разные виды нарушений со своей симптоматикой. В основном среди детей распространены такие расстройства:

  • общее тревожное;
  • обсессивно-компульсивное;
  • панические атаки;
  • фобии;
  • посттравматическое стрессовое.
Разумеется, признаки у разных видов нарушений будут свои. В любом случае каждый родитель может самостоятельно распознать их присутствие, но вот точный диагноз поставит только врач.

Симптомы

Главный симптом – стойкое и выраженное беспокойство, сопровождающееся соматическими реакциями:

  • учащенное сердцебиение;
  • тремор или дрожь;
  • приливы жара;
  • страх смерти;
  • мышечное напряжение;
  • нарушения сна;
  • постоянная раздражительность;
  • тошнота, понос и прочее.

Осложнения

Запущенные тревожно-фобические расстройства приводят к множеству проблем. Длительное течение без грамотной терапии чревато депрессией, замкнутостью, проблемами в общении. Важно помочь ребенку справиться с тревогой с помощью специалиста.

Как мы можем помочь?

В нашем детском центре врачи работают с детьми, у которых диагностировано тревожное расстройство. Если вам поставили такой диагноз в другом учреждении, мы обязательно назначим повторное обследование и убедимся в наличии проблемы. С учетом этого построим схему лечения и поможем вашему малышу преодолеть его тревоги.

Публикации в СМИ

Тревожные расстройства — группа невротических расстройств с преобладанием в клинической картине иррациональных и необоснованных тревожных состояний, сопровождающихся разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой дезадаптацией. Пациенты осознают иррациональность и необоснованность своих переживаний (для детей осознание нехарактерно).

Расстройства не обусловлены воздействием психоактивного вещества, соматическим или неврологическим заболеванием. Частота — 5,5% населения, из них 12% наблюдаются врачами общей практики.
Факторы риска • Социальные и финансовые проблемы • Соматические и неврологические заболевания • Тревожные расстройства в семейном анамнезе • Расстройство тревожное как личностная характеристика может быть следствием мутации гена SLC6A4 (транспортёр серотонина, 17q11.1–q12, 182138, ).
Классификация
• Генерализованное тревожное расстройство, при котором симптомы тревоги присутствуют постоянно, их степень выраженности может варьировать в зависимости от ситуации.
• Фобическое расстройство, при котором тревога возникает эпизодически и связана с определёнными предметами и ситуациями; такая «предметная тревога» в психиатрии квалифицируется как страх (фобия).
• Паническое расстройство, при котором симптомы тревоги возникают эпизодически, но не связаны с определёнными предметами и ситуациями.

Методы исследованияЛабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование функции щитовидной железы) и специальные (ЭЭГ, ЭКГ, МРТ/КТ) методы исследования для исключения органических причин тревоги • Психологическое тестирование (тест Роршаха, тематический апперцептивный тест, тест изображения человека, MMPI).
Дифференциальная диагностика • Депрессивные расстройства • Шизофрения • Биполярное расстройство • Расстройства личности • Расстройство адаптации с тревогой • Соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся тревожными состояниями (стенокардия/ИМ, пролапс митрального клапана, синдром гипервентиляции, гипогликемия, гипертиреоз, карциноидный синдром) • Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Лечение • Психотерапия (индивидуальная, поведенческая, когнитивная, групповая) • Психоанализ • Лекарственная терапия в зависимости от вида тревожного расстройства.
Течение и прогноз. 50% больных выздоравливают. У 20–30% пациентов развиваются депрессивные расстройства. При адекватной терапии прогноз благоприятный.

МКБ-10 • F06.4 Органическое тревожное расстройство • F40 Фобические тревожные расстройства • F41 Другие тревожные расстройства • F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности • F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой • F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте

Тревожные расстройства (для родителей) — Nemours KidsHealth

Что такое тревожные расстройства?

Тревожные расстройства вызывают сильный страх и беспокойство, а также изменения в поведении, сне, еде или настроении ребенка.

Какие существуют виды тревожных расстройств?

Различные тревожные расстройства могут поражать детей и подростков. В том числе:

  • генерализованное тревожное расстройство
  • тревожное расстройство разлуки
  • социальное тревожное расстройство
  • паническое расстройство
  • селективный мутизм
  • специфические фобии

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). ГТР заставляет детей беспокоиться почти каждый день — и по многим причинам. Дети с ГТР беспокоятся о вещах, о которых беспокоится большинство детей, таких как домашние задания, тесты или ошибки.

Но с ГТР дети больше и чаще беспокоятся об этих вещах. Дети с ГТР также беспокоятся о вещах, которые родители, возможно, не ожидают, что они вызовут беспокойство. Например, их могут волновать перемены, обеденное время, дни рождения, игры с друзьями или поездка в школьном автобусе. Дети с ГТР также могут беспокоиться о войне, погоде или будущем.Или о близких, безопасности, болезнях или травмах.

Наличие ГТР может мешать детям сосредоточиться в школе. Потому что с ГТР у ребенка почти всегда есть беспокойство. ГТР мешает детям расслабиться и повеселиться, хорошо поесть или заснуть ночью. Они могут пропускать много дней в школе, потому что беспокойство вызывает у них тошноту, страх или усталость.

Некоторые дети с ГТР держат свои заботы при себе. Другие говорят о своих переживаниях с родителями или учителями. Они могут снова и снова спрашивать, произойдет ли что-то, о чем они беспокоятся.Но им трудно чувствовать себя хорошо, что бы ни говорил родитель.

Тревожное расстройство разлуки (SAD). Для младенцев и очень маленьких детей нормально чувствовать тревогу в первый раз, когда они разлучаются со своими родителями. Но вскоре они привыкают к бабушке с дедушкой, няне или учителю. И они начинают чувствовать себя как дома в детском саду или школе.

Но когда дети не перерастают страх быть разлученными с родителями, это называется расстройством тревоги разлуки. Даже когда они становятся старше, дети с СТР очень беспокоятся о том, что их не будет рядом с родителями или дома.Они могут пропустить много дней в школе. Они могут сказать, что слишком больны или расстроены, чтобы идти. Они могут цепляться за родителей, плакать или отказываться ходить в школу, на ночевки, игры или другие занятия без родителей. Дома у них могут быть проблемы с засыпанием или сном в одиночестве. Они могут избегать пребывания в комнате дома, если рядом нет их родителей.

Социальная фобия (социальное тревожное расстройство). Дети с социофобией слишком боятся того, что подумают или скажут другие. Они всегда боятся, что могут сделать или сказать что-то неловкое.Они беспокоятся, что могут звучать или выглядеть странно. Они не любят быть в центре внимания. Они не хотят, чтобы другие их замечали, поэтому могут не поднимать руку в классе. Если их вызовут в классе, они могут замереть или запаниковать и не смогут ответить. При социофобии презентация в классе или групповая деятельность с одноклассниками могут вызвать сильный страх.

Социальная фобия может привести к тому, что дети и подростки будут избегать школы или друзей. Они могут чувствовать себя больными или уставшими до или во время школы. Они могут жаловаться и на другие ощущения в теле, которые также сопровождаются беспокойством.Например, они могут чувствовать учащенное сердцебиение или одышку. Они могут нервничать и чувствовать, что не могут усидеть на месте. Они могут чувствовать, что их лицо становится горячим или краснеет. Они могут чувствовать дрожь или головокружение.

Паническое расстройство. Эти внезапные приступы тревоги могут вызывать сильные физические симптомы, такие как чувство дрожи или нервозности, дрожь, учащенное сердцебиение и одышка. Панические атаки могут случиться в любое время. Они чаще встречаются у подростков, чем у детей.

Селективный мутизм. Эта крайняя форма социофобии вызывает у детей такой страх, что они не разговаривают. Дети и подростки, у которых есть , могут говорить. И они разговаривают дома или с самыми близкими людьми. Но они вообще отказываются разговаривать в школе, с друзьями или в других местах, где у них есть этот страх.

Специфические фобии. Для маленьких детей нормально бояться темноты, монстров, больших животных или громких звуков, таких как гром или фейерверк. В большинстве случаев, когда дети боятся, взрослые могут помочь им снова почувствовать себя в безопасности и успокоиться.Но фобия — это более интенсивный, более экстремальный и продолжительный страх перед определенной вещью. При фобии ребенок боится того, чего боится, и пытается этого избежать. Если они находятся рядом с тем, чего боятся, они испытывают ужас, и их трудно утешить.

При определенной фобии у детей может быть сильный страх перед такими вещами, как животные, пауки, иглы или уколы, кровь, рвота, гроза, люди в костюмах или темнота. Фобия заставляет детей избегать мест, где, по их мнению, они могут увидеть то, чего боятся.Например, ребенок с боязнью собак может не пойти к другу, в парк или на вечеринку, потому что там могут быть собаки.

Каковы признаки и симптомы тревоги?

Родители или учителя могут заметить признаки беспокойства ребенка или подростка. Например, ребенок может цепляться, пропускать школу или плакать. Они могут притворяться испуганными или расстроенными, отказываться говорить или что-то делать. Дети и подростки с тревогой также чувствуют симптомы, которые другие не видят. Это может заставить их бояться, волноваться или нервничать.

Это может повлиять и на их тело. Они могут чувствовать дрожь, нервозность или одышку. Они могут чувствовать «бабочек» в животе, горячее лицо, липкие руки, сухость во рту или учащенное сердцебиение.

Эти симптомы тревоги являются результатом реакции «бей или беги». Это нормальная реакция организма на опасность. Это вызывает выброс естественных химических веществ в организме. Эти химические вещества готовят нас к встрече с реальной опасностью. Они влияют на частоту сердечных сокращений, дыхание, мышцы, нервы и пищеварение.Этот ответ призван защитить нас от опасности. Но при тревожных расстройствах реакция «дерись или беги» становится сверхактивной. Это происходит даже тогда, когда нет реальной опасности.

Что вызывает тревожные расстройства?

Несколько вещей играют роль в возникновении гиперактивности «бей или беги», которая возникает при тревожных расстройствах. В том числе:

Генетика. Ребенок, у которого есть член семьи с тревожным расстройством, с большей вероятностью тоже будет иметь его. Дети могут наследовать гены, делающие их склонными к беспокойству.

Химия мозга. Гены помогают направлять работу химических веществ мозга (называемых нейротрансмиттерами). Если определенных химических веществ в мозгу не хватает или они не работают должным образом, это может вызвать беспокойство.

Жизненные ситуации. События, происходящие в жизни ребенка, могут быть стрессовыми, и с ними трудно справиться. Потеря, серьезная болезнь, смерть любимого человека, насилие или жестокое обращение могут вызвать у некоторых детей тревогу.

Приобретенное поведение.  Выросший в семье, где другие напуганы или обеспокоены, также может «научить» ребенка бояться.

Как диагностируются тревожные расстройства?

Тревожные расстройства может диагностировать обученный терапевт. Они разговаривают с вами и вашим ребенком, задают вопросы и внимательно слушают. Они спросят, как и когда тревога и страхи ребенка проявляются чаще всего. Это помогает им диагностировать конкретное тревожное расстройство у ребенка.

Ребенок или подросток с симптомами беспокойства также должен проходить регулярный медицинский осмотр. Это помогает убедиться, что никакая другая проблема со здоровьем не вызывает симптомы.

Как лечат тревожные расстройства?

Наиболее часто тревожные расстройства лечат с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) . Это тип разговорной терапии, который помогает семьям, детям и подросткам научиться справляться с беспокойством, страхом и тревогой.

CBT учит детей тому, что то, что они думают и делают, влияет на то, как они себя чувствуют. В КПТ дети узнают, что, когда они избегают того, чего боятся, страх остается сильным. Они узнают, что когда они сталкиваются со страхом, страх ослабевает и уходит.

В ЗБТ:

  • Родители узнают, как лучше реагировать, когда ребенок беспокоится. Они узнают, как помочь детям противостоять страхам.
  • Дети учатся преодолевать трудности, чтобы меньше бояться и меньше волноваться.

Терапевт помогает детям практиковаться, поддерживает и хвалит их за попытки. Со временем дети учатся сталкиваться со страхами и чувствовать себя лучше. Они учатся привыкать к ситуациям, которых боятся. Они гордятся тем, что узнали. И без особых забот они могут сосредоточиться на других вещах, таких как школа, занятия и развлечения.Иногда для лечения беспокойства также используются лекарства.

Как я могу помочь своему ребенку?

Если у вашего ребенка тревожное расстройство, вот несколько способов, которыми вы можете помочь: 

  • Найдите квалифицированного терапевта и водите ребенка на все сеансы терапии.
  • Чаще разговаривайте с терапевтом и спрашивайте, как лучше всего помочь своему ребенку.
  • Помогите ребенку справиться со страхами. Спросите терапевта, как вы можете помочь своему ребенку заниматься дома. Хвалите ребенка за усилия, направленные на то, чтобы справиться со страхами и беспокойством.
  • Помогите детям рассказать о чувствах. Слушайте и дайте им понять, что вы понимаете, любите и принимаете их. Заботливые отношения с вами помогают вашему ребенку развивать внутренние силы.
  • Поощряйте ребенка делать маленькие шаги вперед. Не позволяйте ребенку сдаваться или избегать того, чего он боится. Помогите им сделать небольшие позитивные шаги вперед.
  • Будьте терпеливы. Требуется время, чтобы терапия подействовала и дети почувствовали себя лучше.

Тревожное расстройство разлуки. Симптомы и причины

Обзор

Тревога разлуки является нормальной стадией развития младенцев и детей ясельного возраста.Маленькие дети часто испытывают период тревоги разлуки, но большинство детей перерастают тревогу разлуки примерно к 3 годам.

У некоторых детей тревога разлуки является признаком более серьезного состояния, известного как расстройство тревоги разлуки, которое начинается уже в дошкольном возрасте.

Если у вашего ребенка тревога разлуки кажется интенсивной или продолжительной — особенно если она мешает учебе или другим повседневным занятиям или включает приступы паники или другие проблемы — у него может быть расстройство тревоги разлуки.Чаще всего это связано с беспокойством ребенка о своих родителях, но может быть связано и с другим близким опекуном.

Реже тревожное расстройство разлуки может возникать у подростков и взрослых, вызывая серьезные проблемы при выходе из дома или на работу. Но лечение может помочь.

Симптомы

Тревожное расстройство разлуки диагностируется, когда симптомы являются чрезмерными для возраста развития и вызывают значительный дискомфорт в повседневной жизни.Симптомы могут включать:

  • Повторяющийся и чрезмерный стресс из-за ожидания или отсутствия дома или близких
  • Постоянное чрезмерное беспокойство по поводу потери родителя или другого близкого человека из-за болезни или несчастного случая
  • Постоянное беспокойство о том, что произойдет что-то плохое, например, потеря или похищение, что приведет к разлуке с родителями или другими близкими
  • Отказ от отъезда из дома из-за страха разлуки
  • Нежелание быть дома одному и без родителя или другого любимого человека в доме
  • Нежелание или отказ спать вне дома без родителя или другого любимого человека поблизости
  • Повторяющиеся кошмары о разлуке
  • Частые жалобы на головные боли, боли в животе или другие симптомы, когда ожидается разлука с родителем или другим любимым человеком

Тревожное расстройство разлуки может быть связано с паническим расстройством и паническими атаками — повторяющимися эпизодами внезапных ощущений сильной тревоги и страха или ужаса, которые достигают пика в течение нескольких минут.

Когда обратиться к врачу

Тревожное расстройство разлуки обычно не проходит без лечения и может привести к паническому расстройству и другим тревожным расстройствам во взрослом возрасте.

Если у вас есть опасения по поводу тревоги вашего ребенка по поводу разлуки, поговорите с педиатром вашего ребенка или другим поставщиком медицинских услуг.

Причины

Иногда тревожное расстройство разлуки может быть вызвано жизненным стрессом, который приводит к разлуке с любимым человеком.Генетика также может играть роль в развитии расстройства.

Факторы риска

Тревожное расстройство разлуки чаще всего начинается в детстве, но может продолжаться в подростковом возрасте, а иногда и во взрослой жизни.

Факторы риска могут включать:

  • Жизненные стрессы или потери, которые приводят к разлуке, например, болезнь или смерть близкого человека, потеря любимого питомца, развод родителей, переезд или уход в школу
  • Определенные темпераменты, которые более склонны к тревожным расстройствам, чем другие
  • Семейный анамнез, включая кровных родственников, у которых есть проблемы с тревогой или тревожным расстройством, что указывает на то, что эти черты могут быть унаследованы
  • Экологические проблемы, например, переживание какого-либо бедствия, связанного с разделением

Осложнения

Тревожное расстройство разлуки вызывает сильный дистресс и проблемы с функционированием в социальных ситуациях, на работе или в школе.

Расстройства, которые могут сопровождать тревожное расстройство разлуки, включают:

  • Другие тревожные расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, фобии, социальное тревожное расстройство или агорафобия
  • Обсессивно-компульсивное расстройство
  • Депрессия

Профилактика

Не существует надежного способа предотвратить тревожное расстройство разлуки у вашего ребенка, но эти рекомендации могут помочь.

  • Как можно скорее обратитесь за профессиональной консультацией , если вы обеспокоены тем, что тревога вашего ребенка намного сильнее, чем на нормальной стадии развития.Ранняя диагностика и лечение могут помочь уменьшить симптомы и предотвратить ухудшение состояния.
  • Придерживайтесь плана лечения , чтобы предотвратить рецидивы или ухудшение симптомов.
  • Обратитесь за профессиональным лечением, если у вас тревога, депрессия или другие проблемы с психическим здоровьем, , чтобы вы могли смоделировать для своего ребенка здоровые навыки выживания.

Оценка и лечение тревожных расстройств у детей и подростков

Введение

Тревожные расстройства являются одними из наиболее распространенных психических расстройств у молодых людей, при этом общественные исследования указывают на периодическую распространенность от 9% до 32% в детстве и подростковом возрасте.1 Как правило, они отрицательно сказываются на успеваемости, семейной жизни и досуге2,3; и они часто сочетаются с другими тревожными расстройствами, депрессией и поведенческими расстройствами.4 Тревожные расстройства у молодых людей связаны с повышенным уровнем тревоги и депрессии в раннем взрослом возрасте, а также с рядом других неблагоприятных последствий для психического здоровья и жизни. .5,6 Действительно, у большинства взрослых с тревожными расстройствами и депрессией начало психологических трудностей приходится на детский или подростковый возраст, при этом тревожные расстройства являются наиболее частым предшествующим диагнозом.7 Несмотря на значительное бремя общественного здравоохранения, связанное с тревожными расстройствами у детей и молодых людей, они обычно остаются без лечения.8 В совокупности эти соображения подчеркивают важность раннего доступа к эффективному выявлению и лечению.

Классификация тревожных расстройств у детей и подростков

Недавно были внесены некоторые изменения в классификацию тревожных расстройств. В соответствии с предыдущей версией Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV9), DSM-510 включает следующие тревожные расстройства: специфическая фобия, генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство (ранее социальная фобия), паническое расстройство и агорафобия.Ключевые изменения в DSM-5 включают: (i) агорафобия была классифицирована как самостоятельный диагноз (т. е. больше не связанный с наличием или отсутствием панического расстройства), (ii) расстройство тревоги разлуки и селективный мутизм были повторно классифицируются как тревожные расстройства (а не в разделе «расстройства, которые обычно впервые диагностируются в младенчестве, детстве или подростковом возрасте») и (iii) обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и острое стрессовое расстройство, соответственно, сгруппированы в группу обсессивно-компульсивных расстройств. компульсивные и родственные расстройства, а также расстройства, связанные с травмой и стрессором (т.е. больше не входящие в категорию тревожных расстройств). i Хотя основные характеристики каждого тревожного расстройства в целом соответствуют DSM-IV, чтобы свести к минимуму гипердиагностику преходящих страхов агорафобии, специфической фобии и социального тревожного расстройства, лица моложе 18 лет теперь должны иметь имел симптомы в течение по крайней мере 6  месяцев.

Оценка

Молодые люди с тревожными расстройствами вряд ли обратятся за помощью самостоятельно, поскольку родители обычно сообщают о своих проблемах врачам общей практики. Сложность оценки наличия тревожных расстройств заключается в том, чтобы отличить патологию от «нормальных» страхов и беспокойств, соответствующих развитию.Поскольку тревожные расстройства представляют собой крайнее проявление нормальных событий, это различие в основном проводится на основе тяжести и стойкости симптомов, а также степени связанного с ними нарушения. Графики структурированного опроса, используемые для оценки наличия тревожных расстройств, обычно устанавливают, соответствует ли ребенок критериям симптомов для конкретного диагноза тревожности, а также степень, в которой эти симптомы мешают функционированию. Наиболее широко используемым диагностическим графиком является График опроса детей и родителей по поводу тревожных расстройств (ADIS-C/P18), который соответствует критериям DSM-IV.Анкетные показатели с нормативными данными также дают полезную информацию о том, присутствуют ли симптомы на клиническом уровне. Хотя не существует кратких скрининговых мер для использования с детьми и молодыми людьми, показатели отчетов родителей и детей, такие как пересмотренная шкала детской тревоги и депрессии (RCADS19) и шкала детской тревоги Спенса (SCAS20), содержат шкалы, которые в целом соответствуют диагностическим категориям. Эти инструменты полезны для определения клинического уровня тревожности у молодых людей (поскольку доступны диагностические пороговые значения), и они могут быть полезны для мониторинга прогресса лечения.Хотя рекомендации Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) в отношении тревожных расстройств в основном относятся к взрослым, в недавнем руководстве NICE по оценке и лечению социального тревожного расстройства21 подчеркивается ряд соображений по оценке молодых людей, которые могут применяться во всем мире. тревожные расстройства. В частности, отмечается, что после того, как у молодого человека были выявлены потенциальные проблемы, связанные с тревогой, соответствующий медицинский работник должен провести всестороннюю оценку.Это должно включать возможность опроса молодого человека наедине; и это также должно включать опрос родителей, опекунов или других взрослых, которые хорошо знают ребенка и могут рассказать о текущем и прошлом поведении. Поскольку у молодых людей с тревожными расстройствами высокий уровень сопутствующих заболеваний, важно оценить возможные сопутствующие проблемы психического здоровья, нарушения развития нервной системы, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проблемы с речью и языком.

Менеджмент

Наиболее часто оцениваемыми методами лечения тревожных расстройств у детей и подростков являются психологические подходы, особенно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).Одной из первых разработанных вручную программ когнитивно-поведенческой терапии для лечения тревожных расстройств у молодых людей была «Копинг-кошка» Кендалла. Она включает в себя компоненты, связанные с психообразованием, идентификацией и изменением негативных автоматических мыслей, воздействием стимулов, вызывающих страх, решением проблем и обучение навыкам совладания. Большинство программ, разработанных впоследствии, находятся под сильным влиянием «Coping Cat».

Подавляющее большинство молодых людей с тревожными расстройствами не имеют доступа к медицинским услугам.23 Это, вероятно, является результатом отсутствия осведомленности и знаний, отсутствия соответствующих местных служб, длинных списков ожидания на лечение, конкурирующих семейных обязанностей и нехватки обученных специалистов. В соответствии с руководством по расширению доступа к лечению для взрослого населения24 последние терапевтические инновации были сосредоточены на краткосрочных или низкоинтенсивных версиях когнитивно-поведенческой терапии, которые могут проводиться неспециалистами, с конечной целью предоставления лечения в рамках поэтапной схемы лечения. .Логика здесь состоит в том, чтобы рутинно проводить краткосрочные, относительно простые препараты первого ряда для пользователей услуг с относительно хорошим прогнозом, оставляя более интенсивные курсы лечения для тех, кто не отвечает на лечение первого ряда, и для тех, чей прогностический профиль указывает на то, что они нуждаются в лечении. больше ввода.25

Низкоинтенсивные вмешательства при тревожных расстройствах в детском и подростковом возрасте

Два низкоинтенсивных подхода были подвергнуты систематической оценке: (i) краткосрочное лечение, при котором родителям предлагается работать с книгой, которая инструктирует их о том, как помочь ребенку преодолеть трудности, связанные с тревогой («библиотерапия»), и (ii ) лечение, осуществляемое с помощью компьютеризированных платформ («электронная терапия»).

Библиотерапия

Появляются обнадеживающие данные о впечатляющих клинических результатах использования низкоинтенсивной когнитивно-поведенческой терапии при тревоге у детей, вызванной родителями. Примечательно, что в австралийском исследовании простое предоставление рабочей тетради для родителей было связано с выздоровлением у 26% тревожных детей в возрасте 6–12  лет по сравнению с 7%, которые не получали лечения26. было обнаружено, что они связаны со значительно более высокими показателями восстановления. Например, Лайнхэм и Рапи27 в исследовании лечения детской тревожности среди сельского населения Австралии дополнили рабочую тетрадь для родителей девятью запланированными еженедельными телефонными звонками или электронными письмами.Почти 90% детей больше не соответствовали диагностическим критериям их первичного тревожного расстройства после лечения, и улучшения сохранялись в течение 12 месяцев наблюдения. Примечательно, что в другом австралийском исследовании лечения тревожных детей не было обнаружено никакой разницы в результатах лечения детей между библиотерапией, проводимой через родителей (поддерживаемой двухчасовой группой плюс регулярные телефонные звонки), по сравнению с результатами после двенадцати сеансов 60–90 минут. КПТ проводилась с участием родителей и детей.28 Аналогичный подход недавно был применен к группе населения, направленной из учреждения Национальной службы здравоохранения Великобритании.29 Выборка тревожных детей (беспокойных матерей) подверглась вмешательству, в ходе которого родителям дали руководство по когнитивно-поведенческой терапии30 и 5 часов 20 минут контакта (личные сеансы и обзоры по телефону) с терапевтом, чтобы помочь им применить принципы руководства. . Сразу после вмешательства у 50% детей не было первичного диагноза (вдвое больше, чем в контрольной группе из списка ожидания), увеличившись до более чем 70% через 6 месяцев наблюдения. Примечательно, что в этом исследовании уровень опыта терапевта не был связан с исходом у ребенка, что позволяет предположить, что этот низкоинтенсивный подход может эффективно применяться начинающими терапевтами.В совокупности эти исследования показывают, что библиотерапия под руководством терапевта, проводимая через родителей, является эффективным и действенным методом лечения детской тревожности.

Электронная терапия

Были разработаны и систематически оценены две компьютеризированные программы лечения детских тревожных расстройств: BRAVE for Children-Online31 и Camp-Cope-A-Lot: The Coping Cat.32 В обеих программах ребенок проходит 10–12 компьютерных сеансов когнитивно-поведенческой терапии, некоторые дополнительные занятия для родителей. Сеансы проходят при поддержке терапевта.В BRAVE for Children-Online терапевт еженедельно отправляет персонализированные электронные письма и один телефонный звонок, чтобы помочь ребенку спланировать свою иерархию воздействия. В Camp-Cope-A-Lot терапевт присутствует на шести сеансах и помогает в выполнении задач по экспозиции. В исследованиях обоих подходов компьютеризированное лечение превосходило список ожидания и получило высокие оценки удовлетворенности пациентов. March et al 31 обнаружили, что у 30% детей, получивших BRAVE for Children-Online, сразу после лечения не было выявлено первичного диагноза; однако немногие дети завершили все сеансы терапии.К 6-месячному наблюдению, когда 62% детей завершили все сеансы, 75% набранных участников не имели своего основного диагноза. Кханна и Кендалл32 обнаружили, что Camp-Cope-A-Lot столь же эффективен, как и КПТ лицом к лицу; У 81% не было первичного диагноза после лечения, при этом прогресс сохранялся через 3 месяца наблюдения.

Были оценены три компьютеризированных метода лечения, разработанных специально для тревожных подростков: BRAVE for Teenagers-Online33, Cool Teens34 и Think, Feel Do.35 Spence et al 33 сравнили BRAVE for Teenagers-Online с индивидуальной КПТ в клинике и не обнаружили различий между группами после лечения и при последующих оценках. К 12-месячному наблюдению у 68% пациентов, прошедших онлайн-лечение, не было диагностировано первичное тревожное расстройство. В Cool Teens подросток проводит 12 сеансов с помощью компакт-диска при поддержке родителей и регулярных телефонных звонках терапевта. Wuthrich et al 34 сравнили Cool Teens со списком ожидания и обнаружили, что результаты окончания лечения аналогичны Spence et al 33; однако, в отличие от Spence, через 3 месяца наблюдения наступило ухудшение.Наконец, обнадеживающие предварительные результаты были получены с использованием программы «Думай, чувствуй, делай» в отношении симптомов социальной тревожности.35 В совокупности эти исследования показывают, что электронная терапия может быть многообещающим низкоинтенсивным подходом к лечению тревожных расстройств у детей. дети и подростки.

Высокоинтенсивные вмешательства при тревожных расстройствах в детском и подростковом возрасте

Более интенсивное лечение детской тревожности, обычно включающее 9–20 сеансов когнитивно-поведенческой терапии лицом к лицу, было подвергнуто тщательной оценке.В Кокрановском обзоре James et al. 36 выявили 41 систематическую оценку когнитивно-поведенческой терапии у детей и молодых людей с тревожными расстройствами в возрасте старше четырех и младше 19  лет. Отношение шансов (ОШ) ремиссии в этих исследованиях составляло 0,13 для КПТ по сравнению с контрольной группой из списка ожидания, при этом КПТ была эффективной более чем в 59% случаев по сравнению с 18,4% в контрольной группе. Способ проведения лечения (т.е. индивидуально с ребенком, в группе или с родителями/семьей) не был систематически связан с исходом.Примечательно, что восемь из этих исследований включали активное терапевтическое условие сравнения (например, образовательную поддержку), и в совокупности эти исследования не показали лучших результатов для тех, кто получал когнитивно-поведенческую терапию. Таким образом, хотя на основании существующей доказательной базы нельзя сделать вывод, что КПТ является наиболее эффективной формой лечения, это единственный метод лечения с адекватной доказательной базой, поддерживающей его широкое применение.

В большинстве рандомизированных контролируемых исследований по оценке когнитивно-поведенческой терапии при тревожных расстройствах у молодых людей участвовали дети старше 7  лет.Степень, в которой КПТ применима к детям младшего возраста, обсуждалась. Был поставлен вопрос, обладают ли маленькие дети когнитивными способностями, чтобы извлечь пользу из когнитивных компонентов лечения; и было отмечено, что изменение поведения маленьких детей в значительной степени зависит от родительского влияния. Тем не менее, некоторые положительные результаты были получены с маленькими детьми. Hirshfeld-Becker et al. 37 продемонстрировали эффективность родительско-детской программы лечения детей в возрасте 4–7 лет с тревожным расстройством, как и Waters, Ford, Wharton и Cobham38 в лечении детей в возрасте 4–8 лет. старые дети.В последнем исследовании были обнаружены сходные результаты независимо от того, проводилось ли лечение совместно с родителями и детьми или только с родителями. Групповая программа когнитивно-поведенческой терапии, проводимая исключительно для родителей, также показала свою эффективность для детей в возрасте 2–9 лет с тревожными расстройствами.39

Описанные выше исследования обычно включали детей с рядом тревожных расстройств. Это отчасти обусловлено теоретическими соображениями, заключающимися в том, что не существует хорошо проверенных специфических для диагностики моделей поддержания расстройства у детей и молодых людей; и отчасти по практическим причинам, поскольку существует такой высокий уровень коморбидности между тревожными расстройствами.40 Однако недавно было высказано предположение, что лечение конкретных расстройств может быть связано с лучшими исходами при некоторых расстройствах, особенно при социальном тревожном расстройстве. Действительно, в ряде недавних отчетов отмечается, что дети и молодые люди с социальным тревожным расстройством не получают столь существенного улучшения от общего лечения, как дети с другими тревожными расстройствами.41–43 Соответственно, недавние мета-анализы выявили лучшие результаты для молодых людей. с социальным тревожным расстройством после специфического расстройства по сравнению с общим лечением.11,44 Эти «специальные» методы лечения обычно включали в себя дополнение к общим методам обучения социальным навыкам и возможности для взаимодействия со сверстниками. Был проявлен определенный интерес к специфическим методам лечения других состояний, таких как специфические фобии45 и расстройство тревоги разлуки.46 Для расстройства тревоги разлуки на сегодняшний день не выявлено явных преимуществ перед общими методами лечения.46 Для конкретных фобий прямые сравнения с общими методами лечения не проводились. проведенный; однако некоторые данные свидетельствуют о том, что особенно целенаправленный подход может обеспечить особенно быстрое лечение.Таким образом, лечение, основанное на кратковременном воздействии, оказалось более эффективным по сравнению с активным контролем (поддержка обучения): 55% детей избавились от своей специфической фобии после одного сеанса лечения.45

Рекомендации по проведению психологических вмешательств у детей и молодых людей с тревожными расстройствами

В недавних рекомендациях NICE по оценке и лечению социального тревожного расстройства21 изложены принципы лечения для работы с детьми и молодыми людьми, которые применимы ко всем тревожным расстройствам.В частности, отмечается, что все вмешательства должны проводиться компетентными практикующими врачами, которые получают регулярный высококачественный контроль, основанный на рутинном мониторинге прогресса лечения на каждом сеансе лечения. Содержание лечения должно быть основано на соответствующих руководствах по лечению, основанных на фактических данных, а соблюдение этих руководств должно контролироваться и оцениваться в супервизии, например, с использованием видео- или аудиозаписей сеансов лечения. Терапевты должны знать о потенциальном влиянии дома ребенка, школы и более широкой социальной среды на поддержание и лечение тревожных расстройств, поэтому они должны работать с родителями, учителями или сверстниками ребенка или подростка, в зависимости от ситуации, чтобы создать среду, которая поддерживает цели лечения.

Лекарства

Имеются некоторые свидетельства того, что лекарства могут быть эффективными при лечении тревоги у детей и подростков, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Недавний метаанализ47 показал, что анксиолитические препараты связаны со значительно более выраженным клиническим ответом, чем плацебо (58,1% против 31,5%). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) считаются фармакологическим средством выбора при тревожных расстройствах у детей и подростков из-за их эффективности и профиля безопасности.Важно отметить, что систематическая оценка бензодиазепинов у детей и подростков не проводилась, и, учитывая опасения по поводу зависимости и побочных эффектов,48 их использование не рекомендуется.21

Относительная эффективность психологических и фармакологических методов лечения тревожных расстройств у детей и молодых людей оценивалась в двух исследованиях. Beidel et al. 49 сравнили СИОЗС и КПТ при лечении социального тревожного расстройства у детей и подростков (7–17  лет) и обнаружили, что КПТ более эффективна, чем флуоксетин в конце фазы лечения; однако Walkup et al. 50 в выборке детей и молодых людей с рядом тревожных расстройств не обнаружили различий в результатах сразу после лечения между теми, кто лечился сертралином, и теми, кто лечился КПТ.Однако Уолкап и его коллеги обнаружили, что комбинация сертралина и когнитивно-поведенческой терапии более эффективна, чем любое лечение по отдельности. В последнем исследовании через 24  недель после окончания интенсивного лечения (с продолжающейся поддерживающей терапией сертралином или повторными сеансами КПТ) по-прежнему не было существенных различий между КПТ и сертралином, хотя преимущество комбинированного лечения несколько уменьшилось.51

Эти недавние результаты свидетельствуют о том, что КПТ, сертралин и их комбинация являются возможными вариантами лечения детских тревожных расстройств.Однако несколько важных вопросов, касающихся применения анксиолитиков у детей, остаются без ответа. Таким образом, неясно, существует ли возраст, ниже которого лекарства противопоказаны; неясно, какой должна быть продолжительность лечения; и, что особенно важно, неизвестно, каковы клинические последствия прекращения приема лекарств.48 В результате этих неопределенностей, вместе с тем, что родители отдают предпочтение психологическим, а не фармакологическим вмешательствам для своих детей,52 рекомендации NICE по социальному тревожному расстройству21 рекомендуют что лекарства не следует регулярно предлагать детям и молодым людям и что психологическое лечение следует рассматривать как лечение первой линии.Хотя NICE еще не сообщил о несоциальных формах тревожных расстройств в детском и подростковом возрасте, в литературе нет ничего, что указывало бы на то, что их заключение будет другим в отношении использования анксиолитиков при этих других формах тревожного расстройства.

Будущие направления клинических исследований

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что при хорошем психологическом лечении у большинства детей и молодых людей с тревожными расстройствами будут благоприятные результаты.Однако мало что известно о том, почему лечение иногда оказывается неэффективным. Недавно было идентифицировано несколько независимых предикторов исхода лечения когнитивно-поведенческой терапии: пол, тяжесть первичной тревоги, коморбидное настроение и экстернализирующее расстройство, а также генетические факторы 5 HTTLPR, NGF rs6330.53 Клиническая полезность этих предикторов еще предстоит определить. Примечательно, что исследования на сегодняшний день были ограничены с точки зрения рассмотрения этнической принадлежности и культуры, и степень применимости лечения в разных культурах еще предстоит установить.Кроме того, степень, в которой лечение применимо к людям с сопутствующими заболеваниями, также еще предстоит твердо установить. James et al 36 выявили шесть исследований по лечению тревожного расстройства у детей и молодых людей с расстройствами аутистического спектра и обнаружили значительное снижение числа диагнозов тревожности по сравнению с контрольным состоянием из списка ожидания. Вмешательства обычно модифицировались, чтобы включать более прикладной поведенческий анализ и большее повторение материала на большем количестве сеансов.Эти исследования обнадеживают тем, что демонстрируют, что при соответствующей адаптации существующие методы лечения могут быть эффективно применены к более широким группам населения, чем те, которые обычно включаются в испытания лечения. Наконец, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, могут ли дети и молодые люди, которые не реагируют на КПТ, получить пользу от последующей фармакотерапии в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Резюме и выводы

Тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте распространены, часто стабильны и представляют риск пожизненного психического расстройства.Вызывает озабоченность тот факт, что, несмотря на наличие научно обоснованных вмешательств, большинство детей и молодых людей с тревожными расстройствами не имеют доступа к лечению. Многочисленные испытания в настоящее время подтвердили эффективность когнитивно-поведенческой терапии при детских тревожных расстройствах по сравнению с состоянием из списка ожидания. В последние годы был разработан и оценен ряд многообещающих низкоинтенсивных методов лечения на основе когнитивно-поведенческой терапии, которые предлагают механизм расширения доступа к научно обоснованному лечению детей и молодых людей с тревожными расстройствами.Хотя есть некоторые доказательства эффективности препаратов СИОЗС, их следует сопоставлять с потенциальным риском причинения вреда в этой возрастной группе, а также с тем фактом, что так много вопросов, касающихся приема, остаются без ответа. В связи с этими опасениями в недавних руководствах говорится, что фармакологические методы лечения не следует предлагать детям и молодым людям в плановом порядке.

Беспокойство | Детская больница Филадельфии

Что такое тревога?

Чувство беспокойства или нервозности является естественной и нормальной эмоцией.Многие дети беспокоятся о таких вещах, как тесты или соревнования. Тревога может проявляться и в физических симптомах, включая учащенное сердцебиение и мышечное напряжение.

Обычно тревога действительно полезна. Это способ организма подготовить вас к стрессу или сохранить бдительность, чтобы вы могли сделать все возможное в сложных ситуациях.

У детей и подростков тревога становится проблемой, когда чувство не соответствует ситуации, ухудшается со временем и продолжает негативно влиять на повседневную жизнь.Чрезмерная тревожность является одним из наиболее распространенных психических расстройств у детей — тревожные расстройства затрагивают 30 процентов детей.

Тревожные расстройства — это серьезные проблемы с психическим здоровьем, которые могут возникнуть «внезапно» или развиваться постепенно. Общие типы тревожных расстройств включают:

  • Генерализованная тревожность — чрезмерное ежедневное или почти ежедневное беспокойство по поводу многих вещей; часто включает физические симптомы, такие как головные боли, боли в груди и боли в животе.
  • Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — тревога в ответ на повторяющиеся, расстраивающие мысли и повторяющиеся действия, направленные на облегчение стресса, вызванного этими мыслями.Например, боязнь микробов, которая приводит к постоянному мытью рук.
  • Панические атаки — тревога, которая приводит к интенсивным физическим симптомам, включая одышку, головокружение, боль в груди или онемение.
  • Фобии — сильный страх перед определенными вещами или ситуациями, которые не представляют опасности, например, чрезмерный страх перед удушьем, собаками или костюмированными персонажами.
  • Социальная тревожность или социальная фобия — сильная тревожность, вызванная чрезмерным прогнозированием отрицательной оценки другими в социальных ситуациях, например, при выступлении перед классом.
  • Избирательный мутизм — Тип социальной тревожности у очень маленьких детей, когда они нормально разговаривают с членами семьи, но не могут говорить в других социальных ситуациях, например, в школе.
  • Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — тревога, связанная с чрезвычайно травмирующим опытом; могут вызывать ночные кошмары, воспоминания и постоянный страх.

Признаки и симптомы

У разных детей разные симптомы тревоги.Примеры симптомов тревоги, которые может испытывать ваш ребенок:

  • Неспособность перестать беспокоиться
  • Неспособность остановить определенные нежелательные мысли
  • Избегание безопасных ситуаций, в которых ребенок раньше чувствовал себя комфортно
  • Чувство паники (сердцебиение, головокружение, одышка, потливость)
  • Чувство подавленности
  • Бабочки в животе
  • Боли в животе (включая рвоту и диарею)
  • Головные боли
  • Усталость
  • Проблемы со сном

Причины

Все люди время от времени испытывают чувство тревоги, особенно в ответ на стрессоры.Если ваш ребенок посещает новую школу, идет в незнакомое место или готовится к сложному школьному заданию, он может испытывать тревогу или нервозность в течение ограниченного времени.

Этот тип нормального беспокойства возникает из-за естественного способа организма справляться со стрессом. Он проходит, как только стрессор проходит, обычно в течение дня или пары дней. Когда тревога проходит, ваш ребенок снова расслабляется и обычно остается расслабленным.

У детей с тревожным расстройством тревога носит хронический характер и мешает жизни ребенка.Некоторые возможные причины тревожного расстройства включают:

  • Генетическая предрасположенность к тревоге
  • Поведение, которому научились родители
  • Исключительно стрессовые жизненные обстоятельства

Кроме того, переживание травматического события может привести к стойкому беспокойству или посттравматическому стрессовому расстройству.

Проверка и диагностика

Точная диагностика и своевременное лечение важны для преодоления тревожного расстройства. Если вы считаете, что ваш ребенок страдает тревожным расстройством, вы можете поговорить об этом с педиатром вашего ребенка или попросить направление к терапевту.

Терапевт может диагностировать тревожное расстройство (или комбинацию расстройств) и выявить потенциальные причины с помощью:

  • Задайте ребенку ряд вопросов о его жизни и поведении
  • Оценка его симптомов
  • Вопросы о поведении вашего ребенка
  • Оценка степени нарушения жизни вашего ребенка из-за расстройства

Лечение

Раннее лечение является ключом к преодолению тревожного расстройства и минимизации вероятности рецидива.Основываясь на симптомах вашего ребенка и конкретном расстройстве, детский терапевт разработает индивидуальный план лечения.

Сеансы терапии могут длиться несколько недель или дольше. Существующие варианты лечения очень эффективны, помогая ребенку преодолеть тревожное расстройство или справиться с ним. Варианты включают:

Индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия

Дети научатся расслабляться и справляться с симптомами беспокойства. Они также будут работать с терапевтом, чтобы постепенно приближаться к вещам или ситуациям, которых они избегали.

Семейная когнитивно-поведенческая терапия

Семья встречается с терапевтом, чтобы разработать и реализовать план преодоления тревожных чувств и постепенного приближения к пугающим ситуациям.

Лекарства

Терапевт вашего ребенка может порекомендовать вашему ребенку обратиться к врачу, который может назначить лекарство для уменьшения или предотвращения чувства и физических симптомов тревоги.

Outlook

Большинство детей, получивших раннее и эффективное научно обоснованное лечение тревожного расстройства, выздоравливают.Однако у некоторых детей тревожное расстройство рецидивирует или развивается другое тревожное расстройство. Иногда депрессия развивается и позже. Раннее лечение является ключом к минимизации уязвимости вашего ребенка к более поздним эпизодам тревоги и депрессии.

Последующий уход

В зависимости от индивидуального плана лечения вашего ребенка, ваш ребенок и семья могут продолжать встречаться с терапевтом в течение нескольких недель или дольше для «бустерных» сеансов, чтобы отслеживать и поддерживать прогресс.

Терапевт вашего ребенка может также порекомендовать другие основные вмешательства в образ жизни, такие как стратегии релаксации, улучшение режима питания или сна, а также физические упражнения.Если вашему ребенку изначально не было назначено лекарство, ему может понадобиться лекарство и контроль за приемом лекарств на более позднем этапе.

Почему стоит выбрать ЧОП?

Раннее эффективное лечение имеет решающее значение для того, чтобы помочь ребенку преодолеть тревожное расстройство и предотвратить более позднюю подверженность тревоге и депрессии. Лечение также позволяет вашему ребенку процветать в школе, в отношениях и справляться с повседневными проблемами. Команда Детской больницы Филадельфии (CHOP) специально обучена диагностировать, лечить и контролировать тревожные расстройства у детей с использованием новейших научно обоснованных методов.У них есть набор навыков, чтобы привести вашего ребенка к долгосрочному успеху.

Яркое будущее для беспокойных детей

Цепляться за мамину ногу в дошкольном учреждении, бояться монстров под кроватью — тревога — обычная часть детства. Но для многих детей заботы — это нечто большее. Тревожные расстройства являются наиболее распространенными психическими расстройствами среди детей и подростков. Согласно данным национального опроса, опубликованным Кэтлин Мерикангас, доктором философии из Национального института психического здоровья, и ее коллегами, почти 32 процента подростков в Соединенных Штатах страдают тревожным расстройством ( Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 2010).

Тем не менее тревога, к сожалению, недооценивается, говорят многие эксперты, занимающиеся лечением детей с расстройствами. «Большинство детей с тревогой никогда не лечатся», — говорит Голда Гинзбург, доктор философии, психолог и профессор Университета здоровья Коннектикута.

Одна из причин этого может заключаться в том, что симптомы тревоги очень изменчивы. Дети с генерализованной тревожностью часто переполняются беспокойством, а у некоторых проявляются физические симптомы, такие как головные боли или боли в животе. У других сильные социальные фобии, которые мешают им делать такие вещи, как ходить на дни рождения или участвовать во внеклассных мероприятиях.У некоторых есть определенные фобии — боязнь темноты или собак, например, — в то время как у третьих есть обсессивно-компульсивное расстройство.

Часто родители, учителя и даже некоторые медицинские работники не осознают серьезности детской тревожности и не признают, что ее следует лечить, говорит психолог Венди Сильверман, доктор философии, директор Йельского центра изучения детских расстройств в Йельском университете. Школа медицины. «Есть идея, что дети перерастут эти проблемы [связанные с тревогой], но доказательства этого не подтверждают.»

Без лечения детская тревожность, скорее всего, сохранится, отрицательно влияя на социальное и семейное функционирование ребенка и общее качество жизни. Тревожные расстройства повышают риск возникновения расстройств у взрослых, включая тревогу в будущем, а также депрессию, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и самоубийства, согласно данным более чем 9000 респондентов в репликации Национального исследования сопутствующих заболеваний, о котором сообщает Рональд Кесслер, доктор философии, из Гарвардского университета и коллеги ( Архив общей психиатрии , 2005).

«Тревога часто рассматривается как проблема шлюза», — говорит Сильверман.

Несмотря на то, что детская тревожность все еще недостаточно диагностируется, исследования, проведенные за последние пару десятилетий, начали давать более четкую картину тревожности у детей, в том числе роль семейных факторов в развитии тревожности и меры, которые могут помочь в ее лечении. «Мы знаем намного больше, чем знали в 1980-х и 1990-х годах, — говорит Сильверман.

Теплая пузырчатая пленка

Ряд факторов, как биологических, так и экологических, повышают риск тревожных расстройств у детей и подростков.С биологической точки зрения генетика, пол и темперамент вносят свой вклад в риск детской тревожности. Тревожность передается по наследству, и девочки, как правило, более восприимчивы, чем мальчики. Группа исследований, впервые проведенных психологом развития Гарвардского университета Джеромом Каганом, доктором философии, показывает, что младенцы и дети ясельного возраста, которые поведенчески заторможены — цепляются за родителей, прячутся, не могут исследовать свое окружение — с большей вероятностью будут проявлять тревогу в более позднем детстве. Факторы окружающей среды, такие как детские травмы, жестокое обращение и стрессоры в раннем возрасте, также повышают риск развития тревожного расстройства.

По словам Сильвермана, среди детей три наиболее распространенных типа тревоги — тревога разлуки, социальная тревога и генерализованная тревога. В подростковом возрасте паническое расстройство также довольно распространено. По данным Кесслера, средний возраст начала детской тревожности составляет около 11 лет.

Некоторые из наиболее значительных факторов риска тревожности, по-видимому, связаны с семьей. «Мы знаем, что дети, чьи родители борются с тревогой, подвергаются повышенному риску», — говорит Гинзбург.

Хотя гены, вероятно, имеют какое-то отношение к этой связи, тревожные родители также с большей вероятностью будут моделировать боязливое поведение для своих детей, объясняет Гинзбург.«Родители могут взаимодействовать с детьми таким образом, чтобы увеличить или уменьшить их тревогу», — говорит она. Подумайте о разнице между родителем, который говорит: «Не забудь спрей от комаров», и тем, кто кричит: «Не выходи на улицу». , там комар! Вы заразитесь вирусом Зика!»

Даже если родители не моделируют тревожное поведение, они могут непреднамеренно приспособиться к беспокойству своего ребенка, что, как показывают исследования, может привести к сохранению и ухудшению симптомов. Часто такое поведение исходит из добрых намерений. «Когда вы видите, что ваш ребенок напуган, ваш естественный инстинкт как родителя — защитить его, успокоить и утешить», — говорит Гинзбург.

Но иногда родители заходят слишком далеко, пытаясь оградить ребенка от любой ситуации, которая может спровоцировать тревогу, например, никогда не оставляя его с няней или постоянно связываясь с учителем ребенка, пытаясь сделать жизнь ребенка свободной от стресса. . В таких случаях у ребенка никогда не развиваются навыки преодоления трудностей, говорит психолог Энн Мари Альбано, доктор философии, директор Клиники тревожных и связанных с ней расстройств при Колумбийском университете. «Когда родители ведут много переговоров, чтобы убрать все, что расстраивает ребенка, этот ребенок подвергается большему риску беспокойства.»

Кеннет Рубин, доктор философии, психолог и директор-основатель Центра детей, отношений и культуры в Университете Мэриленда, и его коллеги показали, как такое родительское поведение может сочетаться с факторами детского темперамента, увеличивая тревогу. В высоко оцененном лонгитюдном исследовании он и его коллеги обнаружили, что дети младшего возраста с заторможенным поведением с большей вероятностью станут социально настороженными дошкольниками, если их матери будут навязчивыми ( Child Development , 2002).В лаборатории он наблюдал, как эти родители вмешивались в игру своих детей, часто душили их объятиями и поцелуями до такой степени, что дети не могли исследовать окружающую среду и участвовать в соответствующих возрасту играх. «Они как будто были покрыты теплой пузырчатой ​​пленкой», — говорит он.

Доза профилактики

Хотя поведение родителей, безусловно, не единственный фактор, способствующий беспокойству ребенка, на него стоит обратить внимание. Родительскую тревогу и уступчивое поведение можно лечить и изменять.Кроме того, поскольку тревожность передается в семьях, относительно легко определить, какие дети могут подвергаться большему риску развития расстройств.

Имея это в виду, Гинзбург и его коллеги протестировали семейную модель, направленную на предотвращение возникновения тревоги у детей тревожных родителей. Они набрали 136 семей с детьми в возрасте от 6 до 13 лет. По крайней мере, у одного родителя в каждой семье было тревожное расстройство, а у детей — нет.

Половина семей участвовала в восьминедельной программе, в рамках которой обучались методам выявления и снижения беспокойства, а также стратегиям воспитания детей и решения проблем.Контрольная группа получила брошюры с информацией о тревожных расстройствах. Год спустя у 5% детей в группе вмешательства развилось тревожное расстройство по сравнению с 30% детей в контрольной группе ( American Journal of Psychiatry , 2015).

Рубин и его коллеги из Мэрилендского университета также изучают стратегии профилактики у детей младшего возраста. Он и психолог Андреа Хронис-Тускано, доктор философии, разработали и тестируют вмешательство для дошкольников, которые социально подавлены и испытывают трудности в общении со своими сверстниками, в надежде предотвратить социальные тревожные расстройства в будущем.

Во время восьминедельной программы воспитатели помогают детям практиковаться в общении друг с другом в небольших группах. Они работают над такими навыками, как представление себя, установление зрительного контакта, совместные игры и выражение своих чувств. Между тем, клинически подготовленные специалисты встречаются с родителями детей через зал, обучая их стратегиям поддержки и поощрения их тревожных детей здоровыми способами.

Исследование продолжается, но предварительная оценка показала, что по сравнению с детьми из контрольной группы списка ожидания дети, участвовавшие в программе, имели более низкий уровень поведенческого торможения, о котором сообщали родители, и более низкий уровень симптомов тревоги, о чем сообщали как родители, так и дети. преподаватели ( Journal of Consulting and Clinical Psychology , 2015).

Рубин и его коллеги надеются, что при наличии дополнительных доказательств такие программы могут быть адаптированы для дошкольных учреждений и учреждений Head Start, чтобы помочь подавить раннюю тревогу, прежде чем она станет социально изнурительной для ребенка. «Детям необходимо взаимодействовать с другими детьми, чтобы стать социально когнитивными», — говорит он.

Длительные эффекты

Исследователи также изучают лучшие способы помощи детям и подросткам, которые уже испытывают тревожные расстройства. В большом многоцентровом исследовании, известном как Мультимодальное исследование детской и подростковой тревожности (CAMS), Гинзбург, Альбано и их коллеги сравнили лечение 488 детей в возрасте от 7 до 17 лет, которые страдали от социальной тревожности, тревоги разлуки или генерализованного тревожного расстройства.

Дети, участвовавшие в исследовании, получали либо препарат сертралин, либо когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), либо их комбинацию, либо таблетку плацебо. Около 60 процентов детей, получавших только сертралин или только КПТ, продемонстрировали значительное улучшение по сравнению с примерно 20 процентами в группе плацебо. И около 80 процентов детей, получавших комбинированную терапию, значительно уменьшили симптомы тревоги ( NEJM , 2008).

Хотя эти улучшения были обнадеживающими, по словам Гинзбурга, только от 46 до 68 процентов участников, получавших комбинированную терапию, достигли ремиссии во время исследования, в зависимости от используемого показателя ( Journal of Consulting and Clinical Psychology , 2011).А шесть лет спустя при естественном наблюдении почти у половины детей, которые первоначально ответили на лечение во время CAMS, случился рецидив ( JAMA Psychiatry , 2014).

Но с точки зрения наполовину полного стакана примерно половина выборки шесть лет спустя находилась в состоянии ремиссии. Те, кто хорошо отреагировал на свое первоначальное лечение во время CAMS, значительно чаще находились в состоянии ремиссии, у них были более низкие симптомы тревоги и более высокое функционирование шесть лет спустя, независимо от типа лечения, которое они первоначально получали.(Детям, получавшим плацебо, позже было предложено лечение, поэтому группа плацебо не оценивалась в последующем исследовании.)

Эти результаты свидетельствуют о том, что вмешательства по лечению детского беспокойства могут иметь долгосрочные последствия. Тем не менее, по словам Гинзбург, необходимо провести дополнительную работу, чтобы понять, как помочь большему количеству детей оправиться от беспокойства и как сделать так, чтобы выздоровление продолжалось.

Сильверман надеется, что в будущем методы лечения детского беспокойства станут более целенаправленными и персонализированными.Одним из направлений ее исследований является попытка определить индивидуальные различия, например, какие дети могут быть более чувствительными к лекарствам или какой конкретный ребенок с большей вероятностью получит пользу от индивидуальной терапии или семейного вмешательства. «Вероятно, есть определенные дети и семьи, которым лучше подходит один подход, чем другой», — говорит она.

Между тем, есть место для новых методов лечения и новых комбинаций методов лечения, добавляет Сильверман. В попытке определить такие методы лечения она тестирует интервенцию, известную как обучение модификации предвзятости внимания у детей и подростков.Подход основан на доказательствах того, что взрослые и дети с тревожностью чрезмерно настроены на потенциально угрожающие раздражители в их окружении, такие как злые лица. Сильверман тестирует игровую компьютерную обучающую программу, которая помогает детям научиться игнорировать угрожающие раздражители и вместо этого сосредотачиваться на нейтральных раздражителях.

Также необходимы исследования, чтобы выяснить, как лучше всего комбинировать и упорядочивать возможные методы лечения, добавляет Сильверман. Например, следует ли проводить модификацию смещения внимания до КПТ? В то же время? Или только после того, как другие методы лечения не помогли? «У вас могут быть все эти различные перестановки», — говорит она.«Идея состоит в том, чтобы разработать несколько методов лечения, основанных на фактических данных, усовершенствовать их и выяснить, какие дети получат от них наибольшую пользу».

На данный момент все еще есть большие вопросы о том, как лучше всего помочь детям преодолеть тревогу в долгосрочной перспективе. По словам Гинзбург, у многих детей с тревогой циклически проходят периоды выздоровления, за которыми следует рецидив. Точки перехода, такие как переход в среднюю школу, известны как проблемы для тревожных детей. Таким образом, психотерапевты, например, могли бы сделать больше, чтобы подготовить детей к предвидению и подготовке к этим расстройствам.«В стоматологии мы ходим на осмотр каждые шесть месяцев. У нас есть профилактические осмотры для детей. Мы не делаем этого в области психического здоровья, и я не думаю, что это помогает семьям, которые в этом нуждаются», — говорит Гинзбург. . «Подождать, пока наступит кризис, а затем обратиться за помощью — проблематично».

Альбано добавляет, что психологи должны следить за тем, чтобы дети получали лечение, основанное на фактических данных, специально для лечения тревоги. «Много раз мы видели детей, которые находились на терапии в течение нескольких лет, но в центре внимания находились такие вопросы, как работа в школе или семья, и тревога никогда не рассматривалась напрямую.Дети должны получать прямое вмешательство на основе когнитивно-поведенческой терапии, чтобы справиться с этим беспокойством», — говорит она. «Я не осуждаю другие формы психотерапии. Скорее, психологи должны сотрудничать друг с другом, чтобы помочь детям с тревогой».

Альбано также призывает своих коллег-клиницистов думать не только о своих кабинетах, но и выяснить, как лучше всего помочь детям. «Как психологи, мы должны мыслить нестандартно и идти туда, где дети», — говорит она. Это может означать обращение в школы или послешкольные программы, проведение летних программ в стиле лагеря для детей или предложение часов выходного дня, удобных для большего количества семей.«Мы должны встречаться с детьми там, где им удобно, и облегчать им лечение», — говорит Альбано.

Детские тревожные расстройства | UVA Детская

Нормальная тревожность

Все дети и подростки испытывают тревогу. Но беспокойства и страхи, которые сохраняются и мешают ребенку участвовать в обычной деятельности, могут сигнализировать о наличии тревожного расстройства.

Тревожные расстройства у детей могут возникать по ряду причин, включая генетику, травматические события, унаследованное или приобретенное поведение или химический дисбаланс.

Признаки психического заболевания

Маленькие дети часто не могут объяснить свои чувства словами. Дети старшего возраста могут сопротивляться выражению своих эмоций. Тревожные расстройства часто дают о себе знать через поведение или физические симптомы. К ним относятся:

  • Частые боли в животе или головные боли
  • Мышечные боли или напряжение
  • Проблемы со сном
  • Потеря или прибавка в весе
  • Крайняя усталость (усталость)
  • Отсутствие концентрации
  • Легко испугаться
  • Раздражительность, истерики, вспышки гнева
  • Неспособность расслабиться

Распространенные виды детских тревожных расстройств

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Ребенок с ГТР испытывает сильное беспокойство и страх, более сильный, чем это кажется уместным.Беспокойство такого рода часто сосредоточено на общественном признании, успеваемости в школе, будущих событиях и т. д.

Паническое расстройство

У ребенка с частыми паническими атаками может быть паническое расстройство. Непредсказуемые и неожиданные приступы паники вызывают чувство сильного страха или дискомфорта, что приводит к:

  • Одышка
  • Головокружение
  • Головокружение
  • Встряхивание
  • Страх потерять контроль
  • Учащенное сердцебиение

Симптомы могут длиться часами.Но они часто достигают пика через 10 минут.

Социальное тревожное расстройство

Ребенок с социальным тревожным расстройством испытывает сильный страх перед одной или несколькими социальными ситуациями или ситуациями, связанными с выступлениями с другими людьми той же возрастной группы, например, в школьном спектакле или выступлении перед классом.

Тревожное расстройство разлуки (SAD)

Сильный страх и беспокойство по поводу разлуки с членами семьи или другими близкими, длящиеся более 4 недель, САР обычно появляется в третьем или четвертом классе.

Ребенок может проявлять САР как эмоционально, так и физически, по:

  • Отказ спать в одиночестве, ходить в школу, быть одному
  • Прилипчивость
  • Паника или вспышки истерики при расставании с опекунами
  • Чрезмерное беспокойство по поводу потери члена семьи, потери и т. д.
  • Кошмары о разлуке
  • Испытываете частые боли в животе, головные боли, боли, мышечные боли

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

У ребенка с ОКР появляются навязчивые нежелательные мысли в сочетании с компульсивным поведением, которые нарушают повседневную деятельность и отношения и мешают им.Мысли обычно сосредотачиваются на грязи, микробах, страхах, неуверенности в себе или озабоченности порядком. Распространенные повторяющиеся действия включают мытье рук (100 и более раз в день), проверку запертых дверей, накопление вещей, подсчет и пересчет и соблюдение жестких правил порядка.

Фобии

Обычные объекты или ситуации, в отношении которых у детей возникают фобии, включают животных, насекомых, кровь, высоту или открытые пространства. Сильный страх может заставить ребенка избегать обычных действий.

Лечение тревоги у детей

Дети и подростки с тревогой не могут просто взять себя в руки, чтобы стать лучше, и они не перерастут это.Без лечения педиатрические тревожные расстройства могут ухудшиться или стать долгосрочной проблемой.

Тип лечения, в котором нуждается ваш ребенок, зависит от имеющихся симптомов и их тяжести, а также от возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка.

Детские психиатры в УФА могут помочь вам и вашей семье найти лечение, которое лучше всего подойдет для вашего ребенка.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Когнитивные методы помогают детям рационально осмыслить свою тревогу, чтобы выявить, понять и уменьшить беспокойство и страх.Методы Behavioral помогают ребенку ограничивать или изменять поведение, находя лучшие способы справиться с тревогой.

Семейная терапия

Родители и опекуны играют жизненно важную роль в любом лечении.

Лекарства

Ваш ребенок может воспользоваться:

  • Антидепрессанты или успокаивающие средства
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (помогают повысить уровень серотонина в головном мозге)
  • Антибиотики при обсессивно-компульсивном расстройстве, если оно связано со стрептококковой инфекцией

Методы управления стрессом могут улучшить лечение и включают:

  • Регулярная физическая активность
  • Медитация
  • Достаточное количество сна
  • Здоровое питание

Есть ли у моего ребенка тревожное расстройство?

© iStockphoto | Чёрная книга

Стивен Шлозман, доктор медицины

Опубликовано в: Начальная школа, дошкольное учреждение, молодежь

Темы: Тревога, психическое заболевание + психические расстройства

Сет только начал водить машину, и у него неплохо получается.Письменный тест прошел легко, и на улицах вокруг своего дома он чувствует себя комфортно. Он даже вызвался отвезти свою младшую сестру в торговый центр. За исключением обычных забот, которые возникли бы у любого родителя нового водителя, его родители в восторге. После нескольких недель поездок по городу Сет решает с благословения родителей отвезти группу своих друзей на концерт. Концерт проходит за городом, и Сету нужно пересечь большой мост, когда он выезжает на автостраду.

Находясь на мостике, Сет начинает чувствовать себя неловко.Он клянется, что не может дышать. Он также начинает сильно потеть и через несколько минут чувствует, что умрет. Он пересекает мост и сворачивает на полосу аварийного останова. Затем он открывает дверь своей машины, выходит и теряет сознание.

Его друзья поддерживают его, и он довольно быстро просыпается. Местный полицейский вызывает скорую помощь, и в отделении неотложной помощи Сет чувствует себя хорошо, хотя и немного смущен. Врачи делают ЭКГ и берут лабораторные анализы; его сердце, его голова и его тело получают хорошие оценки.

«Что со мной случилось?» — спрашивает Сет.

«Я думаю, у вас была паническая атака», — отвечает доктор.

«Все? Я парализован глупой панической атакой?» — спрашивает Сет. «Я надеюсь, что это больше никогда не повторится».

«Тревога может сделать это», — отмечает психолог. — Но станет лучше.

Что такое тревога?

Распечатайте краткую информацию о тревоге у молодых людей.

Беспокойство не обязательно плохо.Способность чувствовать и, следовательно, избегать потенциальных опасностей является важной адаптивной чертой. Однако, как и многие другие эмоциональные состояния, тревога существует в континууме. Беспокойство, нарушающее функционирование, контрпродуктивно и может быть крайне дезадаптирующим. У детей и подростков патологическая тревожность может нарушить успеваемость и подорвать социальное и когнитивное развитие. Поэтому раннее выявление тревожных расстройств имеет решающее значение, особенно потому, что эти состояния также являются одними из наиболее поддающихся лечению психических заболеваний.

Как и следовало ожидать, тревожные расстройства зависят от возраста. Например, в то время как дети школьного возраста, как правило, испытывают тревогу разлуки, вы более склонны видеть социальную тревогу у подростков. Другие синдромы с тревожным оттенком, такие как посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и обсессивно-компульсивное расстройство, являются предметом различных сообщений на этом сайте. Для простоты давайте рассмотрим наиболее распространенные тревожные расстройства среди детей и подростков.

Четыре распространенных тревожных расстройства, от которых страдают дети школьного возраста, — это g генерализованное тревожное расстройство, тревожное расстройство разлуки, социальная фобия и паническое расстройство. За исключением тревожного расстройства разлуки, специалисты в области психического здоровья сначала определили характеристики всех этих расстройств у взрослых, а затем экстраполировали эти характеристики на детей. Однако, как и в случае со всеми психосоциальными симптомами, любое состояние тревоги, которое заметно нарушает развитие, заслуживает немедленного внимания, независимо от того, соответствует оно критериям формального расстройства или нет.

Генерализованное тревожное расстройство

Интенсивное, хроническое беспокойство, которое часто трудно контролировать, является признаком генерализованного тревожного расстройства.На самом деле отличительной чертой расстройства является хронический и стойкий характер тревоги, несмотря на ее склонность к нарастанию и ослаблению. Подростки могут особенно жаловаться на боли в животе и головные боли, а родители и учителя часто отмечают, что молодые люди с этим состоянием очень трудно расслабляются. Похоже, что этот конкретный синдром поражает 3% детей и 4% подростков. Узнайте больше о генерализованной тревожности в нашем блоге.

Социальное тревожное расстройство

Это расстройство включает сильную тревогу при общении в общественных местах.Люди с социофобией сильно страдают от критики и боятся публичного унижения. Поскольку эти проблемы становятся более распространенными в подростковом возрасте, этот синдром часто впервые обнаруживается в подростковом возрасте. Важные школьные задачи — выступления на публике, попытки участвовать в спортивных или театральных постановках, даже установление близких дружеских отношений — могут быть нарушены, и дети с этим расстройством, как правило, довольно одиноки, поскольку они живут в тени. Это также сильно отличается от обычной застенчивости.Большинство темпераментно-застенчивых детей по-прежнему будут вовлекаться в социальные ситуации; им просто нужно немного больше подталкивания. С другой стороны, для детей и подростков с социофобией общение с другими людьми вызывает ужас. Узнайте больше о социальной тревожности в нашем блоге.

Паническое расстройство

Паническое расстройство включает дискретные события, называемые паническими атаками. Практически каждый, кто испытал паническую атаку, вспомнит этот опыт. Как и в случае с Сетом, паника сопровождается огромным эмоциональным дискомфортом, иногда парализующим страхом и сопутствующими физическими симптомами в виде учащенного сердцебиения и учащенного сердцебиения, затрудненного дыхания и потливости.Больные также могут упасть в обморок или опасаться, что упадут в обморок, когда испытывают панику. Эпизоды паники иногда имеют явные триггеры — хорошими примерами являются мосты, туннели, опасения перед премьерой спектакля или предвкушение публичного выступления, — но панические атаки также могут возникать из ниоткуда. Некоторые исследования показывают, что примерно 5% детей признаются, что испытывали хотя бы одну паническую атаку. Узнайте больше о паническом расстройстве в нашем блоге.

Тревожное расстройство разлуки

Сильное беспокойство при разлучении с родителями или другими основными опекунами характеризует тревожное расстройство разлуки.Как и следовало ожидать, это чаще наблюдается у подростков и может быть связано с таким поведением, как отказ от школы. Дети с этим расстройством также часто предъявляют физические жалобы, но могут испытывать боли в животе или головные боли только в контексте разлуки.

Помните, что в очень раннем возрасте тревога разлуки является нормальным аспектом развития. Младенцы и дети ясельного возраста часто испытывают сильное беспокойство, когда родители уходят на работу или отвозят их в детский сад.Однако когда такое поведение сохраняется или вновь проявляется в более поздние годы, оно, очевидно, подрывает почти все аспекты развития ребенка. Большинство исследований показывают, что это расстройство встречается примерно у 4% детей и подростков. Узнайте больше о тревоге разлуки и послушайте наш подкаст.

Лечение

Почему у нас так много категорий тревожных расстройств? Оказывается, эти категории помогают прогнозировать течение и лечение. Эти категории также помогают родителям и врачам помнить о возможности патологического беспокойства у ребенка.Ученик, который, казалось бы, «отсутствует» в классе, на самом деле может быть напуган, а неправильный диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) может привести к неправильному лечению и даже усугубить тревогу. Симптомы также могут накладываться друг на друга; например, дети с социальной фобией могут испытывать приступы паники, или тревога разлуки может возникать в контексте более генерализованной тревоги. Все эти трудности несут в себе огромный разрушительный потенциал. Учащийся, чье беспокойство парализует и выводит из строя, заслуживает немедленного внимания.

Лечение этих синдромов обычно включает некоторую комбинацию психотерапии или консультирования и лекарств, в том числе чаще всего селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или таких лекарств, как буспирон или трициклические антидепрессанты. Кроме того, что очень важно, поведенческая терапия (например, когнитивно-поведенческая терапия) может предложить молодым людям важные инструменты для борьбы со своими страхами. Эти методы лечения включают медленное воздействие на ребенка ситуаций, которые могут спровоцировать дистресс, в то же время помогая ему или ей справиться с ситуацией и оставаться расслабленным и контролировать ситуацию.Этот метод особенно полезен при панических атаках и социальной фобии.

Тревожные расстройства имеют высокую степень наследственности. На самом деле паника кажется особенно генетически закодированной. Вероятно, поэтому отец Сета смог так быстро распознать трудности Сета. При должном внимании Сет скоро вернется в машину.

Спасибо, что посетили Clay Center. Мы полностью финансируемся такими посетителями, как вы.Мы не получаем финансовой поддержки от Массачусетской больницы общего профиля или Гарвардской медицинской школы. Ваша поддержка нашей работы помогает нам продолжать выпускать материалы на темы психического здоровья, которые поддерживают эмоциональное благополучие молодых людей во всем мире.

Поделиться в социальных сетях

Делиться Твитнуть

Дайте нам знать, если вам понравился пост.Только так мы можем стать лучше.

Стивен Шлозман, MD

Стивен Шлозман, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы (HMS), директор курса психопатологии программы MIT-HMS в области здравоохранения, науки и технологий, а также бывший содиректор Центра Клэя для молодежи.