Разное

Свд болезнь: Синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков

Содержание

Распространенность, факторы риска и клиническое течение синдрома вегетативной дисфункции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

41. Gianotti L., Bergamo C., Braga M., et al. In vivo evaluation of timing, degree, and distribution of bacterial translocation following experimental small bowel transplantation // Transplantation. — 1995. — Vol. 60. №9. — P.891-896.

42. Hofer U., Schlaepfer E., Baenziger S., et al. Inadequate Clearance of Translocated Bacterial Products in HIV-Infected Humanized Mice // PLoS Pathogens. — 2010. — Vol. 6. — P.1-10.

43. Hongo H., Takano H., Imai A., et al. Pancreatic phospholipase A2 induces bacterial translocation in rats. // Immunopharmacology and immunotoxicology. — 1999. — Vol. 21. №4. — P.717-726.

44. Joao S.A., Alencar S.S.S., Medeiros A.C., et al. Translocation of 99m technetium labelled bacteria after intestinal ischemia and Reperfusion // Acta cirurgica Brasileira. — 2004. — Vol. 19. №4. -P.328-333.

45. Kishore R. Radiolabeled microorganisms: comparison of different radioisotopic labels // Rev. Infect. Dis. — 1981. — Vol. 3. №6. — P.1179-1185.

46. Leevy W.M., Serazin N., Smith B.D. Optical Imaging of Bacterial Infection Models // Drug. Discov. Today. Dis. Models. —

2007. — Vol. 4. №3. — P.91-97.

47. Ljungdahl M., Lundholm M., Katouli M., et al. Bacterial translocation in experimental shock is dependent on the strains in the intestinal flora // Scandinavian journal of gastroenterology.

— 2000. — Vol. 35. №4. — P.389-397.

48. Marques R.G., Petroianu A., Oliveira M.B., et al. Bacterial clearance after total splenectomy and splenic autotransplantation in rats // Appl. Radiat. Isot. — 2002. — Vol. 57. №6. — P.767-771.

49. Marques R.G., Petroianu A., Oliveira M.B.N., et al. Evaluation of possible failure of the mononuclear phagocyte system after total spleenectomy in rats // Brazilian archives of biology and technology. — 2004. — Vol. 47. №2. — P.199-204.

50. Menestrina G., Moser C., Pellet S., Welch R. Pore-formation by Escherichia coli hemolysin (HlyA) and other members of the RTX toxins family // Toxicology. — 1994. — Vol. 87. №13. — P.249-267.

51. MichelJ.V., Harmsen H.J.M., EvelineS.J.M. deBont, Tissing W.E. Role of Intestinal Microbiota in the Development and Severity of Chemotherapy-Induced Mucositis // PLoS Pathogens.

— 2010. — Vol. 6. №5. — P. 1-7.

52. Naaber P. Smidt I., Tamme K., et al. Translocation of indigenous microflora in an experimental model of sepsis // J. Med. microbiol. — 2000. — Vol. 49. №5. — P.431-439.

53. Oliveira M.A., Lemos D.S., Diniz S.O., et al. Prevention of bacterial translocation using glutamine: a new strategy of investigation // Nutrition. — 2006. — Vol. 22. №6. — P.419-424.

54. Pitombo M.B., Faria C.A., Bernardo L.C., et al. Dissemination of bacteria labeled with technetium-99m after laparotomy and abdominal insufflation with different CO2 pressures on rats // Acta. Cir. Bras. — 2008. — Vol. 23. №1. — P.48-

54.

55. Plokowski M.C., Beck G., Bernardo Filho M., et al. Evaluation of the 99mtechnetium labelling effect on Pseudomonas aeruginosa surface properties // Ann. Inst. Pasteur. Microbiol. -1987. — Vol. 138. №4. — P.415-426.

56. Quirino I.E., Correia M.I., Cardoso V.N. The impact of arginine on bacterial translocation in an intestinal obstruction model in rats // Clin. Nutr. — 2007. — Vol. 26. №3. — P.335-340.

57. Samell S., Keese M., Kleczka M., et al. Microscopy of bacterial translocation during small bowel obstruction and ischemia in vivo — a new animal model // BMC surgery. — 2002. -Vol. 2. №6. — P.39-44.

58. Schweinburg F.B., Seligman A.M., Fine J. Transmural migration of intestinal bacteria; a study based on the use of radioactive Escherichia coli // N. Engl. J. Med. — 1950. — Vol. 242. №19. — P.747-751.

59. Spaeth G., Gottwald T., Specian R.D., et al. Secretory immunoglobulin A, intestinal mucin, and mucosal permeability in nutritionally induced bacterial translocation in rats // Annals of surgery. — 1994. — Vol. 220. №6. — P.798-808.

60. Thomas J.R. The uses of radiotracers in the life sciences // Rep. Prog. Phys. — 2009. — Vol. 72. №1. — P.1-23.

Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, НЦРВХ СО РАМН. тел. раб. (3952) 290382. e-mail: [email protected], Галеев Юрий Маратович — заместитель директора НЦРВХ СО РАМН по развитию, к.м.н.; Попов Михаил Васильевич — старший научный сотрудник НЦРВХ СО РАМН, к.м.н.; Салато Олег Викторович —

младший научный сотрудник НЦРВХ СО РАМН, к.м.н.

© АНИКИНА Е.А., БАЛАБИНА Н.М. — 2011 УДК 616.839-071-053.7

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА

ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Екатерина Андреевна Аникина, Наталья Михайловна Балабина (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики, зав. — д.м.н. Н.М. Балабина)

Резюме. Синдром вегетативной дисфункции (СВД) является широко распространенным заболеванием, который наиболее часто формируется у молодых людей. Несмотря на большие экономические потери, к которым приводит СВД, до сих пор не изучены факторы риска развития и особенности клинического течения СВД в молодом возрасте. Поэтому изучение распространенности, факторов риска и клинического течения СВД у учащихся среднеспециальных учебных заведений имеет важное научное и медико-экономическое значение.

Ключевые слова: синдром вегетативной дисфункции, факторы риска.

PREVALENCE, RISK FACTORS AND CLINICAL COURSE OF VEGETATIVE DYSFUNCTION SYNDROME

E.A. Anikina, N.M. Balabina (Irkutsk State Medical University)

Summary. Vegetative dysfunction syndrome (VDS) is a widespread disease which is most often formed in young people. Despite considerable economic losses caused by VDS, the risk factors and clinical features of VDS at a young age have not been studied yet. Therefore, the study of prevalence of risk factors and clinical course of VDS among students of mid-special institutions has an important scientific and medical-economic value.

Key words: vegetative dysfunction syndrome, risk factors.

Среди наиболее частых соматических диагнозов, выставляемых врачами общей практики и участковыми терапевтами лицам молодого возраста, является синдром вегетативной дисфункции (СВД). Синонимы СВД

— вегетососудистая дистония и соматоформная вегета-

тивная дисфункция (код F45.3).

Вегетативные нарушения являются одной из актуальнейших проблем современной медицины, что, прежде всего, обусловлено их значительной распространенностью. По данным эпидемиологических исследо-

ваний, распространенность синдрома вегетативных дисфункций (СВД) весьма значительна и колеблется от 12,1 до 82% в популяции [5,9,11,12,14]. Такие противоречивые сведения о частоте этой нозологии можно объяснить различными взглядами на сущность заболевания, а также недостаточно однородными подходами практических врачей к критериям диагноза и его терминологическому оформлению (очень часто понятия “нейроциркуляторная дистония” и “синдром вегетативной дисфункции” на практике неправомерно используют как синонимы). Кроме того, терминологические неточности не позволяют правильно сравнивать клинические проявления, затрудняют создание дифференцированных схем лечения, нарушают преемственность ведения больных с этой патологией [38,51,60,61].

Заболевание встречается в любом возрасте, но наиболее часто в молодом, преимущественно у женщин, которые болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины [17,22,53]. Юношеский возраст — один из критических этапов в жизни человека, характеризующийся завершением процесса развития организма и становлением в психологическом и социальном плане. В силу анатомофизиологических особенностей, характерных для этого периода, организм становится наиболее уязвимым и незащищенным к воздействию различных факторов внешней среды [15,40,56]. В развитии СВД у молодых людей особое значение имеет определенная адаптационная уязвимость периода гормональной перестройки, являющегося самостоятельным мощным стрессовым фактором. У молодых людей в это время наблюдается физиологическая катехоламинергическая и симпати-котоническая гиперактивность и воздействие любого неблагоприятного фактора ведет к появлению разнообразных моторно-вегетативно-трофических нарушений сердца и сосудов [10,54]. До сих пор, отсутствуют точные сведения о распространенности СВД у учащихся средне-специальных учреждений. Современная образовательная среда предъявляет достаточно высокие требования к учащимся, зачастую превышающие их психофизиологические возможности, и может способствовать, таким образом, возникновению функциональных нарушений со стороны различных органов и систем. Студенты колледжей — это особый социальный слой населения. Большие интеллектуальные нагрузки, резкие изменения привычного образа жизни, формирование межличностных отношений вне семьи, необходимость адаптации к новым условиям труда, проживания и питания позволяет отнести их к группе значительного риска развития заболеваний [39,67].

Постоянные психические и физические перегрузки у учащихся среднеспециальных учреждений, нарушения режима труда, отдыха, питания, а также новая климатогеографическая среда [5,23,65], возможно, могут привести к срыву процесса адаптации, развитию различных функциональных нарушений и заболеваний, снижающих эффективность учебного процесса [3,59]. Выявление признаков такой дезадаптации на ранних стадиях развития СВД может позволить начать профилактические мероприятия и вовремя провести коррекцию нарушенного состояния, а, возможно, и предупредить трансформацию СВД в органическую патологию.

С данной нозологией особенно часто приходится встречаться врачам общей практики, кардиологам, неврологам. Среди больных терапевтического и кардиологического профилей, по сводным данным разных авторов, эта патология выявляется в 30-50% случаев [2,10,13,42,45,57]. До настоящего времени значимых показателей заболеваемости СВД нет. Данное обстоятельство, во-первых, связано с тем, что не все больные обра-

щаются к врачу, большинство из них либо не обращают должного внимания на имеющиеся у них симптомы, либо занимается самолечением [16,18,21,34]. Во-вторых, изучение истинной распространенности СВД в популяции затруднено из-за отсутствия четкого определения и “золотого” диагностического стандарта [1,6,24,40,63]. Нет достоверных сведений и о частоте трансформации СВД в гипертоническую болезнь, в бронхиальную астму и другие заболевания [25,28,34,40,44].

До настоящего времени среди врачей нет единого мнения, кто именно должен лечить таких больных: терапевт, невролог, кардиолог, эндокринолог, психолог или психиатр. Это в первую очередь обусловлено обилием жалоб, которые предъявляет данная категория больных. Часть врачей относится скептически к диагнозу СВД, не считая его даже самостоятельным заболеванием. Так, ряд авторов считают, что синдром вегетативной дисфункции является обобщающим термином, который включает в себя все локальные нарушения сегментарного характера и генерализованные проявления надсегментарного уровня и системные нарушения в работе внутренних органов (сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и др.) [30,38]. Однако некоторые авторы утверждают, что синдром вегетативной дисфункции может выступать и как самостоятельная нозологическая форма, т.к. она имеет свою этиологию, патогенез, факторы риска [3,7,15,51]. Некоторые врачи, проводя поверхностный опрос и осмотр больного, выставляют этот диагноз практически каждому второму молодому человеку, не желая вникать в суть проблемы, или не имея на это времени.

Само определение СВД говорит о том, что в основе этого заболевания лежит дисфункция вегетативной нервной системы. Вегетативная система регулирует деятельность внутренних органов и функционально делится на 2 части: симпатическую и парасимпатическую. Как правило, симпатические нервные окончания усиливают деятельность органов, а парасимпатические, наоборот,

— ослабляют (табл. 1).

Практически любой фактор, который по силе своего воздействия превышает функциональные возможности вегетативной нервной системы, может способствовать развитию СВД. В то же время, несмотря на большое количество работ по данному вопросу, недостаточно изучен вклад различных факторов риска в формирование СВД у лиц молодого возраста. Так, некоторые авторы пишут, что ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу. Другие авторы [34,35,52] утверждают, что пусковым механизмом СВД является перинатальная патология в виде неблагоприятного течения беременности и родов, способствующего нарушению созревания клеточных структур над-сегментарного аппарата, натальным травмам ЦНС и шейного отдела позвоночника (гипертензионно-гидроцефальный синдром, вертебрально-базилярная недостаточность). Большинство исследователей пишут о том, что СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин, приводящих к этому состоянию, можно

Таблица 1

Влияние симпатических и парасимпатических нервов на функции органов

Орган Симпатические нервы Парасимпатические нервы

Сердце Учащают сердцебиение урежает сердцебиение

Сосуды, кроме коронарных суживают не иннервируется

Коронарные сосуды расширяют суживают

Железы, кроме потовых ослабляют секрецию усиливают секрецию

Потовые железы усиливают секрецию не иннервируется

Мускулатура внутренних органов (бронхи, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь) расслабляет сокращает

Сфинктеры усиливает тонус расслабляет

выделять как врожденные, так и приобретенные особенности [11,14,36,50,58].

Не изучено влияние на развитие СВД социально значимых факторов. Некоторые авторы [22,23,55] сообщают о том, что психоэмоциональное напряжение у лиц молодого возраста, связанное с неблагополучной домашней обстановкой, конфликты с преподавателями, умственное и физическое переутомление может привести к развитию СВД [59,64,66]. Другие авторы не считают социальные факторы решающими в развитии этой нозологии [17,22,49]. Между тем, выяснение этих факторов риска, способствующих развитию СВД и выяснению роли вегетативной дисфункции при этом заболевании, могло бы помочь разработать мероприятия, направленные на первичную и вторичную профилактику СВД, и улучшить качество жизни таких больных.

При формировании СВД преобладающей будет либо симпатическая (симпатикотония) либо парасимпатическая система (ваготония). Исходя из этого, у больных наблюдаются самые разнообразные жалобы. Основной клинической особенностью больных СВД является наличие у них многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс ги-поталамических структур. Г.М. Покалев описывает у больных СВД около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений В зависимости от преобладания нарушений со стороны симпатической и парасимпатической нервной систем клиническая картина характеризуется яркой выраженностью и обилием жалоб неспецифического характера [38,43,51]. Клинические симптомы СВД, как правило, диффузные, захватывают одновременно несколько систем, но их выраженность может быть различной. Авторы выделяют множество рабочих классификаций клинического течения СВД. Основные синдромы, встречающиеся в данной нозологии, можно распределить на 4 группы:

1. Вегетативная дисфункция, включающая особенности вегетативного статуса, кардиальный синдром.

2. Сосудистая дистония (синдром цереброваскулярных нарушений).

3. Психоличностный синдром (синонимы: синдром адаптационных нарушений, астенический синдром, синдром психических нарушений).

4. Другие синдромы (гипервентиляционный или респираторный синдром, нейрогастральный синдром, синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений и др.).

Наиболее часто СВД проявляется изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, реже пищеварительной системы. Разновидность СВД с преобладанием жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы носит название нейроциркуляторной дистонии (НЦД) или СВД кардиального типа. Различные боли в прекар-диальной области встречаются почти у всех больных СВД (от 80 до 100%). Именно они обусловливают гипердиагностику органической патологии сердца, что в свою очередь чревато серьёзными последствиями: отлучение от занятий физкультурой и спортом, освобождение от воинской службы, предостережение относительно беременности и родов, легкомысленное удаление миндалин, ненужное назначение тиреостатических, противовоспалительных, антиангинальных и других средств [37,41,55,62]. Данные о механизмах возникновения данного синдрома, особенности его течения до конца весьма противоречивы и неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. Среди ведущих кардиальных синдромов следует выделить: кардиалгический, тахикардиальный, брадикардический, аритмический, гиперкинетический, встречающиеся с различной частотой у больных СВД. Выраженность болевых ощущений разнообразна — от просто неприятных до «мучительных и невыносимых», лишающих человека сна и отдыха. Часто эти боли сопровождаются страхом смерти. Весьма разнообразны оттенки болевых ощущений — ноющая (61%), колющая,

режущая (88%), щемящая, сжимающая (25%), грызущая, саднящая, ощущение присутствия инородного тела в груди. Иногда больные заявляют, что сердце «как в тисках», «его когтями раздирают» и т.д. У большинства (86%) больных встречаются болевые ощущения разных типов [9,19,42,50,58,63].

Практическому врачу достаточно сложно объективно оценить состояние вегетативной нервной системы. В таких ситуациях диагностика больше носит субъективный характер и основывается больше на клиническом опыте врача. Для объективной диагностики СВД оценивают вариабельность сердечного ритма с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ). На оборудовании, используемом для снятия обычной ЭКГ, больному двукратно записывают 100 циклов сердечных сокращений. Первый раз в покое после 5-минутного отдыха лёжа, а второй раз сразу же в положении стоя. Резкий переход из горизонтального в вертикальное положение является своеобразным стрессом для вегетативной нервной системы больного и позволяет оценить её функцию. Анализ электрокардиограммы на основе полученных данных позволяет сделать заключение о преобладании одного из звеньев вегетативной нервной системы. В результате формируется объективный диагноз: СВД с преобладанием симпатикотонического (ваготоническо-го) типа реактивности или нормальной реактивности.

При вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, в результате чего развивается дискинезия ЖКТ, мочевой системы, функциональные изменения со стороны сосудов. Поэтому наличие у больного синдрома вегетативной дисфункции может служить поводом для появления у него жалоб со стороны любого органа [31,36]. При отсутствии должного лечения и профилактики дисфункция вегетативной нервной системы переходит в более конкретное и понятное для большинства больных и врачей заболевание. Проявляется это чаще уже в зрелом возрасте в виде артериальной гипертензии, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни. И часто эти проблемы, несмотря на доброкачественное течение и благоприятный прогноз СВД, снижают качество жизни больного. Особенностям качества жизни у молодых больных СВД посвящены единичные работы. Так, Л.П. Великанова и соавт. (2007) пишут о значимом снижении качества жизни и успеваемости, риске формирования ряда хронических заболеваний у больных СВД (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и др.).

СВД и его трансформация в органическую патологию может привести к временной и стойкой утрате трудоспособности. О значимости СВД говорит тот факт, что временная нетрудоспособность больных СВД составляет 3,5-5,9% всех ее случаев в поликлинике и 1,8-3,7% в стационаре [4,27,30,31,32,39,47]. По количеству дней нетрудоспособности и степени снижения работоспособности потери от СВД ориентировочно в 2-4 раз выше, чем от эпилепсии, и в 3-6 раз выше, чем от заболеваний двигательной системы. Исследования, проведенные в развитых странах, в частности США, демонстрируют, что прямые материальные затраты вследствие СВД составляют в США 10 млрд., в Европе -около 15 млрд. долларов в год. В то же время непрямые издержки, связанные с уменьшением работоспособности больных СВД, составляют около 36 млрд. долларов в год [19,20,29,33,37,43]. Таким образом, СВД приводит к большим экономическим потерям.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что в настоящее время данные о распространенности СВД, роли различных факторов (социально-психологических, особенностей питания, вегетативного статуса, и др.) в формировании СВД и их клинических особенностей у учащихся средне-специальных учреждений неоднозначны и противоречивы. В то же время, СВД, по-видимому, значительно снижает качество жизни таких больных, приводит к большим экономическим затратам и поэто-

му является актуальной медико-социальной проблемой,

ЛИТЕРАТУРА

1. Аббакумов С.А., Ильина О.В., Сапожников В.В. Тактика лечения и дифференцированная терапия нейроциркулятор-ной дистонии // Российский медицинский журнал. — 1998. -№3. — С.17-20.

2. Абрамов В.В. Интеграция иммунной и нервной систем.

— Новосибирск: Наука. Сибирское отделение, 1991. — 168 с.

3. АгаджанянН.А. БаевскийР.Н., Берсенева А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. — М.: Спецлит, 2006. — 283 с.

4. Александровский Ю.А., Серебрякова Т.В. Отчет о выполнении НИР «Клинические испытания Мексидола в качестве транквилизатора с ноотропным компонентом действия» ГНЦ социальной и судебной психиатрии. — М., 2003.

— С.14-19.

5. Амосова Е.Н. Нейроциркуляторная дистония // Клиническая кардиология / Под ред. Е.Н. Амосова. — Киев: Здоровье, — 2002. — В 2 т: Т. 2. — С.755-787.

6. Аникин В.В. Курочкин А.А., Кушнир С.М. Нейроциркуляторная дистония у подростков. — Тверь: Губернская медицина, 2008. — 184 с.

7. Антонова Л.К. Роль социальных факторов риска в формировании синдрома вегетативной дистонии у детей пубертатного возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — №6. — C.7-9.

8. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. — М.: Спецлит, 2008 — 145 с.

9. Артемова Н.А. Медико-социальные аспекты развития и формирования здоровья детей подросткового возраста, проживающих на территории Государственного Российского центра атомного судостроения: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Архангельск, 2006. — С.23.

10. Ахудаев Э.М. Исследование вегетативного гомеоста-

за, сердечно-сосудистой реактивности и факторов риска атеросклероза у сельских школьников с вегетососудистой дистонией гипер- и гипотонического типа: Автореф. дисс… канд. мед. наук. — Андижан, 1991. — 27 с.

11. Афанасьев А.А., Писклова А.В., Филиппов Г.П. Опыт немедикаментозной коррекции вегетативных расстройств у подростков // Клиническая медицина. — 2004. — №7. — С.69-71.

12. Ашман А.А., Повереннова И.Е. Болезни нервной регуляции. Синдром вегетативной дистонии: Учебное пособие.

— Самара: Перспектива; СамГМУ, 2003. — 48 с.

13. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001. — №3. — С.108-127.

14. Баевский РМ., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: методические рекомендации // Вестник аритмологии. — 2001. — №24. — C.65-87.

15. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения // Российский педиатрический журнал. — 1998. — №1. — С.5-8.

16. Беленков Ю.Н., Оганова Р.Г. Вегетативная дисфункция сердца// Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С.1158-1168.

17. Белоконь Н.А., Кубергер М.И. Болезни сердца и сосудов у детей: Рук-во для врачей. — В 2т.: Т.2. — М.: Медицина, 2000.- С.136-197.

18. Белоконь Н.А., Осокина Г.Г., Леонтьева И.В. Вегетососудистая дистония у подростков: клиника, диагностика, лечение методические рекомендации. — М., 1999. -С.24.

19. Белоконь Н.А., Шварков С.Б., Осокина Г.Г. Подходы к диагностике синдрома вегетососудистой дистонии у детей // Педиатрия. — 1986. — №1. — С.37-41.

20. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. — 2-е изд., перераб. и доп.

— Минск: Вышэйшая школа, 2008. — 365 с.

21. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы. — Минск: Амалфея, 2006. — 208 с.

22. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. — М.: Медпрессинформ, 2001. — 367 с.

23. Вейн А.М. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М.

которая требует дальнейшего исследования.

Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005.

— С.413-430.

24. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. — М., 1998. -752 с.

25. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. — М.: Медицина, 1999. — 30б с.

26. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др. Неврология для врачей общей практики / Под ред. Вейна A.M. — М.: Эйдос Медиа, 2001. — 502 с.

27. Вейн А.М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 112 с.

28. Жданова Л.А. Русова Т.В. Актуальные аспекты формирования здоровья подростков // Российский педиатрический журнал. — 1998. — №3. — С.57-б0.

29. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии: механизм специфичности психовегетативного эффекта. — Л.: Наука, 1999.

— С.211-215.

30. Звездина И.В., Рапопорт И.К., Ямпольская Ю.А. Особенности формирования здоровья современных подростков // Российский педиатрический журнал. — 2005. — №3.

— С.21-23.

31. Земцовский Э.В., Тихоненко В.М., Реева С.В., Демидова М.М. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы. — СПб.: Инкарт, 2004. — 80 с.

32. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: Рук-во для врачей. — М.: МЕДпрессинформ, 2004. — 488 с.

33. Зозуля І.С. Синдром вегетосудинної дистонії: клініка, діагностика, лікування // Укр. мед. часопис. — 1997. — №2. -С.17-21.

34. Кирпичева H.Б., Домбровская H.В., Кулешова Е.А. Современные аспекты патогенетической терапии синдрома вегетативной дисфункции у детей // Международный неврологический журнал. — 200б. — Т. 8. №4. — С.15.

35. Колосова О.А., Осипова В.В. Вегетативная дистония у подростков // Журнал неврологии и психиатрии. — 2003. -№3. — С.8-12.

36. Коровина H.А., Творогова Т.В., Гаврюшова Л.П., Захарова И.H. Вегетативная дистония у подростков (диагностика и лечение) // Русский медицинский журнал. — 200б. — Т.

14. №19. — С.135б-1357.

37. Краснов В.H., Довженко Т.В., Бобров А.Е Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) / Под ред. В.Н. Краснова. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. — 13б с.

38. Кузмичев Ю.Г., Ипатов Ю.П. Вегетативная дисфункция у детей. — Н.Новгород: Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, 1998. — 137 с.

39. Крупская С.Г., Олифер Л.Д. Методические подходы к оценке уровня здоровья студентов младших курсов // Здравоохранение Российской Федерации. — 1993. — №5. -С.1б-18.

40. Кулакова Е.В. Образ жизни современной семьи и его влияние на здоровье детей // Охрана здоровья детей и подростков (лекции врачей и педагогов). — М.: РАОЗ, 2007. -С.2б-32.

41. Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Медико-биологические и психосоциальные проблемы подросткового возраста: Монография / Под ред. В.Р. Кучма. — М.: Изд-во ГУ НЦЗД РАМН, 2004. — 198 с.

42. Кучма В.Р. Оценка риска факторов влияния окружающей среды на здоровье детей и подростков // Гигиена и санитария. — 2002. — №б. — С.51-53.

43. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. — М.: Медицина, 1999.

— 189 с.

44. Мачерет Е.Л., Мурашко H.K, Чабан Т.И. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии // Вестник аритмологии. —

2008. — Т. 1б. — С.17-20.

45. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. — 2004. — №9. — С.1-8.

46. Парцерняк С.А., Юнацкевич П.И. Вегетозы — болезни

стресса. — СПб.: Изд. Дом «Сентябрь», 2002. — 419 с.

47. Парцерняк С.А. Интегративная патология и психосоматика в кардиологии // Кардиология XXI век: Материалы Всерос. науч. конф. — СПб., 2001. — С.297-298.

48. Покалев ГМ., Трошин В.Д. Нейроциркуляторная дистония. — Горький, 1996. — 319 с.

49. Румянцев А.Г., Панков Д.Д Актуальные проблемы подростковой медицины. — М., 2002. — 376 с.

50. Свядощ А.М. Неврозы: Рук-во для врачей. — СПб., 1997. — 441 с.

51. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка. — Киев, 2007.

— 128 с.

52. Соловьёва А.Д., Акарачкова Е.С., Торопина Г.Г., Недоступ А.В. Патогенетические аспекты терапии хронических кардиалгий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — Т. 107. №11. — С.41-44.

53. Спивак Е.М. Клинико-патогенетические варианты и основы формирования вегетативной дисфункции в раннем и дошкольном детском возрасте: Автореф. дис… д-ра мед. наук

— Нижний Новгород, 1993. — 46 с.

54. Царегородцева Л.В. Актуальные вопросы синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2005. — №4. — С.73-83.

55. Шварков С.Б. Вегетативные расстройства / Под ред. Вейна А.М. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — С.451-463.

56. Шварков С.Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация // Педиатрия. — 2003.

— №2. — С.108-109.

57. Ballenger J., Davidson J., Lecrubier Y., et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety // J. Clin. Psychiatry.

— 2008. — Vol. 59 (suppl 8). — P.47-54.

58. Chambers J., Bass C., Mayou R. Noncardiac chest pain// Heart. — 1999. — Vol. 82. — P.656-657.

59. Fink P., Rosendal M., Olesen F Classificatin of somatization and functional somatic symptoms in primary care // Aust N Z J Psychiatry. — 2005. — Vol. 39. №9. — P.772-781.

60. Katon W., Hollifield M., Chapman T., et al. Infrequent panic attacks: psychiatric comorbidity, personal characteristics and functional disability // J. Psych Research. — 1995. — Vol. 29.

— P.121-131.

61. Rozanski A., Blumenthal J.A., Davidson K.W. The epidemiology, pathophysiology and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology // J. Amer Coll Cardiol. — 2005. — Vol. 45. — P.637-651.

62. Sansone R.A., Hendricks C.M., Gaither G.A., Reddington A. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Depression and Anxiety. — 2004.

— Vol. 19. — P.133-136.

63. Stone J., Wojcik W., Durrance D., et al. What should we say to patients with symptoms unexplained by disease? The «number needed to offend» // BMJ. — 2002. — Vol. 325. — P.1449-1450.

64. van Dulmen A.M., Fennis J.F., Mokkink H.G., et al. Doctors’ perception of patients’ cognitions and complaints in irritable bowel syndrome at an out-patient clinic // J. Psychosom Res. -2000. — Vol. 38. — P.581-590.

65. Wittstein I.S., Thiemann D.R., Lima J.A. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress // N Engl J Med. — 2005. — Vol. 352. — P.539-548.

Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: [email protected], Аникина Екатерина Андреевна — аспирант; Балабина Наталья Михайловна — заведующая кафедрой, профессор, д.м.н.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© ЧИМИТОВ А.А., РЯЗАНЦЕВА Н.В., ДАМБАЕВ Г.Ц., ПЕРИНОВ А.П., ХАНХАШАНОВА Т.Д., МЕДВЕДЕВ В.И. — 2011 УДК 616.348/.351

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К АДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА ЕЕ ПОЛНОТЫ, КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ПОСРЕДСТВОМ ГЕМОФИЛЬТРОЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Анатолий Агванович Чимитов1, Наталья Владимировна Рязанцева2, Георгий Цыренович Дамбаев2,

Александр Петрович Перинов1, Тамара Дмитриевна Ханхашанова1, Владимир Игоревич Медведев1 (‘Бурятский Республиканский онкологический диспансер, г. Улан-Удэ, гл. врач — к.м.н. А.П. Перинов;

2Сибирский государственный медицинский университет, Томск, ректор — акад. РАМН, д.м.н.,

проф. В.В. Новицкий)

Резюме. В статье рассматривается исследование венозной крови онкологических больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство гемофильтроцитологическим методом, направленным на выявление в периферической крови раковых клеток. Данный факт является основанием для назначения больным в послеоперационном периоде полихимиотерапии. Применение гемофильтроцитологического исследования показывает его широкие возможности в оценке полноты и качества проводимой полихимиотерапии через изучение лекарственного патоморфоза.

Ключевые слова: калиброванный фильтр, гемофильтроцитологическое исследование крови, карцинемия, микропросеивание.

DEFINITION OF INDICATIONS TO ADJUVANT POLYCHEMOTHERAPY AFTER RADICAL SURGICAL TREATMENT AND ASSESSMENT OF ITS COMPLETENESS AND QUALITY OF CONDUCTING WITH THE HELP OF HEMOFILTROCYTOLOGICAL BLOOD ANALYSIS

A.A. Chimitov1, N.V. Ryazantseva2, G.Ts. Dambaev2, A.P. Perinov1, T.D. Khankhashanova1, V.I. Medvedev1 (‘Burayt Republican Oncological Dispensary, Ulan-Ude; 2Siberian State Medical University, Tomsk)

Summary. The paper considers the investigation of venous blood in oncological patients, who endured radical surgical treatment with hemofiltrocytological method, directed to cancer cells detection in peripheral blood. The fact of cancer cells detection is a reason for prescribing polychemotherapy in postoperative period. The application of hemofiltrocytological analysis shows its wide potential in assessing quality and efficiency of polychemotherapy through the study of medicinal

Синдром вегетативной дисфункции, санатории, лечение, цены на 2022 год

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) — это расстройство вегетативной нервной системы, при котором наблюдается нарушение реакции кровеносных сосудов на те или иные сигналы, посылаемые нервной системой. Неадекватная реакция со стороны нервной системы заставляет кровеносные сосуды либо слишком быстро расширяться, либо очень резко сжиматься.

Причины

Главными причинами, способствующими развитию данного расстройства нервной системы, называют:

  1. Длительный стресс.
  2. Нарушения эндокринной системы.
  3. Наследственный фактор.
  4. Аллергии.
  5. Травмы головы.
  6. Отравления.
  7. Неправильное питание.
  8. Гормональная перестройка организма.
  9. Хронические очаги инфекции в организме.

Симптомы

Существует ряд симптомов, указывающих на наличие сбоя в работе вегетативной нервной системы:

  1. Головная боль и головокружение, шум в ушах.
  2. Беспричинное повышение температуры.
  3. Тахикардия (учащенное сердцебиение)
  4. Ощущение беспричинного страха.
  5. Скачки артериального давления.
  6. Потливость ладоней и стоп.
  7. Дрожание рук.
  8. Обморочное состояние.
  9. Частое мочеиспускание.

Виды

На сегодняшний день точной классификации этого заболевания не существует, тем не менее во врачебной практике принято выделять несколько видов болезни в зависимости от преобладающих симптомов.

  • Кардиальная форма. Для данного вида характерно наличие болей в сердце, аритмия и тахикардия.
  • Гипертоническая. При этой форме недуга возникает головокружение и ощущение тумана в голове также появляется тошнота и нервное перенапряжение. Присутствуют резки скачки артериального давления.
  • Гипотоническая форма. Характеризуется пониженным давлением, слабостью и ознобом. Кожа становится холодной и покрывается испариной, кроме того, имеют место желудочно-кишечные расстройства.
  • Ваготоническая форма недуга. При этом типе заболевания наблюдается быстрая утомляемость и проблемы с засыпанием. Также для данного типа расстройства свойственно замедление сердцебиения.

Методы диагностики

Диагностика СВД затруднена, ввиду большого количества разнообразных симптомов. Чтобы поставить правильный диагноз, врач заслушивает жалобы пациента, обращая внимание на выраженные симптомы и время их проявления. Также проводится электроэнцефалография мозга и электрокардиограмма сердца.

Лечение

Лечение вегетативной дисфункции осуществляется с помощью медикаментозных средств. Назначают успокоительные и седативные препараты, в некоторых случаях, используют психостимуляторы. Помимо этого, применяют водные процедуры, лечебный массаж и рефлексотерапию. Если к расстройству привело наличие хронических инфекций, то в зависимости от вида инфекций, назначают антибиотики или противовирусные препараты.

Профилактика

Для профилактики синдрома вегетативной дисфункции следует избегать постоянных стрессов, следует уделять внимание полноценному отдыху и физическим занятиям. Кроме того, необходимо отказаться от вредных привычек.

Стент мочеточника

Мочеточниковый стент — полая трубка с двумя завитыми концами, которая временно устанавливается в мочеточник для облегчения оттока мочи из почки в мочевой пузырь. В основном стенты изготавливаются из специального медицинского пластика с «памятью формы» и имеют длину обычно от 22 до 30 см.


Для чего устанавливают стент мочеточника?

Моча, образующаяся в почках, попадает в мочевой пузырь через мочеточники. В норме у человека две почки и два мочеточника. Нарушения оттока мочи, проявляется сильной болью в поясничной области, но иногда в случае медленно протекающей обструкции, может встречаться безболевой блок почки. 

Основными показаниями к процедуре стентирования являются состояния сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки, вызывающие почечную колику (камень мочеточника, кровяные сгустки, опухоль просвета мочеточника или мочевого пузыря), при реконструктивных операциях в малом тазу, на мочеточнике или при необходимости пассивной «дилатации» просвета мочеточника перед или после эндоскопического удаления камней (уретероскопией, уретеронефроскопией, перкутанная нефролитотрипсия). В зависимости от показаний, варьируется тип стента и сроки, на который он устанавливается – от 2 недель до 1 года.

Причины нарушения оттока мочи из почки

Урологические:

  • Мочекаменная болезнь (конкременты почек, мочеточника)
  • Злокачественные опухоли (мочеточника, мочевого пузыря, простаты)
  • Доброкачественная аденома предстательной железы (ДГПЖ)
  • Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда)

Не урологические:

  • Распространение опухолей других локализаций на мочеточники
  • Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии)
  • Ятрогенные (по вине врачей, например при проведении операции в малом тазу было повреждение мочеточника)

Как происходит установка стента мочеточника? Преимущества гибкой цистоскопии

Как правило процедура стентирования выполняется цистоскопически (ретроградно). После предварительного обезболивания, в уретру вводится специальным инструмент — цистоуретроскоп. В зависимости от оснащения клиники, данный инструмент может быть ригидным (жестким) или гибким. В случае если пациент женщина, особой разницы между двумя инструментами она не почувствует, но совершенно иначе обстоит дело у мужчин. Дело в том, что анатомически мужская уретра имеет S образный изгиб и более длинную протяжённость.

Для снижения интенсивности болей, мужчинам просто необходимо выполнение данной процедуры с использованием гибкого цистоуретроскопа и местным обезболиванием уретры.

Если Вам планируется выполнение данной процедуры обратите внимание на очень важный момент, а именно: при стентировании существует обязательное условие — рентгенологический контроль, как во время процедуры, так и после неё. Использование рентгена позволяет установить стент корректно. В своей практике мы нередко сталкиваемся с осложнениями наших «коллег», когда проксимальный конец стента был недоведён до почки или, того хуже дистальный конец не выходит из мочевого пузыря, а все из-за того, что не осуществлялся своевременный рентген контроль.

В случаях при невозможности установки стента цистоскопическим путем, например если камень или стриктура обтурируют просвет мочеточника, таким образом, что не получается пройти данное препятствие специальным проводником, тогда выполняется установка черезкожной нефростомы.

Важный факт! Необратимая гибель почечной паренхимы наступает через 4 недели после нарушения оттока мочи из почки!

На какой срок устанавливают стент?

В большинстве случаев стент устанавливают на срок не более 4-6 недель. При нахождении стента более 3 месяцев, может возникать инкрустация (покрытие) конкрементами, что может привести к невозможности его удаления.

Как происходит удаление стента мочеточника?

Удаление мочеточникового стента происходит амбулаторно и занимает гораздо меньше времени, чем процедура его установки. В настоящее время существует несколько способов удаления стента. Первый традиционный — цистоскопически. Второй при помощи нитей которые привязаны к стенту и выходят, через наружное отверстие уретры. Третий способ применим только у женщин и заключается в использовании специальной стерильной петли под рентген или УЗИ контролем. Четвёртый способ менее распространён, ввиду дороговизны используемого специального стента с магнитом.

В случаях инкрустации, запутывании или миграции стента может требоваться оперативное лечение.

Возможные осложнения после установки стента:

  • Боль и частые позывы к мочеиспусканию
  • Дизурия
  • Гематурия
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
  • Лихорадка и почечная колика
  • Бактериурия, уросепсис и пиелонефрит
  • Гидронефроз
  • Инкрустация стента и блок почек
  • Застрявший стент
  • Миграция стента
  • Разрывы стента и образование узлов
  • Самопроизвольная фрагментация и стентурия
  • «Забытый» стент

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом вегетативной дистонии комбинацией ингибитора протонной помпы рабепразола и нейролептика сульпирида | Хамрабаева

1. Веселова Е. Н. Место просульпина (сульпирида) в лечении психосоматической патологии // Южно Рос. мед. журн. — 2000. — № 5-6. — С. 86-88.

2. Ивашкин В.Т., Трухманов А. С. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2013. — № 6. — С. 18-27.

3. Минушкин О.Н., Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. и др. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — Т. 10, № 6. — С. 43-46.

4. Трухманов А.С., Кардашева С. С., Ивашкин В. Т. Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол. — 2012. — Т. 12, № 4 — С. 73-79.

5. Шаповалова М. М. Исследование качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и вопросы оптимизации лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — В., 2007. — 23.

6. Besanson M., Simon A., Sachs A., Shin J. M. Sites of reaction of the gastric H+, K+ — ATPase with extracytoplasmic thiol reagents. J. boil. Chem. 2007, Vol. 272, pp. 22438-22446.

7. Gardner J. D., Slaan S., Barth J. B. Rabeprazole vs. Omeprazole: oncet., duration and magnitude of antisecretory effects. United European Gastroenterology Week, Brussel. 2011, P. 43.

8. Hetzel D. Acid pump inhibitors. The treatment of gastroesophageal reflux. Aust. Fam. Physiacian. 2008, Vol. 6, pp. 487-491.

9. Kulig M., Leodolter A., Vieth M. et al. Quality of life in relation to symptoms in patients with gastroesophageal reflux disease — on analysis based on the Pro GERD initiative. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003, Vol. 18, pp. 767-776.

10. Pounder R. Studies with rabeprazole involunteers. Satellite Symposium “Rabeprazole — way ahead in acid control”. World Congress of Gastroenterology. Vienna, Austria. 2009.

Церебральная болезнь мелких сосудов — PMC

Трансплантация клеток. 2018 декабрь; 27 (12): 1711–1722.

Цянь Ли

1 Отделение педиатрии, Третий госпиталь и институт полевой хирургии, Армейский медицинский университет, Чунцин, Китай

* Оба автора внесли равный вклад в качестве соавторов.

Ян Ян

2 Отделение неврологии, аффилированная больница Юго-Западного медицинского университета, Лучжоу, Сычуань, Китай

* Оба автора внесли равный вклад в качестве соавторов.

Цезарь Рейс

3 Кафедра физиологии и фармакологии, Медицинский факультет Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния, США

Тао Тао

2 Отделение неврологии, дочерняя больница Юго-Западного медицинского университета, Лучжоу, Сычуань, Китай

Wanwei Li

1 Кафедра педиатрии, Третий госпиталь и институт полевой хирургии Военно-медицинского университета, Чунцин, Китай

Xiaogang Li

2 Отделение неврологии, аффилированная больница Юго-Западного медицинского университета, Лучжоу, Сычуань, Китай

John H.Чжан

3 Кафедра физиологии и фармакологии, Медицинский факультет Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния, США

4 Кафедра анестезиологии, Медицинский факультет Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния, США

1 Отделение педиатрии, Третий госпиталь и институт полевой хирургии, Армейский медицинский университет, Чунцин, Китай

2 Отделение неврологии, аффилированная больница Юго-Западного медицинского университета, Лучжоу, Сычуань, Китай

3 Кафедра физиологии и фармакологии, Медицинский факультет Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния, США

4 Кафедра анестезиологии, Медицинский факультет Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния, США

* Оба автора внесли равный вклад в качестве соавторов.

JH Zhang, Университет Ома Линда, Адвентистский центр медицинских наук, 11041 Campus street, Loma Linda, CA 92354, США. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 15 марта 2018 г.; Пересмотрено 23 июля 2018 г .; Принято 24 июля 2018 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Церебральная болезнь мелких сосудов (CSVD) состоит из нескольких заболеваний, поражающих мелкие артерии, артериолы, венулы и капилляры головного мозга, и относится к нескольким патологическим процессам и этиологиям.Нейровизуализационные признаки CSVD включают недавние небольшие подкорковые инфаркты, лакуны, гиперинтенсивность белого вещества, периваскулярные пространства, микрокровоизлияния и атрофию головного мозга. Основные клинические проявления ЦБВ включают инсульт, снижение когнитивных функций, деменцию, психические расстройства, нарушение походки и недержание мочи. В настоящее время не существует конкретных профилактических или лечебных мер для улучшения этого состояния. В этом обзоре мы обсудим патофизиологию, клинические аспекты, нейровизуализацию, ход исследований по лечению и профилактике CSVD и современные методы лечения этого заболевания.

Ключевые слова: Заболевание мелких сосудов головного мозга, артериосклероз, церебральная амилоидная ангиопатия, нейровизуализация, МРТ, инсультный синдром, деменция

Введение

Мелкие сосуды головного мозга состоят из двух компонентов. Во-первых, leptomeninges vasoganglion, который происходит из субарахноидального пространства, покрывающего и выпуклую поверхность головного мозга. Во-вторых, перфорантные артерии происходят из передних, средних и задних мозговых артерий, кровоснабжающих подкорковую паренхиму (4).Мелкие сосуды головного мозга имеют решающее значение для поддержания адекватного кровотока в подповерхностных структурах головного мозга. Они включают мелкие артерии, артериолы, венулы и капилляры, размер которых обычно составляет 50–400 мкм 1,2 .

Малый мозговой сосуд и его отделы. (1): Задняя мозговая артерия (2): Задняя соединительная артерия (3): Средняя мозговая артерия (4): Передняя мозговая артерия (5): Передняя соединительная артерия (6): Внутренняя сонная артерия (7): Базилярная артерия.Атеросклероз мелких сосудов. (А). Эксцентричная атеросклеротическая бляшка в перфорирующем сосуде скорлупы, вызывающая значительное сужение просвета (звездочка).

(Lammie, 2002 9 и Shi and Wardlaw, 2016 18 ) синдром, относящийся к различным клиническим проявлениям и нейровизуализирующим особенностям, обусловленным структурными изменениями сосудистой и мозговой паренхимы.Болезни мелких сосудов составляют до 25% всех ишемических инсультов 3 , но также подвергают пациентов вдвое большему риску этих состояний 4 . Кроме того, CSVD является основной причиной функциональной потери, инвалидности и снижения когнитивных функций у пожилых людей. Развитие нейровизуализации позволяет лучше понять CSVD. Таким образом, всестороннее знание его патофизиологического механизма, нейровизуализации и клинических особенностей необходимо для дальнейшего изучения возможных профилактических и терапевтических мер.

Патогенез и классификация

Патофизиологические механизмы ЦБВ еще не ясны. Европейская группа экспертов по заболеваниям сосудов малого мозга предлагает следующую классификацию ЦБВ на основе сосудистых патологий головного мозга: артериосклероз, спорадическая и наследственная церебральная амилоидная ангиопатия, наследственные или генетические заболевания мелких сосудов, отличные от церебральной амилоидной ангиопатии, воспалительные и иммунологически опосредованные мелкие сосуды. заболевания сосудов, венозный коллагеноз и другие заболевания мелких сосудов, такие как постлучевая ангиопатия 1 .Эти различные патологические изменения, указанные европейской экспертной группой, не только приводят к повреждению паренхимы головного мозга, включая апоптоз нейронов, диффузное повреждение аксонов, демиелинизацию и потерю олигодендроцитов, но также приводят к ряду симптомов и необычным результатам нейровизуализации.

Считается, что CSVD приводит к снижению мозгового кровотока, нарушению церебральной ауторегуляции и увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Однако молекулярные механизмы, лежащие в основе CSVD, до конца не изучены.Недавние исследования моногенных форм болезни мелких сосудов (ЗМС), таких как церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), и «спорадическая» ЗМС пролили свет на возможные механизмы заболевания при ЦБМС. Протеомные и биохимические исследования посмертных пациентов с моногенным CSVD, а также животных с моделями моногенного заболевания показали, что пути заболевания являются общими для разных типов моногенного заболевания, часто с нарушением функции внеклеточного матрикса (ECM).Кроме того, генетические исследования «спорадического» ЦБВЗ также показали, что заболевание имеет высокую наследственность, особенно среди пациентов с инсультом в молодом возрасте, и что общие варианты в моногенных генах заболевания могут способствовать болезненным процессам при некоторых подтипах ЦБВ 5 .

Артериосклероз

Среди патологических изменений, связанных с ЦБВ, наиболее распространенными являются артериосклероз и церебральный атеросклероз мелких сосудов. Известно, что артериосклероз, сосудистый фактор риска, связанный с СВД, связан с возрастом и является наиболее частым изменением мелких сосудов в старческом мозге.Тяжесть артериосклероза увеличивается с возрастом и усугубляется гипертонией и диабетом () 5 . Таким образом, артериолосклероз также называют гипертонической СВД 6 . Церебральный атеросклероз мелких сосудов, особенно в артериолах диаметром менее 50 мкм, характеризуется потерей клеток гладкой мускулатуры из средней оболочки, дегенерацией внутренней эластической пластинки, пролиферацией фибробластов (2), отложениями фиброгиалинового материала и коллагенов, утолщение стенки сосуда, образование микроатеромы, сужение просвета 1 .При этих изменениях сосуды становятся удлиненными, извитыми и малоподвижными (). Кроме того, повреждение стенки вызывает растяжение ее наружных отделов за счет фиброза, то есть микроаневризмы, и стеноза или обструкции проксимального просвета 7 . В конечном счете, нарушение ауторегуляции вовлеченных мелких сосудов приводит к снижению мозгового кровотока (CBF) и хронической церебральной гипоперфузии 6 . Окклюзия просвета артерии приводит к острой ишемии, вызывая лакунарный инфаркт (и). Принимая во внимание, что критический стеноз и гипоперфузия с участием множества мелких артериол, в основном в глубоком белом веществе, приводят к неполной ишемии, которая визуализируется как гиперинтенсивность белого вещества (ГБВ) на нейровизуализации 8 .Два вышеуказанных патофизиологических пути часто могут перекрываться, поэтому лакуны и поражения белого вещества часто сосуществуют у одного и того же пациента. Кувабара и его коллеги обнаружили снижение CBF на 25% у пациентов с болезнью Альцгеймера и болезнью Бинсвангера с использованием позитронно-эмиссионной томографии с водой, меченной кислородом-15 9 . Считается, что обычные факторы риска, такие как гипертония, диабет, курение, высокие концентрации гомоцистеина, ожирение и дислипидемия, приводят к атеросклерозу.Кроме того, в различных исследованиях все чаще распознаются гематологические нарушения, инфекции и наследственные заболевания 10,11 .

Взаимосвязь между такими состояниями, как диабет и гипертония, влияющими на атеросклероз. Кроме того, на рисунке показано, как характеризуется церебральный атеросклероз мелких сосудов. Ряд изменений приведет к лакунарному инфаркту.

CBF: мозговой кровоток.

Представлена ​​окклюзия просвета сосуда и возникла острая ишемия из-за снижения кровотока в сосуде.

Церебральная амилоидная ангиопатия

Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) является основной причиной долевого внутримозгового кровоизлияния. Это не только приводит к инсульту и когнитивным нарушениям у значительной части пожилых пациентов, но и является важным компонентом сенильных бляшек, обнаруживаемых у пациентов с болезнью Альцгеймера 12,13 . ЦАА характеризуется прогрессирующим накоплением конгофильного, иммунореактивного, амилоидного белка в стенках мелких и средних артерий и артериол, преимущественно расположенных в лептоменингеальном пространстве, корковом веществе и, в меньшей степени, в капиллярах и венах 1 .При световой микроскопии в лептоменингеальных оболочках и паренхиме выявляется характерный «двойной» просвет вовлеченных сосудов из-за расщепления внутренней эластической пластинки, вызванного отложением гиалинового материала в стенке сосуда. Утолщенные стенки сосудов окрашиваются конго красным и тиофлавином S и кажутся зелеными двулучепреломляющими в поляризованном свете и флуоресцируют в ультрафиолетовом свете соответственно 1,12 .

САА появляется почти у всех пожилых пациентов с деменцией и составляет от 64% до 84.9% пожилых людей без деменции 14–16 . Его распространение в паренхиме головного мозга происходит в основном в области гиппокампа и коры 17 , что может иметь корреляцию с когнитивными нарушениями, вызванными САА, без четких потенциальных причинных механизмов, известных на сегодняшний день. Многие исследования показывают, что диффузные микрокровоизлияния в головной мозг, микроинфаркты, гипоперфузия и гипоксия белого вещества, вызванные изменениями сосудов, связанными с САА, могут быть причиной снижения когнитивных функций и деменции, независимо от болезни Альцгеймера и патологии телец Леви ( 16,18–21). .

Магнитно-резонансная томография с градиентным эхом (левое изображение) у пациента с заболеванием мелких сосудов и лакунарным инсультом, показывающая микрокровоизлияния (указаны стрелкой) в подкорковой области, не видимые при восстановлении инверсии с ослаблением жидкости (правое изображение).

Патель Б., Маркус Х.С. Магнитно-резонансная томография при поражении мелких сосудов головного мозга и ее использование в качестве суррогатного маркера заболевания. Инт J Инсульт. 2011 г., февраль; 6 (1): 47–59.

Накопление белка бета-амилоида в капиллярах влияет на целостность ГЭБ, что приводит к потере белков плотного соединения и увеличению проницаемости ГЭБ () 22 .Затем периваскулярный отек и экстравазация токсических компонентов плазмы, вызванные нарушением ГЭБ, способствуют локализованному повреждению паренхимы головного мозга и расширению периваскулярных пространств () 4,23 . Обширные поражения белого вещества могут быть обнаружены у пациентов с ЦАА, у которых повышен риск связанного с варфарином внутримозгового кровоизлияния после ишемического инсульта 24 .

Увеличение отложений амилоида в периваскулярном пространстве, следовательно, приводит к увеличению проницаемости ГЭБ и уменьшению плотных контактов.Представлены схематические эффекты хронического окислительного стресса при старении.

BBB: Гематоэнцефалический барьер.

САА является не только биомаркером когнитивных нарушений, но также обнаруживается при некоторых редких генетических заболеваниях 25 , таких как синдром Дауна 26 . Вероятно, CAA является выражением некоторых систематических заболеваний отложения амилоида, включая наследственный амилоидоз, транстиретиновую семейную амилоидную полиневропатию 27,28 , дискразию плазматических клеток 29 и миогенное заболевание 30 .

Длительный и хронический окислительный стресс при старении и гипертония приводят к церебральной сосудистой дисфункции, включая нарушение нервно-сосудистой связи, внутреннее ремоделирование, разрежение и нарушение ГЭБ, что приводит к повреждению головного мозга и когнитивной дисфункции () 31 . При наследственных или генетических SVD, таких как болезнь Фабри и CADASIL 32,33 , до сих пор ведутся споры о механизмах поражения головного мозга. Мур и его коллеги сообщили, что отложение глоботриаозилцерамида (Gb3) приводит к изменению сосудистой реактивности, что приводит к усилению кровотока и метаболической уязвимости глубокого белого вещества.Эти результаты противоречат хронической гипоперфузии головного мозга, обнаруженной в других исследованиях 34–36 .

Нейровизуализационные признаки ЦБВ

Из-за легких клинических симптомов или более низкой смертности, чем при обычном инсульте, начало ЦБВ часто игнорировалось. Таким образом, нейровизуализация стала важным инструментом диагностики ЦБВ и бессимптомного сосудисто-нервного заболевания, особенно на ранней стадии. Нейровизуализация CSVD в первую очередь включает визуализацию недавних небольших подкорковых инфарктов, лакунарного инфаркта, ГВГ, микрокровоизлияний, расширенных периваскулярных пространств и атрофии головного мозга 1 ().

Недавние небольшие подкорковые инфаркты

Недавние небольшие подкорковые инфаркты считаются результатом острой тяжелой ишемии одиночной перфорирующей артерии и представляют собой поражения, возникающие на территории одной перфорирующей артериолы в течение нескольких предыдущих недель, с нейровизуализационными данными или клиническими симптомами недавний инфаркт () 37 . Недавние инфаркты расцениваются как круглые или овальные очаги с максимальным диаметром менее 20 мм в белом веществе, базальных ганглиях или стволе головного мозга.Они представляют собой гиперинтенсивные изображения на диффузионно-взвешенной визуализации (DWI), гипоинтенсивные на карте кажущегося коэффициента диффузии и либо нормальные, либо гиперинтенсивные по сравнению с нормальным мозгом при инверсионном восстановлении с ослаблением жидкости (FLAIR)/T2-визуализация и с меньшей гиперинтенсивностью, чем спинномозговая жидкость на Т2 38,39 . Тем не менее, число, которое может достигать 50% пациентов с острым инсультом, может появиться без ответственных поражений на компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). ДВИ является наиболее чувствительной последовательностью для острых ишемических поражений, позволяющей выявить острую ишемию в течение первых нескольких часов после начала инсульта.В связи с растущим признанием недавних небольших подкорковых инфарктов Gattringer и его коллеги рекомендовали новый термин «недавний небольшой подкорковый инфаркт» вместо лакунарного инфаркта 40 . От недавнего небольшого подкоркового инфаркта до формирования полости имеется ряд морфологических изменений, в том числе уменьшение объема и диаметра, происходящих в течение первых 90 дней от начала заболевания 39,41 . При развитии недавних небольших подкорковых инфарктов более трети (39%) поражений выздоравливают без остаточных полостей, а 40% очагов инфаркта располагаются рядом или сливаются с ранее существовавшими поражениями белого вещества 39 .Сообщается, что частота образования полостей после недавних небольших подкорковых инфарктов находится в широком диапазоне 28-94% 41-44 . Есть три результата недавних небольших подкорковых инфарктов: (1) обычная лакуна и/или (2) гиперинтенсивность белого вещества без видимой кавитации на Т2-взвешенных последовательностях и (3) менее распространенные судьбы, которые исчезают с незначительными видимыми последствиями на обычной МРТ. .

Подкорковые инфаркты в результате острой тяжелой ишемии. Он также показывает микрокровоизлияния, возникающие в коре головного мозга и на границе серого и белого вещества из-за отложения амилоида.Кавитация также показана в результате острой выраженной ишемии.

Лакунарный инфаркт

Лакунарный инсульт составляет до четверти всех острых ишемических инсультов. это небольшая заполненная жидкостью полость, которая, как считалось, отмечает зажившую стадию небольшого глубокого инфаркта головного мозга. В нейровизуализации лакуна представляет собой круглую или яйцевидную подкорковую, заполненную жидкостью полость с сигналом, аналогичным сигналу спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (). Его диаметр составляет от 3 до 15 мм, что соответствует перенесенному ранее острому мелкому глубокому инфаркту мозга или кровоизлиянию в области одной перфорирующей артериолы 37 .Лакунарные инфаркты обычно локализуются в базальных ганглиях, внутренней капсуле, таламусе, лучистом венце, полуовальном центре (CSO) и стволе головного мозга. Пуарье и его коллеги разделили лакуны на три подтипа в зависимости от образования: лакуны подтипа I являются вторичными по отношению к старому лакунарному инфаркту; лакуны подтипа II, вторичные по отношению к старым геморрагическим поражениям; лакуны подтипа Ⅲ вторичны по отношению к расширенным периваскулярным пространствам. Herve и его коллеги классифицировали лакунарные поражения с помощью трехмерной МРТ-реконструкции в зависимости от их формы на четыре типа: плита, палочка, множественные компоненты или овоид/сфероид, а затем предположили, что большинство лакунарных инфарктов (83%) были овоидными или сфероидными.Инфарктные очаги проявляются изолированно, примыкают или сливаются с гиперинтенсивным белым веществом 38 . Моро и его коллеги обнаружили, что лакуны почти всегда появляются через 90 дней после острого лакунарного инфаркта и проявляются как центральная ЦСЖ-подобная гипоинтенсивность с или без окружающей границы гиперинтенсивности на последовательности FLAIR, но только ЦСЖ-подобная гипоинтенсивность и гиперинтенсивность на Т1-взвешенном и Т2-взвешенном изображениях. -взвешенные соответственно. Более того, чувствительность FLAIR к кавитации была значительно ниже, чем для T1-взвешенных последовательностей 41 .

Гиперинтенсивность белого вещества

Белое вещество является наиболее уязвимой областью, подверженной гипоксии/гипоперфузии из-за эффекта водораздела. Предполагается, что ГВГ являются комплексными проявлениями, включающими поражение мелких кровеносных сосудов, разрушение ГЭБ, небольшие инфаркты в белом веществе, активацию глии, потерю олигодендроцитов и демиелинизацию, вызванную хронической диффузной гипоперфузией или снижением мозгового кровотока 1,31 . Двусторонняя, в основном симметричная гиперинтенсивность на Т2-взвешенных и FLAIR-МРТ является характерным признаком поражения белого вещества, сопровождающимся некоторой гипоинтенсивностью, отличной от ЦСЖ на Т1-взвешенных МРТ и низкой плотностью на КТ головного мозга у большинства пожилых людей со снижением когнитивных функций или без них.В дополнение к белому веществу гиперинтенсивные поражения также локализуются в подкорковых структурах серого вещества, таких как базальные ганглии и ствол мозга 37,45 . Однако вопрос о том, следует ли учитывать гиперинтенсивность серого вещества и ствола головного мозга при ГВГ, остается спорным 37,46 . Чтобы отличить WMH от других поражений, таких как лакуна и атрофия, а затем изучить их специфическую роль при деменции, все чаще использовались диффузионно-тензорная МРТ (DT-MRI) и МРТ с переносом намагниченности (MT-MRI) для получения количественной информации о состояние белого вещества головного мозга.

Микрокровоизлияния

Церебральные микрокровоизлияния (ЦМК) представляют собой магнитно-резонансные (МРТ) видимые небольшие (обычно 2–5 мм в диаметре, но до 10 мм) области сигнальной пустоты, вызванные периваскулярными скоплениями отложений гемосидерина, которые являются очагами в прошлом кровоизлияния из мелких сосудов, пораженных САА или атеросклерозом () 18,37 . Небольшие гипоинтенсивные очаги появляются на МР-последовательностях, чувствительных к парамагнитному излучению, таких как Т2-взвешенное градиентное эхо (GRE) или последовательности изображений, взвешенных по восприимчивости, с «эффектом цветения» (больше или более заметным на GRE, чем на МРТ спинового эха) 18 и, как правило, не видны на КТ или FLAIR, Т1-взвешенных или Т2-взвешенных МР-последовательностях.Микрокровоизлияния округлой или овальной формы чаще всего локализуются в корково-подкорковых соединениях, а также в глубоком сером или белом веществе больших полушарий, стволе мозга и мозжечке. Поражения были разделены на три типа в зависимости от локализации: лобарные, глубокие и субтенториальные ЦМК 47 . Долевые микрокровоизлияния особенно связаны со снижением исполнительных функций, обработки информации и функции памяти по сравнению со снижением скорости моторики, связанной с глубокими или субтенториальными микрокровоизлияниями 48 .

Увеличенные периваскулярные пространства

Периваскулярные пространства, а также пространства Вирхова–Робина являются расширениями пространств, заполненных экстрацеребральной жидкостью, которые следуют типичному ходу сосуда, когда он проходит через серое или белое вещество 49 . Эти пространства следуют по пути перфорирующих артерий, включая артерии, артериолы, вены и венулы. Учитывая различные плоскости визуализации, поражения выглядят линейными, округлыми или овоидными, как по интенсивности ЦСЖ на всех последовательностях МРТ, с диаметром, как правило, менее 3 мм 50 .Увеличенные периваскулярные пространства располагаются преимущественно в базальных ганглиях и ЦСО, с повышенной интенсивностью сигнала, равной цереброспинальной жидкости на Т2-взвешенных изображениях, гипоинтенсивностью на Т1-взвешенных изображениях и иногда гипоинтенсивностью на FLAIR-изображениях без гиперинтенсивного ободка для отличия от старых лакунарных инфарктов 49 .

Атрофия головного мозга

Атрофия головного мозга указывает на меньший объем мозга при нейровизуализации, который не связан с окончательным макроскопическим очаговым повреждением, таким как травма или инфаркт.Характерными проявлениями атрофии являются симметричное или асимметричное снижение общего объема, увеличение объема желудочков, расширение поверхностных борозд и снижение удельных объемов серого или белого вещества. Гиппокамп является примером визуализирующих исследований, включающих КТ или МРТ черепа, которые имеют характерные проявления атрофии 51,52 . Атрофия головного мозга часто возникает вместе с ГВГ у пожилых людей и в значительной степени связана со снижением когнитивных функций и деменцией. Некоторые исследователи изучали взаимосвязь между атрофией головного мозга и гипертонией и указали, что повышенная гиперинтенсивность ускоряет атрофию головного мозга.Это было особенно верно при визуализации потери глубоких тканей, продемонстрированной увеличением размера желудочка 52,53 .

Клинические проявления CSVD

Клинические проявления CSVD варьируются в зависимости от конкретной причины заболевания, а также пораженных областей головного мозга. У отдельных лиц могут возникать симптомы внезапного инсульта, прогрессирующее ухудшение когнитивных функций, деменция, нарушение походки, дисфункция сфинктера, психические расстройства и т. д. 54–56 .

Снижение когнитивных функций и деменция

Считается, что ССЗ является одной из основных причин сосудистых когнитивных нарушений и составляет около 45% случаев деменции, которая также связана с так называемыми немыми лакунарными инфарктами, которые являются бессимптомными инфарктами. с определенными поражениями при нейровизуализации 57–60 . Снижение когнитивных функций, вызванное CSVD, проявляется исполнительными дисфункциями, снижением внимания и памяти, нарушениями переключения установок, замедлением скорости обработки информации, снижением беглости речи и задержкой припоминания.В области поведения симптомы проявлялись апатией, расстройством настроения, депрессией и нетрудоспособностью в повседневной жизни 1,54,56 . Среди прочего, некоторые клинические признаки включают нарушения сна, головокружение, шум в ушах и нарушение слуха.

Нейропсихиатрические симптомы

Нейропсихиатрические симптомы, возникающие в результате ВСД, в основном включают галлюцинации, возбуждение, депрессию, тревогу, расторможенность, апатию, раздражительность, нарушение сна и изменения аппетита 61 . Установлено, что наличие множественных церебральных микрокровоизлияний, особенно множественных долевых микрокровоизлияний, связано с более высокой общей нейропсихиатрической нагрузкой, особенно с депрессией и расторможенностью.Тан и его коллеги сообщили, что эмоциональная расторможенность была связана с CMB, в то время как симптомы поведенческой расторможенности обычно обнаруживаются у пациентов с болезнью Альцгеймера 62 .

Нарушения мочеиспускания часто встречаются при церебральной сосудистой патологии и в основном включают никтурию, недержание мочи, учащенное мочеиспускание и императивные позывы. В исследовании LADIS (лейкоареоз и инвалидность) 62 Поггези и его коллеги исследовали 639 человек с возрастными изменениями белого вещества (ARWMC) от легкой до тяжелой степени и сообщили, что 70% участников жаловались по крайней мере на один мочевой симптом. .Кроме того, 60% страдали от никтурии, и примерно 20% сообщили о учащенном мочеиспускании, недержании мочи и императивных позывах. Частое мочеиспускание и никтурия чаще встречаются у мужчин, тогда как недержание мочи чаще встречается у женщин. Императивные позывы к мочеиспусканию связаны с тяжестью ARWMC, в то время как частота мочеиспускания связана только с инсультом в анамнезе. Было обнаружено, что у пациентов с болезнью Альцгеймера более крупные по объему АРММК связаны с недержанием мочи.

Нарушение походки (GD), характеризующееся нарушением локомоции, равновесия и зажиганием походки, является еще одним частым проявлением CSVD 63 . И поражения белого вещества (WML) , и лакунарные инфаркты независимо связаны с несколькими параметрами походки, включая более низкую скорость ходьбы, более короткую длину шага и уменьшенную частоту шагов 64 . Де Лаат и его коллеги предложили первое указание на то, что микрокровоизлияния могут быть связаны с БГ, независимо от других сопутствующих маркеров ЦБВ, включая поражения белого вещества и лакунарные инфаркты. Они предположили, что большее количество микрокровоизлияний было связано с более короткой длиной шага, более низкой скоростью ходьбы и более длительным временем двойной поддержки 65 .

Меры профилактики и лечения ЦБВ

Точный диагноз ЦБВ зависит от невропатологического обследования, что в клинической практике затруднительно. Таким образом, клинический диагноз основывается на клинических особенностях, нейровизуализации паренхимы головного мозга и вспомогательном использовании других методов исследования, таких как УЗИ (каротидное и кардиологическое), в сочетании с факторами риска. Прогноз лучше, чем при других инсультах, в краткосрочной перспективе после начала, потому что первичное поражение небольшое, а скорость восстановления часто быстрая.

Факторы риска лакунарных инфарктов включают немодифицируемые факторы риска (возраст, регионарное распределение, пол) и приобретенные факторы риска (гипертония, курение сигарет, диабет, мерцательная аритмия, гипергомоцистеинемия, хроническая болезнь почек, высокий уровень циркулирующих фосфатов и ожирение) 66–69 . Контроль или устранение факторов риска имеет важное значение для профилактики CSVD. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным и важным фактором риска инсульта в целом, а также наиболее поддающимся лечению фактором.Многие исследования показали, что снижение артериального давления снижает риск инсульта 70 , а также деменции или снижения когнитивных функций у пациентов, перенесших инсульт, и у пациентов без цереброваскулярных заболеваний. В недавнем исследовании исследователи пришли к выводу, что таргетирование систолического артериального давления <120 мм рт. ст. по сравнению с <140 мм рт. ст. приводит к незначительному снижению частоты инсульта на 11% у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий, но без диабета . 71 . Точно так же у пациентов, у которых целевое интенсивное систолическое артериальное давление было <130 мм рт.ст. в исследовании Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes и <120 мм рт.ст. в исследовании ACCORD, частота инсульта была незначительно ниже на 19% и достоверно на 41% соответственно. , чем заболеваемость с более высокими целями 70 .В последние годы сообщалось, что статины, в основном используемые для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, оказывают положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Статины могут улучшать вазомоторный резерв 72 и функцию эндотелия головного мозга путем ингибирования выработки церебрального сосудистого супероксида 73 , повышая биодоступность эндотелиального оксида азота и уменьшая окислительный стресс, таким образом защищая от церебральной ишемии. В исследовании Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой лечили аторвастатином, и, следовательно, у них наблюдалось значительное снижение частоты инсульта 74 , в то время как высокие дозы аторвастатина (80 мг/сут) могли увеличивают частоту геморрагического инсульта 75 .

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (t-PA) является золотым стандартом лечения острого ишемического инсульта, но роль t-PA у пациентов с лакунарным инфарктом обсуждается из-за различных патомеханизмов по сравнению с обычным инсультом, связанным с большими изменения сосудов и повышение риска кровотечения у пациентов с ГВГ или ЦМК. Некоторые исследователи обнаружили, что повышенный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния (ВМК), связанный с ЦМК, невелик и вряд ли превысит преимущества тромболитической терапии 76,77 , в то время как риск ВМК значительно выше у пациентов с множественными ЦМК 78,79 .Большее количество микрокровоизлияний (> 10 ЦМК) связано с более высоким риском симптоматического ВМК после внутривенного тромболизиса (ВВТ) по сравнению с пациентами с 0–10 ЦМК или от 1 до 10 ЦМК на МРТ до лечения. Таким образом, высокое бремя микрокровоизлияний может быть включено в баллы индивидуальной стратификации риска, предсказывающие риск ВМК после ВВТ для AIS 80 .

Антиагреганты обычно используются при ишемическом инсульте. Руководство по лечению ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки 2008 г. Исполнительного комитета Европейской организации по борьбе с инсультом 81 .Тем не менее, Lundström и коллеги сообщили, что нечувствительность к клопидогрелу или резистентность к клопидогрелу проявляются у пациентов с ЦБВ, а не с атеросклерозом сонных артерий, после незначительного ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки, возможно, из-за непереносимости глюкозы и резистентности к инсулину 82 . В исследовании Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) результаты не показали преимущества двойной антитромбоцитарной терапии для предотвращения повторного инсульта, и не было существенной разницы в частоте рецидивов между пациентами, получавшими двойную терапию (2.5%) и принимающие аспирин (2,7%) 83 . Pearce и коллеги сообщили, что ни двойная антитромбоцитарная терапия, ни целевое снижение артериального давления не ассоциировались с различиями в изменении когнитивной функции в течение периода наблюдения до 5 лет 83 .

Существуют и другие терапевтические меры, кроме обычных методов, описанных выше. Было доказано, что снижение уровня гомоцистеина с помощью витаминов группы В снижает прирост объема WMH у пациентов с тяжелой исходной SVD 84 .Кроме того, недавно было обнаружено, что токотриенолы витамина Е ослабляют прогрессирование ГВГ среди здоровых субъектов с ГВГ 85 . В исследовании крыс с предрасположенностью к спонтанно гипертензивному инсульту, которое является лучшей моделью для имитации цереброваскулярного заболевания человека, было сообщено, что хроническое лечение спиронолактоном повышает тонус и реактивность церебральных сосудов и изменяет сосудистую структуру средней мозговой артерии (СМА) за счет увеличение просвета и наружного диаметра без изменения артериального давления.Таким образом, эти изменения могут усилить ауторегуляторное поведение СМА, тем самым помогая защитить мозг в случае ишемического инсульта 7 . В рандомизированном двойном слепом исследовании CADASIL Дичганс и его коллеги сообщили, что донепезил не вызывает когнитивных нарушений на 18-й неделе; тем не менее, были обнаружены улучшения исполнительной функции и скорости обработки информации, но не было никакого дополнительного преимущества донепезила на 24-й неделе по сравнению с 18-й неделей 85 .

CSVD является относительно гомогенным болезненным процессом и важной причиной инсульта, снижения когнитивных функций и возрастной нетрудоспособности.Хотя было проведено большое количество исследований ЦБВ, механизм сосудистой патологии и повреждения головного мозга до сих пор не ясен, и существуют многочисленные разногласия по вопросам профилактики и лечения. Необходимо больше внимания и целенаправленных усилий, чтобы лучше определить клинические последствия этих заболеваний. Основной трудностью исследования ЦБВ является частое сосуществование различных форм, включая поражение белого вещества, лакунарные инфаркты и микрокровоизлияния. Кроме того, необходимо исследовать больше клинических исследований для изучения диагностических критериев ЦБВ, а также профилактических и терапевтических мер для снижения бремени инвалидности или деменции, вызванных ЦБВ, а также необходимо создать модели на животных для изучения специфического патогенеза различных форм ЦБВ.

Сноски

Вклад автора: Цянь Ли и Ян Ян внесли равный вклад в эту рукопись.

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансирование: Авторы не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

ORCID iD: Джон Х.Чжан http://orcid.org/0000-0002-4319-4285

Каталожные номера

1. Пантони Л. Церебральная болезнь мелких сосудов: от патогенеза и клинических характеристик до терапевтических задач. Ланцет Нейрол. 2010;9(7):689–701. [PubMed] [Google Scholar]2. Буллмор Э., Спорнс О. Экономика сетевой организации мозга. Нат Рев Нейроски. 2012;13(5):336–349. [PubMed] [Google Scholar]3. Петти Г.В., Браун Р.Д., младший, Уиснант Дж.П., Сикс Дж.Д., О’Фаллон В.М., Виберс Д.О. Подтипы ишемического инсульта: популяционное исследование функциональных результатов, выживаемости и рецидивов.Инсульт. 2000;31(5):1062–1068. [PubMed] [Google Scholar]4. Уордлоу Дж. М., Смит С., Дичганс М. Механизмы спорадического заболевания мелких сосудов головного мозга: данные нейровизуализации. Ланцет Нейрол. 2013;12(5):483–497. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Тан Р., Трейлор М., Руттен-Джейкобс Л., Маркус Х. Новое понимание механизмов инсульта при болезни мелких сосудов от генетики. Clin Sci (Лондон). 2017;131(7):515–531. [PubMed] [Google Scholar]6. Тер Телгте А., ван Лейсен Э.М.С., Вигертьес К., Клейн К.Дж.М., Туладхар А.М., де Леув Ф.Е.Церебральная болезнь мелких сосудов: от очаговой к глобальной перспективе. Нат Рев Нейрол. 2018;14(7):387–398. [PubMed] [Google Scholar]7. Крафт П., Шухманн М.К., Гарц С., Яндке С., Урлауб Д., Менкл С., Цернеке А., Хайнце Х.Дж., Караре Р.О., Кляйншниц С., Шрайбер С. Гиперхолестеринемия вызывает поражение мелких сосудов головного мозга. Плос Один. 2017;12(8):e0182822. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ригсби К.С., Поллок Д.М., Дорранс А.М. Спиронолактон улучшает структуру и повышает тонус сосудов головного мозга самцов крыс со спонтанной гипертензией, склонных к инсульту.Микроваск Рез. 2007;73(3):198–205. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Ренсма С.П., ван Слотен Т.Т., Лаунер Л.Дж., Стехаувер CDA. Заболевание мелких сосудов головного мозга и риск развития инсульта, деменции и депрессии, а также смертность от всех причин: систематический обзор и метаанализ. Neurosci Biobehav Rev. 2018; 90:164–173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Блэр Г.В., Эрнандес М.В., Трипплтон М.Дж., Дубаль Ф.Н., Уордлоу Дж.М. Усовершенствованная нейровизуализация заболеваний мелких сосудов головного мозга. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med.2017;19(7):56. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Гартнер В., Эйгентлер Т.К. Патогенез диабетической макро- и микроангиопатии. Клин Нефрол. 2008;70(1):1–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Винтерс ХВ. Церебральная амилоидная ангиопатия. Критический обзор. Инсульт. 1987;18(2):311–324. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сакко РЛ. Крупозное внутримозговое кровоизлияние. N Engl J Med. 2000;342(4):276–279. [PubMed] [Google Scholar] 15. Таль Д.Р., Гебремедин Э., Орантес М., Вистлер О.Д. Сосудистая патология при болезни Альцгеймера: корреляция церебральной амилоидной ангиопатии и атеросклероза/липогиалиноза со снижением когнитивных функций.J Neuropathol Exp Neurol. 2003;62(12):1287–1301. [PubMed] [Google Scholar] 16. Чжан К.Э., Вонг С.М., ван де Хаар Х.Дж., Стаалс Дж., Янсен Дж.Ф., Юкенс К.Р., Хофман П.А., ван Остенбрюгге Р.Дж., Бэкес В.Х. Несостоятельность гематоэнцефалического барьера чаще встречается у пациентов с церебральной болезнью мелких сосудов. Неврология. 2017;88(5):426–432. [PubMed] [Google Scholar] 17. Арванитакис З., Леурганс С.Э., Ван З., Уилсон Р.С., Беннетт Д.А., Шнайдер Дж.А. Патология церебральной амилоидной ангиопатии и когнитивные сферы у пожилых людей. Энн Нейрол.2011;69(2):320–327. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Гринберг С.М., Вернойдж М.В., Кордонье С., Вишванатан А., Аль-Шахи Салман Р., Варах С., Лаунер Л.Дж., Ван Бухем М.А., Бретелер М.М., Исследование микрокровоизлияний Г. Церебральные микрокровоизлияния: руководство по обнаружению и интерпретации. Ланцет Нейрол. 2009;8(2):165–174. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Соунторннийомкий В., Линч М.Д., Мермаш С., Помакян Дж., Бадкубехи Х., Клэр Р., Винтерс Х.В. Церебральные микроинфаркты, связанные с тяжелой церебральной бета-амилоидной ангиопатией.Мозговой патол. 2010;20(2):459–467. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Салат Д.Х., Смит Э.Э., Туч Д.С., Беннер Т., Паппу В., Шваб К.М., Гурол М.Е., Росас Х.Д., Розанд Дж., Гринберг С.М. Изменения белого вещества при церебральной амилоидной ангиопатии, измеренные с помощью диффузионно-тензорной визуализации. Инсульт. 2006;37(7):1759–1764. [PubMed] [Google Scholar] 22. Холланд К.М., Смит Э.Э., Чапо И., Гурол М.Е., Брылка Д.А., Киллиани Р.Дж., Блэкер Д., Альберт М.С., Гуттманн Ч.Р., Гринберг С.М. Пространственное распределение гиперинтенсивности белого вещества при болезни Альцгеймера, церебральной амилоидной ангиопатии и здоровом старении.Инсульт. 2008;39(4):1127–1133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Крафт П., Шухманн М.К., Гарц С., Яндке С., Урлауб Д., Менкл С., Цернеке А., Хайнце Х.Дж., Караре Р.О., Кляйншниц С., Шрайбер С. Амилоид-бета способствует проницаемости гематоэнцефалического барьера у мышей с трансгенным человеческим белком-предшественником амилоида и у людей с церебральной амилоидной ангиопатией. Инсульт 2012;43(2):514–523. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Тахери С., Гаспарович С., Хуиса Б.Н., Адэр Дж.С., Эдмондс Э., Престопник Дж., Гроссетете М., Шах Н.Дж., Уиллс Дж., Куоллс С., Розенберг Г.А.Нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера при сосудистых когнитивных нарушениях. Инсульт. 2011;42(8):2158–2163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Ямамото Ю., Крэггс Л., Бауманн М., Калимо Х., Калария Р.Н. Обзор: молекулярная генетика и патология наследственных заболеваний мелких сосудов головного мозга. Приложение Нейропатол Нейробиол. 2011;37(1):94–113. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ястржебски К., Кацперска М.Ю., Майош А., Гродзка М., Глабински А. Геморрагический инсульт, церебральная амилоидная ангиопатия, синдром Дауна и бостонские критерии.Нейрол Нейрохир Пол. 2015;49(3):193–196. [PubMed] [Google Scholar] 27. Накагава М., Секидзима Ю., Ядзаки М., Тодзё К., Ёсинага Т., Доден Т., Кояма Дж., Янагисава С., Икеда С. Синдром запястного канала: распространенный начальный симптом системного амилоидоза ATTR дикого типа (ATTRwt). Амилоид. 2016;23(1):58–63. [PubMed] [Google Scholar] 28. Консейсао И., Гонсалес-Дуарте А., Обичи Л., Шмидт Х.Х., Симоно Д., Онг М.Л., Амасс Л. Группы симптомов «красного флага» при транстиретиновой семейной амилоидной полинейропатии. J Периферийная нервная система.2016;21(1):5–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Баральди О., Грандинетти В., Донати Г., Комай Г., Баттальино Г., Куна В., Капелли И., Сала Э., Ла Манна Г. Трансплантация гемопоэтических клеток и почек у пациентов с дискразией плазматических клеток. Трансплантация клеток. 2016;25(6):995–1005. [PubMed] [Google Scholar] 30. Танабэ Х., Маки Ю., Урабе С., Хигути И., Обаяси К., Хокезу Ю. Миопатия у пациента с системным АА-амилоидозом, возможно, вызванным вульгарным псориазом: патологоанатомический случай. Мышечный нерв. 2015;52(6):1113–1117.[PubMed] [Google Scholar] 31. Де Сильва ТМ, Миллер АА. Заболевание мелких сосудов головного мозга: борьба с окислительным стрессом как новая терапевтическая стратегия? Фронт Фармакол. 2016;7:61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Gatti JR, Zhang X, Korcari E, Lee SJ, Greenstone N, Dean JG, Maripudi S, Wang MM. Перераспределение маркеров зрелых гладкомышечных клеток в артериях головного мозга при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Перевод инсульта Res. 2018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33.Zhang X, Meng H, Blaivas M, Rushing EJ, Moore BE, Schwartz J, Lopes MB, Worrall BB, Wang MM. Фактор фон Виллебранда проникает в мелкие сосуды в CADASIL и ингибирует экспрессию генов гладкой мускулатуры. Перевод инсульта Res. 2012;3(1):138–145. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Мур Д.Ф., Альтареску Г., Баркер В.К., Патронас Н.Дж., Херскович П., Шиффманн Р. Поражения белого вещества при болезни Фабри возникают в «предшествующих» избирательно гипометаболических и гиперперфузируемых областях мозга. Мозг Рес Бык. 2003;62(3):231–240.[PubMed] [Google Scholar] 35. Хильц М.Дж., Колодны Э.Х., Брис М., Стемпер Б., Хендл Т., Мартол Х. Снижение скорости мозгового кровотока и нарушение церебральной ауторегуляции у больных с болезнью Фабри. Дж Нейрол. 2004;251(5):564–570. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ито Ю., Эсаки Т., Кук М., Касба П., Шимодзи К., Элрой Дж., Брэди Р.О., Соколофф Л., Мур Д.Ф. Локальный и глобальный мозговой кровоток и утилизация глюкозы в мышиной модели болезни Фабри с нокаутом альфа-галактозидазы А. Дж. Нейрохим. 2001;79(6):1217–1224.[PubMed] [Google Scholar] 37. Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, et al. Стандарты нейровизуализации для исследования заболеваний мелких сосудов и их вклада в старение и нейродегенерацию. Ланцет Нейрол. 2013;12(8):822–838. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Окадзаки С., Хорнбергер Э., Грибе М., Гасс А., Хеннеричи М.Г., Сабо К. МРТ-характеристика эволюции супратенториальных недавних мелких субкортикальных инфарктов. Фронт Нейрол. 2015;6:118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39.Поттер Г.М., Дубал Ф.Н., Джексон К.А., Чаппелл Ф.М., Садлоу К.Л., Деннис М.С., Уордлоу Д.М. Расширенные периваскулярные пространства и поражение мелких сосудов головного мозга. Инт J Инсульт. 2015;10(3):376–381. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]40. Гаттрингер Т., Эппингер С., Пинтер Д., Пирпамер Л., Бергхольд А., Вунш Г., Ропеле С., Уордлоу Дж. М., Энцингер С., Фазекас Ф. Морфологические МРТ-характеристики недавно перенесенных мелких подкорковых инфарктов. Инт J Инсульт. 2015;10(7):1037–1043. [PubMed] [Google Scholar]41. Моро Ф., Патель С., Лаузон М.Л., МакКрири Ч.Р., Гоял М., Фрейн Р., Демчук А.М., Куттс С.Б., Смит Э.Е.Кавитация после острого симптоматического лакунарного инсульта зависит от времени, локализации и последовательности МРТ. Инсульт. 2012;43(7):1837–1842. [PubMed] [Google Scholar]42. Лоос К.М., Стаалс Дж., Уордлоу Дж.М., ван Остенбрюгге Р.Дж. Кавитация глубоких лакунарных инфарктов у пациентов с впервые в жизни лакунарным инсультом: 2-летнее последующее исследование с MR. Инсульт. 2012;43(8):2245–2247. [PubMed] [Google Scholar]43. Кох С., Макклендон М.С., Бхатия Р. Эволюция визуализации острого лакунарного инфаркта: лейкоариоз или лакуна? Неврология. 2011;77(11):1091–1095.[PubMed] [Google Scholar]44. Поттер Г.М., Дубал Ф.Н., Джексон К.А., Чаппелл Ф.М., Садлоу К.Л., Деннис М.С., Уордлоу Д.М. Подсчет кавитирующих лакун недооценивает бремя лакунарного инфаркта. Инсульт. 2010;41(2):267–272. [PubMed] [Google Scholar]45. Шмидт Р., Грацер А., Энцингер С., Ропеле С., Хомайун Н., Плута-Фюрст А., Швингеншух П., Качниг П., Кавальери М., Шмидт Х., Лангкаммер С., Эбнер Ф., Фазекас Ф. Поражения белого вещества, обнаруженные на МРТ: действительно ли они имеют значение? J Neural Transm (Вена). 2011;118(5):673–681.[PubMed] [Google Scholar]46. Bastin ME, Clayden JD, Pattie A, Gerrish IF, Wardlaw JM, Deary IJ. Тензор диффузии и перенос намагниченности МРТ-измерения гиперинтенсивности перивентрикулярного белого вещества в пожилом возрасте. Нейробиол Старение. 2009;30(1):125–136. [PubMed] [Google Scholar]47. Кордонье К., Поттер Г.М., Джексон К.А., Дубал Ф., Кейр С., Садлоу К.Л., Уордлоу Дж.М., Аль-Шахи Салман Р. улучшение межэкспертного согласия в отношении микрокровоизлияний в головной мозг: разработка шкалы микрокровоизлияний Brain Observer (BOMBS). Инсульт.2009;40(1):94–99. [PubMed] [Google Scholar]48. Мулен С., Лабреш Ж., Бомбуа С., Росси К., Булуи Г., Энон Х., Дюамель А., Лейс Д., Кордонье К. Риск деменции после спонтанного внутримозгового кровоизлияния: проспективное когортное исследование. Ланцет Нейрол. 2016;15(8):820–829. [PubMed] [Google Scholar]49. Арибисала Б.С., Вальдес Эрнандес М.С., Ройл Н.А., Моррис З., Муньос Маньега С., Бастин М.Е., Дири И.Дж., Уордлоу Дж.М. Ассоциации атрофии головного мозга с поражениями белого вещества в стареющем мозге: когорта рождения Лотиана, 1936 г.Евро Радиол. 2013;23(4):1084–1092. [PubMed] [Google Scholar]50. Риба-Ллена И., Нафриа С., Мундет Х., Лопес-Руэда А., Фернандес-Кортиньяс И., Харка С.И., Хименес-Баладо Х., Доминго М., Товар Х.Л., Орфила Ф., Пухадас Ф., Альварес-Сабин Х., Майстерра О., Монтанер Дж, Дельгадо П. Оценка расширенных периваскулярных пространств и их связи с поражением органов-мишеней и умеренными когнитивными нарушениями у пациентов с артериальной гипертензией. Евр Дж Нейрол. 2016;23(6):1044–1050. [PubMed] [Google Scholar]51. Йокинен Х., Липсанен Дж., Шмидт Р., Фазекас Ф., Гоув А.А., ван дер Флиер В.М., Баркхоф Ф., Мадурейра С., Вердельо А., Ферро Дж.М., Валлин А., Пантони Л., Инзитари Д., Эркинхунти Т.; Учебная группа ЛАДИС.Атрофия головного мозга ускоряет снижение когнитивных функций при церебральном заболевании мелких сосудов: исследование LADIS. Неврология. 2012;78(22):1785–1792. [PubMed] [Google Scholar]52. Мюллер М., Аппельман А.П., ван дер Грааф Ю., Винкен К.Л., Мали В.П., Герлингс М.И. Атрофия мозга и познание: взаимодействие с цереброваскулярной патологией? Нейробиол Старение. 2011;32(5):885–893. [PubMed] [Google Scholar]53. Мок В., Вонг К.К., Сюн Ю., Вонг А., Шмидт Р., Чу В., Ху Х., Леунг Э.Ю., Чен С., Чен И., Тан В.К., Чен Х., Хо CL, Вонг К.С., Вонг С.Т. Корковая и лобная атрофия связаны с когнитивными нарушениями при возрастном сливном поражении белого вещества.J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2011;82(1):52–57. [PubMed] [Google Scholar]54. де Лаат К.Ф., Туладхар А.М., ван Норден А.Г., Норрис Д.Г., Цвирс М.П., ​​де Леув Ф.Е. Потеря целостности белого вещества ассоциируется с нарушениями походки при церебральной болезни мелких сосудов. Мозг. 2011; 134 (часть 1): 73–83. [PubMed] [Google Scholar]55. Ван дер Флиер В.М., Ван Страатен Э.К., Баркхоф Ф., Вердельо А., Мадурейра С., Пантони Л., Инзитари Д., Эркиньюнтти Т., Крисби М., Вальдемар Г., Шмидт Р., Фазекас Ф., Шелтенс П. Заболевание мелких сосудов и общая когнитивная функция у пожилых людей без инвалидности: исследование LADIS.Инсульт. 2005;36(10):2116–2120. [PubMed] [Google Scholar]56. Дель Бене А., Макин С.Д., Дубаль Ф.Н., Инзитари Д., Уордлоу Дж.М. Различия в факторах риска недавних небольших подкорковых инфарктов в зависимости от размера, формы и местоположения инфаркта. Инсульт. 2013;44(11):3000–3006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]57. Горелик П.Б., Скутери А., Блэк С.Е., Декарли С., Гринберг С.М., Ядекола С., Лаунер Л.Дж., Лоран С., Лопес О.Л., Ниенхуис Д., Петерсен Р.С., Шнайдер Дж.А., Цурио С., Арнетт Д.К., Беннетт Д.А., Чуй Х.К., Хигашида Р.Т. , Линдквист Р., Нильссон П.М., Роман Г.К., Селлке Ф.В., Сешадри С.Вклад сосудов в когнитивные нарушения и деменцию: заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта. Инсульт. 2011;42(9):2672–2713. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]58. Xu X, Chan QL, Hilal S, Goh WK, Ikram MK, Wong TY, Cheng CY, Chen CL, Venketasubramanian N. Церебральные микрокровоизлияния и нейропсихиатрические симптомы в пожилой азиатской когорте. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2017;88(1):7–11. [PubMed] [Google Scholar]59. Vermeer SE, Longstreth WT, Jr, Koudstaal PJ.Безмолвные инфаркты головного мозга: систематический обзор. Ланцет Нейрол. 2007;6(7):611–619. [PubMed] [Google Scholar] 60. Yang Y, Kimura-Ohba S, Thompson J, Rosenberg GA. Модели сосудистых когнитивных нарушений у грызунов. Перевод инсульта Res. 2016;7(5):407–414. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Тан В.К., Чен Ю.К., Лу Д.И., Мок В.К., Сян Ю.Т., Унгвари Г.С., Ахуджа А.Т., Вонг К.С. Микрокровоизлияния и постинсультная эмоциональная лабильность. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2009;80(10):1082–1086. [PubMed] [Google Scholar]62. Поггези А., Пракуччи Г., Чабриа Х., Эркинхунти Т., Фазекас Ф., Вердельо А., Хеннеричи М., Лангхорн П., О’Брайен Дж., Шелтенс П., Виссер М.С., Крисби М., Вальдемар Г., Валлин А., Инзитари Д., Пантони Л.; Исследовательская группа по лейкоареозу и инвалидности.Мочевые жалобы у здоровых пожилых людей с возрастными изменениями белого вещества: исследование лейкоареоза и инвалидности (LADIS). J Am Geriatr Soc. 2008;56(9):1638–1643. [PubMed] [Google Scholar]63. Исэки К., Ханакава Т., Хашикава К., Томимото Х., Нанкаку М., Ямаути Х., Халлетт М., Фукуяма Х. Нарушение походки, связанное с изменениями белого вещества: анализ походки и исследование кровотока. Нейроизображение. 2010;49(2):1659–1666. [PubMed] [Google Scholar]64. де Лаат К.Ф., ван Норден А.Г., Гонс Р.А., ван Аудхеусден Л.Дж., ван Уден И.В., Блум Б.Р., Цвирс М.П., ​​де Леу Ф.Е.Походка у пожилых людей с поражением мелких сосудов головного мозга. Инсульт. 2010;41(8):1652–1658. [PubMed] [Google Scholar]65. де Лаат К.Ф., ван ден Берг Х.А., ван Норден А.Г., Гонс Р.А., Олде Риккерт М.Г., де Леу Ф.Е. Микрокровоизлияния независимо связаны с нарушениями походки у пожилых людей с церебральной болезнью мелких сосудов. Инсульт. 2011;42(2):494–497. [PubMed] [Google Scholar]66. Гольдштейн Л.Б., Адамс Р., Альбертс М.Дж., Аппель Л.Дж., Брасс Л.М., Бушнелл К.Д., Кулебрас А., Деграба Т.Дж., Горелик П.Б., Гайтон Дж.Р., Харт Р.Г., Ховард Г., Келли-Хейс М., Никсон Дж.В., Сакко Р.Л.; Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта; Атеросклеротики.Первичная профилактика ишемического инсульта: руководство Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта. Совет по инсульту: совместно спонсируется Междисциплинарной рабочей группой по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов; Совет медсестер сердечно-сосудистых заболеваний; Совет клинической кардиологии; Совет по питанию, физической активности и обмену веществ; и Междисциплинарная рабочая группа по исследованию качества медицинской помощи и результатов: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства. Инсульт. 2006;37(6):1583–1633.[PubMed] [Google Scholar]67. Норвинг Б. Отдаленный прогноз после лакунарного инфаркта. Ланцет Нейрол. 2003;2(4):238–245. [PubMed] [Google Scholar]68. Лау В.Л., Хьюза Б.Н., Фишер М. Связь цереброваскулярно-хронической болезни почек: перспективы и механизмы. Перевод инсульта Res. 2017;8(1):67–76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]69. Chung CP, Peng LN, Chou KH, Liu LK, Lee WJ, Lin CP, Chen LK, Wang PN. Высокий уровень циркулирующих фосфатов связан с церебральными заболеваниями мелких сосудов.Перевод инсульта Res. 2018. [PubMed] [Google Scholar]70. Group SPSS, Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, Pearce LA, Pergola PE, Szychowski JM. Целевые уровни артериального давления у пациентов с недавним лакунарным инсультом: рандомизированное исследование SPS3. Ланцет. 2013;382(9891):507–515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Группа С.Р. Райт Дж.Т. мл., Уильямсон Дж.Д., Уэлтон П.К., Снайдер Дж.К. Синк К.М., Рокко М.В. Ребуссен, Д.М. Рахман М., Опарил С. и другие. Рандомизированное исследование интенсивного и стандартного контроля артериального давления.N Engl J Med. 2015;373(22):2103–2116. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]72. Сандер К., Хоф Ю., Попперт Х., Конрад Б., Сандер Д. Улучшение церебральной вазореактивности после введения статинов у здоровых взрослых. J Нейровизуализация. 2005;15(3):266–270. [PubMed] [Google Scholar]73. Эрдос Б., Снайпс Дж. А., Талберт К. Д., Катакам П., Миллер А. В., Бусия Д. В. Розувастатин улучшает цереброваскулярную функцию у крыс Цукера с ожирением за счет ингибирования зависимой от НАД(Ф)Н-оксидазы продукции супероксида. Am J Physiol Heart Circ Physiol.2006; 290(3):h2264–h2270. [PubMed] [Google Scholar]74. Амаренко П1, Бенавенте О., Гольдштейн Л.Б., Каллахан А., 3-й, Силлесен Х., Хеннеричи М.Г., Гилберт С., Рудольф А.Е., Симунович Л., Зивин Дж.А., Уэлч К.М.; Профилактика инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина Исследователи. Результаты исследования профилактики инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина (SPARCL) по подтипам инсульта. Инсульт. 2009;40(4):1405–1409. [PubMed] [Google Scholar]75. Амаренко П., Богуславский Дж., Каллахан А., 3-й, Гольдштейн Л.Б., Хеннеричи М., Рудольф А.Е., Силлесен Х., Симунович Л., Шарек М., Уэлч К.М., Зивин Дж.А.; Профилактика инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина (SPARCL) Исследователи.Высокие дозы аторвастатина после инсульта или транзиторной ишемической атаки. N Engl J Med. 2006;355(6):549–559. [PubMed] [Google Scholar]76. Charidimou A, Kakar P, Fox Z, Werring DJ. Церебральные микрокровоизлияния и риск внутримозгового кровоизлияния после тромболизиса при остром ишемическом инсульте: систематический обзор и метаанализ. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2013;84(3):277–280. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]77. Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, Derex L, Gass A, Hjort N, Kim JS, Liebeskind DS, Neumann-Haefelin T, Pedraza S, Rother J, Rothwell P, Rovira A, Schellinger PD, Trenkler J; Мистер Строк Групп.Анализ риска кровотечения при визуализации инсульта перед тромболизисом (BRASIL): объединенный анализ данных Т2*-взвешенной магнитно-резонансной томографии 570 пациентов. Инсульт. 2007;38(10):2738–2744. [PubMed] [Google Scholar]78. Данненберг С., Шейц Дж. Ф., Розански М., Эрдур Х., Брунекер П., Верринг Д. Д., Фибах Дж. Б., Нольте Ч. Количество церебральных микрокровоизлияний и риск внутримозгового кровоизлияния после внутривенного тромболизиса. Инсульт. 2014;45(10):2900–2905. [PubMed] [Google Scholar]79. Ахтар Н., Салам А., Камран С., Д’Суза А., Имам Й., Оун А., Эль-Сотоухи А., Ваттот С., Бурк П., Бхутта З., Джозеф С., Сантос М., Хан Р.А., Шуайб А.Ранее существовавшее заболевание мелких сосудов у пациентов с острым инсультом на Ближнем Востоке, в Юго-Восточной Азии и на Филиппинах. Перевод инсульта Res. 2018;9(3):274–282. [PubMed] [Google Scholar]80. Цивгулис Г., Занд Р., Катсанос А.Х., Турк Г., Нолте К.Х., Юнг С., Кордонье К., Фибах Д.Б., Шейц Д.Ф., Клингер-Грац П.П., Оппенгейм К., Гоял Н., Сафурис А., Маттл Х.П., Александров А.В., Шеллингер П.Д., Александров АВ. Риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния после внутривенного тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом и высоким уровнем церебральных микрокровоизлияний: метаанализ.ДЖАМА Нейрол. 2016;73(6):675–683. [PubMed] [Google Scholar]81. Исполнительный комитет Европейской организации по борьбе с инсультом C, комитет ESOW. Руководство по ведению ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки 2008 г. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457–507. [PubMed] [Google Scholar]82. Лундстрем А., Валлен Х., фон Арбин М., Йорнеског Г., Гиганте Б., Хоэг Дембровер К., Лауренчикас Э., Ласка А.С. Резистентность к клопидогрелу после малого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки связана с рентгенологическим поражением мелких сосудов головного мозга.J Инсульт Цереброваскулярная дис. 2015;24(10):2348–2357. [PubMed] [Google Scholar]83. Пирс Л.А., МакКлюр Л.А., Андерсон Д.К., Якова С., Шарма М., Харт Р.Г., Бенавенте О.Р., Следователи СПС. Влияние длительного снижения артериального давления и двойного антитромбоцитарного лечения на когнитивную функцию у пациентов с недавним лакунарным инсультом: вторичный анализ рандомизированного исследования SPS3. Ланцет Нейрол. 2014;13(12):1177–1185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]84. Cavalieri M, Schmidt R, Chen C, Mok V, de Freitas GR, Song S, Yi Q, Ropele S, Grazer A, Homayoon N, Enzinger C, Loh K, Wong KS, Wong A, Xiong Y, Chang HM, Wong MC, Fazekas F, Eikelboom JW, Hankey GJ; Экспериментальная исследовательская группа VITATOPS.Витамины группы В и выявленные с помощью магнитно-резонансной томографии ишемические поражения головного мозга у пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой или инсультом: МРТ-подисследование VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS). Инсульт. 2012;43(12):3266–3270. [PubMed] [Google Scholar]85. Дичганс М., Маркус Х.С., Саллоуэй С., Верккониеми А., Молин М., Ван К., Познер Х., Чабриат Х.С. Донепезил у пациентов с подкорковыми сосудистыми когнитивными нарушениями: рандомизированное двойное слепое исследование в CADASIL. Ланцет Нейрол. 2008;7(4):310–318. [PubMed] [Google Scholar]

В новом обзоре рекомендуется целостный подход к лечению церебральной болезни мелких сосудов

Церебральная болезнь мелких сосудов (ЗМС) характеризуется поражением кровеносных сосудов и паренхимы головного мозга.Проявляется множеством симптомов, что затрудняет диагностику.

Ситуация еще более усложняется, когда наступает ВСД наряду с другими сопутствующими заболеваниями с похожими симптомами. Таким образом, точный диагноз на ранней стадии прогрессирования заболевания помогает определить лучший прогноз и стратегии лечения пациентов с церебральной СВД.

Группа исследователей из Соединенного Королевства приступила к обзору более 10 000 исследований по клинической диагностике, факторам риска, прогрессированию и вмешательству у пациентов с ВСД.Этот обзор, в настоящее время опубликованный в Китайском медицинском журнале , рекомендует целостную междисциплинарную оценку индивидуальных потребностей пациентов с подозрением на ВСД.

Обзор литературы показывает, что церебральная ВСД может проявляться различными клиническими симптомами, такими как инсульт, когнитивные нарушения, психологические проблемы, проблемы с мочеиспусканием или проявлениями, связанными с походкой и равновесием.

Поскольку эти симптомы часто связаны с другими проблемами.

Клинические проявления часто носят многофакторный характер, особенно у пожилых людей, и, следовательно, пациент, у которого присутствует более одного из этих симптомов, имеет более высокий шанс развития СВД

Уордлоу, профессор и исследователь, Cactus Communications

Исследователи также изучили некоторые факторы риска, которые могут повысить вероятность возникновения, прогрессирования и тяжести церебральной ССЗ у пациентов. Они обнаружили, что несколько факторов риска, таких как здоровье сосудов (состояние кровеносных сосудов и сердца), привычки образа жизни, такие как курение и употребление алкоголя, окружающая среда и даже культурные аспекты, могут влиять на развитие ВСС в более позднем возрасте.

Однако они также предполагают, что такие факторы, как социально-экономическое происхождение и биологический пол пациента, необходимо дополнительно изучить, чтобы понять, влияют ли они на диагностику или представление симптомов.

Сложность церебральной СВД связана не только с широким спектром симптомов и связанных с ними факторов риска, но и с отсутствием конкретных терапевтических вмешательств для пациентов. Изменения в образе жизни, такие как регулярные физические упражнения, отказ от курения и некоторые виды тренировок с отягощениями, показали положительный эффект у пациентов с СВД.

Фармакологическое вмешательство для контроля артериального давления и уровня липидов (количества молекул жира) в организме продемонстрировало смешанные эффекты. Профессор Уордлоу подчеркивает: «Обнадеживает то, что физические упражнения и здоровая средиземноморская диета с фолиевой кислотой и витамином B12 в сочетании с рекомендуемым снижением сердечно-сосудистого риска с помощью лекарств замедляют снижение когнитивных функций у пожилых людей с церебральной ССЗ».

В дополнение к подробному описанию этого заболевания, исследователи также выявили новые открытые вопросы в исследовании этого заболевания.Их обзор литературы указывает на несколько пробелов в нашем понимании этого заболевания, которые могут быть исследованы в будущем. С этой целью профессор Уордлоу говорит: «Мы выступаем за проведение дополнительных клинических исследований психологических последствий этого заболевания и испытаний для определения эффективного образа жизни и фармацевтических вмешательств».

Испытания лекарств и модифицируемых, а также немодифицируемых факторов риска и их комбинации могут помочь в правильном вмешательстве. Исследователи надеются, что передовые доклинические, нейровизуализационные и патологические методы исследования помогут найти эффективное лечение церебральной ВСД.

Тем не менее, они подчеркивают, что полное понимание болезни также требует активного участия пациента, и церебральная СВД в этом аспекте ничем не отличается. Они предполагают, что пациентам полезно следить за своим здоровьем и прогрессированием болезни.

В этой связи решающую роль могут сыграть технологические вмешательства, такие как мобильные приложения и виртуальные клиники, которые могут облегчить самоконтроль пациентов и помочь врачам отслеживать состояние здоровья своих пациентов.Это создает благодатную почву для новаторов и междисциплинарных исследователей, которые могут участвовать в лечении церебральной ССЗ.

В этом обзоре указывается, что «немые» симптомы церебральной ВСД могут проявляться неожиданно и проявляться по мере старения пациента, влияя на нормальное здоровье и жизнь. Таким образом, для понимания прогрессирующего ухудшения неврологического и общего состояния здоровья, связанного с церебральной ВСС, необходим целостный многоаспектный подход.

Источник:

Ссылка на журнал:

Уна, К., и др. . (2021)Клиническое лечение церебральной болезни мелких сосудов: призыв к целостному подходу. Китайский медицинский журнал . doi.org/10.1097/CM9.0000000000001177.

Генетические факторы риска церебральной болезни мелких сосудов

Генетические факторы риска церебральной болезни мелких сосудов — Health Research Authority HRA Health Research AuthorityЗащита и продвижение интересов пациентов и общественности в исследованиях в области здравоохранения.

Веб-сайт Управления медицинских исследований использует основные файлы cookie

Этот сайт использует файлы cookie сеанса и постоянные файлы cookie для улучшения содержания и структуры сайта.

Принять все файлы cookie См. политику использования файлов cookie

Этот сайт использует файлы cookie. Продолжая просматривать сайт, вы соглашаетесь на использование нами файлов cookie.

  • Тип исследования

    Исследование

  • Генетические факторы риска

    Генетические факторы риска

    Генетические факторы риска для церебрального Сообщества

  • IRAS ID

    • Контакты Имя

      HUGH Markus

    • Контакт

      [email protected]

    • Спонсорская организация

      Больницы Кембриджского университета NHS Foundation Trust и Кембриджский университет

    • Продолжительность обучения в Великобритании

      5 лет, 0 месяцев, 1 дней

    • Заболевание мелких кровеносных сосудов головного мозга (ССГ) является важной причиной инсульта, когнитивных нарушений и деменции. Поэтому СВД является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Исследователи еще не до конца понимают, что вызывает СВД, и это важная причина, по которой не существует специфических методов лечения для замедления его прогрессирования.
      Генетические исследования дают возможность выявить совершенно новые механизмы заболевания и, таким образом, могут позволить нам разработать новые подходы к лечению. Кроме того, идентификация новых генов может позволить нам идентифицировать лиц с высоким риском, у которых мы могли бы назначить специфическое лечение или особенно интенсивную профилактику факторов риска.

      Тем не менее, предыдущие широкомасштабные генетические исследования в отношении ВБВ были в значительной степени безуспешными, что, вероятно, связано с неадекватным фенотипированием ВБВ, гетерогенностью заболевания и относительно небольшими размерами выборки.

      Это исследование является частью более крупного проекта, недавно профинансированного за счет гранта программы Британского фонда сердца, присужденного профессору Хью Маркусу. Мы собираемся изучить генетическую основу SVD, определяемую с помощью детального фенотипирования. Мы собираемся провести полногеномное ассоциативное исследование, которое может выявить до миллиона вариантов в чьих-то геномах. Кроме того, мы собираемся применять новые мощные компьютерные методы, позволяющие эффективно использовать гетерогенность заболеваний.

      В этом исследовании мы стремимся увеличить размер выборки, набрав еще 1000 случаев инсульта ВСД, определенных с помощью МРТ, и тем самым повысить способность обнаруживать новые гены.Будут собраны сведения об инсульте, сердечно-сосудистых факторах риска, семейном анамнезе и другие данные о состоянии здоровья, а также будет взято 10 мл крови из вены.

    • REC Название

      к востоку от Англии — Кембридж Центральная исследовательская этика Комитета

    • Rec Rechate

      16 / EE / 0201

      16 / EE / 0201

    • Дата Рексантного мнения

      22 июля 2016

    • мнение REC

      Дополнительная информация Положительное мнение

    Будьте в курсе последних новостей, обновлений правил и предстоящих обучающих мероприятий

    Что такое СВД, КАРАСИЛ и КАДАСИЛ?

    Естественное течение основного клинического проявления КАДАСИЛ.Точный возраст начала или проявления аномалий на МРТ неизвестен (пунктирная линия). Однако аномалии белого вещества Т2 прогрессивно увеличиваются и становятся постоянными примерно к 35 годам.
    От Chabriat H et al. Ланцет Нейрол. 2009 г. Июль; 8 (7): 643-53. Рассмотрение.



    CADASIL вызывается мутацией гена NOTCh4, в результате которой нечетное количество остатков цистеина присутствует в одном или нескольких повторах эпидермального фактора роста (EGFR), кодируемых этим геном.
    От Chabriat H et al. Ланцет Нейрол. 2009 г. Июль; 8 (7): 643-53. Рассмотрение.

    КАДАСИЛ ( C церебральный A утосомальный D доминирующий A ретериопатия с S подкорковая I некроз и L эукоэнцефалопатия), с аутосомным доминирующий способ передачи, является архетипическим SVD, который возникает как наиболее частая наследственная причина инсульта и сосудистой деменции по всему миру 3 .Исследования продемонстрировать, что болезнь вызвана стереотипным миссенсом мутации, изменяющие количество остатков цистеина в внеклеточный домен NOTCh4, трансмембранного рецептора, который подвергается серии протеолитических расщеплений при связывании лиганда которые высвобождают внеклеточный домен (NOTCh4 ECD ) и в конечном итоге включить внутриклеточный домен (НОЧ4 МКБ ) перемещаться в ядро, где действует как транскрипционный активатор 3,20,25 .NOTCh4 преимущественно экспрессируется в ГМК у взрослых. имеет решающее значение для созревания и функционирования мелких сосудов 7 .

    В соответствии с этим центральным патологическим признаком CADASIL является аномальная мультимеризация и внеклеточное отложение NOTCh4 ECD на плазматической мембране ГМК в мелких кровеносных сосудах и во внеклеточных отложениях, называемых зернистым осмиофильным материалом (GOM) 19,22 . Более того, генетические данные убедительно указывают на то, что CADASIL патогенез включает приобретение новой функции NOTCh4 (неоморфный) механизм, который, вероятно, связан с отложениями GOM.Нет известно, влияют ли эти мутации также на транскрипцию NOTCh4. активности и способствует ли это развитию болезни 18 .

    КАРАСИЛ ( C мозговой A утосомальная R эсцессивная A ретериопатия с S субкортикальный I инфаркт и L эукоэнцефалопатия), преимущественно японских семьях, является редким аутосомно-рецессивным SVD с более сложный фенотип, который включает преждевременное облысение и спондилез.Заболевание обусловлено рецессивной потерей функции мутации HTRA1, секретируемой сериновой протеазы. Недавние исследования предположить связь между этими мутациями и нарушением трансформации передача сигналов семейства фактора роста (TGF)-ß посредством уменьшенного расщепления proTGF-ß1 15,26 . Однако, несмотря на эти важные достижения, наше понимание потенциальные механистические связи между мутациями NOTCh4 и HTRA1, патологоанатомические и клинические последствия до сих пор рудиментарный.

    Биомаркер крови предсказывает деменцию при церебральном заболевании мелких сосудов

    Легкая цепь нейрофиламента сыворотки (NfL), маркер повреждения аксонов, предсказывала будущий риск деменции при церебральной болезни мелких сосудов (SVD), предложено в небольшом лонгитюдном исследовании.

    Исходный уровень NfL предсказывал снижение когнитивных функций (общее когнитивное β = -0,335 ± 0,094, P = 0,001) и риск перехода в деменцию (HR 1.676, 95% ДИ 1,183–2,373, P = 0,004) в течение 5 лет, сообщили Марко Эгле, магистр наук, и Хью Маркус, доктор медицинских наук, из Кембриджского университета в Англии и соавторы в Journal of Неврология, нейрохирургия и психиатрия .

    «Наши результаты показывают, что NfL может быть полезным маркером для прогнозирования риска деменции у пациентов с лакунарным инсультом и SVD, и наши анализы показали, что он добавляет дополнительный прогноз к простым клиническим и демографическим маркерам», — сказал Эгле MedPage Today.

    В то время как у некоторых пациентов с церебральным заболеванием мелких сосудов развивается деменция, у других деменция не развивается, отмечает Эгле. «Методы магнитно-резонансной томографии предоставляют рентгенологические маркеры SVD, которые позволяют в некоторой степени прогнозировать. Однако это дорогостоящий метод, и он доступен не для всех пациентов с этим заболеванием мелких сосудов», — сказал он.

    Повышение уровня NfL происходит при нейродегенеративных заболеваниях, включая болезнь Альцгеймера. NfL был связан с когнитивными функциями и инвалидностью в перекрестном исследовании SVD, но в нескольких исследованиях изучалось, может ли он предсказывать когнитивные изменения с течением времени.«Новинка нашего исследования заключалась в его предполагаемом дизайне», — сказал Эгле.

    В исследовании St. George’s Cognition and Neuroimaging in Stroke (SCANS) исследователи использовали исходные данные и данные последующего наблюдения 121 пациента с умеренным и тяжелым SVD. За участниками наблюдали ежегодно в течение 5 лет.

    Средний исходный возраст составлял 70 лет, 74% участников были мужчинами. МРТ выполняли исходно и через 1, 2 и 3 года; образцы крови также были собраны тогда. Когнитивность оценивалась ежегодно.Инвалидность оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (mRS). Исследование началось в январе 2008 г. и закончилось в октябре 2013 г.; все анализы были выполнены в 2019-2020 гг. За 5 лет наблюдения зарегистрировано 6 случаев инсульта, 4 лакунарных инсульта и 2 внутримозговых кровоизлияния.

    Базовые уровни NfL в сыворотке в среднем составляли 36,51 пг/мл. Поперечный анализ показал, что уровни NfL обратно пропорциональны общей когнитивной функции, исполнительной функции и скорости обработки информации. Они также отрицательно коррелировали с инвалидностью.Более высокие уровни NfL были положительно связаны с количеством лакун, количеством церебральных микрокровоизлияний, гиперинтенсивностью белого вещества и показателями диффузионно-тензорной визуализации (DTI) и отрицательно связаны с нормализованным объемом мозга.

    За 5 лет как глобальное познание, так и скорость обработки информации значительно снизились. Более высокий NfL на исходном уровне предсказывал более низкую функцию глобального познания независимо от клинических маркеров и исходного уровня познания.

    В общей сложности 107 участников имели полные исходные данные DTI и NfL; 19 из них со временем перешли в деменцию.Более высокий исходный уровень NfL предсказывал не только деменцию, но и изменения количества лакун, количества микрокровоизлияний и объема головного мозга, независимо от исходных значений МРТ и возраста пациента.

    В отличие от визуализации, во время наблюдения не было изменений значений NfL. Потенциальное применение NfL может быть в клинических испытаниях SVD, где его можно использовать для оценки эффекта лечения, отметил Эгле. «Мы оценили это использование, измерив уровни NfL при повторном анализе крови в течение 3-летнего периода, чтобы увидеть, предсказывают ли изменения уровней деменцию», — сказал он.«Однако нам не удалось обнаружить каких-либо значительных изменений в уровнях NfL за это время, демонстрируя, что они вряд ли будут полезным маркером в клинических испытаниях SVD».

    Исследователи отметили, что у исследования было несколько ограничений. Размеры выборки были небольшими, а уровни NfL более чем в один момент времени не были доступны для всех участников. Другое исследование показало, что участники, выбывшие из исследования SCANS, имели худшие когнитивные функции, чем те, кто остался, что могло привести к недооценке когнитивных, МРТ и изменений NfL с течением времени.Для подтверждения результатов необходимы более масштабные исследования.

    • Джуди Джордж освещает новости неврологии и неврологии для MedPage Today, пишет о старении мозга, болезни Альцгеймера, деменции, рассеянном склерозе, редких заболеваниях, эпилепсии, аутизме, головной боли, инсульте, болезни Паркинсона, БАС, сотрясении мозга, ХТЭ, сне, боли и многом другом. Подписаться

    Раскрытие информации

    Это исследование было проведено при поддержке исследовательской и инновационной программы Horizon 2020 Европейского Союза.Исследование SCANS было поддержано грантом Wellcome Trust.

    Эгле получает грант от Ассоциации инсульта. Маркус получил награду NIHR Senior Investigator, а его работа получила поддержку Центра биомедицинских исследований NIHR больниц Кембриджского университета.

    Включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии с помощью Disqus.

    Дополнительная ценность ПЭТ в оценке поражения церебральных мелких сосудов

    Резюме

    Диагностика церебрального заболевания мелких сосудов (ЗМС) затруднена из-за отсутствия единого мнения по клиническим критериям, поэтому для диагностики важна визуализация. Большинству пациентов проводят визуализацию головного мозга с помощью КТ, которая способна выявить ишемические инсульты, кровоизлияния и атрофию головного мозга, а также может указывать на изменения белого вещества. МРТ остается ключевым методом нейровизуализации и предпочтительнее КТ при сосудистых когнитивных нарушениях (VCI), поскольку имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений.Эти методы визуализации морфологии позволяют обнаруживать сосудистые поражения, традиционно приписываемые ЛИК, в подкорковых областях головного мозга, одиночные инфаркты или лакуны в стратегических областях (таламус или угловая извилина) или большие корково-подкорковые поражения, достигающие критического порога потери ткани. При СВД множественные точечные или сливные поражения можно увидеть в белом веществе с помощью МРТ, которые называются лейкоареозом. Еще одним важным нейровизуализационным признаком СВД при VCI являются микрогеморрагии. Однако, в то время как КТ и МРТ способны выявлять морфологические поражения, эти методы не могут определить функциональные последствия лежащих в основе патологических изменений.ПЭТ может помочь в постановке клинического диагноза, визуализируя церебральные функции в обычно пораженных областях мозга. При SVD 18 F-FDG ПЭТ может четко различать рассеянные области фокального коркового и подкоркового гипометаболизма, которые отличаются от типичного метаболического паттерна, наблюдаемого при деменции Альцгеймера (AD), с выраженным гипометаболизмом, затрагивающим ассоциативные области. Дополнительные индикаторы ПЭТ могут дополнительно подтвердить диагноз типа деменции, а также предоставить информацию о лежащей в основе патофизиологии

    Церебральная болезнь мелких сосудов (SVD) — это общий термин, охватывающий множество аномалий, поражающих мельчайшие церебральные кровеносные сосуды, включая перфорацию. ateriolis, капилляры и венулы (1).Наиболее распространенной этиологией СВД является гипертоническая артеропатия, характеризующаяся коллагеновым утолщением сосудистой стенки с обычными факторами риска: артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией, курением сигарет и возрастом (2). Более спорадической причиной является церебральная амилоидная ангиопатия, дегенеративное заболевание с прогрессирующим отложением амилоида-β в медии и адвентиции мелких артерий, артериол и иногда капилляров в коре головного мозга (3). Другие редкие причины включают наследственную наследственную ССЗ (CADASIL, MELAS, болезнь Фабри), воспалительно-иммунологически опосредованную ССЗ (системную красную волчанку, склеродермию, АНЦА-ассоциированную ССЗ, васкулиты нервной системы, вторичные по отношению к инфекциям), венозный коллагеноз и постлучевую ангиопатию (4). .

    Во многих случаях церебральная ВСД, по-видимому, является следствием атеросклероза, поражающего более мелкие кровеносные сосуды, питающие ткани головного мозга. Точно так же, как крупные кровеносные сосуды в сердце или в другом месте могут накапливать бляшки, воспаления и хронические повреждения с годами, то же самое могут делать и более мелкие кровеносные сосуды. Такое хроническое повреждение может привести к закупорке мелких кровеносных сосудов головного мозга (что лишает клетки мозга кислорода, что технически называется ишемией) или к утечке (что вызывает кровотечение, которое мы называем кровоизлиянием и которое может привести к повреждению близлежащих клеток мозга). .Когда маленькие кусочки мозга повреждаются таким образом, они могут измениться на рентгенограммах. Поэтому, когда в отчете МРТ говорится об «изменениях белого вещества», это означает, что радиолог наблюдает признаки церебральной ССЗ (5). Специфические патологические изменения церебрального ВСД включают лакунарные инфаркты (которые являются разновидностью мелкого инсульта), гиперинтенсивность белого вещества (что является рентгенологическим признаком) и церебральные микрокровоизлияния (что означает кровоизлияние в мозг из очень маленького кровеносного сосуда) (6). . Такие признаки ВСД могут быть описаны как легкие, умеренные или тяжелые/обширные, в зависимости от того, насколько они распространены (7).Тяжесть симптомов, как правило, соответствует тому, показывает ли рентгенологическая визуализация церебральный ССЗ легкой, средней или тяжелой степени. Многие пожилые люди с церебральной ВСД не имеют заметных симптомов. Это иногда называют бесшумной СВД (8).

    Многие клинические симптомы связаны с церебральной ССЗ, особенно при средней или тяжелой форме. К ним относятся:

    • Когнитивные нарушения: SVD особенно вызывает дефицит исполнительной функции, внимания, беглости речи и переключения установок.В нескольких исследованиях (9) было обнаружено, что церебральная СВД коррелирует с худшими оценками по Краткому обследованию психического состояния. Когда проблемы с мыслительными навыками связаны с СВД, это можно назвать «сосудистыми когнитивными нарушениями» (ВКН).

    • Проблемы с ходьбой и равновесием: поражения белого вещества неоднократно ассоциировались с нарушениями походки, фронтальной абраксией походки и затруднениями подвижности. Исследование (10) показало, что умеренная или тяжелая церебральная ССЗ связана со снижением функции походки и равновесия.

    • Инсульты: метаанализ (1) показал, что гиперинтенсивность белого вещества связана с более чем двукратным увеличением риска инсульта.

    • Депрессия: изменения белого вещества были связаны с повышенным риском депрессии у пожилых людей и могут представлять собой фактор, способствующий возникновению депрессии, особенно при впервые возникшей депрессии в более позднем возрасте (11).

    • Сосудистая деменция (СД): признаки церебральной ССЗ связаны как с наличием СД, так и с развитием СД (1).

    • Другие виды деменции: исследования (12) показывают, что церебральная ССЗ также связана с повышенным риском — или повышенной тяжестью — других форм деменции, таких как болезнь Альцгеймера (БА). Вскрытие подтвердило, что у многих пожилых людей с деменцией обнаруживаются признаки как патологии Альцгеймера, так и церебральной ВСД.

    • Переход к инвалидности или смерть: в исследовании (7) 639 пожилых людей без инвалидности (средний возраст 74 года) в течение 3-летнего периода наблюдения 29,5% участников имели тяжелые изменения белого вещества и 15.1% участников с умеренными изменениями белого вещества развили инвалидность или умерли. Для сравнения, только 10,5% участников с легкими изменениями белого вещества перешли к инвалидности или смерти в течение 3 лет. Исследователи пришли к выводу, что тяжесть церебральной ССЗ является важным фактором риска общего ухудшения состояния у пожилых людей.

    Недавно были опубликованы согласованные диагностические критерии подкорковой ССЗ (13), а также были определены стандарты визуализации для исследований (14).Важно понимать, что СВД головного мозга в первую очередь влияет на когнитивную и эмоциональную сферы и обычно не приводит к внезапным и драматическим двигательным нарушениям, как это наблюдается при окклюзии крупных сосудов головного мозга. Поскольку клинических признаков и симптомов часто недостаточно для постановки окончательного диагноза и, как правило, невозможно провести дифференциальную диагностику между различными этиологиями, нейровизуализация играет важную роль в лечении пациентов с нарушением когнитивных функций. Нейровизуализация также актуальна для обнаружения спорадических ВСД (15).В этом обзоре основное внимание будет уделено важности процедур визуализации для диагностики ССЗ как причины VCI. Кроме того, в нем будет описано значение молекулярной и функциональной визуализации для выявления взаимосвязи морфологических повреждений и когнитивных нарушений, а также для дифференциации сосудистых и дегенеративных причин деменции.

    ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ СУБСТРАТОВ СВД

    Нейровизуализация дает важную информацию о нейроанатомических субстратах заболевания, играет важную роль в диагностике и способствует прогнозированию СД.В то время как КТ по-прежнему является ведущим методом визуализации при лечении острого инсульта, МРТ остается ключевым методом нейровизуализации при СД (16,17). Если нет противопоказаний, МРТ, а не КТ, предпочтительнее для исследований и рутинного клинического использования, поскольку она имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений. Были рекомендованы стандарты для нейровизуализации с широко принятой терминологией, позволяющей сравнивать результаты между центрами (СТАНДАРТЫ для отчетности о сосудистых изменениях при нейровизуализации [STRIVE]) (14).Многочисленные исследования выявили МРТ-маркеры СВД (лакуны, гиперинтенсивность белого вещества, церебральные микрокровоизлияния, немые инфаркты, изменения белого вещества, глобальная церебральная атрофия, атрофия медиально-височных долей) как детерминанты СД (18,19). Сосудистые поражения, традиционно приписываемые VCI, включают подкорковые области головного мозга, особенно субфронтальные контуры белого вещества, стратегические области одиночного инфаркта, такие как доминантный таламус или угловая извилина, глубокие лобные области и левое полушарие, а также двусторонние инфаркты головного мозга или объемные кортикальные поражения. — подкорковые инфаркты, достигающие критического порога потери или повреждения ткани (20).Недавно расширение периваскулярных пространств было идентифицировано как МРТ-маркер СВД. Они связаны с патогенезом сосудистых когнитивных нарушений у пожилых людей (21). Бремя ССЗ как риска инсульта увеличивается при диабете 2 типа (22).

    СВД, выявленная на МРТ в белом веществе, называется лейкоареозом (23). Лейкоареоз проявляется в виде множественных точечных или сливающихся поражений, но чаще в виде неполных инфарктов, и обычно наблюдается у здоровых пожилых людей (24) и у пациентов с мигренью.Маркеры СВД — гиперинтенсивность белого вещества, лакуны, расширенные сосудистые пространства, микрокровоизлияния и объем головного мозга — связаны со снижением регионарного мозгового кровотока (25) и должны быть четко определены, чтобы их можно было надежно использовать для диагностики этого сосудистого расстройства. и его развитие (18). В некоторых исследованиях было высказано предположение, что для оценки в единичных случаях того, насколько нагрузка поражения влияет на когнитивные функции, требуется порог в 10 см 2 (26) или 25% всего белого вещества (27), прежде чем СД станет клинически обнаруживаемой.На изображениях с ослабленной инверсией и восстановлением жидкости неполные инфаркты представлены как гиперинтенсивные, тогда как полные инфаркты представлены как лакуны, которые гипоинтенсивны по отношению к мозгу и изоинтенсивны по отношению к спинномозговой жидкости. Диффузионно-взвешенная МРТ лучше всего подходит для выявления суррогатных маркеров прогрессирования СВД (28). После инсульта медиальная височная атрофия связана с когнитивными нарушениями, а не с маркерами СВД (29).

    Микрокровоизлияния являются третьим важным нейровизуализационным аспектом СВД, и в 1 исследовании они были обнаружены в 65% случаев СД (30).Хотя макрогеморрагии, связанные с когнитивными нарушениями (например, венозные инфаркты), можно увидеть на обычных Т1- и Т2-взвешенных спин-эхо-изображениях, микрокровоизлияния часто не видны на этих последовательностях, но могут быть точно обнаружены с помощью Т2*-взвешенных градиентных эхо-изображений. Микрогеморрагии также являются определяющим признаком церебральной амилоидной ангиопатии (31).

    Морфологическая визуализация указывает на степень и тяжесть ВСД, но наблюдаемые изменения не имеют прямого отношения к функциональным или когнитивным нарушениям и прогнозу.В 1 исследовании (32) несколько результатов МРТ вместе с пожилым возрастом и более низкой скоростью ходьбы были определены как факторы риска, связанные со смертностью. Функциональные эффекты SVD могут быть обнаружены только путем сочетания морфологической визуализации с более сложными технологиями, например, MR-спектроскопией для выявления биохимических изменений (33) и функциональной МРТ для анализа корковой дисфункции (34). Передовые методы визуализации, включая молекулярную визуализацию с помощью ПЭТ, помогут понять механизмы, посредством которых SVD вызывает VCI, и повысят точность диагностики; они могут отражать прогрессирование заболевания и в будущем могут быть полезны для разработки методов лечения (4,35).

    МОЛЕКУЛЯРНАЯ ИЗОБРАЖЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕМЕНЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ССЗ

    Диагностика ЛИК затруднена, поскольку нет единого мнения по клиническим критериям. Кроме того, у пожилых пациентов часто присутствует церебральный атеросклероз, и даже небольшие инфаркты или поражения белого вещества возникают у пожилых людей без когнитивных нарушений или дегенеративной деменции. Существует тенденция диагностировать ЛИК на основе МРТ, которая обладает высокой чувствительностью к гиперинтенсивности белого вещества, которую можно наблюдать как у нормальных пожилых людей, так и у людей с ЛИК.Патологические исследования выявляют высокую частоту как сосудистой, так и дегенеративной патологии альцгеймеровского типа. Существует континуум от чисто сосудистой патологии до смешанной патологии БА (36,37), что может привести к диагностической путанице, когда используется только МРТ, и имеется смешанная патология. ПЭТ дает дополнительную информацию, что повышает достоверность диагностики.

    ПЭТ может помочь в постановке клинического диагноза, визуализируя мозговые функции в обычно пораженных областях мозга. ПЭТ 18 F-FDG для измерения регионарного церебрального метаболизма глюкозы (rCMRglc) показала типичную метаболическую картину у пациентов с вероятным атопическим дерматитом: гипометаболизм в височно-теменных и лобных ассоциативных областях, но относительное углубление первичных областей коры, базальных ганглиев и мозжечок.В VCI наблюдается другая картина (38): в VCI 18 F-FDG ПЭТ может четко различать рассеянные области фокального коркового и подкоркового гипометаболизма (рис. 1), которые отличаются от типичного метаболического паттерна, наблюдаемого при БА.

    РИСУНОК 1.

    Корректированные Т2-взвешенные МРТ и ПЭТ ортогональные срезы головного мозга пациента с ВСД. Т2-МРТ показывает типичные перивентрикулярные и множественные мелкие поражения белого вещества, а изображения ПЭТ показывают обширное влияние этих поражений на метаболизм глюкозы всей коры и базальных ганглиев, вызывающих VCI.

    У пациентов с СД значительное снижение rCMRglc по сравнению с нормальными пациентами наблюдалось в обширных отделах головного мозга (средняя лобная кора, височно-теменная кора, базальные ганглии, мозжечок и ствол головного мозга). В подкорковых областях и первичной сенсомоторной коре этот гипометаболизм был более выражен, чем при БА, тогда как ассоциативные области были затронуты меньше, чем при БА. Метаболический коэффициент (rCMRglc ассоциативных областей, деленный на rCMRglc первичных областей, базальных ганглиев, мозжечка и ствола мозга), в основном отражающий контраст между ассоциативными областями и подкорковыми областями, был значительно ниже при БА, чем при VCI (39).В то время как было невозможно идентифицировать единственную область, которая могла бы различать VCI и AD, составной образец, выраженный в метаболическом соотношении, значительно отличался. Учитывая, что пациенты с ЛИК в этом исследовании имели в основном гиперинтенсивность белого вещества и небольшие подкорковые инфаркты, можно предположить, что даже небольшие инфаркты в сочетании с гиперинтенсивностью белого вещества могут способствовать снижению когнитивных функций. Важнее, чем общий объем инфаркта, объем функциональной потери ткани, так как он также включает в себя влияние неполностью пораженной ткани и морфологически интактной, но деафферентированной коры (рис.2). Подкорковую ишемическую болезнь сосудов можно отличить от клинически вероятной БА по более диффузной картине гипометаболизма, затрагивающей также первичную кору, базальные ганглии, таламус и мозжечок.

    РИСУНОК 2.

    Т1- и Т2-взвешенные МРТ- и ПЭТ-изображения при VCI, вызванных множественными небольшими инфарктами, лакунами и распространенными изменениями белого вещества. ПЭТ-изображения показывают диффузное нарушение метаболизма в обоих полушариях, а также в базальных ганглиях, таламусе и мозжечке.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕМЕНЦИИ С

    18 Ф-ФДГ ПЭТ

    Региональные изменения метаболизма глюкозы в коре головного мозга являются находкой, указывающей на когнитивные нарушения; МРТ-признаки СВД без регионарных изменений метаболизма глюкозы в коре головного мозга являются критерием для исключения ВКИ.АтД характеризуется регионарным нарушением церебрального метаболизма глюкозы в неокортикальных ассоциативных зонах, тогда как первичная зрительная и сенсомоторная кора, базальные ганглии и мозжечок относительно хорошо сохранены. В многоцентровом исследовании, включавшем 10 ПЭТ-центров, в которых использовался автоматический анализ на основе вокселов 18 ПЭТ-изображений F-FDG, разница между контрольной группой и пациентами с БА составила 93% чувствительности и 93% специфичности (40). Значительно измененный метаболизм при легких когнитивных нарушениях (MCI) указывает на высокий риск развития деменции в ближайшие 2 года.Сниженный метаболизм глюкозы в неокортексе, вероятно, может быть обнаружен с помощью ПЭТ с 18 F-FDG при БА в среднем за 1 год до появления субъективных когнитивных нарушений (41).

    Характерные модели регионарного гипометаболизма также наблюдаются при других дегенеративных деменциях. Лобно-височная деменция, клинически характеризующаяся изменениями личности и поведения, семантическим дефицитом и прогрессирующей афазией, может быть идентифицирована по отчетливым лобным или лобно-височным метаболическим нарушениям, которые обычно довольно асимметрично сосредоточены в лобно-латеральной коре и переднем полюсе височной доли.Деменция с тельцами Леви (42), сочетающая флуктуации сознания, симптомы болезни Паркинсона и нарушение зрительного восприятия, включая галлюцинации, показывает снижение метаболизма глюкозы в первичной зрительной коре в дополнение к таковому в задних ассоциативных областях. Другие дегенеративные расстройства демонстрируют типичный гипометаболизм в специфически пораженных структурах головного мозга: скорлупа и кора при корково-базальной дегенерации (43), хвостатое ядро ​​при хорее Хантингтона (44), лобная кора и средний мозг при прогрессирующем надъядерном параличе (45) и мост. и мозжечка при оливопонтоцеребеллярной атрофии (46).Кроме того, депрессивные расстройства могут имитировать когнитивные нарушения; в этих случаях метаболизм глюкозы не показывает региональных нарушений.

    ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СИНАПТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДАЧИ И НАКОПЛЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ БЕЛКОВ

    Дополнительные индикаторы ПЭТ могут дополнительно подтвердить диагноз типа деменции, а также предоставить информацию о лежащей в ее основе патофизиологии. Трейсеры позволяют изучать избирательно пораженные медиаторно-рецепторные системы, например, холинергическую систему при БА — значительное снижение холинергической активности в коре головного мозга у пациентов с БА и пациентов с MCI и ранней конверсией в БА (47) — или дофаминергическую систему при БА. деменция с тельцами Леви (48).Кроме того, трассеры позволяют обнаруживать патогенные отложения, например, амилоид и тау при БА (49). В частности, визуализация накопления патологических белков является новой стратегией дифференциации дегенеративных деменций: амилоид является патогенетическим продуктом развития БА, и его накопление является ключевым признаком этого заболевания. Его накопление можно визуализировать с помощью 11 C-меченого питтсбургского соединения B ( 11 C-PiB) (50) или нескольких более новых 18 F-меченых индикаторов (51).В то время как при нормальном старении в белом веществе можно обнаружить лишь небольшое количество амилоида (52), его накопление заметно в лобной и височно-теменной коре при БА и УКН (53). Однако также у 20-30% пожилых людей без соответствующих когнитивных нарушений может быть обнаружено повышенное накопление амилоида (54), а степень отложения амилоида, определяемая с помощью ПЭТ, не связана с тяжестью когнитивных нарушений (55). . Это означает, что амилоид может откладываться в головном мозге задолго до того, как будут выявлены когнитивные нарушения.Отложение амилоида в сочетании с нейровоспалением, выражающимся в активации микроглии, может играть роль в развитии постинсультной деменции (56). Отложение коркового амилоида в сочетании с соответствующими МРТ-признаками СВД является диагностическим признаком смешанной деменции.

    Более специфичным патологическим белком, продуцируемым при БА, является тау, и его отложение в мезиальной височной доле является ранним маркером БА или MCI (57), а количество тау, обнаруживаемое в коре с помощью селективных индикаторов ПЭТ, связано с тяжесть когнитивных нарушений (58).Эти индикаторы ПЭТ также обнаруживают первичный патологический субстрат при других дегенеративных деменциях (например, тау при лобно-височной деменции) (59) и позволяют дифференцировать БА и ЛКН и другие дегенеративные деменции (60–65).

    Уникальные возможности ПЭТ в локализации и количественной оценке метаболических изменений в структурах серого вещества, ответственных за функциональные/когнитивные нарушения и вызванных СВД, в основном поражающих белое вещество, делают этот метод предпочтительным инструментом для исследования пациентов с ЛИК; дополнительная способность ПЭТ обнаруживать патологические белки (амилоиды и тау) и визуализировать синаптическую передачу и активность рецепторов имеет особое значение для дифференциальной диагностики различных типов деменции (62).Все вместе исследования ПЭТ могут пролить свет на патофизиологические механизмы, ответственные за заболевание у одного пациента, а повторные исследования в ходе курса могут отражать прогрессирование и могут помочь продемонстрировать эффективность в разработке новых стратегий лечения (35). Однако из-за нехватки полных установок ПЭТ, включая циклотрон и радиохимию, ПЭТ в основном ограничивается применением в исследованиях. С установкой большего количества клинических ПЭТ-камер в качестве спутников к центральному блоку 18 , производящему Ф-ФДГ, — концепция, которая уже успешно используется для визуализации в онкологии, — больше пациентов с ЛКН смогут получить пользу от улучшенной диагностической визуализации.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    СВД обозначает группу заболеваний, поражающих мелкие сосуды головного мозга, преимущественно вследствие хронического гипертонического поражения мелких артерий и артериол. Диагноз СВД затруднен, поскольку нет единого мнения по клиническим критериям. Клинические проявления включают когнитивные нарушения и эмоциональные расстройства. Первоначально наблюдаемое легкое нейрокогнитивное расстройство обычно прогрессирует и затрагивает другие области, такие как сенсомоторные функции, координацию, речь и память.Со временем это может привести к сосудистой деменции. SVD встречается чаще, чем считалось ранее, и теперь его можно лучше обнаружить благодаря прогрессу в нейровизуализации. МРТ остается ключевым методом нейровизуализации при хроническом VCI, поскольку имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений. Он позволяет обнаружить сосудистые поражения, традиционно приписываемые СВД, в подкорковых областях головного мозга и лакуны в стратегических областях (таламус или угловая извилина). С помощью МРТ в белом веществе можно увидеть множественные точечные или сливные поражения, которые называются лейкоареозом.Еще одним важным нейровизуализационным признаком СВД при VCI являются микрогеморрагии. Однако, в то время как КТ и МРТ способны выявлять морфологические поражения, эти методы не могут определить функциональные последствия лежащих в основе патологических изменений, которые могут быть обнаружены и количественно оценены с помощью ПЭТ. Кроме того, патологоанатомические исследования выявляют высокую частоту смешанных деменций как с сосудистой, так и с дегенеративной патологией альцгеймеровского типа. Это приводит к диагностической путанице, когда используется только МРТ. Это означает, что молекулярная визуализация с помощью ПЭТ может играть важную роль в дифференциации сосудистых и дегенеративных когнитивных нарушений.

    РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

    О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

    • © 2018 Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации.
    • Поступила в редакцию 7 мая 2018 г.
    • Принята к публикации 11 июня 2018 г.

      Авторы

      Hui Wen Sim, Joshua Loh
      Кардиологический центр Национального университета, Сингапур

       

      Аннотация

      Болезнь мелких сосудов (референтный диаметр сосуда ≤ 2.8 мм) является важным фактором риска неблагоприятного исхода после чрескожного коронарного вмешательства. Поздняя потеря просвета всегда является проблемой при стентировании из-за сочетания распорок стента и гиперплазии неоинтимы, даже со стентами нового поколения с лекарственным покрытием. В современную эпоху баллон с лекарственным покрытием становится эффективным альтернативным методом лечения заболеваний мелких сосудов. Исследования, сравнивающие баллоны с лекарственным покрытием и стенты с лекарственным покрытием при заболеваниях мелких сосудов, дали неоднозначные результаты. На сегодняшний день до сих пор нет единого мнения об оптимальной стратегии лечения этого подмножества коронарной анатомии.В настоящей статье представлен обновленный обзор чрескожных коронарных вмешательств при заболеваниях мелких сосудов.

       

      Сокращения

      BMS: стенты из чистого металла; DCB: баллоны с лекарственным покрытием; DES: стенты с лекарственным покрытием; ЧКВ: чрескожное коронарное вмешательство; MACE: серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события; RVD: диаметр эталонного сосуда; СВД: болезнь мелких сосудов.

       

      Фон

      Заболевание мелких сосудов (SVD), определяемое как контрольный диаметр сосуда (RVD) ≤ 2.8 мм, обычно наблюдается в 30-50% всех чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) 1,2 . СВД важный фактор риска неблагоприятного исхода после ЧКВ 1,2 . Коронарные артерии меньшего калибра имеют ограниченную способность приспосабливаться к поздней потере просвета из-за распорок стента и гиперплазии неоинтимы по сравнению с более крупными сосудами. В последние годы наблюдается растущий интерес к этой теме, но до сих пор нет единого мнения об оптимальном лечении этой группы пациентов.

       

      PCI эпохи до DES SVD

      Раньше варианты лечения ССЗ включали простую баллонную ангиопластику и стенты из непокрытого металла (BMS).Использование простой баллонной ангиопластики было связано с высоким риском рестеноза. Основными недостатками простой баллонной ангиопластики были ранний эластический откат, ремоделирование артерий после дилатации и гиперплазия неоинтимы. Исследование ISAR-SMART (n=404) было первым рандомизированным исследованием, в котором сравнивали простую баллонную ангиопластику и BMS при СВД. Через 7 месяцев не было различий в частоте ангиографического рестеноза для простой баллонной ангиопластики и BMS (37,4% против 35,7%, p=NS) 3 . Резкое увеличение просвета после стентирования может быть компенсировано поздней потерей просвета во время наблюдения, что приводит к сходным результатам в обеих группах пациентов.И наоборот, последующие исследования и метаанализ продемонстрировали преимущество стентирования над простой баллонной ангиопластикой в ​​уменьшении рестеноза. В крупномасштабном многоцентровом исследовании BESMART (n=381) частота ангиографического рестеноза и частота повторной реваскуляризации через 6 месяцев были ниже в группе BMS по сравнению с простой баллонной ангиопластикой (ангиографический рестеноз: 21% против 47%, p<0,001, реваскуляризация целевого поражения: 13% против 25%, p<0,001) 4 . Впоследствии метаанализ (n = 4383), сравнивающий простую баллонную ангиопластику и BMS, показал, что серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE), в основном вызванные повторной реваскуляризацией, были ниже в группе BMS (17.6% против 22,7%, отношение шансов 0,71, 95% ДИ: 0,57-0,90) 5 . Тем не менее, авторы предостерегают от существенной гетерогенности исследований, включающих высокие показатели отказов от стентирования (22%) в группе простой баллонной ангиопластики.

       

      DES

      первого и второго поколения

      Показано, что стенты первого поколения с лекарственным покрытием (DES) превосходят BMS в предотвращении рестеноза за счет выделения антипролиферативных препаратов 6 . В группе SVD рандомизированного исследования TAXUS V (n = 1156) ангиографический рестеноз и частота реваскуляризации целевого сосуда через 9 месяцев были ниже у тех, кто получал паклитаксел DES, по сравнению с BMS (ангиографический рестеноз: 31.2% против 49,4%, р=0,01; реваскуляризация целевого поражения: 10,4% против 21,5%, p = 0,03) 7 . Реальные данные из реестра паклитаксела DES TRUE из одной группы (n = 675) также продемонстрировали приемлемую частоту MACE в течение 1 года (17,3%), повторную реваскуляризацию (12,8%) и частоту тромбоза стента (0,9%) по сравнению с исторической когортой BMS . 8 . Несмотря на лучшие результаты, чем у BMS, все еще существуют опасения относительно рестеноза, позднего и очень позднего тромбоза стента для DES первого поколения в связи с конструкцией стента, наличием прочного полимера и замедленным заживлением сосудов 9 .DES второго поколения были разработаны для преодоления ограничений DES первого поколения с более мощными антипролиферативными агентами, улучшенным полимером и более тонкими стойкими к излому распорками. В одном регистре SPIRIT SV «малые сосуды» (n = 150) эверолимус DES продемонстрировал приемлемую частоту реваскуляризации (5,1%) и частоту тромбоза стента (1,5%) через 1 год 10 . В пилотном исследовании BASKET-SMALL был рандомизирован 191 пациент с СВД для лечения СЛП с паклитакселом первого поколения в сравнении с СЛП с зотаролимусом второго поколения.Через 2 года частота реваскуляризации была численно выше в группе DES с паклитакселом (6,6%), чем в группе DES с зотаролимусом (2,0%), но исследование было недостаточным, чтобы обнаружить разницу в частоте событий 11 .

       

      Баллон с лекарственным покрытием в СВД

      Баллон с лекарственным покрытием (DCB) становится эффективным альтернативным методом лечения SVD. По сравнению с DES, DCB обеспечивает более легкую доставку устройства, более широкий и однородный контакт поверхности для переноса препарата, более высокую концентрацию препарата, отсутствие распорки стента и долговременного полимера, который создает риск тромбоза, и позволяет сократить продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии.Исследование PEPCAD-1 (n=118) было первым, в котором изучались исходы DCB при SVD. В этом обсервационном исследовании 118 пациентов, получавших паклитаксел DCB, MACE и частота реваскуляризации через 1 год составили 15% и 12% соответственно 12 . Несколько исследований впоследствии сравнили клинические исходы между DCB паклитаксела и DES первого поколения паклитаксела при SVD и получили смешанные результаты. Исследование PICCOLETTO (n=57) было первым рандомизированным исследованием, в котором сравнивали паклитаксел DCB Dior-I с паклитакселом DES.Им не удалось показать эквивалентность паклитаксела DCB и паклитаксела DES в отношении ангиографических конечных точек. Фактически исследование было прекращено досрочно из-за превосходства в группе DES 13 . Было высказано предположение, что среди причин плохих результатов в группе DCB были географические ошибки и плохая подготовка поражения. Впоследствии в исследовании BELLO 182 пациента были назначены для INPACT Falcon паклитаксела DCB или паклитаксела DES и сообщалось о более низкой частоте MACE в группе DCB через 3 года наблюдения (15.4% против 38,9%, р=0,02) 14 . Тем не менее, не было никакой разницы в частоте реваскуляризации, что поставило под сомнение недостаточность исследования для выявления каких-либо различий. После этого исследования, сравнивающие DCB паклитаксела с DES второго поколения, также дали смешанные результаты. Открытое рандомизированное исследование BASKET-SMALL 2 (n = 758) показало, что DCB паклитаксела не уступает паклитакселу или эверолимусу DES через 1 год наблюдения (MACE: 7,5% для DCB против 7,3% для DES, p = 0,918). 15 . Напротив, в недавно опубликованном отчете Шведского реестра коронарных артерий и ангиопластики (SCAAR) с наибольшим количеством пациентов сравнивались клинические исходы SVD, получавших паклитаксел DCB (n = 1154, SeQuent Please, IN.PACT Falcon и Pantera Lux) или DES нового поколения (n=13 634, Resolute, Xience, Promus, Synergy, Orsiro, Biomatrix и Ultimaster) 16 . Регрессионный анализ с поправкой на показатель предрасположенности показал более высокий риск рестеноза (на основании ангиографического рестеноза или функциональной ишемии по фракционному резерву кровотока) в группе DCB по сравнению с группой DES через 3 года наблюдения (4,1% против 1,8%, скорректированный). отношение рисков 2,027, 95% ДИ 1,537–2,674). Не было различий в поражении/тромбозе стента, инфаркте миокарда и смерти.Результаты этого большого реестра позволяют предположить, что DCB паклитаксела может быть не столь эффективен, как DES нового поколения при лечении SVD. Это генерация гипотезы, и необходимы дальнейшие подтверждающие рандомизированные исследования с адекватной мощностью, чтобы выбрать наилучшую стратегию для SVD. Sirolimus DCB — новейшее устройство на рынке, использующее инкапсулированный наноноситель для доставки антипролиферативного препарата во время баллонной ангиопластики. Реестр Nanoluté в одной группе с использованием Magic Touch sirolimus DCB с участием 156/332 пациентов с SVD продемонстрировал общую приемлемую частоту реваскуляризации целевого поражения, равную 3.6% на 1 год 17 . Точно так же необходимы дальнейшие специализированные клинические испытания SVD для изучения безопасности и эффективности этого нового устройства.

       

      ЧКВ в очень маленьких сосудах

      ЧКВ

      очень маленьких сосудов (2 мм) технически сложно. Обычно это проявление диффузного болезненного процесса; поэтому можно ожидать более высокую частоту повторных реваскуляризаций. При поражении очень мелких сосудов (RVD 2,0–2,25 мм) DES с зотаралимусом продемонстрировал низкую частоту реваскуляризации целевого поражения, равную 2.0% без тромбоза стента через 1 год 18 . Кроме того, в популяции пациентов с высоким риском, которая включала 7,0% пациентов с кардиогенным шоком, не было различий в реваскуляризации целевого поражения или частоте тромбоза стента/поражения для пациентов, получавших 2,0 мм DES по сравнению с 2,0 мм паклитакселом DCB 19 . Однако технология DCB все еще развивается, и исследования еще не показали превосходство одной стратегии над другой. Необходимы дальнейшие крупномасштабные клинические испытания для принятия решения о предпочтительном варианте лечения СВД.

       

      Современный подход

      Оптимальная подготовка поражения имеет важное значение при использовании DCB в качестве стратегии лечения. Разумным подходом будет повторная оценка поражения после простой баллонной ангиопластики. Группа German Consensus рекомендовала предварительное расширение поражений мелких сосудов с соотношением баллон/сосуд 0,8-1,0 20 . DCB следует выдвинуть за пределы предварительно расширенного сегмента на 2–3 мм с обоих концов и накачать при номинальном давлении не менее 30 секунд.DCB может быть предпочтительным вариантом, если результат после баллонной ангиопластики оптимален. Если результат простой баллонной ангиопластики неудовлетворителен (большая диссекция, TIMI 30%), доступен вариант имплантации СЛП с тонкими стержнями. (Рисунок 1)

       

       

      Надписи к рисункам

      Рисунок 1: Рекомендации Немецкой консенсусной группы по лечению заболеваний мелких сосудов (диаметр эталонного сосуда 2,25–2,75 мм)
      DCB: баллон с лекарственным покрытием; DES: стент с лекарственным покрытием
      Адаптировано из: Kleber FX, Mathey DG, Rittger H, Scheller B; Немецкая группа консенсуса по баллонам с лекарственным покрытием.Как использовать баллон с лекарственным покрытием: рекомендации немецкой консенсусной группы. Евроинтервенция. 2011;7:125-128.

       

      Ссылки

      1. Фоли Д.П., Мелкерт Р., Серруйс П.В. Влияние размера коронарного сосуда на процесс сужения и отдаленный ангиографический результат после успешной баллонной ангиопластики. Тираж. 1994;90(3):1239-1251.
      2. Элези С., Кастрати А., Нойманн Ф.Дж., Хадамицки М., Диршингер Дж., Шёмиг А. Размер сосуда и долгосрочный результат после установки коронарного стента.Тираж. 1998;98(18):1875-1880.
      3. Кастрати А., Шомиг А., Диршингер Дж., Мехили Дж., Дотцер Ф., фон Вельзер Н., Нойманн Ф.Дж. Рандомизированное исследование, сравнивающее стентирование с баллонной ангиопластикой мелких сосудов у пациентов с симптоматической ишемической болезнью сердца. Тираж. 2000;102(21):2593-2598.
      4. Конинг Р., Эльчанинов Х., Коммо П., Халифе К., Жиляр М., Липецкий Дж., Кост П., Бедосса М., Лефевр Т., Брюнель П., Морис М.С., Майяр Л., Гийон П., Пуэль Дж., Крибье А.; BESMART (BeStent в малых артериях) Исследователи испытаний.Размещение стента по сравнению с баллонной ангиопластикой мелких коронарных артерий. Тираж. 2001;104(14):1604-1608.
      5. Агостони П., Бионди-Зоккай Г.Л., Гаспарини Г.Л., Ансельми М., Морандо Г., Турри М., Аббате А., Макфадден Э.П., Вассанелли С., Зардини П., Коломбо А., Серруйс П.В. Является ли стентирование голым металлом более эффективным, чем баллонная ангиопластика при ишемической болезни мелких сосудов? Данные метаанализа рандомизированных исследований. Европейское сердце J. 2005; 26 (9): 881-889.
      6. Хоккенхалл Дж., Гринхал Дж., Диксон Р.С., Риккарди М., Патель А.Стенты с лекарственным покрытием по сравнению со стентами из чистого металла при стенокардии или остром коронарном синдроме. Кокрановская система базы данных, ред. 2015; 2015(10).
      7. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT, Greenberg JD, Spriggs D, O’Shaughnessy CD, DeMaio S, Hall P, Popma JJ, Koglin J, Russell ME; ТАКСУС V Следователи. Сравнение полимерного стента с покрытием из паклитаксела со стентом из чистого металла у пациентов со сложным заболеванием коронарной артерии: рандомизированное контролируемое исследование. Джама. 2005;294(10):1215-1223.
      8. Годино С., Фуруичи С., Латиб А., Моричи Н., Чиффо А., Романьоли Э., Тамбурино С., Барбагалло Р., Сера М., Антониуччи Д., Гоктекин О., Ди Марио С., Реймерс Б., Грубе Э., Айрольди Ф., Санджорджи Г.М., Коломбо А.Клиническое и ангиографическое наблюдение за поражениями мелких сосудов, пролеченными стентами, выделяющими паклитаксел (из реестра TRUE). Ам Джей Кардиол. 2008;102(8):1002-1008.
      9. Йонер М., Финн А.В., Фарб А., Монт Э.К., Колоджи Ф.Д., Ладич Э., Кутыс Р., Скория К., Голд Х.К., Вирмани Р. Патология стентов с лекарственным покрытием у людей. Отсроченное заживление и поздний тромботический риск. J Am Coll Кардиол. 2006;48(1):193-202.
      10. Кэннон Л.А., Саймон Д.И., Керейкес Д., Джонс Дж., Мехран Р., Кусано Х., Чжан З., Ломбарди В., Джеймс Флейшхауэр Ф., Коста М.А.Система коронарных стентов XIENCE nano, выделяющих эверолимус, для лечения малых коронарных артерий: исследование SPIRIT Small Vessel. Катетер Cardiovasc Interv. 2012;80(4):546-553.
      11. Jeger R, Pfsterer M, Pfster O, Rickenbacher P, Handke M, Gilgen N, Coslovsky M, Kaiser C. Стенты первого поколения с паклитакселом и зотаролимусом второго поколения в малых коронарных артериях: пилотное исследование BASKET-SMALL . Postep w Kardiol Interwencyjnej. 2016;12(4):314-320.
      12. Унвердорбен М., Клебер Ф.С., Хойер Х., Фигулла Х.Р., Валлбрахт С., Лешке М., Кремерс Б., Хардт С., Бюрке М., Акерманн Х., Боксбергер М., Дегенхардт Р., Шеллер Б.Лечение мелких коронарных артерий баллонным катетером, покрытым паклитакселом. Клин Рез Кардиол. 2010;99(3):165-174.
      13. Cortese B, Micheli A, Picchi A, Coppolaro A, Bandinelli L, Severi S, Limbruno U. Баллон, покрытый паклитакселом, по сравнению со стентом с лекарственным покрытием во время ЧКВ мелких коронарных сосудов, проспективное рандомизированное клиническое исследование. Исследование ПИККОЛЕТО. Сердце. 2010;96(16):1291-1296.
      14. Латиб А., Рупарелия Н., Меноцци А., Кастриота Ф., Микари А., Кремонези А., Де Феличе Ф., Маркезе А., Теспили М., Пресбитеро П., Сгуэлья Г.А., Буффоли Ф., Тамбурино К., Варбелла Ф., Коломбо А.3-летнее наблюдение за исследованием оптимизации элюирования баллона и поздних потерь (BELLO). JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(8):1132-1134.
      15. Йегер Р.В., Фарах А., Олоу М.А., Мангнер Н., Мебиус-Винклер С., Лейбундгут Г., Вейленманн Д., Вёрле Дж., Рихтер С., Шрайбер М., Махфуд Ф., Линке А., Стефан Ф.П., Мюллер С., Рикенбахер П., Цозловски М., Гильген Н., Освальд С., Кайзер С., Шеллер Б.; КОРЗИНА-МАЛЕНЬКАЯ 2 Следователи. Баллоны с лекарственным покрытием для лечения заболеваний коронарных артерий малого диаметра (BASKET-SMALL 2): открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности.Ланцет. 2018;392(10150):849-856.
      16. Сильверио А., Буккери С., Венетсанос Д., Альфредссон Дж., Лагерквист Б., Перссон Дж., Витт Н., Джеймс С., Сарно Г. Чрескожное лечение и результаты лечения мелких коронарных сосудов: отчет SCAAR. JACC Cardiovasc Interv. 2020; S1936-8798(19):32476-32478.
      17. Dani S, Shah D, Sojitra P, Parikh K, Shetty R, di Palma G, Cortese B. Новый баллон с наноносителем, покрытый сиролимусом, для коронарных вмешательств: 12-месячные данные из реестра Nanoluté. Сердечно-сосудистая реваскуляризация Med.2019;20(3):235-240.
      18. Прайс MJ, Saito S, Shlofmitz RA, Spriggs DJ, Attubato M, McLaurin B, Popma Almonacid A, Brar S, Liu M8, Moe E, Mehran R. Первый отчет о стенте Resolute Onyx 2,0 мм с покрытием из зотаролимуса для Лечение поражений коронарных артерий с помощью очень малого диаметра эталонного сосуда. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(14):1381-1388.
      19. Sim HW, Anantakrishna R, Chan SP, Low AF, Lee CH, Chan MY, Tay EL, Loh PH, Chan KH, Tan HC, Loh JP. Лечение очень мелкой коронарной болезни De Novo с помощью 2.0 мм баллоны с лекарственным покрытием продемонстрировали 1-летний клинический результат, сравнимый с 2,0 мм стентами с лекарственным покрытием. J Инвазивная кардиол. 2018;30(7):256-261.
      20. Kleber FX, Mathey DG, Rittger H, Scheller B. Как использовать баллон с лекарственным покрытием: рекомендации немецкой консенсусной группы. Евроинтервенция. 2011;7(ДОП.К):125-128.

       

      .