Разное

Синехии в полости матки беременность: Внутриматочные синехии | Полезное от клиники «Геном» в Калининграде

Содержание

Внутриматочные синехии | Полезное от клиники «Геном» в Калининграде

Женское бесплодие во многих случаях обусловлено маточной патологией, которая препятствует наступлению беременности. Одна из них — внутриматочные синехии (спайки). При этом заболевании различные участки внутренней поверхности органа соединяются между собой, образуя тяжи. В итоге, происходит заращение полости матки и её деформация. Внутриматочные синехии приводят к нарушению менструального цикла, являются основной причиной невынашивания беременности, ранних родов, безуспешной имплантации и отрицательных исходов ЭКО.

Внутриматочные синехии провоцируют патологию развития плаценты: она может прирасти к маточной стенке. Из-за высокого риска не выносить ребенка лучше планировать беременность после рассечения внутриматочных синехий.

Первые публикации с подробным описанием заболевания появились в 1948 году. Автором статей был Джозеф Ашерман, поэтому внутриматочные синехии принято называть также «синдром Ашермана».

Формированию спаечного процесса в матке способствуют повреждения базального слоя эндометрия, которые происходят, чаще всего, в результате механических травм во время хирургических вмешательств. Если травме сопутствует инфекция, то слизистый слой повреждается еще сильнее. Эпителий, пытаясь восстановить прежнюю целостность, начинает разрастаться, вовлекая в этот процесс другие волокна. Таким образом, образуются тяжи, которые постепенно стягивают стенки матки.

Внутриматочные синехии часто появляются в первый месяц после родов или прерывания беременности, так как в это время происходит активное восстановление эндометрия на фоне обширной раневой поверхности.

Симптомы синдрома Ашермана, а также успех проводимой терапии, зависят от степени заращения маточной полости. В большинстве случаев, заболевание проходит без явных проявлений. Обнаруживается оно случайно, когда пациентка обращается к врачу по причине бесплодия.

Основным симптомом заболевания является менструальная дисфункция, при которой уменьшается объём кровопотери (гипоменорея) или менструации прекращаются в течение нескольких циклов (аменорея). Возможно также нарушение оттока крови из маточной полости, из-за чего она начинает скапливаться в органе (гематометра). Такое явление приводит к различным осложнениям. Женщина при этом может чувствовать слабость, головокружение, боль.

Своевременное обращение к специалисту позволяет, как правило, устранить патологию и восстановить репродуктивную функцию.  Особое внимание при решении проблем внутриматочных синехий уделяется профилактике рецидива, так как в 60% случаев процесс формирования спаек возобновляется.

«Золотым стандартом» решения проблемы внутриматочных синехий является гистероскопия, при которой можно рассмотреть внутреннюю поверхность матки изнутри. Спайки при этом визуализируются в виде бессосудистых тяжей светлых оттенков различной длины и плотности, которые располагаются между стенками матки, в цервикальном канале.

Удалить внутриматочные синехии возможно только путем рассечения. После такого хирургического вмешательства требуется повторный гистероскопический контроль. Он должен показать, что синехий нет, свободны углы матки, около которых расположены фаллопиевы трубы. Предотвратить образование новых спаек помогает введение внутриматочной спирали (типа петли Липпса), хотя бы на один месяц. Далее, для восстановления нормального строения и функционирования эндометрия, применяют циклическую гормональную терапию на протяжении 3-6 месяцев.

Беременность после устранения проблемы синехий следует планировать только после восстановления эндометрия и проведения терапии, направленной на исключение инфекционной составляющей и воссоздание правильной гормональной функции. В этом случае, вероятность осложнений будет минимальна.

Внутриматочные Синехии При Беременности: Классификация

Каким образом может произойти механическое повреждение эндометрия? 

Причинами нарушения целостности базального слоя маточного эндометрия могут быть:

  • аборт;
  • роды с задержкой отделения последа;
  • замершая беременность и дальнейшее выскабливание;
  • тазовые хирургические операции;
  • внутриматочные инъекции и контрацептивы;
  • инфицирование

Последний фактор можно считать производным от образования раневой поверхности, так как вероятность  развития инфекции и воспаления возрастает в разы на фоне незащищённости слизистой.

Различают три вида внутриматочных спаек в зависимости от их строения:

  • лёгкие, напоминающие плёнку, которые рассекаются гистероскопом;
  • средние, с включением в фиброзную ткань мышечных волокон;
  • тяжёлые, приводящие к сращению стенок матки и трудно поддающиеся рассечению

Основными симптомами синдрома Ашера являются боли и изменившийся характер менструаций, которые становятся короткими и малокровными. Уровень болезненности зависит от степени заращения и сужения матки.

Таких степеней три:

  • первая — синехии тонкие, занимают до 25% объёма матки, не затрагивая устья труб и дно матки;
  • вторая — занято до 75% объёма матки, частично закрыты устья труб и дно, стенки матки не слипшиеся;
  • третья — занято более 75% полости матки

Особенности ваших болевых ощущений могут достаточно точно указать на место сосредоточения синехий. Например, чувство болезненной тяжести внизу живота при плохом оттоке крови во время менструации говорит о том, что спайки у вас находятся  в самом низу матки близко к цервикальному каналу.

Последствиями развития синдрома Ашера могут стать:

  • маточное или трубное бесплодие, повторные выкидыши;
  • задержка роста плода;
  • скопление менструальной крови в нижнем отделе матки;
  • скопление гноя в полости матки в результате инфицирования;
  • внематочная беременность;
  • хронические боли в тазовой области;
  • рак матки в предклимактерическом или постклимактерическом периоде

Диагностировать синехии  может гистероскопия, гистеросальпингография или ультразвуковое исследование.  

Внутриматочные синехии лечатся исключительно хирургическим путём. Иссечение спаек проводится с помощью гистероскопа. Визуальный контроль во время такой операции позволяет избежать травматизации и сохранить эндометрий стенок матки для последующей нормализации менструаций и восстановления ваших детородных возможностей. Сложность и длительность операции, её результат находятся в прямой зависимости от вида спаек (лёгкие, средние, тяжёлые) и степени заращения полости матки.

Очень важным этапом в предоперационной подготовке является подбор медикаментозных средств, которые препятствуют росту новых клеток эндометрия и его созреванию. Это делается для того, чтобы свести к минимуму возможность случайно травмировать созревший качественный эндометрий во время оперативного вмешательства. После операции для  лучшего заживления желательно пройти курс физиотерапии. Как правило, назначается до трёх курсов, начиная с окончания первой послеоперационной менструации.

Следующие за операцией полгода вы должны  регулярно посещать своего врача, внимательно контролировать овуляцию и восстановление эндометрия. Если вашей проблемой было  бесплодие, а его истинной причиной – синехии, то вскоре можете ожидать наступление беременности.

Аблялимова Альбина Шевкетовна, Врач — акушер-гинеколог, врач УЗД

Клиника женского и мужского здоровья

Синехии – это спайки, то есть сращения соединительной ткани, в полости матки. По своей структуре они могут быть пленкообразными (на начальных этапах) или плотными. В результате формирования синехий нарушается функция эндометрия, снижается вероятность зачатия, возрастает риск невынашивания беременности. Почти у половины женщин со вторичным бесплодием его причина заключается именно в наличие синехий в матке. Спаечная болезнь значительно повышает риск развития воспаления слизистой матки – эндометрита.

Спайки образуются на фоне хронических воспалительных изменений в стенках матки. Провоцируют их образование травмы базального слоя эндометрия.

Причины:

  • травматичные роды
  • кесарево сечение
  • аборт
  • диагностическое выскабливание
  • лучевая терапия при онкопатологиях матки и яичников
  • применение внутриматочной спирали дольше рекомендованного срока

Риск образования спаечных изменений в матке увеличивается при наличии хронических гинекологических заболеваний, которые чаще всего развиваются при заражении инфекциями,

передающимися половым путем.

Избыточное разрастание соединительной ткани провоцирует формирование плотных сращений между стенками матки. Со временем они могут распространяться на устья труб, а в тяжелых случаях заполняют почти всю полость матки. Спаечный процесс также может затрагивать брюшную полость.

Поначалу спайки в полости матки никак себя не проявляют. Возможны периодические боли внизу живота и более болезненные, чем раньше, менструации.

При более выраженных изменениях возможно уменьшение объема менструальных выделений, при этом их продолжительность увеличивается.

Самый же главный симптом спаек – это проблемы с зачатием. Даже если беременность и наступает, то часто прерывается самопроизвольным выкидышем на ранних сроках. И так может повторяться неоднократно.

В особо тяжелых случаях, когда в нижних отделах матки происходит сращение, а верхние отделы эндометрия функционируют нормально, может развиться гематометра: менструальная кровь не получает выхода наружу, а матка пытается безуспешно ее вытолкнуть. В результате у женщины появляются сильные

спазмообразные боли внизу живота.

Можно ли избавиться от спаек консервативным путем? Да, но только на самых ранних этапах, когда только образуются тонкие фибриновые пленки. В этом случае врач назначает лечение, направленное на устранение причины патологических изменений и восстановление микроциркуляции в тканях матки. В результате фибриновые пленки могут исчезнуть. Но, к сожалению, очень мало женщин обращается за помощью на ранних этапах формирования синехий. Как правило, пациентки идут к доктору только тогда, когда процесс уже запущен и помочь может лишь оперативное вмешательство.

Чтобы этого не допустить (как не допустить и развития других патологий) каждой женщине необходимо дважды в год посещать гинеколога.

Эвакуация плодного яйца на фоне внутриматочных синехий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.14-007.66: 089.888.14: 618.214-072.1

эвакуация плодного яйца на фоне внутриматочных

синехий

Рушанья Исмагиловна Габидуллина1*, Станислав Евгеньевич Савельев3, Наиль Адгамович Габитов2, Ольга Николаевна Михайлова2, Ляйсан Индусовна Сирматова2, Наиля Равилевна Назмутдинова4

1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия;

2Городская клиническая больница №7, г. Казань, Россия;

3Городская клиническая больница №16, г. Казань, Россия; 4Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань, Россия

Поступила 26.09.2016; принята в печать 06.10.2016.

Реферат DOI: 10.17750/KMJ2016-967

Синдром Ашермана — спорная тема в гинекологии без чёткого консенсуса относительно лечения. Данная патология характеризуется образованием сращений в полости матки. Основной причиной этого расстройства является травма беременной матки, особенно после аборта, в послеродовом периоде или после замершей беременности. Синдром Ашермана имеет клинические проявления в виде нарушений менструального цикла и бесплодия. Беременность может осложняться преждевременными родами, предлежанием плаценты и её врастанием. Появление метода гистероскопии изменило диагностику и лечение при внутриматочных синехиях, и гистероскопия служит наиболее ценным инструментом в настоящее время. Адгезиолизис при гистероскопии стал предпочтительным методом лечения в сочетании с курсом эстрогенов. В статье представлено клиническое наблюдение бессимптомного течения синдрома Ашермана у 29-летней женщины. Биполярная гистерорезекция синехий в сочетании с кюретажем оказалась эффективным и безопасным методом лечения.

Ключевые слова: синдром Ашермана, внутриматочные синехии, гистероскопия.

evacuation of embryo in the presence of intrauterine adhesions

R.I. Gabidullina1, S.E. Savel’ev3, N.A. Gabitov2, O.N. Mikhaylova2, L.I. Sirmatova2, N.R. Nazmutdinova4

‘Kazan state medical university, Kazan, Russia;

2City clinical hospital №7, Kazan, Russia;

3City clinical hospital №16, Kazan, Russia;

4Kazan federal university, Kazan, Russia

Asherman syndrome is a controversial topic in gynecology without a clear consensus for treatment. This pathology is characterized by adhesions in the uterine cavity. The main cause of this disorder is injuries to the gravid uterus especially in abortion, during postnatal period or after missed miscarriage. Menstrual disorders and infertility are characteristic clinical features of Asherman syndrome. Pregnancy may be complicated with premature labor, placenta previa and placenta accreta. Introduction of hysteroscopy has changed diagnosis and management of intrauterine synechiae and it is therefore considered the most valuable tool nowadays. Preferred treatment method is hysteroscopic lysis of adhesions combined with estrogens. A clinical case of asymptomatic Asherman syndrome in a 29 year old female is presented in the article. Bipolar hysteroscopic resection of synechiae in combination with curettage was proved to be an effective and safe method of treatment.

Keywords: Asherman syndrome, intrauterine synechiae, hysteroscopy.

Внутриматочные синехии до настоящего времени остаются актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Впервые внутриматочные спайки были описаны Fritsch в 1854 г., однако их клиническую значимость показал Asherman в 1948 г. Иосиф Ашерман представил результаты наблюдения за 29 женщинами с аменореей и стенозом внутреннего зева шейки матки после родов [4]. С тех пор «синдром Ашермана» стал общепринятым термином, обозначающим внут-риматочные синехии [5].

Беременная матка более подвержена развитию сращений, однако любая травма эндометрия, даже в небеременном состоянии, может вызвать их образование, поэтому в настоящее время этот термин включает все случаи спаечного процесса в полости матки, независимо от причин.

Внутриматочные синехии обычно ассоциированы с одним или несколькими клиническими проявлениями, такими как аменорея или другие нарушения менструального цикла, невынашива-

Адрес для переписки: [email protected]

нием беременности и бесплодием. Беременность у женщин с синдромом Ашермана может осложняться абортами, преждевременными родами, предлежанием плаценты и её приращением [5].

За последние два десятилетия внедрение гистероскопии изменило принципы диагностики и лечения синдрома Ашермана. В настоящее время гистероскопия служит золотым стандартом диагностики и лечения внутриматочных сращений [15, 17]. Адгезиолизис во время гистероскопии позволяет достичь успешного анатомического восстановления полости матки в 57,8-97,5% случаев [7].

В статье представлено клиническое наблюдение за пациенткой с бессимптомным течением синдрома Ашермана, когда внутриматочные синехии были выявлены при неудачной попытке медикаментозного прерывания беременности.

Пациентка М. 29 лет поступила в гинекологическое отделение Городской клинической больницы №7 г. Казани с жалобами на незначительные мажущие кровянистые выделения в течение 2 нед после медикаментозного аборта,

‘ 2s 1

Рис. 1. Ультразвуковое исследование органов малого таза пациентки М. Деформированное плодное яйцо в правом трубном углу полости матки. Внутриматоч-ные синехии

Рис. 3. Гистерорезекция синехий в правом трубном углу матки

Рис. 5. Гистероскопия. Полость матки после адге-зиолизиса

выполненного на сроке 5-6 нед беременности.

Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные. Замужем, предохраняется барьерным методом (с помощью презерватива). В анамнезе 2 беременности, завершившиеся срочными родами. Беременности и роды протекали без осложнений. Имеет 2 здоровых детей. Абортов и других внутриматочных вмешательств не было. Гинекологические заболевания и туберкулёз отрицает. Экстрагенитальные заболевания не выявлены. Гемотрансфузионный и аллергический анамнез не отягощён.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза в полости матки визуализировалось деформированное плодное яйцо с неравномерно утолщённой хориальной оболочкой, неровным внутренним контуром. В просвете плодного 968

Рис. 2. Гистероскопия. Частичная окклюзия устья левой маточной трубы

/

С1 *

ъ

Рис. 4. Гистероскопия. Визуализация плодного яйца после адгезиолизиса

яйца определялось гиперэхогенное включение (вероятно, эмбрион) без кровотока. Эндометрий с неровным контуром за счёт втяжений, неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями (синехии; рис. 1).

С учётом клинической картины и результатов ультразвукового исследования была произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки, однако аспират оказался скудным, без элементов плодного яйца. При последующей гистероскопии визуализировать плодное яйцо в полости матки не удалось вследствие выраженных внутриматочных сращений, выявлены неполная внутриматочная перегородка и частичная окклюзия левой маточной трубы (рис. 2).

В соответствии с классификацией С. March, R. Izrael (1981) [12] определена II степень спаечного процесса. В связи с этим после получения добровольного информированного письменного согласия, в условиях развёрнутой операционной под внутривенной анестезией проведена гисте-рорезекция синехий в правом трубном углу матки (рис. 3) биполярным электродом с помощью системы Versopoint (США) и гистерорезектоско-па фирмы Storz (Германия).

После адгезиолизиса удалось визуализировать плодное яйцо (рис. 4), которое было удалено методом кюретажа.

В завершение операции выполнена гистеро-резекция внутриматочной перегородки, полностью восстановлена полость матки нормальных размеров (рис. 5).

Длительность операции составила 20 мин. Расход 0,9% раствора натрия хлорида 800,0 мл. Дефицит жидкости минимальный. Кровопотеря во время операции 50 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Сразу после операции была начата терапия трансдермальным эстрадиолом с добавлением в последующем во вторую фазу цикла микронизированного прогестерона.

Пациентка была выписана на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему эстроген-гестаген-ных препаратов для профилактики рецидива внутриматочных сращений.

На фоне эстроген-гестагенной гормональной терапии у пациентки восстановилась менструальная функция. При обследовании через 3 мес по результатам ультразвукового исследования восстановилась нормальная толщина эндометрия, эхографических признаков внут-риматочных синехий нет. С учётом необходимости контрацепции через 3 мес пациентке была предложена гормональная контрацепция препаратом, содержащим аналог натурального эстрадиола.

Синдром Ашермана — одна из самых дискуссионных тем в гинекологии. Самая высокая частота этого заболевания (19%) была зафиксирована в Израиле, Греции и Южной Америке, а также в некоторых европейских странах [8]. В Российской Федерации доля женщин с внутри-маточными синехиями варьирует от 3 до 13% [1]. Внедрение метода гистероскопии, позволившего визуализировать полость матки, показало, что сращения встречаются значительно чаще, чем было принято считать ранее [3].

До настоящего времени нет консенсуса относительно патогенеза заболевания. Методом электронной микроскопии выявлены серьёзные нарушения эндометрия на субклеточном уровне, такие как потеря рибосом, набухание митохондрий вследствие сосудистых и гипокси-ческих изменений [6]. Изучаются вопросы нарушения кровоснабжения эндометрия и миомет-рия, влияния цитокинов в слизистой оболочке матки, генетический фактор [3, 6, 16].

Исследование факторов риска возникновения внутриматочных синехий показало, что в основе лежит ятрогенное повреждение эндометрия. Наиболее высокий риск развития вну-триматочных спаек ассоциирован с выскабливанием полости матки после выкидыша и в промежуток между 2-й и 4-й неделями после родов [3]. Наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении в последующем также способствует формированию внутрима-точных синехий [9].

Синдром Ашермана всегда следует исключать при наличии нарушений менструального цикла, бесплодии, невынашивании беременности, аномалиях расположения и прикрепления плаценты. Так, у больных с бесплодием внутри-маточные синехии обнаруживают более чем в

половине случаев [2].

В связи с этим нам представился интересным случай бессимптомного течения заболевания. Женщина в анамнезе имела 2 родов, спайки были обнаружены лишь при неудачной попытке прерывания беременности. У пациентки не были нарушены менструальная и репродуктивная функции. Завершились в срок самопроизвольными родами 2 беременности. В течении родов и послеродовом периоде женщина осложнений не отмечала. Отрицала она также любые внутриматочные вмешательства. В соответствии с медицинскими документами и результатами обследования влияние туберкулёза было исключено. В силу её профессии пациентке регулярно ежегодно проводили медицинское обследование.

Визуализация полости матки методом гистероскопии позволила поставить правильный диагноз. В левом трубном углу матки синехии выглядели как нежная плёнка с проходящими в них сосудами. Справа определялись плотные белесоватые тяжи, обусловливавшие частичное заращение полости матки.

К сожалению, до настоящего времени не принята единая классификация внутриматоч-ных синехий. Наиболее удобной и часто используемой является классификация С. March, R. Izrael (1981) [12]:

— I степень (минимальные спайки) — вовлечено менее 1/4 объёма полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;

— II степень (умеренные спайки) — вовлечено от 1/4 до 3/4 объёма полости матки, слипания стенок нет, присутствуют только спайки, дно и устья труб частично закрыты;

— III степень (обширные спайки) — вовлечено более 3/4 объёма полости матки.

Выявленный нами спаечный процесс в полости матки классифицировался как умеренный.

Учитывая наличие плодного яйца и перегородки в полости матки, для лечения пациентки был выбран метод биополярной гистерорезек-ции. В ходе операции удалось добиться полного восстановления полости матки.

Дискуссионным остаётся вопрос эвакуации плодного яйца в подобных случаях. Удаление с помощью электрической энергии гистероре-зектоскопа, по данным литературы, приводит к выраженным термическим повреждениям эндометрия. Удаление остатков трофобластической ткани под контролем гистероскопа при помощи гистерорезектоскопической петли без использования тока вызывает меньшую травматизацию [13]. Однако подобная процедура увеличивает время манипуляции, что создает риск гипергидратации. В связи с этим было принято решение применить кюретаж на этапе эвакуации плодного яйца.

Особого внимания заслуживает выбор метода реабилитации пациентки с целью восстановления менструальной и репродуктивной функций, предотвращения рецидива синехий.

По данным ряда авторов, краткосрочное размещение в полости матки инородных предметов (таких, как шары, катетеры, внутриматочные системы) препятствует формированию внутри-маточных синехий [7]. Однако, учитывая риск перфорации матки, восходящей инфекции и дискомфорта для женщины, остановили выбор на медикаментозной терапии.

Применение эстроген-гестагенной терапии с целью стимулирования быстрого роста эндометрия оказалось эффективным в ряде наблюдений и позволило восстановить не только менструальную функцию, но и фертильность [10, 11]. Менструальная функция у наблюдаемой пациентки успешно восстановилась. Через 3 мес ультразвуковые признаки внутриматочных си-нехий, такие как неровные контуры эндометрия, прерывистое М-эхо [14], не визуализировались. В связи с тем, что женщина нуждалась в контрацепции, целесообразным посчитали использование комбинированного перорального контрацептива, содержащего аналог натурального эстрадиола.

Таким образом, течение синдрома Ашерма-на может быть бессимптомным. Мы согласны, что оптимальным методом лечения внутрима-точных сращений тяжёлой степени служит гис-терорезекция с использованием биполярного электрода. Методика безопасна, малотравматична, эффективна. Пациенткам репродуктивного периода после адгезиолизиса целесообразно назначение эстроген-гестагенных препаратов для профилактики образования повторных си-нехий в полости матки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Руководство. Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010; 784 с. [Besplodnyy brak. Sovremenne podkhody k diagnostike i lecheniyu. Rukovodstvo. (Infertile marriage. Current approaches to diagnosis and treatment: a guide.) Ed. by G.T. Sukhikh, T.A. Nazarenko. Moscow: GEOTAR-Media. 2010; 784 р. (In Russ.)]

2. Попов Э.Н., Корсак В.С., Исакова Э.В., Забелки-на О.И. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия. Ж. акушерства и жен. бол. 2005; (3): 5053. [Popov E.N., Korsak V.S., Isakova E.V., Zabelkina O.I.

The diagnostics of pathology in uterine cavity in patients with tubal and peritoneal type of infertility. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2005; (3): 50-53. (In Russ.)]

3. Al-Inany H. Intrauterine adhesions: an update. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001; 11: 986-993.

4. Asherman J.G. Amenorrhoea traumatic (atretica). J. Obstet. Gynaecol. Br. Emp.1948; 55 (1): 23-30.

5. Bhandari S., Bhave P., Ganguly I. et al. Reproductive outcome of patients with Asherman’s syndrome: A SAIMS experience. J. Reprod. Infertil. 2015; 16 (4): 229-235.

6. Chen Y., Chang Y., Yao S. Role of angiogenesis in endometrial repair of patients with severe intrauterine adhesion. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2013; 11: 1343-1350.

7. Conforti A., Alviggi C., Mollo A. et al. The management of Asherman syndrome: a review of literature. Reprod. Biol. Endocrinol. 2013; 11: 118.

8. Hooker A.B., Lemmers M., Thurkow A.L. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Hum. Reprod. Update. 2014; 20 (2): 262-278.

9. Kim T., Ahn K.H., Choi D.S. A randomized, multi-center, clinical trial to assess the efficacy and safety of alginate carboxymethylcellulose hyaluronic acid compared to carboxymethylcellulose hyaluronic acid to prevent postoperative intrauterine adhesion. J. Minim. Invasive Gynecol. 2012; 19 (6): 731-736.

10. Magos A. Hysteroscopic treatment of Asherman’s syndrome. Reprod. Biomed Online. 2002; 11 (3): 46-51.

11. March C.M. Management of Asherman syndrome. Reprod. Biomed Online. 2011; 1: 63-76.

12. March C.M., Israel R. Gestational outcome following hysteroscopic lysis of adhesions. Fertil. Steril. 1981; 36 (4): 455-459.

13. Reddy S., Rock J.A. Surgical management of complete obliteration of the endometrial cavity. Fertil. Steril. 1997; 11: 172-174.

14. Soares S.R., Barbosa dos Reis M.M., Camargos A.F. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil. Steril. 2000; 11: 406-411.

15. Song D., Xia E., Xiao Y. et al. Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome. J. Obstet. Gynaecol. 2016; 36 (1): 87-92.

16. Tao Z., Duan H. Expression of adhesion-related cytokines in the uterine fluid after transcervical resection of adhesion. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012; 11: 734-737.

17. Yu D., Wong Y.M., Cheong Y. et al. Asherman syndrome — one century later. Fertil. Steril. 2008; 89 (4): 759-779.

Современные возможности в лечении синдрома Ашермана | Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е.

Статья посвящена современным возможностям в лечении внутриматочных синехий (синдрома Ашермана)

    Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана (СА), — патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание названо в честь Д. Ашермана – гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию. Внутриматочные спайки (синехии) представляют собой соединительнотканные сращения, спаивающие стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации [1].
    Истинное понятие СА включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий [2]. Основными клиническими проявлениями этой патологии являются: альгодисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях – аменорея; гематометра, или гематосальпингс; привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши, вторичное бесплодие. СА может сопутствовать эндометриоз различной степени тяжести [3]. В 61,5% случаев внутриматочные синехии являются причинами бесплодия [4]. Бесплодие и гипоменорея – наиболее частые клинические проявления СА (55,1% и 32,1% случаев соответственно) [4].
    Наиболее частой причиной СА служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомия, метропластика, конизация шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [5]. Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания полости матки риск составляет около 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения СА до 32% [3].
    В диагностике внутриматочных синехий данные гинекологического исследования неспецифичны. УЗИ малого таза при СА малоинформативно: эхоскопическая картина может быть представлена нечеткими контурами эндометрия, в случае гематометры – анэхогенным образованием в полости матки. Проведение гидросонографии позволяет более четко определять наличие внутриматочных сращений. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры. При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложноположительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия.
    «Золотым стандартом» диагностики внутриматочных синехий является гистероскопия. При гистероскопии внутриматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки. 
    Целью лечебных мероприятий при СА служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показано проведение гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Во избежание перфорации матки рекомендуется использовать тонкие офисные гистероскопы, т. к. у таких пациенток имеется полная или частичная атрезия цервикального канала, которая делает невозможными любые хирургические манипуляции без предварительного рассечения синехий цервикального канала при помощи эндоскопических ножниц. 
    Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Нельзя разрушать синехии вслепую при помощи выскабливания стенок полости матки и цервикального канала кюреткой, т. к. это наносит дополнительную травму уже скомпрометированного эндометрия! Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
    После операционного этапа пациентке с СА назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированных оральных контрацептивов при этой патологии нецелесообразно, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.
    При инфекционной этиологии СА производится бактериологическое и вирусологическое исследование содержимого полости матки (биоптат, материал вакуумной биопсии) с последующей антибактериальной терапией.
    Даже после самого грамотного (бережного и тщательного разрушения) внутриматочных синехий риск рецидивов остается высоким. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения внутриматочных синехий – 28% [1].
    Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Примером такого противоспаечного барьера может служить изделие медицинского назначения Антиадгезин (АО «Нижфарм»), представляющий собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты, полученной без использования генномодифицированных микроорганизмов [6]. Терапевтический эффект геля Антиадгезин связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля Антиадгезин в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [6].
    Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При легкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней — у 78%. Лечение тяжелой степени СА дает возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребенка наблюдается в 81, 66 и 32% случаев соответственно тяжести заболевания [1].
    Таким образом, внутриматочные синехии и СА как крайне тяжелый их вариант являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию с введением в полость матки противоспаечных барьеров и послеоперационную реабилитацию с использованием гормональных препаратов, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также на профилактику рецидивов спаечного процесса. 

    Клинический пример № 1
    Пациентка П., 30 лет, поступила в клинику г. Красноярска с жалобами на гипоменорею, постепенно перешедшую в аменорею, вторичное бесплодие. В анамнезе – выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности. По результатам УЗИ органов малого таза: эндометрий неравномерной толщины, М-ЭХО до 13 мм с гиперэхогенными фрагментами. Пациентка поступила для планового проведения гистероскопии. Нами был использован офисный гистероскоп B.I.O.H (Storz). При проведении цервикоскопии выявлена полная атрезия цервикального канала за счет грубых синехий. С использованием эндоскопических ножниц с большими техническими сложностями проведено рассечение синехий цервикального канала, гистероскоп был продвинут к полости матки. При осмотре: полость матки резко уменьшена, в виде туннеля визуализируется левое маточное устье. Для исключения аномалии развития половых органов было решено провести лапароскопию, при этом визуализировано тело матки нормальных размеров и формы, обе маточные трубы – без видимой патологии, на обоих яичниках и брюшине малого таза – множественные очаги эндометриоза. Последние коагулированы биполярным электродом. При проведении последующей гистероскопии было выполнено рассечение поперечной синехии полости матки с помощью эндоскопических ножниц (крайне редкий вариант формирования спайки в полости матки). Анатомия полости матки была восстановлена: оба маточных устья стали визуализироваться, полость матки – чуть больше нормы. Эндометрий очень тонкий, с участками фиброзирования и резко усиленным сосудистым рисунком. После адгезиолизиса в полость матки было введено 5 г геля Антиадгезин. Для профилактики формирования СА в послеоперационном периоде была назначена циклическая гормональная терапия на 3 менструальных цикла с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии, а также курс введения противоспаечного геля Антиадгезин № 5 с интервалом от 3 до 7 дней. В последующем у пациентки отмечено восстановление менструальной функции. Через 3 мес. при проведении контрольной офисной гистероскопии полость матки имела нормальную анатомию, синехии отсутствовали, эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. В настоящее время пациентка планирует спонтанную беременность. 

    Клинический пример № 2 
    Пациентка К., 32 года, обратилась в профессорскую клинику г. Красноярска в мае 2016 г. с жалобами на вторичное бесплодие. В анамнезе 3 беременности: в 2012 г. при сроке беременности 30–31 нед. проведено экстренное кесарево сечение по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Ребенок умер. Далее дважды имели место неразвивавшиеся беременности: в 2013 г.  в сроке 8–9 нед. и в 2014 г. в сроке 10 нед., по поводу чего пациентке были проведены выскабливания полости матки. Все беременности возникали спонтанно.
    По результатам УЗИ органов малого таза (на 7-й день менструального цикла): эхографически определяются 2 М-эха: справа – высотой 5 мм, слева – 4 мм. Справа   эндометрий неравномерной толщины, с гиперэхогенными фрагментами. Ультразвуковое заключение: двурогая матка. Синехии в полости матки? Хронический эндометрит? 
    Пациентка поступила для проведения лапароскопии и гистероскопии. При проведении лапароскопии: в полости малого таза визуализирована одна матка, широкая, чуть больше нормальных размеров. Область рубца на матке и придатки – без видимой патологии. Спаек в полости малого таза не выявлено. При проведении хромосальпингоскопии – обе маточные трубы свободно проходимы для контраста. Далее была проведена гистероскопия. Первоначально с целью диагностики нами был использован офисный гистероскоп B.I.O.H (Storz). При проведении цервикоскопии – цервикальный канал без особенностей. Полость матки разделена на 2 гемиполости за счет очень широкой внутриматочной перегородки, практически доходящей до внутреннего зева. В правой гемиполости имеются множественные линейные синехии, частично облитерирующие ее, но устье правой маточной трубы свободно. Левая гемиполость несколько меньше правой, устье левой трубы свободно. Область рубца на матке – без особенностей (ниш и деформаций нет). 
    С использованием эндоскопических ножниц выполнено рассечение синехий в правой гемиполости матки. Далее проведено расширение цервикального канала до № 10 расширителями Гегара. В полость матки введен монополярный гистерорезектоскоп (Storz). При помощи электрода (прямой петли) внутриматочная перегородка полностью рассечена. При контрольном осмотре: полость матки нормальных размеров, устья обеих маточных труб свободные. Эндометрий высотой 2–3 мм (соответствует дню менструального цикла), но с резко усиленным сосудистым рисунком (по типу «земляничного поля»). 
    По завершении операции в полость матки было введено 3 г геля Антиадгезин. Для профилактики формирования СА в послеоперационном периоде были назначены циклическая гормональная терапия на 2 менструальных цикла с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии, а также курс введения противоспаечного геля Антиадгезин № 3 с интервалом 5–7 дней. Через 2 мес. при проведении контрольной офисной гистероскопии полость матки имела нормальную анатомию, синехии отсутствовали, эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. В настоящее время пациентке разрешено планирование  беременности.
    Таким образом, внутриматочные синехии (и как крайне тяжелый их вариант – СА) являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию и послеоперационную реабилитацию с использованием гормональных препаратов, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также профилактику рецидивов спаечного процесса в полости матки при помощи внутриматочного использования современных противоспаечных барьеров (примером которых является Антиадгезин). И только комплексный подход, направленный на все звенья патогенеза, позволит излечить таких пациенток, избежать рецидива и вернуть менструальную и фертильную функции. 

.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ, СОДЕРЖАЩЕЙ ТРОМБОЦИТЫ, В ЛЕЧЕНИИ СИНЕХИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ | Цыганкова

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ, СОДЕРЖАЩЕЙ ТРОМБОЦИТЫ, В ЛЕЧЕНИИ СИНЕХИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ

Цыганкова О.Ю., Кропмаер К.П., Кравченко Е.Н.

ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ, СОДЕРЖАЩЕЙ ТРОМБОЦИТЫ, В ЛЕЧЕНИИ СИНЕХИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ

Внутриматочные синехии (ВМС) по-прежнему представляют собой большую медико-социальную проблему. Прогноз в отношении репродуктивной функции и качества дальнейшей жизни при гинекологических операциях во многом определяется возможным спаечным процессом. Пусковым механизмом формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами, включая внутриматочные вмешательства. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС является гистероскопия (ГС) и их разделение.
Для профилактики образования спаек традиционно используются заместительная гормонотерапия с целью ускоренной пролиферации нормального эндометрия, специальные внутриматочные устройства или введение баллонных катетеров, противоспаечные барьеры. Однако остаётся высокий риск рецидива, а при наступении беременности – развитие её осложнений. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в лечении синехий полости матки способствует снижению риска рецидива ВМС после их разделения, восстановлению менструальной и репродуктивной функций.

Ключевые слова: внутриматочные синехии; гистерорезектоскопия; аутоплазма, содержащая тромбоциты 

Tsygankova O. Yu., Kropmaer K.P., Kravchenko E.N

Omsk State Medical University, Omsk, Russia

EXPERIENCE OF USING AUTPLASMA CONTAINING PLATELETS IN THE TREATMENT OF SYNECHIA OF THE UTERINE CAVITY

The problem of intrauterine synechia (IUS) is still a major medical and social problem. The prognosis for reproductive function and the quality of later life during gynecological operations is largely determined by the possible adhesive process. The trigger for the formation of IUS is trauma to the basal layer of the endometrium, which can be caused by various factors, including intrauterine interventions. Currently, the «gold standard» for the diagnosis and treatment of IUS is hysteroscopy and their separation. To prevent the formation of adhesions, hormone replacement therapy is traditionally used to accelerate the proliferation of the normal endometrium, special intrauterine devices or the introduction of balloon catheters, anti-adhesion barriers. However, there remains a high risk of relapse, and when pregnancy occurs, the development of its complications. The use of autoplasma containing platelets in the treatment of synechia of the uterine cavity helps reduce the risk of relapse of the IUD after separation, restoration of menstrual and reproductive functions.

Key words: intrauterine synechia; hysteroresectoscopy; autoplasma, containing platelets 

Корреспонденцию адресовать:

ЦЫГАНКОВА Ольга Юрьевна
644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России
Тел: 8 (3812) 23-02-93
E-mail: [email protected]

Сведения об авторах:

ЦЫГАНКОВА Ольга Юрьевна
канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: [email protected]

КРОПМАЕР Кирилл Петрович
канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия

КРАВЧЕНКО Елена Николаевна
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия
E-mail: [email protected]

Information about authors:

TSYGANKOVA Olga Yuryevna
candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology of further professional education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: [email protected]

KROPMAER Kirill Petrovich
candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology of further professional education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia

KRAVCHENKO Elena Nikolaevna
doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology of further professional education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia
E-mail: [email protected]

Проблема репродуктивного здоровья женщин является приоритетной не только медицинской, но и социальной задачей. Количество операций на органах малого таза в гинекологических стационарах неуклонно растет. Пациентки репродуктивного возраста оперируются не только по поводу ургентных состояний, но все чаще подвергаются плановым органосохраняющим оперативным вмешательствам в связи с изолированными или сочетанными гиперпластическими процессами (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия), а также для установления причины бесплодия [1, 2].
По данным отечественных и зарубежных авторов, распространенность бесплодия достигает 10-15 %, в некоторых регионах России – 20 %, а частота самопроизвольного выкидыша в первом триместре беременности сохраняется на уровне 16 %. Снижение женской фертильности имеет множество причин, среди которых на долю маточного фактора бесплодия в изолированном или сочетанном варианте приходится 24-62 %. Известно, что частота встречаемости патологических изменений эндометрия при бесплодии достигает 88 %, при неэффективных попытках ЭКО – 77,5 % [3].
Маточный фактор является в настоящее время ведущей причиной женского бесплодия, составляя, по данным различных авторов, от 20 до 72 %. Несмотря на достижения современной медицины, маточное бесплодие до сих пор остается одним из сложнейших патологических состояний с учетом трудности его диагностики и лечения, а также возможности восстановления репродуктивной функции.
Этиологическими и патогенетическими факторами маточного бесплодия могут являться: перенесенные воспалительные заболевания полости матки, эндометриоз, внутриматочные манипуляции и оперативные вмешательства, такие как выскабливание стенок полости матки при прерывании беременности, хирургические аборты, гистерорезектоскопии, лечебные и диагностические гистероскопии и т.д. Негативным последствием внутриматочных вмешательств, несмотря на их органосохраняющий эффект и малоинвазивность, в 20 % случаев является формирование синехий (спаек) в полости матки. Чем обширнее площадь повреждения эндометрия, тем выше вероятность развития спаек и более выраженный спаечный процесс следует ожидать в будущем [4].
Внутриматочными синехиями называют спайки (сращения), образовавшиеся между отдельными участками эндометрия, которые влекут за собой частичное или полное заращение полости матки [5]. Впервые внутриматочные синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны в конце XIX века Heinrich Fritsch, но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов. В настоящее время термин «синдром Ашермана» является собирательным понятием и часто используется в случаях диагностики любых видов внутриматочных синехий [6]. Понятие синдрома Ашермана включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных сращений. Основными клиническими проявлениями этой патологии выступают: альго- и дисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях – аменорея; формирование гематометры и/или гематосальпинкса [1]. Несмотря на то, что о внутриматочных синехиях известно больше века, эта проблема до сих пор остается нерешенной, в связи с чем в современной гинекологии продолжается разработка способов профилактики, диагностики и лечения данной патологии [7].
Причиной образования сращений в полости матки, как правило, является механическая травма базального слоя эндометрия [5]. Роль инфекции в развитии внутриматочных синехий остаётся спорной. В то время как одни авторы считают, что инфекции не причастны к формированию внутриматочных синехий, другие утверждают, что основной причиной данной патологии является именно инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, даже без клинической картины (лихорадки, лейкоцитоза, гнойных выделений) [8].
Ряд авторов утверждают, что критический период, в течение которого появляются спайки, составляет 3-5 дней после операции. Этот процесс усиливается рядом факторов, которые нарушают физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородные тела. Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Во многих случаях передняя и задняя стенки матки адгезируются между собой, в других случаях спайки образуются только локально. Сращения этих тканей гистероскопически проявляются характерной картиной: эндометриальные спайки схожи с окружающей здоровой тканью, миофибриальные спайки встречаются наиболее часто, характеризуются поверхностным тонким слоем эндометрия с множественными железами. Количество спаек определяет степень тяжести процесса: легкая, умеренная или тяжелая. Внутриматочные синехии могут быть тонкими или плотными, возможно фиброзированными [6, 8]. В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей (маточная форма). Нарушения менструальной функции остаются общими клиническими проявлениями данной патологии. Также клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза и расположение спаек.
Особенностью маточной формы аменореи является сохранение у пациентки субъективного ощущения циклических изменений, а выполняемые у неё гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и адекватной гипофизарной регуляции [5]. При обструктивной аменорее у пациенток отмечаются циклический дискомфорт или боли внизу живота, гематометра и даже гематосальпинкс. Отмечается также дисменорея и бесплодие. По сравнению с аменореей и бесплодием, невынашивание беременности относится к более легким осложнениям внутриматочных синехий. Возможные этиологические факторы включают в себя: уменьшение полости матки, отсутствие достаточного количества нормальной ткани эндометрия для имплантации и поддержки плаценты, неполноценную васкуляризацию функционирующего эндометрия вследствие фиброза и т.д. В исследовании Schenker J.G., Margalioth E.J. [8] наблюдались 165 беременностей у женщин с нелеченой формой синдрома Ашермана. Частота спонтанного выкидыша составила 40 %, преждевременных родов 23 %, своевременные роды произошли в 30 % случаев, патологическое прикрепление плаценты наблюдалось у 13 % женщин, внематочная беременность – у 12 % больных.
Пациентки с внутриматочными синехиями могут также жаловаться на боли различной интенсивности внизу живота, усиливающиеся в дни менструации. Болевой синдром оказывается более интенсивным при локализации сращений в нижней трети матки и канале шейки матки, поскольку при этом возникают затруднения с оттоком менструальной крови. Если отток менструальной крови не нарушен, боль не выражена. Боль также отсутствует при полной облитерации полости матки, поскольку в таких случаях отсутствует циклическая десквамация функционального слоя эндометрия, сопровождаемая менструальным кровотечением. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 преждевременные роды, ещё у 1/3 имеется патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). При более выраженных внутриматочных сращениях возникает стойкое бесплодие, причинами которого являются: облитерация полости устьев маточных труб; уменьшение площади функционального эндометрия и снижение его рецептивности из-за прогрессирующих атрофических изменений, проявляемых в виде феномена тонкого эндометрия; создание механических препятствий для имплантации плодного яйца [5, 8].
Предположить наличие внутриматочных сращений можно на основании характерных клинико-анамнестических данных (указание пациенткой на предшествующие внутриматочные манипуляции, наличие у неё признаков гипоменструального синдрома или аменореи) и по результатам стандартного ГСГ. Окончательный диагноз внутриматочных синехий устанавливают при выполнении гистероскопии.
При выполнении ГСГ сращения на рентгенограммах выглядят как одиночные и множественные дефекты наполнения полости матки, которые могут иметь вид полос, сохраняющихся на протяжении всего исследования. Полость матки может быть деформирована частично или полностью вплоть до полной её облитерации, когда контрастируется лишь канал шейки матки. Следует принять во внимание, что небольшие синехии при ГСГ не визуализируются. В целом чувствительность ГСГ при диагностике внутриматочных синехий, по усреднённым данным, колеблется от 36 до 89 % [5].
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС является гистероскопия. При гистероскопии синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи – сращения между стенками матки различной плотности и протяженности, нередко уменьшающие объем полости матки, а иногда полностью ее облитерирующие. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя доступу в полость матки и оттоку содержимого из нее. Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета в виде паутины, иногда видны проходящие в них сосуды. Более плотные сращения определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам, реже – по центру полости матки.
Множественные поперечные синехии обуславливают частичное заращение полости матки с множеством полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб [9]. При выполнении гистероскопии целесообразно оценивать тяжесть процесса внутриматочного спайкообразования, поскольку от этого зависит прогноз эффективности намечаемой терапии по критерию её влияния на репродуктивные исходы у инфертильных женщин с такой патологией [5].
К настоящему времени накоплен большой опыт применения различных методов профилактики образования внутриматочных синехий. В послеоперационном периоде после внутриматочных вмешательств для профилактики образования спаек традиционно используется терапия натуральными эстрогенами в комбинации или без прогестинов с целью ускоренной пролиферации нормального эндометрия, специальные внутриматочные устройства или введение баллонных катетеров, противоспаечные барьеры. Однако, последние анализы накопленного клинического материала свидетельствуют о недостаточной эффективности предложенных методов лечения с целью профилактики образования внутриматочных синехий и не обладают должной эффективностью [1, 4, 8, 10].
В течение многих лет разрабатываются способы внутриматочного воздействия, обладающие главным образом и противовоспалительным, и иммуномодулирующим эффектом, поэтому они более приемлемы в практике для осуществления в последующем репродуктивной функции. Это и потребовало поиска новых подходов к решению проблемы лечения синехий полости матки и дальнейших научно-практических исследований.
Нами была запатентована методика лечения тонкого эндометрия с использованием аутоплазмы, содержащей тромбоциты. Аутоплазма, содержащая тромбоциты, вводилась внутриматочно в количестве 0,5-1 мл и парацервикально на глубину 0,5 см, в подслизистый слой объёмом по 1,5 мл с одной и с другой стороны на 17 и 19 часах [11]. Не являющаяся токсичной или иммунореактивной, аутоплазма, содержащая тромбоциты, ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста. Кроме того, аутоплазма, содержащая тромбоциты, модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. Упомянутое свойство отличает факторы роста тромбоцитарной аутоплазмы от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации.
В качестве препаратов заместительной гормонотерапии (эстрогенов) использовались трансдермальные формы эстрогенов (Дивигель), которые обладают рядом преимуществ перед оральным приёмом эстрадиола ввиду высокой (по сравнению с оральным приемом) биодоступности и возможности легкого варьирования дозы. Доза подбиралась индивидуально под контролем ультразвукового исследования (величина М-эхо эндометрия). Эстрогены назначались по 21-дневной схеме, в течение последних десяти дней их сочетали с прогестинами (дидрогестерон 10-20 мг/сут, микронизированный прогестерон 200 мг/сут).
Внутриматочное и парацервикальное введение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, проводилось непосредственно после проведения гистерорезектоскопии и далее дважды на фоне заместительной гормонотерапии в каждом менструальном цикле в позднюю фазу пролиферации (9-й или 10-й дни) менструального цикла и через 72 часа в течение трёх-шести менструальных циклов. Несомненным преимуществом аутоплазмы, содержащей тромбоциты, является усиление кровоснабжения слизистой оболочки тела матки, а также сочетание противовоспалительного действия с улучшением ростовых функций, что позволяет проводить лечение с соблюдением принципа «пролиферация без воспаления». Контрольная гистероскопия проводилась через шесть месяцев лечения. 

Клинический пример № 1

Пациентка С., 40 лет, поступила в отделение гинекологии с жалобами на отсутствие беременности в течение 3-х лет, гипоменструальный синдром.
Из анамнеза: беременность, замершая три года назад. Обследована, получала курс противовоспалительной, антибактериальной терапии. Со временем отмечала менструации более скудные и короткие, болезненные. По УЗИ: матка не увеличена, диффузно неоднородная, эндометрий 3,2 мм, уменьшен с учётом дня цикла. При проведении гистерорезектоскопии обнаружено: полость матки деформирована за счёт внутриматочных синехий в средней трети ближе к левой стенке матки. Эндометрий не выражен, не соответствует фазе менструального цикла. Петлевым электродом проведено рассечение и иссечение синехий. Устья маточных труб не визуализируются. По данным гистологического исследования: Хронический эндометрит. После рассечения синехий в полость матки и подслизистую парацервикально вводилась аутоплазма, содержаая тромбоциты, и далее в каждом менструальном цикле на фоне заместительной гормонотерапии в течение 3-х месяцев.
Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным УЗИ, патологии полости матки не обнаружено. При проведении контрольной офисной ГС полость матки имела нормальную форму, устье правой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье левой маточной трубы визуализировалось нечётко. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 мес. после лечения и проведения гистероскопии наступила спонтанная беременность, которая закончилась срочными родами в 36 недель беременности. 

Клинический пример № 2

Пациентка Р., 29 лет, поступила в отделение гинекологии с жалобами на отсутствие беременности в течение 8-ми лет. Из анамнеза: послеродовый период последней беременности осложнился остатками плацентарной ткани, гематометрой, подозрением на эндометрит, в связи с чем производились неоднократные диагностические выскабливания с гистологическим контролем. Менструальный цикл не восстановился, в течение шести лет отмечала аменорею.
По ультразвуковому исследованию: матка отклонена вправо, не увеличена, миометрий умеренно диффузно-неоднородный. Эндометрий не выражен в области дна, в средней и нижней трети определяется образование толщиной 2,4-3,3 мм повышенной эхогенности. Контуры эндометрия на границе с миометрием нечёткие, структура однородная. Полость матки не расширена, удвоена в области дна (седловидная форма?). Правый и левый яичники без особенностей.
При проведении гистерорезектоскопии обнаружено: полость матки неправильной формы, представлена каналом, отклоняющимся влево. Эндометрий сохранён в пределах этого канала. Определяется устье правой маточной трубы. Определяется ход, соединяющий нижнюю треть полости матки с фрагментом правого маточного сегмента. Выполнено рассечение синехий с помощью петлевого электрода, сформирована треугольная форма полости матки. Правое устье не определяется, эндометрий в области правого маточного угла сохранён. Выполнена биопсия эндометрия. После рассечения синехий в полость матки и подслизистую парацервикально вводилась аутоплазма, содержащая тромбоциты, и далее в каждом менструальном цикле на фоне заместительной гормонотерапии в течение шести месяцев. Постепенно восстановились менструации: сперва скудные, в течение 1-2-х дней, с постепенным увеличением до 4-5-ти дней. В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет, планирует беременность. 

Клинический пример № 3

Куликова Е.Л., 41 года, поступила в отделение гинекологии с жалобами на болезненные менструации, нарушение менструального цикла в течение шести месяцев. Из анамнеза: около года назад был выявлен полип эндометрия по ультразвуковому исследованию, выполнялась гистероскопия, с выскабливанием полости матки. По гистологии железистый полип эндометрия. Хронический эндометрит. Лечение по результату гистологии не проводилось. На контрольном УЗИ через 6 месяцев обнаружены гиперэхогенные образования размером 9,2-3,8 и 6,8-4,2 мм, аваскулярные. С диагнозом полип эндометрия была направлена в отделение гинекологии.
При проведении гистерорезектоскопии обнаружено: полость матки неправильной формы деформирована по правой стенке и в дне матки, имеются плотные синехии. Эндометрий не выражен, не соответствует фазе менструального цикла. Устье правой трубы определяется, левой – облитеривано. Петлевым электродом проведено рассечение и иссечение синехий. После рассечения синехий с лечебной и профилактической целью в полость матки и подслизистую парацервикально вводилась аутоплазма, содержаая тромбоциты. В дальнейшем проводились курсы противовоспалительного лечения и дальнейшее введение тромбоцитарной аутоплазмы в течение трёх менструальных циклов.
Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным контрольного УЗИ через 3 месяца, патология полости матки не обнаружена. При проведении контрольной ГС полость матки имеет правильную форму, устье правой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье левой маточной трубы визуализировалось нечетко. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла. 

Клинический пример № 4

Пациентка Н., 32 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на болезненные скудные менструации, привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: после срочных родов послеродовый период осложнился эндометритом, в связи с чем было произведено выскабливание стенок полости матки. Менструальный цикл восстановился через 2 мес. по типу гипоменореи. Через год на сроке 7-8 нед. диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 6 мес. по ультразвуковому исследованию выявлены синехии полости матки. Выполнена гистерорезектоскопия (ГРС), рассечение синехий. В последующем через месяц выполнялась повторная ГС с повторным рассечением внутриматочных синехий и с последующим введением аутоплазмы, содержащей тромбоциты, с повторным введением в последующих циклах. Через 3 мес. наступила спонтанная беременность, которая при доношенном сроке закончилась плановым кесаревым сечением в связи с краевым расположением плаценты. 

ВЫВОДЫ

Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, у женщин с синехиями полости матки показало, что метод оказывает положительное воздействие в целях улучшение клинической картины, восстановления нормальной менструальной функции и осуществления репродуктивных планов.
Таким образом, данная терапия может быть рекомендована к использованию в практике акушера-гинеколога при патологии полости матки, сопровождающейся хроническим эндометритом и образованием внутриматочных синехий. Такой способ лечения является достаточно эффективным, малоинвазивным, простым и безопасным методом лечения, не требующим сложного оборудования. Обеспечивает пациенткам низкую степень болезненности и отсутствие осложнений. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Molotkov AS, Popov EN, Sudakov DS, Aivazian TA, Alexandrova LA, Dymarskaya YuR The experience of intrauterine use of an anti-adhesion gel based on hyaluronic acid for the prevention of Asherman’s syndrome in patients with pathology of the uterine cavity and severe forms of endometriosis. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017; 66(6): 13-14. Russian (Молотков А.С., Попов Э.Н., Судаков Д.С., Айвазян Т.А., Александрова Л.А., Дымарская Ю.Р. Опыт внутриматочного применения противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты для профилактики синдрома Ашермана у пациенток с патологией полости матки и тяжёлыми формами эндометриоза //Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66, № 6. С. 13-14)
2.      Popov EN, Aivazian TA, Alexandrova LA, Sudakov DS, Vorobyova DD Re-search of the functional morphology of myometrium in reproductive age women with multiple proliferative dis-eases of uterus and isolated uterine leiomyoma. Eastern European Scientific Journal. 2016; 1(5): 117-123. Russian (Попов Э.Н., Айвазян Т.А., Александрова Л.А., Судаков Д.С., Воробьева Д.Д. Оценка функциональной морфологии миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки //Eastern European Scientific Journal. 2016. Т. 1, № 5. P. 117-123)
3.      Kuznetsova IV, Sheveleva TV, Pobedinskaya OS, Uspenskaya YuB, Gilels AV. Application of human placental hydrolyzate in therapy of insufficient proliferation of the endometrium. Ginekologiya. 2013; 3: 29-33. Russian (Кузнецова И.В., Шевелева Т.В., Побединская О.С., Успенская Ю.Б., Гилельс А.В. Применение гидролизата плаценты человека в терапии недостаточной пролиферации эндометрия //Гинекология. 2013. № 3. С. 29-33)
4.      Tikhomirov AL, Gevorkian AL, Sarsaniya SI. The risks of adhesions during surgical interventions in gynecology and their prevention. Reproduction problems. 2016; 22(6): 66-73. Russian (Тихомиров А.Л., Геворкян М.А., Сарсания С.И. Риски спаечного процесса при хирургических вмешательствах в гинекологии и их профилактика //Проблемы репродукции. 2016. T. 22. № 6. C. 66-73)
5.      Krasnopolskaya KV, Ershova IYu, Fedorov AA. Thin endometrium. Infertility treatment in women with endometrial hypoplasia. M.: GEOTAR-Media. 2020; 112. Russian (Краснопольская К.В., Ершова И.Ю., Федоров А.А. Тонкий эндометрий. Лечение бесплодия у женщин с гипоплазией эндометрия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 112 с.)
6.      Makarenko TA, Nikiforova DE, Ulyanova IO. Intrauterine synechia: features of surgical treatment and prevention of relapse. Medical Council. 2018; 7: 2-3. Russian (Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е., Ульянова И.О. Внутриматочные синехии: особенности хирургического лечения и профилактика рецидивов //Медицинский совет. 2018. № 7. С. 2-3)
7.      Klyucharov IV, Khasanov AA. Surgical microhysteroscopy with intrauterine synechia. Actual problems of medicine. 2012; 1: 94. Russian (Ключаров И.В., Хасанов А.А. Хирургическая микрогистероскопия при внутриматочных синехиях //Актуальные проблемы медицины. 2012. Т. 1. С. 94)
8.      Popov AA, Manannikova TN, Alieva AS, Fedorov AA. Intrauterine synechia: a century later. Russian Medical Journal. 2017; 12: 3. Russian (Попов А.А., Мананникова Т.Н., Алиева А.С., Федоров А.А. Внутриматочные синехии: век спустя //РМЖ. 2017. № 12. С. 3)
9.      Stefanescu A., Marinescu B. Diagnostic hysteroscopy – a retrospective study of 1545 cases. Maedica (Buchar). 2012; 7(4): 309-314
10.    Di Spiezio Sardo A, Spinelli M, Bramante S. Efficacy of a polyethylene oxide-sodium carboxymethylcellulose gel in prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18(4): 462-469. DOI: 10.1016/j.jmig.2011.04.007
11.    Patent na izobretenie RUS 2646508 04.04.2017 /A method for the treatment of thin endometrium //Kravchenko EN, Cygankova OJu, Kropmaer KP. Russian (Патент на изобретение RUS 2646508 04.04.2017 /Способ лечения тонкого эндометрия //Кравченко Е.Н., Цыганкова О.Ю., Кропмаер К.П.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова — Внутриматочные синехии – это спайки в полости матки, от единичных на фоне «тонкого» эндометрия, до множественных и грубых, занимающих всю полость матки (синдром Ашермана). Синехии встречаются у 5-40% пациенток после перенесенного эндометрита и операций на матке: удаления узлов миомы со вскрытием ее полости, прерывания беременности, диагностического выскабливания, удаления полипов. Основной причиной возникновения синехий считается механическая травма базального слоя эндометрия, а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки наиболее опасными считаются прерывания беременности и первые 4 нед после родов. С целью профилактики образования синехий и лечения, если они все же сформировались, используются: антибактериальная и гормонотерапия, физиотерапия. Вот о возможностях последней мы и хотим рассказать. У пациентка К., 29 лет, при планировании самостоятельной беременности по данным УЗИ был выявлен полип эндометрия. В 2015 году проведены хирургическая гистероскопия, полипэктомия, выскабливание полости матки. В послеоперационном периоде проведен курс антибактеральной терапии. При контрольном УЗИ через 3 месяца выявлены внутриматочные синехии на фоне «тонкого» эндометрия. Пациентка обратилась в Центр им. В.И. Кулакова, где повторно сделана хирургическая гистероскопия, разрушение внутриматочных синехий и назначен первый курс физиолечения в сочетании с гормональной терапией. Через 2 месяца — повторный интенсивный курс физиотерапии. Через 4 месяца после окончания физиотерапии пациентка забеременела. В июле 2017 года — своевременные самостоятельные роды, родился здоровый мальчик. Этот клинический случай свидетельствует об эффективности физиолечения, индивидуально подобранного и проведенного в условиях гинекологического отделения восстановительного лечения. #centrkulakova #синехии #восстановление #бытьздоровой #будумамой

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова is on Facebook. To connect with Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова, join Facebook today.

Причины возникновения синехий матки и лечение для зачатия ребенка

Синехии матки представляют собой спайки или рубцовые ткани, образующиеся в полости матки. Они классифицируются в зависимости от их местоположения и протяженности.

Обычно они покрывают небольшую часть полости матки и не мешают фертильности или нормальному развитию беременности; однако иногда они могут занимать слишком много места и заставлять стенки матки слипаться.

Основные симптомы маточных синехий

Фактическая частота маточных синехий неизвестна, поскольку они обычно бессимптомны, когда они маленькие.Однако, если они серьезны, они могут вызвать:

  • Аменорею или отсутствие менструации
  • Гипоменорею (короткие или скудные менструации)
  • Бесплодие
  • Повторяющееся невынашивание беременности (повторяющиеся выкидыши)

Причины синехий матки

Синехии обычно являются следствием травмы матки, вызванной:

  • Инфекциями
  • Длительным использованием внутриматочных спиралей (ВМС)
  • Выкидышем после выкидыша или послеродовым выскабливанием
  • Кесарево сечение, при котором возникли инфекционные проблемы
  • Удаление миомы или полипа процедуры

Однако бывают случаи, когда синехии матки не имеют видимой причины.

Как диагностируются синехии матки?

На основании истории болезни пациента диагностические процедуры для синехий матки могут включать:

Трансвагинальное (или тазовое вагинальное) ультразвуковое исследование , при котором специалист осторожно вводит ультразвуковой датчик во влагалище пациентки для исследования ее репродуктивных органов (матки). и яичники). Трансвагинальное УЗИ простое, безболезненное и обычно помогает поставить точный диагноз; однако в некоторых случаях могут потребоваться дополнительные тесты.

Гистероскопия , которая заключается во введении микроскопической камеры через влагалище и шейку матки для визуализации любых возможных аномалий в полости матки. Гистероскопия — это амбулаторная хирургическая процедура, и при обнаружении синехий их легко удалить во время той же процедуры.

Лечение для достижения беременности у пациенток, страдающих синехиями матки

Синехии матки редко влияют на фертильность. Тем не менее, женщинам с легкими и тяжелыми случаями рекомендуется рассмотреть возможность лечения, например, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), особенно если они старше 35 лет.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — особенно эффективное средство для достижения беременности. Хотя маточные синехии обычно влияют на транспорт сперматозоидов и имплантацию эмбриона, ЭКО позволяет нашим специалистам получать яйцеклетки непосредственно из яичников пациентки. Эти яйца оплодотворяются в контролируемых лабораторных условиях для создания эмбрионов с более высоким потенциалом имплантации, которые затем переносятся обратно в матку пациента.

Важно отметить, что в большинстве случаев женщинам перед продолжением процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) необходимо предварительно пройти небольшую операцию, известную как гистероскопия, для удаления маточных синехий.Гистероскопия — это амбулаторный процесс, выполняемый под наркозом, который заключается во введении небольшой оптической системы (снабженной микрохирургическими инструментами) через шейку матки пациента для рассечения спаек синехий.

Эта операция должна выполняться опытным специалистом, так как ее осложнения могут включать кровотечение, перфорацию матки и инфекции органов малого таза.

Синехия матки — обзор

A. Причина и оценка

Фертильность требует отсутствия патологии как с мужской, так и с женской стороны.Предпосылки к зачатию включают нормальную овуляцию, сексуальные отношения, сперму, нормальное взаимодействие сперматозоидов и слизистой шейки матки, непрерывный путь оплодотворения, нормальное оплодотворение и благоприятную внутриматочную среду для имплантации. Неудача на любом из этих этапов может привести к бесплодию. Действительно, прерывание на любом, нескольких или всех этих этапах дает науку о противозачаточных средствах.

Примерно от 50 до 60% бесплодия пар обусловлено женским фактором. На мужской фактор приходится еще 40-50% бесплодия.В этой главе в основном рассматривается женское бесплодие. Мы отсылаем читателей к главе Хоппса и Гольдштейна о мужском бесплодии. От 10 до 15% пациентов страдают бесплодием необъяснимого характера (т.е. после всех исследований конкретную причину бесплодия установить невозможно). Тейлор и Коллинз [1] предположили, что частота необъяснимого бесплодия может уменьшаться с увеличением диагностических возможностей и времени. Например, частота необъяснимого бесплодия упала с 22% до 1940 г. до 14% после 1980 г.Эверс [1] сообщил, что до 1900 года практически все бесплодие было «необъяснимым».

Среди женских факторов бесплодия около 40% составляют анатомические причины (заболевания матки и трубно-брюшной полости). Еще 40% может быть вызвано нарушением функции овуляции. Другие факторы могут включать иммунологические факторы, непроницаемость слизистой шейки матки, дефект лютеиновой фазы или заболевания (например, сахарный диабет), которые могут помешать имплантации.

1. Факторы матки

Нормальная полость матки облегчает имплантацию.Дефекты внутриутробного наполнения, включая подслизистую миому, полипы, синехии матки (синдром Ашермана) и перегородки матки, считаются сдерживающими факторами для преэмбриональной имплантации. Дефекты матки могут быть идентифицированы с помощью гистеросальпингограммы (HSG) (золотой стандарт), сонографии с инфузией физиологического раствора или гистероскопии. Хотя гистероскопия обычно считается хирургической процедурой, требующей анестезии, некоторые центры предлагают офисную гистероскопию для диагностических или терапевтических целей.

2. Тубо-перитонеальные дефекты

Тубоперитонеальные дефекты являются частой причиной бесплодия.Тщательная история может выявить провоцирующее событие. Наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, таких как хламидиоз или гонорея, предполагает заболевание маточных труб. Классические данные Вестрома [2] описывают эффект «доза-ответ». Частота бесплодия после одного эпизода лапароскопически задокументированного воспалительного заболевания органов малого таза составляет 12%, два эпизода связаны с уровнем бесплодия 23%, а 54% пациентов с тремя эпизодами воспалительного заболевания органов малого таза будут страдать от бесплодия. Воспалительные заболевания органов малого таза увеличивают риск внематочной беременности (1% в общей популяции) как при естественном зачатии, так и при АРТ.(От 2 до 6 раз) [3]. Половина всех пациентов с трубным бесплодием может не сообщать о предшествующей тазовой инфекции. Пациентов следует опросить на предмет наличия в анамнезе необъяснимых болей в животе и лихорадки. Повышенные сывороточные титры хламидийных IgG часто обнаруживаются у пациентов с трубным бесплодием; однако сообщаемые чувствительность и специфичность варьируются [4]. Заболевание маточных труб может быть вызвано альтернативными причинами, такими как послеродовой эндометрит, дивертикулит, хронический или острый аппендицит или спаечные процессы в области таза в результате предыдущей операции.Однако одно недавнее эпидемиологическое исследование опровергло традиционное мнение о том, что разрыв отростков может привести к более позднему трубному бесплодию из-за спаек и рубцов. Неудачная интервальная стерилизация, особенно при биполярной коагуляции, также может привести к внематочной беременности [5].

Такие состояния, как эндометриоз, также могут вызывать тубоперитонеальные дефекты. Эндометриоз поражает от 5 до 10% населения в целом, но до 25% пациентов с бесплодием диагностированы с эндометриозом.Эндометриоз от минимальной до легкой степени может быть связан с активно секретирующими поражениями, которые могут ухудшить трубный транспорт, качество ооцитов или забор яйцеклеток. Эндометриоз от умеренной до тяжелой степени вызывает анатомические искажения, объемные поражения яичников, обширные спайки и рубцы. По крайней мере, одно хорошо проведенное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что абляционное лечение эндометриоза от минимальной до легкой степени связано с умеренным увеличением оплодотворяемости, когда после операции следует выжидательная тактика [6].Нет доступных рандомизированных контролируемых исследований, касающихся исходов беременности после хирургической коррекции тяжелого эндометриоза по сравнению с ЭКО. Однако медикаментозное лечение не увеличивает репродуктивный потенциал, хотя и связано с облегчением симптомов.

Гистеросальпингограмма традиционно была золотым стандартом для оценки маточных труб. Однако лапароскопия имеет преимущество более точного наблюдения и документирования, а также возможность исправления или улучшения анатомических аномалий и абляции эндометриоза.Лапароскопия сопряжена с минимальными, но реальными рисками хирургического вмешательства, включая анестезию, инфекцию, кровотечение и повреждение окружающих структур. Преимущество HSG заключается в том, что он проводится в амбулаторных условиях, а также документально подтвержден терапевтический эффект. У пациенток, которым проводят ГСГ, повышается частота наступления беременности в первые 6 месяцев после процедуры [7]. Если конкретная информация о трубах не требуется, как при подготовке к ЭКО, сонограмма физиологического раствора может заменить HSG, как обсуждалось ранее.Сонограмма физиологического раствора является очень чувствительным тестом для обнаружения дефектов внутриматочного наполнения и чрезвычайно специфична для нормальной полости.

3. Нарушения овуляции

Нарушения овуляции — еще одна причина женского бесплодия. Девяносто пять процентов женщин с регулярным менструальным циклом (от 24 до 32 дней) имеют овуляцию. Наиболее частой проблемой ановуляции у молодых женщин является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Этот синдром чаще всего характеризуется триадой: олиго- / аменорея, ожирение (хотя не менее 10% пациентов с СПКЯ худощавы) и гирсутизм.Диагноз клинический. Однако могут существовать характерные биохимические аномалии, которые включают гиперандрогенизм (часто с нормальным общим тестостероном, но повышенным уровнем свободного тестостерона и / или дегидроэпиандостерона сульфата [ДГЭАС]), повышенный уровень эстрадиола, повышенное соотношение лютеинизирующего гормона (ЛГ) к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ). более 2: 1, измененный липидный профиль и повышенное соотношение инсулин: глюкоза натощак в результате инсулинорезистентности. Пациенты с тяжелым СПКЯ могут иметь гиперандрогенизм, инсулинорезистентность, синдром черного акантоза (синдром HAIR-AN).Эта подгруппа СПКЯ подвержена повышенному риску других последствий для здоровья, помимо бесплодия, таких как сердечно-сосудистые заболевания, гиперлипидемия, сахарный диабет II типа, рак эндометрия (при отсутствии регулярных кровотечений отмены) и рак груди. Если они забеременели, они могут подвергаться повышенному риску прерывания беременности, гестационной гипертензии и гестационного диабета. К счастью, у пациенток с СПКЯ в целом отличный прогноз для достижения беременности с использованием методов индукции овуляции, таких как цитрат кломифена (CC), и контролируемая гиперстимуляция яичников с использованием гонадотропинов.Было показано, что инсулино-снижающие агенты, такие как метформин, возобновляют регулярную овуляцию и менструацию у 95% пациенток [8]. Вспомогательная репродукция, в том числе ЭКО, может использоваться для чрезвычайно хрупких пациентов с СПКЯ, которые могут иметь тенденцию к гиперреагированию на контролируемую гиперстимуляцию яичников.

Гипоталамическая ановуляция и аменорея часто встречаются у анорексистов, спортсменов и во время стресса. К счастью, гипоталамическая аменорея также хорошо реагирует на контролируемую гиперстимуляцию яичников, хотя следует устранить первопричину.Нарушения щитовидной железы, особенно гипотиреоз, могут быть связаны с ановуляцией. Следует проводить скрининг тиреотропного гормона (ТТГ) и назначать добавки для щитовидной железы, где это необходимо. У пациента с бесплодием следует скорректировать только гиперпролактинемию или в ответ на повышенный уровень ТТГ. Могут использоваться такие агенты, как каберголин или бромокриптин. Все пациенты с ановуляцией должны быть опрошены и обследованы на предмет наличия необычной головной боли, временной потери поля зрения и галактореи.Необъяснимо повышенный уровень пролактина натощак может потребовать магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы исключить микро / макро аденомы гипофиза и, что более важно, любое поражение за пределами гипофиза, которое может сдавить ножку. Микроаденомы обычно ведут себя очень доброжелательно и редко требуют интенсивного наблюдения. Однако макроаденомы могут потребовать более сложного вмешательства с соответствующими эндокринными и / или неврологическими консультациями. Лечение с использованием бромокриптина обычно является терапией первой линии, но в некоторых случаях может применяться транссфеноидная резекция.Пациентам с эупролактинемией, которые демонстрируют галакторею и страдают бесплодием, также могут быть полезны дофаминергические агенты, такие как бромокриптин. Причина в том, что, хотя сывороточные уровни кажутся нормальными, пролактин имеет как минимум две изоформы. Следует исключить несколько других источников повышенного пролактина и галактореи, включая психотропные препараты, чрезмерную стимуляцию сосков, беременность, торакотомические рубцы или другие раздражители нервной дуги, эктопическую продукцию пролактина опухолями и гиперэстрогенные состояния (например,g., беременность или пероральные противозачаточные препараты), которые могут ингибировать фактор, ингибирующий пролактин (дофамин).

4. Возраст и уменьшение овариального резерва

Уменьшение яичникового резерва, связанное с возрастом, очевидно, может препятствовать фертильности. В настоящее время больше женщин обращаются с жалобами на бесплодие в более старшем возрасте. Хотя возрастное снижение овариального резерва обычно не ощущается клинически, именно эта группа женщин заслуживает гораздо более оперативного обследования и более агрессивного плана лечения.Для оценки овариального резерва можно использовать 3-й день цикла уровни ФСГ и эстрадиола, а также контрольный тест кломифеном. Уровень ФСГ менее 10 мМЕ / мл. Уровень и эстрадиола менее 60 пг / мл на 3-й день менструального цикла предполагает оптимальный резерв яичников. Пациенты с аутоиммунными процессами (например, системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото) чаще имеют раннюю недостаточность функции яичников. Следует учитывать дисгенезию гонад у женщин с преждевременной недостаточностью яичников до 30 лет.Этим женщинам необходим кариотип. Считается, что женщины с недостаточностью яичников до 40 лет имеют преждевременную недостаточность яичников. Вероятность зачатия уменьшается с возрастом, хотя фертильное окно (примерно за 6 дней до овуляции и 1 день после овуляции) с возрастом не меняется. Вероятность наступления беременности на конкретный день снижается на 50% для женщин в возрасте от 20 до 30 лет [9]. Эта статистика не включает повышенную частоту самопроизвольных абортов, связанную со спорадическими генетическими аномалиями, связанными с зачатием.

5. Факторы шейки матки

Соответствующее взаимодействие сперматозоидов и цервикальной слизи необходимо для самопроизвольного зачатия. Полезность посткоитального теста является предметом множества споров. Правильно рассчитанный посткоитальный тест показывает, что сексуальные отношения имели место, что эякуляция была достигнута и что сперма присутствует в достаточном количестве. Это также может указывать на иммунологические проблемы, если наблюдаемые сперматозоиды мертвы, неподвижны или просто «трясутся на месте». Мертвые сперматозоиды также могут быть результатом использования половых смазок, многие из которых являются спермицидными.В идеале половой акт достигается периовуляцией, и пациентка должна пройти обследование в течение 2-8 часов. Консистенцию слизистой шейки матки измеряют с помощью «spinnbarkeit», а образец слизи исследуют под микроскопом на наличие спермы. Было продемонстрировано, что внутриматочная инсеминация улучшает результаты беременности, когда количество сперматозоидов менее трех на одно поле с высоким увеличением (субоптимальный посткоитальный тест).

6. Дефект лютеиновой фазы

Адекватность лютеиновой фазы может быть измерена суммой трех постовуляторных уровней прогестерона (5, 7 и 9 дни постовуляции) более 30 нг / мл или одного уровня более 10 нг / мл. мл.Биопсия эндометрия — золотой стандарт. Его следует назначать как можно ближе к предполагаемому менструальному периоду. Патологический возраст биопсии сравнивается с фактической датой биопсии, которая рассчитывается с первого дня последующих менструаций (назначенных как 28-й день). Если при двух последовательных биопсиях наблюдается задержка более чем на 2 дня, диагностируется дефект лютеиновой фазы.

Также необходимо получить анамнез мужчины-партнера и анализ спермы. Подробнее о мужском бесплодии см. В главе Хоппса и Гольдштейна.

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Обзор

Что такое синдром Ашермана?

Синдром Ашермана — это приобретенное заболевание (с которым вы не родились), которое относится к наличию рубцовой ткани в матке или шейке матки (вход в матку). Эта рубцовая ткань заставляет стенки этих органов слипаться и уменьшает размер матки.Синдром Ашермана также известен как внутриматочные синехии или маточные синехии. Синехии — это спайки. Синдром Ашермана также называют внутриматочными спайками (ВМС).

Насколько распространен синдром Ашермана?

Синдром Ашермана считается редким заболеванием. Трудно сказать, как часто это происходит на самом деле, потому что не всегда диагностируется. По оценкам некоторых исследований, IUA случается почти у 20% женщин, перенесших дилатацию и выскабливание после осложнений беременности.

Симптомы и причины

Каковы симптомы синдрома Ашермана?

  • Очень легкие месячные (гипоменорея)
  • Отсутствие менструации (аменорея)
  • Сильные спазмы или боль
  • Невозможность забеременеть или остаться в живых

У некоторых женщин симптомы отсутствуют, а у некоторых нормальные месячные.

Что вызывает синдром Ашермана?

  • Рубцовая ткань после операций на матке, таких как расширение и выскабливание (D&C). (Это причина более 90% IUA.)
  • Рубцовая ткань после кесарева сечения или от швов, используемых для остановки кровотечения
  • Эндометриоз
  • Инфекции репродуктивных органов
  • Лучевая терапия

Диагностика и тесты

Какие тесты используются для диагностики синдрома Ашермана?

Ваш врач изучит историю болезни и проведет медицинский осмотр.Спайки не будут обнаружены при физикальном осмотре. Если инструмент не может войти в шейку матки, может быть указана закупорка шейки матки.

Ваш врач может назначить гормональные тесты, чтобы исключить эндокринные проблемы, или он или она могут использовать гормоны, чтобы попытаться вызвать кровотечение.

Другой вариант — сонография с инфузией физиологического раствора (SIS), также называемая соногистеросонографией или ультразвуком матки. SIS использует физиологический раствор, который поступает в матку, чтобы сделать изображения более четкими.

Гистеросальпингография объединяет рентгеновские лучи и радиоактивный материал.Материал вводится в матку и фаллопиевы трубы, чтобы указать на любой тип новообразований или закупорок.

Лучший способ диагностировать синдром Ашермана — гистероскопия. Эта процедура позволяет врачу ввести телескоп и камеру в матку, чтобы увидеть всю полость матки.

Ведение и лечение

Как лечится синдром Ашермана?

Цель лечения — вернуть матке нормальный размер и форму.В дополнение к диагностике, гистероскопия также может использоваться для лечения IUA путем разрезания спаек очень маленькими ножницами, лазерами или другими типами инструментов, в которых используются крючки или электроды. Возможно, вам придется провести более одной процедуры. Кроме того, после процедур ваш врач может назначить гормоны, чтобы слизистая оболочка матки вырастала правильно. Это позволит вам снова иметь нормальные месячные.

Профилактика

Можно ли предотвратить синдром Ашермана?

Некоторые исследователи считают, что женщины, перенесшие какие-либо операции на матке или травмы матки, также должны пройти гормональную терапию или механическое разделение стенок матки после процедур, чтобы предотвратить ВМА.Это означает, что стент остается в матке на некоторое время, чтобы остановить ВМА. Перед попыткой забеременеть женщинам, перенесшим операции на матке, можно посоветовать сделать снимки, чтобы узнать, есть ли у них какие-либо спайки.

Кроме того, исследования показали, что время проведения D&C может иметь некоторое влияние на образование адгезии. Например, спаек более вероятно, если послеродовой D&C проводится через две-четыре недели после родов.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы синдрома Ашермана?

После лечения, когда матка возвращается к своей правильной форме и размеру, проблемы с менструацией должны быть решены.Это должно помочь женщине забеременеть, если она этого хочет.

Лечение спаек матки | Денвер | Колорадо-Спрингс

Спайки матки: обзор

  • Внутриматочные спайки (также называемые синдромом Ашермана) образуются, когда рубцовая ткань накапливается между внутренними стенками матки, заставляя стенки слипаться.
  • Внутриматочные спайки обычно диагностируются с помощью рентгеновской процедуры, называемой гистеросальпингограммой (HSG).
  • Гистероскоп обычно используется для удаления внутриматочных спаек, хотя до сих пор нет данных, подтверждающих, что эта процедура снижает вероятность выкидыша.
  • Лапароскопия также может выполняться, чтобы увидеть поверхность матки и избежать ее перфорации во время гистероскопии.
  • Исходная тяжесть спаек матки определяет репродуктивный потенциал после лечения.

Что такое внутриматочные спайки?

Внутриматочные спайки (также называемые синдромом Ашермана) образуются, когда между внутренними стенками матки накапливается рубцовая ткань, заставляя стенки слипаться.Внутриматочные спайки часто возникают после травмы полости матки, такой как дилатация и выскабливание (D&C), которые выполняются при прерывании беременности или выкидыше, чрезмерном маточном кровотечении после родов или других гинекологических состояниях. Другие причины могут быть связаны с амбулаторными операциями по удалению тканей, например полипами или фибромами, или эндометритом (инфекцией слизистой оболочки матки.

Спайки матки отличаются от миомы матки или полипов эндометрия и лечатся по-другому.У женщин со спаечными заболеваниями могут не наблюдаться никаких симптомов, а у некоторых женщин могут наблюдаться только отсутствие, легкие или нечастые менструальные циклы. Более значительными последствиями спаек матки могут быть невозможность забеременеть или повторяющиеся выкидыши. В более редких случаях менструальный цикл может быть заблокирован спайками, вызывая боль в области таза или дисменорею (болезненные менструальные периоды).

Внутриматочные спайки обычно диагностируются с помощью рентгеновской процедуры, называемой гистеросальпингограммой (HSG), при которой через шейку матки вводится небольшой катетер для закачки красителя в матку для просмотра.Ультразвуковое исследование, при котором физиологический раствор вводится в полость матки и проводится ультразвуковое исследование, также может обнаружить спаечные процессы. Гистероскопия также может диагностировать внутриматочные спайки и удалять или вырезать их во время той же операции.

Лечение внутриматочных спаек

Гистероскоп обычно используется для удаления внутриматочных спаек, хотя до сих пор нет данных, подтверждающих, что эта процедура снижает вероятность выкидыша. Лапароскопия также может быть выполнена, чтобы увидеть поверхность матки, чтобы избежать ее перфорации во время гистероскопии.Ультрасонография с высоким разрешением особенно полезна в сочетании с гистероскопией, а также может использоваться для предотвращения перфорации матки. В тяжелых случаях для успешного лечения спаек матки может потребоваться более одной процедуры. Кроме того, пациенту могут быть прописаны гормоны или НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), чтобы предотвратить повторное образование спаек, и иногда хирург может рекомендовать разместить структурный пластиковый катетер внутри матки на несколько дней или даже недель, чтобы сохранить стенки матки. во время исцеления.

После гистероскопического разрушения спаек матки любая последующая беременность имеет повышенную вероятность осложнений, таких как преждевременные роды, кровотечение в третьем триместре и аномальное прикрепление плаценты к слизистой оболочке матки.

Краткое описание гистероскопии

Гистероскопия — это способ для врача заглянуть внутрь матки женщины, чтобы диагностировать потенциальные причины бесплодия. При гистероскопии во влагалище вводится гистероскоп (тонкая трубка с подсветкой) для исследования шейки матки и внутренней части матки.

Гистероскопия в офисе

ARM теперь предлагает гистероскопию в офисе как более простую и дешевую альтернативу для квалифицированных пациентов. Типичные затраты для самостоятельно оплачивающих пациентов составляют от 1500 до 2000 долларов.

Подробнее о гистероскопии

Плодородие после удаления спаек

Согласно данным, собранным Американским обществом репродуктивной медицины, тип и тяжесть спаек коррелируют со следующими репродуктивными результатами. Пациенты, у которых были удалены спайки матки от легкой до умеренной степени тяжести, имеют от 70 до 80 процентов успешной доношенной беременности, а менструальная дисфункция обычно облегчается.Если внутриматочные спайки были серьезными или вызвали обширное повреждение слизистой оболочки эндометрия, показатели успешной доношенной беременности после лечения составляют всего 20-40 процентов. Для женщин с обширным повреждением эндометрия, которое не поддается лечению гистероскопией, использование гестационного носителя может быть лучшим или единственным вариантом достижения беременности.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Рубцевание матки

Что такое рубцевание матки

Внутриматочные спайки, также известные как синехии или рубцовая ткань, представляют собой полосы фиброзной рубцовой ткани, которые образуются внутри матки. Рубцовая ткань влияет на функциональную выстилку матки и может быть причиной бесплодия.

Матка состоит из трех слоев: внешнего слоя (сероза), среднего мышечного слоя (миометрий) и внутреннего слоя (эндометрия). Внутренний слой содержит подкладку, которая линяет раз в месяц во время менструации.Это также место, где зародыш имплантируется и перерастает в беременность.

Рубцевание матки возникает в результате травмы слизистой оболочки во время процедуры и / или воспаления. Уровень рубцевания наиболее высок, когда операция на матке проводится на фоне инфекции. Возможные причины рубцевания:

Хирургический :

  • Расширение и кюретаж при предшествующем аборте, невынашивании беременности, задержке плаценты после родов, аномальном маточном кровотечении
  • Кесарево сечение
  • Миомэктомия

Воспаление / инфекция :

  • Эндометрит — инфицирование полости матки
  • Другие инфекции (хламидиоз, туберкулез, шистосомоз)

Симптомы:

Рубцевание матки, вызывающее симптомы, называется синдромом Ашермана.Симптомы могут включать более легкий период, «гипоменорею» или отсутствие менструации, «аменорею». Рубцовая ткань может вызывать циклическую боль в области таза из-за попадания менструальной крови в матку. Это также может вызвать повторную потерю беременности или неспособность зачать ребенка.

Как это вызывает бесплодие ?:

Рубцевание матки снижает возможность забеременеть, так как снижает кровоснабжение слизистой оболочки эндометрия. Это также может привести к полному рубцеванию полости. Здоровый эндометрий важен для имплантации эмбриона.Рубцовая ткань также может быть физическим препятствием для проникновения сперматозоидов в верхнюю часть матки для оплодотворения овулированной яйцеклетки.

Обработка:

Рубцы на матке можно увидеть на изображениях, таких как гистеросальпингограмма, которая представляет собой рентгеновский снимок таза, УЗИ органов малого таза и сонограмму солевого раствора, которая представляет собой УЗИ со стерильной водой. Лучше всего оценить это с помощью гистероскопии, хирургической процедуры, при которой камера заглядывает внутрь матки.

Лечение:

Лечение рубцевания матки — это удаление рубцовой ткани во время гистероскопии.После процедуры баллонный катетер обычно на короткое время помещается в матку и назначается терапия эстрогенами для уменьшения реформирования рубца. Частота рецидивов может достигать 33% при спаечном процессе от легкой до средней степени тяжести и до 66% при спайках тяжелой степени. Эту процедуру должен выполнять опытный хирург или репродуктолог. Успешное лечение может привести к беременности: ранее сообщалось о 40-80% случаев и 30-70% живорождений.

Гистероскопическое лечение тяжелого синдрома Ашермана и последующей фертильности | Репродукция человека

Аннотация

В серии ретроспективных клинических случаев мы оценили эффективность гистероскопического адгезиолиза у пациентов с тяжелым синдромом Ашермана.31 пациенту с стойкими тяжелыми спаечными процессами было проведено гистероскопическое лечение. У всех пациенток полость матки с хотя бы одной свободной устьевой областью была восстановлена ​​после одного ( n = 16), двух ( n = 7), трех ( n = 7) и четырех ( n = 1) хирургические вмешательства. У всех пациенток с ранее аменореей ( n = 16) возобновились менструации. Наблюдалось 28 пациентов в среднем 31 месяц (диапазон 2–84). У 12 пациенток было получено 15 беременностей, и исходы были следующими: две замершие беременности в первом триместре, три потери плода во втором триместре, прерывание беременности во втором триместре из-за множественных аномалий плода и девять живорождений у девяти разных пациенток.Частота наступления беременности после лечения составила 12/28 (42,8%), а частота живорождений — 9/28 (32,1%). У пациентов младше 35 лет 10 из 16 забеременели (62,5%) по сравнению с 2 из 12 (16,6%) у пациентов старше 35 лет ( P = 0,01). Трое пациентов были потеряны для последующего наблюдения, и их результаты были пропущены. У девяти живорожденных было выполнено одно кесарево сечение гистерэктомии по поводу приросшей плаценты и одна перевязка гипогастральной артерии при тяжелом кровотечении и прирастании плаценты. Гистероскопическое лечение тяжелого синдрома Ашермана оказалось эффективным для реконструкции функциональной полости матки с помощью 42.8% беременность. Однако эти беременности были подвержены риску кровотечения с аномальной плацентацией.

Введение

Синдром Ашермана определяется наличием внутриматочных постоянных спаек, частично или полностью облитерирующих полость матки. Наиболее частая причина — расширение и выскабливание матки недавно беременной. Частота внутриматочных спаек после одного D&C составила 16%, и большинство из них были легкими поражениями (Friedler et al., 1993). После двух и трех процедур частота встречаемости составила 14 и 32% соответственно, и более 50% составляли тяжелые спайки (Friedler et al. , 1993). Клинические симптомы включают нарушения менструального цикла, такие как гипо- или аменорея, бесплодие и повторное невынашивание беременности (Klein and Garcia, 1973). Гистероскопический подход позволил быстро улучшить диагностику и лечение полной или частичной облитерации матки. Тем не менее, очень мало серий, касающихся тяжелого синдрома Ашермана (Valle and Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al. , 1998) и акушерский прогноз обычно считается плохим. Целью этого исследования было оценить безопасность и эффективность гистероскопического адгезиолиза при лечении 31 последовательной пациентки с тяжелым синдромом Ашермана путем наблюдения за восстановлением полости матки, послеоперационным возобновлением менструаций, частотой наступления беременности и исходом в ретроспективном случае. серия отчетов.

Материалы и методы

Пациенты

С 1 января 1990 г. по 31 марта 1997 г. 178 пациентов прошли гистероскопическое лечение внутриматочных спаек (IUA) в университетской клинике Кламара.Мы рассмотрели все оперативные отчеты и отобрали всех пациенток с обширными прочными спаечными процессами, с агглютинацией стенок матки и окклюзией обеих трубных устьев (степень IV согласно Европейскому обществу гистероскопии; Wamsteker and De Block, 1993). По этим критериям был отобран 31 пациент. Средний возраст составил 34,7 года (от 26 до 44 лет). Средняя четность составила 0,6 ± 0,9 (диапазон 0–3). В акушерских историях мы обнаружили пять случаев кесарева сечения, два дородовых разрыва матки и три случая приросшей плаценты.Факторы риска облитерации полости были следующие: 16 пациентов (51,6%) с прошлым анамнезом как минимум одного D&C для планового аборта в первом триместре (диапазон 1–5), 10 пациентов (32,2%) с хотя бы одним D&C для замершая беременность или неполный аборт в первом триместре (диапазон 1–4), три пациента (9,6%) с D&C по поводу послеродового кровотечения, шесть пациентов (19,3%) с миомэктомией, включающей гистеротомию, выполненную в другой больнице, и шесть пациентов (19,3%) ) по крайней мере с одним D&C для полипов (диапазон 1–2).К сожалению, задержка между причинной процедурой и гистероскопическим лечением IUA была недоступна. Восемь пациентов (25,8%) были направлены в наш репродуктивный центр третичного уровня после первой неэффективной процедуры.

В данной серии случаев туберкулезного эндометрита не было. Из 31 пациента 16 (52%) сообщили об аменорее и 15 (48%) сообщили о выраженной гипоменорее. Двадцать шесть (84%) пациенток жаловались на бесплодие и пять (16%) — на повторную потерю беременности.

Диагноз установлен гистеросальпингографией и подтвержден гистероскопией во всех случаях.

Техника

Гистероскопия выполнялась под общей или эпидуральной анестезией на ранней пролиферативной фазе менструального цикла у менструирующих пациенток. Гистероскоп диаметром 9 мм, оснащенный гистероскопическим монополярным ножом (Karl Storz GmbH, Туттлинген, Германия), был введен в слепую уменьшенную полость, полученную после осторожного расширения шейки матки расширителями Хегара.Глицин использовали в качестве среды для расширения. Лечение проводилось путем выполнения нескольких разрезов миометрия глубиной 4 мм: двух-трех боковых разрезов от дна до перешейка с обеих сторон и двух-трех поперечных разрезов глазного дна. На этом процедура была остановлена, даже если остиальные области не были видны. Одновременная лапароскопия была выполнена только у трех пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза или внематочной беременностью в анамнезе для наблюдения за состоянием дистальных маточных труб. Профилактические антибиотики амоксициллин и клавулановая кислота в дозе 2 г (SmithKline Beecham, Nanterre, France) обычно вводились при индукции анестезии.Внутриматочные противозачаточные средства не применялись, поскольку не было отмечено значительных преимуществ по сравнению с одной гормональной терапией (San Fillipo and Fitzgerald, 1982). Послеоперационная терапия эстрогенами (эстрадиол 4 мг в день; Laboratoires Cassenne, Пюто, Франция) назначали всем пациентам в течение 2 месяцев. Послеоперационная гистеросальпингография обычно не выполнялась. Анатомический результат проверяли у всех пациенток амбулаторной гистероскопией без анестезии по окончании гормональной терапии.Последующую фертильность изучали, позвонив всем пациентам по телефону.

Последующее наблюдение было определено как немедленное после лечения женщин, которые пытались забеременеть, за исключением одного случая.

× 2 Тест , модифицированный поправкой Йетса, когда это необходимо, использовался для статистической оценки, а P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Тридцать одна пациентка прошла в общей сложности 55 гистероскопических процедур.Среднее время операции для начальной процедуры составило 24,4 ± 8,2 мин, включая время дилатации. Все пациенты выписаны из стационара в день операции. Осложнение было отмечено в четырех процедурах из 55 (7,3%), связанных с перфорацией, возникшей при расширении шейки матки. Процедура была прекращена, и через 2 месяца пациенты были прооперированы без каких-либо затруднений.

Удовлетворительный анатомический результат наблюдался после первичной процедуры при амбулаторной контрольной гистероскопии у 16 ​​пациентов из 31 (51.6%), и этим пациенткам разрешили попробовать забеременеть. Тем не менее, у 10 из этих 16 пациентов (62,5%) были обнаружены пленчатые спайки, которые легко разрывались гистероскопом. У 15 оставшихся пациентов контрольная гистероскопия выявила постоянство легкой или тяжелой IUA, что оправдывает повторную оперативную гистероскопию. Наконец, реконструкция функциональной полости матки была выполнена после одной ( n = 16), двух ( n = 7), трех ( n = 7) или четырех ( n = 1) хирургических вмешательств.

Менструация улучшилась у всех пациенток. У всех 16 пациенток, у которых ранее была аменорея, менструация возобновилась после одной ( n = 11), двух ( n = 4) или трех хирургических процедур ( n = 1). У 15 пациентов с гипоменореей менструация была более продолжительной и тяжелой.

Три пациента были потеряны для наблюдения после контрольной гистероскопии.

Среднее время наблюдения за оставшимися 28 пациентами составило 31 месяц (диапазон 2–84). Все пациенты, кроме одного, имели период наблюдения не менее 6 месяцев.

Пятнадцать беременностей было получено у 12 пациенток, и исходы были следующими: две замершие беременности в первом триместре, три потери плода во втором триместре, прерывание беременности во втором триместре из-за множественных аномалий плода и девять живых родов у девяти разных пациенток. Частота наступления беременности после лечения составила 12/28 (42,8%), а частота живорождений — 9/28 (32,1%). Эти результаты показаны в Таблице I. Все пациенты зачали спонтанно, кроме одного. У этой пациентки была восстановлена ​​только одна остиальная область, гомолатеральна предыдущей сальпингэктомии по поводу внематочной беременности.Она успешно прошла первый цикл экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов.

У пациентов в возрасте ≤35 лет 10 из 16 забеременели (62,5%) по сравнению с двумя из 12 (16,7%) у пациентов в возрасте> 35 лет ( P = 0,01).

Три беременности из 15 (20%) осложнились потерей плода во втором триместре. Один пациент прошел одноэтапную процедуру, а два пациента перенесли три хирургических вмешательства. Две пациентки из трех снова забеременели и протекали без осложнений после проведения шейного серкляжа на 12 неделе беременности.

У девяти живорожденных пациенток было четыре родов через естественные роды и пять родов через кесарево сечение. Три кесарева сечения были выполнены по поводу предродового дистресса плода, одно было выполнено в анамнезе двух кесарева сечения, а последнее было выполнено на 30 неделе беременности по поводу хориоамнионита. Тяжелые осложнения возникли в двух случаях из девяти (22,2%).

Первым случаем было кесарево сечение гистерэктомии по поводу приросшей плаценты у пациентки, у которой в анамнезе было два предыдущих кесарева сечения с приращением плаценты при последних родах.Пациент почувствовал себя хорошо после процедуры. Второй пациентке было выполнено кесарево сечение на 30 неделе беременности по поводу Candida albicans хориоамнионита после преждевременного разрыва плодных оболочек. Плацента приросла ненормально и была частично удалена вручную. Гемостаз был достигнут перевязкой подчревных артерий, приросшая плацента подтверждена гистологическим диагнозом. Послеоперационное течение матери прошло без осложнений. Первоначально младенцу требовалась респираторная поддержка и специальное лечение.Сейчас ему 2 года, у него нормальное развитие.

Обсуждение

Тяжелые внутриматочные спайки трудно поддаются лечению, и даже при получении удовлетворительного анатомического результата нормальная функция эндометрия не гарантируется. В любом случае нормальный размер и форма полости матки необходимы для вынашивания беременности. Восстановление остиальных областей не всегда возможно, и пациенты могут прибегнуть к ЭКО и переносу эмбрионов.

Были описаны различные гистероскопические техники.Внутриматочные спайки можно разделить с помощью гистероскопических ножниц (Valle and Sciarra, 1988) или лечения лазером (Chapman and Chapman, 1996). Совсем недавно был описан инновационный метод с использованием гистероскопических ножниц: 5-миллиметровый гистероскоп был введен от шейки матки к каждому рогу, преобразовав облитерированную полость в маточную перегородку (McComb and Wagner, 1997). Гистероскопическая резекция монополярным датчиком также эффективна (Chen et al. , 1997; Protopapas et al., 1998). В методике, описанной Chen et al. (1997) палатки из ламинарии использовали для расширения полости матки перед трансцервикальной резектоскопией. Перфорация матки не произошла в этой серии из семи пациенток, и у всех пациенток была нормальная менструация и нормальная полость матки. Подобно нашей собственной методике, была описана оценка миометрия (Protopapas et al ., 1998). Этот метод был предложен семи пациентам, перенесшим первую неэффективную гистероскопическую процедуру.Оценка включала выполнение шести-восьми продольных разрезов глубиной 4 мм в миометрии с помощью ножевого электрода от дна матки до перешейка, распределенных по всей окружности эндометрия. У всех пациенток восстановлено нормальное состояние полости матки. Вопреки всем этим сообщениям, у нас не было необходимости в лапароскопическом руководстве, и перфорации не было отмечено, кроме как во время расширения шейки матки. После ограниченного числа разрезов, систематически выполняемых таким же образом (два или три боковых разреза от дна до перешейка с обеих сторон и два или три поперечных разреза глазного дна), процедура была остановлена, так как невозможно было различить обнаженные миометрий из рубцовой ткани.В этот момент дальнейшее лечение может стать неэффективным или опасным даже под лапароскопическим контролем. Таким образом, ожидалось возобновление роста эндометрия, и при необходимости выполнялась гистероскопия второго этапа, что на удивление легко по сравнению с первоначальным этапом.

Споры о сравнении абдоминального и гистероскопического подходов недавно возобновились (Reddy and Rock, 1997). Вероятно, осталось очень мало показаний к лапаротомии даже при лечении самых тяжелых IUA. Повторные гистероскопические процедуры, как описано (Chapman and Chapman, 1996; Protopapas et al ., 1998), и наша серия позволила восстановить нормальную полость во всех случаях. Менструации улучшились у всех наших пациентов. В любом случае пациенты должны быть осведомлены о возможности многоэтапного хирургического вмешательства.

Во многих исследованиях не представлены результаты в зависимости от тяжести спаек. Поэтому разные методы сложно сравнивать. В таблице II представлены результаты четырех основных серий, включая наши собственные результаты последующей фертильности после гистероскопического лечения тяжелого синдрома Ашермана.Как и другие авторы, мы обнаружили, что почти 50% пациенток забеременели и почти у одной трети были живорожденные. Когда учитывался возраст пациента, мы обнаружили, что у 62,5% пациентов в возрасте ≤35 лет зачатие по сравнению с 16,7% пациентов в возрасте> 35 лет ( P = 0,01). Эти результаты подтверждают, что гистероскопическое лечение целесообразно повторять до тех пор, пока не будет восстановлена ​​нормальная полость, особенно для молодых женщин до 35 лет. Для женщин старше 35 лет основной целью лечения должно быть возобновление нормальных менструаций, но акушерский результат остается неутешительным.

Тяжелые акушерские осложнения при последующих беременностях описываются многими авторами. Deaton et al. сообщил о спонтанном разрыве матки во время беременности после гистероскопического лечения синдрома Ашермана, осложненного перфорацией дна матки (Deaton et al ., 1989). Friedman et al. описал три тяжелых осложнения у 33 пациенток с IUA от легкой до тяжелой (Friedman et al. , 1986): в 26 последующих доношенных беременностях наблюдались саккуляция матки, расхождение матки и срастание плаценты.Приросшая плацента является наиболее частым тяжелым осложнением после лечения ВМА. Jewelewicz et al. обнаружил, что частота приращения плаценты составляет 9% в серии из 137 доношенных беременностей после лечения 351 пациентки с ВМА лапаротомией с 1948 по 1975 год (Jewelewicz et al. , 1976). В нашей серии исследований, касающихся только тяжелой ВМА, две беременности из девяти живорожденными (22,2%) были осложнены приросшей плацентой, и у одной из этих двух пациенток в анамнезе была аномальная плацентация.

Другой вывод — высокий уровень гибели плода во втором триместре. У трех пациентов с этим заболеванием одному пациенту была сделана одноэтапная процедура, а двум — три хирургические процедуры. Две пациентки из трех снова забеременели и протекали без осложнений после шейного серкляжа на 12 неделе беременности. Поэтому мы считаем, что шейный серкляж следует обсуждать у пациентов с многоэтапными процедурами.

Гистероскопическое лечение тяжелого синдрома Ашермана оказалось эффективным для восстановления функциональной полости матки.Все пациентки достигли нормального состояния полости матки и нормальных менструаций. Общая частота наступления беременности после лечения составила 42,8% и 62,5% у женщин до 35 лет. Коэффициент живорождения составил 32,1%. Однако у этих беременностей был высокий риск кровотечения с аномальной плацентацией. Поскольку факторы риска IUA и приросшей плаценты схожи, и поскольку лечение тяжелого синдрома Ашермана, вероятно, является дополнительным фактором риска аномальной плацентации, последующие беременности следует надлежащим образом контролировать в репродуктивном центре третичного уровня.

Таблица I.

Беременности после гистероскопического лечения тяжелого синдрома Ашермана

30444 4 4 спонтанный 9 0469 0P1G 9046G 1 9046 G , гипоменорея 904 904
Номер пациентки . Возраст (лет) . Четность и тяжесть . История . Симптомы . Количество процедур . Последующие беременности . Зачатие .
MA = замершая беременность, EA = плановый аборт, IUA = внутриматочные спайки, D&C = дилатация и выскабливание, EP = внематочная беременность, RPL = повторная потеря беременности, STD = самопроизвольные роды, CTD = кесарево сечение, TOP = прерывание беременности, IVF = экстракорпоральное оплодотворение.
1 30 0P3G 2 D&C для EA, 1 D&C для MA Бесплодие, аменорея 1 Выкидыш в первом триместре 6464 904 9046 0P3G 1 D&C для EA, 2 выкидыша без D&C RPL, гипоменорея 1 Потеря плода во втором триместре (23 недели), STD Самопроизвольная
3 1 D&C для полипов Бесплодие, аменорея 1 CTD Спонтанный
4 37 2P6G 2 CTD (1 RPL4 , MA 1 Доношенное кесарево сечение гистерэктомии при приросшей плаценте Спонтанное
1 гистероскопическое лечение IUA
5 36 2P5G 904 904 904, 1 D&C для EA, 1 D&C 4 STD IVF
6 33 1P3G 1 D&C для MA, 1EP Бесплодие, аменорея 2 STD
STD
лечение ВМС
7 35 0P1G 1 выкидыш без D&C Вторичное бесплодие 9045, аменорея, триместр
8 34 2 D&C при полипах воспалительных заболеваний органов малого таза, 1EP Бесплодие, аменорея 2 CTD Спонтанное
9 34 MA 34 Гипертильность 3 Потеря плода во втором триместре (19 недель), CTD Самопроизвольная
1 гистероскопическое лечение IUA 4 D&C для MA RPL, гипоменорея 3 Потеря плода во втором триместре (24 недели) Спонтанная
11 34 0P2G 1&4 904C без выкидыша Бесплодие, аменорея 3 Первый триместр Выкидыш Самопроизвольный
1 миомэктомия (гистеротомия)
12
12 4 Кесарево сечение на 30 неделе при хориоамнионите с тяжелым кровотечением (приросшая плацента) и перевязкой гипогастральных артерий Спонтанное
30444 4 4 спонтанный 9 0469 0P1G 9046 G 1 , гипоменорея 904 904 9046 9 MA
Номер пациента . Возраст (лет) . Четность и тяжесть . История . Симптомы . Количество процедур . Последующие беременности . Зачатие .
MA = замершая беременность, EA = плановый аборт, IUA = внутриматочные спайки, D&C = дилатация и выскабливание, EP = внематочная беременность, RPL = повторная потеря беременности, STD = самопроизвольные роды, CTD = кесарево сечение, TOP = прерывание беременности, IVF = экстракорпоральное оплодотворение.
1 30 0P3G 2 D&C для EA, 1 D&C для MA Бесплодие, аменорея 1 Выкидыш в первом триместре 6464 904 9046 0P3G 1 D&C для EA, 2 выкидыша без D&C RPL, гипоменорея 1 Потеря плода во втором триместре (23 недели), STD Самопроизвольная
3 1 D&C для полипов Бесплодие, аменорея 1 CTD Спонтанный
4 37 2P6G 2 CTD (1 RPL4 , MA 1 Доношенное кесарево сечение гистерэктомии при приросшей плаценте Спонтанное
1 гистероскопическое лечение IUA
5 36 2P5G 904 904 904, 1 D&C для EA, 1 D&C 4 STD IVF
6 33 1P3G 1 D&C для MA, 1EP Бесплодие, аменорея 2 STD
STD
лечение ВМС
7 35 0P1G 1 выкидыш без D&C Вторичное бесплодие 9045, аменорея, триместр
8 34 2 D&C при полипах воспалительных заболеваний органов малого таза, 1EP Бесплодие, аменорея 2 CTD Спонтанное
9 34 MA 34 Гипертильность 3 Потеря плода во втором триместре (19 недель), CTD Самопроизвольная
1 гистероскопическое лечение IUA 4 D&C для MA RPL, гипоменорея 3 Потеря плода во втором триместре (24 недели) Спонтанная
11 34 0P2G 1&4 904C без выкидыша Бесплодие, аменорея 3 Первый триместр выкидыш Самопроизвольный
1 миомэктомия (гистеротомия)
12
12 4 Кесарево сечение на 30 неделе при хориоамнионите с тяжелым кровотечением (приросшая плацента) и перевязкой гипогастральных артерий Спонтанное
Таблица I.

Беременности после гистероскопического лечения тяжелого синдрома Ашермана

30444 4 4 спонтанный 9 0469 0P1G 9046G 1 9046 G , гипоменорея 904 904
Номер пациентки . Возраст (лет) . Четность и тяжесть . История . Симптомы . Количество процедур . Последующие беременности . Зачатие .
MA = замершая беременность, EA = плановый аборт, IUA = внутриматочные спайки, D&C = дилатация и выскабливание, EP = внематочная беременность, RPL = повторная потеря беременности, STD = самопроизвольные роды, CTD = кесарево сечение, TOP = прерывание беременности, IVF = экстракорпоральное оплодотворение.
1 30 0P3G 2 D&C для EA, 1 D&C для MA Бесплодие, аменорея 1 Выкидыш в первом триместре 6464 904 9046 0P3G 1 D&C для EA, 2 выкидыша без D&C RPL, гипоменорея 1 Потеря плода во втором триместре (23 недели), STD Самопроизвольная
3 1 D&C для полипов Бесплодие, аменорея 1 CTD Спонтанный
4 37 2P6G 2 CTD (1 RPL4 , MA 1 Доношенное кесарево сечение гистерэктомии при приросшей плаценте Спонтанное
1 гистероскопическое лечение IUA
5 36 2P5G 904 904 904, 1 D&C для EA, 1 D&C 4 STD IVF
6 33 1P3G 1 D&C для MA, 1EP Бесплодие, аменорея 2 STD
STD
лечение ВМС
7 35 0P1G 1 выкидыш без D&C Вторичное бесплодие 9045, аменорея, триместр
8 34 2 D&C при полипах воспалительных заболеваний органов малого таза, 1EP Бесплодие, аменорея 2 CTD Спонтанное
9 34 MA 34 Гипертильность 3 Потеря плода во втором триместре (19 недель), CTD Самопроизвольная
1 гистероскопическое лечение IUA 4 D&C для MA RPL, гипоменорея 3 Потеря плода во втором триместре (24 недели) Спонтанная
11 34 0P2G 1&4 904C без выкидыша Бесплодие, аменорея 3 Первый триместр Выкидыш Самопроизвольный
1 миомэктомия (гистеротомия)
12
12 4 Кесарево сечение на 30 неделе при хориоамнионите с тяжелым кровотечением (приросшая плацента) и перевязкой гипогастральных артерий Спонтанное
30444 4 4 спонтанный 9 0469 0P1G 9046 G 1 , гипоменорея 904
Номер пациента . Возраст (лет) . Четность и тяжесть . История . Симптомы . Количество процедур . Последующие беременности . Зачатие .
MA = замершая беременность, EA = плановый аборт, IUA = внутриматочные спайки, D&C = дилатация и выскабливание, EP = внематочная беременность, RPL = повторная потеря беременности, STD = самопроизвольные роды, CTD = кесарево сечение, TOP = прерывание беременности, IVF = экстракорпоральное оплодотворение.
1 30 0P3G 2 D&C для EA, 1 D&C для MA Бесплодие, аменорея 1 Выкидыш в первом триместре 6464 904 9046 0P3G 1 D&C для EA, 2 выкидыша без D&C RPL, гипоменорея 1 Потеря плода во втором триместре (23 недели), STD Самопроизвольная
3 1 D&C для полипов Бесплодие, аменорея 1 CTD Спонтанный
4 37 2P6G 2 CTD (1 RPL4 , MA 1 Доношенное кесарево сечение гистерэктомии при приросшей плаценте Спонтанное
1 гистероскопическое лечение IUA
5 36 2P5G 904 904 904, 1 D&C для EA, 1 D&C 4 STD IVF
6 33 1P3G 1 D&C для MA, 1EP Бесплодие, аменорея 2 STD
STD
лечение ВМС
7 35 0P1G 1 выкидыш без D&C Вторичное бесплодие 9045, аменорея, триместр
8 34 2 D&C при полипах воспалительных заболеваний органов малого таза, 1EP Бесплодие, аменорея 2 CTD Спонтанное
9 34 MA 34 Гипертильность 3 Потеря плода во втором триместре (19 недель), CTD Самопроизвольная
1 гистероскопическое лечение IUA 4 D&C для MA RPL, гипоменорея 3 Потеря плода во втором триместре (24 недели) Спонтанная
11 34 0P2G 1&4 904C без выкидыша Бесплодие, аменорея 3 Первый триместр выкидыш Самопроизвольный
1 миомэктомия (гистеротомия)
12
12 4 Кесарево сечение на 30 неделе по поводу хориоамнионита с тяжелым кровотечением (приросшая плацента) и перевязкой гипогастральных артерий Спонтанное
Таблица II.

Фертильность после гистероскопического лечения тяжелого синдрома Ашермана (основная серия)

. Количество пациентов . Пациенты с внутриутробной беременностью . Живорожденные .
Значения в скобках — это проценты.
Валле и Скиарра (1988) 47 27 (57.4) 15 (31,9)
Barbot (1994) 73 33 (45,2) 23 (31,5)
Protopapas et al . (1998) 7 2 (28,7) 2 (28,7)
Эта серия 28 12 (42,8) 9 (32,1)
.
Количество пациентов . Пациенты с внутриутробной беременностью . Живорожденные .
Значения в скобках — это проценты.
Валле и Скиарра (1988) 47 27 (57,4) 15 (31,9)
Барбот (1994) 73 33 (45,2)
Protopapas и др. . (1998) 7 2 (28,7) 2 (28.7)
Эта серия 28 12 (42,8) 9 (32,1)
Таблица II.

Фертильность после гистероскопического лечения тяжелого синдрома Ашермана (основная серия)

. Количество пациентов . Пациенты с внутриутробной беременностью . Живорожденные .
Значения в скобках — это проценты.
Валле и Скиарра (1988) 47 27 (57,4) 15 (31,9)
Барбот (1994) 73 33 (45,2)
Protopapas и др. . (1998) 7 2 (28,7) 2 (28,7)
Эта серия 28 12 (42,8) 9 (32,1)
.
Количество пациентов . Пациенты с внутриутробной беременностью . Живорожденные .
Значения в скобках — это проценты.
Валле и Скиарра (1988) 47 27 (57,4) 15 (31,9)
Барбот (1994) 73 33 (45,2)
Protopapas и др. .(1998) 7 2 (28,7) 2 (28,7)
Эта серия 28 12 (42,8) 9 (32,1)

Ссылки

Barbot, J. (1994) Traitement chirurgical et endoscopique des synechies uterines. В Techniques chir, urologie-gynécologie . Editions Techniques, Париж, стр. 41–700.

Chapman, R. и Chapman, K. (

1996

) Значение двухэтапного лазерного лечения тяжелого синдрома Ашермана.

руб. J. Obstet. Gynaecol.

,

103

,

1256

–1258.

Chen, F.P., Soong, Y.K. и Hui, Y.L. (

1997

) Успешное лечение тяжелых синехий матки с помощью трансцервикальной резектоскопии в сочетании с ламинарией.

Hum. Репрод.

,

12

,

943

–947.

Дитон, Дж. Л., Майер, Д. и Андреоли, Дж. (

1989

) Спонтанный разрыв матки во время беременности после лечения синдрома Ашермана.

Am. J. Obstet. Гинеколь.

,

160

,

1053

–1054.

Friedler, S., Margalioth, E.J., Kafka, I. and Yaffe, H. (

1993

) Частота внутриматочных спаек после аборта, оцененная с помощью гистероскопии — проспективное исследование.

Hum. Репрод.

,

8

,

442

–444.

Фридман А., ДеФазио Дж. И ДеЧерни А. (

1986

) Тяжелые акушерские осложнения после агрессивного лечения синдрома Ашермана.

Акушер. Гинеколь.

,

67

,

864

–867.

Jewelewicz, R., Khalaf, S., Neuwirth, R.S. и Vande Wiele, R.L. (

1976

) Акушерские осложнения после лечения внутриматочных спаек (синдром Ашермана).

Акушер. Гинеколь.

,

67

,

864

–867.

Кляйн, С. и Гарсия, C.R. (

1973

) Синдром Ашермана: критика и обзор.

Fertil.Стерил.

,

130

,

653

–657.

МакКомб, П.Ф. и Вагнер Б. (

1997

) Упрощенная терапия синдрома Ашермана.

Fertil. Стерил.

,

68

,

1047

–1050.

Протопапас А., Шушан А. и Магос А. (

1998

) Оценка миометрия: новый метод лечения тяжелого синдрома Ашермана.

Fertil. Стерил.

,

69

,

860

–864.

Редди, С. и Рок, Дж. А. (

1997

) Хирургическое лечение полной облитерации полости эндометрия.

Fertil. Стерил.

,

67

,

172

–174.

San Fillipo, J.S. и Фицджеральд, Д. (

1982

) Синдром Ашермана: сравнение терапевтических методов.

J. Reprod. Med.

,

27

,

328

–330.

Валле, Р.Ф. и Sciarra, J.J. (

1988

) Внутриматочные спайки: гистероскопические спайки, классификация, лечение и репродуктивный исход.

Am. J. Obstet. Гинеколь.

,

158

,

1459

–1470.

Вамстекер, К. и Де Блок, С. (1993) Диагностическая гистероскопия: техника и документация. В Саттон, К. и Даймонд, М. (ред.) Эндоскопическая хирургия для гинекологов . Сондерс, Лондон, стр. 263–276.

© Европейское общество репродукции человека и эмбриологии

.