Разное

Синдром острой мошонки у детей: Острые заболевания органов мошонки (синдром острой мошонки)

Содержание

Дооперационная диагностика причин синдрома острой мошонки у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СМОЛЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ №1 (1)

— 20 15

| 106

ДООПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН СИНДРОМА ОСТРОЙ МОШОНКИ У ДЕТЕЙ

А.С. Сергеева, С.В. Кливиткин Научный руководитель — доц. Д.С. Лабузов

Смоленский государственный медицинский университет

Кафедра детской хирургии

Цель. Провести оценку методов диагностики острых заболеваний мошонки у детей. Материалы и методы. В группу исследования вошли 22 мальчика с синдромом острой мошонки, находившиеся на лечении в клинике детской хирургии. Возраст пациентов составил от 4 до 15 лет. При поступлении проведены сбор анамнеза, физикальное исследование и диафаноскопия. Выполнялось УЗИ с допплерографией органов мошонки и семенного канатика. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере MyLab 30 (Италия), с применением линейных датчиков, с частотой 7,5-12 МГц, с использованием режимов серошкальной эхографии (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Исследование проводилось на стороне поражения и контралатерально. Все дети оперированы, с учетом активной хирургической тактики при острых заболеваниях мошонки. Проведена сравнительная оценка дооперационных данных и интраоперационных находок. Результаты. После проведения клинического исследования, которое включало осмотр и пальпацию пахово-мошоночной области с обязательной оценкой данных анамнеза и диафаноскопии, только у 5 пациентов (22%) можно было судить о причинах синдрома острой мошонки. У 3 пациентов имелись типичные указания в анамнезе и клинические проявления для заворота яичка — острое начало, распространение болей выше по ходу семенного канатика, подтягивание яичка в верхнюю треть мошонки. У 2 мальчиков были характерные проявления для острого поражения гидатиды придатка яичка в виде симптома «темной точки» и локальной точечной болезненности. При проведении УЗИ мошонки в В-режиме и ЦДК в дооперационном периоде установлены различные причины развития острой мошонки. Эхо-признаки острого поражения гидатид обнаружены у 10 пациентов. Признаки заворота яичка имелись у 5 мальчиков, у 1 пациента с признаками некроза яичка. У 3 мальчиков объективных данных за поражение гидатид и заворот яичка не обнаружено, но имелись признаки увеличения придатка и яичка с изменением их эхо-структуры. У 19 (86,4%) из 22 пациентов отмечено совпадение эхографических данных и интраоперационных находок.

Выводы. Ультразвуковое исследование органов мошонки и семенного канатика несет высокие диагностические возможности (до 90%). Данное исследование с обязательным учетом клинико-анамнестических данных вносит дифференцированный подход к синдрому острой мошонки у детей.

ПОКАЗАНИЯ К УСТАНОВКЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРОВ

С.В. Середа, К.А. Бочарова Научный руководитель — асс. В.В. Виноградов

Смоленский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

Цель. Изучить показания для установки кава-фильтра. Определить эффективность использования кава-фильтра с целью предупреждения тромбоэмболии легочной артерии в долгосрочной перспективе у пациентов высокого риска тромботических осложнений. Проанализировать осложнения, возникшие после имплантации.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ | Щедров

1. Абаев, Ю.К. Синдром острой мошонки у новорожденных / Ю.К. Абаев // Медицинские новости. 2007. — № 2. — С.21-25.

2. Biplab, N. Neonatal testicular torsion: a systematic literature revive / N. Biplab, L.N. Feilim // PediatrSurdgInt. 2011. – Vol.27. – P.1037-1040.

3. Zerin J.M, Testicular infarction in the newborn: ultrasound findings / J.M. Zerin, M.A. DiPietro, A. Grignon et al. // PediatrRadiol. – 1990. — Vol.20. — P.329-30.

4. John, C.M. Neonatal testicular torsion – a lost cause / C.M. John, G. Kooner, D.E. Mathew et al. // ActaPaediatr. 2008. — Vol.97. – P.502-504.

5. Yerkes, E.B. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? / E.B. Yerkes, F.M. Robertson, J. Gitlin et al. // J.Urol. 2005. — Vol.174. – P.579-582.

6. Knight, P.J. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents /P.J. Knight, L.E. Vassy // Ann Surg. 1984. — Vol.200. – P.664-673

7. Клиническая андрология / В.Б. Шилл, Ф. Кохмаира, Т. Харгрива // М.: ГЭОТАР- Медиа. 2011. — С.800.

8. Ehrenkranz, R.A. Partial Exchange Transfusion for Polycythemia Hyperviscosity Syndrome / R.A. Ehrenkranz, M.J. Bizzarro, P.G. Gallagher // AmJPerinatol. 2011. — Vol.28(7). — P.557-564

9. Щедров Д.Н. Оптимизация диагностики и лечения острого эпидидимита у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2011. – 18 с.

10. Лечебная тактика при острых эпидидимитах у детей / А.Ю. Павлов, Т.Н. Нечаева, Д.Н. Щедров // Урология. – 2010 — № 4-С.78-82.

Диагностика и лечение детей при синдроме острой мошонки

Румянцева, Галина Николаевна и Карташев, Владимир Николаевич и Аврасин, Александр Львович и Чименге, Ж. и Юсуфов, Акиф Арифович и Rumyantseva, Galina Nikolaevna и Kartashov, Vladimir Nikolaevich и Avrasin, Alexandr Lvovich и Chimenge, J. и Yusufov, Akif Arifovich (2010) Диагностика и лечение детей при синдроме острой мошонки. Детская хирургия (1). С. 34-39.

Полный текст

Резюме

Работа основана на анализе материала по лечению 537 больных, проходивших лечение с диагнозом острой мошонки в урологическом отделении детской областной клинической больницы Твери в 1994—2007 гг. Изучен материал собственных 117 наблюдений, из них операции произведены в 108 (92%) случаях. Хирургическое вмешательство было необходимо при следующих формах острой мошонки: перекрут гидатиды — 83 (71%) наблюдения, перекрут яичка — 13 (11%), орхоэпидидимит, травма органов мошонки и другие — 12 (10%). Изучение клинической картины у 117 больных позволило выделить несколько стадий течения заболевания в зависимости от времени начала заболевания до поступления в специализированное учреждение при перекруте гидатиды яичка и при перекруте собственно яичка. Подобное выделение стадий течения заболевания позволяет более рационально выбрать лечебную тактику, прогнозировать осложнения и выделить группу риска по уязвимости состояния репродуктивной системы, требующую особенно тщательного проведения реабилитационного периода. Выбор способа лечения должен осуществляться с учетом этиологического фактора, анатомо-функционального состояния гонад и возраста ребенка. При перекруте гидатиды яичка методом выбора считаем ее удаление. Авторы подвергли пересмотру тактику лечения детей с перекрутом семенного канатика, изменены детали проведения операции на сохраненном и контралатеральном яичках. Операцией выбора при поступлении детей в первые 6 ч от начала заболевания является ликвидация перекрута и сохранение гонады. Авторы считают обязательным во избежание повторного перекрута на ипсилатеральном и контралатеральном яичках их фиксацию по разработанной методике. The study is based on an analysis of the material for the treatment of 537 patients treated with a diagnosis of acute scrotum in Tver pediatric urological Regional Hospital in 1994-2007. Studied material of their own 117 observations, including operations performed in 108 (92%) cases. Surgical intervention was necessary in the following forms of acute scrotum: torsion gidatidy — 83 (71%) observations, testicular torsion — 13 (11%), orchiepididymitis, trauma of the scrotum, and others — 12 (10%). Clinical study in 117 patients with possible to distinguish several stages of the disease, depending on the time of onset of illness before admission to a specialized agency with testicular torsion gidatidy and proper testicular torsion. Such a selection stages of the disease allows a more rational treatment policy to choose, to predict complications and identify risk vulnerabilities on the state of the reproductive system, requires particularly careful of the rehabilitation period.The choice of treatment method must take into account the etiology, anatomical and functional state of gonads and the child’s age. When testicular torsion gidatidy the treatment of choice believe its removal. Authors have been revised tactics of treatment of children with torsion of the spermatic cord, change the details of the operation on the saved and the contralateral testis. Operation of choice on admission of children in the first 6 hours of onset of the disease is to eliminate twisting and saving the gonads. The authors consider it a duty to avoid a recurrence in the ipsilateral tilting and contralateral testes of fixation on the developed technique.

(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Тип объекта: Статья
Неконтролируемые ключевые слова:органы мошонки, острая мошонка, перекрут гидатиды, перекрут яичка, орхоэпидидимит, фиксация яичка, CO2-лазерный скальпель, scrotal organs, acute scrotum, torsion of gidatide, testicular torsion, orchiepididymitis, testicular fixation, CO2-laser scalpel
Тематика:Медицинские науки > Детская хирургия
Медицинские науки > Урология
Подразделения:Педиатрический факультет > кафедра детской хирургии
Разместивший пользователь: kosmass
Дата размещения:08 Июл 2013 08:49
Последнее изменение:11 Окт 2013 10:06
URI:http://repo.tvergma.ru/id/eprint/21

Изменить (необходимо войти в систему)

Посмотреть объект

Синдром острой мошонки: что это

Синдромом острой мошонки называют состояние, возникающее при травмах или инфекционных заболеваниях яичка и его придатков: ушибах, перекрутах, надрывах, разрывах, орхите, эпидидимите, гидатидите. Все эти патологии характеризуются одинаковыми симптомами и лечатся по одним и тем же принципам, именно поэтому и получили общее название «синдром острой мошонки».

Классический синдром острой мошонки проявляется тремя симптомами:

  • возникает боль;
  • половина мошонки отекает и краснеет;
  • мошонка опухает и увеличивается в размерах.

Хотя все патологии и характеризуются общими симптомами, каждое из них имеет и свои отличительные черты.

Перекрут яичка

У грудных детей синдром острой мошонки чаще всего развивается из-за перекрута яичка. Яичко болит, оно подтянуто наверх и увеличено в размерах, мошонка отекает и краснеет, в ней скапливается жидкость. Боль локализуется и в семенном канатике, который становится утолщенным и плотным. Возможно появление тошноты, рвоты.

У более старших детей и взрослых синдром острой мошонки чаще всего возникает при перекруте гидатиды. Гидатида – это небольшое рудиментарное образование на ножке, расположенное в полости яичка. Она легко перекручивается, воспаляется и развивается некроз. Это сопровождается резкой болью.

Травмы мошонки

К травме мошонки относят удар, ушиб, вывих со смещением, нарушение целостности (разрыв) яичка, ущемление. Если ушиб несильный, мошонка отекает. Более сильное воздействие приводит к образованию гематом и повреждениям соединительной ткани. Самая тяжелая – открытая травма. При вывихе яичко смещается в промежность, паховый канал, в живот.

Травмы мошонки всегда болезненны, нередко возникает травматический шок.

Разрыв яичка

Разрыв яичка проявляется очень сильно болью, вплоть до потери сознания и травматического шока. Боль не успокаивается, а наоборот, усиливается. Мошонка (половина) значительно увеличивается, сильно отекает, приобретает синюшный оттенок. Симптомы проявляются очень быстро. Нередко появляется тошнота и сильная рвота.

Воспалительные заболевания яичка

Орхит – воспаление яичка – является, как правило, осложнением других инфекционных заболеваний вследствие проникновения инфекции с током крови или лимфы. Чаще всего это паротит, но могут быть и гонорея, и грипп, и другие болезни.

Симптомы: отечность, резкая боль – проявляются очень быстро. Наряду с синдромом острой мошонки развиваются и признаки общей интоксикации – повышение температуры, слабость, потеря аппетита.

Эпидидимит – воспаление придатка яичка – также возникает при попадании в придаток инфекции. Болезнь проявляется болью в яичке, возможны выделения из мочеиспускательного канала, повышение температуры.

Лечение синдрома острой мошонки

Сегодня болезни с синдромом острой мошонки лечат преимущественно хирургическим путем. При отеке яичка необходима срочная помощь, иначе оно просто может погибнуть. Нередко консервативное лечение при синдроме острой мошонки приводит к бесплодию мужчины.

Особенности лечебно-диагностической тактики у новорожденных с «синдромом острой мошонки»

Острые заболевания органов мошонки включают в себя: заворот, травма и ущемление яичка, заворот гидатид яичка и придатка, орхит и эпидидимит мошонки. Они относятся к числу распространенных и встречаются у детей различных возрастных групп. Известно, что существует два пика встречаемости данной нозологической группы – первый год жизни, а так же преи пубертатный период, этому способствуют определенные анатомические и физиологические предпосылки. 

В неонатальном периоде у новорожденных наиболее трудно своевременно диагностировать синдром острой мошонки за счет сложности интерпретации клинической картины и не всегда достаточной информативности инструментальных методов обследования, что часто приводит к запаздыванию хирургического вмешательства и существенному ущербу репродуктивной функции в последующем. Значительно влияют на течение острых заболеваний мошонки и анатофизиологические особенности неонатального периода – четкое разделение оболочек яичка, относительная выраженность и гипертонус m. cremaster, обуславливающие значительную подвижность гонады, незаращение влагалищного отростка у 70-90% мальчиков, транзиторные особенности реологических свойств крови [1]. 

Заворот яичка и тромбоз сосудов семенного канатика, связанный с прекращением кровотока в сосудах семенного канатика, являются наиболее грозными, а зачастую фатальными для органа заболеваниями. Усложняет диагностику данной категории заболеваний у новорожденных и относительно редкая их частота – не более 0,7-1,2% всех случаев синдрома острой мошонки. Редко авторы описывают более десятка наблюдений [2,3], а ряд заболеваний – тромбоз семенного канатика, сдавление яичка грыжей описываются как казуистические ситуации [4]. Все это приводит к утяжелению прогноза в отношении сохранности гонады и фертильности в последующем по сравнению с детьми старшего возраста [5]. Так по данным E.B. Yerkes, подавляющее большинство случаев синдрома острой мошонки у новорожденных – до 90-100% – приводит к утрате гонады [6]. 

Таким образом, улучшение результатов лечения острых заболеваний мошонки и сохранение репродуктивного потенциала в неонатальном периоде являются актуальной задачей детских урологов. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

В клинике Областной Детской Клинической Больницы г. Ярославля на протяжении 12 лет мы наблюдали 38 новорожденных больных с синдромом острой мошонки, что составило 0,6 % от всех больных с синдромом острого заболевания яичка (ОЗЯ) и 0,7 % – среди всех новорожденных с хирургической патологией. Среди них дети первых суток жизни составили большинство (22 ребенка). Структура ОЗЯ была представлена следующими заболеваниями: заворот яичка, тромбоз сосудов семенного канатика, травма органов мошонки, воспалительные заболевания (орхоэпидидимит), сдавление яичка ущемленной грыжей, вторичное гематоцеле на фоне гемоперитонеума (табл. 1). 

Дети переводились в специализированное отделение из родильных домов области (n=26), перинатального центра (n=6), доставлялись бригадой СМП из дома (n=6). При переводе из учреждений первичного звена все больные осматривались неонатологом, акушером, проводилось УЗИ органов мошонки. В большинстве случаев срок начала заболевания отметить точно не удавалось в силу отсутствия активных жалоб и выраженности клиники, время начала заболевания определялось относительно (период между осмотрами), отправной точкой считалось время последнего осмотра. 

Все результаты проведенного исследования были обработаны статистически с помощью компьютерных программ “Excel”, «Biostat». Проводилось вычисление средних арифметических, “t-критерий” Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 

Заворот яичка отмечен у 14 пациентов. Во всех случаях начало заболевания условно отнесено к первым часам жизни или интранатальному периоду, т.к. грань между преи постнатальным заворотом отчетливо определить очень затруднительно. Срок до поступления в специализированный стационар колебался от 12 часов до 6 суток (25,3±11,4 часа). Все мальчики были направлены из медицинских учреждений сразу после осмотра неонатолога. Только в одном случае при направлении в специализированный стационар был установлен диагноз заворота яичка, остальные дети поступали с подозрением на некроз яичка, орхит, ущемленную грыжу, гидроцеле и т.д. Часто нозологическая форма не уточнялась и больные направлялись с обобщающим диагнозом «синдром острой мошонки». В одном наблюдении констатирован двухсторонний заворот яичка. 

Следует отметить отсутствие характерной клинической картины. Время начала заболевания было определено с точностью до нескольких часов (период между осмотрами), выраженный отек оболочек мошонки, наступающий очень быстро у новорожденных, не позволял детально оценить местную симптоматику и уточнить диагноз. Так, типичные симптомы – острое начало, выраженный болевой синдром, подтягивание яичка, иррадиация болевого синдрома и т.д. не поддавались оценке. Клиническая картина становилась явной при возникновении неспецифических симптомов уже выраженных воспалительных изменений мошонки. Таким образом, клинические изменения не всегда позволяют выявить заворот яичка среди других нозологических форм. Ультразвуковое исследование с допплерографией (УЗДГ) проведено всем больным. Было констатировано отсутствие кровотока в яичке, заподозрены его некротические изменения. Вместе с тем у 10 из 14 пациентов отсутствовали или были сомнительны типичные ультразвуковые симптомы заворота – извитость семенного канатика, поперечное положение яичка, подтянутость яичка, прекращение кровотока в месте странгуляции семенного канатика. 

Таблица 1. Нозологические формы ОЗЯ у новорожденных

Нозологическая формаКол-во больных (n=38)%
Заворот яичка1435,9
Тромбоз сосудов семенного канатика12,8
Орхоэпидидимит1025,6
Травма органов мошонки15,4
Сдавление яичка грыжей5,1
Вторичное гематоцеле на фоне гемоперитонеума2,5

Трудности диагностики и меньшие возможности дополнительных методов (УЗИ, УЗДГ) позволили установить истинный диагноз на уровне направляющих учреждений только в 7,2% случаев, а при поступлении на специализированный этап – только у 78,5% пациентов, что меньше аналогичных показателей в старшем возрасте. 

Все пациенты были оперированы в экстренном порядке по стабилизации физиологических неонатальных состояний, срок от поступления на специализированный этап помощи до операции составлял 4,1±0,8 часа. Принятую рядом авторов тактику выполнения операции в течение первых 24 часов или позже считаем несостоятельной применительно к новорожденным, т.к. срок заболевания у этой категории больных определяется очень относительно со значительным разбросом по времени [7]. Сроки заболевания и трудности диагностики не оставляли возможности проведения закрытой мануальной деторсии с целью уменьшения степени заворота и уменьшения степени ишемии в предоперационном периоде. Заворот колебался от 360º до 1440º (525 ± 49º), что несколько больше, чем в старшей возрастной группе (440 ± 31º). В 11 случаях констатирован некроз гонады, что вынудило выполнить орхэктомию, в трех наблюдениях (срок заболевания 17, 22 и 25 часов) при отсутствии кровотока по данным УЗДГ жизнеспособность клинически была оценена как сомнительная. Яички сохранены, при последующем наблюдении в динамике отмечен кровоток в паренхиме, перфузия частично восстановлена. 

Во всех случаях мы проводили фиксацию контралатерального яичка по оригинальной методике (приоритетная справка № 2013116240) с учетом тяжести исходов заболевания и высокой частоты потери органа. В старшем возрасте при отсутствии клинических предпосылок считали возможным воздержатся от профилактической операции на контралатеральной стороне. 

Таким образом, обращает на себя внимание фатальная в большинстве случаев длительность заболевания, оставляющая мало шансов на сохранение яичка и трудность установки точного диагноза до операции. 

Вместе с тем УЗИ с УЗДГ, являющееся золотым стандартом диагностики заболеваний мошонки показывают относительно низкую эффективность и значительное количество гипердиагностических случаев вследствие трудности эхолокации сосудов очень малого диаметра и наличия низкоскоростного кровотока не позволяющего его отчетливо зафиксировать [3, 8]. Одной из причин низкой информативности исследования является гидрофильность тканей новорожденного, в том числе и тестикулярной, что приводит к ее отеку, сдавлению сосудов и функциональному прекращению кровотока, оставляя по мере декомпрессии возможности для его восстановления. 

Анатомо-физиологические особенности раннего возраста и особенности оценки позволили выявить некоторые особенности заворота яичка в периоде новорожденности, что явно видно в сравнении с аналогичными показателями в старшей возрастной группе (табл. 2). Детально о детях старшего возраста в данной публикации мы не говорим, т.к. это выходит за рамки ее тематики. Так, помимо больших сложностей диагностики, обращают на себя внимание следующие особенности диагностики и хирургического лечения заворота яичка у новорожденных детей: 

  • бо́льшая продолжительность дооперационного периода в стационаре, обусловленная необходимостью более обширной подготовки пациента;
  • отсутствие возможности мануальной деторсии в связи со значительными сроками заболевания и выраженными воспалительными изменениями мягких тканей;
  • бо́льшая степень заворота, связанная с большей подвижностью яичка и оболочек мошонки;
  • бо́льшая частота органоуносящих операций, обусловленная всеми ранее обозначенными причинами. 

Тромбоз сосудов семенного канатика имел место у 5 пациентов. Больные были госпитализированы в первые сутки жизни, в одном наблюдении отмечен казуистический случай двухстороннего тромбоза сосудов (рис. 1). Во всех наблюдениях диагноз некроза яичка был поставлен по результатам УЗИ и УЗДГ до операции, однако в операционную детей брали с подозрением на заворот яичка с некрозом, сам тромбоз не был диагностирован и являлся интраоперационной находкой. 

Рис. 1. Двусторонний тромбоз сосудов семенного канатика 

При проведении УЗИ у больных ни в одном случае не были отмечены извитость семенного канатика и прерывистость кровотока в нем. Последний не фиксировался уже на уровне внутреннего пахового кольца. Обращает внимание тот факт, что у 4-х детей из 5-ти имела место истинная гиперволемическая полицитемия различной степени, обус-ловленная различными причинами. Уровень гематокрита составлял в среднем 78±11%, что позволяло трактовать данную ситуацию как проявление синдрома полицитемии новорожденных [9]. У одного пациента изменения реологии крови сочеталось с компрессией мошонки в родах (тазовое предлежание). 

Таблица 2.Сравнительный анализ особенностей диагностики и лечения заворота яичек у детей в неонатальном периоде и старших возрастных группах 

КритерийНоворожденныеДети старшего возраста*
Правильный диагноз на догоспитальном этапе7,2%35%
Правильный диагноз на специализированном этапе78,5%95,8%
Срок заболевания до поступления25,3 ± 1,2 часа19,7 ± 2,2 часа
Срок от поступления до операции4,1 ± 0,8 часа2,2 ± 0,3 часа
Возможность мануальной деторсиинет7%
Средняя степень заворота525 ± 490440 ± 310
Частота орхэктомии78,6%42,4%

Для всех значений р< 0,05.
* Детально старшую возрастную группу мы не рассматриваем, так как она выходит за рамки данной работы, приводя лишь сравнительные значения.

Возраст установления диагноза составил 23,4 ± 1,2 часа, что связано с концентрацией внимания персонала на транзиторных состояниях новорожденного и сглаженности клинической картины в раннем неонатальном возрасте. У 4-х мальчиков установлению диагноза предшествовали вторичные воспалительные изменения мошонки, возникающие в этом возрасте достаточно быстро. Предоперационный период у данной категории пациентов осложнялся необходимостью проведения изоволемической гемоделюции, откладывающей операцию в среднем еще на 5 часов. Во всех случаях выполнена орхофуникулэктомия ввиду некроза яичка, что указывает на пренатальный характер тромбоза, не оставлявший шансов на сохранение гонады. Вместе с тем предположить истинный диагноз в данной группе пациентов возможно на основании сопоставления анамнеза, клинических (гиперволемическая полицитемия), ультразвуковых (прекращение перфузии яичка в сочетании с отсутствием характерных УЗИ-симптомов заворота яичка) и лабораторных (признаки полицитемии) данных. Фатальность заболевания, исключающая при развитии тромбоза органосохраняющую операцию, позволяет выполнить вмешательство несколько отсрочено после соответствующей подготовки, коррекции фоновых и транзиторных неонатальных состояний. Считаем, что гонады необходимо рассматривать как один из органов-мишеней при синдроме полицитемии новорожденных и следует УЗИ органов мошонки включать в ультразвуковой скрининг наряду с УЗИ брюшной полости, органов мочевыделительной системы и головного мозга (нейросонография). 

Такое положение позволит повысить настороженность в отношении тромбоза сосудов семенного канатика и позволит выявлять осложнение в более ранние сроки. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Исходя из анализа литературы и собственного материала, считаем, что диагностика и лечение патологии семенного канатика в периоде новорожденности, приводящей к потере органа и снижению репродуктивного потенциала, является серьезной проблемой. Наиболее доступным и информативным методом диагностики при «синдроме острой мошонки» у новорожденных, как и в старшем возрасте, является ультразвуковое исследование с допплерографией. Однако отмечаются значительно большее количество ошибок при дифференциальной диагностике заворота яичка и тромбоза сосудов семенного канатика. Это связано с трудностями оценки кровотока в страдающем органе ввиду низкоскоростного его характера и малого диаметра сосудов, что вызывает необходимость ориентироваться на данные клиники и ультразвукового исследования, а не принимать УЗДГ как золотой стандарт диагностики. Только использование в комплексе УЗИ и УЗДГ с ориентацией на данные клинической картины позволяет существенно повысить точность диагностики. 

Течение заворота яичка у новорожденных более неблагоприятно, чем у детей старшей возрастной группы, в связи с анатомо-физиологическими особенностями периода новорожденности, необходимости коррекции транзиторных состояний, организационных сложностей. 

При тромбозе сосудов семенного канатика ургентная картина развивается на фоне системных транзиторных нарушений, поэтому их своевременная коррекция является профилактикой осложнений со стороны репродуктивных органов. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Абаев Ю.К. Синдром острой мошонки у новорожденных. // Медицинские новости. 2007. N 2. С.21-25.

2. Nandi B, Murphy FL. Neonatal testicular torsion: a systematic literature revive. // Pediatr Surdg Int. 2011. Vol. 27, N 10. P.1037-1040.

3. Щедров Д.Н., Луговкин А.В, Поляков П.Н. Ультразвуковые и допплерографические изменения семенного канатика при завороте яичка у детей. // Электронный журнал Russian Electronic Journal of Radiology. 2011. Т. 1, N 4. C. 162-163. URL: www.rejr.ru

4. Zerin JM, DiPietro MA, Grignon A, Shea D.Testicular infarction in the newborn: ultrasound findings. // Pediatr Radiol. 1990. Vol.20, N 5. P.329-330.

5. John CM, Kooner G, Mathew DE, Ahmed S, Kenny SE. Neonatal testicular torsion – a lost cause. // Acta Paediatr. 2008. Vol. 97, N 4. P.502-504. 

6. Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J, Kaefer M, Cain MP, Rink RC. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? // J Urol. 2005. Vol.174, N 4, Pt. 2., P.1579-1582.

7. Knight PJ, Vassy LE. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents. // Ann Surg. 1984. Vol. 200, N 5. P.664-673

8. Клиническая андрология [Под ред. В.Б. Шилла, Ф. Кохмаира, Т. Харгрива]. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011, 800 c.

9. Hopewell B, Steiner LA, Ehrenkranz RA, Bizzarro MJ, Gallagher PG. Partial exchange transfusion for polycythemia hyperviscosity syndrome. // Am J Perinatol. 2011. Vol. 28, N 7. P. 557-564 

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью182.67 кб

Ключевые слова: острые заболевания мошонки, заворот яичка, тромбоз семенного канатика, новорожденные, лечение, профилактика

Врач рассказал, какие болезни угрожают мужскому здоровью — Новости Волгограда и Волгоградской области

Практически каждый родитель мечтает в будущем нянчить внуков от любимых детей. Но не все знают, что задуматься об этом стоит уже тогда, когда их будущий отец еще ребенок. Заведующий урологическим отделением Волгоградской областной клинической больницы № 1 Николай Гончаров расскажет о серьезных заболеваниях у мальчиков, которые могут в дальнейшем привести к проблемам с деторождением.

 

Николай Александрович, когда нужно бить тревогу?

 

– Любая срочная ситуация, особенно если она требует вмешательства хирурга, вызывает обеспокоенность родителей. В данном случае чем быстрее будет оказана помощь, тем лучше окажется результат. Особую обеспокоенность вызывают заболевания половых органов у мальчиков, ведь в будущем нынешние родители хотят стать бабушками и дедушками.

 

Острые заболевания органов мошонки у мальчиков объединены в одну группу, которая называется синдром острой мошонки. Этот синдром характеризуется общими для всех заболеваний группы симптомами: отек мошонки, покраснение кожи, выраженный болевой синдром. Также могут отмечаться повышение температуры тела, тошнота и рвота. Поэтому при появлении данных признаков необходимо срочно обратиться к специалисту.

 

Иногда причиной покраснения мошонки может быть аллергическая реакция, но все равно для дифференциальной диагностики необходим осмотр врача. Специалист проведет обязательное ультразвуковое исследование органов мошонки, которое позволит поставить правильный диагноз и принять верное решение.

 

Какие заболевания относятся к синдрому отечной мошонки?

 

– Перекрут яичка, эпидидимит или орхоэпидидимит (воспаление придатка и самого яичка) и перекрут гидатиды (привеска) яичка. Наиболее грозное состояние – перекрут яичка. Это заболевание встречается у одного из пятисот пациентов с синдромом отечной мошонки. Чаще всего возникает у мальчиков и подростков в возрасте 11‑15 лет, но может случиться и в раннем возрасте, и у новорожденного (примерно в 10 процентах случаев). Кроме того, встречается внутриутробный перекрут яичка, ведущий к атрофии органа. Перекрут яичка – это состояние, характеризующееся поворотом яичка вокруг собственной оси, при котором нарушается кровоток в сосудах, питающих яичко. Оно приводит к нарушению питания и гибели яичка. Такое состояние сопровождается резкими болями в мошонке, рвотой, дальше появляются отек и гиперемия. Промедление здесь недопустимо! В данной ситуации выполняется операция деторзия, или устранение перекрута, что способствует восстановлению кровотока. Крайне коварным симптомом является уменьшение болей через несколько часов после их возникновения. Это может означать наступившую гибель яичка, а не улучшение на фоне неквалифицированного лечения.

 

А какое заболевание самое частое?

 

– Перекрут гидатиды яичка или его придатка. Это заболевание является причиной синдрома острой мошонки примерно у  45 процентов пациентов и может встречаться в любом возрасте. Гидатида яичка – это небольшой остаток эмбриональной ткани, который связан с яичком в виде «серьги» на тонкой ножке. Перекрут гидатиды приводит к появлению характерных симптомов, которые я упоминал выше. Но в отличие от перекрута яичка болевой синдром выражен слабее, поэтому характерные симптомы развиваются не так стремительно. Лечение только оперативное: необходимо удалить перекрученную гидатиду, иначе воспаление перейдет на само яичко, что впоследствии непременно скажется на способности к деторождению.

 

То есть нет другого выхода, кроме операции?

 

– Да. Только срочное обращение к хирургу или урологу и немедленное хирургическое лечение могут спасти яичко. Например, орхит (эпидидимит), воспаление яичка (или его придатка) в большинстве случаев не требует оперативного вмешательства. Это заболевание может встречаться у детей любого возраста. Очень часто оно развивается на фоне различных вирусных заболеваний. Типичный пример инфекционного орхита – при паротите. Хроничес­кая инфекция нижних мочевыводящих путей тоже может привести к орхиту. Антибактериальная и симптоматическая терапия поз­воляют эффективно вылечить ребенка. А при перекруте яичка или гидатиды яичка – только операция.

 

Но не стоит боятся операции. В большинстве случаев лечение синдрома острой мошонки не требует длительной госпитализации. После выписки из стационара лечение продолжается амбулаторно под наблюдением уролога и хирурга поликлиники. Дома необходимо строго  соблюдать все назначения врача.

 

Из-за чего вообще может возникнуть перекрут?

 

– Предпосылкой для перекрута яичка или гидатиды яичка может стать его чрезмерная подвижность, обусловленная отсутствием нормального прикрепления органа ко дну мошонки. Перекруту может подвергаться яичко, не опустившееся в мошонку (при крипторхизме). У детей перекрут яичка нередко связан с недоношенностью, морфофункциональной незрелостью репродуктивной системы и диспропорциональным ростом половых органов. А непосредственными факторами, провоцирующими перекрут, обычно выступают травмы мошонки, активные движения, подвижные игры, физические нагрузки.

 

Существует ли какаято профилактика заболевания?

 

– К сожалению, специфической профилактики не существует. Важно помнить, что при появлении болей и отека в области мошонки следует незамедлительно обратиться к врачу для исключения перекрута яичка или гидатиды яичка. Только вовремя сделанная операция позволит сохранить здоровье ребенка и в будущем стать отцом.

 

Вероника Скворцова

Делягин В.М. • Ультразвуковая диагностика органов мошонки у детей

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

В современных условиях наилучшим способом визуализации органов мошонки является УЗИ, позволяющее оценить структурные и функциональные изменения в них. Неинвазивность, быстрота и безболезненность получения информации разрешают врачу проводить исследования так часто, как это только потребуется.

Внедрение методов неинвазивной визуализации решительно изменило скорость и точность расшифровки патологических изменений мошонки и ее органов. Остается незыблемым правило проводить любые исследования после сбора анамнеза, оценки общей клинической картины, осмотра и пальпации мошонки. Для исследования целесообразно применять датчики с частотой излучения не ниже 5-10 МГц. При резко болезненной мошонке (эпидидимит, орхит) может понадобиться местная поверхностная анестезия. Чтобы избежать кремастерного рефлекса с втягиванием яичка в паховый канал, для исследования надо использовать теплый гель. Этот же рефлекс провоцируется грубыми манипуляциями. Ретракция яичек усиливается страхом, испугом, наблюдается у запуганных детей, подвергающихся жестокому обращению («моральная кастрация»), при половом возбуждении (утренние эрекции у детей, мастурбация), отправлениях кишечника, при занятиях спортом [5].

Если исследователь обнаружил этот феномен, то важно отвлечь ребенка, дать ему успокоиться, после чего яичко самостоятельно спускается в мошонку. В случае «упорной» ретракции возможна пальцевая фиксация яичка ниже пахового кольца.

Сосудистые исследования целесообразны с применением цветного допплеровского картирования. Для заключения о состоянии паренхимы яичка может понадобиться энергетический допплер [4, 7].

Эхография мошонки показана при ее травмах, любом увеличении размеров и изменении формы, местной температуры, окраски, а также при болевом синдроме, наличии атипичных пальпируемых образований, увеличении или уменьшении размеров гонад или их отсутствии, общей диспластичности строения ребенка и его стигмированности, синдромах «маленького Геркулеса», задержке умственного или моторного развития, гипотрофии или ожирении, высокорослости, карликовости, алопеции, гипотрихозе, гипертрихозе, сращениях бровей (синофрис), стенозах аорты или легочной артерии, факоматозах, хромосомных болезнях и поликистозе.

УЗИ потока крови по сосудам яичка и по его паренхиме показано при подозрении на перекрут яичка, варикоцеле, воспаление, травму, опухоль, при «скользящем» и неопущенном яичке.

Зрелые здоровые яички имеют гладкую округлую поверхность, совершенно однородную мелкозернистую структуру средней степени эхоплотности. У детей в возрасте до 9-10 лет эхоплотность яичка ниже, чем у взрослых. Эхоплотность яичка достигает характеристик взрослого у подростков 15-17 лет. С момента половой зрелости достаточно четко визуализируется и средостение как высокоэхогенная линия в сагиттальной плоскости. Появление этой структуры на экране рассматривается как один из ориентиров, показывающих, что гонада правильно расположена по отношению к датчику.

Придаток яичка, точно так же, как и его изменения, легче устанавливаются при продольном сканировании. Придаток яичка располагается по его заднему краю и имеет булавовидную форму. В нем выделяют головку, тело и хвост. Однако четких анатомических границ эти участки не имеют. Тело придатка очень плоское, не шире 2-4 мм. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток [7]. У маленьких детей тело эпидидимиса может не дифференцироваться от окружающих тканей. Хвост придатка прикреплен к нижнему полюсу яичка. Ультразвуковая дифференциация придатка от яичка облегчается выпуклой поверхностью яичка с плотной белочной оболочкой.

Исследование придатка позволяет выявить его опухоли (встречаются в 10 раз реже, чем опухоли яичка), воспаление или дифференцировать другие скротальные массы.

Аппендикс эпидидимиса представляет собой остаток Вольфовского протока и обнаруживается у 20-30% мужчин. Привесок или аппендикс яичка представляет собой редуцированный мочевой (мюллеровский) проток. При УЗИ определяется в виде выступа или бугорка размером 2-3 мм, чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком и головкой эпидидимиса. Таких образований может быть несколько, но они иногда не опознаются эхографически, так как их нежная структура не всегда дифференцируется от окружающих тканей. Наилучшим образом они визуализируются при гидроцеле и обнаруживаются у 80-95% мужчин.

Клиническое значение аппендиксов яичка и придатка сравнительно невелико. В аппендиксах возможны те же патологические процессы (кисты, опухоли, кальцинация), но основное — это возможность их заворота, что учитывается в дифференциальной диагностике так называемой острой мошонки.

В норме яичко и эпидидимис окружены белочной, а затем серозной оболочкой. Белочная оболочка представляется в виде тонкой непрерывной полоски с высокой интенсивностью отраженных эхосигналов. Физиологический объем жидкости (1-2 мл) в мошонке выглядит как тоненькая эхонегативная скоба шириной 1-3 мм в области верхнего полюса яичка.

Семенной канатик представляет собой образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, венозного сплетения, лимфатических сосудов и нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, проходящего между яичком и внутренним отверстием пахового канала. Собственно мошонка видна как эхогенная структура, имеющая несколько слоев. Толщина покровных тканей составляет 2-9 мм, но их визуализация зависит от выбора трансдюсера и от степени давления на ткани. В случае асимметричного поражения все исследования необходимо начинать со здоровой стороны. Обязателен осмотр органов мошонки по ее передней и задней поверхности.

Частные проблемы

Крипторхизм. Невозможность пропальпировать яички в мошонке — едва ли не самая частая причина направления детей на УЗИ. Частота крипторхизма среди взрослых (!) определяется в 0,1-0,5%. В детском возрасте частота одностороннего крипторхизма составляет 1:600, анорхизма — 1:5000 — 1:20000. Особенно часто крипторхизм обнаруживается у недоношенных и маловесных детей [5]. Он является одним из проявлений большой группы генетически детерминированных состояний. Для ультразвуковой визуализации яичка в паховом канале длинная ось линейного трансдюсера должна располагаться по оси канала. Современные диагностические системы позволяют обнаружить яичко при его диаметре в 10 мм, 20% истинного крипторхизма приходятся на случаи нахождения яичка в брюшной полости, где его эхолокация мало реальна. Исключение представляют случаи паравезикального расположения яичка, когда оно визуализируется на фоне заполненного мочевого пузыря. Неопущенные яички уменьшены в размерах, плотность их вначале понижена, затем возрастает по сравнению с нормой, не определяется зернистость строения. Внутри яичка при исследовании цветным энергетическим допплером обедняется кровоток, а в запущенных случаях совершенно не определяется. Конечно, это не означает, что кровотока нет, просто он настолько незначителен, что даже современные высокочувствительные методики его не регистрируют. Сцинтиграфия с технецием более чувствительна, но при наличии энергетического допплера применение изотопных методик строго лимитировано и при данных показаниях в современных условиях имеет скорее историческое значение.

В любом случае неопущенное яичко остается однородным. Появление неоднородности внутри паренхимы заставляет исключать опухоль. Риск ее возникновения в неопущенном яичке в 40-50 раз выше, чем при естественном расположении. Так как отсутствие яичка в мошонке может быть объяснено его эктопией (нахождение яичка в бедренном канале, у корня полового члена и т.д.), то необходимо УЗИ соответствующих областей. При невозможности эхографического обнаружения яичка, необходимо определить кариотип и уровень мужских половых гормонов.

Опухоли яичка. Отношение к обнаруженным образованиям в мошонке определяется следующим правилом: подавляющее большинство образований вне яичка доброкачественны. Тестикулярные опухоли у лиц старше 15 лет представлены в основном раком яичка и составляют около 1-3% всех случаев злокачественных неоплазм у мужчин. Обнаруживаются преимущественно в возрасте 25-35 лет, являясь одной из наиболее частых причин смертей в этом возрасте [7, 13]. Неоплазмы развиваются прежде всего (95% случаев) из зародышевых клеток (семинома). В яичках могут быть и метастазы опухолей. У детей опухоли яичек, как правило, метастатические и наблюдаются при лейкозах и лимфомах. Опухоли яичка чаще возникают в случае их неопущения, после травм, при синдроме гинекомастии, хотя последняя, по данным Siegenthaler [13], может быть следствием секреции гонадотропина опухолью яичка (10-15% всех больных). Из генетически детерминированных опухолей яичка известен синдром Карнея [11]. Определяется как редкое состояние, развивающееся преимущественно у юношей, наследуемое аутосомно-доминантно. Характеризуется ассоциацией с мукокутанным лентигенезом, невусами, кардиальными миксомами и кушингоидным фенотипом.

Длительное время опухоли яичка и семенного канатика протекают безболезненно. Непальпируемые образования в мошонке обнаруживаются при эхографии с частотой приблизительно 9 случаев на 1600 исследований. Но 8 (!) из них оказываются злокачественными. Это объясняет, почему более 1/2 больных с опухолями яичек поступают в стационар уже с наличием забрюшинных и другой локализации метастазов [7]. Возможны припухлость яичка, появление пальпируемого образования или каменистого уплотнения в паренхиме, неоднородность консистенции (рис. 1). Яичко может быть бугристым; боль в мошонке, тупая или острая, возникает поздно. Она может симулировать перекрут яичка или эпидидимит. Боль становится сильной и нестерпимой при инфаркте опухоли и прорастании серозной оболочки.

Рис. 1. Поражение яичка при тестикулярном рецидиве острого лимфобластного лейкоза у ребенка. Паренхима неоднородная.

УЗИ яичек при подозрении на опухоль проводится для исключения опухоли или ее подтверждения как при наличии, так и при отсутствии пальпируемых изменений, при увеличении размеров яичка, при наличии эпидидимита или гидроцеле, при лейкемиях, наличии забрюшинных опухолей, забрюшинных метастазов неизвестной опухоли, для контроля химио- или лучевой терапии опухоли яичка, для динамического наблюдения за пациентами с ранее леченными опухолями яичка, при наличии конкрементов в яичке для ранней диагностики опухоли.

При любом изменении эхоструктуры яичка прежде всего необходимо исключить опухоль. Первоначально опухоль обычно локализуется по задней части яичка, длительное время объем и форма яичка могут не изменяться. В большинстве случаев опухоль гипоэхогенна с мелкими беспорядочными внутренними эхосигналами (семинома, лимфома), но возможны гиперэхогенные (тератомы, эмбриональная карцинома, хорионэпителиома) и смешанные структуры. Наличие жидкости в пределах опухоли свидетельствует о ее распаде, кровоизлиянии или внутренней кисте [3]. Последняя встречается при тератомах. Опухоль может выглядеть как локальное поражение с четкими ровными контурами и как массивное, разрушающее паренхиму, с неправильными очертаниями.

Эхографическое исследование позволяет рано обнаружить даже не пальпируемые опухоли, оценить их распространенность, одно- или двухсторонность поражения.

Поэтому необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование показано больным лейкозами, так как поражение яичек — проявление рецидива — изолированного (тестикулярного) или комбинированного (костномозгового + тестикулярного).

Проводя дифференциальный диагноз, следует помнить, что эпидермальная киста напоминает опухолевое поражение, но является доброкачественной, содержит внутри себя ороговевающие ткани, поэтому выглядит неоднородной. Плотность внутренних эхоструктур достаточно высока. Окончательная дифференциальная диагностика возможна только по данным гистологических исследований, но вероятный диагноз тератомы важен для хирурга, так как позволяет изменить тактику операции и, при подтверждении наличия тератомы, воздержаться от орхэктомии, ограничившись органосохраняющим вмешательством. Следует помнить, что пункционная биопсия опасна возникновением «тракционных» опухолей (занос клеток неоплазмы в пункционный канал).

Нельзя говорить о стадии опухоли (Т1, Т2) по данным УЗИ яичка, так как часто не видно прорастания опухоли в белочную оболочку (Т1) или эпидидимис (Т2). Невозможно эхографически разграничить лейкемическую инфильтрацию и лимфому яичка, интерстициальную опухоль и опухоль, происходящую из герминативного эпителия. По данным ЭХОГ нельзя абсолютно уверенно говорить о доброкачественности или злокачественности образования, кровоизлиянии в опухоль или о кисте внутри нее.

Мелкие конкременты яичка. Микролитиаз яичка в большинстве случаев — доброкачественное образование, хотя может быть предраковым. Микролитиаз бывает одно- и двухсторонним. Протекает бессимптомно. Встречается в неопущенных яичках, после химиотерапии, при синдроме Клайнфельтера, при ложном мужском гермафродитизме. В случаях односторонне неопущенного яичка обнаружение в нем микрокальцинатов требует немедленного исключения опухоли (по данным биопсии). Эхографически кальцинаты видны как типичные эхопозитивные высокоинтенсивные мелкие структуры с феноменом нежной акустической тени.

Кисты яичек. Истинные кисты яичек встречаются крайне редко. Большинство кист, описываемых до внедрения в клиническую практику эхографии мошонки, оказались ложными. Истинная врожденная киста, как правило, односторонняя и одиночная. Выглядит как мелкая эхонегативная структура, может располагаться внутри яичка или быть связанной с белочной оболочкой и тогда пальпируется как плотная мелкая структура диаметром 3-4 мм. При нахождении внутри яичка она обычно располагается ближе к его середине. Гистологически истинная киста берет начало у корня яичка. Приобретенная семенная киста может достигать больших размеров, симулируя водянку оболочки. Однако в случае семенной кисты яичко оттеснено ею и не окружено жидкостью со всех сторон. При УЗИ внутреннее содержимое кисты, как правило, однородно, но по данным эхографии различить кисту яичка от его опухоли практически невозможно.

Воспаление яичка (орхит) — развивается после травмы или как инфекционный процесс, для детей до пубертатного периода он не типичен. Инфекция нередко распространяется ретроградно с простаты или мочевого пузыря через семявыносящий проток. Как результат процесс обычно начинается в придатке (эпидидимит), но достаточно быстро переходит собственно на яичко, поэтому часто употребляется термин орхоэпидидимит. Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции.

Эхографически орхит выглядит как увеличение размеров яичка с сохранением однородности внутренней структуры (важнейший дифференциально-диагностический признак с опухолями) или как смазанность, нечеткость рисунка паренхимы при нормальных очертаниях органа. При значительном воспалении вследствие отека паренхима яичка может быть гомогенно сниженной эхоплотности или неоднородной плотности. При остром орхите допплерографически регистрируется повышение кровоснабжения. В динамике на фоне лечения эхоплотность яичка при орхите возвращается к норме, но при поствоспалительных атрофических процессах может оставаться пониженной. Атрофия яичка возможна при хроническом воспалении, тогда же допплерографически регистрируется обеднение кровотока. Орхит может привести к формированию абсцесса. Абсцесс при проведении эхографии выглядит как ограниченное круглое образование без внутренних эхоструктур в поле орхита. Прогрессирование абсцесса устанавливается на основании его распространения и появления неоднородности в очаге [2].

Воспаление придатка яичка (эпидидимит) — наиболее частая причина острого опухания и болей в мошонке у взрослых. Причины те же самые, что и для орхита. Эхографически эпидидимис увеличен, гипоэхогенен (при кровоизлиянии эхогенность увеличивается). Эхографически возможна диагностика локализации воспаления — тотальное или в области хвоста. При неудаче терапии эхографически можно обнаружить вовлечение в процесс яичка (орхоэпидидимит) или формирование абсцесса. Эхографически диагностика орхита и эпидидимита в режиме серой шкалы, по крайней мере на начальных этапах, может быть малочувствительной. У 17-20% больных четкие эхографические изменения тестикулярных структур не определяются. Значительно эффективнее энергетическая допплерография (рис. 2).

Рис. 2. Орхиэпидидимит. Головка придатка резко увеличена. Структура неоднородна. Реактивное гидроцеле.

Сперматоцеле — ретенционная киста, протекает бессимптомно, часто обнаруживается случайно у мужчин среднего возраста. Выглядит как плотно-эластичная киста, расположенная на семенном канатике, безболезненная, легко сдвигающаяся в стороны, но с большим ограничением — вверх и вниз. Клинический диагноз редко нуждается в эхографическом подтверждении. Однако при небольших размерах сперматоцеле, при дифференциальной диагностике этого доброкачественного образования с опухолью необходимой методикой может оказаться эхография (рис. 3). Крайне редко сперматоцеле достигает больших размеров, что создает сложности в его отличии от гидроцеле. При больших размерах сперматоцеле (>15 мм) необходимо дуплексное сканирование с целью исключения компрессии тестикулярной артерии. Эхографически может быть сложно отличить сперматоцеле от гидроцеле семенного канатика (редкая аномалия).

Рис. 3. Киста семенного канатика (сперматоцеле).

Гидроцеле — водяная оболочка яичка, представляет собой патологическое скопление жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. При УЗИ содержимое эхонегативное, однородное, в нем четко визуализируются яичко и придаток. Хорошо видна перегородка между двумя половинками мошонки. При длительно существующем гидроцеле, особенно посттравматическом, в просвете видны перегородки, нити фибрина. При гидроцеле эхография позволяет четко установить диагноз в клинически сомнительных случаях, дифференцировать его от опухоли, оценить состояние яичка и придатка.

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика, причинами которого являются ретроаортальное расположение почечной вены, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии, вследствие чего почечная вена оказывается зажатой между аортой и верхней брыжеечной артерией. Варикоцеле может рассматриваться как одно из проявлений венопочечной гипертензии. Остро возникшее варикоцеле требует исключения забрюшинной опухоли. Варикоцеле может возникать без первичного повышения венозного давления как отражение мезенхимальной дисплазии стенки вены. Такой вариант сопутствует общей дисплазии соединительной ткани и часто наблюдается при синдромах гипермобильности, Марфана, Элерса-Данлоса [1, 6, 9]. Варикоцеле возникает первоначально, как правило, слева, расширение вен справа чаще вторично по сравнению с левой стороной.

При сканировании в серой шкале расширенные вены выявляются при увеличении их размера на 2-3 мм как тяж кзади от яичка (рис. 4).

Рис. 4. Извитые расширенные вены при варикоцеле.

Признаки варикоцеле:

  • I степень — расширение вен в положении стоя и спадение их в положении лежа, нарастание диаметра на 1 мм при пробе Вальсальвы с усилением интенсивности цветовой индикации, инверсия и регургитация потока крови в левой яичковой вене в покое и при пробе Вальсальвы;
  • II степень — сохранение расширения вен на уровне верхнего полюса яичка и ниже и в положении лежа, снижение линейной скорости кровотока в тестикулярной артерии на 40%;
  • III степень — расширение вен ниже полюса с атрофией яичка, выраженный стаз крови.

УЗИ не всегда способно выявить типы венозной системы. Так, в 75% случаев яичковая вена представлена одним стволом, в 25% — двумя и более стволами. Поэтому, если оперирующий хирург не обнаруживает дополнительные стволы вены и оставляет их неперевязанными, варикоцеле рецидивирует. В этих случаях более информативна методика флебографии, по итогам которой в ряде случаев возможно [8] проведение окклюзии (склеротерапии).

Травма мошонки. При травмах, требующих неотложного хирургического вмешательства (разрыв яичка, обширная гематома), ранний диагноз предотвращает необратимые последствия инфекционных осложнений и ишемической атрофии. Травма мошонки эхографически проявляется как гематоцеле, посттравматический эпидидимит, эпидидимическая гематома, гематома яичка или инфаркт, гиперемия яичка, его опухание и разрыв. При разрыве яичка видна линия разлома, фрагментация яичка, изменение контуров его и эхоплотности. В случае обширной гематомы необходимо применение цветного допплеровского картирования для оценки состояния сосудов и прогнозирования тактики хирургического вмешательства. Эхографически при гематоцеле жидкость неоднородна, в просвете определяется множество мелких перемещающихся эхоструктур.

Эхография при травме мошонки показана для уточнения ущерба (подтверждение или исключение разрыва яичка определяют прогноз), дифференциации гематомы мягких тканей от гематоцеле, динамического наблюдения за пациентом после хирургического вмешательства или для выработки показаний к проведению консервативной терапии.

Минимальный размер гематомы, при которой необходимо хирургическое вмешательство, неизвестен. Однако принято считать, что если размер субкапсулярной или внутрияичковой гематомы менее 1/3 диаметра яичка, то возможна выжидательная консервативная тактика. Точно так же маленькое гематоцеле без признаков разрыва яичка говорит против выбора хирургического метода лечения. Комбинация гематоцеле любого размера с интратестикулярной гематомой должна быть расценена как признак разрыва яичка даже при отсутствии эхографических признаков разрыва. В то же время есть сведения, что эхография может оказаться недостаточно информативной. Так, при разрыве яичка точность ультразвуковой диагностики составила 50%, поэтому рекомендуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на разрыв яичка.

Увеличение, болезненность и покраснение мошонки может быть и результатом поражений других органов, весьма далеко расположенных собственно от мошонки. Так, возможно затекание крови в мошонку при травме живота (рис. 5), а у новорожденных — при кровоизлиянии в надпочечник.

Рис. 5. Распространение гематомы из забрюшинного пространства (справа) в мошонку.

Перекрут яичка. Тестикулярный перекрут — вращение яичка по длинной оси, продолжением которой является семенной канатик. Перекрут яичка может возникнуть, когда яичко свободно подвешено в скротальном мешке из-за ненормального слияния tunica vaginalis со стенкой мошонки. Из всех случаев так называемой острой мошонки, по данным отделения неотложной помощи, 16% приходится на перекрут яичка, 46% — его аппендикса и 35% — на перекрут эпидидимиса.

Перекрут может быть спровоцирован травмой, сексуальным возбуждением, усиленной работой, но может быть и спонтанным, нередко — во сне. Описан перекрут у новорожденных младенцев, чаще имеющий в основе интранатальный механизм. Возможен подострый перекрут яичка, для которого не типичны острые интенсивные боли. При таком варианте перекрута роль эхографии особенно велика. Перекрут приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в противном случае происходят необратимые изменения тестикулярной ткани. Чаще всего (70%) перекрут встречается у подростков в возрасте 12-18 лет. Это объясняет важность проблемы для прогноза дальнейшей фертильности.

Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным придатком, очень небольшим по объему гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканировании в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры яичка (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано, что при неизмененной эхоплотности яичко при операции оказывается жизнеспособным, при гипоэхогенных или неоднородных по эхогенности яичек они нежизнеспособны [12]. Все остальные эхографические признаки (размеры яичка, кровоснабжение и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностически незначимы.

Необходимо применение тканевого (энергетического) допплера. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения, как например при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута приводит к реактивному усилению кровотока, что четко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.

Эхографическое исследование обязательно и с точки зрения дифференциальной диагностики перекрута яичка с целым рядом состояний («острая мошонка»): ущемленная грыжа, ущемленное яичко, идиопатическое кровоизлияние в яичко, отек при болезни Шенляйн-Геноха или панкреатите и т.д.

Прочие состояния. Среди других состояний следует выделить аномально расположенные и сформированные органы, оказавшиеся в мошонке. Из всех этих редких состояний прежде всего упоминается сплено-гонадная ассоциация [10]. Аномалия, как считается, возникает на 6-7 нед. внутриутробной жизни либо за счет минимальных воспалительных спаек между закладками яичка и селезенки с последующей транслокацией части селезеночной ткани в мошонку либо в результате тесного контакта закладочных клеток селезенки и яичка. В подавляющем большинстве случаев атипичная селезенка и яичко связаны в мошонке только соединительно-тканным тяжем без нарушения белочной оболочки гонады. В большинстве ситуаций ортотопно расположенная селезенка не изменена. Все случаи сплено-гонадной ассоциации — левосторонние, 50% всех диагностированных случаев приходится на детей до 10 лет. Клинически аномалия проявляется безболезненным увеличением яичка без признаков отека мошонки, трактуется чаще всего как грыжевое выпячивание. Эхографически обнаруживается дополнительное, чаще небольшое (диаметром 1-2 см) образование, расположенное в непосредственной близости от яичка и отличающееся от него по эхоструктуре. Возникают дифференциально-диагностические сложности в отличии образования от полиорхидии, экстрагонадной опухоли, эпидидимита. Окончательный диагноз возможен только по результатам операции. Однако важно, что эхографические находки позволяют отказаться от орхоэктомии.

Выводы

Таким образом, УЗИ мошонки показано при болях в ней, травмах, лейкемиях и лимфомах, забрюшинных опухолях, увеличении размеров мошонки или наличии необычных пальпируемых образований, отсутствии яичек при пальпации, уменьшении или увеличении их размеров, синдромах долихостеномелии, гипогонадизма, хромосомной патологии, гинекомастии и при многих других гормональных нарушениях.

Комплексные клинико-эхографические исследования с цветным картированием потока крови позволяют на ранних стадиях уточнить и расширить клиническую трактовку диагностического случая и своевременно провести правильное лечение, осуществить адекватное динамическое наблюдение.

Литература

  1. Артифексова А.А., Артифексов С.Б., Потемкина Т.Е. Влияние циркуляторной гипоксии, обусловленной варикоцеле, на мужскую фертильность. Hypoxia Medica. — 1988. — 2. — c. 27.
  2. Быковский В.А., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая допплерангиография при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки у детей // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — N 4. — С. 10.
  3. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. — 112 с.
  4. Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М.: Профит. — 1997. — 248 с.
  5. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм. М., 1995. — 344 с.
  6. Кондаков В.Т., Пыков М.И., Тарусин Д.И., Тодлевский Д.Н. и др. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — N4. — С. 22.
  7. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1996. — т. 1. — С. 311-321.
  8. Поляев Ю.А., Никоноров А.Ю., Водолазов Ю.А. и др. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (склеротерапия) в лечении варикоцеле // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума. М., 1995. — С. 35.
  9. Страхов С.Н., Тихилова М.И., Алексеева Н.В., Косырева Н.Б. Диагностика флебореногипертензивной нефропатии у детей // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума. М., 1995. — С. 19.
  10. Cirillo R., Coley B., Bincovitz L., Jayanthi R. Sonographic findings in splenogonadal fusion. Pediatric Radiology, 1999. — 29. — 1. — pp. 73-75.
  11. Leiber B., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. Muenchen — Wien, 1993. — 7. Auflage. — Bd. 1,2.
  12. Middleton W., Middleton M., Dierks M. Sonografic prediction of valiability in testicular torsion. Journal of Ultrasound in Medicine, 1997. — v. 16. — pp. 23-27.
  13. Siegenthaler W. (Hrsg). Differentialdiagnose innerer Krankheiten. Stuttgart, 1993. — ss. 25.55 — 25.59.
УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Учебная программа для студентов-медиков: острая мошонка

Пример из практики: Боль в мошонке у молодого человека [pdf]

В этот документ были внесены поправки в декабре 2021 г., чтобы отразить литературу, выпущенную с момента первоначальной публикации этого содержания в мае 2012 г. Этот документ будет периодически обновляться, чтобы отражать растущий объем литературы, связанной с этой темой.

Ключевые слова: Яичко, придаток, перекрут, эпидидимит, ишемия, опухоль, инфекция, грыжа

Цели обучения

По окончании медицинского факультета студент должен уметь:

  1. Опишите 6 состояний, которые могут вызывать острую боль или отек мошонки.
  2. Распознают на основании анамнеза, физикального и лабораторного исследования перекрут яичка, перекрут придатков яичка, эпидидимит, опухоль яичка, травму мошонки и грыжу.
  3. Надлежащим образом назначьте визуализирующие исследования для постановки диагноза острой мошонки.
  4. Определите, какие острые состояния мошонки требуют неотложной хирургии, а какие можно лечить менее экстренно или выборочно.

Введение

«Острая мошонка» может рассматриваться урологом как эквивалент «острого живота» общего хирурга.Оба условия руководствуются схожими принципами управления:

  • История болезни и физикальное обследование являются ключом к постановке диагноза и часто определяют решение о целесообразности хирургического вмешательства.
  • Визуализирующие исследования должны дополнять, но не заменять здравое клиническое суждение.
  • Принимая решение о консервативном, нехирургическом лечении, поставщик должен сбалансировать потенциальную болезненность хирургического исследования с потенциальной стоимостью отсутствия хирургического диагноза.
  • Небольшая, но реальная частота отрицательных результатов обследования приемлема, чтобы свести к минимуму риск пропуска важного хирургического диагноза.

Дифференциальная диагностика острых заболеваний мошонки

Список возможных заболеваний, которые могут проявляться острой болью или отеком мошонки, приведен в таблице 1 .

Таблица 1. Причины острой боли и отека мошонки

Ишемия:

Перекрут яичка (синоним перекрута семенного канатика)
               Интравагинальный; экстравагинальный (пренатальный или неонатальный)
Перекрут аппендикса, яичка или придатка яичка

Инфаркт яичка вследствие компрессионного гидроцеле или грыжи
Инфаркт яичка вследствие другого сосудистого поражения (повреждение спинного мозга, тромбоз)

Травма:

Разрыв яичка
Внутритестикулярная гематома, яичко
Контузия Гематоцеле

Инфекционные состояния:

Острый эпидидимит
Острый придатковый оорхит
Острый или хитит
Абсцесс (интратестикулярный, интравагинальный, кожи мошонки, кожные кисты)
Гангренозные инфекции (гангрена Фурнье)

Воспалительные состояния:

Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ) васкулит стенки мошонки
Жировой некроз стенки мошонки

Грыжа:

Ущемленная, ущемленная паховая грыжа с ассоциированной ишемией яичка или без нее

Острые при хронических явлениях:

Сперматоцеле, разрыв или кровоизлияние
Гидроцеле, разрыв, кровоизлияние или инфекция
Опухоль яичка с разрывом, кровоизлиянием, инфарктом или инфекцией
Варикоцеле

Торсион

Перекрут яичка

Рис. 1. Деформация колокольчика. Нормальное положение яичка находится слева, а классическое положение «хлопающего в колокольчик» — посередине. Справа показан вариант колокольчика.

Яичко обычно покрыто вагинальной оболочкой, что создает потенциальное пространство вокруг яичка. Перекрут может происходить изнутри влагалищной оболочки или всего семенного канатика. В норме влагалищная оболочка прикрепляется к задней поверхности яичка и обеспечивает очень небольшую подвижность яичка в мошонке.У некоторых пациенток наблюдается неадекватно высокое прикрепление вагинальной оболочки, так что яичко может свободно вращаться на семенном канатике внутри вагинальной оболочки (внутривагинальный перекрут яичка) (рис. 1). Эта врожденная аномалия, называемая «деформацией колокольчика», состоит из поперечного, а не продольного положения пораженного яичка; он может быть односторонним или двусторонним и является фактором риска перекрута. Эта врожденная аномалия присутствует примерно у 12% мужчин.Во время перекрута яичка самопроизвольно перекручивается на семенном канатике, вызывая венозную окклюзию и набухание с последующей артериальной ишемией и инфарктом.

Экспериментальные данные указывают на то, что требуется поворот на 720°, чтобы нарушить кровоток через артерию яичка и привести к ишемии, однако степень поворота различна в каждой клинической картине. У новорожденных яичко часто еще не опущено в мошонку, после чего прикрепляется к влагалищной оболочке.Эта повышенная подвижность яичка предрасполагает его к экстравагинальному перекруту яичка. Во время перекрута яичка самопроизвольно перекручивается на семенном канатике, вызывая венозную окклюзию и набухание с последующей артериальной ишемией и инфарктом.

Перекрут яичка является наиболее распространенной причиной потери яичка в США. Заболеваемость у мужчин моложе 25 лет составляет приблизительно 1:4000. Перекрут чаще поражает левое яичко. Среди случаев перекрута яичка у новорожденных 70% возникают пренатально, а 30% — постнатально.Вероятность сохранения яичка приближается к 100% у пациентов, перенесших деторсию в течение 6 часов после начала боли. Однако вероятность жизнеспособности составляет всего 20%, если перекручивание сохраняется > 12 часов; и практически не жизнеспособны, если перекрут сохраняется > 24 часов (рис. 2).

Рисунок 2. Гистология яичка во время ранней (А) геморрагической фазы и хронической поздней (В) фазы перекрута яичка. Обратите внимание на уменьшение диаметра семенных канальцев и потерю половых клеток на поздних стадиях по сравнению с ранними.

Перекрут яичка проявляется быстрым появлением сильной боли в яичках и отека (рис. 3) . Возникновению боли может предшествовать травма, физическая активность или отсутствие активности (например, во время сна). Чаще всего это происходит у детей или подростков, но этот диагноз следует учитывать при обследовании мужчин с болью в мошонке любого возраста, так как иногда это может возникать у мужчин 40-50 лет. В этой возрастной группе диагноз часто запаздывает или пропускается из-за низкой подозрительности из-за возраста.Перекрут должен быть в дифференциале для любой внезапная острая мошоночная боль или отек.

Классические результаты физикального обследования с перекрутом яичка — очень нежное яичко с высоким горизонтальным положением. В норме яичко расположено вертикально в пределах влагалищной оболочки мошонки, то есть продольная ось яичка ориентирована вертикально. При перекруте и перекручивании семенного канатика яичко может принимать измененное положение в зависимости от степени перекручивания.После окклюзии венозного оттока возникает отек и окклюзия артериального оттока. На раннем этапе можно пропальпировать перекрученный канатик и яичко под ним; позже, однако, наступает прогрессирующий отек и воспаление, так что через 12-24 часа вся половина мошонки выглядит как сливная масса без идентифицируемых ориентиров. На этой стадии физикальное обследование может быть неотличимо от наблюдаемого при эпидидимоорхите. Важно отметить, что при перекруте признаки инфекции обычно отсутствуют: у пациентов обычно нет лихорадки, отсутствуют симптомы раздражения мочеиспускания, такие как дизурия, у них нормальный анализ мочи и нормальный уровень лейкоцитов.(Однако при более позднем перекруте может наблюдаться повышенный уровень лейкоцитов в ответ на воспаление). Перекрут неопустившегося яичка будет проявляться иначе, чем у опустившегося яичка. Например, он может имитировать проявления паховой грыжи или острого живота, а отека мошонки может и не быть.

Рисунок 3. Пример острой мошонки с характерными признаками перекрута яичка, включая изменение цвета и отек (от Al-Salem AH: Acute Scrotum.В: Атлас детской хирургии. Спрингер, Чам. (2020)).

При высокой степени подозрения можно без промедления рекомендовать оперативное вмешательство. Когда диагноз менее ясен, показатель TWIST является полезным инструментом клинического принятия решения, используемым для характеристики риска перекрута на основе анамнеза и физического осмотра. Пациенты с промежуточным риском по шкале TWIST должны пройти УЗИ мошонки, если оно доступно, поскольку этот тест является единственным наиболее полезным дополнением к сбору анамнеза и физикальному обследованию при диагностике перекрута.Ультрасонографист должен использовать допплерографию для оценки артериального кровотока в пораженном яичке; если артериальный кровоток отсутствует или снижен по сравнению с контралатеральным яичком, то высока вероятность перекрута. Полезно сравнить паттерны потока между обоими яичками, чтобы помочь в постановке диагноза. Ультрасонография также может исключить серьезную травму яичка, показать грыжу, распространяющуюся в мошонку, и может отличить эпидидимит от перекрута, демонстрируя повышенный кровоток в придатке и придаточных структурах наряду с сохраненной перфузией яичка.Оценка интратестикулярного кровотока должна включать сравнение контралатерального яичка, а также ипсилатерального придатка яичка. Сонографические данные следует рассматривать в клиническом контексте. Например, ощущаемое увеличение эпидидимального кровотока может быть связано со снижением интратестикулярного кровотока. Точно так же «сложная масса» выше яичка может представлять воспаленный придаток яичка или перекрученный аппендикс, придаток яичка или яичко. Перекрученный канатик с отеком и воспалением трудно отличить от воспаленного придатка яичка при перекруте.Помните, что тестикулярная перфузия является ключом к ультразвуковой диагностике перекрута. Такие тесты, как ядерное сканирование яичек, КТ или МРТ, практически не играют никакой роли в современном лечении острых процессов в яичках.

При диагностированном перекруте требуется срочное хирургическое исследование и деторсия, так как перекрут яичка является настоящим сосудистым неотложным состоянием. Сохранение яичек превосходно при коррекции в течение 4-6 часов после начала заболевания. Через 12 часов риск последующей атрофии яичка при деторсии значителен.Спасение яичка часто все еще уместно, если внешний вид яичка при осмотре улучшается при наблюдении после деторсии вручную или иным образом. Ручная деторсия обычно выполняется с помощью маневра «открывание книги», поскольку большинство яичек скручиваются в сторону перегородки мошонки, однако это следует рассматривать как дополнение к радикальному лечению. В острой ситуации (менее 24 часов после появления симптомов) следует попытаться провести деторсию в существующем учреждении, если это технически возможно, поскольку показатели спасения ниже у пациентов, переведенных в другую больницу.

Окончательным методом лечения перекрута яичка является исследование мошонки. После резкого входа в мошонку вскрывают влагалищную оболочку. Затем яичко деторсируют и заворачивают в теплую влажную марлю. У пациентов с перекрутом предполагается, что деформация колокольчика является двусторонней, и, таким образом, контралатеральная сторона затем подвергается орхидопексии с постоянным швом для предотвращения перекрута на этой стороне. Пораженное яичко повторно осматривают на наличие признаков улучшения перфузии («порозовение») (рис. 4).Если яичко кажется жизнеспособным или сроки позволяют предположить, что спасение является разумным, тогда выполняется орхиопексия путем закрепления белочной оболочки яичка к вышележащей париетальной вагинальной оболочке и мошоночной мясистой мышце непрерывным швом.

Рисунок 4. Исследование перекрученного яичка. Обратите внимание на темный цианотичный цвет яичка после 30 минут деторсии, что свидетельствует о его нежизнеспособности.

В целом исследование мошонки является процедурой с низким уровнем осложнений.Отрицательное исследование редко приводит к долгосрочным осложнениям. При оценке консервативного лечения с потерей потенциально спасаемого яичка лучше ошибиться в сторону исследования. В случаях «позднего перекрута» или «установившегося перекрута» исследование обычно выявляет геморрагическое, явно некротическое яичко, для которого следует выполнить орхиэктомию.

«Перемежающийся» перекрут яичка — это хорошо известное состояние, при котором имеется классический анамнез перекрута, но результаты физикального обследования и УЗИ в норме.В таких случаях разумно предложить плановую двустороннюю орхиопексию мошонки для возможности перехода интермиттирующих симптомов в полноценный перекрут.

Перекрут придатков яичка или придатка яичка

Рисунок 5. Иллюстрация общих отростков яичка и придатка яичка. Отросток яичка чаще всего поражается перекрутом.

Небольшие полиповидные придатки часто прикрепляются к яичкам или придаткам и представляют собой остатки мюллеровых или вольфовых протоков (рис. 5).Подобно перекруту яичка, перекрут червеобразного отростка яичка или придатка придатка яичка также может проявляться острым началом боли и образования в мошонке. Однако в большинстве случаев яичко пальпируется и имеет нормальную форму. При раннем обнаружении отечный перекрученный придаток часто можно пальпировать у верхнего полюса яичка. Если перекрученный придаток экхимозирован, его обычно можно увидеть сквозь кожу, и он представляет собой «признак синей точки». Ультразвуковая допплерография продемонстрирует нормальное кровоснабжение яичка, часто с гиперваскуляризацией в области придатка.Этот процесс часто проходит сам по себе, при этом пораженный инфарктом придаток со временем атрофируется.

Если проводится исследование, придаток просто вырезается, и орхипексия не требуется. В более позднем течении может быть труднее отличить это состояние от перекрута яичка или эпидидимита, так как может произойти глобальное увеличение и отек мошоночного отдела. Ультразвук полезен здесь для определения нормального притока крови к яичкам.

Травма

Проникающее и тупое ранение яичка

Разрыв яичка возникает в результате разрыва белочной оболочки яичка, при котором может выпячиваться паренхима яичка.Это может произойти как при тупой, так и при проникающей травме. Как правило, проникающие ранения мошонки следует исследовать хирургическим путем. Риск повреждения яичка при этих травмах довольно высок, и роль УЗИ в диагностике разрыва яичка в этих условиях ограничена. Даже проникающие ранения с тангенциальной траекторией имеют высокую вероятность повреждения яичка или структур спинного мозга. Однако в случаях тупой травмы частота разрыва яичка широко варьируется и зависит от приложенной силы, механизма травмы и подвижности яичка.После тупой травмы результаты медицинского осмотра могут включать отек, болезненность или экхимоз. Если можно четко пропальпировать яичко и оно совершенно нормальное при пальпации, разрыв маловероятен. При наличии значительного утолщения стенки мошонки из-за отека или гематомы пальпация яичка может быть затруднена или невозможна, а УЗИ мошонки может определить степень повреждения яичка с высокой степенью точности. В дополнение к демонстрации разрыва непрерывности белочной оболочки или признаков выпячивания паренхимы, ультразвуковые данные о заметной потере внутренней однородности яичка являются хорошим предиктором разрыва яичка и требуют хирургического исследования.Тупая травма может привести к разрыву яичка, интратестикулярной гематоме, ушибу яичка (синяку) или гематоцеле (скоплению крови в пространстве влагалищной оболочки). Среди них только разрыв яичка требует хирургического лечения, хотя хирургическое исследование показано при больших гематомах или визуализации, которые не позволяют исключить разрыв. При больших или болезненных гематоцеле может помочь дренирование. При интратестикулярной гематоме (неповрежденной белочной оболочке, локализованной гематоме внутри неповрежденного яичка) или локальной болезненности (ушибе) подходящей терапией являются наблюдение, покой, холодные компрессы и анальгетики.

Хирургическое исследование при травмах проводится через разрезы, предвосхищающие структуры, подвергающиеся риску. При проникающих травмах вертикальный разрез можно легко расширить в пах, чтобы обнажить семенной канатик. При тупой травме эффективен поперечный разрез над поврежденным отделом мошонки. После осмотра и дренирования пространства влагалищной оболочки осматривают любую экструдированную паренхиму яичка, промывают и резецируют или сохраняют ее, а разрывы оболочки ушивают. Полость яичка может быть дренирована, как правило, с помощью небольшого дренажа Пенроуза.При травме большинство повреждений яичка поддаются восстановлению. Орхиэктомия показана при серьезном повреждении семенного канатика с девитализацией органа, а разрушение паренхимы настолько обширно, что невозможно спасти никакую значительную ткань.

Инфекции

Эпидидимит и эпидидимоорхит

Хотя их может быть трудно отличить при физикальном осмотре от травмы мошонки или перекрута яичка, важно точно диагностировать эпидидимит и орхит, поскольку их лечение полностью нехирургическое.Эпидидимит обычно вызывается инфекциями. У мужчин моложе 35 лет с инфекцией, передающейся половым путем (ИППП), в анамнезе, недавней половой жизнью эпидидимит часто вызывается хламидийной или гонококковой инфекцией и обычно поддается лечению цефтриаксоном и доксициклином. У пожилых мужчин и людей с такими проблемами, как значительная доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ), ИМП в анамнезе или стриктура уретры, кишечные, грамотрицательные бактерии, связанные с восходящей мочевой инфекцией, являются гораздо более вероятными причинами и оправдывают эмпирическое использование фторхинолонов. например, левофлоксацин.В любом случае следует использовать первоначально антибиотики широкого спектра действия до тех пор, пока результаты посева не направят на дальнейшую терапию. Существуют также неинфекционные или воспалительные формы эпидидимита. Это связано с побочными эффектами лекарств, рефлюксом мочи в эякуляторных протоках и экстравазацией спермы и жидкости после вазэктомии. Когда эпидидимит распространяется на яички и вызывает их болезненность и увеличение, это называется эпидидимоорхит.

В анамнезе пациента есть несколько особенностей, которые могут указывать на эпидидимит, например, предшествующая ИППП, недавняя половая жизнь, симптомы раздражения при мочеиспускании, ДГПЖ/неполное опорожнение мочевого пузыря или ИМП.Очень внезапное начало боли и припухлости более типично для перекрута, в то время как более постепенное, прогрессирующее начало боли (часто более 24 часов) предполагает эпидидимит. При физикальном обследовании эпидидимит проявляется болезненностью позади и латеральнее яичка (обычное расположение придатка яичка). УЗИ мошонки может показать увеличенный, гиперваскулярный придаток яичка с нормальным или повышенным притоком крови к яичкам, что позволит отличить это состояние от перекрута или травмы. Образование абсцесса в придатке яичка или в периэпидидимальных тканях также можно обнаружить с помощью УЗИ.Диагностическая проблема возникает при попытке отличить прогрессирующий эпидидимоорхит от позднего перекрута. В обоих случаях обычно имеется сливное образование в мошонке с отеком и фиксацией вышележащей стенки мошонки, что стирает нормальные анатомические ориентиры. Кроме того, прогрессирующий эпидидимоорхит может привести к ишемии и инфаркту яичка из-за сдавления сосудистой сети яичка воспалением придатка яичка. На УЗИ это может выглядеть очень похоже на перекрут яичка.В любом случае отсутствие кровотока в яичках по данным допплерографии требует хирургического исследования, которое позволяет дифференцировать эти состояния.

При постановке диагноза эпидидимит и орхит лечат консервативно с помощью антибиотиков, противовоспалительных средств, анальгетиков, отдыха и подъема мошонки. При образовании абсцесса может потребоваться хирургическое дренирование и/или орхиэктомия.

Инфекции стенки мошонки

Рисунок 6. Гангрена Фурнье мошонки.

Инфекционные состояния в стенке мошонки также классифицируются как острая мошонка и включают флегмону и фасциит (гангрену). Целлюлит стенки мошонки и образование абсцесса отличимы от состояний яичка при физикальном обследовании, так как яичко обычно пальпируется нормально и безболезненно, если его можно пальпировать, не сдавливая воспаленную стенку мошонки. Инфекции стенки мошонки могут быть результатом инфицированных кист сальных желез, фолликулита или других дерматологических состояний.При этих поверхностных состояниях назначают разрез и дренирование марлевой повязкой и антибиотиками широкого спектра действия. Фасциит мошонки и паха, называемый гангреной Фурнье, включает быстро прогрессирующую, опасную для жизни инфекцию мягких тканей половых органов. Это связано с предрасполагающими факторами, включая перфорацию уретры и периуретральный абсцесс, и чаще всего наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом или диабетом. При физикальном обследовании могут быть диффузное увеличение, утолщение и эритема стенки мошонки, паха и промежности.На коже гениталий могут быть некротические черные или экхимозные пятна (рис. 6).

Обратите внимание на некротическое черное пятно на коже мошонки с большими изъязвлениями. (Из: Aho T et al. (2006) Гангрена Фурнье Nat Clin Pract Urol 3: 54–57)

Наиболее диагностическим является обнаружение крепитации, губчатого ощущения растрескивания кожи, указывающего на газообразующие микроорганизмы под ней, которые можно прощупать в мошонке или промежности. При отсутствии лечения генитальная гангрена будет прогрессировать в течение нескольких часов и приведет к обширному бактериальному сепсису с высоким уровнем смертности.Таким образом, для борьбы с инфекцией необходимы антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также срочное и повторное хирургическое дренирование и обработка раны. У клинически стабильного пациента КТ может быть полезной для выявления параректального абсцесса, ректального процесса или для отслеживания воздуха под более глубокими тканями и по фасциальным плоскостям. Во время хирургического лечения могут быть выполнены цистоскопия и ректоскопия для исключения уретральных и ректальных аномалий.

Воспаление стенки мошонки

Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ) представляет собой васкулит стенки мошонки, вызывающий утолщение и эритему при отсутствии инфекции (рис. 7).Идиопатический отек мошонки и филяриатозные инфекции (редко встречающиеся в США) также могут вызывать хронический, относительно безболезненный отек мошонки. Наконец, отек мошонки, вторичный по отношению к гипоальбуминемии, портальной гипертензии и лимфаденопатии, также являются редкими, но значительными состояниями, которые могут возникать под эгидой острой мошонки. В большинстве этих состояний медленно прогрессирующий болезненный процесс в анамнезе помогает отличить их от более классически острых состояний. Лечение основной причины, не связанной с мошонкой, наиболее эффективно для облегчения мошоночных симптомов.

Рисунок 7. Характерная эритема мошонки при пурпуре Шенлейна-Геноха. (Из: Modi S et al.: Острый отек мошонки при пурпуре Шенлейна-Геноха: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Отчет по делу Урола (2016) 6:9-11.)

Паховая грыжа

Острая паховая грыжа может также проявляться острой мошонкой. При этом боль и отек охватывают как мошоночное содержимое, так и паховую область. Несмотря на важность дифференциальной диагностики, бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от других, менее серьезных заболеваний мошонки, таких как гидроцеле, травма мошонки или мошоночный абсцесс.Ущемленная паховая грыжа связана с непроходимостью кишечника и требует неотложной хирургической помощи. В отдельных менее острых случаях УЗИ паха и мошонки или КТ органов малого таза могут уточнить диагноз перед хирургическим исследованием. Пластика грыжи с использованием полипропиленовой сетки для коррекции может быть связана с обструкцией семявыносящего протока и бесплодием в дальнейшем.

Острые при хронических событиях

Другие состояния мошонки, которые носят хронический характер, также могут проявляться острыми симптомами и включают новообразования яичек, сперматоцеле и гидроцеле.В случае опухолей яичка пациенты могут узнать о массе только после того, как она присутствует в течение многих месяцев, после того как она повлияет на внешний вид мошонки. Тем не менее, опухоли яичка могут проявляться резко, если они подвергаются кровоизлиянию или некрозу, и вызывают отек, боль и болезненность. В этом случае физикальное обследование мошонки выявляет плотную интратестикулярную массу, а УЗИ мошонки демонстрирует плотную интратестикулярную массу, которая с вероятностью > 90% является герминогенной опухолью.Подозрение на опухоль важно для подхода к диагностической операции в острой мошонке, поскольку правильный хирургический доступ к раку яичка осуществляется через паховый разрез, а не через мошонку. Кроме того, яичко и его оболочки вырезаются нетронутыми, чтобы свести к минимуму выход опухоли во время операции, а в паховой области выполняется перевязка семенного канатика для дальнейшего сдерживания распространения рака.

Другие хронические поражения мошонки, которые могут проявляться остро, включают гидроцеле (увеличение количества жидкости в пространстве влагалищной оболочки) и сперматоцеле (кистозное расширение тонких протоков, ведущих от сети яичка к головке придатка яичка), которые кровоточат после травмы или инфицируются.Кроме того, варикоцеле мошонки, состояние, характеризующееся расширением вен лозовидного сплетения и возникающее у 15% мужчин в период полового созревания, может присутствовать в течение многих лет, но становится остро симптоматическим. Эти расширенные вены окружают семенной канатик. Если варикоцеле имеет острое начало, только правостороннее или сохраняется в положении лежа, то необходимо исключить обструкцию нижней полой вены (НПВ) (т. Тщательного анамнеза, физикального осмотра и ультразвукового исследования обычно достаточно, чтобы диагностировать эти обычно доброкачественные острые или хронические явления.Срочное хирургическое вмешательство требуется редко для дренирования локализованной инфекции или стойкого кровотечения, связанного с гидроцеле или сперматоцеле.

Резюме

  • При остром заболевании мошонки необходимо учитывать весь спектр патологии мошонки
  • Несколько состояний, которые приводят к острой мошонке, требуют хирургического вмешательства, что делает это состояние очень чувствительным ко времени
  • Большое значение придается сбору анамнеза, физикальному обследованию и ультразвуковой визуализации при диагностике острых заболеваний мошонки

Каталожные номера:

Meacham RB: Возможность окклюзии сосудов у мужчин после грыжесечения с использованием сетки.Дж. Андрология (2002) 23:759-761.

Джойнер Б. и Уолш Т.: Оценка педиатрического пациента с нетравматической острой мошонкой: серия обновлений AUA (2005 г.), том 25, урок 12.

Kim SH et al.: Значимые предикторы для определения разрыва яичка на УЗИ: проспективное исследование. J Ультразвуковая медицина (2007) 26: 1649-1655.

Лин Э.П. и др..: Перекрут яичка: повороты и повороты. Семин УЗИ КТ МР. (2007) 4:317-328.

Callewaert PR et al.: Новое понимание перинатального перекрута яичка.Eur J Педиатр. (2010) 169:705–712.

Шет К.Р. и др. Диагностика перекрута яичка до консультации уролога и визуализации: проверка шкалы TWIST. Журнал урологии. (2016) 195:1870-6.

Kwenda EP et al.: Влияние госпитализации на исходы перекрута яичка: систематический обзор и метаанализ. J Педиатр Урол. (2021) 17:293.e1-293.e8.

Трейси CR и др.: Диагностика и лечение эпидидимита. Урол Клин Северная Америка (2008) 35: 101-108.

Морей А.Ф. и соавт.: Руководство Urotrauma 2020: Руководство AUA. Дж Урол. (2021) 205:30-35.

Dupond-Athénor A et al.: Многоцентровый обзор перекрута неопустившегося яичка: призыв к раннему лечению. J Педиатр Урол. (2021) 17:191.e1-191.e6.

Авторы

2021
Кэтлин Киран, MD, FACS, FAAP, MSc

Seattle, WA
Раскрытие информации: раскрывать нечего

Brendan Kiely Wallace, BS
New York, NY
Раскрытие информации: раскрывать нечего

2018
Elizabeth Takacs, MD

Iowa City, IA
Раскрытие информации: нечего раскрывать

2016
Сет Коэн, доктор медицины

Аркадия, Калифорния
Раскрытие информации: WebMD, Health Publishing; Американское урогинекологическое общество, руководящая должность; MicrobeDx, консультант или советник

William Gans, MD
West Palm Beach, FL
Раскрытие информации: Opko, Investment Interest

2012
Брюс Слогенхаупт, Мэриленд

Мэдисон, Висконсин
Раскрытие информации: Нечего раскрывать

© 2021 Американская урологическая ассоциация образования и исследований, Inc.® Все права защищены

Необычная причина острой мошонки у детей: клинический случай | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

13-летний мальчик поступил в отделение неотложной педиатрической помощи с 2-недельным анамнезом отека содержимого правой мошонки простой эволюции, который усугублялся появлением острой боли в мошонке за 48 часов до его консультации. Ультразвуковая допплерография и компьютерная томография (КТ) выявили ущемление сальника в паховой грыже.Острая боль и отек мошонки являются частой причиной хирургической консультации в отделении неотложной помощи у детей. Однако сальник является редким содержимым паховой грыжи у детей, а инфаркт — исключительным. Его следует включить в дифференциальный диагноз острой мошонки.

ВВЕДЕНИЕ

Острый отек мошонки с болью у детей является распространенным заболеванием, которое требует тщательной оценки с последующим соответствующим лечением. Хотя большинство причин острой мошонки не являются неотложными, некоторые проявления могут привести к быстрой потере яичка, если своевременно не диагностировать и не лечить [1].Ущемление сальника при паховой грыже у детей является исключением и очень часто остается оперативным диагнозом, несмотря на прогресс лучевой диагностики в диагностике патологии яичка. Мы сообщаем о чрезвычайно редком случае острого отека мошонки из-за ущемления сальника в паховой грыже, который был заподозрен при допплерографии и подтвержден компьютерной томографией (КТ).

ИСТОРИЯ ДЕЛА

13-летний мальчик доставлен в отделение неотложной педиатрической помощи с 2-недельным отеком содержимого правой мошонки простой эволюции.В течение предыдущих 48 часов его симптомы ухудшились из-за появления острой боли в мошонке, что побудило его обратиться за консультацией. У него не было известных аномалий яичек или мошонки. Не было лихорадки, болей в животе, тошноты или рвоты. У него не было значительного прошлого медицинского, хирургического или семейного анамнеза. При осмотре живот мягкий, но с эритематозной правой половиной мошонки, отечной, напряженной и особенно болезненной при пальпации (рис. 1). Трансиллюминационный тест был положительным. Было подтверждено, что левое яичко находится в левой мошонке, и это нормально.Лабораторные исследования показали уровень гемоглобина и гематокрита 12,5 г/дл и 34,4% соответственно, а также количество лейкоцитов 11 210/мкл с 80% нейтрофилов. Уровень С-реактивного белка 11 мг/л. Электролиты в пределах нормы, анализ мочи отрицательный. Ультразвуковое исследование показало ущемленную паховую грыжу со скоплением жидкости вокруг правого яичка, но не исключалась перекрут яичка и перекрут придатков. Мы выполнили компьютерную томографию мошонки, на которой было обнаружено изображение сального вещества в мошонке, выступающего из брюшной полости через правый паховый канал (рис.2). Мы заподозрили ущемление сальника в паховой грыже, имитирующей острую мошонку. Было принято решение исследовать правое полушарие мошонки. Операцию проводили трансингвинальным доступом. Правый паховый канал вскрыт разрезом по паховой складке кожи. При вскрытии грыжевого мешка выделено 10 мл жидкости. При дальнейшем обследовании был обнаружен сегментарный инфаркт сальника, но большая его часть была нормальной (рис. 3). Яичко оказалось нормальным. Произведена хирургическая резекция пораженного сальника и вправление остальной части сальника обратно в брюшную полость.Выполнена высокая лигирующая грыжесечение. У пациента было полное разрешение симптомов через 1 месяц после операции.

Рисунок 1:

Мошонка при медицинском осмотре.

Рисунок 1:

Мошонка при медицинском осмотре.

Рисунок 2:

КТ до ( a ) и после ( b ) внутривенного контрастирования показало изображение сального вещества в мошонке.

Рисунок 2:

КТ до ( a ) и после ( b ) внутривенного контрастирования показало изображение жирного вещества в мошонке.

Рисунок 3:

Сальник ущемлен паховой грыжей с сегментарным инфарктом.

Рисунок 3:

Сальник ущемлен в паховой грыже с сегментарным инфарктом.

ОБСУЖДЕНИЕ

У детей острая боль в мошонке и отек являются частой причиной хирургической консультации в отделении неотложной помощи [1] и обычно требуют диагностической операции, несмотря на результаты ультразвуковой визуализации [2]. Сообщалось, что этиологией острой мошонки является перекрут червеобразного отростка в 70%, перекрут яичка в 12% и эпидидимоорхит в 11% [3].Инфаркт сальника — редкое болезненное состояние, имитирующее аппендицит [4] и холецистит [5]. Ущемление сальника при паховой грыже чаще всего имеет простую эволюцию [6], но может осложняться инфарктом сальника, вызывающим острую мошонку. Насколько нам известно, это чрезвычайно редкое осложнение у детей, единственный случай инфаркта сальника при грыже у детей был описан Patel et al. [7]. В данном случае причиной острой мошонки изначально считалось ущемление правой паховой грыжи на основании УЗИ во время приступа острой боли.Однако у пациентки отсутствовали пищеварительные признаки и при физикальном обследовании паховый канал не был запломбирован, что не свидетельствовало в пользу диагноза. Шаламон и др. [8] сообщили, что у 84% детей с острой болью в мошонке ультразвуковая допплерография позволила отличить неотложную хирургическую помощь от причин другой этиологии. В 16% случаев ультразвуковая допплерография оставалась неясной, что потребовало хирургического вмешательства. Таким образом, УЗИ не позволяет поставить диагноз при необычных причинах острой мошонки.Согласно Fukui et al. [3], все острые мошонки, вызванные перекрутом грыжи, подвергались неотложной диагностической операции для облегчения боли из-за неопределенности предоперационных ультразвуковых исследований. Важно быстро и точно исключить перекрут яичка у пациентов с острой мошонкой, поскольку считается, что спасение гонад возможно только в течение 6 ч от начала острого болевого приступа. Если есть какие-либо подозрения на перекрут яичка, следует рассмотреть вопрос об экстренной хирургической ревизии.Другими словами, консервативное лечение пациентов возможно только в том случае, если полностью исключен перекрут яичка. Нашему пациенту сделали компьютерную томографию, и до операции было заподозрено ущемление сальника в паховой грыже. Операция с использованием трансингвинального доступа подтвердила ущемление сальника в паховой грыже.

В заключение, диагноз ущемления сальника в паховой грыже может быть поставлен до операции, если мы знаем об этом редком заболевании как о дифференциальной диагностике острой мошонки.Следовательно, КТ мошонки следует проводить всякий раз, когда УЗИ не позволяет диагностировать острую мошонку. Это позволит избежать использования транскротального доступа вместо наиболее подходящего чреспахового доступа в данном показании.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Авторы благодарят пациента и его родителей за разрешение опубликовать этот клинический случай.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

У авторов нет конкурирующих интересов.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Нет.

СОГЛАСИЕ НА ПУБЛИКАЦИЯ

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

ССЫЛКИ

1

Ян

C

,

C

,

B

,

LIU

x

,

WEI

G

,

LIN

T

,

HE

D

.

Острая мошонка у детей: 18-летнее ретроспективное исследование

.

Педиатр Неотложная помощь

2011

;

27

:

270

4

.2

Тиллет

JW

,

Элмор

J

,

Смит 90.0 09 02 Смит 90.0002

Перекрут косого грыжевого мешка в гидроцеле, вызывающий острую мошонку: клинический случай и обзор литературы

.

Pediatr Surg Int

2006

;

22

:

1025

7

.3

Фукуи

S

,

Аоки

K

,

Симада

K

,

Самма

S

.

Острая мошонка, вызванная перекрутом грыжевого мешка

.

Урология

2016

;

89

:

126

126

8

.4

LOH

MH

,

MH

,

CHUI

HC

,

YAP

T-L

,

Sundfor

A

,

Tan

CEL

.

Инфаркт сальника — аналог острого аппендицита у детей

.

J Pediatr Surg

2005

;

40

:

1224

1224

6

.5

v

,

v

,

ress

m

,

kooros

K

,

Fusunyan

R

,

MCCAULEY

R

,

Гилкрист

Б

.

Инфаркт сальника: факторы риска у детей

.

J Pediatr Surg

2003

;

38

:

238

233

5

.6

Kapisiz

kapisiz

A

,

Arrumulut

R

,

Turkyilmaz

Z

,

Sonmez

K

,

Basaklar

AC

.

Ущемление сальника может вызвать гидроцеле, и это гидроцеле путают с простым или мошоночным гидроцеле

.

Грыжа

2011

;

15

:

43

5

..

Инфаркт сальника в грыже: необычная причина острой мошонки у детей

.

BMJ Case Rep

2014

;

2014

.8

.8

Schalamon

J

,

H

,

H

,

Schleef

J

,

J

,

G

,

Haxhija

EQ

,

Höllwarth

Me

.

Лечение острой мошонки у детей — влияние ультразвуковой допплерографии

.

J Pediatr Surg

2006

;

41

:

1377

80

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © The Author, 2017.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), что разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы. Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected]

Перекрут яичка у детей: основы практики, анатомия, патофизиология

  • Bowlin PR, Gatti JM, Murphy JP. Перекрут яичка у детей. Surg Clin North Am . 2017 фев. 97 (1): 161-172. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рингдал Э., Тиг Л.Перекрут яичка. Семейный врач . 2006 15 ноября. 74 (10): 1739-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чепмен Р. Х., Уолтон А. Дж. Перекрут яичка и его придатков. Бр Мед J . 1972 г., 15 января. 1(5793):164-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Gilchrist BF, Lobe TE. Острый пах в педиатрии. Clin Pediatr (Фила) . 1992 г. 31 августа (8): 488-96. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хатсон Дж.М.Неопущение яичка, перекрут и варикоцеле. Coran AG, Adzick NS, Caldamone AA, Krummel TM, Laberge JM, Shamberger RC, ред. Детская хирургия . 7-е изд. Филадельфия: Эльзевир Сондерс; 2012. Том 2: 1003-20.

  • Гатти Дж. М., Патрик Мерфи Дж. Текущее лечение острой мошонки. Семин Педиатр Хирург . 2007 16 февраля (1): 58-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каттолика EV. Предоперационная ручная деторсия перекрученного семенного канатика. Дж Урол . 1985 май. 133(5):803-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein MM, Mevorach RA. Перекрут яичка: направление, степень, продолжительность и дезинформация. Дж Урол . 2003 г., февраль 169(2):663-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mansbach JM, Forbes P, Peters C. Перекрут яичка и факторы риска орхиэктомии. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005 г., декабрь 159(12):1167-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Capra AP, Ferro E, La Rosa MA, Briuglia S, Russo T, Arena S и др. Генетический анализ человеческого инсулиноподобного гена 3 у детей с перекрутом яичка. Pediatr Surg Int . 2018 34 июля (7): 807-812. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Caesar RE, Kaplan GW. Частота возникновения деформации колокольчика в серии вскрытий. Урология . 1994 г., июль 44 (1): 114-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cilento BG, Najjar SS, Atala A.Крипторхизм и перекрут яичка. Pediatr Clin North Am . 1993 г., декабрь 40(6):1133-49. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ферро Ф., Якобелли Б. Полиорхизм и кручение. Урок из 2 случаев. J Pediatr Surg . 2005 г. 40 октября (10): 1662-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Favorito LA, Cavalcante AG, Costa WS. Анатомические аспекты придатка яичка и вагинальной оболочки у пациентов с перекрутом яичка. Int Braz J Urol . 2004 сен-окт.30(5):420-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Андерсон JB, Уильямсон RC. Перекрут яичка в Бристоле: обзор за 25 лет. Бр Дж Сург . 1988 г., октябрь 75 (10): 988-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gatti JM, Pettiford J. Острая мошонка. Holcomb GW III, Murphy PJ, Ostlie DJ, ред. Детская хирургия Эшкрафта . 6-е изд. Филадельфия: Эльзевир Сондерс; 2014. 702-6.

  • Уильямсон RC. Перекрут яичка и сопутствующие состояния. Бр Дж Сург . 1976 июнь 63(6):465-76. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zhao LC, Lautz TB, Meeks JJ, Maizels M. Детская эпидемиология перекрута яичка с использованием национальной базы данных: заболеваемость, риск орхиэктомии и возможные меры по улучшению качества медицинской помощи. Дж Урол . 2011 ноябрь 186 (5): 2009-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кылат РИ. Перинатальный перекрут яичка. Арка Педиатр . 2021 28 января (1): 75-79.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рамачандра П., Палацци К.Л., Холмс Н.М., Мариетти С. Факторы, влияющие на скорость спасения яичек при остром перекруте яичка в третичном педиатрическом центре. West J Emerg Med . 2015 16 января (1): 190-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Кастаньеда-Санчес И., Талли Б., Шипман М., Хофт А., Хэмби Т., Палмер Б.В. Перекрут яичка: ретроспективное исследование предикторов хирургических исходов и оставшихся споров. J Педиатр Урол . 2017 13 октября (5): 516.e1-516.e4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Давенпорт М. Азбука общей хирургии у детей. Острые проблемы мошонки. БМЖ . 1996, 17 февраля. 312(7028):435-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Беннет С., Николсон М.С., Литтл Т.М. Перекрут яичка: почему такой неблагоприятный прогноз?. Br Med J (Clin Res Ed) . 1987 г., 28 марта. 294 (6575): 824. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Насралла П., Наир Г., Конгени Дж., Беннетт К.Л., МакМахон Д. Осведомленность о здоровье яичек у мужчин полового созревания. Дж Урол . 2000 г., сентябрь 164 (3 часть 2): 1115-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Трифонас Г., Виолаки А., Цикопулос Г., Авцоглу П., Зиутис Дж., Лимас С. и др. Отдаленные послеоперационные результаты у мужчин, лечившихся по поводу перекрута яичка в детстве. J Pediatr Surg . 1994 г. 29 апреля (4): 553-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шайбер К., Марбергер Х., Барч Г.Экзокринная и эндокринная функция яичек у пациентов с односторонним поражением яичек. JR Soc Med . 1983 авг. 76(8):649-51. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Ozkan KU, Küçükaydin M, Muhtaroglu S, Kontas O. Оценка контралатерального повреждения яичка после одностороннего перекрута яичка по уровням ингибина B в сыворотке. J Pediatr Surg . 2001 г. 36 июля (7): 1050-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пури П., Бартон Д., О’Доннелл Б.Препубертатный перекрут яичка: последующая фертильность. J Pediatr Surg . 1985 г., 20 декабря (6): 598-601. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Goetz J, Roewe R, Doolittle J, Roth E, Groth T, Mesrobian HG, et al. Сравнение клинических исходов острого перекрута яичка у мужчин препубертатного и постпубертатного возраста. J Педиатр Урол . 2019 15 декабря (6): 610-616. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rabinowitz R. Значение кремастерного рефлекса при остром отеке мошонки у детей. Дж Урол . 1984 г., июль 132 (1): 89–90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нельсон С.П., Уильямс Дж.Ф., Блум Д.А. Кремастерный рефлекс: полезный, но несовершенный признак перекрута яичка. J Pediatr Surg . 2003 г., 38 августа (8): 1248-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, Lopez C, Maurel A, Kaselas C, et al. Многоцентровая оценка УЗИ семенного канатика у детей с острой мошонкой. Дж Урол .2007 г., январь 177(1):297-301; обсуждение 301. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кармазын Б., Штейнберг Р., Ливне П., Корнрайх Л., Грозовски С., Шварц М. и др. Дуплексные сонографические данные у детей с перекрутом придатков яичка: совпадение с эпидидимитом и эпидидимоорхитом. J Pediatr Surg . 2006 март 41 (3): 500-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мор Ю., Пинтус Дж. Х., Наду А., Равив Г., Голомб Дж., Винклер Х. и др. Фиксация яичка после перекрута семенного канатика – гарантирует ли она предотвращение повторного перекрута? Дж Урол . 2006 г., янв. 175(1):171-3; обсуждение 173-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стейнхардт Г.Ф., Боярский С., Макки Р. Перекрут яичка: подводные камни цветной допплерографии. Дж Урол . 1993 авг. 150 (2 часть 1): 461-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ингрэм С., Холлман А.С., Азми А. Перекрут яичка: пропущенный диагноз при цветной допплерографии. Педиатр Радиол . 1993. 23(6):483-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Риккабона М., Дардж К., Лобо М.Л., Ординг-Мюллер Л.С., Аугдал Т.А., Авни Ф.Е. и др.Целевая группа по урорадиологии ESPR — рекомендации по визуализации в педиатрической урорадиологии, часть VIII: ретроградная уретрография, визуализация нарушения полового развития и визуализация перекрута яичка у детей. Педиатр Радиол . 2015 Декабрь 45 (13): 2023-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Gaither TW, Copp HL. Государственные апелляционные дела о перекруте яичка: обзор дел с 1985 по 2015 год. J Pediatr Urol . 2016 12 октября (5):291.e1-291.e5. [Ссылка QxMD MEDLINE].[Полный текст].

  • Nussbaum Blask AR, Rushton HG. Сонографический вид придатка яичка при педиатрическом перекруте яичка. AJR Am J Рентгенол . 2006 г., декабрь 187 (6): 1627-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schalamon J, Ainoedhofer H, Schleef J, Singer G, Haxhija EQ, Höllwarth ME. Лечение острой мошонки у детей — влияние ультразвуковой допплерографии. J Pediatr Surg . 2006 авг. 41 (8): 1377-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кравчик С., Сайтрон С., Лейбович О., Линов Л., Лондон Д., Альтшулер А. и др.Цветовая допплерография: ее реальная роль в оценке детей с подозрением на перекрут яичка. Евро Радиол . 2001. 11(6):1000-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Макдауэлл Дж., Адам А., Гербер Л., Эньюма КоА, Айгбодион С.Дж., Бьюкенен С. и др. Ультрасонографический «симптом водоворота» при перекруте яичка: ценный инструмент или пустая трата драгоценного времени? Систематический обзор и метаанализ. Эмердж Радиол . 2018 25 июня (3): 281-292. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сидху PS. Клинические и визуализационные особенности перекрута яичка: роль УЗИ. Клин Радиол . 1999 июнь 54(6):343-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Luscombe CJ, Mountford PJ, Coppinger SM, Gadd R. Диагностика перекрута яичка. Изотопное сканирование полезно. БМЖ . 1996 г., 25 мая. 312(7042):1358-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Шадган Б., Фареги М., Стотерс Л., Макнаб А., Кайбафзаде А.М.Диагностика перекрута яичка с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области: новый диагностический подход. Кан Урол Ассоц J . 8 марта 2014 г. (3-4): E249-52. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Schoenfeld EM, Capraro GA, Blank FS, Coute RA, Visintainer PF. Ближняя инфракрасная спектроскопия для оценки насыщения тканей кислородом в перекрученных и здоровых яичках. Академия скорой медицинской помощи . 2013 20 октября (10): 1080-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schlomer BJ, Keays MA, Grimsby GM, Granberg CF, DaJusta DG, Menon VS, et al.Трансмошоночная спектроскопия в ближней инфракрасной области как диагностический тест на перекрут яичка при острой мошонке у детей: проспективное сравнение с золотым стандартом диагностических тестов. Дж Урол . 6 апреля 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Ye H, Liu Z, Wang H, Chang Y, Gao X, Xu C и др. Минимально инвазивный метод диагностики перекрута яичка: первый опыт скроскопии. J Эндоурол . 2016 30 июня (6): 704-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хун Х., Цай В., Ву Дж., Ву С., Линь Л., Ли Т. и др.Скротоскопия и традиционная открытая хирургия показывают высокую степень согласованности в диагностике перекрута яичка: первоначальный отчет. Медицина (Балтимор) . 2020 31 июля. 99 (31): e21545. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Xu L, Li CQ, Qiu MJ, Yang Y. [Скроскопия в диагностике и лечении заболеваний яичек и придатков яичка: анализ 39 случаев]. Чжунхуа Нан ​​Кэ Сюэ . 2020 26 февраля (2): 134-138. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Куэрво Дж.Л., Грилло А., Веккьярелли С., Осио С., Пруден Л.Перинатальный перекрут яичка: уникальная стратегия. J Pediatr Surg . 2007 Апрель 42 (4): 699-703. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ли С.Д., Ча К.С. Асинхронный двусторонний перекрут семенного канатика у новорожденного: клинический случай. J Korean Med Sci . 2002 г. 17 октября (5): 712-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Абасияник А., Дагдондерен Л. Благоприятные эффекты мелатонина по сравнению с аллопуринолом при экспериментальном перекруте яичка. J Pediatr Surg . 2004 г. 39 августа (8): 1238-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Озкан К.У., Боран К., Килинч М., Гарипардич М., Курутас Э.Б. Влияние предварительной обработки аспартатом цинка на ишемически-реперфузионное повреждение и ранние изменения активности антиоксидантных ферментов в крови и тканях после одностороннего перекручивания-деторсии яичка. J Pediatr Surg . 2004 г. 39 января (1): 91-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Аксой Х., Япаноглу Т., Аксой Ю., Озбей И., Турхан Х., Гурсан Н.Лечение дегидроэпиандростероном ослабляет реперфузионное повреждение после перекрута и деторсии яичек у крыс. J Pediatr Surg . 2007 Октябрь 42 (10): 1740-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гарель Л., Дюбуа Дж., Аззи Г., Филиатро Д., Гриньон А., Язбек С. Предоперационная ручная деторсия семенного канатика с ультразвуковым допплеровским контролем у пациентов с интравагинальным острым перекрутом яичка. Педиатр Радиол . 2000 30 января (1): 41-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Корнел ЭБ, Картхаус ХФ. Ручная деротация перекрученного семенного канатика. БЖУ Внутренний . 1999 г., апрель 83(6):672-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сиу Урибе А., Гарридо Перес Х.И., Васкес Руэда Ф., Ибарра Родриге М.Р., Мурсия Паскуаль Ф.Дж., Рамнарин Санчес С.Д. и др. Мануальная деторсия и плановая орхиопексия как альтернатива лечению острого перекрута яичка у детей. Cir Pediatr . 2019 21 января. 32 (1): 17-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Frank JD, O’Brien M. Фиксация яичка. БЖУ Внутренний . 2002 март 89(4):331-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ольгунер М., Акгюр Ф.М., Актуг Т., Деребек Е. Двусторонний асинхронный перинатальный перекрут яичка: клинический случай. J Pediatr Surg . 2000 г. 35 сентября (9): 1348-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Абдельхалим А., Чемберлин Д.Д., Макалир И.М. Обзор современных схем фиксации контралатерального яичка при односторонних состояниях яичка. Урология . 2018 июнь 116:156-160. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA, Mitchell B. Всем ли детям с острой мошонкой требуется обследование? Дж Урол . 1993 авг. 150 (2 часть 2): 667-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арда И.С., Озяйлали И. Кровотечение из ткани яичка как показатель сохраняемости гонад в хирургии перекрута яичка. БЖУ Внутренний . 2001 янв. 87(1):89-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стейнбекер К.М., Тиг Дж.Л., Уилтфонг Д.Б., Уэйкфилд М.Р. Гистология яичка после транспаренхиматозной фиксации политетрефторэтиленовым швом: модель на животных. J Pediatr Surg . 1999 Декабрь 34 (12): 1822-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kuntze JR, Lowe P, Ahlering TE. Перекрут яичка после орхипексии. Дж Урол . 1985 г., декабрь 134 (6): 1209-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Морс Т.С., Холлабо Р.С.Орхидопексия «окна» для профилактики перекрута яичка. J Pediatr Surg . 1977 г., 12 апреля (2): 237–40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hoseinpour M, Memarzadeh M, Sadeqi A. Сравнительное исследование двух хирургических методов орхиопексии в отношении частоты послеоперационных рецидивов и размера яичек у детей в клиническом исследовании. Adv Biomed Res . 2015. 4:171. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Lian BS, Ong CC, Chiang LW, Rai R, Nah SA.Факторы, предсказывающие атрофию яичка после спасения яичка после перекрута. Eur J Pediatr Surg . 2016 26 февраля (1): 17-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Grimsby GM, Schlomer BJ, Menon VS, Ostrov L, Keays M, Sheth KR, et al. Проспективная оценка предикторов атрофии яичка после операции по поводу перекрута яичка у детей. Урология . 2018 июнь 116:150-155. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Льюис Р.Л., Роллер М.Д., Парра Б.Л., Котлар А.М.Перекрут внутрибрюшного яичка. Карр Сург . 2000 1 сентября. 57(5):497-499. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • RACGP — Острая боль в мошонке

    Общие сведения
    Острая боль в мошонке после постановки диагноза может лечиться надлежащим образом с помощью консервативных или хирургических мер. Сложность заключается в использовании анамнеза, клинического осмотра и исследований в ограниченные сроки для определения подходящего пути лечения.

    Цель
    Оценить литературу, касающуюся важных и общих дифференциальных диагнозов острой боли в мошонке, с целью помочь врачам первичного звена надлежащим образом оценить и лечить острую боль в мошонке.

    Обсуждение
    Поскольку в анамнезе, осмотре или исследовании нет ни одного признака, который был бы патогномоничным для диагностики острой мошоночной боли, триада вместе является ключевой в ее клинической оценке. Если есть какие-либо подозрения на перекрут яичка, немедленное направление к хирургу с соответствующим опытом или в отделение неотложной помощи может спасти яичко. Эпидидимит и перекрут аппендикса яичка можно лечить консервативно после исключения перекрута яичка.

    Перекрут яичка

    Наиболее важным диагнозом, который следует исключить при рассмотрении симптомов острой боли в мошонке, является перекрут яичка.

    Определение и эпидемиология

    Перекрут яичка – это ишемия яичка вследствие ротации вдоль продольной оси семенного канатика. Перекрут может проявляться с разной степенью вращения, что может объяснить разнообразие встречающихся клинических проявлений. Степень перекрута (диапазон от 180 до 720°) и продолжительность инфаркта (<6 часов) являются ключевыми факторами в показателях спасения перекрученных яичек. 1,4 Важно отметить, что вне зависимости от времени до появления и последующего диагноза перекрута хирургическое вмешательство должно быть неотложным приоритетом. Было несколько сообщений о спасении искривленных яичек даже через 24 часа после появления боли. 3,5

    Перекрут яичка может возникнуть в любом возрасте, хотя диагноз значительно менее вероятен у пожилых мужчин. Он имеет бимодальный пик заболеваемости, чаще всего возникающий у новорожденных и подростков.Шестьдесят пять процентов заболевших составляют подростки в возрасте 12–18 лет. 1,6

    Клинические признаки

    Перекрут яичка часто является трудным для постановки диагноза, однако его необходимо активно исключать при каждом проявлении острой боли в мошонке. Классически перекрут яичка проявляется внезапным началом, сильной болью в мошонке с сопутствующим отеком, тошнотой и рвотой. 1,2,4,6,7 Важно, однако, то, что это созвездие симптомов не является патогномоничным для перекрута яичка, и атипичные проявления также распространены. 3 Боль может возникнуть через несколько часов после интенсивной физической активности или незначительной травмы яичек. У детей иногда могут возникать перемежающиеся скручивания, возникающие ночью и пробуждающие их ото сна. Боль в животе присутствует в значительной части случаев, и требуется высокий индекс подозрения на перекрут, когда это является жалобой. 2,5

    Асимметрично высоко расположенное яичко с горизонтальным положением из-за укороченного семенного канатика описывается как характерная находка при перекруте яичка.Тем не менее, тематические исследования показывают, что этот признак проявляется только примерно в половине случаев перекрута яичка. 1,2 Это означает, что признак может быть специфическим при идентификации, но недостаточно чувствительным, чтобы исключить скручивание при его отсутствии. Обычно гидроцеле сочетается с эритемой стенки мошонки; однако это общие результаты обследования при многих диагнозах острой боли в мошонке. 7 Если подъем мошонки не облегчает боль (отрицательный симптом Прена), более вероятен перекрут яичка, но положительный симптом Прена не исключает перекрута яичка. 3,6

    Кремастерный рефлекс (пощипывание или поглаживание кожи верхней части бедра, вызывающее подъем ипсилатерального яичка за счет сокращения мышцы) может отсутствовать при перекруте яичка. Это может быть трудным для выявления клиническим признаком, и он показал значительную клиницистическую дисперсию. Исследования показывают, что отсутствие кремастерного рефлекса может иметь менее 90% чувствительности и специфичности при диагностике перекрута яичка. 1,2,6,7 Это большое несоответствие делает его непригодным в качестве адекватного скринингового или диагностического теста по существу. 3

    По отдельности эти клинические признаки недостаточно эффективны для выявления перекрута яичка. Тем не менее, было бы целесообразно рассмотреть возможность перекрута у любого пациента, у которого имеется одно или несколько из следующих явлений: тошнота и рвота, острая боль в мошонке продолжительностью менее 24 часов, высокое положение яичка или аномальный кремастерный рефлекс. 1,2 Таблица 1 содержит сводку признаков и симптомов в классическом случае.

    Таблица 1. Признаки и симптомы в классическом случае
      Симптомы Признаки

    Перекрут яичка

    • Внезапное начало
    • Сильная боль
    • Сопутствующая тошнота и рвота
    • Сопутствующая травма
    • Возможные боли в животе
    • Асимметричное, высоко расположенное яичко
    • Отрицательный симптом Прена
    • Отсутствие кремастерного рефлекса

    Эпидидимит

    • Коварное начало
    • Лихорадка и озноб
    • Симптомы нижних мочевыводящих путей
    • Актуальная сексуальная история
    • Уплотнение яичка
    • Нежный верхний полюс яичка
    • Положительный симптом Прена
    • Интактный кремастерный рефлекс

    Перекрут червеобразного отростка яичка

    • Постепенное начало
    • Боль от умеренной до сильной
    • Сопутствующая тошнота и рвота
    • Локализованная болезненность в передней части яичка
    • Знак «Синяя точка»

    Обследование и лечение

    Цветная допплерография показана в сомнительных случаях, но имеет факторы, зависящие от оператора, которые могут вызывать различия в чувствительности (86–100%) и специфичности (95–100%). 3,8–10 Важно отметить, что обычное исследование не исключает перекрута яичка, если анамнез и результаты обследования указывают на обратное. У детей использование УЗИ не должно отсрочивать хирургическое вмешательство, если анамнез и результаты обследования указывают на перекрут яичка. 5,7

    Лечение включает немедленную хирургическую ревизию с деторсией (или орхидэктомией) и фиксацией обоих яичек. Текущая литература предполагает, что, хотя частота нежизнеспособности через 12 часов после перекрута может достигать 75%, от хирургического вмешательства не следует отказываться, даже если боль продолжается более 6 часов, поскольку все еще существует вероятность спасения пациентов, поступивших в течение 48 часов после перекрута. 3,4

    Ручная деторсия никогда не должна заменять или откладывать хирургическое вмешательство, а также не должна предприниматься попытка проведения хирургического вмешательства в разумные сроки. В некоторых случаях, если хирургическое вмешательство невозможно в течение 6 часов, можно попытаться провести ручную деторсию с соответствующего согласия и обсуждения. В большинстве случаев яичко поворачивается медиально (т.е. поворачивается внутрь, к средней линии). Деторсия должна происходить путем «открытия книги» (т. е. захвата нижнего полюса яичка снизу и осторожного супинирования).Успешная деторсия может облегчить боль, вызвать вертикальное положение яичка с более низким положением и восстановить нормальное артериальное кровоснабжение. После ручной деторсии по-прежнему требуется хирургическое вмешательство для выполнения двусторонней орхидопексии. 4,5

    Эпидидимит

    Воспаление придатка яичка является одной из наиболее частых причин болей в мошонке у взрослых. Вероятный патогенез обусловлен заражением любым из нескольких патогенов, перечисленных в таблице 2 . Если инфекция длится более 3 месяцев, ее можно рассматривать как хронический эпидидимит. 11–14 Существует несколько других причин эпидидимита, которые можно диагностировать только после исключения инфекции. К ним относятся аутоиммунные заболевания, васкулиты и идиопатические причины. 11,13

    Таблица 2. Причины эпидидимита
    Сексуально активные мужчины в возрасте до 35 лет
    • Хламидия трахоматис
    • Гонококковая нейссерия
    Мужчины старше 35 лет
    • БГКП ( Escherichia coli )
    Дети
    • Энтеровирусы
    • Аденовирусы
    • Свинка
    • Э.кишечная палочка
    Хроническая инфекция
    • Микобактерии туберкулеза
    • Многие из вышеперечисленных необработанных
    С ослабленным иммунитетом
    • Цитомегаловирус (ЦМВ)
    • Криптококк
    • Синегнойная палочка
    • Клебсиелла пневмония
    Редкий
    • Уреаплазма уреалитикум
    • Corynebacterium spp.
    • Мима полиморфная
    • Протей чудесный
    • Бруцелла
    • Бледная трепонема
    • Филяриоз
    Неинфекционный
    • Саркоидоз
    • Болезнь Бехчета
    • Амиодарон
    • Идиопатический
    • Узелковый полиартериит

    Клинические признаки

    В тяжелых случаях у пациента может наблюдаться отек мошонки и боль в сочетании с лихорадкой, ознобом и симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей, такими как учащение мочеиспускания, дизурия и императивные позывы.Коварное начало, возможно, более характерно для изолированной мошоночной боли в анамнезе. 1,12 К предрасполагающим факторам относятся сексуальная активность, тяжелые физические нагрузки и длительное сидение (включая езду на велосипеде/мотоцикле). Как и при инфекциях мочевыводящих путей, рецидивирующий эпидидимит требует изучения возможных структурных аномалий. 7,12 Расширенная диагностическая оценка структурных аномалий может включать УЗИ почек, урофлоуметрию, цистоскопию и цистоуретрографию мочеиспускания. 8

    При осмотре уплотненный, болезненный или опухший придаток может быть клиническим признаком, который делает эпидидимит более вероятным. Это может быть связано с орхитом, последующим гидроцеле и эритемой. 12 Признаками, которые часто считаются сильными предикторами эпидидимита, являются боль, локализованная в верхнем полюсе яичка, положительный симптом Прена и сохранный кремастерный рефлекс ( Таблица 1 ). Однако существует значительная часть случаев перекрута яичка или перекрута червеобразного отростка яичка, которые также могут проявляться этими признаками. 3,12 В хронических случаях признаки и симптомы могут быть субклиническими, и поэтому их труднее обнаружить. В редких случаях у некоторых мужчин могут возникать эпидидимит и простатит. Это следует заподозрить у пациентов с сопутствующей обструкцией нижних мочевыводящих путей или недавним хирургическим вмешательством на предстательной железе.

    Исследования и лечение

    Хотя забор мочи для анализа является обычным делом, он часто бесполезен у пациентов без симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. У некоторых пациентов уретральный мазок может быть полезен для выявления инфекций, передающихся половым путем (ИППП), как причины этих симптомов. 11,12 В случаях острого эпидидимита, когда наблюдаются только боль и отек мошонки, бывает трудно исключить перекрут, и использование УЗИ может иметь определенную ценность. В наиболее диагностически сложных случаях хирургическое исследование может быть единственным способом исключить перекрут яичка.

    После постановки диагноза эпидидимит можно лечить консервативно, с помощью анальгетиков, НПВП, льда и поддержки мошонки (удобное нижнее белье, приподнимающее мошонку). 12 Эмпирическую антибиотикотерапию следует начинать в ожидании посевов при подозрении на инфекцию.Если в течение нескольких дней улучшения не наступает, возможно, действуют другие причины или факторы, и целесообразно направление к специалисту для дальнейшего обследования. 11

    В некоторых тяжелых случаях может потребоваться урологическое вмешательство, такое как хирургическое исследование, особенно при наличии сепсиса и неадекватного контроля источника. Пациентам с сепсисом также потребуется срочная транспортировка в больницу для более интенсивного наблюдения и лечения. У пациентов с искривлением яичек также может наблюдаться лихорадка, что еще больше затрудняет различение эпидидимита и перекрута яичка. 9,12,13

    Перекрут червеобразного отростка яичка

    Как наиболее частая причина болей в мошонке у детей, перекрут аппендикса яичка может проявляться клиническими признаками, сходными с перекрутом яичка, такими как сильная острая боль в мошонке с тошнотой и рвотой. 1,5,7 Постепенное начало боли по сравнению с перекрутом яичка иногда может помочь в диагностике. Перекрут аппендикса яичка также обычно происходит в подростковом возрасте. 12

    Общими результатами осмотра являются гидроцеле и локализованная болезненность в передней части яичка ( Таблица 1 ).Иногда может быть виден знак «синяя точка», указывающий на инфаркт придатка яичка. 1,7,12

    При УЗИ может быть выявлен гипоэхогенный очаг с нормальным или повышенным притоком крови к яичкам (вероятно, вследствие воспаления). Лечение проводится консервативными мерами с использованием НПВП, покоя, льда, поддержки мошонки и приподнятого положения. Поскольку боль может продолжаться в течение нескольких недель, хирургическое вмешательство может быть использовано для пациентов с нарастающей болью, тяжелой постоянной болью, не поддающейся консервативным мерам, или для уменьшения беспокойства родителей.Рутинное хирургическое исследование является широко обсуждаемой темой и может иметь значение при перекруте червеобразного отростка яичка, но недостаточно литературы, поддерживающей этот путь лечения у взрослых. 7

    Заключение

    Именно диагностическая триада анамнеза, осмотра и исследования может привести к правильному диагнозу. Во всех сомнительных случаях острой боли в мошонке стандартом должно быть срочное направление в отделение неотложной помощи или к хирургу с соответствующим опытом для проведения хирургического исследования.Хотя ни один клинический анамнез или результаты обследования не могут исключить перекрут яичка, сумма признаков может предоставить достаточные доказательства, чтобы помочь выявить случаи, которые можно лечить консервативно, и случаи, требующие дальнейшего обследования.

    Конкурирующие интересы: Нет.
    Происхождение и рецензирование: Не введено в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

    границ | Оценка BAL почти идеально предсказывает перекрут яичка у детей: двухцентровое когортное исследование

    Введение

    Перекрут яичка является неотложным хирургическим вмешательством, без оперативного вмешательства он приводит к ишемически-реперфузионному (ИР) повреждению с последующим бесплодием или потерей яичка (1, 2).Частота перекрута яичка у детей оценивается в 3,8% (3, 4). Недавнее исследование с участием 558 пациентов показало, что раннее вмешательство (в течение 6 ч) приводит к сохранению яичек в 90–100% случаев, тогда как этот показатель снижается через 6–12 ч до 20–50% и через 12–24 ч до 0–10%. % (5). Тем не менее, перекрут яичка составляет лишь небольшую часть острых случаев мошонки у детей (10–15%), и исследование у всех детей в большинстве случаев приводит к ненужной операции (3, 6–8). Поэтому необходима быстрая и точная диагностика (9).

    В прошлом диагноз в значительной степени зависел от клинических факторов, таких как короткая продолжительность симптомов, тошнота или рвота, отсутствие или нарушение ипсилатерального кремастерного рефлекса, высокое положение яичка или твердое яичко (7, 10, 11). Однако постановке окончательного диагноза препятствует клиническое совпадение распространенных причин острой мошонки (12). Следовательно, ультразвуковая допплерография в дополнение к клиническому обследованию представляется очень полезной. Он обеспечивает превосходную чувствительность 85–100 % и специфичность 75–100 % (13–15).Но это очень зависит от оператора с соответствующим риском ложноотрицательных результатов (16).

    Для повышения диагностической надежности путем сочетания клинических и визуализационных факторов было установлено несколько показателей. Бетчер и др. определили прогностическую шкалу (Boettcher Alert Score, BALS) на основе ретроспективного и проспективного анализа 242 детей в центре, в котором все дети с острой мошонкой были обследованы хирургическим путем. Они определили четыре фактора, которые предсказывают перекрут яичка: (1) продолжительность боли менее 24 часов, (2) тошнота или рвота, (3) высокое положение яичка, (4) аномальный кремастерный рефлекс.Оценка ≥ 2 считалась высокой вероятностью перекрута яичка (7, 8). Кроме того, Barbosa et al. описали шкалу обследования яичек на предмет ишемии и подозрения на перекрут (TWIST). Он основан на пяти переменных, которые взвешиваются по-разному: (1) отек, (2) твердое яичко, (3) тошнота или рвота, (4) высокое положение яичка, (5) аномальный кремастерный рефлекс. Оценка ≥3 считалась высокой вероятностью перекрута яичка, а оценка ≥5 требует немедленной операции без визуализации (10, 17).До сегодняшнего дня был подтвержден только TWIST (в небольшой когорте из 128 детей), но не показатель BAL (17). Таким образом, целью настоящего исследования было проверить и сравнить два текущих показателя перекрута яичка в очень большой группе детей с острой мошонкой.

    Методы

    Дизайн исследования

    Ретроспективное когортное исследование всех детей мужского пола (в возрасте 1–17 лет), которые были госпитализированы по поводу острой мошонки в отделение детской хирургии детской больницы Альтонаер в Гамбурге (AKK) и университетского медицинского центра Гамбург-Эппендорф (UKE) в период с января 2013 г. по Март 2019.

    Методы

    Пациенты были отобраны из больничной базы данных с использованием кодов МКБ-10 для острых заболеваний мошонки, включая перекрут яичка, перекрут придатка яичка, эпидидимит и идиопатический отек мошонки. Пациенты с травмой яичка были исключены. Кроме того, были исключены пациенты со сниженным восприятием симптомов перекрута яичка из-за хронического заболевания, а также пациенты с перипартальным перекрутом яичка. Медицинские файлы, в том числе карты пациентов, операционные записи и служебные заметки, были проанализированы, и были записаны обычно полученные характеристики.Оценивались следующие пункты: возраст, продолжительность, тошнота или рвота, положение яичка, наличие эритемы или припухлости, сторона яичка, боль в животе, лихорадка, дизурия, наличие кремастерного рефлекса (отсутствие или снижение кремастерного рефлекса считалось патологическим признаком). ), болезненность яичка / придатка яичка и симптом синей точки, а также данные УЗИ, инфекционные параметры сыворотки, анализ мочи с помощью тест-полоски, интраоперационные и микробиологические данные. Физические осмотры проводились ординатором и/или старшим врачом детской хирургии, а ультразвуковые исследования проводились резидентом отделения детской хирургии или детской радиологии.

    У всех детей оценивались два различных показателя перекрута яичка, включая BALS и TWIST (7, 8, 10, 17). Кроме того, была разработана оценка на основе искусственного интеллекта (ИИ), которая сравнивалась с текущими оценками (таблица 1).

    Таблица 1 . Отображение различных систем оценки для диагностики перекрута яичка, включая различные весовые коэффициенты для каждой оценки.

    Анализ общенациональной базы данных

    Контролируемый удаленный анализ общенациональной базы данных DRG с 2016 по 2017 год был проведен для оценки данных о стационарных пациентах, предоставленных исследовательскими центрами данных Федерального статистического управления и статистическими управлениями земель.Немецкая адаптация Международной классификации болезней (МКБ) Десятого пересмотра и система кодирования процедур [Operationen-und Prozedurenschlüssel, OPS] использовались для идентификации диагнозов и процедур. Был включен каждый стационарный случай с кодом процедуры перекрута яичка. Используемые коды МКБ: N44.0, коды процедур: 5–622 и 5–624.

    Анализ данных

    Статистика была выполнена с использованием SPSS Statistics 26 (IBM, Нью-Йорк, США) и R 4.0 (Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).Подход на основе ИИ был рассчитан с использованием R-пакета randomForest (18). Случайный лес — это метод регрессии, который может фиксировать нелинейные отношения путем усреднения прогноза нескольких деревьев решений (19). Все функции, оцененные в этом исследовании, были использованы для создания оценки. С точки зрения проверки модель обучалась путем случайного разделения всех данных на две части, где 70% данных использовались для обучения, а 30% данных — для тестирования. Это было выполнено 20 раз с новым случайным распределением данных, чтобы исключить выбросы, и было взято среднее значение результатов.Чтобы предотвратить чрезмерную подгонку модели к данным текущего исследования, что может ограничить обобщение в будущем реальном использовании, метод случайного леса включает использование разных деревьев, каждое из которых обучается на другом наборе данных с начальной загрузкой. В нашем случае было использовано 200 деревьев.

    Уровень значимости установлен на 0,05.

    Результаты

    Всего в настоящее исследование было включено 460 мальчиков, а 161 пациент был исключен по критериям исключения.В связи с местной тактикой всем пациентам с повышенной вероятностью перекрута яичка была проведена хирургическая ревизия, что составило почти половину всех пациентов с острой мошонкой (218/460, 47,4%). У 48/460 (10,4%) пациентов был подтвержден перекрут яичка, и ни один пациент с перекрутом яичка не был пропущен. Наиболее частым диагнозом был перекрут аппендикса яичка (115/460, 25,0%), затем следовал эпидидимит (72/460, 15,7%) и идиопатический отек мошонки (13/460, 2,8%). У 18 детей определяющих клинических или хирургических признаков выявлено не было.Эти случаи были расценены как интермитирующий перекрут яичка (18/460, 3,9%).

    Средний возраст пациентов составил 9,38 (4,12) года. Как показано в табл. 2, дети с ТТ были значительно старше, чаще имели кратковременную боль (<24 ч), тошноту и рвоту, высокое стояние яичка, отсутствие или снижение кремастерного рефлекса, а также твердое яичко, чем пациенты без ТТ. Эритема значительно реже встречалась при ТТ, чем без ТТ (табл. 2). Отек яичка, дизурия и лихорадка не встречались значительно чаще при ТТ или без ТТ (табл. 2).

    Таблица 2 . Клинические данные для детей с ТТ по сравнению с не-ТТ.

    Как показано в Таблице 3, BALS и AIS имели превосходную чувствительность. BAL-Score выявил все 48 случаев перекрута яичка. Все пациенты с перекрутом яичка показали BAL-Score ≥ 2 (BALS ≥ 2: 48/48, BALS ≥ 3: 24/48, BALS 4: 8/48). Только 28 пациентов без перекрута яичка имели BAL-Score ≥ 2 (BALS ≥ 2: 28/412, BALS ≥ 3: 2/412, BALS 4: 0/412). Также AI Score выявил все случаи перекрута яичка.Оценка AI ≥2 была достигнута всеми 48 пациентами с перекрутом яичка (AIS ≥2: 48/48, AIS ≥3 44/48). Сорок два пациента без ТТ также достигли балла AI ≥2 (AIS ≥2: 42/412, AIS ≥3: 15/412). Шкала TWIST не выявила всех случаев перекрута яичка, 9 пациентов были бы пропущены (TWIST ≥3: 39/48, TWIST ≥5: 16/48). Более того, 56 человек без перекрута яичка имели показатель TWIST ≥3 (TWIST ≥3: 56/412, TWIST ≥5: 7/412).

    Таблица 3 . Прогностические возможности текущей и новой шкалы в прогнозировании перекрута яичка у всей когорты детей с острой мошонкой.

    Анализ общенациональной базы данных

    Анализ общенациональной базы данных показал, что за 2 года в Германии было выполнено 3374 операции по подтвержденному перекруту яичка. Из них 443/3374 включали или орхиэктомию без пексии противоположного участка, 2644/3374 включали только орхипексию и, наконец, 287/3374 операции включали одномоментную орхиэктомию пораженной стороны и орхипексию противоположного участка. Таким образом, орхиэктомия потребовалась в общей сложности в 730 случаях. Средний возраст был 11 лет.20 (6,11) лет, средняя продолжительность госпитализации составила 2,19 (1,42) дня. Среди 2644 детей, которым удалось спасти яичко (только орхипексия), средний возраст составил 13,25 (3,89) года, а среднее пребывание в стационаре — 1,56 (1,00) дня. Таким образом, эти мальчики, у которых было спасено яичко, были значительно старше по сравнению с мальчиками, перенесшими орхиэктомию ( p <0,001), и пребывание в больнице было значительно короче ( p <0,001). Вышеупомянутые 3374 процедуры были выполнены в общей сложности в 447 центрах (средняя нагрузка на центр: 7.55). Из них 1056 процедур были выполнены в учреждениях с небольшим объемом (1–8 процедур/2 года) и 2318 в центрах с большим объемом (≥9 процедур/2 года).

    Осложнения были редкими: T81 (Осложнения процедур) возникали в 68/3374 случаях и T88 (Другие осложнения хирургической и медицинской помощи) возникали в 6/3374 случаях.

    Обсуждение

    Как показал анализ общенациональной базы данных, ежегодно регистрирующий около 1687 случаев, перекрут яичка является очень частой причиной обращения за консультацией.Чтобы предотвратить атрофию яичек и бесплодие, ТТ требует немедленного хирургического вмешательства (20). К сожалению, диагностика может быть затруднена, так как большинство причин острой мошонки сильно перекрываются клинически, а визуализация может быть недоступна (12, 21). В этом текущем исследовании было проанализировано 460 пациентов мужского пола с острым заболеванием мошонки, появившимся в течение 5 лет, и только 10% страдали от перекрута яичка. К счастью, BALS и AIS продемонстрировали отличные прогностические возможности, и ни один из пациентов с перекрутом яичка не был бы пропущен.При использовании BALS только 28 из всех детей в этом потоке были бы прооперированы без TT (отрицательная частота исследования 6,1%), тогда как AIS привела бы к 42 оперированным детям без TT (отрицательная частота исследования 9,1%).

    Несмотря на то, что BALS и AIS одинаково эффективны, мы рекомендуем использовать BAL-Score, в частности, из-за его повышенной специфичности по сравнению с AIS. Доступ к BALS очень прост и быстр. Он включает в себя только четыре функции, доступ к которым осуществляется непосредственно через историю болезни и медицинский осмотр, поэтому задержки во времени не ожидается.Даже для неопытных резидентов хорошо подходит BAL-Score. Почти все пациенты с ТТ имели (1) продолжительность боли <24 ч (2) высокую посадку яичка (3) тошноту и/или рвоту и (4) отсутствие кремастерного рефлекса.

    Примечательно, что в то время как AIS и BALS в большей или меньшей степени зависят от одних и тех же анамнестических признаков плюс клинический признак «высокопосаженное яичко», TWIST включает, среди прочего, факторы «твердое яичко» и «опухание яичка», даже взвешивание их вдвое. По нашему опыту, оценка обоих факторов может быть довольно сложной, особенно для менее опытных жильцов.Следовательно, TWIST уступает AIS и BALS как с точки зрения чувствительности, так и специфичности.

    Сочетание клинической прогностической оценки, например, BAL-Score, с ультразвуковым исследованием (особенно с допплерографией) позволило еще более безопасно диагностировать различные причины острой боли в мошонке в пределах предполагаемой чувствительности для определения перекрута яичка в диапазоне от 85 до 100% ( 4, 22, 23). Ультразвуковое исследование стало стандартным методом визуализации острого состояния мошонки, особенно благодаря его быстрой доступности, малой продолжительности применения и низкой стоимости (13).Ограничением УЗИ как диагностического средства при острой мошонке является высокая зависимость от исследователя. Большинство резидентов менее опытны, и ложноотрицательные результаты УЗИ не редкость (16). Таким образом, применение инструмента клинической оценки в сочетании с ультразвуковым исследованием, если это целесообразно, будет самым безопасным подходом для окончательного диагноза в отношении сокращения времени ишемии яичка.

    Большинство ограничений текущего исследования присущи ретроспективному исследованию. Как и в большинстве исследований, основанных на клинических признаках, еще одним ограничением является вариабельность между наблюдателями, поскольку опыт может значительно повлиять на интерпретацию исследователем клинических данных (16).Тем не менее, BALS должен быть очень надежным в этом отношении, поскольку четыре элемента легко оценить, кроме кремастерного рефлекса. Кремастерный рефлекс у подростков иногда трудно оценить и он неубедителен из-за плоской реакции более тяжелого яичка.

    В заключение, различные клинические инструменты доступны и полезны для прогнозирования перекрута яичка. В нашей популяции BAL-Score продемонстрировал отличные возможности для прогнозирования перекрута яичка и снижения числа негативных исследований до 6.1%. Благодаря легкому и быстрому применению, BAL-Score также удобен для неопытных жителей и сокращает время до окончательного диагноза, что приводит к меньшему времени ишемии.

    Поскольку модификации BAL-Score относятся к результатам нашей когорты, в будущих исследованиях следует провести проспективную валидацию.

    Заявление о доступности данных

    Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

    Заявление об этике

    Этическая экспертиза и одобрение исследования с участием людей не требовались в соответствии с местным законодательством и институциональными требованиями. Письменное информированное согласие от законного опекуна/ближайших родственников участников не требовалось для участия в этом исследовании в соответствии с национальным законодательством и институциональными требованиями.

    Вклад авторов

    MK разработал концепцию и спланировал исследование, собрал и проанализировал клинические и экспериментальные данные, выполнил статистику, составил первоначальную рукопись и утвердил окончательный вариант рукописи в представленном виде.JE, CS и JW получили и проанализировали клинические и экспериментальные данные, составили первоначальную рукопись и утвердили окончательный вариант рукописи в представленном виде. TG и KR получили клинические данные, составили первоначальную рукопись и утвердили окончательный вариант рукописи в представленном виде. MB разработал концепцию и спроектировал исследование, проанализировал клинические и экспериментальные данные, составил первоначальную рукопись и утвердил окончательный вариант рукописи в представленном виде. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Каталожные номера

    2. Льюис А.Г., Буковски Т.П., Джарвис П.Д., Ваксман Дж., Шелдон К.А. Оценка острой мошонки в отделении неотложной помощи. J Pediatr Surg. (1995) 30:277–81. дои: 10.1016/0022-3468(95)

    -X

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3.Чжао Л.С., Лаутц Т.Б., Микс Дж.Дж., Майзелс М. Детская эпидемиология перекрута яичка с использованием национальной базы данных: заболеваемость, риск орхиэктомии и возможные меры по улучшению качества медицинской помощи. Ж Урол. (2011) 186:2009–13. doi: 10.1016/j.juro.2011.07.024

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Фролич Л.С., Пайдар-Дариан Н., Чиленто Б.Г. мл., Ли Л.К. Проспективная валидация клинической оценки для мужчин с острой мошонкой. Академия скорой медицинской помощи. (2017) 24:1474–82. doi: 10.1111/acem.13295

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    5. Погорелич З., Мустапич К., Юкич М., Тодорич Дж., Мрклич И., Мешстрович Дж. и соавт. Лечение острой мошонки у детей: 25-летний опыт одного центра на 558 педиатрических пациентах. Can J Urol. (2016) 23:8594–601.

    Реферат PubMed | Академия Google

    6. Liang T, Metcalfe P, Sevcik W, Noga M. Ретроспективный обзор диагностики и лечения детей, поступающих в педиатрическое отделение с острой мошонкой. Am J Рентгенол. (2013) 200:W444–9. дои: 10.2214/AJR.12.10036

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Boettcher M, Krebs T, Bergholz R, Wenke K, Aronson D, Reinshagen K. Клинические и сонографические признаки предсказывают перекрут яичка у детей: проспективное исследование. БЖУ Междунар. (2013) 112:1201–6. doi: 10.1111/bju.12229

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Barbosa JA, Tiseo BC, Barayan GA, Rosman BM, Torricelli FC, Passerotti CC, et al.Разработка и первоначальная валидация системы оценки для диагностики перекрута яичка у детей. Ж Урол. (2013) 189:1859–64. doi: 10.1016/j.juro.2012.10.056

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11. Шринивасан А., Цинман Н., Фебер К.М., Гитлин Дж., Палмер Л.С. Данные анамнеза и физического осмотра, предсказывающие перекрут яичка: попытка клинического диагноза медицинским персоналом. J Педиатр Ур. (2011) 7:470–4. дои: 10.1016/j.jpurol.2010.12.010

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Нельсон С.П., Уильямс Дж.Ф., Блум Д.А. Кремастерный рефлекс: полезный, но несовершенный признак перекрута яичка. J Pediatr Surg. (2003) 38:1248–9. doi: 10.1016/S0022-3468(03)00280-X

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Gunther P, Schenk JP, Wunsch R, Holland-Cunz S, Kessler U, Troger J, et al. Острый перекрут яичка у детей: роль УЗИ в диагностике. Евро Радиол. (2006) 16:2527–32. doi: 10.1007/s00330-006-0287-1

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14. Yagil Y, Naroditsky I, Milhem J, Leiba R, Leiderman M, Badaan S, et al. Роль ультразвуковой допплерографии в сортировке острой мошонки в отделении неотложной помощи. J УЗИ Мед. (2010) 29:11–21. doi: 10.7863/июнь 2010.29.1.11

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15. Kalfa N, Veyrac C, Baud C, Couture A, Averous M, Galifer RB.УЗИ семенного канатика у детей с перекрутом яичка: влияние на хирургическую тактику. Ж Урол. (2004) 172:1692–5. doi: 10.1097/01.ju.0000138477.85710.69

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Канполат М., Юцел С., Сиркан-Кучуксаян А., Кол А., Казанчи Х.О., Денкчекен Т. Диагностика перекрута яичка путем измерения затухания двух длин волн в геометрии передачи через яичко: экспериментальное исследование на крысиной модели. Урология. (2012) 79:966 e9–12. doi: 10.1016/Юрология.2011.12.005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    17. Sheth KR, Keays M, Grimsby GM, Granberg CF, Menon VS, DaJusta DG, et al. Диагностика перекрута яичка до консультации уролога и визуализации: валидация оценки TWIST. Ж Урол. (2016) 195:1870–6. doi: 10.1016/j.juro.2016.01.101

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    18.Лео Брейман А.С., Лиав А., Винер М. Классификация и регрессия на основе леса деревьев с использованием случайных входных данных на основе Breiman (2001).

    Академия Google

    21. Хмельник М., Шенк Дж. П., Хинц У., Холланд-Кунц С., Гюнтер П. Перекрут яичка: сономорфологический внешний вид как предиктор жизнеспособности яичка и исхода у новорожденных и детей. Pediatr Surg Int. (2010) 26:281–6. doi: 10.1007/s00383-009-2534-4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22.Sharp VJ, Киран К., Арлен AM. Перекрут яичка: диагностика, оценка и лечение. Am Fam Phys. (2013) 88:835–40.

    Реферат PubMed | Академия Google

    Педиатрия на основе клинических случаев Глава


    Мальчик 12 лет предъявляет основные жалобы на острую боль в левой мошонке, появившуюся на 3 часа раньше, которая разбудила его ото сна. Боль постоянная и не меняется в зависимости от положения. Травмы в анамнезе нет. У него нет дизурии, лихорадки, озноба, тошноты или рвоты.

    Обследование: у него нет лихорадки, умеренный дистресс, вторичный по отношению к боли в левой мошонке. Левая половина мошонки слегка отечна и гиперемирована. Левое яичко имеет высокое поперечное расположение в левой половине мошонки с выраженной болезненностью при пальпации. Кремастерный рефлекс слева отсутствует. Правая половина мошонки и яичко при осмотре в норме. Обрезанный половой член в норме, выделений из уретры нет.

    Анализ мочи в норме. Через час цветная допплерография органов мошонки демонстрирует отсутствие притока крови к левому яичку и придатку яичка.Приток крови к правому яичку нормальный. Тестикулярных образований не отмечается.

    Получена экстренная консультация уролога. Исследование мошонки под анестезией выявило перекрут левого семенного канатика на 720 градусов, ишемию яичка и деформацию в виде колокольчика. При деторсии к левому яичку возвращается нормальный цвет. Затем левое яичко фиксируют к стенке мошонки, чтобы предотвратить реторзию. Правое яичко также фиксируют к стенке мошонки. В послеоперационном периоде его боль заметно уменьшилась с деторсией левого яичка, и оставшаяся часть его восстановления ничем не примечательна.


    Острая мошонка является настоящей неотложной урологической ситуацией. Окно возможностей для спасения перекрученного ишемизированного яичка невелико. Вероятность сохранения яичка приближается к 100%, если деторсия выполняется в течение 6 часов после начала боли. Тем не менее, вероятность спасения яичка составляет только 20%, если деторсия происходит более чем через 12 часов после появления симптомов, и практически нежизнеспособна, если деторсия задерживается более чем на 24 часа (1). Острый отек мошонки следует рассматривать как перекрут яичка, пока не будет доказано обратное.

    Половое созревание является наиболее частым возрастом, в котором возникает перекрут яичка, а период новорожденности занимает второе место по частоте. Заболеваемость составляет 1 случай на 4000 мужчин моложе 25 лет (2).

    Перекрут яичка можно разделить на два типа в зависимости от отношения влагалищной оболочки к области скручивания семенного канатика: экстравагинальный и интравагинальный. Экстравагинальные перекруты возникают перинатально, во время опущения яичка и до фиксации яичка в мошонке (2).Эта неполная фиксация gubernaculum (волокнистый тяж, идущий от яичка плода к мошонке плода, который занимает потенциальный паховый канал и направляет яичко при его опускании) к стенке мошонки позволяет всем яичкам и влагалищной оболочке свободно вращаться внутри мошонки. 2). Вращение канатика является «экстравагинальным», поскольку вращение канатика происходит проксимальнее прикрепления вагинальной оболочки, которая окружает яички, а также семенного канатика и туловища вагинальной оболочки.Они составляют 5% всех перекрутов яичка (3).

    Интравагинальный перекрут встречается в оставшихся 95% всех перекрутов яичка (3). Влагалищная оболочка обычно покрывает яичко, создавая потенциальное пространство вокруг яичек. В норме влагалищная оболочка прикрепляется к задней поверхности яичка и обеспечивает очень небольшую подвижность яичка в мошонке. Врожденное неадекватно высокое прикрепление вагинальной оболочки к семенным канатикам позволяет яичкам свободно вращаться на семенном канатике внутри вагинальной оболочки (внутривагинальный перекрут).Это деформация «колокольчика», которая представляет собой горизонтальное положение яичка вместо нормального вертикального положения. Это называется деформацией колокольчика, потому что яичко напоминает горизонтальный овал, свисающий со шнура в его средней точке (как трещотка в колоколе), в отличие от нормального яичка, которое напоминает букву «b» или «d» с расположенным яичком. вертикально прикреплен к шнуру сбоку. Эта деформация, которая присутствует примерно у 12% мужчин, обычно двусторонняя, что также подвергает контралатеральное яичко риску перекрута (2).При осмотре снизу семенники вращаются внутрь или медиально при перекручивании; правый по часовой стрелке и левый против часовой стрелки.

    Острое начало сильной боли в яичках, иногда сопровождаемой тошнотой и рвотой, очень похоже на перекрут яичка, особенно у подростков. Лихорадка и дизурия не характерны для перекрута яичка. Перемежающийся перекрут яичка подозревают, когда периодически возникают короткие эпизоды острой боли в яичках. Перекрут яичка или придатка яичка (аппендикс яичка или придаток придатка яичка) обычно проявляется в середине детства легким дискомфортом продолжительностью в несколько дней (2).

    Эпидидимит и/или орхит, с другой стороны, могут быть связаны с лихорадкой, дизурией и более постепенным началом болей в мошонке, обычно в течение нескольких дней. Наличие в анамнезе стриктур уретры, клапанов задней уретры, миелодисплазии с нейрогенным мочевым пузырем и тяжелой гипоспадии с увеличением утрикулярных сосудов может предрасполагать к инфекции мочевыводящих путей со вторичным рефлюксом в эякуляторные протоки, вызывающим эпидидимит (2). Боли и отек мошонки в анамнезе, связанные с лихорадкой и отеком околоушной железы, предполагают паротитный орхит.Паховая грыжа и/или водянка яичка могут проявляться симптомами, сходными с острым перекрутом яичка. В анамнезе могут быть запоры или инфекции верхних дыхательных путей, которые вызывают повышение внутрибрюшного давления. Пурпура Шенлейна-Геноха, нечастая причина острого отека мошонки (обычно двустороннего), связана с васкулитом в анамнезе и сопутствующим появлением кожной пурпурной мошоночной сыпи (2).

    Травма, даже незначительная, может быть причиной болей в яичках и должна быть изучена в анамнезе (травма с разведением ног, борьба, спорт).Травма в анамнезе может свидетельствовать о травматической этиологии боли и отека, но это не обязательно исключает наличие перекрута яичка.

    Медицинский осмотр следует проводить одновременно со сбором анамнеза. Уровень дистресса отмечается вместе с жизненными показателями и осмотром живота. Должны быть конкретные отметки о наличии или отсутствии пахового и мошоночного отека, выделений из уретры, рваных ран, мошоночных или промежностных экхимозов или сыпи и, наконец, внешний вид яичек и области боли и/или болезненности.Отсутствие кремастерного рефлекса в сочетании с болезненностью яичка обычно связано с перекрутом яичка (4). Этот рефлекс обычно присутствует при эпидидимите. Его вызывают легким поглаживанием кожи внутренней поверхности бедра: наличие кремастерной мышцы приводит к движению яичка в ипсилатеральной половине мошонки.

    Острый перекрут яичка следует считать ведущим диагнозом, пока он не будет исключен. Острое начало сильной односторонней неослабевающей боли, болезненности, высокого подъема яичка с отсутствием кремастерного рефлекса и отсутствием изменения боли в ответ на поднятие яичка (симптом Прена) с большой вероятностью свидетельствует о перекруте яичка.При перекруте яичка пораженное яичко может располагаться более краниально, чем в норме, и располагаться поперечно (горизонтально). Изменение положения не наблюдается при эпидидимите или орхите.

    Если удается пальпировать яичко отдельно от придатка яичка, можно различить перекрут яичка, эпидидимит и перекрут придатка яичка. Пораженное яичко чрезвычайно болезненно при перекруте яичка, а придаток может не пальпироваться, но также болезненный, если пальпируется.При эпидидимите само яичко безболезненно, но придаток пальпируется и болезненный. Эпидидимит имеет более постепенное начало, при этом присутствует болезненность. Обычно присутствует кремастерный рефлекс, и боль может уменьшаться при поднятии яичка. Могут отмечаться лихорадка, пиурия и дизурия.

    Перекрут придатка яичка может проявляться аналогично острому перекруту яичка. Болезненность может быть хорошо локализована в верхней части яичек, и может быть отмечен характерный признак «голубой точки» на коже мошонки.Эта синяя точка возникает из-за венозного застоя в отростке яичка перекрученного придатка.

    Цветное допплеровское ультразвуковое сканирование имеет большое значение для дифференциации вышеуказанных диагнозов и исключения перекрута яичка при сомнительных проявлениях (5). Отсутствие притока крови к пораженному яичку отмечается при перекруте яичка, тогда как увеличение притока крови отмечается при эпидидимите/орхите. Поток к яичку будет присутствовать при перекруте придатка. Конечно, эти данные следует сочетать с признаками и симптомами, а не рассматривать изолированно.Анатомия яичка также визуализируется с помощью ультразвука, что помогает выявить разрыв яичка, гематомы и опухоли. Если УЗИ мошонки легко доступно, и особенно если диагноз сомнительный, УЗИ яичек является единственным наиболее полезным дополнением к сбору анамнеза и физикальному обследованию при диагностике перекрута. Следует помнить, что при высокой степени подозрения после сбора анамнеза и физического осмотра, особенно в течение 6-часового окна от появления симптомов, целесообразно экстренное хирургическое исследование, и не следует дожидаться ультразвукового исследования.

    Сканирование ядер яичек, КТ или МРТ в настоящее время практически не играют никакой роли в лечении острой мошонки. Общий анализ крови и анализ мочи полезны для оценки инфекционной этиологии, но ожидание этих результатов не должно задерживать исследование, если оно показано, и допплеровское УЗИ яичек может быть выполнено в ожидании результатов. При осмотре можно различить грыжу, гидроцеле или варикоцеле.

    Острая перекрутка яичка требует неотложной ревизии мошонки, деторсии пораженного яичка, орхиэктомии, если ишемия и некроз яичка сохраняются после деторсии, или фиксации яичка, если кровоток и жизнеспособность яичка восстанавливаются при деторсии.В любом случае необходимо исследовать контралатеральное яичко и выполнить фиксацию яичка постоянным швом.

    Эпидидимит/орхит можно лечить антибиотиками и противовоспалительными препаратами. Иногда в тяжелых случаях может возникнуть «сепсис», требующий госпитализации с внутривенным введением антибиотиков. Большинство из них можно лечить антибиотиками амбулаторно. Активность должна быть ограничена. Необходимо устранить любые предрасполагающие факторы.

    Острый перекрут придатка яичка может наблюдаться при приеме анальгетиков/противовоспалительных препаратов, если диагноз установлен.Фиксация яичка не требуется, поскольку она обычно не связана с аномалиями прикрепления. Если диагноз вызывает сомнения, показана экстренная ревизия мошонки.

    Травма с разрывом белочной оболочки яичка требует неотложной ревизии с санацией и пластикой. Проникающие ранения мошонки следует исследовать хирургическим путем, так как риск повреждения яичка достаточно высок. При тупой травме частота разрыва яичка широко варьирует.УЗИ мошонки полезно в этих случаях для определения степени повреждения яичка, разрыва яичка и гематоцеле. Гематомы могут наблюдаться при покое, холодных компрессах и анальгетиках. Отек мошонки с пурпурой Шенлейна-Геноха можно лечить медикаментозно. Неонатальный перекрут может потребовать обследования, если диагноз поставлен достаточно рано, но, к сожалению, в большинстве случаев он диагностируется слишком поздно для определения жизнеспособности яичка. Грыжи и гидроцеле должны быть устранены в экстренном порядке, если они ущемлены, и выборочно, если нет.

    Возможность спасения яичка в течение 6 часов после перекрута очень хорошая. Как отмечалось выше, срок более 6 часов является более тревожным, но необходимо провести исследование для удаления некротического яичка, даже при позднем обращении, так как в результате оставления инфарктного яичка может снизиться фертильность (2).

    При острых проявлениях мошонки необходимо учитывать весь спектр патологии мошонки. Экстренная ревизия мошонки показана в случаях с высокой степенью подозрения на перекрут яичка, на что указывают анамнез и физикальное обследование, при разрыве яичка и при проникающих травмах мошонки.Ультразвуковая визуализация полезна при оценке неоднозначных проявлений острой мошонки.


    Вопросы

    1. Какие признаки и симптомы помогают отличить острый перекрут яичка от эпидидимита?

    2. Как цветная допплерография помогает в дифференциальной диагностике острой мошонки?

    3. Что такое кремастерный рефлекс? Симптом Прена? Знак синей точки? Деформация колокольчика?

    4.В какие сроки наиболее выгодно восстановить жизнеспособность перекрученного яичка?

    5. Как лечить острый перекрут яичка?

    6. Как лечится острый эпидидимит?


    Ссылки

    1. Cimador M, DiPace MR, Castagnetti M, DeGrazia E. Предикторы жизнеспособности яичка при перекруте яичка. J Педиатр Урол. 2007 Октябрь; 3(5)387:90.

    2. Рингдал Э., Тиг Л. Перекрут яичка. Am Fam Physician 2006 15 ноября; 74 (10): 1739-1743

    3.Джон К.М., Кунер Г., Мэтью Д.Е. и др. Неонатальный перекрут яичка — безнадежное дело? Acta Paediatr 2008; 97:502.

    4. Троян Т., Лишнак Т., Хейман Д. Эпидидимит и орхит: обзор. Ам семейный врач. 2009 1 апреля; 79 (7): 583-587.

    5. Капаси З., Холлидей С. Ультразвук в диагностике перекрута яичка. Emerg Med J 2005; 22:559-560.


    Ответы на вопросы

    1. При перекруте яичка возникает острое начало боли. Лихорадка обычно отсутствует.Кремастерный рефлекс отсутствует. Расположение мошонки может быть поперечным и краниальным по сравнению с нормой. Подъем яичка не влияет на боль. Пиурия и дизурия отсутствуют.

    2. Можно быстро оценить приток крови к яичкам и оценить анатомию яичек. Нормальный или повышенный кровоток наблюдается при эпидидимите, в то время как отсутствие кровотока свидетельствует о перекруте. Разрыв яичка при травме также может быть идентифицирован как опухоль яичка.

    3. Кремастерный рефлекс: мягкое поглаживание медиальной части бедра вызывает сокращение кремастерной мышцы семенного канатика и движение яичка.Признак Прена: подъем пораженного яичка может уменьшить боль при эпидидимите. Признак синей точки: перекрученный ишемизированный придаток яичка может проявляться в виде синей точки через кожу мошонки. Деформация колоколообразного хлопка: неполное прикрепление влагалищной оболочки к яичку и придатку яичка, при этом яичко предрасположено к вращению и перекручиванию внутри влагалищной оболочки, что происходит легче, чем при нормальном заднем прикреплении влагалищной оболочки к яичку.

    4.Деторсия в течение 6 часов от начала перекрута.

    5. Острая ревизия мошонки и деторсия яичка с двусторонней фиксацией яичка (если яичко деторсировано и его можно спасти).

    6. Антибиотики при остром эпидидимите.


    Вернуться к оглавлению

    Гавайский университет Факультет педиатрии Домашняя страница

    Характеристика поражения мошонки у детей и подростков с IgA-васкулитом | Достижения в ревматологии

    Это исследование охарактеризовало поражение мошонки у пациентов с IgA-васкулитом с использованием критериев классификации EULAR/PRINTO/PRES [13].Это осложнение возникало почти у одной пятой части мужчин с васкулитом IgA и обычно проявлялось как острый подтип при постановке диагноза. Острое рецидивирующее вовлечение наблюдалось редко. Признаки/симптомы мошонки улучшились после быстрого применения глюкокортикоидов и были связаны с низкой частотой повышенных уровней IgA в сыворотке.

    Преимуществом этого исследования было включение пациентов с IgA-васкулитом, отвечающих утвержденным критериям классификации [13], и использование стандартизированной базы данных для минимизации систематической ошибки.Также актуальна характеристика подтипов поражения мошонки, позволяющая дифференцировать тяжесть заболевания. Однако основным недостатком, наблюдаемым здесь, был ретроспективный дизайн с потенциальными отсутствующими данными. Мы также не оценивали тест на гликозилирование IgA [20].

    Распространенность острого поражения мошонки у пациентов с IgA-васкулитом, наблюдаемая в настоящем исследовании, была аналогична другим предыдущим сообщениям и варьировалась от 2 до 32% [1, 8, 9, 21, 22]. Двустороннее поражение наблюдалось у 20% пациентов с IgA-васкулитом с поражением мошонки, как и у корейских пациентов.Острые поражения мошонки как первые признаки/симптомы заболевания также описывались редко [9].

    Одним из важных моментов, о которых сообщалось в настоящем документе, была оценка тяжести в зависимости от подтипов поражения мошонки. Действительно, острое рецидивирующее поражение редко выявлялось при IgA-васкулитах, и ни у одного из них не было осложнений в виде хронической мошоночной боли и/или отека. Эти данные свидетельствуют о преобладании острого и легкого/умеренного поражения мошонки.

    IgA-васкулит — первичный васкулит, характеризующийся лейкоцитокластическим васкулитом с поражением капилляров (преимущественно кожи, желудочно-кишечного тракта и почек), высоким уровнем сывороточного IgA (до 40%) и отложением IgA-иммунных комплексов в этих органах и системах [1]. , 23, 24].В редких случаях у больных IgA-васкулитом также наблюдалось отложение IgA-содержащих иммунных комплексов в сосудах яичка, что подтверждает мнение о том, что яичко является органом-мишенью этого системного васкулита [25]. [1] Эти результаты могут быть связаны с различными механизмами иммунопатогенеза у пациентов с аутоиммунным орхитом.Для уточнения этого момента потребуются дальнейшие исследования.

    Пациенты с IgA-васкулитом и поражением мошонки чаще принимали глюкокортикоиды и ранитидин с исчезновением признаков/симптомов мошонки. Имеются рекомендации клинической экспертизы по лечению глюкокортикоидами при этом состоянии [3, 7]. Мы предлагаем немедленную терапию преднизоном/преднизолоном (1–2 мг/кг/день) с последующей постепенной отменой от двух до четырех недель. Такое лечение могло свести к минимуму тяжесть и хроничность этого проявления.

    Тяжесть IgA-васкулитов, особенно поражений почек и желудочно-кишечного тракта, была одинаковой у мужчин и женщин [1, 22, 26]. Исследование, проведенное в Турции, показало, что поражение почек было выше у пациентов с IgA-васкулитом с поражением мошонки по сравнению с пациентами без этого состояния [22], что свидетельствует о более тяжелом и полисистемном заболевании у пациентов мужского пола.