Симптомы синдрома жильбера: Синдром Жильбера

Содержание

Синдром Жильбера

Около 5 % жителей России страдает синдромом Жильбера. Это состояние проявляется неспецифическими симптомами: болями в животе, расстройствами пищеварения (тошнотой, отрыжкой, запорами, диареей), усталостью, общим недомоганием, тревожностью, иногда легкой желтушностью кожи и склер. Причина синдрома Жильбера – снижение активности фермента уридинфосфатглюкуронилтрансферазы, из-за которого повышается концентрация билирубина в крови. Его своевременная диагностика позволяет дифференцировать диагноз с тяжелыми заболеваниями печени и крови, вовремя ограничить прием препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, скорректировать свой образ жизни до полного исчезновения дискомфорта, вызываемого гипербилирубинемией.

Самый быстрый способ выявления синдрома Жильбера – прямая ДНК-диагностика, заключающаяся в определении числа (TA)-повторов в гене UGT1A1 – уридинфосфатглюкуронилтрансферазы. Увеличение количества этих повторов – обязательное условие возникновения синдрома Жильбера.

Лечения в большинстве случаев не требуется. Главной профилактикой развития клинических симптомов является избегание провоцирующих факторов.

Русские синонимы

Доброкачественная гипербилирубинемия, ювенильная перемежающаяся желтуха.

Английские синонимы

OMIM #143500, Gilbertsyndrome, Hyperbilirubinemia.

Симптомы

Основные симптомы: повышение уровня билирубина и желтуха, которая может быть разной степени выраженности (от легкой желтушности склер до выраженной желтушности кожи и слизистых оболочек)

Астенические явления: повышенная утомляемость, слабость, нарушения сна.

Другие возможные проявления: тяжесть в правом подреберье, тошнота, изжога, неспецифические боли в животе, реже пигментные пятна на теле, лице.

Общая информация о заболевании

Синдром Жильбера встречается в среднем у 5 % населения. Это наследственное заболевание, характеризующееся эпизодами желтухи, которое развивается вследствие повышения непрямого билирубина в сыворотке крови. В основе синдрома Жильбера – снижение функциональной активности фермента печени – уридинфосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ). При распаде эритроцитов выделяется непрямой билирубин, который затем поступает в кровь и в норме в гепатоцитах (клетках печени) связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФГТ. При недостаточности данного фермента нарушается захват билирубина и его конъюгация, что приводит к повышению уровня билирубина и его накоплению в тканях – этим объясняется желтушность.

Фермент УДФГТ кодируется геном UGT 1A1. Мутация в промоторной области гена UGT 1A1 характеризуется увеличением количества (ТА)-повторов (в норме их число не превышает 6). Если их становится 7 в гомозиготном или гетерозиготном состоянии, функциональная активность фермента УДФГТ снижается – это обязательное условие для возникновения синдрома Жильбера. У гомозиготных носителей мутации заболевание характеризуется более высоким уровнем билирубина и выраженными клиническими проявлениями.

У гетерозиготных носителей преобладает латентная форма, проявляющаяся, как правило, в возрастании уровня билирубина.

Заболевание может проявляться в разном возрасте, у мальчиков чаще в подростковом. В большинстве случаев клинические симптомы возникают после перенесенного острого заболевания, в основном вирусной этиологии, после эмоциональной или физической нагрузки, употребления алкоголя, приема ряда лекарственных препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ. Также желтуха может быть спровоцирована такими факторами, как голодание, солнечное облечение, нарушения питания (употребление жирных, консервированных продуктов с избыточным количеством специй).

Типичным проявлением болезни Жильбера является желтуха. Наблюдаются также астеновегетативные расстройства: слабость, нарушения сна, повышенная утомляемость. При длительно текущей гипербилирубинемии бывают депрессии. Также характерны диспептические явления и тяжесть в правом подреберье. Редко под влиянием света появляется тенденция к пигментации кожных покровов.

По некоторым данным, синдром Жильбера сочетается с дискинезией желчевыводящих путей.

Гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина) чаще всего составляет не более 100 ммоль/л с преобладанием непрямой фракции. Остальные печеночные пробы, как правило, не изменены.

Часто отмечается бессимптомное течение, когда синдром Жильбера может обнаруживаться при случайно выявленных отклонениях в биохимическом анализе крови (показатель билирубина).

Кто в группе риска?

Люди, имеющие близких родственников с диагностированным синдромом Жильбера.

Диагностика

Определение уровня общего билирубина и его фракций.
Генетическая диагностика.Самый быстрый способ выявить синдром Жильбера – прямой ДНК-анализ, заключающийся в определении числа (TA)-повторов в гене UGT1A1.

Узи печени и желчного пузыря.

Лечение

Как правило, синдром Жильбера не требует лечения. При клинических проявлениях необходимо избегать провоцирующие факторы риска: значительные физические нагрузки, обезвоживание, голодание, злоупотребление алкоголем. Пациентам с синдромом Жильбера не рекомендуется прием препаратов, в метаболизме которых участвует фермент УДФГТ, так как возможно развитие гепатокосических реакций. Лекарственные препараты назначает врач по показаниям, оценивая соотношение польза-риск, в зависимости от наличия эпизодов желтухи, уровня билирубина. При обострении синдрома Жильбера рекомендуется придерживаться диеты № 5 по Певзнеру, а из лекарственной терапии в основном используют фенобарбитал. Также в терапии могут применяться гепатопротекторы, они назначаются курсом.

Профилактика

Своевременная диагностика синдрома Жильбера позволяет отличить его от других заболеваний печени и крови, вовремя ограничить прием препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, скорректировать образ жизни пациента до полного исчезновения дискомфорта, вызываемого гипербилирубинемией.

Рекомендуемые анализы

Синдром Жильбера: симптомы, лечение, диагностика

⁠Наследственная доброкачественная дисфункция печени, которая приводит к увеличению в крови уровня свободного билирубина, называется синдромом Жильбера. Многие авторы научных работ не считают эту патологию заболеванием, характеризуя ее как передаваемую наследственным путем конституциональную особенность. В той или иной степени она встречается, как минимум, у 3% населения, а среди жителей Африки ее распространенность достигает 10%. У мужчин синдром Жильбера встречается в несколько раз чаще, чем у женщин, – по разным оценкам, от трех до семи раз.

Общие сведения

Основным внешним признаком синдрома Жильбера служит характерное пожелтение кожных покровов, глазной склеры и слизистых оболочек полости рта. Патология не вызывает структурных изменений в тканях печени и носит периодический характер. Как правило, дефекты обмена до достижения подросткового возраста никак не проявляются и обнаруживаются случайно, при обследовании, проводимом по другой причине.

Врожденная наследуемая патология представляет собой уменьшение выработки в тканях печени фермента глюкуронилтрансферазы, из-за чего в крови остается некоторое количество несвязанного билирубина – продукта распада гемоглобина. Обострение, как правило, происходит из-за:

вирусной или бактериальной инфекции, протекающей с повышением температуры;
травмы или хирургической операции;
у женщин – наступления месячных;
нарушения рекомендованной диеты, употребления в пищу продуктов, создающих добавочную нагрузку на печень;
недостаточного питания или голодания;
чрезмерной инсоляции;
недостатка сна;
сильной потери жидкости;
высоких физических или психологических нагрузок, стрессов;

приема определенных лекарств, в число которых входят некоторые антибиотики, гормональные препараты, кофеин и др.;
алкогольной интоксикации.

Различают врожденную форму синдрома Жильбера, причиной которой является дефект гена второй хромосомы, и приобретенную, которая развивается после острого гепатита вирусной этиологии.

В целом, заболевание протекает без серьезных осложнений и с благоприятным прогнозом, хотя и сопровождается понижением детоксикационной функции печени.

Проявления патологии

Латентное течение характерно примерно для трети всех случаев заболевания. Чаще всего патологию обнаруживают в периоде между 13 и 30 годами при обследовании, проводимом по другому поводу – например, во время медицинского освидетельствования молодых мужчин призывного возраста. При обострениях синдрома Жильбера симптомы зависят от формы патологии:

при диспептической – с тошнотой, изжогой, метеоризмом, металлическим привкусом во рту и болями в правой подреберной области;
при астеновегетативной – со слабостью, головными болями, повышенным потоотделением, сердцебиениями, нарушениями сна, тревожностью, мышечными болями;
при желтушной – с ярким желтушным окрашиванием кожных покровов и склер без изменения цвета выделений;
при латентной – с отсутствием внешних проявлений.

У части пациентов наблюдаются расстройства эмоциональной сферы – депрессивные состояния, раздражительность, беспричинные страхи и приступы паники, а в некоторых случаях повышается склонность к поступкам асоциального характера. Медики объясняют эти расстройства самовнушением, связанным с напряжением психики из-за необходимости посещать врачей, сдавать анализы и проходить обследование.

У вас появились симптомы синдрома Жильбера?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Как определяют заболевание

Наиболее важными методами диагностики синдрома Жильбера являются лабораторные исследования, в числе которых:

общие анализы крови и мочи – в крови увеличено количество незрелых эритроцитов и слегка пониженный гемоглобин, в моче может присутствовать билирубин;
биохимический анализ крови – может быть слегка снижен уровень сахара, содержание белков в пределах нормы, АЛТ и АСТ в пределах нормы, отрицательный результат тимоловой пробы;
анализ крови на билирубин – общее содержание повышено за счет роста непрямого билирубина;
анализ крови на свертываемость – без отклонений;
анализ на маркеры вирусных гепатитов – отрицательный.
возможны анализы на содержание железа в сыворотке и другие пробы, связанные с железом крови.

Кроме того, пациенту в обязательном порядке проводят УЗИ печени, чтобы исключить возможность других печеночных патологий. Размеры печени могут немного увеличиваться в периоды обострений. Молекулярно-генетический анализ венозной крови выполняют редко из-за его высокой стоимости, однако он позволяет определить дефектную ДНК, которая является причиной синдрома Жильбера.

Чтобы подтвердить диагноз, проводят нагрузочные пробы:

с голоданием – при полном голодании либо при ограничении калорийности уровень свободного билирубина повышается в 2-3 раза;
с фенобарбиталом – после пятидневного приема уровень свободного билирубина понижается;
с никотиновой кислотой – внутривенная инъекция препарата повышает уровень свободного билирубина в 2-3 раза;
с рифампицином – введение препарата приводит к увеличению количества билирубина.

Чтобы исключить хронический гепатит или цирроз, может быть назначена пункция печени.

Как снизить билирубин?

Поскольку патология не приводит к резкому ухудшению состояния пациента, то лечение синдрома Жильбера обычно сводится к формированию образа жизни, при котором риск обострения и повышения уровня билирубина будет сведен к минимуму. Для этого пациент должен избегать:

чрезмерных физических нагрузок – занятий спортом, тяжелого физического труда;
голодания и недостатка жидкости;
длительного пребывания на солнце;
употребления алкоголя;
приема препаратов с побочным токсическим воздействием на печень.

Важнейшее значение приобретает специальная диета при синдроме Жильбера, которой необходимо придерживаться в течение всей жизни, но наиболее тщательно в периоды обострений. В питании должны преобладать каши, преимущественно гречневая и овсянка, овощные блюда, обезжиренные или маложирные молочные продукты, нежирные сорта мяса, птицы и рыбы. Желательно исключить из меню сладости, выпечку, шоколад, жирные и острые блюда. Порции должны быть небольшими, интервалы между приемами пищи – уменьшенными.

Во время обострений могут назначаться курсы витамина В6 и пищеварительных ферментов, а также короткие курсы фенобарбитала – вещества, связывающего свободный билирубин.

Часто возникающие вопросы

Чем опасен синдром Жильбера?

Сам по себе синдром Жильбера не создает опасности для здоровья и самочувствия. Однако при повышении уровня свободного билирубина постепенно может понижаться выделение желчи, развиваться желчнокаменная болезнь, холецистит или дуоденит.

Почему при синдроме Жильбера нельзя загорать?

Из-за негативного влияния солнечного ультрафиолета на функцию печени загорать при синдроме Жильбера нежелательно ни на открытом солнце, ни в солярии. Прямого запрета нет, но длительная инсоляция может активизировать увеличение несвязанного билирубина. Поэтому желательно выходить на пляж на короткое время (не более получаса) и делать это только в утренние или вечерние часы.

Как передается синдром Жильбера?

Это генетическая патология с аутосомно-доминантным типом наследования, т.е. при наличии у одного из родителей ребенок получает заболевание в 50% случаев.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Синдром Жильбера — лечение и симптомы болезни | Сдать анализ на синдром Жильбера по низкой цене

Синдром Жильбера — врожденное заболевание печени, основным проявлением которого является гипербилирубиномия преимущественно за счет неконъюгированного (свободного) непрямого билирубина, желтуха, накопление в гепатоцитах пигмента липофусцина.

Болезнь Жильбера описана в 1900 г. под названием «простая семейная холемия», доброкачественная семейная негемолитическая гипербилирубиномия, наследственная энзимопатия. Передается по аутосомно-доминантному типу.

Интерес к этой болезни обусловлен тем, что она встречается не так редко, как предполагалось ранее. В различных регионах частота встречаемости синдрома Жильбера составляет от 5 до 11% в популяции. В связи с этим синдром Жильбера необходимо включать в программу диагностического скрининга у больных с гипербилирубиномией. Мужчины страдают синдрмом Жильбера в 10 раз чаще женщин.

Клиническая симптоматика (симптомы)

В основе патогенеза болезни Жильбера лежит нарушение захвата, транспорта или конъюгации билирубина в гепатоцитах, связанное с генетически обусловленным дефектом микросомного фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), при участии которого в микросомах цитоплазматической сети происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой. Из-за недостаточной активности УДФГТ печень может полностью терять способность конъюгировать (обезвреживать) билирубин

В патогенезе заболевания, кроме того, важную роль играет нарушение транспортной функции белков, доставляющих билирубин к микросомам гепатоцита.

Как правило, заболевание проявляется в подростковом возрасте и продолжается в течение всей жизни. Около 30% больных не предъявляют никаких жалоб. Длительное время оно может протекать латентно, не сопровождаться изменением цвета кожи и склер, заметных для пациента и родственников. В большинстве случаев синдром бывает случайной находкой при обследовании больного по поводу других заболеваний.

Обычно заболевание протекает триадой симптомов:

перемежающаяся желтуха – гипербилирубиномия обусловлена преимущественно повышением уровня неконъюгированного билирубина;
астеноневротические симптомы;
абдоминальные боли и диспепсические нарушения.

Для клиники заболевания типична легкая иктеричность склер, желтушное окрашивание кожи. Появление желтухи провоцируется влиянием самых разнообразных факторов: нервного и физического напряжения, острых простудных заболеваний, приема некоторых препаратов, острой, жареной пищи, а также голодания. Отмечается непереносимость алкогольных напитков.

Кроме того, необходимо учитывать, что из-за сниженной активности микросомных ферментов печени проявляется токсическое действие метаболитов парацетамола, образующихся в системе цитохрома Р-450.

Больные часто могут жаловаться на тяжесть, постоянные тупые боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отрыжку, чередование запоров и поносов. В связи с увеличением концентрации в крови свободного билирубина могут появляться симптомы поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся повышенной утомляемостью, раздражительностью, головной болью, реже – нарушением сна.

Прогноз благоприятный. Однако при длительном течении заболевания нередко развивается желчнокаменная болезнь, обнаруживаются дуоденальные язвы. При пальпации печень увеличена или определяется у края реберной дуги. У некоторых больных нерезкая гепатомегалия может быть обусловлена сопутствующим болезни Жильбера гемолитическим компонентом. Селезенка у большинства больных нормальных размеров. Общий анализ крови: в 30% случаев выявляется увеличение содержания гемоглобина (свыше 160 г/л), эритроцитоз, уменьшенная СОЭ. Моча остается обычной окраски, не содержит билирубин, иногда обнаруживаются следы уробилиногена. Активность цитолитических ферментов сыворотки крови в период ремиссии остается нормальной. В период обострения заболевания их активность может незначительно увеличиваться. Кал обесцвечен, иногда слабо окрашен за счет стеркобилина.

Течение болезни Жильбера длительное, волнообразное. С течением времени она может трансформироваться в хронический персистирующий гепатит.

Лабораторные исследования

Назначается общий анализ крови; общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина; копрограмма с определением стеркобилина. Общий анализ крови при синдроме Жильбера, как правило остается без изменений.

Исследуют биохимические показатели: содержание билирубина и его фракций, холестерина, активность АЛТ, АСТ, ГГТ, определяют наличие маркеров вирусных инфекции — гепатит В, гепатит С и гепатит G. Для болезни Жильбера характерно увеличение уровня свободной фракции билирубина. Прямой генетический анализ позволяет выявить полиморфизм генов, ответственных за клинические проявления синдрома Жильбера.

Инструментальное обследование

Для детально диагностики болезни Жильбера проводят УЗИ органов брюшной полости, в сомнительных случаях пункционную биопсию печени. В биоптатах печени больных синдромом Жильбера выявляется нормальная морфологическая картина при значительном накоплении в гепатоцитах липофусцина.

Болезнь Жильбера: лечение

Синдром Жильбера не является поводом для назначения какого-либо специфического лечения. Рекомендуется полноценное, калорийное питание с достаточным содержанием жиров. Запрещается употребление алкоголя, следует избегать эмоциональных и физических перегрузок, приема лекарственных препаратов, способных индуцировать желтуху.
При частых эпизодах гипербилирубиномии для лечения больных с синдромом Жильбера применяют фенобарбитал, который назначают по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день в течение 1-2 недели. Обычно через 7-10 дней уровень билирубина в крови снижается до нормы.

Синдром Жильбера: симптомы, диагностика, лечение

«Меня интересует такое заболевание, как синдром Жильбера. Никогда раньше о таком не слышала и вот столкнулась. Расскажите, как протекает заболевание, как его лечат? Есть ли способы профилактики? Валентина А».

Синдром Жильбера — это хроническая печёночная патология доброкачественного характера, которая сопровождается периодическим окрашиванием кожи и склер глаз в жёлтый цвет и другими симптомами. Течение болезни носит волнообразный характер — определённый промежуток времени человек вообще не ощущает никакого ухудшения здоровья, а иногда проявляются все симптомы патологических изменений в печени — обычно такое случается при регулярном употреблении жирных, острых, солёных, копчёных продуктов и алкогольных напитков.

Жёлтый цвет кожи при синдроме Жильбера — это действие билирубина, который образовывается из гемоглобина. Это вещество достаточно токсично, и печень при нормальном функционировании просто уничтожает его, выводит из организма. В случае же прогрессирования синдрома Жильбера фильтрация билирубина не происходит, он попадает в кровь и распространяется по всему организму. Причём, попадая во внутренние органы, он способен изменить их структуру, что приводит к дисфункциональности.

Синдром Жильбера — достаточно распространённое заболевание. По статистике эта патология чаще диагностируется у мужчин, а начинает свое развитие болезнь в подростковом и среднем возрасте — в 12—30 лет. Но синдром Жильбера имеется только у людей, которые от обоих родителей получили в наследство генетический дефект.

Синдром Жильбера не проявляется на пустом месте, обязательно нужен толчок к появлению симптомов. И такими провоцирующими факторами могут стать:

употребление алкогольных напитков часто или в больших дозах;
регулярный приём некоторых лекарственных препаратов;
недавно проведённые оперативные вмешательства по любому поводу;
частые стрессы, хроническое переутомление, неврозы, депрессии;
прохождение лечения средствами на основе глюкокортикостероидов;
частое употребление жирной пищи;
длительный приём анаболических препаратов;
чрезмерные физические нагрузки;
голодание.

Эти факторы могут спровоцировать развитие синдрома Жильбера, но могут и влиять на тяжесть течения заболевания.

Симптомы синдрома Жильбера делятся на две группы: обязательные и условные.

К обязательным сиптомам синдрома Жильбера относятся появляющиеся время от времени участки кожи жёлтого оттенка, общая слабость и быстрая утомляемость без видимых причин, нарушение сна, снижение аппетита.
Условные симптомы синдрома Жильбера, которые могут и не присутствовать: в правом подреберье ощущается тяжесть вне зависимости от приёма пищи; головная боль и головокружение; апатия, раздражительность; боли в мышцах; зуд кожных покровов; повышенная потливость; вздутие живота, тошнота, понос.

Даже при внешних изменениях кожных покровов можно предположить развитие синдрома Жильбера. Подтвердить диагноз может анализ крови на уровень билирубина — он будет повышенным. И на фоне такого повышения все остальные анализы печёночных функций будут находиться в пределах нормы — уровень альбумина, щелочная фосфатаза, ферменты, говорящие о поражении ткани печени. При синдроме Жильбера не страдают другие внутренние органы — на это также укажут показатели исследований.

Окончательно ставится диагноз по результатам анализа на синдром Жильбера — исследуют ДНК пациента. Но и после этого врач может провести ещё некоторые обследования: ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчных протоков; исследование печеночной ткани радиоизотопным методом; биопсия печени.

По статистике эта патология чаще диагностируется у мужчин, а начинает своё развитие болезнь в подростковом и среднем возрасте — в 12—30 лет.

Тактику лечения синдром Жильбера определит врач — всё зависит от общего состояния пациента, от частоты периодов обострений, от продолжительности стадий ремиссии и других факторов. Очень важный момент — уровень билирубина в крови.

До 60 мкмоль/л. Если при таком уровне билирубина пациент чувствует себя в пределах нормы, отсутствует повышенная утомляемость и сонливость, а отмечается лишь небольшая желтушность кожных покровов, то медикаментозного лечения не назначают. Но важна диетотерапия — из рациона питания исключаются жирные блюда, алкогольные напитки и конкретные продукты, которые выявлены как провоцирующие.

Выше 80 мкмоль/л. В таком случае пациенту назначаются препараты. Назначается строгая диета. В пищу разрешено употреблять кисломолочные продукты и творог с низким уровнем жирности; тощую рыбу и нежирное мясо; некислые соки; галетное печенье; овощи и фрукты в свежем, запечённом или отварном виде; подсушенный хлеб; сладкий чай и морсы.

Категорически запрещено вводить в меню шоколад, какао, сдобную выпечку, острые, жирные, копчёные и маринованные продукты, любые алкогольные напитки и кофе.

Больные синдромом Жильбера обязательно должны находиться на контроле у врача, регулярно проходить осмотры и соблюдать все медикаментозные назначения и рекомендации специалистов.

Профилактика синдрома Жильбера

Предупредить развитие синдрома Жильбера невозможно — данная болезнь возникает на уровне генетических отклонений. Но можно предпринять профилактические меры по отношению к частоте обострений и интенсивности проявлений данного заболевания:

скорректировать рацион питания и употреблять больше растительной пищи
избегать чрезмерных физических нагрузок, при необходимости сменить род трудовой деятельности
избегать частого заражения вирусными инфекциями — например, можно и нужно закаляться, укреплять иммунную систему
исключить инъекционные наркотики, незащищённые половые акты — эти факторы могут привести к заражению вирусным гепатитом
стараться меньше находиться под прямыми лучами солнца

Синдром Жильбера — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синдром Жильбера: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синдром Жильбера (непрямая гипербилирубинемия), или семейная доброкачественная гипербилирубинемия носит наследственный характер и, соответственно, имеет пожизненное течение. Заболевание относится к хроническим патологиям печени и отличается чередованием периодов ремиссии и эпизодов желтухи, которые, как правило, провоцируются какими-либо факторами.

Синдром Жильбера манифестирует у подростков в период пубертата. У мужчин встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

Причины появления синдрома Жильбера

Непосредственной причиной развития синдрома Жильбера является нарушение обмена билирубина, вызванное мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент (белок) уридиндифосфат (УДФ) – глюкуронилтрансферазу. Этот белок работает в клетках печени (гепатоцитах), а основная его функция – преобразование билирубина.

Выделяют две разновидности билирубина: прямой и непрямой.

Непрямой билирубин при накоплении в больших количествах достаточно токсичен для организма.

И именно непрямой билирубин способен накапливаться в коже, вызывая ее желтую окраску.

Основным источником непрямого билирубина являются разрушенные красные кровяные тельца (эритроциты). У взрослого человека длительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, после чего старые клетки разрушаются и им на смену приходят новые. Непрямой билирубин, высвобождающийся из разрушенного эритроцита, связывается с белком крови альбумином и переносится в печень. Здесь непрямой билирубин захватывается гепатоцитом, преобразуется при помощи УДФ- глюкоронилтрансферазы в прямой билирубин и выделяется из печени с желчью в просвет кишечника. Таким образом, вредный для организма непрямой билирубин обезвреживается и выводится.

У людей, страдающих синдромом Жильбера, нарушается процесс преобразования билирубина, в результате чего у них умеренно повышается уровень непрямого билирубина. В большинстве случаев заболевание не представляет опасности для здоровья человека, но вызывает пожелтение кожи, слизистых и склер глаз.

Классификация заболевания

Как таковой классификации синдрома Жильбера не существует. Однако для врача становится критически важным исключить другие виды желтухи, которые могут быть признаками значительно более грозных заболеваний, нежели синдром Жильбера.

По причине развития выделяют:

желтухи гемолитические,
желтухи печеночные,
желтухи механические.

Синдром Жильбера относится к печеночному типу желтухи, поскольку связан с нарушением работы печени по утилизации непрямого билирубина.

Симптомы синдрома Жильбера

Для заболевания характерно пожелтение кожи, слизистых и склер глаз, которое может иметь различную степень выраженности и носит волнообразный характер.

Эпизоды обострения могут быть спровоцированы различными внешними и внутренними факторами. Типичные эпизоды желтухи могут сопровождаться тяжестью и болями в правом подреберье, что связано с нарушением оттока желчи из-за изменения ее состава. По той же причине отмечаются признаки нарушения пищеварения, например, изменение характера стула, появление отрыжки, усиление газообразования. В некоторых случаях наблюдаются астеновегетативные проявления — подавленное настроение, быстрая утомляемость, плохой сон, головокружение.

Диагностика синдрома Жильбера

При развитии у пациента желтухи наряду с клиническим анализом крови с подсчетом лейкоцитарной формулы назначают биохимический анализ крови.

В данном анализе врача в первую очередь будут интересовать печеночные маркёры: общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин и его фракции, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ).

Чтобы исключить другие заболевания печени проводится исследование на наличие маркеров гепатита А (anti-HАV IgM/IgG), гепатита В (HBsAg), гепатита С (anti- HCV-total).

Поражение печени и желчных путей могут вызывать некоторые простейшие, например печеночный сосальщик. Для исключения данного заболевания проводят исследование кала на яйца глистов.
С целью визуализации структуры печени и желчных протоков проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В ходе этого исследования также исключают одно из осложнений синдрома Жильбера – желчнокаменную болезнь.
Подтверждают синдром Жильбера при помощи молекулярно-генетического исследования и выявления мутации гена UGT1A1.
К каким врачам обращаться

Первым врачом, к которому обращаются при появлении желтухи и других симптомов синдрома Жильбера, является терапевт или педиатр. После тщательного обследования и исключения других заболеваний он направит пациента к генетику, гастроэнтерологу или гепатологу (врачу, который занимается диагностикой и лечением болезней печени).

Лечение синдрома Жильбера

Поскольку заболевание имеет в абсолютном большинстве случаев доброкачественный характер, специфического лечения, как правило, не требуется.

Пациенту необходимо соблюдать рациональную диету, придерживаться режима питания для нормальной работы желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря.

В некоторых случаях может быть показан прием препаратов, улучшающих отделение желчи, нормализующих ее состав, а также влияющих на работу печени.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением синдрома Жильбера является образование желчных камней. Это связано с недостаточным количеством желчных пигментов в составе желчи. Камни могут образовывать пролежни в желчных протоках, что чревато их разрывом или образованием свищей. Наличие желчных камней является показанием для консультации хирурга.

Профилактика синдрома Жильбера

Профилактические мероприятия при синдроме Жильбера направлены на предупреждение желтушных кризов и желчнокаменной болезни. С этой целью пациенту рекомендовано воздерживаться от избыточных физических нагрузок, исключить из рациона питания консервированную, жареную, жирную и слишком пряную пищу.

Важно помнить, что прием некоторых лекарственных препаратов также может спровоцировать развитие эпизодов желтухи. Однако в каждом конкретном случае врач совместно с пациентом определяет необходимость приема таких медикаментов, так как зачастую польза от них значительно выше, нежели угроза развития желтухи.

Желтуху может спровоцировать любое инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, поэтому методы специфической (вакцинация) и неспецифической (общеукрепляющие мероприятия, закаливание, соблюдение правил личной гигиены и т.д.) профилактики инфекционных заболеваний снижают риск развития эпизодов желтухи.

Стоит помнить, что синдром Жильбера может иметь более тяжелое течение на фоне различных заболеваний печени, например алкогольной болезни печени, вирусных гепатитов.

В связи с этим должны быть приняты меры по их профилактике и своевременному лечению.

С целью профилактики основного осложнения синдрома Жильбера – желчнокаменной болезни – необходимы регулярные скрининговые обследования с проведением биохимического анализа крови и, при необходимости, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Раннее начало консервативной терапии при появлении первых признаков сгущения желчи может предупредить образование камней в желчных путях и избавить от операции по поводу их удаления.

Источники:

Клинический протокол диагностики и лечения синдрома Жильбера. Министерство здравоохранения РК. 2014.
Детские болезни: Учебник для вузов / под ред. Н.П. Шабалова. – в 2 т. – 2015.

ВАЖНО!

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– В нашей секции «Гепатология» профессор Рейзис Анна Романовна. Синдром Жильбера.

Обычно очень много вопросов вызывает.

«Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия».

Ара Романовна Рейзис, профессор, доктор медицинских наук:

– Дорогие коллеги.

Существуют заболевания, которые сквозной линией проходят через всю жизнь человека – от детства и отрочества до самых преклонных лет. На этом пути попадают в поле зрения врачей самых разных специальностей, очень широкого круга врачей. Важно, чтобы этот широкий круг был в курсе того нового, что происходит в наших представлениях об этом заболевании.

К таким заболеваниям относится синдром Жильбера (СЖ). С тех пор как в 1901-м году Августин Жильбер описал этот синдром, прошло более века. За это время появилось много нового в наших представлениях об этом заболевании. Именно в аспекте этого нового мне и хочется сегодня представить эту патологию.

С институтских времен мы помним, что это такое. Синдром Жильбера – то наследственное нарушение обмена билирубина, которое состоит в недостаточности его глюкуронирования (обязательного для его поступления в желчевыводящие пути) и развитии в связи с этим доброкачественной неконьюгированной гипербилирубинемии.

Мы знаем также тот набор клинических и лабораторных критериев, которые всегда лежали в основе постановки этого диагноза нами. Известно, что он выявляется в основном у подростков в препубертатном и пубертатном возрасте. Чаще всего в семье мы имеем некие данные о наследственной семейной предрасположенности к этому синдрому.

Как правило, интенсивность желтухи небольшая. Максимум – субиктеричность кожи и иктеричность склер. Появление или усиление желтухи часто связано с интеркурентными заболеваниями или с голоданием, физическим или психоэмоциональным перенапряжением. А также с применением ряда лекарств. Особенно так называемых аглюконов, сульфамидов, группы салицилатов. Об этом мы будем говорить чуть дальше более подробно.

Чаще всего гепатомегалия отсутствует либо незначительная. В лабораторных тестах повышение билирубина в 2-5 (редко более) раз за счет преимущественно свободной фракции. При нормальной активности трансаминаз и отсутствии маркеров вирусных гепатитов и данных за гемолитическую анемию.

Такого набора клинико-лабораторных данных нам бывало достаточно, чтобы диагностировать этот синдром.

03:24

Последнее время ситуация изменилась в том смысле, что мы получили возможность объективного генетического анализа, который подтверждает или не подтверждает этот диагноз.

Стало известно генетическое лицо СЖ, которое заключается в том, что в промоторной области кодирующего фермента глюкуронил-трансферазы происходит мутация. Она заключается в ди-нуклеотивной вставке тирозин-аргинин. Эта вставка повторяется различное число раз. В зависимости от этого мы имеем либо классический вариант СЖ, либо его вариации (аллели).

Возможность объективного подтверждения этого диагноза, объективной его постановки во многом коренным образом изменила наши представления об этом синдроме. Изменила некоторые мифы, которые были достаточно устойчивы на протяжении всего века, что мы знакомы с этим синдромом.

Первое – распространенность СЖ. Считалось, что это достаточно редкое заболевание. С помощью генетического диагноза стало очевидно, что это достаточно частое заболевание. От 7% до 10% Земного шара страдают СЖ. Это каждый десятый. Для наследственного заболевания это необычайная частота.

В африканской популяции до 36%. В нашей популяции (европейской и азиатской) 2-5%. В нашей стране и в нашей популяции происходит учащение постановки этого диагноза.

(Демонстрация слайда).

Данные нашей клиники, где с СЖ мы встречаемся как с объектом дифференциальной диагностики вирусного гепатита. За 20 лет мы имеем (с 1990-х годов до нынешнего времени) рост частоты постановки этого диагноза более чем в 4 раза.

Второй миф, который уходит в прошлое с возможностью генетической постановки диагноза СЖ. Это миф о том, что СЖ – это, прежде всего, желтуха. Это совершенно необязательный симптом для СЖ. Это лишь верхушка, видимая часть айсберга. Основная часть больных СЖ не имеет желтухи или проявляет ее в каких-то особых жизненных ситуациях. Это совсем не обязательный симптом, что тоже очень важно.

07:10

Третий миф, с которым мы должны в наше время расстаться. Миф о том, что СЖ – заболевание совершенно безобидное. Мы привыкли к тому, что это так и есть. Он не ведет к фиброзированию или переходу в цирроз печени. В связи с этим он не требует нашего внимания.

На самом деле в последнее время выяснилось, что он вносит очень серьезную лепту в развитие и частоту развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) в мире. В частности, ряд исследований об этом говорит достаточно масштабно.

Генетическое исследование 2009-го года, где около двухсот пациентов с ЖКБ и около 150-ти пациентов без таковой были обследованы генетически на СЖ. Выяснилось с высокой достоверностью, что среди тех, кто имеет СЖ, существенно чаще встречается ЖКБ.

В 2010-м году появилось еще более масштабное исследование. Это мета-анализ целого ряда исследований. Оно охватывает около трех тысяч пациентов с ЖКБ и около полутора тысяч пациентов без нее. Выяснилось, что пациенты, у которых генетически подтвержден СЖ, имеют полный риск ЖКБ. Главным образом, этот привар имеют мужчины.

Женщины вообще чаще страдают ЖКБ в силу гормонального устройства, эстрогенов и так далее. Мужчины же попадают в эту категорию, главным образом, если имеют СЖ. Увеличение ЖКБ у мужчин при СЖ происходит на 21%.

Еще одно новое направление, совершенно новый аспект в наших современных представлениях о СЖ. Этот тот факт, что изучение особенностей метаболизма лекарств на фоне СЖ легло в основу возникновения совершенно нового направления в фармакологии. Так называемые фармакогенетики, которые имеют огромное значение для разработки лекарственных средств и их практического использования.

Многие лекарства, так называемые аглюконы для того, чтобы быть выведенными из организма и вообще пройти свой путь метаболизма в организме, должны также соединиться с глюкуроновой кислотой, как билирубин. Нагружают тот же самый фермент – глюкуронил-трансферазу.

Соответственно, билирубин из связи с глюкуроновой кислотой вытесняют. Нарушают его выведение в желчные канальцы, в результате чего и появляется желтуха.

10:57

При разработке и испытании целого ряда препаратов на большом контингенте пациентов фармакологи столкнулись с тем, что ряд пациентов выявляют выраженную желтуху. Это могло трактоваться как истинная гепатотоксичность препарата, что иногда бросало тень на весьма важные и перспективные препараты, существенные для соответствующей категории больных.

Работа 2011-го года показывает, как при испытании «Токсилизумаба» («Tocilizumab») – перспективного препарата, применяемого при ревматоидном артрите, у двух пациентов был высокий подъем уровня билирубина. Когда же этих пациентов обследовали, то оказалось, что у обоих этих пациентов (и только у них из всех участвующих в испытании) оказался генотип, характерный для СЖ.

Это вывело этот препарат из под подозрения в плане истинной гепатотоксичности.

Но количество соответствующих публикаций множится. Вот еще одно указание на это. При таком заболевании как акромегалия сейчас нередко бывает устойчивость к соматостатину. Новый препарат, который при этом испытывался, показал высокую степень, высокую частоту развития желтухи. Выяснилось, что у всех этих пациентов был СЖ.

Значительно более близкий нам пример – это противовирусная терапия хронического гепатита С интерферонами с «Рибавирином» («Ribavirin»). Такая же картина. Два пациента дали подъем уровня билирубина в 17 раз. Но оказалось, что именно у этих двух пациентов имеется СЖ. Отмена «Рибавирина» привела к нормализации билирубина. Дополнительной тени на «Рибавирин» не бросило.

До сих пор речь шла преимущественно о данных мировой литературы. Хочу привести собственные данные за 20 лет детской клиники. Мы за это время наблюдали 181-го ребенка и подростка с СЖ. Выяснилось, что очень высокий процент этих пациентов (более половины из них) имели дискинезию желчевыводящих путей со сладж-синдромом и без такового, имели развитие ЖКБ, при том, что это дети.

Но особенно важные и интересные сведения мы получили тогда, когда своих пациентов разделили на две группы, на два десятилетия: 1992 – 2000 годы и 2001 – 2010 годы. Эти десятилетия отличались тем, что на первом этапе они не получали препаратов «Урсодезоксихолиевой кислоты» («Ursodeoxycholic acid»). Или получали по показаниям, когда мы уже имели развившуюся картину поражения билиарного тракта.

У этих пациентов нормальное состояние билиарного тракта было только у 11,8% детей. У 76,5% имелась дискинезия желчевыводящих путей, почти у половины из них со сладж-синдромом. Почти у 12% детей уже развившаяся ЖКБ.

15:40

На втором этапе (второе десятилетие) 105 пациентов. Уже начиная с первых шагов, как только ставился диагноз СЖ, проводили превентивные курсы «Урсодезоксихолиевой кислоты» (УДХК) два раза в год в виде препарата «Урсосан» («Ursosan»), с которым мы работаем уже много лет.

Результаты. У этих пациентов почти в 65% случаев нормальное состояние билиарного тракта. Количество больных с ЖКБ сократилось в 4,5 раза (до 2,8%).

Это говорит о том, что все-таки СЖ заслуживает нашего внимания и некоторого терапевтического воздействия. Оно направлено на снижение общего уровня билирубина, как непрямого, свободного для уменьшения общей интоксикации (поскольку непрямой билирубин токсичен для нервной системы). А также снижение прямого связанного билирубина для предотвращения поражений билиарного тракта.

Что мы для этого сегодня имеем. В плане снижения уровня непрямого билирубина по-прежнему применяется препарат «Фенобарбитал» («Phenobarbital»). Известно, что он имеет некую способность повышения активности глюкуранил-трансфераз. Благодаря этому в какой-то степени снижается уровень непрямой гипербилирубинемии и уменьшается интоксикация, влияние на центральную нервную систему (ЦНС).

Для того чтобы уменьшить или предотвратить поражение билиарного тракта, мы считаем правильным применение УДХК («Урсосан», в частности). Она, по нашим данным, существенно уменьшает или даже предотвращает осложнения со стороны билиарного тракта, включая ЖКБ.

18:17

(Демонстрация слайда).

Здесь есть стрелочка от УДХК к уменьшению влияния на ЦНС. Нам попались на глаза любопытные данные пока экспериментальных исследований. Они говорят о том, что УДХК способна уменьшить чувствительность нервных клеток к поражающему действию непрямого билирубина.

Культура нервных клеток крысы (астроциты и нейроны) инкубировались с непрямым билирубином или с непрямым билирубином в присутствии УДХК. В случае инкубации моно имелось повышение апоптоза в 4-7 раз в этих клетках.

В случае, когда они инкубировались непрямым билирубином в присутствии УДХК, шла существенная защита (60%). Снижение уровня апоптоза менее 7%.

Таким образом, лечение СЖ на сегодня, как нам представляется, что должно в себе содержать. Что касается диетических ограничений, то они могут быть связаны только с возможной фолий-патией и носить такой характер. Достаточно строгими они быть не должны, но в порядке здорового образа жизни.

Что касается второго пункта – режим щажения – он очень важен. Пациенты должны об этом хорошо знать. Физическое и психоэмоциональное перенапряжение чрезвычайно неблагоприятно и напрямую приведет к пожелтению.

Очень важным пунктом является медикаментозное щажение – минимизация лекарственных воздействий по всем направлениям. В первую очередь, это касается глюкокортикостероидов, которые являются прямыми аглюконами. Салицилаты – вся группа. Сульфаниламиды. «Диакарб» («Diacarb»), достаточно часто применяющийся. «Ментол» («Меnthоlum») и целый ряд других препаратов.

Вообще на знамени пациента с СЖ должно быть написано: «Минимизация лекарственных воздействий».

Что касается лекарственной терапии самого синдрома, то «Фенобарбиталом» в возрастной дозировке пользуются только в случаях высокого подъема билирубина (выше пяти и более норм). При меньшем уровне подъема билирубина – «Валокордин» («Valocordin»), который в малых количествах содержит фенобарбитал. У детишек или подростков 1 капля на год жизни, 20 – 30 капель у взрослых 3 раза в сутки.

Что касается УДХК, то 10 – 12 мг на килограмм в сутки. Профилактические курсы по 3 месяца (весна-осень) ежегодно полезны и, как я показала на нашем опыте, достаточно эффективны в плане профилактики поражения желчевыводящих путей и ЖКБ.

Показано при повышении прямого билирубина до его нормализации. При возникновении дискинезии желчевыводящих путей со сладж-синдромом до их ликвидации и 1-2 месяца после для удержания полученного.

22:24

Таким образом, СЖ – это наследственное нарушение билирубинного обмена, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение, как для пациента, так и для популяции в целом.

Современный этап развития медицины, сделавший возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методами, ставит его диагностику на новую ступень.

Доброкачественность синдрома, состоящая в отсутствии фиброзирования и исхода в цирроз печени, не исключает таких неблагоприятных последствий, как заболевания билиарного тракта, вплоть до ЖКБ.

Последнее. Для профилактики и лечения этих неблагоприятных последствий целесообразно применение УДХК, в частности «Урсосана».

Благодарю за внимание.

Синдром Жильбера: симптомы и лечение

Синдром Жильбера, симптомы которого появляются чаще всего у мужчин, представляет собой генетическую патологию, связанную с нарушением обмена билирубина. Проявляет себя заболевание в возрасте от 2 до 13 лет, но так как заболевание хроническое, то может проявиться в любом возрасте, если возникнут предрасполагающие факторы. К таковым относятся нездоровый образ жизни, злоупотребления лекарственными препаратами и слишком высокие физические нагрузки.

В медицинском центре Ейска «Сенситив» можно пройти диагностику на выявление синдрома Жильбера, симптомы которого малочисленны, и обусловлены тем, что печень не может правильно нейтрализовать билирубин, что приводит к его накоплению. Обычно первые признаки патологии видит врач при обследовании крови на уровень билирубина.

Причины синдрома Жильбера

Так как это генетическое заболевание, то причиной развития является нарушение второй хромосомы в локации, которая отвечает за образование уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы. Это один из ферментов печени, который так же называется билирубин-UGT1A1, который при синдроме Жильбера уменьшается почти на 80%. Функция этого энзима – трансмутировать токсичный непрямой билирубин в связную фракцию. А так как эта функция нарушена из-за сильного уменьшения потребного количества энзима, то в первую очередь страдает мозг.

Синдром Жильбера симптомы на генетическом уровне может иметь разные. Так, стандартно имеется вставка из двух лишних нуклеиновых кислот в локации билирубин-UGT1A1, но таких вставок иногда может быть несколько. И чем больше этих вставок, тем синдром Жильбера симптомы будет иметь более ярко выраженные, и тяжесть заболевания будет более высокой.

Симптомы синдрома Жильбера

Симптомы синдрома Жильбера делятся на обязательные и условные. Первая группа проявляется следующим образом:

Общая слабость и быстрая утомляемость без причин.
В области век появляются желтые бляшки.
Сон становится неглубоким, прерывистым.
Снижается аппетит.
Время от времени появляются участки кожи желтого оттенка, начинают желтеть склеры глаз.

К условным симптомам относятся те, которые проявляются не во всех случаях, но могут сопутствовать заболеванию:

боли в мышечных тканях;
выраженный зуд кожных покровов;
периодически возникающее дрожание верхних конечностей;
повышенная потливость;
в правом подреберье ощущается тяжесть вне зависимости от приема пищи;
головная боль и головокружение;
апатия, раздражительность;
вздутие живота, тошнота;
понос.

Диагностика синдрома Жильбера

В медицинском центре Ейска «Сенситив» можно пройти диагностику синдрома Жильбера, симптомы которого были отмечены врачом. Эта диагностика включает в себя следующие мероприятия:

Анализ крови на билирубин: повышается уровень общего билирубина за счет непрямого билирубина, показатель превышает 8,5 – 20,5 моль/л.
Общий анализ крови: наблюдается небольшая анемия и высокое содержание незрелых эритроцитов.
Биохимический анализ крови: отрицательная тимоловая проба, а все остальные показатели в норме.
Общий анализ мочи: если есть билирубин в моче, то это говорит о патологии печени.
Маркеры вирусных гепатитов: должны быть в норме.

Помимо этого назначается ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, чрезкожная пункция печени, а также несколько вариантов проб, которые проводятся под контролем врача в медицинском центре Ейска «Сенситив»

Осложнения и лечение синдрома Жильбера

Сам по себе синдром Жильбера и его симптомы не приводит к повреждению печени, однако она становится чрезвычайно чувствительной к алкоголю, наркотикам и некоторым видам антибиотика. Поэтому все усилия должны быть направлены на предотвращение обострения заболевания: диета, нормальные физические нагрузки, и ни в коем случае не принимать бесконтрольно лекарственные препараты. Также следует исключить алкоголь. А при обострении врач назначает препараты, снижающие уровень билирубина, гепатопротекторы, диуретики, желчегонные средства.

Другие статьи:

Синдром Жильбера — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач может заподозрить синдром Жильбера, если у вас необъяснимая желтуха или если уровень билирубина повышен в вашей крови. Другие признаки и симптомы, указывающие на синдром Жильбера, а также на ряд других заболеваний печени, включают темную мочу и боль в животе.

Чтобы исключить более частые заболевания печени, ваш врач может назначить общий анализ крови и функциональные пробы печени.

Сочетание нормальных функциональных тестов крови и печени и повышенного уровня билирубина является индикатором синдрома Жильбера. Как правило, никаких других анализов не требуется, хотя генетическое тестирование может подтвердить диагноз.

Лечение

Синдром Жильбера не требует лечения. Уровень билирубина в крови может со временем колебаться, и иногда у вас может возникнуть желтуха, которая обычно проходит сама по себе без каких-либо побочных эффектов.

Образ жизни и домашние средства

Определенные жизненные события, такие как стресс, могут вызывать эпизоды повышенного уровня билирубина при синдроме Гилберта, ведущие к желтухе.Принятие мер по управлению такими ситуациями может помочь держать под контролем уровень билирубина.

Эти шаги включают:

Убедитесь, что ваши врачи знают, что у вас синдром Жильбера. Поскольку синдром Гилберта влияет на то, как ваш организм обрабатывает определенные лекарства, каждый врач, которого вы посещаете, должен знать, что у вас есть это заболевание.
Придерживайтесь здоровой диеты. Избегайте крайне низкокалорийных диет. Придерживайтесь обычного графика приема пищи, избегайте голодания и пропусков приема пищи.
Управляйте стрессом. Найдите способы справиться со стрессом в своей жизни. Могут быть полезны упражнения, медитация и прослушивание музыки.

Подготовка к приему

Перед приемом вы можете записать вопросы, которые следует задать врачу, в том числе:

Уровень билирубина у меня значительно повышен?
Следует ли мне снова проверить уровень билирубина?
Может ли синдром Гилберта вызывать мои признаки и симптомы?
Могут ли лекарства, которые я принимаю от других заболеваний, усугубить синдром Жильбера?
Может ли синдром Жильбера вызвать осложнения или привести к повреждению печени?
Есть ли у меня повышенный риск образования камней в желчном пузыре?
Могу ли я что-нибудь сделать для поддержания низкого уровня билирубина?
Вредна ли желтуха?
Насколько вероятно, что мои дети унаследуют синдром Гилберта?

Октябрь08, 2020

Показать ссылки

Chowdhury JR, et al. Синдром Жильбера и неконъюгированная гипербилирубинемия из-за перепроизводства билирубина. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 14 августа 2018 г.
Национальная медицинская библиотека. Синдром Жильбера. Домашний справочник по генетике. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/gilbert-syndrome. Доступ 8 августа 2018 г.
Синдром Гилберта. Американский фонд печени. https://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/gilbertsyndrome/.По состоянию на 14 августа 2018 г.
Picco MF (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Джэксонвилл, Флорида, 23 марта 2015 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое синдром Гилберта?

Синдром Жильбера — это наследственное (генетическое) заболевание печени, которое влияет на способность организма перерабатывать билирубин.Билирубин — это жидкие отходы желтого цвета, которые возникают естественным образом, когда организм расщепляет старые эритроциты.

Люди с синдромом Жильбера не вырабатывают достаточно ферментов печени, чтобы поддерживать билирубин на нормальном уровне. В результате в организме накапливается избыток билирубина. Избыточный билирубин известен как гипербилирубинемия.

Что такое билирубин?

Билирубин содержится в желчи, пищеварительной жидкости, вырабатываемой печенью, которая помогает организму усваивать жир. Ваша печень является частью пищеварительной системы.Он фильтрует токсины из крови, переваривает жиры и хранит глюкозу (сахар в крови) в виде гликогена для использования в энергии.

Насколько распространен синдром Жильбера?

Приблизительно от 3% до 7% американцев страдают синдромом Гилберта. Этот тип заболевания печени чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Он затрагивает всех возрастов, рас и национальностей.

У кого может быть синдром Жильберта?

Синдром Гилберта является генетическим, то есть передается от родителей к ребенку через изменение или мутацию гена.Люди с синдромом Жильбера наследуют мутировавший ген UGT1A1.

Симптомы и причины

Что вызывает синдром Гилберта?

Здоровый ген UGT1A1 вырабатывает ферменты печени, которые расщепляют билирубин и выводят его из организма. Люди с мутированным геном UGT1A1 производят только около 30% необходимых им ферментов.В результате билирубин не попадает в желчь так, как должен. Избыток билирубина накапливается в крови.

Каковы симптомы синдрома Жильбера?

Примерно у каждого третьего человека с синдромом Жильбера нет симптомов. Они узнают, что у них заболевание, после того, как сдают анализы крови, чтобы проверить наличие другой проблемы.

Среди симптомов наиболее частым признаком является желтуха, вызванная повышенным уровнем билирубина в крови. Желтуха может вызвать пожелтение кожи и белков глаз, но это не вредно.

Иногда люди, страдающие желтухой или синдромом Жильбера, также испытывают:

Что ухудшает симптомы синдрома Жильбера?

Эти вещества могут повышать уровень билирубина у людей с синдромом Жильбера, что приводит к желтухе:

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Жильбера?

Синдром Жильбера присутствует при рождении как генетическое заболевание.Он часто остается недиагностированным до тех пор, пока анализы крови не обнаружат высокий уровень билирубина. Диагноз чаще всего возникает, когда люди в подростковом или раннем взрослом возрасте сдают анализы крови на что-то другое.

Кроме анализов крови вы можете получить:

Функциональные тесты печени для оценки того, насколько хорошо работает ваша печень, и измерения уровня билирубина.
Генетические тесты для проверки мутации гена, вызывающей синдром Гилберта.

Ведение и лечение

Каковы осложнения синдрома Жильбера?

Синдром Жильбера — легкое заболевание.Это не вызывает длительных осложнений или серьезных проблем со здоровьем.

Как лечится или лечится синдром Жильбера?

Желтуха может вызывать желтоватый оттенок, который может тревожить. Однако желтуха и синдром Жильбера не требуют лечения.

Профилактика

Как я могу предотвратить синдром Жильбера?

Поскольку синдром Гилберта передается по наследству, предотвратить его невозможно.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с синдромом Жильбера?

Люди с синдромом Жильбера могут жить долгой и здоровой жизнью. У них нет длительных проблем со здоровьем из-за болезни.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу по поводу синдрома Гилберта?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

Хронические проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Моча темного цвета или стул глиняного цвета.
Лихорадка и озноб.
Желтуха (желтая кожа или белки глаз).

Какие вопросы я должен задать своему врачу о синдроме Гилберта?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

Почему я заболел синдромом Гилберта?
Нужно ли мне лечение?
Какие шаги я могу предпринять, чтобы предотвратить желтуху?
Как долго продлится желтуха?
Должны ли члены моей семьи пройти генетические тесты для проверки на синдром Гилберта?
Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Синдром Жильбера — легкое заболевание, не требующее лечения.Хотя иногда желтоватые глаза и кожа могут беспокоить, желтуха не представляет опасности для здоровья. Этот цвет кожи и глаз исчезнет сам по себе. Ваш лечащий врач может посоветовать способы уменьшить количество эпизодов желтухи, связанных с синдромом Жильбера.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое синдром Гилберта?

Что такое билирубин?

Насколько распространен синдром Жильбера?

У кого может быть синдром Жильберта?

Симптомы и причины

Что вызывает синдром Гилберта?

Каковы симптомы синдрома Жильбера?

Иногда люди, страдающие желтухой или синдромом Жильбера, также испытывают:

Что ухудшает симптомы синдрома Жильбера?

Эти вещества могут повышать уровень билирубина у людей с синдромом Жильбера, что приводит к желтухе:

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Жильбера?

Кроме анализов крови вы можете получить:

Функциональные тесты печени для оценки того, насколько хорошо работает ваша печень, и измерения уровня билирубина.
Генетические тесты для проверки мутации гена, вызывающей синдром Гилберта.

Ведение и лечение

Каковы осложнения синдрома Жильбера?

Как лечится или лечится синдром Жильбера?

Профилактика

Как я могу предотвратить синдром Жильбера?

Поскольку синдром Гилберта передается по наследству, предотвратить его невозможно.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с синдромом Жильбера?

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу по поводу синдрома Гилберта?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

Хронические проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Моча темного цвета или стул глиняного цвета.
Лихорадка и озноб.
Желтуха (желтая кожа или белки глаз).

Какие вопросы я должен задать своему врачу о синдроме Гилберта?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

Почему я заболел синдромом Гилберта?
Нужно ли мне лечение?
Какие шаги я могу предпринять, чтобы предотвратить желтуху?
Как долго продлится желтуха?
Должны ли члены моей семьи пройти генетические тесты для проверки на синдром Гилберта?
Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Синдром Гилберта: причины, симптомы и многое другое

Что такое синдром Гилберта?

Синдром Гилберта (также называемый конституциональной дисфункцией печени или семейной негемолитической желтухой) — распространенное заболевание, передаваемое через семьи.Когда он у вас есть, в вашей крови накапливается слишком много отходов, называемых билирубином. Время от времени из-за него кожа и глаза могут стать желтыми.

Синдром Гилберта выглядит страшнее, чем есть на самом деле. Это безвредное заболевание, которое не требует лечения.

Причины и факторы риска синдрома Гилберта

Это происходит, когда ген под названием UGT1A1 изменяется или мутирует. Этот ген содержит инструкции по выработке фермента печени, который помогает расщеплять и избавляться от билирубина в организме.

Родители передают мутации гена UGT1A1 своим детям. Чтобы получить его, вам понадобятся две копии мутировавшего гена — по одной от каждого родителя. Даже если у вас есть оба гена, у вас может не быть синдрома Гилберта.

Синдром Жильбера чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Симптомы синдрома Гилберта

У большинства людей с синдромом Гилберта симптомы отсутствуют. У них достаточно печеночного фермента, чтобы контролировать уровень билирубина.

Продолжение

Когда билирубин накапливается в крови, кожа и белки глаз становятся желтыми.Это называется желтухой. Обратитесь к врачу, если вы заметили желтый цвет кожи и глаз, потому что это может быть другое заболевание.

Желтуха может вызывать другие симптомы, такие как:

Тошнота и диарея
Дискомфорт в животе
Усталость
Темная моча

Желтуха — распространенная проблема у младенцев. Но хуже у детей, рожденных с синдромом Жильбера. Определенные факторы могут вызвать повышение уровня билирубина, но вы можете заметить желтуху только тогда, когда вы:

Под стрессом
Обезвожены
Слишком много упражнений
У вас есть инфекция, такая как грипп
Пропустите приемы пищи
Пейте алкоголь
Принимайте лекарства, влияющие на вашу печень
Находитесь на улице в холодную погоду
Есть месячные
Выздоравливаете после операции

Диагноз синдрома Гилберта

Хотя люди рождаются с синдромом Гилберта, иногда им не ставят диагноз до 20 лет или 30 сек.У вас может быть анализ крови по другой причине, и ваш врач может заметить, что у вас высокий уровень билирубина, что может быть признаком того, что у вас синдром.
Они могут провести дополнительные тесты для постановки диагноза, в том числе:

УЗИ печени или функциональные тесты печени, чтобы исключить другие проблемы
Генные тесты, чтобы определить, есть ли у вас мутация гена UGT1A1
Биопсия печени (редко)

Лечение синдрома Гилберта и домашние средства

Большинство людей с синдромом Гилберта не нуждаются в лечении.Желтуха не вызывает долговременных проблем.

Чтобы предотвратить это, старайтесь избегать вещей, которые повышают уровень билирубина. Например:

Не пропускайте приемы пищи.
Пейте много жидкости.
Используйте техники релаксации или другие методы, чтобы справиться со стрессом.
Хорошо выспитесь.
Ограничьте употребление алкогольных напитков.
Пропускайте длительные и напряженные тренировки.

Тот же печеночный фермент, который расщепляет билирубин, также расщепляет некоторые лекарства, в том числе:

Если у вас синдром Гилберта и вы принимаете какие-либо из этих лекарств, у вас повышенный риск побочных эффектов, таких как диарея.Спросите своего врача, прежде чем принимать какое-либо новое лекарство. И не принимайте больше рекомендованной дозы.

Что такое синдром Гилберта — Canadian Liver Foundation

Синдром Гилберта — довольно распространенное легкое заболевание печени, вызванное наследственной недостаточностью фермента, участвующего в метаболизме билирубина. У людей с синдромом Жильбера билирубин обычно слегка повышен и часто колеблется. Иногда он может быть в пределах нормы, в то время как в других случаях уровень может быть выше нормы, но это не опасно.

Что такое билирубин и как он метаболизируется?

Небольшие количества билирубина обычно присутствуют в крови. Билирубин образуется в результате естественного распада гемоглобина (красного пигмента красных кровяных телец) в костном мозге, селезенке и других органах. Он попадает в печень с кровью, где претерпевает ряд химических изменений и выводится с желчью. Он претерпевает дальнейшие химические изменения в кишечнике и оттуда выходит из организма.Однако, когда эритроциты чрезмерно разрушаются (это называется гемолизом) или возникает вмешательство в нормальные процессы метаболизма билирубина или выведения желчи, количество билирубина увеличивается. Высокий уровень билирубина в крови может вызвать желтуху (изменение цвета кожи и / или глаз на желтый), а в моче может появиться цвет чая.

Кто подвергается риску?

Синдром Жильбера — наследственное заболевание. Подсчитано, что от трех до семи процентов всех взрослых страдают синдромом Жильбера.Это гораздо чаще встречается у мужчин и обычно впервые появляется, когда люди находятся в подростковом или раннем взрослом возрасте (от 20 до 30 лет).

Симптомы

У большинства пациентов с синдромом Жильбера симптомы отсутствуют. Однако у некоторых людей может развиться легкая желтуха, а белки глаз могут быть желтыми. Другие сообщают о неспецифических жалобах (например, усталость, слабость и боли в животе), однако неясно, связаны ли эти симптомы напрямую с повышенным уровнем билирубина.

Диагноз

Часто синдром Жильбера диагностируется случайно при исследовании крови по другой причине.В частности, уровень билирубина в сыворотке повышен, тогда как другие тесты печени обычно нормальны. Билирубин в сыворотке может повышаться при голодании или во время другого заболевания, например гриппа. Чтобы избежать ошибочного диагноза, врач должен различать это доброкачественное заболевание и другие более серьезные причины повышенного уровня билирубина.

Диагноз обычно устанавливается на основании истории болезни, физического осмотра и анализов крови.

Лечение

Синдром Жильбера не требует лечения.Люди с этим расстройством ведут нормальный, здоровый образ жизни.

Поддержка
Национальная линия помощи:
Этот ресурс поддержки дает вам и вашему близкому место, где можно найти ответы после постановки диагноза, помогает понять свое заболевание и предоставляет необходимые ресурсы. Вы можете позвонить по телефону 1 (800) 563-5483 с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 EST.
Сеть поддержки сверстников:
Это национальная сеть людей, живущих с заболеваниями печени, которые предложили поделиться своим опытом с другими.Он был разработан Canadian Liver Foundation как средство связи таких канадцев, как вы, у кого есть член семьи с заболеванием печени, который ухаживает за кем-то, кто страдает заболеванием печени или у кого было диагностировано заболевание печени, чтобы поговорить о вашем проблемы с коллегой в аналогичной ситуации.
Если вы хотите быть на связи с партнером по поддержке в вашем регионе или присоединиться к сети поддержки одноранговых узлов, заполните форму регистрации в сети поддержки одноранговых узлов.
Синдром Гилберта.Что такое болезнь Гилберта?
Синдром Жильбера — это наследственное заболевание, при котором люди не могут избавиться от билирубина так эффективно, как следовало бы. Билирубин — это продукт распада, который образуется, когда организм перерабатывает компоненты мертвых эритроцитов.
В большинстве случаев он не вызывает серьезных симптомов, но люди, у которых он есть, иногда сообщают о том, что чувствуют себя усталыми, слегка больными и имеют незначительные проблемы со здоровьем. Однако эти симптомы очень неспецифичны и могут возникать при многих состояниях.
Синдром Жильбера может приводить к эпизодическим эпизодам заметной желтухи, но у большинства людей симптомы отсутствуют, а отклонения в крови обнаруживаются только в анализах крови.
Синдром Жильбера и экскреция билирубина
Красные кровяные тельца живут недолго; В среднем 120 дней. Когда они умирают, молекулы, из которых они состоят, повторно используются организмом, поэтому каждый эритроцит необходимо расщепить. Не все можно использовать повторно. Некоторые молекулы, которые образуются во время этого распада, должны покинуть тело, чтобы предотвратить их накопление до опасного уровня.
Одним из таких продуктов жизнедеятельности является билирубин. Он образуется, когда гемоглобин, молекула, переносящая кислород в красных кровяных тельцах, разбирается. Если у вас синдром Жильбера, мутация в гене, кодирующем один из ферментов печени, означает, что билирубин не может обрабатываться должным образом, поэтому его уровни могут начать расти.
Нормальный процесс распада билирубина состоит из нескольких этапов:
Когда эритроцит достигает возраста 120 дней, его гемоглобин распадается на:
Гем, отходы жизнедеятельности.
Глобин, белок, который затем перерабатывается.
Затем гем расщепляется с образованием билирубина, жирорастворимого желто-оранжевого пигмента.
Билирубин транспортируется в печень, где связывается со специфическими белками, делая его водорастворимым. Эта реакция контролируется ферментом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазой (UGT).
Затем печень отправляет растворимый билирубин в желчь, чтобы пройти по кишечнику и в конечном итоге покинуть организм с фекалиями.
При синдроме Гилберта ген UGT является дефектным, поэтому способность печени делать водорастворимый билирубин снижается на 60-70%. Затем может накапливаться накопление свободного билирубина, в результате чего его уровни в крови иногда могут быть выше, чем обычно. Именно тогда могут появиться симптомы.
Синдром Жильбера и желтуха
Уровни билирубина в сыворотке крови у людей с синдромом Жильбера часто находятся в пределах нормы или немного выше их. Если они поднимаются, это может вызвать приступы желтухи, когда кожа и белки глаз становятся слегка желтыми из-за лишнего пигмента.
Исследования людей с синдромом Жильбера также показывают, что они особенно склонны к неопределенным симптомам, таким как сильная усталость, головные боли, головокружение и тошнота, дискомфорт в животе и животе. У них часто возникают симптомы беспокойства и бессонница. Все эти симптомы возникают у большинства людей в какой-то момент, поэтому трудно понять, как они на самом деле связаны с синдромом.
Желтуха, единственный симптом, который может быть определенно связан с синдромом Жильбера, обычно вызывается физиологическим стрессом определенного типа, например, тяжелыми физическими нагрузками или недосыпанием.Экстремальный эмоциональный стресс, такой как тяжелая утрата или серьезный жизненный кризис, также может вызвать приступ желтухи. Другие триггерные события синдрома Гилберта включают:
Повторяющаяся рвота
Заражение вирусом или другим инфекционным агентом
Менструация (обычно очень обильные)
Голод
Обезвоживание
Хирургия
Человеку с синдромом Жильбера гораздо труднее оправиться от такого стресса, и он может тогда испытать крайнюю усталость и ухудшение других неопределенных симптомов, описанных выше.
Насколько распространен синдром Жильбера?
В Западной Европе около 5-10% людей в общей популяции могут иметь синдром Жильберта, но каждый третий из них совершенно не подозревает о нем. Оценки для остального мира различаются из-за различий в том, как это определяется и диагностируется. Синдром Жильбера чаще встречается у мужчин и часто впервые диагностируется у молодых людей.
Жизнь с синдромом Жильбера
Желтуха и синдром Жильбера не повреждают печень и не имеют других последствий, поэтому нет никакого оправданного лечения.Жизнь с синдромом — это вопрос управления своим образом жизни, чтобы большую часть времени вы чувствовали себя как можно лучше.
Разумно избегать факторов, вызывающих эпизод желтухи, хотя это не всегда возможно. Если вы заболели гриппом или приступом гастроэнтерита, вам нужно позаботиться о том, чтобы не переусердствовать, а также отдыхать и принимать жидкости до тех пор, пока ваш организм не справится с инфекцией и не закончится любой эпизод желтухи.
Не игнорируйте желтуху, которая является более серьезной, чем обычно, или длится дольше, поскольку она может быть вызвана вторичной проблемой, требующей исследования и лечения.
Синдром Гилберта: чего следует избегать
Лицам с дефектным ферментом UGT следует избегать приема лекарств, которые ингибируют фермент UGT или метаболизируются в печени тем же путем, что и билирубин. К основным относятся:
Атазанавир (Reyataz®) и индинавир (Crixivan®), которые используются для лечения ВИЧ-инфекции.
Гемфиброзил (Лопид®), препарат, используемый для снижения холестерина.
Иринотекан (Камптозар®), лекарство, используемое для лечения запущенного рака кишечника.
Статины лишь частично метаболизируются UGT, поэтому они безопасны для большинства людей с синдромом Жильбера.
Хотя парацетамол также частично метаболизируется с помощью УГТ, некоторые люди с синдромом Жильбера выводят его из организма медленнее, поэтому при необходимости может быть лучше использовать другое обезболивающее.
Люди с этим синдромом также сообщают о большей непереносимости алкоголя; если они переусердствуют, у них наступает исключительно тяжелое похмелье.
Синдром Гилберта — канал лучшего здоровья
О синдроме Гилберта
При правильном функционировании печень:
фильтрует загрязнения и токсины из организма
обрабатывает белки и углеводы
расщепляет жиры с помощью желчи, хранящейся в желчном пузыре.
У человека с синдромом Жильбера печень неспособна последовательно перерабатывать желтовато-коричневый пигмент желчи, называемый билирубином.Это приводит к высокому уровню билирубина в кровотоке, что может вызвать пожелтение кожи и глаз (желтуха). Несмотря на желтушный вид человека, его печень функционирует нормально.
Синдром Жильбера — распространенное легкое заболевание, которое, как считается, передается по наследству примерно в половине всех случаев. Мужчины подвержены более высокому риску, чем женщины, и склонны к развитию синдрома Жильбера в возрасте от подросткового возраста до 30 лет. Обычно заболевание диагностируется случайно при исследовании не связанных с ним заболеваний.
Синдром Жильбера считается безвредным заболеванием и обычно не требует лечения.
Симптомы синдрома Гилберта
Синдром Гилберта обычно не имеет явных симптомов, кроме пожелтения кожи или глаз (желтухи). Иногда сообщается о других симптомах, в том числе:
Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта
усталость
слабость
боль в животе.
Однако неясно, связаны ли эти симптомы напрямую с повышенным уровнем билирубина.
Синдром Жильбера не связан с вирусным гепатитом, который также вызывает желтуху. У человека с синдромом Жильбера нормальная (соломенная) моча. У человека с гепатитом обычно темная моча, а также может подниматься температура.
Обработка билирубина
Билирубин — это желтовато-коричневый пигмент, придающий желчи цвет. Он создается при расщеплении старых красных кровяных телец селезенкой. Дальнейшая переработка билирубина происходит в печени.
Синдром Жильбера возникает из-за пониженной активности фермента печени, что снижает способность печени перерабатывать билирубин.Это приводит к большему, чем обычно, уровню циркуляции билирубина в кровотоке, что может вызвать пожелтение кожи и глаз. У человека с синдромом Жильбера уровень билирубина обычно колеблется и лишь иногда колеблется в пределах нормы.
Диагностика синдрома Гилберта
Во многих случаях синдром Жильбера протекает настолько легко, что не проявляется явных симптомов. Это часто диагностируется случайно, когда назначают анализы крови для исследования несвязанного состояния.В других случаях синдром Жильбера может сопровождаться симптомами, аналогичными более серьезным заболеваниям печени, поэтому необходимо тщательное медицинское обследование.
Диагностические исследования включают:
историю болезни
медицинский осмотр
анализы крови
анализы мочи.
Существует генетический тест, который может обнаружить ген, вызывающий синдром Жильберта, но он обычно не является необходимым для диагностики и не является широко доступным.
В лечении нет необходимости
Синдром Жильбера — легкое заболевание, которое обычно не требует лечения.Люди с этим расстройством ведут нормальный, здоровый образ жизни. Нет никаких доказательств того, что это состояние вредно или ведет к более серьезным заболеваниям.
Некоторые лекарства могут быть затронуты
Иногда наличие синдрома Жильбера может увеличить токсичность некоторых лекарств, используемых для лечения тяжелых заболеваний.
No related posts.

14.05.202114.03.2021