Разное

Сепсис новорожденных клинические рекомендации: Sepsis in children: federal clinical guideline (draft)

Содержание

Клинические предикторы неонатального сепсиса – Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова

Р.Х. Гизатуллин, П.И. Миронов

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа

Для корреспонденции: Миронов Петр Иванович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, Уфа; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Гизатуллин Р.Х., Миронов П.И. Клинические предикторы неонатального сепсиса. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;4:38–41.

DOI: 10.21320/1818-474X-2018-4-38-41


Одним из ключевых вопросов борьбы с сепсисом является раннее выявление его предикторов. Цель работы — выявление предикторов развития сепсиса новорожденных.

Методы. Дизайн — ретроспективное, обсервационное, одноцентровое исследование. В разработку включено 163 новорожденных с сепсисом, погибло 34. Для оценки информативности исследуемых клинико-лабораторных переменных признаков была использована мера Кульбака. За функцию отклика был взят исход заболевания: выжил или умер.

Результаты. Проведен анализ информативности клинико-лабораторных показателей новорожденных относительно риска развития летального исхода.

Вывод. К предикторам развития раннего неонатального сепсиса относятся показатели числа тромбоцитов крови, уровня общего белка крови, массы тела и количества нейтрофилов крови. Рассчитаны также их пороговые критические значения.

Ключевые слова: сепсис, новорожденные, ранние предикторы

Поступила: 29.08.2018

Читать статью в PDF


Литература

  1. Goldstein B., Giroir B., Randolph A.,
    et al
    . International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med. 2005; 6(1): 2–8. DOI: 10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6.
  2. Scott H.F., Deakyne S.J., Woods J.M., Bajaj L. The prevalence and diagnostic utility of systemic inflammatory response syndrome vital signs in a pediatric emergency department. Acad. Emerg. Med. 2015; 22: 381–389. DOI: 10.1111/acem.12610.
  3. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801–810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287.
  4. Schlapbach L.J., Straney L., Bellomo R., MacLaren G., Pilcher D. Prognostic accuracy of age-adapted SOFA, SIRS, PELOD-2, and qSOFA for in-hospital mortality among children with suspected infection admitted to the intensive care unit. Intensive Care Med. 2018; 44(2): 179–188. DOI: 10.1007/s00134-017-5021-8.
  5. Cheryl P., Srinivas M., Rollin B., et al. Mortality Risk Using a Pediatric Quick Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment Varies With Vital Sign Thresholds. Pediatric Critical Care Medicine. 2018; 19(8): e394–e402. DOI: 10.1097/PCC.0000000000001598.
  6. ИвановД.О., Шабалов Н.П., Петренко Ю.В. Неонатальный сепсис. Опыт построения гипотезы. Детская медицина Северо-Запада. 2012; 3: 37–45. [Ivanov D.O., Shabalov N.P., Petrenko Ju.V. Neonatalʼnyj sepsis. Opyt postroenija gipotezy. Detskaja medicina Severo-Zapada. 2012; 3: 37–45. (In Russ)]
  7. ГолубцоваЮ.М., Дегтярев Д.Н. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению раннего неонатального сепсиса. Неонатология. 2014; 2: 15–26. [Golubcova Ju
    .M., Degtjarev D.N. Sovremennye podhody k prfilaktike, diagnostike i lecheniju rannego neonatalʼnogo sepsisa. Neonatologija. 2014; 2: 15–26. (In Russ)]
  8. КульбакС. Теория информативности и статистика. М.: Наука, 1967. [Kulʼbak S. Teorija informativnosti i statistika. M.: Nauka, 1967. (In Russ)]
  9. Weiss S.L., Deutschman C.S. Are septic children really just “septic little adults”? Intensive Care Med. 2018; 44: 392–394. DOI:10.1007/s00134-017-5007-6.

антибактериальная терапия — клиника «Добробут»

Сепсис – что это за болезнь: диагностика, лечение, прогноз

Сепсис – поражение организма патогенными микроорганизмами, которые попали в кровь. Его могут срповоцировать стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка и другие бактерии, а также вирусы, грибы и простейшие. Чаще сепсис является осложнением воспалительного процесса (например, раневого). В развитии гнойного сепсиса важную роль играет снижение иммунитета вследствие операции, большой кровопотери, серьезного заболевания.

Источником инфекции могут служить любые очаги инфекции в организме. Причина хирургического сепсиса – нагноение раны.

Для развития сепсиса требуется связь первичного очага с кровеносными или лимфатическими сосудами. Появление вторичных септических очагов определяется видом возбудителя и локализацией первичного очага. Главная причина возникновения сепсиса – синдром системного воспалительного ответа. Это реакция организма на воздействие нескольких сильных раздражителей (травмы, операции и др.).

Симптомы сепсиса у взрослых

Сепсис – что это за болезнь? Патология проявляется нарушением общего состояния организма. Также могут возникнуть вторичные очаги инфицирования.

Симптомы сепсиса у взрослых:

  • головная боль;
  • спутанность сознания;
  • подъем температуры до 39-40 градусов;
  • тахикардия;
  • снижение АД;
  • отеки;
  • прогрессирующее похудение;
  • тромбозы.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке отмечается нарушение кровоснабжения отдельных органов и тканей. Септический шок чаще бывает у детей, пожилых людей, лиц с иммунодефицитом. Полиорганная недостаточность при сепсисе (она развивается при поражении многих органов – это так называемый полиорганный сепсис) в 25–45% случаев заканчивается летальным исходом.

Клиническое течение заболевания бывает молниеносным (1–2 суток), острым (до 1 недели), подострым (более 1 недели), хроническим. При сепсисе может наблюдаться стертость или атипичность симптомов. При развитии сепсиса у новорожденных наблюдаются рвота, диарея, быстрая потеря веса, могут появиться нагноение в области пупка, абсцессы и флегмоны различной локализации.

Осложнения сепсиса включают: гемодинамические, дыхательные, почечные, неврологические, сердечные нарушения. У 10-30% больных сепсисом отмечается тромбоцитопения неясной этиологии. Подробнее об осложнениях этой патологии читайте на нашем сайте Добробут.ком.

Диагностика сепсиса основана на анализе симптомов и данных лабораторных исследований (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, прокальцитониновый тест, анализы крови и мочи).

Сепсис: клинические рекомендации

Лечение сепсиса проводят в отделениях реанимации или в палатах интенсивной терапии. Необходима санация очага инфекции – например, вскрытие абсцесса, удаление гноя и омертвевших тканей в зоне воспаления.

Этиотропную терапию проводят как можно раньше. До выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Если первичный очаг инфекции не установлен, учитывают, какая это инфекция – внебольничная или госпитальная. При внебольничной инфекции препараты выбора – цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны. При госпитальных инфекциях назначают карбапенемы. Важно: требуется введение высоких доз антибиотиков длительными курсами, чтобы создать необходимую концентрацию препарата в крови и в очагах инфекции.

При сепсисе клинические рекомендации в лечении пациентов с анаэробными инфекциями – применение метронидазола и антибиотиков группы линкозамиды. При стафилококковом сепсисе вводят противостафилококковый иммуноглобулин. Этиотропное лечение проводят до исчезновения симптомов инфекции и появления устойчивой положительной динамики состояния пациента.

К первичным мероприятиям при сепсисе относится и инфузионная терапия. Она способствует коррекции тканевой перфузии и гомеостаза, нормализации клеточного метаболизма, снижению концентрации токсических метаболитов.

При неотложных состояниях, возникших при сепсисе, могут потребоваться дополнительные мероприятия:

  • искусственная вентиляция легких;
  • гормонотерапия;
  • терапия острой почечной недостаточности;
  • контроль уровня глюкозы в крови;
  • поддержание сердечной деятельности;
  • профилактика тромбоза глубоких вен.

Неонатальный сепсис

У новорожденных сепсис развивается на фоне внутриутробной инфекции. Входными воротами обычно бывает пупочная ранка. Возможно проникновение инфекции через органы дыхания, слуха, кожу, ЖКТ. Выделяют молниеносное (1-7 суток), острое (1–2 месяца) и затяжное (более двух месяцев) течение сепсиса.

Лечение сепсиса новорожденных детей направлено на подавление возбудителя, санацию гнойных очагов, повышение защитных сил организма. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности возбудителя к антибиотику, назначают максимальные возрастные дозы в течение 3–4 недель. Если чувствительность возбудителя к антибиотикам не определена, терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия. Для предупреждения развития дисбактериоза назначают пробиотики.

Также проводят:

  • дезинтоксикационную терапию;
  • иммунокоррекцию;
  • коррекцию кислотно-щелочного баланса;
  • противошоковую терапию;
  • восстановление водного и электролитного баланса.

Прогноз после неонатального сепсиса зависит от общего состояния ребенка. Риск летального исхода у недоношенных детей с низкой массой тела в 2-4 раза выше. Общая смертность при раннем развитии сепсиса – от 3 до 40%. Смертность от сепсиса с поздним развитием зависит от этиологии инфекции.

Современные возможности молекулярно-генетических методов в диагностике раннего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Россия

Цель исследования. Поиск ранних диагностических биомаркеров раннего неонатального сепсиса (РНС) у недоношенных новорожденных с использованием молекулярно-генетических методов.
Материал и методы. Исследованы клетки буккального соскоба (БС) и венозная кровь (ВК) 71 недоношенного ребенка, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова в период с 08.2012 г. по 03.2015 г.
Результаты. В ходе проведенного исследования показано, что течение РНС у недоношенных детей сопровождается общим состоянием иммуносупрессии. Выявлено изменение экспрессии генов IL12A в клетках БС и TNFA и GATA3 в ВК.
Заключение. С помощью современных молекулярно-генетических методов определены кандидатные диагностические биомаркеры РНС у недоношенных новорожденных. Создана математическая модель, позволяющая диагностировать РНС на основании определения уровня экспрессии генов IL12A и CD68 в клетках БС недоношенных новорожденных с чувствительностью 81% и специфичностью 74%. Предлагаемая к использованию методика носит неинвазивный характер, способна ускорить диагностический поиск и оптимизировать сроки начала патогенетической терапии РНС у недоношенных детей в условиях ОРИТН.

недоношенные новорожденные

биомаркеры

сепсис

экспрессия генов

цитокины

м-рибонуклеиновая кислота (мРНК)

полимеразная цепная реакция (ПЦР)

буккальный соскоб

венозная кровь

1. Chen Y., Li G., Ruan Y., Zou L. Wang X., Zhang W. An epidemiological survey on low birth weight infants in China and analysis of outcomes of full-term low birth weight infants. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13: 242.

2. Иванова И.Е. Физическое развитие недоношенных детей. Здравоохранение Чувашии. 2014; 1: 52-60.

3. Huang F.K., Chen H.L., Yang P.H., Lin H.C. Bird’s eye view of a neonatologist: clinical approach to emergency neonatal infection. See comment in PubMed Commons belowPediatr. Neonatol. 2016; 57(3): 167-73.

4. Wang X., Wang X., Liu X., Wang X., Xu J., Hou S. et al. MiR-15a/16 are upreuglated in the serum of neonatal sepsis patients and inhibit the LPS-induced inflammatory pathway. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(4): 5683-90.

5. Kim S.M., Romero R., Lee J., Chaemsaithong P., Docheva N., Yoon B.H. Gastric fluid versus amniotic fluid analysis for the identification of intra-amniotic infection due to Ureaplasma species. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(16): 2579-87. doi: 10.3109/14767058.2015.1098614

6. DiGiulio D.B. Diversity of microbes in amniotic fluid. Semin. Fetal Neonatal Med. 2012; 17(1): -11. doi: 10.1016/j.siny.2011.10.001.

7. Голубцова Ю.М., Дегтярев Д.Н. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению раннего неонатального сепсиса. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014; 2: 15-25.

8. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М. Новые диагностические кандидатные молекулярные биомаркеры острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2014; 10(4): 6-10.

9. Беневоленский Д.С. Биомаркеры в диагностике неотложных состояний. Клиническая лабораторная диагностика. 2012; 9: 36-7.

10. Павлушкина Л.В., Черневская Е.А., Дмитриева И.Б., Белобородова Н.В. Биомаркеры в клинической практике. Лабораторная диагностика. 2013; 3: 10-4.

11. Ионов О.В., Никитина И.В., Зубков В.В., Митрохин С.Д., Крохина К.Н., Киртбая А.Р., Левадная А.В., Любасовская Л.А., Рюмина И.И., Дегтярев Д.Н., Крючко Д.С. Порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» Минздрава России. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014; 1: 95-106.

12. Хаертынов Х.С., Анохин В.А., Бойчук С.В. Патофизиология неонатального сепсиса. Вестник современной клинической медицины. 2014; 7(6): 97-104.

13. Baltimore R.S. Consequences of prophylaxis for group B Streptococcal infections of the neonate. Semin. Perinatol. 2007; 31: 33-8.

14. Arunachalam A.R., Pammi M. Biomarkers in early-onset neonatal sepsis: an update. Ann. Clin. Med. Microbiol. 2015; 1(2): 1007.

15. Groer M.W., Gregory K.E., Louis-Jacques A., Thibeau S., Walker W.A. The very low birth weight infant microbiome and childhood health. Birth Defects Res. C Embryo Today. 2015; 105(4): 252-64.

16. Долгушина В.Ф., Долгушин И.И., Телешова Л.Ф. Местный иммунитет половой системы у беременных с генитальной инфекцией. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2000; 2: 92-5.

17. Medzhitov R., Janeway C.A. Jr. Innate immunity: the virtues of a nonclonal system of recognition. Cell. 1997; 91(3): 295-8.

18. Melville J.M., Moss T.J.M. The immune consequences of preterm birth. Front. Neurosci. 2013; 7: 79.

19. McAdams R.M., Juul S.E. The role of cytokines and inflammatory cells in perinatal brain injury. Neurol. Res. Int. 2012; 2012: ID 561494.

20. Wynn J.L., Levy O. Role of innate host defenses in susceptibility to early onset neonatal sepsis. Clin. Perinatol. 2010; 37(2): 307-37.

21. Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С., Донников А.Е., Дуринян Э.Р., Бирюкова А.М. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе. Акушерство и гинекология. 2011; 7-2: 33-8.

22. Беляева А.С., Балашова Е.Н., Ванько Л.В., Матвеева Н.К., Милая О.В., Кречетова Л.В., Ионов О.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н. Фенотипическая и функциональная характеристика фагоцитарных клеток в крови недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде. Акушерство и гинекология. 2014; 10: 59-65.

Поступила 26.08.2016

Принята в печать 02.09.2016

Никитина Ирина Владимировна, к.м.н., врач отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: [email protected]
Непша Оксана Сергеевна, к.б.н., научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических методов ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: [email protected]
Донников Андрей Евгеньевич, к.м.н., с.н.с. лаборатории молекулярно-генетических методов ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: [email protected]
Ионов Олег Вадимович, к.м.н., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77. E-mail: [email protected]
Зубков Виктор Васильевич, д.м.н., зав. отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-66. E-mail: [email protected]
Дегтярев Дмитрий Николаевич, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-23-88. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Никитина И.В., Непша О.С., Донников А.Е., Трофимов Д.Ю., Милая О.В., Дегтярева А.В., Ионов О.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н. Современные возможности молекулярно-генетических методов в диагностике раннего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 106-13.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.106-13

Современные подходы к повышению эффективности антибактериальной терапии в перинатологии: локальный опыт | Казанова

1. Bernard Kan, Hamid Razzaghian and Pascal M. Lavoie. An Immunological Perspective on Neonatal Sepsis. Trends Mol Med. 2016 April; 22(4):290—302.

2. George L Mendz, Nadeem O Kaakoush and Julie A. Quinlivan. Bacterial aetiological agents of intra-amniotic infections and preterm birth in pregnant women. Cellular and infection microbiology. Published online 2013 Oct 16.

3. Girardi A, Raschi E, Galletti S, et al. Drug-induced renal damage in preterm neonates: state of the art and methods for early detection. Drug Saf (2015) 38:535—551.

4. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early-onset neonatal sepsis. Clin Microbiol RevHYPERLINK «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24396135». 2014 Jan; 27(1):21—47.

5. Gil Klinger, Itzhak Levy, Lea Sirota, et al. Epidemiology and risk factors for early onset sepsis among very-low-birthweight infants. American journal of obstetrics gynecology. July 2009 Volume 201, Issue 1, Pages 38.e1—38.

6. Ann L Anderson-Berry, MD, PhD et al. 2015 Dec. Neonatal Sepsis.

7. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2008.

8. Володин Н.Н. (ред.) Неонатология. Национальное руководство. ГЭОТАР — Медиа; 2008. С.749.

9. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., и др. «Септические осложнения в акушерстве» — Клинические рекомендации (протокол лечения). 2017.

10. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения // Практика педиатра. — февраль 2009. — С.6—9.

11. Голубцова Ю.М., Дегтярев Д.Н. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению раннего неонатального сепсиса // Неонатология: новости, мнения, обучение. — 2014. — №2. — С.15—25.

Рациональная разработка руководств по лечению неонатального сепсиса в развивающихся странах

Curr Opin Infect Dis. Авторская рукопись; Доступен в PMC 2015 декабря 1.

Опубликовано в окончательную редактированную форму AS:

PMCID: PMC4423591

EMSID: EMS62914

Anna C Sele

Anna C Seale

AN Университетский колледж Лондонского факультета инфекционных заболеваний Informatics, UCL Instate Информатика здравоохранения, Институт Фарра.

b Imperial NHS Trust, Лондон

Christina W Obiero

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

Джеймс А. Беркли

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

d Центр тропической медицины и глобального здравоохранения, Оксфордский университет, Великобритания

a Университетский колледж Лондона Департамент информатики инфекционных заболеваний, Институт медицинской информатики UCL, Институт Фарра.

b Imperial NHS Trust, Лондон

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

d Центр тропической медицины и глобального здравоохранения, Оксфордский университет, Великобритания

Переписка: Анна С. Сил, Фаррский институт медицинских исследований в области информатики. 222 Euston Road, London NW1 2DA, [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель обзора

В этом обзоре обсуждается рациональная разработка руководств по ведению неонатального сепсиса в развивающихся странах.

Последние данные

Диагностика неонатального сепсиса с высокой специфичностью остается сложной задачей в развивающихся странах. Данные об этиологии, особенно полученные в ходе исследований в сельских районах, очень ограничены, но молекулярные тесты для улучшения диагностики проходят испытания в рамках исследования на уровне местных сообществ в Южной Азии. Данные о чувствительности к антибиотикам ограничены, но предполагают снижение чувствительности к антибиотикам первого и второго ряда как при госпитальном, так и при внебольничном неонатальном сепсисе. Ожидаются результаты клинических испытаний в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары, оценивающих осуществимость упрощенных схем антибиотикотерапии.

Резюме

Эффективное лечение неонатального сепсиса в развивающихся странах необходимо для снижения неонатальной смертности и заболеваемости. Упрощенные схемы антибиотикотерапии в настоящее время изучаются в клинических испытаниях, но снижение чувствительности к противомикробным препаратам угрожает существующим эмпирическим стратегиям лечения. Улучшение клинического и микробиологического надзора имеет важное значение для информирования текущей практики, рекомендаций по лечению и мониторинга реализации изменений в политике.

Ключевые слова: Новорожденные, инфекция, рекомендации, сепсис, младенец

Введение

С 2000 г. достигнуто существенное улучшение здоровья матери и ребенка, снижение детской смертности от инфекционных заболеваний. 1 Однако снижение неонатальной смертности и мертворождений остается сложной задачей. 2 Из предполагаемых 6,3 млн смертей детей в возрасте до пяти лет в 2013 г. 3 2,8 млн (44%) из этих смертей пришлось на неонатальный период (0–27 дней), а 0,42 (95% ДИ 0,27–0,69 ) миллионов неонатальных смертей были вызваны сепсисом. 1

Глобальное бремя заболеваемости неонатальной инфекцией оценивается примерно в 3% от всех лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY), 4 , но эта оценка исключает долгосрочную заболеваемость из-за отсутствия данных об инвалидности результаты. 5 По оценкам, в 2012 г. в Южной Азии, странах Африки к югу от Сахары и Латинской Америке было зарегистрировано 6,9 (95% ДИ 5,5–8,3) миллионов случаев возможной тяжелой бактериальной инфекции (pSBI) у новорожденных, и нам необходимо улучшить наше понимание этого бремени. 6

Снижение бремени неонатальной смертности и заболеваемости зависит от расширения масштабов основных вмешательств, которые в случае их повсеместного применения могут снизить неонатальную смертность более чем на две трети. 7 Эти вмешательства включают профилактику и ведение преждевременных родов, базовую и комплексную акушерскую помощь, неотложную помощь новорожденным (включая реанимационные и антисептические меры), поддерживающую терапию, особенно для недоношенных новорожденных (включая метод «метод кенгуру») и эффективное ведение новорожденных инфекции. 7-9

Улучшение лечения неонатальных инфекций зависит от эффективных руководств и преодоления препятствий на пути их реализации. 7 Здесь определяются и обсуждаются проблемы рациональной разработки руководств в развивающихся странах по ведению неонатального сепсиса.

Диагностика

Заболевания новорожденных трудно диагностировать клинически, поскольку признаки и симптомы гораздо более неспецифичны для инфекционных синдромов (сепсис, пневмония или менингит), чем у детей старшего возраста.Одни и те же клинические признаки могут присутствовать, например, у недоношенных новорожденных (гестация <37 недель), с интранатальными осложнениями или вирусными заболеваниями, с сопутствующей бактериальной инфекцией или без нее. 6

В развивающихся странах диагноз обычно ставится работниками здравоохранения без специальной подготовки. Для поддержки диагноза «возможная тяжелая бактериальная инфекция» (pSBI) и руководства по лечению были разработаны клинические алгоритмы, описанные в Комплексном ведении болезней детского возраста. 10 Эти алгоритмы основаны на результатах исследований, в том числе первого исследования клинических признаков новорожденных ВОЗ (YICSS), 11 и второго YICSS, в котором основное внимание уделялось новорожденным в первую неделю жизни. 12 Во втором исследовании YICSS семь клинических признаков (учащенное дыхание (частота дыхания >60 вдохов в минуту), сильное втяжение грудной клетки, гипертермия >37•5°C, гипотермия <35•5°C, отсутствие движения или движения только при стимуляции, судороги, плохое кормление) имел чувствительность 85% и специфичность 75% для тяжелой бактериальной инфекции в первую неделю жизни, с диагнозом опытного педиатра в качестве золотого стандарта. 12 Последующий метаанализ шести исследований, подтверждающих использование этого алгоритма в сравнении с диагнозом врача (с подтверждающими лабораторными данными), показал столь же высокую чувствительность (87%), но специфичность была ниже (62%). 13 Было установлено, что быстрое дыхание имеет низкую специфичность как единственный признак, 14 и гипотермия может зависеть от окружающей среды, например, в Непале чуть менее половины всех новорожденных страдали гипотермией (32,0–36,0 °C). ). 15

Существуют особые условия, в которых низкая специфичность является проблематичной.Если алгоритм используется в сообществе для облегчения выявления и лечения новорожденных, 16 и распространенность неонатальной инфекции намного ниже, чем среди тех, кто обращается за медицинской помощью, положительная прогностическая ценность с использованием этого алгоритма будет ниже (менее 50% ). 6 В клинических испытаниях низкая специфичность может привести к неправильной классификации заболевания, как это описано для испытаний лечения пневмонии. 17 В текущих клинических испытаниях упрощенного лечения антибиотиками алгоритм YICSS был изменен для повышения специфичности; учащенное дыхание не включено в качестве единого признака для определения случая, температурный порог был повышен с ≥37.5 до ≥38,0°C, а плохое питание должно было быть подтверждено наблюдением. Кроме того, новорожденные с судорогами были исключены из исследования упрощенного лечения, так как считалось, что они находятся в критическом состоянии. Важно, чтобы использовались стандартизированные определения случаев возможных тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных, но с возможностью гибкости по мере выявления более чувствительных и специфических клинических признаков и диагностических стратегий.

В развитых странах клинический диагноз тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных подтверждается опытными педиатрами и систематическими лабораторными исследованиями, включая стандартные микробиологические (кровь, спинномозговая жидкость и моча), гематологические и биохимические тесты.Однако даже при наличии опыта и исследований, доступных в развитых странах, диагностика остается сложной задачей. 18 Микробиологическая идентификация возбудителя, выделенного из культур крови, может подтвердить клинический диагноз неонатального сепсиса и обладает высокой специфичностью, но меньшей чувствительностью. Хотя чувствительность посева крови была улучшена с помощью автоматизированных систем посева крови (таких как BACTEC, BactTALERT), она по-прежнему, вероятно, ниже 80%, особенно при малых (<1 мл) объемах крови, характерных для неонатальных образцов, и если колониеобразующая единица низкий (<4 КОЕ/мл). 19

Молекулярная микробиология с использованием тестирования нуклеиновых кислот (NAT) может улучшить диагностику. В использовании тестов NAT для диагностики и определения этиологии диареи и менингита наблюдается быстрый прогресс, как с точки зрения чувствительности, так и с точки зрения внедрения в развивающихся странах. 20-22 Однако высокая чувствительность может создавать проблемы при интерпретации, поэтому для установления атрибутивных фракций заболевания с использованием этих методов требуются тщательные исследования случай-контроль. 23 Опыт использования молекулярных методов для улучшения диагностики в развивающихся странах более ограничен для сепсиса новорожденных, чем для пневмонии, 24 диареи, 20 или менингита, 25 , но NAT с использованием Taqman Array Card используется в большом текущее многоцентровое исследование этиологии неонатального сепсиса в Южной Азии (ANISA), 26,27 , результаты ожидаются.

Как в развитых, так и в развивающихся странах существует риск чрезмерного лечения неонатального сепсиса, поскольку чувствительность имеет приоритет над специфичностью из-за высокого риска летального исхода при отсутствии лечения неонатального сепсиса.Однако ненужное лечение сопряжено с риском возможных побочных эффектов лечения, особенно при передозировке, о чем сообщалось в пятой части неонатальных случаев в исследовании районных больниц в районе Килиманджаро в Танзании. 28 Ненужное лечение и госпитализация также повышают риск инвазивных грибковых инфекций, внутрибольничных бактериальных инфекций и снижения чувствительности к антибиотикам. 29 Быстрый диагностический тест, если бы он был доступен, изменил бы лечение, 30 направив лечение на тех, кто в нем нуждается, и предотвратив ненужное использование антибиотиков.

Этиология

Различия в этиологии неонатального сепсиса в развитых и развивающихся странах могут отражать истинные различия в эпидемиологии заболевания, а также различия в уровнях помощи, доступной для поддержки выживания недоношенных новорожденных и/или новорожденных с низкой массой тела при рождении. Они также могут быть связаны с методологией исследования, в том числе с качеством микробиологических исследований и дизайном исследования, особенно независимо от того, проводятся ли исследования на уровне сообщества или медицинского учреждения. Существует очень ограниченное количество исследований неонатальной инфекции в развивающихся странах на уровне местных 31,32 .

При сепсисе новорожденных с ранним началом (0-6 дней жизни) наиболее часто регистрируемые возбудители в развивающихся странах включают грамотрицательные ( Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae) и грамположительные ( Staphylococcus aureus ). 33-35 Эти инфекции с ранним началом могут включать внутрибольничные инфекции, если они связаны с родами в стационаре в развивающихся странах, где неадекватные меры гигиены и антисептические меры способствуют раннему развитию инфекций. 36 Для позднего возникновения неонатальных сепсис наиболее распространенные патогены, сообщаемые в развивающихся странах, являются в основном грамм положительный, в том числе Staphylococcus aureus , streptococcus pyuumoniae , streptococcus pyogenes , streptococcus agalactiae и некоторых грамм негативных нефифовальных сп. . 33-35

Streptococcus agalactiae (Стрептококк группы B, СГБ) хотя и является ведущим возбудителем инфекций с ранним началом в развитых странах, 37,38 менее постоянно сообщается в развивающихся странах, особенно в исследованиях внебольничной бактериемии.Однако в недавнем систематическом обзоре, хотя в Юго-Восточной Азии оценочное бремя болезни СГБ у младенцев было низким (0,02/1000 живорождений (95% ДИ 0,00–0,07)), в Африке была отмечена самая высокая заболеваемость СГБ среди младенцев. во всем мире (1,21/1000 живорождений (95% ДИ 0,50–1,91)), хотя на основании только четырех исследований 39–42 удовлетворяют критериям отбора. 43 Напротив, исследование ВОЗ в Гамбии, Эфиопии, Филиппинах и Папуа-Новой Гвинее в 1990-х годах исследовало 2398 младенцев, получавших амбулаторное лечение, 44 и выделило СГБ в культурах крови только у двух младенцев.Совсем недавно в рамках исследования ВОЗ, проведенного в Бангладеш, Боливии, Гане, Индии, Пакистане и Южной Африке, было обследовано 782 младенца, при этом не было выявлено ни одного изолята СГБ. 45 Эти различия могут отражать истинные различия, особенно в болезнетворных серотипах, 46 однако, это исследование исключило наиболее тяжелобольных новорожденных, и возможно, что из-за задержек в обращении за помощью новорожденные с СГБ умерли до прибытия, особенно при сепсисе СГБ с ранним началом, 43 , для которого риск летального исхода в три раза выше в развивающихся странах (12,6%, 95% ДИ 10,8–14,9), чем в развитых странах (4,6%, 2·1–9·1). 43

Роль коагулазонегативных стафилококков (КоНС) в неонатальном сепсисе в развивающихся странах не определена; в развитых странах они являются ведущей причиной позднего сепсиса, 37 , но возникают в основном у глубоконедоношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии, с поддержкой ИВЛ и постоянными устройствами. 47 В развивающихся странах бремя преждевременных родов велико, 48,49 но смертность также очень высока. 1,49 Поддерживающая терапия гораздо более ограничена, поэтому стационарные устройства и инвазивная вентиляция используются намного реже, 50 и, если они используются, ограничиваются специализированными центрами в городских условиях.В этом контексте неясно, в какой степени CoNS действует как неонатальный патоген; иногда сообщается, 51-56 , но в других случаях исключается как загрязнитель. 39,45,57-60

Вопросы заражения важны для других распространенных кожных колонизаторов, таких как Staphylococcus aureus. В то время как S.aureus действительно вызывает заболевание, доминирование S.aureus , о котором сообщалось в некоторых исследованиях в развивающихся странах, 41,45,61 может быть частично связано с контаминацией в результате кожной колонизации и неадекватной стерилизацией участка при переливании крови. взяты культуры. 45

Лечение

Эмпирическое лечение неонатального сепсиса, рекомендуемое в текущих руководствах ВОЗ, представляет собой внутривенное введение ампициллина (или пенициллина) плюс гентамицин в течение 7 дней. 62 Клоксациллин является альтернативой при подозрении на стафилококковую инфекцию. Цефалоспорины третьего поколения, доступность которых увеличивается, особенно в Азии, 13 , используются в качестве второй линии для тех, кто не отвечает после 48-72 часов лечения. Несмотря на противоречивые данные литературы об инфекциях, вызываемых СГБ, неонатальное лечение (но не интранатальная антибиотикопрофилактика) также рекомендуется в течение 48 часов (а затем повторно) для новорожденных, рожденных от матерей с ПРПО (≥18 часов), лихорадкой матери ≥38°C до родов. или во время родов и зловонные околоплодные воды. 62

Рекомендации по лечению включают госпитализацию, но обращение за медицинской помощью может быть низким (варьируется от 10 до 100% в странах с низким и средним уровнем дохода). 63 Клинические испытания в Африке и Южной Азии оценивают возможность упрощения существующих схем антибиотикотерапии для облегчения доступа к медицинской помощи. 14 Упрощенное исследование антибиотикотерапии (SATT) в Бангладеш, SATT в Пакистане и исследование сепсиса новорожденных в Африке (AFRINEST) с согласованными протоколами, 64 предназначены для оценки стандартного 7-дневного лечения (ежедневные инъекции прокаина, пенициллина и гентамицина) по сравнению с комбинациями инъекционных антибиотиков и перорального амоксициллина. 14

Однако успех лечения зависит от восприимчивости патогенов к выбранному лечению. Данные ограничены, но появляется все больше доказательств снижения восприимчивости патогенов, вызывающих как внутрибольничные инфекции, 36 , так и внебольничные инфекции, особенно Klebsiella sp и Staphylococcus aureus . 33,65,66 Согласно рекомендациям ВОЗ по лечению внутрибольничных инфекций около трети изолятов неонатального сепсиса чувствительны к антибиотикам первого ряда, 36 и половина грамотрицательных ( Klebsiella sp. и Э.Coli ) на лечение второй линии. 36 Klebsiella pneumoniae является особенно важным неонатальным патогеном, как с точки зрения его распространенности, способности сохраняться в окружающей среде, 67,68 , так и с точки зрения персистирующих вспышек внутрибольничных инфекций, которые могут быть очень устойчивыми к лечению. 68

Внебольничные исследования с данными о чувствительности к антибиотикам ограничены, но систематический обзор, включающий 11 исследований, показал, что 57% бактериальных изолятов чувствительны к бензилпенициллину/ампициллину и гентамицину, а 56% чувствительны к цефалоспоринам третьего поколения. . 33 Недавняя работа подтверждает эти выводы; 40 грамотрицательных неонатальных патогенов были выделены в рамках исследования ВОЗ в шести странах, и 38 из 39 (97%) показали устойчивость к ампициллину, 17 из 39 (44%) к гентамицину и 19 из 31 (61%) к цефалоспоринам третьего поколения. . 45 Альтернативные варианты лечения, такие как фторхинолоны и карбапенемы, ограничены и дороги для развивающихся стран.

Поддерживающая терапия

Респираторная поддержка, внутривенные жидкости, фототерапия, регулирование температуры и уровня глюкозы, а также профилактика внутрибольничных инфекций являются важными компонентами лечения.Ограниченность ресурсов означает, что вмешательства по поддерживающей терапии должны быть прагматичными. Отчет об уходе за новорожденными в учебных центрах по всей Кении показал, что во всех больницах есть кислород, а в 19/22 есть оборудование для реанимации и фототерапии. 50 Прагматические вмешательства для улучшения респираторной поддержки, помимо подачи кислорода, были недавно описаны с использованием пузырькового CPAP в Уганде и Малави с многообещающими результатами. 69,70 Аналогичный прогресс необходимо добиться в отношении контролируемой доставки жидкости новорожденным; в Кении было всего 12 из 22 учебных центров с детскими бюретками. 50 Неконтролируемое или неадекватное внутривенное введение жидкости, вероятно, приводит ко многим невыявленным случаям электролитного дисбаланса и, как следствие, заболеваемости и смертности. Для проверки уровня глюкозы доступны простые тесты у постели больного, а регулирование температуры может быть улучшено с помощью Kangaroo Mother Care, но эти вмешательства требуют адекватного персонала и поддержки системы здравоохранения для реализации.

Повышение качества фактических данных

В отличие от сетей, созданных в развитых странах для регистрации и мониторинга неонатальных инфекций, 37 в развивающихся странах лишь несколько медицинских учреждений проводят систематический клинический надзор.Внедрение клинического эпиднадзора и использование бланка госпитализации облегчает клинический аудит и мониторинг, а также улучшает уход. Становится все более возможным добавлять микробиологические диагностические методы к платформам клинического наблюдения, чтобы лучше понимать этиологию заболевания и информировать о руководствах по лечению. Снижение чувствительности к антибиотикам как при внутрибольничных, так и внебольничных инфекциях представляет растущую угрозу для стратегий эмпирического лечения, и срочно необходимы дополнительные данные. 36,71 Такие методы, как полногеномное секвенирование, смогут пролить новый свет на эпидемиологию инфекционных заболеваний во всем мире, включая передачу, 72 и чувствительность к антибиотикам. 73 Понимание этих механизмов в развивающихся странах и выявление факторов, снижающих чувствительность к антибиотикам, необходимы для информирования о профилактике и контроле.

Заключение

Эффективное лечение неонатального сепсиса в развивающихся странах необходимо для дальнейшего снижения детской смертности.Упрощенные схемы антибиотикотерапии в настоящее время изучаются в клинических испытаниях, но снижение чувствительности к противомикробным препаратам угрожает существующим эмпирическим стратегиям лечения. Улучшение клинического и микробиологического надзора имеет важное значение для информирования текущей практики, рекомендаций по лечению и мониторинга реализации изменений в политике.

Ключевые моменты

  • Молекулярная диагностика для определения этиологии неонатального сепсиса проходит испытания.

  • В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки упрощенного лечения антибиотиками.

  • Неотложной проблемой является снижение чувствительности к антибиотикам при лечении первой и второй линии.

  • Необходимо систематическое стандартизированное наблюдение за сепсисом новорожденных в медицинских учреждениях.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить наших коллег, с которыми мы обсудили многие темы, затронутые в этом обзоре. Эта статья опубликована с разрешения директора Кенийского медицинского исследовательского института.

ACS поддерживается Академической клинической стипендией Университетского колледжа Лондона, Великобритания. JAB и CO финансируются фондом Wellcome Trust, Великобритания.

Сокращения

(Аниса) Этиология неонатального сепсиса в Южной Азии
(CoNS) Коагулазо стафилококки
(CFU) колониеобразующих единиц
(CPAP ) Непрерывное положительное давление воздуха
(Dalys) Инвалидность с учетом инвалидности.
(GBS) Группа B streptococcus
(NAT) Тестирование нуклеиновых кислот
(PSBI ) Возможные сильные бактериальные инфекции
(кто) Всемирная организация здравоохранения
Нет

Ссылки и рекомендуемая литература

*специальные интересы t ** непогашенных процентов

1.Лю Л., Оза С., Хоган Д. и др. Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2000–2013 годах с прогнозами для определения приоритетов на период после 2015 года: обновленный систематический анализ. Ланцет. 2015;385(9966):430–40. [PubMed] [Google Scholar]2. Лоун Дж. Э., Бленкоу Х., Оза С. и др. Каждый новорожденный: прогресс, приоритеты и потенциал, выходящий за рамки выживания. Ланцет. 2014;384(9938):189–205. [PubMed] [Google Scholar]3. ЮНИСЕФ. Межведомственная группа ООН по оценке детской смертности. ЮНИСЕФ; Нью-Йорк: 2013. [Google Scholar]4.Мюррей С.Дж., Вос Т., Лозано Р. и соавт. Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для 291 заболевания и травмы в 21 регионе, 1990–2010 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2010 г. Lancet. 2013;380(9859):2197–223. [PubMed] [Google Scholar]5. Сил А.С., Бленкоу Х., Заиди А. и др. Оценка неонатальных тяжелых бактериальных инфекций в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары за 2010 г. Педиатрические исследования. 2013;74(S1):73–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*6. Сил А.С., Бленкоу Х., Ману А.А. и соавт.Оценки возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в странах Африки к югу от Сахары, Южной Азии и Латинской Америки за 2012 г.: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):731–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Предоставляет первые оценки числа случаев возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в развивающихся странах, нуждающихся в лечении.*7. Диксон К.Е., Симен-Капеу А., Кинни М.В. и соавт. Каждый новорожденный: узкие места систем здравоохранения и стратегии по ускорению расширения масштабов в странах.Ланцет. 2014;384(9941):438–54. [PubMed] [Google Scholar] Описывает проблемы и предлагает решения для расширения масштабов вмешательств, которые, как известно, эффективны для снижения неонатальной заболеваемости и смертности.8. Имдад А., Маллани Л.С., Баки А.Х. и др. Влияние очистки пуповины хлоргексидином на омфалит и неонатальную смертность в условиях сообщества в развивающихся странах: метаанализ. Общественное здравоохранение BMC. 2013;13(Приложение 3):S15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Конде-Агудело А., Диас-Росселло Х.Л.Уход за матерями по методу кенгуру для снижения заболеваемости и смертности детей с низкой массой тела при рождении. Кокрановская система базы данных, ред. 2014: CD002771. [PubMed] [Google Scholar] 11. Вебер М.В., Карлин Дж.Б., Гачалян С., Леманн Д., Мюэ Л., Малхолланд Э.К. Предикторы неонатального сепсиса в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(8):711–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Исследовательская группа по клиническим признакам у младенцев раннего возраста Клинические признаки, которые предсказывают тяжелое заболевание у детей в возрасте до 2 месяцев: многоцентровое исследование. Ланцет. 2008;371(9607):135–42.[PubMed] [Google Scholar] 13. Ли А.С., Чандран А., Герберт Х.К. и др. Лечение инфекций у младенцев раннего возраста в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и метаанализ диагностики передовых медицинских работников и доступа к антибиотикам. ПЛОС Мед. 2014;11(10):e1001741. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]**14. Заиди АКМ, Баки А.Х., Кази С.А. и др. Научное обоснование дизайна исследования упрощенной антибиотикотерапии на базе местных сообществ у новорожденных и детей раннего возраста с клинически диагностированными тяжелыми инфекциями или учащенным дыханием в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары.Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: S7–S11. [Статья PMC бесплатно] [PubMed] [Google Scholar] В этой статье описывается обоснование текущих клинических испытаний антибиотиков для лечения неонатальной инфекции в Южной Азии и Африке15. Mullany LC, Katz J, Khatry SK, Leclerq SC, Darmstadt GL, Tielsch JM. Заболеваемость и сезонность гипотермии среди новорожденных на юге Непала. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):71–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Baqui AH, El-Arifeen S, Darmstadt GL, et al.Влияние пакета мер вмешательства по уходу за новорожденными на уровне сообщества, реализованного посредством двух стратегий предоставления услуг в округе Силхет, Бангладеш: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371 (9628): 1936–44. [PubMed] [Академия Google]*17. Малхолланд К., Карлин Дж. Б., Дюк Т., Вебер М. Проблемы испытаний антибиотиков для лечения пневмонии в странах с низким уровнем дохода. Ланцет Респираторная медицина. 2014;2(12):952–4. [PubMed] [Google Scholar] В этой статье освещаются трудности проведения клинических испытаний антибиотиков в развивающихся странах.18. Мим М., Модак Дж. К., Мортуза Р., Моршед М., Ислам М. С., Саха С. К. Биомаркеры для диагностики неонатальных инфекций: систематический анализ их потенциала в качестве диагностики по месту оказания медицинской помощи. Джей Глоб Здоровье. 2011;1(2):201–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Щелонка Р.Л., Чай М.К., Йодер Б.А., Хенсли Д., Брокетт Р.М., Ашер Д.П. Объем крови, необходимый для выявления распространенных неонатальных патогенов. J Педиатр. 1996;129(2):275–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Котлофф К.Л., Натаро Дж.П., Блэквелдер В.К. и др. Бремя и этиология диарейных заболеваний у младенцев и детей младшего возраста в развивающихся странах (Глобальное многоцентровое исследование кишечных инфекций, GEMS): проспективное исследование случай-контроль.Ланцет. 2013;382(9888):209–22. [PubMed] [Google Scholar] 21. McAuliffe GN, Anderson TP, Stevens M, et al. Систематическое применение мультиплексной ПЦР улучшает обнаружение бактерий, паразитов и вирусов в образцах стула. J заразить. 2013;67(2):122–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лю Дж., Кабир Ф., Маннех Дж. и др. Разработка и оценка молекулярных диагностических тестов для 15 энтеропатогенов, вызывающих диарею у детей: многоцентровое исследование. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):716–24. [PubMed] [Google Scholar] 23.Blackwelder WC, Biswas K, Wu Y и др. Статистические методы Глобального многоцентрового исследования кишечных инфекций (GEMS) Clin Infect Dis. 2012; 55 (Приложение 4): S246–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Hammitt LL, Kazungu S, Morpeth SC, et al. Предварительное изучение этиологии пневмонии среди госпитализированных детей в Кении. Клин Инфекция Дис. 2012; 54 (Приложение 2): S190–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Массне Д., Биргель Дж., Азове Ф. и др. Эпидемиологическая картина менингококкового менингита в северном Камеруне в 2007-2010 гг.: вклад усиленного ПЦР эпиднадзора.Патогены и глобальное здоровье. 2013;107(1):15–20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*26. Диас М.Х., Уоллер Дж.Л., Наполиелло Р.А. и соавт. Оптимизация обнаружения множественных патогенов с использованием карты массива TaqMan: приложение для популяционного исследования неонатальной инфекции. ПЛОС Один. 2013;8(6):e66183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Описывает использование TaqMan Array Card для текущего исследования этиологии неонатальной инфекции в Южной Азии28. Мбвеле Б., Редди Э., Рейберн Х. Экспресс-оценка качества неонатальной помощи в регионе Килиманджаро, северо-восток Танзании.БМС Педиатр. 2012;12:182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Айкен А.М., Мтури Н., Ньюгуна П. и др. Риск и причины внутрибольничной бактериемии у детей в районной больнице Килифи, Кения: проспективное когортное исследование. Ланцет. 2011;378(9808):2021–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Molyneux E. Тяжелые неонатальные бактериальные инфекции: когда число имеет значение. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):665–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Дармштадт Г.Л., Саха С.К., Чой Ю. и др. Популяционная заболеваемость и этиология внебольничной неонатальной бактериемии в Мирзапуре, Бангладеш: обсервационное исследование.J заразить Dis. 2009;200(6):906–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Заиди А.К., Тавер Д., Али С.А., Хан Т.А. Возбудители, связанные с сепсисом у новорожденных и детей раннего возраста в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(1 Suppl):S10–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Дауни Л., Армиенто Р., Субхи Р., Келли Дж., Клиффорд В., Дюк Т. Сообщество, инфицированное неонатальным и младенческим сепсисом в развивающихся странах: эффективность рекомендованных ВОЗ в настоящее время антибиотиков — систематический обзор и метаанализ.Арч Дис Чайлд. 2012;98:146–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сил А., Мваники М., Ньютон Ч.Р., Беркли Дж.А. Материнский и ранний неонатальный бактериальный сепсис: бремя и стратегии профилактики в странах Африки к югу от Сахары. Ланцет Infect Dis. 2009;9(7):428–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Верньяно С., Шарланд М., Казембе П., Мвансамбо С., Хит П.Т. Неонатальный сепсис: международная перспектива. Архив болезней детей Издание плода и новорожденного. 2005;90:220–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*36.Заиди А.К., Хаскинс В.К., Тавер Д., Бхутта З.А., Аббас З., Гольдманн Д.А. Госпитальные неонатальные инфекции в развивающихся странах. Ланцет. 2005;365(9465):1175–88. [PubMed] [Google Scholar] Обзор внутрибольничных неонатальных инфекций в развивающихся странах подчеркивает снижение чувствительности неонатальных патогенов к антибиотикам.37. Верньяно С., Менсон Э., Кеннеа Н. и др. Неонатальные инфекции в Англии: сеть эпиднадзора NeonIN. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(1):F9–F14. [PubMed] [Google Scholar] 38.Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Санчес П.Дж. и др. Сепсис новорожденных с ранним началом: бремя стрептококков группы В и Е. Педиатрия. 2011;127(5):817–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Berkley J, Lowe BS, Mwangi I, Williams T, Bauni E, Mwarumba S, Ngetsa C, Slack MPE, Njenga S, Hart CA, Maitland K, English M, Marsh K, Scott JAG. Бактериемия среди детей, поступивших в сельскую больницу в Кении. Медицинский журнал Новой Англии. 2005; 352:39–47. [PubMed] [Google Scholar]40. Грей К., Беннетт С.Л., Френч Н., Фири А.Дж., Грэм С.М.Инвазивные стрептококковые инфекции группы В у младенцев, I. Новые инфекционные заболевания. 2007;13(2):223–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Оджукву Дж., Абони Л.Е., Угву Дж., Орджи И.К. Неонатальная септицемия у детей с высоким риском в Юго-Восточной Нигерии. Журнал перинатальной медицины. 2006;34(2):166–72. [PubMed] [Google Scholar]42. Cutland C, Madhi SA, Zell ER, Kuwanda L, Laque M, Groome M, Gorwitz R, Thigpen MC, Patel R, Velaphi SC, Adrian P, Klugman K, Schuchat A, Schrag SJ, PoPS Trial Team Хлоргексидин материнско-вагинальный и обтирание тела новорожденных при сепсисе и вертикальной передаче патогенных бактерий в Южной Африке: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2009; 374 (9705): 1909–16. [PubMed] [Google Scholar]43. Эдмонд К.М., Кортсалиудаки С., Скотт С. и др. Стрептококковая инфекция группы В у детей в возрасте до 3 месяцев: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2012;379(9815):547–56. [PubMed] [Google Scholar]44. Группа ВОЗ по изучению детей раннего возраста Бактериальная этиология серьезных инфекций у детей раннего возраста в развивающихся странах: результаты многоцентрового исследования. Pediatr Infect Dis J. 1999;19(10):S17–22. [PubMed] [Google Scholar]45. Hamer DH, Darmstadt GL, Carlin JB, et al.Этиология бактериемии у детей раннего возраста в шести странах. Pediatr Infect Dis J. 2014;34(1):el–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Джонс Н., Бонсак Дж. Ф., Такахаши С. и др. Мультилокусная система типирования стрептококков группы В. Дж. Клин Микробиол. 2003;41(6):2530–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]47. Шейн А.Л., Столл Б.Дж. Неонатальный сепсис: прогресс в улучшении исходов. J заразить. 2014; 68 (Приложение 1): S24–32. [PubMed] [Google Scholar]48. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al.Национальные, региональные и мировые оценки частоты преждевременных родов в 2010 г. с временными тенденциями с 1990 г. для отдельных стран: систематический анализ и последствия. Ланцет. 2012;379(9832):2162–72. [PubMed] [Google Scholar]49. March of Dimes, Партнерство по охране здоровья матерей, новорожденных и детей, Save the Children, ВОЗ. Рожденные слишком рано: Доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. Всемирная организация здоровья; Женева: 2012. [Google Scholar]50. Алуваала Дж., Ньямаи Р., Уэр Ф. и др. Оценка неонатальной помощи в клинических учебных заведениях в Кении.Арч Дис Чайлд. 2015;100(1):42–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Огунлеси Т.А., Огунфовора О.Б., Осинупеби О., Оланреваю Д.М. Изменение тенденций сепсиса новорожденных в Сагаму, Нигерия: бактериальная этиология, факторы риска и чувствительность к антибиотикам. J Педиатр Здоровье ребенка. 2011;47(1-2):5–11. [PubMed] [Google Scholar]52. Дагнью М., Исмо Г., Гизачев М. и др. Бактериальный профиль и картина чувствительности к противомикробным препаратам у пациентов с подозрением на септицемию, посещающих университетскую больницу Гондара, Северо-Западная Эфиопия.Заметки об исследовании BMC. 2013;6:283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Enweronu-Laryea CC, Newman MJ. Изменение характера бактериальных изолятов и чувствительности к противомикробным препаратам при неонатальных инфекциях в клинической больнице Корле Бу, Гана. East Afr Med J. 2007;84(3):136–40. [PubMed] [Google Scholar]54. Mokuolu AJN, Adesiyun O. Неонатальная септицемия в Илорине: бактериальные патогены и модель чувствительности к антибиотикам. Африканский журнал медицины и медицинских наук. 2005;31(2):127–30. [PubMed] [Google Scholar]55.Acquah SE, Quaye L, Sagoe K, Ziem JB, Bromberger PI, Amponsem AA. Восприимчивость бактериальных этиологических агентов к обычно используемым противомикробным препаратам у детей с сепсисом в клинической больнице Тамале. BMC Infect Dis. 2013;13:89. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Мойо С., Абуд С., Касуби М., Масель С.И. Бактерии, выделенные из инфекций кровотока в больнице третичного уровня в Дар-эс-Саламе, Танзания — устойчивость изолятов к противомикробным препаратам. S Afr Med J. 2010; 100 (12): 835–8. [PubMed] [Google Scholar]57.Mhada TV, Fredrick F, Matee MI, Massawe A. Неонатальный сепсис в Национальной больнице Мухимбили, Дар-эс-Салам, Танзания; этиология, картина чувствительности к противомикробным препаратам и клинический исход. Общественное здравоохранение BMC. 2012;12:904. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]58. Малхолланд Э.К., Огунлеси О.О., Адегбола Р.А. и соавт. Этиология серьезных инфекций у детей раннего возраста в Гамбии. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(10 Suppl):S35–41. [PubMed] [Google Scholar]59. Lochan H, Bamford C, Eley B. Культуры крови у больных детей.S Afr Med J. 2013; 103 (12): 918–20. [PubMed] [Google Scholar] 60. Талберт А., Мваники М., Мварумба С. и др. Инвазивные бактериальные инфекции у новорожденных и детей раннего возраста, рожденных вне больницы, госпитализированных в сельскую больницу в Кении. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(10):945–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Adejuyigbe EA k-NA, Adisa B. Бактериальные изоляты у больного младенца в Илефе, Нигерия. J Trop Педиатр. 2004;50(6):323–7. [PubMed] [Google Scholar]62. ВОЗ . Карманный справочник больничного ухода за детьми.Издание второе, 2013 г. [Google Scholar]63. Герберт Х.К., Ли А.С., Чандран А., Рудан И., Баки А.Х. Обращение за медицинской помощью при неонатальных заболеваниях в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор. ПЛОС Мед. 2012;9(3):e1001183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*64. Wall SN, Mazzeo CI, Adejuyigbe EA и соавт. Обеспечение качества в AFRINEST и SATT: клиническая стандартизация и мониторинг. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32 (Приложение 1): S39–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Освещает процесс стандартизации и мониторинга, необходимый для проведения сравнений в многоцентровых исследованиях65.Тавер Д., Али С.А., Заиди А.К. Устойчивость к противомикробным препаратам среди неонатальных патогенов в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (1 Suppl): S19–21. [PubMed] [Google Scholar]66. Любелл Ю., Эшли Э.А., Тернер С., Тернер П., Уайт Н.Дж. Восприимчивость внебольничных патогенов к антибиотикам в Африке и Азии у новорожденных — тревожно краткий обзор. Троп Мед Int Health. 2011;16(2):145–51. [PubMed] [Google Scholar]67. Чандрашекар М.Р., Ратиш К.С., Нагеша К.Н. Резервуары внутрибольничных возбудителей в отделении реанимации новорожденных.Журнал Индийской медицинской ассоциации. 1997;95(3):72–4. 7. [PubMed] [Google Scholar]*68. Стессер Н., Гисс А., Бэтти Э.М. и др. Секвенирование генома расширенной серии изолятов Klebsiella pneumoniae, продуцирующих NDM, из неонатальных инфекций в непальской больнице характеризует степень передачи внебольничной инфекции в эндемичных условиях. Антимикробные препараты и химиотерапия. 2014;58(12):7347–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]Исследование использует секвенирование всего генома для понимания передачи в условиях развивающейся страны69.Каваза К., Мачен Х.Е., Браун Дж. и др. Эффективность недорогой пузырьковой системы CPAP при лечении респираторного дистресс-синдрома в неонатальном отделении в Малави. ПЛОС Один. 2014;9(1):e86327. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. McAdams RM, Hedstrom AB, DiBlasi RM, et al. Внедрение Bubble CPAP в отделении интенсивной терапии новорожденных в сельских районах Уганды. Уход за дыханием. 2014;60(3):437–45. [PubMed] [Google Scholar]71. Вернет Г., Мэри С., Альтманн Д.М. и др. Надзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в странах с ограниченными ресурсами.Эмердж Инфекция Дис. 2014;20(3):434–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]72. Шах М.А., Мутреджа А., Томсон Н. и др. Геномная эпидемиология холерного вибриона O1, связанного с наводнениями, Пакистан, 2010 г. Emerg Infect Dis. 2014;20(1):1320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]73. Холл Дж.М., Кориа Э., Сандживани Х.Д., Инглис Т.Дж. Молекулярные механизмы устойчивости к беталактаму у Klebsiella pneumoniae, продуцирующей карбапенемазы, из Шри-Ланки. J Med Microbiol. 2014; 63 (часть 8): 1087–92. [PubMed] [Google Scholar]

Рациональная разработка руководств по лечению неонатального сепсиса в развивающихся странах

Curr Opin Infect Dis.Авторская рукопись; Доступен в PMC 2015 декабря 1.

Опубликовано в окончательную редактированную форму AS:

PMCID: PMC4423591

EMSID: EMS62914

Anna C Sele

Anna C Seale

AN Университетский колледж Лондонского факультета инфекционных заболеваний Informatics, UCL Instate Информатика здравоохранения, Институт Фарра.

b Imperial NHS Trust, Лондон

Christina W Obiero

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

Джеймс А. Беркли

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

d Центр тропической медицины и глобального здравоохранения, Оксфордский университет, Великобритания

a Университетский колледж Лондона Департамент информатики инфекционных заболеваний, Институт медицинской информатики UCL, Институт Фарра.

b Imperial NHS Trust, Лондон

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

d Центр тропической медицины и глобального здравоохранения, Оксфордский университет, Великобритания

Переписка: Анна С. Сил, Фаррский институт медицинских исследований в области информатики. 222 Euston Road, London NW1 2DA, [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель обзора

В этом обзоре обсуждается рациональная разработка руководств по ведению неонатального сепсиса в развивающихся странах.

Последние данные

Диагностика неонатального сепсиса с высокой специфичностью остается сложной задачей в развивающихся странах. Данные об этиологии, особенно полученные в ходе исследований в сельских районах, очень ограничены, но молекулярные тесты для улучшения диагностики проходят испытания в рамках исследования на уровне местных сообществ в Южной Азии. Данные о чувствительности к антибиотикам ограничены, но предполагают снижение чувствительности к антибиотикам первого и второго ряда как при госпитальном, так и при внебольничном неонатальном сепсисе. Ожидаются результаты клинических испытаний в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары, оценивающих осуществимость упрощенных схем антибиотикотерапии.

Резюме

Эффективное лечение неонатального сепсиса в развивающихся странах необходимо для снижения неонатальной смертности и заболеваемости. Упрощенные схемы антибиотикотерапии в настоящее время изучаются в клинических испытаниях, но снижение чувствительности к противомикробным препаратам угрожает существующим эмпирическим стратегиям лечения. Улучшение клинического и микробиологического надзора имеет важное значение для информирования текущей практики, рекомендаций по лечению и мониторинга реализации изменений в политике.

Ключевые слова: Новорожденные, инфекция, рекомендации, сепсис, младенец

Введение

С 2000 г. достигнуто существенное улучшение здоровья матери и ребенка, снижение детской смертности от инфекционных заболеваний. 1 Однако снижение неонатальной смертности и мертворождений остается сложной задачей. 2 Из предполагаемых 6,3 млн смертей детей в возрасте до пяти лет в 2013 г. 3 2,8 млн (44%) из этих смертей пришлось на неонатальный период (0–27 дней), а 0,42 (95% ДИ 0,27–0,69 ) миллионов неонатальных смертей были вызваны сепсисом. 1

Глобальное бремя заболеваемости неонатальной инфекцией оценивается примерно в 3% от всех лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY), 4 , но эта оценка исключает долгосрочную заболеваемость из-за отсутствия данных об инвалидности результаты. 5 По оценкам, в 2012 г. в Южной Азии, странах Африки к югу от Сахары и Латинской Америке было зарегистрировано 6,9 (95% ДИ 5,5–8,3) миллионов случаев возможной тяжелой бактериальной инфекции (pSBI) у новорожденных, и нам необходимо улучшить наше понимание этого бремени. 6

Снижение бремени неонатальной смертности и заболеваемости зависит от расширения масштабов основных вмешательств, которые в случае их повсеместного применения могут снизить неонатальную смертность более чем на две трети. 7 Эти вмешательства включают профилактику и ведение преждевременных родов, базовую и комплексную акушерскую помощь, неотложную помощь новорожденным (включая реанимационные и антисептические меры), поддерживающую терапию, особенно для недоношенных новорожденных (включая метод «метод кенгуру») и эффективное ведение новорожденных инфекции. 7-9

Улучшение лечения неонатальных инфекций зависит от эффективных руководств и преодоления препятствий на пути их реализации. 7 Здесь определяются и обсуждаются проблемы рациональной разработки руководств в развивающихся странах по ведению неонатального сепсиса.

Диагностика

Заболевания новорожденных трудно диагностировать клинически, поскольку признаки и симптомы гораздо более неспецифичны для инфекционных синдромов (сепсис, пневмония или менингит), чем у детей старшего возраста.Одни и те же клинические признаки могут присутствовать, например, у недоношенных новорожденных (гестация <37 недель), с интранатальными осложнениями или вирусными заболеваниями, с сопутствующей бактериальной инфекцией или без нее. 6

В развивающихся странах диагноз обычно ставится работниками здравоохранения без специальной подготовки. Для поддержки диагноза «возможная тяжелая бактериальная инфекция» (pSBI) и руководства по лечению были разработаны клинические алгоритмы, описанные в Комплексном ведении болезней детского возраста. 10 Эти алгоритмы основаны на результатах исследований, в том числе первого исследования клинических признаков новорожденных ВОЗ (YICSS), 11 и второго YICSS, в котором основное внимание уделялось новорожденным в первую неделю жизни. 12 Во втором исследовании YICSS семь клинических признаков (учащенное дыхание (частота дыхания >60 вдохов в минуту), сильное втяжение грудной клетки, гипертермия >37•5°C, гипотермия <35•5°C, отсутствие движения или движения только при стимуляции, судороги, плохое кормление) имел чувствительность 85% и специфичность 75% для тяжелой бактериальной инфекции в первую неделю жизни, с диагнозом опытного педиатра в качестве золотого стандарта. 12 Последующий метаанализ шести исследований, подтверждающих использование этого алгоритма в сравнении с диагнозом врача (с подтверждающими лабораторными данными), показал столь же высокую чувствительность (87%), но специфичность была ниже (62%). 13 Было установлено, что быстрое дыхание имеет низкую специфичность как единственный признак, 14 и гипотермия может зависеть от окружающей среды, например, в Непале чуть менее половины всех новорожденных страдали гипотермией (32,0–36,0 °C). ). 15

Существуют особые условия, в которых низкая специфичность является проблематичной.Если алгоритм используется в сообществе для облегчения выявления и лечения новорожденных, 16 и распространенность неонатальной инфекции намного ниже, чем среди тех, кто обращается за медицинской помощью, положительная прогностическая ценность с использованием этого алгоритма будет ниже (менее 50% ). 6 В клинических испытаниях низкая специфичность может привести к неправильной классификации заболевания, как это описано для испытаний лечения пневмонии. 17 В текущих клинических испытаниях упрощенного лечения антибиотиками алгоритм YICSS был изменен для повышения специфичности; учащенное дыхание не включено в качестве единого признака для определения случая, температурный порог был повышен с ≥37.5 до ≥38,0°C, а плохое питание должно было быть подтверждено наблюдением. Кроме того, новорожденные с судорогами были исключены из исследования упрощенного лечения, так как считалось, что они находятся в критическом состоянии. Важно, чтобы использовались стандартизированные определения случаев возможных тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных, но с возможностью гибкости по мере выявления более чувствительных и специфических клинических признаков и диагностических стратегий.

В развитых странах клинический диагноз тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных подтверждается опытными педиатрами и систематическими лабораторными исследованиями, включая стандартные микробиологические (кровь, спинномозговая жидкость и моча), гематологические и биохимические тесты.Однако даже при наличии опыта и исследований, доступных в развитых странах, диагностика остается сложной задачей. 18 Микробиологическая идентификация возбудителя, выделенного из культур крови, может подтвердить клинический диагноз неонатального сепсиса и обладает высокой специфичностью, но меньшей чувствительностью. Хотя чувствительность посева крови была улучшена с помощью автоматизированных систем посева крови (таких как BACTEC, BactTALERT), она по-прежнему, вероятно, ниже 80%, особенно при малых (<1 мл) объемах крови, характерных для неонатальных образцов, и если колониеобразующая единица низкий (<4 КОЕ/мл). 19

Молекулярная микробиология с использованием тестирования нуклеиновых кислот (NAT) может улучшить диагностику. В использовании тестов NAT для диагностики и определения этиологии диареи и менингита наблюдается быстрый прогресс, как с точки зрения чувствительности, так и с точки зрения внедрения в развивающихся странах. 20-22 Однако высокая чувствительность может создавать проблемы при интерпретации, поэтому для установления атрибутивных фракций заболевания с использованием этих методов требуются тщательные исследования случай-контроль. 23 Опыт использования молекулярных методов для улучшения диагностики в развивающихся странах более ограничен для сепсиса новорожденных, чем для пневмонии, 24 диареи, 20 или менингита, 25 , но NAT с использованием Taqman Array Card используется в большом текущее многоцентровое исследование этиологии неонатального сепсиса в Южной Азии (ANISA), 26,27 , результаты ожидаются.

Как в развитых, так и в развивающихся странах существует риск чрезмерного лечения неонатального сепсиса, поскольку чувствительность имеет приоритет над специфичностью из-за высокого риска летального исхода при отсутствии лечения неонатального сепсиса.Однако ненужное лечение сопряжено с риском возможных побочных эффектов лечения, особенно при передозировке, о чем сообщалось в пятой части неонатальных случаев в исследовании районных больниц в районе Килиманджаро в Танзании. 28 Ненужное лечение и госпитализация также повышают риск инвазивных грибковых инфекций, внутрибольничных бактериальных инфекций и снижения чувствительности к антибиотикам. 29 Быстрый диагностический тест, если бы он был доступен, изменил бы лечение, 30 направив лечение на тех, кто в нем нуждается, и предотвратив ненужное использование антибиотиков.

Этиология

Различия в этиологии неонатального сепсиса в развитых и развивающихся странах могут отражать истинные различия в эпидемиологии заболевания, а также различия в уровнях помощи, доступной для поддержки выживания недоношенных новорожденных и/или новорожденных с низкой массой тела при рождении. Они также могут быть связаны с методологией исследования, в том числе с качеством микробиологических исследований и дизайном исследования, особенно независимо от того, проводятся ли исследования на уровне сообщества или медицинского учреждения. Существует очень ограниченное количество исследований неонатальной инфекции в развивающихся странах на уровне местных 31,32 .

При сепсисе новорожденных с ранним началом (0-6 дней жизни) наиболее часто регистрируемые возбудители в развивающихся странах включают грамотрицательные ( Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae) и грамположительные ( Staphylococcus aureus ). 33-35 Эти инфекции с ранним началом могут включать внутрибольничные инфекции, если они связаны с родами в стационаре в развивающихся странах, где неадекватные меры гигиены и антисептические меры способствуют раннему развитию инфекций. 36 Для позднего возникновения неонатальных сепсис наиболее распространенные патогены, сообщаемые в развивающихся странах, являются в основном грамм положительный, в том числе Staphylococcus aureus , streptococcus pyuumoniae , streptococcus pyogenes , streptococcus agalactiae и некоторых грамм негативных нефифовальных сп. . 33-35

Streptococcus agalactiae (Стрептококк группы B, СГБ) хотя и является ведущим возбудителем инфекций с ранним началом в развитых странах, 37,38 менее постоянно сообщается в развивающихся странах, особенно в исследованиях внебольничной бактериемии.Однако в недавнем систематическом обзоре, хотя в Юго-Восточной Азии оценочное бремя болезни СГБ у младенцев было низким (0,02/1000 живорождений (95% ДИ 0,00–0,07)), в Африке была отмечена самая высокая заболеваемость СГБ среди младенцев. во всем мире (1,21/1000 живорождений (95% ДИ 0,50–1,91)), хотя на основании только четырех исследований 39–42 удовлетворяют критериям отбора. 43 Напротив, исследование ВОЗ в Гамбии, Эфиопии, Филиппинах и Папуа-Новой Гвинее в 1990-х годах исследовало 2398 младенцев, получавших амбулаторное лечение, 44 и выделило СГБ в культурах крови только у двух младенцев.Совсем недавно в рамках исследования ВОЗ, проведенного в Бангладеш, Боливии, Гане, Индии, Пакистане и Южной Африке, было обследовано 782 младенца, при этом не было выявлено ни одного изолята СГБ. 45 Эти различия могут отражать истинные различия, особенно в болезнетворных серотипах, 46 однако, это исследование исключило наиболее тяжелобольных новорожденных, и возможно, что из-за задержек в обращении за помощью новорожденные с СГБ умерли до прибытия, особенно при сепсисе СГБ с ранним началом, 43 , для которого риск летального исхода в три раза выше в развивающихся странах (12,6%, 95% ДИ 10,8–14,9), чем в развитых странах (4,6%, 2·1–9·1). 43

Роль коагулазонегативных стафилококков (КоНС) в неонатальном сепсисе в развивающихся странах не определена; в развитых странах они являются ведущей причиной позднего сепсиса, 37 , но возникают в основном у глубоконедоношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии, с поддержкой ИВЛ и постоянными устройствами. 47 В развивающихся странах бремя преждевременных родов велико, 48,49 но смертность также очень высока. 1,49 Поддерживающая терапия гораздо более ограничена, поэтому стационарные устройства и инвазивная вентиляция используются намного реже, 50 и, если они используются, ограничиваются специализированными центрами в городских условиях.В этом контексте неясно, в какой степени CoNS действует как неонатальный патоген; иногда сообщается, 51-56 , но в других случаях исключается как загрязнитель. 39,45,57-60

Вопросы заражения важны для других распространенных кожных колонизаторов, таких как Staphylococcus aureus. В то время как S.aureus действительно вызывает заболевание, доминирование S.aureus , о котором сообщалось в некоторых исследованиях в развивающихся странах, 41,45,61 может быть частично связано с контаминацией в результате кожной колонизации и неадекватной стерилизацией участка при переливании крови. взяты культуры. 45

Лечение

Эмпирическое лечение неонатального сепсиса, рекомендуемое в текущих руководствах ВОЗ, представляет собой внутривенное введение ампициллина (или пенициллина) плюс гентамицин в течение 7 дней. 62 Клоксациллин является альтернативой при подозрении на стафилококковую инфекцию. Цефалоспорины третьего поколения, доступность которых увеличивается, особенно в Азии, 13 , используются в качестве второй линии для тех, кто не отвечает после 48-72 часов лечения. Несмотря на противоречивые данные литературы об инфекциях, вызываемых СГБ, неонатальное лечение (но не интранатальная антибиотикопрофилактика) также рекомендуется в течение 48 часов (а затем повторно) для новорожденных, рожденных от матерей с ПРПО (≥18 часов), лихорадкой матери ≥38°C до родов. или во время родов и зловонные околоплодные воды. 62

Рекомендации по лечению включают госпитализацию, но обращение за медицинской помощью может быть низким (варьируется от 10 до 100% в странах с низким и средним уровнем дохода). 63 Клинические испытания в Африке и Южной Азии оценивают возможность упрощения существующих схем антибиотикотерапии для облегчения доступа к медицинской помощи. 14 Упрощенное исследование антибиотикотерапии (SATT) в Бангладеш, SATT в Пакистане и исследование сепсиса новорожденных в Африке (AFRINEST) с согласованными протоколами, 64 предназначены для оценки стандартного 7-дневного лечения (ежедневные инъекции прокаина, пенициллина и гентамицина) по сравнению с комбинациями инъекционных антибиотиков и перорального амоксициллина. 14

Однако успех лечения зависит от восприимчивости патогенов к выбранному лечению. Данные ограничены, но появляется все больше доказательств снижения восприимчивости патогенов, вызывающих как внутрибольничные инфекции, 36 , так и внебольничные инфекции, особенно Klebsiella sp и Staphylococcus aureus . 33,65,66 Согласно рекомендациям ВОЗ по лечению внутрибольничных инфекций около трети изолятов неонатального сепсиса чувствительны к антибиотикам первого ряда, 36 и половина грамотрицательных ( Klebsiella sp. и Э.Coli ) на лечение второй линии. 36 Klebsiella pneumoniae является особенно важным неонатальным патогеном, как с точки зрения его распространенности, способности сохраняться в окружающей среде, 67,68 , так и с точки зрения персистирующих вспышек внутрибольничных инфекций, которые могут быть очень устойчивыми к лечению. 68

Внебольничные исследования с данными о чувствительности к антибиотикам ограничены, но систематический обзор, включающий 11 исследований, показал, что 57% бактериальных изолятов чувствительны к бензилпенициллину/ампициллину и гентамицину, а 56% чувствительны к цефалоспоринам третьего поколения. . 33 Недавняя работа подтверждает эти выводы; 40 грамотрицательных неонатальных патогенов были выделены в рамках исследования ВОЗ в шести странах, и 38 из 39 (97%) показали устойчивость к ампициллину, 17 из 39 (44%) к гентамицину и 19 из 31 (61%) к цефалоспоринам третьего поколения. . 45 Альтернативные варианты лечения, такие как фторхинолоны и карбапенемы, ограничены и дороги для развивающихся стран.

Поддерживающая терапия

Респираторная поддержка, внутривенные жидкости, фототерапия, регулирование температуры и уровня глюкозы, а также профилактика внутрибольничных инфекций являются важными компонентами лечения.Ограниченность ресурсов означает, что вмешательства по поддерживающей терапии должны быть прагматичными. Отчет об уходе за новорожденными в учебных центрах по всей Кении показал, что во всех больницах есть кислород, а в 19/22 есть оборудование для реанимации и фототерапии. 50 Прагматические вмешательства для улучшения респираторной поддержки, помимо подачи кислорода, были недавно описаны с использованием пузырькового CPAP в Уганде и Малави с многообещающими результатами. 69,70 Аналогичный прогресс необходимо добиться в отношении контролируемой доставки жидкости новорожденным; в Кении было всего 12 из 22 учебных центров с детскими бюретками. 50 Неконтролируемое или неадекватное внутривенное введение жидкости, вероятно, приводит ко многим невыявленным случаям электролитного дисбаланса и, как следствие, заболеваемости и смертности. Для проверки уровня глюкозы доступны простые тесты у постели больного, а регулирование температуры может быть улучшено с помощью Kangaroo Mother Care, но эти вмешательства требуют адекватного персонала и поддержки системы здравоохранения для реализации.

Повышение качества фактических данных

В отличие от сетей, созданных в развитых странах для регистрации и мониторинга неонатальных инфекций, 37 в развивающихся странах лишь несколько медицинских учреждений проводят систематический клинический надзор.Внедрение клинического эпиднадзора и использование бланка госпитализации облегчает клинический аудит и мониторинг, а также улучшает уход. Становится все более возможным добавлять микробиологические диагностические методы к платформам клинического наблюдения, чтобы лучше понимать этиологию заболевания и информировать о руководствах по лечению. Снижение чувствительности к антибиотикам как при внутрибольничных, так и внебольничных инфекциях представляет растущую угрозу для стратегий эмпирического лечения, и срочно необходимы дополнительные данные. 36,71 Такие методы, как полногеномное секвенирование, смогут пролить новый свет на эпидемиологию инфекционных заболеваний во всем мире, включая передачу, 72 и чувствительность к антибиотикам. 73 Понимание этих механизмов в развивающихся странах и выявление факторов, снижающих чувствительность к антибиотикам, необходимы для информирования о профилактике и контроле.

Заключение

Эффективное лечение неонатального сепсиса в развивающихся странах необходимо для дальнейшего снижения детской смертности.Упрощенные схемы антибиотикотерапии в настоящее время изучаются в клинических испытаниях, но снижение чувствительности к противомикробным препаратам угрожает существующим эмпирическим стратегиям лечения. Улучшение клинического и микробиологического надзора имеет важное значение для информирования текущей практики, рекомендаций по лечению и мониторинга реализации изменений в политике.

Ключевые моменты

  • Молекулярная диагностика для определения этиологии неонатального сепсиса проходит испытания.

  • В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки упрощенного лечения антибиотиками.

  • Неотложной проблемой является снижение чувствительности к антибиотикам при лечении первой и второй линии.

  • Необходимо систематическое стандартизированное наблюдение за сепсисом новорожденных в медицинских учреждениях.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить наших коллег, с которыми мы обсудили многие темы, затронутые в этом обзоре. Эта статья опубликована с разрешения директора Кенийского медицинского исследовательского института.

ACS поддерживается Академической клинической стипендией Университетского колледжа Лондона, Великобритания. JAB и CO финансируются фондом Wellcome Trust, Великобритания.

Сокращения

(Аниса) Этиология неонатального сепсиса в Южной Азии
(CoNS) Коагулазо стафилококки
(CFU) колониеобразующих единиц
(CPAP ) Непрерывное положительное давление воздуха
(Dalys) Инвалидность с учетом инвалидности.
(GBS) Группа B streptococcus
(NAT) Тестирование нуклеиновых кислот
(PSBI ) Возможные сильные бактериальные инфекции
(кто) Всемирная организация здравоохранения
Нет

Ссылки и рекомендуемая литература

*специальные интересы t ** непогашенных процентов

1.Лю Л., Оза С., Хоган Д. и др. Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2000–2013 годах с прогнозами для определения приоритетов на период после 2015 года: обновленный систематический анализ. Ланцет. 2015;385(9966):430–40. [PubMed] [Google Scholar]2. Лоун Дж. Э., Бленкоу Х., Оза С. и др. Каждый новорожденный: прогресс, приоритеты и потенциал, выходящий за рамки выживания. Ланцет. 2014;384(9938):189–205. [PubMed] [Google Scholar]3. ЮНИСЕФ. Межведомственная группа ООН по оценке детской смертности. ЮНИСЕФ; Нью-Йорк: 2013. [Google Scholar]4.Мюррей С.Дж., Вос Т., Лозано Р. и соавт. Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для 291 заболевания и травмы в 21 регионе, 1990–2010 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2010 г. Lancet. 2013;380(9859):2197–223. [PubMed] [Google Scholar]5. Сил А.С., Бленкоу Х., Заиди А. и др. Оценка неонатальных тяжелых бактериальных инфекций в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары за 2010 г. Педиатрические исследования. 2013;74(S1):73–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*6. Сил А.С., Бленкоу Х., Ману А.А. и соавт.Оценки возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в странах Африки к югу от Сахары, Южной Азии и Латинской Америки за 2012 г.: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):731–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Предоставляет первые оценки числа случаев возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в развивающихся странах, нуждающихся в лечении.*7. Диксон К.Е., Симен-Капеу А., Кинни М.В. и соавт. Каждый новорожденный: узкие места систем здравоохранения и стратегии по ускорению расширения масштабов в странах.Ланцет. 2014;384(9941):438–54. [PubMed] [Google Scholar] Описывает проблемы и предлагает решения для расширения масштабов вмешательств, которые, как известно, эффективны для снижения неонатальной заболеваемости и смертности.8. Имдад А., Маллани Л.С., Баки А.Х. и др. Влияние очистки пуповины хлоргексидином на омфалит и неонатальную смертность в условиях сообщества в развивающихся странах: метаанализ. Общественное здравоохранение BMC. 2013;13(Приложение 3):S15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Конде-Агудело А., Диас-Росселло Х.Л.Уход за матерями по методу кенгуру для снижения заболеваемости и смертности детей с низкой массой тела при рождении. Кокрановская система базы данных, ред. 2014: CD002771. [PubMed] [Google Scholar] 11. Вебер М.В., Карлин Дж.Б., Гачалян С., Леманн Д., Мюэ Л., Малхолланд Э.К. Предикторы неонатального сепсиса в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(8):711–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Исследовательская группа по клиническим признакам у младенцев раннего возраста Клинические признаки, которые предсказывают тяжелое заболевание у детей в возрасте до 2 месяцев: многоцентровое исследование. Ланцет. 2008;371(9607):135–42.[PubMed] [Google Scholar] 13. Ли А.С., Чандран А., Герберт Х.К. и др. Лечение инфекций у младенцев раннего возраста в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и метаанализ диагностики передовых медицинских работников и доступа к антибиотикам. ПЛОС Мед. 2014;11(10):e1001741. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]**14. Заиди АКМ, Баки А.Х., Кази С.А. и др. Научное обоснование дизайна исследования упрощенной антибиотикотерапии на базе местных сообществ у новорожденных и детей раннего возраста с клинически диагностированными тяжелыми инфекциями или учащенным дыханием в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары.Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: S7–S11. [Статья PMC бесплатно] [PubMed] [Google Scholar] В этой статье описывается обоснование текущих клинических испытаний антибиотиков для лечения неонатальной инфекции в Южной Азии и Африке15. Mullany LC, Katz J, Khatry SK, Leclerq SC, Darmstadt GL, Tielsch JM. Заболеваемость и сезонность гипотермии среди новорожденных на юге Непала. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):71–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Baqui AH, El-Arifeen S, Darmstadt GL, et al.Влияние пакета мер вмешательства по уходу за новорожденными на уровне сообщества, реализованного посредством двух стратегий предоставления услуг в округе Силхет, Бангладеш: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371 (9628): 1936–44. [PubMed] [Академия Google]*17. Малхолланд К., Карлин Дж. Б., Дюк Т., Вебер М. Проблемы испытаний антибиотиков для лечения пневмонии в странах с низким уровнем дохода. Ланцет Респираторная медицина. 2014;2(12):952–4. [PubMed] [Google Scholar] В этой статье освещаются трудности проведения клинических испытаний антибиотиков в развивающихся странах.18. Мим М., Модак Дж. К., Мортуза Р., Моршед М., Ислам М. С., Саха С. К. Биомаркеры для диагностики неонатальных инфекций: систематический анализ их потенциала в качестве диагностики по месту оказания медицинской помощи. Джей Глоб Здоровье. 2011;1(2):201–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Щелонка Р.Л., Чай М.К., Йодер Б.А., Хенсли Д., Брокетт Р.М., Ашер Д.П. Объем крови, необходимый для выявления распространенных неонатальных патогенов. J Педиатр. 1996;129(2):275–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Котлофф К.Л., Натаро Дж.П., Блэквелдер В.К. и др. Бремя и этиология диарейных заболеваний у младенцев и детей младшего возраста в развивающихся странах (Глобальное многоцентровое исследование кишечных инфекций, GEMS): проспективное исследование случай-контроль.Ланцет. 2013;382(9888):209–22. [PubMed] [Google Scholar] 21. McAuliffe GN, Anderson TP, Stevens M, et al. Систематическое применение мультиплексной ПЦР улучшает обнаружение бактерий, паразитов и вирусов в образцах стула. J заразить. 2013;67(2):122–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лю Дж., Кабир Ф., Маннех Дж. и др. Разработка и оценка молекулярных диагностических тестов для 15 энтеропатогенов, вызывающих диарею у детей: многоцентровое исследование. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):716–24. [PubMed] [Google Scholar] 23.Blackwelder WC, Biswas K, Wu Y и др. Статистические методы Глобального многоцентрового исследования кишечных инфекций (GEMS) Clin Infect Dis. 2012; 55 (Приложение 4): S246–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Hammitt LL, Kazungu S, Morpeth SC, et al. Предварительное изучение этиологии пневмонии среди госпитализированных детей в Кении. Клин Инфекция Дис. 2012; 54 (Приложение 2): S190–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Массне Д., Биргель Дж., Азове Ф. и др. Эпидемиологическая картина менингококкового менингита в северном Камеруне в 2007-2010 гг.: вклад усиленного ПЦР эпиднадзора.Патогены и глобальное здоровье. 2013;107(1):15–20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*26. Диас М.Х., Уоллер Дж.Л., Наполиелло Р.А. и соавт. Оптимизация обнаружения множественных патогенов с использованием карты массива TaqMan: приложение для популяционного исследования неонатальной инфекции. ПЛОС Один. 2013;8(6):e66183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Описывает использование TaqMan Array Card для текущего исследования этиологии неонатальной инфекции в Южной Азии28. Мбвеле Б., Редди Э., Рейберн Х. Экспресс-оценка качества неонатальной помощи в регионе Килиманджаро, северо-восток Танзании.БМС Педиатр. 2012;12:182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Айкен А.М., Мтури Н., Ньюгуна П. и др. Риск и причины внутрибольничной бактериемии у детей в районной больнице Килифи, Кения: проспективное когортное исследование. Ланцет. 2011;378(9808):2021–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Molyneux E. Тяжелые неонатальные бактериальные инфекции: когда число имеет значение. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):665–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Дармштадт Г.Л., Саха С.К., Чой Ю. и др. Популяционная заболеваемость и этиология внебольничной неонатальной бактериемии в Мирзапуре, Бангладеш: обсервационное исследование.J заразить Dis. 2009;200(6):906–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Заиди А.К., Тавер Д., Али С.А., Хан Т.А. Возбудители, связанные с сепсисом у новорожденных и детей раннего возраста в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(1 Suppl):S10–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Дауни Л., Армиенто Р., Субхи Р., Келли Дж., Клиффорд В., Дюк Т. Сообщество, инфицированное неонатальным и младенческим сепсисом в развивающихся странах: эффективность рекомендованных ВОЗ в настоящее время антибиотиков — систематический обзор и метаанализ.Арч Дис Чайлд. 2012;98:146–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сил А., Мваники М., Ньютон Ч.Р., Беркли Дж.А. Материнский и ранний неонатальный бактериальный сепсис: бремя и стратегии профилактики в странах Африки к югу от Сахары. Ланцет Infect Dis. 2009;9(7):428–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Верньяно С., Шарланд М., Казембе П., Мвансамбо С., Хит П.Т. Неонатальный сепсис: международная перспектива. Архив болезней детей Издание плода и новорожденного. 2005;90:220–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*36.Заиди А.К., Хаскинс В.К., Тавер Д., Бхутта З.А., Аббас З., Гольдманн Д.А. Госпитальные неонатальные инфекции в развивающихся странах. Ланцет. 2005;365(9465):1175–88. [PubMed] [Google Scholar] Обзор внутрибольничных неонатальных инфекций в развивающихся странах подчеркивает снижение чувствительности неонатальных патогенов к антибиотикам.37. Верньяно С., Менсон Э., Кеннеа Н. и др. Неонатальные инфекции в Англии: сеть эпиднадзора NeonIN. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(1):F9–F14. [PubMed] [Google Scholar] 38.Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Санчес П.Дж. и др. Сепсис новорожденных с ранним началом: бремя стрептококков группы В и Е. Педиатрия. 2011;127(5):817–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Berkley J, Lowe BS, Mwangi I, Williams T, Bauni E, Mwarumba S, Ngetsa C, Slack MPE, Njenga S, Hart CA, Maitland K, English M, Marsh K, Scott JAG. Бактериемия среди детей, поступивших в сельскую больницу в Кении. Медицинский журнал Новой Англии. 2005; 352:39–47. [PubMed] [Google Scholar]40. Грей К., Беннетт С.Л., Френч Н., Фири А.Дж., Грэм С.М.Инвазивные стрептококковые инфекции группы В у младенцев, I. Новые инфекционные заболевания. 2007;13(2):223–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Оджукву Дж., Абони Л.Е., Угву Дж., Орджи И.К. Неонатальная септицемия у детей с высоким риском в Юго-Восточной Нигерии. Журнал перинатальной медицины. 2006;34(2):166–72. [PubMed] [Google Scholar]42. Cutland C, Madhi SA, Zell ER, Kuwanda L, Laque M, Groome M, Gorwitz R, Thigpen MC, Patel R, Velaphi SC, Adrian P, Klugman K, Schuchat A, Schrag SJ, PoPS Trial Team Хлоргексидин материнско-вагинальный и обтирание тела новорожденных при сепсисе и вертикальной передаче патогенных бактерий в Южной Африке: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2009; 374 (9705): 1909–16. [PubMed] [Google Scholar]43. Эдмонд К.М., Кортсалиудаки С., Скотт С. и др. Стрептококковая инфекция группы В у детей в возрасте до 3 месяцев: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2012;379(9815):547–56. [PubMed] [Google Scholar]44. Группа ВОЗ по изучению детей раннего возраста Бактериальная этиология серьезных инфекций у детей раннего возраста в развивающихся странах: результаты многоцентрового исследования. Pediatr Infect Dis J. 1999;19(10):S17–22. [PubMed] [Google Scholar]45. Hamer DH, Darmstadt GL, Carlin JB, et al.Этиология бактериемии у детей раннего возраста в шести странах. Pediatr Infect Dis J. 2014;34(1):el–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Джонс Н., Бонсак Дж. Ф., Такахаши С. и др. Мультилокусная система типирования стрептококков группы В. Дж. Клин Микробиол. 2003;41(6):2530–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]47. Шейн А.Л., Столл Б.Дж. Неонатальный сепсис: прогресс в улучшении исходов. J заразить. 2014; 68 (Приложение 1): S24–32. [PubMed] [Google Scholar]48. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al.Национальные, региональные и мировые оценки частоты преждевременных родов в 2010 г. с временными тенденциями с 1990 г. для отдельных стран: систематический анализ и последствия. Ланцет. 2012;379(9832):2162–72. [PubMed] [Google Scholar]49. March of Dimes, Партнерство по охране здоровья матерей, новорожденных и детей, Save the Children, ВОЗ. Рожденные слишком рано: Доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. Всемирная организация здоровья; Женева: 2012. [Google Scholar]50. Алуваала Дж., Ньямаи Р., Уэр Ф. и др. Оценка неонатальной помощи в клинических учебных заведениях в Кении.Арч Дис Чайлд. 2015;100(1):42–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Огунлеси Т.А., Огунфовора О.Б., Осинупеби О., Оланреваю Д.М. Изменение тенденций сепсиса новорожденных в Сагаму, Нигерия: бактериальная этиология, факторы риска и чувствительность к антибиотикам. J Педиатр Здоровье ребенка. 2011;47(1-2):5–11. [PubMed] [Google Scholar]52. Дагнью М., Исмо Г., Гизачев М. и др. Бактериальный профиль и картина чувствительности к противомикробным препаратам у пациентов с подозрением на септицемию, посещающих университетскую больницу Гондара, Северо-Западная Эфиопия.Заметки об исследовании BMC. 2013;6:283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Enweronu-Laryea CC, Newman MJ. Изменение характера бактериальных изолятов и чувствительности к противомикробным препаратам при неонатальных инфекциях в клинической больнице Корле Бу, Гана. East Afr Med J. 2007;84(3):136–40. [PubMed] [Google Scholar]54. Mokuolu AJN, Adesiyun O. Неонатальная септицемия в Илорине: бактериальные патогены и модель чувствительности к антибиотикам. Африканский журнал медицины и медицинских наук. 2005;31(2):127–30. [PubMed] [Google Scholar]55.Acquah SE, Quaye L, Sagoe K, Ziem JB, Bromberger PI, Amponsem AA. Восприимчивость бактериальных этиологических агентов к обычно используемым противомикробным препаратам у детей с сепсисом в клинической больнице Тамале. BMC Infect Dis. 2013;13:89. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Мойо С., Абуд С., Касуби М., Масель С.И. Бактерии, выделенные из инфекций кровотока в больнице третичного уровня в Дар-эс-Саламе, Танзания — устойчивость изолятов к противомикробным препаратам. S Afr Med J. 2010; 100 (12): 835–8. [PubMed] [Google Scholar]57.Mhada TV, Fredrick F, Matee MI, Massawe A. Неонатальный сепсис в Национальной больнице Мухимбили, Дар-эс-Салам, Танзания; этиология, картина чувствительности к противомикробным препаратам и клинический исход. Общественное здравоохранение BMC. 2012;12:904. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]58. Малхолланд Э.К., Огунлеси О.О., Адегбола Р.А. и соавт. Этиология серьезных инфекций у детей раннего возраста в Гамбии. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(10 Suppl):S35–41. [PubMed] [Google Scholar]59. Lochan H, Bamford C, Eley B. Культуры крови у больных детей.S Afr Med J. 2013; 103 (12): 918–20. [PubMed] [Google Scholar] 60. Талберт А., Мваники М., Мварумба С. и др. Инвазивные бактериальные инфекции у новорожденных и детей раннего возраста, рожденных вне больницы, госпитализированных в сельскую больницу в Кении. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(10):945–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Adejuyigbe EA k-NA, Adisa B. Бактериальные изоляты у больного младенца в Илефе, Нигерия. J Trop Педиатр. 2004;50(6):323–7. [PubMed] [Google Scholar]62. ВОЗ . Карманный справочник больничного ухода за детьми.Издание второе, 2013 г. [Google Scholar]63. Герберт Х.К., Ли А.С., Чандран А., Рудан И., Баки А.Х. Обращение за медицинской помощью при неонатальных заболеваниях в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор. ПЛОС Мед. 2012;9(3):e1001183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*64. Wall SN, Mazzeo CI, Adejuyigbe EA и соавт. Обеспечение качества в AFRINEST и SATT: клиническая стандартизация и мониторинг. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32 (Приложение 1): S39–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Освещает процесс стандартизации и мониторинга, необходимый для проведения сравнений в многоцентровых исследованиях65.Тавер Д., Али С.А., Заиди А.К. Устойчивость к противомикробным препаратам среди неонатальных патогенов в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (1 Suppl): S19–21. [PubMed] [Google Scholar]66. Любелл Ю., Эшли Э.А., Тернер С., Тернер П., Уайт Н.Дж. Восприимчивость внебольничных патогенов к антибиотикам в Африке и Азии у новорожденных — тревожно краткий обзор. Троп Мед Int Health. 2011;16(2):145–51. [PubMed] [Google Scholar]67. Чандрашекар М.Р., Ратиш К.С., Нагеша К.Н. Резервуары внутрибольничных возбудителей в отделении реанимации новорожденных.Журнал Индийской медицинской ассоциации. 1997;95(3):72–4. 7. [PubMed] [Google Scholar]*68. Стессер Н., Гисс А., Бэтти Э.М. и др. Секвенирование генома расширенной серии изолятов Klebsiella pneumoniae, продуцирующих NDM, из неонатальных инфекций в непальской больнице характеризует степень передачи внебольничной инфекции в эндемичных условиях. Антимикробные препараты и химиотерапия. 2014;58(12):7347–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]Исследование использует секвенирование всего генома для понимания передачи в условиях развивающейся страны69.Каваза К., Мачен Х.Е., Браун Дж. и др. Эффективность недорогой пузырьковой системы CPAP при лечении респираторного дистресс-синдрома в неонатальном отделении в Малави. ПЛОС Один. 2014;9(1):e86327. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. McAdams RM, Hedstrom AB, DiBlasi RM, et al. Внедрение Bubble CPAP в отделении интенсивной терапии новорожденных в сельских районах Уганды. Уход за дыханием. 2014;60(3):437–45. [PubMed] [Google Scholar]71. Вернет Г., Мэри С., Альтманн Д.М. и др. Надзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в странах с ограниченными ресурсами.Эмердж Инфекция Дис. 2014;20(3):434–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]72. Шах М.А., Мутреджа А., Томсон Н. и др. Геномная эпидемиология холерного вибриона O1, связанного с наводнениями, Пакистан, 2010 г. Emerg Infect Dis. 2014;20(1):1320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]73. Холл Дж.М., Кориа Э., Сандживани Х.Д., Инглис Т.Дж. Молекулярные механизмы устойчивости к беталактаму у Klebsiella pneumoniae, продуцирующей карбапенемазы, из Шри-Ланки. J Med Microbiol. 2014; 63 (часть 8): 1087–92. [PubMed] [Google Scholar]

Рациональная разработка руководств по лечению неонатального сепсиса в развивающихся странах

Curr Opin Infect Dis.Авторская рукопись; Доступен в PMC 2015 декабря 1.

Опубликовано в окончательную редактированную форму AS:

PMCID: PMC4423591

EMSID: EMS62914

Anna C Sele

Anna C Seale

AN Университетский колледж Лондонского факультета инфекционных заболеваний Informatics, UCL Instate Информатика здравоохранения, Институт Фарра.

b Imperial NHS Trust, Лондон

Christina W Obiero

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

Джеймс А. Беркли

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

d Центр тропической медицины и глобального здравоохранения, Оксфордский университет, Великобритания

a Университетский колледж Лондона Департамент информатики инфекционных заболеваний, Институт медицинской информатики UCL, Институт Фарра.

b Imperial NHS Trust, Лондон

c Исследовательская программа KEMRI/Wellcome Trust, Килифи, Кения

d Центр тропической медицины и глобального здравоохранения, Оксфордский университет, Великобритания

Переписка: Анна С. Сил, Фаррский институт медицинских исследований в области информатики. 222 Euston Road, London NW1 2DA, [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель обзора

В этом обзоре обсуждается рациональная разработка руководств по ведению неонатального сепсиса в развивающихся странах.

Последние данные

Диагностика неонатального сепсиса с высокой специфичностью остается сложной задачей в развивающихся странах. Данные об этиологии, особенно полученные в ходе исследований в сельских районах, очень ограничены, но молекулярные тесты для улучшения диагностики проходят испытания в рамках исследования на уровне местных сообществ в Южной Азии. Данные о чувствительности к антибиотикам ограничены, но предполагают снижение чувствительности к антибиотикам первого и второго ряда как при госпитальном, так и при внебольничном неонатальном сепсисе. Ожидаются результаты клинических испытаний в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары, оценивающих осуществимость упрощенных схем антибиотикотерапии.

Резюме

Эффективное лечение неонатального сепсиса в развивающихся странах необходимо для снижения неонатальной смертности и заболеваемости. Упрощенные схемы антибиотикотерапии в настоящее время изучаются в клинических испытаниях, но снижение чувствительности к противомикробным препаратам угрожает существующим эмпирическим стратегиям лечения. Улучшение клинического и микробиологического надзора имеет важное значение для информирования текущей практики, рекомендаций по лечению и мониторинга реализации изменений в политике.

Ключевые слова: Новорожденные, инфекция, рекомендации, сепсис, младенец

Введение

С 2000 г. достигнуто существенное улучшение здоровья матери и ребенка, снижение детской смертности от инфекционных заболеваний. 1 Однако снижение неонатальной смертности и мертворождений остается сложной задачей. 2 Из предполагаемых 6,3 млн смертей детей в возрасте до пяти лет в 2013 г. 3 2,8 млн (44%) из этих смертей пришлось на неонатальный период (0–27 дней), а 0,42 (95% ДИ 0,27–0,69 ) миллионов неонатальных смертей были вызваны сепсисом. 1

Глобальное бремя заболеваемости неонатальной инфекцией оценивается примерно в 3% от всех лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY), 4 , но эта оценка исключает долгосрочную заболеваемость из-за отсутствия данных об инвалидности результаты. 5 По оценкам, в 2012 г. в Южной Азии, странах Африки к югу от Сахары и Латинской Америке было зарегистрировано 6,9 (95% ДИ 5,5–8,3) миллионов случаев возможной тяжелой бактериальной инфекции (pSBI) у новорожденных, и нам необходимо улучшить наше понимание этого бремени. 6

Снижение бремени неонатальной смертности и заболеваемости зависит от расширения масштабов основных вмешательств, которые в случае их повсеместного применения могут снизить неонатальную смертность более чем на две трети. 7 Эти вмешательства включают профилактику и ведение преждевременных родов, базовую и комплексную акушерскую помощь, неотложную помощь новорожденным (включая реанимационные и антисептические меры), поддерживающую терапию, особенно для недоношенных новорожденных (включая метод «метод кенгуру») и эффективное ведение новорожденных инфекции. 7-9

Улучшение лечения неонатальных инфекций зависит от эффективных руководств и преодоления препятствий на пути их реализации. 7 Здесь определяются и обсуждаются проблемы рациональной разработки руководств в развивающихся странах по ведению неонатального сепсиса.

Диагностика

Заболевания новорожденных трудно диагностировать клинически, поскольку признаки и симптомы гораздо более неспецифичны для инфекционных синдромов (сепсис, пневмония или менингит), чем у детей старшего возраста.Одни и те же клинические признаки могут присутствовать, например, у недоношенных новорожденных (гестация <37 недель), с интранатальными осложнениями или вирусными заболеваниями, с сопутствующей бактериальной инфекцией или без нее. 6

В развивающихся странах диагноз обычно ставится работниками здравоохранения без специальной подготовки. Для поддержки диагноза «возможная тяжелая бактериальная инфекция» (pSBI) и руководства по лечению были разработаны клинические алгоритмы, описанные в Комплексном ведении болезней детского возраста. 10 Эти алгоритмы основаны на результатах исследований, в том числе первого исследования клинических признаков новорожденных ВОЗ (YICSS), 11 и второго YICSS, в котором основное внимание уделялось новорожденным в первую неделю жизни. 12 Во втором исследовании YICSS семь клинических признаков (учащенное дыхание (частота дыхания >60 вдохов в минуту), сильное втяжение грудной клетки, гипертермия >37•5°C, гипотермия <35•5°C, отсутствие движения или движения только при стимуляции, судороги, плохое кормление) имел чувствительность 85% и специфичность 75% для тяжелой бактериальной инфекции в первую неделю жизни, с диагнозом опытного педиатра в качестве золотого стандарта. 12 Последующий метаанализ шести исследований, подтверждающих использование этого алгоритма в сравнении с диагнозом врача (с подтверждающими лабораторными данными), показал столь же высокую чувствительность (87%), но специфичность была ниже (62%). 13 Было установлено, что быстрое дыхание имеет низкую специфичность как единственный признак, 14 и гипотермия может зависеть от окружающей среды, например, в Непале чуть менее половины всех новорожденных страдали гипотермией (32,0–36,0 °C). ). 15

Существуют особые условия, в которых низкая специфичность является проблематичной.Если алгоритм используется в сообществе для облегчения выявления и лечения новорожденных, 16 и распространенность неонатальной инфекции намного ниже, чем среди тех, кто обращается за медицинской помощью, положительная прогностическая ценность с использованием этого алгоритма будет ниже (менее 50% ). 6 В клинических испытаниях низкая специфичность может привести к неправильной классификации заболевания, как это описано для испытаний лечения пневмонии. 17 В текущих клинических испытаниях упрощенного лечения антибиотиками алгоритм YICSS был изменен для повышения специфичности; учащенное дыхание не включено в качестве единого признака для определения случая, температурный порог был повышен с ≥37.5 до ≥38,0°C, а плохое питание должно было быть подтверждено наблюдением. Кроме того, новорожденные с судорогами были исключены из исследования упрощенного лечения, так как считалось, что они находятся в критическом состоянии. Важно, чтобы использовались стандартизированные определения случаев возможных тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных, но с возможностью гибкости по мере выявления более чувствительных и специфических клинических признаков и диагностических стратегий.

В развитых странах клинический диагноз тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных подтверждается опытными педиатрами и систематическими лабораторными исследованиями, включая стандартные микробиологические (кровь, спинномозговая жидкость и моча), гематологические и биохимические тесты.Однако даже при наличии опыта и исследований, доступных в развитых странах, диагностика остается сложной задачей. 18 Микробиологическая идентификация возбудителя, выделенного из культур крови, может подтвердить клинический диагноз неонатального сепсиса и обладает высокой специфичностью, но меньшей чувствительностью. Хотя чувствительность посева крови была улучшена с помощью автоматизированных систем посева крови (таких как BACTEC, BactTALERT), она по-прежнему, вероятно, ниже 80%, особенно при малых (<1 мл) объемах крови, характерных для неонатальных образцов, и если колониеобразующая единица низкий (<4 КОЕ/мл). 19

Молекулярная микробиология с использованием тестирования нуклеиновых кислот (NAT) может улучшить диагностику. В использовании тестов NAT для диагностики и определения этиологии диареи и менингита наблюдается быстрый прогресс, как с точки зрения чувствительности, так и с точки зрения внедрения в развивающихся странах. 20-22 Однако высокая чувствительность может создавать проблемы при интерпретации, поэтому для установления атрибутивных фракций заболевания с использованием этих методов требуются тщательные исследования случай-контроль. 23 Опыт использования молекулярных методов для улучшения диагностики в развивающихся странах более ограничен для сепсиса новорожденных, чем для пневмонии, 24 диареи, 20 или менингита, 25 , но NAT с использованием Taqman Array Card используется в большом текущее многоцентровое исследование этиологии неонатального сепсиса в Южной Азии (ANISA), 26,27 , результаты ожидаются.

Как в развитых, так и в развивающихся странах существует риск чрезмерного лечения неонатального сепсиса, поскольку чувствительность имеет приоритет над специфичностью из-за высокого риска летального исхода при отсутствии лечения неонатального сепсиса.Однако ненужное лечение сопряжено с риском возможных побочных эффектов лечения, особенно при передозировке, о чем сообщалось в пятой части неонатальных случаев в исследовании районных больниц в районе Килиманджаро в Танзании. 28 Ненужное лечение и госпитализация также повышают риск инвазивных грибковых инфекций, внутрибольничных бактериальных инфекций и снижения чувствительности к антибиотикам. 29 Быстрый диагностический тест, если бы он был доступен, изменил бы лечение, 30 направив лечение на тех, кто в нем нуждается, и предотвратив ненужное использование антибиотиков.

Этиология

Различия в этиологии неонатального сепсиса в развитых и развивающихся странах могут отражать истинные различия в эпидемиологии заболевания, а также различия в уровнях помощи, доступной для поддержки выживания недоношенных новорожденных и/или новорожденных с низкой массой тела при рождении. Они также могут быть связаны с методологией исследования, в том числе с качеством микробиологических исследований и дизайном исследования, особенно независимо от того, проводятся ли исследования на уровне сообщества или медицинского учреждения. Существует очень ограниченное количество исследований неонатальной инфекции в развивающихся странах на уровне местных 31,32 .

При сепсисе новорожденных с ранним началом (0-6 дней жизни) наиболее часто регистрируемые возбудители в развивающихся странах включают грамотрицательные ( Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae) и грамположительные ( Staphylococcus aureus ). 33-35 Эти инфекции с ранним началом могут включать внутрибольничные инфекции, если они связаны с родами в стационаре в развивающихся странах, где неадекватные меры гигиены и антисептические меры способствуют раннему развитию инфекций. 36 Для позднего возникновения неонатальных сепсис наиболее распространенные патогены, сообщаемые в развивающихся странах, являются в основном грамм положительный, в том числе Staphylococcus aureus , streptococcus pyuumoniae , streptococcus pyogenes , streptococcus agalactiae и некоторых грамм негативных нефифовальных сп. . 33-35

Streptococcus agalactiae (Стрептококк группы B, СГБ) хотя и является ведущим возбудителем инфекций с ранним началом в развитых странах, 37,38 менее постоянно сообщается в развивающихся странах, особенно в исследованиях внебольничной бактериемии.Однако в недавнем систематическом обзоре, хотя в Юго-Восточной Азии оценочное бремя болезни СГБ у младенцев было низким (0,02/1000 живорождений (95% ДИ 0,00–0,07)), в Африке была отмечена самая высокая заболеваемость СГБ среди младенцев. во всем мире (1,21/1000 живорождений (95% ДИ 0,50–1,91)), хотя на основании только четырех исследований 39–42 удовлетворяют критериям отбора. 43 Напротив, исследование ВОЗ в Гамбии, Эфиопии, Филиппинах и Папуа-Новой Гвинее в 1990-х годах исследовало 2398 младенцев, получавших амбулаторное лечение, 44 и выделило СГБ в культурах крови только у двух младенцев.Совсем недавно в рамках исследования ВОЗ, проведенного в Бангладеш, Боливии, Гане, Индии, Пакистане и Южной Африке, было обследовано 782 младенца, при этом не было выявлено ни одного изолята СГБ. 45 Эти различия могут отражать истинные различия, особенно в болезнетворных серотипах, 46 однако, это исследование исключило наиболее тяжелобольных новорожденных, и возможно, что из-за задержек в обращении за помощью новорожденные с СГБ умерли до прибытия, особенно при сепсисе СГБ с ранним началом, 43 , для которого риск летального исхода в три раза выше в развивающихся странах (12,6%, 95% ДИ 10,8–14,9), чем в развитых странах (4,6%, 2·1–9·1). 43

Роль коагулазонегативных стафилококков (КоНС) в неонатальном сепсисе в развивающихся странах не определена; в развитых странах они являются ведущей причиной позднего сепсиса, 37 , но возникают в основном у глубоконедоношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии, с поддержкой ИВЛ и постоянными устройствами. 47 В развивающихся странах бремя преждевременных родов велико, 48,49 но смертность также очень высока. 1,49 Поддерживающая терапия гораздо более ограничена, поэтому стационарные устройства и инвазивная вентиляция используются намного реже, 50 и, если они используются, ограничиваются специализированными центрами в городских условиях.В этом контексте неясно, в какой степени CoNS действует как неонатальный патоген; иногда сообщается, 51-56 , но в других случаях исключается как загрязнитель. 39,45,57-60

Вопросы заражения важны для других распространенных кожных колонизаторов, таких как Staphylococcus aureus. В то время как S.aureus действительно вызывает заболевание, доминирование S.aureus , о котором сообщалось в некоторых исследованиях в развивающихся странах, 41,45,61 может быть частично связано с контаминацией в результате кожной колонизации и неадекватной стерилизацией участка при переливании крови. взяты культуры. 45

Лечение

Эмпирическое лечение неонатального сепсиса, рекомендуемое в текущих руководствах ВОЗ, представляет собой внутривенное введение ампициллина (или пенициллина) плюс гентамицин в течение 7 дней. 62 Клоксациллин является альтернативой при подозрении на стафилококковую инфекцию. Цефалоспорины третьего поколения, доступность которых увеличивается, особенно в Азии, 13 , используются в качестве второй линии для тех, кто не отвечает после 48-72 часов лечения. Несмотря на противоречивые данные литературы об инфекциях, вызываемых СГБ, неонатальное лечение (но не интранатальная антибиотикопрофилактика) также рекомендуется в течение 48 часов (а затем повторно) для новорожденных, рожденных от матерей с ПРПО (≥18 часов), лихорадкой матери ≥38°C до родов. или во время родов и зловонные околоплодные воды. 62

Рекомендации по лечению включают госпитализацию, но обращение за медицинской помощью может быть низким (варьируется от 10 до 100% в странах с низким и средним уровнем дохода). 63 Клинические испытания в Африке и Южной Азии оценивают возможность упрощения существующих схем антибиотикотерапии для облегчения доступа к медицинской помощи. 14 Упрощенное исследование антибиотикотерапии (SATT) в Бангладеш, SATT в Пакистане и исследование сепсиса новорожденных в Африке (AFRINEST) с согласованными протоколами, 64 предназначены для оценки стандартного 7-дневного лечения (ежедневные инъекции прокаина, пенициллина и гентамицина) по сравнению с комбинациями инъекционных антибиотиков и перорального амоксициллина. 14

Однако успех лечения зависит от восприимчивости патогенов к выбранному лечению. Данные ограничены, но появляется все больше доказательств снижения восприимчивости патогенов, вызывающих как внутрибольничные инфекции, 36 , так и внебольничные инфекции, особенно Klebsiella sp и Staphylococcus aureus . 33,65,66 Согласно рекомендациям ВОЗ по лечению внутрибольничных инфекций около трети изолятов неонатального сепсиса чувствительны к антибиотикам первого ряда, 36 и половина грамотрицательных ( Klebsiella sp. и Э.Coli ) на лечение второй линии. 36 Klebsiella pneumoniae является особенно важным неонатальным патогеном, как с точки зрения его распространенности, способности сохраняться в окружающей среде, 67,68 , так и с точки зрения персистирующих вспышек внутрибольничных инфекций, которые могут быть очень устойчивыми к лечению. 68

Внебольничные исследования с данными о чувствительности к антибиотикам ограничены, но систематический обзор, включающий 11 исследований, показал, что 57% бактериальных изолятов чувствительны к бензилпенициллину/ампициллину и гентамицину, а 56% чувствительны к цефалоспоринам третьего поколения. . 33 Недавняя работа подтверждает эти выводы; 40 грамотрицательных неонатальных патогенов были выделены в рамках исследования ВОЗ в шести странах, и 38 из 39 (97%) показали устойчивость к ампициллину, 17 из 39 (44%) к гентамицину и 19 из 31 (61%) к цефалоспоринам третьего поколения. . 45 Альтернативные варианты лечения, такие как фторхинолоны и карбапенемы, ограничены и дороги для развивающихся стран.

Поддерживающая терапия

Респираторная поддержка, внутривенные жидкости, фототерапия, регулирование температуры и уровня глюкозы, а также профилактика внутрибольничных инфекций являются важными компонентами лечения.Ограниченность ресурсов означает, что вмешательства по поддерживающей терапии должны быть прагматичными. Отчет об уходе за новорожденными в учебных центрах по всей Кении показал, что во всех больницах есть кислород, а в 19/22 есть оборудование для реанимации и фототерапии. 50 Прагматические вмешательства для улучшения респираторной поддержки, помимо подачи кислорода, были недавно описаны с использованием пузырькового CPAP в Уганде и Малави с многообещающими результатами. 69,70 Аналогичный прогресс необходимо добиться в отношении контролируемой доставки жидкости новорожденным; в Кении было всего 12 из 22 учебных центров с детскими бюретками. 50 Неконтролируемое или неадекватное внутривенное введение жидкости, вероятно, приводит ко многим невыявленным случаям электролитного дисбаланса и, как следствие, заболеваемости и смертности. Для проверки уровня глюкозы доступны простые тесты у постели больного, а регулирование температуры может быть улучшено с помощью Kangaroo Mother Care, но эти вмешательства требуют адекватного персонала и поддержки системы здравоохранения для реализации.

Повышение качества фактических данных

В отличие от сетей, созданных в развитых странах для регистрации и мониторинга неонатальных инфекций, 37 в развивающихся странах лишь несколько медицинских учреждений проводят систематический клинический надзор.Внедрение клинического эпиднадзора и использование бланка госпитализации облегчает клинический аудит и мониторинг, а также улучшает уход. Становится все более возможным добавлять микробиологические диагностические методы к платформам клинического наблюдения, чтобы лучше понимать этиологию заболевания и информировать о руководствах по лечению. Снижение чувствительности к антибиотикам как при внутрибольничных, так и внебольничных инфекциях представляет растущую угрозу для стратегий эмпирического лечения, и срочно необходимы дополнительные данные. 36,71 Такие методы, как полногеномное секвенирование, смогут пролить новый свет на эпидемиологию инфекционных заболеваний во всем мире, включая передачу, 72 и чувствительность к антибиотикам. 73 Понимание этих механизмов в развивающихся странах и выявление факторов, снижающих чувствительность к антибиотикам, необходимы для информирования о профилактике и контроле.

Заключение

Эффективное лечение неонатального сепсиса в развивающихся странах необходимо для дальнейшего снижения детской смертности.Упрощенные схемы антибиотикотерапии в настоящее время изучаются в клинических испытаниях, но снижение чувствительности к противомикробным препаратам угрожает существующим эмпирическим стратегиям лечения. Улучшение клинического и микробиологического надзора имеет важное значение для информирования текущей практики, рекомендаций по лечению и мониторинга реализации изменений в политике.

Ключевые моменты

  • Молекулярная диагностика для определения этиологии неонатального сепсиса проходит испытания.

  • В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки упрощенного лечения антибиотиками.

  • Неотложной проблемой является снижение чувствительности к антибиотикам при лечении первой и второй линии.

  • Необходимо систематическое стандартизированное наблюдение за сепсисом новорожденных в медицинских учреждениях.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить наших коллег, с которыми мы обсудили многие темы, затронутые в этом обзоре. Эта статья опубликована с разрешения директора Кенийского медицинского исследовательского института.

ACS поддерживается Академической клинической стипендией Университетского колледжа Лондона, Великобритания. JAB и CO финансируются фондом Wellcome Trust, Великобритания.

Сокращения

(Аниса) Этиология неонатального сепсиса в Южной Азии
(CoNS) Коагулазо стафилококки
(CFU) колониеобразующих единиц
(CPAP ) Непрерывное положительное давление воздуха
(Dalys) Инвалидность с учетом инвалидности.
(GBS) Группа B streptococcus
(NAT) Тестирование нуклеиновых кислот
(PSBI ) Возможные сильные бактериальные инфекции
(кто) Всемирная организация здравоохранения
Нет

Ссылки и рекомендуемая литература

*специальные интересы t ** непогашенных процентов

1.Лю Л., Оза С., Хоган Д. и др. Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2000–2013 годах с прогнозами для определения приоритетов на период после 2015 года: обновленный систематический анализ. Ланцет. 2015;385(9966):430–40. [PubMed] [Google Scholar]2. Лоун Дж. Э., Бленкоу Х., Оза С. и др. Каждый новорожденный: прогресс, приоритеты и потенциал, выходящий за рамки выживания. Ланцет. 2014;384(9938):189–205. [PubMed] [Google Scholar]3. ЮНИСЕФ. Межведомственная группа ООН по оценке детской смертности. ЮНИСЕФ; Нью-Йорк: 2013. [Google Scholar]4.Мюррей С.Дж., Вос Т., Лозано Р. и соавт. Годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для 291 заболевания и травмы в 21 регионе, 1990–2010 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2010 г. Lancet. 2013;380(9859):2197–223. [PubMed] [Google Scholar]5. Сил А.С., Бленкоу Х., Заиди А. и др. Оценка неонатальных тяжелых бактериальных инфекций в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары за 2010 г. Педиатрические исследования. 2013;74(S1):73–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*6. Сил А.С., Бленкоу Х., Ману А.А. и соавт.Оценки возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в странах Африки к югу от Сахары, Южной Азии и Латинской Америки за 2012 г.: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):731–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Предоставляет первые оценки числа случаев возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в развивающихся странах, нуждающихся в лечении.*7. Диксон К.Е., Симен-Капеу А., Кинни М.В. и соавт. Каждый новорожденный: узкие места систем здравоохранения и стратегии по ускорению расширения масштабов в странах.Ланцет. 2014;384(9941):438–54. [PubMed] [Google Scholar] Описывает проблемы и предлагает решения для расширения масштабов вмешательств, которые, как известно, эффективны для снижения неонатальной заболеваемости и смертности.8. Имдад А., Маллани Л.С., Баки А.Х. и др. Влияние очистки пуповины хлоргексидином на омфалит и неонатальную смертность в условиях сообщества в развивающихся странах: метаанализ. Общественное здравоохранение BMC. 2013;13(Приложение 3):S15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Конде-Агудело А., Диас-Росселло Х.Л.Уход за матерями по методу кенгуру для снижения заболеваемости и смертности детей с низкой массой тела при рождении. Кокрановская система базы данных, ред. 2014: CD002771. [PubMed] [Google Scholar] 11. Вебер М.В., Карлин Дж.Б., Гачалян С., Леманн Д., Мюэ Л., Малхолланд Э.К. Предикторы неонатального сепсиса в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(8):711–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Исследовательская группа по клиническим признакам у младенцев раннего возраста Клинические признаки, которые предсказывают тяжелое заболевание у детей в возрасте до 2 месяцев: многоцентровое исследование. Ланцет. 2008;371(9607):135–42.[PubMed] [Google Scholar] 13. Ли А.С., Чандран А., Герберт Х.К. и др. Лечение инфекций у младенцев раннего возраста в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и метаанализ диагностики передовых медицинских работников и доступа к антибиотикам. ПЛОС Мед. 2014;11(10):e1001741. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]**14. Заиди АКМ, Баки А.Х., Кази С.А. и др. Научное обоснование дизайна исследования упрощенной антибиотикотерапии на базе местных сообществ у новорожденных и детей раннего возраста с клинически диагностированными тяжелыми инфекциями или учащенным дыханием в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары.Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: S7–S11. [Статья PMC бесплатно] [PubMed] [Google Scholar] В этой статье описывается обоснование текущих клинических испытаний антибиотиков для лечения неонатальной инфекции в Южной Азии и Африке15. Mullany LC, Katz J, Khatry SK, Leclerq SC, Darmstadt GL, Tielsch JM. Заболеваемость и сезонность гипотермии среди новорожденных на юге Непала. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):71–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Baqui AH, El-Arifeen S, Darmstadt GL, et al.Влияние пакета мер вмешательства по уходу за новорожденными на уровне сообщества, реализованного посредством двух стратегий предоставления услуг в округе Силхет, Бангладеш: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371 (9628): 1936–44. [PubMed] [Академия Google]*17. Малхолланд К., Карлин Дж. Б., Дюк Т., Вебер М. Проблемы испытаний антибиотиков для лечения пневмонии в странах с низким уровнем дохода. Ланцет Респираторная медицина. 2014;2(12):952–4. [PubMed] [Google Scholar] В этой статье освещаются трудности проведения клинических испытаний антибиотиков в развивающихся странах.18. Мим М., Модак Дж. К., Мортуза Р., Моршед М., Ислам М. С., Саха С. К. Биомаркеры для диагностики неонатальных инфекций: систематический анализ их потенциала в качестве диагностики по месту оказания медицинской помощи. Джей Глоб Здоровье. 2011;1(2):201–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Щелонка Р.Л., Чай М.К., Йодер Б.А., Хенсли Д., Брокетт Р.М., Ашер Д.П. Объем крови, необходимый для выявления распространенных неонатальных патогенов. J Педиатр. 1996;129(2):275–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Котлофф К.Л., Натаро Дж.П., Блэквелдер В.К. и др. Бремя и этиология диарейных заболеваний у младенцев и детей младшего возраста в развивающихся странах (Глобальное многоцентровое исследование кишечных инфекций, GEMS): проспективное исследование случай-контроль.Ланцет. 2013;382(9888):209–22. [PubMed] [Google Scholar] 21. McAuliffe GN, Anderson TP, Stevens M, et al. Систематическое применение мультиплексной ПЦР улучшает обнаружение бактерий, паразитов и вирусов в образцах стула. J заразить. 2013;67(2):122–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лю Дж., Кабир Ф., Маннех Дж. и др. Разработка и оценка молекулярных диагностических тестов для 15 энтеропатогенов, вызывающих диарею у детей: многоцентровое исследование. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):716–24. [PubMed] [Google Scholar] 23.Blackwelder WC, Biswas K, Wu Y и др. Статистические методы Глобального многоцентрового исследования кишечных инфекций (GEMS) Clin Infect Dis. 2012; 55 (Приложение 4): S246–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Hammitt LL, Kazungu S, Morpeth SC, et al. Предварительное изучение этиологии пневмонии среди госпитализированных детей в Кении. Клин Инфекция Дис. 2012; 54 (Приложение 2): S190–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Массне Д., Биргель Дж., Азове Ф. и др. Эпидемиологическая картина менингококкового менингита в северном Камеруне в 2007-2010 гг.: вклад усиленного ПЦР эпиднадзора.Патогены и глобальное здоровье. 2013;107(1):15–20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*26. Диас М.Х., Уоллер Дж.Л., Наполиелло Р.А. и соавт. Оптимизация обнаружения множественных патогенов с использованием карты массива TaqMan: приложение для популяционного исследования неонатальной инфекции. ПЛОС Один. 2013;8(6):e66183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Описывает использование TaqMan Array Card для текущего исследования этиологии неонатальной инфекции в Южной Азии28. Мбвеле Б., Редди Э., Рейберн Х. Экспресс-оценка качества неонатальной помощи в регионе Килиманджаро, северо-восток Танзании.БМС Педиатр. 2012;12:182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Айкен А.М., Мтури Н., Ньюгуна П. и др. Риск и причины внутрибольничной бактериемии у детей в районной больнице Килифи, Кения: проспективное когортное исследование. Ланцет. 2011;378(9808):2021–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Molyneux E. Тяжелые неонатальные бактериальные инфекции: когда число имеет значение. Ланцет Infect Dis. 2014;14(8):665–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Дармштадт Г.Л., Саха С.К., Чой Ю. и др. Популяционная заболеваемость и этиология внебольничной неонатальной бактериемии в Мирзапуре, Бангладеш: обсервационное исследование.J заразить Dis. 2009;200(6):906–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Заиди А.К., Тавер Д., Али С.А., Хан Т.А. Возбудители, связанные с сепсисом у новорожденных и детей раннего возраста в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(1 Suppl):S10–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Дауни Л., Армиенто Р., Субхи Р., Келли Дж., Клиффорд В., Дюк Т. Сообщество, инфицированное неонатальным и младенческим сепсисом в развивающихся странах: эффективность рекомендованных ВОЗ в настоящее время антибиотиков — систематический обзор и метаанализ.Арч Дис Чайлд. 2012;98:146–54. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сил А., Мваники М., Ньютон Ч.Р., Беркли Дж.А. Материнский и ранний неонатальный бактериальный сепсис: бремя и стратегии профилактики в странах Африки к югу от Сахары. Ланцет Infect Dis. 2009;9(7):428–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Верньяно С., Шарланд М., Казембе П., Мвансамбо С., Хит П.Т. Неонатальный сепсис: международная перспектива. Архив болезней детей Издание плода и новорожденного. 2005;90:220–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*36.Заиди А.К., Хаскинс В.К., Тавер Д., Бхутта З.А., Аббас З., Гольдманн Д.А. Госпитальные неонатальные инфекции в развивающихся странах. Ланцет. 2005;365(9465):1175–88. [PubMed] [Google Scholar] Обзор внутрибольничных неонатальных инфекций в развивающихся странах подчеркивает снижение чувствительности неонатальных патогенов к антибиотикам.37. Верньяно С., Менсон Э., Кеннеа Н. и др. Неонатальные инфекции в Англии: сеть эпиднадзора NeonIN. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(1):F9–F14. [PubMed] [Google Scholar] 38.Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Санчес П.Дж. и др. Сепсис новорожденных с ранним началом: бремя стрептококков группы В и Е. Педиатрия. 2011;127(5):817–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Berkley J, Lowe BS, Mwangi I, Williams T, Bauni E, Mwarumba S, Ngetsa C, Slack MPE, Njenga S, Hart CA, Maitland K, English M, Marsh K, Scott JAG. Бактериемия среди детей, поступивших в сельскую больницу в Кении. Медицинский журнал Новой Англии. 2005; 352:39–47. [PubMed] [Google Scholar]40. Грей К., Беннетт С.Л., Френч Н., Фири А.Дж., Грэм С.М.Инвазивные стрептококковые инфекции группы В у младенцев, I. Новые инфекционные заболевания. 2007;13(2):223–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Оджукву Дж., Абони Л.Е., Угву Дж., Орджи И.К. Неонатальная септицемия у детей с высоким риском в Юго-Восточной Нигерии. Журнал перинатальной медицины. 2006;34(2):166–72. [PubMed] [Google Scholar]42. Cutland C, Madhi SA, Zell ER, Kuwanda L, Laque M, Groome M, Gorwitz R, Thigpen MC, Patel R, Velaphi SC, Adrian P, Klugman K, Schuchat A, Schrag SJ, PoPS Trial Team Хлоргексидин материнско-вагинальный и обтирание тела новорожденных при сепсисе и вертикальной передаче патогенных бактерий в Южной Африке: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2009; 374 (9705): 1909–16. [PubMed] [Google Scholar]43. Эдмонд К.М., Кортсалиудаки С., Скотт С. и др. Стрептококковая инфекция группы В у детей в возрасте до 3 месяцев: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2012;379(9815):547–56. [PubMed] [Google Scholar]44. Группа ВОЗ по изучению детей раннего возраста Бактериальная этиология серьезных инфекций у детей раннего возраста в развивающихся странах: результаты многоцентрового исследования. Pediatr Infect Dis J. 1999;19(10):S17–22. [PubMed] [Google Scholar]45. Hamer DH, Darmstadt GL, Carlin JB, et al.Этиология бактериемии у детей раннего возраста в шести странах. Pediatr Infect Dis J. 2014;34(1):el–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Джонс Н., Бонсак Дж. Ф., Такахаши С. и др. Мультилокусная система типирования стрептококков группы В. Дж. Клин Микробиол. 2003;41(6):2530–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]47. Шейн А.Л., Столл Б.Дж. Неонатальный сепсис: прогресс в улучшении исходов. J заразить. 2014; 68 (Приложение 1): S24–32. [PubMed] [Google Scholar]48. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al.Национальные, региональные и мировые оценки частоты преждевременных родов в 2010 г. с временными тенденциями с 1990 г. для отдельных стран: систематический анализ и последствия. Ланцет. 2012;379(9832):2162–72. [PubMed] [Google Scholar]49. March of Dimes, Партнерство по охране здоровья матерей, новорожденных и детей, Save the Children, ВОЗ. Рожденные слишком рано: Доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. Всемирная организация здоровья; Женева: 2012. [Google Scholar]50. Алуваала Дж., Ньямаи Р., Уэр Ф. и др. Оценка неонатальной помощи в клинических учебных заведениях в Кении.Арч Дис Чайлд. 2015;100(1):42–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Огунлеси Т.А., Огунфовора О.Б., Осинупеби О., Оланреваю Д.М. Изменение тенденций сепсиса новорожденных в Сагаму, Нигерия: бактериальная этиология, факторы риска и чувствительность к антибиотикам. J Педиатр Здоровье ребенка. 2011;47(1-2):5–11. [PubMed] [Google Scholar]52. Дагнью М., Исмо Г., Гизачев М. и др. Бактериальный профиль и картина чувствительности к противомикробным препаратам у пациентов с подозрением на септицемию, посещающих университетскую больницу Гондара, Северо-Западная Эфиопия.Заметки об исследовании BMC. 2013;6:283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Enweronu-Laryea CC, Newman MJ. Изменение характера бактериальных изолятов и чувствительности к противомикробным препаратам при неонатальных инфекциях в клинической больнице Корле Бу, Гана. East Afr Med J. 2007;84(3):136–40. [PubMed] [Google Scholar]54. Mokuolu AJN, Adesiyun O. Неонатальная септицемия в Илорине: бактериальные патогены и модель чувствительности к антибиотикам. Африканский журнал медицины и медицинских наук. 2005;31(2):127–30. [PubMed] [Google Scholar]55.Acquah SE, Quaye L, Sagoe K, Ziem JB, Bromberger PI, Amponsem AA. Восприимчивость бактериальных этиологических агентов к обычно используемым противомикробным препаратам у детей с сепсисом в клинической больнице Тамале. BMC Infect Dis. 2013;13:89. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Мойо С., Абуд С., Касуби М., Масель С.И. Бактерии, выделенные из инфекций кровотока в больнице третичного уровня в Дар-эс-Саламе, Танзания — устойчивость изолятов к противомикробным препаратам. S Afr Med J. 2010; 100 (12): 835–8. [PubMed] [Google Scholar]57.Mhada TV, Fredrick F, Matee MI, Massawe A. Неонатальный сепсис в Национальной больнице Мухимбили, Дар-эс-Салам, Танзания; этиология, картина чувствительности к противомикробным препаратам и клинический исход. Общественное здравоохранение BMC. 2012;12:904. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]58. Малхолланд Э.К., Огунлеси О.О., Адегбола Р.А. и соавт. Этиология серьезных инфекций у детей раннего возраста в Гамбии. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(10 Suppl):S35–41. [PubMed] [Google Scholar]59. Lochan H, Bamford C, Eley B. Культуры крови у больных детей.S Afr Med J. 2013; 103 (12): 918–20. [PubMed] [Google Scholar] 60. Талберт А., Мваники М., Мварумба С. и др. Инвазивные бактериальные инфекции у новорожденных и детей раннего возраста, рожденных вне больницы, госпитализированных в сельскую больницу в Кении. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(10):945–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Adejuyigbe EA k-NA, Adisa B. Бактериальные изоляты у больного младенца в Илефе, Нигерия. J Trop Педиатр. 2004;50(6):323–7. [PubMed] [Google Scholar]62. ВОЗ . Карманный справочник больничного ухода за детьми.Издание второе, 2013 г. [Google Scholar]63. Герберт Х.К., Ли А.С., Чандран А., Рудан И., Баки А.Х. Обращение за медицинской помощью при неонатальных заболеваниях в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор. ПЛОС Мед. 2012;9(3):e1001183. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]*64. Wall SN, Mazzeo CI, Adejuyigbe EA и соавт. Обеспечение качества в AFRINEST и SATT: клиническая стандартизация и мониторинг. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32 (Приложение 1): S39–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Освещает процесс стандартизации и мониторинга, необходимый для проведения сравнений в многоцентровых исследованиях65.Тавер Д., Али С.А., Заиди А.К. Устойчивость к противомикробным препаратам среди неонатальных патогенов в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (1 Suppl): S19–21. [PubMed] [Google Scholar]66. Любелл Ю., Эшли Э.А., Тернер С., Тернер П., Уайт Н.Дж. Восприимчивость внебольничных патогенов к антибиотикам в Африке и Азии у новорожденных — тревожно краткий обзор. Троп Мед Int Health. 2011;16(2):145–51. [PubMed] [Google Scholar]67. Чандрашекар М.Р., Ратиш К.С., Нагеша К.Н. Резервуары внутрибольничных возбудителей в отделении реанимации новорожденных.Журнал Индийской медицинской ассоциации. 1997;95(3):72–4. 7. [PubMed] [Google Scholar]*68. Стессер Н., Гисс А., Бэтти Э.М. и др. Секвенирование генома расширенной серии изолятов Klebsiella pneumoniae, продуцирующих NDM, из неонатальных инфекций в непальской больнице характеризует степень передачи внебольничной инфекции в эндемичных условиях. Антимикробные препараты и химиотерапия. 2014;58(12):7347–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]Исследование использует секвенирование всего генома для понимания передачи в условиях развивающейся страны69.Каваза К., Мачен Х.Е., Браун Дж. и др. Эффективность недорогой пузырьковой системы CPAP при лечении респираторного дистресс-синдрома в неонатальном отделении в Малави. ПЛОС Один. 2014;9(1):e86327. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. McAdams RM, Hedstrom AB, DiBlasi RM, et al. Внедрение Bubble CPAP в отделении интенсивной терапии новорожденных в сельских районах Уганды. Уход за дыханием. 2014;60(3):437–45. [PubMed] [Google Scholar]71. Вернет Г., Мэри С., Альтманн Д.М. и др. Надзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в странах с ограниченными ресурсами.Эмердж Инфекция Дис. 2014;20(3):434–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]72. Шах М.А., Мутреджа А., Томсон Н. и др. Геномная эпидемиология холерного вибриона O1, связанного с наводнениями, Пакистан, 2010 г. Emerg Infect Dis. 2014;20(1):1320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]73. Холл Дж.М., Кориа Э., Сандживани Х.Д., Инглис Т.Дж. Молекулярные механизмы устойчивости к беталактаму у Klebsiella pneumoniae, продуцирующей карбапенемазы, из Шри-Ланки. J Med Microbiol. 2014; 63 (часть 8): 1087–92. [PubMed] [Google Scholar]

Обзор | Неонатальная инфекция: антибиотики для профилактики и лечения | Руководство

Это руководство охватывает профилактику бактериальной инфекции у здоровых детей до 28 дней скорректированного гестационного возраста включительно, лечение беременных женщин, чей нерожденный ребенок подвержен риску заражения, и уход за детьми до 28 дней скорректированного гестационного возраста включительно с подозрением на инфекцию. или подтвержденная бактериальная инфекция.Он направлен на сокращение задержек в распознавании и лечении инфекции и предотвращение ненужного использования антибиотиков. Руководство не распространяется на вирусные инфекции.

В руководстве повсеместно используются термины «женщина» или «мать». К ним следует отнести людей, которые не идентифицируют себя как женщины, но беременны или рожали. Точно так же, когда используется термин «родители», он должен включать всех, кто несет основную ответственность за уход за ребенком. Мы понимаем, что существует множество различных семейных договоренностей.

Рекомендации

Это руководство включает новые и обновленные рекомендации по:

Также включает рекомендации по:

См. визуальные сводки рекомендаций по определению потребности в лечении антибиотиками детей в течение 72 часов после рождения и продолжительности лечения антибиотиками при поздних неонатальных инфекциях без менингита.

     

Для кого это?

  • Медицинские работники первичного и вторичного уровня
  • Уполномоченные и поставщики неонатальных и родильных услуг
  • Родители и лица, осуществляющие уход за детьми, подверженными риску неонатальной инфекции или имеющими инфекцию

Актуальны ли эти рекомендации?

, апрель 2021 г.: Мы пересматриваем рекомендации настоящего руководства по бактериальному менингиту у детей в неонатальных отделениях в рамках обновления руководства NICE по менингиту (бактериальному) и менингококковой септицемии у детей младше 16 лет (в настоящее время в процессе).Как только это обновление будет завершено, мы внесем поправки в рекомендации по менингиту в этом руководстве.

Процесс разработки руководства

Как мы разрабатываем рекомендации NICE

Это руководство было разработано по заказу NICE в сотрудничестве с Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG)

Это руководство обновляет и заменяет руководство NICE CG149 (август 2012 г.), которое называлось неонатальная инфекция: (раннее начало): антибиотики для профилактики и лечения.

Ваша ответственность

Рекомендации в этом руководстве отражают точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения специалисты и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственности за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и его семьями и опекунами или опекунами.

Обо всех проблемах (нежелательных явлениях), связанных с лекарством или медицинским устройством, используемым для лечения или процедуры, следует сообщать в Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения с использованием схемы желтой карточки.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за обеспечение возможности применения руководства, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, желают его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, обеспечения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья.Ничто в этом руководстве не должно толковаться как противоречащее выполнению этих обязанностей.


Уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода и должны оценивать и снижать воздействие на окружающую среду от реализации рекомендаций NICE , где это возможно.

Соблюдение рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по лечению сепсиса новорожденных с ранним началом в условиях с низким уровнем дохода; когортное исследование в Непале | BMC Infectious Diseases

В этом исследовании почти 9000 младенцев, поступивших в отделения ухода за больными новорожденными в двенадцати региональных родильных домах в Непале, мы обнаружили высокий уровень использования антибактериального лечения.Более двух третей всех младенцев в отделениях получали инъекционные антибиотики, что свидетельствует о высокой частоте профилактического применения в дополнение к лечению подозрения на сепсис. Эта высокая распространенность согласуется с предыдущими данными и, вероятно, связана с высокой частотой внутрибольничной инфекции в этом и сопоставимых контекстах [7]. В интернет-опросе среди госпитализированных детей и новорожденных из восьми стран Азии было обнаружено, что 88% пациентов получали хотя бы один парентеральный антибиотик [15].Однако это потенциальное чрезмерное использование антибиотиков носит глобальный характер. Было подсчитано, что в HIC до 50% всех назначений противомикробных препаратов в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) неуместны [16].

Сосредоточив внимание на младенцах с EOS, мы продемонстрировали, что почти три четверти получали лечение в соответствии с рекомендациями ВОЗ с использованием ампициллина или бензилпенициллина первой линии с гентамицином или без него. Эта умеренно высокая приверженность руководящим принципам повышалась в течение периода исследования, что указывает на повышение осведомленности врачей, работающих в учреждениях, о национальном протоколе ухода за новорожденными, а также о рисках, связанных с УПП.В Непале ранее УПП как-то игнорировали из-за других насущных приоритетов общественного здравоохранения [17]. В ответ Министерство здравоохранения и народонаселения в 2014 г. выпустило руководство по национальной антибиотикотерапии в секторе здравоохранения [18]. Это могло постепенно повлиять на знания об УПП в Непале и объяснить изменение лечения в соответствии с рекомендациями в ходе исследования.

Более крупные учреждения лучше следовали инструкциям. Данных о различиях в назначении антибиотиков в медицинских учреждениях Непала нет, но из исследования HIC мы знаем, что поведение врачей может сильно различаться в разных странах, когда речь идет об использовании и назначении антибиотиков детям [19]. .Также можно ожидать, что объем предоставляемых услуг будет коррелировать с размером факультета или других руководящих органов, которые влияют на местные правила и обеспечивают их соблюдение. Исследование 127 отделений интенсивной терапии интенсивной терапии в США показало, что в отделениях по месту жительства наблюдались более высокие различия в уровне использования антибиотиков, чем в региональных отделениях, хотя бремя доказанной инфекции было одинаковым [20]. Это большее разнообразие использования предполагает, что выбор антибиотиков может быть связан с поведением назначающего их врача, а не с рекомендациями, особенно в небольших учреждениях.

У детей грудного возраста, не получавших противомикробные препараты первого ряда, чаще всего применяли цефотаксим. В течение некоторого времени было известно, что цефотаксим и другие цефалоспорины третьего поколения являются особенно сильными стимуляторами УПП. Уже в 2000 году исследование, проведенное в отделении интенсивной терапии Нидерландов, выявило в 18 раз более высокую скорость колонизации штаммами, устойчивыми к эмпирической терапии, при лечении младенцев цефотаксимом по сравнению с альтернативной схемой бензилпенициллина [21]. Кроме того, есть свидетельства того, что резистентность к цефотаксиму тревожно высока в странах Южной Азии [22].Цефотаксим также дороже. Стоимость лечения новорожденного весом 5 кг в течение 7-дневного курса до пяти раз превышает рекомендуемые антибиотики первой линии при неонатальном сепсисе [7]. В нашем исследовании, включавшем 1564 ребенка с ЭОС, посев крови был доступен только в 15 случаях. Это подтверждает вывод о том, что умеренно частое применение цефотаксима также является эмпирическим и не зависит от микробиологических данных. В наших данных была тенденция к более высокой смертности или направлению в центр более высокого уровня в группе, которую не лечили в соответствии с рекомендациями.Данные о смертности в нашем исследовании следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они включают только внутрибольничные смерти. У нас не было информации о неонатальной смертности после выписки, так как не проводилось последующее наблюдение. Тем не менее, этот вывод может быть объяснен решением врача использовать более широкий спектр антибиотиков для более тяжелых клинических случаев. Эта стратегия не подтверждается доказательствами: в недавнем исследовании, проведенном в США, смертность была выше у младенцев, получавших эмпирически цефотаксим, даже после поправки на сопутствующие факторы [23].Учитывая характер резистентности, возможность увеличения УПП, риск неблагоприятных исходов, а также стоимость, эмпирическое использование цефотаксима не следует поощрять, а его применение должно быть ограничено случаями, контролируемыми посевом крови, или пациентами, у которых лечение первой линии оказалось неэффективным [9].

Неблагополучная каста была связана с выбором антибиотиков для случаев EOS. Вызывает тревогу тот факт, что шансы на лечение в соответствии с рекомендациями были выше в этой группе, несмотря на то, что данные были получены из бесплатных медицинских учреждений, финансируемых государством.В странах с низким и средним уровнем доходов обычно в государственных учреждениях предлагается дополнительная, более совершенная или более качественная помощь, если семьи платят дополнительно [24]. Имеются также данные, подтверждающие, что социально-демографический статус пациента может влиять на решения о лечении антибиотиками, принимаемые медицинским персоналом [25]. Результаты этого исследования показывают, что личные расходы могут привести к более широкому использованию антибиотиков более широкого спектра действия, которые воспринимаются как лучшие или более безопасные, что приведет к более высокому уровню УПП без доказательств лучших результатов.Врожденные младенцы также имели более высокие шансы на лечение в соответствии с рекомендациями, предполагая, что направленные младенцы в большей степени получали лечение антибиотиками второй линии, такими как цефотаксим. Врачи могут быть более бдительными в отношении младенцев, направленных из других учреждений, но для эмпирического лечения первой линии EOS в течение 72 часов после рождения внерожденные дети должны получать тот же режим антибиотикотерапии, что и врожденные сверстники.

Были попытки стратифицировать младенцев в учреждениях HIC по группам риска в соответствии с клиническими признаками в сочетании с материнскими факторами риска.Намерение состояло в том, чтобы направить выбор между эмпирическим лечением или выжидательным подходом, чтобы уменьшить общее использование противомикробных препаратов [26]. Несколько клинических красных флажков для EOS были связаны с выбором антибиотика в грубой логистической регрессии. Окончательная модель показала, что пациенты с сонливостью и тахипноэ имели более высокие шансы на соблюдение рекомендаций ВОЗ. Правдоподобным объяснением может быть то, что, когда врачи сталкиваются со случаем, который клинически проявляется как сепсис, они в большей степени соблюдают рекомендации [12].Следовательно, в более неоднозначных случаях выбирается более широкое лечение второй линии, такое как цефотаксим. Как мы утверждали выше, это не подтверждается доказательствами по делам EOS.

Это исследование имеет некоторые недостатки. Во-первых, в непальском протоколе, используемом для государственных учреждений второго уровня, цефотаксим рекомендуется при менингите у новорожденных. По нашим данным, несколько младенцев ( n  = 3) были зарегистрированы как случаи менингита, и они не были включены в когорту. Однако эта низкая заболеваемость предполагает, что в случаях менингита вместо этого был поставлен диагноз сепсис.Это может потенциально занижать скорость лечения в соответствии с протоколом в нашем исследовании. Во-вторых, могла иметь место систематическая ошибка в отчетах, поскольку отсутствовали данные о лечении антибиотиками, и эти случаи были исключены из исследования. В-третьих, данные включали только начальную оценку и выбор антибиотика. Мы не могли провести различие между младенцами, которых первоначально лечили антибиотиками первой линии, если другие антибиотики были добавлены позже из-за отчетов о посевах крови или ухудшения состояния пациента. Наконец, также могли быть случаи, когда цефотаксим использовался в качестве адъюванта к ампициллину или бензилпенициллину, как это предлагается в некоторых руководствах, используемых за пределами Непала [7].Однако это маловероятно, так как гентамицин, согласно данным, был широко доступен во всех учреждениях в ходе исследования.

Данные для этого исследования были собраны в 12 родильных домах по всему Непалу. Учреждения различались размерами, географическим положением, численностью персонала и опытом медицинского персонала. Когорта была относительно большой и включала более 1500 случаев EOS в течение 18 месяцев. Никаких других данных, кроме фоновых характеристик, клинических проявлений и лечения, не собиралось.Это часто имеет место в местах с низким доходом, где лабораторные данные или другие диагностические данные обычно недоступны, по крайней мере, за пределами учреждений третичного уровня. Приведенные выше факты допускают возможное обобщение результатов на другие сопоставимые параметры. В странах с низким уровнем дохода принято использовать рекомендации ВОЗ в национальных клинических протоколах. Однако протоколы могут зависеть от национальных традиций, а соблюдение рекомендаций по противомикробным препаратам зависит от многих других факторов, как обсуждалось выше.Таким образом, хотя выявленные факторы, влияющие на выбор антибиотикотерапии, имеют внешнюю валидность, наши результаты об умеренно высокой приверженности рекомендациям ВОЗ в этих условиях следует использовать с осторожностью для других стран с низким уровнем дохода.

Страница не найдена — Северный Девон Здравоохранение NHS Trust

Похоже, что ничего не было найдено в этом месте. Может попробовать одну из ссылок ниже или поиск?

Архивы

Попробуйте поискать в месячных архивах.

Архивы Выбрать Месяц Март 2022 Февраль 2022 Январь 2022 Декабрь 2021 Ноябрь 2021 Октябрь 2021 Сентябрь 2021 Август 2021 Июль 2021 Июнь 2021 Май 2021 Апрель 2021 Март 2021 Февраль 2021 Январь 2021 Декабрь 2020 Ноябрь 2020 Октябрь 20 2 20 апреля 2020 марта 2020 г. февраль 2020 г. январь 2020 г. декабрь 2019 Ноябрь 2019 Октябрь 2019 г. Сентябрь 2019 г. август 2019 г. Июль 2019 г. Июнь 2019 г. Май 2019 г. апрель 2019 г. Март 2019 г. Февраль 2019 Январь 2019 г. декабрь 2018 Ноябрь 2018 г. Октябрь 2019 г. Сентябрь 2019 г. август 2018 г. Июль 2018 г. Март 2018 Февраль 2018 Январь 2018 Декабрь 2017 Ноябрь 2017 Октябрь 2017 Сентябрь 2017 г. август 2017 г. Июль 2017 г. Июнь 2017 Май 2017 Апрель 2017 г. Март 2017 г. Февраль 2017 Январь 2017 г. декабрь 2016 Ноябрь 2016 г. Октябрь 2016 г. Сентябрь 2016 г. август 2016 г. Июль 2016 г. Июнь 2016 май 2016 г. апрель 2016 г. Февраль 2016 г. Январь 2016 г. Декабрь 2015 г. Ноябрь 2015 г. Октябрь 2015 г. Сентябрь 2015 г. A UGUST 2015 Июль 2015 г. Июнь 2015 май 2015 г. апрель 2015 Март 2015 г. февраль 2015 Январь 2015 г. декабрь 2014 Ноябрь 2014 г. Октябрь 2014 г. Сентябрь 2014 г. август 2014 г. Июль 2014 г. Июнь 2014 май 2014 г. апрель 2014 г. Март 2014 г. февраль 2014 г. январь 2014 г. декабрь 2013 г. ноября 2013 г. Октябрь 2013 г. Сентябрь 2013 г. ноября 2013 г. Июль 2013 Июнь 2013 май 2013 г. апрель 2013 г. Март 2013 г. Февраль 2013 Январь 2013 г. декабрь 2012 г. Ноябрь 2012 Октябрь 2012 Сентябрь 2012 г. август 2012 г. Июн 2012 г. Июнь 2012 Май 2012 г. Дейбр 2011 г. Ноябрь 2011 г. Октябрь 2011 г. Сентябрь 2011 г. август 2011 г. Июнь 2011 Май 2011 г. апрель 2011 Март 2011 г. февраль 2011 Январь 2011 Декабрь 2010 Ноябрь 2010 г. Октябрь 2010 Сентябрь 2010 г. август 2010 г. Июль 2010 г. Июн 2010 г. Май 2010 г., апрель 2010 г. МАРТ 2010 г. Февраль 2010 г. Январь 2010 г. Декабрь 2009 г. Ноябрь 2009 г. Октябрь 2009 г. Сентябрь 2009 г. Апрель 2009 г. Март 2009 г. Февраль 2009 г. Январь 2009 г. Декабрь 2008 г. Ноябрь 2008 г. Октябрь 2008 г. Сентябрь бер 2008 август 2008 июль 2008 июнь 2008 май 2008 апрель 2008 март 2008 февраль 2008 январь 2008 декабрь 2007 ноябрь 2007 октябрь 2007 сентябрь 2007 август 2007 июль 2007 июнь 2007 май 2007 апрель 2007 март 2007 февраль 2007 9 января 2007: профилактика и лечение

Для детей с «красными флажками» ИЛИ сильным клиническим подозрением на сепсис.
NB следуйте этому руководству независимо от того, проводилась ли интранатальная профилактика

Первоначально эти дети будут находиться в неонатальном отделении и получать лечение в соответствии с рекомендациями по применению антибиотиков.

  • Назначение бензилпенициллина и гентамицина
  • Рассмотрите возможность применения цефотаксима при наличии признаков менингита

NB. Если имеются убедительные доказательства или доказательства сепсиса с ранним началом (EOS), педиатрическая бригада должна сообщить об этом своим коллегам из акушерского отделения.Это может помочь направить терапию матери, если мать также нездорова.

Для детей с двумя или более факторами риска или клиническими показателями, но без сильного клинического подозрения на сепсис

NB следуйте этому руководству независимо от того, проводилась ли интранатальная профилактика

Эти дети могут находиться в послеродовых палатах после начального обследования.

  • Назначить Бензилпенициллин 50 мг/кг BD
  • Назначить и ввести однократную дозу гентамицина

    Если оба теста на СРБ (0 часов и 18-24 часа) в норме И посев крови не показывает роста к 24-36 часам, тогда гентамицин не следует вводить и следует ввести бензилпенициллин быть прекращено.

    Если повышен СРБ ИЛИ получен положительный результат посева крови, следует назначать гентамицин на постоянной основе, начиная с 3-й/4-й дозы бензилпенициллина

Для младенцев с одним «нетревожным» фактором риска или клиническим индикатором и без клинических признаков сепсиса.

Для этих младенцев мы рекомендуем следующее:

  • Отказ от антибиотиков и наблюдение за ребенком в течение 18-24 часов.

Родители должны быть проинформированы о факторе риска, вызвавшем эту рекомендацию. Родителям следует сообщить, что клиническое обследование не выявило каких-либо текущих признаков или симптомов активной инфекции и что мы будем продолжать наблюдать за этими клиническими признаками в течение первого дня жизни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Адрес: г. Чайковский, Пермский край ул. Промышленная 8/8,
Телефоны: 8 34241 2-10-80 [email protected]
© «Феникс», 2019