Разное

Признаки дисметаболической нефропатии: Дисметаболическая нефропатия. Обменная нефропатия у детей и взрослых, лечение в СПБ

Содержание

Дисметаболическая нефропатия. Обменная нефропатия у детей и взрослых, лечение в СПБ

Дисметаболическая (обменная) нефропатия

Актуально для почек: обменная нефропатия и ее лечение

Обменной, или дисметаболической, нефропатией врачи именуют комплекс заболеваний почек, каждое из которых может быть вызвано нарушением обмена веществ. Ему подвержены как взрослые, так и малыши. Более того, именно дети и даже новорожденные попадают в группу риска с большей вероятностью, потому что во многих случаях недуг возникает на фоне неблагоприятной наследственности и проявляется в детском и подростковом возрасте.

В процессе развития заболевания в почках значительно увеличивается концентрация солей, которые выделяются вместе с мочой. Это приводит к поражению не только почек, но и наружных половых органов.

Первичная обменная нефропатия нередко возникает как следствие почечной недостаточности, образования камней в мочевыводящей системе, а также на фоне иных хронических процессов. Вторичную, как правило, провоцируют неправильное питание, а значит неправильные обменные процессы, потребление большого числа медикаментов или прием их с нарушением инструкций. Довольно часто нефропатию вызывает нарушение концентрации и миграции в организме таких чрезвычайно полезных веществ и соединений, как кальций, оксалаты (соли щавелевой кислоты), фосфаты, цистин и мочевая кислота.

Причины нефропатии

  • малая интенсивность обменной деятельности организма;
  • воспаления органов мочеполовой системы различных типов;
  • патологии эндокринного характера;
  • хронические заболевания и патологии желудочно-кишечного тракта;
  • загрязнение окружающей природной среды;
  • недостаток или избыток микроэлементов в организме;
  • употребление в пищу продуктов с высоким содержанием химических добавок;
  • жесткая вода и прочие негативные факторы.

Нефрологи и урологи клиники «Долголетие» проводят тщательное диагностирование заболеваний почек. Пациенты направляются на все необходимые исследования, которые также можно пройти в нашем медцентре. В том числе сдают биохимический анализ мочи, который помогает выявить превышенную концентрацию определенных солей в моче, если нужно, проходят ультразвуковую диагностику почек, органов малого таза, мочевыводящих путей.

Симптомы обменной нефропатии

  • повышенная утомляемость;
  • частое и обильное мочеиспускание;
  • боли внизу живота;
  • отеки;
  • воспаление наружных половых органов;
  • пониженное артериальное давление и так далее.

Иногда наблюдаются такие проявления болезни, как кожные высыпания, зуд, а также повышение массы тела вследствие избыточного отложения жировой ткани.

Подобным симптомам нужно уделить пристальное внимание, так как вследствие обменной нефропатии могут развиться пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь, нефрит и ряд других опасных заболеваний.
Для выявления, правильного диагностирования и адекватного лечения заболевания необходимо своевременно обратиться к профессионалам. Урологи, андрологи, нефрологи клиники «Долголетие» проводят консультативные приемы и осмотры на высоком квалифицированном уровне, а назначая лечение, всегда учитывают индивидуальные особенности конкретного случая и общее состояние здоровья пациента. Вовремя оказанная помощь позволит Вам быстро распрощаться с недугом и предотвратить его последствия. Чтобы записаться на прием, звоните по номеру колл-центра: 671-01-70.

Нарушения минерального обмена в почках (дисметаболические нефропатии)

Дисметаболические нефропатии (наршения минерального обмена почек — НМО) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся поражением почек вследствие нарушения обмена веществ и приводящим к развитию мочекаменной болезни (МКБ), воспалению почек (пиелонефрит), которые могут осложниться хронической почечной недостаточностью (ХПН).

В зависимости от причины развития выделяют первичные и вторичные НМО.

Первичные нарушения представляют собой наследственно обусловленные формы заболеваний, характеризующихся прогрессирующим течением, ранним развитием мочекаменной болезни (МКБ) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Первичные дисметаболические нефропатии встречаются редко и начало клинических проявлений развивается уже в детском возрасте.

Вторичные дисметаболические нефропатии могут быть связаны с повышенным поступлением определенных веществ в организм, нарушением их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (например, желудочно-кишечного тракта), применением ряда лекарственных средств и др.

Подавляющее большинство (от 70 до 90%) дисметаболических нефропатий связаны с нарушением обмена кальция, при этом около 85–90% из них обусловлены избытком солей щавелевой кислоты в виде оксалата кальция — оксалатов, 3–10% — перегрузкой фосфатами (фосфаты кальция), существуют смешанный вариант нарушений – оксалатно/фосфатно-уратные.

Оскалатно-кальциевая нефропатия

Оксалатно-кальциевая нефропатия наиболее часто встречается в детском возрасте. Ее возникновение может быть связано с нарушением обмена кальция или оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Причины образования оксалатов:

  • повышенное поступление оксалатов с пищей
  • заболевания кишечника – воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), кишечные анастомозы при проведении оперативных вмешательств на кишечнике
  • повышенная выработка оксалатов самим организмом

Оксалатная нефропатия представляет собой многофакторный патологический процесс. Наследственная предрасположенность к развитию оксалатной нефропатии встречается в 70–75%. Помимо генетических, большую роль играют такие внешние факторы, как: питание, стресс, экологические проблемы и др.

Первые проявления болезни могут развиться в любом возрасте, даже в период новорожденности. Чаще всего они выявляются в 5–7 лет в виде обнаружения кристаллов оксалатов, небольшим содержанием белка, лейкоцитов и эритроцитов в общем анализе мочи. Характерно повышение удельной плотности мочи. Заболевание обостряется в период полового созревания в возрасте 10–14 лет, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой.

Прогрессирование оксалатной нефропатии может привести к формированию мочекаменной болезни, развитию воспаления почек — пиелонефриту при наслоении бактериальной инфекции.

Фосфатная нефропатия

Фосфатная нефропатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением фосфорного и кальциевого обмена. Основная причина фосфатурии – хроническая инфекция мочевой системы. Часто фосфатно-кальциевая нефропатия сопровождает оксалатно-кальциевую, но при этом выражена в меньшей степени.

Уратная нефропатия (нарушения обмена мочевой кислоты)

Эта группа обменных нарушений наиболее часто встречается у взрослых. Первичные уратные нефропатииобусловлены наследственными нарушениями обмена мочевой кислоты. Вторичные возникают как осложнениядругих заболеваний (болезней крови и др.), являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовых диуретиков, цитостатиков, салицилатов, циклоспорина А и др.) или нарушения функции канальцев почек и физико-химических свойств мочи (при воспалении почек, например). Кристаллы уратов откладываются в ткани почек – это приводит к развитию воспаления и снижению почечных функций.

Первые признаки заболевания могут выявляться в раннем возрасте, хотя в большинстве случаев наблюдается длительное скрытое течение процесса.

Цистиновая нефропатия

Цистин является продуктом обмена аминокислоты метионина. Можно выделить две основные причины повышения концентрации цистина в моче:

  • избыточное накопление цистина в клетках почки
  • нарушение обратного всасывания цистина в почечных канальцах.

Накопление цистина в клетках происходит в результате генетического дефекта фермента цистинредуктазы. Это нарушение обмена носит системный характер и называется цистинозом. Внутриклеточное и внеклеточное накопление кристаллов цистина выявляется не только в канальцах и интерстиции почки, но и в печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, клетках периферической крови, нервной и мышечной ткани, других органах. Нарушение обратного всасывания цистина в канальцах почек наблюдается вследствие генетически обусловленного дефекта транспорта через клеточную стенку для аминокислот – цистина, аргинина, лизина и орнитина.

По мере прогрессирования заболевания определяются признаки мочекаменной болезни, а при присоединении инфекции – воспаление почек.

Симптомы НМО

НМО почек, как правило, клинически течет бессимптомно до формирования мочекаменной болезни или пиелонефрита, но в ряде случаев могут проявляться следующими симптомами:

  • дискомфорт при мочеиспускании
  • учащенное мочеиспускание
  • ноющая боль или дискомфорт, локализующиеся преимущественно в поясничной области или животе
  • приступообразная («почечная колика») или постоянная боль, отдающая в. подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы
  • боль над лоном может развиваться при отложении солей или наличии камней в мочевом пузыре

Диагностика НМО

Необходимое комплексное обследование включает лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика

  1. Общий анализ мочи, в котором выявляются кристаллы солей той или иной кислоты. Однако данное исследование не позволяет с полной уверенностью утверждать о присутствии дисметаболической нефропатии. Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи не является основанием для постановки диагноза дисметаболической нефропатии. Следует иметь в виду, что выделение кристаллов с мочой часто бывает преходящим и оказывается не связанным с нарушением обмена веществ. Поэтому для уточнения диагноза прибегают ко второму этапу исследования – проведению биохимического исследования мочи.
  2. Биохимический анализ мочи позволяет оценить концентрации тех или иных солей в порции мочи. Метод является более точным и чувствительным для определения количественного уровня оксалатов, фосфатов, уратов и других кристаллов солей.
  3. АКОСМ — определение антикристаллобразующей способности мочи. Метод достаточно сложный, проводится не в каждом лечебном заведении.
  4. Ряд тестов на перекиси в моче и кальцифилаксию. Данная методика позволяет выявить нарушения кальциевого обмена и оценить степень активности перекисного окисления мембран клеток почечной ткани, что является важным звеном в процессах развития дисметаболических нефропатий.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости. Изменения, выявляемые при УЗИ почек, как правило, мало специфичны. Возможно выявление в почке микролитов или «песка» (включений). УЗИ почек, как правило, является неспецифичным методом диагностики, однако в ряде случаев позволяет отследить формирование мелких камней и, таким образом, зафиксировать время возникновения мочекаменной болезни.

Лечение

Рекомендации по питанию являются основой терапии как в детском, так и во взрослом состоянии.

Вид нефропатииЗапрещенные продукты
Оксалатная нефропатияМясные блюда, щавель, шпинат, клюква, свекла, морковь, какао, шоколад
Уратная нефропатияПечень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао, алкогольные напитки
Фосфатная нефропатияСыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад
Цистиновая нефропатияТворог, рыба, яйца, мясо

Лечение оксалатной нефропатии

Диета

  • при лечении больных с оксалатной нефропатией назначается картофельно-капустная диета, при которой снижается поступление оксалатов с пищей и нагрузка на почки
  • необходимо исключить холодец, крепкие мясные бульоны, щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад
  • рекомендуется ввести в рацион курагу, чернослив, груши
  • из минеральных вод используются такие, как славяновская и смирновская, по 3–5 мл/кг/сут. в 3 приема курсом 1 месяц 2–3 раза в год

Лекарственная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Лечение должно быть длительным. Применяются витамины группы В, А, Е. Назначаются специальные препараты при кристаллурии. Помимо этого, назначается окись магния, особенно при повышенном содержании оксалатов.

Лечение уратной нефропатии

Диета

  • при лечении уратной нефропатии диета предусматривает исключение богатых пуриновыми основаниями продуктов (печени, почек, мясных бульонов, гороха, фасоли, орехов, какао и др.)
  • преимущество должно отдаваться продуктам молочного и растительного происхождения
  • важным условием успешной терапии является достаточное употребление жидкости – от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, клевер, спорыш и др.), отвару овса

Для поддержания оптимальной кислотности мочи можно использовать цитратные смеси. При уратной нефропатии важно уменьшить концентрацию мочевой кислоты. Для этого используются средства, снижающие синтез мочевой кислоты.

Лечение фосфатной нефропатии

Назначается диета с ограничением продуктов, богатых фосфором (сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад и др.).

Лечение при фосфатной нефропатии должно быть направлено на подкисление мочи (минеральные воды – нарзан, арзни, дзау-суар и др.; препараты – цистенал, аскорбиновая кислота, метионин).

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу или урологу за помощью, так как длительно текущие, в целом обратимые, нарушения обмена при отсутствии лечения могут привести к развитию мочекаменной болезни с последующим оперативным вмешательством и хронической почечной недостаточности. Самолечение не допустимо!

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач нефролог или уролог, так как:

  • эти лекарства имеют серьезные побочные эффекты на другие органы и системы
  • у части пациентов отмечается изначальная невосприимчивость или постепенно развивается устойчивость к препаратам

На первом этапе лечения составляется план лечения. Лечение любой дисметаболической нефропатии можно свести к четырем основным принципам:

  1. нормализация образа жизни
  2. правильный питьевой режим
  3. диета
  4. специфические методы терапии

Прием большого количества жидкости является универсальным способом лечения любой дисметаболической нефропатии, так как способствует уменьшению концентрации растворимых веществ в моче.

Одной из целей лечения является увеличение ночного объема мочеиспускания, что достигается приемом жидкости перед сном. Предпочтение следует отдавать простой или минеральной воде.

Диета позволяет в значительной степени снизить солевую нагрузку на почки.

Специфическая терапия должна быть направлена на предупреждение конкретного кристаллообразования, выведение солей, нормализацию обменных процессов.

На втором этапе терапии производится оценка эффективности диеты, проводятся контрольные УЗ-исследования и анализы.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему постепенного снижения доз назначенных препаратов до поддерживающих или полной их отмены с сохранением диетических рекомендаций.

Даже после достижения долгожданной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога или уролога, так как высок риск рецидива заболеваний.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии или придерживаться ранее разработанной диеты для предотвращения формирования или прогрессирования МКБ, воспаления почек.

Прогноз

Прогноз при дисметаболической нефропатии в целом благоприятен. В большинстве случаев при соответствующем режиме, диете и лекарственной терапии удается добиться стойкой нормализации соответствующих показателей в моче. В отсутствие лечения или при его неэффективности наиболее естественным исходом дисметаболической нефропатии является мочекаменная болезнь и воспаление почек.

Самым частым осложнением дисметаболической нефропатии является развитие инфекции мочевой системы, в первую очередь пиелонефрита.

Если вы обнаружили у себя какие-либо из перечисленных выше симптомов (нарушение мочеотделения, изменения свойств мочи, боли), необходимо в ближайшее время обратиться к врачу за помощью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как НМО в почках является преимущественно обратимым состоянием, а в случае отсутвтия лечения итогом является развитие мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Рекомендации

Для профилактики развития заболевания, а так же рецидива, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного и регулярного питания – избегать острой пищи, маринадов и пр. В период обострения пациентам рекомендуется щадящая диета, соответствующая требованиям биохимического вида нефропатии (оксалатная, уратная и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога или уролога для необходимой коррекции медикаментозной терапии и пищевых рекомендаций.

Пациенты, длительно страдающие НМО в почках, относятся к группе повышенного риска по МКБ. Поэтому в период ремиссии им необходимо ежегодно проходить по назначению врача контрольные обследования (общий анализ мочи, биохимия мочи, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря) мочевыводящей системы.

Часто задаваемые вопросы

Излечимы ли НМО?

НМО часто обусловлено наследственными нарушениями обмена, что требует постоянного соблюдения как минимум диетических рекомендаций.

Из-за чего возникает заболевание?

НМО может быть связано с наследственной предрасположенностью, а также с заболеваниями внутренних органов (желудочно-кишечные проблемы, заболевания крови и пр.), применением определенных групп лекарственных препаратов (мочегонные средства, цитостатики и пр.).

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Само НМО в почках требует наблюдения весь период беременности с соблюдением диетических рекомендаций.

При развитии МКБ, пиелонефрита и их осложнений в виде ХПН, возможность беременности и ее сохранения зависит от обострения процесса и стадии осложнений и решается в каждом конкретном случае.

Может ли заболевание почек проявляться снижением потенции?

Непосредственно НМО конечно не влияет на потенцию, но в случае развития осложнений МКБ, воспаления почек или развития ХПН снижение потенции может появиться как реакция на хроническое заболевание.

Увеличивается ли риск заболеть, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

Да, существует группа первичных обменных нефропатий (НМО в почках), имеющая наследственную предрасположенность.

Лечение дисметаболической нефропатии в санатории-курорте Шахтер, Ессентуки

Лечение дисметаболической нефропатии в санатории-курорте Шахтер, Ессентуки Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

 

Гарантия лучшей цены!

Большой крытый бассейн на 25м

Дети до 4х лет проживают бесплатно

Удобное расположение — 100 метров до лечебного парка и бювета с минеральной водой

Бесплатная доставка багажа в номер

Ежедневная анимационная программа

Уникальные лечебные программы

Общие причины появления болезни – это интоксикации, тяжелые физические нагрузки, монодефицитные диеты и длительный прием лекарств.

Санаторно-курортное лечение дисметаболической нефропатии проводится с учетом ее вида и включает диету, медикаментозную коррекцию метаболических нарушений и физико-химических свойств мочи, фитотерапию.

Результаты лечения

При лечении данного заболевания важно соблюдать суточное потребление жидкости. Именно чистейшая вода курорта играет важную роль в скорейшем восстановлении пациента. Она уменьшает концентрацию нерастворимых солей в моче и повышает ночное мочеотделение. Назначенная врачом диета ведёт к скорейшему результату.

Последствия отсутствия лечения

На фоне нефропатии развивается цистит и пиелонефрит. Также, нефропатия – отличное поле для возникновения камней и развития мочекаменной болезни.

Дисметаболическая нефропатия – изменения структуры и функций почек, которые развиваются на фоне нарушения обмена веществ. Также при этой болезни может проявляться аллергия и кожный зуд, отеки и боли в пояснице.

Лечение по данному заболеванию назначают врачи-консультанты санатория «Шахтёр» как сопутствующую патологию к основным заболеваниям, являющимся профильными для санатория – заболевания органов пищеварения и эндокринной системы.

Более подробную консультацию можно получить в отделе продаж курорта: +7 (863) 310-01-43

Санаторно-курортные программы

Программа «Гастроэнтерологическая программа»

Путевки от 12 дней

Профилактика рецидивов и обострений при хронических заболеваниях ЖКТ.

Дисметаболическая нефропатия у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Дисметаболическая нефропатия у детей – структурные и функциональные изменения почек, развивающиеся на фоне нарушения обмена веществ, сопровождающегося кристаллурией. Дисметаболическая нефропатия у детей клинически может проявляться аллергией и зудом кожи, отеками, болями в пояснице, гипотонией, выделением мутной мочи. У детей дисметаболическая нефропатия обычно впервые диагностируется при исследовании общего анализа мочи; расширенная диагностика включает УЗИ почек, биохимический анализ мочи. Лечение дисметаболической нефропатии у детей проводится с учетом ее вида и включает диету, медикаментозную коррекцию метаболических нарушений и физико-химических свойств мочи, фитотерапию.

Общие сведения

Дисметаболическая нефропатия у детей – группа обменных нарушений, сопровождающихся повышенной экскрецией с мочой различных солей (оксалатов, уратов, фосфатов) и как следствие — повреждением почечных структур. В детской урологии дисметаболические нефропатии составляют около 27-64% всех заболеваний мочевыделительной системы у детей; в практике педиатрии признаки обменных нарушений в моче встречаются практически у каждого третьего ребенка. Дети с дисметаболическими нефропатиями относятся к группе высокого риска по развитию интерстициального нефрита, пиелонефрита, мочекаменной болезни.

Классификация дисметаболической нефропатии у детей

В зависимости от состава солей различают дисметаболические нефропатии у детей, протекающие с:

  • оксалатно-кальциевой кристаллурией (85-90%)
  • фосфатной кристаллурией (3–10%)
  • уратной кристаллурией (5%)
  • цистиновой кристаллурией (3%)
  • смешанной (оксалатно/фосфатно-уратной) кристаллурией

С учетом причин возникновения выделяют первичные и вторичные дисметаболические нефропатии у детей. Первичные нефропатии – это наследственно обусловленные заболевания, имеющее прогрессирующее течение и рано приводящие к нефролитазу и хронической почечной недостаточности. К группе вторичных нефропатий у детей относятся различные дисметаболические расстройства, протекающие с кристаллурией и развивающиеся на фоне поражения других органов.

Причины дисметаболической нефропатии у детей

Дисметаболическая нефропатия у детей – полиэтиологичный синдром, возникающий при участии множества факторов. Общими причинами могут выступать отравления и интоксикации, тяжелые физические нагрузки, длительный прием лекарственных веществ, монодефицитные диеты. Отмечено частое развитие дисметаболической нефропатии у детей, рожденных от беременности, протекавшей с поздним токсикозом и гипоксией плода, а также детей с нервно-артритическим диатезом. Первичные нефропатии могут быть обусловлены метаболическими нарушениями у родственников ребенка либо накопле­нными мутациями, вызывающими дисба­ланс регуляторных клеточных ме­ханизмов у него самого.

Кроме общих причин, в возникновении того или иного вида дисметаболической нефропатии у детей имеет значение воздействие частных факторов.

Оксалатная дисметаболическая нефропатия у детей (оксалурия) патогенетически связана с нарушением обмена кальция и солей щавелевой кислоты (оксалатов). Определенную роль в ее развитии играет дефицит витаминов А, В6, Е, магния, калия; передозировка витамина D в процессе лечения рахита; повышенное поступление оксалатов с пищей. Оксалатная дисметаболическая нефропатия часто встречается у детей с болезнью Крона, энтеритом, колитом, хроническим панкреатитом, дискинезией желчевыводящих путей, сахарным диабетом, пиелонефритом.

Уратная дисметаболическая нефропатия у детей характеризуется выделением с мочой и отложением в почках уратов — натриевой соли мочевой кислоты. Первичная (наследственная) уратурия чаще всего встречается у детей с синдромом Леша-Найхана. Вторичные нефропатии сопровождают течение эритремии, гемолитической анемии у детей, миеломной болезни, пиелонефрита. Возможно развитие уратной дисметаболической нефропатии у детей, получающих лечение цитостатиками, тиазидовыми диуретиками, салицилатами, циклоспорином А и др.

Причинами фосфатурии могут выступать хроническая мочевая инфекция, первичный и вторичный гиперпаратиреоз, заболевания ЦНС. Цистинурия развивается при системном нарушении обмена цистина – цистинозе, характеризующемся внутриклеточным и внеклеточным накоплением кристаллов цистина в интерстиции и канальцах почек, селезенке, печени, лимфоузлах, клетках крови, костном мозге, нервной и мышечной ткани. Вторичная цистиновая дисметаболическая нефропатия у детей обычно связана с пиелонефритом или тубулярным интерстициальным нефритом.

Симптомы дисметаболической нефропатии у детей

Признаки оксалатной дисметаболической нефропатии у ребенка могут манифестировать уже в период новорожденности, однако в большинстве случаев заболевание длительное время протекает латентно. В родословной детей с дисметаболической нефропатией отмечаются артропатии, подагра, спондилез, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, сахарный диабет.

Чаще всего кристаллурия обнаруживается у детей 5-7 лет случайно, при исследовании общего анализа мочи. Внимательные родители могут заметить, что на вид моча ребенка мутная, с осадком, нередко образует на стенках горшка трудно смываемый налет.

При дисметаболической нефропатии у детей отмечается склонность к аллергическим кожным реакциям, вегето-сосудистой дистонии, гипотонии, головным болям, артралгиям, ожирению. Дети могут испытывать повышенную утомляемость, колющие боли в пояснице, частые и болезненные мочеиспускания, энурез, покраснение и зуд в области наружных половых органов, мышечную гипотонию, субфебрилитет, диспепсии, вздутие живота.

Обострение и прогрессирование заболевания отмечается в пубертатном периоде в связи с гормональной перестройкой. Дисметаболическая нефропатия у детей выступает риск-фактором образования камней в почках и мочевом пузыре, развития хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Диагностика дисметаболической нефропатии у детей

Кроме педиатра, в диагностике дисметаболической нефропатии у детей обязательно должен участвовать детский нефролог или детский уролог.

Общий анализ мочи выявляет кристаллурию, протеинурию, гематурию, абактериальную лейкоцитурию, цилиндрурию. При биохимическом исследовании мочи определяется повышенная концентрация тех или иных солей (оксалатов, фосфатов, уратов и др.). В комплексе лабораторной диагностики проводятся функциональные пробы мочи по Зимницкому, Аддису–Каковскому, Нечипоренко, определение рН мочи. При наслоении вторичной бактериальной инфекции необходимо бактериологическое исследование мочи на микрофлору.

УЗИ почек и мочевого пузыря у детей с дисметаболической нефропатией может обнаруживать кристаллические включения, указывающие на наличие песка или конкрементов. Дисметаболическую нефропатию у детей следует отличать от транзиторной кристаллурии, связанной с ОРВИ, обильным приемом некоторых продуктов.

Лечение дисметаболической нефропатии у детей

К основным принципам лечения дисметаболической нефропатии у детей относятся: соблюдение рациональной диеты, нормализация обменных процессов, устранение условий для кристаллообразования и усиление выведения солей.

При оксалатной дисметаболической нефропатии у детей из рациона исключаются мясные бульоны, шпинат, щавель, клюква, морковь, свекла, какао, шоколад; предпочтение отдается картофельно-капустной диете. Медикаментозная терапия проводится мембранотропными препаратами (витамин В6, А, диметилоксобутилфосфонилдиметил) и антиоксидантами (витамин Е).

Диета при уратной дисметаболической нефропатии у детей не должна содержать продукты, богатые пуриновыми основаниями (почки, печень, мясные бульоны, фасоль, горох, какао и др.). Основу рациона составляют молочные и растительные продукты. Для снижения синтеза мочевой кислоты назначается аллопуринол, никотинамид, фитосборы и др.

При фосфатной дисметаболической нефропатии у детей рекомендуется ограничение продуктов, богатых фосфором (сыров, печени, бобовых, курицы, шоколада). Необходимо подкисление мочи за счет употребления минеральных вод и лекарственных препаратов (аскорбиновой кислоты, настойки корня марены красильной).

Лечение цистиноза включает диету с исключением из питания ребенка продуктов, богатых серосодержащими аминокислотами и метионином (рыбы, творога, яиц и др.). Важно обязательное подщелачивание мочи с помощью цитратной смеси, раствора гидрокарбоната натрия, щелочных минеральных вод. С целью предупреждения кристаллизации цистина назначается прием пеницилламина.

При любом виде дисметаболической нефропатии у детей важна достаточная водная нагрузка, способствующая уменьшению концентрации солей в моче, соблюдение ребенком режима принудительного мочеиспускания (через каждые 1,5-2 ч). В качестве альтернативной коррекции метаболических процессов может проводиться гомеопатическое лечение под контролем детского гомеопата.

Прогноз и профилактика дисметаболической нефропатии у детей

При соблюдении диеты и лекарственной терапии прогноз дисметаболической нефропатии у детей благоприятен: происходит стойкая нормализация биохимических показателей в моче. В случае несоблюдения общего и терапевтического режима естественным исходом нефропатии является пиелонефрит и мочекаменная болезнь. При цистинозе больные, как правило, нуждаются в трансплантации почки, однако выпадение кристаллов цистина со временем развивается и в трансплантате, приводя к гибели детей в возрасте 15–19 лет.

Диспансерное наблюдение детей с дисметаболической нефропатией проводится педиатром и детским нефрологом. Профилактика дисметаболической нефропатии у детей требует соблюдения детьми питьевого режима, исключение действия предрасполагающих факторов, лечение сопутствующей патологии, обследование детей из групп риска.

Дисметаболические нефропатии в педиатрической практике | #08/10

Синдром обменной нефропатии является одной из актуальных и спорных проблем современной педиатрии. Причем сегодня, по статистическим данным, отмечается повсеместный рост обменных нарушений в почках. Так, обменная нефропатия составляет от 27% до 64% в структуре заболеваемости мочевыделительной системы у детей, а в повседневной практике врача-педиатра синдром обменных нарушений в моче отмечается практически у каждого третьего больного. Необходимо отметить, что дисметаболическая или обменная нефропатия не является отдельной нозологической единицей, а по своей сути — это синдромальное состояние и включает в себя большую группу нефропатий различной этиологии и патогенеза (Е79 — нарушение обмена пуринов, Е74.8 — оксалоз, оксалурия, Е83.8 — другие нарушения минерального обмена), объединенных тем, что их развитие связано с различными нарушениями обмена веществ, приводящих к появлению кристаллического осадка в моче и как следствие этого к повреждению почечных структур и других уровней мочевыделительной системы.

Хорошо известно, что моча в норме представляет собой перенасыщенный солевой раствор, находящийся в состоянии динамического равновесия за счет веществ, которые способствуют растворению или дисперсии составных частей мочи. Процесс образования кристаллов в мочевых путях представляет процесс, в основе которого лежат нарушения коллоидного равновесия в тканях организма и в почечной паренхиме. То есть можно говорить о нарушении равновесия между повреждающими (предрасполагающими) и защитными факторами.

Предрасполагающие факторы делятся на две большие группы — экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся: климатические (сухой и жаркий климат), особенности состава питьевой воды (высокая жесткость), уровень солнечной радиации, содержание микро- и макроэлементов во внешней среде (недостаток магния, йода, избыток кальция, стронция), особенности пищевого режима (дефицит витаминов А, В6, РР, гипервитаминоз D, избыточное употребление продуктов, богатых белком, пуринами, щавелевой кислотой, недостаточное употребление продуктов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты), недостаточность питьевого режима, частое посещение сауны, прием алкоголя, лекарственные воздействия (сульфаниламиды, диуретики, цитостатики). Эндогенные факторы: врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, особенно с нарушением оттока мочи, воспалительные процессы в почках и по ходу мочевых путей, нарушение водно-солевого обмена при гиперпаратиреозе, повышенные потери воды при экстраренальных потерях, интенсивных мышечных нагрузках, нарушение обмена кальция (вымывание кальция из костей в кровь) при длительном постельном режиме или иммобилизации, увеличение всасывания кальция и оксалатов при повышенной проницаемости кишечной стенки (пищевая аллергия, воспалительные процессы в кишечнике), наследственные варианты нарушения обмена веществ.

Защитные факторы

К защитным факторам относятся вещества, которые удерживают соли в растворенном состоянии, зачастую они называются защитными коллоидами. Эти вещества частично представлены в плазме крови, фильтруются в первичную и окончательную мочу, секретируются канальциевым эпителием. Кроме того, размеры коллоидных частиц мочи определяются биологически активными веществами — трипсином, пепсином, катепсинами и другими. Их действие опосредуется через рН-среды, влиянием активаторов и ингибиторов. Таким образом, при недостаточности факторов защиты, превалировании предрасполагающих факторов и на фоне разрешающего воздействия (инфекции, травмы, прием лекарств, дефицит жидкости и т. п.) начинается процесс кристаллообразования и как крайняя степень выраженности — процесс камнеобразования.

Типичными морфологическими изменениями при обменных нефропатиях является отложение кристаллов в собирательных трубочках, канальцах и интерстиции почек. В ответ на отложение кристаллов первоначально развивается неспецифический воспалительный процесс, в последующем возможно развитие иммунокомплексного воспалительного процесса с вторичным поражением различных отделов нефрона. В зависимости от уровня поражения нефрона обменная нефропатия может протекать по следующим клиническим вариантам: острая почечная недостаточность, тубуло-интерстициальный нефрит, уролитиаз, мочекислый диатез, бессимптомное течение.

Вне зависимости от варианта клинического течения длительное существование дисметаболических нарушений приводит к фиброзу интерстиция, снижению канальциевых функций и, как следствие этого, к нарушению концентрационной функции почек.

Чаще всего в клинической практике встречаются дисметаболические нефропатии, связанные с нарушением обмена оксалатов (солей щавелевой кислоты) и уратов. Все варианты обменных нефропатий вне зависимости от клинического варианта течения можно разделить на две большие группы: связанные с наследственным или врожденным нарушением обмена веществ и вторичные дисметаболические нефропатии.

Первичная оксалурия встречается редко. Педиатры имеют дело со вторичной оксалурией. Большинство оксалатов, выводимых с мочой, образуются в процессе обмена веществ из аминокислот — серина, глицина, оксипролина и частично из аскорбиновой кислоты. Незначительное количество поступает из кишечника при приеме с пищей оксалогенных продуктов. В обычной диете содержится от 97 до 930 мг оксалатов (в зависимости от времени года), но только от 2% до 5% из них всасываются в кишечнике. В физиологических условиях 10% экскретируемых с мочой оксалатов образуются из аскорбиновой кислоты и 40% из глицина. Поступление глицина в организм обусловлено его содержанием в пищевых продуктах, но возможно и ятрогенное развитие оксалурии при назначении глицина. Глицин® — лекарственный препарат на основе аминокислоты глицина, применяется в неврологической практике с целью улучшения обменных процессов в головном мозге. Причем в аннотации к препарату указано, что он не обладает побочными действиями, что не противоречит истине, но, к сожалению, аннотация составлена без учета метаболизма препарата.

Возможно локальное образование оксалатов в почках в связи с разрушением фосфолипидов клеточных мембран, вследствие чего образуются предшественники оксалатов, с которыми кальций образует нерастворимые соли. Причинами распада мембран являются бактериальные фосфолипазы при воспалительных процессах в почках, воздействие мембранотоксических соединений, например сульфаниламидных препаратов, ишемия почек и др., при этом морфологически выявляют выраженную деструкцию щеточных каемок проксимальных и дистальных канальцев, заполнение просветов канальцев кристаллами, выраженную лимфогистиоцитарную инфильтрацию интерстиция. В последние годы получены интересные данные о том, что при оксалуриях снижено число вставочных клеток в собирательных трубочках, секретирующих Н+-ионы, т. е. оксалурия может быть отнесена к тубулопатиям — дистальному почечному ацидозу.

Специфических симптомов оксалатной нефропатии нет. Чаще всего выявляются рецидивирующие боли в животе, при мочеиспускании может возникать чувство жжения, иногда развивается воспаление гениталий за счет постоянного раздражения кожи и слизистой, возможно появление других дизурических расстройств. При визуальной оценке мочи отмечается ее насыщенный характер, возможно спонтанное образование осадка. Ведущим признаком патологии почек является мочевой синдром; повышение удельного веса мочи, микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия, оксалурия.

У детей с оксалурией отмечается снижение антикристаллообразующей способности мочи. В большинстве случаев оксалатная нефропатия обнаруживается случайно, иногда на фоне провоцирующих интеркуррентных заболеваний. Дебют заболевания приходится на младший возраст — 1–6 лет, а обострения чаще отмечаются в периоды интенсивного роста 7–8 лет и 10–14 лет.

Первичная урикозурия. К первичной гиперурикемической нефропатии относится подагра. Распространенность гиперурикемии колеблется от 3,3% в Англии до 40% в Новой Зеландии, встречаясь в среднем у 8–13% населения. Заболевание наследуется аутосомно-доминантным путем. В основе развития болезни лежит генетический дефект, приводящий к изменению активности ряда ферментов (глюкозо-6-фосфатазы, частичный дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы) и повышение каталитической активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы, что приводит к повышению эндогенной продукции пуриновых соединений. В условиях гиперпродукции мочевой кислоты гиперурикемии предшествует повышенная экскреция мочевой кислоты (гиперуратурия). У взрослого человека в нормальных условиях через клубочки почек за сутки фильтруется 5–10 г мочевой кислоты, из которых около 1 г реабсорбируется, а остальное выделяется с мочой. При нарушении обмена количество профильтрованной и выделенной мочевой кислоты увеличивается в 3–4 раза. До 5–6% уратов в организме могут быть связаны с белками плазмы, т. е. не все ураты способны свободно фильтроваться в клубочках, при подагре значительно возрастает количество уратов, прочно связанных с белком.

Подагру считают полиорганным заболеванием, что подтверждается поражением не только почек, но и нервной системы, сердца, практически постоянно подагре сопутствуют ожирение, артериальная гипертензия, мигрень, суставной синдром, аллергия (бронхиальная астма, крапивница, нейродермит и др.). По данным эпидемиологических исследований гиперурикемия является фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта, диабета, мочекаменной болезни. Считается, что подагрой болеют после 40 лет, однако трудно себе представить на протяжении столь длительного времени совершенно здорового человека с наследственным дефектом ферментных систем. Одним из первых проявлений подагры в детском возрасте и является дисметаболическая урикозурическая нефропатия.

Вторичная урикозурическая нефропатия. Повышение концентрации мочевой кислоты может отмечаться при ряде заболеваний, что позволяет говорить о вторичном характере процесса. Это заболевания крови — гемолитические анемии, лейкозы, новообразования, гипопаратиреоз, лекарственные воздействия; прием цитостатиков, сульфаниламидных препаратов, глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра действия. Специфических отличий в клинической симптоматике и характере мочевого синдрома, за исключением кристаллурии, вторичная оксалурическая и урикозурические нефропатии практически не имеют.

Вне зависимости от механизма образования, вида кристаллурии, повышенное содержание кристаллов в моче на фоне нарушения коллоидного равновесия мочи приводит к отложению кристаллов в канальцах, собирательных трубочках почек с последующим нарушением пассажа мочи. Тем самым создаются условия для присоединения инфекции и развития пиелонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, мочекаменной болезни. Итак, диагностика обменных нефропатий базируется на анализе: генеалогического анамнеза, учете факторов риска, жалобах пациента, клинической симптоматике, характерных изменениях в анализах мочи, характеристике салуреза (в норме за сутки выделяется с мочой до 40 мг оксалатов, в детской практике обязателен пересчет на единицу веса — не более 1 мг/кг/сут, уратов 5,5–6,0 ммоль/сут, не более 0,1 ммоль/кг/сут), определении уровня мочевой кислоты в крови, данных ультразвукового исследования почек — гиперэхогенные включения в чашечно-лоханочный комплекс, обызвествление кончиков пирамидок, в тяжелых случаях обызвествление всех пирамидок, данных рентгенологического исследования почек — выявление конкрементов, врожденных пороков развития. Нужно отметить, что диагноз обменной нефропатии ставится только на основании сочетания клинических и лабораторных данных. Постановка диагноза обменной нефропатии только по изолированным лабораторно-инструментальным признакам является ошибочной и приводит к нерациональной терапии и ограничению жизнедеятельности детей и подростков.

Лечение

Тактика лечения зависит от варианта клинического течения и вида кристаллурии. В тяжелой форме, с развитием острой почечной недостаточности (ОПН), тубуло-интерстициального нефрита 2–3 степени активности, дисметаболическая нефропатия встречается редко, как правило, в случаях первичных врожденных нарушений обмена веществ, подобные больные госпитализируются в специализированное нефрологическое отделение. При среднетяжелом течении заболевания пациенты могут направляться как в специализированное нефрологическое отделение, так и получать лечение в условиях соматического стационара. В остальных случаях дисметаболической нефропатии с оксалурией и/или уратурией, протекающей с минимальными клинико-лабораторными изменениями, лечение проводится амбулаторно.

Основой лечения любой формы дисметаболической нефропатии является обеспечение дополнительной водной нагрузки, до 500–1000 мл по отношению к возрастной потребности. Так, например, средняя физиологическая потребность детей в воде в зависимости от возраста следующая: 1–2 года — 1300–1500 мл, 4–6 лет 1800–2000, от 10 лет и старше 2000–2500 мл в день. Необходимо понимать, что жидкость ребенок и взрослый человек получает не только с питьем (чай, соки, супы и т. д.), но и со всеми продуктами питания. Нужно отметить, что ребенок первого и второго года жизни получает достаточное количество жидкости за счет контроля со стороны педиатров и родителей за объемом питания. К сожалению, дети старшего возраста при превалирующем нерегулярном питании вместе с продуктами получает в среднем за сутки 1500–1700 мл воды, что приводит к нарушению обменных процессов на уровне всего организма.

Другим базисным компонентом терапии является диетическая коррекция. При оксалурии исключаются из питания продукты с высоким и средним содержанием щавелевой кислоты. Продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (от 10 до 1 г/кг веса продукта): какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, щавель, петрушка, ревень. Продукты со средним содержанием щавелевой кислоты (от 1,0 до 0,3 г/кг веса продукта): морковь, цикорий, зеленая фасоль, лук, помидоры, чай. Разрешаются продуты со средним и низким содержанием щавелевой кислоты: белокочанная капуста, абрикосы, бананы, картофель, грибы, баклажаны, кабачки, горох, огурцы, тыква. Ограничиваются продукты, богатые витамином С: шиповник, перец сладкий, смородина, облепиха, капуста брюссельская, цветная, рябина, апельсины. При построении диеты необходимо помнить, что аскорбиновая кислота в человеческом организме не синтезируется и является жизненно необходимым элементом питания, поэтому нельзя полностью элиминировать продукты, содержащие витамин С, из рациона питания.

На фоне диетических мероприятий экскреция оксалатов с мочой уменьшается на 40% и более. Экскреция оксалатов может быть уменьшена в результате изменения метаболизма глицина при введении в организм бензоата натрия, который блокирует эндогенный синтез оксалатов из глицина, то есть при введении в рацион (дополнительное питье) клюквы и брусники. Уменьшение выделения оксалатов на фоне дачи бензоата натрия происходит благодаря превращению глицина в гиппуровую кислоту.

При урикозурических нефропатиях рекомендована диета с ограничением пуриновых веществ. Продукты с высоким содержанием пуринов: сардины, сельдь, скумбрия, субпродукты. Среднее содержание пуринов: чечевица, говядина, свинина, кролик, речная и озерная рыба.

С учетом того, что кристаллы оксалатов и уратов осаждаются в кислой среде, необходимо следить за соотношением кислых и щелочных валентностей в пище, кислые валентности содержатся в продуктах животного происхождения и злаковых, щелочные во фруктах и овощах, то есть ориентироваться на молочно-растительный (из разрешенного перечня) стереотип питания.

Кроме того, с ощелачивающей целью назначаются щелочные минеральные воды типа «Боржоми», «Нарзан», «Ессентуки» и т. п., средней минерализации в возрастных дозах, курсами по 2–3 недели.

К методам диетической коррекции также можно отнести прием растительных масел как поставщиков полиненасыщенных жирных кислот по 5,0–15,0 мл 1–3 раза в день. Растительные масла логично использовать в качестве заправок для овощных салатов, пюре или каши.

Медикаментозное лечение

Основу медикаментозного лечения любой формы дисметаболических нефропатий составляет метаболическая и мембранопротекторная терапия.

При оксалозе рекомендовано назначение витаминов В1 и В6 с целью активизации метаболизма глицина, назначают витамины per os в высоких дозах от 20–60 мг/сут до 100 мг/сут в утренние и дневные часы, курс 2–3 недели. При оксалозе можно применять и комплексные препараты, содержащие витамины В1 и В6.

Магне В6 содержит пиридоксин и магний. Разрешен к применению у детей старше 12 лет. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день. Курс 2–3 недели.

Мульти-табс В-Комплекс. Содержит: витамин В1 (тиамина нитрат) — 15 мг, витамин В2 (рибофлавин) — 15 мг, витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) — 15 мг, витамин В12 (цианокобаламин) 5 мкг, никотинамид — 60 мг, пантотеновую кислоту (кальция пантотенат) — 30 мг, фолиевую кислоту — 200 мкг. Применять по 1–2 таблетки в день, курс 2–3 месяца.

При оксалурии и уратурии показаны курсы метаболической терапии и мембранопротекторов, витамины А, Е, Аевит в возрастных дозах.

Димефосфон (15% раствор). Является антигипоксантом и антиоксидантом, регулятором водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Применяют внутрь, запивая водой, в виде раствора, взрослым и детям по 30–50 мг/кг (или из расчета 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела), 1–4 раза в сутки, длительность приема 3 недели — 2 месяца. Обладает горьким вкусом, поэтому для облегчения приема детям рекомендуется запивать молоком, фруктовым соком или сладким чаем.

Элькар (L-карнитин) — 20% водный раствор для перорального применения, содержащий 200 мг действующего вещества в 1 мл раствора. Препарат относится к фармакологической группе «Метаболические средства» и выпускается во флаконах по 25, 50 и 100 мл. Элькар представляет собой прозрачную бесцветную жидкость без запаха, содержащую L-карнитин, по химической структуре и биологической активности идентичный природному. Участвует в процессах обмена веществ. Нормализует структуру и функцию митохондрий, оптимизирует энергетический обмен в клетках. После приема внутрь хорошо всасывается в кишечнике, концентрация в плазме крови достигает максимума через 3 ч и сохраняется в терапевтическом диапазоне в течение 9 ч, выводится почками. Препарат разрешен к применению у детей с первого года жизни. Легко дозируется, можно применять в качестве питья или в виде добавки к сладким блюдам. До 3 лет 5–10 капель на прием, от 3 до 6 лет — по 0,1 г (14 капель) 2–3 раза в день (суточная доза — 0,2–0,3 г), от 6 до 12 лет — по 0,2–0,3 г (28–42 капли) 2–3 раза в день (суточная доза — 0,4–0,9 г). Курс лечения — 1 мес. Противопоказаний для назначения препарата нет.

Эссенциале форте Н. Содержит эссенциальные фосфолипиды (EPL) из соевых бобов, содержащие 76% (3-sn-фосфатидил) холина, сочетающиеся с природными эндогенными фосфолипидами по химической структуре, нормализуют метаболизм липидов и белков, способствуют активации и защите фосфолипидзависимых ферментных систем, восстанавливают клеточную структуру, улучшают регенерацию. Ежедневный прием — по 2 капсулы 2–3 раза в день, во время еды, проглатывая целиком, запивая небольшим количеством воды.

Эссливер форте. Выпускается в капсулах. Содержит эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин — 29%, фосфатидилэтаноламин и др.) — 300 мг, витамин B1 — 6 мг, витамин В2 — 6 мг, витамин В6 — 6 мг, витамин В12 — 6 мкг, токоферола ацетат — 6 мг, никотинамид — 30 мг. Регулирует проницаемость биомембран, активность мембраносвязанных ферментов, обеспечивая физиологическую норму процессов окислительного фосфорилирования в клеточном метаболизме. Восстанавливает мембраны путем структурной регенерации и методом конкурентного ингибирования перекисных процессов. Применяется внутрь по 2 капсулы 3 раза в день во время еды. У детей до 12 лет применяется с осторожностью.

Фосфоглив. Комплексный препарат, содержащий фосфатидилхолин растительного происхождения и тринатриевую соль глицирризиновой кислоты из корня солодки. Фосфатидилхолин является основным компонентом фосфолипидного биослоя биологических мембран. При пероральном введении в организм фосфатидилхолин восстанавливает целостность клеточных мембран. Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительными свойствами. Форма выпуска — капсулы. По 1–2 капсулы 3 раза в день в течение 30 дней регулярно. Высшая разовая доза — 4 капсулы, суточная — 12 капсул. Разрешен к применению у взрослых.

Тыквеол. Формы выпуска: капсулы, масло для приема внутрь, свечи ректальные. Содержит комплекс биологически активных веществ из семян тыквы (каротиноиды, токоферолы — не менее 4%, фосфолипиды, стерины, фосфатиды, флавоноиды, витамины B1, B2, C, PP, насыщенные, ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты — пальмитиновая, стеариновая, олеиновая, линолевая, линоленовая). Оказывает выраженное антиоксидантное действие, угнетающее процессы перекисного окисления липидов в биологических мембранах. Эссенциальные фосфолипиды — структурные элементы клеточных мембран и мембран органелл, регулируют проницаемость мембран и процессы окислительного фосфорилирования, способствуют восстановлению структуры и функции мембран. Применяется внутрь, по 1 чайной ложке экстракта за 30 мин до еды или по 2–4 капсулы, во время или после еды 3–4 раза в сутки.

Длительность курса протекторной терапии 2–3 недели, проводится 3–4 раза в год.

Помимо мембранопротекторной терапии широко используются комбинированные препараты на основе лекарственных трав и эфирных масел.

Фитотерапия традиционно популярна для лечения самых разных заболеваний почек. В целом, надо отметить, что при дисметаболической нефропатии целесообразно использовать лекарственные травы с диуретическими и мембраностабилизирующими свойствами и избегать трав с высоким содержанием оксалатов и аскорбиновой кислоты при оксалурии. Несмотря на большой выбор лекарственных растений и их препаратов, важно выделять те из них, в отношении которых имеются научные данные в плане эффективности лечения и безопасности. Одним из наиболее популярных в лечении дисметаболических нефропатий препаратов является растительный лекарственный препарат Канефрон Н. В исследованиях показано мочегонное, уросептическое, мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие Канефрона Н при различных инфекционно-воспалительных и обменных заболеваниях почек. Препарат может использоваться как в лечебном комплексе, так и отдельно длительным курсом у детей с дисметаболическими нефропатиями.

Канефрон Н. Выпускается в виде водно-спиртового раствора и в драже. В состав лекарственного препарата растительного происхождения входят: травы золототысячника (Centaurii herba), корня любистока (Levistici radix), листьев розмарина (Rosmarini folia). Фармакологическое действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антибактериальное. Способ применения и дозы: внутрь, грудным детям — по 10 капель 3 раза в сутки; детям дошкольного возраста — по 15 капель 3 раза в сутки; детям школьного возраста — по 25 капель или по 1 драже 3 раза в сутки. Курс 2–4 недели. При необходимости (для улучшения вкуса) капли можно принимать вместе с другими жидкостями. Драже следует принимать не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.

Олиметин. Комплексный препарат, содержащий масло мяты перечной, масло терпентинное очищенное, масло аира, масло оливковое, серу очищенную. Оказывает спазмолитическое, желчегонное, мочегонное и противовоспалительное действие. Форма выпуска — капсулы. Применяют по 1–2 капсулы 3 раза в день до еды. Курс 2–3 недели. С профилактической целью применяют по 1 капсуле в день длительным курсом.

Фитолизин. Препарат — паста мягкой консистенции, зелено-коричневого цвета со специфическим ароматом. Содержит экстракты растений: корня петрушки, корневища пырея, травы полевого хвоща, листьев березы, травы горца птичьего и др., а также масла — мятное, шалфейное, сосновое, апельсиновое и ванилин. Оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие. Применяют для разрыхления и удаления мочевых конкрементов и облегчения их выведения с мочой. Принимают по 1 чайной ложке в 1/2 стакана теплой подслащенной воды 3 раза в день после еды. Форма выпуска: в тубах по 100 г.

Цистон. За счет комбинированного состава препарат нормализует коллоидное равновесие мочи, обладает противовоспалительным, антисептическим и спазмолитическим, диуретическим действием, что позволяет его использовать в качестве одного из основных средств лечения дисметаболической нефропатии, причем длительным курсом до 6 месяцев, в возрастных дозах.

Уролесан. Форма выпуска — капли. Состав: масла пихтовое, масло перечной мяты, масло касторовое, экстракт семян моркови дикой, экстракт шишек хмеля, экстракт травы душицы обыкновенной. Применяют при мочекаменной и желчнокаменной болезни. Препарат оказывает спазмолитическое и противовоспалительное действие. Принимают внутрь по 8–10 капель перед едой. Курс лечения 3–4 недели.

Фитотерапия. При выборе лекарственных растений учитывается наличие мочегонного действия, зависящего от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы, хвощ полевой), противовоспалительного действия, связанного с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянка), антисептического, обусловленного фитонцидами (ромашка, зверобой, тысячелистник, пол-пола), и литолитического эффекта (почечный чай, василек, марена красильная, пол-пола).

При интеркуррентных заболеваниях назначается постельный режим, обильное питье, обязательно мембранопротекторная или фитотерапия, при необходимости тщательно подбираются антибактериальные препараты, не обладающие нефротоксическим действием, сдаются контрольные анализы мочи при выздоровлении и через 10–14 дней.

Диспансерное наблюдение проводится индивидуально в зависимости от клинического варианта течения дисметаболической нефропатии.

Литература

  1. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах, С.-Пб: Специальная литература, 1997, с. 182–203, 319–339.

  2. Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. М.: Медицина, 1989, с. 276–293.

  3. Шулутко Б. И. Болезни печени и почек. С.-Пб: Ренкор, 1995, с. 399–408.

  4. Нефрология. Под ред. Тареевой И. Е. М.: Медицина, 1995, с. 312–321.

  5. Регистр лекарственных средств России-2007.

  6. Химический состав пищевых продуктов. Справочные таблицы содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности пищевых продуктов. Под ред. Покровского А. А. М.: Пищевая промышленность, 1976, 227 с.

С. В. Рычкова, доктор медицинских наук, доцент

СПб МАПО, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Нефропатия, поражение почек, почечная недостаточность

Нефропатией в медицине обозначается поражение почек, лишающее их основной фильтрационной функции в значительной, а при отсутствии своевременного лечения, и в полной степени. Нефропатия – одна из основных причин почечной недостаточности.

Причины и симптомы нефропатии

Нефропатию может вызывать ряд заболеваний, прежде всего, сахарный диабет, эндокринные расстройства, токсические отравления, онкологические заболевания и т.д.

Возникнув на фоне какого-либо заболевания или вследствие того или иного негативного воздействия на здоровье человека, нефропатия может развиваться довольно медленно, первое время не проявляя себя особыми симптомами.

Затем появляются слабость, одышка и утомляемость, головные боли, боли в поясничной области. Человек начинает чаще испытывать жажду.

При дальнейшем развитии нефропатии начинают появляться отёки, возникают проблемы с давлением. Возникает угроза появления хронической почечной недостаточности.

Кроме того, на фоне нефропатии возрастает риск воспалительных заболеваний почек – пиелонефритов.

1

Консультация нефролога в МедикСити

2

Консультация нефролога в МедикСити

3

Консультация нефролога в МедикСити

Диагностика и лечение нефропатии

Чтобы избежать негативных последствий развития нефропатии, необходимо своевременно обращаться к врачу. В тех случаях, когда нефропатия возникает на фоне диабетических или онкологических заболеваний, её появление могут выявить при регулярных обследованиях на основании анализов крови и мочи. Признаками нефропатии являются протеинурия (белок в моче), увеличение плотности мочи и др.

Что же касается тех, кто подвергается риску развития нефропатии вследствие токсических отравлений, радиационного облучения и т.д., то им необходимо помнить о риске возникновения подобных проблем и своевременно обследоваться на предмет выявления возможных негативных последствий.

Беременные женщины также должны следить за своим состоянием – нефропатия может развиться вследствие сильного токсикоза.

Лечение нефропатии осуществляется, как правило, медикаментозным путем в условиях стационара.

Основной задачей при этом является купирование развития почечной недостаточности.

При своевременной медицинской помощи нефропатия полностью излечима, и функции почек могут быть восстановлены.

Важно учитывать, что наиболее эффективным противодействием развитию нефропатии является устранение вызвавших её причин, либо их должная профилактика.

Всё это требует внимания высокопрофессиональных опытных специалистов.

В клинике «МедикСити» к вашим услугам опытные врачи-терапевты, врачи-нефрологи, врачи-иммунологи и другие специалисты, в распоряжении которых первоклассная, оснащённая самым современным оборудованием лечебно-диагностическая база, уникальные методики диагностики и лечения заболеваний урологических, нефрологических и других профилей.

Материал подготовлен при участии специалиста:

Дисметаболическая нефропатия у детей с наследственной дисплазией соединительной ткани | Юрьева

1. Детская нефрология. Под ред. М.С. Игнатовой. М.: Медицинское информационное агентство, 2011; 696. [Pediatric Nephrology. M.S. Ignatova (ed.). Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2011; 696. (in Russ.)] 2. Османов И.М. Мочекаменная болезнь. В кн.: Детская нефрология. Под ред. М.С. Игнатовой. М.: Медицинское информационное агентство, 2011; 439–456. [Osmanov I.M. Urolithiasis. In: Pediatric Nephrology. M.S. Ignatova (ed.). Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2011; 439–456. (in Russ.)]

2. Длин В.В., Игнатова М.С., Османов И.М., Юрьева Э.А., Морозов С.Л. Дисметаболические нефропатии у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2012; 57(5): 36–44. [Dlin V.V., Ignatova M.S., Osmanov I.M., Yuryeva E.A., Morozov S.L. Dysmetabolic nephropathy in children. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics) 2012; 57(5): 36–44. (in Russ.)]

3. Инфекции мочевой системы у детей. Под ред. В.В. Длина, И.М. Османова. М.: Оверлей, 2017; 422. [Infections of the urinary system in children. V.V. Dlin, I.M. Osmanov (eds). Moscow: Overlay, 2017; 422. (in Russ.)] 5. Бизенкова М.Н. Общие закономерности метаболических расстройств при гипоксии различного генеза и патогенетическое обоснование принципов их медикаментозной коррекции. М.: Медицина 2008; 3: 25–30. [Bizenkova M.N. General patterns of metabolic disorders during hypoxia of various origins and pathogenetic rationale for the principles of their medical correction. Moscow: Meditsina 2008; 3: 25–30. (in Russ.)]

4. Космачевская О.В., Шумаев К.Б., Топтунов А.Ф. Карбонильный стресс: от бактерий до человека. Петрозаводск: ИП Марков Н.А., 2018; 255. [Kosmachevskaya O.V., Shumaev K.B., Toptunov A.F. Carbonyl stress: from bacteria to humans. Petrozavodsk: IP Markov N.A., 2018; 255. (in Russ.)]

5. Shumaev K.B., Kosmachevskaya O.V., Timoshin A.A., Vanin A.F., Toptunov A.F. Dinitrosyl Iron complexes bound with hemoglobin as markers of oxidative stress. Methods in Ensymology 2008; 436: 445–461. DOI: 10.1016/S00766879(08)36025-X

6. Silver J., Kilav R., Naveh-Mang T. Mechanism of secondary hyperparathyroidism. Am J Physiol 2002; 283: 367–376.

7. Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина D. Нефрология и диализ 2014; 6(2): 116–129. [Volgina G.V. Secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Treatment with active metabolites of vitamin D. Nefrologiya i dializ (Nephrology and dialysis) 2014; 6(2): 116–129. (in Russ.)]

8. Fine L.G., Norman J.T. Chronic Hypoxia as mechanism of progresses chronic kidney disease from hypothesis to novel therapeutics. Kidney Int 2008; 74: 867–872. DOI: 10.1038/ ki.2008.350

9. Леонтьев В.К., Яцкевич Е.Е. Гипоксический синдром в полости рта и его влияние на основные стоматологические заболевания у детей с кислородной недостаточностью. Институт стоматологии 2007; 4: 96–99. [ Leontiev V.K., Yatskevich E.E. Hypoxic syndrome in the oral cavity and its effect on the main dental diseases in children with oxygen deficiency. Institut stomatologii 2007; 4: 96–99. (in Russ.)]

10. Яцкевич Е.Е., Юрьева Э.А., Воздвиженская Е.С., Омарова З.М. Клинические проявления поражения твердых тканей временных и постоянных зубов у детей с жденными и наследственными болезнями. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2010; 55(6): 42–45. [Yatskevich E.E., Yuryeva E.A., Vozdvizhenskaya E.S., Omarova Z.M. Clinical manifestations of the lesion of hard tissues of temporary and permanent teeth in children with congenital and hereditary diseases. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics) 2010; 55(6): 42–45. (in Russ.)] 13. Yurieva E.A., Dlin V.V., Kushnareva M.V., Novikova A.N., Vozdvizenskaya E.S., Morozov S.L. Pathogenetic Aspects of Urolithiasis Disease. Oxidative Stress. J Pharm Biomed Sci 2018; 08(10): 146–155. Doi: 10.20936/jpbms/08/10/01 14. Юрьева Э.А., Сухоруков В.С., Воздвиженская Е.С., Новикова Н.Н., Длин В.В. Эндогенная интоксикация в патогенезе нефропатий. Клиническая лабораторная диагностика 2015; 60 (3): 22–25. [Yuryeva E.A., Sukhorukov V.S., Vozdvizhenskaya E.S., Novikova N.N., Dlin V.V. Endogenous intoxication in the pathogenesis of nephropathy. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika 2015; 60(3): 22–25. (in Russ.)] 15. Куценко С.А. Основы токсикологии. СПб, 2004; 750. [Kutsenko S.A. Fundamentals of Toxicology. St. Petersburg, 2004; 750. (in Russ.)] 16. Yurieva Е.A., Novikova N.N., Sukhorukov V.S., Kushnareva M.V., Vozdvizhenskaya Е.S., Murashev A.N. Protective effect of bisphosphonates on pathological changes in the blood and tissues in case of experimental atherosclerosis. Am J Pharmacy Pharmacol 2016; 3(3): 14–19. 17. Fleisch H. Bisphosphonates in Bone Disease. London: Acad Press, 2000; 212. 18. Титов В.Н. Эндогенные и экзогенные патологические факторы (патогенные) как причина воспаления. Клиническая лабораторная диагностика 2004; 6: 3–10. [Titov V.N. Endogenous and exogenous pathological factors (pathogens) as a cause of inflammation. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika 2004; 6: 3–10. (in Russ.)]

11. Юрьева Э.А., Сухоруков В.С., Царегородцев А.Д., Воздвиженская Е.С., Харабадзе М.Н., Новикова Н.Н., Ковальчук М.В. Изменение белковых молекул при эндогенной интоксикации организма как фактор риска хронических обменных болезней. Молекулярная медицина 2013; 3: 45–52. [Yuryeva E.A., Sukhorukov V.S., Tsaregorodcev A.D., Vozdvizhenskaya E.S., Kharabadze M.N., Novikova N.N., Kovalchuk M.V. Change of protein molecules with endogenous intoxication as a risk factor of chronic metabolic diseases. Molekulyarnaya meditsina (Molecular Medicine) 2013; 3: 45–52). (in Russ.)]

12. Воздвиженская Е.С., Князева Д.Л., Юрьева Э.А., Длин В.В., Якунин С.Н., Новикова Н.Н. Способ оценки риска хронических аутоиммунных процессов. Патент 2017146703.28.12.2017. [Vozdvizhenskaya E.S., Knyazeva D.L., Yuryeva E.A., Dlin V.V., Yakunin S.N., Novikova N.N. A method for assessing the risk of chronic autoimmune processes. Patent 2017146703.28.12.2017. (in Russ.)]

13. Юрьева Э.А., Новикова Н.Н., Сухоруков В.С., Царегородцев А.Д. Способ коррекции избыточного накопления микроэлементов в сосудах при атеросклерозе. Патент 2012151381 от 30.10.2012. [Yurieva E.A., Novikova N.N., Sukhorukov V.S., Tsaregorodtsev A.D. A method for correcting excessive accumulation of trace elements in blood vessels in atherosclerosis. Patent 2012151381 dated 10.30.2012. (in Russ.)]

14. Patzer L. Nephrotoxicity as a cause of acute kidney injury in children. Ped Nephrol 2008; 23: 2159–2178. DOI: 10.1007/s00467-007-0721-x

15. Macasek J., Zeman M., Veha M., Vávřová L., Kodydková J., Tvrzicka E., Žák A. Reactive oxygen and nitrogen species in clinical medicine. Cas Lek Cesk 2011: 150(8): 423–432.

16. Yurieva E., Vozdvizhenskaya E., Kushnareva M., Novikova N. Endogenic intoxication and kidney. Int J Pediatric Res 2016; 2: 22. DOI: 10.23937/2469-5769/1510022

Диабетическая нефропатия: основы практики, патофизиология, этиология

  • Tang SC, Chan GC, Lai KN. Последние достижения в лечении и понимании диабетической нефропатии. F1000Res . 2016. 5: [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • Бьорнстад П., Черней Д., Маахс Д.М. Ранняя диабетическая нефропатия при диабете 1 типа: новые взгляды. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes . 2014 авг. 21 (4): 279-86. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Экинчи Э.И., Джерумс Г., Скин А., Краммер П., Пауэр Д., Чеонг К.Ю.Структура почек у нормоальбуминурических и альбуминурических больных с сахарным диабетом 2 типа и нарушением функции почек. Лечение диабета . 36 ноября 2013 г. (11): 3620-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шлипак М. Диабетическая нефропатия. Клин Эвид (онлайн) . 2009 г., 14 января. 2009 г.: [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Берни Б.О., Калайцидис Р.Г., Бакрис Г.Л. Новые методы лечения диабетической нефропатии. Curr Opin Nephrol Hypertens . 2009 март 18 (2): 107-11.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Китагава Н., Китагава Н., Усигоме Э. и др. Влияние изолированного высокого систолического артериального давления в домашних условиях и диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: 5-летнее проспективное когортное исследование. Дж Клин Мед . 29 апреля 2021 г. 10 (9): [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • Hall JE, Henegar JR, Dwyer TM, Liu J, Da Silva AA, Kuo JJ. Является ли ожирение основной причиной хронической болезни почек? Adv Ren Заменить Ther .2004 11 января (1): 41-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yip JW, Jones SL, Wiseman MJ, Hill C, Viberti G. Гломерулярная гиперфильтрация в прогнозировании нефропатии при ИЗСД: 10-летнее последующее исследование. Диабет . 1996 Декабрь 45 (12): 1729-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Odegaard JI, Chawla A. Связь диабета 1 и 2 типа через врожденный иммунитет. Колд Спринг Харб Перспект Мед . 2012 март 2(3):a007724. [Ссылка QxMD MEDLINE].[Полный текст].

  • Кьярелли Ф., Гаспари С., Марковеккио М.Л. Роль факторов роста в диабетической нефропатии. Горм Метаб Рез . 2009 авг. 41 (8): 585-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Раск-Мадсен К., Кинг Г.Л. Почечные осложнения: факторы, защищающие диабетическую сосудистую сеть. Nat Med . 2010 16 января (1): 40-1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Зияде Ф.Н. Медиаторы диабетической почечной недостаточности: случай tgf-бета как основного медиатора. J Am Soc Нефрол . 2004 г., 15 января, Приложение 1: S55-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дешпанде С.Д., Путта С., Ван М., Лай Д.Й., Битцер М., Нельсон Р.Г. Трансформирующий фактор роста-ß-индуцированный перекрестный контакт между p53 и микроРНК в патогенезе диабетической нефропатии. Диабет . 2013 Сентябрь 62 (9): 3151-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бхервани С., Саумья А.С., Ахирвар А.К. и др. Ассоциация дефицита фолиевой кислоты и диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Endocr Metab Лекарственные препараты для лечения иммунных расстройств . 15 апреля 2016 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • de Boer IH, Rue TC, Hall YN, et al. Временные тенденции распространенности диабетической нефропатии в США. ЯМА . 2011 22 июня. 305(24):2532-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Klessens CQ, Woutman TD, Veraar KA, et al. Вскрытие показало, что диабетическая нефропатия недооценивается. Почки Внутренний . 2016 июль 90 (1): 149-56.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fan JZ, Wang R. Недиабетические заболевания почек у пациентов с диабетом 2 типа: одноцентровое исследование. Интерн Мед J . 5 декабря 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Павков М.Е., Беннет П.Х., Ноулер В.К., Кракофф Дж., Сиверс М.Л., Нельсон Р.Г. Влияние сахарного диабета 2 типа в молодости на заболеваемость терминальной стадией почечной недостаточности и смертность у индейцев пима молодого и среднего возраста. ЯМА . 2006 г., 26 июля. 296 (4): 421-6.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чжан Дж, Ван И, Ли Л и др. Диабетическая ретинопатия может предсказывать почечные исходы у пациентов с диабетической нефропатией. Рен Фэйл . 2018 40 ноября (1): 243-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Цзян Р., Лоу Э., Чжоу З., Ян Х., Ву Э.К., Сейфелдин Р. Клинические траектории, использование ресурсов здравоохранения и затраты на диабетическую нефропатию среди пациентов с диабетом 2 типа: анализ латентного класса. Диабет Ther .2018 марта 29. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rosolowsky ET, Skupien J, Smiles AM, et al. Риск терминальной почечной недостаточности при диабете 1 типа остается высоким, несмотря на ренопротекцию. J Am Soc Нефрол . 2011 март 22 (3): 545-53. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Костадарас А. Факторы риска диабетической нефропатии. Гипертоническая клиника Астория. Доступно на http://www.kidneydoctor.com/dm.htm.

  • Илиадис Ф., Дидангелос Т., Нтемка А. и др.Оценка скорости клубочковой фильтрации у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: уравнения на основе креатинина или цистатина С? Диабетология . 2011 Декабрь 54 (12): 2987-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Jansson Sigfrids F, Dahlstrom EH, Forsblom C, et al. Остаточный холестерин предсказывает прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии при диабете 1 типа. J Интерн Мед . 8 мая 2021 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al.Патологическая классификация диабетической нефропатии. J Am Soc Нефрол . 2010 21 апреля (4): 556-63. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Сосунок Р.Дж., Хе Ф.Дж., Макгрегор Г.А. Изменение потребления соли с пищей для профилактики и лечения диабетической нефропатии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010, 8 декабря. 12:CD006763. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, Navis GJ, Lewis JB, Ritz E, et al. Умеренное потребление натрия с пищей потенцирует защитное действие блокаторов рецепторов ангиотензина на почки и сердечно-сосудистую систему. Почки Внутренний . 2012, 21 марта. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Исследовательская группа по контролю диабета и осложнениям. Влияние интенсивной терапии на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии в исследовании контроля диабета и осложнений. Исследовательская группа по контролю и осложнениям диабета (DCCT). Почки Внутренний . 1995 июнь 47(6):1703-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Британская исследовательская группа по изучению диабета. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови препаратами сульфонилмочевины или инсулином по сравнению с традиционным лечением и риском осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).Британская группа проспективных исследований диабета (UKPDS). Ланцет . 1998, 12 сентября. 352(9131):837-53. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bergman AJ, Cote J, Yi B, Marbury T, Swan SK, Smith W. Влияние почечной недостаточности на фармакокинетику ситаглиптина, ингибитора дипептидилпептидазы-4. Лечение диабета . 2007 г. 30 июля (7): 1862-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шин А.Дж. Фармакокинетические аспекты лечения сахарного диабета у пациентов с хронической болезнью почек. Экспертное заключение по наркотикам Metab Toxicol . 2013 май. 9(5):529-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Снайдер Р.В., Бернс Дж.С. Использование инсулина и пероральных гипогликемических препаратов у пациентов с сахарным диабетом и прогрессирующим заболеванием почек. Семин Наберите . 2004 сен-окт. 17(5):365-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ламос Э.М., Юнк Л.М., Дэвис С.Н. Канаглифлозин, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2, для лечения сахарного диабета 2 типа. Экспертное заключение по наркотикам Metab Toxicol . 2013 9 июня (6): 763-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Саламон М. Лекарство от диабета «Хоумран», снижающее риск почечной недостаточности. Медицинские новости Medscape . 2019 15 апр. [Полный текст].

  • Linnebjerg H, Kothare PA, Park S, Mace K, Reddy S, Mitchell M. Влияние почечной недостаточности на фармакокинетику эксенатида. Бр Дж Клин Фармакол . 2007 Сентябрь 64 (3): 317-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дэвидсон Дж. А., Бретт Дж., Фалахати А., Скотт Д.Легкая почечная недостаточность и эффективность и безопасность лираглутида. Эндокр Практ . 2011 май-июнь. 17(3):345-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Янг А. Клинические исследования. Адв Фармакол . 2005. 52:289-320. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Могенсен СЕ. Влияние вмешательства артериального давления на функцию почек при инсулинозависимом диабете. Диабет Метаб . 1989. 15 (5 ч. 2): 343–51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лайт ДВ.Терапевтическое ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Экспертное заключение Ther Pat . 2009 19 июня (6): 753-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Jennings DL, Kalus JS, Coleman CI, Manierski C, Yee J. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина при диабетической нефропатии: метаанализ. Диабет Мед . 2007 май. 24(5):486-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Имаи Э., Чан Дж. К., Ито С. и др. Влияние олмесартана на почечные и сердечно-сосудистые исходы при диабете 2 типа с явной нефропатией: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Диабетология . 2011 Декабрь 54 (12): 2978-2986. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W. Комбинированное ингибирование ангиотензина для лечения диабетической нефропатии. N Английский J Med . 2013 14 ноября. 369(20):1892-903. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шеной С.В., Нагараджу С.П., Бходжараджа М.В., Прабху Р.А., Рангасвами Д., Рао И.Р. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 и нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов: открытие новой эры нефропротекции после блокады ренин-ангиотензиновой системы. Нефрология (Карлтон) . 2021 26 ноября (11): 858-71. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Перссон Ф., Россинг П., Варт П. и др. Эффективность и безопасность дапаглифлозина в зависимости от исходного гликемического статуса: предварительный анализ из исследования DAPA-CKD. Лечение диабета . 2021 авг. 44 (8): 1894-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Пакер М., Анкер С.Д., Батлер Дж. и др. Эмпаглифлозин у пациентов с сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса и объемной перегрузкой: исследование EMPEROR-Reduced. J Am Coll Cardiol . 2021 23 марта. 77 (11): 1381-92. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Heerspink HJL, Oshima M, Zhang H, et al. Канаглифлозин и нежелательные явления, связанные с почками, при диабете 2 типа и ХБП: результаты рандомизированного исследования CREDENCE. Am J Kidney Dis . 2021 23 мая. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Бакрис Г.Л., Агарвал Р., Анкер С.Д. и др. Влияние финеренона на исходы хронической болезни почек при диабете 2 типа. N Английский J Med . 2020 3 декабря. 383 (23): 2219-29. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Филиппатос Г., Анкер С.Д., Агарвал Р. и др. Финеренон и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с хронической болезнью почек и диабетом 2 типа. Тираж . 2021 9 фев. 143 (6): 540-52. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Феррейра Дж.П., Заннад Ф., Покок С.Дж. и др. Взаимодействие антагонистов минералокортикоидных рецепторов и эмпаглифлозина при сердечной недостаточности: EMPEROR-Reduced. J Am Coll Cardiol . 2021 23 марта. 77 (11): 1397-1407. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Эпштейн М. Сигнализация альдостерона и рецепторов минералокортикоидов как детерминант сердечно-сосудистых и почечных повреждений: от Ганса Селье до наших дней. Am J Нефрол . 2021. 52 (3): 209-16. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Бакрис Г.Л., Агарвал Р., Филиппатос Г., Исследовательская группа FIDELIO-DKD. Финеренон и исходы хронической болезни почек при диабете 2 типа.Отвечать. N Английский J Med . 2021 18 марта. 384 (11): e42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Перссон Ф., Россинг П., Рейнхард Х., Юл Т., Стехаувер К.Д., Шалквейк С. и др. Почечные эффекты алискирена по сравнению с ирбесартаном и в комбинации с ним у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и альбуминурией. Лечение диабета . 2009 32 октября (10): 1873-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Национальный почечный фонд. Руководство NKF-KDOQI.Доступно на http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm.

  • Агарвал Р. Витамин D, протеинурия, диабетическая нефропатия и прогрессирование ХБП. Clin J Am Soc Нефрол . 2009 Сентябрь 4 (9): 1523-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • де Зеув Д., Агарвал Р., Амдал М., Аудья П., Койн Д., Гаримелла Т. и др. Селективная активация рецептора витамина D парикальцитолом для снижения альбуминурии у пациентов с диабетом 2 типа (исследование VITAL): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2010 6 ноября. 376(9752):1543-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило препарат для снижения риска серьезных осложнений со стороны почек и сердца у взрослых с хроническим заболеванием почек, связанным с диабетом 2 типа. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Доступно по адресу https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-approves-drug-reduce-risk-serious-kidney-and-heart-complications-adults-chronic-kidney-disease. 9 июля 2021 г .; Доступ: 14 июля 2021 г.

  • Золер МЛ. FDA одобрило препарат Finerenone (Kerendia) для замедления ХБП при диабете 2 типа. Медицинские новости Medscape . 2021 12 июля. [Полный текст].

  • Wenzel RR, Littke T, Kuranoff S, Jürgens C, Bruck H, Ritz E, et al. Авосентан снижает экскрецию альбумина у больных сахарным диабетом с макроальбуминурией. J Am Soc Нефрол . 2009 март 20 (3): 655-64. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Ueno N. Терапия, снижающая уровень уратов, улучшает функцию почек у пациентов с диабетом 2 типа и гиперурикемией. J Clin Med Res . 2017 9 декабря (12): 1007-12. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Сосунок Р.Дж., Хе Ф.Дж., Макгрегор Г.А. Изменение потребления соли с пищей для профилактики и лечения диабетической нефропатии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010, 8 декабря. 12:CD006763. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Даудон М., Юнгерс П. Диабет и нефролитиаз. Curr Diab Rep . 2007 Декабрь 7 (6): 443-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Даудон М., Траксер О., Конорт П., Лакур Б., Юнгерс П.Диабет 2 типа увеличивает риск образования камней из мочевой кислоты. J Am Soc Нефрол . 2006 17 июля (7): 2026-33. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [рекомендации] Американская диабетическая ассоциация. 10. Микрососудистые осложнения и уход за стопами: Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете-2018 . Лечение диабета . 41 января 2018 г. (Приложение 1): S105-18. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Кокасарац К., Йигит Ю., Сенгул Э., Сакалар Ю.Б.Изменения толщины хориоидеи у пациентов с диабетической нефропатией с ранней или отсутствующей диабетической ретинопатией. Int Ophthalmol . 11 апреля 2017 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Парк С.Б., Ким С.С., Ким И.Дж. и др. Вариабельность уровня гликированного альбумина предсказывает прогрессирование диабетической нефропатии. J Осложнения диабета . 3 февраля 2017 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Зелник Л.Р., Вайс Н.С., Кестенбаум Б.Р. и др. Диабет и ХБП у населения США, 2009–2014 гг. Clin J Am Soc Нефрол . 2017 7 декабря. 12 (12): 1984-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cheung CY, Ma MKM, Chak WL, Tang SCW. Риск рака у пациентов с диабетической нефропатией: ретроспективное когортное исследование в Гонконге. Медицина (Балтимор) . 2017 Сентябрь 96 (38): e8077. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Дисметаболическая нефропатия у детей: симптомы и лечение

    Главная » Почки

    · Вам потребуется прочитать: 6 мин

    Дисметаболическая нефропатия у детей – распространенное заболевание почек, которое диагностируется у каждого третьего ребенка.В строении органа начинают происходить изменения, его функции ухудшаются, в результате чего появляются боли, отеки и риск нефрита, отложения камней в почках.

    Виды патологий и их проявления

    В зависимости от причин заболевания дисметаболические нефропатии делят на первичные и вторичные. Первичные развиваются вследствие нарушений функциональности почек, мочекаменной болезни и ряда других хронических процессов в организме. Немалую роль в этом играет наследственность.

    Вторичные формы дисметаболических нефропатий развиваются на фоне метаболических нарушений в организме. Часто это происходит из-за неправильного питания или длительного приема некоторых лекарств. И чаще всего основной причиной дисметаболической нефропатии является нарушение кальциевого обмена. По составу солей, выявляемых в моче при диагностике, различают следующие виды нефропатии:

    • оксалатно-кальциевая;
    • фосфат;
    • ;
    • – цистин;
    • смешанный.

    В 85-90% всех случаев у больных фиксируется оксалатно-кальциевая форма заболевания.

    Причины

    Обменная форма нефропатии возникает при воздействии всей совокупности факторов. Например, первичная форма заболевания часто развивается из-за нарушения обмена веществ у родителей ребенка. Накопившиеся генетические мутации вызывают ухудшение обмена веществ, что затрудняет дальнейшее лечение.

    К числу частых причин, приводящих к дисметаболической нефропатии, относятся:

    • интоксикация;
    • чрезмерная физическая активность;
    • постоянное употребление лекарств;
    • монодефицитные диеты.

    Вторичная метаболическая нефропатия развивается вследствие передозировки некоторыми веществами или вследствие замедления их вывода из организма. В норме моча должна содержать растворенные соли. Однако по ряду причин они кристаллизуются и выпадают в осадок.

    Эти факторы включают:

    • жаркий и сухой климат;
    • недостаток витаминов;
    • жесткая вода;
    • избыток белков, щавелевой кислоты, пуринов;
    • алкоголизм;
    • лечение диуретиками, цитостатиками и сульфаниламидами;
    • частые походы в сауну.

    Существуют также внутренние факторы:

    • врожденные нарушения почек и мочеточников;
    • сбои гормонального фона;
    • инфекции мочевыводящих путей;
    • постоянное соблюдение постельного режима;
    • иммобилизация;
    • наследственные нарушения обмена веществ.

    соли в моче

    Эти факторы приводят к образованию солей и их накоплению в тканях почек. В результате запускается воспалительный процесс.Локальное отложение кристаллов провоцирует появление камней в почках.

    Часто появление дисметаболической нефропатии у детей, страдающих нервно-артритическим диатезом. На развитие заболевания могут влиять осложнения во время беременности матери, в том числе токсикоз в поздние сроки, гипоксия плода.

    Кроме того, существует множество частных причин дисметаболической нефропатии, которые напрямую связаны с видом заболевания. Оксалатная форма обусловлена ​​нарушением обмена оксалатов: солей, кальция, щавелевой кислоты.Провоцирующим фактором развития патологии является недостаток витаминов А, Е, В6 и избыток витамина D из-за рахита, недостаток калия и магния, избыток оксалатов из-за некоторых продуктов питания. Часто заболевание диагностируют у детей с колитами, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, пиелонефритом и дискинезией желчевыводящих путей, энтеритом.

    При уратной форме дисметаболической нефропатии в почках откладываются ураты — натриевые соли, которые также выводятся с мочой. Первичная форма заболевания поражает детей, страдающих синдромом Леша-Найхана, вторичная протекает на фоне миеломы, пиелонефрита, гемолитической анемии, эритремии.Мочевая почечная нефропатия может быть спровоцирована применением цитостатиков, тиазидных диуретиков, сциклоспорина А, салицилатов.

    Фосфатурия вызывается хроническими инфекциями мочевыводящих путей, гиперпаратиреозом и поражением центральной нервной системы. Цистинурия развивается на фоне цистиноза и характеризуется отложением кристаллов цистина в клетках крови, лимфатических узлах, печени, селезенке, мышечной и нервной тканях, костном мозге, почках. Вторичная форма цистинурии развивается на фоне пиелонефрита и тубулярно-интерстициального нефрита.

    Симптомы заболевания

    Симптомы оксалатной формы дисметаболической нефропатии могут быть диагностированы сразу после рождения, но чаще всего это заболевание длительное время протекает бессимптомно. По статистике, у большинства больных детей есть родственники, страдающие подагрой, мочекаменной и желчнокаменной болезнью, спондилезом, артропатиями, сахарным диабетом.

    Факт кристаллизации обычно диагностируется в возрасте 5-7 лет, и происходит это случайно по результатам стандартного анализа мочи.Однако родители могут заметить изменения в моче ребенка самостоятельно – она мутнеет, выпадает осадок, а на стенках горшка образуется стойкий налет.

    При внимательном отношении к детям дисметаболическая нефропатия может быть диагностирована на ранних стадиях, что облегчит лечение в дальнейшем.
    Кроме того, дети с данной патологией подвержены ряду заболеваний, среди которых:

    • кожные аллергические высыпания;
    • расстройство желудка;
    • головные боли;
    • вегето-сосудистая дистония;
    • энурез;
    • ожирение;
    • мышечная гипотензия;
    • зуд и покраснение в паху.

    У ребенка, страдающего дисметаболической нефропатией, наблюдаются следующие симптомы:

    • быстрая утомляемость;
    • строчка сзади;
    • вздутие живота;
    • частые позывы в туалет;
    • болезненное мочеиспускание;
    • субфебрильная температура тела.

    Диагностика заболевания

    Для назначения адекватного лечения дисметаболической нефропатии врачу необходимо провести обследование, основной целью которого является выявление кристаллизации.Все процедуры проходят под наблюдением педиатра, детского уролога и нефролога.

    Кристаллизация выявляется при УЗИ почек и мочевого пузыря. Найденные кристаллы указывают на наличие песка или конкрементов. Мочу анализируют на биохимические показатели, определяющие повышенное содержание солей. Кроме того, берутся функциональные пробы мочи, проводится анализ ее микрофлоры.

    См. также: Литотрипсия камней почек: дистанционная и контактная

    Методы лечения

    Лечение дисметаболической нефропатии проводят комплексно с использованием следующих методов:

    • восстановление нормального обмена веществ;
    • диета;
    • активирующие выведение солей;
    • устранение условий для кристаллизации.

    Альтернативные варианты лечения дисметаболической нефропатии предполагают применение гомеопатических средств под наблюдением профильного специалиста. Кроме того, назначают прием витамина Е в качестве антиоксиданта и мембранотропных препаратов — Димефосфона, Ксидифона.

    Диета при дисметаболической нефропатии предусматривает отказ от мясных бульонов, моркови, свеклы, какао и шоколада, щавеля и шпината.

    Очень важно увеличить потребление жидкости. Для больных детей суточная норма воды составляет 1.5 литров, для взрослых – около 3 литров. Рекомендуется пить свежевыжатые яблочный и тыквенный соки, разбавленные водой, морсы, чаи с травами, целебные отвары.

    Диета при уратной форме дисметаболической нефропатии требует исключения продуктов с повышенным содержанием пуринов – фасоли, почек, печени. Питание должно быть основано на молоке, кисломолочных продуктах и ​​пище растительного происхождения. Для снижения выработки мочевой кислоты дополнительно назначают медикаментозное лечение: цистон, никотинамид, аллопуринол, фитолизин.

    Диета при цистинозе почек – исключаются продукты с повышенным содержанием аминокислот и метионина. Эти вещества есть в рыбе, яйцах, твороге. Обязательное подщелачивание минеральной воды щелочью и гидрокарбонатом натрия. Для предупреждения отложения кристаллов цистина назначают пеницилламин и куленил.

    Это заболевание, как и фосфатдисметаболическая нефропатия, накладывает табу на фосфорсодержащие продукты: печень, курицу, шоколад, бобовые, сыр. Для подкисления мочи используют минеральную воду, витамин С и цистенал.

    Профилактика и прогноз

    При строгом соблюдении диеты и проведении медикаментозного лечения прогноз исхода дисметаболической нефропатии благоприятный. В этом случае биохимические показатели мочи приходят в норму, и этот результат сохраняется длительное время.

    При игнорировании врачебных рекомендаций дисметаболическая нефропатия прогрессирует, в результате чего развивается пиелонефрит, откладываются камни в почках. При развитии цистиноза единственным эффективным методом лечения остается трансплантация органов.

    Но через некоторое время после операции в трансплантате может появиться кристаллический цистин. Это явление часто становится причиной смерти подростков от 15 до 19 лет.

    Для профилактики осложнений дисметаболической нефропатии в диспансере наблюдается врач-нефролог и педиатр. Основными профилактическими мероприятиями являются:

    • диспансеризация детей группы риска;
    • исключение влияния провоцирующих факторов;
    • своевременное лечение сопутствующей патологии;
    • специальный питьевой режим;

    При адекватной терапии, соблюдении диеты и проведении профилактических мероприятий излечивается дисметаболическая нефропатия у детей.

    Источник

    Метаболический синдром у детей с хронической болезнью почек и после трансплантации почки

    Педиатр Нефрол. 2014; 29(2): 203–216.

    и

    Mieczysław Litwin

    Отделение нефрологии и артериальной гипертензии, Детский мемориальный институт здоровья, Варшава, Польша

    Анна Немирска

    Отделение нефрологии и артериальной гипертензии,

    Отделение нефрологии и артериальной гипертензии Детского мемориального института здоровья, Варшава, Польша

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступила в редакцию 7 февраля 2013 г.; Пересмотрено 29 марта 2013 г.; Принято 25 апреля 2013 г.

    Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает любое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Висцеральное ожирение и метаболические нарушения, типичные для метаболического синдрома (МС), являются новой эпидемией в подростковом возрасте.РС является фактором риска не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и хронической болезни почек (ХБП). Таким образом, есть некоторые основания признать РС новой проблемой для детских нефрологов. Во-первых, гипертоническая и диабетическая нефропатия, основные причины ХБП у взрослых, имеют одни и те же патофизиологические аномалии, связанные с висцеральным ожирением и резистентностью к инсулину, и берут свое начало в детстве. Во-вторых, поскольку эпидемия ожирения затрагивает и детей с ХБП, РС становится фактором риска прогрессирования ХБП.В-третьих, метаболические нарушения, характерные для РС, могут представлять дополнительный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у детей с ХБП. Наконец, хотя трансплантация почки устраняет уремические аномалии, она связана с воздействием новых метаболических факторов риска, типичных для РС, и было обнаружено, что РС является фактором риска потери трансплантата и сердечно-сосудистых заболеваний после трансплантации почки. Рассеянный склероз является результатом дисбаланса между потреблением и расходом энергии с пищей, вызывающим непропорциональное накопление жира.Таким образом, наилучшей профилактикой и лечением РС является физическая активность и поддержание правильного соотношения между мышечной и жировой массой.

    Ключевые слова: Метаболический синдром, Хроническая болезнь почек, Трансплантация почки, Гипертония, Дети

    Введение

    Связь между ожирением, метаболическими нарушениями, такими как гипергликемия, дислипидемия и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), была описана почти 100 лет назад. и позднее подтверждены в первых отчетах исследования Framingham [1].В конце восьмидесятых годов XX века Reaven описал патологическое звено, объясняющее патогенез ССЗ, связанное с ожирением, метаболическими нарушениями и повышенным артериальным давлением, и указал на центральную роль гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (ИР) [2]. Первым названием этой аномалии был синдром X, другие используемые названия: кардиометаболический синдром, синдром Ривена, синдром пивного живота, сердечно-сосудистый дисметаболический синдром, синдром ИР и наиболее часто используемый в настоящее время метаболический синдром (МС).Определение рассеянного склероза основано на обнаружении как минимум трех аномалий, таких как ожирение, повышенное кровяное давление, низкий уровень холестерина ЛПВП, гипертриглицеридемия и гипергликемия. Однако было показано, что МС связан не только с количеством жировой ткани, но, скорее, с ее распределением и соотношением между жировой и безжировой массой тела (LBM) [3-6]. Более того, рассеянный склероз может проявляться у худощавых людей с относительно повышенным количеством висцерального жира и уменьшенным количеством подкожного жира. Таким образом, основной вклад в риск развития МС и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вносят нарушения состава тела и висцеральное ожирение [4].В настоящее время существует два наиболее широко используемых определения рассеянного склероза, изложенных Национальной образовательной программой по холестерину в группе взрослых по лечению III (ATP III) и Международной диабетической федерацией (IDF) (таблица). Основное различие между ними заключается в отсутствии висцерального ожирения как обязательного критерия в определении ATP III и решающей роли висцерального ожирения в качестве обязательного критерия в определении IDF. Это вызывает расхождения в результатах исследований с использованием разных определений [7]. Из-за нестабильности метаболических нарушений, сопровождающих ожирение у детей, улучшения при снижении массы тела или увеличении БМТ в период полового созревания и очень низкой распространенности ССЗ в детстве диагноз РС у детей и подростков был поставлен под сомнение.Однако эпидемия педиатрического ожирения, повышение артериального давления в детской популяции и обнаружение того, что метаболические нарушения и МС являются доминирующим основным промежуточным фенотипом первичной гипертензии (ЛГ) у детей, привели к большей осведомленности о РС в детском возрасте [8, 9]. К сожалению, до сих пор отсутствовало единое определение РС, и даже в педиатрических исследованиях использовалось более 40 различных определений РС [7]. В 2007 году IDF опубликовала педиатрическое определение, основанное на возрастных пороговых значениях для диагностики РС (таблица) [10].Согласно IDF, РС может быть диагностирован у детей старше 10 лет при наличии не менее трех критериев с увеличением окружности талии (ОТ) в качестве обязательного критерия.

    Таблица 1

    Определения метаболического синдрома, опубликованные Группой по лечению взрослых (ATP) и Международной диабетической федерацией (IDF) Центральное ожирение (определяемое как окружность талии со значениями, характерными для этнической принадлежности) Не менее трех из следующих: И любые два из следующих: • Триглицериды: > 150 мг/дл (1.7 ммоль/л) или специфическое лечение этой липидной аномалии • Центральное ожирение: окружность талии ≥ 102 см или 40 дюймов (мужчины), ≥ 88 см или 36 дюймов (женщины) • Холестерин ЛПВП: < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин, < 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин или специфическое лечение этой липидной аномалии • Дислипидемия: ТГ ≥ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • Систолическое АД > 130 или диастолическое АД > 85 мм рт. ст. или лечение ранее диагностированной гипертензии • Дислипидемия: ХС-ЛПВП < 40 мг/дл (мужчины), < 50 мг/дл (женщины) • Глюкоза плазмы натощак (ГПН): >100 мг/дл (5.6 ммоль/л) или ранее диагностированный диабет 2 типа • Артериальное давление ≥ 130/85 мм рт.ст. • Глюкоза плазмы натощак ≥ 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) ммоль/л или 100 мг/дл, настоятельно рекомендуется пероральный тест на толерантность к глюкозе, но он не является обязательным для определения наличия синдрома Если ИМТ >30 кг/м 2 , можно предположить центральное ожирение А окружность талии не нуждается в измерении6

    Таблица 2

    определение метаболического синдрома у детей — IDF критерии

    906 как окружность талии ≥ 94 см для европеоидных мужчин и ≥ 80 см для европеоидных женщин, с конкретными значениями этнической принадлежности для других групп)
    возрастная группа (годы) ожирение (WC) триглицериды HDL -C Артериальное давление Глюкоза (ммоль/л) или СД2
    от 6 до <10 ≥90-го процентиля метаболический синдром в анамнезе, СД2, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония и/или ожирение
    10 до <16 ≥90-й процентиль или пороговое значение для взрослых, если ниже ≥1.7 ммоль / л <1,03 ммоль / л Systolic
    (≥150 мг / дл) (<40 мг / дл) ≥130 и / или диастолический ≥85 мм ≥5,6 ммоль/л
    (100 мг/дл) (при ≥5,6 ммоль/л или известном СД2 рекомендуется ПГТТ)
    >16 Использовать существующие критерии IDF для взрослых:
    плюс любые два из следующих четырех факторов:
    • повышенный уровень триглицеридов: ≥ 1.7 ммоль/л
    снижение холестерина ЛПВП: <1,03 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин и <1,29 ммоль/л
    (<50 мг/дл) у женщин или специфическое лечение для этих аномалий липидов
    • повышенное кровяное давление: систолическое АД ≥130 или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст., или лечение ранее диагностированной гипертонии
    • нарушение гликемии натощак (IFG): глюкоза плазмы натощак (FPG) ≥5,6 ммоль/л
    (≥100 мг/дл) или ранее диагностированный диабет 2 типа

    РС представляет собой проблему для детских нефрологов по нескольким причинам.Во-первых, основные причины хронической болезни почек (ХБП) у взрослых, т. е. гипертоническая и диабетическая нефропатия, имеют одни и те же патофизиологические нарушения, связанные с висцеральным ожирением и ИР, оба имеют детское происхождение, а нефропатия, связанная с ожирением, в настоящее время чаще диагностируется у детей. детей [11–15]. Во-вторых, поскольку эпидемия ожирения затронула и детей с ХБП, РС может ускорить прогрессирование ХБП. В-третьих, сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности у детей с ХБП, а МС может представлять дополнительный риск.Наконец, хотя трансплантация почки (Rtx) устраняет уремические аномалии, она связана с иммуносупрессивными лекарственными факторами метаболического риска.

    Патогенез метаболического синдрома

    Основные нарушения при РС включают: ИР, воспаление, эндотелиальную дисфункцию, окислительный стресс, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы. Избыток калорий с диетическими факторами, такими как фруктоза, транс-ненасыщенные жирные кислоты, аминокислоты с разветвленной цепью и сниженный митохондриальный потенциал, вовлечены в патофизиологию РС.Доминирующей патофизиологической особенностью РС является ИР в печени, жировой ткани и скелетных мышцах [16]. В норме инсулин способствует поглощению глюкозы мышцами, адипоцитами и гепатоцитами и ингибирует липолиз в жировой ткани. Он также ингибирует глюконеогенез в печени, где индуцированное инсулином фосфорилирование белка O1 (FoxO1) предотвращает экспрессию генов, необходимых для глюконеогенеза. Инсулин также стимулирует активацию фактора транскрипции SREBP-1c, что приводит к транскрипции генов, необходимых для производства триглицеридов (TTG) и жирных кислот (FA).ИР печени избирательно снимает блокаду FoxO1 инсулином, что усиливает глюконеогенез и увеличивает активацию SREBP-1c. Конечным результатом является усиление синтеза ЖК и ТТГ. Из-за ИР инсулин не может подавлять липолиз в жировой ткани. Это приводит к выбросу большего количества свободных ЖК в плазму. «Портальная теория» РС основана на явлении венозного оттока висцеральной жировой ткани непосредственно в портальную систему. Избыток висцерального жира вызывает насыщение печени жирными кислотами, что еще больше усиливает ИР.Повышенное количество свободных ЖК должно быть окислено или сохранено, а избыток ТТГ секретируется в виде липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). В мышцах ИР снижает поглощение глюкозы. ИР также модулируется гиперлептинемией или резистентностью к лептину, воспалением, вызванным ожирением, и дисфункцией эндотелия [16].

    Окислительный стресс, вероятно, как вторичное явление, играет значительную роль в патогенезе детского РС [17, 18]. Высокие уровни глюкозы и жирных кислот увеличивают митохондриальные активные формы кислорода в эндотелиальных клетках, что может способствовать дисфункции тканей за счет нарушения регуляции сигнальных путей или окислительного повреждения биологических структур.Гиперлептинемия и ангиотензин II активируют симпатическую нервную систему. Он уменьшает мышечный кровоток, увеличивает окислительный стресс и резистентность к инсулину. В частности, ангиотензин II ингибирует опосредованную инсулином фосфатидилинозитол-3-киназу. Это приводит к ИР и снижению поглощения глюкозы, а также к снижению продукции оксида азота эндотелием [19]. Более того, РААС участвует в активации как воспаления, ИР, так и окислительного стресса. Это явление было показано на крысах со спонтанной гипертонией (SHR), которые представляют собой модель генетической гипертензии, что позволяет изучать первичную гипертензию.Было показано, что у SHR, получавших диету с высоким содержанием фруктозы, развился рассеянный склероз, субклиническое воспаление и окислительный стресс в большей степени, чем у SHR, получавших обычную диету [20]. Исследования у детей с ЛГ показали, что субклиническая воспалительная активность связана с РС [21]. Более того, через 1 год немедикаментозного и фармакологического лечения с применением ингибиторов ангиотензинконвертазы (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) распространенность РС снизилась на 50 %, нормализовалась иммунная активность, коррелировала регрессия поражения органов-мишеней с уменьшением WC [6].Эти результаты указывают на сильную синергию между висцеральным ожирением/измененным составом тела, ИР, окислительным стрессом и активацией воспаления [22].

    ХБП и уремия модулируют вышеупомянутые метаболические и иммунные механизмы, влияя на секрецию гормонов, регулирующих аппетит, таких как лептин, грелин, обестатин и адипонектин [23]. ХБП приводит к изменениям уровня этих гормонов в плазме вследствие задержки и изменения метаболизма. Существует лишь несколько педиатрических исследований, в которых анализируются отношения между гормонами, регулирующими аппетит, у детей с ХБП.Кроме того, они необъективны из-за значительных различий в индексе массы тела (ИМТ) между здоровыми детьми из контрольной группы и детьми с ХБП. Тем не менее сывороточные уровни общего грелина, орексигенного и противовоспалительного гормона, были значительно повышены у детей с ХБП и на диализе по сравнению со здоровыми детьми контрольной группы и детьми после РТК [24]. Однако уровни ацилированного грелина (активной формы гормона) в плазме были такими же, как и в контрольной группе, тогда как уровень деацилированного грелина был повышен [25].В отличие от ацилированного грелина, дезацилированный грелин связан с нарушением питания. Точно так же уровни обестатина (антиорексигенного гормона) были повышены, а уровни лептина были такими же, как в контрольной группе, несмотря на значительно более низкий ИМТ у детей с ХБП. Было показано, что повышенный уровень лептина был связан с жировой массой, локальным и системным воспалением и МС у диализных пациентов [26–28]. Поскольку обестатин является антиорексигенным гормоном, а лептин является как антиорексигенным, так и провоспалительным гормоном, такие изменения указывают на то, что при ХБП метаболическое равновесие смещается в сторону анорексигенного, провоспалительного и ИР-эффектов.

    Недавно были предложены новые гипотезы, связывающие изменения центральной нервной системы в регуляции сердечно-сосудистой системы с иммунометаболическими нарушениями в виде РС [29, 30]. Короче говоря, есть доказательства того, что повышенная симпатическая активность сердечно-сосудистых сетей головного мозга, присутствующая во время хронического стресса или депрессии, связана с развитием ожирения, и в частности висцерального ожирения, а иммунная активация и секреция цитокинов могут иметь прямое влияние. влияние на активацию центральной симпатической нервной системы.

    Патологическая основа сердечно-сосудистых осложнений при хронической болезни почек

    ССЗ являются основной причиной смерти при ХБП как у взрослых, так и у детей [19]. Поскольку ХБП у взрослых обусловлена ​​гипертонической и диабетической нефропатией, ССЗ является основной клинической проблемой уже до поздних стадий ХБП [31]. Напротив, у детей с ХБП клинически выраженные ССЗ развиваются на поздних стадиях заболевания, обычно у диализных больных [32]. Патогенез ССЗ различается в зависимости от стадии ХБП.При прогрессирующей ХБП ССЗ вызывают три перекрывающихся процесса: атеросклероз, уремический атеросклероз и уремическая кардиомиопатия. В 1974 г. Линднер и соавт. сообщили, что взрослые, находящиеся на гемодиализе, страдали от ускоренного атеросклероза [33]. Однако, хотя и атеросклероз, и уремический атеросклероз имеют одни и те же факторы риска, что и гипертония, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, вялотекущее воспаление и т. д., основные механизмы различны. Атеросклеротическое поражение артерий начинается в эндотелии, и основным фактором риска является дислипидемия, которая приводит к инфильтрации артериальной стенки липидами, воспалительной реакции и развитию атеросклеротических бляшек.Гиперхолестеринемия и особенно атерогенная дислипидемия с повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемией и холестерином липопротеидов низкой плотности (ЛПВП) является наиболее важным фактором и даже при отсутствии других факторов приводит к атеросклерозу. Другие факторы риска, такие как артериальная гипертензия, ИР, курение и др., вызывающие механическое повреждение эндотелиального слоя, облегчают инфильтрацию липидов и ускоряют процесс [34]. Атеросклероз носит очаговый характер и относится к артериям крупного и среднего калибра.Сердце повреждается повторяющимися эпизодами ишемии.

    Напротив, уремическая артериопатия начинается в медиальном слое артериальной стенки (рис. ). Процесс диффузный и поражает все артериальное дерево. Основным фактором риска уремической артериопатии является низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с такими последствиями, как вторичный гиперпаратиреоз, приводящий к нарушению гомеостаза кальция и фосфатов. Важнейшим этапом патогенеза уремической артериопатии является процесс дифференцировки гладкомышечных клеток сосудов медиального слоя артериальной стенки в остеобластоподобные клетки [35–38].Артериопатия ускоряется с началом диализа и увеличивается с возрастом [38, 39]. Экспериментальные исследования показали, что атерогенная диета вызывает гиперлипидемию как у субтотально нефрэктомированных, так и у ложнооперированных крыс, но она более выражена у уремических крыс. Однако, несмотря на гиперлипидемию с повышением концентрации ЛПОНП и холестерина ЛПНП, в стенках артерий крыс с уремией не повышалась концентрация липидов [40]. Сравнение коронарных артерий больных, умерших при нормальной функции почек, и артерий больных, находящихся на диализе, показало, что у больных с уремией отмечалась большая толщина медиального слоя коронарных артерий.Кроме того, поражения у больных с уремией характеризовались наличием кальцифицированных бляшек и меньшим количеством бляшек с внеклеточными отложениями липидов [41]. Аорты пациентов с уремией также имели большее содержание кальция и фосфора и большую экспрессию маркеров трансформации фенотипа остеобластов даже в некальцифицированных областях, чем аорты пациентов без уремии. Это сопровождалось меньшим отложением фетуина А в уремических аортах, что указывает на участие системы естественных ингибиторов кальцифилаксии в патогенезе уремической артериопатии [42].У детей с уремической артериопатией увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (cIMT) и жесткость общей сонной артерии коррелировали со снижением СКФ [35]. Хотя низкий уровень холестерина ЛПВП, апопротеинов А и В коррелировал с ТИМ, ни один из этих факторов не был обнаружен как независимый предиктор ТИМ.

    Левая уремическая артериопатия. Стенка аорты 20-летнего мальчика на диализе в течение 8 лет. Утолщение медии стенки аорты. Нормальный эндотелий. Справа Атеросклероз почечной артерии у 60-летнего мужчины (любезно предоставлено Dr.W. Grajkowska)

    В основе развития уремической кардиомиопатии лежит диффузный межмиокардиоцитарный фиброз (рис. ). Основные факторы риска уремической кардиомиопатии такие же, как и уремической артериопатии, и как уремическая артериопатия, так и кардиомиопатия усугубляются традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и усиливаются на 5-й стадии ХБП [43].

    Левый нормальный миокард. Справа Биопсия миокарда 13-летней девочки, находившейся на диализе в течение 5 лет. Гипертрофия миокардиоцитов ( стрелки ).Диффузный фиброз межмиокардиоцитов ( двойные стрелки ) и стеатоз. Количество соединительной ткани – 3 % (норма 1 %) (любезно предоставлено доктором В. Грайковской)

    Различные патологические основы сердечно-сосудистых осложнений, вызванных уремией, и осложнений, вызванных метаболическими нарушениями, типичными для РС, ведущими к атеросклерозу, объясняют расхождение результатов. лечения антиатеросклеротическими препаратами в зависимости от стадии ХБП.

    Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков.

    Используя определение IDF, данные Национального исследования здоровья и питания США за 1999–2004 гг. показали, что среди подростков в возрасте 12–17 лет распространенность РС составляла 4,5 %. Он увеличился с 1,2 % в 12 лет до 7,1 % в 16–17 лет [44]. В Европейском исследовании сердца молодежи распространенность РС, определенная в соответствии с IDF, составила 0,2 % у 10-летних и 1,4 % у 14-летних детей [45]. Аналогичные данные о распространенности РС среди 10-летних детей были получены в Греции [46]. В Польше распространенность РС среди подростков из городского населения колебалась от 1.от 4 до 2,2 %, но среди детей с ЛГ была в десять раз выше, чем в общей популяции, и колебалась от 15 до 20 % [6, 8].

    Распространенность метаболических нарушений и метаболического синдрома при ХБП

    Метаболические нарушения, изменения состава тела с задержкой роста, снижение ММТ и увеличение висцерального жира коррелируют со снижением СКФ. Однако данные о распространенности МС у детей с ХБП относительно скудны. Дети с ХБП меньше ростом и весят относительно больше, чем здоровые дети, что видно из 3-й стадии ХБП [47–49].Этот эффект в настоящее время модулируется изменениями окружающей среды и образа жизни, и сообщалось, что дети с ХБП в настоящее время имеют более избыточный вес, чем два десятилетия назад [50, 51]. Дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе являются типичными метаболическими нарушениями при ХБП. В отчетах исследования CKID указано, что наиболее типичным отклонением у детей с ХБП 2–4 стадии является гипертриглицеридемия [52]. Было подсчитано, что каждые 10 мл/мин/1,73 м 2 снижения СКФ были связаны с повышением концентрации ТТГ в сыворотке крови на 8 %, повышением концентрации холестерина ЛПНП на 2 % и снижением концентрации холестерина ЛПВП на 3 %.Протеинурия была связана с этими нарушениями и встречалась у детей с нефротической протеинурией в 2 раза чаще, чем у детей без протеинурии.

    Другой анализ из исследования CKID показал, что у 46 % детей с ХБП 2–4 стадии была артериальная гипертензия, у 44 % — дислипидемия, у 15 % — ожирение, а у 21 % — нарушение метаболизма глюкозы. По крайней мере, три вышеупомянутых сердечно-сосудистых фактора риска были обнаружены у 13 % пациентов [53]. Поэтому, согласно некоторым определениям, распространенность РС в этой когорте можно оценить примерно в 13 %, что больше, чем в общей детской популяции.Однако это все же намного ниже, чем у взрослых с ХБП. Кван и др. обнаружили, что у взрослых со средней СКФ 46 мл/мин/1,73 м 2 распространенность РС колебалась от 9 до 58 % при значениях ИМТ от менее 20 до более 35. Напротив, у взрослых со средней СКФ 87 мл/мин/ 1,73 м 2 распространенность РС составляла от 1 до 35 % при тех же диапазонах ИМТ [54]. Ву и др. обнаружили РС у 50,5 % взрослых, находящихся на диализе, когда использовалось определение ATP III, и у 30,8 %, когда использовалось определение IDF [55].Как и в общей популяции, рассеянный склероз значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с ХБП и даже у пациентов, находящихся на диализе. Недавнее исследование показывает, что абдоминальное ожирение, измеренное с помощью WC, было наиболее значимым предиктором сердечно-сосудистых событий у взрослых, находящихся на гемодиализе [55]. Следует отметить, что взаимосвязь между ожирением, ИМТ и сердечно-сосудистым риском у пациентов, находящихся на диализе, носит криволинейный характер. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше среди диализных больных с низким и даже нормальным ИМТ по сравнению с больными с повышенным ИМТ.Однако подробный анализ показал, что защитный эффект высокого ИМТ был ограничен пациентами с нормальной или высокой мышечной массой [56].

    Метаболический синдром у детей после трансплантации почки

    Нормализация метаболических нарушений, вызванных уремией, и даже некоторая реверсия уремического поражения артерий и сердца после РТК зависит от СКФ трансплантированной почки [57, 58]. Однако иммуносупрессивная терапия для предотвращения отторжения органов также вызывает значительные метаболические нарушения, такие как атеросклеротическая дислипидемия, ИР и риск развития диабета после трансплантации (NODAT).Эти аномалии, типичные для РС, сопровождаются висцеральным ожирением и снижением LBM. Следовательно, результат зависит от СКФ и побочных эффектов иммунодепрессантов.

    Средняя распространенность РС у взрослых после РТК составляет примерно 60–70 %. Ожирение является основным фактором риска развития РС после РТК, а РС увеличивает сердечно-сосудистый риск [59, 60]. Усредненные результаты педиатрических исследований показывают, что распространенность РС значительно возрастает после РТК и выше по сравнению с общей популяцией и у детей, находящихся на диализе.Уилсон и др. сообщили, что распространенность РС у детей через 1 год после РТК составила 37,6 %, и у двух третей из них развился РС de novo [61]. Хёкер и др. обнаружили, что распространенность РС после РТ зависела от времени, проведенного после РТ и применения кортикостероидов (КС), и колебалась от 40 % в первые месяцы после РТ до 20 % через 2 года [62].

    Дети после РТК, у которых был МС, также имели большую массу левого желудочка, и гипертрофия левого желудочка развилась у 55 % из них по сравнению с 32 % без МС [61].Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, характерная для ожирения и МС, выявлена ​​у 34 % детей с МС по сравнению с 15 % детей без МС.

    МС после РТК ассоциируется с более низкой выживаемостью трансплантатов [63, 64]. Мадуран и др. сообщили, что независимо от использования КС, дети с РС также имели значительно более низкую СКФ [65].

    CS играют решающую роль в патогенезе РС после Rtx. Хёкер и др. показали, что у пациентов, у которых кортикостероиды были отменены, распространенность РС снизилась до 5 % через 1 год [62].Точно так же воздействие факторов РС значительно уменьшилось в этой группе по сравнению с детьми, у которых продолжалось лечение CS. Использование более высоких доз кортикостероидов является следствием эпизодов совпадения HLA и отторжения. Было установлено, что распространенность РС была в три раза ниже среди реципиентов живых донорских трансплантатов, чем среди реципиентов трупных донорских трансплантатов [66].

    Наиболее тяжелым метаболическим осложнением КС после РТК является NODAT. По-видимому, первое описание NODAT после Rtx было дано Starzl в 1964 г. [67].Хотя использование азатиоприна также связано с повреждением поджелудочной железы, кажется, что распространенность NODAT значительно увеличилась с введением ингибиторов кальциневрина (ИКН) в середине 80-х годов XX века [68]. Циклоспорин (CSA) и особенно такролимус (TAC) могут непосредственно повреждать β-клетки поджелудочной железы [69]. Сравнение данных реестра за последние три десятилетия показывает, что распространенность NODAT увеличилась с менее чем 10 % в 1980-х годах до 20-30 % в последнее десятилетие [70].Анализ системы данных о почках США показал, что распространенность NODAT у детей после трансплантации увеличилась с 2–3 % в конце 1980-х годов до 7,5 % в последнее время [71]. Отчет NAPRTSC показал повышенную распространенность NODAT у детей после Rtx, однако это изменение имело только статистическую тенденцию [72]. Тем не менее, оба отчета указывают на тенденцию к увеличению распространенности NODAT у детей, перенесших трансплантацию, в последние десятилетия.

    Патогенез NODAT является многофакторным, и все факторы риска развития диабета, включая CS и CNI, играют определенную роль.TAC является более сильным фактором риска для NODAT, чем CSA [72]. Однако факторы риска NODAT действуют уже в период диализа и включают перитонеальный диализ и ожирение [73]. Другим фактором риска является гипергликемия в послеоперационном периоде [74]. Перитонеальный диализ, избыточный вес, использование CNI и посттрансплантационная гипергликемия, по-видимому, являются факторами риска NODAT.

    Метаболический синдром как фактор риска ХБП у детей

    Поскольку количество нефронов не увеличивается с увеличением жировых отложений, ожирение должно вызывать повышение СКФ одиночного нефрона, а абсолютные значения СКФ должны увеличиваться вследствие повышение СКФ и фракции фильтрации.Шаньяк и др. сообщили, что СКФ была на 51 % выше у взрослых людей с ожирением, не страдающих диабетом, чем у здоровых людей из контрольной группы без ожирения. Это было связано с пропорционально меньшим (в среднем на 31 %) увеличением почечного плазмотока и сопровождалось несколько повышенным, но все еще находящимся в пределах нормы средним артериальным давлением. Это привело к тому, что фракция фильтрации составила 17 % у лиц с ожирением по сравнению с 15 % у лиц без ожирения [75]. Шаньяк и др. [75] обнаружили, что коэффициент ультрафильтрации не изменился. Другой вывод заключался в том, что субъекты с ожирением подвергались воздействию более высоких концентраций глюкозы и инсулина, выраженных в виде площадей под кривыми после пероральной нагрузки глюкозой.Изменения клубочковой гемодинамики подтверждены клиническими наблюдениями. РС и его основные критерии связаны с ХБП и являются предикторами возникновения ХБП у взрослых. Лучшим подтверждением этой патогенетической связи является гипертоническая и диабетическая нефропатия как основные причины ХБП [76, 77]. Каждый критерий МС связан с риском развития ХБП, однако наибольшее влияние оказывает артериальная гипертензия [77]. Большинство исследований, оценивающих взаимосвязь между антропометрическими параметрами и риском ХБП, анализировали только ИМТ.Было обнаружено, что ИМТ вместе с другими факторами, такими как диабет, курение и низкая СКФ, ассоциирован с риском развития ХБП [78, 79]. Однако, когда были проанализированы другие параметры ожирения, такие как ОТ, было показано, что почечный риск, связанный с МС, был связан не с повышенным ИМТ, а с висцеральным ожирением, и вероятность возникновения ХБП увеличивалась от самого низкого до самого высокого квартиля ОТ [80]. . Аналогичным образом, в исследовании Diabetes Control and Complications Trial было обнаружено, что каждые 10 см увеличения ОТ были связаны с 35 % увеличением риска возникновения альбуминурии у взрослых с диабетом 1 типа [81].

    Задержка во времени между воздействием метаболических нарушений и повреждением почек объясняет, что первые нарушения являются лишь суррогатными маркерами прогрессирующей ХБП. Было обнаружено, что у детей с ожирением и детей с неалкогольной жировой болезнью печени воздействие критериев МС нарушало толерантность к глюкозе, а ИР коррелировала с микроальбуминурией и гиперфильтрацией [82–84]. Колуридис и др. обнаружили, что воздействие критериев РС положительно коррелирует с СКФ. Однако СКФ снижалась, когда дети подвергались воздействию более четырех критериев РС [85].Проспективное исследование подростков и молодых людей (средний возраст 18 лет) показало, что избыточный вес, гипертония и низкая концентрация холестерина ЛПВП увеличивают вероятность гиперфильтрации в 6,6 раза. Более того, высокий метаболический риск коррелировал с гиперфильтрацией и предшествовал развитию явной нефропатии [86]. Общий вывод состоит в том, что у детей с РС первой патологией является гиперфильтрация, а на более поздних стадиях развивается альбуминурия с последующим снижением СКФ.

    Хотя патогенез прогрессирующего повреждения почек, связанного с РС, является многофакторным, он, по крайней мере, частично объясняется явлениями, наблюдаемыми при гломерулопатии, связанной с ожирением (ОГГ).Первое сообщение о взаимосвязи между ожирением и повреждением почек было сделано Preble, который в 1923 году сообщил, что ожирение связано с протеинурией [87]. Однако Weisinger и соавт. впервые описал как клиническое течение, так и результаты биопсии в почках четырех взрослых с ожирением, у которых был РС и нефротическая протеинурия [88]. Протеинурия уменьшалась с потерей веса, но у пациентов, которые снова набирали вес, протеинурия вновь появлялась. Катетеризация сердца выявила повышенное давление в правом предсердии. Биопсия почек показала сегментарный склероз.

    Доминирующей микроскопической находкой и, вероятно, первой стадией ОРГ является гломеруломегалия (рис. ). Сегментарный склероз, начинающийся в прикорневой области, вероятно, является следующей стадией заболевания. В отличие от идиопатического фокально-сегментарного гломерулярного склероза (ФСГС), ОРГ-ФСГС ассоциирован с гораздо более выраженным артериосклерозом [14]. Иммунофлуоресценция обычно отрицательна или показывает умеренные отложения IgM и C3. В некоторых случаях ORG-FSGS электронная микроскопия показала внутримембранное отложение фибрина.Подоциты могут быть гипертрофированы, их отростки могут быть умеренно сращены, некоторые подоциты могут быть отслоены, с образованием неомембраны. В некоторых сообщениях снижение плотности и количества подоцитов коррелировало с тяжестью протеинурии [89]. Клетки клубочков, полученные из биоптатов пациентов с ОРГ, демонстрируют большую экспрессию генов, связанных с метаболизмом липидов, провоспалительных цитокинов, гена сосудистого эндотелиального фактора роста и его рецептора 2 [90]. С ростом эпидемии ожирения ОРГ теперь распознается чаще, а частота подтвержденных биопсией ОРГ у взрослых увеличилась в десять раз между 1986 и 2000 годами [14].Прогрессирующее течение ОРГ со снижением СКФ наблюдали и у детей с ожирением [15]. Как у взрослых, так и у детей с ОРГ протеинурия уменьшалась или даже нормализовалась после снижения массы тела и/или блокады РААС. Сообщалось также о нормализации протеинурии после бариатрической хирургии у девочки с морбидным ожирением и подтвержденным биопсией ОРГ-ФСГС [91]. Однако гистологическое ухудшение наблюдалось, несмотря на снижение массы тела и нормализацию протеинурии, в двух биоптатах, взятых у 13-летней девочки на момент постановки диагноза ОРГ и через 2 года [92].

    Биопсия почки 14-летней девочки с тяжелым ожирением, протеинурией, гиперурикемией и метаболическим синдромом. Ей сделали диализ в 20 лет и трансплантацию в 21 год. 200× (любезно предоставлено доктором П. Клюге)

    Исторически патогенез повреждения почек при ОРГ и ОРГ-ФСГС объяснялся как следствие повышенного венозного давления, подтвержденного повышенным давление в правом предсердии и умеренная гипоксемия, вызванная сопутствующим апноэ во сне [88]. Однако функциональные исследования, в которых зафиксирована гиперфильтрация с повышенным внутриклубочковым давлением и альбуминурия, предшествующая явной протеинурии, хорошо согласуются с теорией гиперфильтрации.Более того, повышенное артериальное давление, артериолопатия и воздействие РС сходны с патогенезом гипертонической нефропатии и нефропатии при диабете 2 типа. Таким образом, рассеянный склероз вызовет дополнительное бремя, особенно у пациентов с ХБП, уже страдающих низким числом нефронов из-за болезни или недоношенности.

    Лечение метаболического синдрома и метаболических нарушений у детей с ХБП

    Лечение МС как в общей популяции, так и у детей с ХБП направлено на купирование ИР и нормализацию метаболических и гемодинамических нарушений.Это может быть достигнуто снижением митохондриальной нагрузки за счет снижения доступности субстрата, уменьшения потока ЖК в печень и увеличения числа митохондрий [16]. Первая цель может быть достигнута за счет ограничения калорийности рациона питания, что приводит к снижению гликемического индекса. Повышенное количество клетчатки в пище может уменьшить поток ЖК. Физические нагрузки и увеличение ММТ приводят к образованию новых митохондрий в печени и скелетных мышцах. Диетические модификации со значительным ограничением сахара и особенно фруктозы в рационе оказались эффективными с точки зрения как нормализации метаболических нарушений, снижения или стабилизации cIMT, так и улучшения эндотелиальной функции, оцениваемой по потоко-опосредованной дилатации (FMD). ) у детей с РС [93, 94].Однако, когда диетические изменения и физические упражнения были объединены, ящур плечевой артерии был намного лучше. Важным наблюдением является то, что после прекращения программы упражнений ФМД снизился до исходных значений [94]. У подростков с ЛГ и МС 1 год немедикаментозного лечения, основанного только на физической нагрузке или в сочетании с блокадой РААС, приводил к снижению распространенности МС на 50 %, а основным предиктором улучшения было снижение ОТ [6]. ].

    Стратегии немедикаментозного лечения

    Имеется лишь несколько сообщений об эффективности немедикаментозного лечения РС у детей с ХБП или после РТК.Как и при других хронических заболеваниях, дети с ХБП менее физически активны и имеют более низкую кардиореспираторную выносливость, оцениваемую по максимальному потреблению кислорода, по сравнению со здоровыми детьми [95]. Анализ детей и подростков с ХБП, находящихся на диализе и после РТК, показал, что физическая активность была одинаково низкой во всех трех группах. Кроме того, женщины были менее активны, чем мужчины, а пациенты старшего возраста, в возрасте 18–20 лет, имели значительно более низкую физическую активность по сравнению с более молодыми пациентами.При этом результаты стандартизированного теста на дистанцию ​​6-минутной ходьбы были ниже 2 и 4 стандартных отклонений от средних нормальных значений у мальчиков и девочек соответственно. Уровень физической активности был отрицательно связан не только с ИМТ, но и положительно с уровнем образования матери [96]. У взрослых с ХБП до диализа и на диализе эффективная терапия физической активностью вызывала повышение кардиореспираторной выносливости, снижение ОТ и увеличение БМТ [97]. Такие изменения связаны с улучшением биохимического профиля [98].Точно так же у детей с ХБП, находящихся на диализе и после РТК, выполнение программ физической активности приводило к улучшению кардиореспираторной выносливости, снижению артериального давления и массы левого желудочка [99]. Однако дети после РТК должны были быть физически активными не менее 3-5 часов в неделю, чтобы достичь кардиореспираторной подготовленности здоровых детей, ведущих малоподвижный образ жизни (физическая активность менее 3 часов в неделю). Хотя рекомендаций, специально подготовленных для детей с ХБП, не существует, в общих педиатрических рекомендациях рекомендуется, чтобы ежедневная физическая активность составляла не менее 60–90 минут общепринятых анаэробных упражнений [100].Одним из факторов, ограничивающих анаболический эффект физических упражнений и увеличение безжировой массы тела у пациентов с ХБП, является ацидоз [101]. Другим ограничивающим фактором изменения образа жизни у детей с ХБП и после РТК является несоблюдение режима лечения. Сообщалось, что половина всех детей после Rtx отказались от участия в программе физической активности, и ни один из пациентов не соблюдал диетические ограничения [102]. Тем не менее, следует подчеркнуть, что изменения образа жизни при лечении РС, хотя и трудно реализуемы, оказались более эффективными, чем фармакологическое лечение [103].

    Стратегии фармакологического лечения

    Потенциально доступные фармакологические вмешательства при РС основаны на лечении дислипидемии, ИР и артериальной гипертензии. Хотя повышенный уровень холестерина ЛПНП не является критерием РС, он обычно наблюдается у детей с РС и ХБП или после РТК.

    Лечение дислипидемии

    Статины снижают как общий холестерин, холестерин ЛПНП, так и, в меньшей степени, концентрацию ТТГ. У взрослых с ХБП статины эффективны как в снижении уровня холестерина ЛПНП, так и в снижении частоты сердечно-сосудистых событий.Однако этот положительный эффект наблюдался только у пациентов с ХБП 2–4 стадии. У диализных пациентов статины приводили к снижению концентрации холестерина ЛПНП, но не влияли на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, за исключением пациентов с диабетом [104, 105]. В исследовании SHARP симвастатин с эзетимибом уменьшал сердечно-сосудистые события и сердечно-сосудистую смертность, но только те, которые были вызваны атеросклерозом, а не уремической артериопатией [106]. Точно так же статины, используемые после Rtx, снижают риск, связанный с атеросклерозом, но основной риск по-прежнему связан с низкой СКФ и уремической артериопатией [107].Это не является неожиданным в свете различной патологической основы ССЗ при ХБП и на диализе, как обсуждалось выше. Статины, применяемые у детей с семейной гиперхолестеринемией, снижали как общий холестерин, так и холестерин ЛПНП, а также cIMT [108]. Применение симвастатина в неоднородной группе детей с ХБП и умеренно сниженной СКФ приводило к снижению концентрации общего (на 23 %), холестерина ЛПНП (на 34 %) и ТТГ (на 21 %) [109]. Однако в небольшом перекрестном исследовании аторвастатина у восьми детей с ХБП и СКФ ниже 60 мл/мин/л.73 м 2 , несмотря на значительное снижение холестерина ЛПНП, не было изменений в опосредованной потоком дилатации плечевой артерии [110].

    Препаратами выбора при лечении гипертриглицеридемии являются фибраты или никотиновая кислота. Как и в случае статинов, фибраты, применяемые у взрослых с ХБП легкой и средней степени тяжести, снижали сердечно-сосудистые события и, как и статины, оказывали ренопротекторное действие. Однако фибраты также не уменьшали сердечно-сосудистые события у пациентов на диализе [111]. Имеются лишь несколько сообщений о применении фибратов у детей.Тем не менее был предложен лечебный алгоритм применения фибратов у детей [112]. Согласно ему, в любом случае, кроме уровней ТТГ выше 900 мг/дл, первым шагом должны быть изменения образа жизни и диеты со значительным снижением потребления сахара.

    Рекомендации по лечению дислипидемии у детей из групп высокого риска

    Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустила рекомендации по лечению детей из групп высокого риска, включая ХБП, детей с дислипидемией и детей с РС [17, 102 , 113].Группа экспертов AHA рекомендовала стратифицировать сердечно-сосудистый риск в зависимости от семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний и наличия сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, гипергликемия, гипертония, дислипидемия и низкая физическая активность. В случае наличия вышеуказанных сопутствующих заболеваний/факторов риска AHA рекомендует лечение (как немедикаментозное, так и фармакологическое) для достижения уровня холестерина ЛПНП ниже 100 мг/дл, нормогликемии, нормального веса и нормального артериального давления. У пациентов без дополнительных факторов риска уровень холестерина ЛПНП следует снизить ниже 130 мг/дл.AHA рекомендует использовать статины, если уровень холестерина ЛПНП выше 130 мг/дл, несмотря на диетическое вмешательство. Симвастатин и аторвастатин метаболизируются цитохромом Р450 3А4, а правастатин и флувастатин также могут метаболизироваться альтернативными путями метаболизма. Участие цитохрома Р450 в метаболизме статинов взаимодействует с метаболизмом CNI, особенно с CSA. Было обнаружено, что у взрослых после Rtx, получавших аторвастатин, концентрация аторвастатина в плазме увеличилась в шесть раз, а площадь CSA под кривой уменьшилась в 9 раз.5 % [114]. Согласно заявлению AHA от 2009 г. о РС у детей, фибраты или ниацин следует использовать, если уровни триглицеридов превышают 1000 мг/дл, несмотря на изменения в питании и образе жизни [18]. Из-за возможности побочных реакций как статинов, так и фибратов, особенно рабдомиолиза, их использование следует тщательно взвешивать.

    Несмотря на существующие рекомендации, использование фармацевтических препаратов для лечения дислипидемии у детей с ХБП и РС вызывает споры. В связи с разной этиологией ХБП и патогенезом ССЗ у детей с ХБП экспертные заключения не рекомендуют широкое применение статинов у детей с ХБП [115].Более того, недавние метаанализы показали, что статины, применяемые дольше 1 года, увеличивают на 9 % риск возникновения диабета, а интенсивное лечение увеличивает этот риск еще на 12 % [116, 117]. У детей после РТК и с РС типичная атерогенная дислипидемия может сосуществовать с РС. Таким образом, изменения образа жизни можно успешно сочетать со статинами и/или фибратами. Наилучшим вариантом является использование минимально возможной дозы CS или иммуносупрессивного протокола без CS, если это возможно.

    Препараты против ожирения

    Препараты против ожирения могут использоваться у детей с тяжелым ожирением.Однако следует отметить, что только орлистат лицензирован для лечения подростков с ожирением. Кроме того, орлистат имеет ограниченную эффективность и вызывает значительные побочные эффекты [118]. Сибутрамин, препарат против аппетита, был отозван из-за тяжелой сердечно-сосудистой токсичности.

    Сенсибилизаторы инсулина

    Теоретически сенсибилизаторы инсулина кажутся лучшим фармакологическим средством при РС [119]. В отличие от исследований взрослых, имеется лишь несколько сообщений об использовании метформина у детей с ХБП.Метформин применяют у детей с РС и уровнем глюкозы выше 126 мг/дл, когда немедикаментозное лечение неэффективно [18]. Из-за относительно безопасного профиля, когда СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 , он может помочь в лечении детей с РС и риском развития ХБП. Однако применение метформина при ХБП ограничено снижением элиминации. У пациентов с СКФ ниже 40 мл/мин/1,73 м 2 риск лактоацидоза составляет более 10%. Тиазолидиндионы, другие сенсибилизаторы инсулина, могут вызывать гипогликемию [120].Тем не менее, использование тиазолидиндионов у взрослых с диабетом, находящихся на диализе, было связано со значительно более низкой смертностью у инсулиннезависимых пациентов, но не у тех, кто нуждался в лечении инсулином [121].

    Антигипертензивные препараты

    Лечение повышенного артериального давления у детей с МС и ХБП или после РТК должно учитывать патогенетические механизмы гипертонии, метаболические нарушения и потенциальные ренопротекторные эффекты. Как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях показано, что блокада РААС приводит к значительному улучшению чувствительности к инсулину и нормализации метаболических нарушений [122].Кроме того, было показано, что хроническое применение иАПФ ассоциировано с более низкой скоростью развития СД 2 типа у лиц среднего и пожилого возраста с артериальной гипертензией [123]. Таким образом, препаратами выбора при лечении АГ у детей с МС являются иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина 2 типа 1 (БРА) [124]. У детей с ХБП ингибиторы РААС обладают также ренопротекторным действием [125]. Однако эффективность иАПФ/БРА в монотерапии снижается при снижении СКФ и задержке натрия.Если монотерапии иАПФ/БРА недостаточно, при выборе второго и третьего препарата следует также учитывать метаболические эффекты.

    Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов обладают меньшим ренопротекторным потенциалом, но лишены неблагоприятных метаболических эффектов и могут использоваться вместе с ингибиторами АПФ или БРА. Точно так же альфа-адренолитики также имеют благоприятные метаболические профили. Напротив, бета-адренолитики усугубляют метаболические нарушения, включая ИР [126]. Однако столь известные сосудорасширяющие бета-адренолитики, такие как небиволол, имеют значительно лучшие метаболические профили по сравнению с более старыми бета-блокаторами, такими как метопролол [127].Тем не менее, у детей с объемозависимой гипертензией диуретики могут быть последним и лучшим вариантом.

    Выводы

    В заключение, с практической точки зрения, лучший и самый безопасный способ профилактики и лечения РС у детей с ХБП, находящихся на диализе и после РТК, — это физическая активность и модификация диеты. Модификации образа жизни при успешном осуществлении имеют больший эффект, чем фармакологическая терапия. ИАПФ или БРА снижают артериальное давление, замедляют прогрессирование ХБП и, по-видимому, улучшают метаболические нарушения.Фармакологическое вмешательство при дислипидемии и нарушенной толерантности к глюкозе/ИР должно быть ограничено случаями, когда немедикаментозное лечение неэффективно. У детей после РТК минимальная доза КС или протокол без КС является оптимальным вариантом как для профилактики, так и для лечения РС.

    Вопросы (ответы предоставляются следующие ссылочный список)

      1. Обязательный критерий MS согласно определению IDF:

        1. артериальная гипертония

        2. LDL Choleaterol

        3. Увеличение талии окружности

        4. A и D

    1. ниже, чем в целом население

    2. — это то же самое, что и в целом население

    3. выше, чем в общей популяции и такой же, как у детей на диализе

    4. выше, чем в общей популяции и выше, чем у детей на диализе

    5. такая же, как у детей на диализе

  • клиническая картина гломерулопатии, связанной с ожирением, составляет

    1. Тяжелая артериальная гипертензия, Hematuria, протеинурия

    2. Суровый нефротический синдром с быстро снижение почечной функции

    3. нетеина, медленно прогрессивный CKD

  • Наиболее важные факторы риска NODAT:

    1. 2
      1. Предыдущая трансплантация почек

      2. Использование высоких доз кортикостероидов и ингибиторов кальцинерина

      3. Предыдущая длительная обработка с перитонеальным диализом

      4. Cakut в качестве первичной почечной болезни

      5. B и C

      1. Metformin

      2. Интенсивное антигипертензивное лечение с ACEI / ARBS PLUS Metformin

      3. 9 0002

        Увеличение физической активности плюс Metformin

      4. Увеличение физической активности, модификации диетических данных и ACEI / ARB в случае повышенного кровяного давления

      5. Только ACEI

    Сноски

    Ответы;

    Q1: d

    Q2: d

    Q3: c

    Q4: e

    Q5: d

    Каталожные номера

    1.Kannel WB, Brand N, Skinner JJ, Jr, Dawber TR, McNamara PM. Связь ожирения с артериальным давлением и развитием артериальной гипертензии. Фрамингемское исследование. Энн Интерн Мед. 1967; 67: 48–59. [PubMed] [Google Scholar]2. Ривен ГМ. Banting Lecture 1988. Роль резистентности к инсулину в заболеваниях человека. Диабет. 1988; 37: 1956–607. [PubMed] [Google Scholar]3. Дэниелс С.Р., Кимбалл Т.Р., Моррисон Дж.А., Хури П., Витт С., Мейер Р.А. Влияние безжировой массы тела, жировой массы, артериального давления и полового созревания на массу левого желудочка у детей и подростков.Статистическая, биологическая и клиническая значимость. Тираж. 1995;92:3249–3254. [PubMed] [Google Scholar]4. Пуарье П., Лемье И., Морьеж П., Дюайи Э., Бланше С., Бержерон Ж., Депре Ж.П. Влияние окружности талии на взаимосвязь между артериальным давлением и инсулином. Исследование здоровья Квебека. Гипертония. 2005; 45: 363–367. [PubMed] [Google Scholar]5. Юсуф С., Хокен С., Оунпуу С., Баутиста Л., Францози М.Г., Коммерфорд П., Ланг С.К., Румбольдт З., Онен С.Л., Лишенг Л., Таномсуп С., Вангай П., младший, Разак Ф., Шарма А.М., Ананд С.С., Исследователи INTERHEART .Ожирение и риск инфаркта миокарда у 27 000 участников из 52 стран: исследование случай-контроль. Ланцет. 2005; 366:1640–1649. [PubMed] [Google Scholar]6. Литвин М., Нимирска А., Сладовска-Козловска Дж., Вежбицкая А., Янас Р., Вавер З.Т., Вишневский А., Фебер Дж. Регрессия поражения органов-мишеней у детей и подростков с первичной гипертонией. Педиатр Нефрол. 2010;25:2489–2499. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Форд Э.С., Ли К. Определение метаболического синдрома у детей и подростков: верное ли определение? J Педиатр.2008; 152:160–4. [PubMed] [Google Scholar]8. Литвин М., Сладовска Дж., Антоневич Дж., Немирска А., Вежбицкая А., Дашковска Дж., Вавер З.Т., Янас Р., Гренда Р. Метаболические нарушения, резистентность к инсулину и метаболический синдром у детей с первичной гипертонией. Ам Дж Гипертенс. 2007; 20:875–82. [PubMed] [Google Scholar]9. Райтакари О.Т., Юонала М., Рённемаа Т., Келтикангас-Ярвинен Л., Расанен Л., Пиетикайнен М., Хутри-Кяхёнен Н., Тайттонен Л., Йокинен Э., Марниеми Дж., Юла А., Телама Р., Кахёнен М., Лехтимяки Т., Акерблом Х.К., Вийкари JS.Когортный профиль: исследование риска сердечно-сосудистых заболеваний у молодых финнов. Int J Эпидемиол. 2008; 37: 1220–1226. [PubMed] [Google Scholar] 10. Зиммет П., Альберти К.Г., Кауфман Ф., Тадзима Н., Силинк М., Арсланян С., Вонг Г., Беннетт П., Шоу Дж., Каприо С.; Консенсусная группа IDF Метаболический синдром у детей и подростков — консенсусный отчет IDF. Педиатр Диабет. 2007; 8: 299–306. [PubMed] [Google Scholar] 12. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS, Valdez R, Beckles GL, Saaddine J, Gregg EW, Williamson DF, Narayan KM.Диабет 2 типа среди североамериканских детей и подростков: эпидемиологический обзор и перспективы общественного здравоохранения. J Педиатр. 2000; 136: 664–72. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шривастава Т. Недиабетические последствия ожирения для почек. Педиатр Нефрол. 2006; 21: 463–470. [PubMed] [Google Scholar] 14. Камбэм М., Марковиц Г.С., Валери А.М., Лин Дж. Д’АВД. Гломерулопатия, связанная с ожирением: новая эпидемия. почки инт. 2001; 59: 1498–1509. [PubMed] [Google Scholar] 15. Адельман Р.Д., Рестайно И.Г., Алон У.С., Блоуи Д.Л.Протеинурия и очаговый сегментарный гломерулосклероз у подростков с тяжелым ожирением. J Педиатр. 2001; 138:481–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сладовска-Козловска Дж., Литвин М., Немирска А., Плудовски П., Скорупа Э., Янас Р. Окислительный стресс у детей с гипертензией до и после 1 года антигипертензивной терапии. Педиатр Нефрол. 2012; 27:1943–51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Стейнбергер Дж., Дэниелс С.Р., Экель Р.Х., Хейман Л., Лустиг Р.Х., МакКриндл Б., Миетус-Снайдер М.Л. Прогресс и проблемы метаболического синдрома у детей и подростков.Научное заявление Американской кардиологической ассоциации по атеросклерозу, гипертонии и ожирению в Совете комитета молодых по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых; Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями; и Совет по питанию, физической активности и обмену веществ. Тираж. 2009; 119: 628–647. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чжоу М.С., Шульман И.Х., Цзэн К. Связь между ренин-ангиотензиновой системой и резистентностью к инсулину: последствия для сердечно-сосудистых заболеваний. Васк Мед. 2012;17:330–41. [PubMed] [Google Scholar] 20.Ренна Н.Ф., Лембо С., Диез Э., Миателло Р.М. Роль ренин-ангиотензиновой системы и окислительного стресса в воспалении сосудов в модели резистентности к инсулину. Int J Hypertens. 2013 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Литвин М., Михалкевич Дж., Немирская А., Гацковская Г., Кубишевская И., Вежбицкая А., Вавер З.Т. Janas R (2010)Воспалительная активация у детей с первичной гипертонией. Педиатр Нефрол. 2010;25:2489–99. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хуанг Р.К., Мори Т.А., Берк В., Ньюнхэм Дж., Стэнли Ф.Дж., Ландау Л.И., Кендалл Г.Э., Одди В.Х., Бейлин Л.Дж.Синергизм между ожирением, резистентностью к инсулину, метаболическими факторами риска и воспалением у подростков. Уход за диабетом. 2009; 32: 695–701. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Гунта С.С., Мак Р.Х. Патофизиология грелина и лептина при хронической болезни почек. Педиатр Нефрол. 2013; 28: 611–616. [PubMed] [Google Scholar] 24. Арбайтер А.К., Бюшер Р., Петерсенн С., Хауффа Б.П., Манн К., Хойер П.Ф. Грелин и другие гормоны, регулирующие аппетит, у детей с хронической почечной недостаточностью во время диализа и после трансплантации почки.Трансплантация нефролового циферблата. 2009; 24: 643–646. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бюшер А.К., Бюшер Р., Хауфа Б.П., Хойер П.Ф. Изменения гормонов, регулирующих аппетит, влияют на потерю белковой энергии у детей с хроническим заболеванием почек. Педиатр Нефрол. 2010;25:2295–301. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чунг В.В., Пайк К.Х., Мак Р.Х. Воспаление и кахексия при хронической болезни почек. Педиатр Нефрол. 2010;25:711–24. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сунеджа М., Мерри Д.Дж., Стоукс Дж.Б., Лим В.С. Гормональная регуляция белково-энергетического гомеостаза у пациентов, находящихся на гемодиализе: анорексигенный профиль, который может предрасполагать к неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам.Am J Physiol Endocrinol Metab. 2011; 300:E55–64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Tsai JP, Tsai CC, Liu HM, Lee CJ, Liou HH, Hsu BG. Гиперлептинемия положительно коррелировала с метаболическим синдромом у гемодиализных больных. Европейский J Стажер Мед. 2011;22:e105. [PubMed] [Google Scholar] 29. Щепанска-Садовска Э., Куднох-Енджеевска А., Уфнал М., Зера Т. Мозг и сердечно-сосудистые заболевания: общий нейрогенный фон сердечно-сосудистых, метаболических и воспалительных заболеваний. J Physiol Pharmacol.2010;61:509–21. [PubMed] [Google Scholar] 30. Зубчевич Дж., Ваки Х., Райзада М.К., Патон Дж.Ф.Р. Вегетативно-иммунно-сосудистое взаимодействие: новая концепция нейрогенной гипертензии. Гипертония. 2011;57:1026–1033. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Левин А. Клиническая эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний при хронической болезни почек до диализа. Семин Циферблат. 2003; 16:101–5. [PubMed] [Google Scholar] 33. Линднер А., Чарра Б., Шеррард Д.Дж., Скрибнер Б.Х. Ускорение атеросклероза при длительном поддерживающем гемодиализе.N Engl J Med. 1974; 290: 697–701. [PubMed] [Google Scholar] 34. Фальк Э. Патогенез атеросклероза. J Am Coll Кардиол. 2006;47:C7–C12. [PubMed] [Google Scholar] 35. Litwin M, Wühl E, Jourdan C, Trelewicz J, Niemirska A, Fahr K, Jobs K, Grenda R, Wawer ZT, Rajszys P, Tröger J, Mehls O, Schaefer F. Измененные морфологические свойства крупных артерий у детей с хронической почечной недостаточностью недостаточности и после трансплантации почки. J Am Soc Нефрол. 2005; 16: 1494–500. [PubMed] [Google Scholar] 36. Шрофф Р., Лонг Д.А., Шанахан С.Механизм понимания сосудистой кальцификации при ХБП. J Am Soc Нефрол. 2012; 24:179–189. [PubMed] [Google Scholar] 37. Шрофф Р.К., Дональд А.Е., Хайорнс М.П., ​​Уотсон А., Фезер С., Милфорд Д., Эллинс Э.А., Сторри С., Ридаут Д., Динфилд Дж., Рис Л. Минеральный обмен и повреждение сосудов у детей на диализе. J Am Soc Нефрол. 2007;18:2996–3003. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шрофф Р.С., Макнейр Р., Фигг Н., Скеппер Дж.Н., Шургерс Л., Гупта А., Хайорнс М., Дональд А.Е., Динфилд Дж., Рис Л., Шанахан К.М. Диализ ускоряет кальцификацию медиальных сосудов, частично вызывая апоптоз гладкомышечных клеток.Тираж. 2008; 118:1748–1757. [PubMed] [Google Scholar] 39. Гудман В.Г., Голдин Дж., Куизон Б.Д., Юн С., Гейлз Б., Сайдер Д., Ван Ю., Чанг Дж., Эмерик А., Гризер Л., Элашофф Р.М., Салуски И.Б. Кальцификация коронарных артерий у молодых людей с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе. N Eng J Med. 2000; 342:1478–83. [PubMed] [Google Scholar]40. Horsch A, Ritz E, Heuck CC, Hofmann W, Kuhne E, Bisson M. Атерогенез при экспериментальной уремии. Атеросклероз. 1981; 40: 279–89. [PubMed] [Google Scholar]41.Schwarz U, Buzello M, Ritz E, Stein G, Raabe G, Wiest G, Mall G, Amann K. Морфология коронарных атеросклеротических поражений у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Трансплантация нефролового циферблата. 2000; 15: 218–223. [PubMed] [Google Scholar]42. Колеганова Н., Пьеха Г., Ритц Э., Ширмахер П., Мюллер А., Мейер Х.П., Гросс М.Л. Артериальная кальцификация у больных с хронической болезнью почек. Трансплантация нефролового циферблата. 2009; 24: 2488–2496. [PubMed] [Google Scholar]43. Литвин М., Кавалец В., Латошинская Дж., Гренда Р., Смирска Е.Систолическая и диастолическая функция сердца у детей, находящихся на гемодиализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. Внести нефрол. 1994; 106:114–8. [PubMed] [Google Scholar]44. Форд Э.С., Ли С., Чжао Г., Пирсон В.С., Мокдад А.Х. Распространенность метаболического синдрома среди подростков в США с использованием определения Международной диабетической федерации. Уход за диабетом. 2008; 31: 587–589. [PubMed] [Google Scholar]45. Экелунд У., Андерсен С., Андерсен Л.Б., Риддох С.Дж., Сардинья Л.Б., Луан Дж., Фроберг К., Браге С. Распространенность и корреляты метаболического синдрома в популяционной выборке европейской молодежи.Am J Clin Nutr. 2009; 89: 90–96. [PubMed] [Google Scholar]46. Келишади Р. Детский избыточный вес, ожирение и метаболический синдром в развивающихся странах. Эпидемиол Ред. 2007; 29:62–76. [PubMed] [Google Scholar]47. Фостер Б.Дж., Калкварф Х.Дж., Шульц Дж., Земель Б.С., Ветцстеон Р.Дж., Тайю М., Ферстер Д.Л., Леонард М.Б. Ассоциация хронической болезни почек с мышечным дефицитом у детей. J Am Soc Нефрол. 2011;22:377–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Вл Дж., Вонг Дж., Каскель Ф.Дж., Пирсон Р.Н. Изменения состава тела детей с хронической почечной недостаточностью на гормоне роста.Педиатр Нефрол. 2008; 14: 695–700. [PubMed] [Google Scholar]49. Рашид Р., Нейл Э., Смит В., Кинг Д., Битти Т.Дж., Мерфи А., Рэймидж И.Дж., Максвелл Х., Ахмед С.Ф. Состав тела и рацион питания у детей с хронической болезнью почек. Педиатр Нефрол. 2006; 21:1730–8. [PubMed] [Google Scholar]50. Филлер Г., Реймао С.М., Кативарей А., Гриммер Дж., Фебер Дж., Друккер А. Пациенты детской нефрологии имеют избыточный вес: 20-летний опыт работы в одной канадской третичной детской нефрологической клинике. В Урол Нефрол.2007; 39: 1235–1240. [PubMed] [Google Scholar]51. Filler G, Payne RP, Orrbine E, Clifford T, Drukker A, McLaine PN. Изменение тенденций в схемах направления пациентов педиатрической нефрологии. Педиатр Нефрол. 2005; 20: 603–608. [PubMed] [Google Scholar]52. Saland JM, Pierce CB, Mitsnefes MM, Flynn JT, Goebel J, Kupferman JC, Warady BA, Furth SL, CKiD Исследователи Дислипидемия у детей с хроническим заболеванием почек. почки инт. 2010;78:1154–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Ферт С.Л., Абрахам А.Г., Джерри-Флукер Дж., Шварц Г., Бенфилд М., Каскель Ф., Вонг С., Мак Р., Мокси-Мимс М., Варади Б.А.Метаболические нарушения, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижение СКФ у детей с ХБП. Clin J Am Soc Нефрол. 2011;6:2132–2140. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]54. Kwan BCH, Murtaugh MA, Beddhu S. Связь размера тела с метаболическим синдромом и смертностью при умеренном хроническом заболевании почек. Clin J Am Soc Нефрол. 2007;2(5):992–8. [PubMed] [Google Scholar]55. У CC, Liou HH, Su PF, Chang MY, Wang HH, Chen MJ, Hung SY. Абдоминальное ожирение является наиболее значимым компонентом метаболического синдрома, предсказывающим сердечно-сосудистые события у пациентов с хроническим гемодиализом.Трансплантация нефролового циферблата. 2011;26:3689–95. [PubMed] [Google Scholar]56. Беддху С., Паппас Л.М., Рамкумар Н., Саморе М. Влияние размера и состава тела на выживаемость пациентов, находящихся на гемодиализе. J Am Soc Нефрол. 2003; 14: 2366–2372. [PubMed] [Google Scholar]57. Крмар Р.Т., Бальзано Р., Джогестранд Т., Седазо-Мингес А., Инглунд М.С., Берг У.Б. Проспективный анализ структуры стенки сонных артерий у детей с почечным трансплантатом с амбулаторной нормотензией и у реципиентов с артериальной гипертензией, получавших лечение. Детская трансплантация.2008; 12:412–9. [PubMed] [Google Scholar]58. Litwin M, Wühl E, Jourdan C, Niemirska A, Schenk JP, Jobs K, Grenda R, Wawer ZT, Rajszys P, Mehls O, Schaefer F. Эволюция артериопатии крупных сосудов у детей с хроническим заболеванием почек. Трансплантация нефролового циферблата. 2008;23:2552–7. [PubMed] [Google Scholar]59. Армстронг К.А., Кэмпбелл С.Б., Хоули С.М., Никол Д.Л., Джонсон Д.В., Исбел Н.М. Ожирение связано с ухудшением профиля сердечно-сосудистых факторов риска и прогрессированием протеинурии у реципиентов почечного трансплантата.Ам Джей Трансплант. 2005; 11: 2710–8. [PubMed] [Google Scholar] 60. Гричик ДЭ. Метаболический синдром при трансплантации почки: управление факторами риска. Clin J Am Soc Нефрол. 2011;6(7):1781–5. [PubMed] [Google Scholar]61. Уилсон А.С., Гринбаум Л.А., Барлетта Г.М., Чанд Д., Лин Дж.Дж., Патель Х.П., Мицнефес М. Высокая распространенность метаболического синдрома и связанной с ним гипертрофии левого желудочка у педиатрических реципиентов почечного трансплантата. Педиатр трансплантат. 2010;14:52–60. [PubMed] [Google Scholar]62. Хёкер Б., Вебер Л.Т., Фенеберг Р., Друбе Дж., Джон У., Ференбах Х., Поль М., Циммеринг М., Фрюнд С., Клаус Г., Вюль Э., Тёнсхофф Б.Улучшение роста и сердечно-сосудистый риск после поздней отмены стероидов: 2-летние результаты проспективного рандомизированного исследования трансплантации почки у детей. Трансплантация нефролового циферблата. 2010;25:617–24. [PubMed] [Google Scholar]63. Porrini E, Delgado P, Bigo C, Alvarez A, Cobo M, Checa MD, Hortal L, Fernández A, García JJ, Velázquez S, Hernandez D, Salido E, Torres A. Влияние метаболического синдрома на функцию трансплантата и выживаемость после трупного трансплантация почки. Am J почек Dis. 2006; 48: 134–142. [PubMed] [Google Scholar]64.де Врис А.П., Баккер С.Дж., ван Сон В.Дж., ван дер Хайде Дж.Дж., Плоэг Р.Дж., Х.Т., де Йонг П.Е., Ганс Р.О. Метаболический синдром связан с длительным нарушением функции почечного аллотрансплантата; не все составляющие критерии вносят одинаковый вклад. Ам Джей Трансплант. 2004; 4: 1675–1683. [PubMed] [Google Scholar]65. Мадурам А., Джон Э., Идальго Г., Боттке Р., Форнелл Л., Оберхольцер Дж., Бенедетти Э. Метаболический синдром у педиатрических реципиентов почечного трансплантата: сравнение раннего прекращения приема стероидов и группы стероидов. Педиатр трансплантат.2010;14:351–357. [PubMed] [Google Scholar]66. Гуадаррама О., Лопес М., Вальверде-Росас С., Веласкес-Джонс Л., Ромеро Б., Туссен Г., Медейрос М. Распространенность метаболического синдрома и ожирения у мексиканских детей с трансплантацией почек. Педиатр трансплантат. 2009; 13: 579–84. [PubMed] [Google Scholar]67. Старзл ТЕ. Опыт пересадки почки. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1964. стр. 161–221. [Google Академия] 68. Бодзяк К.А., Гричик Д.Е. Впервые возникший сахарный диабет после трансплантации паренхиматозных органов. Трансплантация Интерн.2009; 22: 519–30. [PubMed] [Google Scholar]69. Fioretto P, Najafian B, Sutherland DE, Mauer M. Нефротоксичность такролимуса и циклоспорина в нативных почках реципиентов трансплантата поджелудочной железы. Clin J Am Soc Нефрол. 2011;6:101–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Pham PT, Pham PM, Pham SV, Pham PA, Pham PC. Новый диабет после трансплантации (NODAT): обзор. Диабет метаболический синдром ожирение. 2011;4:175–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Берроуз Т.Э., Swindle JP, Salvalaggio PR, Lentine KL, Takemoto SK, Bunnapradist S, Brennan DC, Schnitzler MA.Увеличение числа новых случаев диабета после трансплантации почки среди детей, перенесших трансплантацию почки. Трансплантация. 2009; 15: 367–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]72. Аль-Узри А., Стейблин Д.М., Кон Р. Посттрансплантационный сахарный диабет у детей, перенесших трансплантацию почки: отчет Североамериканского совместного исследования педиатрической почечной трансплантации (NAPRTCS) Трансплантация. 2001;72:1020. [PubMed] [Google Scholar]73. Madziarska K, Klinger M. Новое начало посттрансплантационного сахарного диабета начинается в период диализа.Джей Рен Нутр. 2012;22:162–5. [PubMed] [Google Scholar]74. Чаккера Х.А., Ноулер В.К., Деварапалли Ю., Вейл Э.Дж., Хейлман Р.Л., Дуек А., Маллиган Д.К., Редди К.С., Мосс А.А., Мекил К.Л., Мазур М.Дж., Хамави К., Кастро Д.К., Кук С.Б. Взаимосвязь между стационарной гипергликемией и лечением инсулином после трансплантации почки и будущим новым началом сахарного диабета. Clin J Am Soc Нефрол. 2010;5:1669–75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]75. Chagnac A, Weinstein T, Korzets A, Ramadan E, Hirsch J, Gafter U. Гломерулярная гемодинамика при тяжелом ожирении.Am J Physiol Renal Physiol. 2000; 278:F817–F822. [PubMed] [Google Scholar]76. Chen J, Muntner P, Hamm H, Jones DW, Batuman V, Fonseca V, Whelton P, He J. Метаболический синдром и хроническое заболевание почек у взрослых в США. Энн Интерн Мед. 2004; 140:167–174. [PubMed] [Google Scholar]77. Томас Г., Сегал А.Р., Кашьяп С.Р., Сринивас Т.Р., Кирван Д.П., Наванитан С.Д. Метаболический синдром и заболевание почек: систематический обзор и метаанализ. Clin J Am Soc Нефрол. 2011;6:2364–2373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]78.Фокс К.С., Ларсон М.Г., Лейп Э.П., Каллетон Б., Уилсон П.В., Леви Д. Предикторы нового заболевания почек у местного населения. ДЖАМА. 2004; 291:844–850. [PubMed] [Google Scholar]79. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P, Fryzek J, McLaughlin JK, Nyren O. Ожирение и риск хронической почечной недостаточности. J Am Soc Нефрол. 2006; 17: 1695–1702. [PubMed] [Google Scholar]80. Нур Н., Хоссейнпанах Ф., Насири А.Д., Азизи Ф. Сравнение общего ожирения и абдоминального ожирения в прогнозировании заболеваемости хронической болезнью почек среди взрослых.Джей Рен Нутр. 2009; 19: 228–37. [PubMed] [Google Scholar]81. Де Бур И. Х., Сибли С. Д., Кестенбаум Б. Центральное ожирение, микроальбуминурия и изменение клиренса креатинина в исследованиях диабетических вмешательств и осложнений. J Am Soc Нефрол. 2007; 18: 235–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]82. Csernus K, Lanyi E, Erhardt E, Molnar D. Влияние детского ожирения и факторов сердечно-сосудистого риска, связанных с ожирением, на экскрецию белка в клубочках и канальцах. Eur J Педиатр. 2005; 164:44–9.[PubMed] [Google Scholar]83. Burgert TS, Dziura J, Yeckel C, Taksali SE, Weiss R, Tamborlane W, Caprio S. Микроальбуминурия при педиатрическом ожирении: распространенность и связь с другими сердечно-сосудистыми факторами риска. Инт Дж. Обес. 2006; 30: 273–80. [PubMed] [Google Scholar]84. Manco M, Ciampalini P, DeVito R, Vania A, Cappa M, Nobili V. Альбуминурия и резистентность к инсулину у детей с подтвержденной биопсией неалкогольной жировой болезнью печени. Педиатр Нефрол. 2009; 24:1211–7. [PubMed] [Google Scholar]85. Колуридис Э., Георгалидис К., Костимпа И., Колуридис И., Крокида А., Хулиара Д.Факторы риска метаболического синдрома и расчетная скорость клубочковой фильтрации у детей и подростков. Педиатр Нефрол. 2010; 25: 491–498. [PubMed] [Google Scholar]86. Томашевский М., Чарчар Ф.Дж., Марик С., МакКлюр Дж., Кроуфорд Л., Гжещак В., Саттар Н., Жуковска-Щеховска Э., Доминикак А.Ф. Клубочковая гиперфильтрация: новый маркер метаболического риска. почки инт. 2007; 71: 816–21. [PubMed] [Google Scholar]87. Пребл МЫ. Ожирение: наблюдения на тысячу случаев. Boston Med Surg J. 1923; 188: 617–21.[Google Академия]88. Визингер Дж. Р., Кепмсон Р. Л., Эдлридж Ф. Л., Свенсон Р. С. Нефротический синдром: осложнение массивного ожирения. Энн Интерн Мед. 1974; 81: 440–447. [PubMed] [Google Scholar]89. Чен ХМ, Лю Чж, Цзэн Ч. Поражения подоцитов у пациентов с гломерулопатией, связанной с ожирением. Am J Kid Dis. 2006; 48: 772–779. [PubMed] [Google Scholar]90. Wu Y, Lin Z, Xiang Z, Zeng C, Chen Z, Ma X, Li L. Гломерулопатия, связанная с ожирением: выводы из профилей экспрессии генов клубочков, полученных из образцов биопсии.Эндокринология. 2006; 147:44–50. [PubMed] [Google Scholar]91. Фаулер С.М., Кон В., Ричардс В.О., Фого А.Б., Ханли Т.Э. Фокальный и сегментарный гломерулосклероз, связанный с ожирением: нормализация протеинурии у подростка после бариатрической операции. Педиатр Нефрол. 2009; 24:851–855. [PubMed] [Google Scholar]92. Gregoraki-Angelaki H, Stergiou N, Manolaki N, Nakopoulou L, Syriopoulou VP, Roma-Giannikou R. Гистологическое ухудшение гломерулопатии, связанной с ожирением, несмотря на потерю протеинурии при снижении веса.Педиатр Нефрол. 2010; 25:1573–1574. [PubMed] [Google Scholar]93. Немет Д., Баркан С., Эпштейн Ю., Фридланд О., Ковен Г., Элиаким А. Краткосрочные и долгосрочные положительные эффекты комбинированного вмешательства дието-поведенческой-физической активности для лечения детского ожирения. Педиатрия. 2005; 115:e443–e449. [PubMed] [Google Scholar]94. Woo KS, Chook P, Yu CW, Sung RY, Qiao M, Leung SS, Lam CW, Metreweli C, Celermajer DS. Влияние диеты и физических упражнений на сосудистую дисфункцию, связанную с ожирением, у детей.Тираж. 2004; 109:1981–1986. [PubMed] [Google Scholar]95. Тангераас Т., Мидтведт К., Фредриксен П.М., Цванкарова М., Мёркрид Л., Бьерре А. Кардиореспираторная пригодность является маркером сердечно-сосудистого здоровья у детей с трансплантацией почки. Педиатр Нефрол. 2010;25:2343–50. [PubMed] [Google Scholar]96. Акбер А., Портале А.А., Йоханссен К.Л. Физическая активность детей и молодых людей с ХБП, оцененная с помощью шагомера. Clin J Am Soc Нефрол. 2012;7:720–726. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]97. Куиди Э., Грекас Д., Делигианнис А., Туркантонис А.Результаты длительных тренировок у пациентов с диализом: сравнение двух программ тренировок. Клин Нефрол. 2004; 61 (Приложение 1): S31–8. [PubMed] [Google Scholar]98. Мойнуддин I, Лихи DJ. Сравнение аэробных упражнений и тренировок с отягощениями у пациентов с хроническим заболеванием почек и без него. Adv Хроническая почка Dis. 2008; 15:83–96. [PubMed] [Google Scholar]99. Лубриано Р., Танкреди Г., Белелли Э., Джентиле И., Сколари С., Маскианжело Р., Де Кастро Г., Версаччи П., Элли М. Влияние физической активности на кардиореспираторную выносливость у детей после трансплантации почки.Трансплантация нефролового циферблата. 2012; 27:1677–1681. [PubMed] [Google Scholar] 100. Kavey R-E W, Allada V, Daniels SR, Hayman LL, McCrindle BW, Newburger JW, Parekh RS, Steineberger J. Снижение сердечно-сосудистого риска у педиатрических пациентов с высоким риском: научное заявление группы экспертов Американской кардиологической ассоциации по народонаселению и профилактике; Советы по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, эпидемиологии и профилактике, питанию, физической активности и почкам при сердечных заболеваниях; и Междисциплинарная рабочая группа по исследованию качества медицинской помощи и результатов: одобрено Американской академией педиатрии.Тираж. 2006;114:2710–2738. [PubMed] [Google Scholar] 101. Клапп Э.Л., Бевингтон А. Биохимические изменения в мышцах при хронической болезни почек, вызванные физическими упражнениями: скрытый ацидоз как потенциальный фактор, ограничивающий анаболический эффект упражнений. Джей Рен Нутр. 2011;21:57–60. [PubMed] [Google Scholar] 102. Деллучи А., Марин В., Трабукко Г., Азокар М., Салас П., Гутьерес Э., Гуардиа С., Кано Ф., Кумсиль А. Дислипидемия и модификация диеты при трансплантации почек у детей в Чили. Пересадка Proc. 2001;33:2008–2013.[PubMed] [Google Scholar] 103. Данкли А.Дж., Чарльз К., Грей Л.Дж., Камоссо-Стефинович Дж., Дэвис М.Дж., Кхунти К. Эффективность вмешательств для снижения риска диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у людей с метаболическим синдромом: систематический обзор и метаанализ сравнения смешанного лечения. Сахарный диабет Ожирение Metab. 2012;14:616–25. [PubMed] [Google Scholar] 104. Fellstrome BC, Jardin AG, Schmieder RE, для Исследовательской группы AURORA Розувастатин и сердечно-сосудистые события у пациентов, находящихся на гемодиализе. N Eng J Med.2009; 360:1395–1407. [PubMed] [Google Scholar] 105. Холдаас Х., Холм И., Шмидер Р.Э., Джардин АГ. Феллстрем, Британская Колумбия; Исследовательская группа AURORA (2011)Розувастатин у больных диабетом на гемодиализе. J Am Soc Нефрол. 2011; 22:1335–1341. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]106. Бейджент С., Лэндрей М.Дж., Рейт С., Эмберсон Дж., Уиллер Д.С., Томсон С., Ваннер С., Крейн В., Касс А., Крейг Дж., Нил Б., Цзян Л., Хуи Л.С., Левин А., Агодоа Л., Газиано М., Касиске Б. , Уокер Р., Масси З.А., Фельдт-Расмуссен Б., Крайриттичай Ю., Офашароэнсук В., Феллстрем Б., Холдаас Х., Тесар В., Вичек А., Гробби Д., де Зеув Д., Грёнхаген-Риска К., Дасгупта Т., Льюис Д., Херрингтон В. , Мафхэм М., Майони В., Валлендзус К., Гримм Р., Педерсен Т., Тоберт Дж., Армитаж Дж., Бакстер А., Брей С., Чен И., Чен З., Хилл М., Нотт С., Пэриш С., Симпсон Д., Слейт П., Янг А., Коллинз Р., Исследователи SHARP.Эффекты снижения уровня холестерина ЛПНП с помощью симвастатина в сочетании с эзетимибом у пациентов с хроническим заболеванием почек (исследование защиты сердца и почек): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2011; 377:2181–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]107. Jardine AG, Gaston RS, Fellstrom BC, Holdaas H. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых реципиентов почечных трансплантатов. Ланцет. 2011; 378:1419–27. [PubMed] [Google Scholar] 108. Роденбург Дж., Виссерс М.Н., Вигман А., ван Троценбург А.С., ван дер Грааф А., де Гроот Э., Вийбург Ф.А., Кастелейн Дж.Дж., Хаттен Б.А.Лечение статинами детей с семейной гиперхолестеринемией: чем моложе, тем лучше. Тираж. 2007; 116: 664–668. [PubMed] [Google Scholar] 109. Гарсия-де-ла-Пуэнте С., Арредондо-Гарсия Х.Л., Божуркес-Очоа А., Майя Э.Р., дель Пилар П.М. Эффективность симвастатина у детей с гиперлипидемией, вторичной по отношению к заболеваниям почек. Педиатр Нефрол. 2009; 24:1205–1210. [PubMed] [Google Scholar] 110. Маки Ф.Е., Розенберг А.В., Хермер Дж.А., Кайнер Г., Целермайер Д.С. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и функция эндотелия у детей с хронической болезнью почек — пилотное исследование.Acta Pediatrica. 2010; 99: 457–459. [PubMed] [Google Scholar] 111. Jun M, Zhu B, Tonelli M, Jardine MJ, Patel A, Neal B, Liyanage T, Keech A, Cass A, Perkovic Эффекты фибратов при заболевании почек. Систематический обзор. J Am Coll Кардиол. 2012;60:2061–2071. [PubMed] [Google Scholar] 112. Manlhiot C, Larsson P, Gurofsky RC, Smith RW, Fillingham C, Clarizia NA, Chahal N, Clarke JT, McCrindle BW. Спектр и лечение гипертриглицеридемии у детей в клинической практике. Педиатрия. 2009; 123:458–465.[PubMed] [Google Scholar] 113. Дэниэлс С.Р., Грир Ф.Р. Скрининг липидов и сердечно-сосудистые заболевания у детей. Педиатрия. 2008; 122:198–208. [PubMed] [Google Scholar] 114. Asberg A, Hartmann A, Fieldsa E, Bergan S. Holdaas H (2001)Двустороннее фармакокинетическое взаимодействие между циклоспорином A и аторвастатином у реципиентов почечного трансплантата. Ам Джей Трансплант. 2001; 1: 382–386. [PubMed] [Google Scholar] 115. Туллус К. Дислипидемия у детей с ХБП: следует ли лечить статинами? Педиатр Нефрол. 2012; 27: 357–362.[PubMed] [Google Scholar] 116. Саттар Н., Прейсс Д., Мюррей Х.М., Уэлш П., Бакли Б.М., де Краен А.Дж., Сешасай С.Р., МакМюррей Дж.Дж., Фримен Д.Дж., Джукема Дж.В., Макфарлейн П.В., Паккард С.Дж., Стотт Д.Дж., Вестендорп Р.Г., Шеперд Дж., Дэвис Б.Р., Прессел С.Л., Марчиоли Р., Марфиси Р.М., Маджиони А.П., Тавацци Л., Тоньони Г., Кекшус Дж., Педерсен Т.Р., Кук Т.Дж., Готто А.М., Клирфилд М.Б., Даунс М.Р., Накамура Х., Охаси Ю., Мизуно К., Рэй К.К., Форд И. Статины и риск возникновения диабета: совместный метаанализ рандомизированных исследований статинов.Ланцет. 2010; 375: 735–742. [PubMed] [Google Scholar] 117. Прейсс Д., Сешасай С.Р., Уэлш П., Мерфи С.А., Хо Дж.Э., Уотерс Д.Д., ДеМикко Д.А., Бартер П., Кэннон С.П., Сабатин М.С., Браунвальд Э., Кастелейн Дж.Дж., де Лемос Дж.А., Блейзинг М.А., Педерсен Т.Р., Тикканен М.Дж., Саттар Н, Рэй К.К. Риск возникновения диабета при интенсивной терапии по сравнению с терапией умеренными дозами статинов: метаанализ. ДЖАМА. 2011; 305:2556–2564. [PubMed] [Google Scholar] 118. Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Влияние орлистата на вес и состав тела у подростков с ожирением: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2005; 293:2873–2883. [PubMed] [Google Scholar] 119. Сабин М.А., Магнуссен К.Г., Юонала М., Коулей М.А., Шилд Дж.П.Х. Роль фармакотерапии в профилактике и лечении метаболического синдрома у детей — последствия для здоровья в долгосрочной перспективе. Фарм Рез. 2012; 65: 397–401. [PubMed] [Google Scholar] 120. Duong JK, Roberts DM, Furlong TJ, Kumar SS, Greenfield JR, Kirkpatrick CM, Graham GG, Williams KM, Day RO. Терапия метформином у больных с хронической болезнью почек. Сахарный диабет Ожирение Metab. 2010;14:963–5.[PubMed] [Google Scholar] 121. Брунелли С.М., Тадхани Р., Икизлер Т.А., Фельдман Х.И. Использование тиазолидиндиона связано с лучшей выживаемостью у пациентов с инсулиннезависимым диабетом, находящихся на гемодиализе. почки инт. 2009; 75: 961–968. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]122. Kalupahana NA, Moustaid-Moussa N. Ренин-ангиотензиновая система: связь между ожирением, воспалением и резистентностью к инсулину. Obes Rev. 2012; 13:136–149. [PubMed] [Google Scholar] 123. Vermes E, Ducharme A, Bourassa MG, Lessard M, White M, Tardif JC.Эналаприл снижает заболеваемость диабетом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: выводы из исследований кровообращения дисфункции левого желудочка (SOLVD). 2003; 107:1291–1296. [PubMed] [Google Scholar] 124. Лурбе Э., Цифкова Р., Круикшанк Дж. К., Диллон М. Дж., Феррейра И., Инвитти С., Кузнецова Т., Лоран С., Мансия Г., Моралес-Оливас Ф., Рашер В., Редон Дж., Шефер Ф., Симан Т., Стергиу Г., Вюль Э., Занкетти А; Европейское общество гипертонии Лечение высокого кровяного давления у детей и подростков: рекомендации Европейского общества гипертонии.Дж Гипертензия. 2009; 27:1719–1742. [PubMed] [Google Scholar] 125. Пробная группа ESCAPE. Вюль Э., Тривелли А., Пикка С., Литвин М., Пеко-Антич А., Журовска А., Теста С., Янкаускене А., Эмре С., Кальдас-Афонсу А., Анарат А., Ниаудет П., Мир С., Баккалоглу А., Энке Б., Монтини Г., Винген А.М., Саллай П., Джек Н., Берг У., Калискан С., Выгода С., Хохбах-Хоэнфельнер К., Дусек Дж., Урасинский Т., Арбайтер К., Нойхаус Т., Геллерманн Дж., Дроздз Д., Фишбах М., Мёллер К., Виггер M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F. Строгий контроль артериального давления и прогрессирование почечной недостаточности у детей.N Engl J Med. 2009;361(17):1639–1650. [PubMed] [Google Scholar] 126. Карелла А.М., Антонуччи Г., Конте М., Ди Пумпо М., Джанкола А., Антонуччи Э. Антигипертензивное лечение бета-блокаторами при метаболическом синдроме: обзор. Curr Diabetes Rev. 2010; 6: 215–221. [PubMed] [Google Scholar] 127. Айерс К., Бирн Л.М., ДеМаттео А., Браун Н.Дж. Дифференциальное влияние небиволола и метопролола на чувствительность к инсулину и ингибитору активатора плазминогена при метаболическом синдроме. Гипертония. 2012; 59: 893–898. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Причины, симптомы, диагностика и лечение

    Обзор

    Что такое метаболический синдром?

    Метаболический синдром — это совокупность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые повышают вероятность развития сердечных заболеваний, инсульта и диабета.Состояние также известно под другими названиями, включая синдром X, синдром резистентности к инсулину и дисметаболический синдром. Согласно национальному обзору здоровья, более 1 из 5 американцев страдает метаболическим синдромом. Число людей с метаболическим синдромом увеличивается с возрастом, затрагивая более 40% людей в возрасте от 60 до 70 лет.

    У кого обычно бывает метаболический синдром?

    • Люди с центральным ожирением (повышенное содержание жира в области живота/талии).
    • Люди с сахарным диабетом или с сильным семейным анамнезом сахарного диабета.
    • Люди с другими клиническими признаками «инсулинорезистентности», включая кожные изменения acanthosis nigricans («потемнение кожи» на задней части шеи или в подмышечных впадинах) или кожные бородавки (обычно на шее).
    • Определенные этнические группы подвержены более высокому риску развития метаболического синдрома.

    По мере взросления риск развития метаболического синдрома увеличивается.

    Симптомы и причины

    Что вызывает метаболический синдром?

    Точная причина метаболического синдрома неизвестна.Многие особенности метаболического синдрома связаны с «инсулинорезистентностью». Резистентность к инсулину означает, что организм не использует инсулин эффективно для снижения уровня глюкозы и триглицеридов. Сочетание генетических факторов и факторов образа жизни может привести к резистентности к инсулину. Факторы образа жизни включают пищевые привычки, активность и, возможно, прерывистый режим сна (например, апноэ во сне).

    Каковы симптомы метаболического синдрома?

    Обычно непосредственных физических симптомов нет.Медицинские проблемы, связанные с метаболическим синдромом, развиваются со временем. Если вы не уверены, есть ли у вас метаболический синдром, обратитесь к врачу. Он или она сможет поставить диагноз, сдав необходимые анализы, включая артериальное давление, липидный профиль (триглицериды и ЛПВП) и уровень глюкозы в крови.

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется метаболический синдром?

    У вас диагностирован метаболический синдром, если у вас есть три или более из следующих признаков:

    • Линия талии 40 дюймов или более для мужчин и 35 дюймов или более для женщин (измеряется по животу)
    • Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. или выше или прием лекарств от артериального давления
    • Уровень триглицеридов выше 150 мг/дл
    • Уровень глюкозы (сахара) в крови натощак выше 100 мг/дл или прием сахароснижающих препаратов
    • Уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) менее 40 мг/дл (мужчины) или менее 50 мг/дл (женщины)

    Профилактика

    Как предотвратить или обратить вспять метаболический синдром?

    Поскольку отсутствие физической активности и избыточный вес являются основными факторами, способствующими развитию метаболического синдрома, физические упражнения, здоровое питание и, если в настоящее время у вас избыточный вес или ожирение, попытки похудеть могут помочь уменьшить или предотвратить осложнения, связанные с этим состоянием.Ваш врач может также назначить лекарства для решения некоторых аспектов ваших проблем, связанных с метаболическим синдромом. Некоторые из способов снизить риск:

    • Здоровое питание и попытки похудеть, если в настоящее время имеется избыточный вес или ожирение: Здоровое питание и умеренная потеря веса в диапазоне от 5 до 10 процентов массы тела могут помочь восстановить способность вашего организма распознавать инсулин и значительно снизить вероятность того, что синдром станет более серьезным заболеванием.Это можно сделать с помощью диеты, физических упражнений или даже с помощью лекарств для похудения, если это рекомендовано врачом.
    • Упражнения: Увеличение активности само по себе может повысить чувствительность к инсулину. Аэробные упражнения, такие как быстрая 30-минутная ежедневная прогулка, могут способствовать снижению веса, улучшению артериального давления и уровня триглицеридов, а также снижению риска развития диабета. Большинство медицинских работников рекомендуют 150 минут аэробных упражнений в неделю. Упражнения могут снизить риск сердечных заболеваний даже без потери веса.Любое увеличение физической активности полезно, даже для тех, кто не может заниматься 150 минут в неделю.
    • Диетические изменения: Соблюдайте диету, при которой углеводы составляют не более 50 процентов от общего количества калорий. Источником углеводов должны быть цельнозерновые продукты (сложные углеводы), такие как цельнозерновой хлеб (вместо белого) и коричневый рис (вместо белого). Цельнозерновые продукты вместе с бобовыми (например, фасолью), фруктами и овощами позволяют получать больше пищевых волокон.Ешьте меньше красного мяса и птицы. Вместо этого ешьте больше рыбы (без кожи и не жареной). Тридцать процентов ваших ежедневных калорий должны поступать из жира. Употребляйте здоровые жиры, такие как те, что содержатся в масле канолы, оливковом масле, льняном масле и лесных орехах.

    Жить с

    Если у меня метаболический синдром, какие проблемы со здоровьем могут возникнуть?

    Постоянно высокие уровни инсулина и глюкозы связаны со многими вредными изменениями в организме, включая:

    • Повреждение слизистой оболочки коронарных и других артерий, ключевой шаг к развитию болезни сердца или инсульта
    • Изменение способности почек выводить соль, приводящее к повышению артериального давления, сердечным заболеваниям и инсульту
    • Повышение уровня триглицеридов, приводящее к повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний
    • Повышенный риск образования тромбов, которые могут блокировать артерии и вызывать сердечные приступы и инсульты
    • Замедление выработки инсулина, которое может сигнализировать о начале диабета 2 типа, заболевания, которое само по себе связано с повышенным риском сердечного приступа или инсульта.Неконтролируемый диабет также связан с осложнениями со стороны глаз, нервов и почек.
    • Ожирение печени, которое иногда связано с воспалением печени (неалкогольный сеатогепатит или НАСГ). При отсутствии лечения НАСГ может привести к циррозу и печеночной недостаточности.

    Системные последствия плохого состояния полости рта у пациентов с хронической болезнью почек

    Введение

    Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), часто обусловленные или сочетающиеся с атеросклерозом и инфекционными осложнениями, являются основной причиной смерти пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) (1,2).Ряд традиционных, новых и специфических для уремии факторов риска сосуществуют при ХБП и способствуют повышенному сердечно-сосудистому риску в популяции с ХБП (1). Плохое состояние полости рта, связанное с пожилым возрастом и сахарным диабетом, может представлять собой малоизвестный новый фактор риска, поскольку недавние исследования показали, как пародонтит связан с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями в общей популяции (3), а также в пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД) (4). Правдоподобное объяснение могло бы включать бактериальные патогены, вызывающие перидонтит, приводящие к системному воспалению, индуцированному липополисахаридными оболочками, и, таким образом, запускающему атерогенез, образование тромбов и агрегацию тромбоцитов (5).Однако заболевания пародонта являются излечимыми и модифицируемыми факторами риска (6,7). Кроме того, устанавливаются новые связи между проявлениями плохого состояния полости рта и системными осложнениями при ХБП, такими как белково-энергетическая трата (PEW), инфекции и атеросклеротические осложнения (рис. 1 и 2). В этом обзоре мы исследуем эти связи и возможные меры для решения этих проблем.

    Рисунок 1.

    Гипотетическая модель того, как перидонтит может действовать как потенциальная причина местного и системного воспаления у пациентов с хроническим заболеванием почек.SAA, сывороточный амилоид А; СРБ, С-реактивный белок; ММП, матриксная металлопротеиназа.

    Рисунок 2.

    Возможный вклад плохого состояния полости рта при уремии в снижение потребления питательных веществ и потерю белковой энергии у пациентов с хроническим заболеванием почек.

    Распространенные орофациальные проблемы у пациентов с ХБП

    В результате ряда уремических метаболических, эндокринологических и иммунологических дисбалансов пациенты с ХБП страдают от многочисленных системных осложнений, которые могут способствовать ухудшению состояния полости рта (8).Хотя в полости рта нет специфических признаков, указывающих на наличие ХБП (9), в полости рта происходит целый ряд изменений, связанных с самой ХБП или терапией ХБП (10,11) (рис. 3). Действительно, сообщалось, что ХБП поражает зубы (9, 12–15), слизистую оболочку полости рта (10, 16–20), кости (11, 12, 21–26), пародонт (27–30), слюнные железы (17). ,31,32), язык (10,33), полость рта (34–36) и височно-нижнечелюстной сустав (37).

    Рисунок 3.

    Общие орофациальные проблемы, связанные с самим хроническим заболеванием почек или вызванные терапией.

    Несколько исследований продемонстрировали более высокие показатели патологии полости рта у диализных пациентов (16,17,27) с одним или несколькими симптомами со стороны полости рта (17,35,38), такими как ксеростомия, нарушение вкуса, уремический запах, налет на языке, воспаление слизистой оболочки, петехии/экхимозы, язвы во рту или гипоплазия эмали (16,36,39). Ксеростомия (или сухость во рту) может предрасполагать к кариесу и воспалению десен, а также способствовать затруднениям речи, удержанию зубных протезов, жеванию, дисфагии, боли во рту, потере вкуса и инфекциям (40).Пациенты с ХБП также часто склонны к ретроградному паротиту, который, как считается, является результатом сочетания прямого поражения желез, химического воспаления, побочных эффектов лекарственной терапии, обезвоживания и ротового дыхания (34). Больные с почечной недостаточностью часто жалуются на неприятный запах аммиака, возможно, из-за высокого содержания мочевины в слюне и ее последующего распада до аммиака. Наблюдалось увеличение зубного камня, возможно, как следствие высокого уровня мочевины и фосфатов в слюне.Интересно, однако, что антибактериальный эффект мочевины также может быть причиной более низкой частоты кариеса, о чем сообщалось у пациентов с ГБ (28,35). Спектр поражений слизистой оболочки полости рта, включая белые и эритематозные пятна и/или изъязвления, болезнь, похожую на красный плоский лишай, волосатую лейкоплакию полости рта, гистопатологически сходные поражения с вирусом Эпштейна-Барр, пятна, узелки и неходжкинскую лимфому и/или саркому Капоши , был описан у пациентов на диализе и у реципиентов почечного трансплантата, вторичный по отношению как к иммуносупрессии, связанной с лекарственными препаратами, так и к сопутствующим препаратам (17).Распространенность циклоспорин-индуцированной гиперплазии десен у пациентов с почечным трансплантатом колеблется от 22 до 58% в различных отчетах и ​​чаще встречается у пациентов с повышенными дозами циклоспорина, у пациентов с повышенным зубным налетом и воспалением десен, а также у более молодых пациентов (41). Частота индуцированной такролимусом гиперплазии десен у пациентов с трансплантацией почки ниже, обычно от 0 до 15% (41).

    Хотя уремический стоматит встречается редко, он является еще одним клиническим проявлением тяжелой уремии; он состоит из эритемопультациозной, язвенной, геморрагической и гиперкератотической форм (42).Первые две формы могут возникать в виде болезненных поражений слизистой оболочки передних отделов вентральной части языка, которые обычно заживают спонтанно после лечения уремии (43). Геморрагическая и гиперкератотическая формы могут возникать из-за геморрагического диатеза и длительной уремии соответственно (42). Внутриротовая форма «уремического мороза», которая может наблюдаться при нелеченой уремии, возникает из-за того, что кристаллы мочевины остаются на поверхности эпителия после испарения слюны. Эрозии зубных рядов могут возникать из-за срыгивания в результате тошноты (25).Проявления почечной остеодистрофии в нижней, верхней и ротовой полости включают деминерализацию, уменьшение трабекул, потерю твердой пластинки, рентгенопрозрачные гигантоклеточные поражения, макрогнатию, метастатические кальцификации мягких тканей, подвижность зубов, нарушение прикуса, гипоплазию эмали и камни пульпы. 21,44,45).

    Плохое состояние полости рта как источник воспаления

    Гингивит (определяемый как воспаление десны) и периодонтит (воспаление десны плюс поддерживающие ткани зубов) являются распространенными проявлениями плохого состояния полости рта.Пародонтит представляет собой потенциальный источник воспаления, и во время образования пародонтальных карманов, колонизированных грамотрицательными анаэробными бактериями, в очаг поражения рекрутируется воспалительный клеточный инфильтрат, который секретирует провоспалительные медиаторы (41,46). И гингивит, и пародонтит чаще наблюдаются у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (47–49). Гиперплазия десен является относительно частым периодонтальным осложнением у пациентов с трансплантацией почки, что связано с дозировкой циклоспорина и наличием зубных бляшек, что, вероятно, способствует воспалению десен (50).Оценки распространенности пародонтита различаются в разных исследованиях (таблица 1): среди лиц старше 20 лет в популяции США сообщалось о 14% распространенности пародонтита от средней до тяжелой степени (51), а у 13% пациентов был тяжелый пародонтит в нормальное шведское население (52). Это расхождение в распространенности зависит от методологических, этиологических, возрастных, расовых, этнических, социально-экономических, культурных и поведенческих факторов, которые могут быть специфическими для каждой страны. Чтобы проиллюстрировать это, хотя испанский отчет (27) показал значительно более высокие индексы зубного налета и зубного камня и более низкую секрецию слюны у пациентов с ГБ по сравнению со здоровым контролем, отчет из Нидерландов (37) описывает сопоставимые уровни для большинства стоматологических аспектов.Несомненно, необходимы кросс-культурные исследования по этому малоизученному вопросу стоматологических проблем у пациентов с тХПН. Для сравнительного анализа было бы желательно следовать рекомендациям Всемирной организации здравоохранения по систематической классификации на основе тяжести различных аспектов заболеваний пародонта, включая десневой индекс, папиллярный индекс кровоточивости, индекс зубного налета и уровень клинического прикрепления (53).

    Таблица 1.

    Оценки распространенности пародонтита и гингивита у пациентов с ХБП

    Причины обострения пародонтита полностью не выяснены, но было высказано предположение, что повторная системная антикоагулянтная терапия может предрасполагать пациентов с ГД к кровоточивости десен и способствовать бактериальной колонизации (53).В то же время оральные барьеры могли ухудшиться из-за нарушения гуморальной защиты (46). Начало диализной терапии, по-видимому, сопровождается серьезными изменениями в состоянии полости рта (46), и поэтому сообщалось о прогрессировании заболевания пародонта у пациентов до диализа, перитонеального диализа (ПД) и ГД соответственно (53). К сожалению, очень мало исследований сравнивали распространенность этих симптомов у пациентов с БХ и БП. Однако в одном исследовании сообщается, что пародонтит менее выражен у пациентов с БП и умерен у пациентов с преддиализной ХБП по сравнению с пациентами с ГД (53).Сообщалось, что пациенты с трансплантацией имеют меньший неприятный запах изо рта по сравнению с пациентами с ГД, ПД и пациентами до диализа, что привело к гипотезе о том, что специфические уремические токсины могут определять неприятный запах изо рта в популяции с ХБП (8). Кроме того, трансплантация почки также увеличивает слюноотделение и уменьшает симптомы ксеростомии и жажды (54).

    Было предложено несколько возможных причин плохого состояния полости рта при уремии, связанной с иммунной дисфункцией, включая дефекты функции лимфоцитов и моноцитов (41).Измененный клеточный иммунитет наряду с нарушением питания способствует иммунодефицитному состоянию при уремии. Пациенты с уремией более склонны к бактериальным инфекциям из-за недоедания, что приводит к снижению способности вырабатывать антитела (35). В подтверждение этого сообщалось об усилении воспаления десен в связи с более длительным периодом диализа (48), хотя в более позднем исследовании этого не наблюдалось (4). Поскольку в общей популяции существует сильная связь между диабетом и пародонтитом (55), было высказано предположение, что повышенная распространенность диабета при терминальной стадии почечной недостаточности также может способствовать чрезмерной распространенности пародонтита (41).Психологические факторы и депрессивные симптомы могут снижать приоритетность поддержания здоровья полости рта у пациентов с тХПН (11,16,41). Наконец, вторичный гиперпаратиреоз был предложен как возможная причина заболевания пародонта у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, но это не было подтверждено в недавних исследованиях (56).

    Предлагаемая модель того, как перидонтит может выступать в качестве потенциальной причины местного и системного воспаления у пациентов с ХБП, показана на рис. 1. По крайней мере два сообщения подтверждают гипотезу о том, что пародонтит может способствовать системному воспалительному бремени в популяции пациентов с тХПН (48, 57).Плохое состояние полости рта было обнаружено у 80% из 253 пациентов с БХ с пародонтитом и было связано как с высоким уровнем С-реактивного белка, так и с низким уровнем альбумина в сыворотке при однофакторном, но не при многофакторном анализе (48). На основании этих результатов важно контролировать и поддерживать состояние здоровья полости рта у пациентов, находящихся на диализе, а также у пациентов, которые рассматриваются как потенциальные кандидаты на трансплантацию почки. Когда пациенту рассматривается вопрос о трансплантации почки, обеспечение здоровых зубов становится важным из-за использования иммуносупрессивных препаратов, которые могут дополнительно предрасполагать к оральной и, возможно, диссеминированной инфекции (11).Хотя в ряде исследований предполагается, что состояние гигиены полости рта у пациентов с терминальной почечной недостаточностью может быть хуже, чем в общей популяции, лишь в очень немногих оценивалась частота чистки зубов щеткой, зубной нитью и посещений стоматолога у этих пациентов: сообщалось, что чистка зубов проводилась один раз. или чаще в день у 79% пациентов, реже одного раза в день у 14% и никогда у 7% пациентов (11). О последнем посещении стоматолога сообщалось <1 года назад, от 1 до 2 лет назад, от 2 до 5 лет назад и >5 лет назад у 37, 20, 7 и 35% соответственно среди диализных пациентов с зубами.В другом исследовании сообщалось о частоте чистки зубов два раза в день, один раз в день, нерегулярно и никогда у 14, 29, 40 и 17% пациентов соответственно (58).

    В исследовании, включавшем 86 пациентов с БГ с зубами, у которых в сыворотке анализировали уровни IgG-антител к шести видам пародонта, уровни IgG-антител к Porphyromonas gingivalis были повышены у пациентов с системным воспалением (57), что побудило авторов предложить такое антитела как сывороточный маркер деструктивного пародонтита.Повышение уровня воспалительного белка-1α слюнных макрофагов, хемокина, который рекрутирует предшественников остеокластов, было предложено в качестве биомаркера ранних событий индуцированной воспалением потери пародонтальной кости, которая предшествует рентгенологическим признакам у носителей Aggregatibacter actinomycetemcomitans , орального комменсала, который может вызывать тяжелые инфекции пародонта (59).

    Плохое состояние полости рта как фактор инфекционных заболеваний

    Пародонтит представляет собой потенциальный источник эпизодов бактериемии, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.Это неудивительно, учитывая, что общий размер поражений пародонта может варьироваться от 1500 до 2000 мм 90 597 2 90 598 (60) и что количество бактерий может превышать 1 × 10 90 597 8 90 598 в одном пародонтальном кармане (61). Хотя бактериемия может возникнуть практически после любых стоматологических манипуляций, включая чистку зубов щеткой и зубной нитью, эти эпизоды, однако, обычно преходящи и несущественны для здоровых людей. Напротив, бактериемия у пациентов с кариесом зубов и заболеваниями пародонта имеет тенденцию быть более устойчивой, что повышает риск гематогенного распространения стоматологической инфекции (62).Бактерии могут прикрепляться к поврежденным сердечным клапанам и вызывать эндокардит, поэтому пациентам с пороками клапанов сердца рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков (62). Возможно, что иммунная дисфункция при уремии (2) может существенно увеличить риск таких системных последствий пародонтита и других патологических состояний полости рта, поскольку мы не можем полностью объяснить, почему эти пациенты страдают от таких высоких показателей воспаления, инфекции и сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя связь между здоровьем полости рта и инфекциями систематически не изучалась, в литературе имеется несколько сообщений.Бактерии из пероральных биопленок могут попасть в дыхательные пути и вызвать инициирование и прогрессирование системных инфекционных состояний, таких как пневмония, у субъектов с высоким риском (63). Недавнее шведское исследование показало, что у 32% пациентов с тХПН и у 11% здоровых лиц в контрольной группе были обнаружены грибковые гифы при микроскопии буккальных мазков (64). Клинические признаки, в том числе поражение полости рта, связанное с грибковой инфекцией, мембранозный кандидоз, эритематозный оральный стоматит и ангулярный хелит, были обнаружены у 15% пациентов с тХПН, но не в контрольной группе.У пациентов и контрольной группы с самочувствием сухости во рту, скорее всего, были грибковые гифы. Следовательно, колонизация грибков на слизистых оболочках ротовой полости может иметь потенциальные последствия, такие как сепсис.

    Плохое состояние полости рта как фактор атеросклеротических осложнений

    В ответ на инфекционный и воспалительный триггер возникают неспецифические врожденные и более специфические адаптивные иммунные реакции (65). Врожденная иммунная система обеспечивает немедленную защиту от инфекции и воспаления за счет рекрутирования иммунных клеток, активации систем комплемента, выявления и удаления чужеродных веществ и активации адаптивной иммунной системы (66).Однако при воспалительных заболеваниях реакции становятся хроническими, и хронические заболевания могут развиваться из-за повторяющихся неконтролируемых и неадаптированных воспалительных реакций на протяжении многих лет (65). Самые ранние изменения при атеросклерозе происходят в эндотелии, что приводит к накоплению моноцитов и Т-клеток, миграции полиморфноядерных лейкоцитов в интиму, дифференцировке и пролиферации моноцитов и, в конечном итоге, к развитию фиброзной капсулы. Чтобы изучить роль хронических бактериальных инфекций как факторов риска атеросклеротических осложнений, была изучена связь между плохим состоянием зубов и острым инфарктом миокарда в двух отдельных исследованиях случай-контроль с участием 100 пациентов с острым инфарктом миокарда и 102 контрольных пациентов (67). .Было обнаружено, что стоматологическое здоровье значительно хуже у пациентов с острым инфарктом миокарда, чем в контрольной группе, и связь оставалась достоверной после поправки на возраст, социальный класс, курение, концентрацию липидов в сыворотке крови и наличие диабета (67). Плохая гигиена полости рта, определяемая по размеру зубного налета и зубного камня, была связана с повышенной заболеваемостью ишемической болезнью сердца, а у мужчин моложе 50 лет заболевание пародонта было фактором риска ишемической болезни сердца (68).Поскольку заболевания пародонта и плохая гигиена полости рта связаны с общей смертностью, оценка состояния зубов может быть полезной в качестве общего показателя личной гигиены и, возможно, практики оказания медицинской помощи (68). У пациентов с пародонтитом наблюдалась дислипидемия и повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови не натощак по сравнению с контрольной группой, что указывает на возможную связь между пародонтитом, системным воспалением и дисметаболическим состоянием у здоровых людей (69).

    Таким образом, при пародонтите избыточный рост грамотрицательных бактерий может вызвать эндотоксемию и системное воспаление, приводящее к сердечно-сосудистым заболеваниям (70).Заболевания пародонта могут представлять собой фактор риска развития атеросклероза и тромбоэмболических осложнений (71). Пародонтологическое лечение может снизить риск ишемической болезни сердца и, следовательно, стать одной из профилактических стратегий (72).

    Плохое здоровье полости рта как фактор потери белковой энергии

    Заболевания полости рта способствуют повышению частоты возникновения PEW у пациентов с ХБП (73), и предполагаемые механистические связи представлены на рис. 2. Все эти факторы риска образуют порочный круг: в то время как плохое состояние полости рта может приводить как к воспалению, так и к PEW у пациентов с ХБП многочисленные пути связывают накопление провоспалительных цитокинов с различными аспектами PEW, включая анорексию, потерю мышечной массы, низкий уровень анаболических гормонов, повышенный расход энергии и резистентность к инсулину (74–76).

    Сухость, боль или неприятный привкус во рту могут привести к анорексии и дефициту питательных веществ (77–79). Исследования в общей популяции показывают, что беззубые люди склонны к неправильному питанию (например, к употреблению слишком малого количества белка и слишком большого количества калорийной пищи с высоким содержанием жиров) по сравнению с людьми с зубами. В то время как количество зубов имеет значение для жевательной функции, наличие премоляров и моляров (которые помогают смыканию) особенно важно для статуса питания.Повышенная частота пародонтита и кариеса зубов у пациентов с ХБП приводит к потере зубов, что может привести к трудностям при жевании из-за неадекватных окклюзионных поверхностей или ограничений протезов (80).

    Некариозная потеря тканей зуба более распространена у лиц с ХБП, чем в общей популяции (25). Это было предложено некоторыми авторами как возможное следствие вторичного гиперпаратиреоза, приводящего к повышенной подвижности зубов, вызванной чрезмерной резорбцией альвеолярной кости (14).Однако этот вывод не мог быть подтвержден в более позднем исследовании (56). Сообщалось, что тяжелый гиперпаратиреоз изменяет размер и форму челюстной кости, которая не может вернуться к нормальным контурам даже после паратиреоидэктомии (44). Связь между тяжестью почечной дисфункции и образованием зубного камня — дополнительным проявлением нарушения кальциево-фосфорного гомеостаза — была отмечена у детей с ХБП на додиализной стадии, на диализе или после трансплантации почки, а здоровые дети — контрольная группа (81). ).Наибольшее количество конкрементов и самый высокий уровень мочевины в слюне были обнаружены у детей, находящихся на диализе. У этих пациентов был самый высокий уровень pH слизистой оболочки полости рта, скорее всего, из-за обильного поступления мочевины из секрета слюнных желез, который после гидролиза бактериями приводит к выделению аммиака и повышению pH в зубном налете, что еще больше способствует осаждению кальция и фосфора. (81). Таким образом, задержка мочевины может способствовать подщелачиванию зубного налета, тем самым способствуя более высокой скорости образования зубного камня у пациентов, находящихся на диализе.Кроме того, самая низкая концентрация магния в слюне была обнаружена у диализных пациентов, и, поскольку магний может ингибировать процесс кальцификации, это может дополнительно объяснить усиление образования зубного камня у диализных пациентов. Наконец, это исследование показало, что оксалат, который сохраняется при уремии, был важным компонентом зубного камня у пациентов, находящихся на диализе.

    Тяжелый пародонтит и плохой стоматологический статус были связаны с низкими уровнями сывороточного альбумина и PEW у взрослых пациентов как с HD, так и с PD (46,82).В последнем исследовании у пациентов с БГ были описаны признаки плохого состояния полости рта у 80% пациентов, у которых часто был тяжелый пародонтит, связанный как с плохим нутритивным статусом, так и с системным воспалением (48).

    Некоторые лекарства, такие как антидепрессанты, нейролептики, противорвотные средства и антигистаминные препараты, могут уменьшать слюноотделение, вызывая состояние, известное как ксеростомия. Риск ксеростомии увеличивается с увеличением количества принимаемых препаратов и с возрастом (83). Поскольку слюна смазывает и защищает мягкие и твердые ткани полости рта, помогает размягчить пищу и облегчает глотание (84), снижение слюноотделения, вероятно, способствует возникновению жажды и проблем с деглюцией, что в конечном итоге может повлиять как на чувство насыщения за счет вздутия воды в кишечнике, так и на снижение потребления питательных веществ в кишечнике. пациентов с ХБП.В таблице 2 приведены лекарства, которые потенциально могут вызывать ксеростомию (84,85). Следует отметить, что сухость во рту и жажда уменьшаются, тогда как скорость слюноотделения увеличивается после трансплантации почки (54).

    Таблица 2.

    Препараты, потенциально вызывающие ксеростомию

    Сообщается, что примерно у 30% пациентов с прогрессирующей ХБП появляется «плохой» или «металлический» привкус во рту, что связано с метаболическими изменениями, приемом различных лекарств, уменьшением количества вкусовых расход и состав (36,54,86).Проблемы с измененными вкусовыми качествами действительно могут изменить восприятие пищи пациентом и повлиять на выбор. Тяжесть PEW у пациентов с терминальной почечной недостаточностью также может усугубляться жалобами на височно-нижнечелюстные суставы, которые также относительно часто встречаются у диализных пациентов (37), возможно, как следствие почечной остеодистрофии. Наконец, программа вмешательства, включающая осмотр полости рта и обучение гигиене полости рта, была связана с улучшением нутритивного статуса пациента (87).

    Предлагаемые меры по профилактике и лечению заболеваний полости рта у пациентов с ХБП

    В обсуждавшихся выше разделах описывается несколько веских причин, по которым важно улучшать здоровье полости рта у пациентов с ХБП.А именно, плохое состояние полости рта у пациентов с ХБП связано с PEW и воспалением (46, 48, 82, 87), а заболевание пародонта средней и тяжелой степени предрасполагает к смертности, связанной с ССЗ, в пять раз (4).

    Более высокая распространенность зубного камня у пациентов с ХБП может указывать на недостаточный уход за полостью рта (37,88). Чистка зубов щеткой, зубной нитью и ополаскивателями для полости рта могут уменьшить гингивит (61), а меры гигиены полости рта, механическая санация и/или хирургическое вмешательство могут эффективно предотвратить возникновение и прогрессирование заболеваний пародонта (89) (рис. 4).Для снижения риска зондирования пародонтальных карманов следует рассмотреть вопрос о профилактике антибиотиками (46). Профилактика и лечение должны быть направлены на контроль над зубными бляшками и другими факторами риска, остановку прогрессирующего заболевания и восстановление утраченной опоры зубов путем коррекции или замены дефектных протезов (61). Чтобы максимизировать эффект пародонтологического лечения, пациентам следует рекомендовать бросить курить. Рекомендации по уменьшению тяжести ксеростомии могут включать: избегать дыхания ртом; использование увлажнителя воздуха; избегать табака, кофеина, алкоголя и ополаскивателей для рта, содержащих алкоголь; использование жевательной резинки без сахара для стимуляции слюноотделения; использование заменителей слюны; и, если возможно, изменение дозы или изменение ксеростомических препаратов (83, 90).

    Рисунок 4.

    Предлагаемый график вмешательств и последующего наблюдения за пародонтитом у пациентов с хронической болезнью почек. Пародонтологическое лечение следует проводить в виде коротких лечебных сеансов в день без диализа у пациентов, находящихся на гемодиализе. Обратите внимание, что антибиотикопрофилактика необходима у пациентов с трансплантацией и рекомендуется у пациентов, находящихся на гемодиализе. Изменено из Claffey et al. (89).

    пациента с терминальной почечной недостаточностью имеют сложное заболевание, о котором должны знать их стоматологи; например, пациентам может потребоваться профилактика антибиотиками; местные анестетики со сниженным содержанием адреналина, особенно у пациентов с артериальной гипертензией; и воздержание от антикоагулянтов/антитромбоцитарных препаратов в связи с стоматологической процедурой (11).Имеются сообщения о распространении гепатита С среди пациентов, находящихся на диализе, в результате стоматологических операций, что позволяет предположить, что пероральные инструменты являются возможным путем передачи вирусного заболевания (91). Таким образом, тщательное наблюдение за пациентами, находящимися на диализе, имеет важное значение при оказании стоматологической помощи, включая осведомленность о вирусном статусе пациента перед инструментальной обработкой полости рта.

    Выводы

    Состояние полости рта у пациентов с ХЗП часто неудовлетворительное и может способствовать развитию PEW, воспалению, инфекциям и атеросклеротическим осложнениям — всем этим важным проблемам, которые оправдывают повышенное внимание к стоматологической помощи и повышение информированности в клинике.Поддержание здоровых и функциональных зубов у пациентов с ХБП играет дополнительную роль, которая, скорее всего, превосходит преимущества, наблюдаемые в общей популяции. Плохой зубной ряд должен быть будильником даже на очень ранних стадиях ХБП, у диализных больных и у пациентов, перенесших трансплантацию почки. Наконец, неудовлетворительные привычки ежедневной гигиены полости рта и недостаточное осознание важности здоровья полости рта, по-видимому, требуют совместных усилий как стоматологов, так и нефрологов.

    Дизайн и методология исследования хронической болезни почек как дисметаболической детерминанты инвалидности среди пожилых людей (ХЗП-3D): многоцентровое когортное обсервационное исследование

  • Hill NR, Fatoba ST, Oke JL et al (2016) болезнь почек — систематический обзор и метаанализ.PLoS One 11:e0158765

    Центр PubMed Статья КАС пабмед Google ученый

  • Aiello F, Duenas EP, Musso CG (2017)Сенесцентная нефропатия: новый почечный синдром. Здравоохранение (Базель). https://doi.org/10.3390/healthcare5040081

    Статья Google ученый

  • Mora-Gutierrez JM, Slon Roblero MF, Castano Bilbao I et al (2017) Хроническая болезнь почек у пожилого пациента.Преподобный Эсп Гериатр Геронтол. 52:152–8

    Статья Google ученый

  • Сотрудничество GBDCKD (2020) Глобальное, региональное и национальное бремя хронической болезни почек, 1990–2017 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2017 г. Lancet 395:709–733

    Статья Google ученый

  • Джа В., Гарсия-Гарсия Г., Исеки К. и др. (2013) Хроническая болезнь почек: глобальное измерение и перспективы.Ланцет 382:260–272

    Артикул Google ученый

  • Ramer SJ, McCall NN, Robinson-Cohen C et al (2018) Приоритеты исходов для здоровья пожилых людей с прогрессирующей ХБП и соответствие с восприятием их нефрологов. J Am Soc Nephrol 29:2870

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Hsu RK, Hsu CY (2016)Роль острого повреждения почек при хроническом заболевании почек.Семин Нефрол 36:283–292

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Дрю Д.А., Вайнер Д.Е., Сарнак М.Дж. (2019)Когнитивные нарушения при ХБП: патофизиология, лечение и профилактика. Am J Kidney Dis 74:782–790

    CAS ПабМед Центральный Статья пабмед Google ученый

  • Hou YC, Lu CL, Lu KC (2018)Минеральные нарушения костей при хроническом заболевании почек.Нефрол (Карлтон) 23:88–94

    CAS Статья Google ученый

  • Trudzinski FC, Alqudrah M, Omlor A et al (2019) Последствия хронической болезни почек при хронической обструктивной болезни легких. Respir Res 20:151

    PubMed Central Статья КАС пабмед Google ученый

  • Случаи A, Egocheaga MI, Tranche S et al (2018)Анемия хронического заболевания почек: протокол исследования, лечение и направление к нефрологу.Nefrol (Engl Ed) 38:8–12

    Статья Google ученый

  • Левин А. (2018) Улучшение глобального здоровья почек: инициативы международного общества нефрологии и глобальный атлас здоровья почек. Энн Нутр Метаб 72: 28–32

    CAS Статья Google ученый

  • Guo Y, Cui L, Ye P et al (2018) Изменение функции почек связано со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями: результаты исследования kailuan.Ассоциация J Am Heart 7:e010596

    CAS ПабМед Центральный Статья пабмед Google ученый

  • Шастри С., Кац Р., Рифкин Д.Е. и др. (2012)Функция почек и смертность у восьмидесятилетних: исследование сердечно-сосудистых заболеваний всех звезд. J Am Geriatr Soc 60:1201–1207

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Greer R, Boulware LE (2015) Снижение рисков ХБП среди уязвимых групп населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Adv Chronic Kidney Dis 22:74–80

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Aucella F, Corsonello A, Leosco D et al (2019) Помимо хронической болезни почек: диагностика почечной недостаточности у пожилых людей как неудовлетворенная потребность. Документ с изложением позиции, одобренный Итальянским обществом нефрологов (SIN) и Итальянским обществом гериатрии и геронтологии (SIGG). J Нефрол. 32:165–76

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Denic A, Glassock RJ, Rule AD (2016)Структурные и функциональные изменения при старении почек.Adv Chronic Kidney Dis 23:19–28

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Pedone C, Corsonello A, Incalzi RA et al (2006) Оценка функции почек у пожилых людей: сравнение трех формул. Возраст Старение 35:121–126

    Статья Google ученый

  • Corsonello A, Pedone C, Lattanzio F et al (2011) Согласие между уравнениями, оценивающими скорость клубочковой фильтрации у пожилых жителей домов престарелых и у госпитализированных пациентов: значение для дозирования лекарств.Возраст Старение 40:583–589

    Статья Google ученый

  • Fernandez-Prado R, Castillo-Rodriguez E, Velez-Arribas FJ et al (2016) Клиренс креатинина не равен скорости клубочковой фильтрации, а уравнение Кокрофта-Голта не равно уравнению сотрудничества CKD-EPI. Am J Med 129:1259–1263

    CAS Статья Google ученый

  • Каргер А.Б., Инкер Л.А., Кореш Дж. и др. (2017) Новые маркеры фильтрации для оценки СКФ.EJIFCC 28:277–288

    CAS ПабМед Центральный пабмед Google ученый

  • Cox HJ, Bhandari S, Rigby AS et al (2008) Смертность при низких и высоких расчетных значениях скорости клубочковой фильтрации: U-образная кривая. Nephron Clin Pract 110:c67–c72

    Статья Google ученый

  • Tonelli M, Klarenbach SW, Lloyd AM et al (2011) Более высокие расчетные скорости клубочковой фильтрации могут быть связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов, особенно с сопутствующей протеинурией.Kidney Int 80:1306–1314

    CAS Статья Google ученый

  • Peters R, Beckett N, Poulter R et al (2013)Функция почек у очень пожилых людей с гипертонией: данные исследования гипертонии у очень пожилых людей (HYVET). Возраст Старение 42:253–258

    Статья Google ученый

  • Corsonello A, Roller-Wirnsberger R, Di Rosa M et al (2018) Расчетная скорость клубочковой фильтрации и функциональное состояние пожилых людей: систематический обзор.Eur J Internal Med 56:39–48

    Статья Google ученый

  • Монтесанто А., Де Ранго Ф., Берарделли М. и др. (2014)Скорость клубочковой фильтрации у пожилых и пожилых людей: корреляция со слабостью и смертностью. Эйдж (Дордр) 36:9641

    PubMed Central пабмед Google ученый

  • Steubl D, Inker LA (2018) Как лучше всего оценить скорость клубочковой фильтрации? Новые маркеры фильтрации и их применение.Curr Opin Nephrol Hypertens 27:398–405

    Статья Google ученый

  • Фостер М.С., Инкер Л.А., Леви А.С. и др. (2013)Новые фильтрационные маркеры как предикторы общей и сердечно-сосудистой смертности у взрослых в США. Am J Kidney Dis 62:42–51

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • George JA, Gounden V (2019) Новые маркеры клубочковой фильтрации.Adv Clin Chem 88:91–119

    CAS Статья Google ученый

  • Mathew TH, Corso O, Ludlow M et al (2010) Скрининг на хроническую болезнь почек в Австралии: экспериментальное исследование в обществе и на рабочем месте. Приложение Kidney Int 116:S9-16

    Статья Google ученый

  • Segura-Orti E, Gordon PL, Doyle JW et al (2018) Корреляция физического функционирования и производительности по всему спектру функции почек.Клин Нурс Рес 27: 579–596

    CAS Статья Google ученый

  • Lattanzio F, Corsonello A, Abbatecola AM et al (2012a) Связь между функцией почек и физической работоспособностью у пожилых госпитализированных пациентов. Rejuvenat Res 15:545–552

    CAS Статья Google ученый

  • Bowling CB, Sawyer P, Campbell RC et al (2011) Влияние хронического заболевания почек на повседневную деятельность пожилых людей, проживающих в сообществе.J Gerontol Ser A Biomed Sci Med Sci 66:689–694

    Статья Google ученый

  • Lattanzio F, Corsonello A, Abbatecola AM et al (2012b) Связь между функцией почек и физической работоспособностью у пожилых госпитализированных пациентов. Rejuvenat Res 15:545–552

    CAS Статья Google ученый

  • Walker SR, Gill K, Macdonald K et al (2013) Связь слабости и физической функции у пациентов с ХБП без диализа: систематический обзор.BMC Nephrol 14:228

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Дрю Д.А., Вайнер Д.Е., Сарнак М.Дж. Когнитивные нарушения при ХБП: патофизиология, лечение и профилактика. Am J почек Dis. 2019.

  • Reckert A, Hinrichs J, Pavenstaedt H et al (2013) Распространенность и корреляты тревоги и депрессии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD). Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 59:170–188

    Статья Google ученый

  • Lin C, Hsu HT, Lin YS, Weng SF (2013)Повышенный риск внезапной сенсоневральной потери слуха у пациентов с хроническим заболеванием почек: популяционное когортное исследование.Ларингоскоп 123:767–773

    Артикул Google ученый

  • Wong CW, Lamoureux EL, Cheng C-Y et al (2016) Увеличение бремени нарушений зрения и заболеваний глаз у лиц с хроническим заболеванием почек — популяционное исследование. EBioMedicine 5:193–197

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Календер Б. Недоедание при хроническом заболевании почек и связь с качеством жизни.В: Preedy VR, Watson RR, (eds) Справочник по бремени болезней и показателям качества жизни. Спрингер, Нью-Йорк; 2010. с. 3159–70.

  • Ortiz A, Sanchez-Niño MD (2019)Саркопения при ХБП: дорожная карта от основных патогенетических механизмов к клиническим испытаниям. Clin Kidney J 12:110–112

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Fried LF, Lee JS, Shlipak M et al (2006) Хроническая болезнь почек и функциональные ограничения у пожилых людей: исследование здоровья, старения и состава тела.J Am Geriatr Soc 54:750–756

    Статья Google ученый

  • Hart A, Paudel ML, Taylor BC et al (2013) Цистатин C и слабость у пожилых мужчин. J Am Geriatr Soc 61:1530–1536

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

  • Дельгадо С., Граймс Б.А., Глидден Д.В. и др. (2015) Связь слабости на основе самооценки физической функции с прямым измерением функции почек и смертности.BMC Nephrol 16:203

    PubMed Central Статья КАС пабмед Google ученый

  • Inker LA, Tighiouart H, Coresh J et al (2016) Оценка СКФ с использованием бета-трассового белка и бета2-микроглобулина при ХБП. Am J Kidney Dis 67:40–48

    CAS Статья Google ученый

  • Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P, et al (2012) Два новых уравнения для оценки функции почек у лиц в возрасте 70 лет и старше.Ann Intern Med 157:471–481

    Статья Google ученый

  • Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H et al (2012) Оценка скорости клубочковой фильтрации по креатинину и цистатину сыворотки C. N Engl J Med 367:20–29

    CAS ПабМед Центральный Статья пабмед Google ученый

  • Кац С., Форд А.Б., Московиц Р.В. и др. (1963) Исследования болезней пожилых людей: индекс ADL: стандартизированный показатель биологической и психосоциальной функции.JAMA 185:914–919

    CAS Статья Google ученый

  • Гуральник Дж.М., Фрид Л.П., Салив М.Е. (1996) Инвалидность как результат общественного здравоохранения для стареющего населения. Annu Rev Public Health 17:25–46

    CAS Статья Google ученый

  • Перера С., Моди С.Х., Вудман Р.К. и др. (2006) Значимые изменения и отзывчивость в общих показателях физической работоспособности у пожилых людей.J Am Geriatr Soc 54:743–749

    Статья Google ученый

  • Carosella L, Pahor M, Pedone C et al (1999) Фармаконадзор за госпитализированными пациентами в Италии. Исследование дизайна «Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nell’Anziano» (GIFA). Pharmacol Res 40:287–295

    CAS Статья Google ученый

  • Fortin M, Steenbakkers K, Hudon C et al (2011) Электронная кумулятивная шкала оценки заболеваний: надежный и достоверный инструмент для оценки множественной заболеваемости в первичной медико-санитарной помощи.J Eval Clin Pract 17:1089–1093

    Статья Google ученый

  • Фолштейн М.Ф., Фолштейн С.Е., МакХью П.Р. (1975) «Минипсихическое состояние»: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res 12:189–198

    CAS ПабМед Центральный Статья пабмед Google ученый

  • Лешер Э.Л., Беррихилл Дж.С. (1994) Проверка краткой формы шкалы гериатрической депрессии среди стационарных пациентов.J Clin Psychol 50: 256–260

    CAS Статья Google ученый

  • Cereda E (2012) Мини-оценка питания. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 15:29–41

    Статья Google ученый

  • Yamada Y, Vlachova M, Richter T et al (2014) Распространенность и корреляция нарушений слуха и зрения в европейских домах престарелых: результаты исследования SHELTER. J Am Med Direct Assoc 15:738–743

    Статья Google ученый

  • Розенберг М., Стаскин Д., Каплан С. и др. (2007) Практическое руководство по оценке и лечению симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин в условиях первичной медико-санитарной помощи.Int J Clin Pract 61:1535–1546

    CAS Статья Google ученый

  • Янссен И., Хеймсфилд С.Б., Баумгартнер Р.Н. и др. (2000) Оценка массы скелетных мышц с помощью анализа биоэлектрического импеданса. J Appl Physiol 89:465–471

    CAS Статья Google ученый

  • Бинай Сафер В., Гелер К.Д. (2015) Анализ биоимпеданса и слабость. J Am Geriatr Soc 63:1050

    Статья Google ученый

  • Bohannon RW (2001) Измерение силы хвата руки с помощью динамометра предсказывает несколько результатов.Percept Mot Skills 93:323–328

    CAS Статья Google ученый

  • Balestroni G, Bertolotti G (2012) EuroQol-5D (EQ-5D): прибор для измерения качества жизни. Monaldi Arch Chest Dis 78:155–159

    Google ученый

  • Яп П. (2010 г.) Валидность и надежность опроса «Зарит бремя» при оценке нагрузки по уходу. Ann Acad Med Singap 39:758–763

    Google ученый

  • Lawton MP, Brody EM (1969) Оценка пожилых людей: самоподдерживающая и инструментальная деятельность в повседневной жизни.Геронтол 9:179–186

    CAS Статья Google ученый

  • Edwards IR, Aronson JK (2000) Неблагоприятные реакции на лекарства: определения, диагностика и лечение. Ланцет 356:1255–1259

    CAS Статья Google ученый

  • Левин А., Белоус Р., Кореш Дж. (2013) Глава 1: Определение и классификация ХБП. Приложение Kidney Int 3:19–62

    Статья Google ученый

  • Onopiuk A, Tokarzewicz A, Gorodkiewicz E (2015) Цистатин C: биомаркер функции почек.Adv Clin Chem 68:57–69

    CAS Статья Google ученый

  • Buurman BM, Hoogerduijn JG, de Haan RJ et al (2011)Гериатрические состояния у остро госпитализированных пожилых пациентов: распространенность и годовая выживаемость и функциональное снижение. PloS One 6: e26951

    CAS ПабМед Центральный Статья пабмед Google ученый

  • Пилотто А., Санкарло Д., Франчески М. и др. (2010)Многомерный подход к гериатрическому пациенту с хроническим заболеванием почек.J Нефрол 23:S5-10

    Google ученый

  • Патент США на использование L-карнитина и его алканоильных производных для получения лекарственного средства, полезного для лечения пациентов, страдающих диабетической и/или дисметаболической нефропатией. Патент (Патент № 6,696,492, выдан 24 февраля 2004 г.)

    Эта заявка является национальной фазой США международной заявки PCT/ITT00/00288, поданной 12 июля 2000 г., в которой указаны США.

    Изобретение, описанное в настоящем документе, относится к применению L-карнитина и его алканоильных производных, необязательно в форме фармацевтически приемлемой соли, для приготовления лекарственного средства, полезного для лечения пациентов, страдающих диабетической и/или дисметаболической нефропатией. .

    ПРЕДПОСЫЛКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

    Нефропатия, вызванная повреждением клубочков, не связанным строго с иммунологической причиной (аутоиммунное заболевание) или с гломерулонефритом, сегодня является одной из наиболее частых причин хронической почечной недостаточности и последующей терминальной уремии.В западном обществе у 30-35% пациентов, находящихся на диализе, была диагностирована нефропатия из-за нарушения обмена веществ, которое привело к снижению и, в конечном итоге, к полному исчезновению их почечной функции.

    Первые признаки такого заболевания проявляются через несколько лет после начала сахарного диабета и/или гиперлипидемии и заключаются в наличии микроальбуминурии (наличие аномальной экскреции альбумина, количественно определяемой в количестве от 30 до 300 мг в сутки). пробы мочи), что является безошибочным признаком повреждения на уровне почечного барьера клубочковой фильтрации.

    Самые ранние морфологические аномалии нефропатии заключаются в истончении базальной мембраны клубочков и увеличении мезангиального компонента за счет накопления внеклеточного матрикса. Это накопление гломерулярного матрикса является основной причиной снижения способности снабжения питательными веществами и кислородом на уровне гломерулярной стенки и, в конечном итоге, приводит к гломерулосклерозу и потере фильтрационной способности со стороны клубочка. Остаточные клубочки приспосабливаются к необходимости очищать и регулировать реабсорбцию жидкостей и солей через механизм гломерулярной гиперфильтрации и гипертензии, не столько непосредственно связанный с реальным состоянием системной артериальной гипертензии, сколько обозначающий заболевание органа.Эта адаптация, однако, приводит к усилению гломерулосклероза и к последующему дальнейшему снижению остаточной функции клубочков. На этом этапе артериолярная гипертензия на прекапиллярном уровне является стимулом для усиления гломерулосклероза. Сосудистая система почек имеет типичные признаки распространенного атеросклероза, часто осложняющегося наличием выраженной сопутствующей гиперлипидемии. Фактически, неферментативное гликозилирование липопротеинов может ускорить развитие атеросклероза.Присутствие ЛПВП и антиоксидантных веществ в этих условиях может оказывать антиатерогенное действие. В условиях гипергликемии наблюдается также повышенная секреция эндотелина-1, а также снижение высвобождения закиси азота эндотелием.

    Целью доступной в настоящее время терапии является замедление прогрессирования нефропатии посредством диетического и фармакологического контроля гипергликемии и/или дислипидемии, иногда в сочетании с применением антагонистов кальция и/или ингибиторов АПФ, которые полезны для снижения системное и клубочковое артериальное давление.Несмотря на все имеющиеся в настоящее время терапевтические меры, в настоящее время ожидаемый период поддержания минимальной функциональной способности почек составляет не более 5–10 лет. Пациенты, страдающие от этого состояния, в любом случае обречены на развитие терминальной хронической почечной недостаточности в этот период времени, что требует заместительной терапии типа диализа или трансплантации почки.

    Понятно, что нынешняя ситуация влечет за собой прогрессирующее ухудшение качества жизни пациента, у которого перспективы на диализ или, что еще хуже, на трансплантацию почки, со всеми сопутствующими проблемами ожидания доступной органа и, в любом случае, перспектива сложной хирургической операции по трансплантации с ее известными последствиями делает крайне желательным найти решение, которое не может предложить нынешний уровень техники.В частности, весьма желательным является лекарственное средство, способное, по крайней мере, отсрочивать, если не разрешать, состояние терминальной уремии у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью.

    Известно, что пропионил-L-карнитин оказывает защитное действие на эндотелиальные клетки, и в предыдущих экспериментах по ишемии и реперфузии органов было обнаружено, что он способен уменьшать повреждение, вызванное ишемией (Di Silverio et al., Acta Urol. итал., 1993, (I), 71-75). Это последнее исследование, однако, показывает только способность пропионил-L-карнитина уменьшать острое послеоперационное ишемическое повреждение у пациентов с камнями в почках и хронической почечной недостаточностью.

    Пропионил-L-карнитин также способен улучшать окислительный метаболизм клеток миокарда и скелетных мышц в условиях пониженного кровоснабжения.

    Недавно в исследованиях, проведенных на животных, также было продемонстрировано, что введение пропионил-L-карнитина способно улучшать функциональную способность и перфузию периферических нервов у крыс, у которых диабетическое состояние было вызвано введением стрептозоцина (Hotta et al. al., The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 276:49-55, 1996).

    Кроме того, у крыс, у которых диабетическое состояние было вызвано введением стрептозоцина, было продемонстрировано, что высокие уровни липидов в плазме (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП) в результате дисметаболизма липидов, вызванного диабетическим состоянием, снижаются. снижается при лечении пропионил-L-карнитином.

    В настоящее время неожиданно было обнаружено, что L-карнитин и его производные низших алканоилов оказывают совершенно неожиданное действие с точки зрения функционального восстановления у пациентов, страдающих хронической диабетической и/или дисметаболической нефропатией.

    РЕЗЮМЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

    Одним из объектов изобретения, описанного в настоящем документе, является применение L-карнитина и его низших алканоильных производных, где под низшим алканоильным производным подразумевается прямой или разветвленный алифатический ацильный остаток с 2-8 атомами углерода, необязательно в форме фармацевтически приемлемая соль для приготовления лекарственного средства, пригодного для лечения пациентов, страдающих диабетической и/или дисметаболической нефропатией.

    L-карнитин и его производные низших алканоилов хорошо известны для различных терапевтических применений.В частности, патент США В US-A-4327167 на имя заявителя описано применение алканоилкарнитинов, как это понимается выше, в терапевтическом способе лечения пациентов с хронической уремией, подвергающихся регулярному диализу. Также описаны полисолевые растворы для гемодиализа, содержащие алканоилкарнитин. Европейский патент ЕР 0793962, выданный на имя заявителя, описывает применение пропионил-L-карнитина для приготовления лекарственного средства, пригодного для селективного лечения хронического облитерирующего атеросклероза (перемежающаяся хромота).Итальянский патент IT 1155772, выданный на имя заявителя, описывает применение алканоил-L-карнитина в терапии гипоксии миокарда, ишемии, синдромов аритмии и сердечной недостаточности. патент США. 4255449, выданном на имя заявителя, описано применение L-карнитина при лечении дислипидемии. Патентная заявка WO 99/06039, поданная на имя заявителя, описывает применение L-карнитина и его алканоильных производных в комбинации с поликозанолами для лечения дислипидемии.

    WO 98/01128 раскрывает применение алканоил-L-карнитинов для терапевтического лечения заболеваний, связанных с ИФР-1.

    Среди патологий, упомянутых в WO 98/01128, упоминаются диабет II типа или ишемическое повреждение на уровне почек.

    В WO

    98/33494 описаны композиции, полезные для лечения и профилактики диабетических осложнений, связанных с микроангиопатией, такой как нефропатия.

    WO 98/33494 раскрывает, что сниженные уровни L-карнитина являются обычным явлением у инсулинозависимых диабетиков и что добавление карнитина снижает уровень триглицеридов в сыворотке.

    В Infusionstherapie October 1991;18(5):224-6 сообщается, что использование L-карнитина у детей с почечной недостаточностью снижает уровень триглицеридов в сыворотке и что L-карнитин является антиатерогенным соединением.

    В цитированных выше публикациях нет предложений по использованию L-карнитина или алканоил-L-карнитинов для лечения диабетической и/или дисметаболической нефропатии, как указано в настоящей заявке.

    Также имеются многочисленные описания L-карнитина и его алканоильных производных в сочетании с другими активными ингредиентами, такими как, например, гамма-линоленовая кислота.(см. WO 98/41113) для лечения и профилактики побочных эффектов сахарного диабета, особенно периферической невропатии.

    ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

    Под низшим алканоилом подразумевается ацильный остаток с от 2 до 8 атомов углерода, предпочтительно от 2 до 6, такой как ацетил, пропионил, бутирил, изобутирил, валерил, изовалерил. 2-метилбутирил, 2,2-диметилпропионил, гексаноил, гептаноил, октаноил и все их возможные изомеры.

    Под фармакологически приемлемой солью L-карнитина или алканоил-L-карнитина подразумевается любая их соль с кислотой, которая не вызывает нежелательных токсических или побочных эффектов.Такие кислоты хорошо известны фармакологам и специалистам в области фармацевтической технологии.

    Примерами фармакологически приемлемых солей L-карнитина или алканоил-L-карнитинов, хотя и не только они, являются: хлорид; бромид; оротат; кислый аспартат; кислый цитрат; кислый фосфат; фумарат и кислый фумарат; малеат и кислый малеат; кислый оксалат; кислый сульфат; фосфат глюкозы; тартрат и кислый тартрат.

    Лекарственное средство, приготовленное в соответствии с описанным здесь изобретением, будет вводиться в форме фармацевтической композиции, которая может быть приготовлена ​​в соответствии с общеизвестными знаниями специалистов в данной области.

    В соответствии с выбранным конкретным путем введения — пероральным, парентеральным или внутривенным — фармацевтическая композиция будет иметь подходящую форму.

    Примерами фармацевтических композиций, в которых присутствует лекарственное средство по изобретению, являются твердые или жидкие пероральные формы, такие как таблетки, капсулы всех видов, пилюли, растворы, суспензии, эмульсии в виде разовых или разделенных доз, сиропы и стандартные лекарственные формы для питья, готовые к употреблению или импровизированные.Другими примерами являются парентеральные формы, внутримышечные, подкожные или внутривенные инъекционные формы. Также могут поставляться формы с контролируемым или запрограммированным высвобождением.

    Дозы, дозировка и терапевтический режим в целом определяются лечащим врачом в соответствии с его или ее знаниями, состоянием пациента, а также степенью и тяжестью заболевания, подлежащего лечению.

    Предусмотрены комбинации L-карнитина и одного из его алканоильных производных, как определено выше, или с дополнительными активными ингредиентами, даже в одном и том же лекарственном средстве или в виде терапевтических наборов, содержащих инструкции для одновременного или последовательного введения активных ингредиентов в соответствии с на плановый режим.

    В первой предпочтительной реализации изобретение, описанное здесь, содержит пропионил-L-карнитин (PLC).

    В целях предотвращения или отсрочки ухудшения функции почек, насколько это возможно, неожиданно было продемонстрировано, что введение L-карнитина или одного из его алканоильных производных, как определено выше, особенно пропионил-L-карнитина, является способны уменьшить повреждение органов на уровне почечных клубочков, вызванное дисметаболическим заболеванием, тем самым отсрочив начало диализа у пациентов с претерминальной уремией или даже потребность в трансплантации почки.Преимущество описанного здесь изобретения очевидно с точки зрения качества жизни пациента, стоимости диализной терапии или, в более тяжелых случаях, ожидания доступности органов для трансплантации.

    Также было показано, что применение пропионил-L-карнитина при этой патологии не вызывает серьезных побочных эффектов у человека при введении пациентам, страдающим сахарным диабетом и периферической артериопатией. У таких пациентов в течение 6 мес лечения не зарегистрировано тяжелых нежелательных явлений.

    ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

    Изобретение будет описано также с помощью примеров в его предпочтительной форме реализации, то есть с использованием пропионил-L-карнитина (далее обозначаемого с использованием аббревиатуры PLC).

    Следующие примеры дополнительно иллюстрируют изобретение.

    ПРИМЕР 1

    Было проведено клиническое физиологическое исследование на людях с целью установить, способен ли PLC также оказывать сосудорасширяющее действие на микроциркуляторном уровне.Проявление такого воздействия действительно способно улучшить кровоснабжение в тех областях, где в результате органного заболевания может создаться состояние хронического снижения кровотока, как это происходит, например, на уровне почечных клубочков при диабетической нефропатии. . Настоящее исследование проведено у 6 здоровых добровольцев, у которых методом плетизмографии измеряли общий кровоток в области предплечья как в исходном состоянии, так и после 60-минутного внутривенного введения ПЛК в дозе 12 мкг в минуту. Выбор дозы для введения основывался на расчетах кинетики, чтобы попытаться достичь равновесной концентрации PLC в плазме, аналогичной той, которая достигается при длительном пероральном введении 2 граммов PLC.

    Результаты этого исследования показывают, что введение PLC вызывает увеличение кровотока примерно на 25% по сравнению с базальным кровотоком в состоянии покоя.

    ПРИМЕР 2

    Дальнейшее клиническое исследование, вновь проведенное на здоровых добровольцах (8 человек) по той же методологии, описанной выше, и с местным внутриартериальным введением PLC подтвердило сосудорасширяющее действие этого препарата. Кроме того, в этом последнем исследовании после оценки кровотока через 3 минуты после инфузии PLC вводили нитро-L-аргинин с целью оценки того, был ли этот сосудорасширяющий эффект обусловлен высвобождением закиси азота эндотелием.Совместное введение PLC и нитро-L-аргинина привело к более чем на 50% снижению вазодилатации, ранее вызванной введением одного PLC, тем самым подтверждая, что за счет ингибирования высвобождения закиси азота эндотелиальной стенкой под действием нитро-L-аргинин, сосудорасширяющий эффект, вызванный PLC, существенно снижается.

    ПРИМЕР 3

    Наконец, было проведено клиническое пилотное исследование на небольшой выборке пациентов, состоящей из 8 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией в стадии микроальбуминурии без признаков выраженной почечной недостаточности, и 10 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа и почечной недостаточностью. недостаточность (креатинин сыворотки >2 мг/дл и клиренс креатинина <40 мл/мин).

    Обе группы пациентов получали 1,5 грамма PLC в день в виде трех отдельных доз по 500 мг в три разных времени дня (по 1 таблетке после завтрака, обеда и ужина) в течение 6 месяцев.

    В группе с микроальбуминурией без признаков выраженной почечной недостаточности через 6 мес выявлено статистически значимое снижение скорости экскреции микроальбумина с мочой с 37,8±4,6 мг/г креатинина до 21,3±5,1 мг/г креатинина (p<0,01). ' лечение.Эта группа пациентов наблюдалась в течение трех месяцев до начала лечения PLC, и уровни микроальбуминурии оставались практически неизменными в течение всего этого периода, что свидетельствует о базовой стабильности этого параметра. Во второй группе больных, страдающих диабетической нефропатией и дислипидемией, через 6 мес лечения выявлено достоверное снижение суточной протеинурии с 6,2±2,3 г/сут до 3,1±1,2 г/сут (p<0,01). ). Кроме того, клиренс креатинина вырос с 34.от 6 мл/мин ± 4,6 до 42,7 мл/мин ± 7,3. Наконец, что касается картины липидов, наблюдалось снижение триглицеридов с 217±75 мг/дл до 192±62 м/дл и ЛПНП с 169±15 мг/дл до 158±10 мг/дл.

    Результаты этих экспериментов демонстрируют, что PLC играет активную роль в защите почек от повреждения органов, снижая стресс от давления на микроциркуляторном уровне и, возможно, на уровне почечных клубочков, уменьшая повреждение органов, связанное с атеросклерозом и хронической гипоксией.Он также вызывает улучшение функциональной способности почек у субъектов, страдающих дисметаболической нефропатией, и поэтому эффективен в уменьшении ухудшения функции почек, которое приводит к терминальной хронической почечной недостаточности у этих пациентов.