Разное

Постгипоксическая энцефалопатия: Прогрессирующие экстрапирамидные нарушения при постгипоксической энцефалопатии

Содержание

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — мифы и реальность

Аббревиатура ПЭП (перинатальная энцефалопатия) знакома многим родителям детей первого года жизни. К сожалению, в нашей стране этот диагноз очень распространен и активно ставиться детскими неврологами. Помимо страхов и волнений родителей из-за возможных отрицательных прогнозов состояния здоровья ребенка, такой диагноз влечет за собой медикаментозное лечение, медотводы от прививок, долгую череду внеплановых неврологических осмотров и  массажей.

Что же такое ПЭП и насколько она опасна для малыша?

Сегодня термин ПЭП не применяется, как устаревший. Современная неврология использует определение – перинатальная асфиксия или гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия.

Причиной перинатальной асфиксии является дефицит кислорода в крови и/или снижение показателей мозгового кровотока у плода перед родами или новорожденного в родах или первые часы жизни.

В России данный диагноз выставляют каждому 5-му младенцу, в то время как в странах Европы и Северной Америки от 1 до 8 случаев на 1000 новорожденных.

Налицо огромная гипердиагностика.

По данным крупных западных исследований, прогноз перинатальной энцефалопатии зависит от степени тяжести данного состояния, которую примерно можно соотнести с оценкой по шкале Апгар.

  1. Легкая степень (Апгар 6-7 баллов) – в 97-100% случаев полное восстановление без последствий и без медикаментозного лечения.

  2. Средняя степень (Апгар 4-5 баллов) – в 20-35% случаев приводит к неврологическим нарушениям.

  3. Тяжелая степень (Апгар 0-3 балла) – крайне высокий риск стойкой неврологической патологии

Таким образом, если у Вашего ребенка оценка по Апгар была выше 7 баллов, не было никаких осложнений после рождения, ребенка вовремя выписали из роддома без дополнительных обследований и лечения, малыш развивается в соответствии с возрастными нормами, хорошо ест, прибавляет в весе и т.д., однако врач ставит Вашему ребенку диагноз ПЭП, то  правомочность такого диагноза под большим сомнением.

Назначение в данном случае медикаментозной терапии (актовегин, кавинтон, циннаризин, энцефабол и др. ) никак не обосновано. Как было сказано выше, исследования показали, что у 97-100% пациентов при шкале Апгар 6-7 баллов и обоснованно выставленной легкой степени тяжести ПЭП без какого-либо медикаментозного лечения полностью отсутствуют какие-либо неврологические последствия. А в оставшихся менее 3% случаев изменения минимальны и не проявляются ни снижением IQ, ни задержкой развития или двигательными нарушениями.

Если Вы думаете, что Вашему ребенку возможно поставили необоснованный диагноз ПЭП и назначили медикаментозное лечение, не стоит полностью игнорировать данную ситуацию. Ради его здоровья подумайте об альтернативной консультации детского невролога, который руководствуется принципами доказательной медицины. Это поможет принять правильное решение, избежать приема ненужных лекарств и сохранить спокойствие в Вашей семье в такие важные первые месяцы жизни малыша.

В Детской клинике ЕМС опытные детские неврологи всегда готовы прийти на помощь детям и их родителям с первых дней жизни малыша, в том числе, если малыш родился с низким весом и/или перинатальными нарушениями нервной системы. В распоряжении врачей клиники современное оборудование для диагностики и лечения маленьких пациентов по стандартам мировой доказательной медицины (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, КТ, МРТ и др.).

Александр Слепухин — Живой.

История

ОБНОВЛЕНИЕ ИСТОРИИ

Пишет нам бабушка Саши. Мы решили оставить этот текст без изменений, просто почитайте. Этот успех — заслуга Саши, врачей и тех людей, которые помогли Саше пройти первый и второй курсы реабилитации. Но сейчас очень нужно пройти третий курс, ведь прогресс налицо!

«Саша в сентябре 2017 и в января 2018 года находился в реабилитационном
центре «Три Сестры». Перед поездкой у Саши была страшная депрессия. Он
не шел на контакт, не было желания ничего делать, как он говорил: у него не
было никакой цели. После восстановительного лечения произошло чудо. Мы
со слезами на глазах видим, что перед нами совсем другой человек.
Появилось желание жить, стал говорить, что хочет учиться дальше. Стал


самостоятельно обслуживать себя. В Центре он нашел друзей, с которыми он
до сих пор общается. Но самое главное, что у него выросла своя самооценка.
Вот что он пишет:

«Друг мой, не хочешь чаю? Давай пофилософствуем. Не
кажется ли тебе, что наша жизнь похожа на кружку чая, у кого-то он сладкий, у кого-то переслащенный, у кого-то пол кружки налито, у кого полная кружка напитка. Но в одном я уверен точно, человек сам может добавить сахара или долить кипятка, мы все сами управляем своей жизнью. Я всем телом и душой стремлюсь к полному выздоровлению. Мои близкие полностью отдают себя, чтобы помочь мне на этом пути. Я полон сил и желания каждый день прожить с пользой. Жизнь — это прекрасно, друг мой, дорожи ею. Я знаю

 свою цель, что у меня грядет в будущем, только это заставляет меня жить. Я уверен в своем будущем, в том, что достигну своих целей. Но мне очень тяжело идти по этому пути в одиночку»

Мы очень хотим помочь Саше. После того ужаса, который пережил этот парень, после всех бед — он заслужил быть счастливым и здоровым! Саша не просто встал на ноги — он даже поступил в колледж! Он учится, чтобы быть самостоятельным и…помогать другим!

______________________________________

В июле Саше исполнилось 18 лет. Он совсем взрослый, спортивный (3-е место по плаванию!), капитан екатеринбургской команды по компьютерным играм, студент, учится на программиста. Живет с мамой и папой, влюбляется в девочек, ходит на свидания и в клуб потанцевать. Жаль, что все это — только в сашиных мечтах…

Два года назад в семье Слепухиных произошла трагедия — Саша вместе с папой и мамой отравились угарным газом. Папу спасти не удалось, мама — в реанимации в коме. Саше повезло (если приходится вообще говорить о каком-либо везении!) чуть больше — он тоже был в коме, но врачи сумели вернуть его к жизни. Только жизнь ли это? Мальчик парализован, у него пропало зрение. Врачи, конечно, делают все, что могут, именно благодаря своевременным действиям врачей-реабилитологов Саша смог пошевелить левой рукой, начал понемногу говорить, а сейчас уже даже ходит с поддержкой!

Всего этого удалось добиться благодаря реабилитации — сначала в центральной клинической больнице, потом в институте мозга и московском центре детской неотложной хирургии и травматологии. Но в июле Саша внезапно вырос — та взрослая жизнь, о которой он мечтал, оказалась совсем не радостной. С июля Саша уже не ребенок, он взрослый, а по закону это значит, что бесплатное лечение ему больше не положено…

Реабилитацию останавливать нельзя, ведь Саша сумел добиться невероятных результатов! Врачи полны надежд на восстановление молодого пациента, даже зрение может вернуться, потому что это вопрос восстановления неврологического статуса.

Сашу готовы принять в реабилитационном центре «Три сестры», ему необходимо научиться снова управлять своим телом, снова начать жить. Учителя и одноклассники поддерживают Сашу, но и им не под силу собрать огромную сумму, которая нужна Саше для прохождения курса реабилитации.

Мы просим вас помочь парню. В 18 лет надо влюблять и пить кофе с красивыми девочками, а не лежать в кровати слепым и обездвиженным… Давайте вместе поможем вернуть Сашу!

Читать историю

Морозова О.В. ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И ДЕМЕНЦИЯ: ПРАВИЛЬНО ЛИ МЫ ПРИМЕНЯЕМ ТЕРМИНЫ?

Психоневрологическая грамотность населения — важная характеристика, которая способствует раннему выявлению и лечению психоневрологической патологии. Что касается состояний деменции (болезни Альцгеймера как самой частой ее причины), все группы населения, включая студентов-медиков и врачей, не сразу распознают эти состояния [1-3]. Врачи и студенты зачастую смешивают (путают) понятия деменции (слабоумия) и энцефалопатии.

Цель работы – разграничение понятий «деменция» и «энцефалопатия», а также уточнение определения энцефалопатии как нозологической единицы и правомочности (правильности) его применения в некоторых ситуациях в практической работе врачей.

Деменцию определяют как одновременное расстройство нескольких когнитивных функций, таких, как память, внимание, речь, праксис, гнозис, мышление или более тонких функций, как, например, способность планировать, принимать решение, контролировать свои действия. Деменция делает больного неспособным к профессиональной деятельности, ограничивает его самообслуживание и так далее [4]. Важно отметить, что деменция – это приобретенное слабоумие, т.е. утрата ранее приобретенных интеллектуальных способностей.

Причиной деменции является одно из нескольких десятков заболеваний различного характера, вызывающих диффузное или многоочаговое поражение корковых и подкорковых отделов головного мозга [4]. Значительно реже причиной деменции является очаговое поражение головного мозга, вовлекающее так называемые стратегические зоны головного мозга, которые имеют особенно тесное отношение к когнитивным процессам (лобные доли, область теменно-височно-затылочного стыка, лимбическая система, таламус).

Вопреки распространенному мнению, некоторые заболевания, сопровождающиеся деменцией, излечимы, а также с помощью лечения удается задержать патологический процесс и компенсировать клиническую и психическую симптоматику [6].

Под энцефалопатией понимается диффузное или очаговое поражение головного мозга, т.е. структурное повреждение мозгового вещества, как серого, так и белого, вследствие внешнего и внутреннего процесса, проявляющееся неврологическими и психическими феноменами, соответствующими очагу поражения. Клиника включает в себя общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, синкопальные состояния, нарушения сознания, первично-генерализованные эпиприпадки и т.д.), очаговые симптомы (пирамидный, экстрапирамидный, псевдобульбарный, бульбарный, мозжечковый синдромы, а также парциальные эпиприпадки) и психические нарушения в виде астенического, неврозоподобного, психоорганического синдромов и, как крайнего проявления, деменции.

Важно то, что термин «энцефалопатия» можно отнести к собирательным понятиям, включающим группу заболеваний, ведущих к поражению тканей головного мозга, но не отражающим генез повреждающего агента, патофизиологию и патоморфологию процесса, являющимися совершенно различными в каждом конкретном случае. В отличие от наследственно-дегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, группа спиноцеребеллярных дегенераций, мультисистемная атрофия и др.), демиелинизирующих (рассеянный склероз), опухолей головного мозга, в клинической картине которых также возможно развитие деменции, но первично поражающих нервную ткань, энцефалопатия является процессом вторичным как осложнение соматического заболевания, нарушения процесса гомеостаза, общетоксического воздействия на организм или как процесс развившийся в результате внешнего воздействия (травма, инфекция, интоксикация, гипоксия).

Это хорошо прослеживается на примере наиболее распространенных энцефалопатий. Дисциркуляторная энцефалопатия является осложнением хронической недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксическая развивается в результате общего недостатка кислорода как в результате нарушенного внешнего дыхания при заболеваниях дыхательной системы, так и при неэффективности кровообращения, в частности, при клинической смерти. Алкогольная энцефалопатия является проявлением общего заболевания организма — алкоголизма, токсическая — хронического отравления тяжелыми металлами или нейротропными ядами, дисметаболическая — дефицита витаминов (например, никотиновой кислоты, тиамина, цианкобаламина и др.) или такие как печеночная и диализная энцефалопатии.

Применение термина «энцефалопатия» при хронических состояниях (например, дисциркуляторная) или хроническом воздействии (например, при дефиците витаминов, при алкоголизме) не вызывает вопросов, также как при острых состояниях (например, острая алкогольная, острая токсическая, острая гипоксическая, острая гипертоническая). Но употребление его как остаточного явления ранее перенесенного поражения (травма, инфекция, острое отравление, острая гипоксия, удаление опухоли и т.д.) часто является неправомочным, т.к. ведет к ошибочной интерпретации сути возникающих патоморфологических и патофизиологических процессов.

В качестве примера рассмотрим поражение головного мозга при черепно-мозговой травме, после которой возможно развитие двух различных по сути состояний. Первое из них — остаточные органические изменения после периода восстановления, соответствующие характеру и тяжести травмы, очагу повреждения. В числе этих изменений может быть и деменция, чаще при повреждении лобных долей, области теменно-височно-затылочного стыка, а также диффузного аксонального повреждения. Эти изменения возникают сразу после травмы и в дальнейшем после частичного восстановления не прогрессируют. В этом случае более приемлема формулировка — «последствия черепно-мозговой травмы с органосимптоматикой».

Второе состояние — это посттравматическая энцефалопатия, развивающаяся и прогрессирующая после восстановительного периода травмы в результате запускаемых ею процессов — спаечного, атрофического, образования кистозных полостей, гидроцефального синдрома. Здесь возможно возникновение, а в дальнейшем и прогрессирование деменции уже в отдаленном периоде после травмы [5].

Тот же принцип применим к поражению головного мозга вследствие острой гипоксии, например, при клинической смерти. При процессе подобно первому при черепно-мозговой травме применима формулировка «последствия острой гипоксии головного мозга» или «остаточные явления острой гипоксической энцефалопатии». Во втором случае — это отставленная постгипоксическая энцефалопатия, которая обычно прерывает начавшийся период улучшения и характеризуется тяжелыми нейропсихическими и неврологическими нарушениями [5].

Выводы. Деменция, т.е. приобретенное слабоумие, не является самостоятельной нозологией и, тем более, не равнозначна понятию «энцефалопатия», а является одним из симптомокомплексов поражения головного мозга первичного (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и т.д.) или вторичного (энцефалопатии или последствий острого состояния), имея при этом полностью или частично обратимый характер при острых энцефалопатиях и непрогрессирующий при «последствиях».

Термин «энцефалопатия» применим в случаях вторичного поражения головного мозга как осложнения другого острого или хронического соматического заболевания, состояния. В случаях с остаточными явлениями после перенесенного острого состояния (травмы, инфекции, гипоксии, отравления и т.д.) без признаков прогрессирования неврологической симптоматики применима формулировка «последствия».

Это имеет практическое значение для выбора тактики ведения пациентов этих категорий и обдуманной маршрутизации, влияющих на эффективное расходование медико-экономических средств. Так пациенты с хроническими энцефалопатиями требуют активного наблюдения и лечения, направленных на остановку прогрессирования дегенеративных процессов, как амбулаторно, так и стационарно в условиях неврологических отделений. Пациенты же с последствиями острых состояний требуют направления в реабилитационные центры.

 

Список литературы

  1. Голенков А.В. Уровень знаний студентов о болезни Альцгеймера // Вестник Чувашского университета. — 2013. — N 3 — С. 393-397.
  2. Голенков А.В., Малышкина Ю.Н., Сподина Е.А., Ундеров Д.А. Ошибки в диагностике и лечении болезни Альцгеймера//Вестник Чувашского университета. — 2013. — N 3. — С. 397-401.
  3. Голенков А.В., Полуэктов М.Г., Николаев Е.Л. Распознавание и осведомленность населения о стадиях болезни Альцгеймера//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. — 2014. — Т. 114, N 11-2. — С. 49-54
  4. Дифференциальная диагностика нервных болезней: рук. для врачей / под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака. — СПб.: Гиппократ, 2001. — С. 513-516, 555-558.
  5. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. Т.1. — М.: Медицина, 1992. — C. 465-491.

Спасибо Фонду за реабилитацию в санатории! — Государственное учреждение

18.07.2017

Благодарность за лечение пострадавшего на производстве в Центре реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тараскуль».

Историю пострадавшего на производстве Николая, молодого парня из Богучанского района нам рассказала его мама, Елена Николаевна, которая сопровождала сына в санаторий по путевке Фонда социального страхования РФ. В 2011 году Николай, выполняя обязанности водолаза-спасателя, перенес клиническую смерть в течении 40 минут. В результате получил тяжелое заболевание – постгипоксическая энцефалопатия, передвигается на инвалидной коляске.

По направлению филиала № 9 регионального отделения Фонда он в сопровождении матери прошел санаторно-курортное лечение в Центре реабилитации Фонда «Тараскуль». Елена Николаевна поделилась впечатлениями от санаторного лечения: «занятия с пострадавшим проводились по индивидуально разработанной программе. В санатории созданы все условия для комфортного пребывания и лечения таких больных: просторные корпуса для проживания, пандусы, бассейн с минеральной водой и грязелечебница оборудованы специальным подъемником. Физиокабинеты и зал для ЛФК оснащены современным оборудованием, питание разнообразное и вкусное. Имеется большая лесопарковая зона для прогулок на свежем воздухе больных на коляске».  Мама пострадавшего также отметила, что после санаторного лечения у Коли заметна положительная динамика в физическом и эмоциональном состоянии. Семья Николая выразила благодарность  Фонду социального страхования РФ за предоставленную возможность пройти реабилитацию в Тараскуле. Всего в 2017 году санаторную реабилитацию пройдут около 3 тысяч пострадавших на производстве жителей Красноярского края.

Дополнительная информация для СМИ по тел. (391) 226-72-36, Татьяна Жабина, руководитель пресс-службы отделения Фонда

 


К списку »

БЕРЕГИТЕ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

21.12.2020

В последние месяцы появилось много публикаций по результатам медицинских исследований, из которых ясно, что новый коронавирус SARS-CoV-2 активно атакует не только легкие и дыхательные пути, но и другие органы. Тяжелый ущерб может быть нанесен сердцу, кровеносным сосудам и структурам нервной системы. Председатель Московского городского научного общества терапевтов, профессор Павел Воробьев, отвечая в эфире телеканала «Россия-1» на вопрос о последствиях для переболевших Covid-19, сказал, что коронавирус «. ..в первую очередь затрагивает головной мозг».

Ставшая реальностью и катастрофой сегодняшнего дня болезнь, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, характеризуется высокой степенью осложнений и летальности, связанных не только с нарушением газообмена в легочных альвеолах, гипоксией (кислородным голоданием) и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, но и структурным поражением внутренних органов, включая головной и спинной мозг. Новые клинические исследования подтверждают опасения о том, что COVID-19 может вызывать долгосрочные проблемы со здоровьем — еще долго после выздоровления пациенты чувствуют одышку и усталость, страдают от онемения конечностей, от общей слабости и от проблем с памятью и вниманием. Кстати, подобные осложнения отмечались у пациентов после гриппа 1918-1920 гг., получившего в истории название «испанка».

Многочисленные клинические исследования СOVID-19 показывают, что в патологический процесс могут вовлекаться оболочки, сосуды и паренхима головного и спинного мозга. Возникающие под воздействием проникшего в центральную нервную систему (ЦНС) вирусного агента реакции организма могут протекать, в зависимости от состояния иммунитета заболевшего, бессимптомно или с клиническими проявлениями, связанными с поражением черепных и периферических нервов, скелетной мускулатуры. Такая патология проявляется неврологическими и мышечными болями, повышенной утомляемостью и полным упадком сил. В последнее время врачи отмечают, что больные часто жалуются на проявления острой мышечной слабости, резко наступившей «невозможностью встать на ноги», что обусловлено процессом рабдомиолиза (нарушение структуры мышц).

Изменения в восприятии запахов и вкуса могут проявляться уже в самом начале заболевания, причем внезапная потеря обоняния (аносмия) и обонятельные галлюцинации могут отмечаться при хорошем самочувствии и благополучном течении заболевания и быть единственным симптомом болезни. Нарушение обоняния, описанное ранее и при других респираторных инфекциях, никогда не рассматривалось как клинически значимый для постановки диагноза ОРВИ признак, а вот в настоящее время его признают в качестве надежного биомаркера COVID-19. В начальном периоде, помимо сухого кашля, одышки, лихорадки и нарушений обоняния и вкуса, больные предъявляют жалобы на подавленность, утомляемость, упадок сил, снижение активности, невозможность сосредоточения, нарастающую тревогу, болезненность мышц, головную боль и головокружение, неустойчивость при ходьбе.

В острой стадии течения ковидной инфекции под контролем врачей находятся в первую очередь легкие, потому что при коронавирусной пневмонии тяжесть состояния обусловлена гипоксией и дыхательной недостаточностью, — но, кроме этого, у многих больных выявляется поражение головного мозга в той или иной степени, т. н. «ковидная энцефалопатия». Такая патология обусловлена развитием васкулита, то есть воспаления сосудов с микротромбообразованием, и проявляется головными болями, головокружением и другими симптомами, связанными с гипоксией головного мозга. То есть, не только дыхательная система, но и сосуды являются «мишенью поражения» в организме человека, который переносит коронавирус. Постгипоксическая энцефалопатия – это состояние, которое характеризуется изменением структуры мозговой ткани и нарушением функций мозга вследствие перенесенного кислородного голодания и нарушения кровоснабжения из-за микротромбов, вследствие чего развиваются эмоциональная лабильность и когнитивные нарушения — снижение памяти, внимания, умственной работоспособности.

По данным наблюдений неврологов, коронавирус SARS-CoV-2 является причиной нарушений, которые выявляются примерно у 25% больных как до появления основных симптомов, так и в любом последующем периоде течения заболевания — это неврозы, панические атаки и даже развитие коматозного состояния. Обширное поражение коронавирусом сосудистых структур ЦНС может стать причиной паралича, инфаркта участка мозга и геморрагического инсульта, причем есть данные о том, что подобная патология может проявиться даже при легком течении заболевания. Существуют предположения о том, что у некоторых пациентов вирус может так действовать на структуры мозга, что последствия этого повреждения станут заметны лишь в отдаленном периоде. «COVID-19 атакует мозг так, как мы не видели ни у одного из вирусов ранее, и мы хотели бы обратить внимание врачей всего мира на эти осложнения при коронавирусе», — это слова Майкла Занди, исследователя и консультанта University College London.

Лица пожилого возраста среди инфицированных КВИ составляют значительную часть, и многие из них страдают сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией — такие пациенты являются первоочередными в группе риска по развитию осложнений со стороны ЦНС. Неврологические нарушения, обусловленные микротромбозом сосудов мозга, выявляются на разных стадиях болезни у четверти больных из этой категории и проявляются острыми неврозами, синдромом растерянности, психомоторным возбуждением или ступорозным состоянием, дезориентацией в окружающем мире. Кроме того, для пациентов старшего возраста велика вероятность развития геморрагического инсульта и венозного тромбоза крупных сосудов. Состояние больного в такой ситуации часто усугубляется тревожными расстройствами, связанными с необходимостью соблюдения режима самоизоляции, а также страхами из-за риска осложнений и вероятности летального исхода.

Профилактика «ковидной энцефалопатии». В настоящее время заболеваемость коронавирусной инфекцией не уменьшается, в том числе среди людей пожилого возраста, у которых болезнь протекает с повышенным риском осложнений. По этой причине вопрос профилактики постковидной энцефалопатии является сейчас особенно актуальным. Однако, в 8-й версии временных методических рекомендаций МЗ РФ от 03.09.2020 г., п. 7.3 для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых старше 60 лет предлагается лишь интраназальное введение рекомбинантного интерферона ИФН-α (капли или спрей) или Умифеновира, при непосредственном контакте с больным — Гидроксихлорохин или ИФН-α в комбинации с Умифеновиром. О профилактике энцефалопатии в данном источнике информации нет, но, исходя из практического опыта врачей-специалистов, можно рекомендовать натуральные средства, которые могут помочь снизить риск осложнений коронавирусной инфекции со стороны нервной и сосудистой систем. Это лекарственная продукция ассортимента компании «ЭДАС», изготовленная на основе природного сырья. Для профилактики невротических реакций и нарушений сна показаны Пассифлора ЭДАС-111 капли ( ЭДАС-911 гранулы) или сироп Пассамбра ЭДАС-306 , для предотвращения последствий нарушений мозгового кровообращения и профилактики дисциркуляторной энцефалопатии Вискумел ЭДАС-137 капли (ЭДАС-937 гранулы) и Арнаур ЭДАС-138 капли (ЭДАС-938 гранулы). При головных болях и головокружении облегчить состояние позволяет Цефалус ЭДАС-909 гранулы.

Берегите нервную систему

Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: новый метод лечения

Что такое перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

   Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – это следствие недостаточного кровоснабжения головного мозга ребенка во время беременности матери, родов или в течение первого месяца его жизни. Гипоксия-ишемия головного мозга является основной причиной неврологических повреждений у новорожденных. Одними из основных параметров, характеризующих тяжесть гипоксически-ишемического поражения головного мозга в родах и во время беременности, являются оценка по шкале Апгар и наличие мекония в околоплодных водах.

   Последствия ГИЭ могут быть различными: от незначительного снижения внимания и неусидчивости ребенка до тяжелых форм детского церебрального паралича.

   Дети с умеренной степенью поражения мозга могут выглядеть здоровыми в течение первых дней и даже месяцев жизни. Патология у них выявляется при проведении УЗИ головного мозга на первом месяце жизни, при осмотре неврологом и другими специалистами.

   Детям с тяжелой формой ГИЭ и асфиксией в родах, как правило, требуется интенсивная терапия, и они проходят поэтапное лечение в родильном доме и отделении патологии новорожденных.

   Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия умеренной и тяжелой степени является одним из основных факторов риска развития ДЦП.

   Течение ГИЭ очень индивидуально, но, как правило, оно сопровождается гибелью части клеток головного мозга и требует своевременного и правильного лечения. Соблюдение этого принципа позволяет добиться существенного улучшения даже при тяжелом поражении головного мозга.

Какое лечение назначают при ГИЭ?

   Лучшим лечением ГИЭ являются профилактика и ранняя терапия внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденного. Но, несмотря на значительные успехи в профилактике осложнений родов, умеренная и тяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия по-прежнему встречается с частотой 1–2 на 1000 родившихся детей. До недавнего времени медицина могла предложить таким детям лишь поддерживающую терапию дисфункции органов.

   С 2010 года стандартом лечения ГИЭ стала индуцированная гипотермия. Этот метод заключается в том, что начиная с 6 часов после рождения температуру тела ребенка в течение 72 часов поддерживают на уровне 33,5 °С. К сожалению, даже после применения индуцированной гипотермии у значительного числа младенцев с ГИЭ сохраняются неврологические расстройства различной степени тяжести.

   Сегодня для лечения новорожденных с ГИЭ ученые предлагают новый метод – регенеративную терапию стволовыми клетками пуповинной крови.

Новый метод лечения ГИЭ

   При ГИЭ используют мононуклеарную фракцию пуповинной крови, содержащую стволовые клетки. Когда ее вводят ребенку внутривенно, происходят восстановление и регенерация клеток головного мозга, регулируется работа иммунной системы. Если терапию начали проводить на раннем этапе заболевания, то энцефалопатия может быть излечена за счет мощного регенеративного потенциала пуповинной крови и восстановления популяции нервных клеток. Уникальность клеточной терапии при энцефалопатии заключается в достижении высоких результатов лечения в каждом случае. На сегодня только в России уже спасено более 330 детей, страдающих ДЦП, с помощью заготовленной пуповинной крови.

   Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии мононуклеарной фракцией пуповинной крови на ранних этапах является важнейшим фактором благоприятного прогноза, снижения риска развития ДЦП, а также правильного развития ребенка и улучшения качества его жизни в последующие годы.

   Таким образом, приняв решение о сохранении пуповинной крови, родители дают своему малышу замечательную «биологическую страховку» от ДЦП: при необходимости к лечению можно приступить с первого дня жизни новорожденного, используя его же собственные клетки пуповинной крови, прямо в родильном доме.

Родители – будьте бдительны: заготовьте пуповинную кровь своего ребенка и тем самым вы спасете его от многих заболеваний.

Обратимая отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия | American Journal of Neuroradiology

Abstract

РЕЗЮМЕ: Гипоксическая ишемическая энцефалопатия может вызывать ранние аномалии глубокого белого вещества на МРТ, которые обычно прогрессируют, включая изменение серого вещества и базальных ганглиев. Токсическая лейкоэнцефалопатия, вызванная вдыханием героина, в основном вызывает радиологические изменения мозжечка и заднего церебрального отдела. Оба состояния редко проявляются клинически и рентгенологически с задержкой с последующим выздоровлением. Мы сообщаем о случае обратимой отсроченной постгипоксической / токсической лейкоэнцефалопатии без клинических или радиологических свидетельств поражения серого вещества.

Терапевтическое или незаконное употребление наркотиков и гипоксия могут вызывать лейкоэнцефалопатию. Клинический спектр обычно отражает серьезность изменения белого вещества, но может иметь место латентный период между воздействием и появлением клинических признаков, вызывающих отсроченное проявление. Восстановление может быть полным.

История болезни

40-летняя женщина была переведена с 7-дневным анамнезом нейроповеденческих расстройств, которые начинались с спутанности сознания, снижения внимания и отвлекаемости и прогрессировали, включая недержание мочи и кала.Не сообщалось о нарушениях походки, осанки или подвижности. По сообщениям, МРТ головного мозга в направленной больнице соответствовала острому диссеминированному энцефаломиелиту (рис. 1 A, -B ).

Рис. 1.

A , Исходное аксиальное Т2-взвешенное МР-изображение (полученное на 22-й постиктус) через базальные ганглии показывает диффузное подкорковое изменение белого вещества с сохранением серого вещества. B , Исходное аксиальное Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает обширное двустороннее симметричное изменение суправентрикулярного белого вещества.

Анамнез болей в спине потребовал лечения морфином, а нейропсихологическая оценка, связанная с болью, за 24 месяца до обращения выявила отсутствие когнитивных нарушений. Недавняя история болезни включала госпитализацию неотложной помощи 17 дней назад, когда она была найдена без сознания неизвестной продолжительности с поверхностным или отсутствующим дыхательным усилием. Впоследствии была раскрыта очевидная непреднамеренная передозировка морфина (6 таблеток по 60 мг). Перед интубацией и вентиляцией была необходима реанимация в течение примерно 15 минут.Анализ газов артериальной крови выявил глубокую ацидемию (pH = 6,9), предположительно респираторного происхождения. Поступление в реанимационное отделение осложнилось аспирационной пневмонией, но без ухудшения церебральной оксигенации. Выздоровление было полным через 7 дней после госпитализации, после чего была выписка. Первая неделя выздоровления прошла без осложнений, но через 10 дней проявились поведенческие проблемы.

По неврологическим данным пациент был бдительным и самостоятельно подвижным. Она знала обо всех событиях, предшествовавших госпитализации, и принимала их, но страдала неспецифической головной болью и нарушением зрения.При наблюдении она была беспокойной, суетливой и отвлекающей. Результаты общего медицинского осмотра были нормальными. Результаты неврологического обследования не выявили аномалий черепных нервов или конечностей. Прикроватная когнитивная оценка выявила эхолалию и персеверацию с наблюдением имитации действий и задач, но на некоторые вопросы были даны соответствующие ответы. Личный уход был плохим, требовались подсказки для удовлетворения основных потребностей в туалете. Когнитивный экзамен Адденбрука (ACE) 1 дал оценку 40/100, что соответствует серьезным глобальным когнитивным нарушениям.Дефицит был наиболее значительным в отношении памяти и беглости речи.

Результаты гематологического, биохимического и иммунологического профилирования, токсикологического скрининга, определения карбоксигемоглобина и оценки активности лизосомального фермента лейкоцитов были без особенностей. Электроэнцефалография подтвердила значительный энцефалопатический процесс с избыточной дельта-активностью. Люмбальная пункция выявила чистый ликвор с нормальными параметрами. Самая серьезная аномалия на этом этапе была радиологической (рис. 2 A – D ).

Рис. 2.

A и B , Осевое Т2-взвешенное МР-изображение головного мозга (полученное на 24 день после инсульта) демонстрирует обширную двустороннюю симметричную гиперинтенсивность белого вещества, распространяющуюся подкорково, с сохранением базальных ганглиев глубокого серого вещества и корковые структуры. C , диффузионно-взвешенное изображение (DWI), полученное через 24 дня после первоначального повреждения, показывает лейкоэнцефалопатию с высокой интенсивностью сигнала на изотропной визуализации. D , Отображение кажущегося коэффициента диффузии (ADC) подтверждает ограниченную диффузию белого вещества головного мозга.

Клиническое улучшение наступило только при поддерживающей терапии. Результаты повторного АПФ на 34 день составили 72/100 с постоянным дефицитом ориентации и памяти. Дальнейшее улучшение наблюдалось в течение следующих 9 месяцев. Повторная визуализация была выполнена через 6 месяцев после иктуса (рис. 3 A – D ). Повторный прием АПФ через 9 месяцев подтвердил когнитивное восстановление с оценкой 97/100. Пациент вернулся к работе.

Рис. 3.

A и B , Т2-взвешенное аксиальное МРТ головного мозга, полученное через 6 месяцев после первоначальной презентации, показывает улучшение гиперинтенсивности белого вещества без потери объема. C , DWI, полученный через 6 месяцев после первичного обращения, демонстрирует разрешающуюся лейкоэнцефалопатию. D , отображение АЦП подтверждает разрешение ранее ограниченного профиля диффузии.

Обсуждение

Острая гипоксическая энцефалопатия обычно вызывает радиологическое и патологическое поражение серого вещества, которое считается более уязвимым к диффузному ишемическому повреждению, чем соседнее белое вещество. Chalela et al. 2 сообщили, что ранняя МРТ в этих случаях, выполненная в течение 6 дней после появления симптомов, продемонстрировала перивентрикулярные изменения белого вещества с ограниченной диффузией, что свидетельствует об острой миелинопатии с цитотоксическим отеком.Почти половина пациентов в их отчете имели сопутствующие рентгенологические изменения серого вещества. Этиология гипоксии варьировала от кардиореспираторного нарушения до неустановленных токсических причин. Ни у одного из их пациентов не произошло клинического выздоровления, и отдаленные рентгенологические данные не были представлены.

Токсическая лейкоэнцефалопатия была связана с множеством «лейкотоксинов», включая окись углерода, растворители, химиотерапевтические препараты, облучение черепа и наркотики (алкоголь, кокаин и героин).Клинические признаки обычно отражают радиологические и патологические повреждения, чаще всего из-за изменения психического статуса. Диагноз не следует ставить без подтверждающих данных визуализации, с использованием Т2-взвешенной МРТ — техники выбора. 3 Смертельная острая токсическая лейкоэнцефалопатия, связанная с диффузными аномалиями белого вещества на МРТ, гистологически коррелировала с глубокой вакуолярной дегенерацией белого вещества с повреждением соседних аксонов в белом веществе нормального вида. 4

Лейкоэнцефалопатия, вызванная вдыханием паров героина, обычно вызывает симметричную Т2-взвешенную гиперинтенсивность МРТ, затрагивающую мозжечок и пирамидные выступы, особенно заднюю конечность внутренней капсулы. 5 Gacouin et al. Сообщили, что рентгенологические изменения имеют решающее значение для диагностики, особенно потому, что история пациента часто ненадежна и осложняется гипоксией, а физические данные неспецифичны. Острая токсическая лейкоэнцефалопатия, вызванная вдыханием героина, может быть обратимой, с радиологическим разрешением сообщается через 7 месяцев.Клиническое выздоровление не было полным при стойкой атаксии, несмотря на впечатляющие когнитивные улучшения. Использование антиоксидантов, таких как убихинон (коэнзим Q), может способствовать разрешению клинического и радиологического синдрома 6 .

Отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия наиболее широко документирована у пациентов с отравлением угарным газом. Choi 7 сообщил, что только 2,75% пациентов, подвергшихся воздействию окиси углерода, поступали таким образом. Средняя задержка появления симптомов составила 2.4 дня, но колеблется от 2 до 40 дней. Радиологические отклонения были зарегистрированы на КТ, но 54% ​​результатов были задокументированы как нормальные. Аномальные сканирования преимущественно продемонстрировали гипоинтенсивность базальных ганглиев, с двумя сообщениями о снижении аттенюации в белом веществе головного мозга. Результат был различным, но полное выздоровление было зарегистрировано у 75% пациентов в течение 1 года.

Отсроченная токсическая лейкоэнцефалопатия, вызванная героином, может иметь неблагоприятный исход. Риззуто и др. 8 сообщили о пациенте в коме, вызванной внутривенной передозировкой героина, у которого через 3 недели после первоначального инсульта произошло фатальное неврологическое ухудшение, описанное как соответствующее замедленной энцефалопатии.На вскрытии у этого пациента были признаки диффузного глиоза с губчатым изменением без гипоксических некротических поражений базальных ганглиев, ранее ассоциированных с отложенной постгипоксической энцефалопатией.

Нарушения активности фермента арилсульфатазы, приводящие к полному или неполному дефициту, могут предрасполагать к развитию постгипоксической лейкоэнцефалопатии. Gottfried et al. 9 описали 36-летнего мужчину с дефицитом арилсульфатазы А, который обратился с жалобой на пероральную передозировку морфина.Первоначальное полное выздоровление сопровождалось поведенческими изменениями, миоклонусом и недержанием мочи на 24-й день. МРТ головного мозга продемонстрировала обширную двустороннюю гиперинтенсивность белого вещества на Т2-взвешенных последовательностях. Повторное сканирование после дальнейшего неврологического ухудшения (спастический квадрипарез, появление примитивных рефлексов, дизавтономия и ступор) на 34-й день продемонстрировало новую двустороннюю гиперинтенсивность в бледном шаре. Выздоровление было значительным, но неполным, через 6 месяцев сообщалось о стойкой амнезии, спастичности и зависимости от ухода.Последующее нейрорадиологическое обследование не было задокументировано.

Напротив, Lee et al. 10 описали 71-летнего пациента, поступившего после случайной передозировки бензодиазепинов, потери сознания и возможной аспирационной пневмонии. Несмотря на первоначальное полное выздоровление через 3 дня, через 14 дней произошло повторное проявление нейроповеденческих аномалий и недержания мочи. В этом случае результаты МРТ головного мозга были признаны нормальными. Последовало клиническое ухудшение с тяжелым когнитивным нарушением и экстрапирамидным нарушением походки.На 24 день МРТ продемонстрировала диффузное изменение перивентрикулярного белого вещества, которое, как считается, согласуется с отсроченной постгипоксической лейкоэнцефалопатией. Полное когнитивное и физическое восстановление было описано через 6 месяцев после первоначального повреждения. О повторной визуализации не сообщалось.

Отсроченная гипоксически-ишемическая лейкоэнцефалопатия может возникнуть из-за того, что широко разнесенные линейные артериолы и отсутствие анастомозов глубокого белого вещества делают его уязвимым для гипоксической ишемии. 11 Метаболический дефицит и / или примеси в наркотиках, вызывающих злоупотребление, были предложены, чтобы ускорить это проявление, но этиология остается плохо изученной.Отсроченное, но чисто нейроповеденческое проявление, несмотря на обширную радиологическую лейкоэнцефалопатию, вызванную гипоксией из-за пероральной передозировки морфина, в отсутствие аномалий ферментов лейкоцитов, делает наш случай заслуживающим внимания. Хотя это состояние потенциально фатально, спонтанное клиническое и нейрорадиологическое выздоровление может быть полным в течение относительно короткого времени.

Ссылки

  1. Матхуранат П.С., Нестор П.Дж., Берриос Г.Е. и др. Набор кратких когнитивных тестов для дифференциации болезни Альцгеймера от лобно-височной деменции. Neurology 2000; 55: 1613–20

  2. Chalela JA, Wolf RL, Maldjian JA, et al. МРТ-идентификация раннего повреждения белого вещества при аноксико-ишемической энцефалопатии. Неврология 2001; 56: 481–85

  3. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK. Токсическая лейкоэнцефалопатия. N Engl J Med 2001; 345: 425–32

  4. Ryan A, Molloy FM, Farrell MA, et al. Смертельная токсическая лейкоэнцефалопатия: клинические, рентгенологические данные и результаты аутопсии у двух пациентов. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1014–16

  5. Keogh CF, Andrews GT, Spacey SD, et al. Нейровизуальные особенности ингаляционного отравления героином: «погоня за драконом». AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 847–50

  6. Gacouin A, Lavoue S, Signouret T, et al. Обратимая губчатая лейкоэнцефалопатия после вдыхания нагретого героина. Intensive Care Med 2003; 29: 1012–15

  7. Choi IS. Отсроченные неврологические последствия интоксикации угарным газом. Arch Neurol 1983; 40: 433–35

  8. Риццуто Н., Морбин М., Феррари С. и др. Губчатая лейкоэнцефалопатия замедленного типа после злоупотребления героином. Acta Neuropathol (Berl) 1997; 94: 87–90

  9. Gottfried JA, Mayer SA, Shungu DC, et al. Отсроченная постгипоксическая демиелинизация: связь с дефицитом арилсульфатазы A и лактоацидозом по данным протонной МР-спектроскопии. Neurology 1997; 49: 1400–04

  10. Lee HB, Lyketsos CG, et al. Отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия. Psychosomatics 2001; 42: 530–33

  11. Гинзберг М., Хедли-Уайт Т., Ричардсон Е.П. младший и др. Гипоксическая ишемическая лейкоэнцефалопатия у человека. Arch Neurol 1976; 33: 5–14

  • Получено 1 сентября 2005 г.
  • Принято после пересмотра 26 сентября 2005 г.
  • Copyright © Американское общество нейрорадиологии

Острый фатальный постгипоксический лейкоцит передозировка бензодиазепинов: описание случая и обзор литературы | BMC Neurology

Результаты МРТ в нашем случае показывают обширное избирательное повреждение белого вещества с сохранением серого вещества.Поразительно, но ствол мозга и мозжечок были полностью сохранены. Такие данные напоминают случаи отсроченной постгипоксической лейкоэнцефалопатии, связанной с передозировкой монооксида углерода или опиоидов. Результаты были более выражены на последовательностях диффузной МРТ, которые предполагают остроту заболевания.

Синдром постгипоксической лейкоэнцефалопатии возникает как следствие гипоксии, вызванной разными причинами. Чаще всего это гипоксия, вызванная отравлением угарным газом [2] или передозировкой опиоидов, будь то рекреационное внутривенное введение героина или используемые в медицинских целях опиоиды для анестезии или пероральной анальгезии [5,9,10,13,14].Однако он также был описан в связи с передозировкой кокаина [15] и бензодиазепинов [4,8]. В меньшей степени этот синдром постгипоксической лейкоэнцефалопатии также отмечался после остановки сердца и дыхания, шока [3,15-17] и метаболической комы, например печеночная, гипер- или гипогликемическая [15]. В следующем тексте мы рассмотрим различные проявления гипоксической лейкоэнцефалопатии, связанной с токсичностью.

После изучения литературы можно выделить два типа постгипоксической лейкоэнцефалопатии в зависимости от появления симптомов после гипоксии.Более распространенным является отсроченный тип (отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия, DPHL), когда пациент восстанавливается до исходного уровня после комы и остановки дыхания с нормальной визуализацией головного мозга изначально (если это было сделано) и обычно отправляется домой [5,6,9,16 ]. Впоследствии, после периода ясного зрения (> 12 дней) восстановления нормальной функции, появляются клинические проявления с рентгенологическими свидетельствами диффузной лейкоэнцефалопатии. Другой, менее распространенный тип — это ранний или острый тип, когда изображение мозга пациента показывает признаки лейкоэнцефалопатии в первые несколько дней после первоначального события без заметного периода восстановления [3,4,15,18].В следующих абзацах наше основное внимание будет уделено отсроченному типу, так как он чаще описывается в литературе и может иметь один и тот же основной патофизиологический механизм.

В большинстве случаев пациента обычно госпитализируют с дыхательной недостаточностью и комой, вызванной передозировкой опиоидов [5,6,9,16]. После поддерживающего лечения пациент переживает период полного выздоровления и обычно выписывается домой. Визуализация головного мозга на этом этапе не позволяет обнаружить каких-либо значительных отклонений от нормального сигнала белого вещества [8,16].Спустя несколько дней / недель (от 12 дней до 5 недель) пациент поступает с ухудшением неврологического статуса, которое проявляется в основном серьезными когнитивными и поведенческими изменениями, например странное поведение, изменения личности, спутанность сознания, проблемы с памятью, мутизм, геминеглект, кататония, автоматизм, недержание мочи, аномальные движения и / или затруднения походки [6-10,16]. Эти симптомы связаны с наличием аномальных неврологических признаков, например выраженные пирамидные, экстрапирамидные и / или мозжечковые признаки [4-10,13,19].Иногда у пациента может развиться квадрепарез (обычно спастический), ступор и кому [7,9]. Готфрид описал пациента, у которого сегментарный миоклонус был частью DPHL [7].

У нашего пациента не было люмбальной пункции. У пациентов с DPHL рутинные исследования спинномозговой жидкости (CSF) (количество клеток, белок и глюкоза) обычно в норме с отрицательными микробиологическими культурами и без признаков инфекции, включая вирус JC [10,18], вирус простого герпеса (HSV) [5] и вирус Эпштейна – Барра (EBV) [13].Кроме того, обычно отсутствуют олигоклональные полосы и уровни IgG в спинномозговой жидкости находятся в пределах нормы [5-8,13]. Шпречер и др. обнаружили доказательства демиелинизации с повышенным содержанием основного белка миелина в спинномозговой жидкости у пациента, у которого была DPHL после опиоидной комы [13]. ЭЭГ классически показывает диффузные неспецифические медленные волны без характерных признаков [5,8,9,13].

Характерные результаты МРТ при DPHL включают диффузную гиперинтенсивность белого вещества на последовательностях T2, вовлекающих перивентрикулярное белое вещество с обеих сторон, которое является диффузным и включает двусторонние области полуовального центра [10,11,20].Как правило, в случаях DPHL эти поражения ограничиваются перивентрикулярным подкорковым белым веществом, сохраняя мозжечок или ствол мозга [4,6,7,13,16,19] и не усиливаются после введения контраста. При диффузионно-взвешенной визуализации (DWI) наблюдается симметричное уменьшение значений кажущегося коэффициента диффузии (ADC) в лучевой короне и в белом веществе полуовального центра [15]. В дополнение к областям ограниченной диффузии воды в обоих бледных шарах, которые обычно проявляются в виде гипоплотности на компьютерной томографии [4].Случаи DPHL, вызванные отравлением угарным газом, также имели такое же поражение перивентрикулярного белого вещества, полуовалентного центра, а также сохранение инфратенториальных структур [2]. Это открытие может помочь дифференцировать DPHL от хронической лейкоэнцефалопатии при вдыхании паров героина (токсичность «преследования дракона»), при которой обычно поражаются инфратенториальные структуры, в основном ствол мозга и мозжечок [4,21].

Магнитно-резонансная спектроскопия (MRS) в описанных случаях DPHL показала картину, аналогичную демиелинизации, с повышенным пиком холина, повышенным отношением холина к креатину, повышенным содержанием лактата и пониженным содержанием N-ацетиласпартата (NAA) [4,7,16].Токсичность MRS в парах героина (погоня за драконом) отличается, поскольку в предыдущих отчетах о случаях было показано снижение пика холина, снижение NAA и повышение лактата [4,21].

Патологические исследования показали широко распространенную демиелинизацию, при которой миелин заменяется нагруженными липидами макрофагами, что придает мозгу губчатый вид [9]. Однако кора головного мозга, скорлупа, таламус, гиппокамп, ствол мозга и мозжечок обычно в норме в случаях постгипоксической лейкоэнцефалопатии [9]. Острых хронических воспалительных изменений или некроза белого вещества нет [3,7,9,22].Иногда возникает двусторонний некроз бледного шара, который связывают с длительной гипоксией [3].

Патофизиология этого явления остается плохо изученной. Несмотря на многочисленные случаи передозировки лекарствами и гипоксически-ишемического повреждения головного мозга, встречающиеся в повседневной медицинской практике, это состояние остается в целом редким. Следовательно, одной гипоксии-ишемии или одной только передозировки опиоидов недостаточно для объяснения необычного избирательного повреждения белого вещества. Мы полагаем, что это состояние будет лучше объяснено механизмом «двойного удара», когда существует врожденная предрасположенность, ведущая к появлению чувствительных миелин или миелин-образующих клеток.Эта теория была подтверждена, когда у некоторых пациентов с DPHL был обнаружен частичный дефицит арилсульфатазы A, фермента, полное отсутствие которого вызывает накопление сульфатидов в клетках, продуцирующих миелин, и последующую лейкодистрофию (метахроматическая лейкодистрофия, MLD) [7,23]. Это представление было оспорено обнаружением других пациентов с DPHL, но с нормальным уровнем арилсульфатазы A [8,10,19]. Это приводит к тому, что другие авторы предлагают разные механизмы, пытаясь объяснить отсроченное начало симптомов.Heckmann et al. приписал двухфазное течение более медленному некрозу миелиновой оболочки, учитывая более длительный период полураспада миелина, который следует за немедленной гибелью миелин-продуцирующих глиальных клеток в пограничных зонах белого вещества, которое менее перфузировано по сравнению с серым веществом [19 , 24]. Хотя большинство пациентов с постгипоксической лейкоэнцефалопатией после передозировки лекарствами относятся к замедленному типу, неясно, почему у некоторых пациентов развивается раннее / острое заболевание. В случае нашего пациента он был доставлен с тяжелой гипоксией, гиперкапнией, ацидозом и полиорганной недостаточностью, что могло означать длительный период гипоксии и гипоперфузии.Этот пациент похож на 3 других пациентов, описанных в литературе (см. Пациент № 1 [3], пациент № 2 [18], пациент № 3 [4]), результаты которого были обнаружены на более раннем этапе течения болезни и не было восстановления до исходного уровня. У нашего пациента и трех других есть общие черты, в том числе неизвестная продолжительность комы / гипоксии, поздняя диагностика и признаки гемодинамического шока и лихорадки. Это контрастирует с большинством случаев отсроченного проявления DPHL, гипоксическое событие (легкое-умеренное), кома и пребывание в ОИТ обычно непродолжительное (1-3 дня), и пациенты редко нуждаются в агрессивной реанимации или инотропной поддержке [4,10] .Мы предполагаем, что у пациента, имеющего некоторую предрасположенность к лейкоэнцефалопатии (например, генетическую, прием лекарственных препаратов), длительная гипоксия, отсроченное начало реанимации и / или полиорганная недостаточность могут быть фактором риска для раннего развития лейкоэнцефалопатии. И эти пациенты обычно плохо себя чувствуют по сравнению с типичной DPHL, вероятно, из-за наличия сопутствующей гипоксической аноксической энцефалопатии из-за длительной гипоксии и гипоперфузии.

Роль каннабиса в нашем случае неясна, но мы считаем, что он имеет меньшее значение, чем бензодиазепины, по следующим причинам; Известно, что первый из них каннабис вызывает кому только у детей.Во-вторых, количество THC, обнаруженное у нашего пациента, относительно невелико и обычно не связано со снижением уровня сознания. Например, Carstairs et al. сообщила о 14-месячной девочке, у которой снизился уровень сознания (GCS 7) вследствие случайного употребления каннабиса. Уровень ТГК-СООН в моче составлял 3844 нг / мл, и ее клиническое улучшение совпало с заметным снижением уровня ТГК-СООН в моче до 203 нг / мл [25]. Наконец, пациент находился в состоянии интоксикации другим хорошо известным депрессантом ЦНС в значительно большем количестве, что лучше отражает клиническую картину.Тем не менее, на данный момент невозможно полностью исключить неописанную роль ТГК в патогенезе лейкоэнцефалопатии.

Из-за ограниченного числа случаев и плохо изученной патофизиологии не показано, что ни одно лечение является эффективным, и лечение остается в основном симптоматическим и поддерживающим, например антиспастические меры, респираторная и глотательная поддержка. Были опробованы высокие дозы метилпреднизолона [7] и кофермента Q [4], которые не дали существенного эффекта.

У большинства пациентов с DPHL, описанных в предыдущих отчетах, наблюдался курс медленного восстановления почти до исходного уровня.В течение нескольких недель они постепенно начинают восстанавливать некоторые функции, например речь, передвижение. Через 1-2 года большинство из них возвращается к исходному состоянию с некоторой остаточной когнитивной дисфункцией (например, кратковременной памятью) или усталостью, которая может сделать их зависимыми. В редких случаях у пациента может наблюдаться прогрессирующее неврологическое ухудшение, которое в конечном итоге приводит к смерти в течение нескольких недель с начала отсроченной фазы [9]. Изменения на МРТ к этому времени обычно проходят, но с признаками диффузной корковой атрофии [5-8,10,13,15].

Постгипоксический миоклонус: дифференциация доброкачественной и злокачественной этиологии в диагностике и прогнозе

Основные моменты

Эпилептический статус миоклонуса может быть отражен генерализованными эпилептиформными разрядами и подавлением вспышек на ЭЭГ.

Пациенты с синдромом Ланса-Адамса часто демонстрируют фокальную эпилептиформную активность в макушке на ЭЭГ.

ЭЭГ жизненно важна для оценки постгипоксического миоклонуса; необходимы исследования, чтобы оценить его полезность при прогнозировании результатов.

Abstract

Неврологическая функция после остановки сердца часто определяет прогноз. Объективные тесты, включая формальное неврологическое обследование и нейрофизиологическое тестирование, проводятся для предоставления медицинских работников и лиц, принимающих решения, информации, помогающей направлять лечение в зависимости от степени неврологического повреждения. Было описано, что проявление постгипоксического миоклонуса при обследовании предвещает плохой исход после остановки сердца, но недавние исследования поставили под сомнение эту идею, учитывая, что различные формы постгипоксического миоклонуса предсказывают несопоставимые прогнозы.

Наличие эпилептического миоклонического статуса (MSE) обычно сигнализирует о плохом исходе, особенно если он является генерализованным. Синдром Ланса-Адамса (LAS), другая форма постгипоксического миоклонуса, имеет лучший прогноз. Поэтому критически важно дифференцировать подтипы постгипоксического миоклонуса. Это может быть затруднительно в остром периоде с одним только клиническим обследованием из-за использования седативных средств для облегчения механической вентиляции легких, а нейрофизиологические исследования могут быть более надежными.

В этом обзоре мы описываем и сравниваем клинические и нейрофизиологические особенности MSE и LAS.Общая эпилептиформная активность и подавление вспышек на электроэнцефалографии чаще встречаются при МСЭ, а фокальная эпилептиформная активность в макушке может определять LAS. У пациентов с мультифокальной MSE результаты могут быть лучше, чем у пациентов с генерализованной MSE. Мы пришли к выводу, что нейрофизиологическое тестирование жизненно важно после остановки сердца, когда присутствует постгипоксический миоклонус, чтобы помочь определить прогноз и направить принятие решений.

Ключевые слова

Эпилептический статус миоклонуса

Синдром Ланса-Адамса

Постгипоксический миоклонус

Остановка сердца

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Посмотреть аннотацию

© 2017 Международная федерация клинической нейрофизиологии.Опубликовано Elsevier B.V.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Постгипоксическая энцефалопатия у пациентов, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии: клинические, нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты | Портик

1. Суханов С.Г., Марченко А.В., Мялюк П.А. и др. Предикторы цереброваскулярных нарушений у пациентов после операции коронарного шунтирования. Альманах клинической медицины. 2015; (38): 58-63.(На рус. Яз.)]. DOI: 10.18786 / 2072-0505-2015-38-58-63.

2. Хиллис Л.Д., Смит П.К., Андерсон Дж. Л. и др. Рекомендации AHA по хирургии аортокоронарного шунтирования: краткое содержание: отчет фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Янв; 143 (1): 4-34. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2011. 10.015.

3. Цыган Н.В., Одинак ​​М.М., Хубулава Г.Г. и др.Послеоперационная церебральная дисфункция. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. 2017; 117 (4): 34-39. (На рус. Яз.). DOI: 10.17116 / jnevro20171174134-39.

4. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полунина А.Г. и др. Проводящие функции после операций с искусственным кровообращением в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Креативная кардиология. 2011; (1): 71-88. (На рус. Яз.).

5. Эверед Л.А., Силберт Б.С., Скотт Д.А. и др.Распространенность деменции через 7,5 лет после операции по аортокоронарному шунтированию. Анестезиология. 2016 июл; 125 (1): 62-71. DOI: 10.1097 / ALN.0000000000001143.

6. Brown CH, Faigle R, Klinker L, et al. Связь характеристик МРТ головного мозга и послеоперационного делирия у кардиохирургических пациентов. Clin Ther. 2015 декабрь; 37 (12): 2686-2699. DOI: 10.1016 / j.clinthera.2015.10.021.

7. Помешкина С.А., Боровик И.В., Крупянко Е.В. и др.Соблюдение режима медикаментозной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования. Сибирский медицинский журнал. 2013; 28 (4): 71-76. (на русск. яз.).

8. Damoiseaux JS, Rombouts SA, Barkhof F, et al. Согласованные сети состояния покоя у здоровых субъектов. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2006 12 сентября; 103 (37): 13848-53. Epub 2006 31 августа

9. Raichle ME. Сеть режима мозга по умолчанию. Annu Rev Neurosci.2015 г. 8 июля; 38: 433-47. DOI: 10.1146 / annurev-neuro-071013-014030. Epub 2015 4 мая.

10. Ван ден Хеувель М.П., ​​Спорнс О. Анатомический субстрат для интеграции между функциональными сетями в коре головного мозга человека. J Neurosci. 2013 4 сентября; 33 (36): 14489-500. DOI: 10.1523 / JNEUROSCI.2128-13.2013.

11. Ковалевски М., Павлишак В., Мальвинди П.Г. и др. Аортокоронарное шунтирование без помпы улучшает краткосрочные результаты у пациентов с высоким риском по сравнению с аортокоронарным шунтированием без помпы: метаанализ.J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Янв; 151 (1): 60-77.

12. Юань С.М., Линь Х. Послеоперационная когнитивная дисфункция после аортокоронарного шунтирования. Braz J Cardiovasc Surg. 2019 январь-февраль; 34 (1): 76-84.

13. Altarabsheh SE, Deo SV, Rababa’h AM, et al. Аортокоронарное шунтирование без помпы снижает риск раннего инсульта у восьмидесятилетних детей: метаанализ 18000 пациентов. Ann Thorac Surg. 2015 Март; 99 (5): 1568-1575. DOI: 10.1016 / j.athoracsur. 2014.12.057.

14. Шонбин А.Н., Быстров Д.О., Заволожин А.С. и др. Современный подход к стратификации риска кардиохирургических операций по шкалам EuroScore и EuroScore II. Экология человека. 2012; (3): 28-31. (На рус. Яз.).

15. Левин Е.А., Постнов В.Г., Васяткина А.Г. и др. Послеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирургии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагностика. Сибирский научный медицинский журнал.2013; 33 (4): 90-106. (На рус. Яз.).

16. Лоберман Д., Консалви С., Хили А. и др. Неблагоприятные церебральные последствия после операции коронарного шунтирования — более десяти лет опыта работы в одном центре. Thorac Cardiovasc Surg. 2018 сентябрь; 66 (6): 452-456.

17. Дайникова Е.И., Пизова Н.В. Когнитивный резерв и когнитивные нарушения: лекарственные и немедикаментозные методы коррекции. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика = Неврология, Нейропсихиатрия, Психосоматика.2014; 6 (2С): 62-8. (На рус. Яз.). DOI: 10.14412 / 2074-2711-2014-2S-62-68.

18. Цыган Н.В., Андреев Р.В., Пелешок А.С. и др. Послеоперационная церебральная дисфункция в хирургии сердечного клапана с искусственным кровообращением. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015; 50 (2): 198-203. (На рус. Яз.).

19. Sala-Llonch R, Bartres-Faz D, Junque C. Реорганизация сетей мозга при старении: обзор исследований функциональной связи.Front Psychol. 2015 21 мая; 6: 663. DOI: 10.3389 / fpsyg.2015.00663. eCollection 2015.

20. Деннис Э.Л., Томпсон П.М. Функциональная связь мозга с использованием фМРТ при старении и болезни Альцгеймера. Neuropsychol Rev.2014 Март; 24 (1): 49-62. DOI: 10.1007 / s11065-014-9249-6. Epub 2014 23 февраля

21. Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Функциональная связь нейронной сети во время и после эпизода делирия. Am J Psychiatry.2012 Май; 169 (5): 498-507. DOI: 10.1176 / appi.ajp.2012.11060976.

22. Meunier D, Lambiotte R, Fornito A, et al. Иерархическая модульность в функциональных сетях человеческого мозга. Фронт Нейроинформ. 2009 Oct 30; 3:37. DOI: 10.3389 / нейро.11.037.2009. eCollection 2009.

23. Browndyke JN, Berger M, Harshbarger TB, et al. Функциональная связь и познание в состоянии покоя после серьезной кардиохирургической операции у пожилых людей без предоперационных когнитивных нарушений: предварительные результаты.J Am Geriatr Soc. 2017 Янв; 65 (1): e6-e12.

Модель выживания поросят при постгипоксической энцефалопатии

Подготовка животных . Получено одобрение Норвежского комитета по исследованиям животных. Двадцать три поросята породы Ландрас (средний возраст 24 часа; диапазон 10-72 часа) были доставлены утром в день исследования местными заводчиками. Четыре животных были использованы в качестве контроля и прошли тот же протокол, за исключением воздействия с низким Fio 2 .Перед использованием приборов животных взвешивали, наблюдали и снимали на видео при нормальной активности.

Анестезия и вентиляция . Анестезию инициировали пропусканием 1,5-2% галотана в кислороде через закрытый бокс, в котором содержался поросенок. Поросенка интубировали, переместили в инкубатор и механически вентилировали галотаном в смеси 30-40% кислорода и 60-70% азота с использованием аппарата ИВЛ Neovent 90 (Vickers Medical, Бейзингсток, Англия). Морда и рот были покрыты пластиком, чтобы воздух не попадал в трахею вокруг эндотрахеальной трубки без наручников.Концентрация вдыхаемого галотана была скорректирована так, чтобы концентрация галотана в конце выдоха оставалась на уровне 1,0%, что контролировалось на 3 см ниже по эндотрахеальной трубке с помощью мультигазового анализатора бокового потока (Capnomac Ultima, Datex, Хельсинки, Финляндия), а вентиляция была отрегулирована для поддержания конечной приливной CO 2 (PAco 2 ) при 4,0-5,0 кПа во время исходного уровня. Во время инсульта настройку вентилятора не регулировали. Чрескожное насыщение артериальной крови кислородом (Sao 2 ) регистрировалось с помощью датчика пульсоксиметра (501+, Criticare Systems Inc., Pewakee, WI), расположенные на копыте задней ноги и поддерживающие уровень выше 96% за счет регулировки Fio 2 до и после гипоксии.

Мониторинг температуры и сердечно-сосудистой системы . Температуру контролировали ректально и на барабанной перепонке (которая аналогична внутримозговой температуре в этой модели) (8) с помощью датчиков температуры хромель-алюмель. Во время инсульта и в течение 3-5 ч под наркозом температура барабанной перепонки поддерживалась стабильной на уровне 39 ° C (диапазон 38.7-39,2 ° C), так как небольшие изменения внутриишемической температуры изменяют исход (9) . После прекращения анестезии ректальная температура поддерживалась на уровне 39 ° C.

Никаких хирургических разрезов не производилось, единственными процедурами были интубация и катетеризация пупочного сосуда. MABP 5,3 кПа было минимально допустимым давлением во время исходных записей, а также в постгипоксический период. Перед поражением гипотонию (MABP <5,3 кПа) лечили 10 мл -1 · кг 10% альбумина человека.Во время инсульта не устанавливали нижнего предела МАВР, а допустимая степень гипотензии зависела от индивидуальной переносимости гипоксии. ЭКГ в трех отведениях регистрировалась непрерывно.

Мониторинг активности ЭЭГ и сохранение данных . Регистрировали двухканальную (межэлектродное расстояние 3 см) ЭЭГ от каждого полушария в парасагиттальном направлении. Сопротивление кожи снижалось при бритье и мытье, а сопротивление поверхностных электродов всегда было <2 кОм во время записи.Необработанный сигнал ЭЭГ непрерывно записывали на магнитную ленту (система Oxford Medilog 9000) до, во время и в течение первых 6 часов после повреждения, а затем с перерывами. Сигнал ЭЭГ непрерывно распечатывался одновременно с ЭКГ, MABP, PAco 2 и давлением кислорода в конце выдоха (PAo 2 ) на самописце. Фильтр высоких частот 35 Гц, но не фильтр низких частот, использовался на распечатке бумаги ЭЭГ при скорости бумаги 1 мм / с или 25 мм / с. MABP, PAco 2 , PAo 2 , а также барабанная и ректальная температура также регистрировались в компьютере (Apple Macintosh SE, программа Workbench).

Протокол эксперимента . Поросенок находился в положении лежа, опираясь на подушечки как в подмышечной, так и в паховой областях, чтобы грудная клетка могла свободно двигаться. После стабилизации, перед началом инсульта был предоставлен 30-минутный базовый период за счет резкого уменьшения Fio 2 примерно до 6% (см. Рис. 1). ЛП ЭЭГ, определяемая как размах амплитуды менее 7 мкВ в течение более 5 с, была достигнута через 1,7 мин (медиана, диапазон 0,7–4,0 мин). Кислородная фракция регулировалась до максимального значения, которое давало ЛП ЭЭГ.Способность сердечно-сосудистой системы переносить сниженный Fio 2 различалась. При возникновении тяжелой брадикардии и / или тяжелой гипотензии Fio 2 временно повышали до тех пор, пока частота сердечных сокращений и артериальное давление не восстанавливались, после чего Fio 2 снова снижали в соответствии с переносимостью животного. Ответ на брадикардию должен был быть быстрым, в течение примерно 20 с, а ступенчатое увеличение Fio 2 зависело от тяжести брадикардии, обычно 0.5-1,5%. При остановке сердца 100% O 2 и компрессии сердца. Продолжительность увеличенного Fio 2 длилась до тех пор, пока частота сердечных сокращений, MABP и PAco 2 не начала повышаться, которая варьировалась от 15 с до нескольких минут. Увеличенный Fio 2 иногда временно увеличивал амплитуду ЭЭГ до более чем 7 мкВ, тем самым прерывая период ЛП ЭЭГ. Индивидуальное среднее МАД, полученное при значении Fio 2 , которое дало ЛП ЭЭГ, варьировалось от 23 до 40 мм рт. Ст. (3.1 и 5,3 кПа) (см. Таблицу 3).

Рисунок 1

На верхних панелях показаны прерывистые периоды непрерывной ЭЭГ животного, перенесшего легкий инсульт, с суммарной продолжительностью ЛП ЭЭГ 17 минут (общая продолжительность инсульта, 45 минут), которое полностью восстановилось и не показало головного мозга. патология. Слева, после того, как Fio 2 был уменьшен до 6,0%, амплитуда ЭЭГ снизилась до менее 7 мкВ в течение 1,5 мин. ЭЭГ полностью восстановилась через 1 ч после реоксигенации. Через 12 часов наблюдали картину нормальных циклов стадий сна у спящего животного без седативного воздействия.На нижних панелях показаны выбранные ЭЭГ животного с общей продолжительностью инсульта 45 минут, включая 40-минутную ЭЭГ ЛП во время реоксигенации; 0 и 2 мин, а также 1, 3 и 5 ч после оскорбления. Наблюдалась картина подавления вспышки через 1 час и электросудорожная активность с различной частотой от 3 часов, что сопровождалось клиническими приступами через 5 часов. У этого животного были максимальные повреждения в большинстве отделов мозга.

Таблица 3 Средние значения (SD) результатов биохимического анализа крови и сердечно-сосудистой системы, полученные до и в конце, а также через 3 часа после инсульта для всех 23 животных

Поражение было прекращено повторной оксигенацией 100% кислородом в течение 30 мин.Стопроцентный O 2 был выбран потому, что на момент начала исследования это была текущая клиническая практика. После этого Fio 2 был уменьшен до 30% или до минимального уровня, в результате чего Sao 2 > 96%. Метаболический ацидоз в конце инсульта был частично исправлен NaHCO 3 (дефицит оснований × 0,4 × вес в кг × 0,5). После инсульта MABP поддерживали на уровне 40 мм рт. Ст. Или более путем инфузии дофамина со скоростью 5-20 мкг -1 · кг -1 · мин по мере необходимости.Во время гипоксического инсульта допамин никогда не вводился. Свиней анестезировали в течение 3-5 ч после заражения, после чего их отлучили от аппарата ИВЛ, когда дыхание стало адекватным.

Биохимический анализ крови . Образцы артерий были проанализированы на газы крови (AVL 945, Biomedical Instruments, Шаффхаузен, Швейцария), Hb (CO-оксиметр IL 482, Instrumentation Laboratory, Лексингтон, Массачусетс), лактат (Химический анализатор Technicon RA-1000, Тарритаун, Нью-Йорк) и глюкоза (Гемо-Глюкотест 1-44, Boehringer Mannheim, Мангейм, Германия), взятая на исходном уровне, в конце гипоксии и через 3 часа после гипоксии.Позднее анализировали газы крови и глюкозу в соответствии с клиническими потребностями.

Лекарства, жидкости и питание . Антибиотики (гентамицин 2,5 мг -1 · кг и цефалотин 20 мг -1 · кг) вводили внутривенно. два раза в день. До и во время инсульта вводили глюкозу 35 г -1 · л в NaCl 4,5 г -1 · л в количестве 7,5 мл -1 · кг -1 · час. В конце инсульта и в течение следующих 24 часов вводили глюкозу в количестве 5 мл -1 · кг-1 · час в различных концентрациях (от 35 до 50 г -1 · л), чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови между 2 и 10 ммоль –1 · л.Со 2-го дня, в соответствии с их клиническим состоянием, поросята кормили из бутылочки 10 мл -1 · кг -1 · ч (смесь из свиного молока Baby Lactal, Peter Möller a / s, Осло, Норвегия) в 2 -3-х часовые интервалы. Поросят взвешивали ежедневно. Вес увеличился (среднее (SD)) с 1,7 (0,2) кг до 2,1 (0,4) кг у тех, кто дожил до 3 дней.

ЭЭГ-оценка инсульта и постгипоксического периода . Отмечены следующие значения ЭЭГ за всю длительность инсульта: общий период ЛП ЭЭГ (<7.0 мкВ) от суммирования всех отдельных периодов ЛП ЭЭГ, суммарной продолжительности ЭЭГ с амплитудой ≤3,5 мкВ (очень ЛП ЭЭГ) и самого длинного отдельного периода ЛП ЭЭГ. Была отмечена задержка до появления электрической активности выше 7 мкВ после реанимации, а также задержка до начала и продолжительность любой электросудорожной активности (см. Таблицу 2). Записи ЭЭГ были непрерывными до экстубации и исследовались на предмет фоновой активности и наличия патологии через 1, 3, 6, 12, 24 и 48 ч после инсульта.

Таблица 2 Средние (SD) или медианные (диапазон) значения ЭЭГ

Судороги и противосудорожное лечение . Электросудорожная активность определялась как всплеск или резкая волновая активность с амплитудой более чем в два раза превышающей фоновую активность (амплитуда фоновой активности была взята из сжатой ЭЭГ, как на Рисунке 1, без учета пиков) с постоянной частотой и продолжительностью более 20 с. Клинические приступы определялись как ритмичные патологические движения, сопровождающиеся электросудорожной активностью.

Электросудорожная активность, продолжающаяся более 10 минут с или без клинических припадков, лечилась одним, двумя или более (в зависимости от клинического эффекта) следующих четырех препаратов, используемых в клинической практике (перечислены в порядке введения): болюс лидокаина (4 мг -1 · кг) с последующей непрерывной инфузией (2-8 мкг -1 · кг -1 · мин), болюсная инъекция диазепама 0,5-0,75 мг -1 · кг, фенобарбитал 20 мг -1 · кг, и фенитоин 20 мг -1 · кг.Когда первый выбранный препарат не оказывал эффекта через 30 мин, первую дозу повторяли или пробовали второй препарат.

Неврологическое обследование . Каждого поросенка снимали перед гипоксией, а затем примерно каждые 8 ​​часов в течение первых 24 часов. Ежедневная видеосъемка до гибели или окончания исследования проводилась у 14 животных. Поросенка снимали в активном состоянии, если это было возможно, когда он ходил, кормился, держался на руках у экзаменатора и лежал на спине, чтобы посмотреть, как быстро поросенок может выправиться.Если поросенок все еще нуждался в интенсивном уходе, применяли мягкую стимуляцию и манипуляции в соответствии с переносимостью поросенка. По возможности фиксировались патологические движения. После многих наблюдений за новорожденными поросятами в экспериментальных условиях можно было составить список из девяти неврологических показателей, которые можно было оценить как: 2 — нормальный; 1 — умеренно ненормальный; или 0, определенно патологический. Максимальный балл для нормального поросенка составил 18. Неврологические параметры: 1 ) Нормальное дыхание, без апноэ, втягивания или потребности в кислороде; 2 ) сознание; 3 ) ориентации.Глядя и исследуя окрестности; 4 ) способность ходить на всех четырех конечностях в одном направлении без падения; 5 ) умение управлять передними конечностями, используя их для быстрого подъема из положения лежа; 6 ) способность управлять задними конечностями, используя их для быстрого подъема из положения лежа и удерживания их вместе в вертикальном положении; 7 ) поддержание устойчивого и ровного тонуса передних и задних конечностей; 8 ) почти непрерывная активность в состоянии бодрствования; 9 ) отсутствие патологических движений оценивали как 2.Устойчивые клонические движения или стойкие тонические позы оценивались как 0. Случайные движения на велосипеде или рывки оценивались как 1.

Составив эту систему баллов, неонатолог с опытом неврологической оценки (AW), который не знал о лечении, ЭЭГ, или невропатологические результаты, оцениваемые на каждой видеозаписи каждого поросенка.

По завершении эксперимента поросят снова анестезировали галотаном, и мозг фиксировали перфузией транскардиальным путем 4% фосфатно-буферным формальдегидом в течение 40 мин.19 из 23 животных также были вскрыты.

Гистологическое исследование . Коронковые блоки через мозг помещали в парафин, делали субсериальные срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Через равные промежутки времени из каждого мозга 15 отделов, включая лобную и теменную кору, гиппокамп, базальные ганглии, таламус и один сагиттальный участок через правое полушарие мозжечка, были исследованы E.M.L., который не знал о способе лечения и всей клинической информации.Степень повреждения для каждой из пяти областей оценивалась с 0,5-интервалами по 9-ступенчатой ​​шкале от 0,0 до 4,0, как описано в таблице 1. Термин «неполный инфаркт» означает в сером веществе локализованную область, где нейроны в основном некротизированы. тогда как другие тканевые элементы ( т. е. глии и сосуды) сохраняются. В зоне полностью инфаркта повреждаются все элементы ткани.

Таблица 1 Определение степени невропатологии для следующих областей головного мозга: кора / белое вещество, гиппокамп, включая зубную извилину, таламус, базальные ганглии и мозжечок

Минимальное время для развития видимых гистологических повреждений тем короче, чем тяжелее повреждение, и увеличивающееся количество поврежденных нейронов видно с 6 до 24 ч (10, 11) .Следовательно, ранняя оценка может недооценить ущерб. У одного животного, которое выжило 13 часов, показатель повреждения уже был максимальным (4,0) в коре и гиппокампе, а региональное распределение было таким же, как у животных, выживших дольше после приступов. У одного животного с наиболее тяжелым клиническим течением (ранние приступы с последующим сердечно-сосудистым коллапсом и смертью через 4 часа) не было видимых повреждений при световой микроскопии. В расчетах использовалась оценка ущерба, равная максимуму, обнаруженному у выживших поросят с изъятиями.

Анализ данных . Исходя из суммарной продолжительности ЛП ЭЭГ (таблица 2) и наличия или отсутствия постгипоксических приступов, поросята были post hoc , разделенные на четыре подгруппы для дальнейшего анализа:

Группа A . Четыре контрольных поросята, подвергнутых ложной обработке.

Группа Б . Шесть поросят с короткой продолжительностью 27 (6,9) мин (среднее, стандартное отклонение) суммированной ЭЭГ ЛП, у пяти развилось повреждение головного мозга и ни у одного из них не развились припадки.

Группа C .Шесть поросят с длительностью 40 (3,1) минут суммированной ЛП ЭЭГ, у всех развилось повреждение головного мозга и ни у одного не развились судороги.

Группа D . У семи поросят с длинной 45 (8,7) минут суммарной ЭЭГ ЛП у всех развились судороги.

Между группами сравнения были выполнены с использованием одностороннего дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони для повторного тестирования. Внутригрупповое сравнение между различными экспериментальными условиями проводилось с использованием одностороннего дисперсионного анализа для повторных измерений.Данные также были проанализированы с использованием непараметрических критериев (критерий Краскалла-Уоллиса, знакового ранга Уилкоксона), и были получены аналогичные результаты (не приводятся). Простая регрессия использовалась для описания взаимосвязи между продолжительностью ЛП ЭЭГ, фоновой активностью ЭЭГ и оценкой неврологии с патологией головного мозга, определяющей основной исход. Сравнение повреждений головного мозга между различными областями мозга проводилось с использованием парных тестов t с поправками Бонферрони [Statview 4.0, Abacus Concepts Inc., Беркли, Калифорния; уровень значимости был установлен на 0.05 (двусторонний)]. Для описательной статистики использовалось среднее значение со стандартным отклонением или медиана с общим диапазоном.

Рост нейронов после лечения человеческими жировыми стволовыми клетками у крысят, постгипоксически-ишемическая энцефалопатия

ИСТОРИЯ ВОПРОСА: Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) представляет собой основную причину повреждения головного мозга в популяции новорожденных. Стресс гипоксической ишемии вызывает повреждение нейронов и глии, ведущее к некрозу, вторичному по отношению к отеку клеток, лизису и, как следствие, апоптозу при замедленном клеточном повреждении.Доказано, что терапевтическая гипотермия, являющаяся современным стандартом лечения, оказывает нейрозащитное действие. Стволовые клетки, полученные из жировой ткани человека (hASC), оказались многообещающим кандидатом для клеточной терапии ГИЭ. Помимо своей противовоспалительной активности за счет подавления цитокинов, они секретируют различные факторы роста и нейротрофические факторы. Эти стволовые клетки также усиливают ремиелинизацию и защищают существующий миелин от HI и воспалительных поражений. ГИПОТЕЗА: Определить степень роста зрелых и незрелых нервных клеток у новорожденных крыс после инъекции человеческих жировых стволовых клеток в сочетании с гипотермией после индукции ГИЭ по сравнению с лечением только гипотермией.Методы. Семидневных крыс Sprague Dawley (SD) подвергали перевязке или изоляции левой сонной артерии в имитации. После 2 часов восстановления группа перевязки была подвергнута гипоксии с 8% кислорода / 92% азота в течение 120 минут. Половина крыс получала стандартную (HT) и внутривенную инъекцию hASC, а половина получала только HT и физиологический раствор (NS). Парафинированные поперечные срезы головного мозга крысы подвергали иммуногистохимическому окрашиванию. Neu-N был одним из используемых первичных антител, которое локализуется в клеточном ядре и указывает на зрелые нейрональные клетки.Второе антитело представляло собой анти-CD 11c, моноклональный мембранный маркер IgG, который преимущественно экспрессируется в моноцитах и ​​гранулоцитах. Срезы инкубировали со вторичным антителом против мыши и исследовали с помощью флуоресцентного микроскопа. Подсчитывали флуоресцентные клетки в корковых областях мозга. Были проведены сравнения группы гипотермии с группой нормотермии и группы, получавшей hASC, с группой, получавшей NS. РЕЗУЛЬТАТЫ: В центральной области мозга было значительно больше клеток, положительных на окрашивание NeuN (p = 0.038) у крыс с ГИЭ, которых держали в нормотермическом режиме и лечили hASC, по сравнению с гипотермией и NS. Наблюдалась тенденция, показывающая, что большее количество зрелых нейрональных клеток окрашивается NeuN у крыс, подвергшихся HIE и получавших только HT (p = 0,1). Не было значительных различий в количестве макрофагов, окрашенных CD11, между подгруппами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У крысят с нормотермией и hASC наблюдалось увеличение количества зрелых нейронных клеток по сравнению с группой имитации и гипотермии.Не было различий в гранулоцитарных клетках между группами.

  • Авторские права © 2018 Американской академии педиатрии

Гипоксико-ишемическая энцефалопатия | CP | CerebralPalsy.orgCerebralPalsy.org

Кислородная депривация или асфиксия во время родов могут вызвать церебральный паралич. Один из наиболее распространенных типов повреждения мозга, вызванного потерей кислорода, называется гипоксически-ишемической энцефалопатией или ГИЭ. Когда происходит ГИЭ, это часто приводит к серьезным задержкам в развитии или когнитивных способностях или моторным нарушениям, которые становятся более очевидными по мере продолжения развития ребенка.

Что такое гипоксически-ишемическая энцефалопатия?
Повреждение головного мозга — недостаток кислорода в головном мозге или асфиксия

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия или ГИЭ — это повреждение головного мозга, вызванное кислородным голоданием мозга, также широко известное как асфиксия во время родов. Организм новорожденного может компенсировать кратковременный недостаток кислорода, но если асфиксия длится слишком долго, ткань мозга разрушается. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, вызванная асфиксией плода или новорожденного, является ведущей причиной смерти или тяжелых нарушений у младенцев.

Такое нарушение может включать эпилепсию, задержку развития, двигательные нарушения, задержку нервного развития и когнитивные нарушения. Обычно степень тяжести нарушения невозможно определить, пока ребенку не исполнится три-четыре года.

Долгое время считалось, что причиной церебрального паралича является асфиксия, но два исследования показали, что только 9% случаев являются прямым результатом асфиксии. В остальных 91% случаев такие факторы, как преждевременные роды, родовые осложнения или проблемы сразу после родов, вызывают церебральный паралич.В некоторых случаях причину невозможно установить окончательно.

Когда возникает гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

Гипоксико-ишемическая энцефалопатия чаще всего встречается у доношенных детей, хотя также встречается и у недоношенных. Сроки и тяжесть асфиксии могут повлиять на область мозга, которая получила травму. Если травма происходит до 35 недели внутриутробного развития, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, вероятно, приведет к перивентрикулярной лейкомаляции, или ПВЛ.

На 40 неделе степень гипоксии коррелирует с областью поврежденного мозга; легкая гипоксия влияет на парасагиттальное белое вещество, в то время как тяжелая гипоксия влияет на скорлупу, таламус и парацентральное белое вещество.Пораженная область мозга в значительной степени влияет на симптомы, которые испытывает ребенок.

Каковы факторы риска и причины гипоксически-ишемической энцефалопатии?

Асфиксия — наиболее значительный фактор риска ГИЭ. Степень и продолжительность кислородного голодания влияют на возникновение гипоксически-ишемической энцефалопатии и ее тяжесть. События, которые приводят к асфиксии, включают, но не ограничиваются:

  • Острая гипотензия у матери
  • Кровь, содержащая меньше кислорода из-за плохой работы легких
  • Сердечные осложнения
  • Травма из-за диспропорции головного и таза
  • Травма в результате осложнения пуповины
  • Нарушение кровоснабжения головного мозга при родах
  • Прерывание дыхания или плохое снабжение кислородом
  • Внутриродовое кровотечение
  • Медицинская халатность
  • Выпуклый шнур
  • Отслойка плаценты
  • Давление на череп, изменяющее его форму, что приводит к кровотечению или снижению кровотока
  • Разрыв предлежания сосудов
  • Родовой стресс
  • Травма
  • Разрыв матки

Инсульт плода также увеличивает вероятность возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии.Факторы, которые могут привести к инсульту плода, включают:

  • Нарушения свертываемости крови
  • Блокировка кровотока в плаценте
  • Деформированные или слабые кровеносные сосуды, которые могут разорваться
  • Высокое или низкое кровяное давление матери
  • Инфекция матери, особенно воспалительные заболевания органов малого таза

Как диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

При подозрении на гипоксически-ишемическую энцефалопатию для диагностики используются методы нейровизуализации, особенно МРТ.Новые методы, включая диффузионно-взвешенную визуализацию и МР-спектроскопию, считаются эффективными при использовании в соответствующие временные рамки.

Для проведения этих тестов врачи должны сначала заподозрить гипоксически-ишемическую энцефалопатию. Если роды были травматическими или если во время беременности был известен значительный фактор риска, такой как инсульт плода, при рождении можно заподозрить гипоксически-ишемическую энцефалопатию. В противном случае родители, врачи и опекуны замечают видимые признаки — нарушение двигательной функции, задержку этапов развития и задержку роста посредством клинического наблюдения с течением времени.Указание уровня серьезности предоставляется, когда можно точно оценить когнитивное развитие.

Некоторые признаки могут появиться вскоре после рождения. Дисфункция органов, особенно сердца, легких, почек, печени и крови, указывает на возможную ГИЭ. Судороги в первые 24 часа жизни также могут указывать на возможность гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Существует три уровня гипоксически-ишемической энцефалопатии: легкая, умеренная и тяжелая.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить несколько нейродегенеративных и метаболических состояний, которые медленно прогрессируют и имитируют церебральный паралич.

Как лечится гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии направлено на то, чтобы помочь ребенку адаптироваться к симптомам, возникающим в результате травмы головного мозга. Физическая и профессиональная терапия обычно используются для лечения церебрального паралича, вызванного гипоксически-ишемической энцефалопатией.

Асфиксия обычно вызывает необратимые повреждения, которые иногда продолжают прогрессировать даже после того, как асфиксия прошла. Чтобы предотвратить дальнейшие повреждения, ребенок может находиться под наблюдением врача по телефону:

  • Поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови
  • Поддерживать нормальное артериальное давление
  • Профилактика приступов или борьба с ними
  • Предотвратить или минимизировать отек головного мозга

Как предотвратить гипоксически-ишемическую энцефалопатию?

Лучший способ предотвратить ГИЭ — исключить асфиксию во время беременности и родов.Осведомленность о факторах риска гипоксически-ишемической энцефалопатии может помочь родителям и медицинскому персоналу предотвратить возможные осложнения и подготовиться к ним.

Меры профилактики, которые необходимо принять во время беременности и во время родов, включают:

  • Узнайте о важности электронного мониторинга плода во время родов
  • Подтвердить, что практикующие врачи, выбранные для участия в процессе родов, обладают квалификацией для наблюдения за беременностью и родами
  • Предоставить персоналу конкретные медицинские консультации и личные предпочтения по прибытии в больницу, особенно если врач матери недоступен.
  • Подтвердите наличие квалифицированного, сертифицированного и должным образом обученного акушера и анестезиолога во время родов
  • Понимать права пациентов, особенно право на второе мнение, право не спешить с трудным решением, когда в этом нет необходимости, и право запрашивать личные медицинские записи

Причина: Уточнение терминологии

Поскольку используемая терминология настолько специфична, но в то же время удивительно похожа, такие термины, как дефект мозга, порок развития мозга и поражение мозга, могут показаться запутанными.При попытке понять причину церебрального паралича полезно знать разницу между терминами.

Развитие мозга начинается вскоре после зачатия. Относительно небольшое количество клеток делится и умножается на миллиарды клеток. Небольшая полоска ткани сворачивается в нервную трубку. Один конец переходит в мозг, другой — в спинной мозг. Повсюду разные типы клеток образуются, группируются и мигрируют, образуя различные области мозга. Мозг считается полностью развитым через два-пять лет после рождения.

Дефекты мозга — это нарушения в структуре мозга, которые обычно вызывают нарушения. Дефекты могут возникать в результате уродства, травмы, болезни или болезни. Степень нарушения часто связана с серьезностью повреждения. Мозг иногда компенсирует дефекты, по сути, «перестраивая», чтобы обойти или компенсировать поврежденные области. По этой причине обычно рекомендуется начинать лечение как можно раньше.

Пороки развития головного мозга — это дефекты, которые возникают в результате аномального развития мозга.Хотя дефекты могут возникнуть в любое время во время развития плода, в первые 20 недель ребенок наиболее уязвим; любая аномалия, возникающая при формировании нервной трубки, может иметь необратимые последствия. Пороки развития головного мозга могут привести к неразвитым областям, аномальному росту, порокам развития или неправильному разделению мозга на полушария и доли.

Поражения головного мозга — это дефекты, которые возникают в результате травмы или болезни. Причины поражения головного мозга во время внутриутробного развития включают кровотечение в головном мозге, инфекции, токсины, асфиксию и многие другие.Поражения обычно возникают в результате инцидента или события, которое приводит к отмиранию ткани мозга. Отверстия, которые часто заполняются жидкостью, остаются для образования кист.

.