Разное

Перинатальная энцефалопатия у новорожденных: Перинатальная энцефалопатия (ПЭП). Что нужно знать об этом?

Содержание

Перинатальная гипоксическая энцефалопатия | Бондаренко Е.С., Зыков В.П.

Перинатальная гипоксическая энцефалопатия является частым осложнением патологии беременности и родов и диагносцируется у новорожденных до 5% случаев [1]. Перинатальные повреждения мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы детского возраста, непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция.

Факторы риска. Этиология и патогенез гипоксической энцефалопатии

   Для распознавания клинических признаков перинатальной гипоксии необходимо учитывать факторы риска, предрасполагающие к ее развитию [8]:
   • Пограничный возраст матери (моложе 20 и старше 35 лет)
   • Преждевременная отслойка плаценты
   • Предлежание плаценты
   • Преэклампсия
   • Преждевременные или поздние роды
   • Окрашивание околоплодных вод меконием
   • Брадикардия, тахикардия плода, приглушение тонов сердца плода

   • Многоплодие
   • Длительный безводный промежуток
   • Диабет матери
   • Любые заболевания матери во время беременности
   • Прием матерью потенциально опасных для плода препаратов
   Среди причин нарушений вентиляции легких и оксигенации крови выделяют периферическую и центральную гипоксию. В периферической гипоксии принимает участие патология дыхательных путей или альвеолярного кровотока, в центральной гипоксии основой является нарушение функции дыхательного центра.

Этиология гипоксии

Периферическая
Центральная
1. Респираторный 1. Пониженное давление
дистресс-синдром у матери
2. Аспирация околоплодных 2. Анемия матери
вод  
3. Пневмоторакс 3. Артериальная гипертензия
(с родовой травмой)  
4. Бронхолегочная 4. Плацентарная
дисплазия недостаточность
5. Врожденные аномалии
(синдром Пьера — Робена)
5. Пороки развития мозга

   Гипоксия приводит к нарушению окислительных процессов, развитию ацидоза, снижению энергетического баланса клетки, избытку нейромедиаторов, нарушению метаболизма глии и нейронов. Ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки с развитием межклеточного отека и нарушением церебральной гемодинамики. В условиях гипоксии нарушается перекисное окисление липидов с накоплением агрессивных свободных радикалов, гидроперекисей, которые оказывают деструктивное действие на мембраны нейронов. Нарушения церебральной гемодинамики ишемическо-геморрагического характера являются следствием тяжелой гипоксии мозга.

   В антенатальном периоде основным этиологическим фактором гипоксии является плацентарная недостаточность [2,9]. Трофическая недостаточность протекает с нарушением всасываемости и усвоением питательных веществ через плаценту, дефицитом транспорта кислорода и углекислоты, что проявляется синдромом задержки развития плода, внутриутробной гипотрофией, незрелостью легких и сурфактанта. Установлено, что снижение маточно-плацентарного кровотока служит объективным показателем гипоксического поражения мозга [4]. Дефицит сурфактанта и дыхательная аноксия служат основными патогенетическими факторами церебральной гипоксии недоношенных и новорожденных от больных диабетом матерей. В патогенезе дефицита сурфактанта новорожденных лежит вторичный гиперинсулинизм плода, который развивается в ответ на гликемию матери. Инсулин тормозит синтез лецитина — основного элемента сурфактанта, недостаток которого препятствует разлипанию альвеол, что и приводит к нарушению вентиляции легких.
   Таким образом, компенсация диабета беременных является профилактикой дыхательного дисстресс-синдрома новорожденных и гипоксической энцефалопатии [15]. В неонатальном периоде причиной церебральной гипоксии и ишемии может быть выраженный интрапульмональный шунт. В патогенезе гипоксии мозга значительную роль играют гипоксическая кардиопатия новорожденных и надпочечниковая недостаточность. Гипогликемия и дефицит запаса гликогена рассматриваются как факторы, обусловливающие повышенную ранимость мозговой ткани к гипоксии новорожденных, особенно недоношенных с низкой массой тела.

Морфология гипоксической энцефалопатии

   Головной мозг в норме поглощает пятую часть кислорода, поступающего в организм. У детей раннего возраста доля мозга в использовании кислорода составляет почти половину, что обеспечивает высокий уровень метаболизма окислительных процессов. В зависимости от длительности гипоксии в мозге развиваются изменения от локального отека до некрозов с геморрагическим пропитыванием. В ряде исследований было показано, что имеется различная чувствительность мозговых структур к гипоксии, которая зависит от особенностей метаболизма и кровоснабжения. Наиболее чувствительными к гипоксии являются зона Зоммера аммонова рога и перивентрикулярная область смежного кровоснабжения между передней, средней и задней мозговыми артериями. При сочетании гипоксии и ишемии возникают очаги некрозов в коре, зрительном бугре, полосатом теле, мозжечке. Выделяют следующие стадии морфологических гипоксических изменений в головном мозге: I стадия — отечно-геморрагическая, II стадия — энцефальный глиоз, III стадия — лейкомаляция (некроз), IV стадия — лейкомаляция с кровоизлиянием. Первые две стадии острой гипоксии являются курабельными, имеется возможность восстановления метаболизма нейронов и глии, III и IV стадии ведут к необратимой гибели нейронов. При антенатальной гипоксии наблюдаются дистрофия нейронов, пролиферация глии, явления склерозирования, кистозные полости на местах мелких очагов некрозов.

Клиника гипоксической энцефалопатии

   В клинической картине гипоксической энцефалопатии выделяют три периода — острый (1-й месяц жизни ребенка), восстановительный (с 1-го месяца до 1 года, а у недоношенных незрелых детей до 2 лет) и исход [12].

   В остром периоде по степени тяжести выделяются легкая форма поражений нервной системы, отражающая преходящие нарушения гемоликвородинамики; форма средней тяжести с отечно-геморрагическими изменениями, глиозом, единичными лейкомаляциями; тяжелая форма, характерная для генерализованного отека мозга, множественных лейкомаляций и кровоизлияний. Для определения степени тяжести и выраженности нарушений мозгового кровообращения применяется шкала Апгар.
   В остром периоде выделяют 5 клинических синдромов: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный, синдром угнетения, коматозный. Обычно наблюдается сочетание нескольких синдромов. Особенностью острого периода является доминирование общемозговых нарушений без выраженных локальных симптомов. При легкой форме поражения мозга (оценка по шкале Апгар 6 — 7 баллов) характерным является синдром
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости
. Основными проявлениями синдрома являются усиление спонтанной двигательной активности, беспокойный поверхностный сон, удлинение периода активного бодрствования, трудность засыпания, частый немотивированный плач, оживление безусловных врожденных рефлексов, мышечная дистония, повышение коленных рефлексов, тремор конечностей и подбородка. У недоношенных синдром нервно-рефлекторной возбудимости в 94% случаев является клиническим признаком понижения порога судорожной готовности, что подтверждается данными электроэнцефалографии (ЭЭГ) [12]. Больные, у которых, по данным ЭЭГ, имеется снижение порога судорожной готовности, должны рассматриваться в группе риска по судорожному синдрому.
   Среднетяжелая форма гипоксической энцефалопатии (оценивается по шкале Апгар 4 — 6 баллов) проявляется гипертензионно-гидроцефальным синдромом и синдромом угнетения.
   Для гипертензионно-гидроцефального синдрома характерным является увеличение размеров головы на 1 — 2 см по сравнению с нормой (или окружностью грудной клетки), раскрытие сагитального шва более 0,5 см, увеличение и выбухание большого родничка. Типичной является брахиоцефалическая форма головы с увеличенными лобными буграми или долихоцефалическая — с нависающим кзади затылком. Отмечается симптом Грефе, симптом «заходящего солнца», непостоянный горизонтальный нистагм, сходящее косоглазие. Выявляется мышечная дистония, больше в дистальных отделах конечностей в виде симптома «тюленьих лапок» и «пяточных стопок». У большинства детей, особенно в первые дни жизни, эти явления сочетаются с пароксизмами вздрагиваний, спонтанным рефлексом Моро, нарушением сна, симптомом Арлекино, общим и локальным цианозом. Развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома на 3 — 5-й день жизни может являться признаком перивентрикулярного кровоизлияния. Гипертензионно-гидроцефальный синдром может быть изолированным, но чаще сочетается с синдромом угнетения или коматозным синдромом.
Синдром угнетения
проявляется вялостью, гиподинамией, снижением спонтанной активности, общей мышечной гипотонией, гипорефлексией, угнетением рефлексов новорожденных, снижением рефлексов сосания и глотания. Наблюдаются локальные симптомы в виде расходящегося и сходящегося косоглазия, нистагм, асимметрия и отвисание нижней челюсти, асимметрия мимической мускулатуры, бульбарные и псевдобульбарные симптомы. Синдром характеризует течение острого периода гипоксической энцефалопатии и в конце первого месяца жизни обычно исчезает. В остром периоде синдром угнетения может являться предвестником отека мозга и развития коматозного синдрома.
   Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, по шкале Апгар оценивается 1 — 4 балла. В клинической картине выявляются выраженная вялость, адинамия, мышечная гипотония до атонии, врожденные рефлексы не выявляются, зрачки сужены, реакция на свет незначительная или отсутствует. Нет реакции на болевые раздражители, «плавающие» движения глазных яблок, горизонтальный и вертикальный нистагм, сухожильные рефлексы угнетены. Дыхание аритмичное, с частыми апное, брадикардия, тоны сердца глухие, пульс аритмичный, артериальное давление низкое. Могут отмечаться приступы судорог с преобладанием тонического компонента. Тяжелое состояние сохраняется 10 — 15 дней, отсутствуют рефлексы сосания и глотания. Появление в остром периоде гидроцефалии с выбуханием и напряжением большого родничка, расхождением черепных швов, протрузией глазных яблок, быстрым ростом головы свидетельствует о внутричерепном кровоизлиянии.
   Судорожный синдром в остром периоде, как правило, сочетается с синдромом угнетения или коматозным. Возникает в результате гипоксического отека мозга, гипогликемии, гипомагнемии или внутричерепных кровоизлияний. Проявляется в первые дни жизни тонико-клоническими или тоническими судорогами. Наряду с этим наблюдаются локальные клонические судороги или гемиконвульсии. Судорожные припадки у новорожденных отличаются кратковременностью, внезапным началом, отсутствием закономерности повторения и зависимости от состояния сна или бодрствования, режима кормления и других факторов. Судороги наблюдаются в виде мелкоамплитудного тремора, кратковременной остановки дыхания, тонического спазма глазных яблок по типу пареза взора вверх, имитации симптома «заходящего солнца», нистагма, автоматических жевательных движений, пароксизмов клонуса стоп, вазомоторных реакций. Эти судороги по своему характеру иногда напоминают спонтанные движения ребенка, что затрудняет диагностику.
   Восстановительный период гипоксической энцефалоратии включает следующие синдромы: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральных дисфункций, двигательных нарушений, задержки психомоторного развития, эпилептический.
   Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в восстановительном периоде имеет два варианта течения. При благоприятном варианте течения отмечается исчезновение или уменьшение выраженности симптомов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в сроки от 4 — 6 месяцев до 1 года. При неблагоприятном варианте, особенно у недоношенных, может развиться эпилептический синдром.
   Гипертензионно-гидроцефальный синдром имеет два варианта течения:
   1) гипертензионно-гидроцефальный синдром с благоприятным течением, при котором наблюдается исчезновение гипертензионных симптомов при задержке гидроцефальных;
   2) неблагоприятный вариант гипертензионно-гидроцефального синдрома, входящий в симптомокомплекс органического церебрального синдрома.
   Исходы гипертензионно-гидроцефального синдрома:
   1. Нормализация роста окружности головы к 6 месяцам.
   2. Компенсированный гидроцефальный синдром в 8 — 12 месяцев.
   3. Развитие гидроцефалии.
   Синдром вегето-висцеральных дисфункций начинает проявляться после 1 — 1,5 месяца жизни на фоне повышения нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефального синдрома. В клинической картине отмечаются упорные срыгивания, стойкая гипотрофия, нарушение ритма дыхания и апное, изменение окраски кожных покровов, акроцианоз, пароксизмы тахи- и брадипное, расстройства терморегуляции, дисфункция желудочно-кишечного тракта, височное облысение.
   Эпилептический синдром может проявляться в любом возрасте (как продолжение судорог после рождения или на фоне соматической инфекции). У новорожденных и грудных детей он имеет так называемое возрастное лицо, т. е. судорожные пароксизмы имитируют те двигательные возможности, которыми ребенок к моменту их появления обладает.
   У новорожденных и грудных детей (особенно у недоношенных) судорожный синдром характеризуется многообразием клинических форм припадков. Наблюдаются генерализованные судорожные припадки (тонико-клонические, клонические, тонические), абортивные, фокальные, гемиконвульсивные, полиморфные припадки, простые и сложные абсансы. По частоте преобладают полиморфные формы припадков. У недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией пропульсивные и импульсивные пароксизмы в изолированном виде не встречаются, а наблюдаются только в составе полиморфных припадков. Наибольшую трудность в диагностике представляют абортивные и бессудорожные формы пароксизмов.
   Наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в виде пароксизмально возникающих проявлений шейно-тонического симметричного рефлекса с наклоном головы и тоническим напряжением рук и ног; шейно-тонического асимметричного рефлекса с поворотом головы в сторону и разгибанием одноименной руки и ноги; первой фазы рефлекса Моро с раскрытием ручек. Бывают пароксизмы в виде спазма взора и нистагмом, имитацией «симптома заходящего солнца». Нередко наблюдаются приступы покраснения и побледнения кожных покровов с усиленным потоотделением, иногда срыгиваниями. После 3 — 4 месяцев жизни, по мере появления способности удерживать голову, появляются «кивки», «кливки», а с 6 — 7 месяцев — «поклоны» (сгибание туловища вперед-назад).
   Такие особенности судорожного синдрома у недоношенных детей, как нестабильность клинических проявлений с преобладанием полиморфных судорог, наличие абортивных форм припадков, а также сложных абсансов с имитацией безусловных рефлексов новорожденных (первой фазы рефлекса Моро, асимметричного шейно-тонического рефлекса) являются, вероятно, следствием незрелости структур головного мозга. Однако увеличение частоты припадков, нарастание полиморфизма их проявлений, резистентность к противосудорожной терапии должны настораживать в отношении формирования грубых органических форм поражения мозга.
   Полиморфизм приступов, их резистентность к терапии является прогностически неблагоприятным признаком.
   Синдром двигательных нарушений выявляется с первых недель жизни, может протекать с мышечной гипотонией или гипертонией. При появлении синдрома двигательных нарушений с мышечной гипотонией отмечается снижение спонтанной двигательной активности, угнетение сухожильных рефлексов и врожденных безусловных рефлексов новорожденных. Синдром двигательных нарушений с мышечной гипотонией встречается изолированно, а также в сочетании с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с понижением порога судорожной готовности. Неблагоприятно сочетание синдрома двигательных нарушений и судорожного синдрома.
   Нарастание мышечной гипертонии у доношенных детей, появление сторонности очаговых симптомов должны настораживать в плане развития детского церебрального паралича.
   Синдром задержки психомоторного развития начинает проявляться с 1 — 2 месяцев. В структуре синдрома отмечается нарушение редукции безусловных врожденных рефлексов. Большую диагностическую роль приобретает шейно-тонические симметричный и асимметричный рефлексы, задержка формирования выпрямительных лабиринтных цепных тонических рефлексов. При наличии в структуре данного синдрома задержки психического развития у детей к месячному возрасту наблюдается недостаточно устойчивая фиксация взгляда, кратковременное прослеживание с быстрым истощением. Нет реакции на голос матери, слухового сосредоточения. К 2 — 3-месячному возрасту наблюдается недостаточное оживление при общении, крик маловыразителен, гуление отсутствует, дети отыскивают источник звука глазами без поворота головы, появляется редкая, трудно вызываемая улыбка. К полугоду — недостаточно активно интересуются игрушками и окружающими предметами, недостаточно реагируют на присутствие матери, гуление малоактивное и непродолжительное, манипуляции с предметами задержаны, нет активного внимания. Если задержка развития является «темповой», она при правильном выхаживании начинает исчезать. Данная группа детей в 4 — 5 месяцев как бы «скачком» становится активнее, причем психическое развитие опережает моторное. Появляются эмоциональная реакция на окружающих, интерес к игрушкам.
   Возрастные двигательные функции начинают активно компенсироваться после 6 — 7 месяцев и, как правило, восстанавливаются к 1 — 1,5 годам. Прогностически неблагоприятна длительная задержка психического развития.

Диагностика

   Исследование глазного дна в остром периоде легкой гипоксической энцефалопатии отклонений не выявляет, реже наблюдают умеренное полнокровие вен. При среднетяжелой степени отмечают расширение вен, отек, отдельные геморрагии. При тяжелой степени повреждения на фоне выраженного отека расширения сосудов отмечается стушеванность границ диска зрительного нерва, кровоизлияния. В дальнейшем у таких детей может обнаружиться атрофия сосков зрительных нервов.
   В спинномозговой жидкости изменения выявляются при наличии внутричерепного кровоизлияния. В этих случаях в ликворе имеются свежие и выщелочные эритроциты. После 7 — 10-го дня жизни подтверждением перенесенного кровоизлияния является наличие в ликворе макрофагов.
   Нейросонография — двухмерное ультразвуковое исследование анатомических структур мозга через большой родничок — позволяет установить перивентрикулярное кровоизлияние, очаги лейкомаляции, расширение желудочковой системы — вентрикуломегалию [5, 10]. Нейросонография позволяет провести дифференциальную диагностику с пороками головного мозга. Признаки гипоплазии мозга: увеличение субарахноидальных пространств, расширение межполушарной щели, вентрикуломегалия, повышение плотности в области паренхимы мозга без четкой дифференциации извилин, порэнцефалия. Галопрозэнцефалия — увеличение одного желудочка, тени, повышение эхоплотности от стволовых структур мозга, снижение плотности от паренхимы мозга [7]. При клинико-нейросонографических сопоставлениях выявляется корреляция числа лейкомаляций и неврологических исходов. Множественные лейкомаляции в обоих полушариях, обнаруживаемые у больных по данным нейросонографии в остром периоде заболевания, сочетаются с синдромом двигательных нарушений и грубой задержкой психомоторного развития в восстановительном периоде. Компьютерная томография головного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии.
   Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выявляет очаги медленноволновой активности, очаги редукции корковой ритмики, очаги эпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделения группы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически «немых» приступов. Косвенным подтверждением судорожного синдрома, а также признаком понижения порога судорожной готовности у больных является наличие пароксизмальных изменений ЭЭГ. Повторные припадки могут приводить к усилению выраженности пароксизмальной активности на ЭЭГ.
   Из биохимических исследований в остром периоде показателем глубины гипоксических нарушений является оценка ацидоза от смешанного до выраженного декомпенсированного метаболического. При тяжелой гипоксии нарастает осмотическое давление плазмы крови, увеличивается уровень лактатдегидрогеназы. Лактатдегидрогеназа и другие ферменты гликолиза коррелируют с тяжестью состояния детей и отражают выраженность гипоксии в остром периоде перинатальной энцефалопатии.
   Рентгенография легких используется для диагностики врожденных ателектазов, пневмопатии и воспалительных изменений легких.

Лечение острого периода

   В остром периоде необходима своевременная коррекция респираторного дыхательного дисстресс-синдрома и адекватная вентиляция легких. У недоношенных проводится эндотрахеальное введение колфосцерила пальмитата 5 мл/кг. Использование аналогов сурфактанта приводит к значительному регрессу неврологических синдромов гипоксической энцефалопатии.
   1. Коррекция гомеостаза и гиповолемии: свежезамороженная плазма 5 — 10 мл/кг, 10% альбумин 5 — 10 мл/кг, реополиглюкин 7 — 10 мл/кг, гемодез 10 мл/кг.
   2. Снижение проницаемости сосудов: 12,5% раствор этамзилата внутримышечно или внутривенно, 1% викасол 0,1 мл/кг.
   3. Метаболическая и антиоксидантная терапия: пирацетам 50 мг/кг, 10% глюкоза 10 мл/кг, актовегин внутривенно, 5% витамин Е 0,1 мл в день. В качестве антиоксиданта используется соевое масло 2 — 3 мл 4 — 6 дней на кожу живота [11].
   4. Сосудистая терапия: винпоцетин 1мг/кг внутривенно.
   5. Дегидратационная терапия: гидрокортизон 3 — 10 мг/кг, преднизолон 1 — 2 мг/кг, 25% магния сульфат 0,2 мл/кг.
   6. Улучшение тканевого метаболизма сердечной мышцы: кокарбоксилаза 8 мг/кг, АТФ 10 мг/кг.
   7. Антиконвульсантная терапия: диазепам 1мг/кг внутримышечно или внутривенно, ГОМК 50 мг/кг, барбитураты, когда бензодиазепины не эффективны, 5 мг/кг [14].

Лечение восстановительного периода

   Лечение восстановительного периода проводится по синдромологическому принципу.
   1. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с проявлениями вегетовисцеральных дисфункций показаны седативные препараты: диазепам 0,001 г 2 раза в день, тазепам 0,001 г 2 раза в день, микстура с цитралью — раствор цитраля 2,0, магния сульфат 3,0, 10% раствор глюкозы 200,0 — по чайной ложке 3 раза в день; с 2-месячного возраста назначаются успокоительный коктейль из трав (корень валерианы, пустырник, шалфей) по 1 чайной ложке 3 раза в день.
   2. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме целесообразно назначать фуросемид 0, 002 г/кг в сутки с панангином, глицерол по 1 чайной ложке 3 раза в день. При выраженных проявлениях гипертензионно-гидроцефального синдрома используют ацетазоламид по 0,02 г/кг в сутки однократно по схеме: 3 дня — прием, 1 день перерыв, курс от 3 нед до 1 — 1,5 мес с панангином.
   3. При синдроме двигательных нарушений: витамин В6 5 мг, витамин В1 2 мг, АТФ 0,5 мл 10 — 12 инъекций, пиритинол 10 — 20 капель на 1 кг массы тела 2 раза в день в первой половине дня 1 — 3 мес. Массаж. Лечебная гимнастика, проводится обучение матери навыкам реабилитации.
   4. При синдроме задержки психомоторного развития: пирацетам 30 — 50 мг/кг в 3 приема, пиритинол. С 6 месяцев церебролизин 0,5 мл № 20 (противопоказан при судорожном синдроме), витамины В6, В1. Гамма-аминобутировая кислота по 0,06 г 2 — 3 раза в день.
   5. При судорожном синдроме: вальпроат натрия 20 — 50 мг/кг, клоназепам до 1 — 2 мг в сутки, фенобарбитал 1 — 2 мг/кг. При резистентных судорогах ламотригин 1 — 2 мг/кг.
   6. Хирургическое лечение применяется при сочетанных перивентрикулярных кровоизлияниях и развитии постгеморрагической гидроцефалии, проводится вентрикулярное шунтирование.
   Терапевтические мероприятия в дальнейшем индивидуализируются в зависимости от исхода процесса. К годовалому возрасту у большинства зрелых детей с появлением вертикализации и речевых функций можно выявить исходы перинатальной гипоксической энцефалопатии. Выздоровление наступает у 15 — 20% детей. Частыми последствиями перенесенной энцефалопатии являются минимальная мозговая дисфункция, гидроцефальный синдром. Наиболее тяжелыми исходами являются детский церебральный паралич и эпилепсия.
   Безусловно, успехи перинатальной медицины, адекватное ведение родов и острого периода гипоксической энцефалопатии позволят снизить психоневрологические исходы заболевания.   

Литература:

   1.Балан П.В., Маклакова А.С., Крушинская Я.В., Соколова Н.Л., Кудаков Н.И. Сравнительный анализ устойчивости к острой гипобарической гипоксии новорожденных и взрослых экспериментальных животных. Акуш. и гин. 1998;3:20-3.
   2. Громыко Ю.Л. Оценка эффективности нового антиоксидантного препарата -актовегина для лечения плацентарной недостаточности и отставания в размерах плода. Материалы 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, 32.
   3. Ивановская Т.Е., Покровская Л.Я. Основная патология перинатального периода по современным патологическим данным. Педиатрия 1987;4:11-7.
   4. Кулаков В.И. Пренатальная медицина и репродуктивное здоровье женщины. Акуш. и гин. 1997;5:19-22.
   5. Кузнецова Л.М, Дворяковский И.В., Мордова Н.А. Корреляция клинических и ультразвуковых признаков при ликвородинамических нарушениях у детей раннего возраста. Материалы научно-практической конференции. Калуга, 1980;34.
   6. Миленин О.Б., Ефимов М.С. Применение синтетического сурфактанта экзосорфа в лечении и профилактике респираторного дисстресс-синдрома у новорожденных детей. Акуш. и гин. 1998;3:5-9.
   7. Орлова Н.С., Мачинская Е.А., Фишкина Е.В. Нейросонография в диагностике некоторых пороков развития головного мозга. Материалы научно-практической конференции. Калуга. 1982;35.
   8. Педиатрия (пер. англ.) / Под ред. Н.Н.Володина. М.,1996;125-70.
   9. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. Акуш. и гин. 1997;5:40-3.
   10. Фишкина Е.В., Симушин Г.П., Рубцова И.И. и др. Возможности нейросонографии в диагностике поражений центральной нервной системы
   у новорожденных детей. Материалы научно-практической конференции. Калуга. 1980;43.
   11. Шарипов Р.Х. Применение препаратов мембраннотропного действия в комплексном лечении недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией. Тезисы докладов научно-практической конференции. Самара. 1993;1:63.
   12. Эдельштейн Э.А., Бондаренко Е.С., Быкова Л.И. Перинатальные гипоксические синдромы. Учебное пособие. М., 1988;38.
   13. De Volder AG, Joffinet AM, Bol A, et al. Brain glucose metabolism in postanoxic syndrome. Arch Neurol 1990;47(2):197-204.
   14. Carlier G, Guidi О, Dubru JM. Le traitement des convulsions d’enfant. Rev/med/ Liege. 1989;257-62.
   15. J. VoIpe Neurology of the Newborn, coundres company. 1987;715.

.

Диагноз «перинатальная энцефалопатия»: это миф? Отвечает детский невролог

Тщательное обследование

Чтобы уточнить диагноз и тяжесть нарушений, понять причины и выбрать тактику лечения, всем детям с неонатальной энцефалопатией проводят детальное обследование. Доктора расспрашивают маму о том, как протекала беременность, и выявляют возможные факторы риска. При обнаружении таковых роды должны проходить под тщательным наблюдением акушеров-гинекологов и неонатологов, которые будут стремиться минимизировать все риски. В первые часы и дни жизни новорожденный находится под особым контролем специалистов, при первых же показаниях ребенка консультирует невролог.

Составить представление о состоянии новорожденного на первых минутах жизни помогает шкала Вирджинии Апгар. Учитываются цвет кожных покровов, рефлексы, мышечный тонус, частота сердечных сокращений, дыхание. Каждый параметр получает от 0 до 2 баллов. Если их сумма на первой минуте от 1 до 3, состояние новорожденного оценивается как тяжелое, от 4 до 7 — средней тяжести, от 8 до 10 — удовлетворительное. Низкие баллы требуют принятия экстренных мер.

Чтобы установить природу и объем нарушений, новорожденному могут провести нейросонографию (НСГ) или более углубленные исследования — компьютерную или магнитно-резонансной томографию. Чтобы оценить созревание биоэлектрической активности и выявить судороги, проводят электроэнцефалографию (ЭЭГ).

  • Нейросонография (НСГ) — это ультразвуковое исследование головного мозга. Оно возможно, пока не закрылся большой родничок. Выявляет внутричерепные поражения. Не требует специальной подготовки ребенка перед исследованием.

  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют оценить структурные изменения головного мозга. Младенцам такие исследования проводятся под медикаментозным сном.

  • Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) с мониторингом — исследование биоэлектрической активности головного мозга в состоянии физиологического сна.

Перинатальная энцефалопатия — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Такая болезнь выявляется, как правило, на консультации у врача-педиатра и первичном осмотре младенца. После процедуры анамнеза для подтверждения или опровержения диагноза необходимо провести ряд дополнительных исследований, первым из которых является обследование головного мозга малыша при помощи ультразвука.

С целью уточнения предварительного диагноза, а также для оценки кровотока в головном мозге проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

Также при диагностировании подобной патологии ребенка в обязательном порядке должен осмотреть окулист. Не лишним (в более взрослом возрасте) будет дополнительно посетить детского психолога и логопеда.

Лечение

Процедура борьбы с болезнью проводится в отделении патологии для новорожденных и подразумевает соблюдение щадящего режима, полноценное здоровое питание, прием лекарственных препаратов, обладающих различным действием.

Восстановительный период может проходить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. При таком лечении ребенку прописываются физиотерапевтические процедуры, действие которых направлено на восстановление функций ЦНС и пострадавших от заболевания органов.

Профилактика

К основным профилактическим мерам специалисты относят максимальную минимизацию факторов риска во время беременности и родового процесса. Если же недуг все же дал о себе знать, необходимо начинать борьбу с ним до того, как он перейдет в более тяжелые стадии.

Литература и источники

  • Тарханов И. Р., Фаусек, В. А. Головной мозг // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—190
  • Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. Петрозаводск, 2004. — 424 с.
  • Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Пальчик А.Б., Шапкайц В.А., Беженарь В.Ф., Берлев И.В., Глуховец Б.И., Иванов Д.О., Бескровный С.В., Кириченко В.Ф., Лисс В.Л., Софронова Л.Н., Васильев В.Е., Петренко Ю.В., Резепова И.В., Рябинин Г.Б., Глуховец Н.Г. Основы перинатологии.Учебник для студентов медицинских вузов. Москва, 2004. 
  • Видео по теме:

    симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

    Существует несколько причин, отчего может быть патология у новорождённых. В основном, перинатальная энцефалопатия возникает из-за вредных факторов, влияющих на организм мамы в период беременности.

    • Вирусные и бактериальные заболевания будущей мамы, а также наличие хронических недугов, которые обострились во время беременности.        
    • Наследственные связи, генетические заболевания и врождённый метаболизм беременной.        
    • Неполноценное питание и нарушенный режим дня будущей мамы.        
    • Возникновение ранних и поздних токсикозов.        
    • Слишком молодой и неподготовленный организм мамы также может вызвать развитие перинатальной энцефалопатии у младенца.        Угрозы самопроизвольного аборта в период беременности.        
    • Негативное воздействие окружающей среды, радиоактивные и токсические вещества.        
    • Злоупотребление вредными привычками и кофе во время беременности.        
    • Обвитие пуповиной в эмбриональном периоде, неправильное расположение плода.        
    • Осложнённые роды, черепно-мозговая травма малыша во время родов.
    • Причиной возникновения перинатальной энцефалопатии у младенца могут стать врождённые патологии других органов и систем.

    Акушеры и педиатры могут распознать врождённую патологию у малыша в первые часы после его появления на свет. К первым признакам перинатальной энцефалопатии относятся:

    • Поздний или слабый крик младенца сразу после рождения;        
    • Слабое сердцебиение, наличие тахикардии или брадикардии и другие проблемы сердечно-сосудистой системы;        
    • Увеличенный размер головы и сильно выпирающий родничок;        
    • Гипотонус или гипертонус мышц и сильная слабость;        
    • Неадекватное реагирование на свет, звук, голоса;        
    • Слабо выраженные рефлексы новорождённых или полное их отсутствие;        
    • Частый и истеричный плач без причин;        
    • Косоглазие и другие проблемы с глазами;        
    • Частые вздрагивания;        
    • Постоянное беспокойство;        
    • При нахождении в лежачем положении на спине ребёнок может запрокидывать голову;        
    • Частая рвота, срыгивания и расстройства пищеварительной системы;        
    • Длительное засыпание и постоянные пробуждения.

    В некоторых случаях проявление признаков перинатальной энцефалопатии возникает у ребёнка через несколько дней после рождения. Это может осложнить лечение патологии, но облегчает диагностику.

    Диагностика перинатальной энцефалопатии у ребёнка

    Диагностировать патологические нарушения нервных клеток педиатры могут при визуальном осмотре малыша. При составлении анамнеза учитываются жалобы родителей и течение беременности. Для постановки точного диагноза ребёнка обследуют с помощью УЗИ головного мозга и электроэнцефалографии. УЗИ помогает выявить возникшие очаги кровоизлияний. А электроэнцефалография необходима для обнаружения нарушений мозговой активности и наличия патологических волн. Также у младенца берут общий анализ мочи и крови и биохимический анализ крови. Во время беременности можно определить признаки перинатальной энцефалопатии у малыша. С помощью УЗИ определяется, есть ли обвитие пуповиной и расположение плода, а доплерография выявляет патологии развития сердечно-сосудистой системы.

    При своевременной диагностике лёгкой формы патологии и правильно подобранном лечении, малыши часто выздоравливают без последствий. Но осложнения перинатальной энцефалопатии могут возникнуть в будущем малыша.

    • Задержка психомоторного развития различной степени тяжести. Но многие дети с ЗПР живут полноценной жизнью при соблюдении врачебных рекомендаций.        
    • Дефицит внимания, а также синдром гиперактивности. Эти последствия не представляют серьёзной угрозы для здоровья и жизни малыша.       
    • Возникновение невротических реакций, которые требуют постоянного врачебного наблюдения.        
    • Возникновение вегето-сосудистой дистонии, приводящее к сбоям в работе других органов и систем.        
    • Приступы эпилепсии, детский церебральный паралич могут возникнуть в сложных случаях перинатальной энцефалопатии.        
    • Нарушение памяти и задержка физического и умственного развития могут проявляться в старшем возрасте ребёнка с перинатальной энцефалопатией.

    Что можете сделать вы

    • Если новорождённому ребёнку был поставлен диагноз перинатальной энцефалопатии, родители должны создать правильный режим дня и придерживаться его.        
    • Малышу необходимо много отдыхать, полноценно питаться.        
    • Нужно много гулять с малышом на свежем воздухе.        
    • Родители должны следовать всем рекомендациям врача по лечению врождённой патологии.

    Что делает врач

    Как лечить перинатальную энцефалопатию у новорождённого, врач сможет определить после получения результатов анализов и обследований. Лечение назначается с учётом индивидуальных особенностей организма грудничка.

    • Необходимы регулярные осмотры педиатра, невролога, ортопеда, а также кардиолога.        
    • При возникновении отёков головного мозга, повышенных показателей внутричерепного давления и наличия гидроцефалии назначается приём противоотёчных средств и диуретиков.        
    • Для устранения судорог применяются противосудорожные средства. В этом случае эффективен массаж и физиотерапевтические процедуры.        
    • Для улучшения кровоснабжения головного мозга и нервной системы назначаются соответствующие препараты.        
    • Если необходимо вылечить тяжёлый случай перинатальной энцефалопатии, требуется нейрохирургическое вмешательство.

    В общей сложности лечить перинатальную энцефалопатию у новорождённого необходимо длительный срок. Этот период может составлять от одного года до нескольких лет.

    Чтобы предотвратить врождённую патологию у малыша, будущая мама должна следить за своим здоровьем.

    • Ей необходимо состоять на учёте в женской консультации, регулярно проходить обследования и сдавать анализы.        
    • Полноценное питание и отдых играют большую роль в предотвращении перинатальной энцефалопатии у будущего малыша.        
    • В период беременности мама не должна курить, употреблять алкоголь и кофе.        
    • При наличии хронических заболеваний необходимо не допускать осложнений. А при возникновении вирусных и бактериальных недугов, устранять все симптомы как можно раньше.        
    • Планировать беременность, а за несколько недель до предполагаемой даты зачатия, пройти полное обследование организма.

    Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании перинатальная энцефалопатия у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

    Узнайте, что может вызвать недуг перинатальная энцефалопатия у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

    В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как перинатальная энцефалопатия у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

    Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга перинатальная энцефалопатия у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить перинатальная энцефалопатия у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

    Детский массаж при перинатальной энцефалопатии | Массаж и ЛФК | Профилактика и оздоровление

    Перинатальная энцефалопатия объединяет ряд синдромов. Самыми распространенным являются:

     

    • Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Его признаки: увеличивается период бодрствования ребенка, он часто плачет без причины, малышу трудно заснуть, сон беспокойный и поверхностный. Периодически возникают непроизвольные подергивания ручек и ножек, внезапные усиления двигательной активности.
    • Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — собирательный диагноз, объединяющий большую группу мозговых дисфункций, разных по причинам возникновения и появляющихся в перинатальный период.

     

    Перинатальная энцефалопатия объединяет ряд синдромов. Самыми распространенным являются:

     

    • Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Его признаки: увеличивается период бодрствования ребенка, он часто плачет без причины, малышу трудно заснуть, сон беспокойный и поверхностный. Периодически возникают непроизвольные подергивания ручек и ножек, внезапные усиления двигательной активности.
    • Судорожный (эпилептический) синдром. Его признаки: периодически появляются подергивания и напряжения ручек и ножек, непроизвольные повороты, сгибания головы, неожиданные вздрагивания.
    • Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Для него характерны следующие визуальные признаки: увеличение размеров головы, задержка закрытия большого родничка и его усиленная пульсация, частые срыгивания, запрокидывания головы, беспокойный поверхностный сон.
    • Синдром двигательных нарушений. Имеет следующие проявления: дисбаланс мышечного тонуса, как в сторону его снижения, так и повышения, снижение или чрезмерное усиление спонтанной двигательной активности, возможно также возникновение асимметрии мышечного тонуса туловища и конечностей.

    Необходимо помнить, что диагноз ставит только врач. Поэтому если Вы заметили вышеперечисленные симптомы у ребенка, обращайтесь за помощью к медицинским специалистам, не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

     

    Детский массаж — механизм действия

     

    Повышенное (гипертонус)/сниженное (гипотонус) напряжение мышц ребенка наблюдается с рождения и все органы и системы, а также процессы, происходящие в организме ребенка, вынуждены подстраиваться к этому состоянию. Это мешает ребенку развиваться. При двигательных нарушениях основной акцент восстановительного лечения приходится на детский массаж. Регулярные сеансы помогают добиться нормализации мышечного тонуса ребенка. Детский массаж при гипертонусе напряженные мышцы расслабляет, а при гипотонусе укрепляет и на смену имеющемуся мышечному дисбалансу приходит новое — максимально комфортное — состояние, которое и есть норма.

     

    Лечебный детский массаж и гимнастика способствуют развитию хватательной и опорной функции рук и опорной функции стоп, развитию чувства равновесия. Более того, детский массаж — это и в некотором роде тренировка умений и возможностей ребенка, что положительно сказывается на укреплении здоровья малыша. А в случаях, когда у ребенка наблюдается ассиметрия мышечного тонуса туловища и конечностей и тело выглядит как дуга, лечебный детский массаж и гимнастика незаменимы для исправления этого нарушения.

     

    Как видите, польза массажа очевидна. В сочетании с лечебной гимнастикой и медикаментозной терапией, назначенной лечащим врачом, удается снять негативные проявления перинатальной энцефалопатии.

    Детский массаж

    Перинатальная патология мозга и ее последствия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    В.Ф. ПРУСАКОВ, Е.А МОРОЗОВА, В.И. МАРУЛИНА, М.А. УТКУЗОВА, М.В. БЕЛОУСОВА, Ф.М.ЗАЙКОВА

    Казанская государственная медицинская академия

    Перинатальная патология мозга и ее последствия

    I Прусаков Владимир Федорович

    доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской неврологии 420061, г. Казань, ул. Галеева, д. 11 тел.: (843) 273-49-09

    Актуальность неврологических нарушений детского возраста, связанных с перинатальной патологией мозга, требует создания алгоритма поэтапного наблюдения и лечения пациента с первых часов после рождения и в последующие периоды роста и развития. Авторы рассматривают некоторые неврологические проблемы детей школьного возраста во взаимосвязи с перинатальным анамнезом.

    Ключевые слова: перинатальная патология мозга, алгоритм наблюдения, лечение, долговременные последствия.

    V.F. PRUSAKOV, E.A. MOROZOVA, V.I. MARULINA, M.A. UTKUZOVA, M.V. BELOUSOVA, F.M. ZAIKOVA

    Kazan State Medical Academy

    Perinatal pathology

    of the brain and inconsequences

    The currency of neurological disorders of childhood, associated with perinatal pathology of the brain, require an algorithm of phased observation and treatment of the patient from the first hours after birth and in subsequent periods of growth and development. The authors look at some of the neurological problems of children of school age in relation to the perinatal history. Keywords: perinatal pathology of the brain, algorithm of observation, treatment, long-term consequences.

    Медицинская наука убеждает нас в том, что известная фраза «Было и прошло, не значит не было» имеет к ней непосредственное отношение. Ежедневно практическому врачу приходится вспоминать и еще одно знаменитое изречение — «Все мы родом из детства», всеобъемлющий смысл которого полностью применим и к многочисленным проблемам здоровья. Практикующему врачу во время сбора анамнеза не раз приходится возвращаться к заболеваниям не только детского возраста, но и перинатального периода.

    Перинатальная патология центральной нервной системы — один из наиболее «избитых» и обобщающих диагнозов в педиатрии и детской неврологии. Удивительно, что анализ медицинской карты ребенка первого года его жизни, показывает, что аббревиатура «ППЦНС», единожды прозвучав, повторяется в заключениях практически каждого специалиста в дальнейшем. За этим диагнозом может скрываться разнообразная по степени тяжести и клиническим проявлениям патология головного и спинного мозга. В перинатальном периоде нервная система еще находится в состоянии созревания, поэтому повреждающие факторы нарушают эмбриогенез мозга, что клинически проявляется неклассическими неврологическими синдромами. Наблюдение клиницистов-неврологов Х1Х-ХХ веков за такими пациентами позволили выделить особую группу болезней с нелогичным неврологическим термином «детский церебральный паралич», который до сих пор еще широко используется в детской неврологии [17].

    История изучения родовых повреждений нервной системы начинается с 1746 года, когда в1е11у впервые описал параличи руки у новорожденных и связал их возникновение с родовой травмой. Только через 130 лет ученые вновь обратятся к родовым плечевым плекситам, делая следующий шаг к пониманию множества перинатальных проблем. Сегодня, спустя еще 130 лет, мы можем с грустью констатировать, что перинатальная неврология так и не стала играть достойную роль ни в детской неврологии в целом, ни в педиатрии.

    Это можно объяснить несколькими причинами. Прежде всего отсутствием признания ее ведущей роли в формировании значительного количества проблем детского и подросткового возраста. Поэтому доказательные исследования в перинатальной неврологии исчисляются единицами. Как и много лет назад, нет специалистов-перинатологов, которые на ранних этапах жизни ребенка смогли бы выявить даже негрубую неврологическую патологию и предпринять первые шаги в ее лечении. Это шанс для новорожденного избежать последующих осложнений, а в более тяжелых случаях и инвалидности. Детская неврология преподается в медицинских университетах в течение двух недель. Перинатальной неврологии нет в институтской программе вообще.

    Следующий важнейший фактор — недостоверная статистика. Процент перинатальных повреждений нервной системы, судя по отчетам ведущих специалистов, колеблется в широких пределах. В большинстве случаев цифры очень невелики.

    Остается недооцененной негрубая симптоматика первых дней жизни, которая, будучи не манифестной, а потому и незамеченной, проявляется многими неврологическими нарушениями, как на первом году жизни ребенка, так и в школьном возрасте.

    В большинстве зарубежных стран детских неврологов нет вообще, а о систематическом наблюдении новорожденных не идет и речи — эту миссию берут на себя педиатры. В то же время неврология новорожденных требует и опыта, и знаний, которых нет у педиатра. В нашей стране сегодня ситуация не многим лучше. Детская неврология как специальность перестала существовать, а осмотры новорожденных неврологом в родильных домах — большая редкость. Таким образом, становятся понятными недостоверные цифры родовых повреждений нервной системы — при отсутствии специалистов они не могут быть оценены адекватно. Отечественный акушер М.Д. Гютнер назвал перинатальные повреждения «самым распространенным заболеванием», которое нам вряд ли удастся преодолеть при отсутствии четко выработанной стратегии, объединяющей усилия многих специалистов.

    Только в детской неврологии можно встретить такие диагнозы, как «синдром гипервозбудимости», «синдром двигательных расстройств», «задержка психомоторного развития». Классическая неврология всегда требовала и требует топического диагноза, и в этом вопросе не может быть возрастного ценза. В неврологии взрослых не встретишь диагноза «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» и не потому, что подобные процессы не происходят во взрослом мозге, а потому, что они следствие основного процесса, запустившего механизм ее развития. Новорожденный так же, как и взрослый пациент, требует ответа на вопросы: поражен головной или спинной мозг, повреждение произошло в анте-, интра- или постнатальном периодах, какого характера поражение — геморрагия, ишемия, обменные нарушения или генетическая патология. Современная медицина располагает всеми возможностями, чтобы дать ответ на перечисленные вопросы. Важно, чтобы врач пытался в них разобраться. К сожалению, для многих начинающих неврологов существующие диагнозы спасительны, а потери несет перинатальная неврология и армия пациентов, требующих рациональной, «причинной» терапии, особенно в первые дни жизни, когда многое еще поправимо.

    Если доверяться статистическим данным о невысоких цифрах перинатальной и тем более натальной патологии, то теряется смысл в исследовании их отдаленных последствий — полученные данные не должны быть значимыми. Ни в одном медицинском издании о подобных исследованиях нет упоминаний . Следовательно , или такой проблемы не существует, или ею никто не занимался. Единственная монография на эту тему издана в 1990 году — «Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы» под редакцией профессора А.Ю. Ратнера. За последние годы серьезных исследований, посвященных данной проблеме, не появилось.

    В то же время многие практические врачи бьют тревогу — дети с неврологическими проблемами на первом году жизни имеют схожие заболевания и в дальнейшем. Это вряд ли можно считать случайностью. Многие научные исследования последних лет показали — перинатальные повреждения нервной системы исключительно часты и в большинстве случаев не проходят бесследно. У части детей возникшие неврологические нарушения очень грубы, практически не регрессируют и приводят к стойкой инвалидности. У другой группы пациентов симптомы перинатального повреждения постепенно убывают, оставаясь минимальным очаговым неврологическим дефицитом, и тогда мы говорим об остаточных явлениях. Недооцененными обычно остаются те дети, у которых неврологические проявления были преходящими или минимальными. Спустя годы именно

    у таких пациентов по мере развития органов и систем организма, а также растущих нагрузок, появляются неврологические и соматические нарушения, которые заставляют врача вернуться к перинатальному анамнезу.

    Перинатальная неврология — это особая область медицины, сформировавшаяся на стыке акушерства, педиатрии и неврологии. Дисциплина — неврология, а предмет исследования — развивающийся мозг. Этиологические факторы, вызывающие повреждения нервной системы плода и новорожденных, могут воздействовать во внутриутробном, интранатальном и неонатальном периодах, а инфекционные и генетические факторы иметь предопределяющее значение еще до зачатия [13]. При анализе современной классификации становится очевидным, что ведущая роль в структуре перинатальных повреждений головного мозга принадлежит гипоксии-ишемии, в то же время очевидно недооцененным остается родовой травматизм как одна из основных ее причин — малозначащие 4%. Те же незначительные цифры звучат и в отношении спинальных натальных травм.

    И все же количество научных исследований в перинатальной неврологии в последние годы значительно увеличилось. Российской ассоциацией перинатальной медицины разработана классификация поражения нервной системы у новорожденных [12]. Немаловажно соответствие двух классификаций — Международной и Российской. Это означает совпадение взглядов неврологов мира и облегчает понимание проблемы практическими врачами. Классификация требует оценки как ведущего повреждающего фактора и нозологической формы, так и степени тяжести повреждения мозга новорожденного. Кроме того, в ней выделяются основные неврологические синдромы. Впервые разделены механизмы повреждения, а именно ишемия и геморрагия. Очень важным для практического здравоохранения стало исчезновение в новой классификации устаревшего и далекого от принципов классической неврологии термина «перинатальная энцефалопатия». Сегодня перинатальная патология мозга делится на 4 основные группы в зависимости от ведущего механизма повреждения:

    1) гипоксические, 2) травматические,

    3) токсико-метаболические, 4) инфекционные.

    Позитивный настрой в перинатологии обусловлен и растущим количеством научных публикаций, касающихся неврологии недоношенных детей. Получены данные многочисленных исследований, посвященных патогенезу и морфологии наиболее частого и инвалидизирующего повреждения мозга недоношенного новорожденного — перивентрикулярной лей-комаляции. Доказано, что в ее основе лежат сосудистые нарушения, связанные с незрелостью системы васкуляризации и травматизация недоношенных в процессе родового акта. Перивентрикулярная лейкомаляция — это исход церебральной ишемии или геморрагии [20].

    Необходимо привлечь внимание врачей к значимости даже негрубой неврологической симптоматики, выявленной в первые часы и дни жизни и ее взаимосвязи с многочисленными нарушениями у детей школьного и подросткового возраста.

    Не может быть более актуальной проблемы в современном здравоохранении, чем здоровье подрастающего поколения, формирующее здоровье нации. Несмотря на это именно подростки оказываются обделенными вниманием врачей. Еще не взрослые и уже не дети они формально находятся под наблюдением педиатров, фактически не получая должного комплексного обследования. Медико-социальные исследования показывают, что жалобы детей подросткового возраста остаются недооцененными даже их родителями.

    Приходится с горечью констатировать, что за последние 30 лет здоровье школьников достоверно ухудшилось. Числен-

    ность здоровых детей в первом классе снизилась с 38,7% до 5,2%. Особенно увеличилась частота хронических заболеваний органов пищеварения, нервной и иммунной систем. Гиппократ в 460 году до нашей эры предупреждал, что заболевания мальчиков, не проходящие в периоде созревания, приобретают хроническое течение. Социально-экономическое развитие общества во многом определяется уровнем развития юношества, которое формирует будущие трудовые ресурсы, здоровье нации, обеспечивает обороноспособность страны.

    К моменту первоначальной постановки на воинский учет выявляется значительное количество запущенных хронически больных подростков. За последние годы уровень здоровья выпускников школ снизился в 4 раза! Только 10% школьников могут считаться здоровыми, 50% имеют морфологические отклонения от нормы, а еще у 40% обнаружены хронические заболевания. Несмотря на столь пугающие цифры, работы, посвященные комплексному изучению здоровья юношей, исчисляются единицами. Главная проблема растущего организма — это способность его к адаптации. По напряженности процессов, протекающих в организме, подростковый период занимает второе место в онтогенезе после новорожденности. Доказано, что состояние здоровья и развития подростка определяет здоровье индивидума в последующие возрастные периоды [11]. Малейший срыв адаптационных механизмов приводит к развитию болезни, а при отсутствии своевременных терапевтических мероприятий — к ее хронизации. Врачи, изучающие патологию подростков, бьют тревогу по поводу роста пограничных психиатрических состояний в периоде пубертата, венерических заболеваний, болезней мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата, алкоголизма и токсикомании.

    Психиатры, занимающиеся вопросами психических расстройств в детском и подростковом возрасте, считают, что приблизительно 20% детей школьного возраста нуждаются в консультации психоневролога по поводу невротических состояний ввиду трудностей в связи с воспитанием или плохой успеваемостью в школе. Меньше всего психоневрологических стационаров создано для подростков (возраст — 15-18 лет). В то же время известно, что у немалого числа подростков, наряду с пубертатной дисгармонией психики, появляются признаки отчетливых отклонений в развитии личности. Нередко эти особенности в развитии личности можно наблюдать с детского возраста. Часть подобных нарушений связана с легкой перинатальной патологией головного мозга [11]. Изменения считаются легкими, так как при них не выявляются отчетливые очаговые симптомы. В их основе лежат небольшие диффузные повреждения ткани мозга, возникающие перинатально. Умственные способности таких детей остаются средними или ниже средних. Вместе с тем обнаруживаются расстройства восприятия, мышления, поведения, тонкой моторики, а нередко, и двигательная неловкость в сочетании с нарушениями координации.

    Последние научные исследования показали, что транзи-торные ишемические атаки, цефалгии, цервикалгии и другие серьезные неврологические нарушения, обнаруживаемые в юношеском возрасте, грозят необратимыми осложнениями без должного лечения. Пограничные нервно-психические состояния у подростков недооцениваются и, чаще всего, переадресовываются психиатрам.

    Одним из таких заболеваний считается синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), который все больше привлекает к себе внимание врачей разных специальностей. Продолжается поиск причин и патогенетических аспектов формирования основных клинических симптомов. СДВГ признан нейробиологическим заболеванием, изучаются его нейрохимические и нейрогуморальные механизмы. К концу ХХ века СДВГ стал не только медицинским диагнозом, соответствуя

    всем составляющим дефиниции «болезни» по определению ВОЗ, но и превратился в актуальную медико-социальную проблему, решением которой занимаются педиатры, неврологи, психиатры, психотерапевты, психологи, педагоги. Считается, что в России число детей с СДВГ при самом оптимистичном прогнозе в возрасте до 14 лет составляет не менее 400 тысяч человек. Учитывая то, что в сферу влияния детей с СДВГ вовлекаются до 1 млн членов их семей, то цифра становится устрашающей.

    Еще не так давно считалось, что симптомы дефицита внимания с гиперактивностью свойственны только детям преимущественно младшего школьного возраста. Сегодня можно с уверенностью утверждать, что проявления СДВГ очевидны уже в младенчестве, отчетливы у дошкольников, достигают максимальных проявлений в начальной школе и, эволюционируя, не исчезают, а меняются в своих проявлениях у подростков и взрослых. Если у детей дошкольного и школьного возраста преобладают проявления гиперактивности, то у подростков и взрослых более очевидны дефицит внимания и пограничные психические нарушения, такие как тревожные и депрессивные расстройства. Если у детей младшего возраста это агрессивность в играх со сверстниками и неумение найти общий язык, то у взрослых проблемы становятся более многогранными и мешают адаптироваться в коллективе сотрудников, способствуют более частым расторжениям брака, повышенной аварийности при вождении [7].

    Противоречивые взгляды ученых на происхождение СДВГ все же отчетливо уходят от категоричных выводов об исключительно генетическом происхождении заболевания в пользу органического повреждения головного мозга.

    Гиперактивные и рассеянные дети волновали врачей еще в Х!Х веке. Такой ребенок стал персонажем известной истории под названием «Дер Штурввель Петер», в которой некий вертун по прозвищу Цапель-Филипп постоянно роняет на пол посуду. С легкой руки немецкого врача и отца семейства Г. Гоффмана уже в XIX веке имя Цапель-Филипп (нем. Zappeln — беспокойно вертеться, дергаться, делать нервные движения, метаться туда-сюда) стало нарицательным. Автор описал мальчика-непоседу в поэтической форме в 1845 году. В научном обиходе таких детей стали называть гиперактивными или детьми с «гиперкинетичесикм синдромом». Впервые биологическую основу «гиперактивности» отметил в своей работе G.Still [36] еще в начале ХХ столетия, имея в виду наследственную патологию или родовую травму. В 1938 году P. Lewin [32] в результате экспериментальных исследований, проведенных на приматах, пришел к выводу, что тяжелые формы двигательного беспокойства обусловлены органическим поражением лобных долей мозга [19].

    В 1934 году E. Kahn предложил термин «минимальное мозговое повреждение» для детей с неадекватной двигательной активностью, эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью и отвлекаемостью, причиной которых является повреждение головного мозга невыясненной этиологии. В 50-е годы ХХ века проявления «минимального мозгового повреждения» у детей соотносились с нарушениями при черепно-мозговых травмах у взрослых. Позже этот термин уступил место более гибкому понятию — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), которое применяется к детям «со средним интеллектом, с нарушением поведения от легкой до выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными нарушениями речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций»[29]. По мнению ряда авторов, ММД представляет собой симптомокомплекс без очаговых повреждений центральной нервной системы [4, 15]. Тогда возника-

    ет вопрос — как объяснить такие сопутствующие симптомы, как диспраксия, дислексия, дискалькулия, которые с позиций классической неврологии, являются очаговыми симптомами нарушения высших корковых функций [8].

    Термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» был впервые выделен M. Laufer [31] в рамках ММД для объяснения трудностей обучения у детей, не имеющих очаговой неврологической симптоматики. В 1980 году этот термин был введен как отдельная нозология в классификацию Американской психиатрической ассоциации и характеризуется триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью и импульсивностью [16].

    Согласно современным концепциям патогенеза СДВГ, в основе развития лежат повреждения мозга в пре- и перинатальном периоде [1, 24, 34] и наследственная предрасположенность [26, 27, 33], реализующиеся при воздействии неблагоприятных влияний внешней среды. В отличие от генетических факторов, перинатальная патология нервной системы, при своевременной и правильной диагностике, поддается коррекции, что может способствовать более благоприятному прогнозу заболевания.

    При исследовании мозгового кровотока у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью были выявлены нарушение артериального притока и (или) затруднение венозного оттока, причем, у детей с перенесенной асфиксией в анамнезе, превалировали симптомы дефицита внимания и нарушения гемодинамики различного характера преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне [9, 10]. При проведении спектральной томографии и ОФЭКТ-исследования головного мозга обнаружено снижение мозгового кровотока именно в пре-фронтальных областях, контролирующих процессы, связанные с уровнем внимания [23, 30]. Позитронно-эмиссионная томография позволила обнаружить уменьшение метаболической активности в префронтальной коре и базальных ганглиях [37]. МРТ-исследования головного мозга пациентов с СДВГ выявляют меньшие объемы белого вещества в правой лобной доле, меньшие размеры хвостатого ядра, скорлупы, мозолистого тела и мозжечка [25, 28, 19].

    В клинике детской неврологии в декабре 2008 года был создан научно-практический центр для детей с СДВГ. Количество пациентов, прошедших обследование за год, показало, насколько актуальна изучаемая нами проблема, насколько часта гипердиагностика СДВГ и насколько значима роль перинатальных нарушений в происхождении основных его симптомов. Основной вывод в том, что возможно создание современного алгоритма профилактики и поэтапного лечения этих больных.

    Одним из наиболее развивающихся направлений неврологии по праву считается эпилептология. Актуальность изучения эпилепсии трудно переоценить, особенно, когда речь идет о детях, поскольку это одно из самых тяжелых и инвалидизи-рующих заболеваний головного мозга. Известно, что дебют 75% эпилепсий приходится на детский возраст, а взрослые пациенты имеют различные проявления эволюции эпилептических синдромов. Прогноз эпилепсии у детей зависит от причины, возраста дебюта, клинических проявлений, своевременности и адекватности антиэпилептической терапии. В большинстве случаев эпилепсии, чем более ранний дебют заболевания, тем тяжелее прогноз. Второй критический возраст дебюта и неблагоприятного прогноза, по данным Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE) — 12-16 лет. Уровень смертности больных эпилепсией максимальный на первом году жизни и снижается в более старших возрастных группах. В этой связи нам представлялось важным оценить роль перинатальной патологии в формировании эпилепсии.

    Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (1999) указывает на высокую частоту судорог при различных вариантах повреждения ЦНС. Судороги развиваются при церебральной ишемии II, III степени, внутричерепных кровоизлияниях гипоксического генеза, внутрижелудочковом и субарахноидальном кровоизлияниях, травматических поражениях ЦНС, дисметаболических и токсико-метаболических нарушениях функций ЦНС, инфекционных поражениях ЦНС перинатального генеза [5]. Таким образом, неонатальные судороги (НС) — полиэтиологичесий клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения [14]. По данным ILAE, более 90% НС являются симптоматическими, однако около 10% наследственно детерминированы (идиопатичесике). Гипоксически-ишемическая патология ЦНС лежит в основе НС в 32-56% случаев [21, 35]. Дебют НС, обусловленных ги-поксическим поражением ЦНС, в 90% случаев наблюдается в первые 72 часа постнатальной жизни. Церебральные кровоизлияния являются причиной НС в 23-33% случаев [22]. Особенная частота НС отмечена у недоношенных детей, причем, чем больше степень недоношенности, тем чаще развиваются внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярные инсульты, в 80% случаев сопровождаясь НС [14]. По мнению А.И. Болдырева (1990), чем раньше начинается эпилепсия, тем значительнее удельный вес родовой травмы в этиологии заболевания, и наоборот [2]. У детей в возрасте до 5 лет родовая травма является причиной эпилепсии в 2 раза чаще, чем у детей 6-10 лет; а у последних — в 2 раза чаще, чем у детей в возрасте 11-15 лет [2]. Самой частой причиной, по мнению П. В. Мельничука (1986), является родовая травма, сопровождающаяся аноксией или механической травматизацией мозга, нередко сочетающаяся с кровоизлиянием [6]. Т. Броун и Г. Холмс (2006) объединили мнения многих исследователей о том, что неонатальные судороги — частое и самое грозное неврологическое нарушение у новорожденных [3]. Эпилептические приступы, как справедливо оценивают авторы, могут быть первым и иногда единственным симптомом поражения нервной системы. Трудно не согласиться и с тем, что их распознавание и своевременная адекватная терапия крайне важны. В то же время дальнейшая судьба детей, перенесших НС, неизвестна, поскольку отдаленные их последствия изучены недостаточно. Вопрос трансформации неонатальных судорог в различные формы эпилепсии на сегодняшний день остается открытым. Согласно данным литературы, у 4-20% детей в дальнейшем формируется эпилепсия, у 9-31% — детский церебральный паралич [18]. По данным J. Aicardi (1996), у детей с неонаталь-ными судорогами риск развития ДЦП (в 55-70 раз) и эпилепсии (в 18 раз) выше такового в общей популяции [21].

    На кафедре нервных болезней СПбПМА было проведено исследование эпидемиологии эпилепсии у детей Якутии. Было обследовано 1309 детей от 1 месяца до 18 лет с клинически достоверным диагнозом эпилепсия. Исследование показало, что перинатальная патология головного мозга оказалась ведущим фактором развития эпилепсии у 79,75% пациентов. При симптоматической эпилепсии перинатальное поражение головного мозга наблюдалось в наибольшем числе случаев (33%). Височная эпилепсия выявлялась значительно чаще других форм (20,4% случаев). Это и неудивительно. Поскольку известно, что височная область страдает в родах наиболее часто вследствие сдавления, обладая при этом наиболее развитой корой и уязвивым кровотоком. У 21,6% обследованных детей МРТ показала атрофию головного мозга, в 12% случаев выявлены внутримозговые и арахноидальные кисты. И это не врожденные аномалии, как нередко расценивается, а исход значительного, прежде всего перинатально обусловленного нарушения кровообращения. Истинные пороки развития го-

    ловного мозга обнаружены в небольшом проценте случаев — 2,8%. Полученные авторами цифры крайне важны для оценки роли перинатальной патологии в развитии эпилепсии. Нам представляется интересным оценить неврологический статус, ЭЭГ-паттерны и риск формирования эпилепсии у детей, перенесших судороги в течение первого месяца жизни как основного симптома перинатальной патологии головного мозга. Уже первые исследования, проведенные на нашей кафедре, показали, насколько недооценивается роль перинатально обусловленной эпилепсии в формировании серьезных неврологических проблем в дальнейшем у этой группы детей. Большинству из них не проводится современное и крайне необходимое для лечения больного исследование — видео-ЭЭГ-мониторинг. МРТ головного мозга как одна из основных ступеней в алгоритме обследования пациентов с эпилепсией, тем более, симптоматической, проводится минимальному количеству больных. Таким образом, формируется большая группа пациентов с резистентной, в какой-то степени ятрогенной, эпилепсией.

    В рамках одной статьи невозможно обсудить детали многих неврологических нарушений, являющихся следствием такой серьезной и глобальной патологии, как перинатальное повреждение мозга. А это, кроме уже названных, сосудистых цефалгий и транзиторных ишемических атак, задержка речевого развития, нарушения зрения и слуха, осанки, формирование раннего шейного остеохондроза, дискинезии желудочно-кишечного тракта, энурез и многие другие. Поэтому мы представили результаты по наиболее частым и перспективным в терапии проблемам детской неврологии, которые заставляют нас возвращаться к истокам — рождению и первым дням жизни ребенка. Возможно, именно это позволит в дальнейшем что-то изменить в их «неврологической судьбе», включая и шанс избежать инвалидности.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Барашнев Ю.И., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. и др. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности и отдаленный прогноз. Рос.вестник перинат. и педиат. 1998; 4: 6-12.

    2. Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков. М.:Медицина, 1990. 320 с.

    3. Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. Москва, 2006. 288 с.

    4. Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. Москва,1983. С. 239.

    5. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии. Москва, 2009. С. 640.

    6. Мельничук П.В. Эпилепсия: руководство. М., 1986. С. 322-341.

    7. Морозова Е.А., Белоусова М.В. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: эволюция, клиника, лечение. «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 2, 2009. С. 31-34.

    8. Морозова Е.А., Морозов Д.В. Перинатальная патология центральной нервной системы в генезе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и его лечение. Журнал неврологии и психиатрии 2008; 10: 70-72.

    9. Мубаракшина А.Р. Асфиксия как фактор риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Рос.вестник перинаталогии и педиатрии 2007; 6: 67-72.

    10.Мубаракшина А.Р., Тухватуллин М.Г., Прусаков В.Ф., Зайкова Ф.М. Комплексная эхография в оценке церебрального кровотока у детей с СДВГ. Детская неврология: материалы научно-практической конференции. Казань, 2008. С. 38-42.

    11. Обреимова Н.И., Петрухин А.С. Основы анатомии, физиологии и гигиены подростков. Москва, 2007.

    12. Петрухин А.С., Володин Н.Н. Классификация перинатальных повреждений ЦНС. Москва, 1999.

    13. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. Москва, 2004. 784 с.

    14. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста. Москва, 2000; 624 с.

    15. Равич-Щербо И.В., Марютина Т.М., Григоренко Е.К. Психогенетика. Москва, 1999. 447 с.

    16. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (Доклад экспертной комиссии по СДВГ). Русский журнал детской неврологии 2007; 2: 1: 3-21.

    17. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни. Москва, 2007. 552 с.

    18. Смирнов Д.Н., Суворова Н.Д., Асмолова Г.А., Медведев М.И., Володин Н.Н. Детский церебральный паралич и симптоматическая эпилепсия у ребенка с неонатальными судорогами.Российский вестник перинатологии и педиатрии(вопросы материнства и детства) 2003; 48: 2: 38-42.

    19. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. СПб, 2007. 136 с.

    20. Шкловский В.М., Володин Н.Н. Особенности речевого развития в раннем возрасте у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы. Ранняя диагностика речевых нарушений и их коррекция. Методические рекомендации. Москва, 2008. 45 с.

    21. Aicardi J. Epilepsy in children. 1996.

    22. Aicardi J. Clinics in Developmental Medicine. Diseases of the Nervous System in Chilhood. London: Vac Keith Press 1998; 573-675.

    23. Amen D.G., Carmichael B.D. High-resolution brain SPECT imaging in ADHD. Ann Clin Psychiatry, 1997; 9: 2: 81-86.

    24. Belmont L.Handbook of Minimal Brain Dysfunction: A critical View. New York: Eds.H.Rie, 2000; 55-74.

    25. Berquin P.C., Giedd J.N., Jacobsen L.K. et al. Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder: a morphometric MRI study. Neurology 1998; 50: 4: 1087-1093.

    26. Biederman J., Faraone S.V. Current concepts on the neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of attention disorders 2002; 6: 1: 7-16.

    27. Biederman J., Faraone S.V. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005; 366(9481): 237-48.

    28. Castellanos F.X., Lee P.P., Sharp W. et al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288: 1740-1748.

    29. Clements S.D. Minimal brain dysfunction by children. National J.Neurolog.Bull. 1966. 9 c.

    30. Kim B.N., Lee J.S., Shin M.S. et al. Regional cerebral perfusion abnormalities in attention deficit hyperactivity disorder. Statistical parametric mapping analysis. Eur.Arch.Psychiatry Clin. Neurosci. 2002; 252: 219-225.

    31. Laufer M., Denhoff E., Solomons G. Hyperkinetic impulse disorder in children’s behavior problems. Psychosomatic Medicine 1957; 19: 38-49.

    32. Lewin P.M. Restlessness in children. Arch. Neurol. Psych. 1938; 39; 764-770.

    33. Micco Jamie A. et al. Anxiety and depressive disorders in offspring at high risk for anxiety: a meta-analysis. Journal of anxiety disorders 2009; 23(8): 1158-64.

    34. Milberger S., Biederman J., Faraone S.V.,Guite J.,Tsuang M.T.Pregnancy,delivery and infancy complications and attention deficit hyperactivity disorder:issues of gene-environment interaction. Biological psychiatry, 1997; 41(1): 65-75.

    35. Panaiyotopoulos C.P. A parcial guide to childhood epilepsies. 2006. UK/- Medicina. 220.

    36. Still G.F. Some abnormal psychical conditions in children: lectures 1. Lancet 29; 1008-1012.

    37. Zametkin A.J., Nordahl T.E., Gross M. et al. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N.E.J.Med. 1990; 323: 1361-1366.

    Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — 40 ответов

    ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    Под термином «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) в российской детской неврологии подразумевается собирательный диагноз, характеризующий различные нарушения структуры и функции головного мозга, возникающее в перинатальном периоде жизни ребенка. Перинатальный период начинается на 28 неделе внутриутробной жизни ребенка, и заканчивается к 7 суткам после рождения (у доношенных детей) или к 28 суткам (у недоношеных). Исходя из формулировки можно видеть, что этот термин не подразумевает какой-либо конкретной патологии, т.е. диагнозом как таковым считаться не может. Подразумевается, что у ребенка «что-то с мозгом» вследствие какого-то повреждения. На современном уровне диагностики такой подход не может считаться приемлемым, поэтому в мире используются более точные характеристики поражений мозга в перинатальном периоде. Термин «ПЭП» был введен в российскую неврологическую практику 30 лет назад. Нельзя не согласиться, что медицинская наука не стоит на месте, и за десятки лет произошли существенные изменения как в диагностических возможностях, так и во взглядах на причины и механизмы развития заболеваний. В настоящее время в России принята классификация мирового уровня, детально описывающая поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционые) и при правильном применении передающая в формулировке диагноза информацию о состоянии ребенка и его причинах (NB! Формальная замена термина ПЭП на «гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы» при отсутствии конкретных данных ничего не меняет и все нижеследующее действительно и для таких «современных» формулировок).

    ДИАГНОСТИКА И ГИПЕРДИАГНОСТИКА

    В современной международной классификации болезней нет диагноза ПЭП, однако на постсоветском пространстве врачи упорно продолжают «цепляться» за этот устаревший и невразумительный термин. Причины и последствия этой практики суммированы известными российскими учеными:

    1. Многие доктора патологией считают те признаки, которые являются нормой для данного возрастного периода(например, вздрагивания, повышение мышечного тонуса у новорожденных, «скрещивание» ножек при опоре у детей до 3 месяцев, симптом Грефе и т. д.).
    2. нарушение принципов неврологического осмотра: (наиболее частые из них: диагностика повышенной возбудимости или мышечного гипертонуса у дрожащего и скованного ребенка в холодном помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях врача ; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого ребенка при перегревании или в дремотном состоянии).
    3. Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в отечественном здравоохранении ситуацией «гипердиагностика» не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные расстройства вследствие.наиболее характерного для гипоксических поражений мозга регредиентного течения) благоприятен. Таким образом, можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного» диагноза и «правильного» лечения (см. ниже).
    4. Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала, а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход медицинских работников. «Гипердиагностика» не является безобидным явлением, как иногда считают некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем. Длительная работа в рамках доктрины «гипердиагностики» приводит к «размыванию» границ в представлениях врачей между нормальными и патологическими состояниями. Диагностировать «заболевание» оказывается «беспроигрышным» вариантом. Диагностический процесс перестает быть творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента, превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал. Диагностирование «ПЭП» превратилось в безотчетный, имманентный ритуал детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций здравой логики, статистике диагностирования «ПЭП».

    2. Негативные последствия для родителей и близких ребенка.
    Избыточная диагностика не является безобидной для семьи ребенка.

    1. Во-первых, тотальное диагностирование «ПЭП» приводит к тому, что родители считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.
    2. Во-вторых, «гипердиагностика» приводит к извращенным представлениям родителей о «норме» и «патологии». За время проведения исследовательской работы мы столкнулись с двумя случаями, когда родители на наше заключение, что ребенок неврологически здоров, задали вопрос: «Мой ребенок ненормальный? Почему у всех детей есть «энцефалопатия», а у него нет?»
    3. В-третьих, избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что наносит ущерб бюджету семьи ребенка.

    3. Негативные последствия для ребенка.
    «Гипердиагностика» имеет следующие негативные эффекты на самого ребенка, которого она якобы должна защитить от инвалидизирующего или дезадантирующего состояния нервной системы.

    1. Во-первых, доктрина избыточной диагностики приводит к чрезмерному назначению диагностических процедур, которые чаще всего неинвазивны, но повышают пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. При выполнении нашего исследования мы встретили 5 случаев, когда дети с диагнозом «ПЭП», имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию, находились в стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания, не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.
    2. Во-вторых, «гинердиагностика» ведет к избыточному лечению, зачастую средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что иногда приводит к иатрогении (чаще изменениям со стороны внутренних органов и мышечно-связочного аппарата) и превращает ребенка с пограничным состоянием нервной системы в соматически больного ребенка.
    3. В-третьих, «гипердиагностика» перинатальных поражений нервной системы, в целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь, приводит к недостаточной или поздней диагностике ряда других заболеваний.
    Источник: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: «Питер», 2000 Н.П.Шабалов,А.Б.Пальчик

    Малопригодны для практики формулировки, «уточняющие» понятие ПЭП: «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости», «синдром мышечной дистонии», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений» и т.п. Эти термины крайне расплывчаты и в какой-то мере могут быть использованы в описании здоровых детей. Многие врачи склонны переоценивать значение инструментальных диагностических методов в отрыве от клинической картины. Зачастую методы используются устаревшие и неинформативные (реоэнцефалография — РЭГ, эхоэнцефалоскопия — ЭХО-ЭС), либо метод используется не по назначению, что ведет к ошибочным выводам (например, по данным ЭЭГ выносится заключение о внутричерепном давлении или «нарушении сосудистого тонуса»). Кроме того, почти все инструментальные методы субъективны, т.е. достаточно сильно зависят от того человека, который их выполняет. Поэтому интерпретировать результаты должен только лечащий врач, с учетом клинической симптоматики. Лечить только результаты нейросонографии (НСГ) или ЭЭГ недопустимо, это аксиома. Исследования предназначены лишь для ответа на какой-либо вопрос врача, возникший при осмотре пациента. К тому же нужно помнить о том, что многие формально «ненормальные» показатели в заключениях не имеют никакого значения.

    ЛЕЧЕНИЕ И ГИПЕРЛЕЧЕНИЕ

    Только реальные, объективно выявленные и четко обозначенные последствия перинатальных поражений нервной системы могут требовать применения лекарств, однако это всегда симптоматическое лечение, т.е. направленное на конкретные проблемы: при спастике — препараты для расслабления мышц, при судорогах — противосудорожные и т.п. Тем не менее, большинству детей с формальной «ПЭП» назначаются разнообразные препараты и их комбинации с недоказанной эффективностью. Приводим список наиболее частых нерациональных назначений в детской практике.

    • Так называемые сосудистые препараты. К ним относят препараты различных групп (циннаризин, кавинтон, сермион и т.д.)
    • Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д. — церебролизин, актовегин, солкосерил, кортексин и т.п.
    • Так называемые «ноотропные» препараты, «улучшающие питание мозга»: пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, пикамилон и т.д.
    • Гомеопатические средства.
    • Разнообразные растительные препараты, включая хорошо знакомые населению валериану, пустырник, а также брусничный лист, медвежьи ушки и т.д.

    Внимание! Утверждения об «улучшении питания мозга» представляют собой старый медицинский миф или рекламный ход. Указанные выше препараты рутинно назначаются большинству пациентов с диагнозом ПЭП, однако они НЕ ДОЛЖНЫ использоваться в лечении детей! Они не прошли надлежащих испытаний у новорожденных и детей раннего возраста, соответственно невозможно судить об их эффективности и/или безопасности. Использование лекарств с недоказанной эффективностью в лучшем случае может оказаться бесполезным, и тогда это трата времени, которое при многих болезнях, например, при эпилепсии, работает против пациента. В худшем случае такая практика чревата непредсказуемыми расстройствами, в том числе опасными для жизни (аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, нарушения работы сердца, печени, почек, головного мозга, периферических нервов и т.д.). Напомним также, что вследствие неправильной диагностики многие нормальные для ребенка состояния (например, дрожание подбородка, «симптом Грефе») принимаются за проявления болезни и «успешно лечатся» временем в сочетании с бесполезным лекарством.

    Многие распространенные в СНГ препараты должны применяться крайне ограниченно, по строгим показаниям. Так, например, применение диакарба может быть оправдано при гидроцефалии (не при «гидроцефальном сидроме» — его не существует!), причем ребенок с таким диагнозом должен находиться под наблюдением нейрохирурга. Недопустимо назначение фенобарбитала у детей с «гипервозбудимостью», «нарушениями сна». Применение этого препарата возможно только при судорогах (хотя существуют более современные и обычно более эффективные препараты), поскольку он доказано вызывает задержку развития познавательных функций у ребенка.

    НАБЛЮДЕНИЕ И СРОКИ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

    Патология нервной системы в раннем возрасте иногда может быть выявлена только при повторном осмотре либо в ходе длительного наблюдения за развитием ребенка. Для этого предусмотрены осмотры неврологом в 1, 3, 6 и 12 месяцев. В эти сроки дебютируют или становятся очевидными многие серьезные заболевания. И если у ребенка стоит конкретный неврологический диагноз — эпилепсия, ДЦП и т.д. — медлить с лечением недопустимо! Особенно это касается эпилептических приступов — своевременно назначенное лечение способно предотвратить развитие серьезной патологии в будущем .

    ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

    При публикации вопросов на тему ПЭП на форуме следует помнить: Интернет-консультирование на основании только факта наличия диагноза (или диагнозов) не имеет большого смысла. Потребуется описание появления жалоб в хронологическом порядке, история протекания беременности, родов, оценка по Апгар, описание неврологического статуса, темпов развития (рост, вес, окружность головы помесячно, время появления у ребенка основных навыков) результаты исследований дословно (часто требуются отсканированные документы — снимки, ЭЭГ).

    Источник: русмедсервер

    границ | Неонатальная энцефалопатия: необходимость распознавания множественной этиологии для оптимального лечения

    Введение

    Неонатальная энцефалопатия (НЭ) — сложное заболевание новорожденных, характеризующееся нарушением сознания, судорогами, снижением тонуса, неспособностью начать или поддерживать дыхание (1) и ассоциированное с полиорганной дисфункцией (2). Заболеваемость НЭ оценивается в 3 случая на 1000 живорождений (3). НЭ может быть вызвана самыми разными причинами и представляет собой клинический термин, не определяющий этиологию.Единственным доступным методом лечения является терапевтическая гипотермия (ТГ) с максимальным эффектом, если она начата в первые 6 часов жизни (4). Существует множество причин НЭ, таких как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальные инфекции, аномалии плаценты, метаболические нарушения, коагулопатии и неонатальный сосудистый инсульт (рис. 1). Однако более чем в половине случаев причина НЭ остается неустановленной (5).

    Рисунок 1 . Многофакторная этиология неонатальной энцефалопатии.Многие факторы предрасполагают к возникновению неонатальной энцефалопатии либо по отдельности, либо в комбинации, включая (A) Факторы риска преконцепции, (B) Материнские дородовые/интранатальные сопутствующие заболевания или события, (C) Плацентарная патология, (D) Гипоксия-ишемия, (E) Перинатальная инфекция, (F) Неонатальный инсульт или тромбофилия, (G) Метаболические нарушения и (H) Генетические и эпигенетические аномалии. ПРОМ, длительный разрыв плодных оболочек; ЗВУР, задержка внутриутробного развития.

    Использование термина НЭ против ГИЭ является спорным. Было предложено использовать термин НЭ для доношенных и поздних недоношенных детей без идентифицируемых сигнальных событий (6, 7). Трудно доказать наличие церебральной гипоксической ишемии, кроме животных моделей и отдельных случаев неонатального инсульта. Все текущие параметры, включая рН и судороги, неспецифичны (7). Некоторые модели повреждения головного мозга, наблюдаемые у пациентов с НЭ, могут быть вызваны гипоксией-ишемией на животных моделях, но это не доказывает, что все НЭ вызваны ГИЭ (7).Несколько опубликованных популяционных исследований показали, что дородовые и неасфиксические факторы риска связаны с НЭ (6). Напротив, некоторые авторы утверждают, что ГИЭ является причиной НЭ в 50–80% случаев на основании клинических, ЭЭГ и МРТ-критериев (1). Поэтому в этом обзоре мы использовали термин НЭ и стремились рассмотреть различные этиологии, связанные с НЭ.

    Материнские факторы

    Материнская гипертония (16%) была важным антенатальным фактором риска НЭ в реестре неонатальной энцефалопатии Vermont Oxford Network ( n = 4165).Также была более высокая распространенность клинического хориоамнионита, длительного разрыва плодных оболочек и материнского гипотиреоза. Хотя острое удушье было зарегистрировано в 15% случаев, связь с воспалением была обнаружена в 24% случаев (5).

    Популяционное исследование в Западной Австралии показало, что социально-экономический статус, семейный анамнез судорог, неврологические проблемы и зачатие после лечения бесплодия были независимыми факторами риска НЭ до зачатия ( n = 164) (8).Другими важными дородовыми факторами риска были заболевания щитовидной железы у матери, кровотечения во время беременности, вирусные заболевания, преэклампсия, аномалии плаценты, задержка внутриутробного развития и перенашивание плода (8). Идентифицируемые дородовые факторы риска НЭ были обнаружены в 69% случаев, интранатальные факторы риска — в 5%, как дородовые, так и интранатальные — в 24% и отсутствие факторов риска — в 2%. Только в 4% случаев НЭ была выявлена ​​только интранатальная гипоксия без каких-либо дородовых или преконцепционных факторов риска (9). Было обнаружено, что ограничение роста в развитых странах и беременность двойней в развивающихся странах связаны с НЭ.Заболевание щитовидной железы у матери, дородовой уход, инфекция, ведение родов и родов являются важными модификаторами в исследовании 27 новорожденных с НЭ и 100 контрольных (3). Дородовые (74 против 18%), интранатальные (67 против 19%) и острые интранатальные события (33 против 2%) более вероятны у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой. Таким образом, в неонатальной истории болезни важен подробный материнский анамнез, который может быть путем к профилактическим стратегиям в будущем.

    Из 45 новорожденных с НЭ у 36 % было сигнальное событие, у 40 % — хориоамнионит и у 11 % — и то, и другое.Если исключить сигнальные события, то возраст матери > 35 лет (ОР 2,5; 95% ДИ 1,1–5,6) и инфекция мочевыводящих путей во время беременности (ОР 2,6; 95% ДИ 1,0–6,5) были потенциальными антенатальными факторами риска СВ (10).

    Гипоксия-ишемия

    Хотя концепция гипоксии-ишемии четко выражена в моделях на животных, возможно, она не является подходящей терминологией для использования во всех случаях НЭ у новорожденных у людей. «Доза» и продолжительность гипоксии, а также степень ишемии могут быть непосредственно измерены на животной модели.Однако у новорожденных людей это неизвестно, если нет дозорного события и впоследствии не используются суррогатные маркеры гипоксии. Бадави и др. показали, что интранатальная асфиксия считалась сопутствующим фактором в 29% случаев НЭ и изолированным фактором только в 4% случаев (9). Было обнаружено, что интранатальная гипоксия-ишемия является фактором, способствующим 30% случаев НЭ в развитых и 60% в развивающихся странах (3). Американский колледж акушеров и Американская академия педиатрии определили дозорное событие в своем документе по неонатальной энцефалопатии и неврологическому исходу (Obstet Gynecol 2014).Следующее соответствует острому перипартальному или интранатальному событию: сигнальное гипоксическое или ишемическое событие, возникающее непосредственно перед или во время родов и родоразрешения, например, разрыв матки или тяжелая отслойка плаценты; паттерны монитора сердечного ритма плода, соответствующие острому перинатальному или интранатальному событию; время и тип паттернов повреждения головного мозга, основанные на исследованиях изображений, согласующихся с этиологией острого перинатального или интранатального события и отсутствием доказательств других проксимальных или дистальных факторов, которые могли бы быть способствующими факторами.Кроме того, сочетание низкой оценки по шкале Апгар, ацидемии, отклонений от нормы на кардиотокограмме, изменений на МРТ, соответствующих гипоксии-ишемии, и полиорганной дисфункции связаны с гипоксически-ишемической этиологией, но в равной степени могут быть изменены сепсисом или другими причинами НЭ. Асфиксические роды и воспаление присутствовали только в 12,6% случаев церебрального паралича (11). У новорожденных с НЭ ( n = 405) следующие факторы были независимо связаны с НЭ ( p -значение = 0,001), в том числе: только 1 дородовой (гестационный возраст> 41 нед) и 7 интранатальных факторов, включая длительное излитие плодных оболочек, аномальные кардиотокограмма, густой меконий, сигнальные события, плечевая дистоция, тугой затылочный канатик и неудавшийся вакуум (12).В когорте из 26 новорожденных с сигнальными событиями НЭ (aOR 74,9, 95% ДИ 11,9-бесконечность, p <0,001) и записью частоты сердечных сокращений плода категории 3 (28,0% против 4,0%, p = 0,002) связанный с НЭ (13). В когорте из 45 новорожденных у 36% были сигнальные события, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Нейровизуализация с использованием магнитно-резонансной томографии, обычной, диффузионной и спектроскопии в период от 24 до 96 часов жизни дает полезное руководство относительно потенциального времени мозгового инсульта, особенно диффузных аномалий.Аномалии, вызванные повреждением головного мозга, становятся наиболее очевидными через 7 дней при использовании качественной МРТ, диффузии и спектроскопии. Глубокие ядерные повреждения серого вещества или водораздела коры головного мозга развиваются по четко определенной картине повреждения головного мозга и типичны для гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных. Генетические и метаболические причины могут быть выяснены, если на МРТ выявляется другая картина повреждения головного мозга или эволюция повреждения. Признаками того, что перинатальная гипоксия-ишемия не была причиной НЭ, на МРТ предполагаются следующие признаки: порэнцефалия, очаговый артериальный инфаркт, венозный инфаркт, изолированное внутрипаренхиматозное или внутрижелудочковое кровоизлияние или атипичные паттерны метаболических энцефалопатий.

    При НЭ, связанном с острым сигнальным событием (ГИЭ), типичная картина повреждения на МРТ показала вовлечение базальных ганглиев, таламусов с ассоциированной задней ножкой внутренней капсулы и, в тяжелых случаях, вовлечение ствола головного мозга (14). При НЭ без документированного сигнального события поражение базальных ганглиев или таламуса (БГТ) также связано с изменениями белого вещества в 50% случаев (14). БГТ с обширным поражением белого вещества (БВ) была обнаружена у 14%, БГТ с БВ легкой и средней степени тяжести — в 56%, изолированное повреждение таламуса — в 5%, умеренное повреждение БВ только в 2% и легкое БВ или нормальные результаты — в 23% из 48 младенцев с ГИЭ.Внутренняя капсула была аномальной у 93% пациентов с умеренным и тяжелым повреждением БВ и была связана с летальным исходом и ДЦП у 86% пациентов (15).

    Характер повреждения головного мозга может указать на возможную причину, например, повреждение коры и белого вещества (очаговое/многоочаговое) может быть связано с плацентарной недостаточностью и хориоамнионитом. Ранняя категоризация пациентов в соответствии с типом повреждения головного мозга может привести к другому терапевтическому подходу, поскольку на животных моделях было показано, что разные уровни гипотермии защищают от повреждения коры или глубокого серого вещества, поэтому для максимальной пользы могут потребоваться специальные протоколы гипотермии для пациента.Точно так же в моделях на животных разные режимы охлаждения, системные и селективные, приводят к разной температуре мозга (16).

    Трудно окончательно установить наличие, продолжительность и степень гипоксии и ишемии у новорожденных, поэтому используются суррогатные маркеры, такие как рН и судороги (7). Таким образом, биомаркеры мультиорганного поражения могут быть полезны для диагностики или оценки тяжести гипоксической ишемии и прогнозирования исхода НЭ. Сердечный тропонин является маркером ишемии миокарда у новорожденных и детей и высвобождается из миоцитов после повреждения их мембраны.Сердечный тропонин I (cTnI) был значительно выше у новорожденных с ГИЭ в первые 48 ч по сравнению с контрольной группой ( p < 0,0005) (17). Сердечный TnI был повышен у новорожденных с более высокой степенью НЭ и у тех, кто нуждался в инотропных препаратах (18). Пороговое значение <0,22 нг/мл для нормотермии и <0,15 нг/мл для гипотермии новорожденных с НЭ предсказывало нормальный исход развития нервной системы (19).

    Гипоксия приводит к усилению эритропоэза и высвобождению незрелых ядерных эритроцитов (нэритроцитов) в кровоток (20).Уровень нэритроцитов в пуповинной крови был значительно выше у новорожденных с асфиксией по сравнению с контрольной группой, а также коррелировал с показателем Апгар через 1 мин, рН и развитием НЭ (20). Количество ядерных эритроцитов на 100 лейкоцитов было выше у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой, у младенцев с умеренной/тяжелой НЭ по сравнению с легкой ( p = 0,016) и у новорожденных с плохим исходом развития нервной системы ( p = 0,03) ( 21). Таким образом, стандартизированное измерение воздействия клинической гипоксии было бы ценным с использованием комбинации этих маркеров и могло бы помочь в определении времени инсульта и корреляции с доклиническими моделями животных.

    Инфекция

    Риск спастического церебрального паралича (ДЦП) и квадриплегического ДЦП повышался, если имело место сочетание инфекции и асфиксии (22). Уровни интерлейкина (IL)-6 через 6 часов связаны с отклонениями от нормы при неврологическом обследовании (23). НЭ, инотропная поддержка, судороги без менингита, потребность в интубации и более низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар были более вероятными у новорожденных с ХП при наличии материнской инфекции по сравнению с ХП без инфекции (22).

    Материнские и ранние неонатальные инфекции представляют собой диагностическую проблему.Ведутся споры о том, может ли скрытая инфекция, не выявляемая обычными культуральными методами, быть связана с неврологическими повреждениями во всех возрастных группах. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила 11 случаев бактериемии у новорожденных с энцефалопатией в Африке, у которых был отрицательный результат посева крови (NE n = 201). ПЦР в сочетании с посевом крови привела к обнаружению бактериальных продуктов в 8,9% случаев НЭ по сравнению с 3,1% при использовании только посева крови (24). В метаанализе стрептококки группы B (GBS) были связаны с NE в 0.58% случаев и смертность были выше при СГБ плюс НЭ по сравнению с одним НЭ (25). В когорте из 45 новорожденных у 40% был хориоамнионит, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Терапевтическая гипотермия задерживает рост и пиковую реакцию С-реактивного белка (СРБ), а также приводит к снижению количества лейкоцитов и количества нейтрофилов по сравнению с нормотермическими новорожденными (26). Этот эффект гипотермии на замедление развития естественных воспалительных маркеров следует учитывать при выборе антибиотикотерапии и продолжительности лечения новорожденных с НЭ.

    Таким образом, полная оценка сепсиса необходима для всех детей с НЭ. Не существует стандартного руководства по проведению люмбальной пункции во всех случаях НЭ, и оно может быть выбрано в каждом конкретном случае. Младенцы с повышенным WCC и CRP или факторами септического риска могут быть кандидатами. Существуют также технические и практические проблемы при выполнении люмбальной пункции у младенцев с НЭ, которые ригидны из-за ТГ, а также часто изначально имеют отек головного мозга при УЗИ черепа.

    Плацентарные аномалии

    Поражение пуповины, хориоамнионит, васкулит плода, меконий хорионической пластинки и тромботическая васкулопатия плода часто встречались среди плацентарных поражений у пациенток с НЭ ( n = 23) (27).Плацентарные поражения, указывающие на тромбоз и снижение фетоплацентарного кровотока, являются значительными и независимыми факторами риска НЭ ( n = 93) (28). Наличие более чем одного поражения плаценты увеличивает вероятность НЭ, но корреляции между патологией плаценты и характером повреждения на МРТ не было ( n = 56) (29). Аномальная плацентарная патология была обнаружена у 29% новорожденных с сигнальными событиями и у 73% новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,0001), подвергшихся терапевтической гипотермии (30).Воспалительные поражения плаценты чаще наблюдались у новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,002) (30). Хронический виллит был связан с повреждением базальных ганглиев (BGT), тогда как присутствие ядерных эритроцитов, снижение созревания плаценты и хронический виллит также приводили к повреждению белого вещества/водораздела наряду с вовлечением BGT ( n = 95) (31).

    Доказательства связи хориоамнионита с НЭ различны. Предполагается, что время инфицирования и степень воспалительной реакции могут привести либо к прекондиционированию, либо к сенсибилизации и могут вызвать либо защитный эффект, либо дальнейшее усиление перинатального повреждения головного мозга соответственно (32).Этот эффект был показан на животных моделях. Липополисахарид (ЛПС), вводимый за 4–6 часов до 20- и 50-минутного воздействия HI, приводил к усилению повреждения головного мозга. Однако введение LPS за 24 часа до 50-минутного воздействия HI приводило к значительному уменьшению повреждения головного мозга (32). СА была обнаружена у 8 новорожденных с признаками перинатальной асфиксии (всего n = 23) (27). Младенцы с НЭ и ТН имели более высокие шансы развития ХА по сравнению с детьми, не получавшими ТН ( n = 98) (33).СА, васкулит и фунисит были связаны с НЭ I степени, виллит — с НЭ II и фунисит — с НЭ III степени у 141 новорожденного с НЭ и 309 детей из контрольной группы (29). КА была связана с более низким риском повреждения головного мозга и плохим когнитивным исходом по сравнению с не-КА (скорректированное ОШ 0,3; 95% ДИ 0,1–0,7, p = 0,004) у новорожденных с НЭ ( n = 258), хотя только 20 новорожденных имели гистологические признаки СА. В той же когорте новорожденные с признаками сепсиса имели более высокие шансы повреждения зоны водораздела и аномальных нейромоторных показателей, чем новорожденные без каких-либо клинических признаков ( p = 0.007) (34). У 120 новорожденных с сочетанием перинатального ацидоза, НЭ и хориоамнионита с реакцией плода или без таковой, а также очаговым/диффузным хроническим ворсином независимо ассоциировались с тяжестью НЭ (35). Единственным индивидуальным предиктором аномального исхода развития нервной системы через 22–24 месяца после терапии гипотермией был диффузный хронический виллит. Гистологический СА имел плохую прогностическую ценность для развития энцефалопатии и смерти при НЭ ( n = 51) (36), но материнская лихорадка ( n = 336) в родах была независимым фактором для НЭ (скорректированное ОШ 4.72, 95% ДИ 1,28–17,4) (37). Клинический хориоамнионит был связан с более высокими уровнями ИЛ-6, ИЛ-8 в пуповинной крови и регулировался активацией нормальных Т-клеток, экспрессируемых и секретируемых (RANTES) при НЭ ( n = 61). В когорте из 67 новорожденных хориоамнионит НЭ был связан как клинически, так и гистологически со стойким метаболическим ацидозом и может предсказывать неблагоприятный неврологический исход (38).

    Патологию плаценты называют «черным ящиком» беременности. Стандартизированная классификация результатов плацентарной патологии необходима для дальнейшего определения этиологии НЭ (39).

    Нарушения обмена веществ

    Метаболические нарушения являются редкой причиной НЭ, но их всегда следует учитывать. Врожденные нарушения обмена веществ (ВЭМ) проявляются в неонатальном периоде после нормального периода хорошего самочувствия и отсутствия признаков перинатальной асфиксии, но неврологические и полиорганные поражения могут проявляться как НЭ (40). Митохондриальные нарушения также являются важной причиной НЭ (41).

    Амплитудно-интегральная электроэнцефалограмма (аЭЭГ) была аномальной у 27 новорожденных с ИЭМ, причем наиболее устойчивыми признаками были аномальная фоновая активность и судороги.Не было различий в аЭЭГ при энцефалопатии, связанной с ИЭМ или НЭ, и дифференцировать их можно было только при клиническом подозрении (42). Единственным метаболическим нарушением с диагностической ЭЭГ является некетотическая гиперглицинемия с начальным паттерном «подавление-всплеск», переходящее в гипсаритмию в раннем или среднем младенчестве и диагностируемое путем измерения уровня глицина в спинномозговой жидкости (42). Имеются также сообщения об отдельных случаях ИЭМ, таких как дефицит сульфитоксидазы и цитохрома С, проявляющийся в виде НЭ (43, 44).

    Результаты МРТ

    могут варьироваться в зависимости от типа врожденной ошибки метаболизма (IEM) и могут варьироваться от поражений белого вещества до вовлечения глубоких серых ядер. Митохондриальные энцефалопатии имеют симметричное двустороннее распространение и изначально могут быть диагностированы как НЭ (45). Метаболические нарушения следует заподозрить, если нет явных событий во время родов, стойкого лактоацидоза и/или гипогликемии (45) и начато обследование. Различные модели повреждения головного мозга на МРТ могут помочь в дифференциации метаболических нарушений от НЭ.Вовлечение бледного шара при ИЭМ встречается чаще, чем при НЭ, хотя картина повреждения при дефиците сульфитоксидазы и дефиците молибденового фактора может имитировать НЭ (46).

    Изолированные судороги связаны с такими нарушениями, как пиридоксин-ответные судороги, некетотическая гиперглицинемия (NKH), дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы, дефицит сульфитоксидазы (либо изолированный, либо как часть дефицита кофактора молибдена), 4-аминобутиратаминотрансферазы (ГАМК-трансаминазы) дефицит, судороги, реагирующие на фолиевую кислоту, дефицит 3-фосфоглицератдегидрогеназы, дефицит гуанидиноацетатметилтрансферазы (GAMT) и дефицит переносчика глюкозы (GLUT-1).У детей с полиорганным поражением, судорогами, метаболическим ацидозом, молочнокислой ацидемией, гипераммониемией могут быть: органические ацидемии, дефекты цикла мочевины, пероксисомальные нарушения (например, синдром Зельвегера) или митохондриальные нарушения.

    Подробный семейный анамнез для установления факторов риска, таких как кровное родство родителей или ранее больной ребенок, важен, поскольку большинство врожденных нарушений метаболизма имеют аутосомно-рецессивное или материнское наследование. Базовые исследования, такие как электролиты, аммиак, аминокислоты в сыворотке, лактат, ацилкарнитин и органические кислоты в моче, могут быть рассмотрены при НЭ (40).Метаболические тесты сопряжены с трудностями, так как их может потребоваться повторить, если во время отбора проб ребенок очень плохо себя чувствует с полиорганной дисфункцией (46). Недавние исследования показали большой потенциал метаболомики в качестве биомаркеров НЭ. Было показано, что уровень сукцината повышен у детей с тяжелой формой НЭ (47).

    Тромбофилия и неонатальный инсульт

    Асфиксия (в 4% случаев) вовлечена в патогенез неонатального инсульта (48). Фокальные клонические судороги являются наиболее частым проявлением неонатального инсульта (49), и 6 детей с инсультом были обнаружены в когорте НЭ ( n = 124) (50).У этих детей, как правило, были судорожные припадки, а исходы развития нервной системы были хуже, чем у остальных детей из когорты. Нарушения свертывания крови, такие как полицитемия, фактор V Лейдена, нарушения гемоглобина и мутации протромбина, не были обнаружены у 4 из 6 исследованных пациентов (50).

    В моделях на животных повышение уровня гомоцистеина приводило к увеличению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бета (IL-1β) и IL-6 в гиппокампе и коре головного мозга.Это провоспалительное состояние может быть причиной нейрональных и цереброваскулярных эффектов, наблюдаемых у взрослых (51). Роль гомоцистеина или полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы в возникновении неонатального повреждения головного мозга не ясна (52). В когорте из 118 новорожденных с НЭ было обнаружено, что поражение белого вещества/водораздела с большей вероятностью связано с гипогликемией, полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и уровнями гомоцистеина в плазме в верхнем квартиле нормы (52).

    Генетические и эпигенетические аномалии

    Отсутствуют опубликованные данные, связывающие генетическую предрасположенность с развитием НЭ. У 40 пациентов с НЭ генетическая изменчивость протромбических факторов, таких как протромбин G20210A, фактор V Leiden G1691A и метилентетрагидрофолатредуктаза [MTHFR] C677T и ген фактора некроза опухоли, не влияли на классификацию НЭ, ЭЭГ, смерть, УЗИ черепа (УЗИ) , неврологический исход при выписке, через 6 и 12 месяцев. Полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6 174GC) имел защитный эффект и был связан с нормальной ЭЭГ, краниальным УЗИ и неврологическим обследованием при выписке (53).В ретроспективном исследовании случай-контроль 11 новорожденных с НЭ у матерей была обнаружена более высокая частота полиморфизма MTHFR (7 гомозиготных и 4 гетерозиготных) по сравнению с контрольной группой (54). Генетический полиморфизм может увеличить риск или тяжесть неонатального повреждения головного мозга при НЭ и должен учитываться (53).

    Продольное исследование родителей и детей Avon, в котором приняли участие в общей сложности 7 611 доношенных детей, было генотипировано, и мерой воздействия было наличие одного или нескольких минорных аллелей в одном из 3 SNP (rs2284411, rs2498804, rs1835740).Первичным исходом была потребность в реанимации при рождении, что было связано с rs1835740 (55). Необходимы более крупные международные совместные исследования для получения необходимого количества пациентов для изучения генетических связей и разделения пациентов по этиологии.

    Другой категорией детей с генетической причиной неонатальной энцефалопатии являются дети с неонатальными миопатиями и энцефалопатиями. У пациентов с наследственными миопатиями (центронуклеарная миопатия) могут наблюдаться неонатальный дистресс, гипотония и признаки, указывающие на ГИЭ (56).Врожденная миотоническая дистрофия 1 типа характеризуется гипотонией и выраженной генерализованной слабостью при рождении, нередко с дыхательной недостаточностью, умственной отсталостью и ранней смертью. Это вызвано расширением тринуклеотидного повтора CTG в некодирующей области DMPK .

    В будущем подробное генотипирование, включая более легкий доступ к методам микрочипов в клинических условиях, предоставит больше информации, позволяющей проводить индивидуальную помощь и потенциально классифицировать младенцев по генотипу.

    Нейровизуализация

    На МРТ можно увидеть различные типы повреждений, но это не исключает ГИЭ как причины повреждения. Характер повреждения зависит от тяжести, продолжительности и повторяемости гипоксической ишемии и может приводить к поражению базальных ганглиев, таламуса, ствола головного мозга и/или белого вещества головного мозга в различных сочетаниях (1). При глубокой гипоксии преимущественно повреждаются более глубокие серые структуры — базальные ганглии и таламусы. Это объясняется тем, что эти участки миелинизированы и имеют более высокую скорость метаболизма.Состояния, которые снижают, а не вызывают полное прекращение кровотока, такие как анемия и гиповолемия, связаны с повреждением коры головного мозга, и более глубокие серые структуры сохраняются (57). В когорте из 245 пациентов с НЭ у 197 (80 %) результаты МРТ соответствовали острому перинатальному инсульту. МРТ у 40 детей (16%) была нормальной. У 9 детей (4%) помимо гипоксически-ишемического инсульта на МРТ были обнаружены признаки тромбоза/инфаркта, генетических нарушений, антенатального инсульта и митохондриального (дефицит комплекса I).Нейровизуализация у 8 (3%) младенцев с клиническим диагнозом НЭ показала либо врожденные нарушения метаболизма, нервно-мышечные расстройства, либо отсутствие диагноза, и эти данные не соответствовали гипоксической ишемии (48). Плацентарный виллит высокой степени неизвестной этиологии ( n = 4) был обнаружен в когорте из 36 пациенток, связанных с повреждением белого вещества, вторичным по отношению к воспалению/окислительному стрессу в перинатальном периоде (58).

    Значение для терапии

    Гипотермия может принести разную пользу всем младенцам с НЭ.Таким образом, определение точной этиологии в каждом случае НЭ имеет значение для лечения, поскольку существуют некоторые поддающиеся лечению причины, которые требуют быстрого определения для оптимального лечения. Использование бактериальной ПЦР для выявления инфекции у новорожденных с НЭ может быть более полезным, чем только посев крови с низким бактериальным выходом, а также гипотермия может уменьшить воспалительную реакцию. Гистология плаценты отражает внутриутробную среду и может прояснить основную этиологию. Все новорожденные с риском ИЭМ должны быть обследованы на наличие метаболических нарушений, так как этим пациентам может помочь специфическая терапия, а не гипотермия.Аналогичным образом следует рассмотреть возможность проведения скрининга на тромбофилию у пациентов из группы риска, таких как пациенты с инсультом, семейным анамнезом тромбофилии. Детальная оценка этиологии НЭ важна для выявления излечимых причин и классификации этой гетерогенной группы новорожденных, чтобы можно было подобрать соответствующее лечение в соответствии с этиологией и улучшением отдаленных результатов. Аналогичным образом будет полезно стратифицировать большие многоцентровые когорты младенцев с НЭ по этиологии, чтобы полностью понять этиологию, ответ на лечение гипотермией и отдаленные результаты.

    Вклад авторов

    SA: основной автор; ТС: помог с поиском соответствующих статей и рисунков; EM: автор-руководитель.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    2. Shah P, Rip Hagen S, Beyene J, Perlman M. Полиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксической гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2004) 89:F152–F155. doi: 10.1136/adc.2002.023093

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3. Kurinczuk JJ, White-Koning M, Badawi N. Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев . (2010) 86:329–38. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2010.05.010

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г.Охлаждение новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Система базы данных Cochr, версия . (2013) 1:CD003311 doi: 10.1002/14651858.CD003311.pub3

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    5. Нельсон К.Б., Бингэм П., Эдвардс Э.М., Хорбар Д.Д., Кенни М.Дж., Индер Т. и соавт. Предшественники неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Vermont Oxford Network. Педиатрия . (2012) 130:878–86. doi: 10.1542/пед.2012-0714

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7.Dammann O, Ferriero D, Gressens P. Неонатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия? Соответствующая терминология имеет значение Pediatr Res . (2011) 70: 1–2. дои: 10.1203/PDR.0b013e318223f38d

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    8. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al. Дородовые факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ . (1998) 317:1549–53. дои: 10.1136/bmj.317.7172.1549

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    9. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al. Интранатальные факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ . (1998) 317:1554–8. doi: 10.1136/bmj.317.7172.1554

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Паркер С.Дж., Кузневич М., Ники Х., Ву Ю.В. Антенатальные и интранатальные факторы риска гипоксически-ишемической энцефалопатии в когорте новорожденных в США. J Педиатр . (2018) 203:163–9. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.08.028

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11. Адамсон С.Дж., Алессандри Л.М., Бадави Н., Бертон П.Р., Пембертон П.Дж., Стэнли Ф. Предикторы неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. БМЖ . (1995) 311:598–602 doi: 10.1136/bmj.311.7005.598

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Мартинес-Биардж М., Диез-Себастьян Дж., Вустхофф С.Дж., Меркури Э., Коуэн FM.Дородовые и интранатальные факторы, предшествующие неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия . (2013) 132:e952–e959 doi: 10.1542/peds.2013-0511

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Torbenson VE, Tolcher MC, Nesbitt KM, Colby CE, El-Nashar SA, Gostout BS, et al. Интранатальные факторы, связанные с неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией: исследование случай-контроль. BMC Беременность Роды . (2017) 17:415 doi: 10.1186/s12884-017-1610-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14.Резерфорд М., Маламатениу С., МакГиннесс А., Оллсоп Дж., Биардж М.М., Коунселл С. Магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев . (2010) 86:351–60. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2010.05.014

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15. Окереафор А., Оллсоп Дж., Коунселл С.Дж., Фитцпатрик Дж., Аззопарди Д., Резерфорд М.А. и соавт. Паттерны повреждения головного мозга у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия .(2008) 121:906–14. doi: 10.1542/пед.2007-0770

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Мецлер М., Говиндан Р., Аль-Шаргаби Т., Везина Г., Андескэвидж Н., Ван Ю и соавт. Паттерн поражения головного мозга и снижение вариабельности сердечного ритма у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатр Рез. . (2017) 82:438–43. doi: 10.1038/пр.2017.94

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    17. Симович А.М., Игрутинович З., Обрадович С., Ристич Д., Вулетич Б., Раданович М.Значение сердечного тропонина I второго поколения в раннем скрининге гипоксически-ишемической энцефалопатии после перинатальной асфиксии. Srp Arh Celok Lek . (2012) 140:600–5.

    Реферат PubMed | Академия Google

    18. Шастри А.Т., Самарасекара С., Мунираман Х., Кларк П. Концентрация сердечного тропонина I у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Акта Педиатр . (2012) 101:26–9. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02432.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19.Liu X, Chakkarapani E, Stone J, Thoresen M. Влияние компрессии сердца и лечения гипотермией на сердечный тропонин I у новорожденных с перинатальной асфиксией. Реанимация . (2013) 84:1562–7. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.07.003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    20. Гош Б., Миттал С., Кумар С., Дадхвал В. Прогнозирование перинатальной асфиксии с ядросодержащими эритроцитами в пуповинной крови новорожденных. Int J Gynaecol Obstet .(2003) 81: 267–71. doi: 10.1016/S0020-7292(03)00124-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Уолш Б.Х., Бойлан Г.Б., Мюррей Д.М. Ядерные эритроциты и ранняя ЭЭГ: прогнозирование стадии Sarnat и двухлетнего исхода. Ранний Хам Дев . (2011) 87:335–9. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.01.041

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22. Нельсон К.Б., Гретер Дж.К. Потенциально асфиксические состояния и спастический церебральный паралич у новорожденных с нормальной массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol . (1998) 179:507–13. doi: 10.1016/S0002-9378(98)70387-4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Шалак Л.Ф., Лаптук А.Р., Джафри Х.С., Рамило О., Перлман Дж.М. Клинический хориоамнионит, повышенный уровень цитокинов и повреждение головного мозга у доношенных детей. Педиатрия . (2002) 110:673–80. doi: 10.1542/peds.110.4.673

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    24. Tann CJ, Nkurunziza P, Nakakeeto M, Oweka J, Kurinczuk JJ, Were J, et al.Распространенность патогенов кровотока выше в случаях неонатальной энцефалопатии по сравнению с контрольной группой с использованием новой панели анализов ПЦР в реальном времени. ПЛОС ОДИН . (2014) 9:e97259. doi: 10.1371/journal.pone.0097259

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    25. Tann CJ, Martinello KA, Sadoo S, Lawn JE, Seale AC, Vega-Poblete M, et al. Группа исследователей неонатальной энцефалопатии GBS. неонатальная энцефалопатия со стрептококковой инфекцией группы b во всем мире: систематический обзор, наборы данных группы исследователей и метаанализ. Клин Заражение Дис . (2017) 65 (приложение_2): S173–89. doi: 10.1093/cid/cix662

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    26. Chakkarapani E, Davis J, Thoresen M. Терапевтическая гипотермия задерживает реакцию С-реактивного белка и подавляет количество лейкоцитов и тромбоцитов у новорожденных с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2014) 99:F458–F463. doi: 10.1136/archdischild-2013-305763

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27.Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque M, Hansen A. Плацентарная патология у новорожденных с асфиксией, отвечающая критериям терапевтической гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2010) 203:579.e1–9. doi: 10.1016/j.ajog.2010.08.024

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. McDonald DG, Kelehan P, McMenamin JB, Gorman WA, Madden D, Tobbia IN, et al. Плацентарная тромботическая васкулопатия плода связана с неонатальной энцефалопатией. Хум Патол .(2004) 35:875–80 doi: 10.1016/j.humpath.2004.02.014

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    29. Hayes BC, Cooley S, Donnelly J, Doherty E, Grehan A, Madigan C, et al. Плацента у младенцев >36 недель гестации с неонатальной энцефалопатией: исследование случай-контроль. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F233–9. doi: 10.1136/archdischild-2012-301992

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    30.Чанг Т., Рейес Т.Дж., Пласеттек Дж., Массаро А.Н., Нельсон К.Б. Неонатальная энцефалопатия, сигнальные события и плацента. J Неонатальная перинатальная медицина . (2012) 5:41–8. doi: 10.3233/NPM-2012-54211

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    31. Harteman JC, Nikkels PG, Benders MJ, Kwee A, Groenendaal F, de Vries LS. Плацентарная патология у доношенных детей с гипоксически-ишемической неонатальной энцефалопатией и ассоциация с магнитно-резонансной томографической картиной поражения головного мозга. J Педиатр .(2013) 163:968–995 doi: 10.1016/j.jpeds.2013.06.010

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32. Eklind S, Mallard C, Arvidsson P, Hagberg H. Липополисахарид вызывает как первичную, так и вторичную фазу сенсибилизации в развивающемся мозге крысы. Педиатр Рез. . (2005) 58:112–6 doi: 10.1203/01.PDR.0000163513.03619.8D

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    33. Нельсон Д.Б., Лаке А.М., Макинтайр Д.Д., Санчес П.Дж., Левено К.Дж., Чалак Л.Ф.Акушерские предшественники лечения охлаждением тела новорожденного. Am J Акушер-гинеколог. (2014) 211:155.e1–6. doi: 10.1016/j.ajog.2014.02.013

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. Jenster M, Bonifacio SL, Ruel T, Rogers EE, Tam EW, Partridge JC, et al. Материнская или неонатальная инфекция: связь с исходами неонатальной энцефалопатии. Педиатр Рез. . (2014) 76:93–9. doi: 10.1038/pr.2014.47

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    35.Мир И.Н., Джонсон-Уэлч С.Ф., Нельсон Д.Б., Браун Л.С., Розенфельд Ч.Р., Чалак Л.Ф. Плацентарная патология связана с тяжестью неонатальной энцефалопатии и неблагоприятными исходами развития после гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2015) 213:849.e1–7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.09.072

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    36. Шалак Л., Джонсон-Уэлч С., Перлман Дж.М. Хориоамнионит и неонатальная энцефалопатия у доношенных детей с ацидемией плода: гистопатологические корреляции. Педиатр Нейрол . (2005) 33:162–5. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2005.04.005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37. Impey L, Greenwood C, MacQuillan K, Reynolds M, Sheil O. Лихорадка в родах и неонатальная энцефалопатия: проспективное когортное исследование. БДЖОГ . (2001) 108:594–7. doi: 10.1111/j.1471-0528.2001.00145.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    38. Johnson CT, Burd I, Raghunathan R, Northington FJ, Graham EM.Перинатальное воспаление/инфекция и его связь с коррекцией метаболического ацидоза при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Дж Перинатол . (2016) 36:448–52. doi: 10.1038/jp.2015.221

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    39. Кларк П., Мунираман Х., Гарднер Д., Венкатеш В., Керли А., Виктор С. и соавт. Исследование неонатальной энцефалопатии: часто утерянный плацентарный «черный ящик». Педиатр Дев Патол . (2015) 18:343–4. doi: 10.2350/15-02-1611-LET.1

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    40. Тан ES. Врожденные нарушения метаболизма, проявляющиеся неонатальной энцефалопатией: практические советы для клиницистов. Ann Acad Med Сингапур . (2008) 37 (12 Дополнение): 94–3.

    Реферат PubMed | Академия Google

    42. Olischar M, Shany E, Aygün C, Azzopardi D, Hunt RW, Toet MC, et al. Амплитудно-интегральная электроэнцефалография у новорожденных с врожденными нарушениями метаболизма. Неонатология .(2012) 102:203–11. дои: 10.1159/000339567

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    43. Hobson EE, Thomas S, Crofton PM, Murray AD, Dean JC, Lloyd D. Изолированный дефицит сульфитоксидазы имитирует признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии. Евро J Педиатр . (2005) 164:655–9. doi: 10.1007/s00431-005-1729-5

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    44. Уиллис Т.А., Дэвидсон Дж., Грей Р.Г., Поултон К., Рамани П., Уайтхаус В.Дефицит цитохромоксидазы проявляется асфиксией при рождении. Dev Med Детский нейрол . (2000) 42:414–7. дои: 10.1017/S0012162200000761

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    46. Эннс Г.М. Врожденные нарушения метаболизма, маскирующиеся под гипоксически-ишемическую энцефалопатию. NeoReviews . (2005) 12:e549–e558. doi: 10.1542/neo.6-12-e549

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    47. Уолш Б.Х., Бродхерст Д.И., Мандал Р., Уишарт Д.С., Бойлан Г.Б., Кенни Л.С. и соавт.Метаболический профиль пуповинной крови при гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. ПЛОС ОДИН . (2012) 7:e50520. doi: 10.1371/journal.pone.0050520

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    48. Cowan F, Rutherford M, Groenendaal F, Eken P, Mercuri E, Bydder GM, et al. Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет . (2003) 361:736–42 doi: 10.1016/S0140-6736(03)12658-X

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    50.Рамасвами В., Миллер С.П., Баркович А.Дж., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М. Перинатальный инсульт у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Неврология . (2004) 62:2088–91. дои: 10.1212/01.WNL.0000129909.77753.C4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    51. Scherer EB, Loureiro SO, Vuaden FC, da Cunha AA, Schmitz F, Kolling J, et al. Легкая гипергомоцистеинемия повышает уровень ацетилхолинэстеразы головного мозга и провоспалительных цитокинов в различных тканях. Мол Нейробиол .(2014) 50:589–96. doi: 10.1007/s12035-014-8660-6

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    52. Harteman JC, Groenendaal F, Benders MJ, Huisman A, Blom HJ, de Vries LS. Роль тромбофильных факторов у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Педиатр Рез. . (2013) 73:80–6. doi: 10.1038/pr.2012.150

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    53. Калкавур С., Акису М., Олукман О., Балим З., Бердели А., Чакмак Б. и соавт.Генетические факторы, влияющие на краткосрочные исходы развития нервной системы у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Int Med Res . (2011) 39:1744–56. дои: 10.1177/147323001103

    7

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    54. Dodelson de Kremer R, Grosso C. Материнская мутация 677C > T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, связанная с тяжелым повреждением головного мозга у потомства. Клин Жене . (2005) 67:69–80.

    Реферат PubMed | Академия Google

    55.Odd D, Váradi A, Rajatileka S, Molnár E, Luyt K. Связь между неонатальной реанимацией и однонуклеотидным полиморфизмом rs1835740. Акта Педиатр . (2016) 105:e307–12. doi: 10.1111/apa.13421

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    56. Брюйланд М., Либэрс И., Сакре Л., Вандеплас Ю., Де Мейрлейр Л., Мартин Дж. Дж. Неонатальная миотубулярная миопатия с вероятным Х-сцепленным наследованием: наблюдения новой семьи с обзором литературы. J Нейрол . (1984) 231:220–2. дои: 10.1007/BF00313942

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    57. Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж С., Сола А., Ферриеро Д.М. Перинатальная асфиксия: данные МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Нейрорадиол . (1995) 16:427–38.

    Реферат PubMed | Академия Google

    58. Barrett MJ, Donoghue V, Mooney EE, Slevin M, Persaud T, Twomey E, et al. Изолированное острое некистозное поражение белого вещества у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98:F158–F160. doi: 10.1136/archdischild-2011-301505

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Неонатальная энцефалопатия: необходимость распознавания множественной этиологии для оптимального лечения

    Front Pediatr. 2019; 7: 142.

    , 1, 2 , 1, , 1, 3, 4 и 1, и 1, 2, 3, 4, * *

    Saima Aslam

    1 Педиатрия, Национальный родильный дом, Дублин, Ирландия

    2 Школа медицины и медицинских наук UCD, Университетский колледж Дублина, Дублин, Ирландия

    Tammy Strickland

    9094 Национальная больница отцовства, 14 1 , Дублин, Ирландия

    3 Тринити-колледж Институт трансляционной медицины, Академическая педиатрия, Тринити-колледж в Дублине, Национальная детская больница, Дублин, Ирландия

    4 Педиатрия, Университетская больница для женщин и младенцев Кумб, Дублин, Ирландия 5 Элеанор 90 .Molloy

    1 Педиатрия, Национальный родильный дом, Дублин, Ирландия

    2 Школа медицины и медицинских наук UCD, Дублинский университетский колледж, Дублин, Ирландия

    3 Тринити-колледж педиатрии, Институт трансляционной медицины, Академический колледж педиатрической медицины Колледж Дублин, Национальная детская больница, Дублин, Ирландия

    4 Педиатрия, Университетская больница для женщин и младенцев Кумб, Дублин, Ирландия

    5 Неонатология, Детская больница Богоматери, Дримнах, Ирландия

    04 190 Родильный дом, Дублин, Ирландия

    2 Школа медицины и медицинских наук UCD, Университетский колледж Дублина, Дублин, Ирландия

    3 Институт трансляционной медицины Тринити-колледжа, академическая педиатрия, Тринити-колледж Дублина, Национальная детская больница, Дублин, Ирландия

    4 Педиатрия, Coombe Women’s и Университетская больница младенцев, Дублин, Ирландия

    5 Неонатология, Детская больница Богоматери, Дримнах, Ирландия

    Под редакцией: Микко Холлмана, Университет Оулу, Финляндия

    Рецензирование: Георг Шмольцер, Университет Альберты, Канада; Аакаш Пандита, Институт медицинских наук им. Санджая Ганди, Индия

    Эта статья была отправлена ​​в раздел журнала «Неонатология» Frontiers in Pediatrics

    Поступила в редакцию 15 октября 2018 г.; Принято 26 марта 2019 г.

    Copyright © 2019 Аслам, Стрикленд и Моллой.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания оригинального автора(ов) и владельца(ей) авторских прав и при условии цитирования оригинальной публикации в этом журнале в соответствии с общепринятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Неонатальная энцефалопатия (НЭ) связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Факторы, предрасполагающие к НЭ, могут быть антенатальными, перинатальными или их комбинацией. В патогенез НЭ вовлечены антенатальные материнские факторы, семейные факторы, генетическая предрасположенность, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инфекции, аномалии плаценты, тромбофилия, дефекты коагуляции и метаболические нарушения. В настоящее время терапевтическая гипотермия является единственным доступным методом лечения, независимо от этиологии.Распознавание этиологии НЭ может также направлять исследования, такие как метаболические и сепсисные исследования, для обеспечения оптимального лечения. Понимание этиологии НЭ может позволить разработать целевые дополнительные методы лечения, связанные с основным механизмом, и разработать профилактические стратегии.

    Ключевые слова: неонатальная энцефалоптия, этиология, антенатальная, перинатальная, таргетная дополнительная терапия для инициации или поддержания дыхания (1) и связано с полиорганной дисфункцией (2).Заболеваемость НЭ оценивается в 3 случая на 1000 живорождений (3). НЭ может быть вызвана самыми разными причинами и представляет собой клинический термин, не определяющий этиологию. Единственным доступным методом лечения является терапевтическая гипотермия (ТГ) с максимальным эффектом, если она начата в первые 6 часов жизни (4). Существует множество причин НЭ, таких как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальные инфекции, аномалии плаценты, метаболические нарушения, коагулопатии и неонатальный сосудистый инсульт (4). Однако более чем в половине случаев причина НЭ остается неустановленной (5).

    Многофакторная этиология неонатальной энцефалопатии. Многие факторы предрасполагают к возникновению неонатальной энцефалопатии либо по отдельности, либо в комбинации, включая (A) Факторы риска преконцепции, (B) Материнские дородовые/интранатальные сопутствующие заболевания или события, (C) Плацентарная патология, (D) Гипоксия-ишемия, (E) Перинатальная инфекция, (F) Неонатальный инсульт или тромбофилия, (G) Метаболические нарушения и (H) Генетические и эпигенетические аномалии.ПРОМ, длительный разрыв плодных оболочек; ЗВУР, задержка внутриутробного развития.

    Использование термина NE против HIE является спорным. Было предложено использовать термин НЭ для доношенных и поздних недоношенных детей без идентифицируемых сигнальных событий (6, 7). Трудно доказать наличие церебральной гипоксической ишемии, кроме животных моделей и отдельных случаев неонатального инсульта. Все текущие параметры, включая рН и судороги, неспецифичны (7). Некоторые модели повреждения головного мозга, наблюдаемые у пациентов с НЭ, могут быть вызваны гипоксией-ишемией на животных моделях, но это не доказывает, что все НЭ вызваны ГИЭ (7).Несколько опубликованных популяционных исследований показали, что дородовые и неасфиксические факторы риска связаны с НЭ (6). Напротив, некоторые авторы утверждают, что ГИЭ является причиной НЭ в 50–80% случаев на основании клинических, ЭЭГ и МРТ-критериев (1). Поэтому в этом обзоре мы использовали термин НЭ и стремились рассмотреть различные этиологии, связанные с НЭ.

    Материнские факторы

    Материнская артериальная гипертензия (16%) была важным антенатальным фактором риска НЭ в Регистре неонатальной энцефалопатии Vermont Oxford Network ( n = 4165).Также была более высокая распространенность клинического хориоамнионита, длительного разрыва плодных оболочек и материнского гипотиреоза. Хотя острое удушье было зарегистрировано в 15% случаев, связь с воспалением была обнаружена в 24% случаев (5).

    Популяционное исследование в Западной Австралии показало, что социально-экономический статус, семейный анамнез судорог, неврологические проблемы и зачатие после лечения бесплодия были независимыми факторами риска НЭ до зачатия ( n = 164) (8).Другими важными дородовыми факторами риска были заболевания щитовидной железы у матери, кровотечения во время беременности, вирусные заболевания, преэклампсия, аномалии плаценты, задержка внутриутробного развития и перенашивание плода (8). Идентифицируемые дородовые факторы риска НЭ были обнаружены в 69% случаев, интранатальные факторы риска — в 5%, как дородовые, так и интранатальные — в 24% и отсутствие факторов риска — в 2%. Только в 4% случаев НЭ была выявлена ​​только интранатальная гипоксия без каких-либо дородовых или преконцепционных факторов риска (9). Было обнаружено, что ограничение роста в развитых странах и беременность двойней в развивающихся странах связаны с НЭ.Заболевание щитовидной железы у матери, дородовой уход, инфекция, ведение родов и родов являются важными модификаторами в исследовании 27 новорожденных с НЭ и 100 контрольных (3). Дородовые (74 против 18%), интранатальные (67 против 19%) и острые интранатальные события (33 против 2%) более вероятны у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой. Таким образом, в неонатальной истории болезни важен подробный материнский анамнез, который может быть путем к профилактическим стратегиям в будущем.

    Из 45 новорожденных с НЭ у 36% было сигнальное событие, у 40% — хориоамнионит и у 11% — оба заболевания.Если исключить сигнальные события, то возраст матери > 35 лет (ОР 2,5; 95% ДИ 1,1–5,6) и инфекция мочевыводящих путей во время беременности (ОР 2,6; 95% ДИ 1,0–6,5) были потенциальными антенатальными факторами риска СВ (10).

    Гипоксия-ишемия

    Хотя концепция гипоксии-ишемии четко определена в моделях на животных, она может не подходить для использования во всех случаях НЭ новорожденных у людей. «Доза» и продолжительность гипоксии, а также степень ишемии могут быть непосредственно измерены на животной модели.Однако у новорожденных людей это неизвестно, если нет дозорного события и впоследствии не используются суррогатные маркеры гипоксии. Бадави и др. показали, что интранатальная асфиксия считалась сопутствующим фактором в 29% случаев НЭ и изолированным фактором только в 4% случаев (9). Было обнаружено, что интранатальная гипоксия-ишемия является фактором, способствующим 30% случаев НЭ в развитых и 60% в развивающихся странах (3). Американский колледж акушеров и Американская академия педиатрии определили дозорное событие в своем документе по неонатальной энцефалопатии и неврологическому исходу (Obstet Gynecol 2014).Следующее соответствует острому перипартальному или интранатальному событию: сигнальное гипоксическое или ишемическое событие, возникающее непосредственно перед или во время родов и родоразрешения, например, разрыв матки или тяжелая отслойка плаценты; паттерны монитора сердечного ритма плода, соответствующие острому перинатальному или интранатальному событию; время и тип паттернов повреждения головного мозга, основанные на исследованиях изображений, согласующихся с этиологией острого перинатального или интранатального события и отсутствием доказательств других проксимальных или дистальных факторов, которые могли бы быть способствующими факторами.Кроме того, сочетание низкой оценки по шкале Апгар, ацидемии, отклонений от нормы на кардиотокограмме, изменений на МРТ, соответствующих гипоксии-ишемии, и полиорганной дисфункции связаны с гипоксически-ишемической этиологией, но в равной степени могут быть изменены сепсисом или другими причинами НЭ. Асфиксические роды и воспаление присутствовали только в 12,6% случаев церебрального паралича (11). У новорожденных с НЭ ( n = 405) следующие факторы были независимо связаны с НЭ ( p -значение = 0,001), в том числе: только 1 дородовой (гестационный возраст> 41 недели) и 7 интранатальных факторов, включая длительный разрыв плодных оболочек, аномальные кардиотокограмма, густой меконий, сигнальные события, плечевая дистоция, тугой затылочный канатик и неудавшийся вакуум (12).В когорте из 26 новорожденных с сигнальными событиями НЭ (aOR 74,9, 95% ДИ 11,9-бесконечность, p <0,001) и ЭКГ категории 3 (28,0% против 4,0%, p = 0,002) связанный с НЭ (13). В когорте из 45 новорожденных у 36% были сигнальные события, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Нейровизуализация с использованием магнитно-резонансной томографии, обычной, диффузионной и спектроскопии в период от 24 до 96 часов жизни дает полезное руководство относительно потенциального времени мозгового инсульта, особенно диффузных аномалий.Аномалии, вызванные повреждением головного мозга, становятся наиболее очевидными через 7 дней при использовании качественной МРТ, диффузии и спектроскопии. Глубокие ядерные повреждения серого вещества или водораздела коры головного мозга развиваются по четко определенной картине повреждения головного мозга и типичны для гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных. Генетические и метаболические причины могут быть выяснены, если на МРТ выявляется другая картина повреждения головного мозга или эволюция повреждения. Признаками того, что перинатальная гипоксия-ишемия не была причиной НЭ, на МРТ предполагаются следующие признаки: порэнцефалия, очаговый артериальный инфаркт, венозный инфаркт, изолированное внутрипаренхиматозное или внутрижелудочковое кровоизлияние или атипичные паттерны метаболических энцефалопатий.

    При НЭ, связанном с острым сигнальным событием (ГИЭ), типичная картина повреждения на МРТ показала вовлечение базальных ганглиев, таламуса с ассоциированной задней ножкой внутренней капсулы и в тяжелых случаях вовлечение ствола головного мозга (14). При НЭ без документированного сигнального события поражение базальных ганглиев или таламуса (БГТ) также связано с изменениями белого вещества в 50% случаев (14). БГТ с обширным поражением белого вещества (БВ) была обнаружена у 14%, БГТ с БВ легкой и средней степени тяжести — в 56%, изолированное повреждение таламуса — в 5%, умеренное повреждение БВ только в 2% и легкое БВ или нормальные результаты — в 23% из 48 младенцев с ГИЭ.Внутренняя капсула была аномальной у 93% пациентов с умеренным и тяжелым повреждением БВ и была связана с летальным исходом и ДЦП у 86% пациентов (15).

    Характер повреждения головного мозга может указывать на возможную причину, например, повреждение коры и белого вещества (очаговое/многоочаговое) может быть связано с плацентарной недостаточностью и хориоамнионитом. Ранняя категоризация пациентов в соответствии с типом повреждения головного мозга может привести к другому терапевтическому подходу, поскольку на животных моделях было показано, что разные уровни гипотермии защищают от повреждения коры или глубокого серого вещества, поэтому для максимальной пользы могут потребоваться специальные протоколы гипотермии для пациента.Точно так же в моделях на животных разные режимы охлаждения, системные и селективные, приводят к разной температуре мозга (16).

    Трудно окончательно установить наличие, продолжительность и степень гипоксии и ишемии у новорожденных, поэтому используются суррогатные маркеры, такие как рН и судороги (7). Таким образом, биомаркеры мультиорганного поражения могут быть полезны для диагностики или оценки тяжести гипоксической ишемии и прогнозирования исхода НЭ. Сердечный тропонин является маркером ишемии миокарда у новорожденных и детей и высвобождается из миоцитов после повреждения их мембраны.Сердечный тропонин I (cTnI) был значительно выше у новорожденных с ГИЭ в первые 48 ч по сравнению с контрольной группой ( p < 0,0005) (17). Сердечный TnI был повышен у новорожденных с более высокой степенью НЭ и у тех, кто нуждался в инотропных препаратах (18). Пороговое значение <0,22 нг/мл для нормотермии и <0,15 нг/мл для гипотермии новорожденных с НЭ предсказывало нормальный исход развития нервной системы (19).

    Гипоксия приводит к усилению эритропоэза и высвобождению незрелых ядерных эритроцитов (нэритроцитов) в кровоток (20).Уровень нэритроцитов в пуповинной крови был значительно выше у новорожденных с асфиксией по сравнению с контрольной группой, а также коррелировал с показателем Апгар через 1 мин, рН и развитием НЭ (20). Количество ядерных эритроцитов на 100 лейкоцитов было выше у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой, у младенцев с умеренной/тяжелой НЭ по сравнению с легкой ( p = 0,016) и у новорожденных с плохим исходом развития нервной системы ( p = 0,03) ( 21). Таким образом, стандартизированное измерение воздействия клинической гипоксии было бы ценным с использованием комбинации этих маркеров и могло бы помочь в определении времени инсульта и корреляции с доклиническими моделями животных.

    Инфекция

    Риск спастического церебрального паралича (ДЦП) и квадриплегического ДЦП повышался, если имело место сочетание инфекции и асфиксии (22). Уровни интерлейкина (IL)-6 через 6 часов связаны с отклонениями от нормы при неврологическом обследовании (23). НЭ, инотропная поддержка, судороги без менингита, потребность в интубации и более низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар были более вероятными у новорожденных с ХП при наличии материнской инфекции по сравнению с ХП без инфекции (22).

    Материнские и ранние неонатальные инфекции представляют собой диагностическую проблему.Ведутся споры о том, может ли скрытая инфекция, не выявляемая обычными культуральными методами, быть связана с неврологическими повреждениями во всех возрастных группах. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила 11 случаев бактериемии у новорожденных с энцефалопатией в Африке, у которых был отрицательный результат посева крови (NE n = 201). ПЦР в сочетании с посевом крови привела к обнаружению бактериальных продуктов в 8,9% случаев НЭ по сравнению с 3,1% при использовании только посева крови (24). В метаанализе стрептококки группы B (GBS) были связаны с NE в 0.58% случаев и смертность были выше при СГБ плюс НЭ по сравнению с одним НЭ (25). В когорте из 45 новорожденных у 40% был хориоамнионит, а у 11% были как сигнальные события, так и хориоамнионит (10).

    Терапевтическая гипотермия задерживает рост и пиковую реакцию С-реактивного белка (СРБ), а также приводит к снижению числа лейкоцитов и числа нейтрофилов по сравнению с нормотермированными новорожденными (26). Этот эффект гипотермии на замедление развития естественных воспалительных маркеров следует учитывать при выборе антибиотикотерапии и продолжительности лечения новорожденных с НЭ.

    Таким образом, полная оценка сепсиса необходима для всех детей с НЭ. Не существует стандартного руководства по проведению люмбальной пункции во всех случаях НЭ, и оно может быть выбрано в каждом конкретном случае. Младенцы с повышенным WCC и CRP или факторами септического риска могут быть кандидатами. Существуют также технические и практические проблемы при выполнении люмбальной пункции у младенцев с НЭ, которые ригидны из-за ТГ, а также часто изначально имеют отек головного мозга при УЗИ черепа.

    Аномалии плаценты

    Поражение пуповины, хориоамнионит, васкулит плода, меконий хорионической пластинки и тромботическая васкулопатия плода часто встречались в плацентарных поражениях у пациенток с НЭ ( n = 23) (27).Поражения плаценты, указывающие на тромбоз и снижение фетоплацентарного кровотока, являются значительными и независимыми факторами риска НЭ ( n = 93) (28). Наличие более чем одного поражения плаценты увеличивает вероятность НЭ, но корреляции между патологией плаценты и характером повреждения на МРТ не было ( n = 56) (29). Аномальная плацентарная патология была обнаружена у 29% новорожденных с сигнальными событиями и у 73% новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,0001), подвергшихся терапевтической гипотермии (30).Воспалительные поражения плаценты чаще наблюдались у новорожденных без сигнальных событий ( p = 0,002) (30). Хронический виллит был связан с повреждением базальных ганглиев (BGT), тогда как присутствие ядерных эритроцитов, снижение созревания плаценты и хронический виллит также приводили к повреждению белого вещества/водораздела наряду с вовлечением BGT ( n = 95) (31).

    Доказательства связи хориоамнионита с НЭ различны. Предполагается, что время инфицирования и степень воспалительной реакции могут привести либо к прекондиционированию, либо к сенсибилизации и могут вызвать либо защитный эффект, либо дальнейшее усиление перинатального повреждения головного мозга соответственно (32).Этот эффект был показан на животных моделях. Липополисахарид (ЛПС), вводимый за 4–6 часов до 20- и 50-минутного воздействия HI, приводил к усилению повреждения головного мозга. Однако введение LPS за 24 часа до 50-минутного воздействия HI приводило к значительному уменьшению повреждения головного мозга (32). СА была обнаружена у 8 новорожденных с признаками перинатальной асфиксии (всего n = 23) (27). Младенцы с НЭ и ТН имели более высокие шансы развития ХА по сравнению с детьми, не получавшими ТН ( n = 98) (33).СА, васкулит и фунисит были связаны с НЭ I степени, виллит — с НЭ II и фунисит — с НЭ III степени у 141 новорожденного с НЭ и 309 детей из контрольной группы (29). СА была связана с более низким риском повреждения головного мозга и плохим когнитивным исходом по сравнению с не-КА (скорректированное ОШ 0,3; 95% ДИ 0,1–0,7, p = 0,004) у новорожденных с НЭ ( n = 258), хотя только 20 новорожденных имели гистологические признаки СА. В той же когорте новорожденные с признаками сепсиса имели более высокие шансы повреждения зоны водораздела и аномальных нейромоторных показателей, чем новорожденные без каких-либо клинических признаков ( p = 0.007) (34). У 120 новорожденных с сочетанием перинатального ацидоза, НЭ и хориоамнионита с реакцией плода или без таковой, а также очаговым/диффузным хроническим ворсином независимо ассоциировались с тяжестью НЭ (35). Единственным индивидуальным предиктором аномального исхода развития нервной системы через 22–24 месяца после терапии гипотермией был диффузный хронический виллит. Гистологическая СА имела плохую прогностическую ценность для развития энцефалопатии и смерти при НЭ ( n = 51) (36), но материнская лихорадка ( n = 336) в родах была независимым фактором для НЭ (скорректированное ОШ 4.72, 95% ДИ 1,28–17,4) (37). Клинический хориоамнионит был связан с более высокими уровнями ИЛ-6, ИЛ-8 в пуповинной крови и регулировался активацией нормальных Т-клеток, экспрессируемых и секретируемых (RANTES) при НЭ ( n = 61). В когорте из 67 новорожденных хориоамнионит НЭ был связан как клинически, так и гистологически со стойким метаболическим ацидозом и может предсказывать неблагоприятный неврологический исход (38).

    Патологию плаценты называют «черным ящиком» беременности. Стандартизированная классификация результатов плацентарной патологии необходима для дальнейшего определения этиологии НЭ (39).

    Нарушения обмена веществ

    Нарушения обмена веществ являются редкой причиной НЭ, но их всегда следует учитывать. Врожденные нарушения обмена веществ (ВЭМ) проявляются в неонатальном периоде после нормального периода хорошего самочувствия и отсутствия признаков перинатальной асфиксии, но неврологические и полиорганные поражения могут проявляться как НЭ (40). Митохондриальные нарушения также являются важной причиной НЭ (41).

    Амплитудно-интегральная электроэнцефалограмма (аЭЭГ) была аномальной у 27 новорожденных с ИЭМ, причем наиболее устойчивыми признаками были аномальная фоновая активность и судороги.Не было различий в аЭЭГ при энцефалопатии, связанной с ИЭМ или НЭ, и дифференцировать их можно было только при клиническом подозрении (42). Единственным метаболическим нарушением с диагностической ЭЭГ является некетотическая гиперглицинемия с начальным паттерном «подавление-всплеск», переходящее в гипсаритмию в раннем или среднем младенчестве и диагностируемое путем измерения уровня глицина в спинномозговой жидкости (42). Имеются также сообщения об отдельных случаях ИЭМ, таких как дефицит сульфитоксидазы и цитохрома С, проявляющийся в виде НЭ (43, 44).

    Результаты МРТ могут различаться в зависимости от типа врожденной ошибки метаболизма (ВЭМ) и могут варьироваться от поражений белого вещества до вовлечения глубоких серых ядер. Митохондриальные энцефалопатии имеют симметричное двустороннее распространение и изначально могут быть диагностированы как НЭ (45). Метаболические нарушения следует заподозрить, если нет явных событий во время родов, стойкого лактоацидоза и/или гипогликемии (45) и начато обследование. Различные модели повреждения головного мозга на МРТ могут помочь в дифференциации метаболических нарушений от НЭ.Вовлечение бледного шара при ИЭМ встречается чаще, чем при НЭ, хотя картина повреждения при дефиците сульфитоксидазы и дефиците молибденового фактора может имитировать НЭ (46).

    Изолированные судороги связаны с такими расстройствами, как: пиридоксин-ответные судороги, некетотическая гиперглицинемия (NKH), дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы, дефицит сульфитоксидазы (либо изолированный, либо как часть дефицита кофактора молибдена), 4-аминобутиратаминотрансферазы (ГАМК-трансаминаза ) дефицит, судороги, реагирующие на фолиевую кислоту, дефицит 3-фосфоглицератдегидрогеназы, дефицит гуанидиноацетатметилтрансферазы (GAMT) и дефицит переносчика глюкозы (GLUT-1).У детей с полиорганным поражением, судорогами, метаболическим ацидозом, молочнокислой ацидемией, гипераммониемией могут быть: органические ацидемии, дефекты цикла мочевины, пероксисомальные нарушения (например, синдром Зельвегера) или митохондриальные нарушения.

    Подробный семейный анамнез для установления факторов риска, таких как кровное родство родителей или ранее больной ребенок, важен, поскольку большинство врожденных нарушений метаболизма имеют аутосомно-рецессивное или материнское наследование. Базовые исследования, такие как электролиты, аммиак, аминокислоты в сыворотке, лактат, ацилкарнитин и органические кислоты в моче, могут быть рассмотрены при НЭ (40).Метаболические тесты сопряжены с трудностями, так как их может потребоваться повторить, если во время отбора проб ребенок очень плохо себя чувствует с полиорганной дисфункцией (46). Недавние исследования показали большой потенциал метаболомики в качестве биомаркеров НЭ. Было показано, что уровень сукцината повышен у детей с тяжелой формой НЭ (47).

    Тромбофилия и неонатальный инсульт

    Асфиксия (в 4% случаев) вовлечена в патогенез неонатального инсульта (48). Фокальные клонические судороги являются наиболее частым проявлением неонатального инсульта (49), и 6 детей с инсультом были обнаружены в когорте НЭ ( n = 124) (50).У этих детей, как правило, были судорожные припадки, а исходы развития нервной системы были хуже, чем у остальных детей из когорты. Нарушения свертывания крови, такие как полицитемия, фактор V Лейдена, нарушения гемоглобина и мутации протромбина, не были обнаружены у 4 из 6 исследованных пациентов (50).

    В моделях на животных повышение уровня гомоцистеина приводило к увеличению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бета (IL-1β) и IL-6 в гиппокампе и коре головного мозга.Это провоспалительное состояние может быть причиной нейрональных и цереброваскулярных эффектов, наблюдаемых у взрослых (51). Роль гомоцистеина или полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы в возникновении неонатального повреждения головного мозга не ясна (52). В когорте из 118 новорожденных с НЭ было обнаружено, что поражение белого вещества/водораздела с большей вероятностью связано с гипогликемией, полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и уровнями гомоцистеина в плазме в верхнем квартиле нормы (52).

    Генетические и эпигенетические аномалии

    Отсутствуют опубликованные данные, связывающие генетическую предрасположенность с развитием НЭ. У 40 пациентов с НЭ генетическая изменчивость протромбических факторов, таких как протромбин G20210A, фактор V Leiden G1691A и метилентетрагидрофолатредуктаза [MTHFR] C677T и ген фактора некроза опухоли, не влияли на классификацию НЭ, ЭЭГ, смерть, УЗИ черепа (УЗИ) , неврологический исход при выписке, через 6 и 12 месяцев. Полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6 174GC) имел защитный эффект и был связан с нормальной ЭЭГ, краниальным УЗИ и неврологическим обследованием при выписке (53).В ретроспективном исследовании случай-контроль 11 новорожденных с НЭ у матерей была обнаружена более высокая частота полиморфизма MTHFR (7 гомозиготных и 4 гетерозиготных) по сравнению с контрольной группой (54). Генетический полиморфизм может увеличить риск или тяжесть неонатального повреждения головного мозга при НЭ и должен учитываться (53).

    Продольное исследование родителей и детей Avon, в котором приняли участие в общей сложности 7611 доношенных детей, было генотипировано, и мерой воздействия было наличие одного или нескольких минорных аллелей в одном из 3 SNP (rs2284411, rs2498804, rs1835740).Первичным исходом была потребность в реанимации при рождении, что было связано с rs1835740 (55). Необходимы более крупные международные совместные исследования для получения необходимого количества пациентов для изучения генетических связей и разделения пациентов по этиологии.

    Другой категорией детей с генетической причиной неонатальной энцефалопатии являются дети с неонатальными миопатиями и энцефалопатиями. У пациентов с наследственными миопатиями (центронуклеарная миопатия) могут наблюдаться неонатальный дистресс, гипотония и признаки, указывающие на ГИЭ (56).Врожденная миотоническая дистрофия 1 типа характеризуется гипотонией и выраженной генерализованной слабостью при рождении, нередко с дыхательной недостаточностью, умственной отсталостью и ранней смертью. Это вызвано расширением тринуклеотидного повтора CTG в некодирующей области DMPK .

    В будущем подробное генотипирование, включая более легкий доступ к методам микрочипов в клинических условиях, позволит получить больше информации, позволяющей проводить индивидуальный уход и потенциально классифицировать младенцев по генотипу.

    Нейровизуализация

    На МРТ можно увидеть различные типы повреждений, но это не исключает ГИЭ как причины повреждения. Характер повреждения зависит от тяжести, продолжительности и повторяемости гипоксической ишемии и может приводить к поражению базальных ганглиев, таламуса, ствола головного мозга и/или белого вещества головного мозга в различных сочетаниях (1). При глубокой гипоксии преимущественно повреждаются более глубокие серые структуры — базальные ганглии и таламусы. Это объясняется тем, что эти участки миелинизированы и имеют более высокую скорость метаболизма.Состояния, которые снижают, а не вызывают полное прекращение кровотока, такие как анемия и гиповолемия, связаны с повреждением коры головного мозга, и более глубокие серые структуры сохраняются (57). В когорте из 245 пациентов с НЭ у 197 (80 %) результаты МРТ соответствовали острому перинатальному инсульту. МРТ у 40 детей (16%) была нормальной. У 9 детей (4%) помимо гипоксически-ишемического инсульта на МРТ были обнаружены признаки тромбоза/инфаркта, генетических нарушений, антенатального инсульта и митохондриального (дефицит комплекса I).Нейровизуализация у 8 (3%) младенцев с клиническим диагнозом НЭ показала либо врожденные нарушения метаболизма, нервно-мышечные расстройства, либо отсутствие диагноза, и эти данные не соответствовали гипоксической ишемии (48). Плацентарный виллит высокой степени неизвестной этиологии ( n = 4) был обнаружен в когорте из 36 пациенток, связанных с повреждением белого вещества, вторичным по отношению к воспалению/окислительному стрессу в перинатальном периоде (58).

    Последствия для терапии

    Не все младенцы с НЭ могут в равной степени получать пользу от гипотермии.Таким образом, определение точной этиологии в каждом случае НЭ имеет значение для лечения, поскольку существуют некоторые поддающиеся лечению причины, которые требуют быстрого определения для оптимального лечения. Использование бактериальной ПЦР для выявления инфекции у новорожденных с НЭ может быть более полезным, чем только посев крови с низким бактериальным выходом, а также гипотермия может уменьшить воспалительную реакцию. Гистология плаценты отражает внутриутробную среду и может прояснить основную этиологию. Все новорожденные с риском ИЭМ должны быть обследованы на наличие метаболических нарушений, так как этим пациентам может помочь специфическая терапия, а не гипотермия.Аналогичным образом следует рассмотреть возможность проведения скрининга тромбофилии у пациентов из группы риска, таких как пациенты с инсультом, семейным анамнезом тромбофилии. Детальная оценка этиологии НЭ важна для выявления излечимых причин и классификации этой гетерогенной группы новорожденных, чтобы можно было подобрать соответствующее лечение в соответствии с этиологией и улучшением отдаленных результатов. Аналогичным образом будет полезно стратифицировать большие многоцентровые когорты младенцев с НЭ по этиологии, чтобы полностью понять этиологию, ответ на лечение гипотермией и отдаленные результаты.

    Вклад авторов

    SA: основной автор; ТС: помог с поиском соответствующих статей и рисунков; EM: автор-руководитель.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    1. Volpe JJ. Неонатальная энцефалопатия: неподходящий термин для гипоксически-ишемической энцефалопатии.Энн Нейрол. (2012) 72:156–66. 10.1002/ana.23647 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Шах П., Рип Хаген С., Бейен Дж., Перлман М. Мультиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксической гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2004) 89:F152–F155. 10.1136/adc.2002.023093 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Kurinczuk JJ, White-Koning M, Badawi N. Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев. (2010) 86:329–38.10.1016/j.earlhumdev.2010.05.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Cochr Database Syst Rev. (2013) 1:CD003311 10.1002/14651858.CD003311.pub3 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Нельсон К.Б., Бингэм П., Эдвардс Э.М., Хорбар Д.Д., Кенни М.Дж., Индер Т. и др. . Предшественники неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Vermont Oxford Network. Педиатрия.(2012) 130:878–86. 10.1542/peds.2012-0714 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Нельсон КБ. Это ХИЭ? И почему это важно Acta Paediatr. (2007) 96:1113–4. 10.1111/j.1651-2227.2007.00364.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Дамманн О., Ферриеро Д., Грессенс П. Неонатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия? Соответствующая терминология имеет значение Pediatr Res. (2011) 70: 1–2. 10.1203/PDR.0b013e318223f38d [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al.. Дородовые факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ. (1998) 317:1549–53. 10.1136/bmj.317.7172.1549 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR, et al. . Интранатальные факторы риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. БМЖ. (1998) 317:1554–8. 10.1136/bmj.317.7172.1554 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Паркер С.Дж., Кузневич М., Ники Х., Ву Ю.В.Антенатальные и интранатальные факторы риска гипоксически-ишемической энцефалопатии в когорте новорожденных в США. J Педиатр. (2018) 203:163–9. 10.1016/j.jpeds.2018.08.028 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Адамсон С.Дж., Алессандри Л.М., Бадави Н., Бертон П.Р., Пембертон П.Дж., Стэнли Ф. Предикторы неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. БМЖ. (1995) 311: 598–602 10.1136/bmj.311.7005.598 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Мартинес-Биардж М., Диез-Себастьян Дж., Вустхофф С.Дж., Меркури Э., Коуэн FM.Дородовые и интранатальные факторы, предшествующие неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия. (2013) 132:e952–e959 10.1542/peds.2013-0511 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Torbenson VE, Tolcher MC, Nesbitt KM, Colby CE, El-Nashar SA, Gostout BS, et al. . Интранатальные факторы, связанные с неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией: исследование случай-контроль. BMC Беременность Роды. (2017) 17:415 10.1186/s12884-017-1610-3 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Резерфорд М., Маламатеньоу С., МакГиннесс А., Оллсоп Дж., Биардж М.М., Адвокат С.Магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хам Дев. (2010) 86:351–60. 10.1016/j.earlhumdev.2010.05.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Окереафор А., Оллсоп Дж., Коунселл С.Дж., Фитцпатрик Дж., Аззопарди Д., Резерфорд М.А. и соавт. . Паттерны повреждения головного мозга у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия. (2008) 121:906–14. 10.1542/peds.2007-0770 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Мецлер М., Говиндан Р., Аль-Шаргаби Т., Везина Г., Андескэвидж Н., Ван И и др.. Паттерн поражения головного мозга и снижение вариабельности сердечного ритма у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатр рез. (2017) 82:438–43. 10.1038/pr.2017.94 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Симович А.М., Игрутинович З., Обрадович С., Ристич Д., Вулетич Б., Раданович М. Значение сердечного тропонина I второго поколения в раннем скрининге гипоксически-ишемической энцефалопатии после перинатальной асфиксии. Серп Арх Целок Лек. (2012) 140:600–5. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шастри А.Т., Самарасекара С., Мунираман Х., Кларк П.Концентрация сердечного тропонина I у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Акта Педиатр. (2012) 101:26–9. 10.1111/j.1651-2227.2011.02432.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Liu X, Chakkarapani E, Stone J, Thoresen M. Влияние компрессии сердца и лечения гипотермией на сердечный тропонин I у новорожденных с перинатальной асфиксией. Реанимация. (2013) 84:1562–7. 10.1016/j.resuscitation.2013.07.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Гош Б., Миттал С., Кумар С., Дадхвал В. Прогнозирование перинатальной асфиксии с ядерными эритроцитами в пуповинной крови новорожденных.Int J Gynaecol Obstet. (2003) 81: 267–71. 10.1016/S0020-7292(03)00124-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Уолш Б.Х., Бойлан ГБ., Мюррей Д.М. Ядерные эритроциты и ранняя ЭЭГ: прогнозирование стадии Sarnat и двухлетнего исхода. Ранний Хам Дев. (2011) 87:335–9. 10.1016/j.earlhumdev.2011.01.041 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Нельсон К.Б., Гретер Дж.К. Потенциально асфиксические состояния и спастический церебральный паралич у новорожденных с нормальной массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol. (1998) 179:507–13. 10.1016/S0002-9378(98)70387-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23.Шалак Л.Ф., Лаптук А.Р., Джафри Х.С., Рамило О., Перлман Дж.М. Клинический хориоамнионит, повышенный уровень цитокинов и повреждение головного мозга у доношенных детей. Педиатрия. (2002) 110:673–80. 10.1542/peds.110.4.673 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Tann CJ, Nkurunziza P, Nakakeeto M, Oweka J, Kurinczuk JJ, Were J, et al. . Распространенность патогенов кровотока выше в случаях неонатальной энцефалопатии по сравнению с контрольной группой с использованием новой панели анализов ПЦР в реальном времени. ПЛОС ОДИН. (2014) 9:e97259. 10.1371/journal.pone.0097259 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25.Tann CJ, Martinello KA, Sadoo S, Lawn JE, Seale AC, Vega-Poblete M, et al. Группа исследователей неонатальной энцефалопатии GBS. неонатальная энцефалопатия со стрептококковой инфекцией группы b во всем мире: систематический обзор, наборы данных группы исследователей и метаанализ. Клин Инфекция Дис. (2017) 65 (приложение_2): S173–89. 10.1093/cid/cix662 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Чаккарапани Э., Дэвис Дж., Торесен М. Терапевтическая гипотермия задерживает реакцию С-реактивного белка и подавляет количество лейкоцитов и тромбоцитов у младенцев с неонатальной энцефалопатией.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2014) 99:F458–F463. 10.1136/archdischild-2013-305763 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque M, Hansen A. Плацентарная патология у новорожденных с асфиксией, отвечающая критериям терапевтической гипотермии. Am J Obstet Gynecol. (2010) 203:579.e1–9. 10.1016/j.ajog.2010.08.024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Макдональд Д.Г., Келехан П., Макменамин Дж.Б., Горман В.А., Мэдден Д., Тоббиа И.Н. и др. . Плацентарная тромботическая васкулопатия плода связана с неонатальной энцефалопатией.Хум Патол. (2004) 35: 875–80 10.1016/j.humpath.2004.02.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29. Хейс Б.С., Кули С., Доннелли Дж., Доэрти Э., Грехан А., Мэдиган С. и др. . Плацента у младенцев >36 недель гестации с неонатальной энцефалопатией: исследование случай-контроль. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2013) 98: F233–9. 10.1136/archdischild-2012-301992 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Чанг Т., Рейес Т.Дж., Пласеттек Дж., Массаро А.Н., Нельсон К.Б. Неонатальная энцефалопатия, сигнальные события и плацента.J Неонатальная перинатальная медицина. (2012) 5:41–8. 10.3233/NPM-2012-54211 [CrossRef] [Google Scholar]31. Harteman JC, Nikkels PG, Benders MJ, Kwee A, Groenendaal F, de Vries LS. Плацентарная патология у доношенных детей с гипоксически-ишемической неонатальной энцефалопатией и ассоциация с магнитно-резонансной томографической картиной поражения головного мозга. J Педиатр. (2013) 163: 968–995 10.1016/j.jpeds.2013.06.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Eklind S, Mallard C, Arvidsson P, Hagberg H. Липополисахарид вызывает как первичную, так и вторичную фазу сенсибилизации в развивающемся мозге крысы.Педиатр рез. (2005) 58: 112–6 10.1203/01.PDR.0000163513.03619.8D [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Нельсон Д.Б., Лаке А.М., Макинтайр Д.Д., Санчес П.Дж., Левено К.Дж., Чалак Л.Ф. Акушерские предшественники лечения охлаждением тела новорожденного. Am J Obstet Gynecol. (2014) 211:155.e1–6. 10.1016/j.ajog.2014.02.013 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34. Jenster M, Bonifacio SL, Ruel T, Rogers EE, Tam EW, Partridge JC, et al. Материнская или неонатальная инфекция: связь с исходами неонатальной энцефалопатии.Педиатр рез. (2014) 76:93–9. 10.1038/pr.2014.47 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Мир И.Н., Джонсон-Уэлч С.Ф., Нельсон Д.Б., Браун Л.С., Розенфельд Ч.Р., Чалак Л.Ф. Плацентарная патология связана с тяжестью неонатальной энцефалопатии и неблагоприятными исходами развития после гипотермии. Am J Obstet Gynecol. (2015) 213:849.e1–7. 10.1016/j.ajog.2015.09.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Шалак Л., Джонсон-Уэлч С., Перлман Дж. М. Хориоамнионит и неонатальная энцефалопатия у доношенных детей с ацидемией плода: гистопатологические корреляции.Педиатр Нейрол. (2005) 33:162–5. 10.1016/j.pediatrneurol.2005.04.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Импи Л., Гринвуд С., Маккуиллан К., Рейнольдс М., Шейл О. Лихорадка в родах и неонатальная энцефалопатия: проспективное когортное исследование. БЖОГ. (2001) 108:594–7. 10.1111/j.1471-0528.2001.00145.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]38. Джонсон К.Т., Берд И., Рагунатан Р., Нортингтон Ф.Дж., Грэм Э.М. Перинатальное воспаление/инфекция и его связь с коррекцией метаболического ацидоза при гипоксически-ишемической энцефалопатии.Дж. Перинатол. (2016) 36:448–52. 10.1038/jp.2015.221 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39. Кларк П., Мунираман Х., Гарднер Д., Венкатеш В., Керли А., Виктор С. и др. . Исследование неонатальной энцефалопатии: часто утерянный плацентарный «черный ящик». Педиатр Дев Патол. (2015) 18:343–4. 10.2350/15-02-1611-LET.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Тан Э.С. Врожденные нарушения метаболизма, проявляющиеся неонатальной энцефалопатией: практические советы для клиницистов. Энн Академ Мед Сингапур. (2008) 37(12 Доп.): 94–3. [PubMed] [Google Scholar]41. Узиэль Г., Геззи Д., Зевиани М. Детская митохондриальная энцефалопатия. Semin Fetal Neonatal Med. (2011) 16: 205–15. 10.1016/j.siny.2011.04.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Олишар М., Шани Э., Айгюн С., Аззопарди Д., Хант Р.В., Тоет М.С. и др. . Амплитудно-интегральная электроэнцефалография у новорожденных с врожденными нарушениями метаболизма. Неонатология. (2012) 102:203–11. 10.1159/000339567 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Hobson EE, Thomas S, Crofton PM, Murray AD, Dean JC, Lloyd D.Изолированный дефицит сульфитоксидазы имитирует признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии. Eur J Педиатр. (2005) 164:655–9. 10.1007/s00431-005-1729-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Уиллис Т.А., Дэвидсон Дж., Грей Р.Г., Поултон К., Рамани П., Уайтхаус В. Дефицит цитохромоксидазы, проявляющийся асфиксией при рождении. Dev Med Child Neurol. (2000) 42:414–7. 10.1017/S0012162200000761 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Khong PL, Lam BC, Tung HK, Wong V, Chan FL, Ooi GC. МРТ неонатальной энцефалопатии.Клин Радиол. (2003) 58:833–44. 10.1016/S0009-9260(03)00261-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Эннс ГМ. Врожденные нарушения метаболизма, маскирующиеся под гипоксически-ишемическую энцефалопатию. НеоОбзоры. (2005) 12:e549–e558. 10.1542/neo.6-12-e549 [CrossRef] [Google Scholar]47. Уолш Б.Х., Бродхерст Д.И., Мандал Р., Уишарт Д.С., Бойлан Г.Б., Кенни Л.С. и др. . Метаболический профиль пуповинной крови при гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. ПЛОС ОДИН. (2012) 7:e50520. 10.1371/journal.pone.0050520 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48.Коуэн Ф., Резерфорд М., Грюнендал Ф., Экен П., Меркури Э., Биддер Г.М. и другие. . Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет. (2003) 361: 736–42 10.1016/S0140-6736(03)12658-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Ян М.М., Camfield PR. Исход неонатального инсульта у доношенных детей без выраженной родовой асфиксии. Eur J Педиатр. (1998) 157:846–8. 10.1007/s004310050950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Рамасвами В., Миллер С.П., Баркович А.Дж., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М.Перинатальный инсульт у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Неврология. (2004) 62:2088–91. 10.1212/01.WNL.0000129909.77753.C4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Шерер Э.Б., Лоурейро С.О., Вуаден Ф.К., да Кунья А.А., Шмитц Ф., Коллинг Дж. и др. . Легкая гипергомоцистеинемия повышает уровень ацетилхолинэстеразы головного мозга и провоспалительных цитокинов в различных тканях. Мол Нейробиол. (2014) 50:589–96. 10.1007/s12035-014-8660-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Harteman JC, Groenendaal F, Benders MJ, Huisman A, Blom HJ, de Vries LS.Роль тромбофильных факторов у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Педиатр рез. (2013) 73:80–6. 10.1038/pr.2012.150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Калкавур С., Акису М., Олукман О., Балим З., Бердели А., Чакмак Б. и др. . Генетические факторы, влияющие на краткосрочные исходы развития нервной системы у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Int Med Res. (2011) 39:1744–56. 10.1177/147323001103

    7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54. Додельсон де Кремер Р., Гроссо С. Мутация матери 677C > T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, связанная с тяжелым повреждением головного мозга у потомства.Клин Жене. (2005) 67:69–80. [PubMed] [Google Scholar]55. Odd D, Váradi A, Rajatileka S, Molnár E, Luyt K. Связь между неонатальной реанимацией и однонуклеотидным полиморфизмом rs1835740. Акта Педиатр. (2016) 105:e307–12. 10.1111/apa.13421 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56. Бруйланд М., Либэрс И., Сакре Л., Вандеплас Ю., Де Мейрлейр Л., Мартин Дж.Дж. Неонатальная миотубулярная миопатия с вероятным Х-сцепленным наследованием: наблюдения новой семьи с обзором литературы. Дж Нейрол.(1984) 231:220–2. 10.1007/BF00313942 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж С., Сола А., Ферриеро Д.М. Перинатальная асфиксия: данные МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Нейрорадиол. (1995) 16:427–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]58. Барретт М.Дж., Донохью В., Муни Э.Е., Слевин М., Персо Т., Туми Э. и др. . Изолированное острое некистозное поражение белого вещества у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2013) 98:F158–F160.10.1136/archdischild-2011-301505 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Энцефалопатия у новорожденных | Safer Care Victoria

    Реанимация

    Если младенец нуждается в энергичных реанимационных мероприятиях, включая эндотрахеальную трубку и вентиляцию с положительным давлением после пятиминутного возраста, то младенца следует госпитализировать в палату особого ухода (SCN) и перед экстубацией провести анализ газов крови. Если pH < 7,20, младенца следует оставить интубированным, и связаться с PIPER для перевода в третичный неонатальный центр.Если pH > 7,20, но ребенок все еще находится в подавленном состоянии, необходимо обсудить это с PIPER.

    Направление в отделение для новорожденных 6-го уровня следует рассматривать для любого младенца с энцефалопатией от умеренной до тяжелой степени, требующей:

    Вентиляция

    Проведите вентиляцию легких при угнетении дыхания, особенно в условиях:

    • тяжелая энцефалопатия
    • частые припадки
    • после приема противосудорожных препаратов.

    Стремитесь к насыщению кислородом 91–95 процентов, чтобы свести к минимуму риск легочной гипертензии.

    Избегайте гипокапнии (pCO2 < 50 мм рт. ст.), так как это может усилить церебральную вазоконстрикцию и еще больше ухудшить мозговой кровоток.

    Перфузия

    Рассмотреть болюсы кристаллоидов (10-20 мл/кг 0,9% физиологического раствора), если:

    • перфузия плохая
    • лактат не улучшается
    • означает АД <40 мм рт.ст. у доношенного ребенка.

    Рассмотрите переливание крови, если была потеря крови плода и сохраняется плохая перфузия и метаболический/молочный ацидоз.

    Если гипотензия сохраняется, начните инотропы:

    • добутамин (5-20 мкг/кг/мин)
    • дофамин (5-20 мкг/кг/мин).

    См. калькулятор лекарств

    Управление жидкостями, электролитами и кислотами

    Ацидоз обычно улучшается при улучшении вентиляции и перфузии. Рассмотрите коррекцию половинной дозы бикарбоната, если сохраняется тяжелый метаболический ацидоз. Однако персистирующий ацидоз свидетельствует о нарушении сердечного выброса, и на его лечение следует обратить внимание.

    Ограничьте потребление жидкости до 40 мл/кг/день, пока не установится диурез (= 1 мл/кг/час).

    Дайте 10-процентную глюкозу в первые 24 часа и контролируйте уровень глюкозы в крови. Как только функция почек стабилизируется, можно начинать введение добавок натрия и калия.

    При олигурии/анурии рассмотрите:

    • Катетеризация мочевого пузыря
    • провокация жидкостью (20 мл/кг 0,9% физиологического раствора в течение 30 минут) с диуретиком (фуросемид 1-2 мг/кг внутривенно)
    • дофамина (почечная доза: 2.5-5 мкг/кг/мин)
    • приостановка приема второго/последующего антибиотика-аминогликозида; если предписано, следует ввести первую дозу.

    Терапевтическая гипотермия

    Гипотермия всего тела до 33-34°C в течение 72 часов может использоваться для младенцев старше 35 недель беременности с умеренной или тяжелой ГИЭ в возрасте до шести часов.

    Управление приступами

    Пик приступов приходится на первые 48 часов.

    Фенобарбитон – противосудорожное средство первого ряда
    Фенобарбитон – противосудорожное средство первого ряда.Информация о дозировке:

    • Начальная нагрузочная доза 20 мг/кг/доза для внутривенного введения.
    • Если судороги продолжаются, можно безопасно давать до 40 мг/кг.

    После этой дозы вы усилите побочные эффекты с незначительным дополнительным эффективным контролем судорог. Обычно внутривенное введение прекращают, как только судороги контролируются; однако, если требуется поддерживающая терапия, то 5 мг/кг/день один раз в день должны обеспечивать хорошие уровни.

    Фенобарбитон является препаратом выбора для поддерживающей монотерапии в первые шесть месяцев жизни из-за его надежной абсорбции и длительного периода безопасности.

    Фенитоин — противосудорожное средство второго ряда
    Фенитоин — обычное противосудорожное средство второго ряда. Дозировка:

    • Нагрузочная доза составляет 15-20 мг/кг/дозу в/в, вводимую медленно.

    Всасывание фенитоина перорально у новорожденных крайне ненадежно, поэтому прием этого препарата не продолжается после периода немедленной стабилизации.

    Мидазолам   — агент третьего ряда

    Мидазолам – препарат третьей линии:

    • можно титровать в виде непрерывной инфузии
    • некоторые авторы выразили обеспокоенность по поводу непрерывной инфузии у недоношенных детей.

    Клоназепам является безопасной и эффективной альтернативой.

    Ведение и исследование неонатальной энцефалопатии: обновление 2017 г.

    Реанимация

    Около 85% доношенных детей будут дышать спонтанно при рождении без посторонней помощи, 10% потребуется стимуляция, 3% потребуется неинвазивная вентиляция легких, 2% будут интубированы и 0,1% потребуются непрямой массаж сердца и/или введение адреналина.6 Важно, чтобы при родах присутствовал квалифицированный персонал, а в случае антенатальных или интранатальных событий присутствовали сотрудники, обладающие передовыми навыками неонатальной реанимации и дыхательных путей.Ключевым компонентом реанимации новорожденных, перенесших асфиксию, является установление функциональной остаточной емкости (ФОЕ) и при этом обеспечение возможности восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) и перехода. Аэрация ранее заполненных жидкостью легких необходима для снижения легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и увеличения легочного кровотока. Легочный кровоток жизненно важен как для оксигенации, так и для сердечного выброса, поскольку он заменяет пуповинный венозный возврат в качестве источника преднагрузки на левый желудочек.7

    снижение сердечного выброса, вторичное по отношению к внезапному увеличению системного сосудистого сопротивления и сохранению высокого ЛСС.Сердечный выброс восстанавливается с началом вентиляции.8 Для младенцев, которые уже находятся в состоянии гипоксии, это время до установления ФОЕ может усугубить ишемическое повреждение. Было показано, что вентиляция перед пережатием пуповины улучшает колебания сердечного выброса и церебральной перфузии9, а Kluckow и Hooper8 предлагают отложить пережатие пуповины до начала вентиляции. Это потребует значительных изменений в практике родильного зала, что потребует тесного сотрудничества между акушерским и неонатальным персоналом.Текущие европейские и британские рекомендации по реанимации новорожденных (NLS) от 2015 г., а также рекомендация Международного комитета по связи по реанимации (ILCOR) рекомендуют отсроченное пережатие пуповины не менее чем на минуту у младенцев, не требующих реанимации;6,10 необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, Реанимация младенца с асфиксией при непережатой пуповине приносит пользу. Извлечение (или «доение») пуповины не рекомендуется в качестве рутинной меры, за исключением случаев проведения дальнейших рандомизированных исследований.

    Оптимальная стратегия вентиляции для достижения ФОЕ и последующего перехода у младенцев с апноэ неясна. Европейские руководства рекомендуют использовать 5 3-секундных вдохов с накачкой, в то время как американские руководства поддерживают обычную вентиляцию.10 Было показано, что более продолжительное (20–30   секунд) устойчивое надувание ускоряет ROSC и переход в модели животных с асфиксией по сравнению с обычной или «короткое» устойчивое надувание.11 Однако устойчивое надувание приводило к более быстрому и большему увеличению доставки кислорода в мозг и было связано с увеличением экстравазации головного мозга и разрывом кровеносных сосудов у асфиксированных ягнят.12 Таким образом, нет достаточных доказательств в поддержку использования длительных устойчивых вдохов для реанимации младенцев с асфиксией, и следует проводить 5 3-секундных вдохов. 10

    Концентрация кислорода, используемого для реанимации, была в центре внимания недавних исследований. Токсичность реанимации 100% кислородом в настоящее время хорошо известна. Метаанализ 2133 младенцев13 выявил снижение смертности среди младенцев, реанимированных на 21% по сравнению со 100% кислородом (относительный риск (ОР) 0.69, 95% ДИ от 0,54 до 0,88) и тенденция к снижению ГИЭ. В моделях неонатальной асфиксии у животных реанимация 21% кислородом по сравнению со 100% приводила к сопоставимым или лучшим исходам смерти, нейроповеденческой инвалидности и гибели клеток. кровотока (это противоречит здравому смыслу, поскольку церебральная вазоконстрикция является типичной реакцией на кислород).15 Гипоксический мозг может утратить ауторегуляторные способности и быть «пассивным к давлению», увеличивая риск гипероксии и повреждения головного мозга, опосредованного потоком.Клинических исследований, изучающих пользу дополнительного кислорода, начатого во время реанимации, для младенцев, нуждающихся в экстенсивных мерах, то есть компрессиях грудной клетки, не проводилось. увеличивается для младенца, не достигшего ROSC с активными мерами. Предлагается уменьшить содержание кислорода, как только частота сердечных сокращений восстановится. Концентрация кислорода для введения неизвестна и является областью продолжающихся исследований.Европейские рекомендации по NLS предлагают использовать пульсоксиметрию, особенно при родах, когда у младенца ожидаются проблемы10; на основе нормативных данных ниже приводится руководство по допустимым целевым показателям насыщения кислородом преддукта (SpO 2 ) во время реанимации — 2 мин после рождения 60%, 3 мин 70%, 4 мин 80%, 5 мин 85% и 10 мин 90%.16

    , пока голова все еще находится на промежности, не рекомендуются, и не следует откладывать начало раздувания легких в течение первой минуты жизни у недышащих или неэффективно дышащих младенцев.Целесообразно быстро осмотреть ротоглотку для устранения потенциальных обструкций, но интубация трахеи не должна быть рутинной при наличии мекония. не отвечает на адекватную вентиляцию легких и компрессии грудной клетки. Доказательства в пользу этой практики основаны на исторических сериях случаев и экстраполированы из педиатрических и взрослых исследований.17 Недавнее исследование на асфиксированных ягнятах поддерживает использование адреналина у новорожденных, демонстрируя, что одни только компрессии грудной клетки не приводят к увеличению среднего кровотока в сонных артериях. и что адреналин был необходим для повышения диастолического и среднего каротидного (и, вероятно, коронарного) артериального давления и последующего достижения ВСК.18 Рекомендуемая внутривенная доза адреналина составляет 10 мкг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:10 000). Если это неэффективно, можно попробовать дозу до 30 мкг/кг (0,3 мл/кг раствора 1:10 000).10 Эндотрахеальный адреналин в более высоких дозах (50–100 мкг/кг) можно использовать при внутривенный путь недоступен.10,17 Бикарбонат натрия не рекомендуется использовать во время кратковременной реанимации. Если он используется во время длительной остановки сердца, его следует давать только после того, как будет обеспечена адекватная вентиляция легких и кровообращение (с компрессиями грудной клетки).Доза бикарбоната натрия составляет от 1 ммоль до 2 ммоль бикарбоната/кг (2–4 мл/кг 4,2% раствора бикарбоната). В родильном отделении может возникнуть гипогликемия, которая, как известно, усугубляет травму; глюкозу следует рассмотреть, если не было ответа на другие препараты, вводимые через центральный венозный катетер (доза для глюкозы (10%) составляет 2,5 мл/кг (250 мг/кг)).10

    В прошлом предлагались рекомендации прекращение неонатальной реанимации на 10 мин у младенца с сохраняющейся асистолией, несмотря на адекватную реанимацию.Это было основано на данных эпохи дотерапевтической гипотермии, показывающих высокую смертность и нарушения развития нервной системы у выживших с ROSC через 10  мин. В более поздних публикациях показано улучшение исхода у младенцев с оценкой по шкале Апгар 0 на 10 мин как для охлажденных, так и для неохлажденных младенцев. Показатели выживаемости без инвалидности составили от 20,5% (нормотермия) до 27% (охлаждение) через 24  месяца в недавнем мета-анализе19 и 20,8% через 6–7  лет в последующем наблюдении исследования охлаждения NICHD.20 Консенсус ILCOR 2015 г. наука и Европейское руководство по NLS 2015 г. по-прежнему поддерживают прекращение лечения через 10  мин, хотя рекомендуют принимать индивидуальное решение с учетом адекватности реанимации, доступа к охлаждению и мнения родителей.6 ,10

    Для младенцев, нуждающихся в экстенсивных реанимационных мероприятиях и выживших, следует заранее задуматься о терапевтической гипотермии, более подробно обсуждаемой ниже. Терапевтическая гипотермия наиболее эффективна, если ее начинать как можно ближе к гипоксически-ишемическому событию. Наша практика и рекомендации заключаются в поддержании нормотермии (избегая гипертермии) до тех пор, пока старший врач не примет решение о лечении охлаждением. Пассивное охлаждение можно запустить как можно скорее, обычно в родильном зале, отключив инфракрасные обогреватели.После этого в неонатальном отделении можно начать активное охлаждение. Новорожденных, рожденных в центрах, не обеспечивающих интенсивной терапии, следует незамедлительно обсудить с третичным неонатальным отделением. Охлаждение должно быть начато как можно скорее в направляющем центре и/или транспортной службой. Доступно клиническое практическое руководство по охлаждению в транспорте.21 Недавнее клиническое испытание в условиях транспорта показало, что активное охлаждение с использованием устройства с сервоуправлением приводит к тому, что большее число младенцев достигает целевой температуры, чем при пассивном охлаждении.22

    Термин ГИЭ используется с этого момента, поскольку предполагается, что другие возможные причины энцефалопатии исключены.

    Поддерживающая терапия

    Младенцы с ГИЭ могут иметь определенную степень полиорганной дисфункции. Гипоксический плод инициирует рефлекс ныряния, чтобы сохранить приток крови к жизненно важным органам, включая мозг, сердце и надпочечники, за счет притока крови к коже, внутренностным сосудам, печени и почкам. стационарное лечение должно отражать возможное гипоксическое поражение органов и быть индивидуальным.

    Острый канальцевый некроз и синдром неадекватного антидиуретического гормона являются общими, как и нарушение функции печени. Первоначально следует ограничить парентеральное введение жидкости, так как у младенцев будет олигурия; обычно мы ограничиваем потребление жидкости до 40 мл/кг/день до тех пор, пока диурез не начнет увеличиваться. Мы вводим парентеральное питание через центральный венозный катетер. Трофические кормления можно начинать по мере поступления молозива; как правило, объем кормления не превышает объем трофического питания до тех пор, пока после согревания младенец не будет менее усыплен.Лекарства, требующие почечного и печеночного метаболизма, особенно с нефротоксичностью, следует применять с осторожностью. Следует избегать гипергликемии и гипогликемии, так как обе они связаны с длительной нетрудоспособностью в возрасте 18  месяцев или смертью у младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени. уровень глюкозы в крови выше у детей с ГИЭ, чем у здоровых доношенных детей (>2.5 ммоль/л против >2,0 ммоль/л). Может возникнуть коагулопатия вследствие гипоксически-ишемического поражения печени и костного мозга. Кроме того, гипотермия снижает агрегацию тромбоцитов, снижает ферментативную функцию в каскаде свертывания крови и может спровоцировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Исследования коагуляции следует контролировать ежедневно во время охлаждения, поскольку лабораторные признаки коагулопатии являются универсальными у детей с ГИЭ, подвергающихся охлаждению. Стратегии трансфузии для поддержания числа тромбоцитов >130×10 9 /л, фибриногена >1.5 г/л и МНО <2 могут предотвратить клиническое кровотечение.26

    Гипотензия наблюдается у 62% детей с ГИЭ; Инотропная поддержка при ГИЭ была недавно рассмотрена27. Сердечные тропонины I и Т являются установленными маркерами ишемии миокарда и сердечной недостаточности у взрослых, детей и новорожденных. Было показано, что при ГИЭ уровни тропонина Т достигают пика в 1-й день, остаются повышенными в течение первой недели и коррелируют с тяжестью ГИЭ.28 Терапевтическая гипотермия снижает сердечный выброс на 67%, и обычно требуется увеличение поддержки при выполнении период охлаждения.27

    Факторами, способствующими легочной дисфункции, являются нарушение центрального контроля дыхания, повреждение легких, персистирующая легочная гипертензия (ПЛГН) и аспирация мекония. Необходимо тщательно контролировать адекватность вентиляции и поддерживать PaO 2 и парциальное давление углекислого газа в пределах нормы. Ацидоз и гипоксию следует корригировать, чтобы избежать дополнительных повреждений головного мозга и ПЛГН; следует избегать гипероксии и гипокарбии, поскольку они ухудшают отдаленные результаты29,30

    Лечение судорог

    Судороги являются обычным признаком ГИЭ; однако следует отметить, что около 34% неонатальных судорог имеют клинические признаки, которые можно увидеть, и только 27% из них были правильно идентифицированы неонатальным персоналом.Кроме того, более 70% судорог не связаны с эпилептиформными разрядами на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), что подчеркивает важность нейрофизиологического мониторинга. возраста должно вызвать подозрение на более ранний внутриутробный инсульт. Судороги увеличивают метаболические потребности головного мозга, вызывают высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров и вызывают кардиореспираторную нестабильность, что усугубляет повреждение нейронов. Увеличение частоты судорожных припадков достоверно независимо связано с более тяжелым повреждением на МРТ (ОШ 5.00, 95% ДИ от 1,47 до 17,05, p = 0,01)32 и с более низкими показателями при последующем наблюдении за развитием нервной системы через 18  месяцев.33 Терапевтическая гипотермия снижает тяжесть судорог у младенцев с легкой-умеренной, но не тяжелой ГИЭ.34 судороги можно наблюдать при согревании.32

    Не существует универсальных руководств по ведению судорог при неонатальной ГИЭ со стратегиями, различающимися в разных центрах. Эпилептический статус и частые припадки следует лечить, хотя ведутся споры о том, следует ли лечить менее частые припадки или только электрографические (т.е. не клинически выраженные) припадки.В одном исследовании лечение электрографических припадков с использованием амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ) по сравнению с лечением клинических припадков (скрытая АЭЭГ) ассоциировалось с более низким бременем припадков и менее тяжелыми оценками по МРТ. Однако не было никакой разницы в результатах развития в возрасте 18  месяцев.33

    Противосудорожным препаратом первого ряда является фенобарбитон,35 хотя он позволяет контролировать судороги только у 50% новорожденных.36 Обычные препараты второго ряда включают фенитоин, бензодиазепины, а в Европе лидокаин.Учитывая потенциальную токсичность и ограниченную эффективность этих традиционно используемых препаратов, ведутся поиски новых агентов. Существует ограниченная информация о фармакокинетике, эффективности, токсичности и дозировке новых противосудорожных препаратов (например, леветирацетама и топирамата) у новорожденных — доступен недавний обзор.37 Леветирацетам имеет привлекательные характеристики (т. биодоступность, отсутствие взаимодействия с лекарственными средствами и связывания с белками) и уже используется не по прямому назначению в некоторых центрах.Важно установить безопасность и эффективность, о чем свидетельствует недавнее испытание столь же перспективного препарата, буметанида, который показал низкую эффективность и увеличение потери слуха.38 Кокрановский обзор показал, что нет никаких доказательств в поддержку использования профилактических противосудорожные препараты после перинатальной асфиксии.39 Противосудорожные препараты обычно требуются только в первую неделю, потому что судороги являются «острыми симптомами» и со временем выгорают. Иногда у детей с тяжелым поражением требуется более длительная терапия.

    Краткосрочные исходы у новорожденных с легкой неонатальной энцефалопатией: ретроспективное обсервационное исследование | BMC Pediatrics

  • Ferriero DM. Неонатальная травма головного мозга. N Engl J Med. 2004;351(19):1985–95.

    КАС Статья Google ученый

  • Вольпе Дж. Дж. Неонатальная энцефалопатия: неподходящий термин для гипоксически-ишемической энцефалопатии. Энн Нейрол. 2012;72:156–66.

    Артикул Google ученый

  • Дуглас-Эскобар М., Вайс, доктор медицины.Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: обзор для клинициста. JAMA Педиатр. 2015; 169: 397–403.

    Артикул Google ученый

  • Pierrat V, Haouari N, Liska A, Thomas D, Subtil D, Truffert P, Groupe d’Etudes en Epidemiologie P. Распространенность, причины и исход энцефалопатии новорожденных в возрасте 2 лет: популяционное исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(3):F257-61.

    Артикул Google ученый

  • Lee ACC, Kozuki N, Blencowe H, Vos T, Bahalim A, Darmstadt GL, Niermeyer S, Ellis M, Robertson NJ, Cousens S et al.Заболеваемость и нарушения интранатальной неонатальной энцефалопатии на региональном и глобальном уровнях в 2010 г. с тенденциями 1990 г. Pediatr Res. 2013; 74 Дополнение 1:50–72.

    Артикул Google ученый

  • Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A et al. Селективное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование.Ланцет. 2005;365(9460):663–70.

    Артикул Google ученый

  • Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD et al. Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med. 2005;353(15):1574–84.

    КАС Статья Google ученый

  • Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, Kapellou O, Levene M, Marlow N, Porter E et al.Умеренная гипотермия для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии. N Engl J Med. 2009;361(14):1349–58.

    КАС Статья Google ученый

  • Нолан Дж. П., Хазински М. Ф., Билли Дж. Э., Боеттигер Б. В., Боссарт Л., де Кан А. Р., Дикин К. Д., Драджер С., Эйгель Б., Хикки Р. В. и др. Часть 1: Резюме: Международный консенсус 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Реанимация.2010;81 Приложение 1:e1-25.

    ПабМед Google ученый

  • Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2013(1):Cd003311.

    Центральный пабмед Google ученый

  • Сарнат HB, Сарнат MS. Неонатальная энцефалопатия после дистресса плода. Клиническое и электроэнцефалографическое исследование.Арх Нейрол. 1976;33(10):696–705.

    КАС Статья Google ученый

  • Робертсон К.М., Файнер Н.Н., Грейс М.Г. Успеваемость в школе перенесших неонатальную энцефалопатию, связанную с родовой асфиксией в срок. J Педиатр. 1989;114(5):753–60.

    КАС Статья Google ученый

  • DuPont TL, Chalak LF, Morriss MC, Burchfield PJ, Christie L, Sanchez PJ.Краткосрочные исходы у новорожденных с перинатальной ацидемией, которым противопоказана системная гипотермия. J Педиатр. 2013;162(1):35–41.

    Артикул Google ученый

  • Мюррей Д.М., О’Коннор К.М., Райан К.А., Коротчикова И., Бойлан Г.Б. Ранняя ЭЭГ-степень и исход через 5 лет после легкой неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия. 2016;138(4):doi:10.1542.

  • Чалак Л.Ф., Нгуен К.А., Премпунпонг С., Хейн Р., Тайил С., Шанкаран С., Лаптук А.Р., Роллинз Н., Паппас А., Коклас Л. и др.Проспективное исследование младенцев с легкой энцефалопатией, выявленной в первые шесть часов жизни: исходы развития нервной системы в возрасте 18–22 месяцев. Педиатр рез. 2018;84(6):861–8.

    Артикул Google ученый

  • Конвей Дж. М., Уолш Б. Х., Бойлан ГБ, Мюррей Д. М. Легкая гипоксически-ишемическая энцефалопатия и долгосрочные исходы развития нервной системы — систематический обзор. Ранний Хам Дев. 2018;120:80–7.

    КАС Статья Google ученый

  • Массаро А.Н., Мурти К., Занилетти И., Кук Н., ДиДжеронимо Р., Дизон М., Хамрик С.Е., Маккей В.Дж., Натараджан Г., Рао Р. и другие.Краткосрочные результаты после перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: отчет фокус-группы Детского больничного неонатального консорциума HIE. Дж. Перинатол. 2015;35(4):290–6.

    КАС Статья Google ученый

  • Oliveira V, Singhvi DP, Montaldo P, Lally PJ, Mendoza J, Manerkar S, Shankaran S, Thayyil S. Терапевтическая гипотермия при легкой неонатальной энцефалопатии: национальный обзор практики в Великобритании. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2018;103(4):F388-90.

    Артикул Google ученый

  • Томпсон К.М., Путерман А.С., Линли Л.Л., Ханн Ф.М., ван дер Эльст К.В., Молтено К.Д., Малан А.Ф. Значение системы подсчета очков для гипоксически-ишемической энцефалопатии в прогнозировании исхода развития нервной системы. Акта Педиатр. 1997;86(7):757–61.

    КАС Статья Google ученый

  • Мюррей Д.М., Бойлан Г.Б., Райан К.А., Коннолли С.Ранние данные ЭЭГ при гипоксически-ишемической энцефалопатии предсказывают результаты через 2 года. Педиатрия. 2009;124(3):e459-67.

    Артикул Google ученый

  • Merchant N, Azzopardi D. Ранние предикторы исхода у младенцев, получавших гипотермию по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии. Dev Med Child Neurol. 2015; 57 Приложение 3:8–16.

    Артикул Google ученый

  • Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Холлидей Х., Левен М., Стром Б., Торесен М., Уайтлоу А., Аззопарди Д.Оценка повреждения мозговой ткани после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет Неврология. 2010;9(1):39–45.

    Артикул Google ученый

  • Шанкаран С., Макдональд С.А., Лаптук А.Р., Хинц С.Р., Барнс П.Д., Дас А., Паппас А., Хиггинс Р.Д. Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт ребенка H, исследования новорожденных в области развития человека N: Неонатальная магнитно-резонансная томография травмы головного мозга как биомаркер исходов детства после испытания гипотермии для неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.J Педиатр. 2015;167(5):987–93.

    Артикул Google ученый

  • Мюррей Д.М., Бала П., О’Коннор К.М., Райан К.А., Коннолли С., Бойлан Г.Б. Прогностическое значение раннего неврологического обследования при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии и исходах развития нервной системы через 24 месяца. Dev Med Child Neurol. 2010;52(2):e55-9.

    Артикул Google ученый

  • Чалак Л., Латремуй С., Мир И., Санчес П.Дж., Сант-Анна Г.Обзор загадки легкой гипоксически-ишемической энцефалопатии: текущие проблемы и движение вперед. Ранний Хам Дев. 2018;120:88–94.

    Артикул Google ученый

  • ван Коой Б.Дж., ван Гендель М., Нивельштейн Р.А., Грюнендал Ф., Йонгманс М.Дж., де Врис Л.С. Серийная МРТ и исходы развития нервной системы у детей в возрасте от 9 до 10 лет с неонатальной энцефалопатией. J Педиатр. 2010;157(2):221–7.

    Артикул Google ученый

  • de Vries LS, Jongmans MJ.Отдаленные исходы после неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(3):F220-4.

    Артикул Google ученый

  • ван Гендель М., Свааб Х., де Врис Л.С., Йонгманс М.Дж. Поведенческие исходы у детей с неонатальной энцефалопатией в анамнезе после перинатальной асфиксии. J Pediatr Psychol. 2010;35(3):286–95.

    Артикул Google ученый

  • ван Гендель М., де Сонневиль Л., де Врис Л.С., Джонгманс М.Дж., Свааб Х.Специфические нарушения памяти после неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. Дев Нейропсихология. 2012;37(1):30–50.

    Артикул Google ученый

  • Марлоу Н., Роуз А.С., Рэндс К.Э., Дрейпер Э.С. Нейропсихологические и педагогические проблемы в школьном возрасте, связанные с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(5):F380-7.

    Артикул Google ученый

  • Негро С., Бендерс М., Татаранно М.Л., Ковиелло С., де Врис Л.С., ван Бел Ф., Грюнендал Ф., Лонгини М., Пройетти Ф., Белвизи Э. и др.Раннее прогнозирование гипоксически-ишемического поражения головного мозга с помощью новой панели биомаркеров в популяции доношенных новорожденных. Оксид Мед Селл Лонгев. 2018;2018:7608108.

    Артикул Google ученый

  • Thorsen P, Jansen-van der Weide MC, Groenendaal F, Onland W, van Straaten HL, Zonnenberg I, Vermeulen JR, Dijk PH, Dudink J, Rijken M et al. Шкала энцефалопатии Томпсона и краткосрочные результаты у новорожденных с асфиксией, получавших терапевтическую гипотермию.Педиатр Нейрол. 2016;60:49–53.

    Артикул Google ученый

  • Чалак Л.Ф., Адамс-Хьюет Б., Сант-Анна Г. Общий балл по Сарнату при легкой степени гипоксически-ишемической энцефалопатии может выявить младенцев с повышенным риском инвалидности. J Педиатр. 2019;214:217–21.

    Артикул Google ученый

  • Монтальдо П., Лалли П.Дж., Оливейра В., Свами Р., Мендоса Дж., Атрея Г., Карихолу У., Шивамуртаппа В., Лиоу Н., Тейсерскас Д. и др.Терапевтическая гипотермия, начатая в течение 6 часов после рождения, связана с уменьшением повреждения головного мозга по биомаркерам МР при легкой гипоксически-ишемической энцефалопатии: нерандомизированное когортное исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(5):F515-20.

    Артикул Google ученый

  • Госвами И.Р., Уайт Х., Винтермарк П., Мохаммад К., Шивананда С., Луис Д., Юн Э.В., Шах П.С. Характеристика и непосредственные исходы лечения новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией легкой степени тяжести с применением гипотермии.Дж. Перинатол. 2020;40(2):275–83.

    Артикул Google ученый

  • Карихолу У., Монтальдо П., Маркати Т., Лалли П.Дж., Прайс Р., Тейсерскас Дж., Лиоу Н., Оливейра В., Соэ А., Шанкаран С. и др. Терапевтическая гипотермия при легкой неонатальной энцефалопатии: систематический обзор и метаанализ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020;105(2):225–28.

    Артикул Google ученый

  • ГИЭ — Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

    Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является одним из наиболее серьезных и опасных для жизни видов поражения головного мозга младенцев, которые могут возникнуть во время родов.ГИЭ возникает, когда поступление кислорода и крови к мозгу ребенка ограничивается или прерывается во время родов (перинатальная асфиксия), что приводит к гибели клеток головного мозга через короткие промежутки времени.

    Что такое гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)?

    ГИЭ — это очень серьезный тип повреждения головного мозга младенцев, который возникает во время родов, когда мозг ребенка лишен крови и кислорода. Лишение крови и кислорода приводит к тому, что клетки мозга ребенка умирают в течение нескольких минут.

    Энцефалопатия — это медицинский термин, который используется для обозначения различных состояний, связанных с повреждением головного мозга.Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) представляет собой специфический тип повреждения головного мозга, вызванный комбинацией (1) гипоксии — нарушения циркуляции кислорода; и (2) ишемия — ограничение кровотока. Перинатальная ГИЭ возникает, когда кровь и кислород к мозгу одновременно уменьшаются или прекращаются во время родов или сразу после них. ГИЭ — относительно редкое явление, встречающееся примерно у 3 из каждых 1000 рождений.

    Что вызывает гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ)?

    ГИЭ вызывается острой потерей крови и притока кислорода к мозгу ребенка во время родов или во время беременности.Лишение кислорода и крови приводит к тому, что клетки в развивающемся мозге ребенка быстро распадаются, а затем умирают. Депривация кислорода, которая вызывает ГИЭ, обычно вызывается акушерскими осложнениями во время родов и родоразрешения, но также может быть результатом пренатальных осложнений или событий. Осложнения, которые могут вызвать ГИЭ, включают:

    Осложнения при родах:

    Неонатальные осложнения:

    Последствия ГИЭ

    ГИЭ является чрезвычайно серьезным типом повреждения головного мозга.Несмотря на то, что это происходит менее чем у 0,05% всех рождений, ГИЭ является одной из ведущих причин детской смертности в США каждый год.

    Помимо угрозы для жизни, ГИЭ также вызывает необратимое повреждение головного мозга. Где-то между 15-20% новорожденных с диагнозом ГИЭ умирают в первую неделю. Из оставшихся выживших 25% получат необратимые повреждения головного мозга различной степени тяжести. Повреждения головного мозга при ГИЭ часто приводят к инвалидности и когнитивным нарушениям.

    Меньший процент детей с ГИЭ имеет хорошие результаты.Эти дети полностью выздоравливают и испытывают только легкие симптомы неврологического повреждения. Нет данных о продолжительности жизни 80-85% детей с ГИЭ, как они выживают в первую неделю жизни. Но ясно, что в тяжелых случаях это влияет на прогнозируемую продолжительность жизни.

    Симптомы ГИЭ

    Симптомы ГИЭ сразу после рождения значительно различаются в зависимости от тяжести основного повреждения головного мозга:

    Легкая ГИЭ

    • Сухожильные рефлексы ненормальны, мышцы ригидны в первые несколько дней
    • Крайняя раздражительность, проблемы с кормлением, чрезмерный плач или сон
    • Симптомы легкой ГИЭ часто проходят в течение нескольких недель

    Умеренная ГИЭ

    • Отсутствие мышечного тонуса (синдром вялого ребенка) с отсутствием рефлексов
    • Не могу Воспитание и имеет бедный сосущий рефлекс
    • Спорадическое апноэ
    • Припадки

    Service Hie

    9074
  • Экстремальные судороги, которые увеличиваются по частоте в первые 2 дня
  • не отзывчивый на внешний стимул
  • Нерегулярное дыхание
  • Экстремальная гипотония (как у тряпичной куклы)
  • Абно Нормальный контроль глаз или движения с расширенными зрачками
  • Нарушение частоты сердечных сокращений и кровяного давления
  • Сердечно-дыхательная недостаточность (часто со смертельным исходом)
  • Лечение ГИЭ

    Основным методом лечения ГИЭ, который набирает обороты в последние годы, является охлаждение тела и головы.Это лечение обычно называют терапевтической гипотермией. Терапевтическая гипотермия направлена ​​на снижение температуры тела ребенка ниже нормы сразу после рождения. Это эффективно замедляет клеточный распад и процесс повреждения в головном мозге. Замедляя этот процесс, терапия гипотермией направлена ​​на минимизацию долгосрочного воздействия ГИЭ. К сожалению, повреждение головного мозга от гипоксии новорожденных является необратимым и не может быть просто устранено с помощью операции или лекарств. Таким образом, ГИЭ является постоянной травмой.Варианты лечения включают терапию и лекарства, которые помогают справиться с последствиями любого повреждения головного мозга. Младенцам с тяжелыми травмами ГИЭ часто требуется пожизненная поддержка и приспособления.

    Но есть и удивительные истории выздоровления от ГИЭ, в которых ребенок перенес необратимую травму с фантастическим исходом. Истории успеха после HIE не редкость. В конечном счете, масштаб детской травмы, и это не утешение для родителей, часто не осознается до конца, пока ребенок не станет намного старше.

    Научные источники

    Yıldız, et al. «Неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия: обновленная информация о патогенезе и лечении заболевания». Экспертиза нейротерапевтических средств 17.5 (2017): 449-459.

    Моллой, Элеонора Дж. и Синтия Бирер. «Неонатальная энцефалопатия по сравнению с гипоксически-ишемической энцефалопатией». (2018): 574–574.

    Искатель, Микаэль и др. «Двухлетние исходы развития нервной системы после легкой гипоксически-ишемической энцефалопатии в эпоху терапевтической гипотермии. JAMA педиатрия 174.1 (2020): 48-55.

    Greco, P., et al. «Патофизиология гипоксически-ишемической энцефалопатии: обзор прошлого и взгляд на будущее». Acta Neurologica Belgica 120.2 (2020): 277-288

    Краткосрочные исходы после перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: отчет фокус-группы Детского больничного консорциума новорожденных HIE

  • Nelson KB Неонатальная энцефалопатия: этиология и исход Dev Med Child Neurol 2005, 47 (5): 292.

    Артикул Google ученый

  • Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE и др. . Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности: обновленный систематический анализ за 2010 г. с временными тенденциями с 2000 г. Lancet 2012; 379 (9832): 2151–2161

    Артикул Google ученый

  • Шанкаран С., Уолдт Э., Кёпке Т., Бедард М.П., ​​Нандьял Р. .Острая неонатальная заболеваемость и отдаленные последствия перинатальной асфиксии для центральной нервной системы у доношенных детей. Early Hum Dev 1991; 25 (2): 135–148.

    КАС Статья Google ученый

  • Диленге М.Э., Майнемер А., Шевелл М.И. Отдаленные последствия развития асфиксии доношенных новорожденных. J детский нейрол 2001; 16 (11): 781–792.

    КАС Статья Google ученый

  • Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, Stewart MJ, Smith KR, McNamara PJ и др. .Гипотермия всего тела у доношенных и недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165 (8): 692–700.

    Артикул Google ученый

  • Шанкаран С., Лаптук А.Р., Эренкранц Р.А., Тайсон Дж.Е., Макдональд С.А., Донован Э.Ф. и др. . Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med 2005; 353 (15): 1574–1584.

    КАС Статья Google ученый

  • Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM и др. . Селективное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет 2005 г.; 365 (9460): 663–670.

    Артикул Google ученый

  • Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E и др. .Умеренная гипотермия для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии. N Engl J Med 2009; 361 (14): 1349–1358.

    КАС Статья Google ученый

  • Мерти К., Дайкс Ф.Д., Падула М.А., Паллотто Э.К., Ребер К.М., Дюран Д.Дж. и др. . База данных новорожденных детских больниц: обзор сложности пациентов, исходов и различий в уходе. Ж Перинатол 2014; 34 (8): 582–586

    CAS Статья Google ученый

  • Старк А.Р.Уровни неонатальной помощи. Педиатрия 2004; 114 (5): 1341–1347.

    Артикул Google ученый

  • Нельсон К.Б., Бингэм П., Эдвардс Э.М., Хорбар Д.Д., Кенни М.Дж., Индер Т. и др. . Предшественники неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Vermont Oxford Network. Педиатрия 2012; 130 (5): 878–886.

    Артикул Google ученый

  • Пфистер Р.Х., Бингем П., Эдвардс Э.М., Хорбар Д.Д., Кенни М.Дж., Индер Т. и др. .Оксфордский регистр неонатальной энцефалопатии Вермонта: обоснование, методы и первоначальные результаты. BMC Pediatr 2012; 12 : 84.

    Артикул Google ученый

  • Аззопарди Д., Стром Б., Эдвардс А.Д., Холлидей Х., Ющак Э., Левен М. и др. . Лечение новорожденных с асфиксией при умеренной гипотермии в рутинной клинической практике: как осуществляется охлаждение в Великобритании вне клинических испытаний. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94 (4): F260–F264.

    КАС Статья Google ученый

  • Azzopardi D, Strohm B, Linsell L, Hobson A, Juszczak E, Kurinczuk JJ et al . Внедрение и проведение лечебной гипотермии при перинатальной асфиксической энцефалопатии в Великобритании — анализ национальных данных. PLoS One 2012 г.; 7 (6): e38504.

    КАС Статья Google ученый

  • Комитет Американской академии педиатрии по плоду и новорожденному.Уровни неонатальной помощи. Педиатрия 2012; 130 (3): 587–597

    Артикул Google ученый

  • Lo JO, Mission JF, Caughey AB . Гипертоническая болезнь беременных и материнская смертность. Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25 (2): 124–132.

    Артикул Google ученый

  • Мартин Дж.А., Гамильтон Б.Е., Остерман Дж.К., Кертин С.К., Мэтьюз Т.Дж.Рождаемость: окончательные данные за 2012 год. Национальные отчеты по статистике естественного движения населения . В: Статистика NCfH (ред.). Хаяттсвилль: Мэриленд, 2013.

    . Google ученый

  • Blume HK, Li CI, Loch CM, Koepsell TD . Интранатальная лихорадка и хориоамнионит как факторы риска энцефалопатии у доношенных новорожденных: исследование случай-контроль. Dev Med Детская неврология. 2008 г.; 50 (1): 19–24.

    Артикул Google ученый

  • Шанкаран С., Паппас А., Лаптук А.Р., Макдональд С.А., Эренкранц Р.А., Тайсон Дж.Е. и др. .Результаты безопасности и эффективности в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании гипотермии всего тела при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2008; 122 (4): e791–e798.

    Артикул Google ученый

  • Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Кокрановская база данных, версия , 2013 г.; 1 : CD003311.

    Google ученый

  • Амбалаванан Н., Карло В.А., Шанкаран С., Банн С.М., Эмрих С.Л., Хиггинс Р.Д. и др. . Прогнозирование исходов у новорожденных с диагнозом гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Педиатрия 2006; 118 (5): 2084–2093.

    Артикул Google ученый

  • Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD и др. .Детерминанты исходов после охлаждения головы при неонатальной энцефалопатии. Педиатрия 2007; 119 (5): 912–921.

    Артикул Google ученый

  • Лаптук А.Р., Шанкаран С., Амбалаванан Н., Карло В.А., Макдональд С.А., Хиггинс Р.Д. и др. . Исход доношенных детей по шкале Апгар через 10 минут после гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2009; 124 (6): 1619–1626.

    Артикул Google ученый

  • Натараджан Г., Шанкаран С., Лаптук А.Р., Паппас А., Банн К.М., Макдональд С.А. и др. .Оценка по шкале Апгар через 10 мин и исходы через 6–7 лет после гипоксически-ишемической энцефалопатии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98 (6): F473–F479.

    Артикул Google ученый

  • Клейнман М.Е., де Кан А.Р., Чамейдес Л., Аткинс Д.Л., Берг Р.А., Берг М.Д. и др. . Часть 10: Детская базовая и расширенная реанимация: Международный консенсус 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж 2010 г.; 122 (16 Дополнение 2): S466–S515.

    Артикул Google ученый

  • Клейнман М.Е., де Кан А.Р., Чамейдес Л., Аткинс Д.Л., Берг Р.А., Берг М.Д. и др. . Детская базовая и расширенная реанимация: Международный консенсус 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Педиатрия 2010; 126 (5): e1261–e1318.

    Артикул Google ученый

  • ван Гендель М., Свааб Х., де Врис Л.С., Йонгманс М.Дж. Поведенческие исходы у детей с неонатальной энцефалопатией в анамнезе после перинатальной асфиксии. J Pediatr Psychol 2010; 35 (3): 286–295.

    Артикул Google ученый

  • Мюррей Д.М., Бойлан Г.Б., Али И., Райан К.А., Мерфи Б.П., Коннолли С. . Определение разрыва между бременем электрографических приступов, клиническими проявлениями и распознаванием неонатальных приступов персоналом. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93 (3): F187–F191.

    КАС Статья Google ученый

  • Холмс Г., Роу Дж., Хаффорд Дж., Шмидт Р., Теста М., Циммерман А. . Прогностическое значение электроэнцефалограммы при асфиксии новорожденных. Электроэнцефалогр Клин Нейрофизиол 1982; 53 (1): 60–72.

    КАС Статья Google ученый

  • Thoresen M, Hellstrom-Westas L, Liu X, de Vries LS .Влияние гипотермии на амплитудно-интегральную электроэнцефалограмму у детей раннего возраста с асфиксией. Педиатрия 2010; 126 (1): e131–e139.

    Артикул Google ученый

  • Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Холлидей Х., Левен М. и др. . Оценка повреждения мозговой ткани после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет Нейрол 2010; 9 (1): 39–45.

    Артикул Google ученый

  • Шанкаран С., Барнс П.Д., Хинтц С.Р., Лаптук А.Р., Затерка-Бакстер К.М., Макдональд С.А. и др. . Повреждение головного мозга после испытания гипотермии при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97 (6): F398–F404.

    Артикул Google ученый

  • Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA и др.