1. Введение

Гетеротопическое оссификация определяется как образование кости в мягких тканях, чаще всего в мышечной ткани. Гетеротопическая окостенение мышц, связок и сухожилий является потенциальным осложнением после травмы, плановой ортопедической операции, тяжелых ожогов и неврологических травм. Его не следует путать с метастатической кальцификацией, связанной с гиперкальциемией или дистрофической кальцификацией, связанной с опухолями.Хотя существует редкое наследственное заболевание, называемое прогрессирующей фибродисплазией ossificans, в большинстве случаев это местная травма (крупная локальная операция, мышечная травма, переломы) или неврологическая травма. Первое описание гетеротопической окостенения после неврологического повреждения было дано Dejerne и Ceillier [1] в 1918 г. у солдат с повреждениями спинного мозга во время Первой мировой войны. Пятьдесят лет спустя Робертс [2] описал гетеротопические окостенения в локте после повреждения головного мозга. Со времени публикации этих статей было опубликовано несколько исследований, чтобы предоставить информацию о причинах, диагностике и лечении этого сложного объекта.

Эта глава предназначена для обзора и обновления литературы, касающейся этиологии, диагностики и лечения этого тяжелого осложнения после черепно-мозговой травмы.

2. Эпидемиология, этиология и факторы риска

Истинный уровень заболеваемости после неврологического повреждения трудно точно установить. После травмы спинного мозга этот процент колеблется от 16% до 53% [3-6], а после черепно-мозговой травмы колеблется от 11% до 22% [7, 8].Генетическая предрасположенность была предположена из-за связи между нейрогенной гетеротопической окостенением (NHO) и фибродисплазией (или миозитом) ossificans progressiva [8]. Предпочтительными местами в обоих случаях являются проксимальные конечности и осевая мускулатура. Кроме того, местная травма может предрасполагать человека к развитию костного образования. Влияние ассоциации между человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA) и NHO неясно. Некоторые авторы предполагают высокую распространенность HLA-B18 и HLA-B27 у пациентов с гетеротопической окостенением, но эти результаты должны быть подтверждены [9].

Было высказано предположение о более высокой распространенности среди более молодых пациентов (20-30 лет), что может быть связано с тем, что у этих пациентов наиболее часты неврологические травмы [10, 11]. Уровень заболеваемости в зависимости от пола варьируется в литературе, и эта связь не была четко показана.

Развитие кости в мягких тканях в ортопедической хирургии является хорошо известным осложнением. Это осложнение было связано с тотальной артропластикой бедра, переломами или вывихами суставов (главным образом в вертлужной впадине или локте) и мышечной травмой.По этой причине, кажется, существует связь между локальной травмой и развитием гетеротопических окостенений.

Хотя наличие только черепно-мозговой травмы может быть связано с развитием гетеротопической кости, это не является установленным предиктором. Травма головного мозга является постоянной причиной, но существуют специфические факторы риска, такие как спастичность, диффузное повреждение аксонов, осанка нижних конечностей, дыхательная вентиляция или длительная иммобилизация. В исследовании пациентов с NHO после черепно-мозговой травмы Гарланд [11] показал, что 89% суставов были в спастических конечностях.Кроме того, диффузное повреждение аксонов, по-видимому, более связано, чем очаговое повреждение головного мозга [12]. Следовательно, степень неврологического повреждения должна быть принята во внимание, потому что риск коррелирует с серьезностью повреждения головного мозга. Flin et al. [13] обследовали пациентов, перенесших комы после черепно-мозговой травмы в отделении неотложной реабилитации. Они установили, что осанки могут предрасполагать человека к NHO.

Внематочная кость после неврологического повреждения может развиваться самопроизвольно, но существует более высокий риск, если имеет место местная травма [14].В целом, длительная неподвижность во время болезней пациентов, таких как множественные переломы, ожоги или кома, может способствовать формированию гетеротопических окостенений. У пациентов с повреждениями головного мозга относительно длительный период иммобилизации является частым и, следовательно, существует связь с образованием внематочной кости [15].

3. Патофизиология

В начале образования НО наблюдается отек с экссудативным инфильтратом, за которым следует пролиферация фибробластов и образование незрелой соединительной ткани.Сзади наблюдается образование остеоида с последующим отложением костного матрикса. Примитивный остеоид откладывается в виде небольших масс на периферии рано (в течение первых двух недель) и отмечаются остеобласты, расположенные неравномерно. Остеобласты продуцируют тропоколлаген, который полимеризуется с образованием коллагена и выделяет щелочную фосфатазу, которая позволяет кальцию осаждаться и минерализовать костный матрикс. По мере развития минерализации аморфный фосфат кальция постепенно замещается кристаллами гидроксиапатита.В течение следующих недель поражение созревает с центростремительным рисунком, а через 6-12 месяцев отмечается появление настоящей кости. Новая кость всегда внесуставная и может быть смежной со скелетом, но обычно не включает надкостницу [16].

Было выдвинуто много гипотез о физиопатологии нейрогенного миозита ossificans. Различные авторы предположили вазомоторные и метаболические нарушения, вызванные неподвижностью, венозным застоем или индукцией энхондрального оссификации из мышечной микротравмы.Клеточный механизм гетеротопической окостенения остается неясным. Было постулировано, что для достижения гетеротопического образования кости должны быть соблюдены три условия: стимулирующее событие, эстрогенные клетки-предшественники и подходящая среда.

Мезенхимальные стволовые клетки — плюрипотентные клетки-предшественники, способные генерировать хрящ, мышцы, сухожилия, жир и кости. Эти клетки повсеместно распространены в мягких тканях и могут быть дифференцированы в эстрогенные стволовые клетки, способные продуцировать остеоид.Хотя они и играют ключевую роль, одни эти клетки не могут вызывать окостенение, поэтому необходимы стимулирующие факторы. Факторы роста, такие как костный морфогенетический белок, могут вызывать дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток в правильной среде. Было показано, что избыточная экспрессия костного морфогенетического белка-4 (BMP-4) происходит при фиброзной дисплазии ossificans progressiva, генетической форме гетеротопической оссификации, упомянутой ранее [17]. В связи с этим было показано, что ингибирование BMP-4 предотвращает окостенения в трех отдельных экспериментальных моделях [18].Другие стимулирующие факторы, такие как интерлейкин-1, гормон роста, пролактин, простагландин Е-2, основной фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор роста типа-1, были обнаружены при образовании эктопической кости после неврологического повреждения [19-21]. Предполагается, что после травмы головного мозга циркулирующие факторы в крови стимулируют гетеротопическую окостенение, но конкретный механизм остается неясным [22-23].

Как было упомянуто ранее, было показано, что местная среда важна.Ангиогенез играет роль через высвобождение факторов ангиогенеза и дифференцировку перицитов в остеопрогениторные клетки [24]. Urist et al. [19] обнаружили, что деминерализованный костный матрикс может вызывать образование костной ткани в сосудистой ткани. В противном случае, когда они культивировали это вещество в бессосудистой системе, они обнаружили развитие хряща. Другие способствующие факторы в местной среде включают гиперкальциемию, гипоксию тканей, изменения pH (алкалоз) или длительную иммобилизацию.

Также было высказано предположение, что существует связь между нервной системой и метаболизмом костей.Несколько нейропептидов и нейротрансмиттеров были обнаружены в костной ткани. Было показано, что глутамат, вещество P, лептин, вазоактивный кишечный пептид (VIP) и катехоламины модифицируют остеобластическую и остеокластическую активность [25-27].

Таким образом, существует взаимодействие системных и локальных факторов на мезенхимальных стволовых клетках, что приводит к их дифференцировке в остеобласты и образованию гетеротопической окостенения.

4. Местоположение

У пациентов, перенесших травму позвоночника, NHO развивается в местах, удаленных от уровня повреждения спинного мозга.После черепно-мозговой травмы у значительного процента пациентов (от 10 до 20%) могут развиться окостенения вокруг различных суставов. Во всех суставах развитие NHO, как правило, внесуставное и происходит в соединительной ткани между мышечными плоскостями, а не в самой мышце [28]. Клинически, NHO определяется ограниченным уменьшенным диапазоном движения, обычно сопровождаемым болью.

Хотя могут быть поражены верхние и нижние конечности, чаще всего поражается сустав.У этих пациентов наиболее распространенным местом является инферомедиум, и, похоже, он играет роль спастичности аддуктора. Оссифицированные ткани простираются от лобкового симфиза до медиального или переднемедиального бедренного стержня, и обычно бедренно-сосудистый пучок лежит спереди. Другими точками вокруг бедра являются задняя часть и передняя сторона сустава, ниже передней верхней подвздошной ости [11]. Когда заднее расположение, седалищный нерв может быть вовлечен, и если оссификация развивается спереди, это может включать в себя бедренную сосудисто-нервную структуру.Gartland et al. предположили, что переднемедиальная локализация наиболее часта после повреждения спинного мозга, тогда как после травмы головного мозга обычно поражаются инферомедиальная, латеральная и задняя плоскости [11, 29].

Следующими наиболее распространенными участками поражения у пациентов с черепно-мозговыми травмами являются плечи и локти, редко поражающие колени. Тем не менее, колени часто бывают у пациентов с повреждениями спинного мозга. После травмы головы внематочная кость вокруг локтя обычно развивается сзади от плечевой кости до локтевого отростка и может вызвать анкилоз этого сустава.Может быть поражен локтевой нерв из-за его близкого расположения [30]. Хотя после травмы спинного мозга это обычное место, у пациентов с повреждением головного мозга оно встречается редко. В этом случае внематочная кость может встречаться в любой плоскости, но наиболее часто встречается инферомедиальный аспект дистальной части бедренной кости [29, 30].

5. Диагноз

5.1. Клиническая картина

Среднее время от травмы до развития ХО составляет два или три месяца, но в некоторых исследованиях сообщалось о количестве от двух недель до одного года [31].Тщательное физическое обследование должно быть выполнено, потому что это критическая точка для ранней диагностики. Начало гетеротопической окостенения может симулировать инфекцию с эритемой, теплом и припухлостью. Отек нижних конечностей может имитировать глубокий венозный тромбоз (ТГВ), поэтому этот объект следует исключить. Дифференцировать раннюю гетеротопическую окостенение от ТГВ нижних конечностей иногда бывает трудно, потому что эти два объекта имеют сходную клиническую картину. Кроме того, они также могут возникать одновременно из-за массового эффекта внематочной кости, провоцирующего венозное сжатие и, наконец, развитие флебита и тромба.

При исследовании пассивной подвижности уменьшается диапазон движения. Экзаменатор может определить болезненный сустав, если пациент находится в сознании, но результаты, описанные ранее, следует проверить, особенно если пациент находится в коме.

Хотя не существует полного согласия, сообщалось об ускоренном заживлении кости [32]. У пациентов с повреждениями головного мозга, это может быть больше образования каллуса, но есть другая гистологическая картина. По этой причине некоторые авторы предположили, что эта новая кость может быть гетеротопической окостенением, поскольку ее созревание осуществляется с периферии.Созревание каллуса после перелома происходит из центральной области [33].

5.2. Лабораторные тесты

Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке отражает остеобластическую активность и полезен для ранней диагностики, особенно у пациентов, которые не могут сообщить о боли или у которых физическое обследование затруднено. Этот маркер начинает расти через две или три недели после травмы головного мозга, и значения возвращаются к норме примерно через четыре месяца [34]. Клиническое суждение об этом тесте должно быть сделано, потому что болезнь печени или связанные переломы также могли увеличить уровни.Кроме того, титры щелочной фосфатазы не коррелируют с пиковой активностью или созреванием HO, поэтому их нельзя использовать для получения информации об эволюции внематочной кости [35]. Тем не менее, это дешевый и простой инструмент скрининга для раннего выявления ХО и начала лечения. Garland (ref de libro) рекомендует начать медицинскую профилактику на основе повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови, если нет переломов.

В исследовании пациентов, перенесших острое повреждение спинного мозга, суточная экскреция простагландина Е _{29958 (PGE 29958) с мочой показала увеличение до созревания HO [37].У пациентов с повреждениями головного мозга это также может быть ценным показателем до установления внематочной кости. Индометацин является блокирующим агентом PGE 2 , который является полезным лекарством для предотвращения этого [38].}

5.3. Рентгенография

Простые рентгенограммы — это простой и дешевый метод распознавания нейрогенной гетеротопической окостенения, но для оссификации может потребоваться до шести недель. В некоторых случаях HO может развиться через несколько месяцев (Рисунок 1). Переднезадняя (AP) и боковая рентгенограммы дают достаточно информации для установления связи HO с суставом, но для получения дополнительной информации об анатомии и состоянии сустава необходимо выполнить дополнительные рентгенологические методы (CT-Scan, MTI).Типичный рентгенографический вид внематочной кости — это кольцевое оссификация с центром просвета [39].

В области тазобедренного сустава может быть полезна классификация Брукера, которая обычно используется для описания характера и степени окостенения вокруг тотальной артропластики тазобедренного сустава. Степень внематочной кости коррелирует со степенью функционального нарушения. Согласно этой классификации, существует четыре типа:

• Тип I: Острова кости в мягких тканях.

• Тип II: костные шпоры, возникающие из таза или проксимального отдела бедренной кости на расстоянии 1 см между смежными костными поверхностями.

• Тип III: костные отростки, возникающие из таза или проксимального отдела бедра, с расстоянием между смежными костными поверхностями более 1 см.

• Тип IV: Сливающаяся кость, соединяющая таз и проксимальный отдел бедра с явным анкилозом бедра.

Недавняя классификация была введена Mavrogenis et al. [40] в соответствии с анатомическим расположением нейрогенного HO в бедре: тип 1, передний; тип 2, задний; тип 3, переднемедиальный; тип 4, окружный.Эти авторы предположили, что эта классификация обеспечивает лучшую оценку прогноза после хирургического удаления, чем классификация Брукера, и они обнаружили более высокую кровопотерю у пациентов с нейромедиальным (тип 3) или периферическим (тип 4) нейрогенным окостенением. Они также показали более высокий риск рецидива у пациентов с повреждениями головного мозга.

5.4. Сканирование костей

Сканирование костей или сцинтиграфия считаются наиболее чувствительным методом раннего выявления HO с обнаружением уже через две недели после появления симптомов [39].

Сцинтиграфия костей с использованием 99mTc-метилен-дисфосфоната обеспечивает визуализацию в три этапа: фаза I (исследование динамического кровотока), фаза II (статическое исследование пула крови) и фаза III (количество радионуклида в кости). Первые две фазы позволяют раннее обнаружение начинающегося окостенения через две или три недели. На третьем этапе этот тест проводится примерно через неделю. Уровень активности при задержке сканирования кости обычно достигает пика через два месяца, а затем постепенно снижается. Активность сцинтиграфии возвращается к норме примерно через 12 месяцев, но она может оставаться положительной, даже когда окостенение стало зрелым.

5.5. Ультрасонография (США)

Этот метод использовался при ранней диагностике НО вокруг тазобедренных суставов, показывая хаотическое нарушение нормальной структуры мышц на первых этапах [41]. Позже можно обнаружить периферические эхогенные и центрально гипоэхогенные данные. У США есть преимущество возможности прикроватного применения, и это не требует радиации. Ультрасонография также является быстрым и полезным инструментом для диагностики ТГВ, которая, как мы упоминали ранее, связана с пациентами с повреждением спинного мозга.Тем не менее, УЗИ является сложной техникой, которая зависит от навыков экзаменатора.

5,6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и объемная компьютерная томография (КТ-сканирование)

Хотя сканирование костей считается наиболее чувствительным методом раннего выявления нейрогенного HO, магнитно-резонансная томография (МРТ) предполагает изменения, совместимые с эктопическим образованием кости, как только через два дня после клинического проявления, особенно в колене [42]. В этом суставе результаты МРТ — это выпот в суставе, утолщение межмышечной перегородки и «кружевной узор» мышц vastus lateralis и medialis на изображениях с быстрым спин-эхо-восстановлением с короткой временной инверсией (STIR).

Оценка с помощью компьютерной томографии (КТ) в сочетании с двух- и трехмерными реконструкциями поверхности обеспечивает хорошую дифференциацию и протяженность внематочной кости. Кроме того, этот метод показывает связь с суставом, определяет минеральную плотность кости и может предсказать несколько внутрисуставных поражений. В исследовании, проведенном Carlier et al. [43], они сравнили плотность НО вокруг бедра с подвздошным крылом. Минерализация костей была классифицирована по четырем категориям: нормальная (M1), умеренная деминерализация (M2), значительная деминерализация с риском перелома (M3) и мимолетная кость с высоким риском перелома (M4).Они коррелировали эти особенности с хирургическими данными, поэтому это важная проблема, потому что остеопороз, лежащий в основе анкилоза, может привести к переломам, которые являются трудной проблемой для этих пациентов.

Если требуется хирургическое лечение, следует провести тщательную оценку сосудов, поскольку существует взаимосвязь между НО и окружающими сосудисто-нервными структурами (бедренный пучок бедра). Следовательно, спиральная КТ с внутривенным контрастом или МРТ с контрастом (рис. 1) должны быть одним из требований предоперационной оценки у пациентов, перенесших хирургическое иссечение HO.

Рисунок 1.

Нейрогенная окостенение бедра у пациента после черепно-мозговой травмы. А) Рентгенограмма левого бедра через шесть месяцев после травмы головного мозга. Б) Рентгенограмма, показывающая переднемедиальную окостенение вокруг бедра, вызывающее тяжелый анкилоз, через 14 месяцев после первоначальной травмы. C) МРТ, усиленная контрастом, показывающая тесную связь между окостенением и глубокой бедренной артерией.

6. Лечение и профилактика

Профилактика гетеротопической оссификации сфокусирована на трех основных принципах: нарушение путей индуктивной передачи сигналов, изменение клеток-остеопрогениторов или изменение окружающей среды.Хотя некоторые мишени определены при некоторых заболеваниях, таких как прогрессирующая костная гетероплазия, клетка-мишень или ткань-мишень в NHO остается неизвестной [44]. Поддержание движений в суставах путем лечения спастичности и мягкой физической терапии является целью раннего лечения. При подозрении на нейрогенную гетеротопическую окостенение лечение следует начинать с медицинского лечения, а когда установлена ​​внематочная кость, и следует тщательно рассмотреть симптоматическую хирургическую резекцию. На рисунке 2 представлен алгоритм, который может быть полезен для диагностики и лечения этого объекта.

Рисунок 2.

Диагностика и лечение нейрогенных гетеротопических окостенений

6.1. Физиотерапия и реабилитация

Профилактика должна начинаться с ранней мобилизации суставов. Если есть подозрение на раннюю окостенение, следует провести физиотерапию с помощью пассивных упражнений [45]. Если пациент находится в сознании, физиотерапия должна включать в себя вспомогательные двигательные упражнения с мягкими упражнениями на растяжку и конечную нагрузку. Крайне важно добиться хорошего диапазона движений без боли.Хотя принудительные манипуляции, даже под наркозом, могут быть полезны, рекомендуется избегать агрессивных упражнений с диапазоном движения, поскольку они несут в себе риск образования большего количества костей. Это может быть связано с влиянием повторяющейся микротравмы на сустав [46].

Сообщается о лечении HO с помощью экстракорпоральной ударной волны. Brissot et al. [47] показали меньшую боль и лучшую амплитуду движения и расстояние ходьбы при этой обработке. Если пациент не является подходящим кандидатом для хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний, ударно-волновая терапия также может быть хорошей альтернативой [48].

В заключение, физиотерапия направлена ​​на сохранение движений и хорошую функцию, избегая или уменьшая риск анкилоза сустава.

6.2. Медицинское лечение

Медицинское лечение направлено на предотвращение образования HO после травмы головного мозга и предотвращение рецидивов, если необходимо хирургическое удаление. В связи с тем, что развитие ХО может произойти в течение одного-двух месяцев после первоначальной травмы, профилактика должна начинаться относительно рано. Хотя нет единого мнения о том, какие лекарства следует использовать и когда следует начинать лечение, несколько препаратов были успешно использованы.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Эти препараты продемонстрировали хорошие результаты в предотвращении гетеротопической оссификации после тотальной артропластики тазобедренного сустава, и некоторые исследования подтверждают их применение после травматического неврологического повреждения [49-51]. Кокрановский обзор формирования HO после эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненный в 2004 году, показал эффективность профилактики с помощью НПВП периоперационно [52]. Описано прямое влияние НПВП на формирование гетеротопической окостенения вследствие ингибирования дифференцировки мезенхимальных клеток в эстрогенные клетки.Существует также косвенный эффект, который относится к ингибированию ремоделирования кости путем подавления опосредованного простагландием воспалительного ответа (в частности, PGE-2) [38].

Индометацин считается полезным препаратом для профилактики гетеротопической окостенения после полной замены тазобедренного сустава. В рандомизированном контролируемом исследовании Banovac et al. [50] показали более низкую частоту раннего и позднего НО в группе индометацина. Этот препарат, назначаемый в течение трех-шести недель в дозе 75 мг / день в течение двух месяцев после травмы, может снизить частоту гетеротопической оссификации в два-три раза.Эти же авторы провели исследование для определения влияния селективного ингибитора ЦОГ-2 рофекоксиба на профилактику НО после повреждения спинного мозга [51]. Они пришли к выводу, что риск развития внематочной кости в 2,5 раза ниже. Селективные ингибиторы СОХ-2 могут быть привлекательным вариантом из-за меньшего количества желудочно-кишечных побочных эффектов; Однако рофекоксиб был снят с рынка США в связи с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, целекоксиб, другой селективный ингибитор ЦОГ-2, показал такую ​​же эффективность, что и индометацин, в профилактике НО, но у пациентов с сердечно-сосудистыми проблемами следует использовать с осторожностью.Другой ингибитор ЦОГ-2, мелоксикам, не снижал частоту возникновения оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с индометацином [53, 54].

В заключение следует отметить, что индометацин остается золотым стандартом для фармакологической профилактики НО, поскольку это простой и недорогой вариант. Целекоксиб может быть разумным вариантом для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, потому что он показал хорошие результаты с меньшим желудочно-кишечным эффектом.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты также используются для профилактики НО.Этидронат динатрия является хорошо изученным бисфосфонатом и, по-видимому, эффективен для раннего окостенения [55, 56] и последующих стадий этого заболевания. Этот препарат препятствует осаждению фосфата кальция и блокирует агрегацию и минерализацию кристаллов гидроксиапатита. В первичной профилактике Banovac et al. [56] предположили, что лечение следует начинать, как только будет диагностирована повышенная щелочная фосфатаза или показаны положительные результаты при УЗИ или сканировании костей. Кроме того, дисфосфонаты могут оказывать долгосрочное воздействие на профилактику после окончания лечения.

Несмотря на эти результаты, некоторые авторы не рекомендуют бисфосфонаты регулярно, потому что дополнительные переломы часто связаны с неврологическими травмами и использование бисфосфонатов может препятствовать заживлению переломов [57].

6.3. Лучевая терапия

Лучевая терапия, кажется, работает, предотвращая дифференцировку мезенхимальных клеток в остеобласты, которые могут начать формирование кости. Этот метод успешно используется для предотвращения гетеротопической окостенения после замены тазобедренного сустава [58, 59].В проспективном рандомизированном исследовании HO после эндопротезирования тазобедренного сустава Knelles et al. обнаружили, что наилучшие результаты были получены с индометацином и однократным облучением 7 Гр или четырьмя сеансами по 3 Гр. Эти и другие авторы предположили, что однократное облучение в 7 Гр должно быть полезным у пациентов с риском, особенно если противопоказано введение индометацина [60].

У пациентов с черепно-мозговой травмой лучевая терапия может быть назначена как первичная (пациенты с высоким риском развития ХО) или вторичная профилактика (те, кому поставлен диагноз ХО и требуется хирургическая резекция).Sautter-Bihl et al. [62] изучали профилактику лучевой терапией у 36 пациентов с повреждениями спинного мозга. Эти авторы использовали лучевую терапию в качестве первичной профилактики у 27 пациентов и в качестве вторичной профилактики (после хирургической резекции) у 11 пациентов. При среднем периоде наблюдения 23,6 месяца у 30 из 36 пациентов не наблюдалось прогрессирования ХО и улучшения в реабилитации. Также было высказано предположение, что лучевая терапия обеспечивает облегчение боли и снижает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови в случае пациента с ХО в бедрах и бедрах после травмы головного мозга [63].В этом случае симптомы были невосприимчивы к индометацину, поэтому была выполнена доза 20 Гр в десяти фракциях.

Как и другие фармакологические методы лечения, лучевая терапия может повлиять на заживление кости. Исследование, сфокусированное на HO после травмы локтя, показало, что монофракционная терапия приводит к увеличению риска не состоящих в браке [64]. Кроме того, местоположение НО после тотальной артропластики тазобедренного сустава является предсказуемым, в то время как после травмы головного мозга трудно точно предсказать, где будет развиваться эктопическая кость [65].По этой причине мы не рекомендуем рутинное использование лучевой терапии для первичной профилактики нейрогенного ХО, тогда как это может быть хорошим методом вторичной профилактики.

6.4. Хирургия

Хирургическая резекция установленных окостенений является методом выбора для облегчения реабилитации и является единственной эффективной процедурой, когда окостенение является зрелым.

Операция необходима пациентам с симптомами НО и безуспешным медицинским лечением, таким как:

• Потеря диапазона движений и анкилоз с сопутствующими функциональными нарушениями, такими как трудности с сидением

• Осложнения неподвижности, такие как пролежни

• Содействовать реабилитации и восстановлению мышечной атрофии после продолжительной иммобилизации

• Трудности соответствующей гигиены, поскольку необходим доступ к уходу за промежностью или мочевым пузырем

• Сильная боль, невосприимчивая к обезболиванию

• или Сосудистая / компрессия нерва

Тщательная предоперационная оценка обязательна, чтобы избежать осложнений.КТ-сканирование действительно полезно для выявления внутрисуставной патологии и степени остеопороза. Кроме того, КТ-сканирование или МРТ с контрастом описывает связь с важными нервно-сосудистыми структурами.

Время оперативного удаления является спорным. Некоторые авторы рекомендуют графики для лучшего момента, чтобы удалить эти окостенения, но эти признаки изменились в последние годы. Gartland рекомендовал операцию через шесть месяцев после травматической гетеротопической окостенения, через год после травмы спинного мозга и через 18 месяцев после травмы головы.Другим фактором, который необходимо принимать во внимание, является неврологическое состояние пациента. Тяжелые когнитивные и физические нарушения имеют плохие результаты после операции с высокой частотой рецидивов. Однако пациенты с хорошим нервно-мышечным контролем перед хирургическим вмешательством имеют лучший функциональный результат [65, 66]. В прошлом ожидание до наступления зрелости с целью минимизации частоты рецидивов после хирургического лечения было рекомендовано. Тем не менее, недавние исследования не подтверждают более высокую частоту рецидивов при удалении HO на более ранней стадии [49, 67].Кроме того, длительная задержка перед операцией приводит к анкилозу, высокой степени остеопороза и более обширным внутрисуставным травмам. Эти результаты связаны с плохими функциональными результатами и потенциальными осложнениями.

Stover et al. [5] показали, что риск перелома был вторичным по отношению к остеопении, и это осложнение увеличивалось с задержкой хирургического лечения. Периоперационные переломы связаны с остеопенией 3 и 4 степени, согласно классификации, описанной Carlier et al.[43], поэтому данное осложнение может быть учтено при предоперационной компьютерной томографии. В исследовании HO на 183 бедрах (143 пациента), выполненном Genet et al. [49], обнаружили 25 периоперационных переломов шейки бедра, которые произошли у пациентов с анкилозированными бедрами.

Внутрисуставные поражения связаны с меньшей амплитудой движений и анкилозом. Некоторые авторы считают, что это нейротрофическая артропатия [68], но совсем недавно Genet et al. [49] предположили, что только анкилоз вызывает деградацию суставов.Кроме того, эти авторы показали, что наличие внутрисуставных поражений является причиной ухудшения конечных результатов.

В общем, хирургическая цель — резекция достаточно большого количества кости, чтобы улучшить диапазон движений и попытаться сохранить сустав [49, 69]. Хорошее знание анатомии имеет первостепенное значение, и следует проводить адекватное воздействие с выявлением связи с нейрососудистыми структурами. Интраоперационный неврологический мониторинг с использованием электромиографии или соматосенсорных вызванных потенциалов может быть полезен, особенно в области тазобедренного сустава.Мы используем остеотомы и высокоскоростные заусенцы, чтобы удалить окостенения, и мы часто используем рентгеноскопию, чтобы проверить удаление кости (Рисунок 3). Интраоперационная кровопотеря может быть значительной, поэтому следует тщательно контролировать кровотечение, и мы рекомендуем иметь в наличии местные гемостатические средства, такие как костный воск и продукты на основе желатина. Большая часть кровотечения происходит из остеотомизированных костей, и ее трудно контролировать с помощью электрокоагуляции. Кроме того, тщательный гемостаз и устранение мертвого пространства снижают риск заражения.

Рисунок 3.

Гетеротопическая окостенение в правом бедре, вызывающее тяжелый анкилоз. а) Предоперационная визуализация, показывающая огромный HO от меньшего вертела до подвздошной кости. б) Предоперационная компьютерная томография, показывающая вовлечение мышц подвздошной кости, vastus medialis и vastus middleus. б) рентгенография через 12 месяцев после операции.

Широкое воздействие и идентификация крупных сосудов и нервов чрезвычайно важны. Во многих случаях окостенения имеют тесную связь с важными нервно-сосудистыми структурами и имеют искажения нормальной анатомии.Следовательно, существует относительно высокий риск ятрогенного повреждения. Особенно это касается бедра, это осложнение чрезвычайно важно и иногда опасно для жизни, поэтому мы рекомендуем выполнять эту хирургическую процедуру с помощью сосудистого хирурга [69].

Существует значительный риск рецидива, и мы рекомендуем методы профилактики, такие как физиотерапия и введение индометацина в течение двух или четырех недель. Хотя никакие данные не показали преимущества лучевой терапии или медикаментозного лечения, когда оссификации являются зрелыми, разумно использовать профилактическое лечение в послеоперационном периоде с целью предотвращения рецидива.[66].

7. Заключение

Гетеротопические оссификации после черепно-мозговой травмы представляют многочисленные проблемы из-за сложного ведения этого заболевания. Хотя трудно предсказать развитие NHO, это связано с серьезностью повреждения головного мозга, и сообщалось о нескольких факторах риска. Бедро является наиболее часто поражаемым суставом, и клинические проявления могут имитировать септический артрит или флебит на ранней стадии (через 3-12 недель после неврологического повреждения).Позже, хотя NHO может быть бессимптомным, это может привести к ограниченной амплитуде движений и анкилозу пораженного сустава. Раннее выявление и профилактика с помощью физиотерапии, НПВП или бисфосфонатов показали хорошие результаты. Хирургическое вмешательство рекомендуется, когда нарушается функциональное состояние, и следует тщательно планировать до операции, чтобы избежать дальнейших осложнений. Несмотря на то, что существует определенное противоречие в определении сроков операции, последние статьи предполагают, что раннее хирургическое иссечение уменьшает вероятность развития остеопении и внутрисуставных поражений.

Эта сущность остается плохо изученным состоянием, поэтому дальнейшие исследования нейрогенных гетеротопических окостенений должны помочь в продолжении понимания патофизиологии, определения путей и целевых клеток и тканей, чтобы найти лучшие методы профилактики и лечения.

Благодарности

Мы благодарим доктора О. Саеса де Угарте и доктора И. Хорегуи за помощь в подготовке рукописи.

Врожденный вывих бедра: причины, симптомы и диагностика

Врожденный вывих бедра (ИБС) возникает при рождении ребенка с нестабильным бедром. Это вызвано аномальным образованием тазобедренного сустава на ранних стадиях развития плода. Другое название этого состояния — «дисплазия тазобедренного сустава». Эта нестабильность ухудшается по мере роста вашего ребенка.

Шаровое соединение в бедре ребенка иногда может вывихнуться. Это означает, что мяч выскользнет из гнезда при движении.Сустав иногда может полностью вывихнуть. По данным американского семейного врача, каждый десятый ребенок рождается с вывихом бедра.

Причина ИБС во многих случаях неизвестна. Способствующие факторы включают низкий уровень околоплодных вод в матке, предлежание тазового предлежания, которое происходит, когда у вашего ребенка сначала рождаются бедра, и семейная история заболевания. Заключение в матку может также вызвать ИБС или способствовать этому. Вот почему у вашего ребенка больше шансов заболеть этим заболеванием, если вы впервые беременны.Ваша матка ранее не была растянута.

ИБС чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Но любой ребенок может иметь состояние. Вот почему врач вашего ребенка будет регулярно проверять вашего новорожденного на наличие признаков вывиха бедра. Они также продолжат осматривать бедра вашего ребенка на осмотрах в течение первого года жизни.

Симптомы ИБС могут отсутствовать, поэтому врач и медсестра вашего ребенка будут регулярно проверять состояние. Если у вашего ребенка есть симптомы, они могут включать:

Проверка на ИБС проводится при рождении и в течение первого года жизни вашего ребенка.Наиболее распространенным методом скрининга является физический экзамен. Врач вашего ребенка будет осторожно маневрировать бедром и ногами вашего ребенка, прислушиваясь к щелчкам или хрипам, которые могут указывать на вывих. Этот экзамен состоит из двух тестов:

• Во время теста Ортолани врач вашего ребенка будет прикладывать усилие, направленное вверх, в то время как он отодвигает бедро вашего ребенка от тела. Уход от тела называется похищением.
• Во время теста Барлоу врач вашего ребенка будет прикладывать нисходящее усилие, пока он перемещает бедро вашего ребенка по всему телу.Движение к телу называется приведением.

Эти тесты являются точными только до того, как вашему ребенку исполнится 3 месяца. У детей старшего возраста и у детей результаты, которые указывают на ИБС, включают хромоту, ограниченное похищение и разницу в длине ног, если у них имеется единственное пораженное бедро.

Визуальные тесты могут подтвердить диагноз ИБС. Врачи исследуют ультразвук для детей младше 6 месяцев. Они используют рентгеновские лучи для осмотра детей более старшего возраста.

Если ваш ребенок младше 6 месяцев и у него диагностирована ИБС, вполне вероятно, что он будет приспособлен для привязного ремня Pavlik.Этот жгут вдавливает их тазобедренные суставы в гнезда. Жгут похищает бедро, удерживая их ноги в положении лягушки. Ваш ребенок может носить ремень безопасности от 6 до 12 недель, в зависимости от его возраста и тяжести состояния. Вашему ребенку может понадобиться носить ремни полностью или частично.

Вашему ребенку может потребоваться хирургическое вмешательство, если лечение с использованием ремня Pavlik окажется неудачным или ваш ребенок слишком велик для этого ремня. Операция происходит под общим наркозом и может включать в себя маневрирование бедра в гнездо, которое называется закрытым сокращением.Или хирург удлинит сухожилия вашего ребенка и устранит другие препятствия, прежде чем расположить бедро. Это называется открытым сокращением. После того, как бедро вашего ребенка будет поставлено в нужное положение, его бедра и ноги будут находиться в гипсе в течение как минимум 12 недель.

Если вашему ребенку исполнилось 18 месяцев или он плохо отреагировал на лечение, ему может понадобиться остеотомия бедра или таза для восстановления бедра. Это означает, что хирург разделит или изменит форму головки бедренной кости (клубок тазобедренного сустава) или вертлужную впадину их таза (гнездо тазобедренного сустава).

Вы не можете предотвратить ИБС. Важно проводить вашего ребенка на регулярные осмотры, чтобы его врач мог определить и лечить состояние как можно скорее. Возможно, вы захотите убедиться, что их врач осматривал вашего новорожденного на предмет вывиха бедра, прежде чем покинуть больницу после родов.

Узнайте больше: визиты здорового ребенка »

Сложное или инвазивное лечение с меньшей вероятностью понадобится, если ваш врач рано выявляет ИБС и ваш ребенок получал лечение с помощью ремня Pavlik.Предполагается, что от 80 до 95 процентов случаев, выявленных на ранней стадии, получают успешное лечение в зависимости от тяжести состояния.

Хирургическое лечение различается по частоте успеха. В некоторых случаях требуется только одна процедура, а в других требуется много операций и годы наблюдения. ИБС, которая не была успешно вылечена в раннем детстве, может привести к раннему артриту и сильной боли в более позднем возрасте, что может потребовать полной операции по замене тазобедренного сустава.

Если ИБС вашего ребенка успешно лечится, он, скорее всего, будет продолжать регулярно посещать ортопедического специалиста, чтобы убедиться, что состояние не возвращается и что его бедро нормально растет.

заболеваний суставов | Описание, типы, симптомы и лечение

Артрит — это общий термин для обозначения воспалительных заболеваний суставов. Независимо от причины, воспаление суставов может вызвать боль, скованность, припухлость и некоторое покраснение кожи вокруг сустава. Распространение жидкости в полость сустава является обычным явлением, и исследование этой жидкости часто является ценной процедурой для определения характера заболевания. Воспаление может иметь такую ​​природу и такую ​​степень тяжести, что разрушает суставной хрящ и нижележащую кость и вызывает непоправимые деформации.В таких случаях часто возникают спайки между суставными элементами, и в результате слияние с потерей подвижности называется анкилозом. Воспаление, ограниченное выстилкой сустава (синовиальной мембраны), называется синовитом. Артралгии — это просто боли в суставах; Как обычно используется, слово подразумевает, что нет никаких других сопутствующих доказательств артрита. Ревматизм, который не синонимичен с ними, не обязательно подразумевает воспалительное состояние, но относится ко всем типам дискомфорта суставного аппарата, включая суставы, а также бурсы, связки, сухожилия и сухожильные оболочки.Воспаление позвоночника и суставов называется спондилитом.

Воспаление синовиальной сумки, смазывающего мешка, расположенного над суставом или между сухожилиями и мышцами или костями, называется бурситом (или бурсальным синовитом). Бурсы иногда поражаются вместе с суставами и сухожильными оболочками при ревматоидном артрите и подагре. Инфекционные агенты, вводимые через проникающие раны или переносимые кровотоком, также могут привести к бурситу, но это необычно. Препателлярная бурса, расположенная в нижней части коленной чашечки, особенно подвержена участию в бруцеллезе (лихорадке с повышенной чувствительностью).

Причиной большинства случаев бурсита является местное механическое раздражение. Часто раздражение имеет профессиональное происхождение и возникает в области плеча, колена или около бедра. Воспалительная реакция может включать или не включать отложение солей кальция. Граница между бурситом и другими болезненными ревматическими состояниями мягких тканей во многих случаях нечеткая.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 года с вашей подпиской. Подпишитесь сегодня

Наиболее распространенная форма бурсита поражает субдельтовидную бурсу, которая лежит над плечевым суставом.Бурсит в этом случае не является первичной аномалией, а является результатом дегенерации и кальцификации смежного сухожилия ротатора. Прямое повреждение обычно не является причиной отложений кальция и воспаления в сухожилие; действительно, тяжелые работники страдают реже, чем лица, занятые в менее напряженных профессиях. Собственно на бурсу влияет только то, что в нее проникает мусор из сухожилия, и это вторжение является основной причиной острого болезненного плеча. Состояние возникает чаще всего в среднем возрасте и редко встречается у маленьких детей.У женщин в два раза больше шансов заболеть, чем у мужчин. Начало может быть внезапным и неспровоцированным. Боль и нежность велики, и трудно поднять руку. Отдых руки и использование анальгетиков имеют тенденцию уменьшать дискомфорт; кортикостероиды могут уменьшить воспаление; и аккуратно выполненные упражнения могут использоваться, чтобы уменьшить возможность длительной жесткости плеча. Может пройти много месяцев, прежде чем будет достигнуто полное выздоровление. Хроническое воспаление бурсы со стороны тазобедренного сустава — вертельный бурсит — имеет сходное течение.

Более ярко выраженные травматические формы бурсита иллюстрируются «биением колена», бурситом, который развивается ниже коленной чашечки из-за сильного или длительного давления на колено. Кровавая жидкость растягивает бурсу и, если ее не удалить раньше, может вызвать постоянное утолщение стенок бурсы. Лечение, которое включает защиту от дальнейшего раздражения в той степени, в которой это возможно, в остальном аналогично лечению субдельтовидного бурсита. Значительная часть этих поражений становится инфицированной вследствие повреждения кожи.

Суставы могут быть заражены многими типами микроорганизмов (бактерии, грибки, вирусы) и иногда паразитами животных. Существует три пути заражения: путем прямого заражения, кровотока и распространения соседних костных инфекций (остеомиелит). Прямое загрязнение обычно возникает из-за проникающих ран, но также может происходить во время операции на суставах. Инфекции, передаваемые через кровь, могут проникать в суставы через синовиальные кровеносные сосуды. Обычно, однако, очаги остеомиелита возникают сначала в длинных костях около конца стержня или рядом с суставом.Затем инфекция распространяется в сустав через естественные отверстия или патологические нарушения во внешнем слое или коре кости. Характерно, что гематогенный (передаваемый через кровь) инфекционный артрит поражает один сустав (монартрит) или очень мало суставов (олигоартрит), а не многие из них (полиартрит), и обычно поражает крупные суставы (колено и бедро), а не маленькие. Инфекции суставов, как и инфекции в других частях тела, часто вызывают лихорадку и другие системные признаки воспаления.

Хрящ сустава может быть быстро поврежден путем образования гноя при инфекциях таких бактерий, как стафилококки, гемолитические стрептококки и пневмококки. Туберкулез сустава может привести к обширному разрушению прилегающей кости и открытых путей к коже. Туберкулезный спондилит, также известный как болезнь Потта, является наиболее распространенной формой этой инфекции. Это происходит в основном у маленьких детей. Лечение проводится с помощью антибиотика стрептомицина и противотуберкулезных препаратов, таких как изониазид и рифампин.Частую грибковую инфекцию в Соединенных Штатах вызывают Coccidioides immitis , организм, обитающий в засушливых районах юго-запада США. Как и при туберкулезе, посев от легкого до кости обычно предшествует поражению сустава. Бруцеллез, как и туберкулез, имеет особое сродство к позвоночнику. Brucella suis — наиболее вероятный бруцеллярный организм, вызывающий заболевание скелета. Деформации и деструктивные изменения в суставах при проказе (болезнь Хансена) возникают из-за инфекции нервов бациллой проказы или из-за инфекции другими бактериями.

Среди наиболее известных вирусных инфекций, которые могут вызывать дискомфорт в суставах, — краснуха (германская корь) и сывороточный гепатит, которые обычно имеют короткую продолжительность и не имеют постоянного эффекта. Некоторые тропические формы синовита также являются вирусными. Дранункулиоз (болезнь гвинейского червя) — это инфекция, вызываемая гвинейским червем, паразитарной нематодой, которая поражает людей в тропических странах и может поражать суставы.

Инфекционный артрит осложняет некоторые венерические заболевания, включая гонорею.Раннее лечение пенициллином может обеспечить быстрое излечение и может предотвратить заметное разрушение сустава, которое в противном случае может наступить. Реактивный артрит (болезнь Рейтера), который может возникнуть после пищевого отравления или заражения некоторыми венерическими заболеваниями, обычно самопроизвольно улучшается в течение нескольких месяцев. Характерно, что реактивный артрит включает воспаление суставов, мочеиспускательного канала и конъюнктивы глаз. Сифилис, по-видимому, не поражает суставы напрямую, за исключением наиболее поздней стадии заболевания и врожденного сифилиса.Последний часто вызывает деструктивное воспаление в растущих хрящевых концах костей новорожденных детей. Без лечения это приводит к деформации и ограничению роста вовлеченной части, но раннее лечение пенициллином может привести к полному выздоровлению. Сустав Клаттона — это еще один тип врожденного сифилитического поражения. Это настоящее воспаление синовиальной оболочки, которое встречается у детей в возрасте от 6 до 16 лет; хотя это вызывает отек коленей, это относительно доброкачественное состояние.Поражения, характерные для третичного сифилиса, иногда встречаются в суставах детей с врожденным сифилисом. Челюсти, не венерическая инфекция организма, тесно связанная с тем, что вызывает сифилис, приводит к аналогичным поражениям скелета. Состояние в значительной степени было искоренено, но все еще затрагивает людей в тропических районах.

При нескольких типах артритов, которые напоминают инфекционные заболевания суставов, ни один возбудитель не был выделен. Основным среди них является ревматоидный артрит. Это расстройство может появиться в любом возрасте, но наиболее часто в четвертом и пятом десятилетиях.Тип, который поражает детей, называется ювенильным ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит обычно поражает одни и те же суставы с обеих сторон тела. Может быть задействован практически любой подвижный сустав, но пальцы, запястья и колени особенно чувствительны. Суставы особенно жесткие, когда больной человек просыпается. Ревматоидный артрит — это не только заболевание суставов; усталость и анемия указывают на более общее системное вовлечение. Иногда может присутствовать небольшая температура.Поражения также происходят в местах за пределами суставов. Вовлечение бурс, сухожилий и сухожильных влагалищ является неотъемлемой частью болезни. Приблизительно у одного из пяти пострадавших есть узелки в подкожной клетчатке в области локтя или в другом месте. Воспалительные изменения также обнаруживаются иногда в небольших артериях и перикарде — мембране, окружающей сердце.

Течение заболевания сильно варьируется от человека к человеку и характеризуется поразительной тенденцией к спонтанной ремиссии и обострению.При продолжающемся воспалении суставов происходит разрушение суставного хряща. Степень суставной (суставной) инвалидности, присутствующей при ревматоидном артрите, в значительной степени зависит от степени повреждения этого хряща. Если травма серьезная, хрящ может быть лишен больших участков кости, так что между суставными поверхностями образуются спайки. Последующее превращение этих спаек в зрелую волокнистую или костную соединительную ткань приводит к прочному соединению между костными поверхностями (анкилоз), что мешает движению сустава и может сделать его полностью неподвижным.В других случаях потеря хряща и кости в сочетании с ослаблением сухожилий, связок и других поддерживающих структур приводит к нестабильности и частичному вывиху сустава. В небольшом количестве случаев заболевание развивается быстро прогрессирующим течением, которое характеризуется неослабевающим разрушением суставов и признаками диффузного васкулита (воспаление кровеносных сосудов). Многие больные получают пользу в течение нескольких месяцев от отдыха, обезболивающих препаратов и лечебных упражнений.Примерно в трети случаев заболевания оно прогрессирует и вызывает серьезную нетрудоспособность. При отсутствии надлежащей физиотерапии суставы могут сильно деформироваться и анкилозироваться.

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что иммунологические реакции играют важную роль в возникновении ревматоидного артрита. Кровь приблизительно от 80 до 90 процентов людей с ревматоидным артритом содержит иммуноглобулин, называемый ревматоидным фактором, который ведет себя как антитело и реагирует с другим классом иммуноглобулина.Этот иммуноглобулин вырабатывается плазматическими клетками, которые присутствуют в местах повреждения тканей. Существуют доказательства того, что этот агент может представлять собой один или несколько вирусов или вирусных антигенов, которые сохраняются в тканях суставов.

Несмотря на отсутствие лечения, кортикостероидные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь уменьшить боль и воспаление. Эффективность кортикостероидов, как правило, со временем уменьшается, и при их использовании имеются определенные недостатки, такие как повышенная подверженность инфекциям и язвенным заболеваниям.У некоторых людей инъекция кортикостероидов непосредственно в ткани суставов может даже ухудшить повреждение суставов. Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD) могут замедлять прогрессирование заболевания, ингибируя дальнейшее повреждение суставов. Хирургия часто имеет значение в исправлении установленных уродств. Мягкий сухой климат в некоторых случаях кажется полезным, но улучшения, как правило, недостаточно для оправдания действий, которые могут нарушить жизнь пострадавшего.

Время от времени существует тесная связь между ревматоидным артритом и, по-видимому, несвязанными расстройствами.Примерно в одной трети случаев синдрома Шегрена также наблюдается ревматоидный артрит, и в крови обычно присутствуют высокие уровни ревматоидных факторов. При синдроме Фелти ревматоидный артрит сосуществует с увеличением селезенки и уменьшением количества циркулирующих клеток крови, особенно лейкоцитов. Удаление селезенки восстанавливает нормальное количество клеток крови, но не влияет на артрит.

Несколько других типов полиартритов напоминают ревматоидный артрит, но характерно отсутствие ревматоидных факторов в кровотоке.Псориатический артрит, связанный с псориазом кожных заболеваний, отличается от ревматоидного артрита тем, что имеет склонность к наружным, а не внутренним суставам пальцев рук и ног; кроме того, это приводит к большему разрушению кости. Другой тип артрита связан с хроническими кишечными заболеваниями — язвенным колитом, региональным энтеритом, воспалительным заболеванием кишечника, циррозом и болезнью Уиппла. Анкилозирующий спондилит, также известный как болезнь Мари-Штрюмпеля или болезнь Бехтерева, поражает некоторые периферические суставы, такие как бедро; но его основное расположение в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах.В позвоночнике участвуют как небольшие синовиальные суставы, так и края межпозвоночных дисков. Эти структуры соединяются костями, а позвоночник становится жестким. Анкилозирующий спондилит поражает примерно в восемь раз больше мужчин, чем женщин. Возраст начала заболевания ниже, чем у ревматоидного артрита. Общее управление этими двумя расстройствами во многом одинаково, но фенилбутазон более эффективен при анкилозирующем спондилите, чем при ревматоидном артрите.

Коллагеновые заболевания называются так, потому что у всех них развиваются аномалии в коллагенсодержащей соединительной ткани.Эти заболевания носят преимущественно системный характер и часто сопровождаются проблемами с суставами. Одно из этих заболеваний, системная красная волчанка (SLE), может поражать любую структуру или орган тела. Связь с ревматоидным артритом подтверждается тем фактом, что у четверти пациентов с СКВ имеются положительные серологические тесты на ревматоидный фактор, и, возможно, столько же пациентов с ревматоидным артритом имеют положительные тесты на красную волчанку. При другом коллагеновом заболевании, генерализованной склеродермии, кожа становится утолщенной и плотной.Подобные изменения происходят в других органах, особенно в желудочно-кишечном тракте.

Ревматизм часто классифицируется как коллагеновые заболевания. У него есть определенные сходства с ревматоидным артритом, как следует из названия, но различия более заметны. В обоих состояниях встречаются артрит и подкожные узелки, и воспаление перикарда является частым. Тем не менее, суставные проявления ревматизма обычно являются преходящими, тогда как проявления ревматоидного артрита более устойчивыОбратное верно для вовлечения сердца в эти два расстройства. Не существует убедительных доказательств того, что стрептококковая инфекция является важным причинным фактором при ревматоидном артрите, но, похоже, она хорошо известна при ревматической лихорадке.

Артрит, более или менее напоминающий ревматоидный артрит, встречается примерно у четверти детей, которым не хватает гамма-глобулинов в крови. В этом случае наблюдается дефицит механизмов формирования антител в организме.

Разные артриты

Несколько типов артрита, по-видимому, связаны с реакцией гиперчувствительности.Эритема узловатая — кожное заболевание, характеризующееся образованием покрасневших узелков, обычно на передней части ног. В большинстве случаев боль может возникать в различных суставах, а иногда появляется припухлость. Лимфатические узлы в воротах легкого (место входа бронхов, кровеносных сосудов и нервов) увеличены. Синовит исчезает в течение нескольких недель или месяцев. Многие случаи узловатой эритемы связаны с гиперчувствительностью лекарств, такими инфекциями, как туберкулез, кокцидиоидомикоз и проказа, а также с саркоидозом, системным заболеванием, при котором узлы образуются в лимфатических узлах и других органах и структурах организма.Синовит такого рода встречается у 10-15% пациентов с саркоидозом.

Палиндромный ревматизм — это заболевание неизвестной причины, которое характеризуется приступами, которые длятся один или два дня, но не оставляют постоянных последствий. Тем не менее, палиндромный ревматизм редко проходит полностью, и примерно треть случаев приводит к ревматоидному артриту. Ревматическая полимиалгия, относительно частое заболевание, встречающееся у пожилых людей, характеризуется болью и тугоподвижностью мышц в области бедер и плеч, но сами суставы, по-видимому, не вовлечены.Кажется, существует определенная связь с типом артериального воспаления, называемого гигантоклеточным артериитом. Ревматическая полимиалгия обычно не сопровождается серьезными системными нарушениями и лечится кортикостероидами или НПВП.

тазобедренных суставов — перевод — Английский-Немецкий словарь

^ru Клинические результаты показали отличные результаты в 3 тазобедренных суставах, хорошие результаты в 5 тазобедренных суставах, хорошие результаты в 14 тазобедренных суставах и плохие результаты в 6 тазобедренных суставах. 15 тазобедренных суставов остались без нареканий.

springer ^de Sollten также noch Änderungen vorgenommen werden, не может похвастаться своей репутацией Aspekt bestimmt ein Anwärter darauf.

^ru Мы предлагаем следующие стандартные сканирования: 1) переднее продольное сканирование для выявления синовита тазобедренного сустава, илиопектинального бурсита, неровностей поверхности кости при остеоартрозе, болезни Пертеса и эрозий вследствие воспалительного заболевания, 2) поперечного сканирования передней части 3) оценить эти структуры в дополнительном измерении; 3) поперечное продольное сканирование тазобедренного сустава с той же целью, что и вышеупомянутые сканирования; 4) боковое продольное сканирование и 5) боковое поперечное сканирование большого вертела для диагностики вертельного бурсита и неровностей костей вследствие энтезиопатии; и 6) дорсальное косое сканирование (необязательно) для диагностики выпотов тазобедренного сустава и паннуса, которые локализуются в дорсальной области.

Спрингер ^из Mach dir keine Sorgen

^ru Смещенные переломы обеих колонн вертлужной впадины с несоответствием тазобедренного сустава, смещение центральной головки бедренной кости, нестабильный тазобедренный сустав и / или потеря конгруэнтности тазобедренного сустава без потенциала вторичной конгруэнции (близость анатомического фрагмента вследствие лигаментотаксиса).

пружина ^из Schließen Sie die Tür hinter mir, лейтенант

^ru Серьезное ограничение подвижности тазобедренного сустава, e.после артродеза тазобедренного сустава или ипсилатерального анкилоза тазобедренного сустава.

springer ^de Nein, ich habe mal mit sieben einen Test gemacht, …… ich war nur ein bisschen langsam, aber nicht auffällig

^ru Увеличение боковой и вентральной части вертлужной впадины и медиализация тазобедренного сустава Средства тазовой остеотомии Киари настолько снижают давление в суставах, что можно ожидать восстановления тазобедренного сустава с округлыми и конгруэнтными поверхностями суставов.

springer ^из Schick mich nicht nach Sheridan für eineSchlampe und ihren wütenden Mann

^ru Эти знаки были зарегистрированы соответственно 20 июня, 12 апреля и 26 марта 2013 г. Управлением интеллектуальной собственности Европейского союза (EUIPO) на основании отличительного характера, приобретенного в результате использования в качестве товарных знаков ЕС для продуктов класса 10 в значении Ниццкого соглашения о Международной классификации товаров и услуг для целей регистрации знаков от 15 июня 1957 года, с изменениями и дополнениями, и соответствуют к следующему описанию: «Керамические детали для имплантатов для остеосинтеза, замена суставной поверхности, костные прокладки; Шарики тазобедренного сустава, гнезда для тазобедренного сустава и детали для коленных суставов; Все вышеперечисленные товары для продажи производителям имплантатов ».

eurlex-diff-2018-06-20 ^из Ich denke, sie will das du um sie kämpfst

^ru Для экспериментального тестирования замены костей и суставов протезами бесцементных анкерных систем, заменяющих тазобедренный сустав и бедренную кость человека мы рекомендуем плечевой сустав собаки вместо тазобедренного сустава из-за сопоставимой биомеханики.

springer ^de Außer daßer seinen Job verloren hat, meine ich

^ru Артроскопия тазобедренного сустава превратилась в полезный инструмент для хирурга тазобедренного сустава.Однако анатомия тазобедренного сустава предъявляет особые требования к артроскописту.

Springer ^из Маршрутизатор цен на товары и услуги Цены и цены на товары и услуги (Schweinen, Kodifizierte Fassung) (KOM # — C # — # / # — # 3 #

0002 (CNS

0002) процесс послеродового растяжения тазобедренных суставов из положения приседания плода и увеличение вывиха бедра в Японии, которое в той или иной степени соответствует уменьшению количества матерей, несущих своих детей на спине, — эти соображения указывают на то, что Положение сидя и приседания благоприятно для положения после созревания диспластических и вывихнутых тазобедренных суставов.

Springer ^из Wissen Sie, der eigentliche Grund die Abstimmung zu манипулировать войной, … dass ich halbwegs Легитимный лидер в области комендантского дела

^ru Бедренная часть протеза тазобедренного сустава 900 900 и 9785 578 -7878 патент на протез тазобедренного сустава 900 9785 9785 7785 578 патент на протез тазобедренного сустава 900 wipo ^de Alles был ich über Sie gehört habe ist, dass Sie das Wohl des Patienten über alles andere stellen

^ru Результаты подтверждают тезис о том, что патологическая антерация не относится в первую очередь к эндогенной патологической анатомической картине дислокации тазобедренный сустав, но является сокондарным следствием измененных статодинамических состояний тазобедренного сустава.

Springer ^из Im Hinblick auf das Vorstehende ist es erforderlich, die Verordnung (EG) Nr. # / # (EZB / # / #) zu ändern und die Meldung von Verbindlichkeiten aus Einlagen und von Krediten zum Nominalwert ausdrücklich zu verlangen

^ru Влияние дегенерации-вариационной-остеотомии на остаточную опухоль головного мозга, называемую остеотомом шейки матки, вызванным остеотомом шейки матки, вызванным остеотомом шейки матки, вызванным остеотомом головного мозга, называемым остеотомом шейки матки, вызванным остеотомией головного мозга, называемой остеотомом шейки матки, в остаточном состоянии головы, называемом некрозом головы. тазобедренного сустава оценивали по 108 тазобедренным суставам.

Springer ^de Warum bist du so nett zu mir?

^ru В связи с положительными результатами, полученными в последнее время, использование губчато-металлического протеза тазобедренного сустава может быть рекомендовано для замены нецементированного тазобедренного сустава у молодых пациентов.В особенности в случае ослабления цементированных тазобедренных суставов будет полезно использовать протез из губчатого металла.

springer ^de Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit Dieser Комбинация вурда рибавирина Kapseln zusammen mit Peginterferon альфа-интерферона интерферона альфа- b-Injektionslösung nachgewissen 2000 дети более старшего возраста должны отличаться от общепринятых теорий причин врожденного вывиха у новорожденных в виде слабости капсулы и связок тазобедренных суставов, вызванных материнскими гормонами.Вместо слабости капсулы развиваются признаки контрактуры, и сбой в формировании вертлужной впадины — если не исправить самопроизвольно или при раннем лечении — является важной вторичной причиной последующего повреждения тазобедренного сустава.

springer ^de Vergiss es einfach

^ru Он работает так же, как тазобедренный сустав человека, но не имеет соединительной ткани, которая стабилизирует нормальный тазобедренный сустав.

cordis ^de Ich liebe es, nach Lebensformen zu suchen

^ru После среднего периода наблюдения 24 года (диапазон: 20–29 лет), 28 (55%) из 51 тазобедренного сустава были клинически бессимптомными и рентгенологически свободен от дегенеративных изменений; умеренные клинические и рентгенологические изменения были зарегистрированы для 14 тазобедренных суставов (28%), а прогрессивные изменения — для 9 (17%).

Springer ^de Es ist eine von ihnen, nicht?

^ru С помощью чертежей показано, что горизонтальная составляющая сил, действующих на тазобедренный сустав, тем самым уменьшается, и направление результирующих сил давления смещается от гнезда к вершине тазобедренного сустава. Это приводит к расслаблению мышц.

Спрингер ^де Noch Fragen?

^ru Результаты этих исследований демонстрируют, что эта остеотомия является безопасной и эффективной процедурой, которая обеспечивает не только достаточную коррекцию при классической дисплазии тазобедренного сустава, но и при вывихе тазобедренного сустава высокой степени, вызванном церебральным параличом.

Спрингер ^из Bezugspunkt ist der vom Hersteller der Leuchte angegebene Schnittpunkt der Bezugsachse mit der Außenseite der Lichtaustrittsfläche der Leuchte

^{en — сложный перелом сустава при переломе первичного сустава при имплантации первичного сустава при первичном переломе сустава при имплантации первичного сустава при первичном имплантации сустава при переломе первичного сустава при имплантации первичного сустава при переломе первичного сустава пожилые пациенты, если анатомическая или хорошая реконструкция тазобедренного сустава не может быть достигнута.}

springer ^de Für diese Phasen (R, S, T, U) gelten die folgenden Definitionen

^ru Указанный набор состоит из тонкостенной металлической оболочки (1), которая цементируется в естественную вертлужную впадину, и тонкой металлический колпачок (2) для крепления на головку тазобедренного сустава.Набор согласно изобретению также содержит вкладыш (3), который может быть вставлен в оболочку вертлужной впадины (1) в качестве скользящего элемента для крышки головки тазобедренного сустава (2).

Патенты — wipo ^de Sie tragen die Verantwortung dafür, weil sie an der Macht sind.

^ru Артроскопия двухпортального тазобедренного сустава с ирригационным объемом 6-9 л является эффективным малоинвазивным методом для безопасного лечения септического артрита тазобедренного сустава с сопутствующим остеомиелитом шейки бедра или без него.

Springer ^де Auf Verlangen дер zuständigen Behörden де Mitgliedstaats, ауф Дессен Hoheitsgebiet умирают Zollförmlichkeiten Bei дер Ausfuhr erfüllt Werden, закладки умирают zuständigen Behörden дер übrigen Mitgliedstaaten Ihnen Alle etwa vorhandenen Informationen unmittelbar мит, damit умирают Angaben де Antragstellers überprüft Werden können

^ru Гетеротопическое оссификация произошло в 30,1% из 103 тазобедренных суставов, обработанных гепарином, в то время как скорость окостенения в 113 тазобедренных суставах, обработанных оксифенбутазоном / ацетилсалициловой кислотой, составила только 6.2%.

пружин ^из beauftragt seinen Präsidenten, den Standpunkt des Parlaments dem Rat und der Kommission zu übermitteln

^ru Плотность костной ткани и выравнивание губчатых трабекул в положении тазобедренного сустава и величина его направления зависят от величины тазобедренного сустава и величины тазобедренного сустава. результирующая сила, воздействующая на тазобедренный сустав.

springer ^из Weißt du, ich dachte, nachdem du # Jahre für Kriegsverbrechen gesessen hast, hattt du e ein neues Хобби Гефунден всегда рассматривать результирующую силу на тазобедренном суставе как действующую в вертикальном направлении и не быть чрезмерно оптимистичной, принимая результирующую силу, наклоненную в сильно положительном направлении, что благоприятно для механики эндопротезирования.

springer ^de Einen Moment, bitte

^en Изобретение относится к протезу тазобедренного сустава и его применению в хирургии тазобедренного сустава.

Патенты-wipo ^из Erstens füllen unsere Aussprachen im Allgemeinen selten den Saal, ganz gleich, ob es Donnerstagnachmittag, Montag, Dienstag oder Mittwoch ist. ,

No related posts.

25.03.202004.07.2020