Разное

Обструкция бронхов у детей лечение: Обструктивный бронхит – напасть современных детей

Содержание

лечение, симптомы, клинические рекомендации, профилактика в домашних условиях

Причем в младшем возрасте обструктивный бронхит у детей протекает более тяжело, чем у взрослых. Это связано с тем что:

  • Бронхи короткие и узкие, что способствует более быстрому проникновению инфекции и затрудняет отделение слизи и мокроты;
  • Дыхательные мышцы более слабые – это затрудняет откашливание мокроты;
  • Воспаление глоточных миндалин и аденоидов возникает чаще;
  • Иммунитет ребенка еще достаточно слаб.

Виды обструктивного бронхита у детей

Бронхит подразделяется на несколько разновидностей. В зависимости от продолжительности заболевания он может быть острым и хроническим. А при развитии повторных случаев бронхита (рецидивов) в течение нескольких месяцев после острого – рецидивирующим.

По характеру заболевания бронхит может быть:

  • Катаральным – наиболее легкая форма бронхита;
  • Обструктивным, при этом происходит закупорка (обструкция) просвета бронхов слизью и мокротой, отделяющейся в больших количествах. Закупорка бронхов опасна развитием дыхательной недостаточности и кислородного голодания, что особенно опасно у маленьких детей.

Воспалительный процесс может распространяться с трахеи на бронхи. В этом случае говорят о трахеобронхите. Воспаление может также переходить с бронхов на легкие и способствовать развитию бронхопневмонии.

Бронхит достаточно редко развивается самостоятельно и часто бывает осложнением ОРВИ, гриппа и других вирусных заболеваний. В этом случае причиной развития бронхита являются вирусы.

Бактериальный бронхит встречается значительно реже. Такой бронхит протекает тяжелее в особенности у детей и сопровождается отделением гнойной мокроты. К бактериям, наиболее часто поражающим бронхи, относят стафилококки, стрептококки, хламидии, пневмококки, микоплазмы и др.

Аллергический

При воздействии различных аллергенов (домашней пыли, пыльцы растений, лекарственных препаратов) на слизистую оболочку бронхов развивается аллергический бронхит. Отличить аллергический бронхит от вирусного сможет только врач-аллерголог. При это важно определить аллерген, явившийся причиной развития бронхита для того, чтобы как можно быстрее устранить его воздействие на ребенка. Для лечения аллергического бронхита наиболее эффективны антигистаминные препараты и средства, расширяющие бронхи.

Рецидивирующий

При развитии повторных эпизодов бронхита заболевание переходит в рецидивирующую форму. Для этой формы заболевания характерна частота заболевания не реже 3-4 раз в год длительностью не менее 2 недель, в некоторых случаях до 1 месяца.

Симптомы обструктивного бронхита у детей

Фото: globallookpress.com

Для обструктивного бронхита характерен прежде всего кашель – сухой в начале, затем переходящий в продуктивный с отделением гнойно-слизистой мокроты. Острый бронхит обычно сопровождается повышением температуры до 38 °С. К симптомам бронхита, свидетельствующим об интоксикации относятся:

  • Головная боль;
  • Общая слабость;
  • Тошнота.

О бронхите также могут свидетельствовать сухие свистящие хрипы над поверхностью грудной клетки. Для обструктивного бронхита характерны бледность покровов, частое дыхание – до 40-50 вдохов в минуту.

Лечение обструктивного бронхита у детей

Лечение обструктивного бронхита должно быть направлено на устранение фактора, вызвавшего заболевание. При вирусном бронхите назначают противовирусные препараты (Тамифлю, Арбидол, Ингавирин), при бактериальном – антибиотики. Важно также устранение симптомов заболевания, вызывающих дискомфорт у ребенка. При повышении температуры выше 38 °С ребенку дают жаропонижающие средства (парацетамол).

Для разжижения и облегчения отделения мокроты назначают муколитические и отхаркивающие средства, такие как (АЦЦ, Лазолван, Амброгексал). Детям до двух лет муколитические препараты назначаются с осторожностью в следствие того, что они могут способствовать образованию большого количества мокроты, которую маленький ребенок не может откашлять.

При сильном кашле могут назначаться противокашлевые средства, содержащие кодеин. Эти средства обычно показаны при выраженном сухом кашле. При отделении мокроты противокашлевые средства обычно не назначают, так как они могут препятствовать ее отделению.

Для устранения спазма бронхов могут назначаться бронхолитические препараты (Беротек, Атровент). Эти препараты расширят бронхи и облегчат дыхание малышу.

Можно ли принимать антибиотики

Назначение антибиотиков возможно только при подтверждении бактериального происхождения бронхита. Необходимый антибиотик поможет подобрать только врач. Самостоятельное назначение антибиотиков противопоказано.

Восстановление в домашних условиях

При бронхите, а также в период восстановления после выздоровления ребенка показано обильное питье, поскольку организм ребенка теряет много жидкости, которая выделяется с потом и мокротой.

Фото: pixabay.com

В период восстановления врачи рекомендуют специальную дыхательную гимнастику с надуванием шариков, физиотерапию (УВЧ, электрофорез и др). Лечебная гимнастика может использоваться для улучшения общего состояния организма ребенка.

Ингаляции — народное средство

В период реабилитации обычно назначают ингаляции небулайзером с травяными отварами, а вот популярные ранее паровые ингаляции не рекомендуются. Однако, следует учитывать, что некоторые из растений могут вызвать аллергию у Вашего ребенка, поэтому подбор травяных сборов производится врачом. При бронхите эффективны ингаляции на основе отваров календулы, подорожника, солодки, мать-и-мачехи.

Профилактика обструктивного бронхита у детей

Для профилактики обструктивного бронхита у детей важно укрепление иммунитета ребенка с помощью регулярного закаливания, прогулок на свежем воздухе, полноценного питания, богатого витаминами. Необходимо ограничить нахождение ребенка в прокуренном помещении, своевременно лечить острые респираторные вирусные инфекции, не допускать переохлаждения организма ребенка, то есть одеваться по погоде. Ведь очень часто бронхит является осложнением гриппа и других ОРВИ.

Как и чем купировать обструкцию у ребенка?

Как и чем купировать обструкцию у ребенка?

Слово обструкция слышал, наверное, хотя бы раз каждый. Но что это такое?  По сути, это состояние, когда вследствие сужения просвета дыхательных путей снижается скорость прохождения воздуха по ним. И соответственно, человек дышит тяжело, со свистом, ему очень трудно выдохнуть, появляется навязчивый приступ сухого кашля.  При крайней степени выраженности может потребоваться даже лечение в условиях реанимации. И стоит сказать, что раньше по этой причине детей теряли…

Сейчас, к счастью, у нас в стране от бронхиальной астмы дети не умирают.

Но болеют. И заболевают все больше. И соответственно, все большему количеству детей нужно помочь.  Общепринята схема лечения астмы: есть базисное лечение (то, что ребенок получает постоянно) и средства для облегчения состояния- купирования обструкции. И весь мир согласился, что снимать приступ лучше не инъекциями и таблетками, а ингаляционными средствами.

Однако, почему-то не всегда это срабатывает. Почему? В нашей стране на сегодняшний день зарегистрировано 5 ингаляционных бронхолитиков ( средств для купирования обструкции). Но у одного ребенка обструкцию можно снять любым из этой пятерки, а другому подойдет только 1. И важно узнать, какой именно один. Родители часто находят этот ответ методом проб и ошибок. Помог- запомнили. Не помог- скорая, больница… Не приятная ситуация, одним словом….

Более того, бывает, что от использованного лекарства становится хуже.

Все это объясняется индивидуальной чувствительностью пациента, особенностями его рецепторов. И во всем мире пытаются решить эту проблему. Достаточно модным стало пытаться найти генетические маркеры и связать их с вероятным эффектом лекарства. Но это очень трудоемко, безумно дорого и доступно малому числу людей.   Признайтесь честно, Читатель, а у Вас самого есть генетический паспорт?   У меня его тоже нет. Так что же делать?  Может быть, есть какой-то другой вариант. Тем более уже опубликованы данные, что такой предсказательный подход, основанные на изучении генов, поможет 15-20% людей, а для 50% вообще будет неинформативен, так как другие факторы могу оказаться более мощными, чем генетика.

Значит, должно быть другое решение. И оно есть.

Можно подобрать лекарство для конкретного ребенка. И при этом не нужно никаких анализов крови, неприятных манипуляций. Только дышать специальным образом.

Подбор базируется на результатах спирометрии. Спирометрия- это метод исследования функции внешнего дыхания, он позволяет узнать, каков объем легких и изменена ли скорость прохождения воздуха по дыхательным путям.  Для его проведения нужен прибор- спирометр. Так как для получения информативного ответа дышать нужно специальным образом, то это вид исследования может быть выполнен у пациентов, которые уже могут синхронизировать свой вдох-выдох.  Спирометрию можно провести пациенту с  возраста 5 лет.

Итак, что мы имеем: у ребенка диагностирована бронхиальная астма. Нужно понять, чем снимать обструкцию.

Возможные действия мамы:

1. Мучать ребенка и подбирать лекарства ребенку самостоятельно, при чем не всегда удачно

2. Обратиться к специалистам и получить ответ, какое же лекарство можно использовать.

Если Вы выбрали второй вариант, то все, что  Вам нужно, — это отличное настроение, четкое решение справиться с заболеванием и 5 дней Вашего времени.

Пробы выполняются ежедневно, по 1 пробе в день, чтобы можно было оценить эффект каждого лекарственного средства.  На 1 пробу в зависимости от того, с каким бронхолитиком, в этот день мы будем работать уходит от 30 до 150 минут. При этом дышит в аппарат ребенок только около 10 минут, все остальное время мы наблюдаем и ждем, а малыш может спокойно рисовать, читать  или играть в тихие игры, если ему этого хочется….

 

Дышите спокойно! Дышите полной грудью!

А мы поможем Вашему ребенку!

Бронхит: симптомы, диагностика и лечение

Что может объединять человека, перенесшего ОРВИ, работника вредного производства, аллергика и заядлого курильщика?

С вопросами о таком недуге, как бронхит, мы побывали на приеме у врача-пульмонолога ООО «Клиника Эксперт Курск» Гревцовой Галины Павловны.

- Галина Павловна, есть те, кто болел бронхитом, есть те, кто слышал или подозревает об этом заболевании, но что это такое на самом деле?

Это воспаление слизистой оболочки бронхов.

- Что происходит с организмом человека в общем и с его лёгкими, в частности, при бронхите?

Общие симптомы — это проявления интоксикации. При бронхите характерны общая слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела (в том числе и до высоких цифр, выше 38°C), «разбитость», ломота в теле, ощущение «заложенности», хрипов в грудной клетке.

Ведущий симптом – кашель, достаточно мучительный и заставляющий обращаться за медицинской помощью. В начале заболевания кашель сухой, раздражающий, может усиливаться на вдохе, при разговоре. Его еще называют непродуктивным, поскольку при нем нет выделения мокроты. Возможны дискомфорт или боли за грудиной.

Спустя некоторое время кашель становится влажным (продуктивным, так как при нем начинает отделение мокроты). Это может происходить как на фоне лечения, так и без него. Отделяемая мокрота может иметь слизистый, гнойный характер.

Если отмечается сужение просвета бронхов (обструкция), возникает одышка (этот симптом отмечается не у всех пациентов).

Легочные альвеолы при бронхите в воспалительный процесс не вовлекаются.

- Каким бывает бронхит у взрослых и детей?

Он бывает острым и хроническим.

Острый бронхит — это процесс, при котором симптомы сохраняются не более 3 недель, заболевание отмечается не чаще 3 раз в год.

При хроническом бронхите признаки (в частности, кашель с мокротой) отмечаются более 3 недель, эпизоды обострения или острого бронхита возникают чаще 3 раз в год.

По характеру воспаления бронхит бывает катаральным, катарально-гнойным, гнойным, иногда — геморрагическим (с выделением прожилок крови, кровянистой мокроты).

У детей хронический бронхит встречается и выставляется как диагноз реже, чем у взрослых.

- Чем бронхит отличается от тяжелой простуды и пневмонии?

Более частые признаки при ОРВИ — это поражение верхних дыхательных путей, глотки. Кашель при ней менее продолжительный и менее мучительный. Могут быть боли в горле при глотании, першение. При выслушивании (аускультации) грудной клетки никаких патологических изменений (патологических дыхательных шумов) не отмечается.

При бронхите — в том числе как осложнении ОРВИ — отмечаются симптомы, о которых мы говорили ранее, а также обнаруживаются патологические дыхательные шумы при аускультации грудной клетки: так называемое «жесткое дыхание» (в норме — везикулярное), сухие хрипы.

Пневмония также может осложнять течение ОРВИ. При ней состояние больного более тяжелое, при выслушивании грудной клетки может отмечаться ослабление дыхания, а также характерный звуковой феномен — крепитация. Следует помнить, что если пневмонический очаг небольшой по объему и при этом залегает глубоко в ткани легкого, то услышать специфические для нее признаки иногда невозможно.

- Почему возникает бронхит? Бронхитом можно заразиться?

Причинами бронхита бывают инфекции (бактерии, вирусы, грибки), аллергены, токсические и раздражающие вещества. Интересный пример неинфекционного бронхита — попадание желудочного (!) содержимого в просвет бронхов. Такое встречается, например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда в горизонтальном положении (чаще ночью) кислое желудочное содержимое попадает из желудка в пищевод, и далее затекает через гортань в трахею и бронхи.

Можно ли заразиться бронхитом? Да, если бронхит инфекционного происхождения. Однако правильнее говорить, что можно заразиться той инфекцией, которая вызвала бронхит.

- Как отличить вирусный бронхит от бактериального?

На этапе осмотра пациента врачом можно лишь предполагать, какой именно природы бронхит, т.е. вирусной, бактериальной или какой-то иной. Однако точный диагноз можно поставить только после проведения соответствующих исследований, т.е. вирусологических и бактериологических. Это может быть исследование мокроты на наличие патогенного агента, крови — на наличие антител к каким-то вирусам, которые способны вызывать бронхит, и т.п.

- Чем опасен бронхит? Может ли острый бронхит перейти в хронический или астму?

Он опасен появлением осложнений. При длительно текущем, нелеченном бронхите может сужаться просвет бронхов (вследствие воспалительного отека слизистой оболочки) с затруднением прохождения по ним воздуха. Возможно развитие пневмонии.

Острый бронхит может переходить в хронический. В отношении астмы он может создать «фон», предпосылки для ее развития.

- Галина Павловна, как долго проводится терапия бронхита? Это заболевание лечат в больнице или можно справиться с болезнью в домашних условиях?

Продолжительность терапии зависит, прежде всего, от причины, вызвавшей бронхит. В среднем, при остром неосложненном бронхите она составляет 10-12 дней. Лечат его амбулаторно.

Некоторые формы хронического бронхита лечатся в стационаре. Необходимость в госпитализации определяется лечащим врачом.

Несмотря на то, что во многих случаях бронхит лечится дома, это — не синоним самолечения. В любом случае, необходимо сразу показаться врачу и уже после этого выполнять его назначения.

- Чего ни в коем случае нельзя делать больному бронхитом? Например, можно ли ему курить?

Не заниматься самолечением (в том числе принимать антибиотики; при сухом кашле — средства, подавляющие кашель; бесконтрольно использовать жаропонижающие препараты; не проводить физиопроцедуры), не откладывать консультацию у доктора.

Курить больному с бронхитом нельзя. Причина проста. В табачном дыме содержатся раздражающие вещества, которые при уже имеющемся остром воспалительном процессе будут замедлять излечение, а при хроническом — усугублять патологический процесс.

- Каковы могут быть последствия бронхита, если его не лечить?

Возможно развитие пневмонии, переход в хроническую форму, появление повышенной «реактивности» бронхов с большей их чувствительностью к агентам внешней среды и развитием в последующем бронхиальной астмы.

- Может быть существуют какие-то методы, соблюдение которых позволяет не заболеть бронхитом?

Безусловно. Гарантий, разумеется, нет, но значительно уменьшить вероятность возникновения это недуга вполне возможно.

Это, прежде всего, своевременное и правильное лечение ОРВИ под контролем доктора.

Важно соблюдать режим труда и отдыха, достаточно спать, рационально питаться, заниматься физкультурой и спортом.

- А что делать человеку, у которого однажды уже была диагностирована эта болезнь? В чём заключается вторичная профилактика бронхита?

Избегать воздействия факторов, способствующих хронизации патологического процесса — прежде всего, отказаться от курения.

Если человек занимался спортом — продолжать занятия.

Полезны дыхательные упражнения, в том числе, в рамках дыхательной гимнастики.

По показаниям, после консультации с врачом, могут назначаться иммуномодуляторы.

- К врачу какой специальности необходимо обратиться при симптомах бронхита?

Если есть возможность — к врачу-пульмонологу. Однако на практике в силу отсутствия такого специалиста по месту жительства, либо высокой его загруженности, попасть к нему не всегда возможно. В таком случае следует обращаться к терапевту или к врачу общей практики.

В нашей клинике, «Клиника Эксперт Курск», больных с бронхитом принимают пульмонологи.

Для справки:

Гревцова Галина Павловна

Выпускница лечебного факультета Курского государственного медицинского университета 2002 года.

В 2003 году окончила интернатуру по специальности «Терапия».

В 2014 году прошла профессиональную переподготовку по специальности «Пульмонология».

В данное время работает в ООО «Клиника Эксперт Курск» врачом-пульмонологом.

Читайте по теме:

Что такое ОРВИ?

Как избавиться от лающего кашля? Говорим о ларингите

Что поможет от кашля: барсучий жир или горчица в носках? Лечим детей правильно 

 

Причины бронхиальной обструкции у детей и направления терапии | Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Машукова Н.Г., Колосова Н.Г.

Нарушение бронхиальной проходимости является одной из наиболее частых проблем в педиатрической практике. Причины разнообразны, но наиболее часто бронхиальная обструкция возникает при острых респираторных вирусных инфекциях. При этом необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к возникновению нарушений бронхиальной проходимости.

Описано несколько фенотипов бронхиальной обструкции, возникающей у детей, имеющих как клиническое, так и прогностическое значение. Выделяют фенотип транзиторной обструкции (обструкция только в первые три года жизни), персистирующей обструкции (обструкция в течение первых 6 лет жизни) и обструкции с поздним началом (после 3 лет). Также у детей с обструкцией после 3 лет выделяют атопический и неатопический фенотип, сочетающийся с атопией, и без атопии. Пред­ставляет интерес длительное наблюдение за детьми, в котором показано, что у детей с транзиторной обструкцией есть изменения легочной функции с рождения, еще до первого эпизода обструкции [1]. Дети с персистирующей обструкцией (высокий риск развития бронхиальной астмы) имеют нормальную функцию легких при рождении, но к 4–6 годам у них формируются обструктивные нарушения. Таким образом, один из существенных факторов, предрасполагающий к вирус–индуцированным симптомам в первые годы жизни, – это уменьшение просвета дыхательных путей вследствие антенатальных проблем.
Обструктивные заболевания легких у недоношенных детей обычно связывают с комбинацией незрелости легких, оксигенотерапией и вентиляторной поддержкой. Особенно это касается детей с низкой массой при рождении и тяжелым неонатальным респираторным заболеванием. Однако недоношенные дети с изначальным отсутствием неонатального заболевания также имеют сниженную респираторную функцию при обследовании в более позднем возрасте. Предполагается, что у недоношенных детей может быть склонность к «обструктивному паттерну». Тестирование на втором году здоровых недоношенных показывает, что у этих детей не нормализуется функция легких в раннем возрасте, в период наибольшего роста легких. Механизм персистирующего снижения функции дыхательных путей у детей, родившихся недоношенными, не детерминирован и может быть результатом более мелкого размера дыхательных путей и снижения эластичности легочной ткани, вторично к изменению альвеоляризации легочной паренхимы.
Респираторные вирусные инфекции в раннем возрасте могут быть значительно более важным фактором риска бронхиальной обструкции, чем атопия. Тяжелые случаи бронхиолита в первые годы жизни нередко вызываются респираторно–синцитиальным вирусом (РСВ) в зимние месяцы и имеют типичный сезонный характер. Тяжелый бронхиолит сочетается в 30–40% случаев с вероятностью астмы. Риновирус (РВ) – следующий по частоте, вызывающий бронхиолит. С клиникой бронхиолита протекают и другие вирусы, такие как человеческий метапневмовирус, человеческий бокавирус, энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, человеческий коронавирус и вирус парагриппа.
Новые технологии определения респираторных вирусов показали, что вирусы (особенно риновирусы) сочетаются с большим процентом обструктивных нарушений. Риновирус, как и РСВ, у детей повышает риск развития астмы, когда протекает с умеренной или тяжелой инфекцией нижних дыхательных путей. РСВ вызывает более тяжелые заболевания, особенно при сочетании РСВ и человеческого бокавируса [2,3]. Бронхиолит при РВ–инфекции протекает в более легкой форме, чем при РСВ.
У новорожденных с риском атопии показано, что умеренные/тяжелые обструкции при РВ–заболевании – более значимый фактор риска не только для развития повторных эпизодов обструкции к 3 годам, но также к развитию астмы к 6 годам [4,5]. Главным фактором риска рецидивирующей бронхиальной обструкции после острого бронхиолита была РВ–инфекция и положительная наследственность по астме. У детей с РВ–инфекцией, которые получали оральную КС–терапию, вероятность развития рецидивирующей обструкции в последующем была существенно меньше [6]. Исследо­вание баланса между Th2 и 2 типами иммунного ответа показало, что у детей с атопией периферические мононуклеарные клетки, инкубированные с РВ–вирусом, продуцируют IL–10, тогда как у неатопических субъектов – IFN–с и IL–12 [7]. Сниженная способность мононуклеарных клеток крови к продукции гамма–интерферона (INF–g) и IL–12 уменьшает вирусный клиренс и может приводить к развитию обострения астмы путем поддержки Th3 типа воспаления и недостаточности 1 типа антивирусного иммунного ответа. На сегодняшний день обсуждаются два важных механизма: ведет ли рецидивирующая инфекция дыхательных путей к повреждению и, таким образом, к астме, или дети предрасположены к астме, так как у них измененный уровень INF или другой цитокиновый ответ.
За последние 20 лет увеличилось количество генетических вариаций, которые сочетаются с астмой. Эти исследования показывают, что фенотип астмы тесно связан с атопией. Полиморфизм в генах, относящихся к Th–2 ответу, сочетается с ухудшением продукции специфических антител и цитокиновым ответом.
Для лучшего понимания постнатальных событий имеет важное значение информация об антенатальном периоде развития. Ветвление дыхательных путей происходит в первой половине беременности, и поэтому особенности течения антенатального периода могут влиять на калибр дыхательных путей. Наиболее хорошо изучен ген ADAM33, который важен для антенатального развития легких и особенно в морфогенезе разветвления и калибра дыхательных путей в 3– и 5–летнем возрасте [8,9].
Курение матери оказывает прямое действие на калибр дыхательных путей, развивающихся у плода, что сказывается на легких (особенно в уменьшении развития альвеол) [10]. Таким образом, важны взаимодействия генетической составляющей и окружающих факторов. Атопия у матери также сочетается с ухудшением легочной функции у новорожденных, хотя точный механизм пока не известен. У детей от матерей с преэклампсией и гипертензией, а также с диабетом повышен риск транзиторной ранней обструкции, персистирующей обструкции и более поздней обструкции [11]. Назначение антибиотиков во время родов сочетается как с ранней транзиторной обструкцией, так и с персистирующей обструкцией [11].
Курение матери ведет к снижению IL–4 и INF–γ в пуповинной крови и повышает пролиферацию мононуклеарных клеток в пуповинной крови на домашнюю пыль. Другие исследования клеток пуповинной крови показывают, что курение матери сочетается с увеличением IL–13 и уменьшением INF–γ mRNA–ответа после стимуляции, а также продукцией TNF–α. Эпидемиологические исследования показывают, что материнское курение и атопия сочетаются с последующим бронхиолитом у детей первого года жизни. Фетальная иммунология показывает, что в пуповинной крови IL–12 и sCD30 ниже у детей, у которых развивается бронхиолит, что, возможно, обусловлено предшествующей бронхиолиту бронхиальной обструкцией. Таким образом, курение матери оказывает большое влияние на иммунный ответ у новорожденных, как и на анатомические особенности.
РСВ бронхиолит сочетается с увеличением экспрессии цитокинов Th3 паттерна или, что также возможно, снижением Th2, что делает привлекательной гипотезу, что РСВ вызывает астму. Бронхиальная гиперреактивность после бронхиолита сохраняется длительно и может объяснить предрасположенность к бронхиальной обструкции в более позднем возрасте. С другой стороны, специфические РСВ IgE, найденные у детей с бронхиолитом, показывают, что результатом ранней РСВ инфекции у отдельных пациентов может быть Th3 иммунный ответ, таким образом предрасполагая к развитию у этих детей бронхиальной астмы [12,13].
Генетические исследования показывают, что полиморфизм, например, IL–8, IL–10, и TLR генов сочетается с тяжестью РСВ инфекции. Предполагается, что не сама РСВ ведет к астме у ребенка, не имеющего отклонений. Возможное влияние РСВ бронхиолита на развитие астмы обусловлено предшествующими генетическими факторами и антенатальными воздействиями. Это позволяет рассматривать бронхиолит, как маркер данных проблем, а не причину последующих нарушений, и присоединение вирусных инфекций у таких детей будет протекать с большим числом проблем и более тяжелыми проявлениями обструкции дыхательных путей, которые требуют быстрого и адекватного терапевтического вмешательства.
С другой стороны, есть точка зрения, что ранняя экспозиция вирусных инфекций может защищать против возникновения астмы в более позднем возрасте. Начало посещения ребенком организованного учреждения в раннем возрасте сочетается с более частой обструкцией, но реже формированием астмы к 6 годам. Хорошо известно, что большинство обострений астмы сочетаются с вирусными инфекциями. В раннем возрасте диагноз астмы представляет большие трудности в связи с вариабельностью и неспецифичностью клинических проявлений, а также трудностями функциональной диагностики. У детей дошкольного возраста и школьников отмечается взаимодействие между экспозицией аллергенов, сенсибилизацией к аллергенам и вирусными инфекциями.
Неатопический фенотип бронхиальной обструкции создает наибольшие трудности для диагностики и понимания. Известно, что тяжелая аденовирусная инфекция может вести к длительной бронхиальной обструкции у ранее здорового ребенка. Респираторные вирусы, включая риновирус, РСВ, метапневмовирус, грипп, влияют на респираторный эпителий нижних дыхательных путей и провоцируют местную иммунологическую реакцию, как и протективный противовирусный ответ с продукцией интерферонов, хемотаксисом и активацией NK–клеток. Эпителий дыхательных путей является ключевым компонентом в респираторных нарушениях. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов, что вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности и возникновение обструктивных проявлений у детей. Бронхиальный эпителий может продуцировать и отвечать на сигналы иммунных клеток, которые вовлечены в инициацию и созревание врожденного и адаптивного иммунного ответа, включая воспалительный ответ к патогенам, Th3 ответ, структурные изменения дыхательных путей и ангиогенез.
С учетом разнообразия клинических симптомов и их выраженности при лечении детей с острыми респираторными заболеваниями используются препараты, воздействующие на различные компоненты патологического процесса. При наличии бронхиальной обструкции независимо от причин возникновения основными симптоматическими препаратами для лечения являются β2–агонисты короткого действия, которые могут назначаться в ингаляционной форме или внутрь. К современным тенденциям относится применение комбинированных препаратов разнонаправленного, но взаимодополняющего действия. У детей раннего возраста при тяжелой и среднетяжелой обструкции показана эффективность ингаляционного применения комбинации бронхолитика и муколитика [14]. Возможно добавление к этой комбинации ингаляционного глюкокортикостероида. Сходный принцип использован при нетяжелых проявлениях бронхиальной обструкции во время ОРВИ, при появлении кашля. Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при острых респираторных вирусных инфекциях положительный эффект может быть достигнут при сочетанном назначении муколитиков и бронхолитиков.
Аскорил экспекторант является комбинированным препаратом, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол. Компо­ненты препарата оказывают бронхолитическое и отхаркивающее действие. Сальбутамол – селективный β2–агонист короткого действия с выраженным быстрым бронхолитическим действием. Он также влияет на мукоцилиарный клиренс (стимулирует секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия) [15]. Сальбутамол традиционно используется для ингаляционной терапии, имеется ограниченное количество этого препарата для энтерального применения. Бромгексин гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант. Гвайфе­не­зин стимулирует секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты [16]. Ментол (рацементол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами. По нашим данным, применение Аскорила экспекторанта у детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРЗ оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания по оценке врачей, а также по результатам анкетирования родителей. Острые респираторные заболевания у детей протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный процесс различных отделов респираторного тракта (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит). У детей до 6 лет Аскорил экспекторант назначали по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, детям от 6 до 10 лет – по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) 3 раза в сутки. Результаты улучшаются при раннем начале лечения (с первых суток от начала заболевания). Продол­жи­тельность лечения составила 7–10 дней в зависимости от динамики состояния пациентов. Клини­ческие симптомы (симптомы ОРЗ, затруднения при откашливании мокроты, выраженность одышки) оценивались в баллах (0 – не выражены, 1 – слабо выражены, 2 – умеренно выражены, 3 – сильно выражены).
У детей старше 6 лет оценивались функция внешнего дыхания по данным спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, минимальная объемная скорость на уровне 25%, 50%, 75% ЖЕЛ). У всех детей, в том числе раннего возраста, для исследования функции внешнего дыхания проводилась бронхофонография [17]. Метод бронхофонографии позволяет зафиксировать звуковые характеристики паттерна дыхания в частотном диапазоне от 200 до 12 600 Гц. Мы анализировали акустический компонент работы дыхания (АКРД), который вычисляется, как площадь под кривыми (4 блока по 25 кривых) в определенном частотном диапазоне в единицу времени и выражается в мкдж. Изменения в диапазонах, превышающих 1200 Гц, отражают наличие бронхиальной обструкции.
В течение всего периода наблюдения проводился мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, измерялись также частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое давление до приема препарата, через 20 и 60 минут после приема в первый день лечения и на 7–10–й день терапии, у детей 2–5 лет одновременно оценивались показатели ЭКГ.
Из клинических проявлений наиболее выражен был кашель. Клинические признаки бронхиальной обструкции характеризовались кратковременными эпизодами одышки, приступами малопродуктивного кашля, небольшим количеством хрипов в легких у 15% детей. По данным функциональных исследований отклонения на спирограмме отмечались из общего числа обследованных у 57% детей в виде легких и умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Наиболее информативные данные получены по данным бронхофонографии, которая проводилась у всех детей. Отклонения в высокочастотной части спектра (более 5000 Гц) отмечены у 62% детей, что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости при отсутствии клинических симптомов. По сравнению с детьми с бронхиальной астмой [14] эти изменения при респираторных вирусных инфекциях были существенно меньше, но превышали возрастную норму в несколько раз.
У детей, получавших комбинированный препарат (сальбутамол + муколитики), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. Ко 2–3–му дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, к 6–7–му дню терапии у большинства детей симптомы исчезли (p<0,05). В группе сравнения выздоровление у большинства детей отмечалось к 9–10–му дню терапии. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3–4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05). Важ­ным является факт исчезновения симптомов ночного кашля на 1–2 дня быстрее (к 5–6–му дню лечения, в группе сравнения – к 8–10–му дню (p<0,05)), чем симптомов дневного кашля (к 6–7–му дню наблюдения, в группе сравнения – к 9–10–му дню (p<0,05)). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального состояния. Суммарная балльная оценка клинических симптомов на фоне лечения показала более быстрый эффект Аскорила экспекторанта по сравнению с группой сравнения.
Положительная динамика клинических симптомов сопровождалась достоверным улучшением показателей бронхофонографии и спирографии, свидетельствующих о нормализации бронхиальной проходимости. Бронхо­фо­но­графия, проведенная у детей через 20–30 минут после приема комбинированного препарата, показала улучшение бронхиальной проходимости. Это связано с наличием в препарате бронхолитика короткого действия, с взаимодополняющим действием с муколитиком, а также седативным и противовоспалительным действием других компонентов. Переносимость комбинированного препарата была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реакция на препарат в виде сыпи. У остальных детей побочных эффектов и нежелательных реакций не отмечено. 4% детей, получавших комбинированный препарат, и 10% детей, получавших только муколитик (p<0,05), в связи с недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная терапия.
Таким образом, назначение Аскорила экспекторанта у детей снижает длительность респираторных вирусных заболеваний, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому клиническому выздоровлению.

Литература
1. Martiner F. D. What have we learned from Tucson Children,s Respiratory Study. Paediatr. Respir Rev 2002, v3, №3, 193–197.
2. Papadopoulos NG, Gourgiotis D, Javadyan A, et al. Does respiratory syncytial virus subtype influences the severity of acute bronchiolitis in hospitalized infants? Respir Med 2004; 98: 879–882.
3. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et al. Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants. Arch Dis Child 2010; 95: 35–41.
4. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high–risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 667–672.
5. Kotaniemi–Syrja¨nen A, Vainionpa¨a¨ R, Reijonen TM, et al. Rhinovirus–induced wheezing in infancy–the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 66–71.
6. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, et al. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 570–575.
7. Papadopoulos NG, Stanciu LA, Papi A, et al. A defective type 1 response to rhinovirus in a asthma. Thorax 2002; 57: 328–332.
8. Haitchi HM, Powell RM, Shaw TJ, et al. ADAM33 expression in human lungs and asthmatic airways. Am Rev Respir Dis 2005; 171: 958–65 ‘’
9. Simpson A, Maniatis M, Jury F, et al. Polymorphisms in a disintegrin and metalloproteinase 33 (ADAM33) predict impaired early lung function. Am Rev Respir Crit Care Med 2005, 172: 55–60
10.and at birth and wheezing phenotypes in children. Am J Respir Crit Care Med. 2007, pl75: 16–21.
12. Pala P, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Enhanced IL–4 responses in children with a history of respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy. Eur Respir J 2002; 20: 376–382.
13. Smyth RL, Fletcher JN, Thomas HM, et al. Respiratory syncytial virus and wheeze. Lancet 1999; 354: 1997–1998.
14. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Малышев В.С., Бераиа Т.Т.Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой. 2010, том 8, № 1–2, 27–31.
15. Baker J.G. The selectivity of beta–adrenoceptor agonists at human beta1–, beta2– and beta3–adrenoceptors. Br. J. Pharmacol. 2010 Jul;160(5):1048–61.
16. Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E. Sensitivity Effect of Guaifenesin on Cough Reflex. Chest 2003; 124: 2178–2181.
17. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста. Пульмонология 2008; 3: 38–41.

.

Как распознать бронхиальную обструкцию? — Клиника детского здоровья «Медведик»

Полезный пост от врача нашей клиники, педиатра, аллерголога-иммунолога Юлии Буниной @jullietta_doc.

Кашель – как заподозрить бронхиальную обструкцию и астму?

Сейчас все большее распространение приобретают небулайзеры, а многим детям педиатр при любом сухом или затянувшемся кашле назначает пульмикорт и беродуал.

Когда мне нужно понять, были ли эпизоды бронхообструкции, я спрашиваю, пользовались ли пациенты беродуалом. Ответ бывает положительным, даже если родители не подозревали, что это средство для расширения бронхов.

Признаки бронхиальной обструкции:


  • Приступ удушья с одышкой (учащением дыхания), затруднением дыхания на выдохе, в тяжелых случаях сопровождается страхом и невозможностью находиться в лежачем положении.
  • Сухой приступообразный кашель. Может возникнуть на фоне ОРВИ (вирус-индуцированная обструкция), тогда чаще ставят диагноз обструктивный бронхит. Или при контакте с аллергеном, на фоне физической нагрузки, стресса, физических факторов (холодный воздух). Тогда скорее можно предположить астму.
  • Ночные приступы сухого кашля или удушья.
  • Свисты в легких, иногда слышные даже на расстоянии или выслушиваемые врачом (сухие свистящие хрипы).
  • Хороший эффект от беродуала и пульмикорта. У детей старшего возраста – от ингаляции вентолина.

Дифференциальная диагностика


  • При астме кашель и удушье НЕ сопровождаются повышением температуры тела (если они протекают не на фоне ОРВИ).

  • При коклюше кашель с характерными репризами, а также в большинстве случаев анализ посев мокроты и/или крови на антитела IgM положителен к bordetella pertussis.

  • При ложном крупе, стенозирующем ларинготрахеите – одышка на вдохе (инспираторная) и лающий кашель, отсутствие изменений в бронхах (нет хрипов).

  • При постназальном затеке слизи (стекании слизи по задней стенке глотки) – нет хрипов в бронхах, не бывает удушья и одышки. Присутствует заложенность носа и/или насморк, аденоиды или аллергический ринит. Также затек присутствует и при ОРВИ. Подкашливание усиливается в положении лежа, что мешает засыпанию, но ночью не будит. Утром мокрота откашливается более обильно.

Диагностика на этом не заканчивается! При подозрении на бронхиальную обструкцию проконсультируйтесь с педиатром, аллергологом, пульмонологом!

Особенности неотложной терапии синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста

Summary

Статья посвящена проблеме бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. Рассматриваются патогенез, клинические проявления и осложнения этого состояния, уделено внимание вопросам лечения с акцентом на применение комбинированной терапии (препарат Беродуал, содержащий
в2-агонист фенотерола гидробромид и холинолитик ипратропия бромид).

Стаття присвячена проблемі бронхіальної обструкції в дітей раннього віку. Розглядаються патогенез, клінічні прояви й ускладнення цього стану, приділяється увага питанням лікування з акцентом на застосування комбінованої терапії (препарат Беродуал, що містить ­в2-агоніст фенотеролу гідробромід і холінолітик іпратропію бромід).

The paper is devoted to a problem of bronchial obstruction in infants. There have been considered the pathogenesis of this pathology, its clinical manifestation and complications, features of treatment focusing on combined therapy use (medication Berodual containing в2-agonist of fenoterol hydrobromide and anticholinergic drug ipratropium bromide).

Keywords

бронхиальная обструкция, дети, лечение, Беродуал.

бронхіальна обструкція, діти, лікування, Беродуал.

bronchial obstruction, children, treatment, Berodual.

Синдром острой бронхиальной обструкции (СБО) у детей раннего возраста уже в течение многих лет привлекает пристальное внимание как исследователей, так и практических врачей, что связано с широкой распространенностью и гетерогенностью его генеза, а потому с трудностями дифференциальной диагностики [10]. Нарушение проходимости дыхательных путей у детей раннего возраста является частой патологией как главный синдром, вторичный синдром и даже ятрогения. Бронхиальная астма (БА) и различная острая бронхообструктивная патология (обструктивный бронхит (ОБ), бронхиолит, острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), коклюш) — заболевания, при которых нарушение проходимости дыхательных путей, прежде всего бронхов, является главным проявлением. Выявление и лечение СБО — ключевой момент в диагностических и терапевтических алгоритмах этих заболеваний [20].

Термин «бронхообструкция» обозначает патологическое состояние, возникающее вследствие нарушения проходимости бронхов с последующим нарастанием сопротивления потоку воздуха во время вентиляции и характеризующееся эпизодами одышки в результате бронхоконстрикции, воспалительной инфильтрации, гиперсекреции и дискринии подслизистых желез, оте­ка и гиперплазии слизистой дыхательных путей, в частности бронхов [17, 22]. С биологической точки зрения бронхообструкция носит защитно­приспособительный характер, препятствуя проникновению различных и

Пластический бронхит, ассоциированный с корригированным пороком сердца у ребенка | Камалтынова

1. Kunder R., Kunder C., Sun H. et. al. Pediatric Plastic Bronchitis: Case Report and Retrospective Comparative Analysis of Epidemiology and Pathology. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Pulmonology. 2013, Article ID 649365, http://dx.doi.org/10.1155/2013/ 649365

2. Орлов А.В., Кузьмина М.С., Желенина Л.А., Матвеев В.С. Четыре случая пластического бронхита у детей 2–7 лет. Лечение с использованием бронхоскопий, аýро- золей илопроста и 3% раствора NaCl // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014; 6 (2): 113–119.

3. Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р. Г., Добровольская Р.А., Споров О.А. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978: 216.

4. Healy F., Hanna B.D., Zinman R. Pulmonary Complications of Congenital Heart Disease // Paediatric Respiratory Reviews. 2012; 13: 10–15. doi: 10.1016/j.prrv.2011.01.007. 5. Schumacher K., Singh T., Kuebler J. et al. Risk factors and outcome of fontan-associated plastic bronchitis: A case-control study // J. Am. Heart Assoc. 2014; Apr., 22, 3 (2): e000865. doi: 10.1161/JAHA.114.000865.

5. Zhang J., Kang X. Plastic bronchitis associated with in- fluenza virus infection in children: a report on 14 cases // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79: 481–486. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.02.027.

6. Nogan S., Cass N., Wiet G., Ruda J. Plastic bronchitis arising from solitary influenza B infection: a report of two cases in children // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79 (7): 1140–1144. doi: 10.1016/j. ijporl.2015.03.028.

7. Brooks K., Caruthers R., Schumacher K., Stringer K. pharmacotherapy challenges of fontan-associated Plastic Bronchitis: A Rare Pediatric Disease // Pharmacotherapy. 2013; September; 33 (9): 922–934. doi: 10.1002/phar.1290.

8. Colaneri M., Quarti A., Pozzi M. et al. Management of plastic bronchitis with nebulized tissue plasminogen activator: another brick in the wall // Italian Journal of Pediatrics. 2014; 40 (1): 18. doi: 10.1186/1824-7288-40-18.

9. Walker P.A. et al. Treatment of plastic bronchitis using serial flexible bronchoscopy and aerosolized heparin therapy // Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23 (2): 157– 160. doi: 10.1055/s-0032-1315803.

10. Dori Y., Keller M.S., Rychik J., Itkin M. Successful treatment of plastic bronchitis by selective lymphatic embolization in a Fontan patient. // Pediatrics. 2014; Aug., 134 (2): e590–5 doi: 10.1542/peds.2013-3723.

11. Dori Y., Keller M.S., Rome J.J., Gillespie M.J., Glatz A.C., Dodds K., Goldberg D.J., Goldfarb S., Rychik J., Itkin M. Percutaneous Lymphatic Embolization of Abnormal Pulmonary Lymphatic Flow as Treatment of Plastic Bronchitis in Patients With Congenital Heart Disease // Circulation. 2016; Mar. 22, 133 (12): 1160–1170. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019710.

12. Avitabile C.M., Goldberg D.J., Dodds K., Dori Y., Ravishankar C., Rychik J.A multifaceted approach to the management of plastic bronchitis after cavopulmonary palliation // Ann. Thorac. Surg. 2014; Aug., 98 (2): 634– 640. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.04.015.

Ведение ребенка с острой обструкцией дыхательных путей: клинический случай

, 1 , 2 и 1

Н.Н., 10000 Приштаена, Республика Косова

Hajdin Thaqi

2 Университетский клинический центр Косовой, отдел ооларингологии, мать Тереза ​​Н.Н., 10000 Приштатина, Республика Косова

Shefki Azizi

1 Университетский клинический центр Косова, отделение анестезиологии и реанимации, Мать Терезы им.n., 10000 Приштина, Республика Косова

1 Университетский клинический центр Косово, отделение анестезиологии и интенсивной терапии им. Матери Терезы nn, 10000 Приштина, Республика Косова

2 Отоларингология, Мать Тереза ​​пп, 10000 Приштина, Республика Косова

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 30 марта 2008 г.; Принято 1 мая 2009 г.

Copyright © 2009 Hasani et al.; лицензиат Cases Network Ltd.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно процитировано.

Abstract

Введение

Ларинготрахеобронхит встречается редко, но в тяжелых случаях может привести к отеку гортани, прогрессирующему до полного закрытия подсвязочного отдела в течение нескольких часов без своевременного лечения.

Описание клинического случая

Мы представляем случай острой обструкции дыхательных путей, вызванной ларинготрахеобронхитом, у 6-летнего мальчика, первоначально диагностированной неправильно и леченной как аспирация инородного тела. Лечение обструкции дыхательных путей у ребенка проводилось по алгоритму, используемому в нашем учреждении.

Заключение

Целями лечения острой обструкции дыхательных путей являются, во-первых, поддержание и обеспечение проходимости дыхательных путей, а затем постановка диагноза. Учреждения должны иметь алгоритмы ведения детей с острой обструкцией дыхательных путей.

Введение

Лечение острой обструкции дыхательных путей является сложной задачей для анестезиолога, отоларинголога и педиатра. Острая обструкция дыхательных путей у детей имеет множественную этиологию [1,2]. Ларинготрахеобронхит (ЛТБ) — острое воспалительное заболевание подсвязочного отдела трахеи и трахеобронхиального дерева. Воспалительный отек и вязкие выделения могут быстро закупоривать верхние дыхательные пути, приводя к асфиксии, гипоксическому повреждению головного мозга или смерти без своевременного лечения [3].Вязкие корки удаляли с помощью бронхоскопии. Трахеотомия обычно не требуется [4,5].

ЛТБ встречается у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, чаще у лиц мужского пола [6]. Начальная инфекция приписывается вирусу, при этом инфицированная слизистая оболочка вторично заражается бактериями [7].

Инородные тела, поражающие гортань, связаны с высокой степенью обструкции и высокой смертностью [8]. Мы представляем случай острого ларинготрахеобронхита у 6-летнего мальчика, первоначально неправильно диагностированного и леченного как аспирация инородного тела.

Описание случая

6-летний албанский мальчик доставлен в отделение неотложной помощи нашей больницы с признаками острой обструкции дыхательных путей и стридором. Эти признаки и симптомы появились за день до этого при гриппозной инфекции и быстро прогрессировали. В истории было так, что ребенок ел арахис в один и тот же день. По прибытии мальчик находился в тяжелом состоянии. Беспокойный и возбужденный, в положении «грудь-колено», с одышкой, тахипноэ и выслушиваемым инспираторным стридором в положении с поднятой головой.Цианоз на ногтях и губах. При осмотре органов грудной клетки выявлено двустороннее ослабление дыхательных шумов, шумы, передающиеся из верхних дыхательных путей, хрипы и шепот.

Жизненные показатели при поступлении: температура 37,8ºС; артериальное давление 90/60 мм рт.ст.; ЧСС 150-160 уд/мин; частота дыхания 30-35 вдохов/мин, периферическая сатурация кислорода 85-87%.

Лечение обструкции дыхательных путей у ребенка проводилось по алгоритму, используемому в нашем учреждении ().

Алгоритм лечения острой обструкции дыхательных путей в Университетском клиническом центре Косово. ОАК, общий анализ крови; СРБ, С-реактивный белок; СЛР, сердечно-легочная реанимация.

Немедленно были проведены системные кортикостероиды (дексаметазон) и 100% кислород через лицевой мускус. После консультаций педиатра, анестезиолога, отоларинголога и рентгенологического исследования органов грудной клетки () первоначальным диагнозом на данном этапе была аспирация инородного тела. В тот же день выполнена экстренная прямая бронхоскопия.

(a) Рентген грудной клетки перед бронхоскопией; (b) Рентгенограмма грудной клетки после бронхоскопии.

Индукция при анестезии проводилась комбинацией внутривенного введения пропофола (1 мг·кг -1 ) и ингаляции галотана (2-4%) в 100% O 2 . Анестезия поддерживалась непрерывной инфузией пропофола, средняя доза 8 мг/кг ч 1 и 100% O 2 .

Врач-оториноларинголог провел прямую бронхоскопию ригидным бронхоскопом.Кислород подавался через боковое плечо бронхоскопа. Первоначальная прямая бронхоскопия показала причудливую анатомию, крошечный вход в гортань, почти полностью закупоренный густым гнойным секретом, вязкие корки и отек в обоих бронхах. Корки удаляли с помощью бронхоскопии и аспирировали секрет из дыхательных путей. Окружающие ткани опрыскивали 3 мл 4% лидокаина.

В конце процедуры ребенок был интубирован эндотрахеальной трубкой размера 5,0 без манжеты и переведен в отделение интенсивной терапии (представлена ​​рентгенография грудной клетки сразу после бронхоскопии).

В отделении реанимации искусственная вентиляция легких была насыщена в режиме BIPAP и продолжена седация пропофолом 1 мг кг ч -1 . O 2 насыщенность составила 95%.

Проведена противоотечная терапия дексаметазоном 0,6 мг/кг -1 . При бронхоскопии получали бактериальные и вирусные культуры и выделяли Staphylococcus aureus и нетипируемый вирус гриппа. Проведена антимикробная терапия в связи с антибиотикограммой.

На 3-и сутки при контрольном осмотре с помощью фибробронхоскопа выявлен значительный регресс отека и грануляционной ткани; Эндотрахеальная трубка была удалена, и пациент очнулся без осложнений, у него больше не было проблем с дыхательными путями.Ребенок был выписан из отделения интенсивной терапии на 4-й день.

Обсуждение

Тяжелая ЛТБ — редкая, но смертельная инфекция, и в течение нескольких часов отек гортани может прогрессировать до полного закрытия подсвязочного отдела. Распространен неверный диагноз: до 30% детей лечат как астму, круп или аспирацию инородного тела [7]. Более мелкие предметы могут вклиниваться в гортань и вызывать воспалительные реакции, имитирующие инфекционные процессы [9]. У нашего пациента была история употребления арахиса в тот же день, несмотря на это, его стридор и одышка были расценены как аспирация инородного тела.Однако быстрое начало обструкции дыхательных путей способствовало диагностике аспирации инородного тела. Только во время бронхоскопии был поставлен точный диагноз.

В нашем случае мы проводим бронхоскопию под глубокой ингаляционной и внутривенной анестезией без применения миорелаксантов. Паралич нервно-мышечной блокады может привести к полной обструкции дыхательных путей. Использование постоянного положительного давления в дыхательных путях может помочь сохранить функциональную остаточную емкость, которая снижается под наркозом [10].

Установка трахеостомической трубки у молодых пациентов связана с более высоким уровнем осложнений, чем у взрослых. Трахеостомии имеют более высокую частоту осложнений, таких как кровотечение, травма местных структур, пневмоторакс или пневмомедиастинум [11]. Послеоперационные кровотечения у этого пациента подчеркивают необходимость тщательного ухода при размещении у маленьких детей. Эти причины привели к выполнению повторной бронхоскопии, при которой произошел значительный регресс отека и грануляционной ткани, а эндотрахеальная трубка была удалена без необходимости наложения трахеостомы.

В нашем учреждении мы выполнили алгоритм оценки и лечения детей с обструкцией дыхательных путей. Используемый алгоритм очень прост и удобен в исполнении ().

Заключение

Ларинготрахеобронхит стал наиболее распространенной потенциально опасной для жизни инфекцией верхних дыхательных путей у детей. Это должно быть в дифференциальной диагностике у всех детей с жалобами на верхние дыхательные пути, особенно если есть возможность собрать анамнез, свидетельствующий об аспирации и стридоре.

Основными целями лечения острой обструкции дыхательных путей у детей являются поддержание и защита дыхательных путей ребенка. Вторая цель – установление диагноза. Учреждения должны иметь алгоритмы ведения детей с острой обструкцией дыхательных путей.

Благодарности

Финансирование исследования не получено.

Список сокращений

1 BIPAP BIPAP положительный давление дыхательных путей LTB LaryngotrachybronronChite

Notes

5

Notes

согласие

письменное сообщенное согласие было получено от родителей для публикации этого отчет о случае и сопровождающие изображения.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

AH и HT внесли свой вклад в разработку концепции и дизайна, провели исследование литературы, подготовку рукописи и рецензирование рукописи. SA пересмотрел рукопись и предложил следующий вид формата.

Каталожные номера

  • Дэвисон Ф.В.Острая ларингеальная непроходимость у детей. Пятидесятилетний обзор. Энн Отол Ринол Ларингол. 1978; 87: 606–613. [PubMed] [Google Scholar]
  • Линдберг Т. Псевдокруп — 30-летняя серия из Лунда. Акта Педиатр. 1963; 52: 101–109. doi: 10.1111/j.1651-2227.1963.tb05523.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Singer OP, Wilson WJ. Ларинготрахеобронхит: 2-летний опыт применения рацемического адреналина. Can Med Assoc J. 1976; 115:132–134. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Shann FA, Phelan PD, Stocks JG, Bennet NM.Длительная назотрахеальная интубация или трахеостомия при остром ларинготрахеобронхите и эпиглоттите? J Педиатр Здоровье ребенка. 1975; 11: 212–217. doi: 10.1111/j.1440-1754.1975.tb02321.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • McEniery J, Gillis J, Kilham H, Benjamin B. Обзор интубации при тяжелом ларинготрахеобронхите. Педиатрия. 1991; 87: 847–853. [PubMed] [Google Scholar]
  • Cunningham MJ. Старое и новое об острых ларинготрахеальных инфекциях. Клин Пед. 1992; 31: 56–64. дои: 10.1177/00099228

    00111. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Conn AW. Острый ларинготрахеобронхит. Канада Анаес Сок Дж. 1955; 2: 247–250. doi: 10.1007/BF03016166. [CrossRef] [Google Scholar]
  • Karakoc F, Karadag B, Akbenlioglu C, et al. Аспирация инородного тела: каков исход? Педиатр Пульмонол. 2002; 34:30–36. doi: 10.1002/стр.10094. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Lau KF, Jayaram R, Fitzgerald DA. Диагностика вдыхания инородных тел у детей. Мед J Aust.2001; 714:194–196. [PubMed] [Google Scholar]
  • Редер К. Анестезия и механика дыхания. В: Covino BG, Fozzard HA, Rehder K, Strichartz G, редакторы. Эффекты анестезии. 1. Том. 1. Bethesda, MD: Американское физиологическое общество; 1985. С. 91–106. [Google Scholar]
  • Bobin S, Rheims D, Geoffray B, Manac’h Y, Narcy P. Интубация или трахеотомия при тяжелом подсвязочном ларингите. Энн Отоларингол Чир Цервикофа. 1983; 100:39–43. [PubMed] [Google Scholar]

Обструкция верхних дыхательных путей у детей

Обструкция верхних дыхательных путей у детей возникает, когда инородный предмет или заболевание блокирует трахею (трахею), голосовой аппарат (гортань) или горло (глотку).

Что такое обструкция верхних дыхательных путей у детей?

Верхние дыхательные пути включают нос, носовые ходы, пазухи, горло и голосовой аппарат. Когда эти дыхательные пути становятся непроходимыми (заблокированными), это может привести к осложнениям. Анатомия верхних дыхательных путей у детей делает их более уязвимыми к обструкции верхних дыхательных путей.

Каковы признаки и симптомы обструкции верхних дыхательных путей у детей?

Симптомы закупорки дыхательных путей вашего ребенка включают:

  • Волнение или беспокойство
  • Синеватый цвет кожи (цианоз)
  • Изменения в сознании
  • Удушье
  • Путаница
  • Затрудненное дыхание
  • Задыхаясь от воздуха
  • Паника
  • Хрип, свист или другие необычные дыхательные шумы, указывающие на затрудненное дыхание

Каковы причины обструкции верхних дыхательных путей у детей?

Вирусный круп является одним из наиболее распространенных состояний, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей у детей и может проявляться как громкий «лающий» кашель.Проглатывание инородного предмета является еще одной распространенной причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей до 3 лет.

Другие причины включают:

  • Аллергические реакции, вызывающие отек трахеи или горла (пчелиный укус, арахис)
  • Химические ожоги или реакции
  • Эпиглоттит (вызванный инфекцией структуры, отделяющей трахею от пищевода)
  • Пожар или ожоги от вдыхания дыма
  • Инородные тела, такие как арахис и другие вдыхаемые продукты, кусочки воздушного шара, пуговицы, монеты и мелкие игрушки
  • Инфекции верхних дыхательных путей
  • Травма верхних дыхательных путей

6fcd2632-76ed-4fb5-a28f-81352dd0d43a

Клинические рекомендации: Острая обструкция верхних дыхательных путей

См. также

Экстренное управление дыхательными путями
Реанимация: стационарное лечение остановки сердца и легких
Крупа
Вдыхание инородного тела

Ключевые точки

  1. Разрешить детям с острой обструкцией верхних дыхательных путей принимать положение по своему выбору и избегать дискомфорта
  2. Декомпенсация острой обструкции верхних дыхательных путей может быть быстрой и требует неотложная помощь дыхательным путям
  3. У любого ребенка с тяжелой острой обструкцией верхних дыхательных путей ингаляционный адреналин может обеспечить временное облегчение до принятия других радикальных мер

История вопроса

  • Из-за своего размера дети грудного возраста подвергаются наибольшему риску тяжелой обструкции верхних дыхательных путей
  • Дети с ранее существовавшим сужением верхних дыхательных путей могут полностью обструкции с незначительным в противном случае острым отеком верхних дыхательных путей
  • Хотя круп является наиболее частой причиной острой обструкция верхних дыхательных путей, другие диагнозы всегда должны учитываться

Обследование

Позвольте ребенку спокойно устроиться на коленях родителей в выбранном им положении и внимательно наблюдайте с минимальным осмотром

Быстрая оценка проходимости дыхательных путей и состояния дыхания:


Легкая непроходимость

Умеренная непроходимость

Тяжелая или полная непроходимость

Способен говорить или плакать, может быть хриплым
Перемежающийся стридор или случайный стритор
Минимальная работа дыхания или ее отсутствие
Хороший вход воздуха

Тахипное
Стридор
Длительное время вдоха
Умеренная работа дыхания, раздувание носа, кряхтение, парадоксальное движение грудной клетки
Уменьшенный вход воздуха

 

Гипоксия (поздний признак)
Замедленное дыхание или выраженное тахипноэ
Нюхание или положение штатива
Состояние возбужденного или сонливого сознания
Тяжелая работа дыхания
Заметно снижено или отсутствует движение воздуха
Бесшумный рвотный позыв или кашель

Полная обструкция быстро прогрессирует до потери сознания и остановки сердца и дыхания

Дифференциальный диагноз (приведенная ниже таблица не является исчерпывающим списком)
Проявления, особенно бактериальные причины, часто перекрывают друг друга

Возможный диагноз

Особенности

Крупа

Маленький ребенок (редко <3 месяцев)
Резкий лающий кашель с быстрым началом
Хриплый голос/крик
Стридор
Может лихорадить и чувствовать себя плохо, но системно хорошо

Анафилаксия

Отек лица и языка
Хрип
Уртикарная сыпь
Воздействие аллергена
Нарушение гемодинамики

Вдыхаемое инородное тело

Маленький ребенок (или аналогичный по развитию)
Очень внезапное начало
Приступ кашля, удушья, рвоты (может не наблюдаться)
Могут быть односторонние изменения грудной клетки, хрипы

Снижение тонуса или размера глотки

Снижение сознания, например, после приема наркотиков или алкоголя, недавний приступ, черепно-мозговая травма (включая НАИ)
Ранее существовавшие узкие или гибкие верхние дыхательные пути

Заглоточный абсцесс

Боль в горле
Лихорадка
Боль и скованность в шее или кривошея
Полнота и гиперемия задней стенки глотки; может располагаться по средней линии, но может располагаться латерально за миндалиной
Дисфагия и слюнотечение

Паратонзиллярный абсцесс (ангина)

Сильная боль в горле (часто односторонняя)
Горячая картошка/приглушенный голос
Трисмус
Отек задней части неба и миндалин с медиальным смещением миндалин и отклонением язычка

Эпиглоттит

 

 

Неадекватная иммунизация против Hib или ослабленный иммунитет
Высокая температура и системное недомогание
Приглушенный голос
Гиперэкстензия шеи
Дисфагия
Скопление выделений, слюнотечение
Кашель отсутствует
Низкий экспираторный стридор или стертор

Бактериальный трахеит

Системное недомогание
Более тяжелые и быстро прогрессирующие симптомы
Недавний URTI
Заметно болезненная трахея
Кашель может быть продуктивным с густыми выделениями

Ангина Людвига (инфекция подъязычного и поднижнечелюстного пространств)

Опухание, болезненность дна рта и под языком
Разрыв лица или зубной абсцесс
Подчелюстной отек

Ожоги дыхательных путей

Ожоги в других местах, особенно на лице
Опаленные волосы в носу
Закопченная мокрота

Травма

Синяк и отек шеи
Подкожная эмфизема
Может прогрессировать до пневмоторакса/пневмомедиастинума

Лечение

Расследования

  • Дети с умеренной или тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей подвержены высокому риску ухудшения состояния и полной обструкции, если их расстроить, ввести седативное средство или изменить положение.Исследования следует отложить до тех пор, пока дыхательные пути не будут обеспечены. Круп не требует каких-либо исследований
  • Рентгенография (грудной клетки и/или мягких тканей шеи) или КТ могут быть полезны для определения локализации и характера обструкции верхних дыхательных путей

Лечение

  • Если требуется экстренное управление дыхательными путями, это будет «трудный дыхательный путь».Привлеките самого старшего доступного врача ± анестезиологическая или ЛОР-помощь
  • Если ожидаются другие окончательные меры:
    • Можно дать кислород. Это может улучшить сатурацию, но не устраняет обструкцию
    • Рассмотреть возможность введения адреналина через ингалятор для временного облегчения любой опасной для жизни обструкции верхних дыхательных путей
    • Рассмотреть возможность введения дексаметазона 0,6 мг/кг в/м/в/орально для уменьшения отека, если он присутствует
  • Для интубации используйте эндотрахеальную трубку на ½–1 размера меньше, чем обычно для этого возраста.Трубки с манжетами позволяют надувать манжету, если возникает утечка, когда обструкция начинает рассасываться. Предпочтительны газовые индукционные методы
  • См. круп для специфического лечения
  • Лечение конкретной причины. При бактериальных инфекциях см. местные рекомендации по противомикробным препаратам

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической командой, когда

У ребенка умеренная острая обструкция верхних дыхательных путей

Рассмотрите возможность консультации с анестетиками и/или ЛОР:

  • Ребенок с тяжелой острой обструкцией верхних дыхательных путей
  • У ребенка существует риск ухудшения состояния из-за известных затруднений проходимости дыхательных путей

Рассмотрите возможность перевода, когда

У ребенка существует риск ухудшения состояния, и ему требуется обеспечение проходимости дыхательных путей, превышающее возможности имеющихся местных служб

Рекомендации по оказанию неотложной помощи и переводу ребенка в отделение интенсивной терапии или отделения интенсивной терапии новорожденных см. Поисковые услуги

Рассмотрите разрядку, когда

  • Выявлена ​​причина острой обструкции верхних дыхательных путей, а симптомы и признаки острой обструкции верхних дыхательных путей исчезли или стали легкими и улучшаются

    Круп

    Последнее обновление: март 2021 г.

    Острая обструкция дыхательных путей | Riley Children’s Health

    Острая обструкция дыхательных путей | Детское здоровье Райли

    Похоже, ваш браузер устарел! Для наилучшего взаимодействия с пользователем установите более современный браузер, например Chrome или Edge.

    Обновления COVID-19: правила для посетителей, вакцины и многое другое

    Меры безопасности в Riley Children’s Health

    Мы предпринимаем продуманные шаги, чтобы наши помещения оставались безопасными для пациентов, родителей и опекунов. Ознакомьтесь с мерами безопасности, правилами ношения масок и правилами посещения.

    Вакцины против COVID-19

    Вакцина против COVID-19 доступна для всех в возрасте 5 лет и старше.Лица моложе 18 лет должны получить вакцину Pfizer. Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 211 или посетите веб-сайт ourshot.in.gov . Несколько пунктов вакцинации от COVID-19 также предлагают прием без предварительной записи. Посмотреть полную информацию .

    Actualizaciones de COVID-19: Políticas para visitantes, vacunas y más

    Medidas de seguridad en Riley Children’s Health

    Estamos acceptando medidas reflexivas para garantizar que nuestros espacios sigan siendo seguros para los pacientes, los padres y los cuidadores.Vea las medidas de seguridad, la política de uso de mascarillas y las directrices de visitas.

    Вакуны против COVID-19

    Vacuna contra la COVID-19 está disponible para cualquier persona mayor de 5 años. Las personas menores de 18 años deben recibir la vacuna de Pfizer. Para programar una cita, llame al 211 или visite la página ourshot.in.gov. Varios centros de vacunación contra la COVID-19 atienden sin cita previa.Vea todos los detalles.

    Меню Поиск

    Острая обструкция дыхательных путей возникает при закупорке дыхательных путей, которая может частично или полностью препятствовать поступлению воздуха в легкие.

    Это может произойти, если ваш ребенок:

    • Вдыхание или проглатывание инородного тела
    • Имеет аллергическую реакцию (анафилактический шок)
    • Травма дыхательных путей
    • Имеет вирусную или бактериальную инфекцию, вызывающую отек дыхательных путей

    Другие причины острой обструкции дыхательных путей включают:

    • Астма
    • Ларингит
    • Надгортанник (отек основания языка)
    • Химические ожоги
    • Миндалины и аденоиды, которые могут блокировать дыхательные пути, особенно когда ребенок спит

    Симптомы острой обструкции дыхательных путей включают:

    • Возбуждение или паника
    • Цианоз (посинение кожи)
    • Путаница
    • Затрудненное дыхание
    • Свистящее дыхание
    • Задыхаясь от воздуха
    • Бессознательное состояние

    Диагностика острой обструкции дыхательных путей

    Врачи Riley at IU Health обычно могут диагностировать обструкцию дыхательных путей, оценивая симптомы.Иногда врач вашего ребенка назначает один или несколько из следующих тестов:

    • Бронхоскопия. Врач может использовать устройство, называемое бронхоскопом, для осмотра легких вашего ребенка.
    • Ларингоскопия. Врач может использовать небольшой эндоскоп для осмотра гортани, горла и голосовых связок вашего ребенка, чтобы проверить наличие отека или других аномалий.
    • Рентген. Врачу может потребоваться сделать рентген легких, чтобы выяснить причину закупорки.

    Лечение

    Процедуры

    Острую обструкцию дыхательных путей следует лечить быстро, чтобы у ребенка не задерживалось дыхание в течение длительного периода времени.

    Лечение острой обструкции дыхательных путей зависит от ее причины.Возможные методы лечения включают:

    • Брюшной толчок. Этот экстренный метод, также называемый маневром Геймлиха, может помочь человеку, который задыхается. Этот маневр использует брюшные толчки в попытке сместить инородный предмет.
    • Эндотрахеальная или назотрахеальная трубка. Врач вставляет дыхательную трубку в дыхательные пути, чтобы обеспечить поступление кислорода через воспаленные дыхательные пути.
    • Трахеостомия или крикотиротомия. Врач делает небольшой надрез в передней части глотки через жесткие хрящевые кольца в трахею, чтобы обойти обструкцию.Это может быть сделано, если есть большой предмет, блокирующий дыхательные пути, ваш ребенок не может дышать самостоятельно в течение определенного периода времени, и попытки удалить инородное тело не увенчались успехом.
    • Эпинефрин. Это лекарство, вводимое посредством простой инъекции, можно использовать для лечения отека дыхательных путей из-за аллергической реакции.
    • Сердечно-легочная реанимация (СЛР). СЛР, включающая компрессию грудной клетки и искусственное дыхание «изо рта в рот», может использоваться для оказания помощи тем, кто не дышит.Даже человек, не сертифицированный в области сердечно-легочной реанимации, может делать компрессии грудной клетки (со скоростью 100 раз в минуту) ребенку, который не дышит, до прибытия скорой помощи.

    Ключевые моменты, которые следует помнить

    Ключевые моменты, которые следует помнить

    • Острая обструкция дыхательных путей возникает при закупорке дыхательных путей, которая может частично или полностью препятствовать поступлению воздуха в легкие.
    • Проглатывание или вдыхание посторонних предметов, аллергическая реакция, астма и даже некоторые виды инфекций могут вызвать закупорку дыхательных путей.
    • Врачи обычно могут диагностировать обструкцию дыхательных путей, оценивая симптомы вашего ребенка.
    • Острую обструкцию дыхательных путей следует лечить быстро, чтобы у ребенка не задерживалось дыхание в течение длительного периода времени.
    • Лечение острой обструкции дыхательных путей зависит от ее причины.

    Службы поддержки и ресурсы

    Службы поддержки и ресурсы

    Посетите указанные ниже надежные веб-сайты для получения дополнительной информации и поддержки при острой обструкции дыхательных путей:

    МедлайнПлюс

    Узнайте больше о закупорке верхних дыхательных путей на этом сайте U.S. Сайт Национальной медицинской библиотеки.

    МедлайнПлюс

    Узнайте больше о том, что делать (и чего не делать), если вы считаете, что ваш ребенок вдохнул или проглотил посторонний предмет.


    + Разверните, чтобы просмотреть все службы поддержки

    Места

    Места

    локаций

    В дополнение к нашей основной больнице в Академическом медицинском центре в Индианаполисе, штат Индиана, у нас есть удобные места, чтобы лучше обслуживать наши сообщества по всему штату.

    Посмотреть все объекты →

    Отделения, лечащие это заболевание

    ©2022 Riley Hospital for Children,
    Indiana University Health
    Найдите услуги для взрослых по телефону iuhealth.орг

    Общая информация

    317.944.5000
    Связаться с Райли в IU Health

    © Детская больница Райли, 2022,
    Indiana University Health
    . Службы для взрослых можно найти по телефону iuhealth.org .


    Бронхиальная обструкция и обратимость у детей: сопротивление вдоху или выдоху?

    Редактору:

    Оценка бронхиальной обструкции и обратимости помогает в диагностике астмы.Техника форсированных колебаний (FOT) приобрела популярность у детей, поскольку требуется минимальное сотрудничество. В связи с тем, что измерения проводятся при спокойном дыхании, верхние дыхательные пути могут существенно влиять на дыхательное сопротивление ( R rs ) [1], [2]. Голосовая щель сужается во время спокойного выдоха [3], в результате чего R rs больше, чем на вдохе [2], [4], [5]. Острая бронхиальная обструкция способствует дальнейшему сужению гортани [6]–[8], что, как ожидается, повлияет на R rs , измеренное во время выдоха.Неизвестно, в какой степени этот механизм присутствует у детей со стабильной астмой, и затрудняется ли способность R rs диагностировать бронхиальную обструкцию и обратимость на выдохе. При одной частоте возбуждения R rs можно описать вдоль дыхательного цикла и вычислить на выдохе ( R rs,e ) и вдохе ( R rs,i ). Целью этого исследования было сравнить R rs,i и R rs,e , их реакцию на сальбутамол и соответствующую способность отделять астматиков от контрольной группы.Гипотеза заключалась в том, что диагностическая ценность R rs,e и его реакция на ингаляцию бронхолитиков ниже по сравнению с R rs,i .

    Пациенты с бронхиальной астмой были диагностированы в местной детской пульмонологической клинике (Hôpital d’enfants, CHU de Nancy, Nancy, France). Все они прекратили прием бронхолитиков за ≥12 часов до начала исследования. Контролем служили здоровые дети того же возраста. Было получено письменное информированное согласие, и исследование было одобрено Комитетом по этике (Comité de Protection des Personnes EST III, CHU de Nancy, Nancy, France).Давление колебалось с частотой 8 Гц вокруг головы ребенка, чтобы свести к минимуму движения стенок верхних дыхательных путей (Пульмосфор; SEFAM, Виллер-ле-Нанси, Франция). Измеренные сигналы отображались и проверялись на качество в конце сбора данных, а R rs,i и R rs,e усреднялись отдельно. Затем была проведена форсированная спирометрия (Masterscope; Erich Jaeger GmbH, Вюрцбург, Германия). Измерения повторяли через 10 мин после ингаляции 200 мкг сальбутамола (Ventoline; GlaxoSmithKline, Marly Le Roi, Франция).При необходимости данные сравнивали с использованием ANOVA и t-критерия Фишера. Способность R rs,i , R rs,e и процентное изменение этих значений, индуцированное сальбутамолом (Δ R rs,i и Δ R 0 8 rs,e ) для разделения астматиков и контрольной группы проверяли путем вычисления при соответствующих пороговых значениях индекса Юдена, который представляет собой простую сумму чувствительности и специфичности минус один. Он колеблется от -1 для недиагностического теста до +1 для идеального теста.Приводятся максимальные значения (Y max ), соответствующие чувствительность, специфичность и порог.

    В исследование вошли 55 астматиков (36 мужчин) и 23 человека из контрольной группы (10 мужчин). 27 принимали ингаляционные стероиды. Возраст, рост и объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) по z-показателю [9] были одинаковыми между группами (таблица 1). У астматиков наблюдались значительно большие R rs,i и R rs,e (p≤0,001) по сравнению с контрольной группой. R rs,e был больше, чем R rs,i в обеих группах (p<0.001), но разница между выдохом и вдохом, как правило, была больше у астматиков, чем у контрольной группы (p = 0,07) (таблица 1), и отрицательно коррелировала с z-показателем ОФВ 1 (r = -0,35, p<0,01). Y max больше для R rs,e , чем для R rs,i (0,49 против 0,46 при соответствующих пороговых значениях 8,6 гПа·с·л -1 9000 L -1 ). Соответствующая специфичность была выше для R rs,e (0.87), чем R rs,i (0,70), но чувствительность была ниже (0,62 против 0,76). У детей с астмой реакция на сальбутамол была более выраженной, чем у контрольной группы R rs,i и R rs,e (p<0,007) (таблица 1). В то время как ответ был больше на вдохе, чем на выдохе (p<0,0001), Δ R rs,e показал большее Y max , чем Δ R rs,i (0,49 против 0.37) при соответствующих пороговых значениях -15% и -19% с соответствующей лучшей специфичностью (0,75·90·103 по сравнению с 90·104·0,65) и чувствительностью (0,74·90·103 по сравнению с 90·104·0,72).

    Таблица 1– Характеристики субъектов, исходная функция легких и реакция на сальбутамол

    В целом, гипотеза о том, что способность R rs идентифицировать астму будет меньше на выдохе, чем на вдохе, не подтвердилась. Более крупные R rs,e , чем R rs,i на исходном уровне, соответствуют предыдущим сообщениям из литературы [2], [4], [5].Объем легких, основной детерминант сопротивления дыхательных путей, вряд ли будет играть значительную роль при условии, что синхронизированная по времени выборка сигнала не искажает расчет дыхательного объема из-за асимметрии дыхательного потока между вдохом и выдохом. Дело в том, что разница между R rs,e и R rs,i , полученными с помощью аналогичных протоколов оцифровки, регулярно не обнаруживается при искусственной вентиляции через эндотрахеальную трубку у взрослых [10] или младенцев [11]. ] косвенно поддерживает роль верхних дыхательных путей.

    Сужение голосовой щели при выдохе [3], [5] увеличивает сопротивление верхних дыхательных путей, особенно нелинейный компонент [2]. Сходные реакции голосовой щели у пациентов и контрольной группы могли сгладить разницу, связанную с бронхоконстрикцией. Фактически, тенденция к большей разнице между выдохом и вдохом наблюдалась у пациентов с астмой по сравнению с контрольной группой , и эта разница относилась к степени обструкции дыхательных путей. Интерпретация этих результатов может заключаться в том, что приведение голосовой щели происходило таким образом, что разница по сравнению с контролем усиливалась во время выдоха.Другими словами, сужение гортани будет связано с обструкцией дыхательных путей у детей со стабильной астмой, как ранее сообщалось у взрослых во время острой спонтанной или индуцированной астмы [6]–[8].

    Y max было больше для R rs,e , чем для R rs,i , что свидетельствует о том, что способность FOT отделять контрольную группу от стабильной астмы усиливалась во время выдоха. Кроме того, более высокая специфичность R rs,e предполагает лучшую идентификацию пациентов, i.е. меньше ложноположительных ответов, чем у R rs,i . Пороговые значения, раскрытые для R rs,e и R rs,i с текущей настройкой, не могут быть экстраполированы на другие варианты FOT, поскольку было показано, что изменение давления вокруг головы обеспечивает большее R rs чем для стандартного входного импеданса. Кроме того, сведение к минимуму артефактов верхних дыхательных путей, вероятно, было полезным для уменьшения разницы между выдохом и вдохом.

    По сравнению с Δ R rs,i , Δ R rs,e обеспечивали лучшее различение пациентов и контрольной группы, улучшая специфичность и чувствительность, предполагая, что рефлекторное расслабление приводящих мышц гортани, связанное с бронходилатацией, потенцирует величину общего ответа при астме. Ранее сообщалось о различных уровнях принятия решений для Δ R rs [12]. Текущее снижение на 15% с R rs,e несколько ниже порогового значения -30% R rs , о котором сообщает Calogero et al. [13], который использовал устройство стандартного входного импеданса и оценил порог на основе 95% доверительного интервала здоровых субъектов в большом двухцентровом исследовании, а не на основе анализа чувствительности-специфичности.

    Наконец, потенциал измерения R rs,e путем изменения давления вокруг головы и его реакции на 200 мкг ингаляционного сальбутамола в этой когорте детей со стабильной астмой может не распространяться на другие состояния. Примерно у половины пациентов ингаляционные стероиды, возможно, имели косвенный эффект в результате улучшения исходной обструкции, и, таким образом, у детей с более тяжелой бронхоконстрикцией или в ответ на большую дозу сальбутамола может наблюдаться другая картина.В совершенно другом контексте, R rs,i , а не R rs,e , был рекомендован пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, поскольку ограничение потока выдоха во время спокойного дыхания является причиной больших R rs колебания [14], возникающие в результате увеличения импеданса дыхательных путей в точке удушья [15].

    Мы пришли к выводу, что способность R rs отличать астматиков от здоровых детей повышается во время выдоха по сравнению с вдохом, основываясь как на исходном измерении, так и на оценке реакции на бронходилататор.Вероятный механизм связан с более выраженной экспираторной аддукцией голосовой щели у детей со стабильной астмой по сравнению с контрольной группой, что усиливает групповую разницу в исходном уровне и в ответ на сальбутамол. Измерение, связанное с выдохом, повышает специфичность и облегчает идентификацию пациентов, снижая при этом частоту ложноотрицательных ответов.

    Благодарности

    Авторы благодарят детей, принявших участие, и их семьи, а также начальную школу «Ecole de Brabois», Вандовр, Франция.

    Сноски

    • Заявление о поддержке: Эта работа была поддержана грантом EA 3450 Министерства здравоохранения и медицинских исследований.

    • Конфликт интересов: Не объявлено.

    • Принята 17 октября 2013 г.
    • Принята 25 февраля 2014 г.

    Обструкция верхних дыхательных путей в педиатрии | 01.01.2012 | AHC Media: Издательство о непрерывном медицинском образовании | Relias Media

    Обструкция верхних дыхательных путей в педиатрии

    Авторы:

    Мэтью Р.Леду, доктор медицинских наук , доцент отделения интенсивной терапии детей, Университет Восточной Каролины, Медицинская школа Броди, Гринвилл, Северная Каролина.

    Рональд М. Перкин, MD, MA , профессор и заведующий кафедрой педиатрии Медицинской школы Броди, Университет Восточной Каролины, Гринвилл, Северная Каролина.

    Рецензент:

    Газала К. Шариефф, доктор медицинских наук, FACEP, FAAEM , директор отделения неотложной детской медицины, Palomar Pomerado Health System/California Emergency Physicians; Медицинский директор Центра неотложной помощи детской больницы Рэди, ассистент клинического профессора Калифорнийского университета в Сан-Диего.

    Полная обструкция верхних дыхательных путей является редким осложнением патологических состояний в педиатрической популяции; тем не менее, он должен оставаться на первом месте в дифференциальной диагностике, потому что он может внезапно стать сценарием жизни или смерти. Давно известно, что респираторная недостаточность является основной причиной остановки сердца у детей. 1

    Этиология варьируется от инфекционных до неинфекционных причин или наследственного ангионевротического отека. Авторы рассматривают общие проявления, соответствующую диагностическую оценку и стратегии лечения болезненных процессов, которые могут вызывать обструкцию верхних дыхательных путей.

    — The Editor

    Введение

    Определение обструкции верхних дыхательных путей — это сужение нормальных дыхательных путей выше уровня входа в грудную клетку, включая верхнюю часть трахеи над рукояткой. У детей более высокий риск полной обструкции, у них могут появиться симптомы даже при незначительном сужении дыхательных путей. Поскольку сопротивление пропорционально длине трубы, но обратно пропорционально радиусу в четвертой степени трубы, препятствие, которое сокращает радиус пополам, потребует 16-кратного изменения давления, чтобы поддерживать тот же ламинарный поток воздуха, и потенциально 32 раза (r5) для турбулентного потока.У очень маленького младенца могут возникать значительные расстройства и затруднения дыхания даже при самом маленьком сужении. Поскольку непроходимость возникает ближе к связкам и подсвязочной области, часто выслушивается классический стридор. Обструкция трахеи на уровне входа в грудную клетку будет выслушиваться как стридор или пронзительный свист.

    Пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с респираторным дистресс-синдромом, следует быстро обследовать. Эта быстрая оценка должна включать оценку тяжести дистресса и быструю оценку наиболее вероятной этиологии.В случае наличия у пациента стридора или других симптомов, характерных для обструкции верхних дыхательных путей, дифференциальную диагностику часто делят на острые и хронические, а также инфекционные и неинфекционные причины. Инфекционные причины, обсуждаемые в этой статье, включают круп, перитонзиллярный и заглоточный абсцессы, эпиглоттит и бактериальный трахеит. Неинфекционные причины включают инородное тело, проглатывание/ожоги, травму и наследственный ангионевротический отек.

    Инфекционные причины

    Инфекции, бактериальные или вирусные, как правило, являются наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей.Бактериальные причины включают дифтерию (редко и не обсуждается в этой статье), бактериальный трахеит и эпиглоттит. Однако наиболее распространенными инфекционными причинами острой обструкции верхних дыхательных путей являются вирусы. На парагрипп приходится примерно 75% случаев вирусных инфекций, вызывающих некоторую степень обструкции дыхательных путей, а другие вирусы, включая грипп А и В, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и корь, составляют остальные 25%. 2

    Круп. Эпидемиология. Также известный как ларинготрахеит, он чаще всего поражает детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. По данным многочисленных исследований, частота крупа в этой возрастной группе колеблется в пределах 1,5-6%. Чаще встречается у мальчиков, и впоследствии они госпитализируются чаще, чем девочки. Кроме того, было обнаружено, что госпитализация более вероятна в возрастной группе младше 1 года, чем в возрастной группе 1-4 года. 3

    Этиология. Круп чаще всего вызывается вирусной инфекцией гортани и трахеи.Вирусные инфекции были обнаружены методом ПЦР у 80% больных с диагнозом круп. 4 Вирусная инфекция вызывает отек и набухание подсвязочного отдела трахеи, вызывая сужение и, таким образом, характерный стридор. Хотя вовлечены многие вирусы, парагрипп типа 1, безусловно, является наиболее распространенной причиной; однако также были вовлечены типы 2 и 3. 4 Другие вирусные причины включают риновирусы, энтеровирусы, грипп А и В, коронавирус, а также метапневмовирус человека.

    Презентация. Круп имеет типичную картину, вызванную ограниченным и/или турбулентным потоком воздуха за уровень подскладочного пространства, где происходит воспалительный процесс. Возникающая турбулентность вызывает классический физический признак инспираторного стридора. В дополнение к стридору при физикальном обследовании у пациента часто бывает лающий кашель. Могут присутствовать субфебрильная лихорадка и острый ринит.

    Пациенты с крупом и выраженным стридором часто поступают в отделение неотложной помощи с респираторным дистресс-синдромом.Westley et al. в 1978 г. опубликовали клиническую систему оценки для определения уровня дыхательной недостаточности. Он использовал уровень сознания, цианоз, стридор, аускуляторные данные и ретракции, чтобы дать оценку уровню дистресса. 5 Часто цитируется и используется при исследованиях и публикациях; однако это не имеет большого значения в клинической практике. Более того, клинические рекомендации Альберты включают полезную классификацию, основанную на физических данных, и классифицируют круп на легкий, умеренный и тяжелый. 6,7 ( См. Таблицу 1. ) Этот инструмент можно использовать для начальной оценки, а также для оценки прогрессирования заболевания. Диагноз крупа обычно ставится клинически, рентгенологическое исследование обычно не показано. Однако, если это делается для исключения другой патологии (ИТ, эпиглоттит), сужение верхних дыхательных путей, называемое «симптом шпиля», является классическим для крупа.

    Таблица 1. Клиническая оценка крупа в Альберте

    Оценка тяжести крупа

    Мягкий

    Периодический лающий кашель

    Нет стридора в покое

    Легкая ретракция или ее отсутствие

    Умеренный

    Частый лающий кашель

    Слышимый стридор в покое

    Супрастернальные и стернальные ретракции в покое

    Нет возбуждения или дистресса

    Тяжелая

    Частый лающий кашель

    Выраженный инспираторный стридор

    Эпизодический экспираторный стридор

    Отмеченные ретракции

    Возбуждение и дистресс

    Лечение. Как и в случае любой другой причины дыхательной недостаточности, клиницист должен быстро оценить ABC и принять соответствующие меры. Вначале ребенку можно дать немного увлажненного кислорода, чтобы обеспечить надлежащую оксигенацию. По-видимому, нет никаких доказательств того, что использование влажного воздуха (теплого или прохладного тумана) играет какую-либо роль в улучшении симптомов. 8-10 Однако есть мнение, что это может помочь при выделениях, повысить влажность слизистой оболочки дыхательных путей и сделать ребенка более комфортным.Рекомендуется свести к минимуму ненужные вмешательства, поскольку расстроенный, сердитый ребенок может значительно усугубить степень обструкции.

    Исследования показали, что эпинефрин снижает тяжесть крупа у пациентов с выраженными симптомами. Кокрановский обзор базы данных показывает важные доказательства того, что аэрозоли адреналина оказывают хороший эффект в течение 30 минут после введения и, возможно, потребуется повторное введение. 11 Необходимо тщательно контролировать основные побочные эффекты тахикардии, особенно у детей раннего возраста, у которых может развиться наджелудочковая тахикардия.Если вводят рацемический адреналин, следует также ввести дозу стероидов.

    Лечение кортикостероидами повсеместно принято в качестве стандарта лечения даже легкого крупа, оцениваемого в медицинских учреждениях. Было показано, что однократная доза дексаметазона перорально или в/м/в/в, составляющая 0,6 мг/кг, эффективна. Имеются четкие доказательства из рандомизированных контролируемых испытаний, что глюкокортикоиды полезны; однако есть также некоторые доказательства того, что даже более низкие дозы перорального дексаметазона могут быть столь же эффективными.Двойное слепое исследование не показало различий в пероральном приеме дексаметазона в разовой дозе 0,15 мг, 0,3 мг и 0,6 мг в отношении продолжительности госпитализации и купирования симптомов. 12 Кортикостероиды не только снижают тяжесть заболевания через 6 часов, но и снижают частоту повторных посещений, госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи. 13 Существует мнение экспертов, что многократные дозы не нужны и могут увеличить риск побочных эффектов. Будесонид традиционно используется в виде небулайзерной формы, а доза составляет 2 мг в 4 мл при распылении.

    Heliox (смесь гелия и кислорода) — еще один метод, используемый при лечении крупа. Тем не менее, Кокрановский обзор гелиокса при крупе (два рандомизированных контролируемых исследования), в котором сравнивали гелиокс с 30% увлажненным кислородом и 100% кислородом с распылением рацемического адреналина, не обнаружил значительных изменений в баллах крупа среди пациентов, получавших гелиокс, по сравнению с контрольной группой. Из этих исследований следует, что использование гелиокса не дает реальной пользы. 14 Следует отметить, что небольшие исследования продемонстрировали некоторое улучшение показателей крупа при применении гелиокса, но по сравнению с рацемическим адреналином не было никакой разницы в улучшении показателей крупа между двумя методами лечения. 15

    В отделении неотложной помощи часто применяется поэтапный подход в зависимости от степени тяжести симптомов. Используя Практические рекомендации Альберты по степени тяжести, показанные в таблице 1, клиницист может разделить тяжесть крупа на легкую, среднюю или тяжелую. При легких симптомах адекватным лечением может быть доза стероидов с последующей выпиской домой и семейным обучением. Однако при умеренных симптомах могут потребоваться стероиды с более длительным периодом наблюдения до 4 часов, с госпитализацией, если симптомы не улучшаются.Что касается тяжелых симптомов, обычно сначала требуются стероиды, а также ингаляционный адреналин. Пациенты, у которых изначально заболевание протекает тяжело, все же могут быть выписаны, если их симптомы не возвращаются, и они находятся под наблюдением в течение определенного периода времени. Если у пациентов наблюдаются повторяющиеся тяжелые симптомы или изменения психического статуса, скорее всего, показана госпитализация в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU). Алгоритмы, очень похожие на «Руководство по клинической практике Альберты», помогают в планировании лечения и выписки. 6 Всех пациентов, которым требуются многократные дозы рацемического адреналина или у которых наблюдается устойчивый стридор в покое, следует госпитализировать. 6 ( См. Таблицу 2. )

    Таблица 2. Доказательная тактика лечения круп

    Серьезность

    Симптомы

    Лечение

    Распоряжение

    * В качестве альтернативы дексаметазону, особенно у детей, не переносящих пероральный прием, можно использовать 2 мг будесонида через небулайзер.

    ** Подробнее о лечении, основанном на доказательствах, см. в тексте.

    Мягкий

    Без стридора

    Лающий кашель

    Отводы отсутствуют

    Дексаметазон перорально/в/м 0,6 мг/кг*

    Выписка домой

    Умеренный

    Частый кашель

    Стридор в покое

    Отводы

    Не терпит бедствия

    Дексаметазон ПО/ВМ 0.6 мг/кг

    Отсутствие или минимальное улучшение, рассмотреть вопрос о госпитализации после периода наблюдения

    В случае улучшения выписать домой

    Тяжелая

    Частый кашель

    Выраженный стридор

    Отмеченные ретракции

    Возбуждение или дистресс

    Дексаметазон ПО/ВМ 0.6 мг/кг

    Распыляемый рацемический адреналин 2,25% 0,5 мл в 2,5 мл физиологического раствора; повторять по мере необходимости; мониторинг HR

    Продувка кислородом при необходимости

    При отсутствии улучшения или рецидиве дистресса рассмотреть вопрос о госпитализации в отделение интенсивной терапии

    Если симптомы проходят или считаются легкими после наблюдения, может быть выписан домой

    Глубокие инфекции шеи

    Перитонзиллярный абсцесс и заглоточный абсцесс являются инфекциями глубоких тканей шеи.Они часто вызывают значительный дистресс и могут стать осложнением обструкции и аспирации в случае разрыва абсцесса.

    Паратонзиллярный абсцесс. Клиническая картина. Как правило, у пациента в анамнезе отмечается боль в горле, а также боль при глотании. В анамнезе может быть перитонзиллярный абсцесс, и родители могут сообщить, что ребенок храпит и страдает апноэ во сне. При осмотре полости рта и глотки выявляется чрезвычайно болезненная задняя часть глотки с эритемой и отеком.Обычно перитонзиллярный абсцесс представляет собой одностороннюю инфекцию и дает характерное отклонение язычка в противоположную сторону. Также отмечается флюктуация миндалины, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать разрыва абсцесса при пальпации. Двусторонний перитонзиллярный абсцесс описан в литературе, но встречается редко. 16 Двусторонние абсцессы могут не проявляться искривлением язычка. Другой классической находкой при перитонзиллярном абсцессе является тризм внутренней крыловидной мышцы лица.Об этом сообщалось примерно у двух третей пациентов. 17 Кроме того, при осмотре часто обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы.

    Хотя в большинстве случаев визуализация не требуется, при необходимости предпочтительным методом визуализации является КТ с контрастированием. Паратонзиллярный абсцесс следует рассматривать как скопление жидкости с кольцевым усилением перитонзиллярного пространства. Если компьютерная томография или клиническое обследование подтверждают наличие перитонзиллярного абсцесса, следует проконсультироваться с ЛОРом.Седация не должна использоваться во время визуализации, если присутствует какая-либо степень обструкции верхних дыхательных путей, поскольку седация может усугубить респираторный дистресс.

    Менеджмент. Перитонзиллярный абсцесс необходимо дренировать, а после постановки диагноза с помощью осмотра или КТ следует получить консультацию ЛОРа. Доступны три различных способа дренирования (аспирация иглой, разрез и дренирование или тонзиллэктомия).

    Некоторых пожилых пациентов можно лечить амбулаторно, если они хорошо обезвожены, могут поддерживать гидратацию, могут подвергаться аспирации иглой или надрезу и дренированию, а также принимать противомикробную терапию перорально.Однако это может быть невозможно, если пациент моложе 10 лет и/или уже имеет степень обезвоживания и боли, которые не поддаются лечению в домашних условиях. В этом случае пациент должен быть госпитализирован для внутривенного введения жидкостей, обезболивания и парентерального введения антибиотиков.

    Следует тщательно выбирать антибиотики для парентерального введения с учетом полимикробной природы этих инфекций. Прикрываться должны не только стафилококки и стрептококки, но и анаэробы. Выбор антибиотиков может быть скорректирован после получения результатов посева.Выбор антибиотиков может включать ампициллин-сульбактам, клиндамицин и/или ванкомицин. 18 ( См. Таблицу 3. )

    Таблица 3. Лечение инфекций глубоких отделов шеи

    Парентерально

    Препарат

    Доза

    Частота

    Ампициллин-сульбактам

    50-100 мг/кг/доза

    Каждые 6 часов

    Клиндамицин

    25-40 мг/кг/день

    Каждые 6-8 часов

    +/- Ванкомицин

    40 мг/кг/день

    Делится каждые 6-8 часов

    или линезолид

    10 мг/кг/доза

    600 мг/доза (дети старше 12 лет)

    Каждые 8 ​​часов

    Каждые 12 часов

    Некоторые практикующие врачи предпочитают использование глюкокортикоидов.Однако доказательства таких рекомендаций ограничены. Есть одно исследование с использованием глюкокортикоидов у пациентов старше 16 лет, и в группе стероидов, по-видимому, наблюдалось более быстрое симптоматическое улучшение. Однако в настоящее время существует ограниченное количество доказательств универсальной рекомендации по использованию стероидов. 18

    Заглоточный абсцесс. Заглоточный абсцесс представляет собой инфекцию пространства между предтрахеальной фасцией и крыловидной фасцией шеи.Это потенциальное пространство проходит от основания черепа до средостения и содержит лимфатические узлы (узелки Рувье) у детей раннего возраста. Эти лимфатические узлы обычно атрофируются в период полового созревания, что объясняет, почему подростки и молодые люди редко заболевают этим типом инфекции, который чаще всего встречается у детей в возрасте 2-4 лет.

    Презентация. Как и при многих других глубоких инфекциях шеи, пациенты могут жаловаться на генерализованную боль в горле, лихорадку и дискомфорт. Тем не менее, тяжесть ретрофарингеального абсцесса прогрессирует по мере распространения инфекции по фасциальной плоскости.У больных часто наблюдаются дисфазия и одинофагия. У них может быть лихорадка и отек шеи с множественным увеличением шейных лимфатических узлов. У этих пациентов также может наблюдаться респираторный дистресс в зависимости от сдавления дыхательных путей. При появлении симптомов врач должен быть осторожен, чтобы не ухудшить уровень дыхательной недостаточности, выполняя ненужные процедуры. Пациенты с заглоточным абсцессом также могут проявляться так же, как пациенты с перитонзиллярным абсцессом или эпиглоттитом, с изменениями качества голоса, а также слюнотечением и позированием для поддержания проходимости дыхательных путей.При осмотре иногда можно визуализировать односторонний отек задней части глотки или одностороннее образование на шее, если абсцесс распространился латерально. Независимо от причины их симптомов, эти пациенты должны находиться под наблюдением на предмет острого ухудшения состояния и, возможно, должны быть доставлены в операционную для обеспечения проходимости дыхательных путей.

    Можно выполнять боковые рентгенограммы шеи; однако правильное положение пациента важно . Когда голова пациента полностью выпрямлена, можно оценить расширение предпозвоночного пространства.Расширение более 7 мм на уровне С2 и 14 мм на уровне С6 обычно считается значительным. 19 Может потребоваться визуализация шеи, а золотым стандартом диагностики является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. ( См. рисунки 1 и 2. ) Исходные лабораторные исследования не требуются, но могут быть получены, и у пациентов с заглоточным абсцессом часто наблюдается повышенный уровень лейкоцитов. Однако наличие бактериемии не является обычным явлением.

    Рисунок 1. Заглоточный абсцесс


    Рис. 2.Заглоточный абсцесс

    10-месячный ребенок поступил с жалобами на слюнотечение и отек шеи. КТ показала большой заглоточный абсцесс размером 1,8 см в передне-заднем направлении, 6,8 см в боковом и 7,5 см в вертикальном измерении (рис. 1 и 2).

    Лечение. Как и другие инфекции глубоких отделов шеи, заглоточный абсцесс обычно является полимикробной инфекцией с преобладающими видами, такими как Staphylococcus, Streptococcus и орально-глоточные анаэробы.Первоначально лечение должно проводиться парентеральными антибиотиками широкого спектра действия. ( См. Таблицу 3. ) Если заглоточный абсцесс подозревается или подтверждается компьютерной томографией, пациенты должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков и консультации ЛОРа для хирургического дренирования. Двумя основными признаками, которые, по-видимому, предсказывают осложненное течение, являются пациенты с обструктивными симптомами, требующими госпитализации в реанимацию и вмешательства на дыхательных путях, и пациенты с множественными очагами абсцесса. 20 Пациенты с обструктивными симптомами, по-видимому, поступали в более молодом возрасте.Таким образом, более молодые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет ухудшения симптомов.

    В обсервационных исследованиях есть несколько историй успеха лечения только антибиотиками. 21,22 Однако в других исследованиях сообщается о более низких показателях успеха, особенно при больших абсцессах. Лечение ванкомицином следует начинать пациентам с тяжелым заболеванием, госпитализированным в отделение интенсивной терапии или проживающим в районах с высокой долей резистентности к метициллину.

    Эпиглоттит. Эпиглоттит — отек надгортанника и надгортанной области дыхательных путей.

    Эпидемиология. Заболеваемость эпиглоттитом резко изменилась с момента введения HiB-вакцины. Текущие этиологические агенты включают Haemophilus типа B, нетипируемых, типа A и F, а также S. aureus и виды стрептококков. 23,24

    Этиология. Воспаление чаще всего вызывается бактериальной инфекцией слизистой оболочки надгортанника, но также может быть вторичным по отношению к травме или повреждению поверхности в результате ожога, проглатывания или даже в результате трансплантата против слизистой оболочки надгортанника.болезнь хозяина у пациентов после трансплантации. 25 Это тяжелая инфекция со значительным риском летального исхода, особенно при отсутствии лечения. Когда происходит инфекция и поражается слизистая оболочка, надгортанник отекает и изгибается книзу и кзади, вызывая степень обструкции дыхательных путей в зависимости от степени отека. Припухлость обычно не затрагивает подсвязочную область, но может быть затронута надгортанная область. Это включает отек черпалонадгортанных складок, аретиноидов и язычка, а также надгортанника.

    Презентация. Крайне важно, чтобы пациенты с эпиглоттитом были быстро выявлены и вылечены. Это осложняется тем фактом, что из-за успеха программы иммунизации в Соединенных Штатах и ​​во всем мире некоторые клиницисты, прошедшие обучение с начала 1990-х годов, не наблюдали и не лечили пациентов с эпиглоттитом.

    У детей симптомы развиваются остро и прогрессируют довольно быстро. Пациенты обычно обращаются за медицинской помощью в течение 12-48 часов с момента появления симптомов с высокой температурой (40°C) и жалобами на боль в горле и респираторный дистресс.Кроме того, пациенты часто испытывают трудности с выделениями и прибегают к слюнотечению, а не к глотанию. Педиатрические пациенты часто сидят в очень специфической позе, используя руки, чтобы наклониться вперед с вытянутой шеей. Это называется штативом и используется для поддержания проходимости дыхательных путей и может быть зловещим признаком. Врачи часто описывают пациентов как имеющих «ядовитый» вид. ( См. Таблицу 4. )

    Таблица 4. Распространенность симптомов эпиглоттита у детей 32

    Симптом

    Процент пациентов

    Затрудненное дыхание

    80

    Лихорадка в анамнезе

    57

    Боль в горле

    50

    Слюни

    38

    Кашель

    30

    Затрудненное глотание

    26

    При проведении физикального осмотра практикующий врач должен приложить усилия, чтобы не причинить дискомфорт пациенту, поскольку это может усугубить дыхательную недостаточность, которая затем может прогрессировать до отказа.У пациентов с тяжелым дистрессом и наличием эпиглоттита в анамнезе целесообразно отложить обследование до тех пор, пока пациент не будет находиться в соответствующих условиях для обеспечения проходимости дыхательных путей, если это необходимо. Скорее всего, это произойдет в операционной. Оборудование и персонал должны быть всегда доступны для устранения полной непроходимости.

    Дополнительная обработка может включать лабораторные анализы; однако у педиатрических пациентов это может явно усугубить обструкцию и вызвать возбуждение у и без того слабого пациента, и его следует отложить до тех пор, пока дыхательные пути не будут обеспечены.После того, как дыхательные пути будут безопасными, могут быть получены обычные лабораторные исследования, которые должны включать общий анализ крови и посев крови. Возможные культуры слизистой оболочки надгортанника должны быть получены при обеспечении проходимости дыхательных путей.

    Радиологические боковые изображения шеи могут быть полезны в диагностике стабильного пациента с легким дистрессом. Они не всегда чувствительны, но могут помочь в диагностике. Одно исследование показало, что боковые рентгенограммы шеи были наводящими или диагностическими в 247 из 287 подтвержденных случаев эпиглоттита, что дает чувствительность 86%. 26 Классическая находка, описываемая радиологами, — это «симптом отпечатка большого пальца». ( См. рис. 3. )

    Рисунок 3. Эпиглоттит

    Обратите внимание на знак отпечатка большого пальца (стрелка)

    Лечение. Пациентам с клиническими признаками эпиглоттита, которые находятся в состоянии дыхательной недостаточности, требуется немедленное вмешательство на дыхательных путях. Это должно выполняться наиболее квалифицированным и опытным оператором при поддержке хирурга, способного выполнить экстренную трахеостомию или крикотиреоидотомию.Для интубации следует использовать трубку меньше расчетного размера. Важно отметить, что часто вентиляция через маску с мешочным клапаном эффективна, даже если голосовые связки трудно визуализировать. После обеспечения проходимости дыхательных путей за пациентом следует наблюдать в отделении интенсивной терапии до тех пор, пока отек не уменьшится и у пациента не исчезнет лихорадка. 27,28

    После восстановления проходимости дыхательных путей следует ввести антибиотики. Следует начать эмпирическое покрытие, которое будет охватывать Haemophilus influenzae , стафилококки и стрептококки, как правило, цефалоспоринами второго или третьего поколения, такими как цефуроксим или цефтриаксон. 29 Кроме того, во многих сообществах наблюдается повышенное присутствие метициллин-резистентных Staphylococcus aureus , что требует добавления ванкомицина для охвата метициллин-резистентных изолятов. 30

    Было высказано предположение, что глюкокортикоиды могут быть полезны для уменьшения воспаления дыхательных путей. Тем не менее, не было окончательного исследования, которое показало бы пользу от использования стероидов. 31,32 Одно исследование фактически показало длительный госпитальный курс у пациентов, получавших стероиды.Некоторые утверждают, что это может быть связано с тем, что пациенты, получавшие стероиды, были более тяжелыми клинически. 31 Исследования носили ретроспективный характер, что не допускало единообразия при сравнении двух групп. Их использование может иметь теоретическую ценность, но, вероятно, их следует использовать непосредственно перед экстубацией и в течение ограниченного времени, учитывая долгосрочные побочные эффекты стероидов, включая риск желудочно-кишечного кровотечения и гипергликемии. 23,26,32

    Бактериальный трахеит. Бактериальный трахеит представляет собой инфекцию мягких тканей трахеи, вызванную бактериальной инвазией слизистой оболочки. Это острый процесс, который может быстро прогрессировать и может представлять угрозу для жизни. Другие названия бактериального трахеита включают ларинготрахеобронхит, псевдомембранозный круп или мембранозный круп.

    Эпидемиология/этиология. Бактериальный трахеит является редким заболеванием, частота возникновения которого, согласно данным одного исследования, составляет 0,4 на 1000 педиатрических госпитализаций, 33 , которое обычно возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. 34 Чаще всего это происходит в зимние месяцы, когда наиболее распространены вирусные инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ). По-видимому, это происходит в основном у здоровых детей и часто встречается у детей младшего возраста со средним возрастом 5-6 лет, но также может наблюдаться у подростков и взрослых. Также наблюдается небольшое преобладание мужчин. 35,36 Причастны множественные вирусы, включая парагрипп, грипп А и В и РСВ. 34,37 Считается, что предшествующая вирусная инфекция приводит к микроповреждениям слизистой оболочки, предрасполагая ее к инфицированию бактериальными причинами.Наиболее распространенным бактериальным изолятом от трахеита является Staphylococcus aureus; , однако, в нескольких отчетах о случаях заболевания Moraxella catarrhalis сообщается как о все более распространенном патогене. 35,37 Другие изоляты включают Streptococcus pneumoniae и pyogenes, а также устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus . 38

    Презентация. Пациенты часто обращаются с симптомами со стороны верхних дыхательных путей до появления лихорадки, кашля и дыхательной недостаточности.Дополнительными симптомами, которые были описаны, являются боль в горле, одышка и охриплость. 33,35,36

    При осмотре больные выглядят болезненно и могут быть охарактеризованы как токсические. У них часто возникает респираторный дистресс с признаками обструкции дыхательных путей, такими как стридор как на вдохе, так и на выдохе, а также ретракции. Часто то, что отличает пациентов с трахеитом, заключается в неэффективности лечения других причин респираторного дистресса, таких как круп.

    Хотя рентгенограммы не требуются, визуализация может помочь в постановке диагноза.На боковой рентгенограмме шеи обычно выявляется сужение подсвязочного отдела и, возможно, неровность стенки трахеи. 35 Однако рентгенографию можно отложить, если она усугубит респираторный дистресс пациента или у пациента с тяжелым дистрессом, до тех пор, пока не будет обеспечена проходимость дыхательных путей. Рентгенограммы следует получать портативно, так как нельзя оставлять пациента без присмотра, так как может возникнуть внезапное угнетение дыхания.

    Лечение. Необходим тщательный мониторинг дыхательной недостаточности.Большинству пациентов с трахеитом потребуется интубация. Хотя в некоторых исследованиях сообщается о 100% интубации, в других исследованиях сообщается о частоте интубации от 83 до 92% пациентов. 33,35 Интубация может быть осложнена тем фактом, что пациенты часто имеют густые гнойные выделения с неприлипающими мембранами, которые будут препятствовать проходу дыхательных путей и затруднять оксигенацию и вентиляцию. Часто интубация требуется в среднем только на 3 дня, пока проводится лечение и легочный туалет. 36 Пациентам может потребоваться повторный промывание и отсасывание из дыхательных путей для обеспечения проходимости. В некоторых случаях может потребоваться замена закупоренной эндотрахеальной трубки. Кроме того, ригидная или гибкая бронхоскопия может быть полезной не только для взятия проб на культуры, но также для диагностических и терапевтических показаний.

    Антибиотики должны быть начаты немедленно и должны быть широкого спектра действия до тех пор, пока культура и чувствительность не смогут идентифицировать микроорганизм. Наиболее распространенные изоляты включают S.золотистый; , однако микроорганизмы, включая метициллин-резистентный стафилококк, а также стрептококки группы А и пневмонии и Haemophilus influenzae , могут способствовать бактериальному трахеиту. Схемы могут включать цефалоспорины третьего поколения в комбинации с ванкомицином или ампициллин-сульбактам в комбинации с ванкомицином. Учитывая растущую распространенность резистентных стафилококков, ванкомицин рекомендуется в качестве эмпирического покрытия. 35

    Стероиды использовались в нескольких ретроспективных обзорах в связи с предполагаемой пользой при воспалении дыхательных путей.Однако следует отметить, что ретроспективный анализ еще не показал, что их использование сокращает продолжительность интубации или пребывание в больнице. 36 Один многоцентровый ретроспективный обзор показал, что дексаметазон применялся у 26 из 30 пациентов, получавших стероиды; однако также использовались гидрокортизон, солумедрол и преднизолон. 36 На сегодняшний день нет рандомизированных исследований, показывающих пользу от какого-либо конкретного стероида или продолжительности лечения стероидами. 36

    Неинфекционные причины обструкции

    Хотя инфекции являются распространенной причиной острой обструкции дыхательных путей у детей, существуют и другие неинфекционные причины, которые могут вызывать значительную заболеваемость и смертность.Общие неинфекционные причины включают проглатывание инородного тела, травмы и случайные проглатывания, вызывающие химические ожоги и потенциальную обструкцию дыхательных путей.

    Инородное тело. Инородные тела могут вызывать значительную обструкцию дыхательных путей, что приводит к смертности и заболеваемости среди детей. Они могут протекать относительно стабильно, требуя неотложного вмешательства, или могут проявляться полной обструкцией дыхательных путей и полной остановкой дыхания и сердца. Многие организации, в том числе AAP и Центры по контролю и профилактике заболеваний, предприняли усилия по повышению уровня образования по предотвращению этих несчастных случаев, что способствовало снижению общей заболеваемости.

    Эпидемиология. По оценкам, в 2000 году примерно 160 детей в возрасте до 14 лет умерли от обструкции дыхательных путей проглоченными или вдыхаемыми инородными телами. 39 Подсчитано, что на каждого ребенка, умершего от удушья, приходится 110 детей, обращающихся в отделения неотложной помощи для лечения эпизода удушья.

    В 2001 г. было отмечено, что 17 537 детей в возрасте до 14 лет лечились в отделениях неотложной помощи по поводу приступов удушья, что соответствует уровню заболеваемости 30 на 100 000 человек.Показатели были самыми высокими среди младенцев в возрасте до 1 года, причем мальчики и девочки в равной степени пострадали. Семьдесят семь процентов этих пациентов были моложе 3 лет. Следует отметить, что 59% этих эпизодов удушья произошли с едой, включая конфеты и жевательную резинку, но чаще всего орехи или семена. 40 Тридцать один процент эпизодов включал непищевые вещества, такие как монеты, которые составляли 12% непищевых веществ, вызывающих удушье. Остальные 18% включали такие вещи, как игрушки, шарики, воздушные шарики, бумагу, кусочки пазлов, колпачки для ручек, скотч, шурупы и другое оборудование, ключи, пластик, целлофан, растения, камни, ювелирные украшения, аксессуары для волос, язычки от банок с газировкой и прочее. определенные непродовольственные товары.Десять процентов эпизодов удушья произошли с неизвестным веществом или предметом. 39

    Из пациентов, лечившихся в отделениях неотложной помощи, примерно 10,5% или 1844 из 17 537 детей нуждались в госпитализации или переводе на более высокий уровень помощи в связи с приступом удушья. 39

    Презентация. Пациенты могут обращаться сразу или, во многих случаях, через несколько дней или недель после события. Пациенты, которые обращаются немедленно, часто имеют серьезные симптомы из-за закупорки трахеи или гортани продуктом.Это, однако, довольно редко. Эти пациенты обращаются с симптомами обструкции дыхательных путей при острой дыхательной недостаточности с одышкой и стридором и/или хрипами. Другая группа пациентов, которые обращаются в течение первых 72 часов, — это пациенты, у которых были свидетели эпизода удушья и аспирации, независимо от их текущих симптомов. 41

    Еще одна группа пациентов поступает через некоторое время после появления стойких, часто легких симптомов, таких как постоянный кашель, лихорадка, свистящее дыхание или стридор.Было обнаружено, что у пациентов, обратившихся через 4-7 дней после аспирации, частота осложнений составила 64%, а у пациентов, обратившихся через 30 дней после события, частота осложнений составила 95%. 42 Осложнения включают рецидивирующую пневмонию, воспаление дыхательных путей и развитие ателектаза. Любой педиатрический пациент с повторяющимися симптомами, которые, по-видимому, не улучшаются, следует считать наличием инородного тела. Эти инородные тела почти всегда располагаются в дистальных отделах дыхательных путей бронхов.Пациенты, у которых развиваются обструктивные симптомы в верхних дыхательных путях, обычно обращаются с острой аспирацией и испытывают выраженный дистресс.

    Лечение. Основой лечения пациента с обструкцией после аспирации инородного тела является стабилизация состояния пациента. Рентгенограммы могут быть полезны для подтверждения аспирации рентгеноконтрастного объекта; тем не менее, у пациента, который был свидетелем события и который находится в дыхательной недостаточности, рентгенограммы не должны задерживать лечение с помощью ригидной бронхоскопии.В одном исследовании сообщалось, что только 11% инородных тел были рентгеноконтрастными. 43 Другие признаки аспирационной рентгенограммы, указывающие на наличие инородного тела, включают гиперинфляцию, инфильтрат дистальнее инородного тела или ателектаз, если аспирированный предмет застревает в нижних дыхательных путях. Если предполагается, что аспирация происходит в верхних дыхательных путях, рентгенограммы шеи в переднезаднем и боковом отделах могут помочь выявить отек или припухлость. Другие рентгенографические изображения, которые могут быть полезны, включают двусторонние проекции в положении лежа, проекции с форсированным выдохом и, возможно, рентгеноскопию или компьютерную томографию.Может потребоваться дополнительный кислород и даже интубация, если пациент находится в тяжелом состоянии или у него остановка дыхания. Интубацию следует проводить только в тяжелых случаях обструкции дыхательных путей и, по возможности, в операционной. Это позволяет при необходимости провести хирургическое вмешательство, включая крикотиреоидотомию. Даже в операционной индукция анестезии и жесткая бронхоскопия сопряжены с риском. В одной серии примерно у 1% пациентов были осложнения во время извлечения, включая отек гортани, бронхоспазм, пневмоторакс или средостение, остановку сердца, разрыв дыхательных путей или гипоксическое повреждение головного мозга. 43

    Хотя это и не обсуждается здесь подробно, инородные тела пищевода также могут проявляться респираторными симптомами, что иногда затрудняет определение местоположения инородного тела. Одно одноцентровое исследование сообщило, что у 33% пациентов были респираторные симптомы из-за инородных тел пищевода. Наиболее распространенным зарегистрированным респираторным симптомом был кашель у 21% пациентов. Дополнительные респираторные симптомы включали стридор, заложенность носа, свистящее дыхание и даже апноэ у 2% пациентов. 44 Хотя респираторные симптомы не были наиболее частым симптомом, было отмечено, что чем дольше сохраняется инородное тело, тем более вероятно развитие респираторных симптомов. Предполагается, что это вызвано длительным сдавливанием мягких тканей прилегающей трахеи инородным телом. Временами эти симптомы напоминали даже инфекционные причины, такие как круп с инспираторным стридором.

    Наследственный ангионевротический отек. Наследственный ангионевротический отек (НАО) является редкой причиной ангионевротического отека и обычно проявляется без характерного зуда и крапивницы, характерных для аллергических причин ангионевротического отека, таких как анафилаксия.Его важность при обсуждении острой обструкции верхних дыхательных путей заключается в том, что в прошлом уровень смертности от нее достигал 80% из-за возможного отека гортани. 45

    НАО встречается редко, вызывается мутациями в гене ингибитора С1 и наследуется по аутосомно-доминантному типу. По оценкам, это происходит у 1 из 10 000–50 000 человек. 46 НАО обычно проявляется у детей в подростковом возрасте или в раннем взрослом возрасте. Пациенты с НАО имеют повторяющиеся эпизоды отека слизистых оболочек и кожи.У большинства пациентов наблюдаются неопасные для жизни симптомы НАО, такие как ангионевротический отек желудочно-кишечного тракта или кожи; однако отек гортани был описан как первоначальная жалоба.

    В то время как кожные и желудочно-кишечные симптомы встречаются чаще, ларингеальные приступы могут проявляться в отделении неотложной помощи как острый эпиглоттит. 47 С уменьшением числа бактериальных причин эпиглоттита следует учитывать этиологию, такую ​​как НАО, особенно потому, что традиционное лечение отека дыхательных путей, такое как глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и эпинефрин, кажется неэффективным. 47

    Пациенты с ларингеальными приступами составляют примерно 1% всех приступов НАО. 48 Большинство приступов происходит в возрасте от 11 до 45 лет. 46 Однако важность этих приступов заключается в том, что они могут прогрессировать до полной обструкции дыхательных путей и смерти. Отек верхних дыхательных путей может включать, помимо прочего, язычок, мягкое небо и гортань. Симптомы, о которых сообщалось во время ларингеального эпизода, включают дисфагию, ощущение кома в горле или стеснения, изменения голоса, включая охриплость и одышку. 46 Следует также отметить, что в большинстве случаев отек гортани, вызванный НАО, не прогрессировал до обструкции. Эпизоды, по-видимому, развиваются в течение нескольких часов и, как сообщается, происходят через 8-12 часов после появления симптомов. Эти симптомы могут прогрессировать почти до полной обструкции. В это время больные часто отмечали чувство удушья и афонию. 46

    Лечение. Первоначальной опорой при ларингеальных приступах НАО является обеспечение проходимости дыхательных путей пациента.У любого пациента, страдающего дыхательной недостаточностью, необходимо признать, что симптомы пациента могут прогрессировать и может возникнуть полная обструкция. Постоянный мониторинг дыхательных путей и надлежащий персонал для интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть под рукой. После того, как было установлено, что у пациента сохраняется проходимость дыхательных путей, или дыхательные пути были восстановлены, можно начинать ведение и лечение ангионевротического отека. Дальнейшее лечение включает гидратацию, обезболивание и начало лечения НАО.Существуют согласованные рекомендации по лечению НАО. 45

    Лечение включает использование замещающего белка ингибитора эстеразы C1 (C1INHRP), продукта, доступного в США с 2008 года. Многочисленные исследования показали эффективность этого продукта при желудочно-кишечных и кожных эпизодах. Также было показано, что при эпизодах поражения гортани симптомы исчезают, обычно в течение 30–60 минут после приема дозы, а также уменьшается продолжительность отека гортани со 103 до 15 часов. 46 Вводится внутривенно в течение 10 минут.

    Другим доступным в США препаратом является экаллантид. Экаллантид был одобрен с 2009 года для пациентов старше 16 лет. Это рекомбинантный ингибитор калликреина, который, в свою очередь, блокирует выработку брадикинина. Брадикинин активируется при НАО и отвечает за капиллярную утечку, наблюдаемую при НАО, и последующий отек. Таким образом, экаллантид подавляет выработку брадикинина. Его вводят в виде трех подкожных инъекций по 10 мг в разные места, общая доза для взрослых составляет 30 мг подкожно. 49 Экаллантид безопасен, пациенты сообщают о нежелательных явлениях, таких как головная боль, тошнота, диарея и лихорадка (4-8%). Однако существует небольшой риск, примерно 3%, тяжелой анафилаксии. Пациенты, получающие экаллантид, должны находиться под пристальным наблюдением на предмет признаков анафилаксии во время лечения. 49,50

    Клиницисты должны знать, что свежезамороженная плазма также использовалась для лечения отека гортани у пациентов с НАО. Его следует использовать только в том случае, если лечение первой линии C1INHRP или экаллантид недоступно.Свежезамороженная плазма использовалась до одобрения этих препаратов FDA с некоторыми предполагаемыми преимуществами. Теоретически плазма содержит ингибитор С1, который может улучшить симптомы и обратить вспять прогрессирование отека гортани. 51 Взрослым две единицы СЗП, а детям 10-15 мл/кг, которые можно повторять каждые 2-4 часа до улучшения симптомов. Следует отметить, что были только отчеты о случаях использования СЗП, а не какие-либо рандомизированные контролируемые испытания. 52

    НАО следует подозревать у пациентов с отеком гортани, которые не реагируют на стандартное лечение.Этих пациентов следует вести агрессивно, чтобы обеспечить надлежащее управление дыхательными путями и предотвратить внезапную смерть. После стабилизации эти пациенты должны пройти полное обследование на наличие НАО, включая определение уровня белка-ингибитора С1 в сыворотке крови, и консультацию со специалистом. Сильный семейный анамнез ангионевротического отека также может присутствовать у детей с НАО.

    Различные причины обструкции дыхательных путей

    Острая обструкция верхних дыхательных путей также может быть вызвана другими состояниями, такими как травма шеи или лица в результате дорожно-транспортных происшествий или другого травматического механизма, проглатывание химических веществ, вызывающих локальный ожог слизистой оболочки, или локальные опухоли дыхательных путей.

    Одной из таких опухолей дыхательных путей, которая встречается редко, но часто встречается у младенцев, являются подсвязочные и надскладочные гемангиомы. Пациенты с этими доброкачественными опухолями часто обращаются в отделение неотложной помощи с многочисленными эпизодами дыхательной недостаточности в анамнезе, и эти опухоли могут вызывать обструкцию дыхательных путей. 53,54 Подсвязочная гемангиома, хотя и встречается редко, является наиболее частым новообразованием дыхательных путей у младенцев. 55 Наиболее частой находкой при физикальном обследовании является двухфазный стридор, и примерно у 50% пациентов обнаруживаются гемангиомы кожи. 55 Подробный анамнез может указывать на множественные эпизоды крупа, диагностированные в прошлом, без наличия симптомов ИВДП. Диагноз ставится с помощью прямой ларингоскопии, также может быть полезной МРТ. Эти опухоли необходимо тщательно контролировать из-за зарегистрированной смертности от 30-70% невыявленных или пролиферирующих опухолей. 56,57 Лечение варьируется от консервативного лечения до применения стероидов, лазеротерапии и даже открытой резекции и применения трахеостомии. 55

    Заключение

    Пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с респираторным дистресс-синдромом, следует быстро обследовать.В случае наличия у пациента стридора или других симптомов, характерных для обструкции верхних дыхательных путей, дифференциальную диагностику часто делят на острые и хронические, а также инфекционные и неинфекционные причины. Инфекционные причины, рассмотренные в этой статье, включают круп, перитонзиллярный и заглоточный абсцессы, эпиглоттит и бактериальный трахеит. Неинфекционные причины включают инородное тело, проглатывание/ожоги, травму и наследственный ангионевротический отек. Своевременное распознавание и агрессивное лечение могут снизить заболеваемость и смертность детей с такими заболеваниями.

    Ссылки

    1. Людвиг С., Кеттрик Р.Г., Паркер М. Детская сердечно-легочная реанимация. Обзор 130 дел. Clin Pediatr (Фила). 1984;23(2):71-75.

    2. Рузвельт Г. Острая воспалительная обструкция верхних дыхательных путей. В: Берман Р.Е., Клигман Р.М., Дженсон Х.Б., редакторы. Учебник педиатрии Нельсона , 17-е изд. Сондерс; 2004: 1405-1409.

    3. Segal AO, Crighton EJ, Moineddin R, et al. Госпитализация крупа в Онтарио: 14-летний анализ временных рядов. Педиатрия 2005;116:51-55.

    4. Rihkanen H, Ronkko E, Nieminen T, et al. Респираторные вирусы при ларингеальном крупе у детей раннего возраста. J Pediatr 2008;152:661-665.

    5. Уэстли К.Р., Коттон Э.К., Брукс Дж.Г. Распыляемый рацемический адреналин IPPB для лечения крупа. Am J Dis Child 1978;132:484-487.

    6. Руководство по диагностике и лечению крупа [Интернет].; 2008. Доступно на сайте: www.albertadoctors.org.

    7.Черри Джей Ди. Клиническая практика. Круп. N Engl J Med 2008;358:384-391.

    8. Коллетти Дж. Э. Миф: Прохладный туман — эффективная терапия при крупе. CJEM 2004; 6:357-358.

    9. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, et al. Рандомизированное контролируемое исследование тумана в неотложной терапии среднетяжелого крупа. Acad Emerg Med 2002; 9:873-879.

    10. Мур М., Литтл П. Ингаляции увлажненным воздухом при крупе. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002870.

    11. Бьорнсон С., Рассел К.Ф., Вандермеер Б. и соавт. Небулайзер эпинефрин при крупе у детей. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2)(2):CD006619.

    12. Geelhoed GC, Macdonald WB. Пероральный дексаметазон при лечении крупа: 0,15 мг/кг против 0,3 мг/кг против 0,6 мг/кг. Pediatr Pulmonol 1995; 20: 362-368.

    13. Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, et al. Глюкокортикоиды при крупе. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1)(1):CD001955.

    14. Vorwerk C, Coats T. Heliox от крупа у детей. Cochrane Database Syst Rev 2010 17 февраля;(2)(2):CD006822.

    15. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, et al. Рандомизированное сравнение гелий-кислородной смеси (гелиокс) и рацемического адреналина для лечения умеренного и тяжелого крупа. Педиатрия 2001 Jun;107(6):E96.

    16. Саймонс Дж. П., Бранстеттер Б. Ф., 4-й, Манделл Д. Л. Двусторонние перитонзиллярные абсцессы: клинический случай и обзор литературы.Am J Отоларингол. 2006 ноябрь-декабрь; 27 (6): 443-5.

    17. Шухай Г., Тевфик Т.Л. Паратонзиллярный абсцесс или флегмона? Клиническое сравнительное педиатрическое исследование. J Отоларингол 1998; 27: 206-212.

    18. Ozbek C, Aygenc E, Tuna EU, et al. Применение стероидов при лечении перитонзиллярного абсцесса. Дж Ларингол Отол 2004;118:439-442.

    19. Ли С.С., Шварц Р.Х., Бахадори Р.С. Заглоточный абсцесс: Эпиглоттит нового тысячелетия. J Pediatr 2001;138:435-437.

    20. Эльшериф А.М., Парк А.Х., Олдер С.К. и др. Показатели более сложного течения у детей с заглоточным абсцессом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:198-201.

    21. Крейг Ф.В., Шунк Дж.Э. Заглоточный абсцесс у детей: клиническая картина, полезность визуализации и текущее лечение. Педиатрия 2003;111(6 часть 1):1394-1398.

    22. McClay JE, Murray AD, Booth T. Внутривенная антибиотикотерапия глубоких шейных абсцессов, определяемых с помощью компьютерной томографии. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:1207-1212.

    23. Сивакумар С., Латифи пл. Ветряная оспа со стридором: стрептококковый эпиглоттит группы А. J Paediatr Child Health 2008;44:149-151.

    24. Соменек М., Ле М., Вальнер Д.Л. Мембранозный ларингит у ребенка. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74: 704-706.

    25. de Diego JI, Prim MP, Hardisson D, et al. Реакция «трансплантат против хозяина» как причина увеличения надгортанника у ребенка с ослабленным иммунитетом. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2 001;127:439-441.

    26. Mayo-Smith MF, Spinale J. Термический эпиглоттит у взрослых: новое осложнение употребления запрещенных наркотиков. J Emerg Med 1997; 15:483-485.

    27. Страуд Р.Х., Фридман Н.Р. Обновленная информация о воспалительных заболеваниях дыхательных путей у детей: эпиглоттит, круп и трахеит. Am J Otolaryngol 2001;22:268-275.

    28. Damm M, Eckel HE, Jungehulsing M, et al. Эндоскопия дыхательных путей в междисциплинарном лечении острого эпиглоттита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 38: 41-51.

    29. Глинн Ф., Фентон Дж. Э. Диагностика и лечение супраглоттита (эпиглоттита). Curr Infect Dis Rep 2008;10:200-204.

    30. Американская академия педиатрии. Haemphilus influenzae инфекций. В: Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Лонг С.С., Макмиллан Дж.А., ред. Красная книга: 2006 Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям , 27-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2006: 310-318.

    31. Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Острый эпиглоттит: эпидемиология, клиническая картина, лечение и исход. Ж Ларынгол Отол 2008;122:818-823.

    32. Mayo-Smith MF, Spinale JW, Donskey CJ, et al. Острый эпиглоттит. 18-летний опыт работы в Род-Айленде. Сундук 1995;108:1640-1647.

    33. Галлахер П.Г., Майер К.М., 3-й. Подход к диагностике и лечению мембранозного ларинготрахеобронхита у новорожденных и детей. Pediatr Emerg Care 1991;7:337-342.

    34. Liston SL, Gehrz RC, Siegel LG, et al. Бактериальный трахеит. Am J Dis Child 1983;137:764-767.

    35. Аль-Мутайри Б., Кирк В. Бактериальный трахеит у детей: подход к диагностике и лечению. Педиатр Детское здоровье 2004;9:25-30.

    36. Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K, et al. Бактериальный трахеит: многоцентровая перспектива. Scand J Infect Dis 2009;41:548-557.

    37. Миранда А.Д., Вальдес Т.А., Перейра К.Д.Бактериальный трахеит: разнообразная сущность. Pediatr Emerg Care 2011;27:950-953.

    38. Yamazaki Y, Hirai K, Honda T. Псевдомембранозный трахеобронхит, вызванный устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus . Scand J Infect Dis 2002;34:211-213.

    39. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Нефатальные эпизоды удушья у детей. Morb Mortal Wkly Rep MMWR 2002;51:945-948.

    40. Эзер С.С., Огузкурт П., Инс Э. и др.Аспирация инородного тела у детей: анализ диагностических критериев и точное время бронхоскопии. Pediatr Emerg Care 2011;27:723-726.

    41. Оржи Ф.Т., Акпе Дж.О. Аспирация трахеобронхиального инородного тела у детей: насколько достоверны клинические и рентгенологические признаки в диагностике? Клин Отоларингол 2010;35:479-485.

    42. Му Л., Хе П., Сунь Д. Причины и осложнения поздней диагностики аспирации инородных тел у детей. отчет о 210 случаях. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:876-879.

    43. Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. Анестезиологические соображения трахеобронхиальных инородных тел у детей: литературный обзор 12 979 случаев. Anesth Analg 2010;111:1016-1025.

    44. Macpherson RI, Hill JG, Othersen HB, et al. Инородное тело пищевода у детей: диагностика, лечение и осложнения. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 919-924.

    45. Bowen T, Cicardi M, Farkas H, et al.Международный консенсусный алгоритм 2010 года для диагностики, терапии и лечения наследственного ангионевротического отека. Аллергия Астма Клиника Иммунол 2010;6:24.

    46. Bork K, Hardt J, Schicketanz KH, et al. Клинические исследования внезапной обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком из-за дефицита ингибитора С1-эстеразы. Arch Intern Med 2003;163:1229-1235.

    47. О’Бьер А., Муниз А.Е., Фостер Р.Л. Наследственный ангионевротический отек, проявляющийся эпиглоттитом. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 27-30.

    48. Farkas H, Varga L, Szeplaki G, et al. Лечение наследственного ангионевротического отека у детей. Педиатрия 2007;120:e713-e722.

    49. Лунн М., Банта Э. Экаллантид для лечения наследственной ангионевротической болезни у взрослых. Clin Med Insights Cardiol 2011; 5:49-54.

    50. Шеффер А.Л., Кэмпион М., Леви Р.Дж. и др. Экаллантид (DX-88) при острых приступах наследственного ангионевротического отека: комплексный анализ 2 двойных слепых исследований 3 фазы. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:153,159.e4.

    51. Prematta M, Gibbs JG, Pratt EL, et al. Свежезамороженная плазма для лечения наследственного ангионевротического отека. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2007;98:383-388.

    52. Пекдемир М., Эрсель М., Аксай Э. и соавт. Эффективное лечение наследственного ангионевротического отека свежезамороженной плазмой в условиях отделения неотложной помощи. J Emerg Med 2007; 33:137-139.

    53. Кир С., Баллуз Р., Моди В. и др. Визуальный диагноз: Респираторный дистресс: Великий маскарад. Pediatr Rev 2011;32: e95-101.

    54. Ада М., Гювенк М.Г., Йылмаз С. Детская надгортанная гемангиома: история болезни. Ухо-горло-нос J 2006;85:388-391.

    55. Рахбар Р., Николлас Р., Роджер Г. и др. Биология и лечение подсвязочной гемангиомы: прошлое, настоящее, будущее. Ларингоскоп 2004;114:1880-1891.

    56. Малликен Дж. Б., Фишман С. Дж., Берроуз ЧП. Сосудистые аномалии. Curr Probl Surg 2000;37:517-584.

    57.Бродский Л., Йошпе Н., Рубен Р.Дж. Клинико-патологические корреляты врожденных подсвязочных гемангиом. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1983;105:4-18.

    Лечение обструкции дыхательных путей Бирмингем, Алабама

    Обструкция дыхательных путей представляет риск для маленьких детей, поскольку их дыхательное горло еще не полностью развито, и поэтому оно меньше и более подвержено закупорке. Важно держать маленьких детей подальше от маленьких игрушек, которые могут стать причиной удушья, а также кормить их только небольшими кусочками пищи.Поскольку маленькие дети склонны брать предметы в рот, необходим постоянный присмотр.

    Дополнительными причинами обструкции дыхательных путей у детей могут быть, среди прочего, осложнения астмы, эпиглоттита, воспаления или увеличения миндалин или аденоидов, аллергии или желудочно-пищеводного рефлекса. Известные ЛОР-специалисты из Pediatric ENT Associates в Бирмингеме, штат Алабама, специализируются на заболеваниях горла и лечении обструкции дыхательных путей, а также являются участниками программы Aerodigestive в Children’s of Alabama.Клиника Aerodigestive работает вместе с другими детскими отделениями, чтобы создать комплексную картину лечения обструкции дыхательных путей, чтобы обеспечить наилучший уход за вашим ребенком.

    Неотложное лечение обструкции дыхательных путей у детей

    Если ваш ребенок подавился игрушкой или другим предметом, это требует неотложной медицинской помощи, и вам следует немедленно позвонить по номеру 911. Существуют способы быстрого и эффективного удаления инородных тел из дыхательного горла, однако для этого требуется хирург, специально обученный управлению дыхательными путями у детей.Все хирурги PENTA имеют необходимую подготовку и опыт для выполнения этих процедур. Главное действовать быстро, чтобы вашего ребенка можно было спасти достаточно быстро и предотвратить долгосрочные осложнения.

    Тяжелые аллергические реакции и все, что полностью закрывает дыхательное горло вашего ребенка, следует рассматривать как неотложную помощь и немедленно обращаться за помощью. Если у вашего ребенка возникла тяжелая аллергическая реакция, рекомендуется привести его к детскому ЛОР-врачу после экстренного лечения, чтобы можно было принять меры для предотвращения таких тяжелых аллергических реакций в будущем.

    Затрудненное дыхание и храп

    Если ваш ребенок шумно дышит , храпит и кажется, что ему трудно нормально дышать, возможно, он страдает от увеличенных аденоидов или миндалин. Они могут быть вызваны инфекцией или могут быть большими от природы. Если вы заметили эти признаки у своего ребенка, отнесите их к педиатрическим экспертам в Pediatric ENT Associates в Бирмингеме, штат Алабама, для полного обследования и составления плана лечения. Увеличенные аденоиды и миндалины могут вызывать ряд симптомов, в том числе затрудненное дыхание, потерю концентрации внимания во время бодрствования из-за отсутствия спокойного ночного сна, шумное дыхание (также называемое стридором) и храп.Голос вашего ребенка также может быть затронут, если воспаленные миндалины не лечатся своевременно.

    Для получения дополнительной информации о лечении обструкции дыхательных путей посетите сайт medlineplus.gov.

    Запишитесь на прием к ЛОР-специалисту в Pediatric ENT Associates сегодня

    Если вы заметили, что у вашего ребенка проблемы с дыханием, не стесняйтесь привести его в Pediatric ENT Associates в Бирмингеме, штат Алабама, для осмотра.