Незаращение овального отверстия: Открытое овальное отверстие (ООО) | Детский медицинский центр «До 16-ти»
Открытое овальное отверстие (ООО) | Детский медицинский центр «До 16-ти»
Открытое овальное отверстие (ООО) — это малая аномалия сердца, характеризующаяся частичным или полным сохранением естественного внутриутробного межпредсердного сообщения в результате постнатального незаращения левопредсердной клапанной заслонки сердца.
Овальное отверстие находится в центральной части межпредсердной перегородки в области овальной ямки и со стороны левого предсердия имеет клапанную заслонку, открывающуюся в сторону левого предсердия. У плода через данное отверстие обеспечивается кровоснабжение прежде всего верхней половины туловища, необходимое для быстрого развития головного мозга.
После рождения, с первым вдохом ребенка и началом функционирования легочного круга кровообращения, необходимость в данной коммуникации отпадает. Овальное отверстие перестает функционировать в ближайшие 3-5 часов после рождения, поскольку увеличенное давление со стороны левого предсердия закрывают клапан, а через 2-12 месяцев происходит полная облитерация за счет срастания краев заслонки клапана и овального отверстия. О незаращении овального отверстия как об отклонении от нормы следует говорить после 1 года жизни ребенка.
В большинстве случаев размеры овального отверстия не превышают 5 мм, при превышении данных размеров иногда ООО гемодинамически и клинически не отличается от вторичного дефекта межпредсердной перегородки. Принципиальное анатомическое различие между ООО и дефектом межпредсердной перегородки заключается в том, что при ДМПП имеется органический дефект — отсутствие большей или меньшей части межпредсердной перегородки, в том время как при ООО имеется незаращение предсердной заслонки . Функциональные же различия очень условны и определяются диаметром отверстия, величиной сброса крови и направлением шунта.
Клинические проявления ООО зависят от величины овального отверстия, направления сброса крови и сопутствующих заболеваний. При малых размерах отверстия — до 5 мм — малая гемодинамическая значимость дефекта, в этой ситуации ООО чаще всего выявляется при ЭхОДКГ исследовании. При величине отверстия, превышающей 5-7 мм, ООО становится гемодинамическим аналогом вторичного ДМПП и требует более интенсивного наблюдения с целью решения вопроса о сроках и способе коррекции порока.
Течение данной патологии как правило благоприятное,при этом существует ряд особенностей
при первичном выявлении ООО в возрасте до 1 года ребенок нуждается в динамическом наблюдении — контроль размеров ООО на аппарате экспертного класса и консультация кардиолога в момент обнаружения и в 1 год, ЭКГ и далее 1 раз в год
при выявлении ООО у детей старше 1 года тактика наблюдения зависит от размеров дефекта, наличия сброса крови, сопутствующей патологии. В любом случае динамическое наблюдение кардиолога и решение вопроса о необходимости консультации кардиохирурга.
гемодинамически незначимое ООО не является противопоказанием для занятий спортом, но не рекомендуются силовые виды спорта с изометрическими упражнениями, задержкой дыхания.
все дети с дефектами в перегородках сердца рассматриваются как потенциальная группа риска по инфекционному эндокардиту. Ежегодный осмотр ЛОР врача и осмотр стоматолога не реже 1 раз а в 6 мес. является обязательными. Традиционной является также антибактериальная терапия при санации гнойных очагов, длительной лихорадке.
в настоящее время имеет место использование аппаратов ЭХОДКГ с различной разрешающей способностью. С учетом сложности УЗ — локации данной патологии у детей раннего возраста, анатомическим особенностями данного отдела сердца рекомендуется обследование детей с ООО на аппаратах экспертного класса. Хочется отметить, что иногда имеет место «персистирование» ООО, особенного у детей в возрасте 1-3 года, что заключается в периодическом обнаружении сброса крови через ООО. В данном случае мы рекомендуем последовательное трехкратное (1 раз в год) обследование на аппарате экспертного класса. В том случае, если по ЭХОДКГ не находят признаки функционирования ООО в течение 3 последовательных обследований можно говорить, что ООО окончательно закрылось.
к.м.н., врач кардиолог высшей категории Демдоуми Нелли Юрьевна
Чрескожное закрытие незаращенного овального окна Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Чрескожное закрытие незаращенного овального окна
Бернхард Мейер, доктор медицины, член Американской коллегии кардиологов,
член Европейского кардиологического общества1 Швейцарский центр сердечно-сосудистых заболеваний, Берн, Швейцария
Патогенез парадоксальной эмболии
В период эмбриогенеза происходит закладка первичной межпредсердной перегородки, которая растет с левой стороны от края отверстия к центру, и вторичной межпредсердной перегородки, которая растет с правой стороны.. Овальное отверстие. Во внутриутробном периоде первичная перегородка слева и вторичная перегородка справа (заштрихованная зона) растут от края отверстия к центру, при этом отверстие не закрывается полностью. Впоследствии перегородки соединяются в продольном направлении. Оставшиеся отверстия (в первичной перегородке — краниальное, во вторичной перегородке — каудальное) образуют канал, направление которого соответствует току крови из нижней полой вены (НПВ, обозначена стрелкой), которая собирает кровь от плаценты. Эта струя крови обеспечивает открытие овального отверстия. Из овального отверстия формируется клапан, который закрывается, когда давление в левом предсердии (ЛП) становится выше, чем в правом (ПП).
ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.
Рис. 1Ь. При рождении левая часть клапана прижимается к правой, которая образована клиновидной вторичной перегородкой, что приводит к закрытию клапана и его зарастанию в течение нескольких недель. Приблизительно у 25 % населения это зарастание не происходит, и овальное отверстие остается свободным, открываясь и закрываясь в зависимости от соотношения давлений и характера потоков с обеих сторон.
1 Адрес для переписки:
Bernhard Meier Professor of cardiology, Chairman, Swiss Cardiovascular Center Bern,
University Hospital, CH-3010 Bern/Switzerland Tel. +41 31 632 30 77, Fax +41 31 382 10 69 e-mail: [email protected]
тальных случаях отверстие в перегородке зарастает не полностью, т. е. сохраняет способность к раскрытию (рис. 1с). Это может быть причиной сброса крови из правого предсердия в левое при продленной пробе Вальсальвы, когда давление в левом предсердии становится ниже, чем в правом, вследствие более полного наполнения правого предсердия венозной кровью по сравнению с левым. Отверстие может раскрываться даже под напором струи крови, отражающейся от евстахиевой заслонки, как это бывает при синдроме позиционной одышки (1). При сбросе крови справа налево тромбы из венозной системы большого круга кровообращения могут попадать в артериальное русло, минуя легочный «фильтр». Парадоксальная эмболия крупными сгустками встречается редко. Тем не менее феномен парадоксальной эмболии был описан тогда, когда при эхокардиографическом исследовании был зафиксирован момент перехода тромба из правого предсердия в левое (2). Мелкие тромбы, размером несколько миллиметров, начинают образовываться в венозной системе уже в молодом возрасте, с возрастом частота их образования возрастает.
Подобные сгустки, по-видимому, не встречаются у детей, поэтому данных о парадоксальной эмболии в периоде до полового созревания практически нет. Мелкие тромбы трудно обнаружить в венозной системе, не менее трудно зафиксировать их миграцию или прохождение через овальное отверстие. Однако при попадании в мелкие артерии мозга, глаза или коронарного русла они могут приводить к неблагоприятным или даже к катастрофическим клиническим последствиям.
Предположение о существовании связи между не-заращением овального окна и инсультом было сделано в 1877 году патологоанатомом, который связал случай инсульта, приведший к смерти молодой женщины, с наличием у нее открытого овального отверстия (3).
На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике незаращенного овального окна является чрес-пищеводная эхокардиография (рис. 2). Чувствительность трансторакальной эхокардиографии в диагностике этого заболевания по сравнению с чреспище-водной эхокардиографией невелика. Ее специфичность еще ниже, поскольку при трансторакальном исследовании редко удается зафиксировать прохождение пузырьков эхоконтраста через овальное отверстие. Появление пузырьков в правом предсердии, а через несколько сердечных сокращений — в левом скорее объясняется шунтированием крови в легких, нежели наличием овального отверстия. Пузырьки, прошедшие через легочный фильтр, обычно меньше по размеру. Поэтому при отсутствии овального отверстия количество пузырьков в правом и левом предсердиях значительно различается.
Подсчет сигналов высокой интенсивности при транскраниальной допплерографии также является чувствительным, но недостаточно специфичным методом (4). Большим диагностическим потенциалом, сравнимым с чреспищеводной эхокардиографией, обладают методы магниторезонансной и компьютерной томографии, не требующие введения датчика в пищевод. Однако в настоящее время они малодоступны и дорогостоящи. В качестве другого диагностического метода предлагалось использовать чрескожную оксиметрию после пробы Вальсальвы, приводящей к быстрому и обратимому снижению насыщения крови кислородом, однако ценность этой методики сомнительна.
Клиническая взаимосвязь между незаращением овального отверстия и развитием инсульта
Ежегодно в России регистрируется около 350 000 случаев ишемического инсульта. 25 % инсультов классифицируются как криптогенные, т. е. их первопричина остается невыясненной (5-7). В этой группе доля больных с незаращением овального отверстия составляет приблизительно 50 % (8-14). Это соответствует почти 50 000 инсультам ежегодно вследствие незаращения овального отверстия. Если подтвердится, что закрытие овального окна для профилактики инсульта необходимо, то операции по этим показаниям станут одними из самых распространенных в интервенционной кардиологии, оттеснив такие показания, как профилактика парадоксальной эмболии периферических артерий, мигрень, водолазный спорт, а также вмешательства, направленные собственно на снижение риска смерти при открытом овальном окне.
Риск инсульта вследствие парадоксальной эмболии увеличивается с возрастом. В то же время с возрастом возрастает и роль других причин ишемического инсульта,
что делает парадоксальную эмболиию менее значимым фактором инсульта у пожилых людей (таблица 1) (8-14).
Таблица 1. Роль незаращения овального окна в развитии инсульта (8-14)
Относительный риск (95 % доверительный интервал)
Незаращение Аневризма Незаращение +аневризма
Любой возраст
Больные инсультом и группа больных без инсульта 2 (1-2) 2(2-3) 5 (3-10)
Криптогенные инсульты и инсульты установленной этиологии 3(3-4) 3(2-3) 21 (4-104)
Криптогенные инсульты (контрольная группа больных без инсульта) 3 (2-3) 4 (3-6) 24 (3-185)
Возраст < 55 лет
Больные инсультом и группа больных без инсульта 3 (2-4) 6 (3-15) 16 (3-86)
Криптогенные инсульты и инсульты установленной этиологии 6 (4-10) 7(2-31) 17 (2-133)
Криптогенные инсульты (контрольная группа больных без инсульта) 5(3-8) 19 (3-150) 24 (3-185)
Возраст > 55 лет
Больные инсультом и группа больных без инсульта 1 (1-2) 3 (12-6) 5 (1-21)
Криптогенные инсульты и инсульты установленной этиологии 2 (1-3)
Криптогенные инсульты (контрольная группа больных без инсульта) 1 (1-3)
Отягощающие факторы при незаращении овального окна Аневризма межпредсердной перегородки
Аневризма межпредсердной перегородки формируется из тонкой и податливой части первичной перегородки, которая в течение сердечного цикла попеременно выбухает то в правое, то в левое предсердие (рис. 3). Миф о том, что сама по себе аневризма межпредсердной перегородки может являться фактором риска эмболии, был развеян в ходе последних исследований, согласно которым риск эмболии отсутствует у больных с изолированной аневризмой,
Рис. 3. Аневризма межпредсердной перегородки. Податливая центральная часть первичной перегородки (ПП), выбухающая влево (правая иллюстрация) и вправо (левая иллюстрация). Вторичная перегородка (ВП) имеет клиновидную форму, прочна и неподвижна. Овальное отверстие обозначено двумя символами ”+”. В правом предсердии (ПП) обнаруживаются пузырьки, перемещающиеся в левое предсердие (ЛП, помечено стрелкой)
если она не сочетается с незаращением овального отверстия (15-16).
Другие факторы риска
Другие факторы, отягощающие незаращение овального окна, изучены гораздо хуже. Евстахиева заслонка, представляющая собой выступ или мембрану, направляет кровь из нижней полой вены непосредственно в овальное отверстие (рис. 4). С наличием евстахиевой заслонки, вероятно, связан синдром позиционной одышки. Возникая у пожилых людей, этот синдром проявляется тяжелой общей гипоксией вследствие массивного сброса крови справа налево, который появляется в вертикальном положении. При этом давление в правом предсердии ниже, чем в левом, тем не менее возникает шунтирование крови, так как струя из нижней полой вены попадает (в частности, из-за наличия евстахиевой заслонки) непосредственно на первичную межпредсердную перегородку, и при наличии открытого овального окна раскрывается как порывом ветра (1).
Рис. 4. Евстахиева заслонка. Выступ или мембрана, выполнявшая определенную функцию во внутриутробном периоде, направляя кровь из нижней полой вены в открытое овальное отверстие и обеспечивая сброс крови из правого предсердия (ПП) в левое (ЛП), сохраняется и продолжает направлять кровь в овальное отверстие (или начинает направлять кровь в отверстие на поздних стадиях заболевания). Это также может способствовать попаданию тромбов из нижней половины тела в овальное отверстие.
ЛЖ — левый желудочек,
ПЖ — правый желудочек.
Другим фактором, способствующим шунтированию крови справа налево, является легочная гипертензия, развивающаяся на фоне хронических легочных заболеваний или рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, такие состояния, как нарушения свертывания крови (тромбогенные особенности генотипа — мутация гена фактора V; наличие антител к кар-диолипину, недостаточность протеинов С и S, мутация гена протромбина 020210А и пр.) и тромбоцитоз, особенно опасны при наличии открытого овального окна.
О роли незаращения овального окна в этиологии ишемического инсульта можно судить по данным патологоанатомических исследований (17-27), согласно которым это состояние чаще обнаруживается у больных, умерших от инсульта, нежели у больных, умерших от других заболеваний. Кроме того, размер овального отверстия также имеет значение. Его можно непосред-
ственно определить при чреспищеводной эхокардио-графии, которая позволяет получить изображение левого предсердия в момент максимального прохождения пузырьков контраста на пике пробы Вальсальвы. Средний диаметр овального отверстия у больных с клиническими проявлениями составляет 2,1 ± 1,7 мм, а при бессимптомном течении — 0,6 ± 0,8 мм, количество зарегистрированных пузырьков контраста составляет 14 ± 11 и 2 ± 1 соответственно (28).
Незаращение овального окна и другие состояния
Водолазный спорт Среди всех факторов, которые рассматриваются как относительные показания к закрытию овального окна, самым распространенным является водолазный спорт. У людей с незаращением овального отверстия декомпрессионная болезнь чаще сопровождается поражением мозга (29, 30). Поэтому в школах водолазного спорта обучающимся рекомендуют пройти обследование на наличие овального окна и в случае его обнаружения отказаться от подводного плавания или обратиться в больницу для плановой операции.
Мигрень. При незаращении овального окна мигрень развивается чаще. У больных моложе 45 лет ее частота в 5 раз выше, чем у здоровых лиц (31). Закрытие овального отверстия уменьшает проявления мигрени, а иногда и полностью устраняет ее, особенно у больных с аурой (32). Мы также обнаружили, что, по данным магниторезонансной томографии, очаги в головном мозге у больных мигренью при незараще-нии овального окна обнаруживаются почти в два раз чаще, в 0,8 % случаев, чем у больных с закрытым овальным окном (0,5 %). Головная боль значительно уменьшается, по нашим данным, после закрытия овального окна
Другие состояния. Установлено, что незаращение овального окна может представлять опасность во время хирургических вмешательств, сопряженных с риском жировой (ортопедия) или воздушной эмболии в венозное русло (нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия) (33).
Частота рецидивов криптогенной эмболии при открытом овальном окне и после его закрытия
Консервативное лечение. Исследование криптогенных инсультов при незаращении овального отверстия (PICSS) (34), являющееся частью исследования частоты рецидивов инсульта после назначения варфарина и аспирина (WARSS) (35), было выполнено в группе из 42 больных с криптогенными инсультами на фоне незаращения овального отверстия, которые получали варфа-рин или ацетилсалициловую кислоту. При этом частота рецидивов (инсульт или смерть больного) в группе варфарина через 2 года составила 10 %, а в группе ацетилсалициловой кислоты — 18 %. Хотя это различие не было достоверным, оно свидетельствует о том, что варфарин, возможно, более эффективен. По данным более ранних исследований, частота рецидивов инсульта составляла от 0 до 4,2 %, а рецидивов инсульта и ПНМК — от 3,4 до 16 % (36-40) (таблица 2). В этих ис-
Таблица 2. Частота рецидивов после консервативного лечения
криптогенных инсультов
Автор исследования Больные Период наблюдения (месяцы) Частота рецидивов инсульта в течение первого года, % Частота рецидивов инсульта и ПНМК в течение первого года, %
Comess (Зб) 33 12 16 % в год
Hanna(37) 13 41 0
Mas (38) 132 22 1,2 3,4
Bogousslavsky (39) 140 Зб 1,9 3,8
De Castro (40) 8б Зб 4,2 5,5
ПHМK — преходящие нарушения мозгового кровообращения
следованиях факторы риска, связанные с незаращени-ем овального окна, детально не изучались. В одном французском исследовании принял участие 581 больной с криптогенными инсультами, при этом больные получали ацетилсалициловую кислоту в дозе 300 мг Риск повторного инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) в группе больных с аневризмой межпредсердной перегородки через 4 года составил 0 %. В группе больных с нормальной межпредсердной перегородкой риск мозговых осложнений составил 7 %, с незаращением овального отверстия -12 %, с сочетанием незаращения овального отверстия и аневризмы межпредсердной перегородки — 35 % (40).
Чрескожное закрытие овального отверстия при его незаращении
В 1976 году был описан случай закрытия дефекта межпредсердной перегородки при помощи транскатетер-ного устройства с последующим 2-летним наблюдением (41). В 80-х годах для этой цели был создан обтуратор Rashkind Clamshell Occluder (42). Впоследствии он был преобразован в CardioSEAL, а затем в систему StarFlex (рис. 5). Другие модификации также оказались эффективными для закрытия овального отверстия. К ним относятся устройства: Sideris (43), ASDOS (44), Monodisk (45) и Angel-Wings (46) (рис. 5). Также к ним
C/jrfliMl-ll ц El In Пи Dir. il ]h ‘ k-.
ЛпнЫмт №й іікігr IіH.і Slar Hrfc* SrpJd 1 ,г-.Ни#«.т
Рис. 5. Доступные на сегодняшний день обтураторы овального отверстия (слева направо наискосок) в порядке их появления на рынке: CardioSEAL/Star Flex (используется главным образом в США), Sideris Buttoned Device (используется практически только в странах третьего мира), система Amplatzer для закрытия овального отверстия (самая лучшая и самая распространенная), PFO Star (используется в Германии) и Helex Septal Occluder (самый последний и самый дорогой прибор).
ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек.
можно отнести систему Amplatzer, предназначенную для закрытия дефектов межпредсердной перегородки (ДМП) (47).
В 90-х годах появились системы, специально предназначенные для закрытия овального отверстия. Первым было устройство для закрытия овального отверстия Amplatzer (рис. 5), которое мы впервые в мире установили в присутствии его создателя — Курта Амплат-ца — 10 сентября 1997 г. в Швейцарии (48). Впоследствии применялись системы PFO Star (49) и Helex Septal Occluder (50) (рис. 5). Последняя система также может использоваться для закрытия дефектов меж-предсердной перегородки.
По данным исследований различных устройств, частота полного закрытия овального окна составляет 90 % и выше, а частота рецидивов невелика и сравнима с таковой при консервативном лечении (51, 52).
Наш опыт лечения включает в себя 375 больных в возрасте от 18 до 80 лет (56 % мужчин), у которых частота полного закрытия овального отверстия через 6 месяцев составила около 85 %. Однако существуют очевидные различия в результатах для различных типов устройств (рис. 6). Наибольший эффект был получен при использовании протеза Amplatzer (частота полного закрытия около 90 %, частота выраженного остаточного сброса крови около 1 %).
Ampilatzer PFO Occluder Other PFO Closure Devices
(n = 91) (n = 119)
4% 1 %
■ Grade 4
Рис. 6. Результаты чреспищеводной эхокардиографии в период 6месячного наблюдения после закрытия овального отверстия протезом Amplatzer (слева) или другими протезами (справа). Наилучшие результаты получены при использовании системы Amplatzer.
С внедрением современной техники осложнения стали крайне редкими, особенно при использовании системы Атр^ег.ег снова превосходит своих конкурентов.
Закрытие овального отверстия хирургическим методом
В таблице 3 представлены данные (см. список литературы) о результатах хирургического закрытия овального отверстия (53-56). Частота рецидивов сильно варьирует. Наиболее достоверным показателем, по-видимому, являются частота инсультов и ПНМК на уровне 4 % по данным исследования клиники Мейо 1999 г., хотя в него вошел всего 91 больной, а период наблюдения составил 4 года (56). Хирургическое закрытие овального отверстия является распространенным, безопасным (чаще используется у молодых пациентов без сопутствующей патологии) и эффективным методом, хотя и после него может наблюдаться остаточное шунтирование крови и рецидивы.
Таблица 3. Результаты хирургического закрытия овального отверстия
В последнее время метод транскатетерного закрытия овального отверстия практически вытеснил метод хирургического закрытия. Хирургическое вмешательство также не является гарантией полного закрытия открытого овального окна, кроме того, нужно учитывать связанные с ним осложнения (раневую инфекцию, нарушения ритма и тромбозы вследствие гиподинамии). Поэтому открытая операция больше не является методом выбора при необходимости закрытия овального отверстия. В нашем исследовании ни одному из больных после установки чрескожного устройства не потребовалось повторное хирургическое закрытие овального окна.
Методика чрескожного закрытия овального окна
В различных центрах используются разные методики имплантации подобных устройств. В таблице 4 описывается методика которая применяется в нашем центре и которая не предполагает выполнения эхокардиографического контроля или предварительного измерения диаметра овального отверстия при помощи баллонного катетера. Диагноз в большинстве случаев основывается на результатах чреспищеводной эхокардиографии. Мы используем систему Amplatzer диаметром 25 мм, независимо от того, имеется или нет у больного сопутствующая аневризма межпредсердной перегородки. Лишь в случаях, когда устройство не может быть надежно закреплено на перегородке, оно удаляется и вместо него устанавливается окклюдер Amplatzer большего диаметра — 35 мм. Что-
Таблица 4. Методика транскатетерного закрытия овального отверстия
• Пребывание в больнице < 1 суток
• Местная анестезия
• Доступ через правую бедренную вену
• Диаметр отверстия не измеряется баллоном
• Не нужен ультразвуковой контроль
• Для канюлирования овального отверстия используется многофункциональный катетер
• Сменный проводник 0,035 дюйма
• Первичный артериальный транссептальный проводник б-MF
• Применяется контрастирование правого предсердия (контраст вводится вручную, визуализируется переднелевая краниальная проекция)
• Антибиотики (от 1 до 3 введений)
• Ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг в течение б месяцев и клопидогрель в дозе 75 мг в течение 1 месяца
• Рекомендуется профилактика эндокардита в течение б месяцев
• ^нтрольная чреспищеводная эхокардиография через б месяцев
бы провести катетер через овальное отверстие, следует продвигать его вдоль нижней части перегородки (первичной перегородки), отодвигая ее от вторичной. Затем необходимо раскрыть левую половину зонтика и сдвинуть катетер в обратном направлении, закрыв тем самым овальное отверстие. При попытке провести левопредсердный диск в раскрытом состоянии через овальное отверстие вы встретите ощутимое сопротивление, что упрощает установку правопредсердного диска в надлежащее положение, даже если при рентгеноскопии не удается увидеть саму перегородку. Чтобы удостовериться в правильности имплантации, мы вручную вводим контраст через интродю-сер (диаметром 8F для протеза Amplatzer 25 мм и 9F для протеза Amplatzer 35 мм) (рис. 7). В других центрах для контроля используется эхокардиография (чреспищеводная или внутрисердечная).
Рис. 7. Имплантация протеза Amplatzer диаметром 25 мм с целью закрытия овального отверстия.
Вверху слева: в переднелевой краниальной проекции видны оба диска протеза, разделенные вторичной перегородкой клиновидной формы (расположена на 11 часов) и практически соприкасающиеся друг с другом в нижней части, где в первичной перегородке имеется тонкая зона.нтрольное контрастирование правого предсердия после имплантации протеза. Протез установлен в оптимальном положении. ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие.
Методику имплантации легко освоить, сама процедура занимает всего 10 минут, при этом больной сразу же возвращается к полноценной жизни и через несколько часов может быть выписан без каких-либо ограничений режима. Пунктируется только вена. Миграция протеза при правильной его установке исключена.
Автор исследования Больные Период наблюдения (месяцы) Частота рецидивов инсульта в течение первого года, % Частота рецидивов инсульта и ПHМK в течение первого года, %
Zhu(53) б 48 8,2
Devuyst(54) ЗО 24 0 0
Homma (55) 28 19 3,б 19,5
Dearani (5б) 91 48 0 4,1
ПHМK — преходящие нарушения мозгового кровообращения
Клинический эффект закрытия овального отверстия
Полученные нами долгосрочные результаты отражены на рис. 8. В контрольную группу включены больные, прооперированные по обычной методике. В течение первых двух лет результаты в обеих группах практически не отличались, однако на более поздних сроках метод транскатетерного закрытия оказался более эффективным. На сегодняшний день из этих результатов можно сделать два важных вывода. Во-первых, существует начальный период, характеризующийся отсутствием видимого эффекта. Возможно, это свидетельствует о необходимости в более продолжительной или более мощной антикоагулянтной терапии. Во-вторых, несмотря на всю перспективность полученных результатов, для их подтверждения необходимы рандомизированные исследования.
Обсуждение
Незаращение овального отверстия определенно имеет клиническое значение. У детей, несмотря на наличие овального отверстия, не возникает парадоксальной эмболии. Это объясняется крайне низкой склонностью к венозному тромбообразованию у детей. Однако с возрастом риск парадоксальной эмболии при неза-ращении овального отверстия растет. С другой стороны, с возрастом увеличивается роль эмболий, источником которых являются левые отделы сердца, поэтому значение овального отверстия для развития эмбо-логенных ишемических расстройств достигает максимума в среднем возрасте. Это послужило основанием для представленных в данной статье рекомендаций в отношении лечения этого заболевания (таблица 5). Возможно, со временем они будут меняться.
Таблица 5. Показания к транскатетерному закрытию овального отверстия
В настоящее время ведутся рандомизированные исследования по данной проблеме, но данных по-прежнему недостаточно. Анализ результатов перспективных и сравнительных исследований действительно свидетельствует о целесообразности хирургического закрытия овального отверстия. Оно уже стало методом выбора при лечении больных с рецидивирующей парадоксальной эмболией и аневризмой межпредсердной перегородки на фоне незаращения овального окна. Ис-
PFO Closure (170 Patients)
Follow-Up (Years)
Рис. 8. Общая частота летальных исходов, инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения в период наблюдения у 170 больных при использовании различных систем в течении криптогенной эмболии (данные нашего исследования).40
пользование этого метода также оправдано при синдроме позиционной одышки, который, правда, встречается редко. Однако чрескожное закрытие овального окна по-прежнему недостаточно обосновано после первого эпизода эмболии, при небольших размерах овального отверстия и отсутствии дополнительных факторов риска, у водолазов и у больных мигренью.
Учитывая, что частота осложнений и летальных исходов во время 15-минутной процедуры закрытия овального отверстия ничтожна, вся операция выполняется через прокол в паховой области, а больной через несколько часов может вернуться к нормальной жизни и переносить физические нагрузки, данный метод может применяться весьма широко. Конечной целью является использование этой операции для закрытия овального отверстия у всех подростков, учитывая потенциально смертельный характер этого анатомического дефекта.
Литература
1. Cheng, T.O., Platypnea-orthodeoxia syndrome: etiology, differential diagnosis, and management. Catheter Cardiovasc Interv, 1999. 47(1): p. 64-66.
2. Srivastava, TN. and M.F. Payment, Images in clinical medicine. Paradoxical embolism—thrombus in transit through a patent foramen ovale. N Engl J Med, 1997. 337(10): p. 681.
3. Cohnheim, J., Thrombose und Embolie: Vorlesung uber all-gemeine Pathologie. 1877, Hirschwald, Berlin (Publishers): Berlin, Germany. p. 134.
4. Droste, D.W. and E.B. Ringelstein, Detection of high intensity transient signals (HITS): how and why? Eur J Ultrasound, 1998. 7(1): p. 23-9.
5. Hart, R.G. and V.T. Miller, Cerebral infarction in young adults: a practical approach. Stroke, 1983. 14(1): p. 110-114.
6. Sacco, R.L., et al., Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann Neurol, 1989. 25(4): p. 382-390.
7. Steiner, M.M., et al., Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings among patients with ischemic stroke. Stroke, 1998. 29(5): p. 944-948.
• Установленный факт наличия эмболии (эмболий) неизвестной этиологии в анамнезе
• Исключение непарадоксального характера эмболии по данным: ультразвукового исследования:
— мозговых артерий
— сердца (чреспищеводная эхокардиография)
— аорты суточного ЭКГ-мониторинга исследований коагуляционной системы крови
• Наличие овального отверстия по данным:
— эхокардиографии (обнаружение шунтирования крови
или перемещения пузырьков эхоконтраста через межпредсердную перегородку при обычном исследовании или с пробой Вальсальвы)
— трансторакальной эхокардиографии (при достаточном качестве изображения)
— чреспищеводной эхокардиографии, после пробы Вальсальвы (при недостаточном качестве изображения на трансторакальной эхокардиографии)
8. Hausmann, D., et al., Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events. Am J Cardiol, 1992. 70(6): p. 668-672.
9. Webster, M.W., et al., Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet, 1988. 2(8601): p. 11-12.
10. Lechat, P., et al., Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med, 1988. 318(18): p. 11481152.
11. De Belder, M.A., et al., Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age groups. Am J Cardiol, 1992. 69(16): p. 1316-1320.
12. Di Tullio, M., et al., Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann Intern Med, 1992. 117(6): p. 461-465.
13. Cabanes, L., et al., Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke, 1993. 24(12): p. 1865-1873.
14. Jones, E.F., et al., Evidence that patent foramen ovale is not a risk factor for cerebral ischemia in the elderly. Am J Cardiol, 1994. 74(6): p. 596-599.
15. Meissner, I., et al., Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study. Stroke Prevention: Assessment of Risk in a Community. Mayo Clin Proc, 1999. 74(9): p. 862-9.
16. Mas, J.L., et al., Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med, 2001. 345(24): p. 1740-1746.
17. Parsons, F.G. and A. Keith, Seventh report of the Committee of Collective Investigation of theAnatomical Society of Great Britain and Ireland, for the years 1896-1897. J Anat Physiol, 1897. 32: p. 164-186.
18. Fawcett, E. and J.V. Blachford, The frequency of an opening between the right and left auricles at the seat of the foetal foramen ovale. J Anat Physiol, 1900. 35: p. 67-70.
19. Scammon, R.E. and E.H. Norris, On the time of the postnatal obliteration of the fetal blood-passages (foramen ovale, ductus arteriosus, ductus venosus). Anat Rec, 1918. 15: p. 165-180.
20. Thompson, T. and W. Evans, Paradoxical embolism. Quart J Med, 1930. 23: p. 135-150.
21. Patten, B.M., The closure of the foramen ovale. Am J Anat, 1931. 48: p. 19-44.
22. Seib, G.A., Incidence of the patent foramen ovale cordis in adult American whites and American negroes. Am J Anat, 1934. 55: p. 511-525.
23. Wright, R.R., B.J. Anson, and H.C. Cleveland, The vestigial valves and the interatrial foramen of the adult human heart. Anat Rec, 1948. 100: p. 331-335.
24. Schroeckenstein, R.F., G.J. Wasenda, and J.E. Edwards, Valvular competent patent foramen ovale in adults. Minn Med, 1972. 55(1): p. 11-13.
25. Sweeney, L.J. and G.C. Rosenquist, The normal anatomy of the atrial septum in the human heart. Am Heart J, 1979. 98(2): p. 194-199.
26. Hagen, P.T., D.G. Scholz, and W.D. Edwards, Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984. 59(1): p. 17-20.
27. Penther, P., Patent foramen ovale: an anatomical study. A propos of 500 consecutive autopsies. Arch Mal Coeur Vaiss, 1994. 87(1): p. 15-21.
28. Homma, S., et al., Characteristics of patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study. Stroke, 1994. 25(3): p. 582-586.
29. Knauth, M., et al., Cohort study of multiple brain lesions in sport divers: role of a patent foramen ovale. BMJ, 1997. 314(7082): p. 701-705.
30. Schwerzmann, M., et al., Relation between directly detected patent foramen ovale and ischemic brain lesions in sport divers. Ann Intern Med, 2001. 134(1): p. 21-24.
31. Milhaud, D., et al., Ischemic stroke and active migraine. Neurology, 2001. 57(10): p. 1805-1811.
32. Wilmshurst, P.T., et al., Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet,
2000. 356(9242): p. 1648-1651.
33. Sukernik, M.R., B. Mets, and E. Bennett-Guerrero, Patent foramen ovale and its significance in the perioperative period. Anesth Analg, 2001. 93: p. 1137-1146.
34. Mohr, J.P., et al., A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. New Engl J Med,
2001. 345: p. 1444-1451.
35. Homma, S., et al., Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: Patent foramen ovale in cryptogenic stroke study. Circulation, 2002. 105: p. 26252631.
36. Comess, K.A., et al., Transesophageal echocardiography and carotid ultrasound in patients with cerebral ischemia: prevalence of findings and recurrent stroke risk. J Am Coll Cardiol, 1994. 23(7): p. 1598-1603.
37. Hanna, J.P., et al., Patent foramen ovale and brain infarct. Echocardiographic predictors, recurrence, and prevention. Stroke, 1994. 25(4): p. 782-6.
38. Mas, J.L. and M. Zuber, Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. French Study Group on Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm. Am Heart J, 1995. 130(5): p. 1083-1088.
39. Bogousslavsky, J., et al., Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: the Lausanne Study. Lausanne Stroke with Paradoxal Embolism Study Group. Neurology, 1996. 46(5): p. 1301-1305.
40. De Castro, S., et al., Morphological and functional characteristics of patent foramen ovale and their embolic implications. Stroke, 2000. 31(10): p. 24072413.
41. King, T.D., et al., Secundum atrial septal defect. Nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA, 1976. 235: p. 2506-2509.
42. Rashkind, W.J., Transcatheter treatment of congenital heart disease. Circulation, 1983. 67: p. 711-716.
43. Sideris, E.B., et al., Transvenous atrial septal defect occlusion in piglets with a «buttoned» double-disk device. Circulation, 1990. 81: p. 312-318.
44. Babic, U.U., et al., Transcatheter closure of atrial septal defects. Lancet, 1990. 336(8714): p. 566-567.
45. Pavcnik, D., K.C. Wright, and S. Wallace, Monodisk: device for percutaneous transcatheter closure of cardiac septal defects. Cardiovasc Intervent Radiol, 1993. 16: p. 308-312.
46. Das, G.S., et al., Experimental atrial septal defect closure with a new, transcatheter, self-centering device. Circulation, 1993. 88: p. 1754-1764.
47. Sharafuddin, M.J., et al., Transvenous closure of secundum atrial septal defects: preliminary results with a new selfexpanding nitinol prosthesis in a swine model. Circulation, 1997. 95(8): p. 2162-2168.
48. Windecker, S. and B. Meier, Interventional PFO closure: what we see is but the tip of the iceberg. Catheter Cardiovasc Interv, 2000. 50(2): p. 199-201.
49. Butera, G., et al., Transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. Ital Heart J, 2001. 2(2): p. 115-8.
50. Dobrolet, N.C., et al., Sequential implantation of two Helex septal occluder devices in a patient with complex atrial septal anatomy. Catheter Cardiovasc Interv, 2001. 54(2): p. 242-246.
51. Meier B., Lock, J.E. Contemporary management of patent foramen ovale. Circulation, 2003. 107: p. 5-9.
52. Windecker, S., et al., Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism: long-term risk of recurrent thromboembolic events. Circulation, 2000. 101(8): p. 893-898.
53. Zhu, W.X., et al., Closure of patent foramen ovale for cryptogenic stroke in young patients: long—term follow-up. Circulation, 1992. 86: p. 1-147.
54. Homma, S., et al., Surgical closure of patent foramen ovale in cryptogenic stroke patients. Stroke, 1997. 28(12): p. 23762381.
55. Devuyst, G., et al., Prognosis after stroke followed by surgical closure of patent foramen ovale: a prospective follow-up study with brain MRI and simultaneous transesophageal and transcranial Doppler ultrasound. Neurology, 1996. 47(5): p. 1162-6.
56. Dearani, J.A., et al., Surgical patent foramen ovale closure for prevention of paradoxical embolism-related cerebrovascular ischemic events. Circulation, 1999. 100: p. II 171-II 175.
Ишемический инсульт, парадоксальная церебральная эмболия и открытое овальное окно
М.В. Глебов, А.В. Фонякин, д.м.н., Л.А. Гераскина, к.м.н., Научно-исследовательский институт неврологии РАМН, г. Москва
Инсульт вследствие высокой распространенности в популяции по сей день сохраняет лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности населения [1, 4]. Ежегодно в России регистрируется до 450 тысяч новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения, из них 80% приходится на долю ишемических инсультов, развитие которых сопряжено с множеством различных причин. С точки зрения гетерогенности ишемического инсульта выделяют следующие основные патогенетические подтипы: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, а также инсульт по типу гемореологической микроокклюзии [4]. Вместе с тем, несмотря на широкое использование высокотехнологичных методов обследования, в структуре ишемического инсульта 8-40% отводится инсульту неуточненной этиологии (криптогенному).
В последние годы все больший интерес исследователей вызывает проблема парадоксальной эмболии как причины ишемического инсульта. В целом парадоксальная эмболия рассматривается как один из источников кардиогенной эмболии наряду с патологией клапанов и камер сердца [29]. Частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения, а у больных молодого возраста может достигать 40% [9, 22], что подчеркивает значимость идентификации конкретной причины развития мозговой катастрофы с целью вторичной профилактики.
Особое внимание привлекает к себе открытое овальное окно (ООО) как основной путь реализации парадоксальной эмболии [2, 14, 52]. По данным различных исследователей, ООО выявляют у 27-35% населения во всех возрастных группах [7]. При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО обнаруживают в 46-47% случаев [2, 52]. Более высокая распространенность ООО отмечена в семьях молодых пациентов с криптогенным инсультом [12].
ООО представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких. Данный механизм обеспечивает снабжение эмбриона кислородом, преждевременное внутриутробное закрытие овального окна приводит к гибели плода [50]. У большинства людей после рождения овальное окно закрывается на первом-втором году жизни [19, 47], однако у 27-30% лиц в популяции оно остается открытым [28]. Вместе с тем наличие клапана над овальной ямкой препятствует сбросу крови справа налево, поскольку давление в левом предсердии больше, чем в правом, поэтому незаращение овального окна связано с нормальным процессом эмбриогенеза межпредсердной перегородки [50].
Наличие ООО расценивается не как патология, а как вариант нормального строения сердца [10], однако при определенных условиях (кашель, физическая нагрузка, натуживание) давление в правом предсердии увеличивается, и возникает так называемый право-левый шунт, играющий важную роль в возникновении парадоксальной эмболии [32]. Помимо ООО, путями движения эмбола могут быть истинные дефекты межпредсердной перегородки, внутрилегочные шунты и в очень редких случаях – дефекты межжелудочковой перегородки [3, 55]. Источником эмболов при парадоксальной эмболии чаще всего является система нижней полой вены: преимущественно вены нижних конечностей, а также вены малого таза, что более характерно для женщин. При некоторых формах ООО («слепой мешок») тромбы могут образовываться в просвете самого отверстия [7].
Одно из первых документированных указаний на возможность парадоксальной эмболии можно отнести к 1877 году, когда J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии [7]. Многочисленные последующие исследования убедительно продемонстрировали тесную взаимосвязь ООО с криптогенным инсультом. P. Lechat и соавт. в 1988 году выявили значительное преобладание ООО у пациентов, перенесших инсульт, по сравнению со здоровыми лицами [41]. Также обнаружена более частая идентификация ООО у лиц, перенесших криптогенный инсульт, чем у пациентов с установленной причиной инсульта [24, 38, 41].
Несмотря на накопленные данные, в настоящее время отсутствует единая точка зрения на ООО – как самостоятельную причину инсульта, прежде всего из-за казуистичности развития подобного церебрального поражения. Например, одним из условий парадоксальной эмболии является повышение давления в правом предсердии, вследствие чего возникает шунтирующий кровоток справа налево. В спокойном состоянии такой градиент давления может возникать только в начале систолы желудочков или же при легочной гипертензии и при пробе Вальсальвы [38]. Однако последние обстоятельства редко имели место у пациентов с ООО и криптогенным инсультом [26]. Кроме того, не всегда у данной категории больных выявляются венозные тромбозы, считающиеся основным субстратом парадоксальной эмболии. По данным C. Stollberger и соавт. (1993), из 42 пациентов с артериальными эмболиями и ООО тромбоз глубоких вен обнаружен лишь у 24 человек [56]. D. Ranoux и соавт. (1993) выявили данную патологию у 30% пациентов с ООО и инсультом [52], H. Lethen и соавт. (1997) – у 5 (10%) из 53 лиц с ООО [42]. Другие авторы приводят следующие результаты: в 33% случаев – тромбоз глубоких вен ног, в 14% – тромбы в правом предсердии, в 25% случаев – поражение вен малого таза [21, 34]. Таким образом, в большинстве наблюдений криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО, отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие в пользу наличия и проникновения тромба из венозной системы в артериальную. В связи с этим логичными представляются попытки поиска других возможных, сопряженных с ООО, источников эмболий, способных увеличить риск ишемического инсульта.
Одним из таких нарушений, относящихся к разряду потенциальных источников кардиоцеребральной эмболии, является аневризма межпредсердной перегородки (АМПП) [31, 45, 49, 58]. С целью уточнения роли АМПП как независимого фактора развития ишемического инсульта L. Cabanes и соавт. (1993) изучали наличие и частоту АМПП и ООО у пациентов моложе 55 лет, перенесших ишемический инсульт [17]. Установлено, что наличие как ООО, так и АМПП были в значительной степени ассоциированы с криптогенным инсультом. При этом риск цереброваскулярных событий у пациентов с сочетанием АМПП и ООО был в 33 раза выше, чем у больных с инсультом без данных кардиальных аномалий. J.P. Hanna и соавт. (1994) провели анализ данных эхокардиографических исследований для оценки предрасположенности к ишемическому инсульту у больных с ООО [30]. Из 615 трансэзофагеальных эхокардиограмм в 74 случаях выявлено ООО. Пациенты были разделены на три группы: в первую включили больных с ООО как наиболее вероятной причиной инсульта; во вторую – лиц с ООО как наименее вероятной причиной инсульта и наличием других возможных его причин; в третью группу были отобраны пациенты без нарушения мозгового кровообращения. АМПП в первой группе определили в 38% случаев, во второй – в 10% и в третьей группе – в 8% наблюдений. Шунтирующий кровоток справа налево зарегистрирован в 88% случаев в первой группе, в 86% – во второй и в 60% – в третьей.
В рамках проекта PFO-ASA study [39] обследован 581 молодой пациент с криптогенным инсультом, из которых у 267 (45,9%) выявлено ООО, у 61 (10,5%) – АМПП, причем у 51 из них данные аномалии сочетались, в то время как всего в 10 наблюдениях АМПП встречалась у пациентов без ООО. Кроме того, оценивали величину шунтирующего кровотока справа налево. Пациентов распределили по этому признаку на группы с малым, средним и большим шунтом. Частота выявления АМПП увеличивалась пропорционально размерам шунта: 4,4% – при шунтах малых размеров, 12,5 и 25% – средних и больших размеров соответственно.
Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
• риск возникновения ишемического инсульта возрастает при наличии ООО либо АМПП и значительно повышается при сочетании этих двух аномалий;
• при одновременной регистрации АМПП и ООО риск инсульта намного выше, чем у пациентов без кардиальных аномалий;
• венозные тромбозы обнаруживают нечасто, что не позволяет говорить о парадоксальной эмболии как о ведущем механизме развития инсульта, ассоциированного с ООО.
Одним из важных факторов риска ишемического инсульта являются различные тромбофилические состояния [8, 11]. Однако при всем обилии данных имеется очень незначительное число работ, посвященное исследованию системы гемостаза при ООО и оценке риска инсульта при комбинации ООО с различными нарушениями гемостаза. В литературе встречаются единичные сообщения о случаях ишемического инсульта у молодых лиц при сочетании ООО с некоторыми гиперкоагуляционными состояниями. В частности, G. Bezzi и соавт. (2002) сообщают о 47-летнем мужчине, перенесшем ишемический инсульт, у которого не выявлено каких-либо изменений магистральных артерий головы, эмбологенных источников и тромбов в левых камерах сердца. При проведении чреспищеводной эхокардиографии обнаружено ООО, а при исследовании системы гемостаза – гетерозиготную мутацию фактора Лейдена [13]). Вместе с тем не получено убедительных доказательств, что именно сочетание этих факторов сыграло решающую роль в развитии ишемического инсульта у данного пациента.
При изучении взаимосвязи тромбофилических состояний и ООО получены противоречивые результаты. Так, F. Carod и соавт. (2006) обследовали пациенток с ишемическим инсультом в возрасте от 15 до 45 лет. Всем выполнены томографическое исследование вещества мозга, магистральных артерий головы, транскраниальная допплерография с контрастированием и эмболодетекцией, а также исследование системы гемостаза [18]. Изучены уровни гомоцистеина, антитромбина III, протеинов С и S, а также наличие волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину, антинуклеарных антител, мутации фактора Лейдена и метилтетрагидрофолатредуктазы. Было показано, что частота встречаемости различных тромбофилий у пациентов с ООО и без него существенно не различалась.
S. Sastry и соавт. (2006) в своем исследовании также пытались оценить роль сочетания центрального венозно- артериального шунта и тромбофилий в развитии инсульта у молодых пациентов с инсультом и инфарктом миокарда [53]. В процессе обследования проведены основные клинические и лабораторные исследования, а также тесты на наличие ООО. Статистически значимого сочетания ООО с тромбофилиями выявлено не было. Напротив, V. Karttunen и соавт. (2003) считают, что такие нарушения гемостаза, как мутации фактора Лейдена и протромбина, могут способствовать развитию парадоксальной эмболии [35]. Авторы исследовали различные тромбофилические состояния в зависимости от наличия ООО. В результате установлено, что мутации фактора Лейдена и протромбина чаще встречались у пациентов с ООО, чем без него. Механизмом всех инсультов, по мнению авторов, являлась парадоксальная эмболия, так как у всех пациентов с тромбофилиями инсульту предшествовали ситуации, аналогичные пробе Вальсальвы, что все же позволяет предположить связь между парадоксальной эмболией и гиперкоагуляционными состояниями (в частности, мутации фактора Лейдена, мутации протромбина и другими наследственными коагулопатиями).
Таким образом, вопрос о сочетании ООО и различных нарушений системы гемостаза, а также о потенцировании риска при наличии этих аномалий до сих пор остается предметом дискуссий и требует дальнейшего детального изучения.
Очень важную роль в изучении проблемы парадоксальной эмболии играет прижизненная диагностика ООО. Увеличение интереса к ООО как к фактору риска развития инсультов сопровождается развитием различных методов инструментальной диагностики, которые могли бы с максимальной точностью и достоверностью выявлять либо сам вариант строения межпредсердной перегородки, либо готовность к парадоксальной эмболии. При этом диагностическая процедура должна быть неинвазивной, доставлять как можно меньший дискомфорт пациенту и не вызывать осложнений.
V. Karttunen и соавт. (2001) предложили проводить диагностику ООО путем выявления десатурации крови с помощью пульсоксиметрии – метода, долгое время применяющегося для оценки концентрации кислорода в крови [36]. Метод основан на поглощении гемоглобином красного и инфракрасного спектров в тканях и регистрирует оксигенацию крови. Данный метод также подразумевает применение нагрузочных проб, таких как велоэргометрия, тредмил-тест. Уменьшение оксигенации крови доказывает нагрузочную гипоксемию, которая косвенно позволяет заподозрить ООО.
В настоящее время более значимую позицию среди методов диагностики ООО занимают трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с контрастированием или без [6, 10], а также транскраниальная допплерография с внутривенным контрастированием и эмболодетекцией [5, 33].
При трансторакальной эхокардиографии с достаточной точностью выявляются различные клапанные нарушения, пороки развития, изменения сократимости и аневризма левого желудочка, тромбы в левых отделах сердца. Кроме того, визуализация гипермобильной межпредсердной перегородки, локальной турбулентности кровотока в области межпредсердной перегородки, а также АМПП позволяет заподозрить наличие патологического сообщения между правым и левым предсердием. Однако вследствие недостаточной разрешающей способности при трансторакальном доступе собственно наличие межпредсердного шунта можно выявить, в основном, у детей даже несмотря на применение цветового допплеровского кодирования [10]. Напротив, при трансэзофагеальной эхокардиографии датчик располагается максимально близко к перегородке, что позволяет с достаточной степенью точности оценить межпредсердную перегородку и наличие ООО [23].
M. Di Tulio и соавт. (1993) провели сравнительное изучение трансторакальной, трансэзофагеальной эхокардиографии с контрастированием в сопоставлении с другой неинвазивной методикой – контрастной транскраниальной допплерографией с эмболодетекцией [25]. При обследовании пациентов с острым ишемическим инсультом получены следующие результаты: при трансэзофагеальной эхокардиографии ООО выявлено у 19 из 49 пациентов. При транскраниальной допплерографии эта аномалия была обнаружена у 13 пациентов, что свидетельствовало о 68% чувствительности и 100% специфичности данного метода. Наименее чувствительным тестом оказалась трансторакальная эхокардиография: при этом исследовании ООО выявлено всего у 9 пациентов. Более того, чувствительность традиционной трансторакальной эхокардиографии с контрастированием (взболтанная взвесь физиологического раствора с воздухом), использовавшейся для выявления право-левого шунта и АМПП, оказалась почти в 2 раза меньше, чем при чреспищеводной эхокардиографии с аналогичным по составу и дозе контрастом [25, 46]. Таким образом, чреспищеводная эхокардиография с контрастированием и транскраниальная контрастная допплерография с эмболодетекцией зарекомендовали себя как наиболее чувствительные методы диагностики ООО.
В отличие от достаточно чувствительной чреспищеводной эхокардиографии, для проведения транскраниальной допплерографии с контрастированием и эмболодетекцией не требуется отдельной малой операционной, формирования специальной врачебной бригады и анестезиологического обеспечения. Немаловажно также то, что транскраниальная контрастная допплерография не причиняет пациенту дискомфорта и не связана с опасностью для здоровья и жизни обследуемого. По данным различных литературных источников, частота выявления ООО с помощью данного метода значительно превосходит таковую при трансторакальной эхокардиографии с контрастированием [7]. Согласно данным Американской академии неврологии (2004), чувствительность контрастной транскраниальной допплерографии составляет 70-100%, а специфичность – более 95%; по данным C. Arquizan и соавт. (2001), чувствительность и специфичность достигают 90,5 и 82,9% соответственно [12]. Метод контрастной транскраниальной допплерографии позволяет не только выявлять наличие ООО, но и косвенно – по количеству микроэмболических сигналов – судить о его размере, что играет важную роль для выбора дальнейшей тактики лечения больного.
Суть метода контрастной транскраниальной допплерографии заключается в регистрации сигналов от введенного через кубитальный катетер внутривенно контрастного вещества, поступающего благодаря право-левому шунтированию через левые отделы сердца, аорту и сонные артерии в средние мозговые артерии. Для мониторинга используется головной шлем с фиксированными к нему двумя ультразвуковыми датчиками с частотой сигнала 2 мГц. Состав контрастного вещества: в одном шприце – 9 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида, во втором – 1 мл стерильного воздуха [12, 51]. Шприцы фиксируют к тройнику, который соединен с внутривенным катетером через короткую полимерную трубку. В шприц с физиологическим раствором осуществляется забор 0,5 мл венозной крови пациента. При помощи поршней содержимое двух шприцев смешивают до образования контраста с видимыми микропузырьками воздуха и наполняют им один из шприцев. Затем его содержимое в течение 4-5 секунд болюсно вводят в вену пациента и регистрируют микроэмболические сигналы в покое. Через несколько минут проводят повторную процедуру, но с использованием пробы Вальсальвы, так как в покое сигналы могут не фиксироваться, а этот тест наиболее часто способствует изменению градиента давления между предсердиями и открытию имеющегося право-левого шунта. Пациенту вводят контрастное вещество, затем он тужится в течение 10 секунд, поддерживая определенное давление (40 мм рт. ст.), контролируемое при помощи манометра, и по команде быстро выдыхает [48]. Микроэмболические сигналы имеют специфические характеристики, что позволяет дифференцировать их от других микроэмболических частиц и артефактов [5, 48]. В случае положительного результата теста производится подсчет числа сигналов с последующей классификацией, характеризующей размер шунта.
В мире данная методика в последние годы применяется как рутинный метод обследования больных, перенесших инсульт неясной этиологии, следовательно, позволяет выявлять больных – кандидатов на проведение чреспищеводной эхокардиографии. В литературе не обнаружено сообщений об осложнениях данного метода обследования, как и при чреспищеводной эхокардиографии с контрастом, аналогичным по составу и дозировке.
Несмотря на вышеперечисленные преимущества, транскраниальной допплерографии с эмболодетекцией выявляет не собственно ООО, а патологический шунт. Вероятно, наиболее оптимальным является сочетание транскраниальной допплерографии с чреспищеводной эхокардиографией. Это позволяет обнаружить не только готовность к парадоксальной эмболии, но и верифицировать ее возможную причину, оценить точные размеры шунта, что в дальнейшем может играть немаловажную роль в тактике ведения больных, в том числе и при решении вопроса о хирургическом закрытии дефекта.
Аспекты вторичной профилактики ишемического инсульта, ассоциированного с ООО, на современном этапе остаются не только актуальны, но и весьма спорны. Данной проблеме посвящено большое количество литературных публикаций. Дискуссии разворачиваются вокруг консервативной терапии (применение антиагрегантов и антикоагулянтов) и хирургического вмешательства, заключающегося в чрескожном закрытии ООО при помощи специальных окклюдеров. Несмотря на то что полное интервенционное закрытие ООО наблюдается у 80-95% пациентов, по различным данным, оно может происходить не в течение первых суток, а до полугода, в связи с чем предлагается проводить трансэзофагеальную эхокардиографию непосредственно после операции, через месяц, затем через 3 и 6 месяцев [43]. У некоторых больных описано существование так называемого резидуального (функционально не значимого) шунта [16, 37, 44]. Кроме того, возможны осложнения оперативного закрытия ООО: эмболизация частями окклюдера, эрозия ткани в месте его установки, перикардит, тромбообразование на поверхности устройства, инфекционные осложнения, смещение окклюдера, его поломка, аритмии, боль в груди. По разным данным, частота осложнений составляет всего 1-4% всех манипуляций [7].
До настоящего времени рандомизированных исследований, оценивающих риск развития повторного цереброваскулярного события при применении антиагрегантов и антикоагулянтов и при закрытии ООО, не проводилось. Вместе с тем известно, что риск развития повторного инсульта у больных, применяющих антитромботическую терапию, составляет от 4% в год и выше [14, 20]. В то же время риск развития инсульта у пациентов, подвергшихся операции по закрытию ООО, составляет менее 4% [15]. Операция позволяет избежать длительного приема варфарина, увеличивающего риск серьезных кровоизлияний, особенно в молодом возрасте [27]. Кроме того, пациенты психологически чувствуют себя лучше после закрытия ООО. Однако до сих пор не существует убедительных данных, свидетельствующих в пользу хирургического вмешательства, по сравнению с длительным приемом антиагрегантов, аникоагулянтов или комбинации этих средств.
Что касается консервативной терапии, то целесообразно привести данные B. Cujec и соавт. (1999), проводивших ретроспективное исследование у 90 пациентов моложе 60 лет, перенесших ишемический инсульт, у 52 из которых было выявлено ООО [22]. В группе пациентов, получавших аспирин или не получавших никакой терапии, риск развития повторного инсульта был втрое выше по сравнению с пациентами, применявшими варфарин. В другом рандомизированном исследовании у 98 пациентов с ООО и криптогенным инсультом показано статистически незначимое уменьшение риска развития нарушений мозгового кровообращения при сравнении эффекта варфарина и его комбинации с аспирином [31].
В пользу применения антиагрегантов и антикоагулянтов высказывались D.C. Tong и K.J. Becker (2004). По их мнению, не все пациенты с ООО, перенесшие инсульт, должны подвергаться хирургическому лечению [57]. Этому есть несколько причин. Во-первых, окончательно не доказана связь криптогенного инсульта и ООО. Помимо этого, даже если есть подозрение на парадоксальную эмболию как на причину инсульта, нет исследований, сравнивающих эффективность консервативной терапии и хирургического вмешательства. Как считают M.J. Landzberg и соавт. (2004), к закрытию ООО следует прибегать в следующих случаях: при наличии ассоциированных гиперкоагуляционных состояний и при состоявшемся повторном криптогенном инсульте, несмотря на применение антикоагулянтов или антиагрегантов [40].
Согласно требованиям американского колледжа торакальных хирургов, больным, перенесшим криптогенный инсульт, ассоциированный с изолированным ООО, рекомендована терапия антиагрегантами [38]. В случае сочетания ООО с АМПП и/или гиперкоагуляционными состояниями необходимо рекомендовать терапию антикоагулянтами, а при непереносимости или противопоказаниях к ним – антиагрегантами. При выявлении, помимо всего вышеперечисленного, тромбозов глубоких вен рекомендуется длительная терапия антиагрегантами после проведения курса лечения варфарином. Более того, авторы отдают предпочтение длительной терапии варфарином у пациентов с венозными тромбоэмболиями, гиперкоагуляционными состояниями, а также у лиц с высоким риском повторного инсульта (АМПП, шунт больших размеров, множественные инфаркты мозга, предшествующие инсульту ситуации, аналогичные пробе Вальсальвы). Что же касается хирургического лечения, то в США чрескожному закрытию ООО подвергаются только пациенты с повторным инсультом, ассоциированным с ООО и возникшим на фоне применения адекватной антитромботической терапии [40, 54]. Кроме того, операции могут проводить пациентам с высоким риском развития нарушений мозгового кровообращения, которым противопоказано назначение антиагрегантов или антикоагулянтов.
Анализируя изложенные данные, можно сделать определенные выводы для оптимальной вторичной профилактики инсультов, ассоциированных с ООО. С целью профилактики повторных событий у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой и ООО антитромбоцитарная терапия является приемлемой. Варфарин эффективен у пациентов с высоким риском, имеющих другие показания для пероральных антикоагулянтов, такие как гиперкоагуляция или доказанный венозный тромбоз [54]. Существующих данных недостаточно для создания рекомендаций относительно закрытия овального отверстия у пациентов с первым инсультом. Транскатетерная установка окклюдера рекомендуется в случае повторного нарушения мозгового кровообращения, ассоциированного с ООО, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию или при наличии противопоказаний к ее проведению. Однако для окончательного решения вопроса о принципах лечения таких пациентов, необходимо проведение крупных рандомизированных исследований.
Литература
1. Болезни нервной системы / Руководство для врачей. Изд. третье, переработанное и дополненное. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2003.
2. Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения // Журнал неврологии и психиатрии, 2004. – № 5. – С. 65-68.
3. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Под ред. Ч.П. Ворлоу, М.С. Денниса, Ж. Ван Гейна и др. – С-Пб., 1998.
4. Инсульт: Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. – С-Пб., 2002.
5. Кузнецов А.Н. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. – М., 2004. – С. 182-188.
6. Онищенко Е.Ф., Ильин А.С. Пролонгированная инфузионная контрастная эхокардиография с перекисью водорода // Терапевтический архив. – 1995. – №9. – С. 78-81.
7. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. – С-Пб., 2005.
8. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – М., 2004.
9. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. – С-Пб, 2005.
10. Шиллер, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 2005.
11. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D. et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (Suppl): 438-512.
12. Arquizan C., Coste J. Touboul P-J. et al. Is Patent Foramen Ovale a Family Trait? Stroke 2001; 32: 1563-1566.
13. Bezzi G., Bolzani W., Compagnoni V. et al. Factor V Leiden mutation and patent foramen ovale in ischemic stroke. Neurol Sci 2002; 23: 229-231.
14. Bogousslavsky J., Garazi S.X. Jeanrenaud et al. Stroke reccurrence in patients with patent foramen ovale: The Lausanne Study. Neurology 1996; 46: 1301-1305.
15. Bridges N.D., Hellebrand W., Latson L. et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation 1992; 86: 1902-1908.
16. Bruch L., Parsi A., Grand M.O. et al. Transcatheter closure of interatrial communications for secondary prevention of paradoxical embolism: single-center experience. Circulation 2002; 105: 2845-2848.
17. Cabanes L., Mas J.L., Cohen A. et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke 1993; 24: 1865-1873.
18. Carod F., Vilela N.S., Portugal D. Thrombophilia and patent foramen ovale in young stroke patients. Neurol 2006; 21: 710-716.
19. Christie A. Normal closing time of the foramen ovale and the ductus arteriosus: an anatomical and statistical surgery. Am J Dis Child 1930; 40: 323-326.
20. Comess K.A., De Rook F.A., Beach K.W. et al. Transesophageal echocardiography and carotid ultrasound in patients with cerebral ischemia: prevalence of findings and recurrent stroke risk. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1598-1603.
21. Corrin B. Paradoxical embolism. Br Heart J 1964; 26: 549-553.
22. Cujec B., Manira R., Johnson D.H. Prevention of recurrent cerebral ischemic events in patients with patent foramen ovale and cryptogenic strokes or transient ischemic attacks. Can J Cardiol 1999; 15: 57-64.
23. Cujec B., Polasek P., Voll C., Shuaib A. Transesophageal echocardiography in the detection of potential cardiac source of embolism in stroke patients. Stroke1991; 22: 727-733.
24. Desai A.J., Fuller C.J., Jesurum J.T., Reisman M. Patent foramen ovale and cerebrovascular diseases. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3: 446-455.
25. Di Tullio M., Sacco R.L., Venketasubramanian N. et al. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke 1993; 24: 1020-1024.
26. Falk R.H. PFO or UFO? The role of a patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Am Heart J 1991; 121: 1264-1266.
27. Furlan A.J. Patent Foramen Ovale and Recurrent Stroke: Closure is the Best Option: Yes. Stroke 2004; 35: 803-804.
28. Hagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59: 17-20.
29. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sources. In Brain ischemia: basic concepts and clinical relevance. Ed. By Caplan L.R. London, etc.: Springer – Verlag. 1995: 299-315.
30. Hanna J.P., Sun J.P., Furlan A.J. et al. Patent foramen ovale and brain infarct. Echocardiographic predictors, recurrence, and prevention. Stroke 1994; 25: 782-786.
31. Homma S., Sacco R.L., Di Tulio M.R. et al for the PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002; 105: 2625-2631.
32. Homma S., Sacco R.L. Di Tulio M.R. et al. Patent foramen ovale and stroke. Circulation 2005; 112: 1063-1072.
33. Jauss M., Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc dis 2000; 10: 490-496.
Полный список литературы, включающий 58 пунктов, находится в редакции.
Открытое овальное окно!. Дайвинг-клуб Deep Travel
7 февраля 2016Открытое овальное окно. Смешное словосочетание, которое оказывается приговором для дайвера.
Давайте разберемся, что же это за напасть такая, и так ли она опасна?
Более правильное название открытого овального окна (ООО) — незаращение межпредсердной перегородки, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — вторая по частоте аномалия развития или, согласно информации Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, врожденный порок сердца. Может принимать различные формы и степени тяжести. Нам важно лишь понять, откуда оно берется и как работает.
Начнем с начала. Не с самого, но с развития ребенка в утробе матери. Как мы помним из школьного курса биологии, у человека в кровеносной системе есть два круга кровообращения — большой и малый. По большому кругу кровь снабжает разносит кислород по телу и собирает углекислоту. В малом же круге происходит газообмен в легких — углекислота на улицу, кислород в кровь. Так как во время внутриутробного развития плод получает всё питание через плаценту от мамы, да и дышать там собственно нечем, легкие не работают и гонять всю кровь по малому кругу как минимум нецелесообразно. Поэтому в сердце между двумя предсердиями перегородка частично отсутствует, и часть венозной крови сразу уходит в артериальную часть и на большой круг кровообращения. Через легкие же проходит только около 1/8 части крови. К моменту рождения на межпредсердной перегородке со стороны левого пердсердия формируется лепесток клапана, который при первом крике ребенка и увеличении наполнения сосудов легких кровью закрывает окно между предсердиями и со временем срастается с межпредсердной перегородкой.
В редких случаях лепесток клапана оказывается недостаточного размера или неправильно сформирован и отверстие остается открытым, позволяя части крови из правого предсердия перескакивать в левое и наоборот.
Чем это грозит ныряющим под воду людям?
Как утверждают специалисты, само ООО может оказаться опасным только при совпадении двух факторов. Первый — наличие пузырьков газа в венозном кровотоке. Второй — возникновение условий для заброса крови из венозной части большого круга в артериальную. Но обычно, к нашему счастью, этот фактор как раз и отсутствует. Просто в левом предсердии давление выше. И поэтому чаще прошедшая легкие кровь из левого предсердия забрасывается в правое, а не наоборот. Но как только мы повышаем давление в правом предсердии венозная кровь начинает забрасываться в левое предсердие, появляется венозно-артериальный шунт. Сделать это оказывается просто. Нужно всего лишь повысить давление в брюшной полости. Достаточно бывает просто кашлянуть.
Не понятно?
Давайте на примере:
погружение на 30 метров, не первое в серии. Как всегда, хочется подольше побыть на дне (акулы, мола-мола, рэки или просто азот), газа, как всегда не хватает. Всплытие в толще воды, про глубокие остановки где-то слышали, но смысл их остался не ясен, поэтому всплываем на 3 метра. Или всплываем вдоль рифа, но, течение, зараза, усилилось… Наконец, вылезаем на зодиак. Но, видимо, замерзли и пальцы немеют, или неудобно влезали на лодку и теперь плечо побаливает… Дальше могут быть различные сценарии любительского лечения полученного недуга от «опытных инструкторов». Но они уже не важны. Пузырек уже сел. Поздравляю, у вас ДКБ! Объясню, как это произошло.
На всплытии с глубины у нас ВСЕГДА образуются микропузырьки в крови. Желающие могут погуглить, заяндексить или забингить данную тему. При грамотном аккуратном всплытии с контролем скорости все образовавшиеся пузырьки газа утилизируются в легких. Если, конечно, у нас нет имеющегося венозно-артериального шунта. Если же он есть (помните, кашлянули, активно поплавали, влезли на зодиак, поднялись по трапу на дайвбот) — пузырек может проскочить в левое предсердие, оттуда в артерию и дальше полететь по организму. Где-нибудь на капилляре он осядет. Может, правда, вырасти при всплытии дайвера. И заблокировать уже не капилляр, а участок кровотока побольше. Ладно, если в руке. А есть еще сердце, мозг.
Дальше можно не рассказывать?
Поэтому, всем без исключения дайверам, настоятельно рекомендуется придерживаться профилей всплытия с глубокими остановками и делать 3-х-минутную остановку на 3-5 метрах в конце каждого погружения.
Можно, конечно, не обращать внимания на эту опасность. По статистике всего 25-30% имеют ООО. Это не так уж много. Всего-то, примерно, пятеро на сафарийнике. Можно не волноваться, статистика — наука не точная.
Ну а я могу только порекомендовать пройти проверку на ООО. Особенно это касается начинающих и действующих технических дайверов. Отсутствие ДКБ в прошлом не является гарантией того, что у вас нет ООО. Могли просто не складываться условия. А когда нибудь могут и сложиться. А оно нам надо?
Желающие пройти проверку — обращайтесь через форум или лично, дам контакт в Боткинской больнице, процедура простая, недолгая, недорогая. Снимает очень много вопросов.
P.S. — Технарям — настоятельно рекомендую пройти эту проверку. Называется трансторакальная допплерография. Желательно делать под нагрузкой.
P.P.S. — даже наличие ООО не является окончательным приговором. Как вариант, есть несколько видов операций по закрытию незакрытого.
Автор: Алексей Гришин (Тишина)
Category: DiveStudy.Ru
описание и морфологические формы, диагностика, лечение
Назарова Мария, ветеринарный врач-кардиолог, Ветеринарный центр Малоинвазивной Хирургиии Диагностики «Комондор»
Описание и типы порока
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)– частый врожденный порок сердца у человека. В ветеринарной медицине ранее считался редко встречаемым. Однако в связи с доступностью проведения эхокардиографических исследований, позволяющих проводить качественную морфологическую оценку сердца и межпредсердной перегородки в том числе, это диагноз стал обнаруживаться чаще.
ДМПП представляет собой незаращение отверстия в межпредсердной перегородке, за счет чего сообщение между предсердиями сохраняется.
Дефект может затрагивать любой участок перегородки, но наиболее часто поражается средняя часть в области овальной ямки – такой порок носит название ДМПП типа ostium secundum (дефект вторичной перегородки) (Рис.1.). Причиной нарушения является избыточная резорбция или неадекватное развитие первичной перегородки или дефект образования вторичной либо сочетание обеих причин.
Реже дефект развивается в нижней области межпредсердной перегородки, примыкающей к атриовентрикулярным клапанам. Такой дефект носит название ostium primum или дефект развития первичной перегородки и связан с несращением первичной перегородки с эндокардиальными валиками; обычно такой дефект приводит к сопутствующим аномалиям развития митрального и трикуспидального клапанов.
Еще один вариант ДМПП – тип sinus venosus – расположен в верхней части межпредсердной перегордки, вблизи места впадения краниальной полой вены.
Дефект типа незарощенного овального отверстия (patent foramen ovale, PFO), который встречается почти у 20% людей, не является истинным ДМПП. После рождения овальное отверстие закрывается клапаном, затем (у человека в период 6 месяцев) перегородка срастается. Но данное сращение может не произойти, тогда из-за повышения давления в правом предсердии (например, при развитии легочной гипертензии) сброс крови через клапан возобновится.
И самый редкий тип порока — ДМПП по типу дефекта коронарного синуса. При такой аномалии дефект обнаруживается в той части межпредсердной перегородки, куда открывается отверстие коронарного синуса. Таким образом левое предсердие оказывается связанным с правым через венозный коронарный синус. Такой тип порока может быть ассоциирован с персистирующей левой каудальной полой веной.
Встречаемость
Группа кардиологов из Франции («Союз кардиологов Алфорта») провела ретроспективное исследование. Были проанализированы данные эхокардиографических исследований 414 собак и кошек с врожденными заболеваниями сердца, полученные в период с 2001-2005 гг. Согласно данному исследованию ДМПП было диагностировано у 156 пациентов (что составило 37.7 % от общей группы). Таким образом, дефект межпредсердной перегородки стал вторым по частоте встречаемости пороком после дисплазии митрального клапана у обоих видов.
Боксер и домашняя короткошерстная кошка оказались наиболее предрасположенными породами среди собак и кошек соответственно.
В большинстве случаев выявлялся ДМПП по типу ostium secundum (98.7%), и в 73.7 % случаев заболевание протекало бессимптомно. [5]
Диагностика
Наиболее частыми клиническими признаками являются снижение переносимости нагрузок (7%), обмороки (5.3%), одышка (2.6%) и кашель (2.6%).
При аускультации выслушивается систолический шум слева в области основания сердца (20.2%). [5]
В патологический путь шунтирования крови вовлечены правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия и левое предсердие — все эти камеры будут объемно перегружены. Степень объемной перегрузки зависит от размера дефекта и разницы давлений между левым и правым предсердиями. Большие дефекты значительно перегружают объемом камеры и легочную артерию и могут приводить к вторичной трикуспидальной и митральной недостаточности.
Эхокардиография
Большие объемные перегрузки правых камер могут привести к повышению давления в правом желудочке в диастолу и парадоксальному движению межжелудочковой перегородки (в просвет левого желудочка, во время диастолы).
Оценку сброса проводят с помощью цветного и импульсного доплеров. При ДМПП поток почти всегда положительный (к датчику, из левого предсердия – в правое). Более значим поток во время диастолы предсердий (систолы желудочков), совпадает с началом QRS. Этот первый, значимый пик, может быть двухфазным. Положительная волна должна вернуться к базовой линии, и следующий (более низкоскоростной) пик должен визуализироваться во время систолы предсердий.
Средний градиент давления рассчитывают после записи профиля потока через дефект, это помогает дифференцировать гемодинамически значимые дефекты от малых рестриктивных.
Большие по объему сбросы крови могут привести к развитию легочной гипертензии. Когда это происходит, давление в правом предсердии начинает превышать давление в левом и шунтирование крови изменяется (появляется сброс справа – налево).
Такой обратный поток можно также обнаружить при незарощении овального окна (открытое овальное окно, PFO) и сопутствующем врожденном пороке с повышенным давлением в правых камерах, например, стенозе легочной артерии и дисплазии трикуспидального клапана. [2]
ЭКГ
Типичными изменениями на ЭКГ являются:
• удлинение интервала P-R (первая степень АВ-блокады) — связано с расширением предсердий и замедлением проведения импульса от СА узла к АВ-соединению;
• неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Лечение.
Терапевтическое лечение назначается в случае развития симптомов застойной сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, диуретики, пимобендан).
При сопутствующей, подтвержденной эхокардиографически (или прямым измерением давления в легочной артерии), легочной гипертензии возможно назначение силденафила.
Если развиваются нарушения ритма – может потребоваться назначение антиаритмических средств.
При показаниях к хирургическому вмешательству возможно закрытие дефекта при помощи специального устройства, доставляемого через катетер (малоинвазивно). Компания Infiniti Medical® производит такие устройства — Canine ASD Device — разных размеров.
Такое устройство подходит для закрытия ДМПП типа ostium secundum (дефект вторичной перегородки).
В центрах, где доступно проведение хирургических вмешательств на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, дефект может быть закрыт с помощью специального полимерного материала (политетрафлуороэтилен, PTFE) хирургически.
Клинический случай
Собака породы французский бульдог, 4 года, поступила в ветеринарный центр с жалобами на одышку и периодическую рвоту.
На приеме – ярко выраженное стридорозное дыхание, цианотичность. Было принято решение о коррекции брахицефалического синдрома и назначении симптоматической терапии. В послеоперационном периоде у собаки случился приступ обморока и короткой судорожной активности, после чего пациент был направлен к кардиологу.
При проведении эхокардиографии был поставлен диагноз «Дефект межпредсердной перегородки с право-левым сбросом» (подтвержден тестом с микропузырьками) и принято решение о поведении холтеровского мониторинга для исключения аритмогенных причин обморока.
За время проведения холтеровского мониторинга эпизодов обморока не повторилось. Ритм в течение суток синусовый, встречались эпизоды наджелудочковой тахикардии до 230 ударов в минуту. Выявлены признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
Через 2 недели после выписки из стационара собака поступила с отеком легких, который купировался в отделении ОРИТ (диуретики, добутамин, кислородный бокс). После выписки была назначена терапия – беназеприл и фуросемид 2 мгкг*1. В течение нескольких месяцев фуросемид постепенно отменен, владельцами постоянно контролируется частота дыхательных движений.
Не до конца понятно, чем конкретно был спровоцирован отек легких. С одной стороны, мы знаем, что при больших дефектах сосуды легких перегружены значительно и риск отека легких присутствует. Но почему он случился однажды и после компенсации гемодинамика остается стабильной – непростая история. Возможно, роль сыграли нарушения внутрижелудочковой проводимости, и именно эпизод правожелудочковой недостаточности (как итог внутрисердечной блокады) привел к внезапно возросшей объемной перегрузке сосудов легких, к которой они не были готовы. Владельцам предложено рассмотреть хирургическую коррекцию с предварительным измерением давления в легочной артерии (для исключения легочной гипертензии).
В связи с тем, что общее состояние собаки хорошее, владельцы отказались от хирургической коррекции порока.
Заключение
С развитием диагностических возможностей, которые предоставлены в наши дни кардиологу, появляется шанс встретить редкий (ранее не диагностированный) порок сердца. Чтобы поставить диагноз правильно, требуется все больше знаний не только в нормальной, но и в патологической анатомии. Количество пороков и их комбинаций невероятно велико.
Даже такой распространенный и, казалось бы, известный и понятный порок, как дефект межпредсердной перегородки, может проявляться в (как минимум!) четырех разных типах. А возможны еще комбинации этих типов и сочетание ДМПП с другими аномалиями.
Цель данного доклада (и презентации) провести обзор анатомических типов дефекта, чтобы познакомиться с ними поближе и еще раз осознать, насколько сложна и интересна кардиология, когда дело касается врожденных аномалий.
Список литературы
1. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство. МЕДпресс-информ, 2010
2. June A.Boon. Veterinary echocardiography. Second edition, 2011.
3. Wendy A.Ware. Cardiovascular disease in small animal medicine. Manson Publishing, 2011.
4. Патофизиология сердечно-сосудистой системы /под редакцией Л.Лилли. М.:Бином, 2010.
5. Chetbul et al., Retrospective study of 156 atrial septal defects in dogs and cats (2001-2005), Pubmed.
6. Ali Karaosmanoglu et al, Unroofed coronary sinus – a rare type of ASD, A joint publication of the department of the Radiology and Heart Center, issue 51, December 2012
★ Овальное окно, сердце — заболевания по алфавиту .. Информ
Пользователи также искали:
что способствует закрытию овального окна, функционирующее овальное окно у грудничка, открытое овальное окно — — это порок сердца, открытое овальное окно форум, открытое овальное окно и спорт, открытое овальное окно в сердце у ребенка 10 лет, овальное окно в сердце у ребенка комаровский, овальное окно в сердце у взрослых, окно, Овальное, овальное, открытое, сердце, ребенка, комаровский, сердца, взрослых, способствует, закрытию, овального, окна, функционирующее, грудничка, спорт, форум, порок, Овальное окно сердце, овальное окно в сердце у взрослых, открытое овальное окно в сердце у ребенка 10 лет, что способствует закрытию овального окна, функционирующее овальное окно у грудничка, открытое овальное окно форум, открытое овальное окно и спорт, открытое овальное окно — — это порок сердца, овальное окно в сердце у ребенка комаровский, открытое овальное окно в сердце у ребенка лет, овальное окно (сердце), заболевания по алфавиту. овальное окно (сердце),
Диагностика — Дефекты межпредсердных перегородок сердца
Кардиолог может посоветовать выполнить следующие исследования для диагностики открытого овального окна.
Эхокардиография
Самая распространенная эхокардиография называется трансторакальной эхокардиографией. При этом исследовании ультразвуковые волны, направленные в ваше сердце от устройства в виде палочки (датчик), расположенного на груди, создают видеоизображения вашего сердца в движении. Врач может использовать эхокардиографию для выявления открытого овального окна и других проблем в сердце.
Разные варианты этой процедуры могут быть использованы для обнаружения открытого овального окна, такие как:
Цветовая допплерография
Когда ультразвуковая волна отражается от клеток крови, проходящих через сердце, изменяет частоту и длину волны. Эти характерные изменения (допплеровские сигналы) и обработанная с помощью компьютера окраска этих сигналов помогают врачу оценить скорость и направление кровотока в вашем сердце.
Если у вас есть открытое овальное окно, цветовой допплеровский поток будет виден на эхокардиограмме между правым и левым предсердиями.
Проба с контрастированием физиологическим раствором
(Пузырьковая проба) Виден лоскут межпредсердной перегородки, которая прерывается, образуя тоннелевидное открытое овальное окно (указано стрелкой)При этом методе стерильный физиологический раствор взбалтывают до образования крошечных пузырьков, а затем вводят в вену. Пузырьки перемещаются к правому предсердию и появляются на эхокардиограмме в правых камерах сердца.
Если между левым и правым предсердиями нет отверстия, пузырьки просто проходят в легкие и выдыхаются. Если у вас есть открытое овальное окно, в левых камерах сердца появляются пузырьки и их можно увидеть на эхокардиограмме. Однако, наличие открытого овального окна часто бывает трудно подтвердить трансторакальной эхокардиографией.
Чреспищеводная эхокардиография
Врач может провести другой вариант эхокардиографии, которая называется чреспищеводной эхокардиографией чтобы ближе рассмотреть сердце и его потоки. При этом обследовании, маленький датчик прикреплен к концу трубки, введенной через рот в пищевод. Этот метод считается наиболее точным из доступных тестов для того чтобы увидеть открытое овальное окно в сочетании с цветовой допплерографией или пузырьковой пробой.
Транскраниальная допплерография
Транскраниальная допплерография позволяет увидеть среднюю мозговую артерию. При наличии сообщения между правыми и левыми отделами сердца (это может быть, как открытое овальное окно, так и другие дефекты перегородок сердца или внутрилегочное сообщение) в среднюю мозговую артерию поступают пузырьки воздуха при проведении bubble-теста, они отчетливо видны на экране и их можно услышать, как отчетливые грубые звуки прерывающие периодическую пульсацию артерии.Врач может провести простой метод, который называется транскраниальной допплерографией. При этом обследовании датчик устанавливается на висок и можно увидеть потоки крови, проходящие в мозговых артериях, исследование выполняется с пузырьковой пробой. После прохождения пузырьков воздуха через овальное окно они попадают в левое предсердие и потом в левый желудочек. Левый желудочек выбрасывает кровь вместе с пузырьками и их легко можно увидеть в мозговых артериях с помощью датчик.
Этот метод не позволяет точно сказать где находится отверстие в сердце, поэтому его всегда дополняют чреспищеводной эхокардиографией
Другие обследования
Ваш лечащий врач может порекомендовать пройти дополнительные тесты если у вас обнаружено открытое овальное отверстие и был инсульт. Также может потребоваться консультация невролога и гематолога для дополнительной диагностики
Юта Олимпийский овал | Фонд олимпийского наследия Юты
Условия использования Фонда олимпийского наследия штата Юта
Атлетический фонд Юты, dba Utah Olympic Legacy Foundation («Фонд», «Мы» или «наш») управляет https://utaholympiclegacy.org/ и связанными с ним субдоменами (вместе именуемой «Сайт»). Используя, подписываясь или иным образом задействуя Сайт, билеты, продукты или услуги, продаваемые на Сайте или через него, наши приложения (включая мобильные приложения) или используются в связи с любым из вышеизложенного (совместно именуемые «Услуги»), вы соглашаетесь с тем, что эти положения и условия (настоящие «Условия») регулируют любое использование, связанное с этим Сайтом или связанное с ним. или Услуги.
1. Сфера действия настоящих Условий.
Эти Условия распространяются на использование вами Сайта и связанных субдоменов. Используя наш Сайт, подписка на электронную почту, использование наших продуктов или услуг, участие в опросах или иным образом предоставляя нам информацию, вы выражаете свое согласие с настоящими Условиями и принимаете их, включая описанные здесь политики и методы. Если вы не согласны с какой-либо частью настоящих Условий, тогда вы не сможете получить доступ к Услугам. Материалы, содержащиеся на этом Сайте, защищены применимое законодательство об авторском праве и товарных знаках.
2. Специальное примечание для родителей.
Сайт предназначен для широкой аудитории и не предназначен для детей младшего возраста. чем 13. Мы сознательно не собираем личную информацию от лиц младше 13 лет.
3. Электронные коммуникации.
Когда вы посещаете наш Сайт или отправляете нам электронные письма, вы общаетесь с нами в электронном виде, и тем самым давая согласие на получение сообщений от нас в электронном виде или другими способами имеется в наличии. Мы свяжемся с вами в электронном виде, по телефону или факсу.Это дальше поняли, что все соглашения, уведомления, раскрытия и другие сообщения, которые мы предоставляем вы в электронном виде удовлетворяете любое юридическое требование о том, чтобы такое сообщение было в письменной форме.
4. Лицензия и доступ.
Все содержимое Сайта, включая, помимо прочего: текст, дизайн, графику, фотографии, иллюстрации, форматы, логотипы, значки, скрипты, заголовки страниц, Flash ролики, изображения, аудио и музыкальные клипы, цифровые загрузки, компиляции данных и программное обеспечение, а также все другие письменные и связанные материалы («ИС»), принадлежат, контролируются или лицензируются Фондом и защищены национальными и международными законами об авторском праве и товарных знаках.Вы не можете изменять, копировать, воспроизводить, переиздавать, загружать, публиковать, передавать или распространять любую часть Сайта, его содержимое или IP без предварительного письменного согласия Фонда. Если вы верите любому контенту появление на нашем Сайте представляет собой нарушение авторских прав другой стороны, пожалуйста, свяжитесь с немедленно по адресу [email protected], чтобы уведомить нас об этом потенциальном нарушении.
Фонд предоставляет вам ограниченные, неисключительные, непередаваемые и не подлежащие сублицензированию доступ к Сайту, Услугам и связанным IP.За исключением случаев, когда явно предоставлен доступ в данном документе настоящие Условия не должны рассматриваться, толковаться или толковаться как предоставление, передача или передача вам или любой третьей стороне, явно путем умозаключения или путем эстоппеля, любого права, титула или интереса в отношении, или лицензия или право на использование всех или любых частей ИС. Соответственно, все права, титулы и интересы связанные с Сайтом, Услугами и / или IP или вытекающие из них, не предоставленные вам явно в этих Условия сохраняются и сохраняются Фондом.
Кроме того, понимается и согласовывается, что Фонд не может и не гарантирует или гарантирует, что файлы, доступные для загрузки через Сайт или Услуги, будут свободны от инфекции или вирусов, червей, троянских коней или другого кода, который проявляется заражением или разрушительные свойства. Вы обязаны внедрить достаточные меры безопасности и процедуры. чтобы гарантировать, что любые файлы, полученные через Сайт или Сервисы, не заражены подобным образом.
5.Отправленный контент.
Мы можем разрешить вам отправлять комментарии, отзывы, предложения, вопросы, обзоры и другой связанный контент через Сайт и / или Услуги («Контент»). Отправив Контент, вы заявляете и гарантируете, что: (i) вы являетесь единственным автором и владельцем Контента; (ii) вам не менее 18 лет, или если вам меньше 18 лет, вам не менее 13 лет и ваша заявка находилась под наблюдением родителя или законного опекуна, который соглашается быть связаны настоящими Условиями; и (iii) предоставляемый вами Контент не нарушает настоящие Условия или какие-либо применимое законодательство и не причинит вреда физическим или юридическим лицам.
Вы также заявляете и гарантируете, что Контент НЕ является, как определено Фондом по своему усмотрению любое из следующего: ложное, неточное, вводящее в заблуждение, нарушение любого местного, закон штата, федеральный, международный или другой применимый закон или иным образом непристойный, уничижительный, дискредитирующий, угрозы, домогательства, оскорбления, клевета, унижение из ненависти к любому другому физическому или юридическому лицу, в том числе как таковые относится к преследованию, унижению, запугиванию или преследованию отдельное лицо или группа лиц по признаку религии, пола, сексуальной ориентации, расы, этническая принадлежность, возраст или инвалидность; нарушение прав других лиц, например, нарушение любых патенты, авторские права, товарные знаки, коммерческая тайна, права на гласность или неприкосновенность частной жизни; Реклама, вымогательство или спам-ссылка на другие веб-сайты или отдельных лиц, кроме случаев, когда такая реклама на ходатайство было получено явное письменное согласие Фонда; цепное письмо или пирамида схема, или часть письма счастья или схемы пирамиды; выдача себя за другое лицо и не претендует на выдавать себя за другое предприятие, физическое или юридическое лицо, включая Фонд и его сотрудников, и агенты; или вирус или другой вредоносный компьютерный код, и не содержит вирусов или других вредоносных код.
Когда вы отправляете какой-либо Контент на Сайт и / или в Сервисы или иным образом делаете какие-либо отправляя на Сайт и / или в Сервисы, вы автоматически предоставляете и / или гарантируете Foundation без лицензионных отчислений, бессрочная, безотзывная, всемирная, неограниченная и неисключительная лицензия использовать, воспроизводить, создавать производные работы, изменять, публиковать, редактировать, переводить, распространять, выполнять и отображать представление и / или Контент на любом носителе или носителе, в любой форме, формате или форум, известный сейчас или в будущем.Вы также предоставляете Фонду право использовать ваше имя во всех рекламных, маркетинговых и рекламных материалах, связанных с к нему.
Вы понимаете и признаете, что мы имеем право, но не обязаны контролировать весь Контент и любые материалы, сделанные на Сайте или в Сервисах. У нас есть право в наших по собственному усмотрению и по любой причине редактировать, удалять, перемещать или отказываться публиковать какой-либо Контент или любой иное представление Сайту или Услугам. Несмотря на вышесказанное, вы исключительно несет ответственность за любой Контент и / или любые другие материалы, которые вы делаете на Сайте или в Услугах, и вы соглашаетесь возместить Фонду все претензии, связанные с таким Контентом или вытекающие из него. и / или представления.
6. Ваша конфиденциальность.
Вы признаете, что любая личная информация или данные, которые вы предоставляете Сайту или Мы будем использовать наши услуги в соответствии с нашей Политикой конфиденциальности, изложенной здесь, которая включены в настоящие Условия.
7. Цены и описание.
Мы НЕ заявляем и НЕ гарантируем, что описания, информация о ценах, рекламные акции, предложения, время доставки и доступность, а также любой другой контент, найденный на Сайте или относящийся к нему, или любой другой Сервисов является точным, полным, надежным, актуальным или безошибочным.
Вы понимаете и признаете, что мы имеем право, но не обязаны исправлять любые ошибки, неточности или упущения, а также иным образом изменять или обновлять любую информацию или контент на Сайте или в Сервисах по нашему собственному усмотрению без предварительного уведомления вас.
ВЫ ЯВНО ПОДТВЕРЖДАЕТЕ, ЧТО МЫ МОЖЕМ БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО УВЕДОМЛЕНИЯ ДЛЯ ВАС, ОТМЕНА ЛЮБОГО ЗАКАЗА, СДЕЛАННОГО НА САЙТЕ, ИЛИ ПРИОБРЕСТИ ЛЮБОЙ ИЗ УСЛУГИ, ЕСЛИ ТАКОЙ ЗАКАЗ СОВПАДАЕТСЯ С ЛЮБЫМ ОПИСАНИЕМ, НЕТОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИЛИ КОНТЕНТ НА САЙТЕ ИЛИ УСЛУГАХ, ПОЛНАЯ, НАДЕЖНАЯ, СОВРЕМЕННАЯ ИЛИ БЕЗОШИБОЧНАЯ.
8. Возврат и перепродажа запрещены.
Возврат или замена каких-либо Услуг или покупок не предусмотрены. сделанные на Сайте или в Сервисах по ЛЮБОЙ причине (включая, помимо прочего, ненастную погоду).
Вы также признаете и соглашаетесь с тем, что любые билеты на любые мероприятия, приобретенные через Сайт или Услуги («Билеты») не имеют денежной стоимости, не подлежат возврату и передаче. Во избежание сомнений перепродажа любого Билета строго запрещена и приведет к аннулирование такого Билета.
Каждый «Любой день», «Годовой» или «Сезонный» билет действителен только через соответствующий Дата окончания срока. Все остальные билеты действительны только на дату и время, указанные для такого билета.
9. Изменения в часах работы.
Мы оставляем за собой право по собственному усмотрению изменять часы работы и / или дни работы. для всех объектов (включая Олимпийский парк Юты, Олимпийский Овал Юты и Солдат Холлоу Нордик Center, среди прочего), мероприятия и события по любой причине, относящейся к погоде, безопасности и безопасность и эксплуатационные соображения.
10. Форс-мажор.
Мы не несем ответственности за задержку или невыполнение каких-либо обязательств в соответствии с настоящими Условиями. если задержка или сбой произошли по любой причине, находящейся вне нашего разумного контроля, включая действия Бог, трудовые споры или другие производственные беспорядки, перебои в электроснабжении или подаче электроэнергии, коммунальные услуги или другие сбои в электросвязи, землетрясения, штормы или другие стихийные бедствия, завалы, эмбарго, беспорядки, действия или приказы правительства, террористические акты или войны.
11. Наше право на прекращение действия.
Фонд по своему усмотрению и по любой причине оставляет за собой право прекратить действие вашего доступ и использование Сайта или любых Услуг без предварительного уведомления.
12. Изменения в настоящих Условиях.
Фонд по своему усмотрению и по любой причине может изменять и дополнять настоящие Условия, Уведомление о конфиденциальности или любые положения и условия, функции, характеристики и аспекты относящиеся к любой из Услуг. Если произойдут изменения, мы также укажем дату редакции.Используя Сайта, к которому применяется Политика конфиденциальности, вы соглашаетесь с тем, что мы можем уведомлять вас об изменениях в наших Политика конфиденциальности через этот Сайт. Ваше дальнейшее использование Сайта и / или Услуг означает принятие и согласие соблюдать действующую на тот момент версию настоящих Условий.
13. Ограничение ответственности.
САЙТ И УСЛУГИ, И ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ, СОДЕРЖАНИЕ, МАТЕРИАЛЫ, ПРОДУКТЫ, ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ВСЕ ДРУГИЕ УСЛУГИ, ВКЛЮЧЕННЫЕ ИЛИ СДЕЛАННЫЕ ДОСТУПНО ДЛЯ ВАС НА САЙТЕ ИЛИ ЛЮБЫХ УСЛУГАХ («СОДЕРЖАНИЕ И ПРОДУКТЫ FOUNDATION») ПРЕДОСТАВЛЯЮТСЯ «КАК ЕСТЬ» И ОСНОВАНИЕ «ПО ДОСТУПНОСТИ», ЕСЛИ В ПИСЬМО ЯВНО НЕ УКАЗАНО ИНОЕ.ФОНД НЕ ПРЕДОСТАВЛЯЕТ НИКАКИХ ЗАЯВЛЕНИЙ ИЛИ ГАРАНТИЙ. ЯВНЫХ ИЛИ ПОДРАЗУМЕВАЕМЫХ В ОТНОШЕНИИ РАБОТЫ САЙТА ЛЮБЫХ УСЛУГ, ИЛИ ЛЮБЫЕ ИЗ СОДЕРЖАНИЯ И ПРОДУКТОВ FOUNDATION.
В ПОЛНОЙ СТЕПЕНИ, ДОПУСТИМОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ, ФОНД ОТКАЗЫВАЕТСЯ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВСЕ ГАРАНТИИ, ЯВНЫЕ ИЛИ ПОДРАЗУМЕВАЕМЫЕ, ВКЛЮЧАЯ, НО НЕ ОГРАНИЧИВАясь, ПОДРАЗУМЕВАЕМЫЕ ГАРАНТИИ КОММЕРЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ И ПРИГОДНОСТИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕННОГО ЦЕЛЬ.
В МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЙ ЗАКОНОМ СТЕПЕНИ ФОНД БУДЕТ НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЛЮБЫЕ УБЫТКИ, ВЫЗВАННЫЕ ДОСТУПОМ ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САЙТА, УСЛУГ ИЛИ КОНТЕНТА И ПРОДУКЦИИ FOUNDATION, ВКЛЮЧАЯ, НО НЕ ОГРАНИЧИВАЯСЬ, ПРЯМЫЕ, КОСВЕННЫЕ, СЛУЧАЙНЫЕ, НАКАЗАТЕЛЬНЫЕ, И КОСВЕННЫЕ УБЫТКИ, ЕСЛИ ИНОЕ НЕ УКАЗАНО В ПИСЬМО.
14. Компенсация.
Вы соглашаетесь освободить, защитить и обезопасить Фонд, его должностных лиц, директоров, партнеры, сотрудники, агенты, лицензиары, поставщики и любые сторонние поставщики информации на Сайт от и против всех убытков, расходов, убытков и издержек, включая гонорары адвокатов, возникающих в результате: или в связи с любым нарушением настоящих Условий (включая небрежное или противоправное поведение) вами или использование и доступ к Сайту, Услугам, а также Контенту и Продуктам Foundation.
15. Применимое право.
Настоящие Условия регулируются и толкуются в соответствии с законами штата Юта и вы соглашаетесь передавать все споры, связанные с этим, в исключительную юрисдикцию штата и федеральные суды штата Юта и штата Юта.
16. Ограничения настоящих Условий.
Наш сайт может ссылаться на внешние сайты, которыми мы не управляем. Имейте в виду, что у нас есть не контролируем контент и политику этих сайтов и не берем на себя ответственность или обязательства для их соответствующего содержания, условий или политики конфиденциальности.Включение любой ссылки не означает одобрения сайта Фондом. Использование любого такого связанного сайта осуществляется риск пользователя.
17. Делимость.
Каждое положение настоящих Условий должно быть отделимым. Если какой-либо аспект настоящих Условий, или любое изменение любого аспекта настоящих Условий является незаконным или недействительным по любой причине, например незаконность или недействительность не влияет на действительность оставшейся части настоящих Условий или любых изменений к настоящим Условиям, которые в остальном являются законными и действительными.
Последнее обновление: 11 июня 2019 г.
Овальные моменты Уильямсбриджа — Овальная игровая площадка Уильямсбриджа: Парки Нью-Йорка
Эта игровая площадка расположена в северо-западном квадранте 20-акрового рекреационного объекта, который когда-то был водохранилищем Уильямсбридж. В мае 1887 года город Нью-Йорк приобрел участок к северо-востоку от Бейнбридж-авеню и 207-й восточной улицы, открыв резервуар два года спустя. Имея размеры 925 футов в длину и 525 футов в ширину, с насыпью высотой 46 футов, овальный приемный резервуар имел емкость 120 миллионов галлонов и обеспечивал водой западную часть Бронкса.Он поставлялся из водохранилища Кенсико в округе Вестчестер, соединенного чугунным трубопроводом диаметром 48 дюймов, протяженностью более 15 миль.
К 1919 году водохранилище больше не было необходимо для целей водоснабжения и служило общественным плавательным колодцем до тех пор, пока бассейн не был осушен в 1925 году. 27 июня 1934 года NYC Parks приобрело землю по передаче от Департамента водоснабжения и газоснабжения. и электричество, чтобы превратиться в спортивный комплекс. Раннее предложение построить стадион на этом месте было отвергнуто Гражданской ассоциацией Уильямсбриджа, члены которой утверждали, что арена будет мешать местным жителям и что «скопление больших и шумных толп на стадионе серьезно снизит эффективность и полезность» близлежащая больница Монтефиоре.
Был составлен новый план, и дно резервуара было поднято на двенадцать футов ниже уровня улицы работниками Управления прогресса работ. Овал Уильямсбридж был открыт комиссаром парков Робертом Мозесом (1888–1981) 11 сентября 1937 года. В нем были беговая дорожка, футбольное и бейсбольное поля, баскетбольная площадка, 16 теннисных кортов с твердым покрытием, подковообразная яма, большой детский бассейн. , беговая дорожка, две детские площадки и домик из камня бывшего водохранилища. В праздновании дня открытия приняли участие тысячи человек, и он включал в себя парад и танцы, в которых участвовали 200 местных детей.После официальной церемонии последовал показательный трек, теннисные матчи и футбольная схватка. Мероприятие завершилось гонкой с участием олимпийского призера Гленна Вернисса Каннингема, одного из величайших бегунов в истории Америки.
Название Уильямсбридж происходит от названия Уильямс-Бридж в честь поселенца 18 века Джона Уильямса, у которого была ферма на восточном берегу реки Бронкс, недалеко от Ган-Хилл-роуд и Уайт-Плейнс-роуд, и, возможно, он построил первый переход через реку Бронкс. Хотя эта история остается недоказанной, ферма Уильямс была одним из самых первых участков, а к 19 веку мост и окружающее сообщество стали называть Уильямсбриджем.Район также называют Норвудом в честь постройки 1889 года.
В период с 2008 по 2013 год компания NYC Parks завершила существенные ремонтные работы в Williamsbridge Oval. Центр отдыха получил новый тренажерный зал с 28 кардиотренажерами и силовыми тренажерами, а также обновил Центр компьютерных ресурсов. Дополнительные проекты включали игровую площадку с душем, баскетбольную площадку с двумя полноразмерными кортами, теннисные корты и поле с синтетическим покрытием с беговой дорожкой, трибунами и скамейками.На всей территории были завершены обширные работы по озеленению, пешеходные дорожки были высажены тенистыми деревьями, кустарниками и цветами. Эта работа основывалась на серии улучшений, сделанных в 1996 году, которые включали модульные игровые конструкции, защитные покрытия и наземную графическую систему, состоящую из ярких разноцветных фигур, чтобы создать причудливую дорожку для маленьких детей.
23X17 Изысканный коллаж с 8 отверстиями, 6 отверстиями 6X4 и 2 овальными отверстиями
† Вознаграждение в размере 5 долларов США. При условии утверждения кредита. Сертификат бонусного вознаграждения в размере 5 долларов США появится в вашей выписке по счету, когда вы будете утверждены для учетной записи кредитной карты At Home Insider Perks с 1 по 31 октября 2020 г. Все остальные (включая те, которые впоследствии утверждены после ожидающего ответа) после 31 октября 2020 г. не будет иметь права на получение сертификата на получение бонусного вознаграждения в размере 5 долларов США. Действительно только для новых учетных записей. Ограничьте одно предложение бонусного вознаграждения в размере 10 долларов США для каждой учетной записи. Разрешите до двух циклов выставления счетов за бонусные баллы, которые будут размещены в вашей учетной записи, и вам будет отправлен Сертификат на вознаграждение в размере 5 долларов США.Подробную информацию см. В Условиях использования кредитной карты At Home Insider Perks и в Условиях программы вознаграждений Mastercard Rewards At Home Insider Perks.
† Покупки при условии одобрения кредита. Держатели кредитных карт At Home Insider Perks имеют право на получение вознаграждения за покупки, сделанные с их кредитной картой At Home Insider Perks или учетной записью At Home Insider Perks Mastercard. Вознаграждения применяются к покупкам по чистой карте (покупки за вычетом возвратов и корректировок). Держатели карт будут зарабатывать десять (10) баллов за каждый доллар (1 доллар) чистых покупок по карте, сделанных в магазинах At Home или на сайте www.athome.com. 1 марта — 30 апреля 2021 г. Кредитная карта At Home Insider Perks в настоящее время не принимается для покупок в Интернете, но может по-прежнему использоваться в магазине. Баллы будут вычтены при возврате или зачислении средств на счет. Баллы будут отображаться в вашем ежемесячном отчете. Сертификат на вознаграждение в размере 5 долларов будет выдаваться за каждые 500 заработанных баллов. Подробную информацию см. В Условиях использования кредитной карты At Home Insider Perks и в Условиях программы вознаграждений Mastercard Rewards At Home Insider Perks.
* Награды: Покупки при условии утверждения кредита.Держатели кредитных карт At Home Insider Perks имеют право на получение вознаграждения за покупки, сделанные с их кредитной картой At Home Insider Perks или учетной записью At Home Insider Perks Mastercard. Вознаграждения применяются к покупкам по чистой карте (покупки за вычетом возвратов и корректировок). Держатели карт получат пять (5) баллов за каждый доллар (1 доллар) чистых покупок по карте, сделанных в магазинах At Home. Владельцы карт At Home Insider Perks Mastercard получат три (3) балла за каждый доллар (1 доллар), потраченный в категории Бакалея, и один (1) балл за каждый второй доллар (1 доллар) при чистых покупках по карте, сделанных в любом другом участвующем торговом центре или в услугах. где принимаются карты Mastercard.Баллы будут вычтены при возврате или зачислении средств на счет держателя карты. Баллы будут отображаться в вашем ежемесячном отчете. Сертификат вознаграждения в размере 5 долларов США («Сертификат вознаграждения») будет выдаваться за каждые 500 заработанных баллов. Сертификаты вознаграждения могут быть выпущены достоинством в 5, 10, 15 или 20 долларов. Владелец карты может получить до четырех (4) сертификатов вознаграждения за выписку в месяц. Сертификаты вознаграждения действительны в течение 90 дней с даты выдачи. См. Подробную информацию в Условиях использования кредитной карты At Home Insider Perks и At Home Insider Perks Mastercard Rewards.
** 10% скидка на первую покупку. При условии утверждения кредита. Действительно только для новых учетных записей. Действительно для одноразового использования. Ограничьте одно предложение на клиента. Нельзя комбинировать со скидками At Home, за исключением товаров с уценкой и распродажей. Предложение не распространяется на подарочные карты или налоги и не распространяется на предыдущие продажи. Предложение не включает J.A. Henckels®. Купон необходимо предъявить и сдать на кассе для погашения. At Home не несет ответственности и не заменяет утерянные или украденные купоны и не принимает купоны, которые воспроизводятся электронным или механическим способом, подделаны, имеют дефекты, изменены или получены неавторизованными способами.Купон нельзя обменять на наличные или товарный кредит, если товар возвращен. Нет денежной оценки.
*** Нет процентов при полной оплате в течение 6 месяцев при покупке дома в магазине на сумму 299 долларов и более. Если рекламный баланс не будет полностью выплачен в течение шести месяцев, с вашего счета будут взиматься проценты с даты покупки. Требуются минимальные ежемесячные платежи. Никакие проценты не будут начисляться на промо-покупку, если вы полностью оплатите следующие («рекламный баланс») в течение 6 месяцев: 1) сумму промо-покупки и 2) любые связанные дополнительные сборы за аннулирование долга.Если вы этого не сделаете, проценты будут начисляться на рекламный баланс с даты покупки. В зависимости от суммы покупки, продолжительности рекламной акции и распределения платежей, требуемые минимальные ежемесячные платежи могут окупить покупку, а могут и не погасить ее к концу рекламного периода. Обычные условия кредита применяются к покупкам, не связанным с рекламными акциями, а после окончания рекламной акции — к покупкам по акции. Для новых аккаунтов: Годовая процентная ставка для переменной покупки составляет 26,99%. Минимальная процентная плата составляет 2 доллара США. Все годовые процентные ставки являются точными по состоянию на 01.06.2020 и будут варьироваться в зависимости от рынка в зависимости от основной ставки, определенной в соглашении о кредитной карте.Существующие держатели карт должны ознакомиться с действующими условиями соглашения о кредитной карте. При условии утверждения кредита. Мы оставляем за собой право отменить или изменить условия этого предложения в любое время.
‡ Для новых аккаунтов: Годовая процентная ставка покупки составляет 26,99%; Минимальная процентная плата составляет 2 доллара США.
The Home Insider Perks Mastercard выпускается Synchrony Bank в соответствии с лицензией Mastercard International Incorporated. Mastercard является зарегистрированным товарным знаком, а изображение кругов является товарным знаком Mastercard Incorporated.
On the Oval Food Hall — NC State Dining: NC State Dining
В связи с COVID-19, Oval предложит экспресс-меню в каждом заведении с заказом через Grubhub. Пикап будет в Gravity Cafe. Подробнее >>
On the Oval расположен на нижнем уровне апартаментов Wolf Ridge, напротив библиотеки Hunt в кампусе Centennial. Здесь есть 4 ресторана, в том числе кафе для раннего утра и позднего вечера.В отеле On the Oval есть места для сидения в помещении и на открытом воздухе, вмещающие до 420 гостей, а также отдельная столовая на 25 мест. Чтобы зарезервировать частную столовую для встречи, используйте контактную форму ниже.
Щелкните отдельные места для просмотра часов.
Овал — сэндвичи и салаты холодного фьюжнИз-за COVID-19 Oval предложит экспресс-меню в каждом месте с заказом через Grubhub.Пикап будет в Gravity Cafe. Подробнее >>
Cold Fusion предлагает широкий выбор холодных и горячих сэндвичей, обертываний на заказ, а также вкусные домашние салаты и супы. По запросу доступны безглютеновые блюда.
Овал — домашний стиль по ФаренгейтуИз-за COVID-19 Oval предложит экспресс-меню в каждом месте с заказом только через Grubhub.Пикап будет в Gravity Cafe. Подробнее >>
Fahrenheit предлагает вращающееся меню блюд и гарниров, вдохновленных шеф-поваром.
Овал — Flashpoint GlobalИз-за COVID-19 Oval предложит экспресс-меню в каждом месте с заказом через Grubhub.Пикап будет в Gravity Cafe. Подробнее >>
Flashpoint предлагает настоящую мировую кухню с блюдами, приготовленными на заказ, с вашими любимыми соусами, рисом и гарнирами.
Овал — Newton’s GrillИз-за COVID-19 Oval предложит экспресс-меню в каждом месте с заказом через Grubhub.Пикап будет в Gravity Cafe. Подробнее >>
Newton’s Grill предлагает широкий выбор блюд и гарниров, сделанных на заказ, таких как гамбургеры из говядины Ангус, сэндвичи с курицей, картофель фри, картофельные лепешки и фирменные блюда, приготовленные на гриле.
Овал — Gravity CafeИз-за COVID-19 Oval предложит экспресс-меню в каждом месте с заказом через Grubhub.Пикап будет в Gravity Cafe. Подробнее >>
Gravity Cafe открыто утром на завтрак с понедельника по пятницу. Кафе также открыто на ужин в пятницу вечером и весь день в субботу. Кафе предлагает широкий выбор фаворитов, таких как куриные тендеры, гамбургеры, холодные и горячие бутерброды, а также несколько вращающихся специальных салатов и жаркое.
Раковины рака-отшельника с овальным отверстием
Эти раковины краба-отшельника будут иметь овальные, D-образные или щелевые отверстия.Общий размер каждой оболочки указан черным цветом. Размеры, выделенные синим цветом, — это размеры отверстий.
$ 0,25
Neritidae
Размер морской ракушки ½ «- ¾»
Размер отверстия
⅛ «- ¼»
$ 0,35
Кровоточащий зуб Neritidae
Размер морской ракушки ½ «- ¾»
Размер проема
⅛ «
¼»
¼ «- ⅜»
$ 0,50
Candy Nerite
Seashell Size ½ «- ¾»
Нет в наличии
0 руб.50
Red Nerite
Seashell Размер ⅜ «- ½»
Нет в наличии
$ 1,35
Раковина King
Seashell Размер 1 «- 1 ½»
Размер отверстия
¼ «- ⅜»
⅜ «
$ 6.75
Tulip
Seashell Размер 3–4 дюйма
Нет в наличии
$ 0,55
Cancellaria
Seashell Размер 1–1 ½ дюйма
Размер отверстия
¼ «- ⅜»
⅜ «
⅜» — ½ «
$ 1,50
Thais Mutabilis
Seashell Size 1 ½ «- 2 ½»
Размер отверстия
½ «- ⅝»
⅝ «- ¾»
¾ «
0 руб.55
Вавилонская ареола
Размер морской ракушки ¾ «- 1 ¼»
Размер отверстия
¼ «
¼» — ⅜ «
⅜»
$ 2,50
Babylon Areola
Seashell Size 1 ½ «- 2 ¼»
Размер проема
1 «
$ 0.50
Babylon Spirata
Seashell Размер ½ «- 1 ¾»
Размер отверстия
«
⅜»
⅝ «
$ 1,75
Babylon Spirata
Seashell Размер 2–2 ½ дюйма
Размер отверстия
¾ «
¾» — ⅞ «
1″
0 руб.65
Babylon Zeylandica
Seashell Размер 2–2 ½ дюйма
Размер отверстия
⅜ «- ½»
⅝ «+
¾» — ⅞ «
$ 0,45
Tiger Moon
Seashell Размер ½ «- 1»
Размер отверстия
⅜ «
½»
½ «-»
$ 0,45
Natica Lineata
Seashell Размер ½ «- 1 ¼»
Размер отверстия
⅜ «- ½»
½ «
$ 0,75
Глаза акулы
Размер морской ракушки ½ «- 2»
Размер отверстия
½ «- ⅝»
⅝ «
0 руб.70
Whale Eyes
Seashell Размер 1–2 дюйма
Размер проема
⅝ «
¾»
¾ «- ⅞»
$ 1,75
Whale Eyes
Seashell Size 1 ¾ «- 2 ½»
Размер отверстия
1 «- 1 ¼»
1 ¼ «
1 ¼» +
$ 4.50
Harpa Davidus
Размер морской ракушки
2 ½ «- 4 ¼»
Размер проема
1 ½ «
1 ⅝»
2 «
$ 1,50
Ракушка Brown Fox
Ракушка Размер 2 ½ «- 4»
Размер отверстия
⅜ «
¾» — ⅞ «
25 долларов США.00
Морские ракушки в ассортименте Jumbo
Восемь морских раковин градуированного размера.
Размер отверстия
От 1 ¼ «до 2 ¼»
$ 15.00
Большой ассортимент морских ракушек
Восемь морских раковин градуированных размеров.
Размер отверстия
¾ «- 1»
$ 8.00
Маленькие морские ракушки в ассортименте
Двенадцать морских раковин градуированных размеров.
Размер отверстия от
¼ «до ¾»
$ 4,00
Раковина Crown
Seashell Размер 2–3 дюйма
Размер отверстия
¾ «- ⅞»
$ 7.50
Crown Conch
Seashell Size 3 ½ «- 5»
Размер проема
1 ½ «+
1 ⅝»
2 «
$ 5.00
Тонна из сульфозы
Seashell Size 2 ½ «- 5 ½»
Размер проема
2 ¼ «
2 ¼» — 2 ½ «
2 ½» — 2 ¾ «
$ 4,50
Tonna Tessalata
Seashell Размер 3–5 дюймов
Размер отверстияe
1 ⅞ «
2″
2 ½ «
$ 5.00
Chank Shell
Seashell Размер 4–5 дюймов
Размер отверстия
1 «- 1»
$ 3.75
Полосатая лисица
Раковина для лошадей
Seashell Size 3–7 дюймов
Размер отверстия
1 «
1 ⅜»
1 «
$ 4,75
Whelk для правой руки
Seashell Size 4–5 дюймов
Нет в наличии
$ 30.00
Ракушка большой лягушки-отшельника
Ракушка размером 7–8 дюймов
Размер отверстия
2 ¼ «- 2 ½»
$ 2.50
Маффин Улитка
Морская ракушка Размер 2 ½ «- 3»
Размер проема
1 ¼ «
1 ⅜»
1 ½ «
0 руб.35
Желтый
Land Snail
Seashell Размер ¾ «- 1»
Размер отверстия
¼ «
¼» — ⅜ «
$ 0,45
Конфеты в полоску
Land Snail
Seashell Размер 1–2 дюйма
Размер отверстия
¼ «- ⅜»
$ 2,50
Tiger Land Snail
Seashell Size 1 ½ «- 2 ½»
Размер отверстия
⅝ «- ¾»
¾ «
¾» +
$ 1,50
Японская наземная улитка
Морская ракушка Размер 1 ¾ «- 3»
Размер отверстия
⅞ «+
1″
1 «+
$ 1.75
Gray Land Snail
Seashell Size 1 ½ «- 3»
Нет в наличии.
$ 1,50
Улитка Green Land
Seashell Размер 2–3 дюйма
Нет в наличии
Припасы для краба-отшельника
У нас есть еда и угощения для крабов-отшельников !. Также обратите внимание на наши блюда, дрова чойи, рыболовную сеть и морские губки.
Десмонд Открытый Овальный Фонарь
ДОСТАВКА И ДОСТАВКА НА ДОМ
ГДЕ ОТПРАВЛЯЕМ
Мы отправляем по всей Канаде и материковой части США!
Если вы отправляете товар в коттедж на берегу озера или в горах, или в отдаленную сельскую местность, имейте в виду, что может взиматься дополнительная плата за доставку.Мы свяжемся с вами и сообщим расценки после того, как ваш заказ будет размещен, или свяжитесь с нами заранее.
ЦЕНЫ И ОБСЛУЖИВАНИЕ
Наши цены основаны на весе и месте доставки. Добавьте товары в корзину и введите свой почтовый индекс, соответствующий тарифу доставки.
к западу от основного местного пикапа: бесплатно 🙂
Служба доставки у обочины:
— Товары размещаются снаружи у вашего главного входа
Служба доставки белых перчаток:
— Ваши предметы мебели будут доставлены в ваш дом поставщиками услуг доставки белых перчаток, где они распакуют и осмотрят каждый элемент, поместят его в выбранную вами комнату и обеспечат сборку.
— Для большего удобства все упаковочные материалы будут удалены. Любой ущерб будет автоматически идентифицирован. Компания White Glove Shipping обеспечивает максимальное спокойствие при вложении средств в мебель.
— К сожалению, мы не можем снимать или перемещать существующую мебель, устанавливать предметы искусства, снимать или вешать освещение или зеркала, подключать какие-либо электрические элементы или вносить какие-либо другие изменения в ваш дом.
* Пожалуйста, имейте в виду, что при доставке всех белых перчаток мы возьмем депозит CDN и свяжемся с вами для окончательного расчета стоимости заказа до отправки заказа.
ПЕРЕД ЗАКАЗОМ
— Обязательно измерьте каждый вход в ваш дом и в нужную комнату. Вы несете ответственность за то, чтобы эти предметы вписались в ваше пространство. Это особенно важно при заказе мебели и сантехники, поскольку эти предметы, как правило, труднее всего попасть в дом.
— Если вы живете в многоквартирном доме, пожалуйста, также измерьте свой лифт и лестницы.
— Если товар не помещается в вашем доме, мы не возвращаем стоимость доставки, и товар (-ы) связаны политикой возврата конкретного товара.
Чтобы получить советы по измерению, щелкните здесь
ПОДГОТОВЬТЕСЬ К ПОСТАВКЕ
— Для безопасной и быстрой доставки обязательно установите коврики на свои места, снимите со стен любые рамы или произведения искусства, которые могут быть повреждены, закрепите все низко висящие светильники, удалите все двери, которые могут быть необходимы, и разместите любых домашних животных в другой комнате вашего дома.
— Пожалуйста, освободите все лестничные клетки.
— Если вы живете в здании, в котором есть лифт, обязательно забронируйте его использование заранее.И измерьте проем и высоту двери лифта.
— Зимой убедитесь, что все подъездные пути и пешеходные дорожки очищены от снега и льда, поскольку безопасность ваших продуктов и наша команда доставки имеют первостепенное значение.
ТАМОЖЕННОСТИ И ОБЯЗАННОСТИ США
Вам может потребоваться оплатить пошлины, брокерские услуги и налоги по некоторым позициям перевозчику во время доставки.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАКАЗЫ И ВРЕМЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Товаров иногда нет в наличии, но во многих случаях мы все же можем заказать их для вас! Для специальных заказов нет дополнительных затрат, однако время изготовления и доставки может варьироваться от 6 до 14 недель в зависимости от позиции.Мы свяжемся с вами и сообщим время доставки вашего заказа, как только он будет готов к отправке.
ПРЕДМЕТЫ НА ЗАКАЗ
Многие из наших крупных мебельных изделий изготавливаются на заказ. Заказы, сделанные на заказ в соответствии с вашим стилем и пространством, не требуют дополнительных затрат, однако они являются окончательной продажей. Сроки доставки могут варьироваться от 6 до 14 недель в зависимости от позиции. Мы свяжемся с вами и сообщим время доставки вашего заказа, как только он будет готов к отправке.
ЗАДЕРЖКА ДОСТАВКИ
Задержки отгрузки и задержки доставки иногда случаются и находятся вне нашего контроля.Мы делаем все возможное, чтобы не выходить за указанное время, но праздники, погода, товарные запасы и напряженные сезоны иногда могут отодвинуть указанные даты и время еще дальше. Мы просим вашего терпения и понимания, если это произойдет, и знаем, что мы очень много работаем, чтобы предоставить вам ваш продукт как можно скорее. Свяжитесь с нами, чтобы проверить свой заказ, только после того, как истечет срок доставки, указанный при оформлении заказа.
Информация о Covid-19
Из-за большого объема и последствий перебоев в обслуживании Covid-19 время доставки будет немного дольше обычного.Хотя большинство наших поставщиков возобновили свою деятельность, возможны задержки из-за задержек в производстве и отгрузке. Если ожидается более длительная задержка, наши сотрудники приложат все усилия, чтобы сообщить вам как можно скорее.
ВОЗВРАТ
Мы тщательно отобрали все наши продукты, потому что они нам нравятся, и мы надеемся, что вы тоже, но мы понимаем, что заказ через Интернет может быть сложной задачей, особенно при покупке инвестиционных элементов. Мы всегда делаем фотографии образа жизни, чтобы не только вдохновить вас, но и помочь представить, как товары будут выглядеть в вашем пространстве.Мы также создали коллекции, которые позволят вам с уверенностью покупать наши изделия. У нас есть команда специалистов по обслуживанию клиентов и дизайнеров, готовых ответить на ваши вопросы и помочь убедить вас в вашем выборе.
ПОКУПКИ ДЛЯ САЛОНОВ
Предметы, имеющиеся в наличии в выставочном зале и подлежащие возврату, могут быть возвращены в течение 7 дней с момента покупки для возврата в размере товаров на общую сумму . Сумма обратной доставки является вашей ответственностью. Пожалуйста, свяжитесь с shoppe @ westofmaindesign.com для получения дополнительной информации.
После получения товары будут проверены на предмет их первоначального состояния и упаковки. Продукты нельзя использовать. Возврат будет произведен с использованием исходного метода оплаты или кредита магазина.
Предметы, подлежащие возврату или обмену: подушки, зелень, кристаллы и разделочные доски
Предметы, не подлежащие возврату или обмену: распродажа, распродажа, товары «как есть» и напольные модели; Мебель, коврики, произведения искусства, освещение, керамика, книги, свечи, столовая посуда, солнцезащитные очки, постельные принадлежности и подарочные карты.
ОНЛАЙН ЗАКАЗЫ
Онлайн-заказы могут быть отменены в течение 24 часов бесплатно. Между 24 и 48 часами взимается комиссия за возврат в размере 15%. По истечении 48 часов онлайн-заказы не могут быть отменены , и на них распространяется политика окончательной продажи.
Предметы, подлежащие возврату или обмену: Предметы, которые были доставлены поврежденными, если были уведомлены в течение 48 часов с момента доставки или получения.
Предметы, не подлежащие возврату или обмену: онлайн-покупки, продажа, оформление, повреждение клиента, раскаяние клиента и напольные модели; Мебель, изготовленная на заказ и по специальному заказу: мебель, коврики, произведения искусства, освещение, керамика, книги, свечи, столовая посуда, солнцезащитные очки и постельное белье, подарочные карты, стоимость доставки и доставки, товары, которые были заказаны онлайн за последние 48 часов.
УБЫТКОВ
Если ваш продукт будет доставлен поврежденным, пожалуйста, напишите нам по адресу [email protected] в течение 48 часов с момента доставки или получения, указав номер вашего заказа и несколько четких фотографий товара и упаковочной коробки для получения более подробной информации.
Расписание | Лейк-Плэсид Овал
Суббота 13 февраля и воскресенье 14 февраля
9:00 — 11:00 Конькобежный спорт
12:00 — 13:00 Общедоступное катание
14:00 — 15:00 Общественное катание
16:00 — 17:00 Конькобежный спорт
18:00 — 19:00 Общедоступное катание
20:00 — 21:00 Общедоступное катание
Понедельник, 15 февраля — четверг, 18 февраля
9:00 — 11:00 Конькобежный спорт
12.00 — 13.30 Общественное катание
14:00 — 15:30 Общественное катание
16:00 — 17:30 Конькобежный спорт
18:00 — 19:30 Общедоступное катание
пятница 19 февраля — воскресенье 21 февраля
9:00 — 11:00 Конькобежный спорт
12:00 — 13:00 Общедоступное катание
14:00 — 15:00 Общественное катание
16:00 — 17:00 Конькобежный спорт
18:00 — 19:00 Общедоступное катание
20:00 — 21:00 Общедоступное катание
понедельник 22 февраля — четверг 25 февраля
12.00 — 13.30 Общественное катание
14:00 — 15:30 Общественное катание
16:00 — 17:30 Конькобежный спорт
18:00 — 19:30 Общедоступное катание
Пятница, 26 февраля
12:00 — 13:00 Общедоступное катание
14:00 — 15:00 Общественное катание
16:00 — 17:00 Конькобежный спорт
18:00 — 19:00 Общедоступное катание
20:00 — 21:00 Общедоступное катание
———————————————-
ORDA также подтвердила следующее:
Олимпийский овал по конькобежному спорту и массовое катание на коньках в помещении закрываются на сезон 1 марта, в последний день 28 февраля.Это связано со строительством Олимпийского центра. Мы с нетерпением ждем следующих двух недель отличного катания на открытом воздухе.
Цены на конькобежный спорт и конькобежный спорт на 2020-21 Овальный| ВЗРОСЛЫЕ (20–64), ПОДРОСТКИ (13–19): | $ 15 |
| ЮНИОР (7-12), СТАРШИЙ (65+): | $ 12 |
| АРЕНДА КОНЬКОВ | $ 10 |