Разное

Лимфаденит у детей лечение: Увеличение лимфатических узлов у детей – показатели нормы, диагностика и лечение

Содержание

симптомы, причины появления, диагностика, лечение

Лимфаденит – это воспаление лимфоузлов. Лимфоузлы – биологический барьер препятствующий распространению инфекции из очага по организму. Зачастую возникает, как осложнение воспаления в любой локализации.

Виды лимфаденита

Болезнь бывает 2-х типов:

  • Неспецифический лимфаденит. Его возбудителями служат стрептококки и стафилококки. Очагом может быть флегнома, фурункул, гнойная рана и даже кариес;
  • Специфический лимфаденит. Возбудителями в данном случае выступают инфекционные болезни начиная от туберкулёза заканчивая сифилисом.

У детей же болезнь связана чаще с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, то есть отитом, ангиной, тонзиллитом и т.д.; заболеваниями кожи, как экзема, дерматит.

Протекает в острой, хронической и подострой форме. Так же, в зависимости от возбудителя, классифицируют болезнь как негнойную (серозную) и гнойную (гангренозную, флегмозную, абсцедирующую).

Хоть количество лимфатических узлов в организме более 600, но чаще всего воспаляются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

Симптомы

Общий признак – увеличение и болезненность лимфатических узлов. Так же наблюдается повышение температуры тела, лихорадка, потеря аппетита и слабость. Кожа вокруг воспалённых лимфоузлов краснеет. При воспалении шейных лиматических узлов сложно жевать и глотать пищу.

Как диагностировать

При диагностике необходимо выявить очаг болезни. При хроническом необходимо провести биопсию пораженного лимфоузла. Эта процедура производиться, чтобы исключить риск ошибочного диагноза и не принять за онкологию или лейкоз.

Для диагностики острого неспецифического лимфаденита врачу достаточно сбрать анамнез пациента оценить клинические признаки.

Чтобы выявить специфический характер необходимо пройти клинико-биологические исследования, которые назначит лечащий врач.

Лечение

Цель при лечении заболевания – избавится от источника инфекции. Это можно сделать как хирургическим способом, при необходимых показаниях, так и физиотерапевтическим.

Для предупреждения заболевания необходимо своевременное вскрытие фурункулов и других гнойных образований, лечение ангины вовремя и не запуская её, минимизировать риск возникновения микро травм и нагноений.

Для профилактики следует укреплять иммунную систему.

К какому врачу обращаться

При первом же подозрении на заболевание следует проконсультироваться у терапевта. Он направит к хирургу или флебологу. Нельзя заниматься самолечением!

Получить консультацию
врача-отоларинголога

Лечение лимфаденита у детей | Детская больница «Сафра»

Детская больница Сафра > Детский центр гематоонкологии > Лимфаденопатия

Профессор Амос Торен

Специализация:

Гематология Онкогематология

Ведущий врач онкогематолог в Израиле. Заведующий гемато-онкологическим отделением детской больницы Сафра.

Лечение лимфаденита у детей

Лимфаденопатия — состояние, которое характеризуется увеличением группы лимфатических узлов. В большинстве случаев лимфаденопатия носит доброкачественный характер, представляя собой физиологическую реакцию организма на контакт с инфекционными возбудителями — бактериями или вирусами. В ряде случаев речь идет об инфекционном процессе, поражающем непосредственно лимфатический узел и вызывающем местную воспалительную реакцию — лимфаденит. Лечение лимфаденита у детей в Израиле включает в себя терапию антибиотиками, направленную на уничтожение очага инфекции в пораженном лимфатическом узле. При лимфаденопатии специалисты детской больницы Сафра рекомендуют производить тщательную диагностику, поскольку, помимо естественной реакции на инфекцию, лимфаденопатия может являться симптомом злокачественных заболеваний — лимфомы или лейкоза.

Лимфатическая система играет важную роль в защите организма. Это своеобразный фильтр, задерживающий и уничтожающий инородные субстанции. В состав лимфатической системы входят лимфатические узлы, соединенные между собой сетью лимфатических сосудов.

Лимфоузлы располагаются в различных отделах организма и формируют группы — естественные защитные барьеры на пути распространения инфекционных возбудителей или злокачественных клеток. Увеличение группы лимфатических узлов — лимфаденопатия — свидетельствует о наличии патологии в смежной зоне. Так, например, при инфекциях ЛОР-органов может отмечаться лимфаденопатия шейного отдела.

Лимфаденопатия поверхностно расположенных узлов (подмышечных, паховых и др.) может диагностироваться при пальпации. Увеличение глубоких лимфоузлов определяется в рамках рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Дифференциальная диагностика

Лимфаденопатия — не самостоятельное заболевание, а симптом. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов у ребенка необходимо произвести дифференциальную диагностику, чтобы установить причину лимфаденопатии.

Генерализованная лимфаденопатия — состояние, при котором увеличено более двух несмежных групп лимфоузлов. Ее возможные причины:

  • Инфекционные заболевания: вирусные (корь, краснуха ветряная оспа, гепатиты, мононуклеоз, СПИД и др.), бактериальные (сифилис, бруцеллез, сепсис), грибковые и паразитарные инфекции (токсоплазмоз)
  • Воспалительные заболевания неинфекционного характера: саркоидоз, ревматоидный артрит, болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика и др.
  • Злокачественные опухоли: лейкоз, лимфома, нейробластома
  • Реакция на прием лекарственных препаратов: фенитоина, аллопуринола.
  • Гипертиреоз

Локализованная лимфаденопатия — увеличение одного лимфатического узла или нескольких, но расположенных в пределах одной группы. Выделяют следующие виды локализованной лимфаденопатии:

Шейная. Это наиболее частый вид лимфаденопатии у детей, он, как правило, обусловлен наличием инфекции. Причины шейной лимфаденопатии:

  • Вирусные инфекции верхних дыхательных путей
  • Инфекционные мононуклеозы
  • Стрептококковый фарингит
  • Краснуха
  • Болезнь Кавасаки
  • Болезнь кошачьей царапины
  • Токсоплазмоз
  • Туберкулез

В редких случаях шейная лимфаденопатия представляет собой симптом злокачественных заболеваний: нейробластомы, лейкоза, ходжкинской или неходжкинской лимфомы, рабдомиосаркомы.

Подчелюстная. Наиболее распространенные причины — инфекции полости рта, острый лимфаденит.

Височная. Может развиться как следствие педикулеза, краснухи, местных кожных инфекций.

Медиастинальная. Увеличение лимфатических узлов средостения (грудной клетки) является симптомом:

  • Острого лимфобластного лейкоза
  • Лимфомы
  • Саркоидоза
  • Муковисцидоза
  • Туберкулеза и др.

Надключичная. Данная форма лимфаденопатии, как правило, свидетельствует о наличии тяжелых заболеваний: лимфомы, туберкулеза и др.

Подмышечная. Причины подмышечной лимфаденопатии:

  • Местная инфекция
  • Болезнь кошачьей царапины
  • Бруцеллез
  • Реакция на вакцинацию
  • Неходжкинская лимфома
  • Ювенильный ревматоидный артрит
  • Гидраденит

Абдоминальная. Причины увеличения лимфоузлов брюшной полости:

  • Мезентериальный аденит
  • Лимфома

Паховая. Причины: местные инфекции, сифилис

Диагностические исследования

  • Общие анализы крови: клинический и биохимический анализ, СОЭ, мазок периферической крови, С-реактивный белок.
  • Анализы крови в целях диагностики вирусных мононуклеозов, токсоплазмоза, гепатитов, СПИДа и других инфекционных заболеваний.
  • Проба Манту при подозрении на туберкулез
  • При подозрении на злокачественную опухоль: биопсия костного мозга, биопсия лимфоузла под контролем КТ или УЗИ

При необходимости назначаются: рентгенография, УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография внутренних органов

Лимфаденит и его лечение

Лимфаденит у детей — патологическое состояние, при котором инфекционный возбудитель (чаще всего стрептококк или стафилококк) вызывает воспалительную реакцию в одном из лимфатических узлов.

Причинами лимфаденита могут быть местные очаги инфекции (фурункулы, гнойные раны), тонзиллит, тромбофлебит и другие заболевания.

Признаки лимфаденита:

  • Увеличение регионарного лимфатического узла
  • Болезненность лимфоузла при пальпации
  • Краснота, повышенная температура кожи
  • Высокая температура тела

Лечение лимфаденита у детей в Израиле базируется на терапии антибиотиками. Курс лечения длится около 2 недель. После его окончания необходим медицинский осмотр. Если положительной динамики не наблюдается, лечение лимфаденита у детей необходимо продолжить, исключив параллельно наличие злокачественной опухоли (в Израиле с этой целью производят биопсию лимфатического узла).

Лечение лимфаденита (воспаления лимфоузлов) в Киеве

Лимфаденит – это воспаление лимфоузлов, от которого чаще всего страдают узлы, находящиеся в паху и подмышечных впадинах. Вызвать болезнь могут как инфекции, так и бактерии, паразиты, грибки или опухоли.

СИМПТОМЫ И ПРИЧИНЫ ЛИМФАДЕНИТА

Болезнь несложно распознать по ряду характерных симптомов:

  • увеличение лимфоузла;
  • покраснение;
  • место воспаления теплее, чем окружающая кожа.

В дальнейшем возможно появление отечности, озноб и повышение температуры всего тела. Из-за сильной боли, рука (при воспалении подмышечного лимфоузла) или нога (при воспалении пахового) принимает вынужденное положение, чтобы конечность не сдавливала воспаленный узел.

Множество причин, провоцирующих развитие лимфаденита, условно делят на две группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные – вышеуказанные бактерии, вирусы, паразиты и грибки. Инфекции, проникая в организм, с током крови и лимфы достигают лимфоузлов, провоцируя лимфаденит. Некоторые из них относительно безобидны, как обычное ОРВИ, другие же (туберкулез) – опасные заболевания.

Чаще всего лимфаденит наблюдается при следующих болезнях:

Неинфекционных причин лимфаденита немного: воспалительный процесс, как реакция на попадание инородного тела или же опухоль.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФАДЕНИТА

Заподозрить, что у вас лимфаденит, можно самостоятельно, потому что его симптомы сложно спутать с проявлениями других болезней. Но понять, какая причина вызвала лимфаденит, самостоятельно не получится – нужно показаться семейному врачу для осмотра и обследования.

Кроме того, лимфаденит может осложняться периаденитом и аденофлегмоной, для  диагностики которых также нужно вмешательство врача.

Почему важно обратиться к врачу при первых же симптомах лимфаденита? Дело в том, что на ранних стадиях болезнь можно вылечить без операции, с помощью медикаментов, режима покоя для пораженного органа и процедур.  Для лечения могут назначаться:

  • антибиотики;
  • обезболивающие препараты;
  • противовоспалительные средства и другие препараты.

Если же болезнь запущена, лечение только одно – хирургическое вскрытие воспаленного лимфоузла и устранение гноя.

ЧЕМ ОПАСЕН ЛИМФАДЕНИТ?

Одна из функций лимфатической системы в организме – защитная. Лимфоузлы одновременно являются барьером для распространения инфекции и раковых клеток, и «фабриками» по производству лимфоцитов. Потому их поражение – удар по иммунной системе организма. Кроме того, воспаление лимфоузла – признак возможных проблем в зоне, в которой находится узел.

Даже в том случае, если пораженный лимфоузел был вскрыт хирургом, все равно необходимо обследование у семейного врача или терапевта, который найдет причину, спровоцировавшую развитие лимфаденита и устранит её, чтобы избежать рецидива в будущем.

Записывайтесь на прием к врачам отделения семейной медицины по телефону или через форму на сайте.

Часто задаваемые вопросы

Какой бывает лимфаденит?

Лимфаденит классифицируют по причине развития, локализации пораженных лимфоузлов и длительности заболевания. Он бывает инфекционного и неинфекционного характера. Может протекать в острой (гнойный или нет) или хронической форме. В зависимости от пораженных лимфоузлов выделяют подчелюстной, шейный, подмышечный и паховый лимфаденит.

Какой врач лечит лимфаденит?

При появлении симптомов лимфаденита нужно обратиться к семейному врачу или терапевту. На ранних стадиях эффективно медикаментозное лечение. На запущенной стадии (гнойной) может потребоваться помощь хирурга и вскрытие воспаленного лимфоузла для устранения гноя.

Сколько лечится лимфаденит?

Время лечения зависит от формы лимфаденита (острая, хроническая), наличия гноя в лимфоузлах и причины заболевания. При остром негнойном лимфадените применяют медикаментозную терапию – в среднем она длится около 2 недель. При гнойном лимфадените сначала нужна операция. 

Лечение хронического лимфаденита может быть более длительным. Часто параллельно с ним лечат и основное заболевание, спровоцировавшее развитие воспаления в лимфоузле.

Какие анализы сдавать при лимфадените?

Врач может поставить диагноз лимфаденит на основе симптомов заболевания и визуального осмотра. Для его уточнения могут понадобиться инструментальные исследования: УЗИ, рентген, КТ или другое. Лабораторные анализы назначают как дополнительную диагностику. Они позволяют подтвердить наличие воспаления и инфекции в организме.  

Лимфоаденопатии у детей | Детский Клинико Диагностический центр в Домодедово

07.10.2014


Большаков Игорь Викторович, хирург-ортопед 

Хирургические аспекты лимфоаденопатии у детей

Лимфоаденопатия – это увеличение лимфоузлов, как единичных, так и нескольких групп при различных заболеваниях. Обычно родители приходят к детскому хирургу с жалобами, что у ребенка появились какие-то «шишечки» на затылке, в подчелюстной области, шейной, подмышечных, паховых и других областях. Эти образования периодически увеличиваются, что вызывает справедливое беспокойство у матери. При первом же осмотре доктором выясняется, что это лимфатические узлы различной локализации.

Главной задачей педиатра и детского хирурга является разъяснение того, что у ребенка лимфоузлы являются органами иммунной системы, где наряду с другими органами (селезенка, тимус, небные миндалины) происходит выработка иммунных клеток – лимфоцитов. Предназначением последних является защита организма от возбудителей различных инфекций, аллергенов. 

 При осмотре здоровых детей можно пальпировать отдельные группы лимфоузлов, которые обычно расположены в подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых областях. Размеры их варьируют от 0,3 – 0,5 см в период новорожденности до 1,5 см в более старшем возрасте. В норме лимфоузлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. 

Увеличение лимфоузлов происходит за счет активизации лимфоцитов в узле в ответ на внешний фактор, который приводит к лимфоаденопатии. Среди причин лимфоаденопатии можно выделить местную и распространенную инфекции, заболевания соединительной ткани и онкологический компонент. Обычно лимфоаденопатии наблюдаются на фоне стафилококковой и стрептококковой инфекции (бактериальный компонент) при таких заболеваниях как ангина, тонзиллит, риносинуит, отит. Встречается лимфоаденопатия туберкулезной этиологии. Увеличение лимфоузлов на фоне вирусной инфекции наблюдаются при ОРВИ, ветряной оспе, краснухе, болезни кошачей царапины, инфекционном мононуклеозе. При заболеваниях соединительной ткани (артриты, системная красная волчанка) нередки проявления реакции лимфоузлов. Онкологические заболевания (лимфогранулематоз, лимфома), которые у детей значительно реже, чем у взрослых, также вызывают лимфоаденопатию.

Для выявления причины лимфоаденопатии педиатром и хирургом необходим тщательный сбор анамнеза (выявление болезней ЛОР-органов, полости рта, кожи, контактов с больными, а также контактов с насекомыми, домашними животными). 

 Наряду с общим осмотром необходимо обратить внимание на состояние периферических лимфоузлов, их размеры, локализацию, консистенцию, подвижность, болезненность, цвет кожи над лимфоузлом, наличие флюктуации.

Дополнительно пациентам с лимфоаденопатией рекомендуется проведение лабораторных методов исследования: развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, серологические тесты на ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ. Проведение кожных проб на туберкулез, посева из носа и зева на флору и чувствительность к антибиотикам, рентгенография брюшной полости, УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления сплено-гепатомегалии, проведение пункции или биопсии лимфоузла. 

Описанное выше обследование не является обязательным для всех детей с лимфоаденопатией. В 90 – 95% случаев последняя является следствием неспецифического процесса (на фоне банального бактериального или вирусного компонента). Грамотное лечение (устранение причины, вызывающей лимфоадленопатию) приводит к нормализации лимфатических узлов течение 1,5 – 2 месяцев. Длительное течение лимфоаденопатии, тем более после санации очагов инфекции является показанием к применению расширенного обследования. 

 Детским хирургам приходится заниматься лимфоаденопатиями при наличии острого гнойного процесса, возникающего в одном или нескольких лимфатических узлах. Наличие проявлений интоксикации детского организма, местных признаков в виде боли, отека, гиперемии, флюктуации является показанием к оперативному вмешательству. Гнойный лимфоузел вскрывается и дренируется для санации с последующим назначением антибиотиков, десенсибилизирующих и иммуностимулирующих средств, что приводит к выздоровлению ребенка. При наличии хронического процесса и при подозрении на лимфопролиферативный процесс заинтересованный лимфоузел удаляется для проведения биопсии. 

 В итоге можно заключить, что в большинстве случаев лимфоаденопатии обусловлены неспецифическими (доброкачественными) процессами. Своевременное выявление причин лимфоаденопатии на всех уровнях диагностики поможет выявить группу риска больных детей, нуждающихся в помощи онколога.

Возврат к списку

Лимфаденит: Основные причины,Симптомы лимфаденита,Типы лимфаденита

Основной причиной развития воспалительных процессов лимфатических узлов считается проникновение в организм здорового человека болезнетворных микроорганизмов. Распространение бактерий и вирусов происходит путем распространения крови и лимфы по организму. Начало воспалительных процессов происходит по причине оседания микроорганизмов на узлах лимфатической системы. Иными словами, причиной развития лимфаденита является развитие других заболеваний инфекционного характера.

В некоторых случаях понятия лимфаденита и лимфаденопатии могут путаться по причине их схожего звучания. Однако заболеванием является исключительно лимфаденит. Второе понятие подразумевает диагноз предварительного характера, обозначающий воспалительный процесс общего характера, возникающий в области лимфатических узлов, который необходимо уточнять. Диагноз лимфаденит ставится человеку исключительно по завершению подробного обследования и сдачи необходимых анализов.

Основные причины

Чаще всего развитие лимфаденита происходит по причине развития других болезней. В большинстве случаев воспалительный процесс в области лимфатических узлов происходит вследствие инфекционных болезнетворных процессов, которые носят острый либо хронического характер, к примеру, фурункулы, свищи, язвы, гнойники. Общие заболевания инфекционного характера становятся причиной развития лимфаденита значительно реже.

Симптомы лимфаденита

В случае инфицирования лимфоузла происходит воспаление самого узла, которое сопровождается увеличением органа в размерах. Причиной увеличения считается скопление ответственных за процесс воспаления клеток в месте проникновения болезнетворного микроорганизма. Воспалению могут подвергаться как один, так и несколько узлов, расположенных рядом. В случае поражения регионарных лимфатических узлов пациенту диагностируют регионарный лимфаденит.

Классификация Лимфаденита

Исходя из локализации возникновения воспалительных процессов, выделяют следующие виды заболевания:

Лимфаденит шейный, проявляющийся в виде увеличения и воспаления лимфатических узлов шейной области. Другие проявления , головная боль, повышенная температура, болезненные ощущения при надавливании на лимфоузлы. При шейном лимфадените, протекающем как острый лимфаденит, наблюдается возникновение нагноений в воспаленной области, сопровождается заболевание нарушенным сном, потерянным аппетитом, головными болями, отеком шеи сильной степени.

Подчелюстной лимфаденит. Первоначальное проявление этой формы заболевания – болевые ощущения, возникающие при надавливании под челюстью либо за ухом. Позже лимфаденит подчелюстной формы проявляется посредством отека подчелюстной области, формированием нагноений, провоцирующих изменение оттенка кожи — от нормального до бордового. В момент выхода гнойных масс наблюдается посинение кожи. Также одним из проявлений лимфаденита считается повышенная температура тела.

Паховый лимфаденит – определяется по процессам уплотнения и увеличения лимфатических узлов в паху. С развитием болезни к симптоматической картине прибавляются повышение температуры тела, ощущение боли во время надавливания в нижней части живота. В случае отсутствия адекватного своевременного лечения воспалительные процессы могут охватить ближайшие лимфоузлы. В сильно запущенной форме воспаление поражает все лимфатические узлы организма.

Лимфаденит подмышечный – симптоматическая картина данного вида заболевания не отличается от остальных видов лимфаденита. Лимфоузлы области подмышек увеличиваются в размерах, при надавливании возникают болезненные ощущения, температура тела склонна к повышению. В случае развития гнойной формы данного заболевания воспаление переходит на остальные лимфатические узлы, распространяя инфекцию по всему организму.

Лимфаденит у детей развивается в подчелюстной форме, взрослые могут подвергать детей лимфадениту любого из перечисленных видов.

Типы лимфаденита

В зависимости от длительности, лимфаденит делится на острый и хронический.

Острая форма отличается постепенным нарастанием симптоматической картины, которая склонна к плавному затуханию при оказании должного лечения.

Хроническая форма заболевания характеризуется протеканием, которое длится до нескольких лет. В большей части случаев развитие хронического лимфаденита состоит в непосредственной связи с иными заболеваниями хронического характера протекания, периодически проявляющимися.

Возбудители инфекции, приводящей к лимфадениту, предоставляют возможность выделить специфическую и неспецифическую формы заболевания. Неспецифический лимфаденит развивается вследствие влияния гноеродных микробов, к примеру, стафилококков, либо токсинов, которые выделяются этими бактериями. Также процесс распада тканей в месте поражения гнойным процессом может спровоцировать появление этого заболевания. Специфическая форма развивается в случае развития сифилиса, туберкулеза и прочих заболеваний.

Гнойная форма любого из видов лимфаденита опасна тем, что воспалительные процессы переходят на клетчатку в области инфицированного узла, что приводит к отекам, покраснениям тканей и возникновению скоплений гнойных масс в самом узле. При развитии негнойной формы воспалительные процессы не развиваются за пределами лимфатического узла.

Диагностика лимфаденита

При хроническом течении болезни проводят биопсию пораженного лимфоузла для исключения риска ошибочного диагноза и не принять за онкологию или лейкоз.

Для диагностики острого неспецифического лимфаденита врачу достаточно собрать анамнез пациента, оценить клинические признаки.

Чтобы выявить специфический характер необходимо пройти клинико-биологические исследования, которые назначит лечащий врач.

Методы при лечении лимфаденита

В любом случае, перед началом принятия лечебных мер необходимо пройти тщательную консультацию, обратившись к флебологу. Откладывание консультации в связи с мыслями о возможности самостоятельного устранения воспалительного процесса приводит к развитию осложнений и ухудшению состояния пациента, увеличивая при этом вероятность развития гнойной формы заболевания.

Начало воспалительного процесса в лимфатических узлах шейной области после перенесения гриппа, ангины и ОРВИ не требует медикаментозного лечения. В некоторых возможно назначение медицинских препаратов, оказывающих противовоспалительное действие по решению врача, занимающегося лечением лимфаденита. Однако без особой необходимости медикаменты не назначаются, поскольку в большей части случаев лимфаденопатия проходит без врачебного вмешательства.

В случае возникновения гнойных масс в области, пораженной воспалительными процессами, процесс лечения приобретает медикаментозный характер. Лечащий врач назначает группу антибиотиков, которые будут максимально эффективны при той или иной форме гнойного лимфаденита.

Ускорение процесса излечения заболевания возможно посредством применения физиотерапии. Лечение в домашних условиях сопровождается использованием мазей, оказывающих противовоспалительное действие, комплексов витаминов, а также медикаментов, в составе которых имеется большое содержание витамина С, потребность в котором возрастает при развитии воспалительного процесса.

Рекомендации при лимфадените включают в себя большое потребление пациентом жидкости, избегание переохлаждений и нахождение в теплой обстановке. В некоторых случаях при неэффективности проводимого лечения применяются хирургические меры, результатом которых является выведение гнойных масс из организма пациента путем вскрытия возникшего нагноения.

В случае гнойного поражения нескольких узлов лимфатической системы применяется хирургический метод удаления гнойной массы методом вставки дренажной трубки в область подчелюстного разреза.

При паховом лимфадените в первую очередь ограничиваются физические нагрузки на организм пациента. Также назначается курс приема антибиотиков, оказывающий широкомасштабное воздействие на пораженный инфекцией организм. В случае возникновения гнойных накоплений в области паха применяются хирургические меры, включающие в себя процессы дренирования и вскрытия очага накопления гноя. Лечится паховый лимфаденит независимо от пола пациента.

В случае развития подмышечной формы лимфаденита первоначально проводится устранение инфекции путем приема антибиотиков. До момента полного выздоровления пациента применяется физиотерапия, специальные упражнения, укрепляющие общее состояние организма. Также допустимо применение холодных компрессов. Гнойные массы удаляются хирургическим методом.

Забронировать лекарства, помогающие при лимфадените, можно через наш сайт.

Брыжеечный лимфаденит — Медичний центр «Ліко-Мед»

Дата публикации 3 октября 2018

Что такое?

Брыжеечный лимфаденит представляет собой воспаление лимфатических узлов в слизистой оболочке брюшной стенки. Такое состояние обычно развивается у детей и подростков, имеющих кишечную инфекцию. Иногда заболевание случается и у взрослых. Брыжеечный лимфаденит часто принимают за аппендицит, поскольку он проявляется схожими симптомами, включая лихорадку, боли и повышенную чувствительность в животе. Брыжеечный лимфаденит обычно проходит самостоятельно, не вызывая осложнений.

Чего ожидать?

Брыжеечный лимфаденит обычно начинается с кишечной инфекции с диареей и судорогами. В некоторых случаях он может развиваться одновременно с инфекцией верхних дыхательных путей. Боль часто локализуется в нижней правой части, но может распространяться и по всему животу. Как правило, улучшение происходит в течение нескольких суток без лечения. В редких случаях проявления симптомов может продлеваться до нескольких недель.

Распространенность

Заболевание не является редким, хотя точные данные неизвестны. Чаще всего оно возникает у детей 3-х -15-ти лет.

Лечение

В большинстве случаев брыжеечный лимфаденит лечится соблюдением покоя и безрецептурными обезболивающими препаратами. Важно не давать детям аспирин из-за риска развития опасного состояния — синдрома Рейе. При развитии бактериальной инфекции может потребоваться прием антибиотиков.

Что можно предпринять самому?

Обеспечение покоя, питье жидкости, прикладывание к животу теплых влажных компрессов ослабляет симптомы заболевания.

Чем усугубляется?

Физическая активность и потребление твердой пищи усугубляют проявления заболевания.

Когда обращаться к врачу?

При выявлении болей в животе с потерей аппетита или нарушений дефекации, не улучшающихся в течение нескольких суток, важно обратиться к врачу. Также проконсультироваться с врачом следует при возникновении боли в животе, нарушающей сон. Сильные боли в животе или боль в животе с диареей или рвотой – показание для экстренного обращения за помощью.

О чем спросить врача?

  • Является ли проблема брыжеечным лимфаденитом?
  • Требуются ли какие-нибудь исследования для исключения аппендицита?
  • Если подтвержден аппендицит, что следует предпринять далее?
  • Какое лечение необходимо?
  • Когда можно ожидать ослабления симптомов?

Постановка диагноза

При диагностике брыжеечного лимфаденита врач изучает историю заболевания и осуществляет физикальный осмотр. Также может понадобиться проведение анализов крови и КТ или УЗИ для исключения аппендицита.

Факторы риска

У детей и подростков вероятность развития брыжеечного лимфаденита выше, чем у взрослых. Мальчики подвержены более высокому риску, чем девочки.

Лимфаденит у детей — причины, симптомы, лечение, фото. Чем и как лечить лимфаденит у детей?

Детки в дошкольном возрасте очень часто болеют разными простудными и инфекционными заболеваниями, которые осложняются воспалением лимфатической системы. В этой статье мы поговорим о симптомах и лечении лимфаденита у детей, а также расскажем, что делать, чтобы уберечь своего ребенка от этой опасной болезни.

Содержание статьи:

Лимфаденит у детей: причины

Лимфоузлы у детей сразу же реагируют на происходящие в детском организме процессы. Как правило, они увеличиваются в размере, а затем начинают болеть, перерастая в самостоятельную патологию, которую необходимо тщательно лечить.

Известный педиатр Евгений Комаровский называет такие причины возникновения лимфаденита у детей:

  1. Инфекционные заболевания и воспалительные процессы:
  • Ангина
  • Кариес
  • Грипп
  • Мононуклеоз
  • ВИЧ
  • Туберкулез
  1. Не долеченные простудные заболевания, которые приводят к скоплению гноя в лимфоузлах
  2. Болезни крови
  3. Наличие опухолей на внутренних органах
  4. Прорезывание зубов (самая безопасная причина лимфаденита)
  5. Необработанные антисептиками царапины, ссадины и порезы, которые могут загноиться и спровоцировать воспаление

В любом случае, разбираться самостоятельно, почему у вашего ребенка увеличились лимфоузлы, не нужно. Следует обратиться к врачу, чтобы он после изучения анамнеза выявил истинный фактор, спровоцировавший лимфаденит.

Лимфаденит у детей: симптомы

Лимфаденит у малышей протекает намного тяжелее, чем у взрослых. У этого заболевания очень сложная классификация и много видов, для каждого из которых характерны свои симптомы и методы лечения.

Формы лимфаденита у детей

Врачи утверждают, что детский лимфаденит может протекать в двух формах:

  1. Острый лимфаденит у детей:
  • Лимфоузлы воспаляются и сильно болят
  • Существенно повышается температура, появляется озноб
  • Ребенок чувствует слабость и головную боль
  • Малышу больно вертеть головой и прикасаться к тому месту, где воспалились лимфоузлы
  • Теряется аппетит
  • В лимфоузлах скапливается гной
  • Кожа, где расположен воспаленный нагноившийся лимфоузел, краснеет
  • Образовывается большой по размеру гнойник

Если не начать лечение этой формы лимфоденита, он станет хроническим, и всю жизнь будет доставлять массу дискомфорта в жизнь ребенка.

  1. Хронический лимфаденит у детей:
  • Лимфоузлы воспаляются точно так же, как при острой форме, но не болят
  • Они становятся «блуждающими» — могут возникать постоянно в разных местах
  • Некоторые лимфоузлы могут разрушаться и замещаться соединительной тканью
  • На нескольких лимфоузлах могут образовываться свищи, в которых очень болезненно накапливается гной

Классификация лимфаденита у детей

Лимфаденит можно разделить на несколько групп, характеризующих сложность протекания болезни:

  1. По характеру недуга:
  • Специфический лимфаденит – может проявиться, как побочный эффект тяжелых инфекционных заболеваний, излечить которые практически невозможно (например, ВИЧ-инфекции). Такой вид детского лимфаденита часто не встречается.
  • Неспецифический лимфаденит – возбудителями заболевания являются стрептококки или стафилококки. Воспаление развивается в одном месте, а не по всему телу, где прощупываются лимфоузлы.

  1. По характеру воспаления лимфоузлов:
  • Серозный лимфаденит у детей – воспаляется и чернеет один лимфоузел. Под ним накапливается гной, который в дальнейшем выходит наружу, когда лимфоузел лопается. Это очень опасная форма лимфаденита, которая может привести к заражению крови или ампутации конечности.
  • Гнойный лимфаденит у детей – воспаленные лимфоузлы имеют пульсирующий характер боли. При этом у ребенка повышается температура тела до 38 градусов, снижается аппетит и появляется слабость. Место воспаления отекает и приобретает красный цвет. Эту форму лимфаденита можно лечить только операционным вмешательством.
  • Некротический лимфаденит у детей – возникает чаще всего в области шеи. Встречается у детей крайне редко, но если возникает, то доставляет малышу очень много неудобств: усиливается потоотделение, болит шея, теряется аппетит, снижается вес.
  1. По очагу расположения лимфаденита:
  • Шейный лимфаденит у детей – наиболее встречающийся вид болезни, так как возникает на фоне инфекционных недугов, которые у деток в подрастающем возрасте широко распространены.
  • Подчелюстной лимфаденит у детей – когда воспаление лимфоузлов приводит к отеку подбородка и даже ротовой полости. Чаще всего такой вид лимфаденита провоцируют болезни зубов.

  • Паховый лимфаденит у детей – возникает из-за необработанных антисептиками ссадин на ногах. Туда попадает инфекция, которая начинает активно себя проявлять в лимфоузлах, расположенных в паху. У детей такая форма лимфаденита встречается крайне редко.
  • Подмышечный лимфаденит у детей – возникает по таким же причинам, как и шейный лимфаденит. Чаще всего протекает в острой гнойной форме с образованием свищей.
  • Лимфаденит у ребенка за ухом – возникает, если за ушком у малыша были расчесанные прыщи или угри, в которые попала инфекция. Такую форму лимфаденита обязательно нужно лечить под наблюдением врача, иначе ребенок может потерять слух.

Лимфаденит у детей: лечение и диагностика

Если у ребенка воспалились лимфоузлы, ответственные родители обязательно идут на консультацию к участковому педиатру, чтобы устранить и вылечить причину, которая спровоцировала возникновение заболевания.

Сначала врач назначит вам пройти ряд диагностических процедур:

  • Физикальный осмотр очага воспаления
  • Общий анализ крови
  • Ультразвуковое исследование воспаленных лимфоузлов

Данные этих клинических исследований дадут основание педиатру направить вас к специалисту, который назначит вам ряд дополнительных исследований и расскажет, как лечить лимфаденит у детей той формы, которую вам диагностировали.

Как правило, лечение детского лимфаденита, в зависимости от его формы и степени тяжести, включает в себя такие процедуры:

  1. Прием антибиотиков при лимфадените у детей – это консервативный метод лечения, который длится около недели. Назначаются такие антибактериальные препараты (вводятся инъекционным методом):
  • Цефалоридин
  • Цефазолин
  • Цефтриаксон
  • Цефотаксим
  • Бициллин
  • Ретарпен
  • Оксациллин
  • Аугментин
  • Амоксиклав

  1. Прием десенсибилизирующих средств:
  • Сухое тепло
  • Компрессы с мазью Вишневского
  • УВЧ
  1. Прием общеукрепляющих препаратов (речь идет о витаминах и иммуностимуляторах)
  2. Хирургический метод – когда врач вскрывает лимфоузел, чтобы очистить его от гноя
  3. Лечение лимфаденита у детей народными средствами:
  • Три раза в день нужно пить отвар из крапивы, тысячелистника, хмеля, душицы и хвоща полевого
  • Прикладывать компрессы к больным лимфоузлам из сока одуванчика
  • Три раза в день смазывайте воспаленные лимфоузлы мазью, приготовленной из жира нутрии
  • Пейте трижды в сутки настойку из хвоща полевого и спорыша
  • Несколько раз в день прикладывайте компрессы к воспаленным местам из измельченных мятных листьев
  • Делайте компрессы из настойки омелы
  • Приготовьте отвар ил листьев грецкого ореха и смочите в нем марлю, чтобы сделать компресс
  • Принимайте по три раза в день по чайной ложке измельченного корня одуванчика
  • Принимайте в течение дня каждый раз перед едой настойку из чеснока
  • Каждое утро натощак пейте прохладный свежевыжатый свекольный сок (его можно смешивать с другим овощным соком, например, морковным)

Лечить лимфаденит только народными методами запрещено. Их можно применять только при неспецифической форме заболевания, которую можно излечить антибиотиками и десенсибилизирующими препаратами.

Профилактика лимфаденита у детей

Чтобы не подвергнуть своего ребенка лимфадениту, нужно выполнять некоторые профилактические мероприятия:

  • Регулярно способствовать укреплению иммунитета ребенка – принимать поливитаминные курсы
  • Следить за тем, чтобы ребенок был чистым (особенно это касается случаев, если малыш получил ссадину или царапину)
  • Постоянно водить ребенка на плановый прием к педиатру для осмотра и к стоматологу
  • Не заниматься самолечением – ребенок должен находиться под врачебным наблюдением, если заболел

Лимфаденит у детей: фото

Уделяйте своему малышу должное внимание и время, чтобы не упустить из вида происходящие с ним и его организмом изменения. Если своевременно начать лечение лимфаденита на ранних стадиях, можно избежать многих осложнений, к которым он способен привести.

Видео: Лимфаденит. Доктор Комаровский

Рассмотрение подходов, Медикаментозная терапия, Хирургическая терапия

Автор

Кеннет Уильям Гоу, доктор медицины, магистр наук, FRCSC, FACS, FAAP Доцент кафедры хирургии и педиатрии факультета хирургии Медицинской школы Вашингтонского университета; Персонал-консультант, Детская больница, Региональный медицинский центр и Больницы Вашингтонского университета

Кеннет Уильям Гоу, доктор медицины, магистр, FRCSC, FACS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа хирургов, Американской педиатрии Хирургическая ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Общество хирургической онкологии, Группа детской онкологии, Канадская ассоциация детских хирургов, Колледж врачей и хирургов Британской Колумбии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Андре Хебра, MD Главный врач детской больницы Немур; Профессор хирургии Медицинского колледжа Университета Центральной Флориды

Андре Хебра, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская педиатрическая хирургическая ассоциация, детская Онкологическая группа, Медицинская ассоциация Флориды, Международная группа педиатрической эндохирургии, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общество лапароэндоскопических хирургов, Медицинская ассоциация Южной Каролины, Юго-Восточный хирургический конгресс, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: не раскрывать.

Главный редактор

Роберт К. Минкес, доктор медицины, доктор медицинских наук Медицинский директор педиатрической хирургической службы Детской больницы Голизано на юго-западе Флориды; Группа врачей Ли

Роберт К. Минкес, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская педиатрическая хирургическая ассоциация, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дополнительные участники

Авива Л. Кац, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, Медицинский факультет Университета Питтсбурга; Персонал-консультант, Отделение общей и торакальной хирургии, Детская больница Питтсбурга

Авива Л. Кац, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Ассоциации женщин-хирургов, Американского колледжа хирургов, Американской ассоциации педиатрических хирургов, «Врачи за социальную ответственность», Общество дикой природы

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Большой неинфекционный гранулематозный аденит у детей, нуждающийся в хирургическом удалении для лечения

Введение

Увеличение шейных лимфатических узлов (ЛУ) в педиатрической популяции чаще всего связано с доброкачественным воспалительным процессом [1]. Частота злокачественных новообразований колеблется от 13 до 33% у пациентов с подозрительной лимфаденопатией шеи, требующей эксцизионной биопсии [2]. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев включает получение ткани посредством эксцизионной биопсии для диагностики или исключения злокачественного новообразования, такого как лимфома.ЛУ с такими характеристиками, как размер более 1,5 см, твердые и фиксированные при пальпации, возможная атипичная микобактериальная инфекция, наличие выделительной пазухи, резистентность к антибиотикам или стойкие (более 6 недель) требуют биопсии для исключения злокачественных новообразований или в лечебных целях [3 ]. Тщательный сбор анамнеза и полное физическое обследование имеют решающее значение при лечении лимфаденопатии. Сопутствующие признаки и симптомы сужают диагноз и могут включать / исключать множество диагнозов. Прямая визуализация ткани LN имеет диагностическое значение при растущих или стойких LN без сопутствующих признаков или симптомов.

LN с соответствующими характеристиками обычно отбираются или удаляются в педиатрической популяции [4]. Биопсия лимфатических узлов необходима для диагностики редких доброкачественных состояний, таких как саркоидоз или гистиоцитоз [5]. В настоящее время полная лимфаденэктомия при доброкачественном поражении лимфатических узлов необходима для лечения атипичного микобактериального лимфаденита, поскольку лечение часто затягивается с плохой реакцией [6]. Необъяснимая шейная лимфаденопатия представляет собой проблему для педиатров и детских хирургов, требующих наблюдения или удаления [7].

Описанные случаи представляют собой подгруппу нетуберкулезной гранулематозной лимфаденопатии неизвестной причины. Эти случаи не поддавались консервативным мерам и нуждались в радикальном хирургическом удалении, чтобы предложить лечение.

Отчеты о случаях

Случай 1
Двенадцатилетний мужчина, ранее здоровый, поступил с опухолью правой шеи, которая впервые была замечена за неделю до первичного обращения. Тщательный сбор анамнеза не выявил лихорадки, кашля, ринореи, боли в горле. Резюме. Первоначальное обращение с шейной лимфаденопатией предполагает широкий спектр дифференциальных диагнозов и прогнозов.Мы сообщаем о четырех случаях нетуберкулезного гранулематозного лимфаденита с временной и географической кластеризацией, не поддающихся лечению, которые потребовали модифицированного рассечения шеи для облегчения излечения. Чтобы помочь распознать эти атипичные случаи, мы описываем клинические и рентгенологические особенности этого состояния. Мы также представляем наш опыт ведения и исходы этого необычного заболевания. В течение одного года (2016-2017) четыре пациента в возрасте от 2 до 14 лет с массивно увеличенными шейными образованиями были направлены на хирургическое обследование.Всем пациентам потребовалось рассечение шеи и удаление патологических шейных лимфатических узлов (ЛУ). Были рассмотрены представления пациентов, тестирование, лечение и последующее наблюдение. При физикальном осмотре образования на шее варьировались от 3 x 3 см до 7 x 7 см без сопутствующих инфекционных симптомов. Обширное обследование не выявило диагноза. Интересно, что все четыре патологических анализа выявили гранулематоз с различной степенью некроза (от очагового до обширного). Последующее наблюдение не выявило рецидивов ни у одного из пациентов.Пациенты с изолированной массивной гранулематозной шейной лимфаденопатией, не связанной с каким-либо известным заболеванием, инфекционной или злокачественной этиологии, могут быть отнесены к категории «Гранулематозная лимфаденопатия неизвестной причины». После исключения распространенных причин лимфаденита у детей следует на раннем этапе рассмотреть вопрос о радикальном удалении ЛУ, как это делается в случае атипичных микобактерий для обеспечения излечения. тошнота, рвота, одышка, боль в груди, боль в животе, дизурия, потеря аппетита и диарея.Также не было ни усталости, ни похудания, ни ночного потоотделения. Не было недавних поездок — и его прививки были свежими. Он жил дома со своими родителями, семилетней сестрой, которая была здорова, и домашним котом.

Был прописан амоксициллин-клавуланат, и после 10 дней приема антибиотиков опухоль увеличилась и распространилась на левую сторону шеи. Затем он был доставлен в отделение неотложной помощи с той же жалобой. УЗИ шеи показало гиперваскулярный LN правой шеи равным 3.5 x 3,4 x 1,1 см и гиперваскулярный LN левой шеи 2,1 x 1,8 x 0,6 см. Компьютерная томография грудной клетки, живота и таза не выявила дополнительных ЛУ или аномалий. Лабораторные исследования, включая серологические исследования на цитомегаловирус (CMV) и вирус Эбштейна-Барра (EBV), не выявили никаких значительных отклонений, кроме повышенных уровней EBV-иммуноглобулина G (IgG) (Таблица 1). Одноточечный тест, посевы мокроты, крови и мочи были отрицательными. При физическом осмотре был выявлен правосторонний умеренно болезненный ЛУ размером 4 х 4 см, два задних шейных ЛУ меньшего размера, а также левосторонний ЛУ размером 2 х 2 см.

AFB, кислотоустойчивые палочки; ЦМВ, цитомегаловирус; EBV, вирус Эбштейна-Барра; FNA, тонкоигольная аспирация; LN, лимфатический узел.


Через четыре дня он был госпитализирован для тщательного обследования диффузной двусторонней шейной лимфаденопатии. Он был осмотрен онкологами, которые рекомендовали тонкоигольную аспирацию (FNA). Результаты цитологического исследования вызывали подозрение на лимфому Ходжкина. Образец был проанализирован с помощью иммуногистохимии на CD30, CD20, PAX5 и CD15 с помощью проточной цитометрии, которая не показала признаков В- или Т-клеточной неходжкинской лимфомы.Учитывая высокое подозрение онколога на лимфому, радиолог установил порт во время проведения FNA, и была запланирована химиотерапия. Однако, поскольку проточная цитометрия не подтвердила злокачественность, его направили на хирургическое обследование. Ему было выполнено радикальное иссечение LN (уровень 5). Образцы состояли из двух желто-розовых LN (4 x 1,8 x 0,6 см и 2,1 x 1,2 x 1 см). Образцы были протестированы на окрашивание кислотоустойчивых бацилл (AFB), CD20, PAX5, CD21, CD68, CD15, CD30, CD3, CMV и EBV in situ, и эти тесты исключили эти инфекционные причины.Проточная цитометрия не показала признаков Т- или В-клеточной лимфомы. Общее впечатление от отчета о патологии состояло из неспецифических изменений и подтверждало реактивный процесс, показывающий небольшие рассеянные гранулемы, области фолликулярной гиперплазии и лизиса фолликулов, паракортикальную гиперплазию и очаговый некроз.

Заболевание находилось под наблюдением в течение трех месяцев, рецидивов не было. Центральная линия с портом была удалена. Наблюдение через 17 месяцев не выявило рецидивов лимфаденопатии и других симптомов.

Случай 2
У четырнадцатилетнего мужчины, ранее здорового, в течение 6 недель развился отек правой шеи без разрешения, несмотря на 10-дневный курс амоксициллина. Пациент отрицал жар, ночную потливость, снижение аппетита, усталость, потерю веса, боль в горле, зубную боль, кашель и затрудненное дыхание или глотание. При физикальном обследовании был обнаружен отек правой шеи на уровне 1 и 2; опухоль была нежирной, мягкой и подвижной, без видимых изменений кожи.FNA не был диагностическим. Лабораторные тесты были в пределах нормы, за исключением повышенного уровня лактатдегидрогеназы (таблица 1).

Больному выполнено хирургическое удаление. Во время операции был обнаружен некротический материал, а также красно-желтые фрагменты мягких тканей размером 2,3 x 2 x 0,5 см и 2,3 x 1 x 0,3 см. Патологический анализ показал ЛУ с некротическим гранулематозным воспалением с палисадными гистиоцитами (рис. 1). Проточная цитометрия не показала лимфомы.Мазок и посев на КУБ, образцы бактериальных и грибковых культур и окраска по Граму были отрицательными. У пациента было полное исчезновение аденопатии после операции без рецидива в течение девяти месяцев наблюдения.

Рисунок 1. Часть правого шейного лимфатического узла (Случай 2), показывающая некротическое гранулематозное воспаление и палисадные гистиоциты. На вставке показаны многочисленные клетки с пикнотическими ядрами; имеется обширный кариорезный мусор (окраска гематоксилином и эозином при увеличении 100, вставка x 400).


Случай 3
Двухлетняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи по поводу двусторонней лимфаденопатии. Родители ребенка сообщили, что левая сторона ее шеи опухла в течение 6 дней и распространилась на контралатеральную сторону в течение одного дня (рис. 2). Отек не уменьшился после трех дней приема амоксициллина-клавуланата, который был прописан в амбулаторных условиях. Не было связанной боли, кашля, сыпи, рвоты, диареи, слюнотечения или одышки.За неделю до начала лимфаденопатии у пациента была лихорадка. Семейный анамнез имел большое значение для тети по материнской линии, которая умерла из-за лейкемии в возрасте четырех лет. Пациент был госпитализирован для дальнейшего обследования, в ходе которого были выявлены повышенные маркеры воспаления (таблица 1). Ультразвуковое исследование шеи показало множественные несосудистые двусторонние шейные лимфоузлы 2 и 5 уровня, увеличенные LN, самые большие 4,4 x 2,4 x 3,4 см слева и 3,1 x 1,7 x 2,8 см справа. Уровни CMV, Bartonella Henselae / Quintana и Toxoplasma, иммуноглобулина M и иммуноглобулина G были отрицательными.Кроме того, массив пленок (на вирусы, включая респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и коронавирус) и посев крови также были отрицательными. Рентген грудной клетки не показал легочных заболеваний или новообразований. Во время пребывания в больнице ей начали внутривенное введение клиндамицина и ванкомицина. Лихорадка была, отек стабильный. Последовательное ультразвуковое исследование шеи показало стабильную некротическую и двустороннюю лимфаденопатию, а уровни реагентов острой фазы снизились. Она была выписана домой на пероральном приеме триметоприм-сульфаметоксазола и клиндамицина.Две недели спустя покраснение и отек ее ЛУ увеличились, которые были осушены, и в образце вырос MSSA (метициллин-чувствительный Staphylococcus Aureus) без роста микобактерий или грибков. После завершения курса антибиотиков было выполнено двустороннее модифицированное рассечение шеи и резекция LN. Мазок и посев на КУБ на образцах были отрицательными; бактериальные и грибковые культуры также были отрицательными. Проточная цитометрия не показала иммунофенотипических признаков В- или Т-клеточной неходжкинской лимфомы.Патологические находки показали острый лимфаденит, некротизацию с заметным скоплением гистиоцитов и образование нейтрофильных микробабсцессов. Мы подозревали, что MSSA была суперинфекцией основного процесса. При последнем 15-месячном наблюдении признаков рецидива не было.

Рисунок 2 . Изображение массивной лимфаденопатии пациента, упомянутого в случае 3.


Случай 4
Двухлетняя женщина обратилась с опухолью на правой стороне шеи, которая увеличивалась после пятидневного курса амоксициллин-клавуланата.Связанных с этим ночного потоотделения, лихорадки, кашля, ушной инфекции, тошноты, рвоты и диареи не было. При физическом осмотре обнаружено образование на шее размером 3 х 3 см, которое было подвижным и не болезненным. Образование было стойким, и пациенту было выполнено удаление LN через шесть недель после появления симптомов. Образцы показали гранулемы эпителиоидных клеток с очаговым некрозом; специальные окраски на кислотоустойчивые бациллы и грибки были отрицательными. Последующее наблюдение через шесть месяцев показало полное излечение, и не было повторения симптомов.

Обсуждение

В этой серии случаев четыре пациента со значительно увеличенными ЛУ, которые либо прогрессировали, либо сохранялись в течение как минимум шести недель, были направлены на полное удаление (Таблица 1). В то время не было очевидной причины лимфаденопатии или четкого диагноза. Все четыре случая были лимфаденопатиями необъяснимого характера с прогрессированием и размером, имеющим отношение к злокачественному новообразованию. Кроме того, наличие лимфаденопатии более чем в одной области шейки матки усиливало подозрение на злокачественное новообразование [7].Недавнее исследование, оценивающее пользу FNA при детской лимфаденопатии с учетом особенностей продолжительности> 2 недель, размера ≥ 1 см, если надключичный или ≥ 2 см, если подмышечный / паховый, и отсутствие сопутствующих признаков, показало, что в 10% случаев, хирургическая биопсия была необходима для окончательного диагноза злокачественного заболевания [8]. Кроме того, надключичная локализация лимфаденопатии была связана с повышенным риском злокачественных новообразований [4]. Хотя FNA — безопасный и полезный метод оценки детской лимфаденопатии, он может отсрочить лечение пациентов с высоким подозрением на злокачественные новообразования.В нашей серии случаев все четыре пациента имели очень высокий риск злокачественного новообразования, а у одного пациента планирование химиотерапии, включая установку порта, было инициировано радиологами при консультации с онкологами. Раннее иссечение шейных лимфатических узлов у некоторых пациентов позволит избежать отсрочек с лечением и ненужных анализов / процедур, а также может оказаться полезным в случае атипичных микобактерий [9].

Важно исключить более редкие причины лимфаденита у детей, уделяя особое внимание анамнезу, физическому обследованию и иммунологическому тестированию.Подозрение на болезнь кошачьих царапин присутствовало в случае 1, учитывая, что у него дома была домашняя кошка. Однако у пациента не было никаких сопутствующих симптомов, и физикальное обследование не выявило никаких кожных поражений, подозрительных на инфицированное поражение с эритемой или окружающей сыпью. Кроме того, результаты ультразвукового исследования не характеризовали болезнь кошачьих царапин, так как не было скопления смежной жидкости или свидетельств дольчатой ​​или яйцевидной гипоэхогенной ЛУ с гиперэхогенными воротами [10]. Патологическое исследование не вызывало опасений по поводу болезни кошачьих царапин, поскольку не было никаких доказательств образования гранулемы или микрогабсцесса с центральным некрозом [5].Правильный диагноз облегчит адекватную фармакотерапию после установления причины и поможет предотвратить рецидив.

Болезнь

i (некротический гистиоцитарный лимфаденит Фудзимото и Кикучи) и саркоидоз могут быть исключены только после биопсии. При болезни Кикучи общие патологические проявления включают коагуляционный некроз в паракортикальных областях [11], гистиоциты с вкраплениями иммунобластов [12], отсутствие гранулоцитов и редких плазматических клеток, а также присутствие плазматических клеток [13].Гистиоцитоз был замечен при микроскопическом исследовании образцов из случаев 2 и 3. В отчете о патологии случая 3 упоминалось обилие нейтрофильных микроабсцессов. Это контрастирует с выраженным ненейтрофильным кариорексисом и некрозом, наблюдаемым при болезни Кикучи [14], что снижает вероятность этого заболевания. В отчете о патологии случая 2 описана ЛУ с некротическим гранулематозным воспалением и палисадными гистиоцитами, которые также не были характеристиками болезни Кикучи.

Все наши четыре пациента имели некротический гранулематозный процесс и дали отрицательный результат на известные причины таких патологий, как болезнь Кикучи, туберкулез, саркоидоз или болезнь кошачьих царапин.Мы предлагаем диагноз исключения на основе географической кластеризации случаев как «Гранулематозная лимфаденопатия неизвестной причины» после исключения других более частых причин. Эти случаи не поддаются стандартной фармакотерапии и могут быстро прогрессировать до некроза кожи от давления; они также могут перерасти в суперинфекцию и вызвать серьезную заболеваемость. В случаях, когда шейная лимфаденопатия не вписывается в существующие алгоритмы лечения, следует рассмотреть возможность радикального иссечения на ранней стадии [5].Во время хирургической резекции следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить жизненно важные нервно-сосудистые структуры, которые развиваются через патологически увеличенные узлы со значительным анатомическим искажением.

Заключение

Пациенты с изолированной массивной шейной лимфаденопатией с некоторой степенью некроза, не связанной с каким-либо известным заболеванием и инфекционной или злокачественной этиологией, могут быть отнесены к категории «Гранулематозная лимфаденопатия неизвестной причины». Педиатрическим пациентам с массивной шейной лимфаденопатией может быть полезно ускоренное тестирование и оценка для адекватного предотвращения прогрессирования и рецидива заболевания.После тщательного обследования, проведенного специалистами по инфекционным заболеваниям и онкологии, и исключения более распространенных случаев, следует на раннем этапе рассмотреть вопрос о радикальном удалении лимфатических узлов, как это делается в случае атипичных микобактерий, чтобы гарантировать излечение в случаях массивной аденопатии шейки матки. Необходимы дальнейшие исследования для определения причин гранулематозного лимфаденита у детей, не входящих в установленные клинические / патологические группы.

Ссылки

  1. Rajasekaran K, Krakovitz P.Увеличенные шейные лимфатические узлы у детей. Pediatr Clin North Am 2013; 60 (4): 923-936. PMID: 23905828; DOI: 10.1016 / j.pcl.2013.04.005
  2. Локк Р., Комфорт Р., Кубба Х. Когда увеличенный шейный лимфатический узел у ребенка нуждается в удалении? Систематический обзор. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78 (3): 393-401. PMID: 24447684; DOI: 10.1016 / j.ijporl.2013.12.011
  3. Celenk F, Baysal E, Aytac I, et al. Заболеваемость и предикторы злокачественных новообразований у детей со стойкой шейной лимфаденопатией. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77 (12): 2004-2007. PMID: 24139591; DOI: 10.1016 / j.ijporl.2013.09.022
  4. Rosenberg TL, Nolder AR. Детская шейная лимфаденопатия. Otolaryngol Clin North Am 2014; 47 (5): 721-731. PMID: 25213279; DOI: 10.1016 / j.otc.2014.06.012
  5. Асано С. Гранулематозный лимфаденит . J Clin Exp Hematop 2012; 52 (1): 1-16. PMID: 22706525
  6. Thavagnanam S, McLoughlin LM, Hill C, Jackson PT. Атипичные микобактериальные инфекции у детей: случай ранней диагностики .Ольстер Med J 2006; 75 (3): 192-194. PMID: 16964810; PMCID: PMC1891767
  7. Wang J, Pei G, Yan J, et al. Необъяснимая шейная лимфаденопатия у детей: факторы прогнозирования злокачественных новообразований . J Pediatr Surg 2010; 45 (4): 784-788. PMID: 20385287; DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2009.08.018
  8. De Corti F, Cecchetto G, Vendraminelli R, Mognato G. Цитология тонкоигольной аспирации у детей с поверхностной лимфаденопатией. Pediatr Med Chir 2014; 36 (2): 80-82. PMID: 25004642; DOI: 10.4081 / pmc.2014.15
  9. King SK. Боковые уплотнения на шее: систематический подход для педиатра общего профиля. J Paediatr Child Health 2017; 53 (11): 1091-1095. PMID: 29148187; DOI: 10.1111 / jpc.13755
  10. Мелвилл Д.М., Якобсон Дж. А., Дауни Б., Бирманн Дж. С., Ким С. М., Яблон С. М.. Сонография болезни кошачьих царапин . J Ultrasound Med 2015; 34 (3): 387-394. PMID: 25715359; DOI: 10.7863 / ultra.34.3.387
  11. Jamal AB. Болезнь Кикучи-фудзимото. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord 2012; 5: 63-66.PMID: 22837646; PMCID: PMC3399407; DOI: 10.4137 / CMAMD.S9895
  12. Tsang WY, Chan JK, Ng CS. Лимфаденит Кикучи. Морфологический анализ 75 случаев с особым упором на необычные особенности. Am J Surg Pathol 1994; 18 (3): 219-231. PMID: 8116791
  13. Lin HC, Su CY, Huang CC, Hwang CF, Chien CY. Болезнь Кикучи: обзор и анализ 61 случая. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128 (5): 650-653. PMID: 12748557; DOI: 10.1016 / S0194-59980223291-X
  14. Atwater AR, Longley BJ, Aughenbaugh WD.Болезнь Кикучи: отчет о клиническом случае и систематический обзор кожных и гистопатологических проявлений. Журнал Американской академии дерматологии 2008; 59 (1): 130-136. PMID: 18462833; DOI: 10.1016 / j.jaad.2008.03.012

Лимфаденит — симптомы, причины, лечение

Лимфаденит — это воспаление лимфатических узлов, приводящее к отеку и болезненности лимфатических узлов. Лимфатические узлы, также называемые лимфатическими узлами, являются частью лимфатической системы. Лимфатическая система является частью иммунной системы.Лимфатические узлы производят клетки, которые помогают организму бороться с инфекциями.

Воспаление лимфатических узлов может возникнуть из-за инфекций или неинфекционных причин. Инфекционные причины лимфаденита включают как вирусные инфекции, такие как ВИЧ или вирусы верхних дыхательных путей, так и бактериальные инфекции. Реже грибковые или паразитарные инфекции могут вызвать воспаление лимфатических узлов. Наиболее частыми бактериальными причинами лимфаденита являются стафилококковые (стафилококковые) или стрептококковые (стрептококковые) инфекции.Туберкулез (серьезная инфекция, поражающая легкие и другие органы) — еще одна бактериальная инфекция, которая также может вызывать лимфаденит. Лимфаденит также может возникать при наличии рака в лимфатических узлах, либо при первичном раке лимфатических узлов (лимфома), либо при метастатической опухоли из других частей тела.

При лимфадените узлы набухают рядом с местом основной инфекции, воспаления или опухоли. Симптомы лимфаденита включают твердые, опухшие или болезненные лимфатические узлы.В целом, если узлы твердые и неподвижные, возможной причиной может быть рак, но в большинстве случаев увеличенные лимфатические узлы не представляют собой рак. Более мягкие и податливые узлы, скорее всего, являются результатом инфекционного или доброкачественного процесса.

Лимфаденит может быть результатом инфекционных заболеваний и передаваться от человека к человеку.

Обратиться за неотложной медицинской помощью (звоните 911) при серьезных симптомах, таких как твердые, опухшие или болезненные лимфатические узлы.Эти симптомы могут сочетаться с затрудненным дыханием, высокой температурой (выше 101 градуса по Фаренгейту), кожной инфекцией или абсцессом и учащенным сердцебиением (тахикардией). Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если вы лечитесь от лимфаденита, но легкие симптомы повторяются или сохраняются.

Нетуберкулезные микобактерии — HealthyChildren.org

Микробактерии семейства микобактерий, Mycobacterium tuberculosis, вызывают туберкулез (ТБ). Родственный вид M tuberculosis, , который врачи называют микобактериями, не относящимися к туберкулезу (NTM), может вызывать другие заболевания у детей и взрослых.

Хотя существует множество видов NTM (более 80, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний), наиболее распространенными в детском возрасте являются M avium, M intracellulare, и M. fortuitum. Многие из этих видов встречаются в почве, пище и воде. Они попадают в организм через порезы на коже, через десны во время прорезывания зубов или через дыхательные пути при нормальном дыхании. Несмотря на то, что многие дети подвергаются воздействию этих микробов, лишь у некоторых из них развивается хроническая инфекция или заболевание.

У детей наиболее распространенной инфекцией НТМ является шейный лимфаденит, воспаление лимфатических узлов на шее. Другие инфекции встречаются гораздо реже, включая воспаление костей (остеомиелит), инфекции уха, болезни легких и кожные инфекции.

Эти болезни NTM иногда встречаются у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Фактически, дети и взрослые с ослабленной иммунной системой могут подвергаться более высокому риску заболеваний NTM.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы инфекций NTM зависят от таких факторов, как конкретное пораженное место и вид бактерий.Они могут включать

  • Увеличение лимфатических узлов
  • Лихорадка
  • Похудание

Как ставится диагноз

Ваш педиатр возьмет культуры из лимфатических узлов, крови или легких для проверки на НТМ.

Лечение

Если у вашего ребенка лимфаденит, ваш педиатр может порекомендовать хирургическим путем удалить инфицированные лимфатические узлы. Антибактериальные препараты, такие как кларитромицин, азитромицин и ципрофлоксацин, часто назначают при других формах НТМ.

Выбор лучших лекарств от инфекций NTM зависит от таких факторов, как конкретный вид микробов, вызывающих заболевание ребенка, и часть тела, которая заразилась. Некоторые штаммы NTM устойчивы к большинству лекарств. Ваш врач тщательно подберет лекарства, чтобы убедиться в их эффективности.

Профилактика

Детям от 6 лет и старше с ВИЧ-инфекцией педиатры могут назначить профилактическое использование определенных лекарств, таких как азитромицин или кларитромицин, для предотвращения развития болезней M avium .

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Есть ли у вашего ребенка увеличенные лимфатические узлы или лимфаденит?

Лимфатические узлы — это маленькие яйцевидные образования, которые являются нормальной частью человеческого тела.В нашем теле несколько сотен лимфатических узлов, в основном на шее, внутри груди и живота. Лимфатические узлы содержат лейкоциты, которые необходимы для борьбы с инфекциями и уничтожения микробов. Лимфаденит — это медицинский термин, используемый для обозначения увеличения лимфатических узлов в организме.

Каковы общие причины увеличения лимфатических узлов или лимфаденита у детей?
У детей может быть много причин увеличения лимфатических узлов или лимфаденита. Наиболее частыми причинами увеличения лимфатических узлов или лимфаденита являются бактериальные или вирусные инфекции.Они могут быть похожи на инфекцию горла, приводящую к увеличению лимфатических узлов или лимфаденита в области шеи, или инфекции брюшной полости или живота, ведущие к увеличению лимфатических узлов или лимфадениту брюшной полости. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах после лечения инфекции курсом антибиотиков.

Каковы причины длительного увеличения лимфатических узлов или лимфаденита?
У некоторых детей увеличенные лимфатические узлы или лимфаденит могут иметь длительный или хронический характер.Причинами хронического лимфаденита у детей могут быть такие инфекции, как туберкулез, инфекция, вызванная вирусом Эбштейна-Барра, кала-азар и т. Д. У некоторых детей с увеличенными лимфатическими узлами или длительным лимфаденитом причиной может быть лимфома Ходжкина или неходжкинская лимфома (рак лимфатические узлы) или лейкоз (рак крови).

Как диагностировать причину увеличения лимфатических узлов или лимфаденита?
Кратковременные увеличенные лимфатические узлы или лимфаденит, как правило, не требуют большого количества исследований и улучшаются с помощью антибиотиков.В случае увеличения лимфатических узлов или длительного лимфаденита детям необходимо надлежащее обследование для постановки диагноза. Наиболее важные исследования включают взятие небольшого образца с помощью иглы, называемого цитологическим исследованием тонкой иглы (FNAC). Образец отправляется в лабораторию для детальной оценки. В некоторых случаях может потребоваться больший участок лимфатических узлов, процедура называется биопсией лимфатических узлов. Дополнительные исследования, которые могут быть полезны, — это рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости и анализ крови.

Как лечить детей с увеличенными лимфатическими узлами или лимфаденитом?
Кратковременные увеличенные лимфатические узлы или лимфаденит обычно лечат коротким курсом антибиотиков. Увеличенные лимфатические узлы или длительный лимфаденит требуют лечения в зависимости от диагноза. Детям, у которых выявлен туберкулез, требуется курс противотуберкулезного лечения.

% PDF-1.6 % 1539 0 объект > / Метаданные 1578 0 R / AcroForm 1574 0 R / Страницы 1520 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 1578 0 объект > поток uuid: 77b16bf0-11dd-834d-8680-b1072e539095adobe: docid: indd: b7a16ff4-fc1c-11de-ac5c-c1fde9ea3282proof: pdf6f88a4af-ea0f-11de-b6c761fadbeda-docid: b6c7143dbeda-8doc8docd2dd6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d6d5 СсылкаStream300.00300.00 Inchesuuid: 4B34C4F91CFBDE119A16E8ABFE61E51Buuid: 4A34C4F91CFBDE119A16E8ABFE61E51B

  • ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid: 97cd2ab8-df1d-6049-9af3-3f20cea4549badobe: docid: indd: b6fac500-1536-11de-898f-c0e014b983d6
  • Каталожный поток300.00300.00 Inchesuuid: 4B34C4F91CFBDE119A16E8ABFE61E51Buuid: 4A34C4F91CFBDE119A16E8ABFE61E51B
  • Каталожный поток 250.00 250.00 Inchesuuid: D53AC824DB01DF119D77FB964DBD04FEuuid: 0F22798610FDDE119A16E8ABFE61E51B
  • СсылкаStream300.00300.00 Inchesuuid: 4234C4F91CFBDE119A16E8ABFE61E51Buuid: CCB6B0561CFBDE119A16E8ABFE61E51B
  • Каталожный поток 300.00300.00 Inchesuuid: E0062DAAE4E3DE119F15878A1373A279uuid: DF062DAAE4E3DE119F15878A1373A279
  • Каталожный поток 300.00300.00 Inchesuuid: E0062DAAE4E3DE119F15878A1373A279uuid: DF062DAAE4E3DE119F15878A1373A279
  • Каталожный поток300.00300.00Inchesuuid: BDF9FA1708FADE11BCEA99C55347E9D8uuid: BCF9FA1708FADE11BCEA99C55347E9D8
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: 5D89670B07FADE11BCEA99C55347E9D8uuid: 5C89670B07FADE11BCEA99C55347E9D8
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 5489670B07FADE11BCEA99C55347E9D8uuid: B31360AE00FADE11BCEA99C55347E9D8
  • Каталожный поток300.00300.00Inchesuuid: 68DFE40601FADE11BCEA99C55347E9D8uuid: BC1360AE00FADE11BCEA99C55347E9D8
  • Каталожный поток300.00300.00Inchesuuid: 71DFE40601FADE11BCEA99C55347E9D8uuid: 70DFE40601FADE11BCEA99C55347E9D8
  • СсылкаStream300.00300.00 Inchesuuid: FD757D3F01FADE11BCEA99C55347E9D8uuid: FC757D3F01FADE11BCEA99C55347E9D8
  • Артикул 72.0072.00 Inchesuuid: 7BB063CADEE3DE119F15878A1373A279uuid: 7AB063CADEE3DE119F15878A1373A279
  • Номер по каталогу 72.0072.00 Inchesuuid: 1973F8A0E1E3DE119F15878A1373A279uuid: 1873F8A0E1E3DE119F15878A1373A279
  • Артикул 72.0072.00 Inchesuuid: EFCB0265E1E3DE119F15878A1373A279uuid: EECB0265E1E3DE119F15878A1373A279
  • Артикул72.0072.00 Inchesuuid: 6AF5CB1275E4DE119F15878A1373A279uuid: AE675E436FE4DE119F15878A1373A279
  • Артикул 72.0072.00 Inchesuuid: C7CD5DD578E4DE119F15878A1373A279uuid: ECF6AA2075E4DE119F15878A1373A279
  • Каталожный поток72.0072.00 Inchesuuid: 7B24BB456EE9DE11A553B1FD7690CDFFuuid: 7A24BB456EE9DE11A553B1FD7690CDFF
  • Артикул 72.0072.00 Inchesuuid: DF00467F75E4DE119F15878A1373A279uuid: A6D09D7175E4DE119F15878A1373A279
  • Артикул72.0072.00 Inchesuuid: 593FCE4D14FCDE119A16E8ABFE61E51Buuid: 583FCE4D14FCDE119A16E8ABFE61E51B
  • Каталожный поток300.00300.00 Inchesuuid: 6809B3F713FCDE119A16E8ABFE61E51Buuid: 6709B3F713FCDE119A16E8ABFE61E51B
  • Каталожный поток300.00300.00 Inchesuuid: 6209B3F713FCDE119A16E8ABFE61E51Buuid: FDCE19D113FCDE119A16E8ABFE61E51B
  • Артикул72.0072.00Inchesuuid: 86ece556-241c-5c48-9539-b6197f319f7cuuid: 41ceea1d-5a27-410b-a193-760e8c2adad8
  • Артикул72.0072.00Inchesuuid: 6a295a5e-1160-574c-bd80-c64b2019dc84uuid: 198c974e-680d-714c-a507-e8d74e42ebb6
  • 2010-01-19T10: 02: 07 + 02: 002010-01-19T10: 03: 40 + 02: 002010-01-19T10: 03: 40 + 02: 00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)
  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAs1s / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMcDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU / KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt / gzyf8A9WHTf + kOD / qnirv8GeT / APqw6b / 0hwf9 U8Vd / gzyf / 1YdN / 6Q4P + qeKu / wAGeT / + rDpv / SHB / wBU8Vd / gzyf / wBWHTf + kOD / AKp4q7 / Bnk // AKsOm / 8ASHB / 1TxV3 + DPJ / 8A1YdN / wCkOD / qnirv8GeT / wDqw6b / ANIcH / VPFXf4M8n / APVh03 / p Dg / 6p4q7 / Bnk / wD6sOm / 9IcH / VPFXf4M8n / 9WHTf + kOD / qnirv8ABnk // qw6b / 0hwf8AVPFXf4M8 n / 8AVh03 / pDg / wCqeKu / wZ5P / wCrDpv / AEhwf9U8Vd / gzyf / ANWHTf8ApDg / 6p4q7 / Bnk / 8A6sOm / wDSHB / 1TxV3 + DPJ / wD1YdN / 6Q4P + qeKu / wZ5P8A + rDpv / SHB / 1TxV3 + DPJ // Vh03 / pDg / 6p4q7 / AAZ5P / 6sOm / 9IcH / AFTxV3 + DPJ // AFYdN / 6Q4P8Aqnirv8GeT / 8Aqw6b / wBIcH / VPFXf4M8n / wDV h03 / AKQ4P + qeKu / wZ5P / AOrDpv8A0hwf9U8Vd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFW / MPmjTvLS25v0mkN0XE YhVWPwceRPN0 / mGWY8RycmvLmjj5pJ / ytLy // wAs95 / wEX / VfLPys2v85DzTXWvOOlaJbW086yym 9j9WCONdypANWLEAfayuGGUyzyZ4wCFtfzA0WTRzqt3W3f1GiFqCHlZlofh + ztRhuaDJHTy4qDEa mPDZSpfzWsjOFfT5RB3kEil / + A4gf8Nk / wAoa5sPzgvknWpee / L + n2kN0spumuUEkUMIq / E7VetO O / jvlccE5FsnqIRFpPbfmpYSXAjurGSCEmnqq4kIHiU4r + Byw6Q1zaxrBe4Z1HIksayxsHRwGVhu CCKgjMZykq8weZdO8txRS34kczsVjjhAZjx + 0fiZBQV8cnjxGfJryZY4xut8v + aNN8yJM1gssbW5 UOkwVWo1eJHFnFPhOHJiMOa4sscnJQ1 / zlpXly6js72OeSWSMSj0VUgKWZRUvIndThx4ZTFhGTPH GaKWL + aPl4sAYLxQTQkpHQe + 0xyX5WbD83DzZnlDkOxV2KuxV2KpB5k80x + XHt0e2a4 + sBiCrhac eP8Akn + bFUl / 5Wdb / wDVvf8A5Gj / AJoxV3 / Kzrf / AKt7 / wDI0f8ANGKu / wCVnW // AFb3 / wCRo / 5o xV3 / ACs63 / 6t7 / 8AI0f80YqyLy5r6eYbWW6SA24ik9PiW5V2DV6DxxVN8VSXyZ / yh + g / 9s2z / wCT EeKr9e8s6Z5jWAah6gNsWMZibifj48gag / yjJ48socmvJijk5vGtcs4dP1i8sbevpW8zxpyNTRTQ VO2Z + OXFEF1 + SIjIhmHn6JT5c8vzftJEqD5NFGT / AMRyjTn1ycjUj0RSjyT5Wt / MtxcNeStHBZ + m WSOgZzJzoORrQfBvtk8 + UwGzXp8IyHdZ530Cz8v6pFBYlvQnhEgVzyKtyZSK + G2HBkM47o1GMQls mXknyVY67ZvqeoyuYxI0SQx / DUqASzNv / N0GQz5zA0GzT4BMWWPeZ9Lh0bXbvTbYloYWUpy3IDos lK + 3KmW4pGUQWnNAQmQHrXk2VpvLGmu / URcPoRmQfguYWYVMufgNwDz7z7evrHmgafAeS23C1jHY yMauf + Cbj9GZOnjwwtxNTLjyUo + QtQbSvM0dvN8CXXK1kB7MTVP + HUDDqI8UEaaXDOnouueUNI8w XMd3f + qJY4xEDE / EFQWYVBVu7HMXHmlAUHLyYYzNl4xeRLBdzwJXjFI6LXrRWIGZ8TYdfIUX0BPc QWsTT3MqQxJ9qSRgqj5s1BmsdtGJkaAULPVdM1A0sbuG4anLjG6s3EHjXiDWldsAILKeGcOYpF4W DsVdirsVdiqnMjyQyRxP6TspVJKV4sRQNTvTFUg / QXmb / qYn / wCkWP8A6qYq79BeZv8AqYn / AOkW P / qpiqa6VZ39nC8eoXx1CRm5LIYxFxWgHGilsVR2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VTrFXhfmr / lJNT / 5 iZP + JZscX0B1mb6yyvz7 / wAovoX + qn / Jlco0 / wBZcjU / 3cVT8pv + lt / 0bf8AM / HV9F0fVBfmp / x1 7P8A5hv + N3yWk + ksdZ9QZH + WX / KNt / zEyf8AEUyrVfW3aT6GDef / APlLb / 8A54 / 8mIsyNP8A3YcX U / 3hegeW76PTPItvqEu621vJJTxId6L9J2zGyx4stOXilw4gXm / lu5tD5kt9R1icRRJK1zLIwJrI Kuv2Qf26ZlZQeCg4eIjjsqOvTWy + YLu70uYSQtOZ4ZUqKFj6m3ID7LGmHGDwAFGQjjJD2rSb + PVN NtdQjpS5jVyB2Yj4l + g7ZgTjwmnYwlxRBeFal / x0bv8A4zyf8SObGPIOsn9ReseZJGuNYtrH0Vuj bWsl7DburOrzepHAnNQwBCh3Ptmqlzei0o4cZN1Zq / LmkMepX17CNUns1tZrCWN7e5RGV + cjo0kD Mf8AdfCRkAI7ZG3JOKMDwg2DzH6Xo + WOpdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS + TP + UP0H / tm2f8AyYjx VOsVeF + av + Uk1P8A5iZP + JZscX0B1mb6yyvz7 / yi + hf6qf8AJlco0 / 1lyNT / AHcVT8pv + lt / 0bf8 z8dX0XR9UF + an / HXs / 8AmG / 43fJaT6Sx1n1Bkf5Zf8o23 / MTJ / xFMq1X1t2k + hg3n / 8A5S2 // wCe P / JiLMjT / wB2HF1P94Uz1nVPq / kHR9LQ0e95O / 8AxjikY / ixh4ZCEbyks8k6wgIfyp5HHmOwkv5r prVFkMUYVA3LiAWO7L / Nks2fgNIw6fxBdqPm7yf / AIZjtporg3MdwWRiycOLKAQNmbqK / dhw5vER nweHTKvyv1P19MuNLdvjtJPUjH / Fcm + 3yYH78o1UalbfpJ3Gnm + pf8dG7 / 4zyf8AEjmXHkHDn9Re seZrubTNUivkhE3qWcltEpDGsjzQcvsjqI + TAA1NDmqlsXotLAZIEX1v7CxSy0dk0e8iV7hLzUJo 7a1jljK + sqTwyB1YOQ3FEPcU3qelIgbObkz3kB2oCz8i9Uyx0rsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / wAofoP / AGzbP / kxHiqdYq8y1XWfKraldG60L1pxM6yS + sy82Vipag8aZYM0wKtrOGBNkKt95z0P UraK0vtG9aCCnpIZaBKDiOPFR2yMZyibDKUIyFEO0zznoejCQaZoxt / W4 + pxmry414 / aU9ORxlOU uawxxjyC3UvN3l / WJEl1LRfrDxAqjGahAJrT4VGMcko8iiWOMuYV9P8APmk6Vb / VdP0loIeRfgst fiPU / EpPbBKRkbLKMREUEHf + ZvLOp3LXl9oXrTuAGkMxBPEcRXiB2GSjllEUCxlihI2Q3P5m8sXM ENtPoCvHbL6cQ9ShVa8qBgoPX3xGWQPNTigRyRlh5 + 0vS7VLKw0poYI68UE1epqd2Uk7nIykZGyy jERFBFweZNJ843dvoeoaYWjlZpFLSn4WjR3r8AQ9BTrhjMxOyJwExRR1nqfkXQhcyWElvbyw8o5Q tfVYod1Xn8Tbjtlhjlnza4zxQunk0MbX9 / HEAeV1MFArvWRqdfpzNPpDgD1Se9XljaahA1rfQpPC 3VHFRXxHgc1hFu3hklA2DSFsPL2jaZMbmytEjmIVfUJZ2AVSg4mRmpsaGnXvgAAbMmpyZBROyZYW l2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFU6xVjM9p56a4la3vrNYCzGJWU8gtTwB / cHFVM2X5g9r + x / 4E / wDZPirvqX5hf9XCx / 4E / wDZPirjZfmDU01Cyp2qp / 7J8VcLL8wait / Y070U / wDZPiqIsLXzql5E2oXtpJahv3qRg8ivt + 5X9eKsixV2KrXDMjKjcWIIVqVofGmKvLpvyt1z1CYr u1kU78pDIrH5gRv + vMwaqPc4R0cu9PvK / wCXqaPdpqOpTLc3EO8McYPpo385LULHw2yvLqOIUGzD puA2Wa5juS7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8AKH6D / wBs2z / 5MR4qjNR1rSdI9P8ASl5D Z + ty9L1nCcuNOXHl4chiqC / xn5T / AOrxZ / 8AI5P64q3 / AIy8qf8AV4s / + Ryf1xV3 + MfKn / V3s / 8A kcn9cVd / jHyr / wBXe0 / 5HJ / XFW / 8YeVv + rvaf8jk / rirv8YeVv8Aq7Wn / I5P64CQFG7UvnHyrA3G bV7ONjvRpkB3 + nBGYlyLIwkOYVH81eWoghk1S1QS0MZaVQGr0oScAyRPVPhTHRr / ABZ5Z9X0P0ra + r / J6q8thXpXww + JGrtfCndU23mry2n29UtV77yr0 + / AMsD1U4pjo3D5o8u3HP0NTtpPSUu / GVTx UdzvicsBzKxxTlyC5vMegqQG1C3BJoAZF605ePhg8fh4hPgZO4oY + dPKSuY21myDjqpmSv68nxCr YGJBpv8Axp5S / wCrzZ7 / APFyf1x4gvCVv + NvKFQP01Zb9P36f1xsLRVf8XeVwaHVrSv / ABlX + uIk CpBHNr / F / lf / AKu1p / yNX + uNod / i / wArf9Xa0 / 5HL / XDau / xh5W / 6u1p / wAjk / rittf4w8q / 9Xe0 / wCRyf1xW3f4x8q / 9Xe0 / wCRyf1xVMLDUtP1SJp9OuY7qJW4M8TBlDAA8ajvQjFUViqS + TP + UP0H / tm2f / JiPFWBfnj / ANKP / o7 / AOxbAUF5QDgQuBxVUU4qqDFV6gYCq + FedxEg6Fqn5L / blWeVRb9N G5r / ADHAshV0HxLGD9xyjSzpzNRCwmOlCDXNB + p3GzwinIULADuoyrMThy2GzBWXHRWQlJ2MVywG o6aeDEEKJYl2DgeymuGW24 + mTKNcVS + oL5I11C39SKSN5zupj5ip / aideIo9fo98b4DSKEwmkE2m 23la6vYnAuNSlWAIT8SekPUkBH + tQfTgMSZbpEhDcLb1wt1aiv2i7E / 6sIXKYCwfx1bZdGDX4YXo uV + zKqGvgeC1zZ4vop1mYeu1JpKCgNW7 + wyQDWSovRzx6b1H05IbMTuioLmeBqTKTD0BINV6Vp40 qMgYg8ubOzVHkmKt6ihgag9x0PuPbDE21ThTj4DJBg40GwwqpnFXKMSr2b8niD5cu6dr5x / ySgwx ZBn + FUl8mf8AKH6D / wBs2z / 5MR4qwH88f + lH / wBHf / YtgKC8owIXDFV64qqqcUq1nG15MY0YKq / t fzHwXKM2bgGzkYNPxndUtoydTeJNxH8J / jlWSX7sEt + OIGQgJnqMEfxyuNjCyoKV5PUAD7jlGORc qhvfck3lm9ax1M20pKpM1RXxzJ1ePjhYcXSz4JkFMNX02V / M9lJA7IsxUM69QoB5D / gVOU4MoGA2 258RlmiQlMN2dL1pjE37r1A9O1Go1PxzIlDxMTRxeHlKI12EWeqfuDW2uQJ4iOm / 2qfIjIac8WPf mGef0z96eahLXUIEU1EcEjkeBKOP + NRmLiHpPvcqZ3DGJo / WtkoKstuso9 + Ejo3 / AAuZsTUvi4Ux cfglhJ + knfL3HTnS9Cl1VI0gjJkLHk2 + ygbfjmPlz8BbseHjCrcWscTTRSn9 / aH0WB6Ud1q33NTI xmdu4szEV5hWewjtpa2z / ubuMzRwH7SMuzx9 + h / VTHHlJ58xsjLhFbcih + nzzLcFacVa64q3UAE + GAqHsX5M / wDKNXn / ADHv / wAmoMkEh6DhSkvkz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VYD + eP / AEo / + jv / ALFsBQXl IwIXgYpXjArTsQKAgE + OCRoMoRsrpGl0mWAoUchuYXmtQGBQ1FT45SAMoLlSJxEJnpUUy3UkjqTz q8jAV4qWFW9 + uU5pAhtwRIlun00CTCS3ox9JtiRTmoJAdCDuppscxfpNuVVsc822UlsttqSbSK4j YivxHcqT70FMy9FkEri4 + tiRUuqKtdQmvtNS8ArdWbvD16eqhRWqfAtkJ4hCddCyhlM4X1DHxa / W / rF2XCqj7A9Wqen3ZleJwUHH8Ljsq73 / ANasUtZv3kloxMcu9eDfCQfvwDHwysdUGfFGj0TOe5Z9 UvACCYYXUEfKn / G2Y4hUB73JM7kfchkj9NtMR9hPFLC1f8pv + bsmTfEfNrqjEeSXw6bO9 / Hp7Di5 cBvCn8xy6WUcHE44xHi4XrXlvSoNMtQqfE1Ks3SpzVZJmRtzxERFB57rEXr6vrEY6yx + qnuU4t + s ZnY5VCB83HlG5SHkp2kDJqVtfMxK3K8ip8Xjfn / wyfjjKVwMe5MY1MHvUCe5zMDrVpOKtDEqVspo OP0nEJeyfkxv5ZvP + Y9 / + TMGSCh6FhSkvkz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFWA / nj / 0o / 8Ao7 / 7FsBQXlNc CFwOKVwOBURBFa3IETy8Jef2WBKt0ouxGUZZSifJycEYkc90t123ey1uVJa8eaup / wAg0p92WaeX HiCNREwylm2kXMYuEmJ9NZYwu + wJNDt92a7LEgU5 + KQJtOVtf9JiKknnyjUGmyFSyqO + xUfR8so4 riXKAQnnHSy + hS + qOLRASqf9U / 0GT0eThyhp1UBLEWPz6RaaPos1xFdHnexLxidvjf8AaLKFKinU bg5lRzSy5ACOTjnDHFAkHmkunwy3dvJb27M0itUx1WlPHx65fmkISsteh2RICYTaKdO0r1LihluJ VU07KFY0 + 8ZVHUeJPbozODghu1YI02qXjEVDyla / 89Vc / guHKaxhcIuZV / M0TQmymjFBFI / TbrwO Q0hviBTqgQYlBz6hLYaompRKJFYKSj9N + или23GWwxicOEtWWZjO3oflvzVpesRCIE21yPhML1NSe nF6UNfoOYWbTyxlvxZRMML1X / RvNTh / ss7RUPuP + bsyIC8LA7ZQiLq3W3sLZAatBzAJ8GEnH6dsh ilxZD5tmYcONJj0zYuoW4pbHie2AqoOxJJ8cKvaPyY / 5Rm7 / AOY5 / wDk1BkgoehYUpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VYD + eP8A0o / + jv8A7FsBQXlOBDYxSuXAqKiK29 + 9s6cgEUnvR + PUfScovjhbkmPBKkr1 69k1G8N0 + 3wqgX5D + uW4MYxxprzZTklaf6JrXq6SLS6iR1gVoixFGMf213FDVT369Mxs + h22HKw5 7x0XWmrtY30bQSPIIzzAc1XY02HbrjLDxRWGcxKYXHm28vEn066hEtvdqUYAjku1Aymg6AZWNPw7 g8m38yZbEJK0Q1PSfUWkl1aRkPWvxpH8JHWtUUhh7fLLr8PJ5FqP7zH5hB6FdR2Oq2zcqc3Ebg9w + 3j77ZZqIceMtenmIZAy / wA30GlIQek6fiHzA0X1 / BztX9CWaCymaZn2Hqs1f9ZyuXank16Y7lP9 S0pL + yeMj4lqyMPGmYmPKYScjLjEose0 / Tkv7a4jniErQcajkUZeobiVVunWhzLnk4CKLjww + идентификаторы mujx6Vbr9UDG2lU1Imp8Vd9nWgyjMZy35s8XDD08kB5nsmt9QEzvyEwEkDf5SUVkr7imW6afFCvm wzQAl9zdzcpLp3qUrzZWj9uSuCPo3xwQIysdTkHhe9JzmwdW72xVbIaLxHfAlR6nCr2v8mxTy1df 8xz / APJqDJRSHoGFUl8mf8ofoP8A2zbP / kxHirAfzx / 6Uf8A0d / 9i2AoLykYELgBilWtxymjXxYf dXIZTUS2YRcwpXzzpqMzRkq5oQR1qvFx / wARyGGuAN2a + MoC7JmkpLGIZAT6nWhJ7gb0y6JFbOOY kHdda3kkFv8AVnJWMsXjoATyNAa9 + gyM4WbZwnQpFRIZLeS9TpGyQnfqW5vX / hcgTRps4bFhF3c9 s1kqJKTco5HBaUA92rleOMuPlszySjwVe6hpF3daRqUbSrwSf96BJUKy7rXtUdQT88nmhHJBhgnL HPdX8w6HLpl9Hf2KFrSd1kgoOXFmHqBCKZHTZ + OJieYbdVpjjkJD6SyTzTy / QrrICjI8L0PWhI4n 6Q2YelFZXJ1J / doXy7ZFo7lnoVmSYL4hkdSrfecnqZ7j4Lgxem / eyewmBtl5HkVqrHqajMPIPU3w NhK2le21JrOzgVfrD + usp + HmAvxopP8ALyU098viOKFkqZmGwHmp6pBaX1kdSjb05ACykj7TCnKJ gtaHfY44jKEqKc0YZocQ5pC999csmsbo80IrDI32onh3SD4eOZIx8MrDrzk4o0UJbzyNC9tITyic VB8SD0y + MAJW0ZpmUKXHbLXGaAHXtgSoyNU1 + 7CFWJucSr2z8nDXy3d + 18 // ACagyUUs / wAKpL5M / wCUP0H / ALZtn / yYjxVgP54 / 9KP / AKO / + xbAUF5SBgQu3xVXtf73nSpjR3H0Cn8cpz / TTkaX6rRd rdxQasZWgS5eaMCBJBVeZ4U7jrSmUmBOOrcoTAyXSVrLFcaoxuW5wyNRig4qD05KtBsPCnTL6Mce 3NoBjPJvyVJtEjketrexykmiLIOO34gYI5zW4ZS0gv0ytdHo + qxWzwxTxCK4KyMBKoB4eK1FKcsB z4ybIUaXKBVj5o7TUtbG3ZJD / pRdXMqMp4IDVuHLko2 + n79q8spTPk24YQxx3 + rvSy9tdU1S6N08 v1lANpnZEIjB4qSpYU2P45dCUMca5NGSGTJK7tT1K7lmbgXaVIlUAb0TYAgfThxQARlyE7WzLzFO 155WtzJHSZLeP96DX1EWSKnI16ipzCwUM3zc3NGRw2fL9CF0iR4r0wCpDRci3ShZgzU / 4LHMAYph M8k20mRjBHEwqWLMD4itBlGYbtmEovV4rcWy3Cqq3NqfXVmqPs9QD7gUPjkMMzxV3tmSPpvu3Y5p Lv8ApJbeJi9rO4KnYkg / EjUbvT + hzKzAcO / NxcEzGe3JKtY02e0uHt4T6 / B3C + n9rjWoBj + 1UZfg yCQ3aNRjo7KNtFPDGUmqprshNaD + u + XxIO4cXJY2VD4ZJrWuaLx7nAqg25ySr4xQVOAq9n / Jk18t Xn / Me / 8AyZt8lFIeg4VSXyZ / yh + g / wDbNs / + TEeKsC / PD / pR / wDR3 / 2LYCgvKRgVcBiqtaWl5e3l vbaevqXDseCcgvKgLEVJA6DK8piI7tuAHi2XF3sr1F1K0eOW3YNx3VhU8 + hGVcPFH0nm5AnUhxBM PrttJOXtZ / VjlPJ4ZyARWu7BuKs3vQ9crEJAbj5NvHDofmoXyzSSvMytEWavGBkjVduKhVQmvzpX JQqIr72EpGRU5IL1LcVR3lG5EoYBgKfaaSn68ROBPNJx5Ix3BV7PT0vY1WqGRgVaMSgAnoRRST07 5GWTgPJtx4RkHMJzplhp1nCbeeGGNSSpLTLKjEgMajm3gN6fPKM05yNgs8UIQFFL9ahjmk9LSYLa 4 + EqRCFJFRSvFfiPXqBtlmAkC5EozRvaIBQH6ZuBbRaZfIrNCVRwB + wOYLbH7S86 / Rl3gjiMotIz kARkyTQbBZru35kKHT0K7GhHTcU6Iyn55i5ZXt5uZijW / k1e6hDp1y8dinrW9sqoXY0PI12 + HruM AxcQ3LXOYgdgpyeatNltSLuh2S1QI9kSlP5nqfwwjSSEtiv5qHDuEotdd5JJHpVqtlCGAadyXMKs Cp4tRetTscvngr6jbjwz39IpdY2ltL6kqEzUPESGp5U / aFQKZXlnIbNmOAO6HumVppFUcWRirD / i J + 7MnT3wuFqwOJRA8cucdSc1JP3YQqnSpxVe3wpir2T8l / 8AlGbz / mPf / kzb5IJD0PCqS + TP + UP0 H / tm2f8AyYjxVgX54f8ASj / 6O / 8AsWwFBeVYFbAwK55JYQs0DFZI2DKR1rglESFFlCRibCoNVvnq J0L16kiu1a / tA5T4URycnxZdQvRRcsoROT7fAy8aU8CuJPCFiOMox / rloEW6iWBox + 7UgI53ryIj XmfYsch6ZXTYeKNWFCbULuWqTj60xpyDRB2P / PRwW + jDGEYjbZjKcid1FYb6WoislRKg / EoXp7gL kjOI5lAhI9HC1vS7M0IkNCWJPOg / 2W2PHHvXgl3Jrp31mVAVt3lIP9zyKqwWmxRKfjlGXhB5t + Hi 7kN5jR5r0TC0jtpzQGO1JCp2AepKrk9PLbnsx1Ed + W7cV9fQ21JGWElQh58qsN + lB7Df78BhAyZi UxHnSY6FdTwSMvqKomUcw8ZdTx5caDxrlWcAjk26YUdyo3ERluWmuplFCVBPFAQCdyE69Ov0csMT UaDGUQZWVtvBb394kSlGCCqeoHYVFGZlRQiV27kimGczCKBCM57Mm0qzNwzwXM7PCq8URFWEA02N bdYz198wsuWuQcqOPzS / UvLcpYNBN66ljz9c / vI1p9pZBTkP8k5dg1gHMU4 + fSGfVi8hoOI75tXT qTfqwq0o3xVbKd6YhXs / 5L / 8ozd / 8×7 / APJmDJBIehYVSXyZ / wAofoP / AGzbP / kxHirAvzv / AOlH / wBHf / YtgKC8qwKuBxVdQHY9DgVdahTdQ2TkLHKwAY1 + Gpoe4yrLGgS5GGd0Hod5p2k6RC7adJJa 2sQB + sIyJJKdhQNR2Y1 / ZTpmvMzOW2 / vdhwiMaOzHJpraOdb21jmk9NubSXjBEJ6A7ryP + e2WxjI ij9jCUog2PtS6412 / upn9L005nf0E4KT / rbfhlkcEIjdqlnlI7NKZnVfrEoFa17n8cBroGQvqVVJ rRDV3MzUFR1 / XsMBEikGKnPr9woMUR9JF298MdOCiWchBpqF27f6OvKQ / wC7GFWh49MsOKI5sBkk eTX1W5uG5yyuxBpVD3O1OfT7q4RMR5BeAz6phPpsNvaobudhPxB9GMeowUghTIRQdR2Fab + 2VRym Uths2yxAR3O6YaDomnauCUnULGtZF4AtToWDMK / hlWfNPH0bMMYTGye / U9L0uM2emRcpD9uZxWRq 9atQbZizySyGyW + GOMOSvZp6I67nc0P4ZVPdndJf5k1Uw23pIaPL8C + Ir3 + 7L9Jh55tGqy + HBhp2 / wA + 2boOkJUzirYFBiqi25wq9q / JkU8s3f8AzHP / AMmoMISHoOFUl8mf8ofoP / bNs / 8AkxHirAvz v66H / wBHf / YtgKC8ryKuGKqi4qoXpAVPGppjTKJ3ZPbeZJH8tW0BiRZ7SR4kuKfHwajf51rmFkwf vHPx56gkE1zG783Zpm7NIa03r398tjAgNUpglDtcmuxyYgw40RbxCa3nkepdACm4C9aHqQSd + gyE zRAbsUBKJJWCKaY8IAzN02FAMbA5qYk7BV / Rkduf9OnRJCC3CpYge4X + ox8UnkF8ER + op9omnC4t kvWiDAGhSQMo + EDdY0oKUPXfMbUZuE05GDDxRshM30 + 81H0wvpIqhgrRAgCpptxbrtlAyRh4uQMZ IQ8umaZFKNPtRLqFy4oypIFQHavKQA1JPhlgyzqzsGBxQuhuk2r3x8u3sRsI7eG7j2lhQvIVFN0l Ynia1 + eZGDF4sTxXTi6jKMUhw8010zzXp1 + FF2j20poGANUqfCu4GY2bRThy3Ddi1kJ89kfd6 / YW BoUct226 / I9MphppzbpZowY / q0xu5UvTUxTKBEP5absD77Zm6WPCeFwdbIkWljHM5163qcVc5oMQ qiNzhV7V + TX / ACjV3 / zHP / yZgwxSHoOFUl8mf8ofoP8A2zbP / kxHirAvzv66H / 0d / wDYtgKC8rwK 2MCrlxVC6maJEB1qSPowhIRVoZW074hSFHNa7VYgGlaeGUzIEnIgCY21bGxZuMkfOu9CSD9G9DjK M + hWMo9Qmb6do / oLcJIg5VBR3CshHiGbfKBky3TkeHiq7QL3mlwsyRfvyBQEAkVHizEbfL7 / ABsG OZazlgERZvJeUN3KYInU + ioIEf2uJqFNA2x + 0PfI5KhybsA8Q7mkY9rp0MbxWIeaWtajcEhSKf3H D7RBrTp9 + VjJImy5E8GKMaB3QscN5CaXEwi2qUj + N / H + biv37ZMyieQcYCQ6sgN / cjTmutXkFvp6 hVSGNaSTUrRfi3NadT8PscxhjjxVHm5RyERuXJRsPMaS2jW0Fm1t6oYBopPjIJKr8TqcOTBR3KcO fjHJRh8rrdXfq3zSOjMWYyMCQo7M46 / RhOrMY1FgdGCbKE8zFbkRWOiQBLazJZpI12r4kipyzSHh JMzuWnVxsAQGwQmk6qrIbHUo6wtsK7hSdiV9v1ZPPh / ijzYYM38MhsidQjgtEFrbhuDP6hqagbEb ffg0pMpWWOtAjGglxzMcByjviVWSHemKrVHfFXtH5M / 8o1ef8x7 / APJmDJRS9Bwqkvkz / lD9B / 7Z tn / yYjxVgX54f9KT / o7 / AOxbAUF5UMCGwcUrwcCobUByEXjyI ++ mFIDIdUWHS9KttOAIkhhDy0Na 3F3xc + h3YVA + eYcSZzt2HCIQSK + RI44beMUkUcpGAAJLAECvU7Zfis2WjU1GohKplAQHqWOXAuOi bWOWWRLdFBO5FBuwAJoadcjOQAtljiZSoM1tryPSUjMul20lsyo / ORaksycq8oXjO / av31qTgEcZ 57uyJlCN1QQN5qN9qc6RW8AjE / wwwR1A3NN92Y / fhjCEBaJSnOk90rRrJLf6xdkX08TMgjA4wIwo Cfh4fp1PXKMuc3ts34sQrddqumXOsujytzUEFuXt8IoPAYMWYQRnxGdBGx2NjFFHbrCrJEOKhhXr ud / c5TLJIm7boQAiAo6uk5QWFsREH / viOtP5MOIgGyuSzsrWNjDZ2noqASwq5p1rtTITyGcrZRiA ENqWnWy6TdQwQJ6ky0XYAmT9nf8A1ssxZT4gJLVlxDgIAYPHcXUhFtdqVltgUIIofp + 7NtCEQbHV 0 + aciKPMLzlrS2TQYFUWNThV1aDAr2f8mP8AlGbv / mOf / k1Bkgl6FhVJfJn / ACh + g / 8AbNs / + TEe KsC / PD / pSf8AR3 / 2LYCgvKcCrhiq4YqitNtYrzVbKCYViEokm9ok + KQ / 8CDleWVRLbgjckTqM51G ++ uXPxMzPeTigFKn4F7ClAKfPMaFgH5Owobh5pHdSPMXmc / HISx + Z8OuZcIiIp12SZnIkoS6ADKo FKKp + mgyYYonS5ZPr9uUYRsrji7bKD717eOV5QOAtmEkTFMoe7hnVtPmXgBypGfiowYcgp5CnxCt PenbMEQI9QdkMoNxKb28Vtp9pPdQwCXUSoRZFJk4rxHx7k0 + Hb + zKSTKVE7NxHALHNT0KZIlWIOC ZgSwY / tA454k7sNPIDZPHZLWIuSKHt3zHA4m0ml8HpQ2n1 + ZS5b + 7Cjkdj9qmEhkDsh5bBJpZL8i sjU + Kp3UEdsiZkCk8Iu0Qd9 + g / 2jkUoe6b44YlFOTVO1aUHPf7slEbEoLDNYiEeqXDAUMhDV8dgM 2 + jN4g6bXispQNN8yHFWuaCmKqY64VaY4Fe0fkx / yjN3 / wAxz / 8AJqDJBL0LCqS + TP8AlD9B / wC2 bZ / 8mI8VUPNXkvS / N / 1X9JS3EX1L1PT + rsi19Xhy5epHJ / vsUxpWP / 8AKmPK / wDy16h / yMh / 7J8F Ip3 / ACpjyv8A8tV // wAjIf8AsnxpabH5NeWB / wAfV / 8A8jIf + yfGkq9p + UvluylkmiuL1nlieCrS RHisg4sVpAN6E5CeIT5tmPKYcmpPyj8tyCQfWr5RLQELJF0AoF / uOmRGniGctVOQpQ / 5Uv5VIp9Z v6eHqQ9v + jfLaaGp / wAlvKlwyu1xfKQoX4ZIhWnc1tzjSrT + SflTgEW6v18SJIantvW2xpbRU / 5R eWLhzI094rsFBZXiB5KoUvvAfialW98rGCIbjqJFVT8rdCjKOl7fiWOgWUSRc + IFAh / cUI + YyJ0s CyjrJhZcflN5auJPVM14h8EkjAr409E / hhjp4xFWWMtTKRug4 / lPoLbNfaiw8DLEen / Rvj + Wgv5m acx + TtMitYbUS3DLAKK7MnI / 61IwPwymXZ2OR5luj2jkj0C1vJmmN / u + 5A8AyD / mVkf5Mxd5T / кВт XuC1fJOlL / u65PsWT / qlh / k3F3lf5Sy9wW / 4F0n1TKZrksQV + 0lN6f8AFXtj / J2Oqsr / ACjk7gl1 7 + VXl6 + m9eW5vValKI8QHUnvAfHMjDgjiFBxs + Y5ZWVD / lT3ln / lqv8A / kZD / wBk + WU10tb8m / LD dbq // wCRkP8A2T40tND8mvLA / wCPq / 8A + RkP / ZPjS07 / AJUz5XP / AB9X / wDyMh / 7J8aWmT + WPLFh 5UsZNP06SaWKWUzsbhlZuRVEoOCRilE8MICpziqS + TP + UP0H / tm2f / JiPFUp / MXU72wsrSC3Eot7 qUi6khPFuC8f3XOh58 + X4ZfpogkuPqZmICXx6s83nPT7GaG7Swihi + owcnBDNGjiWberU5FWqf45 LgrGT1Yid5QOicWHmm6vtcbS1hRYY7idJJSCD6Ecf7l1PKhLuG3 / AJRkJYgI22RykypFXHmmCyuL 6G4t5XW0J9JoQrGUKsHqKqtIp5q0x7UoDQ7HIjFYCTlonZZH500ua3NzbRTzoJBGBH6ZJqrvy3lF AOHQ / F023GHwZAqM8SNmn86WEaqzWl3Rlkf7MWwhT1JiazD7KkfP9muIwnvU5x3LH828WSEW9JHv VtgzsAhgeWaMTJxLHZIakNx + 7q + F9yPG8uq8edLBpvSS1umoIizBYuKmaNZgprMDVQ3xUHXbwx8E 96fHF8ka2uwx6kdOeJyfX + rrKpHAN6UM37wuUoT61FC8icj4e1svE9VIVvOGnLqTaZ6FwZUkEbSB U9OhmS19QN6u6 + o / HYV2O22S8E1bHxxxUtvfOFpYXl5aTWs8psmUO8HBhRoXuRX1HiNeMT9K9OtT TGOEkArLOIkilz + b9PQygwXFYGk9QUj2jhdopJv737IZCKfa / wAnB4JXxghpPPdjBC91c2dykAIM br6bko0UEwdlWWq1 + sIPDcVNTQSGAk80HUAC6R1v5kimivrl7SaGDT4XmkLmMuTG88ciBUkYVBgN N98icdVvzZDLYJrkoL5vtpbhbS3s7h5iwRwxiUIROltIrMJW + JS4NO + 29DXD4JAu0eMCapD2vnux ez + sXdtPFJDFHJdBQjKnqxrLGV / e8ir8vh3r / NTCcBvZEdQK3CoPPWlsyRC3uDNIyokQ9EuzOwRA B6 / Rq1D / AGad8HgSX8xFX1DzZZ6eljOYZZ4dQt5LqP0 + PqBI0WYkq7ItOBJ + 1X2OCOEm / JMswjXm r6hrv1T1VtraS4MElvHIwKKpad419Necinnxk5Co4 ++ COO0yyV0SqLzut1KiWlvzW49CSFuwie8a zkaTkUIP2aAA7nuBXJnBXP8AGzAai + X43pen5gaPJH6kcFw + zMEX0C3FEeV2IFx8NFjr8VCe1cfy 8k / mYsoBBAI6HcZS3N4q7FUl8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqdYq7FWHXXmfy / FYXV1a6YszWioZYpI44 wOTQxcSwD71bj0pVD4Ct4xSJG7jnNAAkBFwanpV / bam + paWqtpwmmnSSKKT1I45bhar8TAtW3Na0 + LptvkTGQIo82QnGQNjkpJ5h8vryCaU6t9aMDKIrcH62ZFQp / e05mgbl0p + 1XbD4c + 9HiQ7mvrfl d7mxu49NiZZYo5BIiQ1heVraOFZYwa8lEymv7I6VrjU6IteKFg0o2nmrQXtobq908Qi5lkFqwiho 8aSOFb + 8JBVUHIGlT9kHbCcUr2KI5oVZCIt9a8uLZ / WotKMNshIQiCADkITf0VVkr / doG6dad + gM J3z / AByZDJCuX45rrfX9GuLpnvLFRd293LAtwIoz + 8WaG05K5bmDwli5Hw6VpiccgNioyRJ3C1NS 0m70u + 1rStLjS7UK6C4hiV5XkZZI3YI5ejPRgSRU7jxx4ZCQBK8UTEkBD6Z5l0bVDeyz2Eck0kwV ESFDJJGwhtoTK0pUEu10yqTQca9q4ZYpRrdjDLGV7LpdU0K1kSFdNDR / XZJbkzRxu / I / XC08Z9Q7 pJbOu + / EfD2xEZHr0UzgOnX9bb6t5cvHdINDW7ltpILZw8NuAqSPFDCyuzmqsH + CnhvxG + PBMdU8 cD / C1deZPLklncGGzLR3PqW1zKgij / cs8Qkb1FfubsED + Ynlx3xGOd81OWFcvx + CilvvLKWtheDS lQXsgtUU28SyQlJhFSVSQQqS06VoaZHhnZFp4oUDSVTeYvK7pdR3mnrCoT / RzFHAtwtvLawlXH7y tXVqLx6KBy40yYxz2osDlx72PxS + w1LRrT91b6QJRazGBp5EiMyyCe35x8Io6VWW5qqp8Owp / kso yPVYyiOiePe6NLoyas9gJYYFMEVt6cLypyP1cwoocqCfs8A3t7ZXwy4qtt4o8N0lc / mrRbm0n1K0 04y3Swk27zRRVkWP6zKh5epyCI1mzUNDtsK5MYpA0S1nNEiwPx + AjZ5dCtdSh0 + XSoTQW5ilSKLj E0zzcORcIF + JTx4kkkmgyI4iLtmTASqk2Gj6QpJWxtgWAViIU3UKYwD8PTgSvy2yHHLvZ8Ee5GAU 2GRZN4q7FUl8mf8AKH6D / wBs2z / 5MR4qnWKuxVht35gsrWWSzm0 + zdZXmDNKyQpSG6uFX1V9OYhe Skhz1dthUml4xk7245yAbUPwUGPNMNokNlFptqhvZWhlEvGERQNdToqTRLH9kRhqtuATUjfeXhXv bHxq2r8Wvh8x2GoTQPaaba2sst3bxNNJx9R1e4heRIleAF3VnPqbjifiBOxxOMx5lIyiR2CZwX9n e6jHo93plvLAjy28TlFoirJdhEETIw40sNyG68dvCBiQLB / h5LMSBNEfj8BJ7a6iiuLRLazg1S2u b51aS2tbdWYRQ / u4zQLGhEnJ15MGCU365MjY71s1g0RQvdE3TRtf3cBtIECyWKC2lgt39OBntYjG 4RDRqyngebLStACK4ByG / eyPM7dy7QZoX / SVpq9hHPdQRPI4S3h5zpFLJyq0agM / rKRSlPhr9quD IDsQVxkbghU0vU7d2v3ttPtotPsrQXUkFmEdJ5g0jKyMIE50ENK7Ubx7M4nbfdYTG9DZQXXdJW6u 0On2brKbS2lKzK0LxsJiOKfVwW4svwgKSwIP2aYfDlQ3R4kbOw6Kmna7pepyFYNFtVk9N7uNWK83 mhDcfh9DkCKcS56GoXlgljlHqmOSMuiHuNasJYLe5tdEs4opb6OFmu41AK3CtK0pKp8FYRG5bfru Nt5CBvc9EHIKsR6oqy1Kzk8uS319pdn6kT28cyvwSGQ3YtJDM7GE8N5VZxxP2euRlE8dApjIcFkB ZP5k0yGKGJtItkit0juIo5WRPRaRYJiwj9BiN5 / h5AlmVttsIxyPVTliOiFt9YswI5LjRrGZHjaU pBCokDTRWfGoZWoZHuFQjwPX4fiJge8sRMdw / FJhbaxo99ZX14dKtlNrOiP6ihV5zyIjNM8luvAq VDSGjUABqciYSBAtmJxIJpBDXbH62dLsLCzjsnYtewyFTA0guobNaAR8Q3CLkBTuD23lwGrJ / FMf EF0AK / atPmnRZLOYpodtJaQJbcl + EpymVplj4rbsPhcuv + t4VNHwpXzR40a + lNbS5ttQmuPMd4lu LTTUaH0FjjndJISJVmW49NTUK9OKkgeNcrn6BTbD1m1 // KwPLn + / Jf8AkWcqbWj + YHl6h5tMxG9B Hvt8yMVTXRddsddhkmsefGJgjCReJqRXxOKpliqS + TP + UP0H / tm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxVTlhinQRzIHUMr8W3HJGDqfoZQcQaQRapil2KuxV2KuxVogEUIqD1BxVZ6EH + + 0 / 4EYq70IP99p / wIxVcqIleCha9aCmKrsVSXyZ / yh + g / wDbNs / + TEeKq + s + YNO0L0f0gzr9Y5en wUt9jjyr / wAEMVSz ​​/ lYHlz / fkv8AyLOKu / 5WB5c / 35L / AMizirv + VgeXP9 + S / wDIs4qitM83aNq1 4ljZvIZnBIDIVFFHI7 / RiqY6hqVrptlLqF0SIISA5UVNSwj6f6xxVJP + VgeXP9 + S / wDIs4q7 / lYH lz / fkv8AyLOKu / 5WB5c / 35L / AMizirv + VgeXP9 + S / wDIs4qn1nfW99aw3kBJiuBWOooT1PT6MVSm / wDOWiabeS2N08gmhIDhUJG4DdfpxVD / APKwPLn + / Jf + RZxV3 / KwPLn + / Jf + RZxV3 / KwPLn + / Jf + RZxVFaZ5u0bVrxLGzeQzOCQGQqKKOR3 + jFU8xVLtV1q00i2jurhZJI5mCr6S8juC24qPDFUq / wAe aP8A74u / + RX / ADdirv8AHmj / AO + Lv / kV / wA3Yq7 / AB5o / wDvi7 / 5Ff8AN2KpzpWq2 + sWpu7ZZEQM UpKvFqih6VPjiqNxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFVfWdN1HUPR / R + pPpvp8vU4Rh / U5ceNfjWlKH 78VSz / DnmP8A6mOX / kQP + quKu / w55j / 6mOX / AJED / qriqZaPpmpae0pv9TfURIFCB4wnCla / tt1r iqaYqlGuT / VtDup / rT2PB / 8AeiNPUZKzAbJVa1rTrhKAwr9O / wDfz3X / AEif9fsCXfp3 / v57r / pE / wCv2Ku / Tv8A3891 / wBIn / X7FVW21WS7uYbWHzNdGSd1iQG0oOTkKN / W8TirOrS3uLW2tbe6uDdz IxDzsvEueMhrxqcIQWI6 / q31fV7mH9PXFnwZf9HS25qnwqaBvUWvj0wJS79O / wDfz3X / AEif9fsV d + nf + / nuv + kT / r9irv07 / wB / Pdf9In / X7FXfp3 / v57r / AKRP + v2Ksz0PzJpussbWzkeWWGMM7OhS tKKT95xVCeabtLPSrSR724sAzqvqWy8mb4CeJ + NNsJ5oHJif6ct / + r / qf / Iof9V8CXfpy3 / 6v + p / 8ih / 1XxV36ct / wDq / wCp / wDIof8AVfFUXpnmixsbtbm41bUL2NQQYZIxxNRSv98emKs40nVbXWbM X1mGETMVHMUNV67AnFUbiqS + TP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VTrFXYq7FXYq7FVOD7B / 13 / 4m2EoCpgS7 FXYq7FVOT7cX + uf + IPhCCkt / oet3V5LcWutyWkLkFIFhDBKAD7XqLgSh / wDDnmP / AKmOX / kQP + qu Ku / w55j / AOpjl / 5ED / qrirv8OeY / + pjl / wCRA / 6q4qnthb3FrZxW91cG7mQEPOy8S5qTXjU4qicV SrUtOvdSsLeKxv30504s0kaliw4047OnjhPNA5JV / hXzB / 1Mlx / yLP8A1XwJd / hXzB / 1Mlx / yLP / AFXxV3 + FfMH / AFMlx / yLP / VfFUbpOhatp94Li81mW / iClfRdCoqehqZX6fLFU9xV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / wDJiPFW / MGh4es / V / quoyad6HPl6YY8 + fCleMkfTj + OKr9A0e50eGWK5vpNQMrBg8gIKgCl BykkxVNsVdirsVS / VdNm1DTpLKC6azkkbkJ0BLL8fOmzp8uuKsfTyTqqOrHzBcMFIJHF96dv96MV ЖирсVdiq1k5MhrTga / PYr / HFWNap5T1HUL + a8h2qe0jlIKworFUoANqTr4eGKphoGi3WjJOt1fy agZipUyAjhxrsOUknWuKpvirsVdirsVSnWtGudUs4bW2vnsGhYMZYwSWAUrx + GRPHxxVK7DyhqVn ewXUuuT3CQurtEyuA4B + yazt1 + WKsqxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / ANs2z / 5MR4qnWKuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV / 9k =
  • application / pdf Библиотека Adobe PDF 8.0 Ложь конечный поток эндобдж 1574 0 объект > / Кодировка >>>>> эндобдж 1520 0 объект > эндобдж 1521 0 объект > эндобдж 1527 0 объект > эндобдж 1528 0 объект > эндобдж 1529 0 объект > эндобдж 1530 0 объект > эндобдж 1531 0 объект > эндобдж 1532 0 объект > эндобдж 1533 0 объект > эндобдж 1534 0 объект > эндобдж 1535 0 объект > эндобдж 228 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / Properties> / MC1> / MC2 >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 236 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Properties> / MC1> / MC2 >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 244 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Свойства >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 248 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Свойства >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 252 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 258 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 259 0 объект > поток HWYoG ~ ϨqcuЉlJD24IK% R &% ;: g) 9 @ zB.i ׽ kDUx

    Аденит брыжейки | Пациент

    Что является причиной мезентериального аденита?

    Мезентериальный аденит означает увеличение (воспаление) лимфатических узлов в животе (брюшной полости), которое вызывает боль в животе. Это обычно не серьезно и обычно проходит без лечения. Мезентериальный аденит — довольно частая причина болей в животе у детей до 16 лет. У взрослых это встречается гораздо реже.

    Название происходит от брыжейки — части брюшной полости, где расположены железы.Аденит, что означает воспаление лимфатических узлов. Иногда его называют брыжеечным лимфаденитом.

    Что такое лимфатические узлы?

    Лимфатические узлы (также называемые лимфатическими узлами) расположены по всему телу. Обычно они размером с горошину. Они являются важной частью защитной (иммунной) системы организма. Во время инфекции лимфатические узлы набухают и становятся болезненными, в то время как иммунная система борется с инфекционными микробами. Они приходят в норму после того, как инфекция закончится.

    Большинство людей знакомы с лимфатическими узлами на шее, которые могут увеличиваться при ангине или тонзиллите.Точно так же лимфатические узлы в животе, рядом с кишечником, набухают во время приступа брыжеечного аденита. (Дополнительную информацию о лимфатических узлах см. В отдельной брошюре «Увеличенные лимфатические железы».)

    Что вызывает мезентериальный аденит?

    Вероятно, микроб (инфекция) вызывает воспаление и отек лимфатических узлов. Большинство случаев, вероятно, связано с вирусной инфекцией. Реже причиной может быть бактериальная инфекция — например, бактериальная инфекция в кишечнике.Воспаленные железы вызывают боль, болезненность и высокую температуру (жар).

    Насколько это распространено?

    Мезентериальный аденит — довольно частая причина боли в животе (животе) у детей в возрасте до 16 лет. У взрослых это встречается гораздо реже.

    Каковы симптомы?

    Мезентериальный аденит — это обычно легкое заболевание, которое вызывает временную боль в животе, как правило, у детей. Симптомы мезентериального аденита часто возникают после боли в горле или симптомов простуды.Основные симптомы мезентериального аденита:

    • Боль в горле или симптомы простуды до появления боли в животе.
    • Боль в животе. Боль обычно ощущается в середине живота (около пупка). Боль может быть в правой нижней части живота (называемой правой подвздошной ямкой).
    • Высокая температура (жар) и общее плохое самочувствие.
    • Чувство тошноты (тошнота) и / или диарея.

    Как диагностируется мезентериальный аденит?

    Обычно это диагностируется на основании ваших симптомов и осмотра врача.Если у вас (или у вашего ребенка) есть типичные симптомы и нет никаких признаков чего-либо еще, вызывающего боль, ваш врач может подумать, что вероятен мезентериальный аденит.

    Трудно доказать диагноз, потому что железы находятся глубоко в животе (брюшной полости), их нельзя увидеть или почувствовать. Таким образом, диагноз часто включает в себя исключение других проблем, которые могут вызвать этот тип боли, а затем постановку предполагаемого диагноза мезентериального аденита.

    Иногда сложно поставить диагноз или исключить другие причины боли в животе, например, аппендицит.См. Также отдельные брошюры «Аппендицит и боль в животе».

    Если диагноз неясен, ваш врач может предложить:

    • Подождите и посмотрите, а через несколько часов врач проведет еще один осмотр, чтобы увидеть, изменились ли симптомы.
    • Второе мнение — например, направление в больницу на осмотр хирурга.
    • Тесты для поиска других условий (см. Ниже).

    Нужны ли тесты?

    Специфического теста, подтверждающего точный диагноз брыжеечного аденита, не существует.Однако некоторые тесты могут помочь в диагностике других состояний, которые могут вызывать боль. Например, анализы крови, анализ мочи на наличие инфекции или сканирование (УЗИ или компьютерная томография). Эти тесты могут показать признаки, позволяющие предположить диагноз мезентериального аденита.

    Если диагноз все еще не ясен и есть риск получить более серьезное заболевание, такое как острый аппендицит, вам может потребоваться операция, чтобы убедиться в этом. Обычно это операция через замочную скважину (лапароскопия), но иногда требуется более обширная операция (лапаротомия), чтобы проверить наличие серьезных заболеваний.

    Примечание : если есть вероятность, что вы беременны, вам необходимо пройти тест на беременность. Это связано с тем, что серьезное состояние, называемое внематочной беременностью, которое может возникнуть на ранних сроках беременности, может вызывать симптомы, похожие на мезентериальный аденит. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Внематочная беременность».

    Что такое лечение?

    Обычно при адените брыжейки не требуется никакого лечения, кроме обезболивающих (при необходимости). При подозрении на инфекцию микробом (бактериальная инфекция) вам могут назначить лечение антибиотиками, но это случается редко.

    Ваш врач посоветует вам симптомы, на которые следует обратить внимание, которые предполагают, что вас следует срочно осмотреть для осмотра. Например, усиление боли или ухудшение самочувствия означает, что вам следует немедленно обратиться за дальнейшим советом.

    Когда может потребоваться операция?

    В некоторых случаях нельзя полностью исключить такие проблемы, как аппендицит или внематочная беременность, даже после проведения анализов. Если это так, вам может потребоваться операция, чтобы заглянуть внутрь живота, чтобы проверить наличие любых подозреваемых проблем.Иногда это может быть сделано в виде хирургии замочной скважины (лапароскопия), когда используется тонкий оптоволоконный телескоп, чтобы заглянуть внутрь живота.

    Если вам сделают операцию или лапароскопию, воспаленные железы могут быть видны. Однако цель операции не в том, чтобы искать опухшие железы, а в том, чтобы не пропустить другие важные проблемы, такие как аппендицит.

    Каковы перспективы?

    Симптомы обычно улучшаются в течение нескольких дней и почти всегда полностью проходят в течение примерно двух недель.