Разное

Как использовать газоотводную трубку для новорожденных: как выбрать и пользоваться в домашних условиях

Содержание

насколько она необходима нашим малышам?

 

Практически каждая молодая мама сталкивалась с проблемой болезненных газиков и запоров у ее новорожденного. В момент, когда ребенок испытывает боль, горько плачет — хочется ему помочь. Но для этого нужно понимать причины и способы решения проблем с кишечником.

Дело в том, что микрофлора ребенка, недостаточно развита. Если новорожденный, при кормлении, неправильно захватывает мамину грудь, или отверстие в бутылочке слишком большое, тогда новорожденный, вместе с питанием, заглатывает пузырьки воздуха. В основном такие проблемы проходят к 3—4 месяцам.

Для облегчения дискомфорта на проблемный период, родители часто используют специально разработанные лекарственные препараты, которые помогают устранять колики. Мама старательно придерживается специальной диеты, исключая из рациона вызывающие газообразования в детском кишечнике продукты, а малютке делается массаж и используется газоотводная трубка для новорожденных. Но над вопросом: как часто можно ее использовать, и могут ли быть неприятные последствия, не каждая мама задумывается.

Как пользоваться газоотводной трубкой?

Учтите, что для новорожденного 1—2 месяцев, существует размер газоотводной трубочки 15. Если проблемы с газами возникли у малыша старшего возраста, можно взять трубочку 17 или 18 размера.

Нужно не только правильно подобрать размер газоотводной трубочки, но и прочесть инструкцию пользования. Как пользоваться газоотводной трубкой для новорожденных:

  1. Перед началом использования трубочки, вымойте руки и обдайте трубочку кипяченой водой;
  2. Постелите под новорожденного клеенчатую пеленку;
  3. Перед вводом трубочки, намажьте кончик вазелином или прокипяченным растительным маслом;
  4. Если новорожденный не достиг полугода жизни, проведите процедуру, положив его на спинку и прижав крепко ножки к груди;
  5. Детям от полугода и старше, процедуру проводят на левом боку также прижав ножки;
  6. Медленными, круговыми движениями, введите в задний проход ребенка трубочку. Ребенку до полугода на 1—2 см, старшего возраста — до 4 см. Для удобства, заранее отмечайте границу глубины на газоотводной трубочке;
  7. Чаще всего, достаточно держать до 10 минут, иногда меньше;
  8. Для понимания идут ли газы, опустите второй конец трубки в воду. Следите: есть ли пузырьки в воде;
  9. Для того, что б новорожденный покакал, покрутите немного трубочку, или продвиньте назад и снова вглубь. Следите за меткой необходимой глубины;
  10. Как только ребенок начал какать, выньте трубочку, а ножки новорожденного прижмите к груди. Это поможет новорожденному полностью опорожниться;
  11. После проведения такой процедуры, помойте малышу попку.

Показаниями к применению газоотводной трубочки можно отнести: частые колики, проблемы с образованием газов в кишечнике, запор.

К применению газоотводной трубочки существует ряд противопоказаний, к ним относится:

  • Кровотечение в кишечнике;
  • Существующая и кровоточащая опухоль кишки;
  • Воспаление в анальном проходе;
  • Врожденная непроходимость.

Неужели только это и есть спасение для крохи?

А вы знаете, как часто можно ставить газоотводную трубочку новорожденному? Газоотводную трубочку желательно не ставить больше 1—2 раз в день. Иначе, кишечник станет ленивым, а малышу будет трудно в дальнейшем справляться с опорожнением, природным способом.

Так неужели только таким способом можно справляться с газиками?

Давайте разберемся: наш малыш после рождения, находится в стадии привыкания, а его выделительные функции проходят тренировку и подстройку к правильной работе. И все те болезненные ощущения, которые испытывает малыш — всего лишь побочный эффект процесса дефекации. И это нормально!

Когда педиатр, по просьбе мамы, советует газоотводную трубочку, как эффективное средство против колик, разве он учитывает, находится новорожденный на грудном вскармливании или грудничка кормят смесью? А ведь разница в способе кормления ребенка влияет на его дефекацию. Советуем прочитать актуальную статью: Лекарство от коликов у новорожденных>>>

Нужно понять, что по физиологии человека, выделение газиков — это нормальное состояние для новорожденного. Но большое количество, говорит о том, что в процессе кормления есть некоторые нарушения. Например, мама может неправильно прикладывать к груди, или стоит поменять соску на детской бутылочке.

Наконец, стоит разобраться, что же такое колики и газики.

При коликах, ребенок:

  1. Издает резкий крик, его лицо напрягается и краснеет;
  2. Поджимает сильно ножки к животику;
  3. Не успокаивается ни соской, ни бутылочкой, ни грудью;
  4. Напрягает сильно животик, который, в свою очередь, вздут.

Важно! Новорожденный очень тесно связан с эмоциональным фоном мамы. Он чутко реагирует на все изменения в ее психическом состоянии.

Поэтому, когда мама нервничает, используя сомнительные способы решения детских проблем с кишечником, малыш также сильно страдает. А это может спровоцировать возникновение дополнительных проблем со здоровьем.

Газоотводная трубочка — эффективное решение или психологическая травма?

Несмотря на то, что газоотводная трубка для новорожденных продается аптеке, а ее цена приемлема для любого потребителя, стоит учесть вторую сторону этого вопроса: почему все же не желательно использовать ректальную трубку для новорожденного.

По мнению некоторых педиатров она вредит правильному развитию малыша. Образование газиков в детском организме — нормальный процесс работы переваривания пищи.

Во время пуканья, ребенок испытывает жжение, это происходит из-за раздраженного ануса после предыдущего опорожнения или неправильного ухода за его попкой.

Вред газоотводной трубки в том, что при ее использовании анус новорожденного вновь подвергается раздражению, новорожденный зажимается и получает дополнительные проблемы в виде усиленного жжения. Вместо того, чтобы научится самостоятельно выпускать газы, кроха получает активную помощь любящих родителей. Задача решена, но неверно.

В следующий раз новорожденный просто не будет расслабляться и пытаться вытолкнуть появившиеся газовые пузырьки, он будет сильно плакать, испытывая неприятные, болезненные ощущения и ждать решения со стороны родителя.

  • В конечном счете у крохи проявляется выработанный запор, а функция расслабления ануса, для выпуска воздуха, отсутствует;
  • Следуем дальше. При многоразовом повторении действий, происходит эффект цепочки: дискомфорт и раздражение — крик, ожидание — облегчение с дополнительной помощью — получение удовольствия;
  • Все происходит наяву, но закладывается глубоко в бессознательное. Спустя несколько лет, родителю такого малыша будет трудно понять, как могло произойти нарушение в сексопатологии его ребенка.

Подводим итог

Да действительно, газоотводная трубочка для новорожденных помогает справиться с дефекацией в данный момент, но может принести больший ущерб физиологии и психики ребенка в будущем. Поэтому перед поиском способа помощи малышу, нужно разобраться в причине возникновения газов и запора. Может быть, это проблема маминого питания, нарушение процесса кормления, отсутствие правильного ухода за крохой или нарушения в организме малыша. При появлении первых признаков запора, следуйте данной схеме:

  1. Во время 1—2 проблемных дней, смазывайте попку младенца после каждого момента выхода газиков;
  2. Предлагайте ребенку грудь. При сосании маминой груди, анус малыша расслабляется;
  3. Когда новорожденный пукает, поджимайте его ножки к животику, чтобы ребенку легче было выпускать воздух;
  4. Используйте позу орла. Прислоните ребенка спиной к своей груди, разведите его ножки и прижмите их к его животику. Практически так же, как Вы это проделывали новорожденному в лежачем положении, только здесь добавляется земное тяготение. Эта поза помогает не только пропукаться и расслабить анус, но и формирует привыкание к правильной позе дефекации в будущем.

Знайте! Главное: не помочь ребенку сейчас облегчить болезненные ощущения, а научить самостоятельно, справляться с ними в будущем.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Мой мир

 

Газоотводная трубка для новорожденных: как пользоваться

Газоотводная трубка используется для облегчения состояния малыша, когда он мучается от частого вздутия животика, коликов и повышенного метеоризма. Но к этому методу медики рекомендуют прибегать, когда все остальное оказалось бессильно или же не остается другого выхода.

Такое мнение обусловлено тем, что если не знать, как пользоваться газоотводной трубкой для новорожденных, то можно повредить тонкую или прямую кишку малыша, что приведет к внутренним разрывам, травмам, кровотечениям и развитию более серьезных заболеваний.

Перед тем, как бежать в аптеку за этим приспособлением следует попробовать так называемую народную медицину, то есть:

сделать массаж животика в виде поглаживаний по часовой стрелке вокруг пупка. Делать это следует очень аккуратно и нежно, особенно если пуповина еще не зажила и смазана зеленкой;

немного нагреть пеленку посредством утюга или теплой батарее и приложить ее к животику ребенка. Температура должна быть приятной, и родители должны спокойно удерживать пеленку в руках – это гарант того, что новорожденный не получит ожог после такой процедуры;

очень хорошо помогает, когда мама прикладывает голый животик малыша к своему животу, так как в этот момент ребеночек чувствует себя защищенным, успокаивается и боль отступает. К тому же, в этот момент тело новорожденного находится в удобном положении, когда мышцы живота не напрягаются и не вызывают дискомфорта. Только мамина кожа обязательно должна быть теплой, иначе результата не будет;

периодически делайте самую элементарную гимнастику: ножницы, например, или поочередно прижимайте коленки малыша к его животику на протяжении минуты или пока ему не станет немного легче.

Допустим все это было испробовано, но результата как не было, так и нет. Значит, без газоотводной трубки не обойтись, хотя перед ее покупкой консультация с педиатром в любом случае обязательна.

[box type=»shadow» ] Советы детских врачей: Как лечить желтушку у новорожденных. Какие причины болезни и возможные последствия. [/box]

Газоотводная трубка для новорожденных: как пользоваться

Вместе с трубочкой в аптеке следует приобрести вазелин или другое схожее средство, чтобы смазать пластиковый наконечник и анальное отверстие новорожденного.

Вместе с трубочкой в аптеке следует приобрести вазелин или другое схожее средство, чтобы смазать пластиковый наконечник и анальное отверстие новорожденного.

Ребенка перед началом процедуры необходимо уложить на спинку и плотно прижать его ножки к животу.

В это время посредством вкручивания аккуратно и медленно вводится обработанный (то есть смазанный вазелином или маслом) наконечник газоотводной трубочки. Продолжать данное действие до тех пор, пока пластик не войдет в анальный проход примерно на четыре сантиметра.

После полного вхождения на указанное расстояние трубку необходимо начать прокручивать, чтобы простимулировать правильную работу кишечника и вызвать облегчающие газики. Как только ребеночку станет легче, а метеоризм пройдет, трубка медленно, но уверено извлекается наружу.

В обязательном порядке сразу же после окончания процедуры газоотводная трубочка промывается в теплой воде и обязательно кипятится в чистой воде на протяжении пяти минут.

В это время посредством вкручивания аккуратно и медленно вводится обработанный (то есть смазанный вазелином или маслом) наконечник газоотводной трубочки.

[box type=»shadow» ] Узнайте, как лечить ребенка: Плантексом. Инструкция по применению, дозы и особенности. [/box]

Дополнительные рекомендации, как использовать газоотводную трубку для новорожденных

Перед началом процедуры постарайтесь хоть немного успокоить малыша, чтобы он был более – менее расслаблен и все дальнейшие действия не причинили ему сильных дискомфортных ощущений.

Если во время введения трубки чувствуется сопротивления, то насильно впихивать ее в тело ребенка не стоит – никакой пользы от этого не будет, а лишь дополнительные проблемы. Лучше повторить свои попытки через несколько часов.

Рекомендуют пользоваться газоотводной трубкой в компании мужа или, например, мамы, которые смогут придержать ребенка в случае необходимости, поделать ножницы ножками (что значительно ускорит процедуру), помассировать животик или просто выступить в качестве моральной поддержки.

Часто использовать такую трубочку нельзя, так как в противном случае произойдет «эффект бумеранга», то есть новорожденный малыш не сможет без выше описанных манипуляций опорожнить кишечник или выпустить лишние газики. А такое положение вещей чревато развитию патологий.

Если во время введения трубки чувствуется сопротивления, то насильно впихивать ее в тело ребенка не стоит.

Поэтому всегда консультируйтесь с детским педиатром по поводу количества использования газоотводной трубки, времени проведения процедуры и дальнейших действий.

Очень хорошо после этого делать малышу массаж животика, после искупать его в травяной ванночку и, конечно же, покормить. Тогда его организм испытает меньший стресс и, вполне возможно, удастся обойтись без тяжелой истерики ребеночка.

Если человек не очень компетентен в вопросе «газоотводная трубка для новорожденных: как пользоваться» или есть какие-то страхи в плане нанесения возможного вреда для ребенка, то первый раз лучше пригласить в дом медицинского работника, который покажет наглядный пример использования этого приспособления.

Намного легче происходит процедура сбора мочи. Как собрать ее у девочки-грудничка, вы можете прочитать, перейдя по ссылке.

Как правильно использовать газоотводную трубку для новорожденных. Безопасны ли газоотводные трубочки для младенцев? — Автор Екатерина Данилова

Кишечные колики беспокоят малышей, лишают покоя и сна их родителей. Среди множества способов избавления детей от скопившихся в животике газов одним из эффективных является применение газоотводной трубки.

Безопасны ли ректальные трубочки и как правильно их использовать?

Когда использовать газоотводную трубку для новорожденных

Очень часто газоотводная трубка становится спасением для многих мам при вздутии живота и запорах у малыша.

Нужно помнить, что метеоризм у новорожденных – это естественный процесс. Основной причиной является незрелость пищеварительной и ферментативной систем ребенка. Повышенное газообразование обычно проходит к трехмесячному возрасту, иногда беспокоит до 4-5 месяцев.

Если малыш кричит, корчится, краснеет, то вероятнее всего у него вздулся от газов животик.

Детские врачи расходятся во мнениях, когда и как часто использовать газоотводную трубочку. Одни говорят, что применять ректальный катетер можно только в экстренных случаях, когда не действуют другие способы:

•    массаж живота по часовой стрелке;

•    теплые пеленки или грелка на живот;

•    сгибание-разгибание ножек;

•    выкладывание на животик.

Другие доктора советуют, облегчить мучения младенца с помощью трубочки как можно быстрее. Ведь сильный плач влечет за собой не только беспокойные дни и бессонные ночи, он может быть причиной пупочной грыжи у малыша.

Некоторые педиатры предостерегают, что при частом использовании существует риск привыкания, и ребенок не научится сам избавляться от газов и фекалий. Но многочисленные отзывы мам свидетельствуют об обратном. Женщины, применяющие трубочки при вздутии живота у ребенка, говорят о быстром облегчении состояния малыша. При этом частота использования определяется необходимостью, возможно до 3-4 раз в день. Привыкания не отмечают.

Ректальные трубки следует применять только по необходимости, когда ребенок заливается от плача, его животик раздут от газов, и ничего не помогает. Не нужно применять этот прибор для профилактики метеоризма у новорожденных, ведь процедура ввода трубочки небезопасна и требует максимальной осторожности.

Газоотводная трубка не лечит метеоризм, а только отводит газы, чем облегчает состояние малыша.

Разновидности газоотводных трубочек

В настоящее время в аптеках чаще всего можно встретить ректальные трубки двух видов:

•    отечественного производства;

•    производства Швеции.

Реже попадаются ректальные зонды из Нидерландов.

Чем же они отличаются, и какую трубочку выбрать?

Газоотводная трубка от российского производителя

Изготавливается из резины оранжевого цвета. Длина ее 35см, диаметр зависит от номера, 5-6мм. Для малышей до 3 месяцев рекомендуется приобретать 15-й и 16-й, для детей постарше подойдут 17-й и 18-й номера.

Через широкий край выходят газы, узкий вводится в прямую кишку. Рядом с тонким краем имеется боковое отверстие, служащее также для вывода газов.

Эта трубка многоразового использования. Перед первым применением ее обязательно нужно прокипятить не менее 20 минут. Впоследствии достаточно промывать с мылом или дезинфицировать перекисью водорода, если прибор используется только для одного младенца. В медицинских учреждениях многоразовые трубочки кипятят и тщательно обрабатывают после каждого применения.

Хранить ректальные трубки рекомендуется при температуре не выше 25 градусов, вдали от нагревательных приборов. Не подвергать воздействию прямых солнечных лучей, бактерицидных ламп, веществ, способных разрушить резину (смазочные масла, щелочи, кислоты, бензин).  

Шведские ректальные катетеры

Катетеры сделаны из термопластичного материала, который при соприкосновении с кожей нагревается и делается мягче.

Общая длина прибора 10см, вводимой части – 2,5см. Форма этой трубки не позволяет ввести катетер глубоко, имеется ограничитель. Скругленный кончик сводит к минимуму риск повреждения кишечника малыша. Рельефная поверхность предотвращает случайное выскальзывание катетера в процессе применения. Цельная конструкция трубочки защищает от попадания мелких деталей в кишечник.

Ректальные катетеры из Швеции одноразовые, что обеспечивает их стерильность и облегчает применение. Не нужно тратить время на обработку и стерилизацию. Продаются в упаковках по 10 штук. В некоторых аптеках можно приобрести поштучно.

Эту трубочку сможет использовать даже неподготовленный человек без причинения вреда здоровью младенца.

Многих родителей смущает только цена прибора.

Ректальный зонд производства Нидерландов

Представляет собой прозрачную трубку длиной 20см, изготовленную из термопластичного поливинилхлорида. Имеет закругленный конец для безопасности установки и 2 боковых отверстия. На вводимую часть через 1см нанесены деления до отметки 5см, что помогает точно определять глубину ввода зонда.

Эти газоотводные трубки одноразовые, продаются набором из 5 штук. Для новорожденных подойдут зонды размером 06, 08, 10 (диаметр от 2 до 3,3мм).

Недостатки газоотводной трубки

При неосторожном использовании ректальных газоотводных трубочек существует риск повреждения кишечника новорожденного. Это в большей степени относится к резиновым трубкам российского производства. Но даже безопасные шведские катетеры нужно применять очень аккуратно, согласно инструкции. Ведь любое механическое воздействие может поранить слизистую кишечника малыша.

Как пользоваться газоотводной трубкой для новорожденных

Перед использованием трубки нужно приготовить вазелиновое (или стерилизованное подсолнечное) масло, ватные диски или шарики, влажные салфетки. Затем приступить непосредственно к процедуре введения.

1.    Обязательно хорошо смазать конец трубочки маслом.

2.    Положить младенца на спинку, предусмотрительно подстелив клеенку и пеленку.

3.    Держа одной рукой за ножки, другой не спеша ввести газоотводную трубочку в прямую кишку ребенка. При этом можно производить поступательные или вращательные движения. Нельзя давить на трубку, если чувствуется преграда, безопаснее остановиться. Пока малышу еще нет 3 месяцев, вводить нужно на глубину не более 3 см, деткам постарше – до 5 см. В отдельных случаях достаточно 1-1,5 см.

4.    Если ребенок плачет еще сильнее, сопротивляется, то процесс нужно отложить во избежание нанесения травм слизистой кишечника.

5.    Держать прибор в заднем проходе не рекомендуется больше 10 минут.

6.    При отхождении газов, будет услышан характерный звук. Может также произойти опорожнение кишечника. Ребенок успокаивается, крепко безмятежно засыпает.

7.    При необходимости младенца подмыть или воспользоваться салфетками.

8.    Если по прошествии 10 минут облегчение не произошло, то трубочку следует извлечь. Скорее всего, метеоризм очень сильный, либо причина беспокойства не в газиках. В этих случаях необходимо прибегнуть к помощи педиатра, который назначит лечение.

При использовании газоотводной трубки для новорожденного очень важно соблюдать чистоту. Детский кишечник чувствителен к различным микроорганизмам, вызывающим нарушение микрофлоры или воспалительные процессы.   

Если газоотводная трубочка помогает успокоить кишечные колики у новорожденного, то не нужно бояться ее применять. При обдуманном и аккуратном использовании этот прибор не навредит, малыш будет крепко спать, а родители обретут спокойствие.   

Полезные ссылки:

Интерпретация газов крови новорожденных Сестринские CEU

Кислотно-щелочной баланс поддерживается в узких пределах за счет сложных взаимодействий между дыхательной системой и почками. Газ артериальной крови состоит из четырех основных компонентов: pH, PaCO 2 , бикарбонат (HCO 3 -) или избыток оснований и PaO 2 . Кислород диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану за счет разницы в давлении кислорода между альвеолами и кровью. В крови кислород растворяется в плазме и связывается с гемоглобином.Содержание кислорода в артериальной крови (CaO 2 ) представляет собой сумму растворенного и связанного с гемоглобином кислорода, описываемого следующим уравнением: )

Где:

CaO 2 = содержание кислорода в артериальной крови (мл/100 мл крови)

1,37 = миллилитры кислорода, связанного с 1 г гемоглобина при 100-процентном насыщении

Hb = концентрация гемоглобина (г/дл )

SaO 2 = Процент гемоглобина, связанного с кислородом (%)

0.03 = Коэффициент растворимости кислорода в плазме (мл/мм рт. ст.)

PaO 2 = Парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.)

В уравнении содержания кислорода в артериальной крови первый член (1,37 x Hb x SaO 2 ) — количество кислорода, связанного с гемоглобином. Второй член (0,003 x PaO 2 ) представляет собой количество кислорода, растворенного в плазме. Большая часть кислорода в крови переносится гемоглобином. 2

Например, если у недоношенного ребенка PaO 2 составляет 60 мм рт. кислород, связанный с гемоглобином (1.37 х 14 х 92/100) = 17,6 мл плюс кислород, растворенный в плазме (0,003 х 60) = 0,1 мл. В этом примере в плазме растворяется только один процент кислорода крови; 99 процентов переносится гемоглобином.

Если у младенца внутрижелудочковое кровоизлияние и концентрация гемоглобина падает до 10,5 г/дл, но PaO 2 и SaO 2 остаются прежними, CaO 2 соответствует 13,4 мл/дл крови. Так, без изменения PaO 2 или SaO 2 25-процентное падение концентрации гемоглобина снижает количество кислорода в артериальной крови на 24 %.Эту концепцию важно помнить при уходе за пациентами с респираторными заболеваниями. Эти пациенты нуждаются в наблюдении и, при низком уровне, скорректированы для поддержания адекватного уровня оксигенации.

Сила, нагружающая гемоглобин кислородом в легких и разгружающая его в тканях, есть разность парциального давления кислорода. В легких парциальное давление кислорода в альвеолах выше парциального давления кислорода в капиллярах, поэтому кислород перемещается в капилляры и связывается с гемоглобином.Парциальное давление кислорода в тканях ниже, чем в крови, поэтому кислород переходит из гемоглобина в ткани. 2

На сродство гемоглобина к кислороду могут влиять несколько факторов. Связь между парциальным давлением кислорода и гемоглобином называется кривой диссоциации оксигемоглобина. Алкалоз, гипотермия, гипокапния и снижение уровня 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) увеличивают сродство гемоглобина к кислороду. Ацидоз, гипертермия, гиперкапния и повышение 2, 3 ДФГ оказывают обратное действие, снижая сродство гемоглобина к кислороду.Это называется сдвигом кривой диссоциации гемоглобина вправо. 3

Эта характеристика гемоглобина облегчает загрузку кислорода в легкие и разгрузку в тканях, где pH ниже, а PaCO 2 выше. Гемоглобин плода, который имеет более высокое сродство к кислороду, чем гемоглобин взрослого человека, более полно оксигенируется при более низких значениях PaO 2 . Это высокое сродство представлено сдвигом влево на кривой диссоциации гемоглобина.

После насыщения кислородом кровь должна достичь тканей, чтобы доставить кислород к клеткам. Доставка кислорода к тканям зависит от сердечного выброса (CO) и содержания кислорода в артериальной крови (CaO 2 ): Доставка кислорода = CO x CaO 2 .

Основная концепция заключается в том, что при оценке оксигенации пациента следует учитывать больше информации, чем просто PaO 2 и SaO 2 . PaO 2 и SaO 2 могут быть нормальными, но если концентрация гемоглобина низкая или сердечный выброс снижен, доставка кислорода к тканям снижается. 1

Шкала рН представляет собой математическое выражение кислотно-щелочного баланса раствора. Количество ионов водорода в растворе определяет кислотность этого раствора. Кислотный раствор может отдавать ионы водорода; базовый раствор может принимать ионы водорода. рН крови определяется балансом между кислотами, образующимися в результате побочных продуктов метаболизма, и буферными системами организма. Например, если углекислый газ не эффективно выводится легкими, он соединяется с водой с образованием угольной кислоты, что приводит к избытку ионов водорода и развитию ацидемии.

Существует три основных буфера крови для нейтрализации кислоты и поддержания кислотно-щелочного баланса. Из трех буферов (гемоглобин, белок сыворотки и бикарбонат) преобладает бикарбонатная система. Бикарбонат соединяется с водородом с образованием углекислого газа и воды, тем самым буферизуя кислоты и уравновешивая pH. Если углекислый газ не может быть выделен легкими, ионы водорода могут вернуться в раствор, что приведет к ацидемии.

Легкие в первую очередь отвечают за уровень углекислого газа (PaO 2 ), а почки контролируют бикарбонат плазмы (HCO 3 -).Действуя как кислота, углекислый газ присоединяет ионы водорода, а бикарбонат, выступая в качестве основания, принимает ионы. Когда PaCO 2 повышается или HCO 3 — падает, pH становится более ацидотическим. Когда CO 2 падает или HCO 3 — повышается, рН становится более щелочным. 1

PaCO 2 напрямую связаны с респираторным статусом, отклонения pH в результате аномального PaCO 2 считаются респираторными по происхождению. Любые отклонения в HCO 3 — считаются метаболическими по происхождению.Избыток основания (BE) отражает концентрацию буфера. Нормальный диапазон составляет 0 +/- 2 мг-экв/л основания. Положительные значения выражают избыток основания или недостаток кислоты; отрицательные значения выражают дефицит основания или избыток кислоты. Когда избыток базы отрицателен, его иногда называют дефицитом базы.

Организм пытается поддерживать нормальный рН двумя способами:

  • Путем исправления или изменения компонента, ответственного за отклонение. Например, если повышенный уровень углекислого газа в крови вызывает респираторный ацидоз, организм попытается увеличить выделение углекислого газа легкими и вернуть причинный фактор, повышенный уровень CO 2 , к нормальному уровню.
  • Путем компенсации за счет изменений в компоненте, который в первую очередь не отвечает за аномалию, двуокись углерода и/или бикарбонат будут выделяться или удерживаться, чтобы сбалансировать аномальное значение. Например, если высокий уровень PaCO 2 вызывает респираторный ацидоз, организм будет пытаться выделять больше кислоты и сохранять HCO 3 для компенсации, хотя компенсация почечной функцией является медленным механизмом и может занять несколько дней. Если PaCO 2 низкий, организм избавится от бикарбоната.Обратное тоже видно. Высокий HCO 3 — будет компенсирован высоким PaCO 2 ; низкий уровень HCO 3 — будет компенсирован низким PaCO 2 . Таким образом, последующие аномальные значения двуокиси углерода или бикарбоната могут быть результатом компенсационного механизма организма, пытающегося вернуть отношение HCO 3 — к CO 2 обратно к 20:1.

Новорожденные в критическом состоянии могут быть ограничены в способности компенсировать проблемы. Респираторные заболевания ограничивают способность организма эффективно снижать PaCO 2 , а почки новорожденных могут быть неэффективны в сохранении бикарбоната.

Термины, применяемые к нарушениям кислотно-щелочного баланса, могут быть источником путаницы. Алкалиемия и ацидемия относятся к измерениям рН крови; ацидоз и алкалоз относятся к основному патологическому процессу. pH крови менее 7,35 считается ацидемическим; рН выше 7,45 является алкалемическим. Парциальное давление углекислого газа и уровни бикарбоната определяют, соответственно, дыхательный и метаболический вклады в кислотно-щелочное уравнение. Для каждого расстройства указаны компенсаторные механизмы.Коррекция происходит там, где это возможно, путем решения основной проблемы.

Респираторный ацидоз:

Респираторный ацидоз возникает в результате образования избытка угольной кислоты из-за повышенного содержания углекислого газа. 4

Анализ газов крови: низкий pH, высокий PCO 2 , нормальный бикарбонат.
Приз Механизм
Депрессия CNS — материнская наркотика во время труда, асфиксия, сильное внутричерепное кровотечение, нервно-мышечное расстройство, дисматурирование CNS (апноэ или преждевременности) Снижение вентиляционного перфонса
запрещено Airways, Meconium Aspirity, Hoanal Atresia, кровавая слизь, заблокированная эндотрахеальная трубка, внешнее сжатие дыхательных путей снижение альвеолярной вентиляции и снижение уровня легких
HMD, хроническая легочная недостаточность травмы до грудной клетки
диафрагматическая грыжа , паралич диафрагмального нерва и пневмоторакс Ятрогенный (неадекватная механическая вентиляция)

Компенсация: в течение трех-четырех дней почки увеличивают скорость секреции ионов водорода и реабсорбции бикарбоната.Компенсированный респираторный ацидоз характеризуется низким нормальным рН с повышенным содержанием углекислого газа и повышенным содержанием бикарбоната, вызванным задержкой бикарбоната в почках для компенсации повышенного уровня углекислого газа.

Респираторный алкалоз:

Респираторный алкалоз возникает в результате альвеолярной гипервентиляции, ведущей к дефициту углекислоты. 4

Анализ газов крови: высокий pH, низкий PCO 2 и нормальный бикарбонат.
Причины Механизм
IAtrogenic (механическая вентиляция)
Гипоксимия
CNS Раздражение (боль)
Увеличение альвеолярного вентиляции

Компенсация: Почки снижают секрецию водорода, сохраняя хлорид и выделение. меньше кислых солей. Реабсорбция бикарбоната также снижена. pH будет высоким нормальным с низким уровнем углекислого газа и низким уровнем бикарбоната.

Метаболический ацидоз:

Метаболический ацидоз — это снижение концентрации бикарбонатов во внеклеточной жидкости.Это вызвано любым системным заболеванием, которое увеличивает выработку или удержание кислоты, или проблемами, ведущими к чрезмерным потерям оснований. Примерами являются гипоксия, ведущая к выработке молочной кислоты, заболевания почек и потеря оснований из-за диареи. 5

Анализ газов крови: низкий pH, низкий уровень бикарбоната, нормальный PCO 2 .
Приз Механизм
снижение перфузии тканей
Сепсис, CHF
Почечная недостаточность
почечный трубчатый ацидоз
диарея
Увеличение производства молочной кислоты

Увеличение органических кислот
Потеря
Потеря основы

Компенсация: если ребенок здоров, легкие будут выбрасывать дополнительный углекислый газ за счет гипервентиляции.Если заболевание почек не является проблемой, почки отреагируют усилением экскреции кислых солей и реабсорбцией бикарбоната. pH будет ниже нормы с низким уровнем углекислого газа и ионов бикарбоната.

Метаболический алкалоз:

Метаболический алкалоз представляет собой избыточную концентрацию бикарбонатов во внеклеточной жидкости. Это вызвано проблемами, ведущими к повышенной потере кислоты. 6

Анализ газов крови: высокий pH, высокий уровень бикарбоната, нормальный PCO 2 .
Причины Механизм
Вручение желудка
Тяжелая рвота
Двууретическая терапия
Итрогенная (дала слишком много HCO3)
Общая передача
Потеря кислоты
Потеря кислоты
Потеря H + ION
Добавление основания
Цитрат в антикоагулянте метаболизируется

Компенсация: легкие компенсируют за счет удержания углекислого газа за счет гиповентиляции. Уровень pH будет нормальным с высоким уровнем углекислого газа и ионов бикарбоната.

Резюме газов крови Изменения:
респираторный ацидоз Метаболический ацидоз респираторный алкалоз метаболический алкалоз
рН Снижение Снижение Увеличить Увеличить
ЦУП 2 Увеличить Нормальный Снижение Нормальный
HCO 3 Нормальный Снижение Нормальный Увеличить
избыток оснований Нормальный Уменьшение Нормальное Увеличение

Использование анализа газов пуповинной крови при оценке состояния новорожденного

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2007 ноябрь; 92(6): F430–F434.

L Armstrong , BJ Stenson , Центр репродуктивного здоровья Симпсона, Королевская больница Эдинбурга, Эдинбург, Шотландия Эдинбург Eh26 4SA, Шотландия; [email protected]

Copyright © 2007 BMJ Publishing Group & Royal College of Pediatrics and Child HealthЭта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Краткий реферат

Анализ парных артериальных и венозных образцов может дать представление об этиологии ацидоза у новорожденных

В 1958 г. Джеймс и др. обнаружили, что анализ газов пуповинной крови может указывать на предшествующий гипоксический стресс плода. 1 С тех пор стало общепризнанным, что анализ газов пуповинной крови может предоставить важную информацию о прошлом, настоящем и, возможно, будущем состоянии ребенка. Анализ газов пуповинной крови в настоящее время рекомендуется Британским и Американским колледжами акушерства и гинекологии при всех родах с высоким риском, а в некоторых центрах он практикуется в плановом порядке после всех родов.Поэтому возрастает клиническое и судебно-медицинское значение, чтобы клиницисты, ухаживающие за новорожденными, были знакомы с принципами и практикой получения и интерпретации значений газов пуповинной крови, а также с лежащей в их основе доказательной базой.

Процедура отбора проб

Предполагается, что анализ пуповинной крови дает представление о кислотно-щелочном балансе ребенка в момент рождения, когда пуповинное кровообращение было остановлено путем пережатия пуповины. Однако с этого момента пуповинная кровь, если она остается непрерывной с плацентой, будет демонстрировать прогрессивное изменение кислотно-щелочного состояния вследствие продолжающегося плацентарного метаболизма и газообмена.Небольшие изменения pH пуповины происходят в течение 60 с после родов4, а через 60 мин артериальный или венозный pH может упасть более чем на 0,2 единиц pH5. Подобные изменения происходят в образцах крови, взятых из поверхностных сосудов плаценты, за исключением того, что они более крупные и менее предсказуемые. .6 Этих изменений не наблюдается, если пуповину дважды пережимают при рождении, изолируя сегмент пуповинной крови как от плаценты, так и от окружающей среды.4 После этого pH крови остается относительно постоянным при комнатной температуре в течение часа.5,7 ,8,9

При значительной задержке отбора проб важно знать, был ли взят образец из изолированной пуповинной крови или продолжающийся метаболизм плаценты мог изменить результаты, сделав их неинтерпретируемыми.Также важно понимать, что пуповина может закупориться еще до рождения. Ограничение пуповинного кровотока вызывает прогрессирующее увеличение разницы между значениями газов пуповинной артериальной и венозной крови. Martin

и соавт. показали, что у доношенных новорожденных с затылочной пуповиной различия pH в пупочной вене и артериальном pH, Pco 2 и Po 2 больше, чем у детей без признаков компрессии пуповины. есть нарушение материнской перфузии плаценты, например, в случаях отслойки.11 В сравнительном исследовании между детьми, рожденными после пролапса пуповины, и детьми, рожденными после отслойки плаценты, Johnson и соавт. наблюдали вено-артериальные различия рН до 0,3 единиц и показали, что разница более 0,15 единиц может быть использована для дифференциации надежно между двумя.11 Belai et al показали, что в тяжелых случаях, когда pH артерии пуповины меньше 7,0, величина разницы Pco 2 между пупочной артерией и веной предсказывает риск развития у младенца энцефалопатия.12 Из-за этого необходимо брать пробы как артериальной, так и венозной крови, особенно если у младенца депрессия при рождении. При наличии обструкции пуповины нормальный газ венозной крови пуповины может скрывать тяжелый смешанный ацидоз пуповины у младенца с высоким риском неблагоприятного исхода. Если закупорка сосудов пуповины была внезапной и полной и сохранялась до момента родов или до внутриутробной смерти, то пробы пуповинных газов, отобранные при рождении, дадут снимок кислотно-щелочного баланса плода до закупорки.И пуповинный артериальный, и венозный газы могут быть нормальными, несмотря на тяжелую интранатальную асфиксию.13,14 Смерть плода с нормальным пуповинным газом может также произойти с остановкой сердца плода.13 В случаях интранатального мертворождения и у младенцев, которые находятся в очень плохом состоянии при рождении и которым требуется значительная реанимация, нормальный pH венозной и артериальной пуповины, следовательно, не исключает острую интранатальную асфиксию. Образец газов крови, взятый у младенца вскоре после рождения, должен был бы показать выраженный ацидоз, если бы была обструкция пуповины.14

Пупочная вена крупнее и ее легче брать, чем пупочную артерию, и когда из-за трудностей с взятием проб можно получить только один образец, он, скорее всего, будет венозным. Даже при получении парных образцов не всегда можно предположить, что один из артерии, а другой из вены. Поскольку двуокись углерода плода удаляется из пуповинной артериальной крови в плаценте, пуповинная венозная кровь должна иметь несколько более высокий pH и более низкий Pco 2 , чем пуповинная артериальная кровь.Westgate et al 15 сообщили о 1798 предположительно парных образцах пуповинной артериальной и венозной крови. Они обнаружили, что в 350 (19,5%) случаях парные выборки были недостоверными. В 169 (9,4%) случаях рН пупочной вены был ниже или Pco 2 выше соответствующего артериального значения, что свидетельствует о перепутывании образцов. В 181 (10,1%) случае, когда разница рН между двумя образцами была <0,02 единицы (5-й центиль) или разница Рсо 2 была меньше 0.5 кПа (10-й центиль), они сочли два образца настолько похожими, что они должны были быть взяты из одного и того же сосуда. В остальных 1448 валидированных парах медиана (диапазон) артериовенозной разницы pH составила 0,09 (0,02–0,49) единиц, а в Pco 2 — 1,9 (0,5–9,9) кПа. Tong et al получили аналогичные результаты.16

Когда парные образцы газов пуповинной крови дают результаты, которые настолько похожи, что физиологически неправдоподобно и статистически маловероятно, что они были получены из артерии и вены, их следует интерпретировать одинаково. если бы они были образцом из одного сосуда,17 и наиболее вероятно, что они произошли из пупочной вены.В таком случае они не исключают возможности выраженного ацидоза пупочной артерии, особенно если остальная клиническая картина указывает на это.

Что такое нормальный рН пуповины?

Многие авторы изучали нормальную биохимию пуповинной крови и кислотно-основное состояние. Большинство имеющихся данных относятся к детям, рожденным в срок. Паритет18, казенное предлежание19, способ доставки20 и многие другие факторы влияют на показатели кордового газа. Референтные диапазоны для доношенных и недоношенных детей приведены в таблице 1.

Таблица 1 Исследования, отчеты Пуповины Значения для термина и недоношенные младенцы

9.33 (0,06) 9.32 (0,06)
автор пуповая вена Номер Население Население
PH Базовый избыток (ммоль / l) PCO 2 (KPA) PO 2 (KPA) PHA) PH Избыток базы (MMOL / L) PCO 2 (KPA) PO 2 (KPA) )
Победа и др. 21 2004 7.24 (0.07) -5.6 (3.0) 7.33 (0,06) -4.5 (2.4) 20 456 Срок не аномальных синглтонов
Helwig Et al 22 1996 7.26 (0,07) -4.0 (3.0) 7.05 (1.33) 7.05 (1.33) 2.26 (0,8) 7.34 (0,06) -3,0 (3.0) 5.45 (0,93) 3,86 (0,93) 15 073 Все беременности, все типы родов, Апгар >75
Торп и др. 18 1989 7.24 (0,07) -3.6 (2.7) 7.49 (1.14) 2.38 (0,92) 7.32 (0,06) -2.9 (2.4) 5.83 (0,89) 3.82 (0,97) 1694A 1820V Термин, NuliParous, SOL, все типы доставки
Riley и Johnson20 1993 7.27 (0,07) 7.27 (0,07) -2,7 (2.8) 6.69 (1.48) 2.45 (1.09) 7.34 ( 0,06) −2,4 (2,0) 5,41 (1,05) 3.79 (1.02) 3522 термин Singleton младенцев, вагинал доставки
Dickinson et al 23 1992 7.26 (0,08) -3.2 (2.9) 7.05 (1.33) 2.53 (1.05 ) 7.33 (0,07) -2.6 (2.5) 5.77 (1.1) 3.88 (1.29) 1393A 1526V Предлога (24-36 недель), нормальный CTG

в исследовании Helwig и соавт. показали ступенчатое снижение среднего значения рН пупочной артерии у более чем 15 000 здоровых новорожденных детей, рожденных недоношенными, доношенными и переношенными, соответственно.22 Они предположили, что эта тенденция может быть объяснена преобладанием более короткой продолжительности родов у недоношенных детей. Однако данные Nicolaides et al 24 и Weiner et al 25 продемонстрировали аналогичную тенденцию у недоношенных детей, у которых не было родов. Они предположили, что это может отражать увеличение потребления кислорода плацентой с увеличением гестационного возраста.

Другие факторы, влияющие на показатели пуповинной крови

Младенцы, рожденные с помощью планового кесарева сечения без родов20, имеют результаты, которые ближе к нормальным значениям для взрослых (более высокий pH, Po 2 , избыток оснований и бикарбонатов и более низкий Pco 2 ), как и дети, рожденные от повторнородящих матерей.18 Повторяющиеся сокращения матки при нормальных родах оказывают заметное метаболическое напряжение на плод. Этот эффект преувеличен при родах близнецов в срок, когда связанное со временем ухудшение pH артериального пуповины более резкое у второго близнеца. 26 Регионарная анестезия, особенно спинальная анестезия, связана с увеличением частоты ацидоза пуповинной крови. 27 Симпатическая блокада уменьшает маточно-плацентарная перфузия. Возникающая в результате задержка углекислого газа проявляется преимущественно респираторным ацидозом, но нет никаких доказательств того, что это влияет на клинический исход.27 Хотя, по-видимому, существует слабая положительная корреляция между pH пуповины и длиной пуповины, количеством витков и количеством сосудистых витков на сантиметр, 28 морфология пуповины не имеет клинического значения. Наличие истинного завязывания пуповины редко вызывает проблемы.29

Хориоамнионит с фуниситом или без него, по-видимому, не влияет на рН или избыток оснований пуповинной крови.30 Хотя плацентарная инфекция связана с церебральным параличом как у доношенных, так и у недоношенных у младенцев этот механизм, по-видимому, в значительной степени не зависит от гипоксии-ишемии.31

Оценка ацидоза плода

рН пуповинной крови определяется наличием дыхательных и метаболических кислот. Углекислый газ легко диффундирует через плаценту. Неподвижные кислоты, такие как молочная кислота и β-гидроксибутират, на долю которых приходится большая часть метаболической нагрузки, относительно медленно проникают через плаценту.32

Важно оценить респираторный и метаболический компоненты каждого образца. Изолированный респираторный ацидоз плода обычно является результатом кратковременного нарушения маточно-плацентарного или плодоплацентарного кровообращения и редко связан с неблагоприятным исходом.33 Текущие нарушения приводят к прогрессирующему метаболическому ацидозу из-за анаэробного гликолиза. Следовательно, наиболее тяжелый ацидоз плода носит смешанный характер.34,35 Хотя это наиболее часто упоминаемый показатель, рН не является идеальным параметром для оценки кумулятивного воздействия гипоксии. Поскольку это логарифмический термин, он не дает линейной меры накопления кислоты. Изменение концентрации ионов водорода, связанное с падением рН с 7,0 до 6,9, почти в два раза больше, чем изменение, связанное с падением рН с 7.от 3 до 7,2. Избыток оснований обеспечивает более линейную меру степени накопления метаболической кислоты и корректируется с учетом вариаций Pco 2 .36

Сокращение матки во время второго периода родов может нарушать плацентарный отток, хотя периодическое расслабление обычно позволяет восстановить газообмен, если только функция плаценты уже не нарушена. В случаях чрезмерных сокращений, например, при гиперстимуляции матки или длительном втором периоде, неполное восстановление может привести к кумулятивному ацидозу.Прерванная плацентарная перфузия также происходит во время материнской гипотензии, как это наблюдается при острой кровопотере, регионарной анестезии и системных заболеваниях, а также во время отслойки плаценты и острой компрессии пуповины. Нормальный второй период родов изменяет его примерно на 1 ммоль/л в час37. Напротив, избыток оснований изменяется примерно на 1 ммоль/л в 30 минут в течение длительных периодов, когда происходят повторяющиеся замедления сердечного ритма плода.38 Наиболее глубокая патология плода, например, связанная с терминальной брадикардией после острого разрыва матки, изменяет избыток оснований на 1 ммоль/л за 2–3 мин.36 Анализатор газов крови измеряет pH, Pco 2 и Po 2 , а затем рассчитывает избыток оснований после нормализации Pco 2 . Значения Po 2 и Pco 2 могут дать дополнительные подсказки для интерпретации клинической картины и помогают исключить ложные результаты.Из ряда данных в таблице 1 верхний 95% доверительный уровень (среднее + 2 SD) для пупочной артерии Po 2 составляет 4,2 кПа, а для пупочной вены Po 2 составляет 5,8 кПа.39 У матерей, дышащих 60% маской кислородом во время неосложненных родов верхний 95% доверительный уровень для Po 2 составлял 5,0 кПа (пупочная артерия) и 6,8 кПа (пупочная вена). 2 было 4.9 кПа.41 Эти данные показывают, что на образцы пуповины с Po 2 выше 5,0 кПа, вероятно, повлияло присутствие пузырька воздуха в образце. Поскольку содержание углекислого газа в воздухе очень низкое, это может сопровождаться существенным снижением Pco 2 образца с последующим значительным повышением pH с последующим риском неправильной интерпретации42. Эти изменения, вероятно, начнутся в течение несколько минут воздействия на образец пузырька.43 Избыток основания должен по-прежнему обеспечивать надежную меру метаболического ацидоза в образце, но может оказаться невозможным определить, является ли образец артериальным или венозным.

Нижний предел углекислого газа менее информативен, т.к. матери могут спонтанно гипервентилировать до низкого Pco 2 . При отсутствии нарушения плацентарной перфузии матерью и плодом существует линейная зависимость между материнским и плодным Pco 2 .44 Однако изменения pH плода, связанные с кратковременной гипервентиляцией, невелики. Гипервентиляция матери снижает Ро плода 2 .44,45

Что такое патологический ацидоз?

Бесполезно определять патологический ацидоз статистически, используя отклонения от нормальных значений популяции.Это связано с тем, что ацидоз обычно переносится плодом без последствий, пока он не станет очень тяжелым. С клинической точки зрения более уместно определить патологический ацидоз как порог, при котором частота нежелательных клинических явлений начинает сильно коррелировать.

Серьезные неблагоприятные последствия в период новорожденности после рождения встречаются редко при pH пуповины выше 7,0 или избытке оснований менее ацидотическом, чем минус 12 ммоль/л. ацидоза на когнитивный результат.47 Даже при рН ниже 7,0 большинство младенцев все равно полностью выздоравливают без каких-либо серьезных заболеваний.48,49,50 В этом отношении рН пуповины или избыток оснований сами по себе являются плохими предикторами исхода.48,51,52 Большинство младенцев с признаками интранатальной асфиксии не развиваются серьезные отдаленные последствия. В исследовании около 14 000 новорожденных с рутинным анализом газов пуповинной крови King и соавт. определили pH <7,0 у 58 (0,4%) младенцев, родившихся на сроке гестации 35  недель и более.49 На основании того, что у них масса тела при рождении >2100 г, оценка по шкале Апгар 5 мм ⩾7 и отсутствие сердечно-легочных нарушений, 37 из этих 58 новорожденных после рождения были помещены в обычное послеродовое отделение.За ними внимательно наблюдали, и ни у одного из них не развились клинические проявления гипоксически-ишемического повреждения. Двое детей были госпитализированы в неонатальное отделение из-за гипогликемии. Это говорит о том, что младенцы, которые при рождении находятся в хорошем клиническом состоянии и не имеют сердечно-легочных нарушений, не нуждаются в госпитализации в неонатальное отделение или детальном обследовании исключительно на основании низкого рН пуповины.

Напротив, сочетание низкого pH при рождении с другими патологическими клиническими проявлениями становится очень сильным предиктором неблагоприятных последствий.Перлман и Риссер показали, что сочетание pH пуповины <7,0, необходимости интубации и 5-минутной оценки по шкале Апгар ⩽5 имеет 80% положительную прогностическую ценность для развития судорог.53 Portman et al разработали и утвердили система оценки для прогнозирования полиорганных нарушений после перинатальной асфиксии.54 Они обнаружили, что оценка, сочетающая меру кардиотокографической аномалии, избыток основания пупочной артерии и низкая 5-минутная оценка по шкале Апгар, была гораздо сильнее связана с заболеваемостью, чем любой отдельный фактор.В отдельном исследовании шкала показала положительную прогностическую ценность 73% и отрицательную прогностическую ценность 99% для прогнозирования поражения трех или более систем органов. среди 3506 доношенных одноплодных новорожденных с pH артерии пуповины <7,20,56 Неонатальная смертность была гораздо более вероятной при pH <7,00. Пороговое значение, при котором судороги становились более вероятными, было рН <7,05, а для необъяснимых судорог рН <7.00. Они рекомендовали реалистичное значение для определения патологической ацидемии рН <7,00. Williams et al также обнаружили, что порог pH <7,00 был лучшим независимым предиктором неонатальных судорог по сравнению с другими показателями. 57 Low и его коллеги изучали связь между метаболическим ацидозом и полиорганными нарушениями. Используя систему подсчета почечной, центральной нервной системы, респираторной и сердечно-сосудистой заболеваемости, они показали, что как наличие, так и выраженность метаболических нарушений являются хорошим предиктором полиорганного поражения как у доношенных, так и у недоношенных детей.33,58 Они обнаружили, что порог метаболического ацидоза, связанный с повышенным риском осложнений у новорожденных у доношенных детей, составляет минус 12 ммоль/л или хуже.46

При наличии тяжелого ацидоза вероятность неблагоприятных последствий резко возрастает. с нарастанием ацидоза. Goodwin и соавт. обнаружили, что гипоксически-ишемическая энцефалопатия возникает у 12% детей с рН пуповины <7,0, у 33% с рН пуповины <6,9, у 60% с рН пуповины <6,8 и у 80% с рН пуповины <6,7.35 В исследовании 69 000 доношенных родов с измерением газов пуповинной крови ни один ребенок не родился живорожденным с рН <6,6.35 Увеличение заболеваемости с ухудшением ацидоза при наличии тяжелого ацидоза также было отмечено в нескольких других исследованиях.59,60 61 В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что стойкое неврологическое повреждение вследствие интранатальной асфиксии в большинстве случаев возникает на поздних стадиях асфиксического инсульта, когда плод находится на грани смерти.

В то время как анализ пуповинной крови обеспечивает статическое измерение, продольное измерение кислотно-щелочного состояния после рождения может быть полезным для прогноза.Casey и соавт. обнаружили, что у младенцев, у которых ацидоз (pH <7,20) сохранялся в течение 2  часов после родов, исход был хуже, чем у детей, у которых ацидоз разрешился. отражение наличия и тяжести приступов.63

Недоношенные дети

Значение пуповинной крови для прогнозирования заболеваемости и смертности недоношенных детей менее ясно. Как и у доношенных детей, Victory и соавт. продемонстрировали взаимосвязь между усилением метаболического ацидоза и неблагоприятными исходами в большой когорте недоношенных и глубоко недоношенных детей (32–36 недель и 25–32 недели соответственно).64 Hibbard et al. обнаружили, что у выживших младенцев с очень низкой массой тела при рождении рН пупочной артерии был выше, чем у тех, кто не выжил. обратная связь между pH пупочной артерии и риском респираторного дистресс-синдрома.66 Beeby et al обнаружили, что любая связь между pH пупочной артерии и неонатальной заболеваемостью была сведена на нет при поправке на другие факторы риска, такие как беременность и масса тела при рождении.67

В ретроспективном исследовании новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении Gaudier и соавт. показали, что состояние новорожденного при рождении, оцененное по низкой 1-минутной или 5-минутной шкале Апгар (<4 и <7 соответственно), было лучший предиктор выживаемости, с поправкой на гестацию, чем любое индивидуальное измерение пуповинной крови.68 Это, возможно, неудивительно, поскольку на баллы по шкале Апгар существенно влияет то, выполняются ли какие-либо реанимационные мероприятия и насколько эффективно они выполняются.Однако в более раннем исследовании с участием практически той же когорты те же авторы продемонстрировали, что у тех, кто выжил, риск нейросенсорных нарушений независимо предсказывался метаболическим ацидозом пуповинной артерии с поправкой на беременность, массу тела и другие смешанные переменные. Отношение шансов (95% ДИ) серьезных нейросенсорных нарушений при рН <7,05 составило 6,48 (от 1,1 до 37,4), а для бикарбоната ⩽14 мэкв/л — 14,2 (от 1,8 до 112,8).69

Измерение молочной кислоты

Лактат в настоящее время регулярно измеряется многими анализаторами газов крови.Поскольку он лишь в редких случаях проникает через плаценту, лактат, измеренный в образцах пуповинной крови, почти полностью имеет эмбриональное происхождение.70 Было показано, что лактат пуповины коррелирует как с pH, так и с избытком оснований.71 В исследовании 4045 образцов пуповины Westgren et al. показал, что лактат был подобен как pH, так и избытку оснований в своей способности прогнозировать низкие баллы по шкале Апгар и другие выбранные краткосрочные заболевания. % и специфичностью 95%.Chou et al изучали дополнительные преимущества использования пирувата в сочетании с лактатом для прогнозирования исходов.73 Лактат окисляется до пирувата после восстановления адекватной клеточной оксигенации. В исследовании детей из группы высокого риска, рожденных в срок и недоношенных, они продемонстрировали, что сочетание высокого уровня лактата (> 4,1 ммоль/л) и высокого соотношения лактата/пирувата (> 22) является предиктором неонатальной энцефалопатии с чувствительностью 100% и специфичностью. 95,4%. Способность правильно прогнозировать долгосрочные исходы, такие как аномальное развитие и смерть, была ниже 50%.Поскольку в большинстве случаев легкая и умеренная энцефалопатия проходит без последствий, потребуются очень крупные исследования для значимого изучения этих исходов.

Сводка

Анализ газов пуповинной крови рекомендуется при всех родах высокого риска и проводится после всех родов в некоторых центрах. Для оптимальной интерпретации парные образцы пуповинной артерии и вены должны быть взяты вскоре после рождения из сегмента пуповины, который был дважды пережат, чтобы изолировать его от плаценты.Низкий рН пуповины у новорожденных, энергичных при рождении и без сердечно-легочных нарушений, не указывает на повышенный риск неблагоприятного исхода. Младенцы с рН <7,0 при рождении, которые не являются энергичными, имеют высокий риск неблагоприятного исхода. Выявление младенцев с риском энцефалопатии особенно важно сейчас, когда рассматривается вопрос о раннем вмешательстве. Анализ парных артериальных и венозных образцов может дать представление об этиологии ацидоза. В сочетании с другой клинической информацией, нормальные парные результаты газов пуповинной крови и венозной крови обычно могут обеспечить надежную защиту от предположения о том, что у младенца было интранатальное гипоксически-ишемическое событие.

Сноски

Конкурирующие интересы: Б. Дж. Стенсон является одним из редакторов Архивов болезней детства . Он также выступал в качестве свидетеля-эксперта в судебных делах.

Ссылки

1. James L S, Weisbrot I M, Prince C E. et al Кислотно-щелочной статус младенцев в связи с асфиксией при рождении и началом дыхания. Дж. Педиатр 195852379–394. [PubMed] [Google Scholar]

2. Королевский колледж акушеров и гинекологов Отдел поддержки клинической эффективности Использование электронного мониторинга плода: использование и интерпретация кардиотокографии при интранатальном наблюдении за плодом.Лондон: RCOG, 2001, поиск по http://www.rcog.org.uk (по состоянию на 10 апреля 2007 г.)

3. Мнение Комитета ACOG № 348, ноябрь 2006 г.: Анализ газов пуповинной крови и кислотно-щелочной анализ. Акушерство Gynecol 20061081319–1322. [PubMed] [Google Scholar]4. Ульрих Дж. Р., Акерман Б. Д. Изменения показателей газов крови пупочной артерии с началом дыхания. Биол новорожденных 197220466–474. [PubMed] [Google Scholar]5. Армстронг Л., Стенсон Б. Влияние отложенного отбора проб на артериальный и венозный лактат пуповины и газы крови в пережатых и незажатых сосудах.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200691F342–F345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Линн А., Биби П. Корд и анализ газа плаценты: точность отсроченного отбора проб. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200792F281–F285. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Sykes GS, Molloy PM. Влияние задержек в сборе или анализе на результаты измерений пуповинной крови. Br J Obstet Gynaecol 1984

–992. [PubMed] [Google Scholar]8. Хилгер Дж. С., Хольцман И. Р., Браун Д. Р. Последовательные изменения газов плацентарной крови и рН в течение часа после родов.J Reprod Med 198126305–307. [PubMed] [Google Scholar]9. Дуербек Н.Б., Чаффин Д.Г., Сидс Дж.В. Практический подход к определению рН и газов крови в пупочной артерии. Акушер-гинеколог 199279959–962. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мартин Г.К., Грин Р.С., Хольцман И.Р. Ацидоз у новорожденных с затылочными связками и нормальными оценками по шкале Апгар. Дж Перинатол 200525162–165. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джонсон Дж. В., Ричардс Д. С. Этиология ацидоза плода, определяемая кислотно-щелочными исследованиями пуповины. Am J Obstet Gynecol 1997177274–80 обсуждение 2802.[PubMed] [Google Scholar] 12. Belai Y, Goodwin TM, Durand M. et al Различия пупочных артериовенозных PO2 и PCO2 и неонатальная заболеваемость у доношенных детей с тяжелым ацидозом. Am J Obstet Gynecol 1998178 (1 часть 1) 13–19. [PubMed] [Google Scholar] 13. Накамура К.Т., Смит Б.А., Эренберг А. и др. Изменения газов артериальной крови после сердечной асистолии в период внутриутробного развития. Акушер-гинеколог 19877016–17. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pomerance J. Журнал учета газов пуповинной крови.Интерпретация газов пуповинной крови, VII. Дж. Перинатол 200020338–339. [PubMed] [Google Scholar] 15. Вестгейт Дж., Гарибальди Дж. М., Грин К. Р. Анализ газов пуповинной крови при родах: время для качественных данных. Br J Obstet Gynaecol 19941011054–1063. [PubMed] [Google Scholar] 16. Тонг С., Иган В., Гриффин Дж. и др. Забор пуповинной крови при родах: нужно ли всегда брать кровь из обоих сосудов? БДЖОГ 200210–1177. [PubMed] [Google Scholar] 17. Померанс Дж. Журнал учета газов пуповинной крови.Интерпретация газов пуповинной крови, II. Дж. Перинатол 199818160–161. [PubMed] [Google Scholar] 18. Thorp J A, Sampson J E, Parisi V M. et al Обычные определения газов пуповинной крови? Am J Obstet Gynecol 19800–605. [PubMed] [Google Scholar] 19. Daniel Y, Fait G, Lessing J B. et al Кислотно-щелочные показатели пуповинной крови при неосложненных срочных родах через влагалище. Acta Obstet Gynecol Scand 199877182–185. [PubMed] [Google Scholar] 20. Райли Р.Дж., Джонсон Дж.В.Сбор и анализ газов пуповинной крови. Clin Obstet Gynecol 19933613–23. [PubMed] [Google Scholar] 21. Виктори Р., Пенава Д., Да Сильва О. и др. Значения pH пуповины и избытка оснований в связи с неблагоприятными исходами для новорожденных, рожденных в срок. Am J Obstet Gynecol 200411–2028. [PubMed] [Google Scholar] 22. Helwig J T, Parer J T, Kilpatrick S J. et al Кислотно-основное состояние пуповинной крови: что является нормальным? Am J Obstet Gynecol. 1996 год; 174 :1807–12; обсуждение 1812–184 гг. [PubMed] 23.Дикинсон Дж. Э., Эриксен Н. Л., Мейер Б. А. и др. Влияние преждевременных родов на газы пуповинной крови. Акушер-гинеколог 199279575–578. [PubMed] [Google Scholar] 24. Николаидес К. Х., Экономидес Д. Л., Сутхилл П. В. Газы крови, pH и лактат у плодов, соответствующих и маленьких для гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol 198

96–1001. [PubMed] [Google Scholar] 25. Weiner CP, Sipes SL, Wenstrom K. Влияние возраста плода на нормальные лабораторные показатели плода и венозное давление. Акушер-гинеколог 199279713–718.[PubMed] [Google Scholar] 26. Leung TY, Lok I H, Tam W H. et al Ухудшение газового статуса пуповинной крови во время второго периода родов происходит быстрее у второго близнеца, чем у первого близнеца. БДЖОГ 2004111546–549. [PubMed] [Google Scholar] 27. Roberts S W, Leveno K J, Sidawi J E. et al Ацидемия плода, связанная с регионарной анестезией при плановом кесаревом сечении. Акушер-гинеколог 19958579–83. [PubMed] [Google Scholar] 28. Atalla RK, Abrams K, Bell SC. et al Кислотно-щелочной статус новорожденных и морфология пуповины.Акушер-гинеколог 199892865–868. [PubMed] [Google Scholar] 29. Махер Дж. Т., Конти Дж. А. Сравнение значений газов пуповинной крови у новорожденных с истинными узлами и без них. Акушер-гинеколог 199688863–866. [PubMed] [Google Scholar] 30. Holcroft C J, Askin F B, Patra A. et al Связаны ли гистопатологический хориоамнионит и фунисит с метаболическим ацидозом у недоношенного плода? Am J Obstet Gynecol 200410–2015. [PubMed] [Google Scholar] 31. Wu Y W, Colford J M., Jr Хориоамнионит как фактор риска церебрального паралича: метаанализ.ЯМА 20002841417–1424. [PubMed] [Google Scholar] 32. Торп Дж. А., Рашинг Р. С. Анализ газов пуповинной крови. Obstet Gynecol Clin North Am 199926695–709. [PubMed] [Google Scholar] 33. Low J A, Panagiotopoulos C, Derrick E J. Осложнения новорожденных после интранатальной асфиксии с метаболическим ацидозом у доношенного плода. Am J Obstet Gynecol 19941701081–1087. [PubMed] [Google Scholar] 34. van den Berg PP, Nelen WL, Jongsma HW. et al Неонатальные осложнения у новорожденных с рН пупочной артерии <7.00. Am J Obstet Gynecol 19961751152–1157. [PubMed] [Google Scholar] 35. Goodwin TM, Belai I, Hernandez P. et al Асфиксические осложнения у доношенных новорожденных с тяжелой пупочной ацидемией. Am J Obstet Gynecol 191506–1512. [PubMed] [Google Scholar] 36. Росс М. Г., Гала Р. Использование избытка основания пупочной артерии: алгоритм определения времени гипоксического повреждения. Am J Obstet Gynecol 20021871–9. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хагелин А., Лейон Дж. Влияние родов на кислотно-щелочной статус новорожденного.Acta Obstet Gynecol Scand 199877841–844. [PubMed] [Google Scholar] 38. Лоу Дж. А., Панчам С. Р., Пирси В. Н. и др. Интранатальная асфиксия плода: клинические характеристики, диагностика и значение по отношению к характеру развития. Am J Obstet Gynecol 1977129857–872. [PubMed] [Google Scholar] 39. Thorp J A, Trobough T, Evans R. et al Влияние введения кислорода матери во время второго периода родов на показатели газов пуповинной крови: рандомизированное контролируемое проспективное исследование.Am J Obstet Gynecol 1995172465–474. [PubMed] [Google Scholar]40. Khaw K S, Wang C C, Ngan Kee W D. et al Влияние высокой фракции кислорода во вдыхаемом воздухе во время планового кесарева сечения под спинальной анестезией на оксигенацию матери и плода и перекисное окисление липидов. Бр Дж. Анаст 20028818–23. [PubMed] [Google Scholar]41. Piggott SE, Bogod DG, Rosen M. et al Изофлуран со 100% кислородом или 50% закисью азота в кислороде для кесарева сечения. Бр Дж. Анаст 19

25–329. [PubMed] [Google Scholar]42.Померанс Дж. Журнал учета газов пуповинной крови. Интерпретация газов пуповинной крови, III. Дж. Перинатол 199818238–240. [PubMed] [Google Scholar]43. Biswas C K, Ramos J M, Agroyannis B. et al Анализ газов крови: влияние пузырьков воздуха в шприце и задержка в оценке. BMJ (Clin Res Ed) 1982284923–927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]44. Кук П. Т. Влияние на исход плода напряжения углекислого газа матери при кесаревом сечении под общей анестезией. Отделение интенсивной терапии Anaesth 198412296–302.[PubMed] [Google Scholar]45. Пэн А. Т., Бланкато Л. С., Мотояма Е. К. Влияние материнской гипокапнии против эукапнии на плод во время кесарева сечения. Бр Дж. Анаст 1972441173–1178. [PubMed] [Google Scholar]46. Лоу Дж. А., Линдсей Б. Г., Деррик Э. Дж. Порог метаболического ацидоза, связанный с осложнениями у новорожденных. Am J Obstet Gynecol 19971771391–1394. [PubMed] [Google Scholar]47. Свирко, Мелланби Дж., Импи Л. Связь между pH пуповины при рождении и интеллектуальной функцией в детстве. Early Hum Dev, 21 марта 2007 г. [Epub перед печатью].[Пубмед] 48. Winkler CL, Hauth JC, Tucker J M. et al Неонатальные осложнения в сроке в зависимости от степени ацидемии пупочной артерии. Am J Obstet Gynecol 19
637–641. [PubMed] [Google Scholar]49. Кинг Т.А., Джексон Г.Л., Джози А.С. и др. Эффект глубокой ацидемии пупочной артерии у доношенных новорожденных, поступивших в отделение для новорожденных. Дж. Педиатр 1998132624–629. [PubMed] [Google Scholar]50. Nagel H T, Vandenbussche F P, Oepkes D. et al Последующее наблюдение за детьми, родившимися с рН пуповинной артериальной крови <7.Am J Obstet Gynecol 19951731758–1764. [PubMed] [Google Scholar]51. Fee SC, Malee K, Deddish R. et al Тяжелый ацидоз и последующий неврологический статус. Am J Obstet Gynecol 19

802–806. [PubMed] [Google Scholar]52. Lavrijsen SW, Uiterwaal CS, Stigter RH. et al Тяжелая ацидемия пуповины и неврологические исходы у недоношенных и доношенных новорожденных. Биол новорожденных 20058827–34. [PubMed] [Google Scholar]53. Перлман Дж. М., Риссер Р. Можно ли быстро идентифицировать младенцев с асфиксией, подверженных риску неонатальных судорог, с помощью современных маркеров высокого риска? Педиатрия 199697456–462.[PubMed] [Google Scholar]54. Портман Р.Дж., Картер Б.С., Гейлорд М.С. и др. Прогнозирование неонатальной заболеваемости после перинатальной асфиксии: система оценки. Am J Obstet Gynecol 19

174–182. [PubMed] [Google Scholar]55. Картер Б.С., Макнабб Ф., Меренштейн Г.Б. Проспективная проверка системы оценки для прогнозирования неонатальной заболеваемости после острой перинатальной асфиксии. Дж. Педиатр 1998132619–623. [PubMed] [Google Scholar]56. Goldaber KG, Gilstrap LC, 3rd, Leveno KJ. и др. Патологическая ацидемия плода.Акушер-гинеколог 19103–1107. [PubMed] [Google Scholar]57. Уильямс К.П., Сингх А. Корреляция судорог у новорожденных со значительным ацидозом при рождении со значениями газа в пуповинной артерии. Акушерство Gynecol 2002100557–560. [PubMed] [Google Scholar]58. Low J A, Panagiotopoulos C, Derrick E J. Осложнения новорожденных после интранатальной асфиксии с метаболическим ацидозом у недоношенного плода. Am J Obstet Gynecol 1995172805–810. [PubMed] [Google Scholar]59. Лоу Дж. А., Гэлбрейт Р. С., Мьюир Д. В. и др. Факторы, связанные с моторными и когнитивными нарушениями у детей после интранатальной гипоксии плода.Am J Obstet Gynecol 1984148533–539. [PubMed] [Google Scholar] 60. Лоу Дж. А., Гэлбрейт Р. С., Мьюир Д. В. и др. Двигательные и когнитивные нарушения после интранатальной асфиксии у зрелого плода. Am J Obstet Gynecol 1988158356–361. [PubMed] [Google Scholar]61. Sehdev H M, Stamilio DM, Macones G A. et al Прогностические факторы неонатальной заболеваемости у новорожденных с рН пуповины менее 7,00. Am J Obstet Gynecol 19971771030–1034. [PubMed] [Google Scholar]62. Кейси Б.М., Голдабер К.Г., Макинтайр Д.Д. et al Исходы у доношенных новорожденных при сравнении двухчасового постнатального рН с рН при родах. Am J Obstet Gynecol 2001184447–450. [PubMed] [Google Scholar]63. Murray DM, Boylan GB, Fitzgerald A P. et al Стойкий лактоацидоз при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии коррелирует со степенью ЭЭГ и тяжестью судорожных припадков на ЭКГ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 7 декабря 2006 г. [Epub перед печатью]. [В паблике] 64. Victory R, ​​Penava D, da Silva O. et al Значения рН и избытка оснований пуповины в связи с неонатальной заболеваемостью у недоношенных детей.Am J Obstet Gynecol 2003189803–807. [PubMed] [Google Scholar]65. Hibbard JU, Hibbard MC, Whalen MP. Газы пуповинной крови, смертность и заболеваемость у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Акушер-гинеколог 1968–773. [PubMed] [Google Scholar]66. Теджани Н., Верма У.Л. Корреляция оценок по шкале Апгар и кислотно-щелочного состояния пупочной артерии со смертностью и заболеваемостью новорожденных с низкой массой тела при рождении. Акушерство Gynecol 198973597–600. [PubMed] [Google Scholar]67. Биби П.Дж., Эллиотт Э.Дж., Хендерсон-Смарт Д.Дж. и др. Прогностическое значение рН пупочной артерии у недоношенных детей. Арч Дис Чайлд 199471F93–F96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]68. Годье Ф.Л., Гольденберг Р.Л., Нельсон К.Г. и др. Влияние кислотно-щелочного состояния при рождении и шкалы Апгар на выживаемость новорожденных с массой тела 500–1000 г. Акушер-гинеколог 199687175–180. [PubMed] [Google Scholar]69. Годье Ф.Л., Гольденберг Р.Л., Нельсон К.Г. и др. Кислотно-основное состояние при рождении и последующие нейросенсорные нарушения у выживших детей с массой тела от 500 до 1000 г.Am J Obstet Gynecol 1994170 (1 часть 1) 48–53. [PubMed] [Google Scholar]70. Piquard F, Schaefer A, Dellenbach P. et al Является ли фетальный ацидоз у человеческого плода материнским во время родов? Повторный анализ. Am J Physiol 19

R1294–R1299. [PubMed] [Google Scholar]71. Крюгер К., Кублицкас М., Вестгрен М. Лактат в коже головы и пуповинной крови плодов со зловещим характером сердечного ритма плода. Акушер-гинеколог 199892918–922. [PubMed] [Google Scholar]72. Вестгрен М., Дивон М., Хорал М. и др. Рутинные измерения уровня лактата в пупочной артерии для прогнозирования перинатального исхода.Am J Obstet Gynecol 19951731416–1422. [PubMed] [Google Scholar]73. Chou Y H, Tsou Yau K I, Wang P J. Клиническое применение измерения лактата и пирувата в плазме пуповины при оценке новорожденных с высоким риском. Acta Paediatr 199887764–768. [PubMed] [Google Scholar]

Непрерывный мониторинг газов крови новорожденных с использованием многопараметрического внутриартериального датчика большие возмущения.В настоящее время это достигается с помощью информации, полученной в результате периодического анализа газов артериальной крови (ABG). Это по-прежнему является золотым стандартом с точки зрения точности и прецизионности. Клиническая польза ограничена, поскольку анализ газов крови проводится периодически, с частотой, определяемой либо клиническим состоянием, либо местной практикой интенсивной терапии новорожденных. Хорошо известно, что даже у стабильных пациентов интенсивной терапии могут возникать внезапные изменения. Таким образом, в постоянном мониторинге ABG есть потенциальные клинические преимущества.

Потребность в непрерывном мониторинге ABG была решена путем внедрения ряда неинвазивных, непрямых методов. В частности, чрескожная СО 2 и пульсоксиметрия в настоящее время являются частью рутинного мониторинга интенсивной терапии новорожденных. К сожалению, чрескожный мониторинг требует частого изменения положения и/или повторной калибровки датчика и наименее надежен у самых больных младенцев.1 Ограниченность информации, получаемой от пульсоксиметрии, хорошо описана.2 3

Непрерывный внутриартериальный мониторинг PaO 2 был возможен более двух десятилетий с использованием пупочного артериального катетера с электродом Кларка.4 Эти катетеры очень надежны, хотя точность ухудшается при отложении крови и белка на кончике катетера.4 5 Совсем недавно стал доступен непрерывный мониторинг внутриартериального pH, PaCO 2, и PaO 2 у детей и взрослых пациентов интенсивной терапии6 7 с использованием многопараметрического внутриартериального датчика (MPIAS), помещенного в периферическую артерию. В настоящее время MPIAS разработан с использованием новой технологии, которая позволяет проводить его через пупочный артериальный катетер.Мы сообщаем о первой оценке Neotrend (Diametrics Medical Ltd, High Wycombe, UK) у новорожденных, получающих интенсивную терапию.

Мы стремились: сравнить измерения pH, pCO 2 и pO 2 с помощью MPIAS с данными анализатора газов крови; рассчитать систематическую ошибку и точность для каждой переменной для всей группы и отдельных пациентов; и охарактеризовать тип, частоту и тяжесть осложнений, связанных с использованием Neotrend MPIAS.

Методы

Neotrend MPIAS имеет три оптических датчика, изготовленных из полиметилметакрилатных волокон диаметром 175 мкм с радиальными отверстиями, просверленными в волокнах (на конце), чтобы можно было разместить соответствующие индикаторы на оптическом пути (рис. 1).Сигнальный световой пучок направляется по оптическим волокнам. Зеркало из нержавеющей стали заключено в конце каждого волокна. Это отражает измененный световой луч обратно по оптическому волокну к детекторам. Такое расположение фактически означает, что каждое волокно представляет собой миниатюрный спектрофотометр.

фигура 1

Схема дистальных 23 мм MPIAS, показывающая расположение отдельных датчиков pH, PaCO 2 и PaO 2 и термопары.

Теперь кратко описывается конструкция отдельных датчиков.Отверстия датчика pH заполнены полиакриламидным гелем, содержащим иммобилизованный краситель феноловый красный. Краситель меняет цвет (обратимо) в зависимости от концентрации ионов водорода. Измеряя поглощение зеленого света красным красителем, можно измерить рН. Датчик PaCO 2 аналогичен. Отверстия в датчике PaCO 2 закрыты газопроницаемой мембраной. Внутри инкапсулирован раствор бикарбоната, содержащий краситель феноловый красный в качестве индикатора. CO 2 диффундирует через мембрану и изменяет pH раствора.Датчик PaO 2 содержит захваченный флуоресцентный краситель на основе рутения в матрице из силиконового каучука. Синий свет поглощается флуоресцентным красителем и излучается как свет с другой длиной волны. Интенсивность излучаемого света изменяется в присутствии кислорода, что позволяет рассчитать PaO 2 . Три отдельных датчика собраны с термопарой Т-типа, чтобы сформировать комбинированный комплект датчиков MPIAS (рис. 1). Все четыре компонента заключены во внешнюю оболочку из микропористого полиэтилена.Поры на поверхности заполнены полиакриламидным гелем, непрерывным с гелем отдельных датчиков. Наружная поверхность оболочки покрыта ковалентно связанным активным гепарином. Внешний диаметр МПИАС составляет 0,5 мм.

MPIAS герметизирован внутри устройства, позволяющего ввести его в просвет пупочного артериального катетера. Система введения датчика (SIS) состоит из скользящего механизма для введения датчика в герметичный кабель и из него. На дистальном конце Y-коннектор.Уплотнительное кольцо, через которое вводится датчик, предотвращает обратное кровотечение при подсоединении к пупочному артериальному катетеру. В ходе исследования продолжалось совершенствование конструкции SIS и артериального катетера. В этой группе пациентов использовали SIS из пяти разных партий. Каждую партию модифицировали в соответствии с клиническим опытом с предыдущей партией. Эти изменения были внесены для облегчения клинического использования и улучшения метода введения датчика в просвет пупочного артериального катетера.Никаких модификаций в саму MPIAS внесено не было. Возникшие проблемы связаны с неравномерностью длины пупочного артериального катетера и трудностью продевания датчика через уплотнительное кольцо (что приводит к повреждению датчика, обычно термопары). Скорость успешной установки MPIAS была значительно улучшена в последующих партиях.

Процедура калибровки автоматизирована и длится 35 минут. Наконечник каждого МПИАС находится в тонометре, содержащем буферный раствор. При калибровке через раствор пропускают стерильные смеси газов с известными концентрациями СО 2 и О 2 .При одновременном измерении барометрического давления могут быть изменены концентрации СО 2 и О 2 , а также рН. Сигналы от отдельных датчиков записываются и используются для создания уравнений, предсказывающих реакцию сигналов датчиков на изменения концентрации анализируемого вещества. Они хранятся в модуле данных пациента.

MPIAS и откалиброванный модуль переносятся на дисплей рядом с кроваткой. Затем MPIAS соединяется с пупочным артериальным катетером и вводится в него.Кончик датчика располагается на 23 мм дистальнее кончика катетера. Это гарантирует, что активный наконечник всех четырех отдельных компонентов датчика находится в артериальной крови в просвете нисходящей аорты. Клинический монитор графически отображает изменение газов крови вместе с температурой аорты во времени. Текущее состояние газов крови отображается в цифровом виде вместе с температурой и расчетными значениями избытка основания, бикарбоната и насыщения кислородом. Монитор можно настроить для отображения данных за 24 часа.

Во всех центрах получено одобрение местного больничного комитета по этике. Пациентов набирали в университетской больнице Сент-Джеймс в Лидсе, больнице Олл-Сентс в Чатеме и больнице Адденбрука в Кембридже. Перед размещением сенсора было получено информированное согласие. Все пациенты, поступившие в отделения интенсивной терапии новорожденных и нуждающиеся в катетере пупочной артерии, подходили для исследования. Исследование было разработано как проспективное с последовательным включением пациентов. Только пациенты с более чем 24-часовым непрерывным мониторингом и более чем 10 полными наборами данных подходили для анализа.Полный набор данных состоит из pH, PaCO 2 и PaO 2 .

Пупочные артериальные катетеры (4F) установлены на уровне Т10. Затем Neotrend MPIAS был откалиброван и вставлен. Затем MPIAS давали время на адаптацию от считывания калибровочного раствора к отображению стабильных значений ABG (менее 5 минут). Стабильная АБГ подтверждалась наличием галочек над каждым цифровым дисплеем перед сбором данных. Было установлено, что все четыре компонента наконечника MPIAS располагались дистальнее кончика катетера и считывали ГАК (а не промывание катетера пупочной артерии) путем отбора проб из катетера.Отображаемые значения должны оставаться стабильными во время отбора проб ABG. Каждый раз, когда образец ABG брался для анализа, распечатывалась печатная копия текущего клинического дисплея Neotrend MPIAS. Образцы ABG анализировали с использованием анализаторов газов крови Radiometer 510 (SJUH), Ciba Corning 565 (ASH) или Chiron Diagnostics 865 (AH). Затем были собраны распечатки ABG и Neotrend. Полные наборы данных (pH, PaCO 2, и PaO 2 ) для обоих методов в каждый момент отбора проб сохранялись для анализа.

Постоянный MPIAS можно перекалибровать на основе любого результата ABG. Такие калибровки были сведены к минимуму. Повторная калибровка проводилась только в том случае, если имело место большое отклонение одной или нескольких переменных от введенных, или были признаки прогрессирующего и последовательного дрейфа в течение предыдущих 24 часов. Все такие повторные калибровки были задокументированы. Исследование было завершено у каждого пациента, когда пупочный артериальный катетер больше не требовался с клинической точки зрения или когда его удаление было клинически показано.Причины удаления зафиксированы.

Термины «предвзятость» и «прецизионность» используются повсюду и определяются следующим образом:

Для каждой переменной было подготовлено

графика Бланда и Альтмана8 для объединенных данных пациентов. Это позволило рассчитать общее смещение (средняя разница: MPIAS-ABG) и точность (стандартное отклонение различий). Данные отдельных пациентов были проанализированы с использованием графиков смещения/точности отдельных пациентов для каждой переменной.

Результаты

Были проанализированы данные всех 27 пациентов (14 девочек), успешно обследованных в трех исследовательских центрах.Медиана (диапазон) массы тела при рождении и беременности составила 1170 (560–3200) г и 28 (24–40) недель соответственно. Среднее (диапазон) время для мониторинга MPIAS составило 93,9 (24,1–428,8) часов. Девять пациентов находились под наблюдением более 7 дней. Медиана (диапазон) полных наборов данных на одного пациента составила 25 (12–75). В общей сложности было проведено 3260 часов мониторинга, в результате чего было создано 753 полных набора данных. Анализы Бланда и Альтмана8 были выполнены для данных всех пациентов. Графики Бленда и Альтмана показаны для pH (рис. 2A), PaCO 2 (рис. 2B) и PaO 2 (рис. 2C).Общее смещение (средняя разница: MPIAS-ABG) и прецизионность (стандартное отклонение различий) для pH, PaCO 2 и PaO 2 показаны в таблице 1.

фигура 2

Графики Бланда и Альтмана для комбинированных данных для каждой переменной. Общее смещение показано жирной горизонтальной линией. 95% верхний и нижний пределы согласия показаны более тонкими горизонтальными линиями.

Таблица 1

Общее смещение (средняя разница: MPIAS-ABG) и прецизионность (стандартное отклонение разностей) значений для каждой переменной; LLA: 95% нижний предел соглашения.ULA:95% верхний предел соглашения

У MPIAS была тенденция к чрезмерному считыванию PaCO 2 . Действительно, погрешность была положительной у 23 из 27 пациентов, хотя диапазон средней погрешности для отдельных пациентов составлял от -0,3 до +1,0 кПа. Этот широкий диапазон смещения очевиден для других переменных и оказывает важное влияние на интерпретацию значений общей точности при объединении данных от разных пациентов. Это имеет особое значение при непрерывном мониторинге ABG, где погрешность может быть уменьшена или устранена путем повторной калибровки относительно истинного ABG, а анализ тенденций имеет клиническое значение.Чтобы устранить эту трудность в интерпретации общего показателя точности, мы подготовили данные смещения/точности для отдельных пациентов. Они показаны для pH (рис. 3A), PaCO 2 (рис. 3B) и PaO 2 (рис. 3C). Для каждой переменной значение точности для большинства отдельных пациентов ниже значения общей точности: pH (23 пациента), PaCO 2 (24 пациента) и PaO 2 (19 пациентов). Это ясно показывает, что точность у отдельных пациентов намного лучше, чем у общих данных для всех трех измерений.

Рисунок 3

Графики смещения/точности для 27 пациентов для каждой переменной. Общая точность (1 SD) для каждой переменной показана жирной горизонтальной линией.

Повторные калибровки были сведены к минимуму: 17 пациентов не нуждались в повторной калибровке. У оставшихся 10 пациентов были перекалиброваны переменные: pH (четыре пациента), PaCO 2 (пять пациентов) и PaO 2 (восемь пациентов). Все были единичными повторными калибровками. Таким образом, всего за 3280 часов мониторинга было выполнено 17 повторных калибровок (любая переменная).Это указывает на минимальную тенденцию к дрейфу MPIAS со временем. Наиболее распространенными сценариями, приводящими к необходимости калибровки, были: снижение PaO 2 в течение первых 24 часов (с последующей остановкой) или очень медленное повышение PaCO 2 после 5–7 дней мониторинга. Ясно, что эти результаты не были последовательными и касались только нескольких пациентов.

Зафиксированы любые нежелательные явления во время мониторинга, а также причины удаления пупочного артериального катетера.Никаких проблем с мониторингом датчика артериального давления не наблюдалось, и не было затухания кривой с текущей конструкцией SIS. У 16 пациентов катетер был удален, так как в нем больше не было необходимости; в восьми катетер перестал забирать пробы. Двое пациентов скончались из-за тяжелого заболевания легких. Оставшемуся пациенту катетер удалили через 25 часов из-за гематурии. Это было связано с Escherichia coli септицемией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) и катетером, который мигрировал из T10 в L1 на снимке x .Ультрасонография почек и допплерография оставались нормальными, и пациент полностью выздоровел. У одной пациентки (24 нед гестации, 770 г) роды были крайне тяжелыми, с выпадением пуповины и необходимостью ротации перед родоразрешением в тазовом предлежании. При осмотре плаценты обнаружен большой ретроплацентарный сгусток. При родах был тяжелый метаболический ацидоз. Она была очень больна с признаками коагулопатии. У этого младенца развились признаки параплегии. Магнитно-резонансная томография выявила три области кровоизлияния в спинной мозг между средней грудной и поясничной областями, что соответствует травме, а не сосудистому происшествию.Это было подтверждено независимым неврологическим и нейрорадиологическим заключением.

В ходе исследования еще 19 пациентам были предприняты попытки введения MPIAS. Показатель успешного размещения составлял , а не целей данного исследования, поскольку предполагалось, что SIS потребует модификации, когда начнется клиническое применение. Мы сообщили об этом, потому что это явно клинически важно. У 11 пациентов установка была неудачной (n=8) или привела к неправильной установке датчика (n=3).Как указано в методах, это не было связано с трудностями при прохождении MPIAS по просвету пупочного артериального катетера, а было связано с трудностями с уплотнительным механизмом (кольцо круглого сечения) между катетером и SIS. Доля успешных вставок увеличивалась по мере модификации SIS. У оставшихся восьми пациентов катетер пришлось удалить, прежде чем было получено достаточно данных (всем было проведено два или более образцов ГАК). В эту группу вошли пациенты, у которых развилось преходящее потемнение в нижних конечностях (n=2), или у которых были катетеры, которые прекратили забор проб (n=2) или больше не требовались (4 пробы).Других осложнений в этой группе не наблюдалось.

Обсуждение

Есть несколько причин, по которым непрерывный мониторинг ABG в неонатальной интенсивной терапии может быть клинически полезным. Хорошо описано влияние изменений PaCO 2 на мозговой кровоток у недоношенных детей.9 Как гиперкапния, так и гипокарбия связаны с развитием внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции.10–13 Таким образом, у недоношенных детей PaCO 2 следует держать в строгих пределах, особенно в первые 72 часа интенсивной терапии.Необходимость избегать гипероксии, а также гипоксии имеет аналогичные последствия для PaO 2 . Более того, быстрые изменения ГАК могут происходить после введения сурфактантов, особенно натуральных сурфактантов,14 и при высокочастотной осцилляторной вентиляции. Действительно, некоторые работники предложили пациентам, получающим последние, всегда проводить постоянный мониторинг PCO 2 .15

Neotrend MPIAS обеспечивает показания датчика pH, которые полностью соответствуют показаниям анализа ABG, с незначительной погрешностью и хорошей точностью.Датчик PaCO 2 показал положительную погрешность у большинства людей с приемлемой точностью. Наконец, датчик PaO 2 показал непостоянную погрешность с приемлемой точностью. Четвертая переменная, температура аорты, не изучалась, так как нет доступного стандарта для сравнения, хотя это потенциально полезный клинический показатель при сепсисе. Погрешности, показанные для отдельных датчиков, аналогичны модели, зарегистрированной для Paratrend MPIAS у взрослых1. 16 17 и педиатрических7 пациентов интенсивной терапии.Однако точность выше, чем показано в большинстве этих исследований, особенно для PaO 2 . Отчасти это связано с тем, что более ранний датчик Paratrend контролировал PaO 2 с помощью электрода Кларка. Кроме того, существуют трудности с периферическими артериальными линиями из-за артефактов, возникающих в результате движений конечностей и изменения кровотока.16 Нисходящая аорта новорожденных не создает этих трудностей.

Также важно учитывать точность анализаторов газового состава.В недавнем исследовании18 были обнаружены незначительные различия в приборах, где значения прецизионности (стандартное отклонение различий) составляли 0,03 и 0,06 кПа для PaCO 2 и PaO 2 соответственно. Сравнение 10 различных анализаторов дало значения точности 0,13 и 0,18 кПа для PaCO 2 и PaO 2 соответственно, хотя полный клинический диапазон значений PaCO 2 и PaO 2 не тестировался. Другие сравнения между двумя анализаторами ABG с использованием всего диапазона ABG показали меньшую точность с 0.011, 0,18 и 2,8 кПа для pH, PaCO 2, и PaO 2 соответственно. последние исследования.19-21

Очевидно, что при интерпретации показателей точности анализатора ABG/Neotrend MPIAS полезно учитывать различия между двумя анализаторами ABG (два золотых стандарта). Уровень общей точности Neotrend MPIAS недостаточен, чтобы исключить необходимость отбора проб газового состава.Тем не менее, точность MPIAS значительно снизит частоту взятия проб крови и, следовательно, потребность в переливании крови. Наш клинический опыт также показывает, что мониторинг MPIAS способствует более раннему выявлению обструкции эндотрахеальной трубки и пневмоторакса, чем современные методы мониторинга. Точно так же мониторинг MPIAS, по-видимому, оказывает благотворное влияние на скорость отлучения от ИВЛ и предотвращение/уменьшение периодов гипо/гиперкапнии. Такие неподтвержденные данные указывают на необходимость проведения контролируемых испытаний для оценки как потенциальных краткосрочных, так и долгосрочных преимуществ.

Мониторинг MPIAS также следует рассматривать в свете неинвазивных альтернативных методов. Ясно, что неинвазивные методы непрерывного мониторинга по-прежнему подходят для младенцев, у которых введение катетера в пупочную артерию неэффективно или не имеет клинических показаний. Тем не менее, мониторинг MPIAS является очень привлекательным вариантом для тех, кто заслуживает катетера. Внутриартериальный мониторинг PaO 2 с помощью электрода Кларка хорошо зарекомендовал себя в неонатальной интенсивной терапии.4 5 Точность электрода Кларка не подвергалась анализу Бланда и Альтмана.Приведенные коэффициенты корреляции аналогичны коэффициентам MPIAS, особенно если учитывать время отклика электрода Кларка при его калибровке.22 Кроме того, использование флуоресцентного датчика вместо электрода Кларка для мониторинга PaO 2 кажется, избегает дрейфа во времени, связанного с последним.5

Поскольку внутриартериальный мониторинг PaO 2 уже доступен, обоснование для мониторинга MPIAS должно основываться на мониторинге других переменных.По сути, это вопрос: насколько хорошо мониторинг PaCO 2 сравнивается с чрескожным мониторингом PCO 2 (TcPCO 2 )? Это сравнение не является прямым. Первоначальные проверочные исследования для мониторинга TcPCO 2 были проведены до того, как стали очевидны ограничения использования коэффициентов корреляции для таких целей.8 Эти исследования показали положительную погрешность (пересчитывание) и разумную точность.23 24 Хотя было предложено использовать поправочный коэффициент, 23 стало очевидным, что ошибка увеличивается с более высоким PaCO 2 25 и температурой электрода.26 В некоторых исследованиях также наблюдались большие дрейфы. 27 28 Что наиболее важно, мониторинг TcPCO 2 оказался наименее надежным у самых тяжелых пациентов, особенно при наличии гипотензии. 1 Совсем недавно валидация TcPCO 2 была переоценена с использованием методов Bland и Altman. Картер и др. 29 рассмотрели два более новых устройства, демонстрирующих значения смещения (точности) (кПа) +0,05 (0,33) и -0,13 (0,47). Эти значения кажутся впечатляющими, но обе группы потеряли пациентов для анализа либо как выбросы, либо из-за чрезмерного дрейфа.Более того, в то время как более четверти пациентов получали инотропы, демографические данные (средний вес при рождении 2,3 кг, срок беременности 34 недели) не соответствуют самым тяжелым новорожденным в реанимации. Однако самым большим недостатком мониторинга TcPCO 2 остается необходимость повторной калибровки и повторной калибровки по крайней мере каждые 4 часа, особенно у самых маленьких детей.30 MPIAS продемонстрировал минимальный дрейф и поэтому редко нуждался в повторной калибровке. Мониторинг MPIAS позволяет избежать чрезмерных манипуляций, потери времени мониторинга и сохраняет точность даже у больных младенцев.

Помимо того, что MPIAS представляет собой выгодную альтернативу существующим непрерывным методам PaO 2 и PaCO 2 , у него есть две новые особенности. Это позволяет осуществлять непрерывный мониторинг артериального рН. Это достижение может обеспечить раннее предупреждение об ухудшении метаболического компонента газового статуса артериальной крови. Метод введения MPIAS после установки катетера в пупочную артерию также позволяет клиницисту отсрочить введение MPIAS. Таким образом, у тех младенцев, у которых неясно, оправдан ли постоянный внутриартериальный мониторинг газов крови, решение можно отложить (на первые несколько часов интенсивной терапии), не теряя возможности установить доступ к пупочной артерии.

Важно понимать, что целью этого исследования была проверка датчика (MPIAS) in vivo, а не механизма его введения (SIS). В ходе исследования SIS пять раз модифицировали, что существенно повысило вероятность успешного введения. Таким образом, частота отказов в этом исследовании не отражает надежность текущей конструкции. У тех младенцев, у которых катетер должен был быть удален «до клинических показаний», семь из восьми находились на месте более 7 дней.Мы не обнаружили признаков тромбообразования в кончиках катетеров. Мы не обнаружили каких-либо осложнений, связанных с использованием MPIAS. Осложнения после тазового предлежания были необычны, как и сочетание тракционных и ротационных сил на позвоночник в сочетании с интранатальной асфиксией у недоношенного ребенка. Мы были достаточно обеспокоены, чтобы получить независимое мнение, которое подтвердило, что это событие не было связано с использованием катетера.

В заключение, Neotrend MPIAS представляет собой захватывающую разработку в области непрерывного мониторинга в неонатальной интенсивной терапии.Данные смещения/точности указывают на то, что это ценный клинический инструмент. Это не устранит необходимость взятия проб крови, но очевидны потенциальные выгоды от сокращения количества переливаний крови и более раннего вмешательства при нежелательных явлениях. Приводит ли это к долгосрочным преимуществам для пациентов, необходимо изучить в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Благодарности

Мы благодарим Селину-Джейн Уокер и персонал интенсивной терапии новорожденных во всех трех отделениях за их поддержку во время исследования.Мы благодарны Diametrics Medical Ltd за их вклад в финансирование этого проекта.

методов неинвазивной вентиляции новорожденных: действительно ли нам нужна интубация?

Назальная прерывистая принудительная вентиляция

Наиболее широко используемой и изученной формой НИВЛ у новорожденных является назальная ИВЛ. Назальная ИВЛ является полезной промежуточной стратегией для новорожденных, которых отлучают от искусственной вентиляции легких или которых нельзя поддерживать только с помощью CPAP. Назальная ИВЛ включает в себя спонтанное дыхание с помощью обычного неонатального аппарата ИВЛ, оснащенного биназальными канюлями, или одной назофарингеальной ЭТТ.В некоторых случаях клиницисты также адаптировали небольшие назальные маски для использования во время назальной ИВЛ. Наиболее часто используемый режим назальной ИВЛ — вентиляция с временным циклом, вентиляция с контролем по давлению, с заранее установленным постоянным потоком или без него. Подобно CPAP, спонтанное дыхание без посторонней помощи происходит при предварительно установленном уровне PEEP, но принудительные вдохи с контролем давления могут запускаться либо пациентом (синхронизировано), либо запускаться машиной (несинхронизировано).

Хотя вентиляция с поддержкой давлением (PSV) обычно используется во время НИВЛ у взрослых, она не используется для поддержки спонтанного дыхания во время назальной ИВЛ или в качестве отдельного режима во время НИВЛ, поскольку она не может обеспечивать цикличность дыхания при наличии большой утечки из дыхательных путей.Я лишь кратко рассмотрю 2 исследования, в которых оценивали неинвазивное применение PSV у младенцев. В одном исследовании 35 прототип назальной маски использовался для применения PSV у более крупных детей (примерно 4 кг) с дыхательной недостаточностью. Младенцы с поддержкой PSV имели более низкую частоту дыхания ( P < 0,001) и индексы WOB ( P < 0,01), чем младенцы со спонтанным дыханием, не получавшие поддержки. 35

В единственном рандомизированном перекрестном исследовании у новорожденных, в котором оценивали назальный PSV, использовали аппарат ИВЛ IV-200 SAVI (Sechrist Industries, Анахайм, Калифорния) и короткие биназальные канюли. 36 Назальный PSV был поставлен с режимом SAVI, который отличается от обычного PSV. Вместо того, чтобы использовать сигнал потока для запуска и цикла дыхания, SAVI запускает и циклирует вдох на основе сигналов от плетизмографических полос дыхательной индуктивности, размещенных на грудной клетке. Назальный PSV не увеличивал заметно альвеолярную вентиляцию, но обеспечивал более низкие показатели WOB и респираторного усилия. Аппарат ИВЛ SAVI больше не доступен, и неясно, появится ли эта форма NIV в будущих вентиляторах.Клинические данные, подтверждающие эффективность назального PSV, отсутствуют, и обычное PSV, запускаемое потоком, маловероятно, что оно будет эффективным в этой популяции, особенно при наличии больших утечек. Таким образом, представляется более безопасным и простым применение ИВЛ вместо ПСВ, чтобы обеспечить надлежащую остановку дыхания во время НИВЛ.

Параметры запуска.

Неинвазивное применение ИВЛ, запускаемой аппаратом, включает синхронизированные по времени принудительные вдохи, которые могут совпадать или не совпадать по фазе со спонтанными усилиями вдоха или выдоха новорожденного.Клиницисты часто предполагают, что положительное давление, создаваемое во время фазы выдоха, может увеличить давление в дыхательных путях сверх установленного давления вдоха; вызвать активные усилия выдоха; и увеличить WOB, риск утечки воздуха и инсуффляции желудка. Owen et al. 37 оценили диапазон и вариабельность доставляемого давления у недоношенных новорожденных, которым вводили ИВЛ, запускаемую аппаратом, через короткие биназальные канюли, снабженные креплением на подбородочном ремне, и обнаружили, что давление в дыхательных путях может значительно отличаться от заданного давления: примерно 5 см H 2 O меньше предварительно установленного давления вдоха 37% и 83% времени, когда давление вдоха было установлено на 20 см H 2 O и 25 см H 2 O соответственно.При назальной ИМВ только активно двигающиеся пациенты превышали установленное инспираторное давление в 13% и 6% времени, когда инспираторное давление устанавливалось на уровне 20 см H 2 O и 25 см H 2 O соответственно. И 63% механических вдохов были произведены во время спонтанного выдоха, но давление в дыхательных путях не менялось в зависимости от того, происходило ли время вдоха вентилятора во время спонтанного вдоха или выдоха. Многие современные аппараты ИВЛ, используемые для назальной ИВЛ, автоматически ограничивают давление вдоха на 2 см H 2 O больше, чем установленное давление вдоха.Тем не менее, корректировка предела высокого давления важна для обеспечения защиты легких и снижения риска желудочной инсуффляции во время назальной ИВЛ.

Несмотря на невозможность запуска вентилятора, некоторые клинические преимущества назальной ИВЛ, запускаемой пациентом, все же можно оценить при использовании назальной ИВЛ, запускаемой аппаратом. Пациенты, получающие искусственную назальную ИВЛ, обычно могут легко адаптироваться к ИВЛ в течение короткого периода времени, особенно если частота ИВЛ составляет не менее 50% от их общей частоты дыхания. 38 Способность адаптироваться к вдуваниям, скорее всего, связана со стимуляцией рефлекса Геринга-Брейера или опосредована рефлексом, активируемым струей потока газа в носовые ходы. 39 Возможно, для этой цели лучше подходили аппараты ИВЛ предыдущего поколения, чем аппараты ИВЛ текущего поколения, в которых реализованы функции срабатывания потока и многочисленные сигналы тревоги отключения. Клиницисты обошли автоматическое срабатывание, отключив заданные уровни срабатывания потока и давления; однако многие аппараты ИВЛ имеют аварийные сигналы отключения, которые невозможно отключить в случае больших утечек.Имеются отдельные сообщения о том, что клиницисты пропускают газ в патрубок выдоха аппарата ИВЛ из вспомогательного расходомера, чтобы отключить сигналы тревоги об отключении, но такая практика не рекомендуется, поскольку может представлять угрозу безопасности. Производители аппаратов ИВЛ в настоящее время выпускают одобренные FDA режимы неонатальной неинвазивной ИВЛ, но многие устройства предлагают только назальную ИВЛ, запускаемую аппаратом.

Несмотря на то, что IMV, инициируемый пациентом, был реализован с проксимальными датчиками потока с термоанемометром 38 и датчиками давления, размещенными в носовых пазухах, соответствующий запуск может быть затруднен, если не невозможен, из-за больших позиционных утечек, которые могут образоваться между дыхательными путями пациента. и носовой интерфейс. 40 Это часто приводит к автозапуску и/или неудачному запуску. Кроме того, риски, связанные с дополнительным весом и мертвым пространством от проксимального датчика потока, могут перевешивать клинические преимущества инициируемых пациентом вдохов во время назальной ИВЛ. Аппараты ИВЛ для новорожденных нового поколения включают алгоритмы срабатывания по потоку и компенсации утечек, которые могут автоматически регулировать уровень срабатывания в зависимости от больших утечек из дыхательных путей. Отдельные сообщения предполагают, что эти триггерные варианты хорошо работают у недоношенных новорожденных во время назальной ИВЛ, но не было опубликовано никаких данных о триггерной эффективности этих режимов во время неонатальной назальной ИВЛ.

Традиционно наиболее часто используемым устройством для назальной ИВЛ, инициируемой пациентом, был аппарат ИВЛ Infrasonics Infant Star (Mallinckrodt, Сент-Луис, Миссури) с модулем StarSync, который включает брюшную пневматическую капсулу (Graseby), прикрепленную ниже мечевидного отростка, который обнаруживает опускание диафрагмы, поэтому срабатывание не зависит от утечки через рот или нос. Вентилятор Infant Star больше не поддерживается производителем, и с очевидным успехом используются аппаратные типы носового дыхания IMV.С кончиной аппарата ИВЛ Infant Star клиницисты попытались модифицировать другие аппараты ИВЛ, чтобы обеспечить инициируемую пациентом назальную ИВЛ с капсулами Грасби и полосами респираторного импеданса.

Теоретически предпочтительнее назальное ИВЛ, инициируемое пациентом, поскольку вдохи синхронизируются с усилием дыхания, а когда голосовая щель открыта, вдохи с большей вероятностью будут эффективно передаваться в легкие. Инициируемая пациентом назальная ИВЛ может иметь ряд других клинических преимуществ по сравнению с ИВЛ, запускаемой с помощью аппарата, у новорожденных; тем не менее, результаты недавнего метаанализа Кокрейна пришли к выводу, что инвазивная ИВЛ, инициируемая пациентом (синхронизированная ИВЛ) у новорожденных, приводит к более короткой продолжительности вентиляции и отлучения от груди, чем инвазивная искусственная ИВЛ. 41 Интересно отметить, что не было различий в утечке воздуха, БЛД или любых других хронических заболеваниях между новорожденными, получавшими эти 2 формы триггерной вентиляции. Тем не менее, не было исследований, предназначенных для оценки различий в долгосрочных результатах, связанных с доступными неинвазивными вариантами запуска IMV.

Chang et al 42 сравнили кратковременные (в течение одного часа) физиологические эффекты назальной ИВЛ, запускаемой аппаратом (20 и 40 вдохов/мин), и назальной ИВЛ, запускаемой пациентом (20 и 40 вдохов/мин) с СРАР в 16 исследованиях. клинически стабильные недоношенные дети.В целом не было различий в V T , V̇ E , газообмене, искривлении грудной клетки, апноэ, приступах гипоксемии или обхвате живота между различными формами неинвазивной поддержки. Назальная ИВЛ, инициируемая пациентом, обеспечивает меньшее дыхательное усилие и лучшее взаимодействие младенца с аппаратом ИВЛ, чем ИВЛ, запускаемая аппаратом, или СРАР. Эти результаты были более поразительными при 40 вдохах/мин, чем при 20 вдохах/мин во время назальной ИВЛ. Тем не менее, эти различия во взаимодействии вентилятора, по-видимому, не повлияли на комфорт пациента или любую другую измеряемую переменную.Кроме того, настройка низкого давления вдоха (10 см H 2 O) была намного ниже, чем обычно используется в клинических условиях, и, возможно, не приводила к достаточной передаче давления в легкие, особенно при наличии утечки. Эти результаты частично отличаются от тех, о которых сообщили исследователи, которые поддерживали новорожденных с более тяжелыми заболеваниями и с более высоким давлением на вдохе, чем те, о которых сообщалось в исследовании Chang et al. Результаты последних исследований будут рассмотрены в следующем разделе.

Основываясь на результатах почти двух десятилетий исследований по оценке результатов ИВЛ, инициируемой пациентом во время инвазивной вентиляции, крупное клиническое испытание для сравнения долгосрочных результатов у недоношенных новорожденных, поддерживаемых назальной ИВЛ, инициируемой аппаратом или пациентом, вряд ли будет проведенный. Такие исследования потребуют большого количества пациентов и огромного количества времени и средств. Отдельные сообщения и ограниченные доступные клинические данные позволяют предположить, что новые режимы или платформы ИВЛ, которые предлагают запускаемую пациентом назальную ИВЛ, могут быть предпочтительными, но в настоящее время могут не быть абсолютно необходимыми.

Физиологические эффекты.

Физиологические механизмы, посредством которых назальная ИВЛ работает у недоношенных новорожденных, до конца не изучены, и вопрос о том, является ли назальная ИВЛ более эффективной, чем СРАР или инвазивная вентиляция, является предметом интенсивных клинических исследований. У недоношенных новорожденных, по сравнению с CPAP, назальная ИВЛ, инициируемая пациентом, была связана с более высокими значениями V T и V̇ E и снижением торакоабдоминальной асинхронии (стабилизация грудной клетки), 43 частота дыхания, газообмен, 44 и WOB, 38,45 , но назальная ИВЛ может вызвать больший дискомфорт из-за высокой скорости потока, местного раздражения носа и асинхронности.У недоношенных новорожденных Kugelman et al. 46 обнаружили, что назальная ИВЛ была связана с более высоким артериальным давлением и оценкой дискомфорта, чем спонтанное дыхание без посторонней помощи. Тем не менее, Kulkarni et al. 47 не обнаружили различий в потреблении пищи или прибавке массы тела между новорожденными, которым поддерживалась CPAP, по сравнению с IMV.

Назальная ИВЛ более эффективна, чем СРАР, в снижении частоты апноэ у недоношенных новорожденных. 48,49 Однако назальная ИВЛ скорее предотвращает апноэ, чем помогает пациенту с апноэ.Новорожденные с существующим апноэ не всегда могут быть адекватно поддержаны назальной ИВЛ, потому что давление не всегда передается в легкие (рис. 2) из-за больших утечек из дыхательных путей, снижения растяжимости и/или обструкции дыхательных путей. 48,50 Физиологические механизмы, ответственные за заметное снижение частоты центрального и обструктивного апноэ, до конца не изучены. Поскольку назальная ИВЛ обеспечивает большую поддержку, чем СИПАП, более высокая инфляция и среднее давление в дыхательных путях улучшают газообмен, что может снизить частоту и тяжесть эпизодов центрального апноэ.Назальная ИВЛ также создает более высокое давление в глотке, чем назальный СИПАП, и за счет прерывистого раздувания глотки назальная ИВЛ может стентировать дыхательные пути, активировать мышцы-расширители глотки и усиливать дыхательную активность для прерывания обструктивного апноэ. 48 Кроме того, более высокая скорость вдоха может вызвать быстрое повышение давления в дыхательных путях, так что мягкое небо может быть прижато к языку и закрывать ротовую полость, что приводит к лучшей подаче дыхания во время обструктивного апноэ. 30 IMV усиливает спонтанное дыхательное усилие новорожденного или усиливает «вздохи», что может быть полезно для рекрутирования и поддержания дистальных отделов воздушного пространства и предотвращения апноэ.

Рис. 2.

2-минутная запись, показывающая периодическое дыхание, стабильное доставляемое давление и колебания насыщения кислородом у недоношенного новорожденного на фоне назальной перемежающейся принудительной вентиляции (ИВЛ) с установленным пиковым давлением вдоха 20 см H 2 O и частота дыхания 20 вдохов в минуту.Потеря объема легких в конце выдоха, обозначенная уменьшением суммарной кривой дыхательного импеданса при пневмографии (RIP) в начале апноэ, свидетельствует о центральном апноэ с открытой голосовой щелью. Основываясь на отсутствии экскурсий грудной клетки во время апноэ, назальная ИВЛ недостаточно увеличивала дыхательный объем, несмотря на использование подбородочного ремня. (Адаптировано из ссылки 37, с разрешения.)

В отчете Lin et al. 48 экскурсию грудной клетки новорожденных контролировали во время машинно запускаемой назальной ИВЛ и СРАР с использованием полос респираторного импеданса.У младенцев, получавших назальную ИВЛ, наблюдалась двухфазная инспираторная реакция, что указывает на то, что начало дыхания с положительным давлением может вызывать вздохи. Подобный рефлекс был описан Хедом и соавторами у спонтанно дышащих кроликов, получающих вентиляцию с положительным давлением, и с тех пор получил название «парадоксальный маневр Хеда» и, как полагают, возникает из-за датчиков в легких. 51

Greenough et al 52,53 сообщили об аналогичном явлении у новорожденных со спонтанным дыханием, которым установили пищеводный баллон и поддерживали инвазивную вентиляцию легких, при этом (рис.3) повышенные спонтанные усилия на вдохе провоцировались в начале быстрого надувания под положительным давлением и преобладали у недоношенных новорожденных со сниженной растяжимостью, более высоким давлением на вдохе и частотой вентилятора < 15 вдохов/мин. Они также обнаружили, что у новорожденных, получавших теофиллин, и у тех, кто выздоровел после химического паралича, этот полезный рефлекс возникал чаще. 52,53

Рис. 3.

Спровоцированная усиленная инспираторная реакция у новорожденного, получающего инвазивную вентиляцию легких.На графике дыхательного объема интегратор сбрасывается до нуля при нулевом расходе воздуха, поэтому отклонение вверх соответствует вдоху, а отклонение вниз — выдоху. На кривой давления в пищеводе отклонения вниз (т. е. увеличение отрицательного давления) вызваны спонтанной дыхательной активностью. Спровоцированный форсированный вдох начинается в точке А, на что указывает большое отклонение пищеводного тракта во время надувания вентилятора, которое как минимум в два раза больше, чем вызванное спонтанным (самостоятельным) вдохом.В точке А объем (V) и давление надувания (P) вызывают рефлекс. T — время от начала надувания до начала усиленного вдоха . Аналогичный ответ наблюдался у новорожденных, получавших интраназальную ИВЛ. (Адаптировано из ссылки 53, с разрешения.)

Как упоминалось ранее, благотворное защитное действие назальной ИВЛ на легкие объясняется использованием «негерметичного» интерфейса для носовых дыхательных путей. Только в одном исследовании на животных была проверена гипотеза о том, что неинвазивная ИВЛ приводит к меньшему повреждению легких, чем инвазивная ИВЛ.Lampland et al. 54 сравнили различия в патофизиологических и патологических состояниях у поросят с дефицитом сурфактанта и промытыми легкими, получавших инвазивную или неинвазивную ИВЛ по инициативе пациента. Животных из обеих групп лечили с использованием стандартного протокола искусственной вентиляции легких. Животные, получавшие неинвазивную ИВЛ, имели более высокий pH газов артериальной крови ( P < 0,001), более низкий P aCO 2 ( P < 0,05) и более низкую частоту дыхания ( P < 0,05).001), чем поросята, получавшие синхронизированную ИВЛ. У поросят в группе инвазивной ИВЛ было более высокое соотношение P aO 2 к альвеолярному P O 2 ( P < 0,04) и более выраженное легочное интерстициальное воспаление, чем у поросят, получавших неинвазивную ИВЛ. Результаты этого краткосрочного исследования (6 часов) демонстрируют, что неинвазивное ИВЛ может быть менее травмирующим для легких и обеспечивать лучшую вентиляцию с меньшей потребностью в поддержке, чем инвазивное ИВЛ.

Осложнения.

Многие из тех же осложнений, которые возникают при СИПАП и инвазивной вентиляции, могут наблюдаться при назальной ИВЛ и могут проявляться при всех формах неонатальной НИВЛ. Наиболее частым осложнением является местное раздражение и травма носовой перегородки, которые могут возникнуть из-за смещения или неправильной фиксации носовых канюлей. Это также может привести к искривлению носа и искажению окружности (расширению) ноздрей, 16 , особенно если назальное ИВЛ используется более нескольких дней.Клиницисты улучшили уровень ухода за носом и стали более осторожно относиться к предотвращению травм носовых дыхательных путей. Cannulaide (Beevers Manufacturing, McMinnville, Oregon) представляет собой специальный гидроколлоидный материал с клейкой основой, который накладывается на нос и область усов для защиты кожи и предотвращения повреждения носа (рис. 4). Отверстия на канюле имеют меньший диаметр, чем ноздря, поэтому при установке штифтов канюлейда может уменьшить подтекание из носа. Owen et al. 55 оценивали клинические эффекты до и после введения каннулейда во время назальной ИВЛ новорожденных и обнаружили, что каннулайд увеличивает давление в дыхательных путях и приводит к незначительной тенденции к меньшему количеству десатураций и апноэ.

Рис. 4. Барьерное устройство

Cannulaide (Beevers Manufacturing, McMinnville, Oregon) накладывается на куклу (слева) и используется с недоношенным новорожденным. (С любезного разрешения Луизы Оуэн, доктора медицины)

Ramanathan и его коллеги сообщили об успешном использовании высокопоточной назальной канюли как средства предотвращения сложных методов фиксации и последующего повреждения носа во время назальной ИВЛ. В обсервационной когорте 70 недоношенных новорожденных лечили с помощью назальной канюли IMV. 56 Все новорожденные переносили назальную канюлю IMV, не было случаев повреждения носа, подсоса воздуха, перфорации желудка или барабанной перепонки.Частота неудач с использованием назальной канюли IMV (т. е. необходимость повторной интубации) составила 8%. Назальная канюля IMV также оценивалась на реалистичной модели носовых дыхательных путей/легких новорожденных 57 с высокопоточной назальной канюлей младенческого и среднего размера (Fisher Paykel, Окленд, Новая Зеландия) и новым прототипом назальной канюли (RAM, NeoTech, Валенсия). , Калифорния), который имеет трубку большего диаметра, чем стандартная кислородная или высокопоточная назальная канюля. Предполагаемая цель трубки большего диаметра — уменьшить сопротивление, чтобы большее давление могло передаваться на ноздри без увеличения нагрузки на нагрузку во время спонтанного дыхания.Несмотря на утечку через носовые дыхательные пути, IMV, обеспечиваемая через эти гибридные штифты, привела к приемлемым давлению и объему, подаваемым в модель легкого. По сравнению с биназальными короткими штифтами и назальными масками, которые используются во время НИВЛ, назальная канюля IMV представляет собой менее громоздкий интерфейс, который может уменьшить осложнения и при этом обеспечить достаточную помощь при вентиляции во время IMV.

Как и при CPAP, инсуффляция газов в желудок часто является риском во время назальной ИВЛ. В недавнем исследовании у новорожденных под анестезией проводилась инсуффляция желудка при давлении на вдохе > 15 см H 2 O во время неинвазивной вентиляции с помощью ручного аппарата искусственной вентиляции легких. 58 Тем не менее, эти новорожденные не дышали спонтанно, им не устанавливали орогастральный или назогастральный зонды, и их вентилировали с помощью ороназальной маски. Давление на вдохе > 15 см H 2 O, вероятно, можно безопасно и эффективно использовать с биназальными канюлями во время ИВЛ. Устанавливают орогастральный зонд для отвода вдыхаемого газа из желудка и декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Следует часто контролировать окружность живота во время назальной ИВЛ, чтобы убедиться, что орогастральный зонд работает правильно.

Основным риском инсуффляции желудка является перфорация желудочно-кишечного тракта и некротизирующий энтероколит, которые часто наблюдались во время НИВЛ с лицевой маской у новорожденных. Несмотря на использование орогастрального зонда, Garland et al. 31 сообщили о перфорации желудка у небольшой группы новорожденных во время проведения ИВЛ через биназальные канюли и давление на вдохе примерно 19 см H 2 O (диапазон 10–30 см H 2 О). На основании этих результатов было высказано предположение, что «назальные канюли не следует рутинно использовать для вентиляции новорожденных в критическом состоянии с дыхательной недостаточностью.Тем не менее, у новорожденных в этом исследовании также были надеты подбородочные ремни, чтобы избежать чрезмерной утечки воздуха, которая могла увеличить риск инсуффляции и перфорации желудка. В следующем разделе будут рассмотрены все осложнения, наблюдаемые во время клинических исследований. Во всех этих клинических исследованиях назальная ИВЛ не подвергала новорожденных большему риску развития каких-либо из вышеупомянутых осложнений, чем СРАР.

Клинические данные.

Исторически назальная ИВЛ использовалась как средство перевода недоношенных новорожденных с апноэ от инвазивной вентиляции к СИПАП.Сегодня назальная ИВЛ внедряется у недоношенных новорожденных со следующими стратегиями:

После экстубации после длительной инвазивной вентиляции.

Экстубация после длительной ИВЛ часто связана с постэкстубационной дыхательной недостаточностью из-за апноэ, ателектаза, гипоксемии, респираторного ацидоза и апноэ. 32 По сравнению с экстубацией без респираторной поддержки экстубация с СРАР связана с меньшей частотой дыхательной недостаточности, потребностью в искусственной вентиляции легких и риском развития БЛД у недоношенных новорожденных. 59 Однако почти у половины этих новорожденных CPAP оказывается неэффективным и требуется повторная интубация.

Назальная ИВЛ используется сразу после экстубации или при неэффективности СРАР у пациента. Клиницисты могут обследовать пациентов на ИВЛ после введения и подтверждения адекватного уровня аминофиллина в сыворотке крови, а также после того, как пациент переведен на принудительную частоту дыхания 12 вдохов/мин, давление на вдохе ≤ 23 см H 2 O, ПДКВ ≤ 6 см H 2 О и F IO 2 ≤ 0.40. 32 В таблице 1 представлены дизайн исследований, устройства, начальные настройки и результаты исследований, в которых назальная ИВЛ использовалась у новорожденных после экстубации после длительной инвазивной вентиляции.

Таблица 1. Клинические исследования

, в которых оценивались результаты у недоношенных новорожденных с поддержкой назальной ИВЛ после длительной инвазивной вентиляции

Комплексный систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований назальной ИВЛ у недоношенных новорожденных Кокрановского сотрудничества 60 включал 3 исследования. 32,49,61 Цель мета-анализа заключалась в том, чтобы определить, связана ли NIV с более низкой частотой неудач при экстубации без побочных эффектов у недоношенных детей, экстубированных после длительной инвазивной вентиляции, по сравнению с назальным CPAP. Во всех 3 испытаниях использовалась назальная ИВЛ, инициируемая пациентом. Мета-анализ 60 выявил статистически значимое и клинически значимое снижение риска неудачной экстубации: типичное отношение рисков 0,21 (95% ДИ 0,10–0,45), типичная разница рисков -0.32, (95% ДИ от -0,45 до -0,20), число, необходимое для лечения 3 (95% ДИ 2–5). Ни в одном из испытаний не было зарегистрировано перфораций желудочно-кишечного тракта. Различия в частоте хронических заболеваний легких приблизились, но не достигли статистической значимости, в пользу назальной ИВЛ: типичное отношение рисков 0,73 (95% ДИ 0,49–1,07), типичная разница рисков -0,15 (95% ДИ -0,33 до 0,03).

Небольшое ретроспективное исследование 47 , которое не было включено в Кокрановский обзор 60 , сравнило исходы у недоношенных новорожденных с поддержкой CPAP и инициированной пациентом назальной ИВЛ после длительной инвазивной вентиляции.В группе назальной ИВЛ потребность в дополнительном кислороде ( P < 0,02) и БЛД ( P < 0,01) были меньше, чем у младенцев с поддержкой CPAP, и не было различий в осложнениях, связанных с любой из форм респираторной поддержки. В другом исследовании, проведенном Ryan et al., 50 , не сообщалось об отсутствии различий в частоте апноэ, брадикардии или чрескожного СО 2 между новорожденными, получавшими назальную ИВЛ, по сравнению с СРАР. Однако это было краткосрочное исследование с небольшим числом пациентов, в котором использовался аппарат ИВЛ, обеспечивающий только ИВЛ, запускаемый аппаратом.

После экстубации, замены сурфактанта и кратковременной инвазивной вентиляции.

Одной из основных причин развития тяжелой дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных (< 34 недель) при любой форме неинвазивной респираторной поддержки является неспособность легких производить и секретировать достаточное количество зрелого эндогенного сурфактанта. В последние годы практика интубации, заместительной терапии сурфактантом (10–15 мин) и кратковременной вентиляции легких (обычно < 1 ч) с экстубацией до профилактического СИПАП стала широко применяться у недоношенных новорожденных.В метаанализе 62 оценивались результаты 6 РКИ для сравнения раннего (профилактического) введения сурфактанта с кратковременной вентиляцией легких по сравнению с селективным введением сурфактанта и продолжительной искусственной вентиляцией легких у недоношенных детей с РДС или с риском развития РДС. Интубация и раннее введение сурфактанта с последующей экстубацией до СИПАП ассоциировалось с меньшей частотой ИВЛ (типичное отношение рисков 0,67, 95% ДИ 0,57–0,79), синдромов утечки воздуха (типичное отношение рисков 0,52, 95% ДИ 0,28–0.96) и хроническое заболевание легких у младенцев (типичный коэффициент риска 0,51, 95% ДИ 0,26–0,99). Несмотря на этот новый подход, у новорожденных по-прежнему развивается дыхательная недостаточность во время CPAP, что еще раз подчеркивает необходимость промежуточных форм респираторной поддержки в качестве альтернативы интубации и инвазивной вентиляции.

В таблице 2 представлены дизайн исследований, устройства, начальные настройки и результаты исследований, в которых назальная ИВЛ использовалась у новорожденных после заместительной терапии сурфактантом и кратковременной вентиляции.Во всех этих исследованиях, кроме одного, использовалась назальная ИВЛ, инициируемая пациентом.

Таблица 2. Клинические исследования

, в которых оценивались результаты у недоношенных новорожденных, получавших назальную ИВЛ после замены сурфактанта и кратковременной вентиляции

Santin et al. 63 провели проспективное пилотное исследование, в котором сравнивали исходы у новорожденных, получавших раннюю назальную ИВЛ (сразу после введения сурфактанта и экстубации) и более позднюю назальную ИВЛ (после введения сурфактанта, продолжения искусственной вентиляции легких и экстубации).Младенцы с ранней назальной ИВЛ имели более короткую продолжительность вентиляции ( P = 0,001), меньшую потребность в дополнительном кислороде ( P = 0,04), более короткое пребывание ( P = 0,04) и меньшее количество парентерального питания ( P = 0,002), чем у детей с поздней назальной ИВЛ. В аналогичном последующем проспективном рандомизированном исследовании, проведенном Bhandari et al., 64 недоношенных новорожденных, получавших раннюю назальную ИВЛ, имели меньше БЛД или смерти (52% против 20%, P = 0,03) и меньше БЛД (33% против 10%, P = .04), чем у новорожденных с поздней назальной ИВЛ.

Bhandari et al. 44 провели ретроспективное исследование исходов у недоношенных новорожденных, получавших CPAP или IMV в качестве начальной формы поддержки сразу после введения сурфактанта, кратковременной вентиляции и экстубации. Также было включено небольшое количество пациентов, которые ранее никогда не подвергались интубации. В группе с назальным ИВЛ средний вес при рождении и гестационный возраст были ниже, а частота БЛД или смерти была выше ( P < .01), чем дети, получавшие СРАР. Однако анализ подгрупп самых маленьких новорожденных (500–700 г) показал, что в группе с назальной ИВЛ было меньше БЛД ( P = 0,01), комбинированный исход БЛД/смерть ( P < 0,01), нарушения развития нервной системы ( P = 0,04) и комбинированный исход нарушения развития нервной системы/смерть P = 0,006), чем у младенцев, поддерживающих CPAP. Кроме того, P aCO 2 был ниже на 7, 21 и 28 дни у новорожденных с назальным ИВЛ ( P <.01).

Совсем недавно Kishore et al. 65 провели небольшое проспективное РКИ с дизайном исследования, сходным с дизайном Bhandari et al. 44 Частота неудач при экстубации была ниже в группе назальной ИВЛ (14% против 36%, P = 0,02), а потребность в интубации и ИВЛ через 7 дней была меньше (19% против 41%, Р = 0,036). Частота неудач при назальной ИВЛ была ниже в подгруппе новорожденных, родившихся в возрасте 28–30 недель ( P = 0,02), которые не получали сурфактант ( P = .02). Эти исследования предполагают клиническую пользу ранней ИВЛ по сравнению с более поздней назальной ИВЛ или СРАР для начальной формы неинвазивной респираторной поддержки после введения сурфактанта. Эти данные также указывают на необходимость проведения крупного РКИ с участием недоношенных новорожденных и новорожденных с другими заболеваниями легких.

Общей проблемой является то, что подбородочные ремни могут создавать избыточное давление и повышать риск инсуффляции желудка и утечек легочного воздуха. Во всех исследованиях, кроме одного, 63 , описанных выше, использовались подбородочные ремни или соски-пустышки для максимизации давления во время назальной ИВЛ в сочетании с орогастральным зондом, и во время ИВЛ не было желудочно-кишечных осложнений.

В качестве начальной формы поддержки.

Был проведен ряд исследований для оценки того, будут ли наблюдаться различия между СИПАП и назальной ИВЛ в исходах у недоношенных новорожденных, если они были начаты до интубации, введения сурфактанта и искусственной вентиляции легких. Целью этого подхода является устранение необходимости в какой-либо инвазивной вентиляции. В таблице 3 показаны дизайн исследований, устройства, начальные настройки и результаты исследований, в которых ИВЛ использовалась в качестве начальной формы поддержки новорожденных с клиническими признаками дыхательной недостаточности и апноэ.

Таблица 3. Клинические исследования

, в которых оценивались результаты у новорожденных, получавших назальную ИВЛ в качестве начальной (прединтубационной) формы поддержки недоношенных новорожденных с признаками респираторного дистресса

Moretti et al. 30 провели обсервационное исследование, в котором 10 недоношенных новорожденных с умеренным апноэ и один новорожденный с прогрессирующей дыхательной недостаточностью получали назальную ИВЛ в течение 5 дней. Эндотрахеальная интубация никогда не выполнялась ни у одного из пациентов в течение периода исследования, и никаких признаков БЛД не наблюдалось.Lin et al. 48 провели РКИ на группе новорожденных с апноэ, которым в течение 4 часов применяли СРАР или назальную ИВЛ. У детей, получавших назальную ИВЛ, было меньше апноэ в час, чем у детей, получавших СРАР ( P < 0,02).

Manzar et al 66 провели проспективное пилотное исследование, в котором приняли участие недоношенные новорожденные с дыхательной недостаточностью средней и тяжелой степени (определяемой как частота дыхания > 60 вдохов/мин, кряхтение, раздувание носа, подреберные или межреберные ретракции и положительная рентгенограмма грудной клетки) поддерживались назальной ИМВ.Восемьдесят один процент новорожденных получали адекватную поддержку без необходимости инвазивной вентиляции. Bisceglia et al. 67 провели РКИ с участием новорожденных с РДС легкой и средней степени тяжести, определяемым как F IO 2 < 0,4 для S pO 2 90–96%, и рентгенограммами, указывающими на раннее заболевание гиалиновых мембран. (т. е. внешний вид матового стекла и воздушные бронхограммы). Новорожденных рандомизировали в группы CPAP или IMV. Новорожденные, получавшие назальную ИВЛ, имели более низкий P aCO 2 , меньшее количество апноэ и более короткую продолжительность вентиляции, чем в группе CPAP ( P <.05). Kugelman et al. 40 сравнили СРАР и ИВЛ в проспективном РКИ у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (тахипноэ, кряхтение, раздувание ноздрей, западение и рентгенологические признаки РДС). В общей когорте в группе назальной ИВЛ было меньше неинвазивных неудач ( P = 0,04) и более низкая частота БЛД ( P < 0,03).

Обход инвазивной вентиляции с замещением сурфактанта или без него является привлекательным вариантом для уменьшения многих осложнений, возникающих у недоношенных новорожденных.Хотя число новорожденных, включенных в исследования, было небольшим, назальная ИВЛ представляется лучшей альтернативой СИПАП у новорожденных с апноэ и/или легким или умеренным респираторным дистресс-синдромом. Дополнительные исследования могут быть полезны для оценки клинических эффектов назальной ИВЛ у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом средней и тяжелой степени в качестве стратегии неотложной помощи, в качестве основного режима неинвазивной респираторной поддержки или после СИПАП.

Управление и мониторинг.

Стандартный подход к оптимизации интраназального введения ИВЛ неизвестен.Учреждениям, рассматривающим назальную ИВЛ для своей популяции пациентов, следует рассмотреть возможность пересмотра подходов, используемых в клинических исследованиях (см. Таблицы 1-3), или сотрудничества с лицами из организаций с установленными протоколами ведения. Текущее клиническое лечение во время назальной ИВЛ зависит от тщательного наблюдения за пациентом и способности клиницистов распознавать различия в патофизиологическом состоянии с изменением тяжести заболевания. Из-за негерметичной природы интерфейса носовых дыхательных путей, механику легких и объем легких в конце выдоха нелегко измерить у постели больного во время назальной ИВЛ, поэтому рекрутирование легких больше оценивают по изменениям дыхательной недостаточности, расширению грудной клетки, WOB, и газообмен.Некоторые учреждения используют систему оценки дыхания, такую ​​как шкала Сильвермана-Андерсона, для оценки дыхательной недостаточности и управления респираторной поддержкой и комфортом пациента. 65 Рентгенограмма грудной клетки может быть полезна для диагностики изменений в состоянии пациента, но является плохим заменителем для определения раздувания легких. Чрескожный мониторинг CO 2 и пульсоксиметрия могут дать надежные корреляты для определения газообмена у пациентов с назальной ИМВ и предпочтительнее повторного анализа образцов крови, если подтверждена корреляция со значениями газов крови.

В нескольких отчетах предлагается стандартизированный подход к отлучению от назальной ИВЛ, но некоторые данные свидетельствуют о том, что отлучение от груди проводится, когда новорожденные находятся на установках ИВЛ PIP/PEEP 14/4 см H 2 O, частота дыхания ≤ 20 вдохов/мин и F IO 2 ≤ 0,3 с приемлемыми значениями газов крови. 63 После этого пациента можно перевести на СИПАП или назальную канюлю с высоким потоком. 65

Не всем новорожденным можно поддерживать только назальную ИВЛ, а интубация показана при тяжелой дыхательной недостаточности (pH < 7.25, P aCO 2 > 60 мм рт. ст.), рефрактерная гипоксемия (P aO 2 < 50 мм рт. ст. на F IO 2 > 0,6) и частое апноэ стимуляция или внутривенная терапия кофеином во время ИВЛ. 64 Не существует единого мнения по определению максимальных настроек при назальной ИВЛ. Owen et al. 55 показали, что повышение инспираторного давления во время назальной ИВЛ не всегда может приводить к линейному увеличению доставляемого давления на границе носовых дыхательных путей.Когда инспираторное давление увеличивалось с 20 до 25 см H 2 O, повышение давления в носовых канюлях составляло всего 1,3 см H 2 O. На самом деле, одна из наиболее вероятных причин неудачи носовой ИВЛ у новорожденных связана с плохой передача давления на легкие из-за неадекватного уплотнения между языком и мягким небом, 50 интерфейса носовых дыхательных путей или вследствие часто возникающей асинхронии. По мере снижения податливости легких может развиться большая утечка. В некоторых случаях увеличение носовых канюлей с помощью подбородочного ремня, канюлей или пустышки может предотвратить чрезмерную утечку и улучшить подачу давления у пациентов, состояние которых ухудшается после назальной ИВЛ. 44

Назальный аппарат искусственной вентиляции легких

Назальная нейрокорректируемая вспомогательная вентиляция легких (NAVA) — это новая форма неинвазивной респираторной поддержки, в которой используется электрическая активность диафрагмы (EAdi) для определения времени и величины инспираторного давления, создаваемого при спонтанном дыхании. Сигнал EAdi получают с помощью встроенной питательной трубки 5,5 French, оснащенной 10 электродами. Трубку вводят в пищевод так, чтобы электроды находились на уровне диафрагмы. 68,69 При правильном расположении электроды и последующий сигнал EAdi могут точно и надежно запускать и циклировать вдох с положительным давлением, независимо от утечки из дыхательных путей. Кроме того, величина вспомогательного давления на вдохе является произведением сигнала EAdi и предварительно установленного уровня NAVA. 68,69 Эта функция была доступна в инвазивном режиме с аппаратом ИВЛ Servo-i (Maquet, Solna, Швеция) около 2 лет, но только недавно была одобрена FDA для неинвазивного применения.Назальная NAVA хорошо работает даже у самых маленьких пациентов. На рис. 5 показаны графические изображения вентилятора Servo-i у недоношенного новорожденного с очень низкой массой тела при рождении во время назальной NAVA.

Рис. 5.

Пример скрининга вентилятора во время назальной нейрокорректированной вентиляции у недоношенного новорожденного (23 недели гестационного возраста, 560 г) с респираторным дистресс-синдромом. Желтые, зеленые, синие и серые линии представляют давление, поток, объем и электрическую активность сигнала диафрагмы (Edi) в дыхательных путях соответственно.Инспираторное давление, триггер и цикл пропорциональны Edi и регистрируются при каждом спонтанном усилии пациента. (Любезно предоставлено Робертом Теро RRT-NPS.)

NAVA имеет много предполагаемых преимуществ по сравнению с назальным IMV; однако было опубликовано только 2 отчета о краткосрочных исследованиях, в которых оценивалось взаимодействие пациента с вентилятором во время назальной NAVA. Не проводилось исследований, оценивающих отдаленные результаты у недоношенных новорожденных на ИВЛ, но многие исследования продолжаются.

Beck et al. 68 провели проспективный контролируемый эксперимент на 10 спонтанно дышащих молодых кроликах с промыванием легких.После лаважа легких животные последовательно подвергались (1) NAVA уровня 1 во время инвазивной вентиляции с PEEP и без него, (2) экстубации без поддержки и (3) NAVA с одним носовым штифтом, с прогрессивно увеличивающимися уровнями NAVA и без PEEP. Газы крови, гемодинамика и давление в пищеводе измерялись при каждом состоянии. Несмотря на чрезвычайно герметичные интерфейсы носовых дыхательных путей (примерно 75% утечки), не наблюдалось различий в способности животных инициировать и циклически дышать между инвазивной и неинвазивной NAVA.Кроме того, не наблюдалось различий в газообмене или желудочной инсуффляции газов в течение периода исследования. Увеличение уровня NAVA почти в 4 раза позволило восстановить усилия спонтанного дыхания животных до доэкстубационных значений. Для этого требовалось инспираторное давление примерно 15 см H 2 O. У этих гипоксемичных животных NAVA представляется разумным подходом NIV для разгрузки дыхательной системы, стимуляции газообмена и улучшения синхронности, независимо от утечки.

Аналогичное исследование, проведенное Beck et al. 69 , было проведено у 7 недоношенных новорожденных (гестационный возраст 25–29 недель) с разрешившимся заболеванием легких, которые были готовы к экстубации. На первом этапе исследования устанавливали катетер NAVA и измеряли давление в дыхательных путях и EAdi в течение 60-минутного периода на обычном вентиляторе. Затем новорожденных переводили на инвазивную NAVA на уровне, обеспечивающем давление в дыхательных путях, аналогичное давлению при обычной вентиляции. После короткого периода NAVA новорожденных экстубировали и поддерживали с помощью NAVA через одну назальную канюлю и при такой же NAVA, как и при экстубации.PEEP не использовался из-за чрезмерной утечки во время NAVA. NAVA привел к более низкому среднему давлению в дыхательных путях ( P = 0,002) и более высокой потребности в кислороде ( P = 0,003), чем при других условиях испытаний, из-за плохой передачи давления от утечки. Интересно, что NAVA (без ПДКВ) приводила к более низкой частоте нейронного дыхания ( P = 0,004), меньшей задержке цикла дыхания и лучшей корреляции между EAdi и давлением в дыхательных путях ( P < 0,001), чем инвазивная вентиляция.Это краткосрочное исследование определяет назальную NAVA как разумный способ поддержки спонтанного дыхания у недоношенных новорожденных после и, возможно, до интубации.

Подобно другим формам NIV, NAVA требует, чтобы пациент дышал спонтанно. Недоношенные новорожденные с апноэ могут не поддерживаться назальной NAVA даже при использовании режима резервной вентиляции. Эти опубликованные исследования проводились с прототипом аппарата ИВЛ Servo 300 (Maquet, Solna, Швеция), и в настоящее время NAVA коммерчески доступен только для аппарата ИВЛ Servo-i.Назальная NAVA является инвазивным методом, требует частого ухода за больным и является относительно дорогим. Будущие исследования с большим числом новорожденных помогут оценить результаты для оценки NAVA как стандартного подхода NIV для поддержки новорожденных с заболеваниями легких.

Вздох Постоянное положительное давление в дыхательных путях

Назальное устройство положительного давления в дыхательных путях (SiPAP) Infant Flow (Carefusion, Йорба-Линда, Калифорния) — это устройство неинвазивной поддержки дыхания второго поколения, аналогичное Infant Flow Advance, которое используется в Европе.Это устройство все чаще используется в отделениях интенсивной терапии новорожденных, чтобы помочь самостоятельно дышащим новорожденным с заболеваниями легких и апноэ. В системе Infant Flow SiPAP используются те же назальные канюли, маска, фиксация и механизм переворачивания жидкости, что и в назальной системе CPAP Infant Flow. SiPAP отличается от других форм NIV тем, что позволяет новорожденному непрерывно дышать на двух отдельных уровнях CPAP. Первичный уровень CPAP устанавливается на уровне 4–6 см H 2 O путем регулировки потока с помощью расходомера, а давление в дыхательных путях отображается с помощью внутреннего манометра.Вторичный уровень CPAP или «вздох» устанавливается с помощью второго расходомера, чтобы получить давление на 2–4 см H 2 O выше, чем базовое значение CPAP. Задержку дыхания регулируют в пределах от 0,5 секунды до 2 секунд, а частота дыхания контролирует частоту прерывистых «вздохов» (рис. 6).

Рис. 6.

Пример давления в дыхательных путях и импеданса грудной клетки у недоношенного ребенка, поддерживаемого двухфазным режимом SiPAP («вздох» положительное давление в дыхательных путях) от назальной системы постоянного положительного давления в дыхательных путях Infant Flow.Стрелки указывают вдохи, инициированные пациентом. (Из ссылки 70, с разрешения.)

В сочетании со спонтанным дыханием эти «вздохи» предназначены для рекрутирования нестабильных воздушных пространств, поддержания объема легких в конце выдоха, предотвращения апноэ и уменьшения потребности в инвазивной вентиляции. Альвеолярная вентиляция зависит как от спонтанного V̇ E новорожденного, так и от V̇ E , создаваемого переходом SiPAP между двумя уровнями CPAP. За пределами США SiPAP позволяет запускать вдохи SiPAP, инициируемые пациентом с помощью капсулы Graseby, помещенной на брюшную полость.В Соединенных Штатах капсула Грейсби используется только для контроля частоты дыхания. Повышение давления от первичного уровня CPAP до вторичного уровня CPAP происходит постепенно и отличается от поддержки давлением, обеспечиваемой обычными вентиляторами. Неясно, будет ли доступна функция запуска пациентов. Тем не менее, исследователи оценивают эффективность и физиологические преимущества, связанные с инициированием пациента этой формой поддержки.

В небольшом обсервационном исследовании SiPAP обеспечивал лучший газообмен, чем стандартный CPAP у недоношенных новорожденных. 71 Ancora et al 72 ретроспективно оценили, будет ли SiPAP после введения сурфактанта и кратковременной вентиляции предотвращать повторную интубацию и искусственную вентиляцию легких у недоношенных новорожденных. Новорожденные в исторической контрольной группе ( n = 22) получали поддержку с помощью 4–6 см H 2 O CPAP, а новорожденные в группе SiPAP ( n = 38) получали первичный CPAP на 4–6 см H 2 O и вторичный CPAP на 5–8 см H 2 O; время максимума было 0.5–0,6 с, частота дыхания 10–30 циклов/мин. Потребность в искусственной вентиляции легких была выше в исторической контрольной группе, чем у младенцев, поддерживающих SiPAP (27% против 0%, P = 0,001). Матери младенцев в группе SiPAP получали антенатальные стероиды чаще, чем младенцы из исторической контрольной группы ( P = 0,003), что может помочь объяснить, почему у младенцев с SiPAP не было необходимости в повторной интубации. Тем не менее, SiPAP в сочетании с антенатальными стероидами и сурфактантом представляется привлекательным начальным клиническим подходом для недоношенных новорожденных.

В проспективном РКИ Lista et al. 73 сравнивали исходы у недоношенных новорожденных, получавших CPAP ( n = 20) или SiPAP ( n = 20) в качестве начальной формы поддержки в острой фазе РДС. Всем новорожденным в родильном зале проводили устойчивую инфляцию легких и сурфактант (при необходимости) с немедленной экстубацией. Новорожденные в группе CPAP получали поддержку CPAP 6 см H 2 O, а настройки в группе SiPAP были скорректированы для обеспечения аналогичного среднего давления в дыхательных путях.Младенцы, поддерживаемые SiPAP, имели более короткую продолжительность искусственной вентиляции легких ( P = 0,03), меньшую зависимость O 2 ( P = 0,03) и были выписаны раньше ( P = 0,02) с аналогичными уровнями в сыворотке крови. провоспалительных цитокинов (интерлейкин 6, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли альфа), как и у младенцев, первоначально получавших CPAP. Исследование предполагает, что SiPAP является более выгодной формой неинвазивной поддержки, чем назальный CPAP при одинаковом среднем давлении в дыхательных путях, без увеличения повреждения легких.

Назальная высокочастотная вентиляция

Инвазивная высокочастотная вентиляция представляет собой форму защитной вентиляции легких, которая обычно используется у новорожденных с заболеванием легких в качестве начальной стратегии вентиляции или в качестве экстренного вмешательства, если у новорожденного не удается выполнить традиционную вентиляцию. В модели недоношенных павианов долгосрочная HFOV привела к улучшению легочной механики, стабильно более равномерному наполнению легких и меньшему воспалению легких, чем обычная вентиляция со стратегией low-V T . 74

В недавнем метаанализе 75 РКИ, в которых сравнивались исходы у новорожденных, получавших различные формы высокочастотной или обычной вентиляции, не было выявлено различий в частоте хронических заболеваний легких, смертности или неврологических инсультов у младенцев. Однако, когда рандомизация проводилась раньше (1–4 часа), HFOV ассоциировалась с меньшим количеством смертей или БЛД, чем обычная вентиляция ( P = 0,01).

За последние 5 лет назальная высокочастотная вентиляция легких (ВЧВ) все чаще использовалась в клинической практике как форма НИВЛ.В отличие от назального IMV и SiPAP, назальный HFV использует более низкое давление и меньший объем при более высокой частоте и может быть более защитным для легких, чем другие режимы NIV с более высоким давлением. Наиболее распространенным аппаратом ИВЛ, используемым для назальной HFV, является Infrasonics Infant Star. Назальная HFV применяется либо через назофарингеальную ЭТТ, либо через биназальные канюли с фиксацией.

Физиологический механизм, посредством которого назальная ВЧД поддерживает спонтанное дыхание новорожденных с РДС, неясен. Назальная ВЧВ может улучшить газообмен за счет повышения среднего давления в дыхательных путях и пневматического стентирования структур гортани.Воздействие высокочастотных колебаний давления малой амплитуды через назальную маску наблюдалось у здоровых взрослых и у взрослых с синдромом обструктивного апноэ во сне. 76 Наиболее важным открытием этого исследования было то, что колебания давления были связаны с частичным или полным исчезновением обструкции верхних дыхательных путей и увеличением V T . Эти авторы пришли к выводу, что рецепторы верхних дыхательных путей реагируют на низкое давление, высокочастотные колебания с входом в подбородочно-язычные и другие дыхательные мышцы.Эти ответы могут иметь важное значение для улучшения вентиляции и уменьшения неблагоприятных последствий обструктивного апноэ во время носовой HFV у новорожденных.

В тематическом исследовании Hoehn et al. 77 описали первое успешное применение назальной HFV у недоношенного новорожденного с экстремально низкой массой тела при рождении (760 г) (27 недель гестационного возраста) с тяжелым ХО 2 задержкой дыхания, ацидемией , и респираторный дистресс. Повторной интубации удалось избежать, а уровень pH значительно улучшился.Улучшение альвеолярной вентиляции, вероятно, было связано с высокочастотными колебаниями давления, которые могут усиливать смешивание газов в верхних дыхательных путях за счет процесса облегченной расширенной диффузии. Другие предполагаемые механизмы газообмена были описаны во время назальной HFV, которые могут отсутствовать при обычной вентиляции. 78

В недавнем исследовании на животных Reyburn et al. 79 проверили гипотезу о том, что назальная HFV приведет к меньшему повреждению легких и лучшему развитию альвеол, чем при обычной инвазивной IMV.Двум группам недоношенных ягнят вводили сурфактант, рандомизировали для назальной HFV или инвазивной традиционной вентиляции и поддерживали в течение 3-дневного периода. Группе инвазивной традиционной вентиляции давали частоту дыхания 60 циклов/мин, время вдоха 0,3 с, V T 7 мл/кг и ПДКВ 8 см H 2 O. с высокочастотной перкуссионной вентиляцией (VDR3, Percussionaire, Bird Technologies, Sandpoint, Idaho), прикрепленной к носоглоточной трубке, помещенной в одну ноздрю.Начальные настройки: амплитуда 20–25 см H 2 O, среднее давление в дыхательных путях 8–12 см H 2 O, частота 10 Гц. У 2 групп были схожие цели газообмена, которые определяли последующие настройки аппарата ИВЛ и отлучение от груди в течение периода исследования. Назальная HFV приводила к меньшим и более однородным раздутым терминальным дыхательным единицам и дистальным воздушным пространствам, более длинным вторичным альвеолярным перегородкам и более тонким дистальным стенкам воздушного пространства, чем при инвазивной традиционной вентиляции ( P = .005, рис. 7). Это означает, что кратковременная назальная HFV может оптимизировать рекрутирование легких и способствовать нормальной альвеоляризации в легких недоношенных лучше, чем стратегия «щадящей» инвазивной вентиляции. Кроме того, на 2-й и 3-й дни при назальной ВЧИ требовалось меньше F IO 2 , чем при инвазивной вентиляции ( P = 0,005).

Рис. 7.

Гистология легочной ткани недоношенных ягнят, находившихся на ИВЛ в течение 3 дней инвазивной перемежающейся принудительной вентиляцией (ИВЛ) (А и С) или неинвазивной назальной высокочастотной вентиляцией (ВЧВ) (В и Г).Каждый ряд панелей имеет одинаковое увеличение (см. масштабные линейки). Ягнята в контрольной группе беременностей были (1) рождены в том же гестационном возрасте, что и недоношенные ягнята (FA132), или (2) рождены в том же гестационном возрасте, когда были завершены исследования недоношенных ягнят (FA136). Конечная дыхательная единица (TRU) у недоношенных ягнят, получавших назальную HFV (B и D), имеет меньшие и более однородные дистальные воздушные пространства (DAS), большее количество и более тонкие альвеолярные вторичные перегородки (стрелка на A и B) и более тонкий дистальный воздух. -пространственные стенки (стрелка на C и D), чем TRU у недоношенных ягнят, которым вводили IMV (A и C).TRU у недоношенных ягнят, которым вводили назальный HFV, структурно сходны с TRU у ягнят контрольной группы FA136 (F и H). С другой стороны, TRU у недоношенных ягнят, получавших IMV (A и C), структурно аналогичны TRU у ягнят контрольной группы FA132 (E и G). (Из ссылки 79, с разрешения.)

Особый интерес представлял тот факт, что исследователи измерили внутритрахеальное давление у животных, получавших назальный ВЧВ, и в среднем доставляемое давление составляло только 0.37 ± 0,23 см H 2 O. Эти данные указывают на большую утечку на границе носовых дыхательных путей с ЭТТ носоглотки. Эти данные не позволяют решить вопрос о том, являются ли биназальные канюли более эффективными в обеспечении вентиляции. И наоборот, неясно, приводит ли использование биназальных канюлей во время ВЧД к большей волюмотравме, захвату газа и повреждению легких и менее благоприятной альвеоляризации, чем при ВЧВ через назофарингеальную ЭТТ.

К сожалению, назальная HFV является настолько новой формой NIV, что имеется очень мало данных, позволяющих предложить стратегию долгосрочного ведения новорожденных.Краткосрочные наблюдательные исследования показали, что начальное среднее давление в дыхательных путях установлено равным предыдущему CPAP, частота установлена ​​на уровне 10 Гц, амплитуда скорректирована для получения видимой вибрации грудной клетки и увеличена каждые 30 минут на 4–6 единиц, если это необходимо, для поддержания клинического состояния. соответствующая вибрация грудной клетки, чрескожный CO 2 или значения газов крови. 80,81

Сообщалось о клиническом ответе на HFV у недоношенных новорожденных в 2 небольших исследованиях. Van der Hoeven et al. 79 поместили 21 недоношенного и доношенного ребенка с умеренной дыхательной недостаточностью на назальную ВЧВ после СИПАП.Назофарингеальная ЭТТ была помещена на 3-4 см в одну ноздрю, и HFV была обеспечена аппаратом ИВЛ Infant Star в режиме высокочастотного прерывателя потока, с настройками среднего давления в дыхательных путях, аналогичными или выше, чем предыдущие настройки CPAP, частота 10 Гц; амплитуду увеличивали до тех пор, пока не наблюдались осцилляции грудной клетки. Начало HFV после CPAP привело к небольшому снижению P aCO 2 ( P = 0,001), но без существенного изменения pH. У пяти (23%) пациентов назальная HFV оказалась неудачной, и им потребовалась инвазивная вентиляция легких, связанная с тяжелым РДС, сепсисом и апноэ.

Colaizy et al. 81 провели аналогичное обсервационное исследование, чтобы сравнить клинические эффекты назальной HFV и CPAP у новорожденных с заболеванием легких легкой и средней степени тяжести. Все 14 пациентов были младенцами с очень низкой массой тела при рождении (<1500 г), которых перевели с CPAP на HFV через назофарингеальную ЭТТ с помощью аппарата ИВЛ Infant Star в высокочастотном режиме с прерывателем потока. Исследователи использовали подход, аналогичный подходу van der Hoeven et al., 80 , в течение 2 часов. Через 2 часа назальной HFV были измерены газы капиллярной крови, и субъекты были возвращены к их предварительным настройкам CPAP.Назальный HFV снизил среднее чрескожное P CO 2 с 50 мм рт. ст. до 45 мм рт. ст. ( P = 0,01) и увеличил pH с 7,40 до 7,37 ( P = 0,04). У всех новорожденных рентгенограмма грудной клетки, полученная через 1 час после назальной HFV, не выявила признаков гиперинфляции.

Dumas de la Roque и соавт. 82 провели проспективное РКИ назального СРАР по сравнению с назальным HFV у 40 доношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом вскоре после кесарева сечения. Это было первое краткосрочное проспективное исследование, описывающее назальную HFV как начальную форму неинвазивной респираторной поддержки у новорожденных.Новорожденным, рандомизированным для CPAP, была оказана поддержка с помощью 5 см CPAP, а новорожденные в группе назальной HFV поддерживались высокочастотным перкуссионным устройством VDR3 с начальным средним давлением в дыхательных путях 5 см H 2 O и частотой 5 Гц. . Группы имели схожие цели по оксигенации, и параметры не менялись в течение всего периода исследования. Заболевание легких разрешилось у всех новорожденных в течение 10 часов, но в группе назальной HFV была более короткая продолжительность респираторного дистресса, более низкий уровень оксигенотерапии и более короткая продолжительность оксигенотерапии ( P <.001), чем в группе CPAP.

Некоторые клиницисты обеспокоены тем, что колебания давления, возникающие не в фазе с усилиями спонтанного дыхания новорожденного, могут привести к высокому WOB. Хотя сложная взаимосвязь между спонтанным дыханием и HFV не была описана в литературе, van Heerde et al. 83 обнаружили низкое наложенное WOB во время инвазивной HFOV с помощью аппарата ИВЛ 3100A HFOV (Carefusion, Yorba Linda, California) в моделируемой спонтанной дыхание новорожденного. Неясно, как эти данные будут сравниваться с биназальными канюлями или назофарингеальной ЭТТ, но эффекты вряд ли будут аналогичными из-за изначально негерметичной природы и более низкого сопротивления этих интерфейсов носовых дыхательных путей.Carlo 84 предположил, что потенциальное преимущество назальной ВЧВ по сравнению с ИВЛ заключается в том, что синхронизация не требуется из-за относительно высоких частот. Однако необходимы исследования для проверки этой гипотезы у новорожденных.

В настоящее время нельзя предложить широкое использование назальной ВЧВ у новорожденных с самыми разными заболеваниями легких, но, по-видимому, ВЧВ представляет собой режим НИВЛ, который будет оцениваться в будущих клинических испытаниях. Большинство вышеупомянутых исследований проводились на животных и людях и использовали стратегии высокочастотного прерывания потока или высокочастотной перкуссионной вентиляции, и наиболее часто используемое из этих устройств, вентилятор Infant Star, в настоящее время устарело.Таким образом, существует интерес к использованию назальной HFV с широко используемым вентилятором 3100A HFOV. Неясно, использовался ли этот аппарат ИВЛ не по назначению для обеспечения HFV у новорожденных. Контур вентилятора более жесткий, чем контур стандартного вентилятора, что создает трудности при соединении с назальными штифтами, не вызывая ненужного крутящего момента в дыхательных путях новорожденного. Кроме того, 3100A имеет клапан сброса давления («сброс»), который активируется с помощью электронного и пневматического управления и открывает контур пациента для окружающего воздуха, когда измеренное среднее давление в дыхательных путях достигает < 20 % от максимального установленного среднего давления в дыхательных путях.Этот фактор может быть ограничением для спонтанно дышащих новорожденных с использованием среднего давления в дыхательных путях (примерно 5 см H 2 O), подобного ранее описанному в краткосрочных исследованиях ВЧД новорожденных у людей.

De Luca et al. 85 оценили влияние параметров вентиляции во время назальной ВЧОВ в лабораторном исследовании с аппаратом ИВЛ 3100A ВЧОВ. Назальный HFOV применяли к тестовому легкому новорожденного с помощью прототипа адаптера/схемы и биназальных коротких штифтов (носовая канюля Argyle CPAP, Sherwood Medical, Сент-Луис, Миссури) двух разных диаметров (большой и малый) без утечки.Колебательный объем, V̇ E и среднее давление в дыхательных путях измерялись при нескольких значениях среднего давления в дыхательных путях и частоте. Уровень мощности был скорректирован для получения амплитуды 45 см H 2 O для всего исследования. Данные HFV сравнивали с инвазивным моделированием HFOV с «контрольной схемой», при этом контур HFOV был присоединен непосредственно к модели легкого новорожденного (без зубцов или ЭТТ). Падение давления между носовыми дыхательными путями и тестовым легким составило 38,5 ± 10,9%, 35.3 ± 10,1 % и 22,1 ± 10,4 % для малых штырей, больших штырей и цепи управления соответственно. V T составлял 0,4 ± 0,1, 0,9 ± 0,3 и 1,5 ± 0,5 для малого штыря, большого штыря и цепи управления соответственно. Давление, доставляемое в легкие новорожденного через биназальные канюли в этом исследовании, намного больше, чем давление, наблюдаемое Reyburn et al, 79 , когда давление в трахее измерялось у недоношенных ягнят. И наоборот, данные стендового исследования были получены при отсутствии утечки.Эти различия требуют дальнейшего изучения, чтобы сравнить эффекты захвата газа и повреждения легких между назофарингеальной ЭТТ и интерфейсами с короткими бинарными зубцами во время HFV.

На основании этих небольших краткосрочных исследований назальная HFV представляется технически возможной у недоношенных новорожденных. Тем не менее, необходимы дополнительные лабораторные исследования и исследования на животных с использованием различных интерфейсов носовых дыхательных путей с доступными высокочастотными вентиляторами, прежде чем будут проведены долгосрочные исследования у новорожденных людей с тяжелым заболеванием легких.

Пузырьковый CPAP — это форма неинвазивной респираторной поддержки, которую называют «недорогой назальной HFV», потому что пузырение в водяном затворе создает высокочастотные колебания малой амплитуды, которые передаются на интерфейс носовых дыхательных путей спонтанно дышащих новорожденных. Исследования на животных 86,87 и исследования на новорожденных людях 88 показали, что пузырьковый СРАР может привести к лучшей альвеолярной вентиляции и рекрутированию легких, чем обычный (вентиляторный) СРАР.Тем не менее, эти исследования были проведены на субъектах, которые были эндотрахеально интубированы, и ни одно исследование не оценивало эти физиологические эффекты у субъектов с негерметичным интерфейсом носовых дыхательных путей. В недавнем стендовом испытании пузырьковый СРАР, применяемый с негерметичными биназальными короткими канюлями, приводил к измеримым колебаниям объема (примерно 0,5–0,6 мл), доставляемого в носовые дыхательные пути/тестовое легкое новорожденного. 89 Клиницисты часто увеличивают смещающий поток, чтобы увеличить амплитуду и частоту колебаний давления в дыхательных путях во время пузырькового CPAP, но не было показано, что эта практика улучшает газообмен или рекрутирование легких. 90

В 2010 году появилось 2 сообщения 91,92 о новой высокоамплитудной пузырьковой системе CPAP, которая может обеспечить более высокий уровень поддержки NIV, чем только обычная пузырьковая CPAP. Сообщалось, что, контролируя угол выхода газа, колонна с водяным затвором пузырькового CPAP значительно усиливает колебания давления в дыхательных путях на границе носовых дыхательных путей, тем самым обеспечивая гибкость для удовлетворения различных потребностей пациентов с различными уровнями дыхательной недостаточности.В модели легкого новорожденного с негерметичными назальными штифтами устройство высокоамплитудного пузырькового СИПАП, отрегулированное с выходной трубкой под углом 135° по отношению к уровню поверхности воды, доставило V T , аналогичное тому, которое было измерено ранее во время HFOV у младенцев. 93 Кроме того, высокоамплитудный пузырьковый СРАР обеспечивал неинвазивную поддержку с помощью биназальных канюлей у спонтанно дышащих молодых кроликов с промытыми легкими с более низким WOB ( P < 0,001) и более высоким P aO 2 ( Р = .007), чем у тех же животных, получавших CPAP с пузырьками при одинаковом среднем давлении в дыхательных путях. 91 У двух кроликов, получавших высокоамплитудный пузырьковый CPAP, развился апноэ с нормальным P aCO 2 и жизненными показателями. Высокоамплитудный пузырьковый СРАР может представлять собой относительно простую новую стратегию поддержки большей части новорожденных, у которых в противном случае СРАР оказался бы неэффективным и потребовалась бы инвазивная вентиляция легких. Для проверки этой гипотезы необходимы неонатальные клинические испытания.

Оборудование для интенсивной терапии новорожденных: что вы можете ожидать найти

Посещение отделения интенсивной терапии новорожденных со всем его оборудованием может вызвать тревогу.Более подробная информация об оборудовании в отделении интенсивной терапии поможет облегчить ваш дискомфорт, поскольку вы начнете ценить технологии, которые помогают поддерживать вашего малыша. Этот алфавитный список оборудования предназначен именно для этого.

Кроме того, для получения дополнительной информации, которая поможет вам ознакомиться с отделением интенсивной терапии интенсивной терапии, не забудьте щелкнуть соответствующие руководства, в которых рассказывается о персонале, тестах и ​​распространенных проблемах.

Оборудование для отделения интенсивной терапии новорожденных

Монитор апноэ. Прибор для проверки остановки дыхания (апноэ).У многих недоношенных детей бывают эпизоды апноэ. Если ваш ребенок еще не полностью вырос из него, ему может временно понадобиться монитор в отделении интенсивной терапии, в отделении реанимации или дома. Подключенный к вашему ребенку мягким ремнем, который проходит вокруг его груди, монитор подаст сигнал тревоги, если он перестанет дышать или его сердцебиение будет слишком быстрым или слишком медленным. Вам нужно будет использовать монитор, когда ваш ребенок спит или когда вы не наблюдаете за ним.

Артериальная линия («арт-линия»). Пластиковый катетер, который чаще всего помещают в артерию на запястье, лодыжке или пуповине ребенка, чтобы обеспечить возможность частого измерения газового баланса крови и артериального давления.

Билайты. Ярко-синие люминесцентные лампы, помещенные над ребенком или вокруг него для лечения желтухи. Младенцы отделения интенсивной терапии с желтухой обычно получают такое лечение, называемое фототерапией.

Монитор артериального давления. Аппарат, соединенный с небольшой манжетой, обернутой вокруг руки или ноги ребенка. Манжета будет автоматически измерять артериальное давление вашего ребенка через определенные промежутки времени и отображать цифры на экране. Медсестра также может взять его вручную.

Кардиопульмонометр. Устройство, которое отслеживает частоту сердечных сокращений и дыхания вашего ребенка. Подключенный к вашему ребенку с помощью маленьких клейких подушечек, размещенных на его груди, он отображает информацию на экране дисплея, а также может печатать на бумаге. Некоторые машины имеют дополнительные дисплеи для измерения артериального давления или газов крови. Если сердцебиение или частота дыхания вашего ребенка становятся слишком быстрыми или слишком медленными, прозвучит сигнал тревоги. Однако ненадежные соединения могут привести к ложным срабатываниям. Некоторые больницы интенсивной терапии отправляют младенцев домой с упрощенной моделью этого аппарата.

CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях). Процесс, при котором воздух поступает в легкие ребенка либо через маленькие трубки в носу, либо через трубку, вставленную в дыхательное горло. Трубки подключены к аппарату искусственной вентиляции легких, который помогает ребенку дышать, но не дышит за него. Это устройство предотвращает спадение дыхательных путей после каждого вдоха.

Центральная линия. Внутривенный катетер обычно вводят в вену на руке и вводят оттуда в более крупную вену, расположенную близко к сердцу.Он используется для доставки лекарств или пищевых растворов, которые раздражают мелкие вены. Чрескожный внутривенный центральный катетер (PICC) представляет собой тип центральной линии, которая помещается в один из крупных кровеносных сосудов. Катетер Хикмана или Бровиака, другой тип центральной катетеризации, вводится в яремную вену на шее.

Эндотрахеальная (ЭТ) трубка. Небольшая пластиковая трубка, вводимая ребенку через нос или рот в трахею (дыхательное горло). Когда это установлено, говорят, что ребенок интубирован.Трубка присоединена к аппарату искусственной вентиляции легких (респиратору), который может помочь ребенку дышать (как при CPAP) или дышать за него. Аппарат подает младенцу определенную газовую смесь с определенной скоростью и давлением. Когда потребность в респираторной поддержке уменьшится, ЭТ трубка выйдет, после чего говорят, что ребенок экстубирован.

ЭКМО (экстракорпоральный мембранный оксигенатор). Аппарат, который шунтирует легкие и осуществляет газообмен в крови младенца до тех пор, пока повреждение ее легких или сердца не будет излечено или восстановлено.

Трубка для питания и шприц. Оборудование, позволяющее родителям кормить через желудочный зонд или зонд в домашних условиях. Некоторые дети не могут принимать достаточное количество пищи через рот, в том числе дети с врожденными дефектами, затрагивающими сердце, легкие, рот, пищевод или дыхательные пути. Таким образом, смесь или грудное молоко подается через шприц через трубку, помещенную в желудок через рот. Если ребенок не может принимать достаточное количество пищи через рот в течение длительного периода времени, возможно, его придется кормить через отверстие в желудке (гастростому), к которому прикреплена небольшая пластиковая трубка для кормления.

Инкубатор или изолет. Прозрачная пластиковая коробка, которая согревает детей, защищает их от микробов и некоторого шума. Когда они становятся более зрелыми и могут лучше поддерживать температуру своего тела, младенцев переводят из детского инкубатора в открытую пластиковую коробку или люльку без крышки.

Внутривенный (в/в) катетер. Трубка, по которой питательные вещества поступают в вену ребенка. Большинство недоношенных и больных детей нельзя кормить сразу, поэтому они должны получать питательные вещества и жидкости внутривенно.Врач или медсестра вставят очень маленькую иглу или пластиковую трубку в тонкую вену на руке, стопе, руке, ноге или коже головы ребенка. Игла приклеивается клейкой лентой и прикрепляется к пластиковой трубке, которая идет к внутривенному насосу, часто подсоединяемому к стойке рядом с кроваткой вашего ребенка. Ваш ребенок также может получать лекарства и кровь через капельницу.

Носовые канюли или носовые канюли. Маленькие пластиковые трубки, которые вставляются в ноздри вашего ребенка и доставляют кислород. Они часто используются в связи с лечением CPAP.

Распылитель. Устройство, прикрепленное к эндотрахеальной трубке или маске, для доставки испаренных жидкостей и лекарств в дыхательные пути ребенка.

Кислород. Младенцы обычно дышат самостоятельно, прежде чем отправиться домой. Но некоторые нуждаются в дополнительном кислороде на некоторое время. Наиболее распространенной причиной является заболевание легких, называемое бронхолегочной дисплазией (БЛД). Если вашему ребенку требуется кислород, вам понадобится кислородный баллон (есть несколько типов) и назальная канюля, которая проходит вокруг головы вашего ребенка.Медицинская сестра на дому или респираторный терапевт могут регулярно посещать вас, чтобы проверить вашего ребенка. Когда врач решит, что ваш ребенок дышит лучше, количество дополнительного кислорода, который он получает, будет постепенно уменьшаться, а затем прекращаться.

Кислородный колпак. Прозрачная пластиковая коробка, которая надевается на голову ребенка и снабжает ее воздухом, обогащенным кислородом. Это используется для младенцев, которые могут дышать самостоятельно, но все же нуждаются в дополнительном кислороде.

Пульсоксиметр. Небольшое U-образное устройство, использующее датчик освещенности для измерения уровня кислорода в крови ребенка и частоты сердечных сокращений. Это безболезненное устройство, которое оборачивается вокруг пальца ноги или руки ребенка и фиксируется эластичной повязкой, позволяет контролировать уровень кислорода в крови без необходимости частого забора крови.

Лучистый обогреватель (также называемый открытым изолетом). Открытая кровать с верхним источником тепла. Младенца можно поместить в обогреватель вместо инкубатора для младенцев, если его нужно часто брать на руки или пока он проходит процедуры мониторинга в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии.Датчик температуры на коже младенца позволяет кроватке приспосабливаться к ее потребностям.

Пупочный катетер. Пуповина вашего ребенка с двумя артериями и одной веной обеспечивает доступ к системе кровообращения в течение первых нескольких дней жизни. В одну из этих артерий можно вставить тонкую трубку и провести ее к аорте. Это UAC, или катетер пупочной артерии. Через этот катетер врачи и медсестры могут безболезненно брать кровь без необходимости неоднократно втыкать ребенку иглы.Они также могут использовать его, чтобы давать ей жидкости, кровь, питательные вещества и лекарства. К катетеру можно прикрепить небольшое устройство для постоянного контроля артериального давления вашего ребенка. Пупочную вену также можно использовать для инфузии жидкостей. Для этого требуется UVC или пупочный венозный катетер.

Вентилятор. Дыхательный аппарат (также называемый респиратором), который подает нагретый и увлажненный воздух в легкие ребенка. Самые больные дети получают искусственную вентиляцию легких, то есть аппарат ИВЛ дышит за них, пока их легкие растут или восстанавливаются.Воздух доставляется в легкие ребенка через эндотрахеальную трубку. Количество кислорода, давление воздуха и количество вдохов в минуту можно регулировать в соответствии с потребностями каждого ребенка. Тех, у кого серьезные проблемы с дыханием, можно лечить с помощью высокочастотной вентиляции, которая подает небольшое количество воздуха с высокой скоростью. Это лечение, по-видимому, помогает уменьшить осложнения (такие как бронхолегочная дисплазия), которые могут возникнуть при искусственной вентиляции легких.

Что взять с собой в отделение интенсивной терапии?

Среди всего этого жизненно важного оборудования вы могли бы захотеть внести некоторые меры комфорта.Спросите своего врача, есть ли что-то конкретное, что вы можете принести, чтобы помочь вашему малышу чувствовать себя более комфортно. Ваши врачи являются экспертами, которые знают, как лучше всего помочь недоношенным детям расти, развиваться и чувствовать себя комфортно. Медицинский персонал и медсестры смогут сказать вам, когда пора принести теплую шапку или мягкое одеяло, которыми ваш ребенок может пользоваться во время ухода за ребенком по методу кенгуру; как правильно подобрать одежду для недоношенных детей; и даже сколько подгузников preemie иметь под рукой. Вы можете чувствовать себя перегруженным всем оборудованием отделения интенсивной терапии, а больницы иногда могут казаться стерильными, но поговорите с персоналом отделения интенсивной терапии о том, как вы можете сделать пространство немного более комфортным.

Внутрилегочное введение лекарственных средств при интенсивной терапии новорожденных и детей: всесторонний обзор

Abstract

Введение препаратов непосредственно в дыхательное дерево впервые было предложено давно. Сурфактант является парадигматическим примером такой терапии. Многие другие лекарства использовались таким же образом, и для этой цели исследуются дополнительные соединения. За последние два десятилетия, несмотря на большое количество препаратов, доступных для прямого введения в легкие у пациентов в критическом состоянии, существует мало контролируемых данных об их использовании у новорожденных и детей грудного возраста.

В этом обзоре основное внимание будет уделено препаратам, клинически доступным для применения в отделениях интенсивной терапии новорожденных и детей грудного возраста, включая бронходилататоры, легочные вазодилататоры, противовоспалительные средства, муколитики, реанимационные противоинфекционные средства, сурфактанты и другие препараты.

Мы предоставляем основанный на фактических данных всесторонний обзор препаратов, доступных для интратрахеального введения в педиатрической и неонатальной интенсивной терапии, и мы изучаем возможные преимущества и риски для каждого предлагаемого показания.

Введение лекарств непосредственно в дыхательное дерево используется с начала 1950-х годов для достижения органа-мишени или когда другие пути недоступны нужный. Вентиляционная поддержка является краеугольным камнем лечения в педиатрической, и особенно в неонатальной, интенсивной терапии из-за высокой распространенности респираторных заболеваний в этих условиях 2. Это может объяснить многочисленные данные о существующих лекарствах и текущую разработку новых исследований, специально направленных на прямое лечение. легочное введение таким группам населения путем распыления, прямой инстилляции в трахею или в виде газовой смеси через аппарат искусственной вентиляции легких.

В этом обзоре основное внимание будет уделено лекарственным средствам, которые уже доступны или проходят передовые клинические исследования для тяжелобольных новорожденных и детей грудного возраста, а также многим лекарственным средствам, которые находятся в стадии разработки ( , т.е. ингибиторы фосфолипазы A2, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты эндотелина-1, окись углерода, новые поверхностно-активные вещества и ксенон) пересматривать не буду. Мы предлагаем классификацию доступных в настоящее время лекарств на восемь классов в соответствии с их основным механизмом действия, как показано в таблице 1.

Таблица 1– Классификация препаратов, доступных для прямого введения в респираторное дерево в педиатрической и неонатальной интенсивной терапии, и показания, предложенные в литературе

БРОНХОДИЛЯТОРЫ

β

2 -агонисты

Исторически β 2 -агонисты считались малоэффективными у детей в возрасте до 2 лет из-за отсутствия β 2 -рецепторов на слизистой оболочке бронхов 3.Кокрановский метаанализ не поощряет дальнейшие исследования в этой популяции 3. Однако ни одно исследование, включенное в метаанализ, не проводилось в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Пациентам в отделении интенсивной терапии часто требуется длительная оксигенотерапия, которая может вызвать гипертрофию гладкой мускулатуры; таким образом, младенцы, находящиеся на ИВЛ, могут быть более чувствительными к β2-агонистам, чем менее критические младенцы 4. Это особенно верно для новорожденных с бронхолегочной дисплазией (БЛД) или для младенцев с кислородозависимыми заболеваниями сердца.Реакция на β 2 -агонисты у детей с тяжелой астмой, по-видимому, зависит от полиморфизма гена рецептора и более очевидна у детей, гомозиготных по Gly в положении аминокислоты 16.5. риски в каждом конкретном случае 6.

β 2 -агонисты изучались в начале 1980-х годов для профилактики или раннего лечения ПРЛ у недоношенных детей 7, 8. Однако Кокрановский обзор не продемонстрировал существенного влияния на какие-либо основные исходы 9.Несмотря на эти данные, некоторые агонисты β 2 по-прежнему широко используются в отделениях интенсивной терапии новорожденных с различными схемами введения 10. Аэрозолизация бронхолитиков во время искусственной вентиляции временно снижает сопротивление дыхательных путей (примерно на 30%) и улучшает податливость легких и форсированную жизненную емкость легких 9. использование β 2 -агонистов должно быть ограничено некоторыми новорожденными, находящимися на ИВЛ с признаками бронхиальной обструкции (приступы БЛД) или повышенной работой дыхания 9. Кроме того, у детей с БЛД может наблюдаться повышенная нестабильность дыхательных путей после введения β 2 -агонистов. и это тоже надо учитывать 11.Невозможно предоставить какие-либо рекомендации в поддержку конкретных молекул из-за отсутствия конкретных сравнительных испытаний.

β 2 -агонисты также использовались при гиперкалиемии новорожденных, поскольку исследования in vitro показали увеличение потока калия после активации сальбутамолом натрий/калиевой аденозинтрифосфатазы (Na + /K + -АТФаза) 12 Рандомизированное контролируемое исследование распыляемого альбутерола по сравнению с физиологическим раствором у 19 недоношенных новорожденных показало значительное снижение уровня калия в сыворотке через 4 и 8 часов в группе лечения 13.Альбутерол хорошо переносится недоношенными детьми, но его побочные эффекты включают тахикардию, тремор и гипергликемию. Кокрановский метаанализ вмешательств при гиперкалиемии 2007 г. выявил только три исследования для включения в обзор и не дал определенных рекомендаций. Необходимы специальные испытания, сравнивающие β 2 -агонисты с инфузией инсулина/декстрозы 14.

Антихолинергические средства

Ипратропия бромид — наиболее распространенный антихолинергический препарат. При добавлении к β 2 -агонистам он эффективно снижает частоту госпитализаций и улучшает механику легких при тяжелом обострении детской астмы 15, 16.Тем не менее, данные о пациентах в отделении интенсивной терапии отсутствуют, и препарат не оказывал влияния на лечение детей, уже поступивших в больницу 17. Имеются скудные данные о младенцах в возрасте до 2 лет, а недавний Кокрановский обзор не показал явных преимуществ с точки зрения продолжительности лечения. госпитализации или улучшения оксигенации 18. Таким образом, использование антихолинергических препаратов в детской ОИТ не представляется оправданным по сравнению со стандартной терапией на основании имеющихся на сегодняшний день доказательств 19.

Ипратропий, вводимый новорожденным на искусственной вентиляции легких после острой фазы респираторного дистресс-синдрома (iRDS), вызывал краткосрочные улучшения легочной механики 20, сходные с β 2 -агонистами 8.Недавнее перекрестное исследование ипратропия против β 2 -агонистов у новорожденных, находящихся на ИВЛ более 5 дней, показало несколько большее снижение сопротивления дыхательных путей при применении ипратропия по сравнению с тербуталином 21. Необходимы целенаправленные исследования для проверки влияния ипратропия на основные неонатальные исходы. .

Адреналин

Адреналин широко использовался и исследовался для лечения бронхиолита и крупа у детей раннего возраста. Метаанализ 14 исследований продемонстрировал превосходство адреналина над β 2 -агонистами при остром бронхиолите с точки зрения оксигенации, клинического улучшения и снижения частоты сердечных сокращений и дыхания 22.В пяти рандомизированных клинических испытаниях, опубликованных после этого метаанализа, сообщалось о меньшей эффективности адреналина по сравнению с другими бронходилататорами : эти данные включают отсутствие положительного эффекта в отношении какого-либо исхода при остром бронхиолите 23, 24, отсутствие различий в исходах 25, 26 или более медленное выздоровление 27 по сравнению с лечением β 2 -агонистами.

Тем не менее, ни одно из ранее упомянутых исследований не включало пациентов в ОИТ. Теоретически адреналин может быть полезен при крупе или бронхиолите 28, поскольку отек слизистой оболочки является важным компонентом обструкции дыхательных путей в этих условиях, комбинированный α/β эффект адреналина может вызывать сужение сосудов бронхов и снижать выработку слизи 29.

Левин и др. 30 недавно опубликовали единственное исследование в условиях отделения интенсивной терапии, в котором сравнивались β 2 -агонисты и адреналин у 22 детей с бронхиолитом, находящихся на искусственной вентиляции легких. Оба препарата значительно снижали сопротивление дыхательной системы и пиковое давление вдоха, но их клиническая значимость была сомнительной. Арджент и др. 31 зарегистрированный ребенок с тяжелым крупом, показавший, что адреналин улучшал дыхательную механику, но эффект был небольшим и преходящим, требующим повторного или постоянного введения препарата.

У новорожденных адреналин применялся по нескольким показаниям. Учитывая его роль в абсорбции жидкости из легких плода, адреналин был предложен для лечения транзиторного тахипноэ у новорожденных (ТТН). Однако у 20 новорожденных с ТТН не было продемонстрировано ни побочных эффектов, ни явной пользы 32. Адреналин также использовался для профилактики постэкстубационной дыхательной недостаточности или стридора и, эмпирически, для лечения приступов ПРЛ 33. Только в одном испытании изучали адреналин в этой контекст: Кортни и др. 33 рандомизировали 45 новорожденных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких, получавших рацемический адреналин после экстубации или плацебо, и не сообщили о влиянии на вентиляционную функцию. Кокрановский метаанализ недавно пришел к выводу, что нет никаких данных, подтверждающих или опровергающих использование ингаляционного адреналина у новорожденных 34.

ЛЕГОЧНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Вдыхаемый оксид азота

Оксид азота (NO) синтезируется в эндотелии сосудов с помощью NO-синтазы и вызывает расслабление гладких мышц за счет увеличения внутриклеточного циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ).Ингаляционный (i)NO является препаратом первого выбора при персистирующей легочной гипертензии новорожденных (PPHN) 35. Его общая частота ответа составляет ~75%, в зависимости от определения, основного заболевания, типа вентиляции и генетики 35. A Кокрановский мета-анализ 36 подтвердил, что iNO обеспечивает улучшение оксигенации и значительное снижение комбинированного исхода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) или смертности (относительный риск (ОР) 0,63, 95% ДИ 0,54–0,75; число нуждающихся в лечении (NNT) 5,3) .На основании этих исследований терапия iNO была одобрена для использования у новорожденных ≥34 недель гестации с гипоксемической дыхательной недостаточностью 37 с использованием дозы 20 частей на миллион, хотя более низкие дозы могут быть успешными у значительного числа пациентов и могут облегчить отлучение от груди 35. ответ может достигать 50% и 65% при ПЛГН, вторичной по отношению к аспирации мекония и ИРДС, соответственно, но довольно низкий при ПЛГН из-за врожденной диафрагмальной грыжи [38]. высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV), чем при традиционных методах 39.Снижение легочного давления при введении iNO может быть вредным для новорожденных с открытым артериальным протоком или пороками сердца с шунтом справа налево и правожелудочковым системным кровообращением 40. Наконец, легочные сосудистые аномалии пути NO-cGMP могут снизить эффективность iNO. или PPHN может быть вызвано в основном другими биохимическими путями 39.

Дозы >20 частей на миллион не приносят пользы пациентам, не реагирующим на стандартную дозировку 35, 41. На основании первоначальных исследований iNO обычно назначается при индексе оксигенации (OI) >25.Тем не менее два исследования показывают, что более раннее применение iNO при дыхательной недостаточности может быть полезным 42, 43. Gonzáles et al. 42 рандомизировали 56 новорожденных в группу раннего (когда OI > 10) или стандартного iNO и обнаружили улучшение оксигенации и сокращение продолжительности оксигенотерапии. Кондури Ганеш и др. 43, сообщили об аналогичном улучшении оксигенации, но ни выживаемость, ни потребность в ЭКМО, ни их совокупный результат не улучшились. Отлучение от iNO иногда может быть проблематичным, особенно в случае длительного введения, поскольку iNO может подавлять эндогенную выработку NO с отрицательной обратной связью с NO-синтазой 44: OI<5 предсказывал успешную отмену (чувствительность 75%) 45.

Использование iNO у недоношенных новорожденных все еще обсуждается. Он был испытан в качестве средства ранней помощи при легочной гипертензии и дыхательной недостаточности, а также для лечения и профилактики ПРЛ. Недавний систематический обзор 46 из 11 проведенных к настоящему времени испытаний показал, что рутинное введение iNO для профилактики БЛД приводит к небольшому, но значимому снижению смертности или БЛД (ОР 0,9, 95% ДИ 0,84–0,99) и травм головного мозга (ОР 0,70, 95%). ДИ 0,53–0,91). Спасательное использование не дало таких же преимуществ и даже было связано с тенденцией к увеличению частоты тяжелых черепно-мозговых травм.Вполне возможно, что дети, достаточно больные, чтобы соответствовать критериям «спасательного» введения, могут уже иметь повреждение легких, которое слишком тяжелое, чтобы его можно было улучшить с помощью iNO. В Европейском исследовании оксида азота (EUNO) 800 новорожденных рандомизировали для раннего (в течение первых 24 часов) введения 5 ppm iNO или плацебо, если у них была дыхательная недостаточность легкой или средней степени тяжести. Это более позднее исследование, целью которого также было введение iNO после экстубации. iNO вводили через эндотрахеальные трубки или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) в среднем в течение 16 дней.Результаты были недавно представлены на заседании Европейской академии педиатрии, и не было обнаружено улучшения выживаемости, частоты БЛД или каких-либо других исходов 47. Последующее наблюдение в течение 1 года за недоношенными детьми, получавшими iNO, дало улучшенные с поправкой на качество выживаемость, но разница была незначительной 48.

Опыт применения iNO в педиатрической интенсивной терапии более ограничен, чем в условиях интенсивной терапии новорожденных. Только в одном клиническом испытании iNO тестировалось при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) у взрослых и детей, показывая временное улучшение оксигенации без влияния на смертность 49.Более обширный педиатрический опыт применения iNO связан с периоперационным лечением врожденных пороков сердца, включая многочисленные отдельные сообщения 45. Единственное рандомизированное контролируемое исследование 50 пришло к выводу, что профилактическое введение 10 ppm iNO снижает гипертензивные явления и время вентиляции, не влияя на смертность. iNO также изучался как бронхорасширяющее средство у детей раннего возраста с тяжелым респираторно-синцитиальным вирусным (RSV) бронхиолитом без значительного эффекта 51.

Европейское общество педиатрической и неонатальной интенсивной терапии и Европейское общество педиатрических исследований 45 рекомендовали использование iNO для доношенных и поздних недоношенных новорожденных с дыхательной недостаточностью и предложили краткое исследование iNO у детей с врожденными пороками сердца с риском легочной гипертензии.iNO следует продолжать только при наличии документально подтвержденного улучшения гемодинамики.

Простациклин и аналоги

Простациклин (простагландин (PG)I 2 ) является естественным легочным сосудорасширяющим средством, синтезируемым в эндотелиальных клетках, и стимулирует опосредованное аденилатциклазой превращение аденозинтрифосфата в циклический аденозинмонофосфат, который расслабляет гладкую мускулатуру сосудов 52. Начиная с PGI 2 и iNO преследуют одну и ту же цель посредством двух разных мессенджеров, синергетический эффект наблюдался в доклинических исследованиях и в некоторых неконтролируемых клинических наблюдениях 53, 54.Эпопростенол (клинически доступный синтетический препарат PGI 2 ) вводили интратрахеально в виде болюса или непрерывной инфузии для лечения ПЛГН у пяти недоношенных детей с ИРДС или дыхательной недостаточностью, связанной с сепсисом 54, 55, и у четырех доношенных детей с трудноизлечимым ПЛГН 56 , Все дети выжили, за исключением одного с альвеолярно-капиллярной дисплазией. Эпопростенол поставляется в щелочном буфере, который теоретически может нанести вред эпителию легких 57. Синтетический PGE 1 также использовался у 20 новорожденных с многообещающими результатами 58.Илопрост является синтетическим аналогом карбациклина, который имеет более длительный период полувыведения, чем эпопростенол, с меньшим рецидивом после введения и доступен в нейтральном растворе 59. Илопрост использовался у шести доношенных и недоношенных детей отдельно или вместе с iNO, и значительно улучшилась оксигенация 57, 60.

Имеется мало данных об использовании простациклинов в педиатрической интенсивной терапии. У детей с врожденными пороками сердца и эпопростенол, и илопрост являются мощными сосудорасширяющими средствами 61, 62.В частности, илопрост был так же эффективен, как iNO, у детей раннего возраста с легочной гипертензией и врожденными пороками сердца, но не проявлял синергизма с iNO 61. 14 младенцев и детей с острым повреждением легких получали эпопростенол через небулайзер, и оксигенация улучшилась с NNT = 1,8 63. Поскольку все эти молекулы жидкие, требуется распыление. Эффективность распыления во время HFOV неизвестна, поэтому некоторые предпочитают использовать прямую инстилляцию или непрерывную трахеальную инфузию 55, 56.

Вдыхаемый

O — Газ нитрозоэтанол

Эндогенные концентрации NO низки, и большая часть NO, присутствующего в дыхательных путях, связана в комплексы, называемые S-нитрозотиолами (SNO), которые являются естественными посредниками согласования между вентиляцией и перфузией 64.SNO дыхательных путей устойчивы к токсическим реакциям с кислородом, и их концентрация не может быть адекватно восстановлена ​​с помощью iNO 65. Таким образом, использование таких молекул должно обеспечивать мощную легочную вазодилатацию без возможных побочных эффектов iNO, поскольку они не могут реагировать с кислородом. В пилотном исследовании O -нитрозоэтанол (ENO) использовался для восстановления SNO и эффективно улучшал как оксигенацию, так и гемодинамику у новорожденных с PPHN. ENO не вызывал побочных эффектов, и его внезапное прекращение не нарушало оксигенацию, как это обычно происходит с iNO 64.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Пентоксифиллин

Распыляемый пентоксифиллин первоначально использовался Lauterbach и Lauterbach 66 для профилактики ПРЛ. Пентоксифиллин может оказывать мочегонное, бронхорасширяющее, фибриноснижающее и противовоспалительное действие 67, 68. Пентоксифиллин, введенный 150 детям с очень низкой массой тела при рождении во время ИВЛ или CPAP, снижал БЛД (-27%; ОШ 0,32, 95% ДИ 0,11– 0,94; p = 0,039) без явных побочных эффектов 69. ​​Внутривенное введение пентоксифиллина может снизить смертность при неонатальном сепсисе 70 и было предложено при ПЛГН и некротизирующем энтероколите 67, 71, но нет данных о его интратрахеальном применении при таких состояниях.

Стероиды

Ингаляционные стероиды широко изучались в реанимации новорожденных для профилактики или лечения ПРЛ. За последнее десятилетие было опубликовано более 10 исследований с большими различиями в отношении популяций, дозировок, препаратов и способов введения. В двух недавних Кокрановских обзорах не было обнаружено значительного влияния на смертность или БЛД ни через 28 дней, ни через 36 недель после менструации 72, 73. фактически достигает легких во время распыления 73.Недавно финансируемое ЕС клиническое исследование NEUROSIS (Европейское исследование ингаляционных стероидов для новорожденных) 74 должно прояснить эффект ингаляционного будесонида по сравнению с плацебо у детей в возрасте от 23 до 27 недель беременности, популяции с самым высоким риском развития ПРЛ. Недавно Yeh et al. 75 изучали введение будесонида, транспортируемого экзогенным сурфактантом, 116 новорожденным с тяжелым ИРДС 75. В этом рандомизированном пилотном исследовании они обнаружили значительное снижение смертности или БЛД (-29%; p = 0,003) и меньшее количество дней на кислороде (- 7.1%; р = 0,047). Системных эффектов обнаружено не было, в крови обнаруживалось только 4% введенной дозы. Необходимы дальнейшие исследования этого интересного подхода, который, вероятно, эффективно доставляет стероиды в периферические отделы легких.

Ингаляционные стероиды также изучались у доношенных новорожденных при синдроме аспирации мекония. Они подавляли фактор некроза опухоли-α в аспирате из трахеи, и новорожденные, получавшие лечение, показали более раннее рентгенологическое улучшение и более раннее полное энтеральное питание, более короткое пребывание в больнице и зависимость от кислорода 76, 77.Эти результаты были подтверждены в другом рандомизированном исследовании с участием 99 новорожденных, в котором эффективность препарата была одинаковой как для интратрахеальных, так и для внутривенных стероидов 78.

Кромолин

Кромолин является хорошо известным противовоспалительным средством, ингибирующим миграцию нейтрофилов и высвобождение супероксидных радикалов 79. В 1990-х годах два рандомизированных исследования 80, 81 дали противоречивые результаты относительно эффективности ингаляционного кромолина для снижения смертности и частоты БЛД у недоношенных новорожденных. Кокрановский метаанализ объединенных данных не показал положительного эффекта лечения кромолином.Текущие данные не поддерживают использование кромолина у недоношенных новорожденных для профилактики БЛД 82.

Секреторный белок клетки Клара

Секреторный белок клеток Clara (CC10) является естественным ингибитором фосфолипазы A2, фермента, ответственного за катаболизм сурфактанта 83, и обладает различными противовоспалительными свойствами 79. Несколько фундаментальных исследований показали роль CC10 в патофизиологии заболеваний легких, таких как ПРЛ 84 , бронхиолит 85, астма 86 и ОРДС 87. Рандомизированное исследование фазы I/II у 22 недоношенных новорожденных показало, что рекомбинантный человеческий (r-hu-)CC10 безопасен и способен снижать маркеры воспаления в легких 88.Других данных нет, и r-hu-CC10 еще предстоит протестировать в специально разработанном испытании.

РЕАНИМАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Эта категория включает жирорастворимые препараты, входящие в аббревиатуру LEAN (лидокаин, адреналин, атропин и налоксон), которые можно использовать во время расширенной реанимации, когда венозные или внутрикостные катетеризации недоступны 89. После введения этих препаратов следует провести промывание изотонического раствора и не менее пяти вентиляций легких. Компрессии грудной клетки следует временно приостановить во время введения, чтобы предотвратить выталкивание лекарств при имитации кашля.

Эти препараты рекомендуются в руководствах по реанимации, выпущенных научными обществами, но опубликовано мало контролируемых данных 89, 90. Вазопрессин также можно вводить интратрахеально; однако его клиническая полезность была поставлена ​​под сомнение, даже при внутривенном введении 89, 91. Введение реанимационных препаратов в трахею может привести к более низким системным концентрациям по сравнению с внутрисосудистым введением 89, 92. (до 10 раз) выше, чем внутривенные 90.

МУКОЛИТИКИ

Гипертонический раствор

Вдыхание гипертонического раствора из-за его высокой осмолярности, которая притягивает подслизистую воду, может уменьшить отек дыхательных путей и уменьшить толщину слизистой 93. Гипертонический раствор улучшает клиническую оценку и сокращает пребывание в стационаре (-0,94 дня, 95% ДИ -1,48–0,40 дня ; p = 0,0006) при бронхиолите 94, в то время как он улучшает дыхательную механику и уменьшает легочные обострения у детей с муковисцидозом 95. Гипертонический раствор теоретически может быть полезен при неонатальных респираторных заболеваниях, характеризующихся высокой выработкой слизи и воспалением, но данные отсутствуют.

Дорназа-α

Дорназа-α является рекомбинантным ферментом, хорошо известным для лечения муковисцидоза: он снижает вязкость секрета дыхательных путей, разрывая связи между внеклеточными молекулами ДНК, полученными из лейкоцитов, и инфекционными агентами. ателектазы у детей без муковисцидоза, находящихся на ИВЛ в течение длительного времени 96. Дорназа-α также сокращала дни вентиляции, в то время как наблюдалась тенденция к более короткому пребыванию в отделении интенсивной терапии и меньшему количеству ателектазов у ​​детей с врожденными пороками сердца 97.Лечение кажется тем более эффективным, чем больше бактерий или нейтрофилов присутствует в аспирате из трахеи 98. У четырех детей дорназа-α 99–102 также позволила быстро разрешить рефрактерный астматический статус, при котором другие традиционные методы лечения или бронхоскопический лаваж не помогли. обструкция дыхательных путей.

Наконец, распыленная или закапываемая дорназа-α оказывает существенное влияние на устранение ателектаза и закупорки трахеи у доношенных и недоношенных новорожденных 103, 104.

Ацетилцистеин

Ацетилцистеин — хорошо известный сульфгидрильный муколитик 79.В педиатрическом отделении интенсивной терапии ретроспективное когортное исследование изучало совместное распыление гепарина и ацетилцистеина у 90 детей, пострадавших от ожогов и травм легких, вызванных вдыханием дыма. Лечение уменьшило число неудач при экстубации, частоту ателектазов и смертность 105.

Только в одном рандомизированном перекрестном исследовании изучалось внутритрахеальное введение ацетилцистеина недоношенным новорожденным для лечения БЛД. Ацетилцистеин не дал никаких преимуществ и даже увеличивает резистентность дыхательных путей и частоту эпизодов брадикардии 106.

ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫЕ СРЕДСТВА

Рибавирин

Распыляемый рибавирин применялся при тяжелом RSV-бронхиолите из-за его антипролиферативного действия.Его использование со временем сократилось, и, по-видимому, он имеет ограниченную клиническую полезность 107. Мета-анализ трех исследований рибавирина в педиатрических отделениях интенсивной терапии показал значительное сокращение числа дней на ИВЛ и продолжительности пребывания в больнице 108, 109. Недавнее ретроспективное когортное исследование изучало влияние рибавирина в сочетании с внутримышечными моноклональными антителами против RSV (паливизумаб) и выявило снижение смертности по сравнению с историческими данными 110. Нет доступных данных относительно использования рибавирина у новорожденных.

Антибиотики

Ингаляционные антибиотики часто использовались во время инфекционных эпизодов у пациентов с муковисцидозом или при грамотрицательных и P. carinii инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом 111. Что касается других препаратов, большинство данных поступает от пациентов, не В начале 1970-х годов было опубликовано несколько небольших исследований по использованию распыляемых антибиотиков, таких как гентамицин, цефтазидим и колистин, или других противоинфекционных агентов, таких как пентамидин 112.

В течение последних 2 лет ингаляционный тобрамицин изучался у детей. В первом исследовании 247 детей с муковисцидозом были рандомизированы для приема тобрамицина или плацебо в течение 20 недель, и было продемонстрировано улучшение легочной механики, микробиологического статуса и количество потерянных дней в школе 113. Ratjen et al. 114 рандомизировали 88 детей с муковисцидозом, получавших ингаляции тобрамицина в течение 28 или 56 дней, что продемонстрировало полезность этой терапии, но не выявило различий из-за ее продолжительности.Совсем недавно ингаляционный азтреонам также был исследован и получил одобрение для его использования при муковисцидозе 115. В рандомизированных клинических испытаниях азтреонам продемонстрировал значительное улучшение легочной механики, микробиологического и клинического статуса 116.

Несмотря на эти интригующие результаты, ингаляционные антибиотики уничтожают бактерии, но, по-видимому, не уменьшают воспаление при муковисцидозе 117. Фактически, другое недавнее исследование, сравнивающее системную ингаляционную терапию и , показало меньший клеточный инфильтрат у пациентов, получавших системное лечение 118.В качестве возможной причины была указана непроходимость слизи, и недавно было предложено совместное введение антибиотиков и дорназы-α для решения этой проблемы. не установлено 120, а Кокрановский обзор обнаружил недостаточно доказательств для рекомендации конкретных стратегий лечения 121. Примечательно, что ни одно из ранее упомянутых данных не было получено в условиях отделения интенсивной терапии.

Совсем недавно было также предложено внутрилегочное введение антибиотиков для лечения туберкулеза, чтобы снизить воздействие Mycobacteria до субтерапевтического уровня 122.Необходимы специальные испытания ингаляционного лечения туберкулеза в педиатрической и неонатальной интенсивной терапии.

С аналогичными целями в условиях отделения интенсивной терапии ингаляционные антибиотики были предложены для лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Данные по педиатрическим и неонатальным отделениям интенсивной терапии отсутствуют, но метаанализ доступных исследований у взрослых продемонстрировал снижение частоты ВАП у пациентов, получающих ингаляционную профилактику 123, в то время как для лечения ВАП доступно меньше доказательств 124.Тем не менее, появляется все больше доказательств в пользу ингаляционных антибиотиков при респираторных инфекциях с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых, поступивших в отделения интенсивной терапии 125. Необходимы специальные испытания для подтверждения возможных преимуществ в педиатрической и неонатальной интенсивной терапии.

Амфотерицин В

Ингаляционный амфотерицин В был предложен как для лечения, так и для профилактики грибковых инфекций с 1959 г. 126. Он доступен в виде чистых, липидных или липосомальных препаратов и может применяться у реципиентов трансплантатов и у пациентов с ослабленным иммунитетом 127.В некоторых из этих случаев амфотерицин В также вводили непосредственно при фиброоптической бронхоскопии 128 . Тем не менее, нет данных ни в педиатрической, ни в неонатальной интенсивной терапии.

Занамивир

Занамивир представляет собой микронизированный противовирусный препарат в виде сухого порошка для ингаляций, который ингибирует активный центр нейраминидазы на поверхности вирусов гриппа А и В. Занамивир одобрен для лечения и профилактики гриппа у детей старше 5 лет 129. В настоящее время не было опубликовано ни одного исследования, касающегося его использования в отделении интенсивной терапии, и были высказаны сомнения относительно эффективности доставки порошка во время вентиляции и у детей младшего возраста, хотя в этом случае помощь родителей должна обеспечить правильное введение 130.Необходимы специальные исследования по применению занамивира в отделениях интенсивной терапии у младенцев и новорожденных.

ПАВ

Сурфактант является краеугольным камнем интенсивной терапии новорожденных. Недавно и Американская академия педиатрии, и Европейская консенсусная конференция выпустили специальные рекомендации по ведению ИРДС 131, 132. Сурфактант следует назначать в качестве профилактики или лечения как можно раньше всем недоношенным детям с ухудшением дыхательной недостаточности. Следует отдавать предпочтение натуральным поверхностно-активным веществам, поскольку они снижают утечку легочного воздуха и смертность.В частности, свиной сурфактант (порактант-α) приводит к улучшению выживаемости по сравнению с другими препаратами 131, 132. Множественные дозы, а не одна, у детей с продолжающейся дыхательной недостаточностью дополнительно улучшали клинические исходы с точки зрения выживаемости, утечек воздуха, механических повреждений. потребность в вентиляции и заболеваемость некротизирующим энтероколитом 133.

Кокрановский метаанализ четырех исследований терапии сурфактантом при синдроме аспирации мекония не выявил различий в смертности или других исходах 134.Анализ подгрупп продемонстрировал значительное снижение потребности в ЭКМО у детей, получавших сурфактант (ОР 0,64, 95% ДИ 0,46–0,91; ЧБНЛ 6). Учитывая эти неудовлетворительные результаты, бронхоальвеолярный лаваж с разбавленным сурфактантом был изучен и кажется многообещающим 135. Совсем недавно в международном многоцентровом исследовании 66 новорожденных с синдромом аспирации мекония были рандомизированы для получения либо бронхоальвеолярного лаважа с разведенным сурфактантом двумя большими аликвотами по 15 мл·кг −1 или стандартный уход.Лаваж привел к значительному снижению (-21%) смертности или потребности в ЭКМО (ОШ 0,24, 95% ДИ 0,06–0,97) и к более быстрому снижению среднего давления в дыхательных путях без существенных побочных эффектов 136.

Поскольку сообщалось об инактивации сурфактанта при пневмонии или сепсисе с дыхательной недостаточностью, была опробована заместительная терапия: было продемонстрировано улучшение газообмена и снижение потребности в ЭКМО, хотя и только в небольшой популяции 131.

Аналогичные данные в литературе предполагают использование сурфактанта при легочном кровотечении, но только в нескольких ретроспективных и обсервационных отчетах задокументирован благоприятный эффект, и его степень неясна 131.Заместительная терапия сурфактантом при врожденной диафрагмальной грыже практически бесполезна 137.

Опыт применения сурфактанта после периода новорожденности более ограничен. В 2007 г. было опубликовано шесть исследований, и их метаанализ показал снижение смертности (ОР 0,7, 95% ДИ 0,4–0,97; p = 0,04), увеличение числа дней без ИВЛ (+2,5 дня, 95% ДИ 0,3–4,6; p = 0,02) и сокращение продолжительности вентиляции (-2,3 дня, 95% ДИ 0,1–4,4; p = 0,04) 138. Тем не менее, популяции, включенные в эти испытания, не были однородными; кроме того, дозировка и введение сурфактанта значительно различались 138.В частности, в трех испытаниях участвовали дети с дыхательной недостаточностью, связанной с РСВ, и в этой подгруппе недавний Кокрановский метаанализ выявил сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и подтвердил уменьшение количества дней на ИВЛ на 139-й день. по-прежнему открыты в отношении подготовки сурфактанта, соответствующей дозы и интервала введения, а также стратегии ИВЛ по выбору. Более того, поскольку заместительная терапия сурфактантом не эффективна у взрослых с ОРДС, остается выяснить, может ли пороговый возраст предсказать исход.Патофизиология ОРДС не является однородной 83 , и необходимо провести дополнительные фундаментальные исследования для выявления детей, которым, возможно, может помочь терапия сурфактантом.

Попытки бронхоальвеолярного лаважа разведенным сурфактантом были предприняты у детей с тяжелым аспирационным синдромом и дыхательной недостаточностью: наблюдалось улучшение оксигенации и сокращение продолжительности вентиляции 140, но это предварительное исследование, требующее дальнейшего изучения.

РАЗНОЕ

Гелиокс

Во многих анекдотических сообщениях описывается применение смеси гелия и кислорода при обструктивных заболеваниях органов дыхания различного генеза 141.Heliox наиболее эффективен при состояниях, связанных с увеличением сопротивления дыхательных путей в зависимости от плотности, особенно при раннем использовании. Любое терапевтическое действие гелиокса на газообмен и работу дыхания должно проявляться вскоре после начала лечения 141.

В недавнем перекрестном исследовании, в котором приняли участие только 13 новорожденных с RSV-бронхиолитом, находящихся на искусственной вентиляции легких, гелиокс снижал сопротивление дыхательной системы без влияния на газообмен 142. Интерес к гелиоксу в литературе также возобновился из-за его возможного использования во время неинвазивной вентиляции.Краткосрочное перекрестное исследование у детей с RSV-бронхиолитом, получавших CPAP, продемонстрировало лучший клиренс CO 2 и клиническое улучшение при использовании гелиокса вместо воздуха/кислорода 143. Недавний обзор вариантов лечения бронхиолита подчеркивает, что гелиокс не смог улучшить основные клинические симптомы. исходы 144.

Недавний систематический обзор применения гелиокса при тяжелом крупе не выявил улучшения основных исходов 145. Это в основном было связано с нехваткой данных (только два испытания) и значительной неоднородностью методологий испытаний.Расширенный обзор 50 исследований, помимо рандомизированных, касающихся использования гелиокса при крупе в отделении неотложной помощи, пришел к выводу, что нет никаких доказательств в поддержку этого вмешательства 146.

Тем не менее, благодаря своим физическим свойствам (вязкость ниже, чем у воздуха) гелиокс может преодолевать высокое сопротивление дыхательных путей, улучшая клиренс CO 2 и улучшая доставку лекарств с помощью распыления 147, 148. Недавний метаанализ Кокрановских исследований 10 исследований у детей с тяжелой астма обнаружила, что гелиокс бесполезен у неинтубированных пациентов, но показал некоторые преимущества у пациентов в более критическом состоянии 149.

Heliox также был анекдотически успешным в лечении некоторых детей и новорожденных с приобретенной или врожденной обструкцией верхних дыхательных путей 150–152. Раннее исследование детей со стридором после экстубации сравнило гелиокс с обычной газовой смесью и обнаружило, что гелиокс вызывает 38-процентное снижение оценки респираторного дистресс-синдрома 153.

Heliox может улучшить доставку iNO при интерстициальной эмфиземе 154 и улучшить дыхательную механику у новорожденных, зависимых от ИВЛ, с высоким риском развития БЛД 155.В этой популяции Migliori et al. 155 обнаружили, что использование гелиокса улучшило выведение CO 2 , увеличило минутную вентиляцию и уменьшило трудоемкость дыхания у новорожденных с пограничным расстройством личности, находящихся на ИВЛ.

Фуросемид

Распыляемый фуросемид использовался из-за его теоретического бронхорасширяющего и противовоспалительного действия, которые в основном связаны с ингибированием Na + /K + -АТФазы через клеточные мембраны дыхательных путей 79. Однако клинические испытания ингаляционного фуросемида у недоношенных детей с установленной или развивающейся БЛД не дало убедительных результатов 156, 157.Фуросемид временно улучшает комплаентность и дыхательный объем, ≤6 ч после введения 79. Он также не оказывает какого-либо неблагоприятного воздействия на электролитный и водный баланс по сравнению с внутривенным введением 158. не были воспроизведены в последнее время, и эффективная доставка лекарственного средства в альвеолы ​​никогда не изучалась 79. Таким образом, недавний метаанализ Cochrane, объединяющий данные всех исследований, не рекомендует рутинное распыление фуросемида у недоношенных детей 159.

Супероксиддисмутаза

Медно-цинковая супероксиддисмутаза (CuZnSOD) является природным мощным антиоксидантным ферментом. Его назначали недоношенным новорожденным в двух исследованиях, но метаанализ не продемонстрировал улучшения с точки зрения снижения БЛД или других основных исходов 160. Однако у пролеченных детей была более низкая частота хрипов, астмы и других респираторных проблем после госпитализации. выписка 160. Эти результаты были подтверждены последующим исследованием, в котором 302 недоношенных ребенка были рандомизированы для получения рекомбинантного человеческого (r-hu-) CuZnSOD каждые 48 часов до отлучения от ИВЛ.Лечение уменьшило проблемы с дыханием и количество госпитализаций в возрасте 1 года в возрасте 161 года.

ВЫВОДЫ

Прямое введение в легкие обеспечивает немедленную доступность препарата, и это потенциально полезно во многих критических ситуациях в педиатрических и неонатальных отделениях интенсивной терапии. Тем не менее, фармакокинетические данные и контролируемые исследования отсутствуют, а опыт часто носит эпизодический характер. Некоторые другие вопросы также требуют дальнейшего внимания. Например, устройства, используемые для аэрозольной доставки, не подвергались такому же строгому регулированию, как лекарства.Более того, как устройства доставки, так и вентиляторы продолжают развиваться в направлении все более сложной технологии, и, наконец, факторы, влияющие на доставку лекарств во время неинвазивной вентиляции, до конца не изучены 162. Это еще больше затрудняет предоставление определенных рекомендаций для всех обстоятельств. Доказательства за или против каждого препарата обобщены в таблице 2 с практическими советами для читателей 163.

Таблица 2- Доказательные клинические показания для внутрилегочной доставки лекарств

Сноски

  • Заявление о заинтересованности

    Не объявлено.

  • Принята 13 февраля 2010 г.
  • Принята 19 июня 2010 г.

    Джонатан М. Кляйн, доктор медицинских наук
    Статус экспертной оценки: Внутреннее экспертное рассмотрение

    Показания

    A. Лечение интубированных младенцев на 30% или более кислороде, у которых клиническая картина и рентгенограмма грудной клетки соответствуют РДС.

    B. Профилактическое введение может быть рассмотрено у младенцев < 26 недель EGA.

    C. Вторичная дисфункция сурфактанта, инактивация или спад после сурфактанта.

    Рекомендации по дозированию заместительной терапии сурфактантом в ОИТН
    Описание ПАВ
    Недоношенные дети с РДС < 700 г Сурванта
    Недоношенные дети с РДС > 700 г Куросурф
    Недоношенные дети, не реагирующие на 2 дозы Survanta Инфасурф
    Недоношенные дети, не реагирующие на 2 дозы Куросурфа  Инфасурф
    Недоношенные дети с инактивацией, дисфункцией или постсурфактантным спадом Инфасурф
    Доношенные дети с инактивацией или дисфункцией сурфактанта Инфасурф

    Этиология инактивации или дисфункции сурфактанта: легочное кровотечение, сепсис, пневмония, аспирация мекония и постсурфактантный спад.

    Заместительная терапия сурфактантом при РДС. Следует применять раннюю неотложную терапию: Первую дозу необходимо ввести, как только будет поставлен диагноз РДС. РДС у недоношенных детей определяется как респираторный дистресс, требующий более 30% подачи кислорода под положительным давлением с использованием назального CPAP или ЭТ трубки с рентгенограммой грудной клетки, которая имеет диффузные инфильтраты с видом зернистого матового стекла с воздушными бронхограммами. В идеале доза должна быть введена в течение 1 часа после рождения, но обязательно до 2-часового возраста.Повторную дозу следует ввести в течение 4-12 часов, если пациент все еще интубирован и ему требуется более 30-40% кислорода.

    Профилактическая терапия (перед рентгенографией грудной клетки) может быть рассмотрена у пациенток с респираторным дистресс-синдромом, которые интубированы и имеют срок беременности < 26 недель.

    Рекомендации по дозированию в ОИТН
    Дозирование Описание
    Сурванта 4 мл/кг в 4 аликвотах, повторная доза при необходимости при положительном ответе
    Инфасурф 3 мл/кг в 2 аликвотах, повторная доза при необходимости (использование «капельного дозирования HFOV» обсудить с персоналом/сотрудником)
    Куросурф 2.5 мл/кг в 2 аликвотах, повторная доза (1,25 мл/кг) по мере необходимости (использование «входной и наружной терапии» — быстрая экстубация после одной дозы, обсудить с персоналом/сотрудником)

    Последующие дозы обычно не вводят, если ребенку требуется менее 30% кислорода. Технические детали введения обсуждаются на листке-вкладыше и в протоколах ухода за больными в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии.

    Управление вентилятором:  Газ крови следует проверить в течение 15–20 минут после введения дозы, а настройки вентилятора следует соответствующим образом отключить, чтобы свести к минимуму риск пневмоторакса.Рентгенограмма грудной клетки должна быть проверена как через 1 час, так и через 4-6 часов после введения начальной дозы, чтобы избежать гиперинфляции.

    Наблюдение после введения

    Клинический ответ непредсказуем. Растяжимость легких обычно улучшается, иногда довольно быстро. Следует часто контролировать газы крови, а вентилятор следует отрегулировать так, чтобы поддерживать PCO2 выше 40. Иногда газообмен ухудшается после введения сурфактанта, что требует временного увеличения параметров для облегчения расправления или отсасывания, если ЭТ трубка закупоривается.В любом случае тщательное наблюдение за движениями грудной клетки и частый мониторинг газов крови, особенно в течение первых 3 часов после введения, минимизируют осложнения волюмической травмы или ателектаза.

    Каталожные номера

    1. Профилактика против спасения — Dunn et al, Pediatrics 1991;87:377, Kendig et al. N Engl J Med 1991; 324: 865, Испытание Osiris Exosurf — Lancet 1992
    2. Инактивация поверхностно-активного вещества – Hall et al., Am Rev Respir Dis, 1992; 145:24, Seeger et al., Eur Respir J, 1993:6:971
    3. Survanta vs Infasurf — Bloom et al, Pediatrics 1997;100:31
    4. Survanta vs Curosurf — Ramanathan et al, Am J Perinatal 2004;21:109
    5. Доношенные дети — Findlay et al, Pediatrics 1996;97:48.