Разное

Хорда в сердце это: Что такое хорда сердца и насколько она опасна для жизни: причины, лечение

Содержание

«Ложная хорда левого желудочка сердца: как действовать» — Яндекс.Кью

Что такое хорда: расположение и функции

Для нормальной работы сердца важно, чтобы в период систолы желудочков сообщение с предсердиями полностью перекрывалось. Это обеспечивается двумя клапанами:

  • правым трехстворчатым;
  • левым (его ещё называют митральным) – двустворчатым.

К створкам клапанов прикрепляются мясистые трабекулы, а также сухожильные хорды (тяжи, сердечные струны), образованные плотной соединительной тканью и отходящие от сосочковых мышц. Эти структуры природа «придумала» для того, чтобы удерживать створки клапанов:

  • когда тяжи сокращаются, происходит открытие клапанов;
  • в момент расслабления струн створки плотно смыкаются, создавая преграду для попадания крови в предсердия.

Иногда во время внутриутробного развития образуются добавочные, «лишние» волокна. Они могут обнаруживаться как справа, так и слева, но в 90 % случаев «страдает» левый желудочек. Если такая струна идет от папиллярных мышц к стенкам сердца или провисает свободно, кардиологи называют её ложной хордой левого желудочка (ЛХЛЖ). Если же она направляется от одной стенки желудочка к другой, то такое волокно именуют аномальным тяжем (АТЛЖ).

ДХЛЖ отличается от опорной струны митрального клапана:

  • меньшей длиной и толщиной;
  • структурной организацией.

Нормальное, типичное волокно характеризуется одним центральным стержнем, в котором проходит до 5 магистральных кровеносных сосудов. Ложная хорда левого желудочка образована 2 – 3-мя стержнями, разделенными соединительной тканью, внутри которой находятся сосуды микроциркуляторного русла.

Можно встретить и следующую формулировку – «дополнительная трабекула левого желудочка». Часто врачи имеют в виду при этом ДХЛЖ, хотя, с анатомической точки зрения, трабекула является отдельной структурой, продолжающей сердечную струну.

В англоязычной медицинской литературе употребляется термин falshe-chordae – «фальш-хорда». Некоторые авторы рекомендуют заменить дословный перевод на «эктопически крепящаяся хорда», как более точно отражающий суть изменений.

Причины развития аномалии

Главным этиологическим фактором возникновения такой аномалии, как дополнительная хорда в сердце у ребенка, является генетическая предрасположенность. Риск увеличивается при наличии кардиологической патологии у матери. Но специалисты не исключают и другие причины развития малых сердечных аномалий:

  • употребление алкогольных напитков;
  • курение;
  • вирусные и бактериальные инфекции;
  • стресс;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • неполноценное питание;
  • загрязнение окружающей среды;
  • радиация.

Аномалия соединительной ткани тесно связана с её дисплазией. Формирование сердечно-сосудистой системы плода заканчивается к восьмой неделе внутриутробного развития. Акушеры-гинекологи знают, что кровь у будущего ребенка самостоятельно циркулирует уже на 26 день беременности, клапаны сердца образовываются на 6 неделе, поэтому именно в первом триместре женщине необходимо особенно остерегаться неблагоприятных воздействий.

Симптомы и показания для визита к врачу

Детские кардиологи разделяют ДХЛЖ на гемодинамически значимые и такие, которые не влияют на здоровье и качество жизни. В подавляющем большинстве случаев родители не подозревают об имеющейся аномалии – ребенок развивается абсолютно нормально.

Клиника ДХЛЖ не имеет специфических признаков. Иногда ещё в периоде новорожденности диагностируется шум – акустическое явление в виде свиста, скрипа, которое врач слышит при выслушивании сердца. Причиной шума являются звуки от завихрений при продвижении крови в левом желудочке или вибрация дополнительной сердечной струны.

Проявление АХЛЖ определяется её внутрисердечной топографией и периодом жизни человека. Во время так называемых ростовых толчков, когда наблюдается усиленное увеличение длины тела, у детей возникают жалобы на:

  • чрезмерную утомляемость;
  • немотивированную усталость;
  • бледность кожи;
  • периодические учащения сердцебиения;
  • болевые ощущения в области проекции верхушки сердца;
  • чувство недостаточности воздуха.

Электрокардиографическое обследование может выявить наличие экстрасистол, нарушение проводимости, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Если возникновение малой сердечной аномалии обусловлено синдромом дисплазии соединительной ткани, ДХЛЖ сопровождается следующими признаками:

  • астеническое телосложение;
  • низкий индекс массы тела;
  • гипермобильность суставов;
  • вывихи в анамнезе;
  • деформация костей грудной клетки;
  • нарушение осанки;
  • структурные изменения внутренних органов.

Часто симптомы ДХЛЖ проявляются в подростковом периоде. Родители при этом могут связывать жалобы тинэйджера с трудностями школьной программы, переутомлением занятиями с репетиторами, перегрузками в спортивной секции, длительным сиденьем за компьютером.

Диагностика: как определить ЛХЛЖ

Когда врач говорит, что у вашего ребенка сердечный шум, это не повод для паники. Состояние не требует неотложных реанимационных мероприятий и интенсивного лечения. Главным диагностическим методом является ультразвуковое обследование. Оно поможет уточнить локализацию и количество добавочных тяжей. Различают следующие виды ДХЛЖ:

  • по месту расположения в желудочке – верхушечные, средние, базальные;
  • по отношению к оси сердца – диагональные, продольные, поперечные;
  • по числу — единичные и множественные.

Если у малыша любого возраста с помощью эхокардиографии была выявлена в полости левого желудочка дополнительная хорда, советую родителям пройти следующие обследования:

  1. Общий анализ крови в плане диагностики ЛХЛЖ не имеет значения, но он выявит анемию или имеющийся воспалительный процесс в организме, который может усугубить состояние ребенка с малой сердечной аномалией.
  2. Электрокардиография. Желательно провести холтеровское мониторирование, которое позволит исключить аритмию с большей диагностической точностью.
  3. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой покажут, насколько сердце ребенка «справляется» со своей функцией.
  4. Консультации узких специалистов (ортопеда, эндокринолога, отоларинголога).

Я всегда поясняю родителям грудничков, что иногда аномальная хорда может удлиниться и «врасти» в клапан, поэтому при последующих УЗИ врач ДХЛЖ не обнаруживает. В таких случаях говорят, что малыш «перерос» данную патологию.

Советы врача: как часто делать эхокардиографию при ложной хорде

Для стандартного чек-апа при малой сердечной аномалии достаточно проходить ЭхоКГ 1 раз в год. Обследование назначают внепланово, если:

  • у пациента появились жалобы, включая те, что напрямую не связанные с кардиологией;
  • вы замечаете, что ребенок интенсивно растет;
  • произошло резкое снижение веса;
  • диагностировано хроническое заболевание, например астма, гастрит, нефрит;
  • ребенок идет в детский сад, школу, вуз;
  • стоит вопрос о спортивной секции;
  • произошел стресс: экзамен, потеря одного из членов семьи, конфликт в детском коллективе и дома;
  • планируется или определяется беременность.

Единичные ДХЛЖ не считаются патологией. Специалисты рассматривают их как анатомическую особенность человека. Наличие добавочной хорды не является противопоказанием к посещению уроков физического воспитания. Юноши с аномальными тяжами могут призываться в армию, если у них не наблюдается осложнений и сопутствующей патологии. Важно лишь доступно рассказать ребенку о его состоянии и предупредить, что ему необходимо внимательно относиться к своему здоровью.

Какие осложнения могут встречаться при фальш-хорде

Прогноз при единичных аномальных хордах благоприятный. Осложнения наблюдаются редко, но множественные поперечные и диагональные хорды способны выступать пусковым механизмом для развития диастолической дисфункции сердца, повышая риск тромбообразования, бактериального эндокардита, а также сочетаться с другими врожденными аномалиями.

Иногда ЛХЛЖ может стать причиной:

  • экстрасистолий;
  • пароксизмальной желудочковой тахикардии;
  • синдрома WPW;
  • фибрилляции предсердий;
  • ТЭЛА;
  • тромботического поражения вен;
  • ишемического инсульта;
  • остановки сердца.

Данные нарушения наблюдаются во взрослом возрасте, но подросток, имеющий ДХЛЖ, должен быть проинформирован о них. Неблагоприятный прогноз свойственен только синдрому некомпактного миокарда левого желудочка (НМЛЖ), который характеризуется наличием многочисленных добавочных трабекул и хорд, сочетающихся с изменением структуры сердечной мышцы.

Несмотря на указанные осложнения, статистика утверждает: неоднократные клинические наблюдения не выявили взаимосвязи между наличием дополнительных тяжей в левом желудочке и риском сердечно-сосудистой смертности.

Лечение

Как правило, единичные ДХЛЖ без клинических проявлений лечения не требуют. Медикаменты назначаются при развитии осложнений и сопутствующей патологии сердца. Терапия симптоматическая – антиаритмические средства и вещества, корректирующие гемодинамику: мочегонные, гипотензивные, антиоксидантные, препараты калия и магния.

Хирургические методы лечения (локальная криодеструкция и иссечение ЛХЛЖ) применяются редко: если аномальный тяж выступает причиной аритмии, составляющей угрозу жизни пациента.

Рекомендации по ведению образа жизни:

  • отказаться от фастфуда и сладких газированных напитков;
  • минимум час в день пребывать на свежем воздухе;
  • не засиживаться за компьютером;
  • найти в личном расписании время для занятий физическими упражнениями;
  • научиться противостоять стрессам;
  • своевременно прививаться от гриппа и других инфекционных болезней;

Обязательно нужно обсуждать с подростком вопрос «вредных привычек». Важно, чтобы молодой человек осознанно считал для себя недопустимым сделать глоток слабоалкогольного напитка или вдохнуть сигаретный дым.

Женщинам с ДХЛЖ беременность не противопоказана. Она не несет угрозы для здоровья, проходит без негативных последствий для мамы и ребенка, следует лишь известить врача об имеющейся дополнительной хорде.

Методы профилактики: есть ли что-то особенное

Специфической профилактики ДХЛЖ не существует. Человек, имеющий единичную эктопически расположенную хорду, может вести активную жизнь. При отсутствии осложнений и нарушений гемодинамики нет ограничений для выбора профессии.

Click here to view the video on YouTube .

Материал предоставлен cardiograf.com

причины, диагностика, профилактика осложнений – Medaboutme.ru

Такая аномалия, как ложная хорда в сердце, обнаруживается достаточно часто. Выявляют ее еще в детском возрасте, иногда сразу после рождения, и для родителей она становится поводом для переживаний. Однако так ли опасна ложная хорда и что делать, чтобы сохранить ребенку здоровье? MedAboutMe расскажет об этой аномалии, ее особенностях и мерах профилактики осложнений.

Ложная хорда в желудочке сердца

Ложная хорда — врожденная аномалия, то есть она закладывается в сердце еще во время внутриутробного развития. Случается это чаще всего на 2-м месяце гестации, когда формируются соединительные ткани. Иногда аномалия появляется немного позже, но не позже 9-й недели, когда все структурные элементы миокарда уже есть.

Хорды играют важную роль в функционировании органа. Это небольшие эластичные ниточки соединительной ткани, которые находятся в желудочках сердца и крепятся к клапанам. Именно благодаря им клапаны могут открываться и закрываться, обеспечивая правильный ток крови в одном направлении.

Дополнительными хордами называют нити соединительной ткани, которые не крепятся к клапану, то есть не выполняют необходимых функций. Их количество может варьироваться от одной до целого пучка. Чаще всего аномалия поражает левый желудочек сердца (ЛХЛЖ — ложная хорда левого желудочка).

Поскольку дополнительные хорды не присоединяются к клапану, они могут располагаться в разных направлениях. Врачи выделяют следующие типы ЛХЛЖ:

  • Продольные (расположены точно так же, как и функциональные хорды).
  • Диагональные.
  • Поперечные.

Первые два типа не сказываются на сердце, поскольку не мешают правильному току крови и не влияют на сократительную способность миокарда. Поперечные же могут вызывать трудности и приводить к кардиологическим болезням. Но даже при наличии последних случается это крайне редко, поэтому ложные хорды медики относят к малым аномалиям развития сердца(МАРС). 

Причины появления хорды в сердце у детей

Основной причиной появления лишних хорд кардиологи называют наследственность. По статистике, наиболее часто такая форма МАРС встречается у младенцев, чьи матери также имеют аномалию или страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы. По мужской линии такая особенность строения сердца передается реже. При этом, если причиной ложных хорд стала наследственность, как правило, они не влияют на здоровье, поскольку не связаны с нарушениями развития или пороками сердца.

Опасными причинами появления МАРС могут стать такие факторы:

  • Загрязненный воздух и вода.
  • Отравления.
  • Злоупотребление алкоголем на ранних сроках беременности.
  • Курение будущей матери.
  • Инфекционные заболевания.
  • Плохое питание, авитаминоз у женщины.

В этом случае ложные хорды могут сочетаться с другими нарушениями развития сердечно-сосудистой системы. Сами по себе они редко являются причиной серьезных проблем со здоровьем, но могут ухудшать течение основного заболевания. 

УЗИ сердца и другая диагностика ложной хорды


Увеличившееся количество выявленных пациентов с ложными хордами врачи связывают вовсе не с ухудшением здоровья населения, а с повсеместной диагностикой. Сегодня первое УЗИ сердца (эхокардиографию) ребенку делают уже на втором месяце жизни, позже рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры у кардиолога. Такая диагностика позволяет вовремя выявить опасные пороки, но при этом врачи выявляют и множество случаев МАРС.

Характерно, что желудочек сердца с ложной хордой крайне редко работает с нарушениями, поэтому аномалия не сопровождается никакими симптомами. А значит, обнаружить ее по жалобам, отставанию в росте или другим симптомам невозможно. Ранее у детей выявлялись только сложные случаи, которые влияли на гемодинамику и приводили к болезням.

УЗИ сердца — самая надежная диагностика МАРС. Но врач может заподозрить аномалию уже при прослушивании грудной клетки (аускультации) — наличие ложной хорды сопровождается систолическим шумом, напоминающим музыкальный звук. Однако на этом этапе точно диагностировать аномалию, а также выявить количество и расположение хорд невозможно.

Исследованием, которое в таком случае дополнит данные УЗИ сердца, может стать ЭКГ (электрокардиография). С помощью этой диагностики можно выявить, как именно ложная хорда влияет на работу органа, например, присутствует ли аритмия.

Меры профилактики осложнений: ЗОЖ

Сердце с ложной хордой не требует лечения. Однако, если аномалия обнаружена еще на 2-м месяце жизни малыша, нужно понимать, что однозначно определить, как повлияет на здоровье эта форма МАРС, невозможно. Поэтому меры профилактики будут заключаться, в первую очередь, в контроле за состоянием сердечно-сосудистой системы — ребенок должен регулярно проходить осмотры у кардиолога. Особое внимание детскому здоровью нужно уделить в периоды активного роста, после перенесенных инфекционных заболеваний, а также если есть задержки физического развития.

Другие важные меры профилактики осложнений у детей с малыми аномалиями сердца заключаются в соблюдении правил ЗОЖ:

  • Ежедневные прогулки, лучше выбирать лес, парки, места близ озер и рек.
  • Полноценное питание, с достаточным содержанием белков (мясо, рыба, кисломолочные продукты, яйца) и витаминов.
  • Своевременное лечение инфекционных и хронических заболеваний.

Дополнительная хорда не является противопоказанием к занятиям спортом. Но при этом лучше выбирать щадящие виды нагрузок — плавание, аэробика, танцы, спортивная ходьба и прочее. Секций по тяжелой атлетике и боксу лучше избегать. Кроме этого, перед занятиями профессиональным спортом лучше проверить сердце и проконсультироваться у кардиолога, насколько такие физические нагрузки будут безопасными. 

Когда ложная хорда опасна


Иногда ЛХЛЖ все-таки представляет опасность для здоровья. В первую очередь, речь идет о поперечных хордах, которые могут ухудшать ток крови, приводить к аритмиям и даже влиять на желудочек сердца, например, осложнять состояние при кардиомиопатии.

Ребенку потребуется лечение, если кроме дополнительной хорды выявляются и другие аномалии либо пороки сердца. При тяжелых диагнозах малышу может быть назначена операция уже в первый год жизни или даже сразу после рождения. В других случаях кардиологи обращают внимание на то, как развивается ребенок и появляются ли у него характерные для сердечно-сосудистых заболеваний жалобы. Поводом для детальной диагностики и возможного лечения могут стать такие симптомы:

  • Сильная утомляемость.
  • Вялость, хроническая усталость.
  • Сильное сердцебиение.
  • Боли в грудине.
  • Одышка.
  • Головокружения.

Ложные хорды могут быть не самостоятельной аномалией, а признаком синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. При таком диагнозе на эхокардиографии будут обнаружены многочисленные дополнительные нити.

Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов – по десятибалльной шкале – можно оценить состояние вашего здоровья.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Берут ли в армию с дополнительной хордой левого желудочка?

Вы обращали внимание, что некоторые парни уходят в армию худенькими, сутулыми подростками, а через год-два возвращаются окрепшими не только телом, но и духом. Режим, физические нагрузки закаляют мужской организм. Но далеко не каждый готов пройти эту школу жизни. Некоторые ребята в связи с имеющими заболеваниями, а некоторые, попросту говоря, «косят» — придумывают несуществующую патологию. Поговорим сегодня о таком диагнозе как дополнительная хорда левого желудочка. Что это за патология? Серьёзное заболевание или возможность «откосить» от службы? Берут ли в армию с дополнительной хордой в сердце?

Анатомия сердца


Строение сердца

Чтобы понять суть диагноза, вспомним анатомию. Сердце — полый четырёхкамерный мышечный орган, состоящий из двух предсердий и двух желудочков, между которыми располагаются сердечные клапаны, пропускающие кровь сверху вниз. Что же помогает клапанам находится в сомкнутом состоянии, поддерживать гибкость и оставаться подвижными?

Тонкие ниточки из соединительной ткани, которые называются хордами. Одним концом эти нити прикреплены к желудочковой стенке, а другим непосредственно к самим клапанам. Эти хорды работают по принципу пружинного механизма: то удлиняются, то укорачиваются. Таким образом, они препятствуют клапанному провисанию и обратному ходу крови во время сердечных толчков.

Больше, чем нужно


Дополнительная хорда левого желудочка

Но иногда в процессе эмбриогенеза, в крохотном сердечке потенциального призывника, может закладываться больше нитей в желудочках, чем того требует нормальная сердечная анатомия. Чаще закладываются ложные хорды левого желудочка. Более чем в 90% случаев такая закладка обусловлена наследственной предрасположенностью по линии матери, реже — особенностями протекания беременности, неблагоприятными факторами, перенесёнными инфекциями, вредными привычками матери, экологией.

Дополнительная хорда в сердце может быть одиночной или множественной (2 и более «ниточки»), по направлению соединительнотканных волокон она классифицируется на фиброзную, мышечную, фиброзно-мышечную. Но не столько важна её гистологическая структура, сколько тот факт, что хорда левого желудочка — это не сердечный порок, а лишь малая сердечная аномалия!

Некоторые врачи и вовсе рассматривают дополнительную хорду как вариант нормы, поскольку в подавляющем большинстве случаев эта аномалия развития никак не влияет на гемодинамику сердца, ни коим образом клинически себя не проявляет и является случайной находкой при диагностическом обследовании.

Дополнительная хорда в сердце – что это

Врожденная патология диагностируется в большинстве случаев у детей, но может обнаруживаться уже во взрослом возрасте. Чтобы понять, опасна ли патология, нужно разобраться в строении сердца, функционировании каждых отделов. Итак, сердце состоит из 4 камер – левое, правое предсердие, левый, правый желудочек. При нормальной работе органа кровь перемещается в желудочки посредством сокращения мышц. Закрываются клапаны, кровь остается в желудочке. Чтобы клапаны сохраняли дееспособность, эластичность, со стороны желудочков они поддерживаются сухожильными нитями, что по-другому называются хордами. Эти нити регулируют поступление крови в желудочек, предотвращают обратное забрасывание.

В некоторых случаях, по необъяснимым причинам, у плода в утробе формируется одна либо несколько дополнительных хорд в желудочке. По сути, вспомогательная нить не влияет на функционирование сердца, наоборот, улучшает работу клапанов, поэтому патологию относят к легким аномалиям сердца.

В зависимости от расположения хорды в желудочке различают диагональные, продольные, поперечные. Последние встречаются редко, но влекут за собой серьезные последствия, нарушение функций сердца, требуют хирургического вмешательства. Продольные и диагональные не мешают движению крови, не влияют на функциональность сердца, поэтому не требуют никакого лечения.

Основной причиной развития аномалии в утробе называют наследственный фактор, а также неблагоприятное воздействие окружающей среды, вредные привычки матери во время вынашивания плода, особенно в первом триместре, когда закладываются ткани.

Симптомы дополнительной хорды могут не проявляться до конца жизни. Часто человек узнает о их существовании при плановой диагностике.

Но в некоторых случаях дополнительные нити в левом желудочке приводят к негативной симптоматике:

  • слабость;
  • боль в области сердца;
  • утомляемость;
  • постоянная слабость;
  • психоэмоциональная напряженность;
  • вегето-сосудистая дистония;
  • головокружение;
  • одышка;
  • нарушение ритма сердца;
  • шумы при прослушивании.

Неприятная симптоматика особенно часто появляется в подростковом возрасте, затем исчезает, но может сопровождать мужчину всю жизнь.

Стой, куда ты? Я — в солдаты!


Диагноз в амбулаторной карте: «дополнительная хорда в левом желудочке»

Вы — молодой парень, полный энергии и сил, мечтающий о службе в армии? Но вот незадача, Вас огорошили диагнозом в амбулаторной карте: «дополнительная хорда в левом желудочке». Неужели Ваши мечты о службе так и останутся неосуществлёнными?

Вы негативно относитесь к армейскому делу и всеми силами пытаетесь уклониться от долга Родине, а теперь ложная хорда в сердце дала Вам надежду на то, что армия — это не Ваша «тема»?

В 98% случаев ответ военкомата и первому и второму призывнику будет один: Годен! А всё потому, что ложная хорда сама по себе является в большинстве своем гемодинамически незначимой: сердце при её наличии работает в обычном режиме, все показатели сердечно-сосудистой системы находятся в пределах нормы, никаких симптомов и жалоб с ложной хордой обычно нет, особенно если речь идёт об одиночной дополнительной хорде.

При выявлении данной аномалии сердца все призывники проходят тщательный осмотр сердечно-сосудистой системы с лабораторными и инструментальными методами, и если по завершению обследований другой патологии сердца не выявлено, гемодинамика не нарушена и хорда левого желудочка так и осталась единственным спорным моментом со стороны сердца. В армию призывника однозначно можно брать.

Спорные вопросы

В Расписании болезней ст. 42 к пункту «а» относят:

  • заболевания сердца с сердечной недостаточностью IV ФК;
  • комбинированные или сочетанные врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии сердечной недостаточности;
  • изолированные врожденные и приобретенные аортальные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II — IV ФК;
  • изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
  • дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада;
  • последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при наличии сердечной недостаточности I — IV ФК;
  • стойкие, не поддающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада II степени с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса или с сердечной недостаточностью II — IV ФК, желудочковая экстрасистолия III — V по B.Lown градации пароксизмальные желудочковые тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, постоянная форма мерцания предсердий с сердечной недостаточностью).

То есть, получить освобождение от армии с категорией «Д» могут призывники с врожденными аномалиями, пороками сердца с нарушением сердечной недостаточности либо без. Это говорит о том, что при правильном юридическом подходе, призывник с ложной хордой в левом желудочке может получить освобождение. Поэтому, если уж очень не хочется идти в армию, нет желания трепать нервы на комиссии, обращаются за помощью к квалифицированным специалистам. В противном случае доказать свою правоту будет невозможно.

При ложной хорде симптомы правдивые или ложные?


Жалобы призывников

Многие призывники так «хотят» служить, что могут придумать множество красочных симптомов больного сердца при ложной хорде. В большинстве случаев аномалия развития не проявляет себя никак клинически и на самом деле не беспокоит призывника. Но стоит ли все умалять правдивость жалоб, если таковые имеются? Конечно, нет. Любая жалоба в сердце — показание к обследованию, в этом деле лучше «пере-», чем «недо-».

Тем более, что иногда клиника может иметь место. Это происходит у пациентов с ложной хордой в период интенсивного физиологического роста, когда рост скелета существенно опережает рост внутренних органов, и сердце попросту не успевает расти, испытывая повышенную нагрузку. Жалобы могут быть на головокружение, слабость, сердцебиение, покалывание или ноющую боль в груди.

Правда и ложь о ложных хордах

Достаточно часто при выполнении УЗИ сердца (Эхокардиографии) выявляется ложная хорда левого желудочка сердца. Синонимом этой находки являются: добавочная хорда, дополнительная хорда, атипичная хорда левого желудочка.

Что же это такое? Это соединительнотканное нитевидное образование, расположенное в полости левого желудочка сердца, и не имеющее функциональных задач в сердце, т.е. ненужное и в то же время безобидное образование сердца. Именно поэтому оно отнесено к группе так называемых «малых аномалий сердца» — т.е. таких аномалий, которые конечно, присутствуют в сердце, но прогноз его жизни практически не изменяют, а в большинстве случаев и лечения никакого не требуют.

И, вы правильно заметите, раз она, эта хорда, ложная, то, наверное, есть и настоящая!

Конечно, есть! Эти-то как раз настоящие хорды расположены между папиллярными мышцами митрального клапана и створками митрального клапана, и, подобно стропам парашюта, они удерживают в натянутом состоянии створки клапана, обеспечивая его правильное функционирование.

Обнаружение ложных хорд левого желудочка сердца уже возможно при проведении ультразвукового исследования сердца плода. При выполнении же эхокардиографии ложные хорды обнаруживаются у пациентов всех возрастов – от новорожденных до пожилых пациентов. Отмечена некоторая наследственная предрасположенность к этой аномалии, и в т.ч. и нами в некоторых семьях у трех поколений выявляются ложные хорды.

Существовали высказывания, что наличие ложных хорд в сердце может быть ассоциировано с другими заболеваниями и синдромами, однако наблюдение последних лет отвергают эти предположения.

И вот тут, как всегда, на самом интересном месте, когда так все хорошо и просто должно было закончиться, перейдем к засаде.

Ложные хорды, подобно струнам музыкального инструмента, при сокращениях сердца растягиваются и укорачиваются, и с каждым сокращением сердца по ним, словно пальцы гитариста, ударяет волна изгоняемой в аорту порции крови. И, о чудо, эта хорда звучит! Значит, при наличии ложных хорд выслушивается сердечный шум. Вот в нем то, в этом шуме, и засада!

Услышав сердечные шумы, пациенту примитивно мыслящие доктора устанавливают диагноз «врожденного или приобретенного порока сердца», обрекая на значительные ограничения в жизни, трудоустройстве, на получение ненужного лечения и т.д. Мне известны многочисленные случаи, когда женщинам с такими вот «хордальными» сердечными шумами ломали судьбы, запрещая им беременеть и рожать, предполагая у них серьезную кардиологическую болезнь. А уж про случаи запретов на занятия спортом, поступления в военные училища и говорить не приходится!

Второй пункт этой засады парадоксально противоположен предыдущему абзацу. Итак, диагноз ложной хорды установлен, соответственно, и факт «хордального» сердечного шума тоже. Пациент, его родители и вся семья рада, что обошлось, можно пить шампанское. А время идет, болезни не спят, и атакуют ежедневно и еженощно, как пациентов без ложных хорд, так и с ними. И вот заболел, не дай Бог, этот пациент с ложной хордой гриппом, или скарлатиной например. Развивается кардит (воспаление сердца), появляется совершенной другой, уже патологический сердечный шум. Пациенту плохо, он обращается в поликлинику, но лечащий врач, открывая амбулаторную карту пациента, видит запись, что у него «хордальный шум», и, соответственно, игнорирует новые аускультативные данные. Адекватное лечение не назначается, время идет, а болезнь переходит в тяжелую, порою непоправимую стадию.

Что же делать, в испуге спросите вы! Вы нас совсем запутали!

Все просто! Хордальный кардиальный шум особого, музыкального тембра, который опытный врач-кардиолог четко сможет отличить от патологических и других функциональных сердечных шумов. Таким образом, уже на стадии простого осмотра и аускультации пациента такой вот опытный врач уже способен верно диагностировать эту малую аномалию сердца, или заподозрить серьезное заболевание при наличии иного сердечного шума.

А если зародились сомнения в диагнозе, всегда проведет пациенту эхокардиографию – надежный и точный метод ультразвукового исследования сердца, с уверенностью способный обнаружить как пустяковую ложную хорду, так и грозное заболевание сердца. И помните: ни ЭКГ, ни рентгеновское исследование не способно обнаружить хорду левого желудочка, эти исследования проводятся в других обоснованных целях!

И еще про ложь. Многие Интернет-ресурсы твердят одно и то же про синюшный цвет и неутешительный прогноз пациентов при ложных хордах. Будьте умнее, не позволяйте себя обманывать, а при возникновении жалоб и сомнений в вопросах здоровья и, сердца в частности, обращайтесь к специалистам, желательно, честным.

Всем здоровья! Р. Шухнин.

На фото: ложные (синоним: атипичные, добавочные) хорды левого желудочка сердца у грудного ребенка и взрослого.
УЗИ сердца аномалии развития сердца ложная хорда шумы в сердце эхокг

Как обследовать призывников с дополнительной хордой


Проведение ЭхоКГ

Данная аномалия сердца выявляется только лишь при проведении ЭхоКГ. Также к обязательным методам исследования при наличии хорды являются: ЭКГ, ЭКГ с холтеровским мониторированием, велоэргометрия. Если по результатам всех исследований никаких нарушений со стороны сердца не выявлено, призывник отправляется на службу. Но редко нарушения со стороны сердца могут быть.

Когда хорда не безобидна?

В редких случаях дополнительная левожелудочковая хорда может стать фактором, способным спровоцировать такие патологии как нарушения ритма, пролапсы клапана с регургитацией. Аритмии случаются при поперечном расположении хорды, при их множественном образовании, либо если в пучок соединительной ткани вплетаются мышечные волокна самой сердечной ткани. В случае выявления таких нарушений основным диагнозом призывника становится более серьёзная патология, пациент помещается для более детального обследования в стационар, и вопрос о его службе армии решается в каждом случае индивидуально.

Брать или не брать?


Годен или нет?

Подведём итоги. Если у призывника с диагнозом «ложная хорда левого желудочка» после всех необходимых обследований не выявлено других нарушений со стороны работы сердца, не нарушена гемодинамика и сохранён нормальный сердечный ритм, то данный диагноз и армия вполне сочетаются. Заключение: годен. Если же при ложной хорде в ходе дополнительного обследования выявляются другие нарушения: аритмии, регургитация, то всё не так однозначно. Возможно призывнику понадобиться лечение в условиях стационара, и сопутствующая сердечная патология станет несовместимой со службой в армии.

Как подтвердить диагноз

При подозрении на дополнительную хорду проводят следующие обследования:

  1. прослушивание – обнаруживают шумы;
  2. УЗИ сердца – непосредственное обнаружение дополнительных нитей.

Основная же задача – выяснить, как влияет ложная хорда на функционирование сердца. Назначают проведение ЭКГ с нагрузкой и без нее, для определения сердечного ритма. Суточный мониторинг ЭКГ, нагрузочные пробы.

Военно-врачебная комиссия не обязана устанавливать диагноз, определять тяжесть заболевания. В большинстве случаев врачи руководствуются вердиктами специалистов, которые в документальной форме представил призывник. Но вот проверить диагноз они имеют право – отправляют на дополнительное обследование. В данном случае играет роль, как будет оно проводиться, какие методы планируется использовать. В случаях, когда комиссия комиссариата специально облегчает диагноз, необходимо обжаловать решение в вышестоящей инстанции, суде, прокуратуре.

врач УЗИ Денисенко Резида Кабировна.

Cердце человека представляет собой полый мышечный орган, разделенный на четыре камеры: два предсердия (правое и левое) и два желудочка (правый и левый). Между предсердиями и желудочками имеются атриовентрикулярные клапаны: двустворчатый (митральный) в левом желудочке и трехстворчатый – в правом. Между левым желудочком и отходящей от него аортой, а также между правым желудочком и отходящей от него легочной артерией тоже имеются клапаны с тремя створками. При сокращениях сердца возникают определенные звуки – тоны. Они связаны в основном с закрытием атриовентрикулярных и полулунных клапанов. При изменении условий работы сердца тоны могут менять свой характер или интенсивность, а иногда к ним присоединяются шумы – звуки, которые слышны между тонами в паузах. Наиболее часто шумы сопровождают стенозы (сужения) клапанов сердца или магистральных сосудов. Другой их причиной служит недостаточно надежная работа клапанов, створки которых не смыкаются полностью и через них во время работы сердца возникает обратный поток крови (регургитация). Еще одной причиной шума является наличие дефектов (отверстий) в перегородках сердца (между предсердиями или желудочками) или наличие сообщения между легочной артерией и аортой (открытый артериальный проток), через которые протекает часть крови (т. е. нарушается ее нормальный ток в полостях сердца). Некоторые из таких отверстий функционируют во внутриутробном периоде (например, открытый артериальный проток) и после рождения самостоятельно закрываются. Часто причинами шума служат так называемые малые аномалии сердца. Эхокардиография или УЗИ сердца – это безболезненный, доступный и безопасный метод диагностики, позволяющий быстро выявить патологию сердца и крупных сосудов без какого-либо вмешательства в их работу еще до появления их симптомов, что в кардиологии является залогом успешного лечения. Эхокардиография, как правило, показана людям с жалобами на одышку, головокружение, слабость, случаи потери сознания, чувство учащенного сердцебиения или «перебоев» в работе сердца, боли в области сердца и др. Врач назначает эхокардиографию при выявлении шумов в сердце, подозрении на болезни, приводящие к поражению сердца (ревматизм и др.), при повышенном артериальном давлении, наличии изменений на ЭКГ (например, признаки гипертрофии миокарда), хронических заболеваниях легких и т. д. УЗИ сердца детям показано при подозрении на наличие порока сердца. Большинство современных аппаратов сочетают классическое УЗИ сердца с допплерографией – методом, позволяющим увидеть направление движения крови в камерах сердца (что очень важно для определения показателей работы сердца, а также для выявления заболеваний клапанного аппарата сердца). Эхокардиография позволяет наблюдать сердце ребенка, все клапаны и камеры сердца в реальном времени и в движении. Абсолютных противопоказаний к эхокардиографии нет. Относительными противопоказаниями можно считать аллергические или воспалительные изменения кожи слева от грудины. Во время эхокардиографии не используется рентгеновское или другое излучение, не возникает болезненных побочных эффектов или других осложнений. Гель, используемый во время исследования, не вызывает раздражения кожи, а после исследования легко удаляется салфеткой.

Показания к исследованию:

  • Подозрение на наличие приобретенных или врожденных пороков сердца
  • Выслушивание сердечных шумов
  • Нарушение частоты и глубины дыхания и повышенная утомляемость, тахикардия (учащенное сердцебиение), цианоз (синюшность кожных покровов)
  • Обнаружение изменений на ЭКГ
  • Регулярные спортивные тренировки
  • Подозрение на наличие опухоли сердца
  • Подозрение на расширение (аневризму) грудного отдела аорты
  • Перенесенный инфаркт миокарда
  • Повышение артериального давления ШУМ В СЕРДЦЕ выявляет доктор при прослушивании сердца малыша.


Проведение эхокардиографии в этом случае обязательно. Шумы бывают органическими, которые связаны с пороком сердца, и неорганическими, или функциональными. Функциональные шумы у детей — это норма. Как правило, они связаны с ростом камер и сосудов сердца, а также с наличием дополнительной хорды или трабекулы в полости левого желудочка. Хорда или трабекула — это тяж, который тянется от одной стенки желудочка к другой, вокруг него создается турбулентный поток крови, следствием чего является выслушивание характерного шума. Если в первые месяцы жизни малыш плохо прибавляет в весе, то это повод, чтобы обратиться к детскому кардиологу для проведения тщательного обследования, так как многие пороки сердца проявляют себя именно задержкой физического развития ребенка. ПОРОКИ СЕРДЦА – врожденные или приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, перегородок, стенок сердца или отходящих от него крупных сосудов, нарушающие передвижение крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. Врожденные пороки сердца отличаются многообразием аномалий развития сердца и сосудов и проявляются, как правило, в детском возрасте. Приобретенные пороки формируются в разные возрастные периоды вследствие поражения сердца при ревматизме и некоторых других болезнях. Врожденные пороки сердца классифицируют по группам в зависимости от характера аномалии структур сердца и нарушения движения крови по камерам сердца. Клинические проявления зависят от вида порока и выраженности гемодинамических нарушений. При тяжелом пороке состояние ребенка сразу после рождения может быть критическим и необходима немедленная хирургическая помощь. В большинстве случаев основные симптомы порока начинают проявляться в более позднем возрасте. Даже если беременность протекала благоприятно и были пройдены все необходимые обследования, нужно проверить сердечко малыша после рождения. В рамках диспансеризации в спектр обязательных скрининговых методов обследования в 1 месяц входит только ЭКГ. Однако на электрокардиограмме в этом возрасте изменений может не быть даже при сложных врожденных пороках сердца. Некоторые врожденные пороки сердца в первые месяцы жизни бывают бессимптомными, т. е. не имеют никаких проявлений, или они очень незначительны. Исключить наличие врожденного порока сердца можно, прибегнув к такому исследованию, как эхокардиография, или ультразвуковое исследование сердца.

«Гамаки» в сердце. Имея сердечные хорды, не пускайте простуду на самотек — cardio.today

Хорды в сердце – довольно частое заключение при УЗИ сердца. Сегодня речь о ложных хордах.

 

У неуравновешенных мужчин возникают «гамаки» в сердце

Хорды в сердце – это особенность развития сердечной мышцы. Внешне хорды напоминают перетянутый нитями гамак. Такие перетяжки в норме фиксированы на сердечных клапанах, они препятствуют их перерастяжению в момент прилива крови.

Хорды другого вида (дополнительные или добавочные) одной своей стороной крепятся к перегородке, другой – к свободной стенке левого желудочка.

Первые хорды называют истинными, вторые – ложными.

Самая частая причина появления хорд – наличие их у родителей. На втором месте – особенности образа жизни будущей матери: курение, алкоголь, инфекции, неправильное питание и вспыльчивость характера. И напоследок в ряду причин возникновения хорд – банальная экология.

Любопытно, что патология чаще встречается у неуравновешенных мужчин, чем у спокойных женщин (Соловьёв Д. А. Особенности диастолической функции левого желудочка сердца человека при наличии аномально расположенных хорд // Молодой ученый. — 2014. — №17. — С. 201-203). Объяснение простое – всему виной повышенная возбудимость нервной системы, создающая предпосылки для нарушений ритма.

 

В нагнетании ситуации замешаны и стрептококки, и ревматизм

Итак, доказано (Suwa M., Hirota Y., Yoneda Y. et al. Prevalence of the coexistence of left ventricular false tendons and premature ventricular complexes in apparently healthy subjects: a prospective study in the general population. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1988. – Vol. 12. – P. 910-914), что в 20 % случаев мышечные перетяжки чреваты аритмиями, в 19 % случаев – наслоением стрептококковой инфекции с развитием ревматического порока сердца, в 5 % случаев – расширением камер сердца и врожденным отверстием между нижними отделами сердца (дефект межжелудочковой перегородки).

Несколько дополнительных перетяжек в сердце – повод отнести их к проявлениям врожденного дефекта развития соединительной ткани (то есть затронут процесс формирования мышц и связок по всему организму) или к малым аномалиям развития.

Короткие хорды тянут за собой мышцы, длинные – не оказывают должной поддержки. И те, и другие могут разрываться, создавая угрозу для жизни и здоровья.

 

Хорды бессимптомны. Их обнаруживают при УЗИ сердца

Чаще всего хорды бессимптомны. Их случайно находят при УЗИ сердца при плановом обследовании. Разглядеть мышечные перетяжки такими методами, как ЭКГ или анализы, невозможно. Именно ультразвук раскрывает нам тайну строения сердца.

Бывает, доктор слышит шум в области сердца и связывает его с перетяжкой. Это порой справедливо, но только при условии проведения нормального УЗИ сердца и только у худощавых людей и детей. В основной массе случаев хорда шуметь не должна.

Если мышечных перетяжек несколько, они могут нарушать работу сердца: создавать завихрения крови, менять сердечный выброс и преграждать путь нервному импульсу.

Тогда возникают нарушения ритма, учащенный пульс, неприятные ощущения в области сердца и снижается переносимость физических нагрузок.

 

ЭКГ покажет нарушения работы сердца, вызванные хордой

Поперечные хорды в сердце. Фото с сайта феникс-фарма.рф

Косвенный признак нарушения продвижения сердечного импульса из-за ненормальной хорды – изменения на ЭКГ в виде нарушений ритма, преждевременного расслабления сердечной мышцы (синдром ранней реполяризации желудочков) или, напротив, ускоренного проведения импульса из верхних отделов сердца в нижние (синдром WPW). Самое опасное из нарушений – желудочковая тахикардия, угрожающая жизни (Романенко В.В., Романенко З.В. Внезапная сердечная смерть: причины, диагностика, лечение, профилактика (часть 2) // Медицинские новости. 2012. №7).

Однако направляют на УЗИ сердца при изменениях на ЭКГ отнюдь не для поиска ложной хорды, а для исключения грубой патологии строения сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру необходимо для получения детальной информации о функционировании сердечной мышцы, а пробы с физической нагрузкой (на велосипеде или бегущей дорожке) – для выявления скрытых нарушений кровоснабжения сердца и его ритма.

 

При сердечной хорде физические нагрузки следует контролировать

Отсутствие жалоб при ежедневной физической активности таких пациентов, – скорее, правило, чем исключение. Посильные кардиотренировки не мешают сердцу перекачивать кровь и обычно хорошо переносятся.

А вот запредельный полумарафон и велозабег могут стать поводом сделать паузу в беге жизни. Об этом стоит помнить носителям хорд.

Другая крайность – отрыв хорды – запускает быстро прогрессирующую сердечную недостаточность и нуждается в срочном хирургическом лечении.

Поэтому «золотая середина» здесь – утренняя или вечерняя разминка, плавание, велопрогулки, ходьба.

Контроль УЗИ сердца при отсутствии жалоб 1 раз в 5 лет, при наличии периодических проявлений – ежегодно, при подозрении на отрыв хорды – в срочном порядке.  ЭКГ лучше делать ежегодно (даже при отсутствии нарушений ритма).

Чтобы защитить хорды от микробов, насморк и кашель лучше долечивать до полного выздоровления. Тогда у инфекции не останется шанса находить пристанище в удобном гамаке из хорд.

Итак, ложная хорда – не приговор, а повод провести ревизию в образе жизни и помочь сердцу не замечать преград, которые мешают ему перекачивать кровь.

лечение, операция в Санкт-Петербурге, цена

Аневризма левого желудочка сердца — это тяжелое осложнение перенесенного инфаркта миокарда, представляющее собою участок истонченной сердечной мышцы. Поврежденный участок мышечной ткани, принявший на себя давление крови во время приступа, продолжает испытывать давление, не в силах принять первоначальное положения.

В результате ткань истончается  и растягивается,  образуя выпячивание- аневризму. Чаще всего поражается левый желудочек в передней верхней части.

Аневризма левого желудочка сердца классифицируется по нескольким признакам:

1. По времени появления:

  • Острая форма — выявляется в срок до 2 недель после сердечного приступа.
  • Подострая форма — обнаруживается в период со 2 по 6 неделю после инфаркта, чаще всего характеризуется неправильным формированием рубцовой ткани.
  • Хроническая форма — технически сложная для диагностирования, симптоматически схожа с острой сердечной недостаточностью.

2. По форме проявления:

  • Грибовидная — выпячивание большого участка ткани на узкой шейке.
  • Мешковидная — округленная по форме деформация, образующаяся на широком основании сердечной мышцы.
  • Диффузная — выпячивание вытянутого участка ткани с углублением в виде чаши;
  • Расслаивающаяся — наличие множественных выпячиваний на одном месте («аневризма в аневризме»).

В практике более часто встречаются диффузные формы, реже диагностируют расслаивающуюся и грибовидную аневризмы.

3. По структуре:

  • Истинное — выпяченное из рубцовой или омертвевшей ткани образование на стенке желудочка.
  • Ложное — изъян,  сформировавшийся вследствие нарушения целостности мышечной ткани сердца, с высоким риском разрыва аневризмы.
  • Функциональное — деформированный участок жизнеспособной мышечной оболочки.

Симптомы и причины появления

Основная причина появления аневризма — инфаркт миокарда. Так же появление истонченных, выпирающих участков ткани на сердце может быть спровоцировано такими причинами, как:

  • повышенная физическая нагрузка в течение длительного периода времени;
  • стойкое повышенное артериального давления;
  • инфекционные заболевания, такие как: сифилис, бактериальный эндокардит и даже регулярное воспаление миндалин;
  • травматизм (ранение в сердце, тупые травмы грудной клетки). Сюда можно отнести пулевые ранения, колото-резаные раны, падение с высоты, автомобильные аварии.

Симптоматически наличие аневризмы левого желудочка сердца определить невозможно, но поскольку она вызывает нарушения работы сердца то и, соответственно, вызывает общие признаки расстройства сердечной деятельности. Среди них:

  • болезненные ощущения в области сердца;
  • сердечные боли после физических и эмоциональных нагрузок;
  • дискомфорт области груди;
  • одышка и учащенное сердцебиение;
  • частые головокружения обморочные состояния;
  • отечность конечностей;
  • признаки удушья, нехватки воздуха и другие симптомы.

Диагностировать аневризму желудочка сердца может  врач-кардиолог. После осмотра пациента и получения результатов всех необходимых исследований, в том числе  ЭКГ, УЗИ и МРТ. Своевременная диагностика поможет избежать тяжелейших осложнений, часто смертельных. Для определения плана  лечения необходимо точно знать локализацию, структуру и размеры аневризмы. 

Методы диагностики

Главные способы диагностирования аневризмы основаны на последовательном выявлении клинических и инструментальных признаков. Начинается обследование с опроса больного, сбора  анамнеза, некоторых лабораторных исследований крови и мочи — эти данные позволяют обнаружить сопутствующие заболевания, наличие которые может повлиять на развитие аневризмы. Пациент также получает направление на ЭКГ, МРТ или УЗИ и другие исследования.

Традиционные методы диагностики и информация, которую они предоставляют:

  • ЭКГ — позволяет выявить признаки обширного инфаркта, даже перенесенного ранее.
  • МРТ — предоставляет данные о локализации аневризмы и ее размеры.
  • УЗИ — позволяет визуально осмотреть зоны выпячивания ткани сердца, определить форму аневризмы.
  • ЭхоКг — определяет структуру выпячивания (истинное, ложное, функциональное), обнаруживает тромбы в полости сердца,  при их наличии.
  • Левая вентрикулография —  помогает определить не только локализацию и размер аневризмы,  но  и,  что более важно,  наличие или отсутствие сокращений в аневризме,   и их характер.

Комплексное всестороннее обследование пациента позволяет получить полную картину деформации тканей желудочка,  а значит, назначить точное и наиболее эффективное лечение. Помимо медикаментозной терапии, больным с выявленной аневризмой левого желудочка сердца может быть назначено хирургическое вмешательство. Обычно такое решение принимается лечащим врачом в случае, если размеры поврежденной ткани превышают 20% площади стенки.

Отказ от обследования и  лечения — это большой риск для пациента. Наличие не диагностированной аневризмы может  спровоцировать развитие сопутствующих заболеваний от аритмии и тромбоза  до внезапной смерти по причине разрыва истонченной стенки.

Методы лечения

В связи с относительно благоприятным прогнозом при бессимптомных аневризмах левого желудочка (ЛЖ), показания к хирургическому лечению у таких пациентов относительны. Тем не менее, у пациентов, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.


Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ:  > 80 мл / м2 при сокращении и > 120 мл / м2 в момент расслабления, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах.

При правильном профессиональном подходе, внимательном изучении функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, оценке формы и локализации аневризмы,  фракции выброса сокращающейся (уцелевшей) части ЛЖ – операция по устранению левожелудочковой аневризмы является вполне оправданной, так как впоследствии снижается напряжение в стенке ЛЖ, мышечные волокна вновь направляются в правильную сторону, возрастает систолическая и улучшается диастолическая функция ЛЖ.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск анестезии, отсутствие «живого» миокарда за пределами аневризмы, низкий сердечный индекс.

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный доступ путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается как для АКШ, для удобства  устанавливается дренаж ЛЖ через правые легочные вены. После кардиоплегии участок аневризмы выглядит как белесая, фиброзная площадка, впалая в полость левого желудочка. Выполняется разрез аневризмы вдоль передней нисходящей артерии, отступая от нее не менее 1,5 см. Имеющийся в полости тромб удаляется, исключая оставление даже очень мелких фрагментов. Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии ЛЖ. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, следом к сердцу пускают кровоток, снимая зажим с аорты, и через пару минут происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение до трех инотропных и вазопрессорных препаратов, а также внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Техники ремоделирования ЛЖ

  • Линейная пластика по Кули (Cooley). Стенка аневризмы иссекается с оставлением  краев шириной 3 см для обеспечения надежной линейной герметизации полости ЛЖ, при помощи толстой артавматичной нити из полипропилена и укрепляющих фетровых прокладок вдоль обоих краев шва.  Наибольшая надежность данной пластики достигается путем двухрядного шва. Первый ряд – матрасный шов, второй-обвивной.  

  • Кисетная пластика по Жатене (Jatene). После вскрытия аневризмы ЛЖ на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается кисетный шов и затягивается. ЛЖ герметизируется аналогично предыдущему случаю. 

  • Эндовентрикулопластика заплатой по Дору (Dor). Вскрывается полость аневризмы ЛЖ, выполняется тромбэктомия, на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается и затягивается кисетный шов. В оставшийся дефект стенки вшивается заплата из ксеноперикарда, закрывая дефект стенки и исключая из гемодиамики тромбогенную поверхность.  Далее куполом над заплатой сшиваются стенки аневризматического мешка двухрядным линейным швом.

Прогресс не стоит на месте, и методики постоянно совершенствуются, но основные хирургические принципы для лечения данной патологии представлены вашему вниманию и заключаются в стремлении к уменьшению полости ЛЖ за счет резекции нефункционального аневризматического мешка и восстановлению близкой к нормальной геометрической формы ЛЖ применяя разной формы заплаты и кисетные пластики.

Результаты хирургического лечения аневризмы левого желудочка сердца

Частым осложнением после операции по поводу аневризмы ЛЖ является синдром малого выброса, который развивается вследствие чрезмерного уменьшения размеров полости ЛЖ, а так же желудочковые нарушения ритма и легочная недостаточность.

30-ти дневная летальность в последние годы снизилась и составляет 3-7%. Факторы повышенного риска операции это: пожилой возраст, женский пол, операция в экстренном порядке, а так же операция дополненная протезированием митрального клапана, исходно низкая сократительная способность миокарда (ФВ менее 30%),  умеренная и высокая легочная гипертензия, почечная недостаточность.

При правильном выполнении операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются, как правило, положительные эффекты. Улучшается: функция ЛЖ, фракция выброса, толерантность к физической нагрузке. Снижается класс стенокардии, класс сердечной недостаточности. 5-летняя выживаемость пациентов достигает 80%, 10-летняя — около 60%.

В нашей клинике успешно выполняются все виды операций на сердце включая хирургическое ремоделирование и пластику при аневризмах ЛЖ.

Хорда в сердце у ребенка

Дополнительная хорда в сердце – это патология, которая достаточно часто встречается и не является опасной. Обычная хорда – это мышца, соединяющая противоположные стороны левого желудочка сердца, а дополнительная хорда – лишняя и имеет нетипичное строение. Чаще всего она находится именно в левом желудочке, очень редко – в правом.

Врачи долгое время изучали эту аномалию и в итоге пришли к выводу, что она не влияет на работу сердца и не несет в себе никакой опасности для жизни.

Чаще всего хорду в сердце обнаруживают у ребенка, реже – у взрослых. Это происходит потому, что в маленьком детском сердечке ее шумы легче услышать.

Симптомов у хорды в сердце никаких и нет. Чаще всего она обнаруживает случайно, так как при прослушивании сердца от нее исходят шумы. Кардиолог, услышавший такие шумы в сердце, обязан дать направление на ЭКГ, на котором и выясняется наличие хорды. Но также это может оказаться так называемой ложной хордой у ребенка, то есть у шумов в сердце, которые чаще всего появляются именно из-за нее, есть другая причина.

Дополнительная хорда в сердце – причины

Причиной дополнительной хорды у ребенка является исключительно наследственность по материнской линии. Возможно, у матери также присутствует эта аномалия или просто какое-то сердечное заболевание.

Дополнительная хорда в сердце – лечение

Так как никакой опасности в хорде нет, то в особом лечении она не нуждается, но все же нужно соблюдать щадящий режим.

  1. Физические нагрузки должны быть ограничены. Лучше заниматься спокойной лечебной физкультурой.
  2. Чередование отдыха и труда, чтобы избежать перегруза.
  3. Правильное питание.
  4. Нормальный режим дня.
  5. Стабилизация работы нервной системы, желательно избегать нервных потрясений.
  6. Обязательный осмотр у кардиолога хотя бы дважды в год, так как шумы, появляющиеся из-за хорды, могут мешать услышать другие заболевания этого органа, лучше наблюдаться у врача.

Аномальная хорда у детей не должна быть проблемой и не надо считать ее каким-то страшным заболеванием. Ребенок с дополнительной хордой может быть совершенно здоров и прожить до старости, даже не узнав, что такое проблемы с сердцем. Главное, не поднимать панику, а следовать режиму и регулярно наблюдаться у врача. И помните, что дополнительная хорда не считается заболеванием и многие врачи даже признали ее, так сказать, нормальным отклонением от нормы.

 

Вопросы и ответы хирурга: 4 основных факта о хордах митрального клапана

Недавно я получил отличный вопрос от Сэнди о митральной регургитации и ее митральных хордах, также известных как митральные хорды.

В своем электронном письме Сэнди пишет: «Привет, Адам, мне недавно поставили диагноз митральной регургии после того, как мой врач услышал шум. Я понимаю, что у меня проблема с митральными хордами. Но я не совсем уверен, что это значит. На вашем сайте я мало что нашел по этому поводу. Есть какие-нибудь мысли для меня?»

Чтобы помочь Сэнди (и всем нам) узнать больше об хордах митрального клапана, я обратился к доктору К.Роберт Саид Фаривар, ведущий хирург сердечного клапана.

 

Доктор Роберт Саид Фаривар

 

Итак, вы знаете, что доктор Фаривар и его команда успешно лечили многих пациентов в нашем сообществе, включая Тамми Гануолл и Джули Макдональд-Лундгрен. Вот основные моменты моего общения с доктором Фариваром.

 

Вопрос № 1. Что такое хорды митрального клапана? Что они делают?

Митральный клапан состоит из пяти частей: 1) створки, 2) кольцо, 3) хорды (или хорда), 4) сосочковые мышцы и 5) желудочек.Все эти детали представляют собой сложную систему подвески, позволяющую эффективно открывать и закрывать створки.

 

Вопрос № 2. Что может пойти не так с аккордами?

Дисфункция связок может возникнуть на любом уровне. Связки могут порваться. Это может произойти из-за инфекции или длительного удлинения (возможно, из-за нарушений коллагена, некоторые из которых известны, а некоторые неизвестны).

 

Вопрос № 3 – Каковы риски, связанные с дисфункциональными связками?

При разрыве митральных хорд происходит утечка крови.Это называется митральной регургитацией и может привести к таким симптомам, как одышка, усталость и учащенное сердцебиение.

 

Вопрос № 4. Как хирурги, такие как вы, решают эту проблему?

Часто удается фиксировать хорды митрального клапана. Один тип восстановления митрального клапана включает удаление разорванных хорд и прикрепленных сегментов створок, их восстановление и установку митрального кольца (также известного как кольцо для аннулопластики).

 

Кольцо для аннулопластики

 

Другие виды ремонта могут включать перенос хороших хорд или, как правило, в случае проблем с передней створкой, прикрепление неохорд Gore-tex.Около 25% случаев моих пациентов требуют некоторого восстановления хорды, но примерно 75% имеют разрыв хорды.

 

 

Надеюсь, это помогло Сэнди (и, возможно, вам) узнать немного больше о митральных хордах. Я знаю, что это помогло мне. Большое спасибо доктору Фаривару за то, что он нашел время, чтобы поделиться своим клиническим опытом и исследованиями с нашим сообществом.

Продолжай тикать!
Адам


Написано Адамом Пиком


— пациентом и основателем веб-сайта

Написано Адамом Пиком — пациентом и основателем веб-сайта

Адам Пик — пациент с сердечным клапаном и автор «Руководства пациента по хирургии сердечного клапана».В 2006 году Адам основал HeartValveSurgery.com, чтобы обучать и расширять возможности пациентов. Этот отмеченный наградами веб-сайт помог более 10 миллионам человек бороться с заболеваниями сердечных клапанов. Адам был представлен Американской кардиологической ассоциацией и Medical News Today.

Адам Пик — пациент с сердечным клапаном и автор «Руководства пациента по хирургии сердечного клапана». В 2006 году Адам основал HeartValveSurgery.com, чтобы обучать и расширять возможности пациентов. Этот отмеченный наградами веб-сайт помог более 10 миллионам человек бороться с заболеваниями сердечных клапанов.Адам был представлен Американской кардиологической ассоциацией и Medical News Today.

Транскатетерная пластика хорды митрального клапана

Ann Cardiothorac Surg. 2018 ноябрь; 7(6): 731–740.

, 1, # , # , 1, # , 1 , 1 , 1 , 1 , 2 , 3 , 1 , 1 , 1 и 1

Ведран Савич

1 Клиника сердечного клапана, Университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Alberto Pozzoli

1 Клиника сердечного клапана, университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Gökhan Gülmez

1 Клиника сердечного клапана, Университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Halil Demir

1 Клиника сердечного клапана, университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Никола Батинков

1 Клиника сердечного клапана, Университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Shingo Kuwata

1 Клиника сердечного клапана, Университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Alberto Weber

2 Кардиохирургия, HerzZentrum Hirslanden Zürich, Цюрих, Швейцария;

Rolf Vogel

3 Отделение кардиологии, Бюргершпиталь Золотурн, Золотурн, Швейцария

Felix Tanner

1 Клиника сердечного клапана, Университетская больница Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Цюрих, Швейцария

Michel Zuber

1 Клиника сердечного клапана, университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Francesco Maisano

1 Клиника сердечного клапана, университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

Maurizio Taramasso

1 Клиника сердечного клапана, университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

1 Клиника сердечного клапана, Университетская клиника Цюриха, Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария;

2 Кардиохирургия, HerzZentrum Hirslanden Zürich, Цюрих, Швейцария;

3 Кардиологическое отделение больницы Золотурн, Золотурн, Швейцария

Автор, ответственный за переписку.

# Эти авторы внесли одинаковый вклад в эту работу.

Адрес для связи: Маурицио Тарамасо. Университетская клиника Цюриха, Rämistrasse, 100 Цюрих, Швейцария. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 27 февраля 2018 г.; Принято 27 июля 2018 г.

Copyright 2018 Annals of Cardiothoracic Surgery. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Область диагностики и лечения пороков митрального клапана быстро развивается.Новое понимание патофизиологии и усовершенствование применения сложных мультимодальных методов визуализации привели к ранней диагностике и более сложному лечению. Наиболее распространенной причиной митральной недостаточности (МР) в западном мире является первичная альтерация клапана, которая приводит к дегенеративному выпадению створок из-за удлинения или разрыва хорды и дилатации кольца. Без лечения выраженная МР оказывает негативное влияние на прогноз, приводя к снижению выживаемости. В условиях дегенеративной МР хирургическое восстановление в настоящее время является стандартом лечения.Лечение бессимптомных пациентов с тяжелой МР в Valve Center of Excellence, в котором успешное восстановление достигает более 95%, а хирургическая смертность менее 1%, символизирует направление на ближайшие годы. Транскатетерная пластика митрального клапана с использованием различных устройств, в последнее время хордовых заменителей, дает хорошие результаты и стала терапевтическим вариантом у пациентов с высоким риском дегенеративной МР. В будущем ожидается больше достижений в результате дальнейшего развития интервенционных методов, тщательной оценки и лучшего отбора пациентов.В этом обзоре основное внимание будет уделено долгосрочным хирургическим результатам пластики митрального клапана с использованием искусственных хорд, а также новым транскатетерным устройствам для пластики хорд в качестве терапевтических возможностей для пациентов с дегенеративной МР.

Ключевые слова: Митральный клапан (МК), транскатетерная пластика хорды, митральная регургитация (МР)

Введение

общей популяции и присутствует у 7% населения в возрасте 75 лет и старше (1,2).Наиболее частой причиной МР в развитых странах является дегенеративное заболевание митрального клапана (МК), при котором наблюдается миксоматозная дегенерация створок МК, удлинение и избыточный хордальный аппарат (3). Утолщенные избыточные створки пролабируют обратно в левое предсердие, вызывая малькоаптацию краев створок и последующую регургитацию. Разрыв хорд нередко встречается у пожилых пациентов с МР, что затем вызывает дальнейшее увеличение тяжести МР из-за неподдерживаемых сегментов створок МК (14).Пациенты с тяжелой первичной МР имеют негативное прогностическое влияние, что также снижает выживаемость (смертность более 6,3% в год по сравнению с ожидаемой выживаемостью) (4).

Эхокардиография пролапса задней створки митрального клапана (центральный сегмент) без движения. На трех панелях сверху вниз показаны морфологические чреспищеводные 2D эхо-аспекты заднего пролапса, цветной допплеровский анализ, показывающий эксцентрическую струю, вызывающую тяжелую регургитацию, и 3D-проекция анфас из левого предсердия на створку митрального клапана (с выпадение P2).

Чреспищеводная эхография пролапса задней створки митрального клапана вследствие разрыва хорды. На четырехпанельном изображении сверху вниз и слева направо показано чреспищеводное эхо двух створок митрального клапана. Морфологический 2D-анализ с цветовым допплеровским анализом показывает тяжелую митральную регургитацию с эксцентрической струей. Трехмерное эхо, вид створок митрального клапана анфас, показывает разрыв хорды, свободно перемещающийся в левом предсердии во время систолы. Наконец, пролапс цепа с выпячиванием задней створки в центральном и медиальном сегментах можно оценить в 2D эхо-интеркомиссуральной морфологической проекции.

Текущим стандартом лечения в этом учреждении является хирургическая коррекция (1). Лечение бессимптомных пациентов с тяжелой МР в Центре передового опыта клапанов, в котором успешное восстановление достигает более 95%, а хирургическая смертность менее 1%, представляет собой идеальные условия для лечения этого заболевания в ближайшие 5 лет. Транскатетерные МВ устройства для замены хорд являются новыми методами лечения с очень удовлетворительными результатами. В ближайшем будущем, безусловно, ожидается развитие интервенционных методов, лучшего отбора пациентов и интраоперационной визуализации.В этом обзоре основное внимание будет уделено хирургическим результатам пластики хорды как традиционного метода лечения и транскатетерной пластики хорды как альтернативного эквивалентного терапевтического варианта.

Анатомия МК и распространенность пролапса створок митрального клапана

МК состоит из двух створок, разделенных двумя комиссурами, фиброзного кольца, подклапанного аппарата с сухожильными хордами и двух групп папиллярных мышц, прикрепленных к левому желудочку (5). Две створки соединены сухожильными хордами с переднелатеральной и заднемедиальной папиллярными мышцами.Можно описать три различных типа сухожильных хорд: маргинальные или первичные хорды (вставляются в свободный край створок), базальные или вторичные хорды (вставляются возле кольцевого прикрепления) и третичные хорды (вставляются в центральную часть створок). Длина хорд регулирует общее натяжение хорд, гемодинамику митрального клапана и площадь коаптации створок митрального клапана. Было показано, что хорды, которые на 10% длиннее, чем в норме, удваивают хордовое натяжение, но не делают МК несостоятельным, что доказывает, что даже незначительные изменения длины могут оказывать значительное влияние на натяжение хорд.

Распространенность пролапса митрального клапана составляет 2–3%, наиболее частым его осложнением является МР (6). Наиболее частая этиология пролапса митрального клапана связана с миксоматозной дегенерацией, которая представляет собой промежуточную форму заболевания, которая варьируется от фиброэластической недостаточности с ограниченным пролапсом до более тяжелых форм множественного двустворчатого пролапса с избыточной тканью, таких как болезнь Барлоу (7). Тяжелая форма представлена ​​дрожанием створки, при котором коаптацию во время систолы не выявляют. Чаще всего при этом заболевании поражается задняя створка, что связано с разрывом хорд или, что еще хуже, с разрывом папиллярной мышцы.

Предоперационная и интраоперационная визуализация

Двумерная и доплеровская эхокардиография стали стандартом для оценки пациентов с дегенеративной МР. Эхокардиография является диагностическим золотым стандартом для выявления пролапса митрального клапана (ПМК) с нестабильной створкой, определения тяжести МР и планирования. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) являются дополнительными методами визуализации, при этом последний является основным для интраоперационного контроля этих транскатетерных операций на хорде.Мультиспиральная компьютерная томография сердца (МСКТ) и магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) предоставляют дополнительную информацию во время предоперационного планирования. МСКТ очень полезна при терапии, направленной на фиброзное кольцо, для оценки структуры и размеров кольца, качества и количества ткани кольца и ее связи с левой огибающей коронарной артерией. МРТ позволяет лучше визуализировать динамическую анатомию МК на протяжении всего сердечного цикла, хотя она не играет никакой роли во время вмешательств на МК.Было доказано, что он является полезным инструментом как на предоперационном, так и на последующем этапе с количественной оценкой тяжести МР и ее влияния на объемы левого желудочка (ЛЖ) и систолическую функцию. В ближайшем будущем более сложное мультимодальное программное обеспечение для визуализации будет формировать и улучшать управление транскатетерной терапией восстановления митрального клапана.

Хирургические результаты

Хирургическое восстановление является предпочтительным методом лечения пациентов с первичной МР и связано с лучшими результатами, чем замена митрального клапана (8-10).МР обычно можно устранить либо резекцией цепляющегося и выпадающего сегмента створки, либо реконструктивными методами с использованием хорд из искусственного политетрафторэтилена (ПТФЭ) (11). Применяемые в основном методы варьируются в зависимости от центра и предпочтений и / или опыта хирургов, но основными из них являются «петлевая техника» фон Оппеля и Мора, простое размещение хорд с узлами на предсердной стороне и множественная взаимозависимая петлевая техника Давида. (12). Пролапс задней створки является наиболее распространенной патологией, вызывающей тяжелую митральную регургитацию, и имеет более высокий успех долговременного восстановления, чем болезнь передней створки или тяжелая двустворчатая болезнь (13).Искусственные хорды с ПТФЭ — популярный метод, который может увеличить зону коаптации МК по сравнению с резекцией створок, улучшая работу клапана. В настоящее время искусственные хорды с ПТФЭ являются, пожалуй, наиболее распространенной техникой коррекции пролапса передней створки. Первоначально описанная Frater и Zussa, эта техника приобрела популярность за последние несколько лет (14-17).

Введение искусственных хорд без резекции створок может восстановить все пролапсирующие клапаны, независимо от того, какая створка поражена, и идеально подходит для минимально инвазивных доступов.Одним из преимуществ искусственных хорд является их универсальность, учитывая, что удлинение хорд является основной причиной МР при дегенеративной патологии. Они могут быть применены практически к любой патологии, включая систолическое переднее движение (SAM), болезнь Барлоу, патологию передней и задней створок митрального клапана, детскую и взрослую популяции, гипертрофическую кардиомиопатию и другие (12).

Одна из крупнейших серий пациентов была описана Сальвадором, сообщившим об операционной смертности <1% в когорте из 608 пациентов, перенесших пластику МК с использованием искусственных хорд.Выживаемость составила 84% в течение 15 лет (16). Подобные показатели ранней смертности были описаны в других сериях, в диапазоне от 0% до 4,2%. Перье и др. сообщают о 10-летней выживаемости 84% в когорте из 225 пациентов после имплантации хорды (15). Эти результаты были подтверждены сравнением с классическими методами как у детей, так и у взрослых, а также с роботизированными подходами. Фальк и др. (18) сравнивали резекцию Carpentier с вставкой искусственных хорд (используя «петлевую технику») для пластики МК (см. ниже).Сообщалось только о 2 периоперационных летальных исходах, оба в группе с петлей, без поздних летальных исходов. Seeburger и др. показали, что выживаемость 96,6% через 5 лет у 317 пациентов, перенесших искусственную петлю хорды (11).

Эти результаты подтвердили, что смертность от искусственных хорд сопоставима с классическими методами в долгосрочной перспективе (12). Основополагающая статья Дэвида и др. , сообщая о результатах пластики хорд ПТФЭ, показали, что функция МК остается стабильной у большинства пациентов в течение первых двадцати лет после операции.При 18-летнем наблюдении свобода от повторной операции на МК составила 90,2%±2,4%, свобода от рецидива тяжелой МР — 91,0%±2,7%, а свобода от средней или тяжелой МР — 67,5%±4,2%. Регрессионный анализ Кокса показал, что изолированное выпадение передней створки является предиктором повторной операции МК. Пожилой возраст, артериальная гипертензия и фракция выброса ЛЖ менее 40% были предикторами рецидива умеренной или тяжелой МР (19). Табата и др. из Токио также сообщил об отдаленных результатах своей «техники жгута» хордового МК (700 пациентов с передним, задним и двустворчатым пролапсом).Опять же, частота рецидива МР была выше в группе с пролапсом передней створки вместе с отсутствием аннулопластикового кольца или бандажа (20).

Самой большой проблемой при восстановлении хорды является адекватное определение длины и фиксация во время кардиоплегической остановки, что может быть особенно сложно на передней створке. Использование предварительно сформированных хордовых петель фиксированной длины может быть полезным в этом отношении. Как правило, при заднем пролапсе и разрыве хорды рекомендуется использовать искусственные хорды длиной 12–14 мм, а при передней створке их длина должна быть 20–22 мм.

Наконец, разработка методов искусственной хорды ускорилась отчасти из-за их предполагаемого применения в условиях минимально инвазивной пластики МК. В этом отношении в литературе имеется большой, но смешанный опыт. Несмотря на разнородность этих исследований, можно сделать вывод, что результаты имплантации искусственных хорд с использованием минимально инвазивного доступа имеют тот же профиль риска и эффективности, что и традиционная хирургия МК (12).

Транскатетерная пластика хорды митрального клапана

Были предприняты большие усилия для разработки методов катетеризации хорды митрального клапана.В этом методе применяются все основные этапы обычной операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения и следует установленной доктрине восстановления МК «уважать, а не резецировать» (21). Первый доклинический опыт транскатетерной имплантации неохорд был проведен Maisano et al. , в котором доставку и регулировку длины хорды после имплантации проводили на работающем сердце.

Используя эту функцию, хирург может скорректировать длину неохорд в физиологических условиях на работающем сердце, чтобы добиться коррекции пролапса (22,23).В настоящее время существует три устройства, которые позволяют осуществлять транскатетерную имплантацию митральных хорд. С точки зрения количества пролеченных пациентов первым и наиболее известным устройством является система NeoChord System (Neochord, Inc., Миннетонка, Миннесота), получившая маркировку CE в 2013 г. и основанная на трансапикальном доступе. Во-вторых, система восстановления митрального клапана Harpoon (H-MVRS, Harpoon Medical, Inc., Балтимор, Мэриленд, США), которая не получила знака CE, но также работает трансапикально. Наконец, система ChordArt (CoreMedic, Германия), основанная на полностью транскатетерном доступе ().

Таблица 1

Таблица 1

Характеристики Terscatheter Mitral Chapter Chord Repair Repair

Устройство Преимущества Ограничения Trial РЕЗУЛЬТАТЫ
Neochord System Минимально инвазивная система Сложность поражения влияет на снижение МР и исходы Через 30 дней 17 пациентов (59%) достигли степени MR ≤2+0.36
Выполняется под эхокардиографическим контролем Длительная кривая обучения Более 500 пациентов во всем мире пролечены
Система восстановления митрального клапана Harpoon фиксация створки Фиксация неохорды далеко от свободного края створки Исследование TRACER 30 пациентов в 6 центрах
Меньший интродьюсер на верхушке ЛЖ обеспечивает более легкий и повторный доступ Остаточный комплекс пролапса створки Анатомия Multicenter, нерандин, проспективное исследование в 1 месяц у 89% пациентов, мистер был мягким
— 6 месяцев у 85% пациентов, мягкий мистер был стабильным
Chordart Имплантация предварительно измеренных неохорд Пролапс остаточной створки при сложной анатомии Испытание CHAGALL
Простая система крепления, с помощью которой дистальная хорда накладывается в ее анатомическом положении, непосредственно к папиллярной мышце Сложность поражения влияет на снижение МР и исходы центр, нерандомизированное, проспективное исследование

NeoChord DS 1000 (Neochord, США)

NeoChord DS1000 основан на надежном хирургическом опыте, а катетерная методика имплантации неохорд представляет собой привлекательное лечение дегенеративной МР ().По способу применения это малоинвазивная система с регулируемыми швами из ПТФЭ (24-26). Его имплантируют через небольшой разрез на работающем сердце трансапикальным доступом. Процедура проводится под эхокардиографическим контролем. Якорь помещают на створку с одной стороны и на миокард ЛЖ с другой стороны. Затем неохорды закрепляют с надлежащим натяжением, чтобы отрегулировать длину искусственной хорды. Устройство получило маркировку CE в 2012 году после того, как были представлены первоначальные результаты испытания осуществимости TACT, где общее снижение MR до ≤2+ в 86.Описано 7% среди 30 больных. К настоящему времени устройство было использовано почти у 1000 пациентов.

Система NeoChord DS 1000_ Предоставлено компанией NeoChord (NeoChord, США).

Многоцентровое исследование, проведенное в Европе, показало отличные результаты со снижением МР до ​​легкой или менее остаточной степени у 96,7% пациентов, получивших ≥2 неохорд. Кроме того, наблюдалась 98% выживаемость при 1-летнем наблюдении и 84% свобода от серьезных кардиальных нежелательных явлений (26). Сложность поражения явно влияет на снижение МР.Например, при лечении изолированного вывиха или пролапса сегмента P2 с помощью NeoChord DS 1000 1-летняя свобода от рецидива МР, митральной хирургии, смертности, повторной госпитализации и инсульта составила 94%. Однако при наличии более сложной анатомии (вовлечение двустворчатого клапана или спаек) или при лечении множественных сегментов задней створки с пролапсом или трепанацией свобода от комбинированной конечной точки составила 63% и 82% соответственно. Наблюдался также эффект кривой обучения (24).

По мере того, как подход с NeoChord становится все более привлекательным, возникла потребность в более тщательном отборе пациентов, и даже пациенты на ранних стадиях МР без расширения кольца стали подходящими кандидатами для этого типа вмешательства (27).

В настоящее время в США проводится рандомизированное клиническое исследование системы NeoChord DS1000 по сравнению с открытым хирургическим вмешательством (RECHORD). Наибольшие ограничения устройства текущего поколения заключаются в его трансапикальном доступе. Устройство требует нескольких входов и выходов через апекс и поставляется без оболочки. При лечении многосегментного заболевания или при необходимости нескольких хорд также существует повышенный риск кровотечения.Тем не менее, имплантация NeoChord показала себя как безопасная и осуществимая процедура, которая сокращает время операции по сравнению с пластикой МК на открытом сердце.

Harpoon TSD-5 (Edwards Lifescience, США)

В ходе раннего технико-экономического исследования у пациентов с дегенеративной МР и пролапсом задней створки было исследовано устройство Harpoon (28). Устройство Harpoon TSD-5 (Edwards Lifesciences, Ирвин, США) представляет собой систему 14F, предназначенную для трансапикальной множественной имплантации ПТФЭ. В отличие от процедуры NeoChord, при которой хирургический доступ скорее латеральный, верхушка достигается через более передний разрез, а устройство вводится в желудочек ближе к левой передней нисходящей коронарной артерии.Выбор места входа в левый желудочек и навигация к аппарату МК осуществляется с использованием биплоскости в среднекомиссуральном и длинноосевом проекциях. После определения целевого участка на пролабирующей створке устройство стабилизируют, слегка нажимая концевым эффектором на желудочковую сторону створки. Дальнейшее подтверждение правильного положения устройства можно получить с помощью 3D-изображения как со стороны желудочка, так и со стороны предсердия, используя различные уровни глубины ультразвука, которые представлены определенными цветами.В этот момент устройство активируется нажатием кнопки запуска на ручке, и специально разработанная игла 21-го калибра, обернутая 50 витками вспененного политетрафторэтилена в предварительно сформированной конфигурации узла, перфорирует листовку (). После извлечения иглы на предсердной стороне створки формируется двухспиральный узел из вПТФЭ, прикрепляющий связанную пару искусственных хорд из вПТФЭ к створке. Основное отличие от NeoChord заключается в механизме зацепления створки. При длительном наблюдении следует исследовать фиксацию хорд вдали от свободного края створки.

Система Harpoon TSD-5_ Предоставлено Harpoon (Edwards Lifescience, США).

Система Harpoon TSD-5 во время различных фаз имплантации хорды. Предоставлено Harpoon (Edwards Lifescience, США).

Результаты первоначального технико-экономического обоснования устройства Harpoon TSD-5 показали, что из 30 пациентов 3 нуждались в конверсии в открытое хирургическое вмешательство на митральном клапане. Во время исследования не было отмечено ни серьезных нежелательных явлений, ни летальных исходов. Через 1 мес у 24 из 27 пациентов (89%) МР была легкой или даже меньшей, а у трех из 27 пациентов (11%) — умеренной.Через 6 месяцев МР была легкой или менее выраженной у 22 из 26 пациентов (85%), средней степени тяжести у двух из 26 пациентов (8%) и тяжелой степени у двух из 26 пациентов (8%). В ходе исследования через 6 мес сообщалось о благоприятном ремоделировании сердца, уменьшении объемов ЛЖ и левого предсердия (ЛП), а также об уменьшении диаметра митрального кольца (28).

Критический отбор пациентов является критическим моментом для обоих устройств хордовой имплантации. Предпочтительной патологией МК для успешного и прочного восстановления является моносегментарная патология, ограниченная дилатация ЛЖ и без или с легкой дилатацией кольца.Кроме того, что отличается от хирургического восстановления хорды, так это то, что дистальный конец шва из ПТФЭ не фиксируется к папиллярным мышцам, как в нативной анатомии, а фиксируется к апикальному доступу. Последствия этого должны быть исследованы при длительном наблюдении.

ChordArt (CoreMedic, Германия)

Система ChordArt была разработана для имплантации предварительно измеренных неохорд, чтобы преодолеть некоторые ограничения ранее упомянутых устройств. Трансатриальные или транссептальные антеградные подходы используются для размещения неохорд.Анкерная система проста, с помощью которой дистальная хорда прикладывается в ее анатомическом положении непосредственно к папиллярной мышце. Для этого типа терапии мультимодальное визуализирующее руководство теоретически может играть центральную роль, объединяя эхо- и компьютерную томографию с флюорографией для определения траекторий и ориентации (1). С помощью предоперационного эхо или КТ можно определить размер имплантата. Была проведена доклиническая валидация, и недавно было объявлено о первых имплантатах человека с хирургической прямой имплантацией устройства, сообщающих о хороших результатах (29).Испытание Шагала будет проспективным многоцентровым исследованием, которое установит безопасность и эффективность системы Chordart (30).

Внутрипроцедурное руководство с мультимодальной визуализацией слияния во время доклинического опыта с устройством Chordart с использованием системы EchoNavigator ® (Philips Healthcare, Best, Нидерланды) параллельно с системой HeartNavigator ® (Philips Healthcare), что позволяет планировать КТ и накладывать КТ-рентгеноскопию. С помощью HeartNavigator оценивалась оптимальная траектория движения устройства от кончика папиллярной мышцы-мишени через соответствующую створку МК для определения коаксиальной точки входа в левое предсердие (А).Захват сегмента P2 с помощью HeartNavigator (B), EchoNavigator (C) и TEE в режиме реального времени. Наконец, имплантат Chordart с наведением HeartNavigator (D) и EchoNavigator (E) [F; Створчатая сторона хордара (*) сосочковая мышечная сторона хордара (**)]. МК, митральный клапан; КТ, компьютерная томография; ЧПЭ, чреспищеводная эхокардиография.

Роль сопутствующей аннулопластики для искусственных хорд

Прогресс транскатетерной терапии и, в частности, имплантации митральных хорд, является постоянным и находится в непрерывном развитии.Основное ограничение заключается в отсутствии комбинированного лечения дилатации митрального кольца, состояния, связанного с большинством пациентов с дегенеративной патологией митрального клапана. Хирургические результаты пластики митрального клапана без аннулопластики неудовлетворительны в долгосрочной перспективе, и первоначальный опыт с NeoChord также неблагоприятен для последней подгруппы (26,31). Таким образом, решающим фактором является отбор и раннее лечение пациента в фазе заболевания, при которой пролапс и/или нестабильность все еще являются преобладающей патологией, при отсутствии дилатации или почти кольцевидной дилатации.В настоящее время раннее направление позволяет лечить пациентов только с болезнью створок и сохраненными объемами ЛЖ, а не расширенными кольцами, ставя под сомнение необходимость в кольце и подтверждая обоснованность только транскатетерной пластики хорды.

Индекс створки к кольцу (LAI) <1,4, определяемый как отношение суммы длины передней створки и длины задней створки к передне-задней длине, может использоваться в качестве надежного предиктора для выявления пациентов без дилатации кольца (32). ,33).LAI определяет количество перекрывающихся тканей створок, которые представляют собой потенциальную поверхность коаптации после коррекции (1). Этот избыток ткани створки будет представлять собой потенциальную поверхность коаптации после эффективного восстановления движения задней створки, например, с использованием системы восстановления NeoChord. В ближайшем будущем, с увеличением количества клинических данных, улучшением мультимодальной визуализации и более четкими показаниями, в большинстве случаев можно будет комбинировать лечение листочками (например,g., хорды, край в край) с прямой митральной аннулопластикой, когда последняя необходима (34).

Индекс створки к кольцу <1,4, определяемый как отношение суммы длины передней створки и длины задней створки к передне-задней длине, может использоваться в качестве надежного предиктора для выявления пациентов без дилатации кольца. Предоставлено NeoChord (NeoChord, США) (30,31). AML, передняя створка митрального клапана; PML, задняя створка митрального клапана; AP, передне-задний диаметр.

Выводы

При первичной МРТ хирургическая коррекция с использованием искусственных хорд, часто с использованием минимально инвазивного доступа, обеспечивает отличные результаты.Транскатетерные митральные хордовые устройства позволили провести целенаправленную и менее инвазивную коррекцию, обеспечив многообещающие первоначальные результаты. Эти методы лечения могут упростить и повысить качество и скорость восстановления митрального клапана и снизить заболеваемость, связанную с традиционными операциями на открытом митральном клапане. Поскольку эти устройства находятся на ранних стадиях клинического опыта, необходимы дальнейшие исследования с более длительным наблюдением и прямым сравнением с традиционной хирургией МК, чтобы подтвердить роль транскатетерных хорд в арсенале мультидисциплинарных методов лечения клапанов МК.

Транскатетерная пластика хорды митрального клапана.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. Руководство ESC/EACTS 2017 г. по лечению клапанных пороков сердца. Европейское сердце J 2017;38:2739-91. 10.1093/eurheartj/ehx391 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Мирабель М., Юнг Б., Барон Г. и др. Каковы характеристики пациентов с тяжелой, симптоматической митральной регургитацией, которым отказано в хирургическом вмешательстве? Европейское сердце J 2007; 28:1358-65.10.1093/eurheartj/ehm001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Олсон Л.Дж., Субраманиан Р., Акерманн Д.М. и др. Хирургическая патология митрального клапана: изучение 712 случаев за 21 год. Майо Клин Прок 1987;62:22-34. 10.1016/S0025-6196(12)61522-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Карабелло Б.А. Митральная регургация: основные патофизиологические принципы. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1988;57:53-8. [Google Академия]5. Тарамасо М., Поццоли А., Бассо С. и др. Сравните и сопоставьте анатомию трикуспидального и митрального клапанов: интервенционные перспективы транскатетерной терапии трикуспидального клапана.евроинтервенция 2018;13:1889-98. 10.4244/EIJ-D-17-00704 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Деллинг Ф.Н., Васан Р.С. Эпидемиология и патофизиология пролапса митрального клапана: новое понимание прогрессирования заболевания, генетики и молекулярной основы. Тираж 2014;129:2158-70. 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006702 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Энрикес-Сарано М., Шафф Х.В., Оршулак Т.А. и соавт. Восстановление клапана улучшает исход операции по поводу митральной недостаточности. Многофакторный анализ.Тираж 1995;91:1022-8. 10.1161/01.CIR.91.4.1022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Йокинен Дж. Дж., Хиппелайнен М. Дж., Питканен О. А. и соавт. Замена митрального клапана по сравнению с ремонтом: выживаемость с поправкой на предрасположенность и анализ качества жизни. Энн Торак Сург 2007;84:451-8. 10.1016/j.athoracsur.2007.03.058 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Мосс Р.Р., Хамфрис К.Х., Гао М. и др. Результат восстановления или замены митрального клапана: сравнение с помощью анализа оценки склонности. Тираж 2003;108 Приложение 1:II90-7.10.1161/01.cir.0000089182.44963.bb [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Seeburger J, Falk V, Borger MA, et al. Замена хорды по сравнению с резекцией для восстановления изолированной задней створки митрального клапана и пролапса: эгалит. Энн Торак Сург 2009;87:1715-20. 10.1016/j.athoracsur.2009.03.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Ибрагим М., Рао С., Саввопулу М. и др. Исходы пластики митрального клапана искусственными хордами. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:593-601. 10.1093/ejcts/ezt421 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13.Сури Р.М., Клавель М.А., Шафф Х.В. и др. Влияние рецидивирующей митральной регургитации после дегенеративного восстановления митрального клапана: долгосрочный анализ конкурирующих результатов. J Am Coll Кардиол 2016;67:488-98. 10.1016/j.jacc.2015.10.098 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Frater RW, Vetter HO, Zussa C, et al. Замена хорды при восстановлении митрального клапана. Тираж 1990;82:IV125-30. [PubMed] [Google Scholar] 15. Перье П., Хоэнбергер В., Лейкью Ф. и др. На пути к новой парадигме реконструкции пролапса задней створки: среднесрочные результаты подхода «уважение, а не резекция».Энн Торак Сург 2008;86:718-25; обсуждение 718-25. 10.1016/j.athoracsur.2008.05.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Сальвадор Л., Мироне С., Бьянкини Р. и др. 20-летний опыт пластики митрального клапана искусственными хордами у 608 пациентов. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2008; 135:1280-7. 10.1016/j.jtcvs.2007.12.026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Падала М., Пауэлл С.Н., Крофт Л.Р. и др. Гемодинамика митрального клапана после восстановления острого пролапса задней створки: четырехугольная резекция против треугольной резекции против неохордопластики.J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2009;138:309-15. 10.1016/j.jtcvs.2009.01.031 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Фальк В., Сибургер Дж., Чесла М. и др. Чем отличается применение неохорд из политетрафторэтилена при пролапсе заднего митрального клапана (петлевая техника) по сравнению с резекцией створок? Проспективное рандомизированное исследование. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2008;136:1205; обсуждение 1205-6. 10.1016/j.jtcvs.2008.07.028 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Дэвид Т.Е., Армстронг С., Иванов Дж. Замена хорды швами из политетрафторэтилена при восстановлении митрального клапана: 25-летний опыт.J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2013; 145:1563-9. 10.1016/j.jtcvs.2012.05.030 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Табата М., Касегава Х., Фукуи Т. и др. Отдаленные результаты замены искусственной хорды методом жгута при восстановлении митрального клапана: одноцентровый опыт 700 случаев. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2014;148:2033-2038.e1. 10.1016/j.jtcvs.2014.03.045 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Эспириту Д., Онохара Д., Калра К. и др. Транскатетерная терапия восстановления митрального клапана: эволюция, состояние и проблемы.Энн Биомед Инг 2017;45:332-59. 10.1007/s10439-016-1655-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Maisano F, Cioni M, Seeburger J, et al. Имплантация бьющегося сердца хорд митрального клапана регулируемой длины: острый и хронический опыт на модели животных. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:840-7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Майзано Ф., Мичев И., Роу С. и др. Трансапикальная эндоваскулярная имплантация неохорд с помощью аспирационного и шовного аппарата. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:118-22. 10.1016/j.ejcts.2009.01.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Seeburger J, Rinaldi M, Nielsen SL, et al. Трансапикальная имплантация искусственных неохорд без помпы для коррекции митральной регургитации: испытание TACT (трансапикальные искусственные сухожильные хорды) — доказательство концепции. J Am Coll Кардиол 2014;63:914-9. 10.1016/j.jacc.2013.07.090 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Колли А., Багоцци Л., Банчелли Ф. и др. Анализ кривой обучения трансапикальной пластике митрального клапана NeoChord. Eur J Cardiothorac Surg 2018;54:273-80.10.1093/ejcts/ezy046 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Колли А., Манзан Э., Айдиетис А. и др. Ранний европейский опыт трансапикальной пластики митрального клапана без помпы с имплантацией NeoChord. Eur J Cardiothorac Surg 2018;54:460-6. 10.1093/ejcts/ezy064 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Сури Р.М., Вановершельде Дж.Л., Гриджиони Ф. и др. Связь между ранним хирургическим вмешательством и выжидательной тактикой и исходами митральной регургитации из-за нестабильности створок митрального клапана. ДЖАМА 2013;310:609-16.10.1001/jama.2013.8643 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Гамми Дж. С., Бартус К., Гаковски А. и соавт. Восстановление митрального клапана с работающим сердцем с использованием нового устройства для имплантации корда из ePTFE: проспективное испытание. J Am Coll Кардиол 2018;71:25-36. 10.1016/j.jacc.2017.10.062 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Де Бонис М., Лапенна Э., Майзано Ф. и др. Отдаленные результаты (≤18 лет) пластики митрального клапана «край в край» без аннулопластики при дегенеративной митральной регургитации: последствия чрескожного доступа.Тираж 2014;130:S19-24. 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007885 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Майзано Ф., Ла Канна Г., Гримальди А. и др. Несоответствие кольца и створки и необходимость редуктивной аннулопластики у пациентов, перенесших митральную реконструкцию по поводу хронической митральной регургитации из-за пролапса митрального клапана. Ам Джей Кардиол 2007;99:1434-9. 10.1016/j.amjcard.2006.12.072 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Колли А., Бесола Л., Монтаньер М. и др. Прогностическое влияние индекса створки к фиброзному кольцу у пациентов, перенесших трансапикальную реконструкцию митрального клапана без помпы с имплантацией NeoChord.Инт Джей Кардиол 2018;257:235-7. 10.1016/j.ijcard.2018.01.049 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34. фон Барделебен Р.С., Колли А., Шульц Э. и др. Впервые в области транскатетерного восстановления митрального клапана COMBO с прямой кольцевой аннулопластикой и имплантацией створок неохорда для лечения дегенеративной митральной регургитации: осуществимость концепции одновременного набора инструментов, основанной на 3D-эхо и компьютерной томографии. Европейское сердце J 2018;39:1314-5. 10.1093/eurheartj/ehx595 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Аккорд

в неправильном месте | European Heart Journal — Отчеты о случаях заболевания

Больной 70-ти лет обследован в амбулаторной кардиологической клинике с 1-месячным анамнезом прогрессирующего ухудшения одышки.Электрокардиограмма показала мерцательную аритмию с неопределенным началом. Выполнена трансторакальная эхокардиограмма, показывающая сохраненную фракцию выброса левого желудочка и умеренную митральную недостаточность. Была принята стратегия контроля ритма и выполнена чреспищеводная эхокардиограмма для исключения внутрисердечного тромба.

Чреспищеводная эхокардиограмма не выявила признаков тромба в левом предсердии или в ушке предсердия, но выявила ревматический порок митрального клапана без значительного стеноза и с легкой регургитацией ( Рисунок 1 ).Аортальный клапан выглядел утолщенным и со сниженной подвижностью створок, что также свидетельствует о ревматическом поражении.

Рисунок 1

Двумерная чреспищеводная эхокардиограмма, показывающая ревматический митральный клапан с легкой регургитацией.

Рисунок 1

Двумерная чреспищеводная эхокардиограмма, показывающая ревматический митральный клапан с легкой регургитацией.

На двухмерной эхокардиограмме мы заметили точечное изображение под углом 45°, которое привлекло наше внимание ( Рисунок 2 ), поэтому мы выполнили трехмерную эхокардиограмму, на которой мы визуализировали под углом 0° линейное волокнистое изображение. которая шла от гребешка P2 задней створки митрального клапана к крыше левого предсердия, вызывая натяжение задней створки митрального клапана и предполагая в качестве первоначальной диагностической возможности наличие добавочной хорды левого предсердия (, рис. 3, ).

Рисунок 2

Двумерная чреспищеводная эхокардиограмма под углом 45°, показывающая точечное изображение (стрелка).

Рисунок 2

Двумерная чреспищеводная эхокардиограмма под углом 45°, показывающая точечное изображение (стрелка).

Рисунок 3

Трехмерная чреспищеводная эхокардиограмма под углом 0°, показывающая линейное изображение фиброзной ткани, идущее от гребешка P2 задней створки митрального клапана к крыше левого предсердия (стрелки), вызывающее натяжение задней створки митрального клапана (* ).Рис. 3 *).

На протяжении многих лет дополнительные хорды левого предсердия описывались как чрезвычайно редкая причина тяжелой митральной регургитации и клапанной кардиомиопатии вследствие пролапса митрального клапана, особенно у молодых пациентов. 1 , 2

Идентификация и распознавание этих структур имеет важное значение, поскольку восстановление клапана (резекция хорды предсердия и пролапсирующей ткани) обычно осуществимо и эффективно в этих случаях без замены протеза. 2

Наш случай имеет некоторые особенности. Насколько нам известно, сосуществование с ревматическим поражением клапанов ранее не описывалось. Мы предполагаем, что ревматическое поражение митрального клапана с характерным утолщением клапанных створок и ограниченной подвижностью задней митральной створки препятствовало тому, чтобы добавочная хорда создавала более высокое натяжение задней митральной створки, избегая появления тяжелой недостаточности.В литературе также описаны случаи с легкой митральной регургитацией, но большинство из них относится к подвижному канатику, а не к напряжению, как в нашем случае, что могло бы подтвердить нашу гипотезу. 3 Другим возможным объяснением легкой митральной недостаточности может быть место прикрепления хорды (ближе к основанию створки или ближе к кончику).

Дополнительный материал

Дополнительный материал доступен по адресу European Heart Journal — Case Reports онлайн.

Наборы слайдов: Полностью отредактированный набор слайдов, подробно описывающий этот случай и подходящий для местной презентации, доступен онлайн в качестве дополнительных данных.

Согласие: Автор(ы) подтверждают, что письменное согласие на подачу и публикацию данного отчета о клиническом случае, включая изображение(я) и соответствующий текст, было получено от пациента в соответствии с руководством COPE.

Конфликт интересов: не заявлен.

Каталожные номера

1

Alsaid

A

,

Cawley

PJ

,

Bauch

TD

,

Good

CW.

Подвешивание на нити, тяжелая митральная регургитация из-за добавочного канатика левого предсердия

.

Eur Heart J Cardiovasc Imaging

2016

;

17

:

943.

2

Ким

ТС

,

Чо

КР

,

Лим

ДС.

Двойная дополнительная сухожильная хорда левого предсердия, приводящая к митральной регургитации

.

Энн Торак Хирург

2014

;

97

:

e5

e6

.3

Malio

A

,

Killinger

G

,

Rodriguez

C.

Случайные ложные сухожилия левого предсердия

.

Rev Argent Cardiol

2017

;

85

:

128

.

© Автор(ы), 2019 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества кардиологов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), что разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected] Таблица аккордов

Heart is My Home — United Pursuit — Официальный сайт

Музыка Дискография Ежемесячный ЕР Архив EP 🔒 Аккорды Видео О Музыка Дискография Ежемесячный ЕР Архив EP 🔒 Аккорды Видео О

C                                 |C D/B Am G| G (1/2 такта)
А я старею.G G (1/2 такта)   

А я старею.

InterLude:

04

/ EM — C — / D — G — / EM — C — / D — G — /
/ EM — C — / D — G — / EM / D EM /

Verse:

/ EM — C — / / D — G — /
Я был в Голливуде, я был в Redwood
/ EM — C — / / D — G — /
I Пересекал океан для сердца золота
/ EM — C — / / D — G — /
Я был в моих мыслях, это такая тонкая линия

Изменение Strum:
EM G 1 + 2 + 3  +  4 +

Это заставляет меня искать золотое сердце                   D D D D D D D D

C                                |C D/B Am G| G (1/2 такта)
А я старею.G G (1/2 такта)   
А я старею.

InterLude:

/ EM — C — / D — G — / EM — C — / D — G — /
/ EM — C — / D — G — /


EM / D EM /
Вы держите меня в поисках сердца золота
EM / D EM /
Вы держите меня в поисках Я старею
EM / D EM /
Я был шахтером для сердца золота
Em                                         G            C     |C D/B Am G|
Ты заставляешь меня искать золотое сердце

Heart Of Gold (Neil Young) Гитарные аккорды

Heart of Gold от Neil Young — веселая песня! Мы собираемся исполнить эту песню без каподастра и с использованием четырех простых открытых аккордов.Есть необязательный аккорд, который начинается во вступительной фразе и появляется в песне еще несколько раз, но мы вернемся к этому позже. вы можете использовать очень простое бренчание, но мы рассмотрим некоторые варианты, если вы хотите усложнить задачу.

Четыре аккорда

Первый аккорд в Heart of Gold — ми минор, я перебираю его вторым и третьим пальцами. Затем мы переходим к аккорду C в народном стиле, затем к аккорду D в народном стиле (старайтесь избегать шестой струны в этом аккорде D).

Для аккорда G я использую трехпальцевую соль с мизинцем, что помогает мне легко и чисто переключиться на аккорд C. То же самое и с ми минор, так как эти аппликатуры близки, и пальцам не нужно так сильно двигаться при смене аккордов. Однако не стесняйтесь использовать любую аппликатуру аккорда, которая вам наиболее удобна.

Собираем аккорды

Давайте попробуем сыграть аккорды в том порядке, в котором они появляются в песне. Во-первых, это Em, где мой средний палец находится на втором ладу пятой струны, а безымянный палец — на втором ладу четвертой струны.Затем мы переходим к аккорду C в народном стиле, где указательный палец располагается на первом ладу второй струны, средний палец — на втором ладу четвертой струны, а безымянный палец — на третьем ладу пятой струны.

Для аккорда D указательный палец располагается на втором ладу третьей струны, средний палец — на втором ладу первой струны, а безымянный палец — на третьем ладу второй струны.

Наконец, для аккорда G у нас есть версия для мизинца, которая помогает плавно перейти к аккорду C.Опять же, не стесняйтесь использовать наиболее удобную для вас аппликатуру.

Попробуйте перейти от одной песни к другой, не наигрывая. Затем сделайте это снова, но только один раз и с самого начала. Следующий шаг — соединить аккорды со словами, когда вы их играете. Убедитесь, что вы начинаете медленно и играете только один раз в начале каждого такта.

Давайте выучим концовку

Куплеты имеют одинаковую мелодию и последовательность аккордов, но с разными словами. Часть, в которой песня немного меняется, — это аутро.В нем есть простые открытые аккорды, которые мы уже использовали, но в другом порядке.

Финал очень похож на вступительный рифф, который я покажу вам чуть позже. Прогрессия Em, Em, D, Em. Затем мы повторяем это дважды, прежде чем перейти к G, C, C, G. Есть некоторые вариации громкости и случайный бренчание вверх, что типично для паттернов бренчания.

Давайте попрактикуемся в игре на барабанах, начав с аккорда Em и исполнив на нем 4 удара вниз. Это завершит полную меру Em. Затем мы переходим к C, D и G. Каждый удар представляет собой один удар в размере 4/4 (который включает четыре удара в такте).

Вариации этой простой модели игры на бренчании появляются в основном в конце фразы, когда он поет «Я старею». Итак, в последнем такте ноты C вместо того, чтобы играть аккорд C четыре раза, сыграйте его три раза, а на четвертой доле переключитесь на G.Постарайтесь сосредоточиться на выполнении ударов вниз для всего рисунка игры, с редкими ударами вверх.

Открывающая фраза

Открывающая песня фраза также встречается два или три раза в куплетах. Вы можете сделать вступление без лишних нот, а затем повторить. Аккорд, который я использую для вступления, — Em7. Просто добавьте свой мизинец к обычному аккорду Em. Поместите его на третий лад второй струны. Итак, сыграйте Em7, затем перейдите к D и вернитесь к обычному аккорду Em.

Вступление начинается с басовой ноты, а затем 8 ударов вниз на Em7.Для полной фразы начните с открытой пятой струны, а затем ударьте молоточком по второму ладу. Затем ударьте по открытой четвертой струне и нажмите средним пальцем на втором ладу. Наконец, ударьте по шестой струне E, чтобы начать басы.

Имейте в виду, что играть эту фразу вместе с нотами необязательно. Если вам нужен этот вызов, найдите время, чтобы поработать над ним и медленно включать его в свое выступление. Я сделал игровое видео, которое может стать ценным инструментом для практики всей песни.

Заключение

Heart Of Gold Нила Янга — отличная песня для тренировки нескольких элементов. Вы можете сосредоточиться на игре на барабанах и попытаться сделать ее последовательной и с хорошим звуком, и вы даже можете немного потрудиться, пытаясь сыграть полную вступительную фразу.

Как всегда, сначала не торопитесь и получайте удовольствие.

Сохранить в Pinterest:

Что делает «Shape of My Heart» (Стинг) такой прекрасной мелодией? Для меня это аккорды

Комплект электронных книг «Основные секреты написания песен» включает в себя «Написание песни на основе последовательности аккордов».Откройте для себя секреты того, как заставить процесс написания песен, основанный на аккордах, работать на вас.


Есть песни, которые действительно звучат так хорошо, но если бы кто-то спросил вас, что делает их такими прекрасными, вам было бы трудно ответить. Но как автор песен, , вам действительно нужно знать, почему , иначе вы ничего не узнали, ничего, что вы могли бы применить к своим собственным песням.

В последнее время мне очень нравится песня Стинга «Shape of My Heart» (Гордон Самнер, Доминик Миллер) из его альбома 1993 года Ten Summoner’s Tales .Это прекрасный пример песни, которая кажется лучше, чем сумма ее частей. Я могу слушать его снова и снова, и все больше и больше.

Лично я, прослушав много раз, думаю, что последовательность аккордов действительно сделала эту песню образцовой. Мне нравится выбор минорной тональности, но мне очень нравится захватывающий сдвиг в сторону относительного мажора в середине:

.

Вы можете потратить время, просматривая слова и видя, как это изменение настроения влияет на силу слов в каждом куплете, но даже до того, как вы приступите к анализу слов, вы действительно почувствуете, что музыка совершила действительно интересное путешествие, которое начинается в царстве меланхолии переходит к чему-то более обнадеживающему и оптимистичному, прежде чем закончиться более задумчивым чувством.

Мне также нравится, как гитара продолжает подчеркивать ноту ля на протяжении всей прогрессии, как своего рода перевернутую точку педали. Это происходит и в вокальной партии: Стинг продолжает петь ноту ля, возвращаясь к ней снова и снова. В некотором смысле, это делает голос более обнадеживающим, как будто он стремится найти этот относительный мажорный мир ля мажор. Мелодия дает нам ноту F# только в самом конце.

И еще одна вещь, которая мне нравится в выборе аккордов в этой песне: быстрый переход к тональности до-минор для инструментальной паузы в середине.Есть своего рода музыкальное волнение, которое исходит от этой смены тональности. Инструменты заполняют и усиливают музыкальную энергию, и вы задаетесь вопросом:  Куда мы идем?

Все эти выборы аккордов и тональностей довольно тонкие, а сама последовательность, хотя и относительно простая по конструкции, использует некоторые модификации, которые делают вещи интересными: sus4 на C# и перевернутую приостановку на предпоследнем аккорде.

Как я уже сказал, мне пришлось прослушать эту песню много раз, прежде чем я понял, что именно тонкость аккордов заставила эту песню действительно работать на меня.Я мог бы слушать это весь день. (Не игнорируя, конечно, прекрасную лирику.)

В ваших собственных песнях вам не нужно много делать, чтобы сделать такую ​​интересную последовательность аккордов. Вы можете начать с чего-то очень простого, что-то, что едва выходит за рамки стандартной последовательности из трех аккордов, и, добавив несколько септаккордов, приостановок и инверсий, вам удастся создать что-то, что точно так же привлечет внимание.


Автор Гэри Юэр. Подпишитесь на Гэри в Твиттере.

«Набор основных секретов написания песен из 10 электронных книг» включает в себя несколько электронных книг, предназначенных для улучшения ваших аккордовых последовательностей, в том числе «Как гармонизировать мелодию». Он показывает вам шаг за шагом, как добавить аккорды к созданной вами мелодии.