Разное

Грыжа у детей: Пупочная грыжа у детей

Содержание

Пупочная грыжа у детей

Пупочная грыжа – частый диагноз, который ставят детям на первом году жизни.

Чаще всего грыжа возникает вследствие дефекта передней брюшной стенки, слабости пупочного кольца. Провоцирующим моментом является длительное повышение внутрибрюшного давления в результате сильного кашля, запоров, продолжительного плача. Такие заболевания, как рахит, гипотрофия, снижающие тонус мышц, создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи. Наиболее часто грыжа встречается у недоношенных детей. В пупочную грыжу обычно выпадают петли кишечника ребенка или сальника.

Многие родители считают, что пупок неправильно перевязали в роддоме, на самом деле – это чаще проявление незрелости многих тканей ребенка или генетическая предрасположенность, не комфортные воздействия на зародыш извне в течение внутриутробного развития. Указанные факторы, влияя на плаценту плода, влекут за собой торможение в развитии. Торможение отражается, в частности, в затруднительном росте волокон коллагена, что становится причиной неправильного образования структур кольца пупка. Другими словами, есть большое количество факторов, затрудняющих нормальный процесс закрытия пупочного кольца. В процессе этого под областью заросшего пупка сохраняется свободное место, ранее занятое кровеносными сосудами. Некоторые врачи даже не обращают внимания родителей на мелкие пупочные грыжи, будучи уверены по опыту в том, что они закроются со временем самостоятельно. Хотя случается, что, и маленькая пупочная грыжа сама не проходит. Как же вести себя молодым родителям, если хирург поставил диагноз «пупочная грыжа»?

 

 

Во-первых, не надо сразу начинать волноваться. Ведь, как уже говорилось, в процессе развития ребенка грыжа может закрыться самостоятельно, чаще всего это происходит до трех лет. Иногда в процессе наблюдения, когда хирург видит, что грыжа закрывается медленно, он может отодвинуть этот срок до 5-ти лет.

И только когда врач полностью уверен, что грыжа сама не закроется – тогда он дает направление на операцию.

Во-вторых, нужно знать, что Вы можете помочь своему малышу обойтись без операции. Для этого нужно укреплять мышцы ребенка, особенно передней брюшной стенки. Учитывая, что до 6 месяцев, то есть до того срока, пока ребенок не садится, специальные упражнения делать сложно, можно и нужно проводить массаж. Конечно, лучше если это делает специалист. Когда же ребенок подрастет, с ним можно начинать делать те упражнения, которые делают и взрослые, когда хотят укрепить мышцы брюшного пресса.

 

Наглядно вам это покажет врач ЛФК (лечебной физкультуры). А постоянно с ребенком заниматься будете уже вы сами – родители.

Один и тот же диагноз — пупочная грыжа, не означает, что у всех грыжи одинаковые. У каждого ребенка она своя, особенная. И конкретно о вашей грыже вам может рассказать только специалист – хирург. Например, бывают грыжи, у которых грыжевые ворота маленькие (это чисто анатомическое понятие), но при этом видимая часть грыжи, то есть сам пупок – громадный. В таких случаях хирург иногда раньше 3-х лет дает направления на операцию. Дело в том, что если ее не сделать, то кожа пупка может очень сильно растянуться и придется делать уже не обычную операцию по устранению грыжи, а более сложную – пластическую. Такая операция будет направлена на устранение косметического дефекта, когда пупок настолько велик, что в буквальном смысле слова болтается на животе. Лучше до этого не доводить.

 

Есть еще один очень важный момент. Не нужно путать пупочную грыжу с паховой. Это совершенно разные заболевания с похожими названиями. Грыжи бывают разные – паховые, пупочные, бедренные. И у разных детей одни и те же грыжи протекают по-разному, по-своему.

В любом случае, решать эту проблему следует разумно и последовательно. Нужно выполнять все предписания лечащего врача и не заниматься самолечением. Только используя совместные усилия, пупочная грыжа у вашего малыша останется в прошлом.

 

Автор: детский хирург, уролог-андролог Проценко В.А.


Детская хирургия. Удаление грыж

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА

Что такое пупочная грыжа?

Пупочная грыжа возникает вследствие нарушения замыкания пупочного кольца в процессе заживления пуповинного остатка, вследствие чего происходит выпячивание подкожно-жировой клетчатки (реже стенки кишки) наружу. Сопутствующие заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц передней брюшной стенки, увеличенное внутрибрюшное давление также являются предраспалагающим фактором для образования пупочной грыжи. Пупочная грыжа чаще встречается у девочек и составляет до 5% от общего числа грыж.

 

Симптомы

Уже в периоде новорождённости пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой или овальной формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении ребёнка лёжа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо прощупывается незамкнутое пупочное кольцо.

При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание появляется при малейшем беспокойстве ребёнка, но так же быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко.

Диагностика

Диагностика, как правило, не вызывает затруднений и не требует дополнительного обследования.

Лечение

Примерно в 60% случаев в процессе роста у детей происходит самостоятельное закрытие пупочной грыжи, к 2-3 годам. Этому способствуют консервативные мероприятия, направленные на укрепление мышц передней брюшной стенки, ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с 1 мес жизни. Укладывание ребёнка на живот за 15–20 мин до кормления способствует повышению общего тонуса и развитию мышц, в том числе и брюшного пресса. После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, также направленный на укрепление мышц брюшного пресса. Ущемления пупочных грыж, как правило, не происходит, поэтому оперативное лечение носит преимущественно косметический характер.

Оперативное вмешательство (грыжесечение и пластика пупочного кольца) целесообразно проводить в возрасте старше 5 лет. Однако, если дефект имеет большие размеры (больше 3-х см) или пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край, а консервативное лечение не эффективно, грыжесечение выполняют в более ранние сроки. При отсутствии противопоказаний данную операцию возможно проводить амбулаторном в специализированном стационаре.

 

ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Что такое грыжа белой линии живота?

Грыжа белой линии живота представляет собой небольшие дефекты апоневроза, располагающихся на срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Часто встречают грыжи, расположенные непосредственно над пупком – их называют параумбиликальные. При внешнем осмотре ребёнка иногда сложно отличить параумбиликальную грыжу от пупочной, но пальпация грыжевого кольца легко позволяет определить, что оно находится над пупком (который при этом может быть замкнут).

Симптомы

Грыжи белой линии живота обычно выявляются у детей старше 2–3 лет жизни. По средней линии живота определяется округлое эластичное, легко вправимое образование, безболезненное при пальпации. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. Размеры грыжевого образования могут быть различными. В ряде случаев иногда может возникать болевой синдром, связанный с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок.

Диагностика

Диагностика данный патологии затруднений не вызывает и основывается на клиническом осмотре.

Лечение

Лечение грыжи белой линии живота, в том числе и параумбиликальной, только оперативное. Операцию выполняют после установления диагноза, начиная с 3-х лет жизни ребенка. Ущемление грыжи белой линии живота у детей — чрезвычайно редкое явление.

Возможно выполнение оперативного лечения в амбулаторных условиях.

ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Что такое водянка оболочек яичка?

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) – очень часто встречаемая патология у мальчиков.

Возникновение заболевания связано с незаращением к моменту рождения у ребенка влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. Существует несколько вариантов данной патологии. В случае отсутствия закрытия всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. При заращении влагалищного отростка в проксимальном отделе образуется несообщаюшаяся водянка оболочек яичка. Если отросток закрылся в дистальном отделе, а проксимальный сообщается с брюшной полостью, можно говорить о сообщающейся водянке семенного канатика. Когда же происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

Образование водянки связывают со сниженной впитывающей способностью стенки влагалищного отростка, а также с особенностями строения лимфатического аппарата паховой области.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле могут быть травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться жидкость, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят об остро возникшей кисте семенного канатика.

Симптомы и диагностика

Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании – всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса располагается яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким эластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого находится у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация образования безболезненна. При диафаноскопии выявляется характерный симптом «просвечивания». При клапанном характере сообщения с брюшной полостью возможно возникновение напряженной водянки, что требует экстренного обращения к врачу. Киста семенного канатика при осмотре имеет округлую или овальную форму и имеет чёткие контуры, пальпация так же безболезненна

Наиболее часто водянку оболочек яичка приходится дифференцировать от паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Наиболее целесообразным в таких случаях является использование ультразвуковой диагностики органов мошонки и паховых областей.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой паховой грыжей. В таких случаях прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».

Лечение

В течение первого года жизни возможно самоизлечение ребенка за счёт завершения процесса закрытия влагалищного отростка, поэтому оперативное лечение целесообразно проводить детям старше 1-1,5лет (при отсутствии напряжённой водянки оболочек яичка). Если же большое количество жидкости вызывает напряжение в оболочках, сопровождается беспокойством ребёнка за счёт сдавление яичка, то детям до 6 мес проводят пункцию оболочек яичка и эвакуируют жидкость, после чего накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят при необходимости, вследствие повторного накопления жидкости.

При врождённой водянке применяют операцию Росса, цель которой является прекращение сообщения полости мошонки с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Возможно выполнение оперативного лечения в амбулаторных условиях.

 

ПАХОВАЯ ГРЫЖА

Что такое паховая грыжа?

Врождённая паховая грыжа – одно из самых распространённых хирургических заболеваний детского возраста. Преимущественно встречается односторонняя врождённая паховая грыжа, (справа примерно в 3 раза чаще) и наблюдается, главным образом, у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка. Приобретённые паховые грыжи в детском возрасте встречаются чрезвычайно редко, и обычно у мальчиков старше 10 лет, имеющих повышенную физическую нагрузку и выраженную слабость передней брюшной стенки.

Паховая (пахово-мошоночная) грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку. Причиной развития врождённой косой паховой грыжи у детей является незаращённый вагинальный отросток брюшины.

Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте – сальник. У девочек в грыжевом мешке наиболее часто располагается яичник, иногда вместе с маточной трубой.

Симптомы и диагностика

Уже с периода новорождённости в паховой области у ребенка появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. При пахово-мошоночной грыже выпячивание опускается в мошонку, вызывая увеличение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.

В сомнительных случаях, когда при осмотре грыжевое выпячивание определить не удаётся, но есть указания на него в анамнезе, целесообразно применение ультразвукового исследования пахового канала.

Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи – это оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорождённости. По относительным противопоказаниям (перенесённые заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложнённых случаях операцию переносят на более старший возраст 6-12 мес.

В связи с тем, что основная причина грыжи у детей – наличие сообщения с брюшной полостью, целью операции является перевязка шейки грыжевого мешка. В настоящее время оперативное лечение может быть выполнено 2 способами: открытая операция или лапароскопическая герниопластика.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного (лозовидного) сплетения, встречающееся у 15% мальчиков ,преимущественно в возрасте после 9–10 лет.

Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным забрюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, кистой).

Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрезмерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия. Таким образом, важной составляющей в лечении варикоцеле и предотвращении его последствий является своевременная диагностика.

Симптоматика и диагностика

Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2–5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).

Клинически различают три степени варикоцеле. Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого гроздевидного сплетения.

В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике варикоцеле является скротальная  эходопплерография, которую выполняют на ультразвуковых аппаратах с допплеровским датчиком. Исследование выполняют в орто- и клиностазе и с использованием модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лёжа). С её помощью также можно выявить субклинически протекающее варикоцеле, которые трудно пропальпировать. При не спадающемся в горизонтальном положении варикоцеле, показаны дополнительные исследования с целью обнаружения объёмного забрюшинного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).

Лечение

Лечение варикоцеле только оперативное. При первичном варикоцеле проводят перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве с помощью лапароскопической техники. Так же варикоцеле можно ликвидировать путём селективной эндоваскулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии. Целью данных оперативных вмешательств является прекращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.

 

Паховое грыжесечение у детей

Паховая грыжа является одним из самых частых показаний для выполнения плановых хирургических вмешательств у детей. Паховые грыжи у детей практически всегда носят врожденный характер и являются абсолютным показанием для оперативного вмешательства в любом возрасте ребенка. Такой подход обусловлен риском ущемления паховой грыжи, которое может привезти к повреждению органов брюшной полости (например, петель кишечника) или яичников (у девочек). Только если грыжа у новорожденного небольшая и риск ущемления незначителен, иногда возможно отложить операцию до возраста 1 год.

Малоинвазивный подход к лечению различных хирургических заболеваний и пороков развития находит все большее применение в детской хирургии, однако в ряде случаев применяется и традиционный открытый способ доступа. Лапароскопическая пластика паховой грыжи была впервые проведена и описана в 1993 г. Тем не менее, до сих пор оптимальный метод лечения указанного заболевания у детей является предметом дискуссий.

В статье Ciro Esposito с соавторами проведено сравнение результатов лапароскопической (ЛГ) и открытой пластики грыжи (ОГ) у детей. Авторы проанализировали все опубликованные за последние 20 лет результаты ЛГ и ОГ, а именно: длительность операции, частота рецидивов и другие осложнения, обнаружение редких видов грыжи и частота выявления контралатеральной грыжи. Проведенный авторами анализ показал, что ЛГ быстрее ОГ при двусторонней грыже, однако при односторонней паховой грыже значимых различий между двумя процедурами не наблюдается. При этом длительность операции варьировала в широких пределах в зависимости от техники и опыта специалистов, ее проводивших. Частота рецидивов одинакова для обеих техник, в то время как показатели других осложнений, таких как раневые инфекции, были значительно выше для ОГ, чем для ЛГ, особенно у грудных детей. Оригинальная статья на английском языке   Перевод оригинальной статьи

Лапароскопическая герниорафия (грыжесечение) широко используется детскими хирургами и детскими урологами в ведущих клиниках нашей страны и за рубежом. Лапароскопический доступ является методом выбора при проведении пахового грыжесечения в Детской клинике ЕМС, так как позволяет не только эффективно вылечить заболевание, но и одновременно выявить и устранить грыжу с другой стороны. К преимуществам ЛГ относится лучшая визуализация жизненно важных структур семенных канатиков, что делает процедуру иссечения более безопасной и повреждение семявыводящих каналов практически невозможно.

В нашей работе мы используем уникальную технику выполнения лапароскопического грыжесечения, разработанную хирургом нашей клиники, доктором Романом Игнатьевым, с использованием запатентованных инструментов. После такой операции на брюшной стенке ребенка остаются едва заметные следы – 3,5 мм около пупка и 2 мм в проекции собственно грыжи. Немаловажным фактором являются короткие сроки реабилитации маленьких пациентов и значительное снижение болевого послеоперационного эффекта.

Малоинвазивный подход к решению задачи по хирургическому лечению паховой грыжи позволяет выполнять эти операции в условиях «стационара одного дня». Наш опыт показывает, что при этом значительно снижается частота рецидивов и осложнений по сравнению с ОГ. Мы считаем, что лапароскопические операции безусловно имеют значимые и неоспоримые преимущества перед традиционным «открытым» паховым грыжесечением у детей.

 

О возникновении паховых грыж у детей и методах их лечения рассказал детский хирург МЦ ДВФУ Игорь Нелюбов

15 декабря 2017

О возникновении паховых грыж у детей и методах их лечения рассказал детский хирург МЦ ДВФУ Игорь Нелюбов

Частой причиной беспокойства для мам является возникновение паховой грыжи у ребенка. Детский хирург, заведующий операционным отделением Медицинского центра ДВФУ Игорь Нелюбов рассказал о причинах появления, рисках и методах лечения этого заболевания.

Паховая грыжа — это патологическое выпячивание брюшины в паховый канал, — объясняет Игорь Владимирович. — Содержимым грыжевого мешка является петли кишечника, а у девочек — яичник и маточная труба. Внутриутробно у мальчиков формируется канал, идущий из брюшной области в паховую. Это связано с процессом опускания яичка, яичко тянет за собой часть брюшины из живота в пах. Это создает условия для возможного перемещения внутренних органов. Поэтому встречаемость паховой грыжи у мальчиков в 6-10 раз чаще. У девочек причиной возникновения грыжи является патология созревания фиксирующего матку элемента , так называемой круглой связки матки.

К моменту рождения у большинства детей данное сообщение с брюшной полостью самостоятельно закрывается. Когда этого не происходит, формируется паховая грыжа. Клинически она может проявиться как с самого рождения, так и значительно позже.  Визуально грыжа выглядит как небольшая «припухлость» в паховой области. Она увеличивается при «натуживании» и легко вправляется внутрь. Нередко родители не замечают проявлений паховой грыжи до ее ущемления, так как она не сопровождается болью, а визуально становится заметна, лишь когда достигает значительных размеров.

Основная опасность грыжи — это ее вероятное ущемление. Ущемлением называется островозникающее «застревание» содержимого грыжевого мешка (петли кишечника или яичника), пережимание ущемленного органа узкими грыжевыми воротами, и, как следствие, нарушение кровоснабжения и потеря жизнеспособности органа в течение нескольких часов. Часто ущемление грыжи происходит на фоне повышения внутрибрюшного давления: плач, крик, кашель, запор. Ущемление паховой грыжи проявляется выраженным беспокойством, схваткообразными болями в животе, иногда — рвотой. При осмотре припухлость в паховой области — плотная, невправляемая .В этой ситуации, единственно правильным решением является вызов неотложной помощи и госпитализация в хирургический стационар . При сохранении признаков ущемления требуется срочная операция. Технически, операция по поводу ущемленной грыжи является более трудной и сопровождается большими рисками возникновения осложнений.

По классическим канонам детской хирургии оперативное лечение паховой грыжи показано по факту установления диагноза, включая новорожденных детей. На практике, как правило, операции при паховой грыже проводят детям в возрасте старше 6-12 месяцев. Считается, что до этого возраста операция технически несколько сложнее, и наркоз для ребенка безопаснее в указанном возрасте. «Откладывание» операции возможно при условии, что грыжа не имеет склонности к ущемлению. Принцип операции паховой грыжи заключается в разобщении брюшной полости и грыжевого мешка, предотвращении возможности попадания в него внутренних органов. Операция деликатная, требующая хорошей техники — аккуратного и бережного препарирования с сохранением всех анатомических образований: семенного канатика — семявыносящего протока и сосудов яичка, а также пахового нерва.

У детей, в отличие от взрослых не применяются сетчатые импланты. Операция всегда выполняется под общей анестезией. Средняя продолжительность операции — 15-30 минут. Помимо традиционного грыжесечения существует методика эндовидеохирургической коррекции данного заболевания. Это «лапароскопическая герниопластика». Суть данного метода заключается в ушивании герметизирующим швом дефекта брюшины в области внутреннего пахового кольца, что предотвращает попадание внутренних органов в грыжевой мешок. Преимуществом лапароскопической герниопластики считается высокая косметичность — это отсутствие видимых послеоперационных рубцов, отсутствие травмы элементов семенного канатика и возможность диагностики наличия грыжи с противоположной стороны в сомнительных случаях. При наличии сопутствующего диагноза «пупочная грыжа», лапароскоп в брюшную полость вводится через дефект в области пупка . В конце операции данный дефект ушивается, что позволяет одномоментно устранить и пупочную грыжу.

Лечение и удаление грыжи у детей и взрослых, онлайн-запись на прием к хирургу – сеть клиник МЕДСИ

Грыжа живота – выпячивание органов, расположенных в брюшной полости (чаще всего – петель кишечника), через переднюю стенку живота, без нарушения целостности кожных покровов. Возникает этот дефект по причине слабости мышц брюшной стенки и одновременного повышения давления в брюшине – из-за кашля, высоких физических нагрузок, запоров, у детей – из-за плача. Со временем грыжи увеличиваются в размерах, что приводит к нарушениям деятельности кишечника, запорам, осложнениям (ущемлению, кишечной непроходимости, невправимости). В случае ущемления грыжи происходит нарушение кровоснабжения выпавшего участка кишки и омертвение тканей, которое может закончиться перитонитом и другими осложнениями.

Грыжи встречаются как у мужчин, так и у женщин и детей, наиболее часто – в возрасте до 7 и после 45 лет. Лечением грыж занимается специальная отрасль медицины – герниология.

В МЕДСИ проводится вся необходимая диагностика грыж: УЗИ, КТ, герниография, эндоскопические исследования. Это позволяет определить наиболее эффективную методику лечения.

Опытные хирурги МЕДСИ проводят лечение грыж любой локализации с использованием самых современных и высокотехнологичных операций по протоколам fast-track хирургии, с использованием эндоскопических технологий – как лапароскопических, так и внебрюшинных (через прокол), сочетая оперативное лечение грыж с любой другой патологией в ходе одного вмешательства (симультанные операции). Эндоскопическое оперативное лечение грыж внебрюшинным доступом позволяет сочетать отличный косметический эффект с еще более высокой степенью безопасности, чем при лапароскопических операциях, поскольку операция выполняется в пределах брюшной стенки без проникновения в брюшную полость.

В стенах одной клиники принимаются все необходимые меры медицинской помощи при грыжах – обследование, госпитализация, хирургическое лечение и ускоренная послеоперационная реабилитация.

Удаление пупочной грыжи у детей в Днепре l Daily Medical

После отрезания пуповины остается пупочное кольцо, которое в норме должно полностью зарасти со временем. Если этого не происходит, остается просвет, через который могут выйти наружу внутренние органы. Так образовывается пупочная грыжа.

Длительность пребывания в клинике: 6-12 часов
Время операции: до 30 минут 
Реабилитационный период: 10 дней

Пупочная грыжа может быть и врожденной, и приобретенной. Во втором случае грыжа образуется в результате постоянного повышения внутрибрюшного давления, его провоцируют постоянный плач, запоры, колики. Приобретенная пупочная грыжа может образоваться как на первом году жизни ребенка, так и в более позднем возрасте.

Пупочная грыжа проявляет себя в виде плотного на ощупь выпячивания в районе пупка, которое увеличивается при напряжении брюшных мышц. Грыжа может быть различной величины – от размера вишни до размера яблока. Небольшая пупочная грыжа при нажатии на нее уходит внутрь брюшной полости и в состоянии покоя больше не появляется, однако при напряжении мышц возникает снова. 

Патология возникает примерно у 20% новорожденных, преимущественно девочек. 

Западание и выпячивание грыжи сопровождается характерными щелчками, а нажатие на нее может вызывать у ребенка дискомфорт и даже болезненные ощущения. 

Симптомы пупочной грыжи

  • выпячивание в районе пупка, которое уменьшается или исчезает в лежачем положении;
  • боль в животе, возникающая при кашле или физической нагрузке;
  • расширение пупочного кольца;
  • тошнота.
Пупочная грыжа не всегда нуждается в хирургическом удалении. При своевременной постановке диагноза и грамотном лечении она вполне может пройти самостоятельно. 

Небольшие пупочные грыжи у детей лечатся консервативными методами – массаж, бандажи, специальная гимнастика. Если лечение начато своевременно, то можно обойтись без оперативного вмешательства и вылечить пупочную грыжу до 1-1,5 лет, реже – до 3-4 лет. Однако считается, что пупочная грыжа у ребенка 5-ти лет – это повод для проведения операции. Операция по удалению пупочной грыжи может проводится и у детей младшего возраста, если она большая или произошло ущемление.

От образования пупочной грыжи никто не застрахован. Главное – вовремя обратится к хорошему специалисту. 

Операция по удалению пупочной грыжи у детей

Каждый маленький пациент проходит предоперационную подготовку. 

Операция по удалению пупочной грыжи у детей проходит быстро, безболезненно и бескровно. Ее длительность – не более 30 минут. Процедура проходит под наркозом. Наш анестезиолог подберет для вашего ребенка наиболее щадящую анестезию, так что ваш ребенок проснется сразу после операции с улыбкой.

Операцию проводит врач детский хирург первой категории — Коноваленко Константин Павлович

Противопоказания 

  • сахарный диабет;
  • сердечно-сосудистые патологии;
  • заболевания крови.

Период реабилитации

Наша клиника обеспечивает максимальный комфорт для своих маленьких пациентов и их родителей. Вы можете находится в стационаре со своим ребенком и обеспечить ему психологический комфорт. Как правило, дети хорошо переносят оперативное вмешательство и уже через 6-12 часов могут идти домой.

Реабилитационный период в среднем длится в течение 10-ти дней. После выписки вы получите подробные рекомендации по уходу за вашим ребенком. Важно обрабатывать послеоперационную рану спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Также следует ограничить физическую активность в течение месяца.

          

СТОИМОСТЬ удаления пупочной грыжи у детей

НАИМЕНОВАНИЕЦЕНА, ГРН.
Герниопластика (при пупочной грыже) от 9 500 грн  

 

 

Пупочная грыжа у детей

« Назад Пупочная грыжа у детей 03. 11.2015 09:02

Пупочная грыжа это выпячивание внутренних органов в области пупка. Чаще всего пупочная грыжа встречается у детей.
У новорожденных детей наличие пупочной грыжи принято считать нормальным явлением. В течение первых месяцев жизни пупочное кольцо, через которое в период беременности проходили сосуды пупочного канатика постепенно сужается и утолщается, а грыжа исчезает. Полное исчезновение пупочной грыжи у ребенка происходит во второй половине первого года жизни, когда ребенок уже активно задействует мышцы брюшного пресса для движений и тем самым сужает пупочное отверстие. 
В ряде случаев пупочная грыжа у ребенка не исчезает или возникает вновь. В появлении пупочной грыжи у детей большую роль играют предрасполагающие факторы (факторы, которые ведут к развитию пупочной грыжи). К факторам, которые способны привести к появлению пупочной грыжи у детей относятся: частые запоры, длительный кашель, недостаточная физическая активность ребенка.  
Среди детей пупочная грыжа чаще встречается у девочек (как правило, в 2 раза чаще, чем у мальчиков).

Основные симптомы пупочной грыжи у детей 

К основным признакам и симптомам пупочной грыжи у детей относятся:

  • Появления у детей в вертикальном положении выпячивания в области пупка (как правило, лежа на спине, выпячивание вправляется самостоятельно)
  • Иногда при пупочной грыже ребенок ведет себя беспокойно, плачет, не имеет аппетита, не хочет играть с другими детьми

Лечение пупочной грыжи у детей

В большинстве случаев даже у тех детей у которых пупочная грыжа не исчезла в конце первого года жизни или появилась вновь, спустя некоторое время (1-4 года) по мере развития брюшного пресса выпячивание исчезает само по себе. Поэтому если в первые годы (или месяцы) пупочная грыжа не причиняет ребенку беспокойства, то никакого хирургического лечения не требуется. Лечение пупочных грыж у детей заключается в назначении ребенку массажа и различных физических упражнений (для укрепления передней стенки живота). При лечении пупочной грыжи у детей массаж выполняют в положении на спине. Сначала при пупочной грыже у детей массируют живот по часовой стрелке слегка сжимая мышцы живота, затем ребенка поворачивают и осторожно массируют спинку. Массаж при пупочной грыже у детей следует выполнять примерно около 5-7 минут каждый день до исчезновения выпячивания. Если к 5 годам выпячивание в области пупка не исчезает, то ребенка следует показать врачу хирургу и сделать операцию по удалению пупочной грыжи.

                                                          

                                                                                                              Врач хирург: Ахметова М.Ш.


Вы можете проконсультироваться со специалистами
по телефону: +7 (716) 472 10 01

E-mail:[email protected]

Паховые и пупочные грыжи у детей

Не то, что вы ищете?

Что такое грыжи у детей?

Грыжа — это когда часть кишечник проталкивается через слабое место в мышцах живота (брюшной полости). Грыжа создает под кожей мягкую шишку или выпуклость.

У детей грыжа часто возникает в одном из этих двух мест:

  • Паховая область.Это называется паховой грыжей .
  • Вокруг пупка. Это называется пупочной грыжей .

Что вызывает грыжу у ребенка?

У ребенка может развиться грыжа в первые несколько месяцев жизни. Это происходит из-за слабость в мышцах живота. Паховые и пупочные грыжи бывают незначительно разные причины.

Во время беременности у всех младенцев есть область, называемая паховым каналом.Это идет от живот к гениталиям. У мальчиков этот канал позволяет яичкам перемещаться от живота к мошонка, мешок, удерживающий яички. Обычно паховый канал ребенка закрывается. незадолго до или после рождения. Но в некоторых случаях канал не закрывается полностью. Затем петля кишечника может перейти в паховый канал через слабое место на животе стена. Это вызывает паховую грыжу. Чаще всего паховые грыжи возникают у мальчиков.

По мере развития будущего ребенка во время беременности в брюшной полости остается небольшое отверстие. мышцы. После рождения это отверстие закрывается. Но иногда эти мышцы не полностью Закрыть. Осталось небольшое отверстие. Петля кишечника может затем перейти в отверстие между мышцами живота. Это вызывает пупочную грыжу.

Какие дети подвержены риску грыжи?

Грыжи чаще бывают в дети, у которых есть 1 или несколько из следующих факторов риска:

  • Рождение рано или недоношенное
  • Наличие родителя или брата или сестры, у которых был грыжа у младенцев
  • Муковисцидоз
  • Имея дисплазию развития бедро, состояние, присутствующее при рождении
  • Будучи мальчиком с неопустившимися яичками. Это означает, что яички не переместились в мошонку до рождения.
  • Проблемы с мочеиспусканием или репродуктивные органы

Паховые грыжи

Этот вид грыжи чаще встречается у детей:

  • В семейном анамнезе паховые грыжи
  • У кого есть другие мочевыводящие или репродуктивные проблемы

Этот вид грыжи чаще встречается в правой паховой области, чем в левой.Но это может произойти с любой стороны.

Пупочные грыжи

Этот тип грыжи чаще встречается в:

  • Афроамериканские дети
  • Недоношенные дети

Каковы симптомы грыжи у ребенка?

Грыжи часто возникают у новорожденных. Но вы можете не замечать грыжу несколько недель или месяцев после рождения.

  • Паховые грыжи выглядят как выпуклость или припухлость в паху или мошонке.
  • Пупочные грыжи выглядят как выпуклость или припухлость в области пупка.

В обоих случаях отек может быть легче увидеть, когда ребенок плачет, кашляет или напряжения, чтобы иметь дефекацию. Когда ребенок расслабится, он может уменьшиться или исчезнуть.Если лечащий врач вашего ребенка осторожно надавливает на эту шишку, когда ребенок спокоен и в положении лежа он часто становится меньше. Или он может вернуться в живот.

В некоторых случаях грыжу нельзя протолкнуть обратно в живот. Затем петля кишечник может застрять в слабом месте брюшной мышцы. Когда это происходит, симптомы может включать:

  • Полный круглый живот
  • Боль и болезненность в животе
  • Рвота
  • Суетливость
  • Покраснение или изменение цвета возле грыжи
  • Лихорадка

Если не лечить застойный кишечник, кровоснабжение части кишечника может быть заблокировано. кишечник.Это неотложная медицинская помощь.

Симптомы грыжи могут показаться другими проблемами со здоровьем. Всегда говори со своим поставщик медицинских услуг для ребенка для диагностики.

Как диагностируют грыжу у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка может диагностировать грыжу, выполнив физический осмотр. Врач посмотрит, можно ли мягко отодвинуть грыжу. в живот.Это называется вправимой грыжей. Врач может заказать абдоминальный Рентген или УЗИ для более тщательного исследования кишечника. Скорее всего, это будет сделано, если грыжу нельзя загнать обратно в живот.

Как лечат грыжу у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависят от того, насколько тяжелое состояние.

Паховая грыжа

Операция необходима для лечения паховая грыжа.Во многих случаях операция проводится вскоре после обнаружения грыжи. Это потому, что кишечник может застрять в паховом канале. Когда это происходит прекращение кровоснабжения кишечника и нарушение целостности кишечника. поврежден.

Во время операции по удалению грыжи ребенку сделают анестезию. Небольшой разрез или надрез делается в области грыжа. Петля кишечника вводится обратно в брюшную полость.Затем мышцы сшиты вместе. Иногда используется кусок сетчатого материала. Это помогает укрепить область, где восстанавливаются мышцы.

Дети, перенесшие операцию по поводу паховой грыжи, часто могут отправиться домой в тот же день.

Пупочная грыжа

Во многих случаях шлангокабель грыжа закрывается сама по себе к 1 году жизни ребенка. Почти все пуповины грыжи закрываются без операции к 5 годам. Из-за этого, существуют разные мнения о том, когда необходима операция по поводу пуповины. грыжа.

В большинстве случаев лечащий врач вашего ребенка может предложить операцию, если грыжа:

  • Растет с возрастом
  • Не вдавливается в живот
  • Остается там после 3 лет

Всегда обращайтесь к лечащему врачу вашего ребенка, чтобы узнать, что лучше для вашего ребенка.

Во время операции по поводу пупочной грыжи вашему ребенку будет сделана анестезия. Маленький в пупке делается разрез или надрез. Петля кишечника вводится обратно в брюшная полость. Затем мышцы сшиваются. Иногда кусок сетчатого материала использовал. Это помогает укрепить область восстановления мышц.

Дети, перенесшие операцию по поводу пупочной грыжи, могут вернуться домой такими же день.

Какие возможные осложнения грыжи у ребенка?

Иногда петля кишечника, проталкивающая грыжу, может застрять. Тогда это больше не сводится. Это означает, что кишечную петлю нельзя осторожно втолкнуть в желудок. Если не лечить, кровоснабжение части кишечника может быть заблокировано. Это неотложная медицинская помощь.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Немедленно обратитесь к лечащему врачу вашего ребенка, если у вашего ребенка грыжа:

  • Становится красным или обесцвечивается
  • Болезненно
  • Вызывает симптомы рвоты или лихорадки

Если вы видите опухоль возле своего пупка ребенка или в области паха, пусть ваш ребенок проверит его или ее поставщик медицинских услуг.

Основные сведения о грыжах у детей

  • Грыжа — это когда часть кишечника проталкивается через слабое место в животе. мышцы.
  • Грыжа образует под кожей мягкую шишку или выпуклость.
  • Грыжа, возникающая в области пупка, называется пупочной грыжей.
  • Грыжа в паховой области называется паховой грыжей.
  • Для лечения паховой грыжи требуется операция. Пупочная грыжа рядом с моей собственный.
  • В некоторых случаях грыжи могут застрять. Может быть заблокировано кровоснабжение части кишечник. Это неотложная медицинская помощь.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, лечение или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер. Твой ребенок.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит тест или процедура.
  • Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель. для этого визита.
  • Узнайте, как вы можете связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно если ваш ребенок заболел, и у вас есть вопросы или вам нужен совет.
Не то, что вы ищете?

Паховая грыжа у младенцев и детей

Паховая грыжа возникает в районе паха между животом и бедром. У мальчиков часто можно увидеть припухлость мошонки. Означает ли это, что девушки не в курсе? Не совсем. Хотя у девочек нет яичек, у них есть паховый канал, и они также могут получить грыжи.

Около 3-5% здоровых доношенных детей рождаются с паховой грыжей.У недоношенных детей заболеваемость существенно увеличивается ― до 30%!

Если паховая грыжа не лечить, она может вызвать серьезные проблемы. Узнайте больше о признаках и симптомах этого состояния и о том, чего ожидать, если вашему ребенку требуется операция по пластике грыжи.

Что такое паховая грыжа?

История паховой грыжи начинается еще во время развития ребенка. Когда мальчик растет в утробе матери, яички сначала растут в его животе. По мере развития его яички спускаются по туннелю в мошонку. (Этот туннель существует и у маленьких девочек). Иногда туннель (называемый влагалищным отростком) не закрывается, оставляя отверстие из живота в паховый канал, где может застрять кусок кишечника или яичника.

Когда это происходит, то, что должно оставаться в безопасности за брюшной полостью, может пройти и попасть в пах — жидкость, кишечник или другие ткани. Чтобы избежать возможных осложнений, паховые грыжи требуют хирургического вмешательства.

Как узнать, есть ли у моего ребенка паховая грыжа?

Грыжи могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречаются у новорожденных, но могут быть незаметны в течение нескольких недель или месяцев после рождения. Когда у вашего ребенка паховая грыжа, вы обычно можете увидеть выпуклость в паху или мошонке. Выпуклость обычно возникает и исчезает. Оно может увеличиваться после того, как ребенок напрягается или плачет. Ночью она может исчезнуть или уменьшиться, пока ваш ребенок спит или расслаблен.(Напряжение и плач не вызывают грыж, несмотря на некоторые мифы).

НИКОГДА не игнорируйте признаки боли, стресса или выпуклости у младенца или ребенка. Как можно скорее позвоните своему врачу, чтобы узнать профессиональное мнение, или обратитесь в отделение неотложной помощи.

  • Если выпуклость застряла, даже когда ребенок расслабляется, это может означать, что внутренние органы живота застряли внутри грыжи. Это называется «ущемленная грыжа » и требует немедленной медицинской помощи.Ваш ребенок, вероятно, будет испытывать боль или нежность (или даже рвоту). В этом случае выпуклость также может стать более твердой или даже красной.

  • Если кровоснабжение содержимого грыжи прекращается, это называется « ущемленная грыжа. » Эти симптомы включают сильную боль, рвоту, отсутствие аппетита, покраснение или кровоподтеки вокруг выпуклости, а иногда и лихорадку и кровавый стул.

  • Эту паховую грыжу часто путают с более доброкачественным заболеванием: сообщающееся гидроцеле.

Нужно ли делать какие-либо анализы, чтобы определить, есть ли у моего ребенка паховая грыжа?

В большинстве случаев врач может диагностировать паховую грыжу по тому, что он или она видит при осмотре вашего ребенка видя выпуклость в паху, когда ваш ребенок плачет или напрягается, и видя, как она исчезает, когда ваш ребенок расслабляется.

Когда то, что видит врач, отличается от того, что вы видели дома, или если выпуклость всегда присутствует и врач беспокоится, что это может быть образование, а не грыжа, Ультразвук может помочь поставить правильный диагноз.Однако УЗИ не всегда необходимы.

Как лечится паховая грыжа?

Требуется операция по исправлению паховой грыжи . Как только грыжа будет замечена, ваш врач направит вашего ребенка на осмотр детский хирург или детский уролог на процедуру. Планируется операция по закрытию туннеля. Время операции зависит от тяжести симптомов и типа грыжи. Необходимо немедленно позаботиться о ущемленной грыже.

Какая операция проводится?

В хирургии грыжесечения обычно делают небольшой разрез около выпуклости, и содержимое грыжи выталкивается обратно в брюшную полость. Паховый канал выхода органов из живота (грыжа) закрыт.

  • Если используется лапароскопический доступ: На животе делаются небольшие разрезы, позволяющие ввести эндоскоп и инструменты, чтобы увидеть и исправить грыжу.

  • Если кишечник застрял в грыже (ущемлен или ущемлен): сначала хирург должен убедиться, что кровоснабжение кишечника не прекращается слишком долго.Если это так, возможно, потребуется удалить небольшой кусочек кишечника и снова сшить кишечник.

Эта операция обычно занимает от 30 минут до 1 часа.

Чего мне следует ожидать в день операции по поводу грыжи?

Перед операцией вы встретитесь с анестезиологом. Хирургия паховой грыжи обычно проводится под общим наркозом, хотя может использоваться и регионарный наркоз. Во время процедуры ваш ребенок будет спать. См. Анестезия и дети: день процедуры для получения дополнительной информации.

Как только ваш ребенок проснется после операции, вам позвонят из палаты реабилитации, и вы снова сможете быть с ребенком.

У вашего ребенка может быть небольшая боль в месте разреза. Некоторые хирурги вводят лекарство в эту область, чтобы контролировать боль, или анестезиолог может вводить лекарство в нижнюю часть спины («каудальная блокада»). Вашему ребенку также могут дать дома обезболивающее.

Когда мы можем вернуться домой?

Обычно операция по пластике грыжи проводится в амбулаторных условиях или «в тот же день», то есть ваш ребенок отправляется домой через несколько часов после выздоровления.Однако, если у вашего ребенка есть заболевание или он недоношенный, может потребоваться ночевка для наблюдения и безопасности.

Когда для вашего ребенка будет безопасно идти домой, вы обсудите уход на дому с медсестрой или врачом.

Как мне ухаживать за своим ребенком дома?

Инструкции по уходу на дому могут отличаться в зависимости от больницы или хирурга, возраста ребенка и сложности операции. Однако некоторые общие принципы могут быть схожими:

  • Большинство детей могут придерживаться обычной диеты сразу после операции.

  • Время восстановления зависит от ребенка. Большинство из них может вернуться к нормальной, не требующей больших усилий деятельности примерно через 1-2 недели.

  • Вашему ребенку запретят купаться в течение 2-3 дней после операции. Ваш хирург может дать вам другие или более конкретные инструкции.

Когда мне звонить в кабинет врача?

Вы получите конкретные инструкции для последующего наблюдения у хирурга, когда ваш ребенок пойдет домой после операции, однако вот несколько основных причин для звонка:

  • Кровотечение или дренаж из разреза

  • Покраснение вокруг рана (раны)

  • Температура выше 101 F

  • Рвота

  • Меньше писания, чем обычно, или меньше мокрых подгузников, чем обычно

Какие проблемы могут возникнуть у моего ребенка в результате паховой грыжи ?

Наличие паховой грыжи в одном паху может увеличить вероятность образования грыжи на другой стороне. Хирург расскажет вам, как лечить эту возможность.

После пластики паховой грыжи у большинства детей снова не возникает проблем. Но в редких случаях грыжа может вернуться, и хирургу нужно будет снова увидеть вашего ребенка.

Дополнительная информация:

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Паховая грыжа у детей | Причины, симптомы и диагностика

Причины паховой грыжи

Между 12 и 14 неделями развития плода яички или яичники образуются в брюшной полости рядом с почками. Они постепенно спускаются в нижнюю часть живота по мере того, как ребенок продолжает развиваться. По мере движения вниз часть брюшины (тонкий слой ткани, выстилающей внутреннюю часть живота), которая прикрепляется к яичку, втягивается вместе с ней в мошонку, образуя мешок или мешочек.

Похожий процесс происходит у девочек, когда круглая связка матки спускается в пах у половых губ. Этот мешок известен как влагалищный отросток и обычно закрывается вскоре после рождения. Это устраняет любую связь между брюшной полостью и мошонкой или пахом. Когда закрытие влагалищного отростка задерживается или неполное, он может растянуться и в конечном итоге превратиться в грыжу. Растяжение влагалищного отростка создает паховый мешок, позволяющий органам выходить из брюшной полости и входить в него.Если жидкость, а не органы, накапливается и остается в мешочке, у ребенка гидроцеле.

Примерно от 80 до 90 процентов паховых грыж возникает у мальчиков. Они чаще встречаются с правой стороны, но примерно в 10 процентах случаев возникают с обеих сторон (двусторонне).

Заболеваемость паховой грыжей

Паховая грыжа может возникнуть в любом возрасте, но одна треть грыж у детей появляется в первые 6 месяцев жизни.

Факторы риска паховой грыжи

  • Чуть более чем в 10 процентах случаев другие члены семьи могли иметь грыжу при рождении или в младенчестве
  • У недоношенных детей частота паховых грыж увеличивается до 30 процентов.

Признаки и симптомы паховой грыжи

  • Отек или выпуклость в паху или мошонке может наблюдаться во время плача или напряжения, и может уменьшиться или исчезнуть, когда ребенок расслабится
  • Гладкая масса, обычно не нежная
  • Боль локализованная в области грыжи

Диагностика паховой грыжи

Диагноз ставится на основании тщательного анамнеза и тщательного медицинского осмотра врачом.

Паховая грыжа внутри камеры

Если выпуклость можно аккуратно вдавить в брюшную полость, грыжу называют вправляемой.Если ее нельзя вдавить в брюшную полость, грыжа называется ущемленной (невправимой).

Когда грыжа оказывается в узком месте, младенцы или дети проявляют признаки раздражительности и могут вызывать рвоту. У них также может быть потеря аппетита, нарушение работы кишечника и / или болезненность в области паха и вздутие живота.

При длительном заключении кровоснабжение кишечника может быть прекращено, что приведет к его гибели. Это называется ущемленной грыжей — опасной для жизни ситуацией, требующей срочного хирургического вмешательства.

Лечение паховой грыжи

Паховая грыжа требует операции, и во избежание риска ущемления органов брюшной полости, как правило, это делается как можно скорее. У недоношенных детей, которым всего несколько месяцев, операция может быть отложена на два-три месяца, чтобы гарантировать правильное функционирование легких.

Операция проводится под общим наркозом. В паху делается небольшой разрез. Грыжевой мешок идентифицируется и восстанавливается.Разрез зашивают растворяющими швами. Клей для разрезов и / или Steri-Strips (прочная лента, которая держится от семи до 10 дней) используются для герметизации поверхности разреза. Во время процедуры вокруг разреза вводится большое количество обезболивающего лекарства длительного действия (местного анестетика), чтобы уменьшить боль.

Большинство детей, перенесших операцию по удалению грыжи, возвращаются домой в тот же день после непродолжительного выздоровления; однако недоношенным детям может потребоваться ночевка. Большинство детей могут вернуться к нормальной деятельности, даже к спорту, без ограничений в течение нескольких дней.Срок действия ограничений на занятия спортом зависит от возраста ребенка и вида спорта.

В случаях, когда большая паховая грыжа распространяется вниз в мошонку, мошонка может опухнуть после операции. Может показаться, что грыжа вернулась. Это нормальное явление, которое проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев.

Долгосрочная перспектива

После операции риск возврата грыжи чрезвычайно низок. Однако известно, что риск выше у недоношенных детей и у детей с гидроцефалией, нарушениями соединительной ткани, хроническими заболеваниями легких и хронической почечной недостаточностью.

Паховая грыжа | Бостонская детская больница

Что такое паховая грыжа?

Грыжа возникает, когда в брюшной стенке имеется отверстие, через которое мешок выходит из брюшной полости через брюшную стенку. У педиатрических пациентов это обычно врожденная аномалия, а не то, что развивается после рождения.

У взрослых это может быть следствием прогрессирующей слабости брюшной стенки, но это редко бывает у младенцев, детей или подростков.Грыжа будет очевидна, если есть мягкая выпуклость либо в паховой области (складка между животом и верхней частью ноги), либо в мошонке.

Грыжа, возникающая в паховой области, называется паховой областью. Через это отверстие можно протолкнуть часть содержимого брюшной полости, например кишечник. Паховые грыжи встречаются у 2 процентов всех детей, но чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Они могут возникать с обеих сторон, но чаще встречаются с правой стороны.

Что вызывает паховую грыжу?

Яички развиваются у мальчиков в задней части живота, чуть ниже почки.Во время развития плода яичко опускается из этого места в мошонку, вытягивая за собой мешкообразное расширение слизистой оболочки брюшной полости (паховая грыжа в мошонку). Этот мешок окружает яичко во взрослой жизни, но связь с брюшной полостью обычно полностью исчезает. Если этого не происходит, грыжа приведет к тому, что мешок будет выходить из брюшной полости через брюшную стенку в паховый канал (паховая грыжа в канал), где он заканчивается в паху или может продолжаться, доходя до мошонки и мешок, окружающий яичко.

Паховые грыжи проявляются только при наличии содержимого брюшной полости внутри мешка. У младенцев и детей мешок может быть незаметен, если содержимое брюшной полости не вышло из брюшной полости в мешок, потому что отверстие в брюшной стенке слишком узкое, чтобы это могло произойти.

По мере развития брюшная стенка укрепляется и может проталкивать содержимое через отверстие в мешок, часто расширяя это отверстие. Некоторые факторы повышают риск развития паховых грыж у детей, например:

Хотя у девочек нет яичек, у них есть паховый канал, поэтому у них также могут развиваться грыжи.Часто в грыжевой мешок попадают трубка и яичник.

Иногда и у мальчиков, и у девочек петля кишечника, которая выступает через грыжу, может застревать и не может вернуться в брюшную полость. Если кишечную петлю нельзя аккуратно протолкнуть обратно в брюшную полость, этот отдел кишечника может потерять кровоснабжение. Хорошее кровоснабжение необходимо для того, чтобы кишечник был здоровым и нормально функционировал.

Каковы симптомы паховой грыжи?

Паховые грыжи выглядят как выпуклость или припухлость в паху или мошонке.Отек может быть более заметным, когда ребенок плачет, и может уменьшиться или исчезнуть, когда ребенок расслабится. Если ваш врач осторожно надавит на эту выпуклость, когда ребенок спокоен и лежит, она обычно будет уменьшаться по мере того, как содержимое мешка возвращается в брюшную полость.

Если грыжа не восстанавливается, петля кишечника может быть слишком раздутой, чтобы вернуться через отверстие в брюшной стенке, и может потребоваться срочная операция.

Как мы лечим паховые грыжи

Отделение урологии Детской больницы Бостона — мировой лидер в области детской урологии, предлагающее специализированную помощь при широком спектре урологических заболеваний у детей и подростков. Наша команда имеет особый опыт в лечении паховых грыж.

Детское хирургическое отделение Бостона предоставляет общие и специализированные хирургические услуги младенцам и детям, страдающим паховыми грыжами. Наша команда обладает особым опытом в лечении паховых грыж и будет сотрудничать с вами, чтобы разработать план ухода, подходящий для вашего ребенка.

Хирургия паховой грыжи — Детская больница Джонса Хопкинса

Паховая (произносится: ing -gwuh-nl) пластика грыжи — одна из наиболее распространенных операций, выполняемых детскими хирургами.Обычно это амбулаторная процедура, проводимая у детей под общим наркозом. Уход и операции при паховых грыжах у детей отличаются от таковых у взрослых.

Что такое паховая грыжа?

Грыжа — это отверстие или слабость в мышечном слое брюшной стенки. Это означает, что органы или ткани внутри брюшной полости могут проткнуть отверстие и вызвать вздутие кожи. Паховая грыжа — это грыжа, которая возникает в паховой области. У детей это почти все врожденные грыжи, что означает, что дефект присутствовал с момента рождения пациента.

Хотя дефект был всегда, он может не проявиться до тех пор, пока что-нибудь не выйдет из отверстия. Иногда родители беспокоятся, что их ребенок поднял что-то слишком тяжелое или слишком сильно натянул, что привело к развитию грыжи, но почти во всех случаях это неверно. Дефект или отверстие грыжи, вероятно, всегда присутствовали с рождения. Только напряжение протолкнуло что-то в отверстие, чтобы это стало заметно.

Почему возникают паховые грыжи?

Во время развития в утробе матери все дети обычно образуют короткий туннель через брюшную стенку.

Паховые грыжи у мальчиков

У мальчиков этот короткий туннель соединяет брюшную полость с мошонкой. Во время развития в утробе матери яички сначала растут внутри живота (животика) мальчика, спускаются по этому туннелю и попадают в его мошонку.

Паховые грыжи у девочек

У девочек короткий туннель соединяет брюшную полость с половыми губами. И у мальчиков, и у девочек этот туннель должен перекрыть до рождения ребенка.

Если не удается закрыть до рождения, ребенок рискует получить паховую грыжу. Учитывая это, неудивительно, что паховые грыжи чаще встречаются у недоношенных детей.

Как диагностируют паховые грыжи?

Большинство грыж обнаруживается при виде или ощущении выпуклости. Родители или опекуны могут быть первыми, кто заметит это, хотя во многих случаях грыжу обнаруживает педиатр или другой поставщик медицинских услуг. У детей старшего возраста пациент может быть первым, кто узнает, что что-то не так.При подозрении на грыжу пациента направляют к хирургу для подтверждения диагноза и обсуждения планов лечения с семьей.

Несмотря на все достижения высоких технологий в области здравоохранения, диагноз грыжи лучше всего ставить при тщательном обследовании пациента. Хотя для определения наличия грыжи можно использовать ультразвук и различные рентгеновские исследования, они редко необходимы и часто добавляют дополнительные риски, стресс и затраты на уход за ребенком, которых можно избежать, просто проведя осмотр ребенка у опытного хирурга. .

Почему мы лечим паховые грыжи?

Прежде чем ответить на этот вопрос, важно понять, как мы классифицируем грыжи. Грыжи делятся на три категории.

  • Редуцируемые грыжи: Это грыжи, при которых выпячивающийся кишечник может быть вытеснен назад. Большинство грыж можно восстановить. Часто можно почувствовать или услышать «хлюпанье» по мере того, как грыжа сокращается (вдавливается). Это ощущение и звук — это настоящий кишечник, проталкиваемый назад через отверстие в мышечном слое.Многие грыжи, которые вытесняются, выскакивают, когда отпускают. Особенно это актуально, если ребенок плачет. Хотя грыжа не останется «внутри» или выпуклость не исчезнет, ​​это все же считается восстанавливаемой грыжей, потому что ее можно сжать. Редуцируемые грыжи обычно не причиняют пациенту сильной боли, но иногда эти типы грыж могут вызывать легкий дискомфорт.
  • Грыжи внутри корпуса: Это грыжи, которые нельзя протолкнуть; кишечник или ткань, которые вышли из отверстия в мышечном слое, теперь застревают. Грыжи в закрытом корпусе вызывают беспокойство, поскольку они подвергают ребенка риску ущемления грыжи (см. Ниже). Ребенок с ущемленной грыжей может жаловаться на боль в этой области. Выпуклость может быть болезненной на ощупь, вокруг выпуклости могут быть участки опухоли или покраснения. У ребенка также может возникнуть рвота или боли в животе (животике). Если у ребенка ущемленная грыжа, ему необходимо немедленно обратиться к врачу. Иногда врач может вернуть грыжу и уменьшить ущемление; в противном случае ребенку может сразу потребоваться операция.
  • Странгулированные грыжи: Если грыжа ущемляется, кровоснабжение ее может быть перекрыто, что приведет к ущемлению грыжи. При ущемлении грыжи требуется немедленная операция, чтобы спасти ткань или орган, пораженный грыжей. Пациенты могут серьезно заболеть в результате ущемленной грыжи.

Так как паховые грыжи не заживают сами по себе, как правило, нужно лечить все.Конечно, у некоторых детей есть проблемы со здоровьем, делающие операцию очень рискованной, но всем остальным рекомендуется пластика грыжи. Основная причина того, что грыжи устраняются, — это предотвращение проблем, которые могут возникнуть в результате ущемления или ущемления грыжи.

Как лечат паховые грыжи?

Во время первой встречи с хирургом он или она проверит состояние здоровья ребенка, подтвердит наличие грыжи и определит, необходимы ли какие-либо дополнительные анализы до операции.Хирург рассмотрит риски, преимущества, альтернативы, результаты и осложнения различных вариантов лечения вместе с пациентом и его семьей. Если пациенту требуется операция, на прием можно назначить операцию.

У детей эти операции выполняются под общей анестезией и обычно проводятся амбулаторно, то есть пациент приходит и уходит домой в тот же день.

Существует три различных подхода к лечению детских грыж:

  • Открытое восстановление: Это включает в себя надрез чуть ниже линии пояса и рассечение до отверстия в мышечном слое.Эта грыжа ушита швами. Затем более глубокие ткани и кожа сшиваются растворимыми швами, которые скрываются под кожей, чтобы не было швов, которые нужно было снимать. У подростков иногда необходимо использовать пластырь для лечения грыжи.
  • Открытая пластика с лапароскопическим исследованием: Это то же самое, что и открытая пластика, за исключением того, что перед закрытием грыжевого отверстия в брюшную полость вводится небольшая камера (диаметром около 3 мм), чтобы исследовать противоположный пах изнутри.При определенных обстоятельствах хирург порекомендует это лапароскопическое исследование, чтобы исключить потенциальную грыжу на противоположной стороне. Если обнаружена грыжа, на противоположной стороне делается соответствующий разрез, чтобы можно было восстановить вторую грыжу.
  • Лапароскопическая пластика: При этом доступе грыжа закрывается лапароскопической техникой. Через пупок вводится камера диаметром 3 или 5 мм, а через игольные отверстия вводятся дополнительные инструменты для закрытия грыжи.Существует ряд различных методов лапароскопической герниопластики у детей (таких как техника эверсии, техника интракорпорального наложения швов и техника одиночного шва), которые хирург может использовать в зависимости от конкретного пациента.

Чего ожидать семьям после процедуры, проведенной их ребенком?

После операции по поводу грыжи у пациента возникнут боли. Часто это контролируется безрецептурными обезболивающими, но в некоторых случаях вам могут выписать рецептурные обезболивающие.Ожидаемое время восстановления для детей обычно составляет 2-3 дня, и ребенку может потребоваться отдых дома до недели, прежде чем он вернется в школу. Ожидаемое время восстановления для подростков может составлять 5-7 дней. Пациентам, вероятно, придется в течение месяца воздерживаться от полноценной физической активности.

Дополнительная информация о паховых грыжах

  • Лапароскопический снимок левой паховой области мальчика, показывающий паховую грыжу.
  • Лапароскопический снимок левой паховой области мальчика без паховой грыжи.
  • У младенцев и детей открытая пластика грыжи заключается в наложении швов для закрытия дефекта. Однако некоторым пациентам-подросткам вшивают кусок сетки (показанный здесь), чтобы усилить восстановление.

Свяжитесь с нами

Для получения дополнительной информации посетите Детская общая хирургия. Если у вас есть вопросы или вы хотите записаться на прием, позвоните нам.

Лечение детской грыжи | Детская больница Колорадо

Что такое герниопластика?

Грыжа возникает, когда содержимое брюшной полости, например кишечник, выступает из-за слабости мышц брюшной стенки. При осмотре может быть видимая выпуклость под кожей в месте расположения грыжи.

Есть два основных способа лечения грыжи. Если грыжа «вправляемая», это означает, что содержимое грыжи можно легко вдавить обратно в брюшную полость.Если содержимое грыжи не может быть вдавлено обратно, грыжа называется «ущемленной» или «невправимой». Когда грыжа ущемляется, пациенты проявляют признаки раздражительности, включая потерю аппетита, изменения в характере кишечника или болезненность в этой области. Если грыжа находится в заключении в течение длительного времени, часть кишечника, попавшая в грыжу, может погибнуть. Чтобы предотвратить дальнейшее повреждение кишечника, врач вашего ребенка может порекомендовать немедленную операцию по уменьшению и заживлению грыжи.

У детей, которые мы лечим в Детской больнице Колорадо, часто встречаются три типа грыж: паховые грыжи, пупочные грыжи и эпигастральные грыжи.

Что такое паховая грыжа?

Паховая грыжа возникает в области паха. Во время нормального мужского развития яички опускаются вниз по паху в мошонку, принося с собой часть оболочки брюшной полости. Это трубчатое соединение между брюшной полостью и мошонкой обычно закрывается во время родов.Если соединение не закрывается, жидкость или кишечник могут свободно перемещаться из брюшной полости в одну или другую сторону мошонки. Хотя у девочек нет яичек, у них есть паховый канал, поэтому у них тоже могут развиться паховые грыжи.

Кто болеет паховой грыжей?

Примерно у 1–3% детей диагностируется паховая грыжа или сообщающееся гидроцеле. Сообщающееся гидроцеле — это небольшой открытый канал, который позволяет жидкости перемещаться между брюшной полостью и оставаться вокруг яичка или в одной из половых губ.Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении подвержены большему риску развития паховой грыжи или гидроцеле по сравнению с доношенными детьми.

Как лечат паховые грыжи?

Паховые грыжи требуют операции. Этот тип операции обычно проводится как можно скорее, чтобы избежать риска ущемления грыжи. У недоношенных детей операцию можно отложить на несколько месяцев, пока их легкие не станут более развитыми. Чтобы исправить паховую грыжу, вашему ребенку будет сделана общая анестезия, чтобы он не чувствовал боли или дискомфорта во время операции.Затем хирург делает небольшой разрез около паха, перемещает любой выскочивший кишечник обратно в брюшную полость, а затем восстанавливает брюшную стенку. Процедура довольно проста, и большинство детей могут отправиться домой в тот же день.

Что такое пупочная грыжа?

Пупочная грыжа возникает в области пупка или пупка. В большинстве случаев пупочные грыжи не вызывают боли и их можно осторожно втолкнуть обратно в брюшную полость. Пупочные грыжи редко застревают (ущемляются), но если это происходит, вашему ребенку следует как можно скорее обратиться к врачу.

У развивающегося ребенка в брюшной стенке (пупке) есть отверстие, которое обычно закрывается к моменту рождения ребенка. Если это отверстие не закрылось к моменту рождения ребенка, это превращается в пупочную грыжу. Эта грыжа позволяет ткани или жидкости попадать в выступающий мешок, в результате чего кожа в области пупка выпирает наружу.

Кто заболел пупочной грыжей?

Пупочные грыжи встречаются примерно у 20% всех новорожденных, но чаще встречаются у афроамериканцев и недоношенных детей.

Каковы признаки и симптомы пупочной грыжи?

Пупочные грыжи выглядят как выпуклость на пупке, которая обычно мягкая, может появляться и исчезать. Чаще всего грыжу замечают, когда ребенок напрягается, кашляет или плачет. Пупочные грыжи могут различаться по размеру от очень маленьких до очень больших.

Как диагностировать пупочную грыжу?

Пупочные грыжи обычно диагностируются при физическом осмотре. Большинство пупочных грыж закрываются к 5-летнему возрасту.Если грыжевой дефект не закрылся к 5 годам или если у ребенка был эпизод лишения свободы, то может быть рекомендовано более раннее хирургическое вмешательство.

Как лечат пупочные грыжи?

Если пупочная грыжа не закрывается к 5 годам, мы можем предложить операцию по ее закрытию. Если вашему ребенку нужна операция, мы сначала сделаем ему общий наркоз. Затем хирург сделает небольшой разрез на нижнем крае пупка и закроет отверстие в мышечном слое.Большинство детей отправляются домой в день операции.

Что такое эпигастральная грыжа?

Эпигастральная грыжа — это выпуклость ткани или жира, которая возникает по средней линии брюшной стенки между грудной клеткой и пупком. Этот тип грыжи возникает, когда фиброзная ткань брюшной полости не закрывается полностью во время развития, поэтому остается дефект.

Кто страдает эпигастральными грыжами?

Эпигастральные грыжи чаще всего возникают у мальчиков.

Каковы признаки и симптомы эпигастральной грыжи?

Когда дети с эпигастральной грыжей плачут, испражняются или давят, небольшая припухлость выпячивается где-то по центру или средней линии их тела, между грудиной и пупком.Когда шишка выталкивается наружу, дети могут проявлять беспокойство или боль и не хотеть есть. Хирург обычно диагностирует эпигастральную грыжу, изучая историю болезни вашего ребенка и выполняя физический осмотр.

Как лечат эпигастральные грыжи?

Эпигастральные грыжи лечат хирургическим путем. Без операции грыжа, скорее всего, станет больше и болезненнее. В редких случаях грыжа может застрять или «зажать», что приведет к снижению притока крови к ткани, застрявшей внутри дефекта.У вашего ребенка может возникнуть внезапная боль, и вы можете увидеть или почувствовать твердую шишку между грудиной и пупком.

Почему выбирают нас для лечения грыжи?

Наши детские хирурги прооперировали тысячи грыж всех типов, форм и размеров. Какой бы распространенной ни была процедура, каждый случай может быть разным. Это делает их опыт еще более важным. Все наши хирурги проходят специальную подготовку и имеют опыт хирургической помощи детям.

У нас также есть детские анестезиологи, которые помогают нашим пациентам спать спокойно во время операции. Мы призываем пациентов и их родителей встретиться с нашими анестезиологами перед операцией, чтобы задать вопросы и облегчить беспокойство по поводу процесса. Они умеют отвечать на вопросы детей, чтобы помочь им чувствовать себя в безопасности и комфортно во время процедуры.

Паховые грыжи у детей

Паховая грыжа — это уплотнение в паховой области, вызванное выступом жира или кишечника брюшной полости вместе с его перитонеальным покрытием и связанной с ним жидкостью через брюшную стенку в этом месте.

Причины

Паховая грыжа возникает из-за слабости брюшной стенки, которая присутствует даже при рождении. Это происходит потому, что мышцы брюшной стенки не сжимаются должным образом.

Паховый канал (в паху) образуется путем соединения различных слоев брюшной стенки на стыке мышц живота и бедра в области паха.

Эта область особенно уязвима у мальчиков-младенцев, потому что семенной канатик, прикрепленный к семеннику, проходит через паховый канал от одного конца до другого, оставляя потенциальное отверстие на одном конце и потенциальное пространство вокруг него.

Когда брюшина, закрывающая отверстие, не сближается должным образом, развивается паховая грыжа. 9 из 10 детей с паховыми грыжами — мальчики. Младенцы женского пола не подвергаются риску, потому что их каналы содержат только круглую связку и не предоставляют места для прохождения внутрибрюшного содержимого.

В такой ситуации выпуклость появляется или становится больше при повышении внутрибрюшного давления, например, когда ребенок напрягается во время стула, кашляет, чихает или плачет.

паховая грыжа — Авторское право изображения: ellepigrafica / Shutterstock

Типы

Паховая грыжа может быть прямого или непрямого типа. Прямые паховые грыжи возникают из-за приобретенной слабости брюшной стенки, которая со временем развивается в результате травмы или стресса. Это происходит у мужчин в зрелом возрасте. Содержимое брюшной полости давит на слабое место в паховой области и в конечном итоге попадает в паховый канал сбоку.

Непрямые паховые грыжи встречаются чаще, чем прямые паховые грыжи.Они встречаются примерно у 2-3% детей мужского пола, но только у 1% девочек. Они возникают из-за опускания брюшной брюшины по паховому каналу через отверстие, которое остается открытым, а не закрывается должным образом.

Содержимое брюшной полости в конечном итоге соскальзывает вниз по брюшине и образует грыжу. У таких детей очень высока вероятность получить грыжу и с другой стороны. Паховые грыжи могут полностью проникать в мошонку.

Симптомы

Паховые грыжи вызывают симптомы или могут оставаться бессимптомными в течение длительного времени в зависимости от их размера и наличия других осложнений. К ним относятся:

  • Выпуклость в паховой области, увеличивающаяся при натуживании или любой другой причине повышения давления внутри живота.
  • Грыжа может вызывать ощущение жжения или боли или чувство тяжести, особенно при повышении внутрибрюшного давления, которое снижается или отсутствует во время покоя.
  • Поражение сегмента кишечника внутри грыжевого мешка, вызывающее боль, тошноту, рвоту и запор. Это особенно важно, если мешок небольшой или умеренный, что затрудняет выход петли кишечника из пахового канала через небольшое отверстие.
  • Удушенная грыжа — это состояние, при котором кровоснабжение кишечника внутри грыжевого мешка прерывается давлением сужающихся границ грыжевого отверстия, в результате чего кишечник становится гангренозным, если давление не снимается немедленно.

Диагностика

Паховая грыжа обычно диагностируется по типичному отеку и другим клиническим признакам. Ультрасонография грыжевого образования полезна для подтверждения наличия петель кишечника внутри грыжевого мешка.

Лечение

Грыжу необходимо лечить хирургическим путем (так называемая грыжа) путем иссечения грыжевого мешка после сокращения содержащейся в нем петли кишечника, если таковая имеется, обратно в брюшную полость, закрытия отверстия или слабого места и укрепления стенки паховой мышцы. Обе стороны должны быть восстановлены, так как у большинства детей с паховой грыжей в конечном итоге развивается грыжа и с другой стороны.

Список литературы

Дополнительная литература

.