Разное

Гастроэнтерологический рефлюкс у детей: Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев — Педиатрия

Содержание

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей | Клиника «Оберіг»

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это непроизвольная регургитация (срыгивание, заброс) содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс приводит к следующим проблемам:

  • химические ожоги пищевода
  • снижение аппетита, болевые ощущения при приеме пищи, а следственно снижение веса
  • аспирация (попадание) содержимого желудка в дыхательные пути, что приводит к пневмонии, реактивным заболеваниям легких или астме
  • стеноз (сужение) пищевода
  • при запущенном рефлюксе могут возникать перестройки ткани на клеточном уровне приводя в некоторых случаях даже к раку пищевода

Не смотря на то, что гастроэгофагеальный рефлюкс достаточно частая патология, она тяжело диагностируется. Но как только диагноз установлен, существуют достаточно эффективные консервативные и хирургические методы лечения этого заболевания.

Широко известно, что всем здоровым детям свойственно срыгивать. Но содержимое желудка не попадает в пищевод за счет следующих факторов:

  • угол Гисса (угол между пищеводом и желудком, который предупреждает заброс)
  • мышечный тонус нижней трети пищевода
  • длина пищевода в брюшной полости
  • опорожнение желудка

При нарушение вышеописанных факторов возникают умеренные рефлюксы. Чаще всего ребенок перерастает подобные отклонения к 8-ми месяцем жизни. Увеличивается длина пищевода находящегося в брюшной полости, что может противостоять повышению давления в желудке и не возникает заброса. Но иногда при расстройствах или погрешности в питании, давление в желудке повышается еще больше и возникает рвота, что является нормальным в этом случае.

В противных случаях, если не возникает физиологическая коррекция, как описано выше, следует прибегать к консервативному или же хирургическому лечению.

Симптомы заболевания: регургитация (срыгивание) это самое частое проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выше уже говорилось о том, что всем здоровым детям свойственно срыгивать. Но если количество регургитируемой пищи приводит к нарушению питания, а именно потери массы тела, тогда следует обратиться за медицинской помощью. У новорожденных также может появляться снижение частоты сердечных сокращений и дыхания. Когда желудочное содержимое задерживается в пищеводе, это вызывает ожоги, что приводит к беспокойству ребенка и плачу, что часто расценивают как проблемы неврологического характера.

Когда желудочное содержимое забрасывается в ротоглотку, оно попадает в дыхательные пути (аспирация). Это может привести к химическим и (или) бактериальным пневмониям. Такую симптоматику часто путают с реактивными заболеваниями легких или астмой, или бронхитом до того момента, пока смогут установить точный диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

В Центре Инновационных технологий существует ряд диагностических процедур, которые позволяют точно установить диагноз:

  • Эзофагоскопия – процедура, когда ребенку дают выпить контрастную жидкость и оценивают ее прохождение по пищеводу и желудку. Все это снимают в реальном времени серией снимков с помощью рентген аппарата.
  • Фиброэзофагогастроскопия- исследование, при котором в пищевод и желудок вводится эндоскоп (камера), с помощью которого осматривают саму слизистую ткань на наличие язвенных или эрозивных изменений, которые наблюдаются при рефлюксе.

ЛЕЧЕНИЕ

Врачи Центра Инновационных технологий в детской хирургии и урологии всегда изначально рассматривают возможность проведения консервативного лечения пациента, в виде приема медикаментозных препаратов, диетического питания, и вынужденного положение тела в момент сна (полусидя).

Но если консервативное лечение оказывается неэффективным, врачи прибегают к хирургическому лечению.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:

  • отсутствие эффективности консервативной терапии
  • потеря веса
  • болевой синдром
  • повреждение слизистой стенки пищевода
  • аспирационный синдром, вызывающий заболевания дыхательной системы, или когда аспирация приводит к обструкции дыхательных путей, что является угрожающем для жизни состоянием.

Операция, которая выполняется при рефлюксе, называется фундопликацией по Ниссену. Она заключается в том, что пищевод несколько натягивается в брюшную полость, тем самым удлиняя его отрезок в брюшной полости как и должно быть при нормальном анатомическом развитии. Вокруг пищевода формируется манжетка из желудка, которая охватывает пищевод, препятствуя попаданию желудочного содержимого в пищевод. В клинике «Оберіг» эта операция выполняется лапароскопически с помощью 3-5-ти мм проколов. Иногда существуют индивидуальные противопоказания к лапароскопии (отсутствие толерантности к нагнетанию углекислого газа в брюшную полость для улучшения видимости, или неправильная анатомия которая может привести к кровотечению), в таких случаях операция выполняется открыто, что бывает крайне редко.

Многие дети с диагнозом патологический рефлюкс являются недоношенными. В таком случае оперативное вмешательство выполнять нельзя. Тогда выполняется гастростомия (проведение трубочки через переднюю брюшную стенку в желудок), с помощью чего ребенок кормится прямо в желудок и может адекватно набрать вес и окрепнуть, и в последующем можно выполнить оперативное лечение.

Мы знаем, как минимизировать страдания ребенка и объем вмешательств хирурга. Если Вы ищете экспертный центр в сфере детской хирургии — обратитесь к специалистам Универсальной клиники «Оберіг» и мы найдем наиболее оптимальное решение проблемы для Вашего ребенка! Госпитализация круглосуточно! Звоните:

(044) 521 30 03

Лекарства для детей с гастро-эзофагеальным рефлюксом

Вопрос обзора

Симптомы рефлюкса у большинства младенцев постепенно прекращаются к тому времени, как они начинают есть твердую пищу и проводить больше времени в вертикальном положении, а также по мере роста длины пищевода, но помогают ли лекарства сделать этот период [наличия симптомов] более комфортным?У детей старшего возраста может быть изжога, так же как и у взрослых.

Какой вид лечения [симптомов] работает лучше всего в таких ситуациях?

Актуальность

Гастро-эзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс происходит, когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод.Это может быть вариантом нормы («функциональный рефлюкс»), но у некоторых детей и у многих младенцев он [рефлюкс] может происходить очень часто, или может вызывать такие симптомы, как боль, потеря веса или другие проблемы (например,инфекции уха, кашель, и даже остановки (паузы) в дыхании).Если это происходит, такое состояние может быть расценено как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Иногда пищевод становится воспаленным — состояние, известное как «эзофагит».

Существующие лекарства (например,Гевискон Инфант; Gaviscon Infant ® ) направлены на сгущение содержимого желудка, нейтрализацию кислоты желудка (ранитидин, омепразол, лансопразол) или способствуют более быстрому опорожнению желудка (домперидон).Мы рассмотрели все доступные исследования, чтобы попытаться выяснить, может ли помочь какое-либо из существующих лекарств младенцам и детям с рефлюксом.

Мы хотели узнать, улучшают ли эти лекарства самочувствие у младенцев и детей, или улучшаются ли результаты обследования (например, заживление слизистой оболочки пищевода, оцениваемое с помощью эндоскопии (маленькой камеры, проходящей вниз по пищеводу) или снижение кислотности в пищеводе, оцениваемое с помощью рН зонда в течение 24 часов), когда дети принимают эти лекарства.

Характеристика исследований

Мы включили все исследования (рандомизированные контролируемые испытания), сравнивающие один тип лекарства против другого или против неактивного лекарства (плацебо).Мы тщательно рассмотрели результаты исследований и попытались оценить те, которые были бы важны для врачей, медсестер и родителей.Мы обнаружили: множество различий между исследованиями, и небольшое число детей, включенных в эти исследования, короткий период наблюдения и отличающиеся исходы, — всё это затруднило объединение данных (мета-анализ).

Основные результаты

В целом, из-за небольшого числа детей, включенных в эти исследования, мы не можем быть уверены, что эти лекарства улучшают [подавляют] симптомы. Мы нашли мало свидетельств того, что лекарства работают [действуют] у детей в возрасте до одного года, особенно при функциональном рефлюксе; смешанные свидетельства были найдены в отношении того, помогает ли Гевискон Инфант

® , и что у детей с рефлюксной болезнью (изменения при исследовании рН или на эндоскопии) лекарства, такие как омепразол и лансопразол, вероятно, помогают.У детей старшего возраста ингибиторы протонной помпы и антагонисты гистамина работают лучше в отношении улучшения симптомов, эндоскопических проявлений и результатов измерения рН, но мы не смогли выполнить мета-анализ, или оценить, превосходит ли одно лекарство другое.

Качество доказательств

В целом имеющиеся доказательства были от умеренного до низкого качества, в зависимости от изучаемого лекарства.Мы внесли предложения, как будущие исследования могли бы быть разработаны, чтобы получить лучшие ответы на вопрос, какое лечение является лучшим для младенцев и детей с рефлюксом или рефлюксной болезнью.

Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей | #07/08

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза заболевания), возможностью развития серьезных осложнений (в частности, синдрома Баррета), необходимостью длительного медикаментозного лечения. Частота возникновения ГЭРБ в общей популяции населения составляет от 7 до 20% [2, 7, 8], а у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2–4% [2] до 8,7–49% [1].

Согласно современной классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [3]. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1, 6]. Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Барретта [3, 5, 6]. При НЭРБ присутствуют типичные клинические симптомы, но отсутствуют эндоскопические проявления. НЭРБ называют также «симптоматической» ГЭРБ [4]. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму заболевания [4].

ГЭРБ — полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса. Формирование воспалительных изменений в пищеводе — рефлюкс-эзофагит (РЭ) — связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 6, 11].

Принято различать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР (менее 20 с), эпизодами рефлюксов во время сна. Физиологический ГЭР может встречаться у здоровых людей в любом возрасте и протекать бессимптомно. Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе, может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек. Также для возникновения ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка. Внутрипросветное давление в желудочно-пищеводном переходе отражает силу антирефлюксного барьера, а рефлюкс возникает только при снижении этого давления.

У детей, особенно раннего возраста, физиологический ГЭР встречается чаще, чем у взрослых. Это обусловлено физиологическими особенностями сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмами нейрогуморальной регуляции. У детей первых трех месяцев жизни ГЭР часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедленное его опорожнение. В основном ГЭР у детей первых месяцев жизни не имеет клинических последствий и достаточно часто проходит спонтанно, когда постепенно устанавливается эффективный антирефлюксный барьер. Однако в основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста могут лежать и нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, обусловленные гипоксией головного мозга плода или новорожденного.

По современным данным к первичным и основным факторам возникновения ГЭРБ относится патология вегетативной нервной системы (ВНС). Повышение активности парасимпатического звена ВНС приводит к повышению секреции соляной кислоты и пепсина, а симпатического отдела — к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

ГЭРБ — заболевание, протекающее с вариабельной клинической симптоматикой. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы. К типичным симптомам относятся изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия. Патогномоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приемом определенных продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, черного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать ее как проявление болевого синдрома. Отрыжка кислым, горьким воздухом является наиболее частым, но менее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает в первую очередь повышение внутрижелудочного давления и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.

Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дисфагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающую чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна белесоватого пятна. Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, желтого налета на языке [10, 11].

В последнее время внимание ученых обращено на внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ, так как подобная клиническая картина симулирует различные заболевания [13]. В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов [14]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть экстраэзофагеального/фаринголарингеального рефлюкса (ЭЭР/ФЛР). Так, 65% детей с бронхиальной астмой, 88% детей с муковисцидозом и 50% детей с рецидивирующим бронхитом имеют рефлюкс различной степени выраженности [13].

Встречаемость ФЛР/ЭЭР у детей при ЛОР-патологии в настоящее время точно неизвестна [15]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [16]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ЭЭР/ФЛР в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрии нормативов по ГЭР [17]. Кроме того, некоторые авторы рассматривают ЭЭР/ФЛР как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [18, 19, 20]. Механизмы, объясняющие взаимосвязь рефлюкса с некоторыми заболеваниями ЛОР-органов, такими как рецидивирующий респираторный папилломатоз, синуситы, отиты, до конца не известны [20].

Интересно, что нарастание патологических изменений со стороны ЛОР-органов достаточно часто отмечается до типичных клинических проявлений ГЭРБ, во время манифестации ГЭРБ частота заболеваний ЛОР-органов максимальная, а в последующий за манифестацией ГЭРБ период она достоверно выше, чем до болезни. Таким образом, развитие ГЭРБ способствует нарастанию встречаемости заболеваний ЛОР-органов, большинство из которых имеют хроническое течение [21]. С другой стороны, хронические заболевания гортани и глотки могут приводить к нарушению пищеводного клиренса, что способствует формированию ГЭРБ или вносит в ее течение особенности [19, 20].

ГЭР-ассоциированные респираторные нарушения традиционно разделяют на 2 группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Согласно современным представлениям патогенез респираторных нарушений, в том числе и развитие приступа бронхиальной астмы, возникающего на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: а) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом; б) непрямым (невральным или механическим) в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхоспазма. В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что ГЭР существенно ухудшает течение бронхиальной астмы у детей.

Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых. Для оценки эндоскопически выявляемых воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского с соавт., по которой выделяются 4 степени эзофагита, а также 3 степени нарушения моторной функции.

Cовременная терапия ГЭРБ состоит из следующих шагов: рекомендации по образу жизни, с дальнейшим назначением лекарственных средств. Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС применяются прокинетические препараты периферического действия (домперидон). Снижение агрессивности рефлюктата достигается назначением антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), а также антацидных препаратов, содержащих соли магния и алюминия, сорбирующих забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами [4, 7]. Длительность терапии определяется индивидуально, однако при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными [18, 20]. Очень хорошо в терапии ГЭРБ зарекомендовал себя препарат «Гевискон», один из наиболее часто используемых альгинатных препаратов в настоящее время.

Гевискон эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭР: альгинат реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, или альгинатный «плот», плавающий на поверхности содержимого желудка и имеющий практически нейтральную среду. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка значительно дольше и эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. В более тяжелых случаях гель попадает в пищевод в результате рефлюкса и защищает воспаленную слизистую, способствуя ее заживлению. Кислотный компонент ГЭРБ развивается скорее в месте действия кислоты, чем от ее избытка. Поэтому «плот» удерживает кислоту в желудке. Многочисленные клинические исследования, в т. ч. и наш собственный опыт, свидетельствуют об эффективности и безопасности Гевискона. Необходимо отметить и хорошие органолептические свойства препарата, что особенно важно в педиатрии.

Нами обследовано 58 детей с хронической патологией гортани в возрасте 6–16 лет (M ± SD = 11,7 ± 2,4 года): 27 детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом, 12 детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи, 19 детей с узелками голосовых складок.

Диагноз патологии гортани устанавливался эндоскопически. Суточное рН-мониторирование проводили с помощью портативного ацидогастрометра «Гастроскан 24» (Россия). При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по De Meester T. R., 1992. В своих исследованиях для диагностики фаринголарингеального рефлюкса мы ориентировались на данные Gregory N.  P., 2000 и Koufman J. A., 2005, которые считают признаками ФЛР наличие хотя бы одного заброса в гортаноглотку с рН < 4,0 в вертикальном или горизонтальном положении тела. На основании проведенного рН-мониторирования наиболее часто диагностировано сочетание ГЭРБ и ФЛР (55,2%), реже встречался изолированный ФЛР (31,0%) и у пяти детей (8,6%) — изолированная ГЭРБ. При хронических заболеваниях гортани различные варианты рефлюксной патологии выявлены у подавляющего большинства пациентов (94,8%).

Таким образом, ГЭРБ является частой причиной заболеваний верхних дыхательных путей у детей, в силу физиологических особенностей сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмов нейрогуморальной регуляции. Учитывая частоту и серьезность развития внепищеводных осложнений ГЭРБ у детей, нуждающихся в быстром, безопасном и эффективном лечении, применение достоверно эффективного и безопасного альгинатсодержащего препарата Гевискон является актуальным в терапии ГЭРБ у детей и составляет основу рациональной терапии данной патологии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Г. Завикторина
Е. В. Стрига
Ю. Б. Соколова
Н. К. Шумейко
, кандидат медицинских наук, доцент
Ю. Л. Солдатский*, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, *ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Рефлюкс и фарингиты

Вопросам диагностики, клинического течения и лечения хронических фарингитов посвящено множество работ. В большинстве из них приводятся описания новых методов обследования и лечения. Однако количество пациентов с хроническими фарингитами на приемах ЛОР – врачей не снижается.

Хронический фарингит распространенное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке задней стенке глотки [4].

В зависимости от патоморфологических изменений различают катаральный, гипертрофический, субатрофический и атрофический фарингит. Нередко встречается смешанная форма хронического фарингита.

Больные хроническим фарингитом предъявляют жалобы на ощущение саднения першения, щекотания «в горле», повышенное слюноотделение, что вызывает необходимость частого покашливания и отхаркивания скапливающегося содержимого. Вместе с тем могут беспокоить сухость в глотке, ощущение неполного проглатывания пищи, «симптом комка» [6].

Заболевание является мучительным для пациентов. Больные многократно обращаются за медицинской помощью к различным специалистам, проходят множественные курсы лечения. Однако большинство из них так и не получает реальной помощи и остается один на один со своими проблемами.

Во многих отечественных и зарубежных работах подробно изучалось влияние продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов и вирусов на слизистую оболочку ротоглотки. Однако этот этиологический фактор не является первопричиной заболевания, т.е. возникновение хронического фарингита зависит не столько от характера и вирулентности микроорганизма, сколько от степени нарушения биохимических процессов как слизистой оболочки, так и организма в целом [4].

По данным А.Ю. Овчинникова хронический фарингит в большинстве случаев является заболеванием неинфекционной природы, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры, высеваемой со слизистой оболочки глотки, у больных хроническим фарингитом мало чем отличается от такового у лиц с нормальным состоянием слизистой оболочки ротоглотки [5].

Истинные причины болезни далеки от понимания. Очевидно, необходимы дальнейшие работы и внедрение в клиническую практику новых современных взглядов и методов исследования.

Не менее важной и распространенной проблемой являетcя хронический кашель. На хронический кашель жалуются около трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел [8, 9].

По классификации Richard S. Irvin 2000 г. острым кашлем считают кашель длящийся не более трех недель (наиболее часто на фоне острой вирусной инфекции), подострый кашель, длится более трех, но менее восьми недель, хронический кашель более восьми недель [8, 9].

Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения [4].

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром стекания патологического отделяемого по задней стенке глотки (postnasal drip), у 31% — бронхиальная гиперреактивность, y 28% — гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 12% — другие причины кашля, и почти у 10% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

В настоящее время на мировых гастроэнтерологических форумах все чаще стала подниматься проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее внепищеводных проявлений. Интерес к данной проблеме не случайный. Зарубежными коллегами выявлена и активно изучается взаимосвязь патологии верхних дыхательных путей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) [7, 3, 2], которые в основном и позволяют заподозрить у пациента ГЭРБ. Однако у части пациентов заболевание имеет менее типичные проявления – рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные и со стороны ЛОР-органов. Зачастую они недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов.

По принятой в 2006 г. в Монреале Международной классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хронический фарингит относится к предполагаемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обоснованных доказательств этой взаимосвязи в настоящее время нет.

Целью работы является разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с хроническим фарингитом, оценка эффективности антирефлюксной терапии в лечении хронических фарингитов.

Наблюдаемые нами пациенты обследовались до начала лечения, а также в процессе проведения лечебных мероприятий. Непосредственные результаты оценивались не ранее двух месяцев после начала терапии непосредственно самими пациентами (которым была предложена специально разработанная анкета), а также используя вышеуказанные объективные методы.

В ходе проведенного исследования за период 2005-2006 гг. обследовано 37 пациентов с хроническим фарингитом в возрасте от 19 до 70 лет обратившихся на консультацию в КДО МОНИКИ. Мужчины среди них составили 14 человек, женщины 23. 17 пациентов страдали хроническим субатрофическим фарингитом, хронический катаральный фарингит встретился у 11 человек, гипертрофический – у 9. Пациенты были разделены на три группы первую группу составили 16 пациентов у которых была выявлена ГЭРБ с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, вторую 8 пациентов с ГЭРБ без высокого патологического рефлюкса, третья группа это 13 пациентов у которых данных за ГЭРБ по результатам суточного мониторирования рН нет. Таким образом, ГЭРБ среди обследованных нами пациентов с хроническим фарингитом страдают 24 человека (табл. 1, 2).

В нашем исследовании у семи пациентов мы наблюдали рефлюкс – эзофагит степени А, у двоих — степени В. При этом у одной пациентки с рефлюкс – эзофагитом степени В наблюдался высокий щелочной рефлюкс. Среди наших пациентов не было ни одного с рефлюкс — эзофагитом степеней С и D.

В нашем исследовании на уровне верхней трети пищевода выявлены колебания рН от 2,0 до 8,5.

После проведения суточного мониторирования рН при установлении диагноза ГЭРБ в стандартную терапию хронического фарингита включали антирефлюксную терапию. Терапию проводили не менее двух месяцев. На фоне терапии отмечается значительное улучшение в течении хронического фарингита, а также данных суточного мониторирования рН, в то время как многочисленные курсы стандартного лечения хронического фарингита для этих больных оказываются малоэффективными.

Предварительные результаты позволяют судить о значимой патогенетической роли ГЭРБ в развитии и течении фарингитов. В связи с этим считаем, что:

  • пациенты находящиеся под наблюдением оториноларинголога с диагнозом хронический фарингит должны быть консультированы гастроэнтерологом.
  • всем пациентам с хроническим фарингитом необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии
  • при выявлении эндоскопических признаков характерных для ГЭРБ показано проведение суточной высокой рН-метрии
  • суточная рН метрия должна быть проведена у пациентов, клинически не отвечающих на стандартную терапию хронического фарингита, вне зависимости от наличия жалоб характерных для ГЭРБ и эндоскопической картины в пищеводе.

Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.А. Исаков, В.Г. Зенгер, С.В. Морозов, С.Г. Терещенко, В.Л. Шабаров, Н.Г. Любимова, А.С. Епанчинцева, Л.В. Гибадуллина.

Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (директор — з.д.н. РФ, член – корр. РАН и РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Патология органов пищеварения занимает значительное место в структуре детской соматической заболеваемости, причем во всем мире, в том числе и в высокоразвитых странах. Ее частота в Украине на сегодня составляет 148,41 на 1000 детей и имеет тенденцию к росту. В структуре гастроэнтерологических заболеваний детей разного возраста первое место принадлежит болезням верхних отделов пищеварительной системы. В настоящее время они составляют 49,1% всей патологии органов пищеварения.

Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются преимущественно кислотозависимыми. В основе их патогенеза лежит гиперпродукция соляной кислоты. К этой группе относят, в частности, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию и др.
В последнее время в мире регистрируется снижение частоты язвенной болезни, при одновременном увеличении числа больных, страдающих ГЭРБ, что дало основание ведущим гастроэнтерологам называть ХХ в. веком язвенной болезни, а ХХI в. – веком ГЭРБ. Под ГЭРБ подразумевается поражение пищевода в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкса). Достоверных данных распространенности ГЭРБ среди детей нет. Это связано с особенностями субъективной оценки жалоб ребенка.
По данным П.Л. Щербакова, в спектре хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают чуть меньше 1,5%, при гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15% детей, при гастродуоденитах – у 38,1%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эзофагит встречается практически у всех детей.
В педиатрии традиционно различают две формы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР): физиологическую и патологическую, которые ведут к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс- эзофагита и связанных с ним осложнений.
Физиологический ГЭР встречается у абсолютно здоровых детей любого возраста и отмечается чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 секунд), он не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию ГЭРБ.
Патологический рефлюкс встречается в любое время суток, нередко не зависит от приема пищи и характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторинга), что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Среди множества факторов, объясняющих возникновение ГЭР у детей, ведущими считают незрелость нижнего пищеводного сфинктера, диспропорции увеличения длины тела и пищевода, относительную и абсолютную недостаточность кардии. Патологическому течению способствует недостаточная способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патология желудка, которая может приводить к учащению эпизодов рефлюкса.
Некоторые исследователи считают, что возникновению ГЭРБ в какой-то мере может способствовать и эрадикационная терапия, проводимая при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией H. pylori. Известно, что H. pylori в первые годы инвазии стимулирует процесс кислотообразования. При этом под влиянием этих микроорганизмов активизируется моторная деятельность желудка, в результате чего не происходит застоя кислого содержимого. После проведенной эрадикационной терапии перистальтическая активность желудка снижается при сохранении относительно высокого уровня продукции кислоты у детей. Поэтому одной из причин возникновения рефлюкс-эзофагита после эрадикации H. рylori у детей может явиться заброс кислого содержимого, накапливающегося в желудке.
Однако основной причиной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, являются нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы.
Несостоятельность сфинктерного аппарата у детей с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к забросу содержимого желудка в пищевод, что способствует развитию у них эзофагита с гиперемией слизистой оболочки, преимущественно по задней стенке, что определяется при эндоскопическом исследовании.
Мы поддерживаем мнение российских гастроэнтерологов о том, что эндоскопически негативный вариант ГЭРБ в педиатрии, хотя и довольно редкий, однако реальный, если при этом определяются пищеводные и внепищеводные клинические проявления, ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 месяцев). Этот вариант часто рассматривается как предшественник эндоскопически позитивной ГЭРБ.
Процесс микроаспирации, сопровождающий патологический ГЭР, может стать причиной развития ларингита, фарингита, отита, ночного кашля, хронического бронхита, повторных пневмоний, эпизодов удушья, апноэ и т.д..
По мере роста ребенка на первый план выходят «пищеводные» проявления рефлюкса, к которым относятся тупые, ноющие боли в эпигастрии и за грудиной, усиливающиеся сразу после принятия пищи и несколько ослабевающие в течение последующих 1,5-2 часов, а также различные диспепсические проявления; нарушения глотания, отрыжка кислым, воздухом или съеденной пищей, икота, тошнота, рвота. У детей раннего возраста может отмечаться симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной регургитации. Дети младшего возраста не могут охарактеризовать «изжогу». В связи с этим возникает необходимость активного выявления неприятных ощущений ребенка.
Золотым стандартом диагностики ГЭРБ считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. Общепризнанными нормативами обычно пользуются у взрослых и детей старше 12 лет. Для детей раннего возраста существуют особые шкалы, которые необходимо использовать при проведении мониторинга.
Лечение эзофагитов и ГЭРБ у детей комплексное и строится на диетотерапии, постуральной и медикаментозной терапии.
Основой медикаментозной терапии при ГЭРБ является применение средств, нормализующих перистальтику ЖКТ и регулирующих процессы кислотообразования. В педиатрической практике в начальных стадиях заболевания сегодня чаще используются современные алюминий- и магнийсодержащие антациды, связывающие кислоту, обладающие цитопротективным и репаративным действиями. При выраженных клинических проявлениях ГЭРБ решающая роль отводится антисекреторной терапии. По механизму воздействия на париетальную клетку слизистой оболочки желудка существующие антисекреторные препараты можно разделить на две большие группы – блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокаторы Н+/K+-АТФазы – ингибиторы протонной помпы (ИПП). Использование Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов приводит к ингибированию Н2-рецепторов гистамина на поверхности париетальной клетки и снижает секрецию кислоты. Однако их терапевтическая эффективность обеспечивается высоким уровнем препарата в крови, что иногда требует его многократного приема; подавление желудочной секреции достигается воздействием только на один тип рецепторов – гистаминовые. Быстрая отмена этих препаратов может приводить к развитию толерантности и синдрома «рикошета», что ограничивает их широкое использование в лечебной практике. Более эффективными препаратами, успешно контролирующими выработку соляной кислоты в течение суток независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток, являются ингибиторы протонной помпы. ИПП в настоящее время прочно занимают лидирующее положение в лечении кислотозависимых заболеваний. Хотя эти препараты вошли в арсенал врача относительно недавно (первый ингибитор протонной помпы появился в 1988 г. ), уже созданы несколько поколений препаратов.
Все ИПП являются замещенными производными бензимидазола. Ингибирование Н+/К+-АТФазы замещенными бензимидазолами необратимо. Чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от ингибитора. При этом ИПП контролируют как дневную, стимулированную пищей, так и ночную секрецию соляной кислоты, независимо от стимула, воздействующего на париетальные клетки. Кроме того, при приеме этой группы препаратов не развивается толерантность, а после их отмены не отмечаются явления «рикошета». Учитывая, что желудочный эпителий (особенно у детей) полностью обновляется каждые две недели, обновляются и париетальные клетки, тем самым сохраняется потенциальная способность слизистой оболочки желудка к выработке соляной кислоты. ИПП широко использовались и используются для лечения ГЭРБ как у взрослых, так и у детей, начиная с двухлетнего возраста.
Подобно взрослым, у детей старше одного года ИПП также высокоэффективны и безопасны при лечении ГЭРБ, в том числе наиболее тяжелых эзофагитов, которые рефрактерны к Н2-блокаторам, при этом во многих исследованиях было показано, что ослабление выраженности симптомов и излечение эзофагитов превышает 90%.
ИПП редко вызывают побочные эффекты, скорее, речь идет о нежелательных явлениях. Одним из наиболее безопасных среди препаратов этой группы с точки зрения частоты побочных эффектов является пантопразол (Контролок), что обьясняется особенностью его метаболизма. Контролок – один из наиболее изученных в педиатрической практике ИПП, характеризуется высокой биодоступностью (77%), которая не изменяется при многоразовом приеме и обеспечивает максимальную концентрацию препарата в крови после первой дозы. Важно, что на его биодоступность не влияет параллельный прием антацидов. Имея максимально высокую селективность, Контролок активируется в кислой среде (рН<3) и остается практически неактивным при высших показателях рН. Максимальный уровень рН-селективности обеспечивает активацию препарата исключительно в париетальных клетках, где наиболее низкий уровень рН. Особенностью применения пантопразола в гастроэнтерологии является минимальный риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (минимальный риск гипергастринемии, диареи и других побочных эффектов со стороны ЖКТ) и минимальный риск побочных эффектов со стороны других органов и систем, где также расположены протонные помпы (дистальные отделы кишечника, эпителий желчных ходов, почечные канальцы, нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты, эпителий роговицы, митохондрии сердца и печени, остеокласты, сосуды гладких мышц и др.). Эти протонные помпы являются потенциальными мишенями для неселективных ИПП.
Существующие инструкции на сегодняшний день ограничивают применение ИПП детьми в возрасте до 12 лет. Как правило, для использования того или иного препарата недостаточно литературных данных, врачу необходим собственный опыт. Наш опыт использования Контролока подтверждает его высокую эффективность и безопасность при лечении ГЭРБ у детей.
Таким образом, у подавляющего большинства детей раннего возраста рефлюкс – это физиологическое явление, не требующее специального обследования или лечения. Симптомы ГЭРБ зависят от возраста. В раннем детском возрасте преобладает регургитация и болевой абдоминальный синдром, а у подростков симптоматика заболевания практически аналогична таковой у взрослых. Соблюдение строгого алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого распространенного в педиатрии заболевания и профилактике его осложнений.

Литература
1. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. / Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.//в кн. «Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей» / М. – 1999 – С. 48-57.
2. Щербаков П.Л., Яцык Г.В. Турти Т.В.//Контаминация Helicobacter pylori желудочно-кишечного тракта новорожденных детей /Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. – М. – 2003. – С. 3.
3. Щербаков П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопические исследования) – Дисс. докт. мед наук. – М. 1997. – 275 с.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

11.02.2021 Кардіологія Контроль артеріального тиску та поліпшення прогнозу пацієнтів із гіпертонією: можливості комбінації телмісартану з амлодипіном

Поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) у світі та Україні зокрема поступово зростає. На сьогодні близько 40% населення нашої країни мають підвищений артеріальний тиск (АТ). Зважаючи на його роль як фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) і передчасної смерті, актуальність адекватного лікування АГ із досягненням та утриманням цільового АТ не викликає сумнівів. Наявність у пацієнтів з АГ метаболічних порушень і супутньої патології ще більше ускладнює ситуацію. Досить часто АГ пов’язана з цукровим діабетом (ЦД), причому цей зв’язок є зворотним – ​наявність ЦД вдвічі підвищує частоту виявлення АГ, а в осіб з АГ зростає ризик розвитку ЦД….

11.02.2021 Кардіологія Порушення серцевого ритму: коли потрібен антиаритмік та який саме?

Актуальною проблемою сучасної кардіології є різноманітні порушення серцевого ритму, які можуть виникати як у молодому, так і в похилому віці. Досвідом щодо доцільності застосування антиаритмічної терапії та її призначення при різних порушеннях серцевого ритму поділилися провідні вітчизняні вчені-аритмологи в межах української фахової школи «Діагностика та лікування серцево-судинних захворювань» (22‑23 жовтня 2020 року)….

11.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Церебролізин® – роль у постінсультній нейрореабілітації

Постінсультна реабілітація – це комплекс заходів, спрямованих на продовження інтенсивної невідкладної терапії, щоб зробити все можливе, аби зменшити шкоду, нанесену головному мозку хворого. Основна мета таких інтервенцій полягає в тому, щоб почати діяти одразу ж після екстреного лікування, щоб пацієнти могли максимально швидко адаптуватися та відновити соціальне функціонування….

10.02.2021 Кардіологія Застосування поліненасичених жирних кислот омега‑3 у пацієнтів із гіпертригліцеридемією

Гіпертригліцеридемія – ​це підвищений рівень тригліцеридів (ТГ) у плазмі крові натще. Серед факторів, які можуть чинити суттєвий вплив на зростання даного показника, – використання ліків, генетичний чинник, загальний стан здоров’я, спосіб життя, режим харчування, низка супутніх захворювань тощо. Відповідно до рекомендацій Американської асоціації серця (АНА), в осіб із підвищеним рівнем ТГ доцільно застосовувати поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) омега‑3. Робоча група АНА проаналізувала й узагальнила наукові дані щодо впливу ПНЖК омега‑3 на плазмові концентрації ТГ й інших ліпідів, ліпопротеїнів у пацієнтів із надмірним вмістом ТГ. Автори мали на меті детально розглянути ефекти засобів, які містять ПНЖК омега‑3, зокрема як додаткового терапевтичного варіанта, особливо у поєднанні зі статинами. Отримані результати опубліковані у виданні Circulation (2019; 140: e673-e691). Пропонуємо до вашої уваги огляд основних положень даного документа….

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей



Здравствуйте. Меня зовут Валерий Хайруллаевич Файзуллаев. Я детский хирург, заведующий хирургическим отделением клиники «Скандинавия».

Хотелось бы рассказать о таком заболевании, распространенном в нынешнее время, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заболевание гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь включает в себя проявление пищеводное и внепищеводное. Детки длительное время могут жаловаться на такие проблемы, как боль за грудиной, навязчивый кашель, который не может диагностировать ни педиатр, ни аллерголог, ни бронхолог. Это боли в животе, это неусваиваемость пищи, сопровождающаяся рвотой, это хронические отиты, которые длительно лечатся специалистами лор-службы, а причины этого заболевания не всегда понятны. Это кариесы, когда длительное время лечат кариозные зубы, а причины всему этому — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Итак, мы перечислили практически жалобы, касающиеся дыхательной системы и ротовой полости и желудочно-кишечного тракта заболевания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или наиболее выраженный симптом — гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс из желудка в пищевод встречается от периода новорожденности до старческого возраста. Почему принципиально важно заниматься этой проблемой в раннем возрасте? Потому что можно избежать ряда таких осложнений в перспективе, как например, аспирационной пневмонии, или таких распространенных заболеваний в подростковом или во взрослом возрасте, как пищевод баретто, это заболевание является предраковым – изменение слизистой, метаплазия слизистой пищевода, которое является предраковым состоянием.

Все эти тяжелые осложнения в перспективе можно избежать, если поставить вовремя диагноз. Не всегда лечение требуется хирургическое. Если состояние в раннем периоде выявить, то можно консервативно с заболеванием справиться, за исключением тех случаев, когда есть анатомическая предрасположенность, например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что, к сожалению, встречается не так редко, в более 50% случаев заболевание гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сопровождается наличием грыжи.

Комплекс диагностических исследований включает в себя основные 3 компонента. Первое – это фиброгастродуоденоскопия, то есть, с помощью точной оптики мы осматриваем состояние пищевода, желудка. Такие варианты как анатомические грыжи пищевого отверстия чаще всего видны, изменения слизистой пищевода и желудка также мы выявляем.

Следующий этап диагностики – это рентгеноконтрастное исследование, во время которого определяется степень заброса содержимого желудка в пищевод. Третий компонент исследования – это PH-метрия, то есть, определение кислотности желудка и пищевода. Чистота заброса из желудка в пищевод определяется этим методом и состояние кислотности в таких полостях как пищевод и желудок.

В нашей клинике используются самые современные лечебные мероприятия хирургические по коррекции данного заболевания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Они малоинвазивны, эндоскопические. Доступы настолько минимальны, что в послеоперационном периоде практически не видно следов на животе. Используется высокоточная оптика и высокоточные инструменты для оперативного лечения. Во время операции используются самые современные препараты наркоза, которые детки легко переносят и в послеоперационном периоде это позволяет нам избежать ряда осложнений.

Хирургическое лечение является радикальным лечением, после коррекции происходит полное излечивание пациента. Ребенок возвращается к полноценной жизни. Он избегает не только вариантов осложнения этого заболевания, в перспективе, во взрослом возрасте, но и практически полностью забывает о том, какие проблемы у него были. В послеоперационном периоде некоторое время ребенок еще наблюдается у хирурга и гастроэнтеролога. Затем практически полностью семья забывает об этом заболевании и возвращается к полноценной жизни.

Дата публикации: 19.07.16

Эхосонографическое исследование желудка у детей с сочетанными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хронической гастродуоденальной патологией

Введение

Вструктуре гастроэнтерологических заболеваний у детей гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из ведущих мест, что обусловлено неуклонным ростом во всех возрастных группах, мультифакториальностью и разнообразием клинической картины.

По данным авторов, ГЭРБ наиболее часто формируется у детей на фоне хронической гастродуоденальной патологии [9]. В патогене зе ГЭРБ ведущую роль играет нарушение моторной функции пищевода, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, снижение пищеводного клиренса. При наличии хронического гастродуоденита отягощающими моментами являются гиперсекреция соляной кислоты, снижение моторной функции желудка, приводящее к застою кислого содержимого, увеличение интрагастрального давления. Повышение агрессивных свойств желудочного содержимого, а также увеличение времени экспозиции его в пищеводе приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки [4].

Диагностика ГЭРБ базируется на клинической картине, которая включает в себя как пищеводные, так и внепищеводные симптомы. К жалобам, непосредственно характеризующим поражение пищевода, относят изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль за грудиной. Однако, как показывают данные литературы, такие симптомы имеют место лишь у трети пациентов старшей возрастной группы [3]. При сочетанных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта имеют место также жалобы, присущие как ГЭРБ, так и хронической гастродуоденальной патологии: эпигастральная боль, тошнота, рвота, отрыжка воздухом. Кроме того, у детей довольно часто встречаются внепищеводные (респираторные, отоларингологические, стоматологические, кардиальные) проявления ГЭРБ [5]. С одной стороны, эти симптомы являются вспомогательными в диагностике, с другой — отвлекают внимание педиатра от решения гастроэнтерологических проблем.


Среди инструментальных исследований до недавнего времени «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считали суточный pH-мониторинг. Одним из главных показателей этого метода является время, на протяжении которого рН пищевода достигает показателя ниже 4. Данный метод исследования позволяет определить наличие патологического кислого рефлюкса [8].


Импедансометрия является сравнительно новой методикой диагностики ГЭРБ, позволяющей определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса [14].

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения. Возможности этого современного и высокотехнологичного метода включают в себя измерение давления покоя и давления расслабления верхнего и нижнего пищеводного сфинктера, частоты и длительности преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, интенсивности сокращений грудного отдела пищевода, определение расположения сфинктеров пищевода (расстояние от крыльев носа), длины пищевода [6].

Рентгенологическое исследование ЖКТ показано у детей младшего возраста для определения врожденных аномалий, диагностики осложнений ГЭРБ. Оно позволяет выявить степень повреждения слизистой оболочки пищевода, а также изучить моторную функцию пищевода и желудка. Метод малоинформативен при небольших повреждениях пищевода и связан с лучевой нагрузкой на больного [13].

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения.

Для изучения двигательной функции пищевода применяется метод сцинтиграфии с Tc, с помощью которого можно изучить опорожнение желудка, диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и легочную аспирацию [13].

Эзофагогастродуоденоскопия попрежнему остается одним из наиболее информативных методов при оценке морфологических изменений слизистой пищевода и гастродуоденальной зоны, а также для выявления моторных дисфункций [2]. Однако, как эндоскопический, так и другие указанные методы исследования, не всегда возможно успешно проводить, ввиду наличия ряда технических причин и инвазивности. В этой связи поиск других методов визуализации ГЭР остается актуальным. В настоящее время достаточно широко применяется эхосонографическое исследование желудка, позволяющее определить наличие воспалительного процесса, а также наличие моторных дисфункций [7,11,12,10]. Однако общепринятая стандартизация методики определения ГЭР у детей с помощью эхосонографического исследования отсутствует.

Целью исследования является сопоставление результатов эхосонографического и эндо скопического исследования желудка у детей с сочетанными ГЭРБ и хроническим гастродуоденитом.

 

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 64 ребенка с сочетанными ГЭРБ и хронической гастродуоденальной патологией в возрасте от 10 до 18 лет, находящихся на стационарном лечении в КНП «МДКЛ №19» ХГС.

Диагнозы установлены согласно МКБ-10 на основании жалоб, сбора анамнеза, объективного осмотра и верифицированы с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Всем детям также было проведено эхосонографического исследование желудка по стандартной методике с помощью аппарата LOGIQ F8 General Electric с использованием конвексного датчика с частотой 3–5 МГц. Для лучшей дифференцировки структуры стенок желудка применяли линейный датчик с частотой 5–7 МГц [1].

Проведение эхосонографии желудка начиналось строго натощак. Накануне исследования пациентам запрещалось жевать жвачку, принимать лекарства, курить. При запорах рекомендовалось поставить очистительную клизму.

При эхосонографическом исследовании обращали внимание на наличие секреторной жидкости в полости желудка, толщину стенок и дифференциацию их на слои. В норме на эхограмме стенка желудка в области средней трети тела и выходном отделе представлена пятью слоями: 1-й — внутренний эхогенный слой соответствует границе жидкость-стенка и отражает слизистую оболочку; 2-й — гипо или анэхогенный является собственной мышечной пластинкой слизистой; 3-й — эхогенный подслизистый; 4-й — гипо- или анэхогенный мышечный; 5-й — наружный эхогенный — серозная оболочка. Толщина стенки в средней трети тела — до 3,5–4 мм, в антральном отделе — до 5 м. Толщина каждого слоя стенки не превышала 1 мм.

Проведение эхосонографии желудка начиналось строго натощак. Накануне исследования пациентам запрещалось жевать жвачку, принимать лекарства, курить.

В качестве контраста для визуализации абдоминальной части пищевода и всех отделов желудка использовалась дегазированная минеральная вода комнатной температуры. Жидкость принималась через трубочку во избежание попадания воздуха, под контролем ультразвукового исследования в реальном времени в различных положениях тела пациента. При поступлении очередной порции жидкости у выхода пищевода, в кардиальном отделе желудка регистрируется ретроградная струя содержимого желудка в пищевод в виде столбика гиперэхогенных включений — пузырьков с акустической тенью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс оценивался по степеням в зависимости от расстояния, где визуализировалась ретроградная струя жидкости: до нижней трети пищевода соответствовал I степени, до середины пищевода — II степени, выше середины пищевода — III степени. Также учитывалось количество забросов жидкости в течение одной минуты. При I степени рефлюкса наблюдался 1 заброс жидкости в минуту, при II степени — 2–3 рефлюкса, при III степени — более 3 рефлюксов в минуту. Для оценки дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) использовался тот же контраст. Дуоденогастральный рефлюкс регистрировался в виде гиперэхогенной струи, движущейся от привратника в сторону антрального отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс оценивали по частоте и высоте столбика струи. С частотой до одного в минуту, распространяющийся до угла желудка ДГР, считался слабо выраженным (I степень), при 2–3 в минуту и также достигающий угла желудка — умеренным (II степень), при более 3 в минуту и располагающийся до тела желудка — резко выраженным (III степень). Это соответствовало количественной оценке ДГР. Дуоденогастральный рефлюкс считался слабо выраженным (I степень), если высота струи рефлюкса варьировала в пределах 7–12 мм, умеренным (II степень) — 13–20 мм и резко выраженным (III степень) — более 20 мм.

Исследование было выполнено в соответ ствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом (ЛЭК) всех участвующих учреждений. На проведение исследований было получено информированное согласие родителей детей (или их опекунов).

 

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам эндоскопического исследования у всех детей имели место изменения со стороны слизистой желудка и двенадцатипалой кишки (ДПК) разной степени выраженности. У 30 (46,8%) детей была выявлена умеренно выраженная эритематозная гастропатия, на основании которой подтвержден диагноз «Хронический гастрит». У 34 (53,1%) пациентов была выявлена ярко выраженная эритематозная гастродуоденопатия. Этим детям был установлен диагноз «Хронический гастродуоденит».

При ультразвуковом исследовании 27 (67%) детям также был установлен диагноз «Хронический гастрит» при наличии эхосонографических патологических признаков, представленных в таблице.

Сопоставление частоты выявления патоло гии желудка при разных видах исследования показало, что частота диагностики хронического гастрита при эндоскопическом исследовании достоверно (p<0,05) превышала таковую при эхосонографическом исследовании (рис. 1).

Гастроэзофагеальный рефлюкс имел место у всех наблюдаемых нами детей при проведении эндоскопического исследования: ГЭР I степени — у 5 (7,8%) детей, ГЭР II степени — у 53 (82,8%) детей, ГЭР III степени — у 6 (9,3%) детей.

При эхосонографическом исследовании ГЭР отмечался у 57 (89,1±6,3%) детей, что статистически не отличалось (p>0,05) от частоты выявления ГЭР при эндоскопическом исследовании (рис. 2). ГЭР I степени выраженности был выявлен у 2 (3,1%) детей, ГЭР II степени — у 50 (78,1%), ГЭР III степени — у 5 (7,8)%. Частота ГЭР различной степени выраженности также не отличалась при эхосонографическом и эндоскопическом исследовании (p>0,05).

При проведении ЭГДС у 49 (76,5%) детей был выявлен ДГР: ДГР I степени — у 5 (7,8%), ДГР II степени — у 27 (42,2%), ДГР III — у 17 (27,8%) больных.

Дуоденогастральный рефлюкс при эхосонографическом исследовании был выявлен у 43 (67,2%) детей, что также статистически не отличалось (p>0,05) от частоты выявления ДГР при эндоскопическом исследовании (p>0,05) (рис. 3). ДГР I степени отмечался у 10 (15,6%) детей, ДГР II степени — у 22 (34,4%), ДГР III степени — у 11 (17,2%). Такое же распределение по степени выраженности ДГР наблюдалось и при эндоскопическом исследовании.

 

Выводы

1. Эхосонографическое исследование же лудка позволяет с высокой точностью диагнос тировать ГЭР и ДГР у детей.

2. Неинвазивность метода позволяет приме нять его у детей различных возрастных групп.

3. Данный метод возможно использовать для оценки эффективности коррекции моторных нарушений верхних отделов пищевари тельного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 

Литература

1. Abdullaev RYa, Gapchenko VV, Spuzyak MI, Vinnik YuA. (2009). Ultrasonography of the stomach and duodenum. Kharkov: Nove slovo: 104 [Абдуллаев РЯ, Гапченко ВВ, Спузяк МИ, Винник ЮА. (2009). Ультрасонография желудка и 12-перстной кишки: учеб пособие. Харьков: Нове слово: 104].

2. Zagorskiy SE, Kletskiy SK. (2010). Morphological and endoscopic comparisons in the study of the esophagus in children and adolescents. Medical Journal. 3: 75—79 [Загорский СЭ, Клецкий СК. (2010). Морфолого-эндоскопические сопоставления при исследовании пищевода у детей и подростков. Медицинский журнал. 3: 75—79].

3. Zimnytska TV, Shevchenko NV, Holovko TV, Kirianchuk NV, Bulich IM. (2019). Characteristics of the heart rhythm in children with gastroesophageal reflux disease. Child`s health. 14;1: 54—59 [Зімницька ТВ, Шевченко НВ, Головко ТВ, Кір’янчук НВ, Буліч ІМ. (2019). Характеристика серцевого ритму в дітей із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Здоровье ребенка. 14;1: 54—59].

4. Zubarenko АV, Kravchenko TY. (2013). Modern look to gastroesophagealreflux disease in children. Perinatologiya i pediatriya. 1: 17—19 [Зубаренко ОВ, Кравченко ТЮ. (2013). Сучасний погляд на гастро4 езофагеальну рефлюксну хворобу у дітей. Перинатологія та педіатрія. 1: 17—19].

5. Kryuchko TO, Nesina IM. (2013). Features of extraesophageal manifes4 tations of gastroesophageal reflux disease in children. Child`s health. 4: 16—19 [Крючко ТО, Несіна ІМ. (2013). Особливості позастравохідних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей. Здоровье ребенка. 4: 16—19].

6. Maev IV, Barkalova EV, Ovsepyan MA, Kucheryavyi YuA, Andreev DN. (2017). Possibilities of pH impedance and high-resolution manometry in managing patients with refractory gastroesophageal reflux disease. Therapeutic archive. 89 (2): 76—78 [Маев ИВ, Баркалова ЕВ, Овсепян МА, Кучерявый ЮА, Андреев ДН. (2017). Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтический архив. 89(2): 76—78]. doi: 10.17116/terarkh301789276483

7. Oparin OA, Lavrova NV, Lobunets OO. (2009). The role of ultrasound scanning in diagnostics of gastroesophageal reflux disease in students. Actual problems of modern medicine: Bulletin of Ukrainian Medical Stomatological Academy. 9(4): 161—162 [Опарин АА, Лаврова НВ, Лабунец ОА. (2009). Роль ультразвукового исследования в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у студентов. Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. 9(4): 161—162].

8. Tsvetkov PM, Gureev AN, Tsvetkova LN, Kvirkveliya MA, Faustova EV. (2008). Daily pH monitoring in the diagnosis of diseases of the upper digestive tract in children. Pediatria. Journal named after GN Speransky. 67(6): 61—65 [Цветков ПМ, Гуреев АН, Цветкова ЛН, Квирквелия МА, Фаустова ЕВ. (2008). Суточное мониторирование рН в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Педиатрия. Журнал им ГН Сперанского. 67(6): 61—65].

9. Shadrin OG. (2009). Pediatric aspects of gastroesophageal reflux disease. Health of Ukraine. 6/1: 11 [Шадрин, О. Г. (2009). Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Здоров’я України. 6/1: 11].

10. Carvalho CF, Santos TCRS, Santos AAS, Meirelles MAVFO, Bersot CAC. (2012). Transabdominal ultrasound in the detection of gastroesophageal reflux disease in children: review of 500 cases. ECR 2012. C41857. doi: 10.1594/ecr2012/C41857 https://posterng.netkey.at/esr/ viewing/index.ph?module=viewing_poster&task=&pi=112608

11. Dehdashti H, Dehdashtian M, Rahim F, Payvasteh M. (2011). Sonographic measurement of abdominal esophageal length as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease in infants. Saudi journal of gastroenterology: official journal of the Saudi Gastroenterology Association. 17(1): 53—57. doi: 10.4103/131943767.74483

12. Madi-Szabo L, Kocsis G. (2000). Examination of gastroesophageal reflux by transabdominal ultrasound: Can a slow, trickling form of reflux be responsible for reflux esophagitis? Canadian Journal of Gastroenterology. 14(7): 588—592. doi: 10.1155/2000/690605

13. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M et al. (2018). Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 66(3): 516—554. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889

14. Rybak A, Pesce M, Thapar N, Borrelli O. (2017). Gastro-Esophageal Reflux in Children. International journal of molecular sciences. 18(8): 1671. doi: 10. 3390/ijms18081671.

детей с рефлюксом (ГЭРБ) | Общество желудочно-кишечного тракта

Независимо от того, является ли ваш ребенок малышом или подростком, он иногда будет страдать от диареи, расстройства желудка, чрезмерной отрыжки, болей в животе или изжоги. Иногда стресс из-за важного события в жизни ребенка — например, первого дня в школе, экзаменов или спортивного мероприятия — вызывает расстройство пищеварения. Однако, когда нарушения пищеварения у детей учащаются, самое время спросить мнение медицинского работника.

Ваш ребенок может страдать от различных расстройств пищеварения, одним из которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой содержимое желудка попадает в пищевод, вызывая неприятные и неприятные симптомы. Это связано с тем, что желудок специально оборудован для обработки сильной кислоты, необходимой для пищеварения, в то время как пищевод не имеет такой защиты.

Основные симптомы ГЭРБ у взрослых включают изжогу, срыгивание и горький или кислый привкус во рту. Менее распространенными симптомами являются постоянная боль в горле, охриплость голоса, хронический кашель, затрудненное или болезненное глотание, астма, необъяснимая боль в груди, неприятный запах изо рта, ощущение комка в горле и дискомфортное чувство полноты после еды.

Дети с ГЭРБ чаще сообщают об общем расстройстве желудка, чем о наиболее распространенных симптомах, с которыми сталкиваются взрослые. У детей также чаще возникает рвота или срыгивание, а также могут наблюдаться расстройства уха, горла и носа. Иногда младшие дети не могут выразить то, что их беспокоит, поэтому они могут стать раздражительными.

Пять вещей, которые родители должны знать о ГЭРБ

  1. Основными симптомами ГЭРБ у детей являются рвота или срыгивание. Дети могут жаловаться на боль в животе, давление в груди, ощущение того, что что-то поднимается к горлу, жгучую боль в груди или могут просто казаться раздражительными или взволнованными.
  2. Хотя ГЭРБ действительно влияет на детскую возрастную группу, важно отличать физиологические или нормальные явления пищеварения от болезни. Срыгивание без усилий или срыгивание является нормальным явлением для большинства счастливых, растущих детей первого года жизни.В 95% случаев младенцы перерастают это к 12-15 месяцам. Это состояние на самом деле является рефлюксом, нормальным физиологическим явлением, а не ГЭРБ. Родители могут расслабиться, зная, что срыгивание или срыгивание редко сохраняется на втором году жизни ребенка или, возможно, немного дольше для детей, родившихся за много недель до положенного срока.
  3. Небольшой процент младенцев, у которых очень частые или сильные срыгивания, плач, кашель, дистресс или потеря веса, на самом деле могут иметь ГЭРБ или другое состояние.ГЭРБ чаще встречается у детей в возрасте 2–3 лет и старше. Если у вашего ребенка постоянные симптомы, обратитесь к врачу.
  4. От 5 до 10% детей в возрасте от 3 до 17 лет испытывают боль в верхней части живота, изжогу, срыгивание и рвоту — все симптомы, которые могут указывать на диагноз ГЭРБ. Только врач должен определить, действительно ли это ГЭРБ или, возможно, другое заболевание пищеварения.
  5. Распространенность симптомов ГЭРБ у детей увеличивается с возрастом. ГЭРБ у детей также может быть связана с хрипом, хроническим кашлем, неприятным запахом изо рта, синуситом, охриплостью голоса и пневмонией.По мере взросления детей симптомы ГЭРБ становятся более похожими на симптомы, обнаруживаемые у взрослых.

Что делать

Поощряйте вашего ребенка описывать вам, что именно он или она испытывает во время любого приступа неприятных ощущений в области груди или живота, или когда он или она кажется возбужденным. Если вы считаете, что у вашего ребенка могут проявляться симптомы ГЭРБ, обратитесь к врачу для постановки правильного диагноза и лечения. Если в вашем районе работает детский гастроэнтеролог, было бы полезно получить специализированный уход этого уровня для вашего ребенка.

Существует ряд вариантов лечения ГЭРБ у детей, включая изменения диеты, которые может порекомендовать зарегистрированный диетолог. Детям кажется, что лучше есть чаще, но меньше. Лечащий врач вашего ребенка может назначить растворяющееся и / или легко проглатываемое лекарство для облегчения симптомов.


Впервые опубликовано в выпуске информационного бюллетеня
Inside Tract® 175 — 2010
Изображение: Krakenimages.com | bigstockphoto.com

Рефлюкс у детей: MedlinePlus

Что такое рефлюкс (ГЭР) и ГЭРБ?

Пищевод — это трубка, по которой пища переносится изо рта в желудок. Если у вашего ребенка рефлюкс, содержимое его желудка снова попадает в пищевод. Другое название рефлюкса — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭРБ обозначает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Это более серьезный и продолжительный тип рефлюкса. Если у вашего ребенка рефлюкс чаще двух раз в неделю в течение нескольких недель, это может быть ГЭРБ.

Что вызывает рефлюкс и ГЭРБ у детей?

Есть мышца (нижний сфинктер пищевода), которая действует как клапан между пищеводом и желудком. Когда ваш ребенок глотает, эта мышца расслабляется, позволяя пище пройти из пищевода в желудок. Эта мышца обычно остается закрытой, поэтому содержимое желудка не попадает обратно в пищевод.

У детей с рефлюксом и ГЭРБ эта мышца становится слабой или расслабляется, когда этого не должно быть, и содержимое желудка возвращается обратно в пищевод.Это может произойти из-за

Насколько распространены рефлюкс и ГЭРБ у детей?

Многие дети периодически страдают рефлюксом. ГЭРБ встречается не так часто; до 25 процентов детей имеют симптомы ГЭРБ.

Каковы симптомы рефлюкса и ГЭРБ у детей?

Ваш ребенок может даже не заметить рефлюкса. Но некоторые дети ощущают вкус пищи или желудочного сока в задней части рта.

У детей ГЭРБ может вызывать

Как врачи диагностируют рефлюкс и ГЭРБ у детей?

В большинстве случаев врач диагностирует рефлюкс, изучая симптомы и историю болезни вашего ребенка.Если симптомы не улучшаются после изменения образа жизни и приема антирефлюксных лекарств, вашему ребенку может потребоваться тестирование для проверки на ГЭРБ или другие проблемы.

Несколько тестов могут помочь врачу диагностировать ГЭРБ. Иногда врачи назначают более одного теста для постановки диагноза. Обычно используемые тесты включают

  • Верхний отдел желудочно-кишечного тракта серии , который определяет форму верхнего желудочно-кишечного тракта вашего ребенка. Ваш ребенок будет пить контрастную жидкость под названием барий. Для маленьких детей барий смешивают с бутылкой или другой пищей.Медицинский работник сделает несколько рентгеновских снимков вашего ребенка, чтобы отследить, как барий проходит через пищевод и желудок.
  • Мониторинг pH и импеданса пищевода , который измеряет количество кислоты или жидкости в пищеводе вашего ребенка. Врач или медсестра вводят ребенку через нос в желудок тонкую гибкую трубку. Конец трубки в пищеводе определяет, когда и сколько кислоты возвращается обратно в пищевод. Другой конец трубки подключается к монитору, который записывает измерения.Ваш ребенок будет носить трубку в течение 24 часов. Ему или ей, возможно, придется остаться в больнице во время теста.
  • Эндоскопия и биопсия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , в которой используется эндоскоп — длинная гибкая трубка с источником света и камерой на конце. Врач проведет эндоскопом по пищеводу, желудку и первой части тонкой кишки вашего ребенка. Глядя на снимки с эндоскопа, врач может также взять образцы ткани (биопсия).

Какие изменения в образе жизни могут помочь в лечении рефлюкса или ГЭРБ у моего ребенка?

Иногда рефлюкс и ГЭРБ у детей можно лечить путем изменения образа жизни:

  • Похудание, при необходимости
  • Есть небольшими порциями
  • Избегайте продуктов с высоким содержанием жира
  • Носить свободную одежду вокруг живота
  • Оставаться в вертикальном положении в течение 3 часов после еды и не наклоняться и не сутулиться в сидячем положении
  • Спать под небольшим углом.Поднимите изголовье кровати вашего ребенка на 6-8 дюймов, надежно положив блоки под стойки кровати.

Какое лечение может назначить врач при ГЭРБ моего ребенка?

Если домашние изменения не помогают, врач может порекомендовать лекарства для лечения ГЭРБ. Лекарства действуют за счет снижения количества кислоты в желудке вашего ребенка.

Некоторые лекарства от ГЭРБ у детей отпускаются без рецепта, а некоторые отпускаются по рецепту. В их числе

  • Антациды, отпускаемые без рецепта
  • Блокаторы h3, снижающие выработку кислоты
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые снижают количество кислоты, которую производит желудок
  • Prokinetics, помогающие быстрее опорожнить желудок

Если это не помогает, а у вашего ребенка по-прежнему тяжелые симптомы, возможно хирургическое вмешательство.Операцию сделает детский гастроэнтеролог, врач, который лечит детей с заболеваниями органов пищеварения.

NIH: Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) у детей

Изжога у детей: ГЭРБ или кислотный рефлюкс?

Иногда у младенцев, детей и подростков кислотный рефлюкс после еды является нормальным явлением. Это ощущение жжения в груди, также известное как изжога, обычно безвредно.

Если кислотный рефлюкс случается часто, у вашего ребенка может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ. ГЭРБ — это не только неудобство. Если не лечить, ГЭРБ может привести к:

  • Проблемы с дыханием
  • Воспаление пищевода
  • Неспособность развиваться
  • Пищевод Барретта, предраковое состояние

В детской больнице Чикаго Комер наши опытные детские гастроэнтерологи являются экспертами в диагностике и лечении ГЭРБ у детей всех возрастов, от младенцев до подростков.

ГЭРБ: общие причины и симптомы

ГЭРБ часто вызывается слабостью сфинктера пищевода, который представляет собой трубку, соединяющую желудок со ртом. В результате пища и желудочные кислоты могут течь вверх по пищеводу в горло, а не вниз в желудок.

Помимо частой изжоги, у детей с ГЭРБ могут быть другие хронические симптомы, в том числе:

  • Проблемы с глотанием
  • Неприятный запах изо рта
  • Тошнота
  • Проблемы с дыханием
  • Хронический кашель

Признаки ГЭРБ у младенцев и детей ясельного возраста

Симптомы ГЭРБ могут быть разными у очень маленьких детей и младенцев.

Дети младшего возраста с ГЭРБ могут не испытывать изжоги. Если они это сделают, у них могут возникнуть проблемы с описанием чувства. Вместо этого они могут жаловаться на боль в животе или груди или стать необычно раздражительными после еды. Другие симптомы включают кислое дыхание, отказ от еды, рвоту или рвоту.

Дети младшего возраста с ГЭРБ могут не испытывать изжоги.Если они это сделают, у них могут возникнуть проблемы с описанием чувства. Вместо этого они могут жаловаться на боль в животе или груди или стать необычно раздражительными после еды. Другие симптомы включают кислое дыхание, отказ от еды, рвоту или рвоту.

Лечение ГЭРБ у детей и подростков

Изменение образа жизни и диеты, а также прием рецептурных лекарств могут помочь вылечить ГЭРБ у многих детей и подростков.

Пациентам часто полезно избегать определенных продуктов с высоким содержанием кислоты (например, помидоров), а также острой, жирной и жирной пищи. Некоторым детям также может быть полезно сбросить лишний вес или чаще есть небольшими порциями. Родители и опекуны могут объединиться с нашими опытными диетологами, чтобы протестировать различные изменения в рационе и контролировать симптомы своего ребенка.

Лекарства от ГЭРБ, отпускаемые по рецепту, включают блокаторы гистамина-2 и ингибиторы протонной помпы. Эти препараты могут быть очень эффективными при лечении ГЭРБ, не поддающейся изменению диеты. Наши педиатры могут поговорить с вами о любых возможных побочных эффектах, которые могут возникнуть у вашего ребенка при применении этих препаратов.Большинство детей в конечном итоге перестают принимать лекарства после того, как их пищевод заживет и симптомы ГЭРБ уменьшатся.

Если лекарства и изменение образа жизни не помогают улучшить симптомы ребенка, наши детские гастроэнтерологи могут порекомендовать эндоскопию.Это включает продевание тонкой трубки (эндоскопа) по глотке в пищевод, желудок и первую часть тонкой кишки. Детям во время процедуры вводят седативные препараты.

Крошечный свет и камера на эндоскопе позволяют нашим врачам вблизи видеть пищевод и собирать ткани, чтобы определить, что вызывает или способствует появлению симптомов у вашего ребенка. Тест может также выявить другие состояния пищевода, такие как эозинофильный эзофагит, которые вызывают симптомы, подобные ГЭРБ.

Для подростков, готовящихся к переходу к взрослому специалисту, наши детские гастроэнтерологи могут легко помочь передать их лечение экспертам в Медицинском центре болезней пищевода Калифорнийского университета в Чикаго.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возникает, когда содержимое желудка попадает из желудка в пищевод. Когда это движение жидкости вызывает неприятные симптомы, ГЭР переходит в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).

Если ваш ребенок срыгивает, ему не обязательно принимать лекарства. Фактически, они часто перерастают эту проблему. Более того, простые изменения в способе кормления ребенка могут сильно повлиять на рефлюкс. Это анимационное видео из Бостонской детской больницы поможет вам справиться с рефлюксом у младенцев.

Что вызывает ГЭРБ у детей?

Наиболее частая причина попадания желудочного содержимого в пищевод у младенцев и детей заключается в том, что нижний сфинктер пищевода (НПС) расслабляется, позволяя желудочной жидкости выйти в пищевод.Это расслабление нормально, но у некоторых детей может происходить чаще. Диафрагма и желудок также важны для поддержки НПС, поэтому, когда один или оба не работают должным образом, рефлюкс может ухудшиться. Наконец, если пищевод вашего ребенка не двигается нормально, любой рефлюкс, который попадает в пищевод, не устраняется должным образом, что подвергает детей риску развития симптомов и повреждения пищевода.

Поскольку ГЭРБ часто обвиняют в различных симптомах, важно обратиться к клиницисту, который не только может помочь поставить точный диагноз ГЭРБ, но и рассмотреть другие возможные диагнозы, чтобы избежать ненужного лечения.

Каковы симптомы ГЭРБ?

Симптомы ГЭР и ГЭРБ могут варьироваться от «срыгивания» до серьезных проблем с рвотой, воспалением пищевода, болью и проблемами с легкими.

Каждый ребенок может испытывать ГЭРБ по-разному. Общие симптомы включают:

  • изжога
  • боль в груди
  • приносит пищу в рот
  • неприятный запах изо рта
  • Боль в животе или боль во время или после еды
  • суетливость во время еды
  • икота
  • давится или давится
  • частый кашель, приступы кашля ночью или и то, и другое
  • хрипит
  • рвота
  • Невозможность набрать вес
  • Желудочно-кишечное кровотечение

Срыгивание — нормальное явление для младенцев.Пока ваш ребенок хорошо растет и не развивает других проблем, таких как затрудненное дыхание, это состояние не требует лечения и обычно проходит само по себе.

Однако ГЭРБ может потребовать лечения, если у вашего ребенка:

  • частая рвота, приводящая к плохому набору веса и росту
  • боль, мешающая повседневному функционированию
  • осложнения рефлюкса, такие как воспаление (эзофагит), язвы (язвы), образующиеся в пищеводе, или респираторные проблемы, которые приводят к госпитализации

Как лечить ГЭРБ у детей

В детской больнице Бостона мы лечим самые тяжелые случаи ГЭРБ. Наша команда выяснит причину рефлюкса вашего ребенка с помощью сложных тестов и командного подхода к уходу. Эти тесты также могут помочь исключить ГЭРБ, предотвратить ошибочный диагноз и при необходимости предоставить второе мнение. Команда врачей нашего центра Aerodigestive также специализируется на обследовании и лечении детей с трудноизлечимой ГЭРБ, которые ранее перенесли хирургические процедуры для контроля рефлюкса (фундопликации) и продолжают испытывать проблемы после операции.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) | Райли Детское Здоровье

GER — это состояние, при котором содержимое желудка возвращается в пищевод (пищевод).Это происходит, когда круговая мышца в верхней части живота (известная как нижний сфинктер пищевода) расслабляется и создает отверстие. Нижний сфинктер пищевода расположен на стыке пищевода и желудка. Сфинктер расслабляется, когда ребенок ест, чтобы позволить пище проникнуть внутрь, и когда ребенку нужно отрыгнуть. У людей с ГЭР это мышечное кольцо расслабляется и в другое время. Большинство людей испытывают некоторое количество GER. Когда ГЭР становится чрезмерной и приводит к осложнениям, это называется ГЭРБ.

Симптомы ГЭР различаются и зависят от возраста ребенка.

Эпизоды срыгивания младенцев не касаются:

  • Они хорошо растут
  • В рвотных массах нет крови или желчи (зеленого материала)
  • У них нет респираторных проблем

Большинство младенцев вырастают из ГЭР в возрасте от 12 до 18 месяцев; улучшение может быть отмечено, когда младенец начинает сидеть, стоять или ходить, а также когда он начинает твердую пищу в возрасте 6 месяцев.

У детей старшего возраста, от малыша до подростков, симптомы ГЭР и ГЭРБ могут включать:

  • Боль в груди
  • Изжога
  • Отказ от еды
  • Ощущение, что еда застряла в пищеводе
  • Кислый привкус в задней части горла
  • Рвота

У детей старшего возраста ожирение может быть причиной ГЭР / ГЭРБ.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса

Если ваш ребенок старшего возраста испытывает эти симптомы, детский гастроэнтеролог может провести медицинский осмотр и дополнительные тесты, чтобы поставить диагноз, оценить серьезность проблемы и установить связанные с этим осложнения.Всего тестов:

  • Тесты pH. Тест pH может определить, попадает ли желудочная кислота в пищевод. Типы тестов pH включают:
    • Зонд pH пищевода (использует датчики для определения кислотного рефлюкса)
    • Зонд Bravo (использует беспроводную капсулу для мониторинга и измерения кислотного рефлюкса)
    • Исследование зонда импеданса (проверяет наличие кислоты и отсутствие кислоты). -кислотный рефлюкс)
  • Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI). Этот тест покажет размер и форму (известную как анатомия) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью рентгеновских снимков. Это позволит детскому гастроэнтерологу определить, могут ли какие-либо препятствия или структурные проблемы быть причиной симптомов вашего ребенка.
  • Ядерная медицина. Исследование опорожнения желудка (разновидность исследования ядерной медицины) измеряет, насколько быстро желудок опорожняет пищу.
  • Верхняя эндоскопия. Этот тест позволяет детскому гастроэнтерологу исследовать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (первая часть тонкой кишки) с помощью камеры в гибкой трубке, называемой эндоскопом.Он или она будет искать повреждения слизистой оболочки из-за ГЭР или других причин, приводящих к аналогичным симптомам.

Детская ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) |

У всех есть гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), обратное движение (рефлюкс) желудочного содержимого в пищевод. Экстраэзофагеальный рефлюкс (ВЭР) — это рефлюкс желудочного содержимого из желудка в пищевод с дальнейшим распространением в горло и другие верхние аэродинамические области. У младенцев более 50 процентов детей трех месяцев и младше имеют хотя бы один эпизод срыгивания в день.Этот показатель достигает 67 процентов в возрасте четырех месяцев. Но улучшение мышечного контроля у младенца и способность сидеть приведет к спонтанному разрешению значительного ГЭР более чем у половины младенцев к 10 месяцам и у четырех из пяти к 18 месяцам. Исследователи обнаружили, что у 10% младенцев младше 12 месяцев с ГЭР развиваются серьезные осложнения.

Заболевания, связанные с рефлюксом, вместе известны как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Физически ГЭРБ возникает, когда клапан в нижнем конце пищевода не работает.Обычно эта мышца закрывается, чтобы удерживать кислоту в желудке и из пищевода. Постоянное попадание кислоты или рефлюксных материалов в области за пределами желудка может привести к серьезным травмам этих областей. По оценкам, от 5 до 8 процентов детей-подростков страдают ГЭРБ.

Какие симптомы проявляются у ребенка с ГЭРБ?

Хотя ГЭР и ЭЭР у детей часто вызывают относительно мало симптомов, наиболее частым начальным признаком ГЭРБ является изжога. Изжога чаще встречается у взрослых, и детям сложнее описать это ощущение.Обычно они жалуются на боль в животе или дискомфорт в груди, особенно после еды.

Более частые или тяжелые GER и EER могут вызывать другие проблемы в желудке, пищеводе, глотке, гортани, легких, носовых пазухах, ушах и даже зубах. Следовательно, другие типичные симптомы могут включать плач / раздражительность, плохой аппетит / проблемы с кормлением и глотанием, недостаточное развитие / потерю веса, срыгивание («влажная отрыжка» или прямая рвота), боли в животе (диспепсия), боль в животе / груди (изжога). , боль в горле, охриплость голоса, апноэ, стеноз гортани и трахеи, астма / свистящее дыхание, хронический кашель и прочистка горла, хронический синусит, инфекции уха / жидкости и кариес зубов.Регургитация без усилий очень наводит на мысль о ГЭР. Однако повторяющаяся рвота (что не одно и то же) не обязательно означает, что у ребенка ГЭР.

Если у вашего ребенка проявляются типичные симптомы ГЭРБ, посещение педиатра оправдано. Однако в некоторых случаях заболевание может вызывать серьезные нарушения уха, носа и горла. В этом случае рекомендуется осмотр отоларинголога.

Как диагностируется ГЭРБ?

В большинстве случаев врач может поставить диагноз, опросив опекуна и осмотрев ребенка.Бывают случаи, когда рекомендуется тестирование, и у каждого теста есть свои преимущества и недостатки. К числу наиболее часто используемых для диагностики ГЭРБ относятся:

Датчик pH

Небольшой провод с датчиком кислоты вводится через нос до дна пищевода и обычно остается на месте на 12–24 часа. Датчик определяет, когда кислота из желудка «забрасывается» в пищевод.

Бариевая глотка или верхняя часть ЖКТ серии

Ребенка кормят барием — белой меловой жидкостью.Видео-рентгеновский аппарат следует за барием через верхний отдел кишечного тракта и позволяет врачам видеть, есть ли какие-либо аномальные изгибы, перегибы или сужение тракта.

Исследование опорожнения желудка с технецием

Ребенка кормят молоком, смешанным с технецием, очень слабым радиоактивным химическим веществом, за которым затем следят через кишечник с помощью специальной камеры. Этот тест помогает определить, попадает ли некоторое количество молока / технеция в легкие и как долго молоко остается в желудке.

Эндоскопия с биопсией

Этот наиболее полный тест включает прохождение гибкого эндоскопа с освещением и линзами через рот в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Это позволяет врачу увидеть любое раздражение или воспаление. У некоторых детей с ГЭРБ повторяющееся воздействие желудочной кислоты на пищевод вызывает воспаление (эзофагит). Эндоскопия у детей обычно требует общего наркоза.

Какие методы лечения доступны при ГЭРБ?

Лечение рефлюкса у младенцев направлено на уменьшение симптомов, а не на облегчение основной проблемы, поскольку со временем это часто проходит само по себе.Простое лечение — загустить детское молоко или смесь из рисовой каши, чтобы снизить вероятность рефлюкса.

Чтобы помочь старшему ребенку с ГЭРБ, можно предпринять несколько шагов:

  • Изменения в образе жизни: Поднимите изголовье детской кровати примерно на 30 градусов и попросите ребенка есть небольшими порциями и чаще вместо большого количества еды за один присест. Не ешьте прямо перед сном или ложечкой; пусть пройдет два-три часа. Попробуйте погулять или прогуляться в теплой ванне или даже несколько минут в туалете.Некоторые исследователи считают, что определенные изменения в образе жизни, такие как похудение или переодевание в свободную одежду, могут помочь облегчить ГЭРБ.
  • Диетические изменения: Избегайте шоколада, газированных напитков, кофеина, томатных продуктов, мяты перечной и других кислых продуктов, таких как соки цитрусовых. Известно, что жареная и острая пища также усугубляют симптомы. Обратите внимание на то, что ест ваш ребенок.
  • Лечение: Большинство лекарств, назначаемых для лечения ГЭРБ, расщепляют или уменьшают количество кишечных газов, уменьшают или нейтрализуют кислоту желудочного сока или улучшают координацию кишечника.Ваш врач назначит ребенку наиболее подходящие лекарства. Детям с ГЭРБ редко требуется хирургическое вмешательство.

Изменения в рекомендациях по лечению рефлюкса у детей

Колумбус, Огайо — апрель 2018 г.

Хотя жалобы, связанные с рефлюксом, часто слышны от детских гастроэнтерологов и врачей первичного звена, бывает сложно определить, когда гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) переходит черту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или как лечить это заболевание в свете новые исследования.

Таким образом, объединенный комитет Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) впервые с 2009 года обновил свои клинические рекомендации по лечению рефлюкса.

Медицинские работники обнаружат, что среди других изменений в недавней публикации особое внимание уделяется сокращению использования препаратов, подавляющих кислоту, — говорит Карло Ди Лоренцо, доктор медицины, автор рекомендаций и руководитель отделения гастроэнтерологии Национальной детской больницы.Доктор Ди Лоренцо — один из трех авторов, которые также написали руководящие принципы 2009 года.

«Родители по понятным причинам обеспокоены срыгиванием младенцев или появлением у детей неприятных симптомов, которые могут быть связаны с рефлюксом, но мы должны убедиться, что мы правильно диагностируем основные проблемы и используем только те методы лечения, которые могут быть эффективными», — говорит Доктор Ди Лоренцо, который также является профессором клинической педиатрии в Медицинском колледже государственного университета Огайо.

Руководство включает 49 отдельных рекомендаций, от правильного определения ГЭРБ до правильного использования редкого полного пищеводно-желудочного отсоединения (авторы предлагают рассматривать это только как процедуру спасения для детей с неврологическими нарушениями с неудачной фундопликацией).

Авторы отмечают четыре основных отличия новой публикации от руководящих принципов 2009 г .:

  • В целях сокращения использования препаратов, подавляющих кислоту, он рекомендует курсы подавления кислоты продолжительностью от 4 до 8 недель для детей с типичными симптомами ГЭРБ, затем оценку эффективности (и исследование альтернативных причин симптомов, если лечение не помогает. )
  • Он рекомендует, чтобы младенцы перешли на протеиновый гидролизат или смесь на основе аминокислот перед попыткой подавления кислоты.
  • Включает диагностический алгоритм для детей с типичными симптомами ГЭРБ
  • Предлагает не сразу связывать респираторные и гортанные симптомы с гастроэзофагеальным рефлюксом

Новое руководство также включает ряд практических инструментов, которые могут быть особенно полезны для врачей первичной медико-санитарной помощи, включая таблицу симптомов и признаков, которые могут указывать на ГЭРБ; «Красные флажки», которые могут указывать на другие расстройства, кроме ГЭРБ; дифференциальный диагноз ГЭРБ; типичные дозировки препаратов, часто используемых для лечения ГЭРБ; и диагностический алгоритм для младенцев.

«В некоторых случаях лучше всего было бы обратиться к педиатру узкого профиля, но это не всегда возможно», — говорит доктор Ди Лоренцо. «Мы надеемся, что эти новые рекомендации помогут педиатрам узнать о предпочтительных способах диагностики и лечения ГЭРБ».

Артикул:
Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, Di Lorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers M. Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN). Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 25 января 2018 г. [Epub перед печатью]

.