Разное

Фото гемангиома: D0 b3 d0 b5 d0 bc d0 b0 d0 bd d0 b3 d0 b8 d0 be d0 bc d0 b0 картинки, стоковые фото D0 b3 d0 b5 d0 bc d0 b0 d0 bd d0 b3 d0 b8 d0 be d0 bc d0 b0

Содержание

Гемангиома — симптомы, диагностика и методы лечения

Автор статьи: Врач дерматолог, хирург, специалист по лазерным технологиямКотлов В. О. Стаж работы: 20 лет

Опубликовано: 05-08-2020

Обновлено: 15-06-2021

Гемангиома (от греч. слов haima — «кровь» и angeon — «сосуд») это довольно распространённое доброкачественное образование сосудистого происхождения. Особенно пристального внимания требуют гемангиомы у младенцев, даже совсем незначительные образования могут в кратчайшие сроки достигать больших размеров. В некоторых случаях гемангиома может самостоятельно излечиваться, в некоторых возможны грозные осложнения. Таким образом, течение гемангиомы непредсказуемо.

Цены на услуги

Прием дерматолога при удалении новообразований (оценка жалоб, сбор анамнеза, дерматоскопия по показаниям)

Записаться на прием

Особенности и причины заболевания

Гемангиома — сложное заболевание. И хотя образование не имеет склонности к злокачественному перерождению, не даёт метастазов и не вызывает кахексии, некоторые формы гемангиомы имеют склонность к росту и рецидивированию. Надо отметить, что обширные формы гемангиом, прорастая ткани конечности, вызывают прогрессирующую атрофию и дегенеративное перерождение скелетной мускулатуры, а также изъязвления кожи с тяжёлыми, иногда смертельными профузными кровотечениями.

ФАКТ: причины возникновения гемангиом до сих пор точно не известны. По одной из версий, гемангиомы появляются у младенцев, чьи матери на 3-6 неделе беременности, когда у плода формируется сосудистая система, перенесли ОРЗ. С другой точки зрения, в возникновении гемангиом играют роль наследственные и гормональные признаки.

Лечение гемангиом

Медицина располагает несколькими методами лечения гемангиом. Среди них хирургическое лечение, показанное при глубоко расположенных сосудистых опухолях. Лучевому лечению подлежат гемангиомы сложных локализаций. Кроме того, гемангиому лечат при помощи диатермоэлектрокоагуляции, склерозирующей терапии, гормонотерапии, криогенного метода и лазера. Остановимся поподробнее на последнем методе — как наиболее современном, универсальном и безопасном. Этот метод давно и успешно используется в Клинике Дерматологии сертифицированными, опытными специалистами.

Записаться на прием

Лечение лазером

Удаление гемангиомы при помощи лазера — безболезненная, не требующая анестезии процедура, которая почти не имеет ограничений по возрасту. Луч лазера нагревает патологические сосуды, и они склеиваются. После этого лишенная кровоснабжения опухоль рассасывается, практически не оставляя следов на коже. Ещё один плюс лазерной терапии гемангиом — возможность достичь труднодоступных мест и мест больших локализаций. Так, при помощи лазера возможно удаление образований на веках, в области глазницы, а также устранение простых гемангиом большого размера.

Другие статьи автора

Врачи

Все врачи

цены на услуги в клинике «Дезир».

Онколог-дерматолог, врач высшей категории

Гражданский проспект, д.107, к.4

Онколог-дерматолог, врач высшей категории

Московский проспект, д. 143

Онколог-дерматолог, врач высшей категории

Московский проспект, д. 143

Коломяжский проспект, д. 20

Онколог-дерматолог, врач высшей категории

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматолог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии, врач высшей категории

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматолог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии, врач высшей категории

Московский проспект, д. 143

Дерматолог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии

Московский проспект, д. 143

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматовенеролог, трихолог, косметолог, специалист лазерных технологий

Московский проспект, д. 143

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Врач дерматовенеролог, трихолог, косметолог. Высшая квалификационная категория.

Московский проспект, д. 143

Дерматолог, косметолог, специалист лазерных технологий

Московский проспект, д. 143

Врач-косметолог, специалист лазерных технологий, врач высшей категории

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматолог, косметолог, Специалист лазерных технологий в онкодерматологии

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматовенеролог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии

Московский проспект, д. 143

Коломяжский проспект, д. 20

дерматолог, косметолог, специалист лазерных технологий

Гражданский проспект, д.107, к.4

Онколог-дерматолог, кандидат медицинских наук

Московский проспект, д. 143

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Лазерное удаление сосудистых звездочек — Клиника косметологии Code Beauty Medicine

Сосудистые звездочки или паукообразные гемангиомы часто появляются на коже щек. Самым современным методом лечения является лазерное удаление сосудистых звездочек. Избавиться от сосудистой звездочки можно за 1-2 визита в косметологическую клинику. Обезболивание перед лазерным удалением сосудистой звездочки не требуется, сама процедура занимает около 5 минут.

В клинике косметологии Code Beauty Medicine г. Долгопрудный удаление сосудистых звездочек проводится неодимовым лазером, являющимся «золотым стандартом» для удаления сосудов и гемангиом.

Удаление сосудистых звездочек цены

УслугаЦена
Лазерное удаление гемангиомы до 1 мм (область лица, шеи, туловища, конечностей)200р
Лазерное удаление гемангиомы до 5 мм (область лица, шеи, туловища, конечностей)800р
Лазерное удаление гемангиомы до 10 мм (область лица, шеи, туловища, конечностей)1800р

Записывайтесь на прием

Удаление сосудистой звездочки фото до и после

Что такое гемангиома

Гемангиома — характерное доброкачественное сосудистое новообразование, которое наблюдается практически у всех людей старше 30 лет. Очаги появляются постепенно и не имеют симптомов, количество варьирует от единичных до нескольких сотен. Определенную роль в появлении ангиом отдают гормональным факторам. Клинически очаги разрозненные, диаметром от 0,5-5 мм и представляют собой куполообразные или полипоидные папулы, вишневого цвета, а более глубокие элементы темно-бордового. Чаще всего распологаются на туловище, но так же могут появляться на голове, шее и конечностях. Течение вишневой ангиомы длительное, поверхностная травма может вызвать кровотечение. Разновидностью гемангиом являются паукообразные гемангиомы, которые часто называют сосудистой звездочкой. Сосудистая звездочка отличается от обыкновенной гемангиомы расходящимися из центра (от питающего крупного сосуда) множественными тонкими сосудами.

Лечение: лазерное удаление (неодимовым лазером).


Материал подготовлен: врач дерматолог-косметолог Рябушева А.В.

Хотите удалить сосудистую звездочку лазером без следа? Записывайтесь в клинику косметологии Code Beauty Medicine!


* Имеются противопоказания. Требуется консультация врача.


Поделиться:

С вами работают:

Не знаете, какую процедуру выбрать?
Пройдите онлайн-тестирование и получите индивидуальный план косметологических процедур!

Что такое гемангиома: виды, симптомы, удаление

Гемангиома представляет собой доброкачественное сосудистое образование опухолевидной природы, поражающее тело или лицо человека. Поверхностная гемангиома возвышается над кожей в виде утолщения с концентрацией капилляров, вен, артерий.

Причины возникновения гемангиомы

Однозначной теории появления гемангиом по сей день не существует. Одна из версий предполагает влияние генетических показателей, вторая — связь появления гемангиом с интоксикацией организма. Согласно третьей версии существует прямое соотношение развития гемангиом с полученными в ходе родов травмами позвоночника у плода.

Четвертая теория говорит о появлении гемангиом как следствия заражения вирусными инфекциями, которые поражают сосудистую систему плода в период закладки органов. Пятая версия рассматривает вероятную связь сосудистой опухоли с численностью эстрогена в женском организме по той причине, что для женского пола эта патология характерна в 3-5 раз чаще, чем для мужского.

Симптомы гемангиомы

В качестве внешних симптомов гемангиом выделяют:

  • Окрас от ярко-красного до фиолетово-синего;
  • асимметричность опухоли, неровность краев;
  • высокая скорость развития образования;
  • местонахождение — голова и шея, в редких случаях — тело;
  • локальное повышение температуры разрастания в результате усиленного притока крови.

Диагностика гемангиомы

С целью постановки диагноза назначается дерматологический осмотр и лабораторная диагностика у хирурга.

Методы диагностики гемангиомы:

  • УЗИ. Ультразвуковое инструментальное обследование позволяет установить глубину объемного капиллярного новообразования, исследовать его структуру и объем, измерить интенсивность кровотока в сосудах. Ангиографию назначают пациентам с обширными и глубокими гемангиомами.
  • Ангиография. Представляет собой контрастное исследование, дающее визуализацию артериальных структур, их локализацию и длительность патологического процесса.
  • МРТ или КТ — исследование. В случае наличия симптомов или признаков первичного злокачественного сосудистого образования назначаются лучевые методы визуализации, поскольку они дают послойное представление о природе сосудов гемангиомы и изображение ее полной структуры.

Виды гемангиом

Гемангиомы классифицируют согласно структуре, локализации и вида образующих ее сосудов.

По месту расположения выделяют:

  • Кожную гемангиому — развивается в верхнем слое кожи, имеет вид густой сети мелких патологических кровеносных сосудов.
  • Слизистую — локализируется на слизистой наружных половых органов, в ротовой полости, на веках.
  • Внутреннюю — представляет собой сосудистое опухолевидное образование с повышенным показателем риска, образуется из сосудистой сетки паренхиматозных органов.
  • Гемангиому скелетно-мышечной системы. Может возникать преимущественно в поясничном и шейном отделах позвоночного столба, реже — поражает плоские кости черепа, таза.

Гистологически гемангиомы подразделяются на:

  • Простые. Образование состоит из гиперплазированного эндотелия сосудов, характеризуется мелкозернистой поверхностью, развивается на коже. Оттенок находится в диапазоне от красного до синеватого. В момент надавливания такой тип гемангиомы бледнеет, после чего стремительно наполняется кровью, его внешний вид и границы возобновляются.
  • Кавернозные (пещеристые). Опухоль развивается в подкожной клетчатке, при этом выступает над поверхностью эпителия, имеет мягкую консистенцию и бугристую поверхность. Формируется из вен или артерий. Цвет синевато-багровый. В момент кашля, плача или крика усиливается приток крови в каверны, это способствует увеличению сосудистого образования, изменению интенсивности её оттенка.
  • Смешанные. Включает характеристики кавернозной и простой гемангиомы.

Способы лечения гемангиом

Дерматолог клиники Diamond Laser Корнейчук Алина Анатольевна отмечает:

При обнаружении простой наружной выпуклой гемангиомы нет необходимости прибегать к терапии по причине того, что такое образование может регрессировать к 10 годам.

Если речь идёт о внутренней гемангиоме, которая влияет на функционирование внутренних органов, ускоренно развивается, если имеет место подозрение на ее озлокачествление, тогда следует прибегнуть к врачебному вмешательству с регулярным динамическим наблюдением за её развитием.

В качестве способов удаления поверхностных гемангиом применимы:

  • Электрокоагуляция. Метод целесообразно использовать для устранения локальных небольших сосудистых разрастаний. Высокочастотный электрический ток коагулирует сосуды, после чего происходит их отмирание с последующим формированием корки, под поверхностью которой протекает процесс заживления тканей. Светление сосудистого пятна свидетельствует о регенерации и оздоровлении, а также о том, что происходит развитие новых, здоровых клеток. Численность сеансов зависит от индивидуальных показателей и колеблется в пределах 2-4 процедур.
  • Лазерное удаление. Деструкция гемангиомы происходит под воздействием высокотемпературного режима лазерного луча с установленной интенсивностью импульса. Лазерная энергия приводит к свертыванию крови гемангиомы и отмиранию ее клеток на любой глубине прорастания, не затрагивает здоровые клетки. Положительная динамика наблюдается после первой процедуры, в среднем требуется от 2 до 5 сеансов. Метод не оставляет рубцов, шрамов и прочих негативных последствий.
  • Криодеструкция — метод удаления сосудистых патологий при помощи сверхнизких температур жидкого азота. Контактный хладогент нарушает микроциркуляцию в сосудах кожного покрова, останавливает разрастание патологической ткани, устраняет опухолевый процесс. После криодеструкции образуется пузырь, далее — корочка, под которой идёт мощный регенеративный клеточный процесс. Однако существует риск ожога здоровой эпителиальной ткани. При глубоких гемангиомах требуется от 3 до 6 процедур.
  • Склеротерапия  внутрикожное введение склерозантов — препаратов, вызывающих тромбоз сосудов. Целесообразно применять методику для терапии незначительных по размерам кавернозных гемангиом. Вводятся склерозанты инъекционным методом. Процедура не влечет появление осложнений, однако сопровождается болезненностью . Относится к ряду единоразовых.
  • Операционное вмешательство предусматривает иссечение сосудистого новообразования в рамках здоровых тканей. Метод можно применять в участках с хорошей подвижностью кожи. Радикальное удаление сосудистой опухоли сопровождается кровотечением, риском рубцевания тканей и повреждения нервных стволов. На лице крайне не рекомендовано проводить иссечение.

Последствия гемангиом

Поверхностные гемангиомы в ходе своего развития могут кровоточить в момент острых воспалительных процессов или механического повреждения. Кроме того, имеет место риск малигнизации — трансформации образования в злокачественную сосудистую опухоль. Помимо прочего, клетки поверхностных гемангиом подвержены некрозу с последующим инфицированием раневой поверхности.

Гемангиома позвоночника может спровоцировать явные неврологические последствия. Изъязвлённая гемангиома в зоне ануса и половых органов способна нарушить мочеиспускание или дефекацию. Гемангиома внутренних органов может вызвать кровотечение органа, тромбофлебит, сердечную, почечную либо дыхательную недостаточность, стать причиной нарушения свертываемости крови.

Профилактика появления гемангиом

Не существует четкого механизма профилактики патологических сосудистых структур, так как причины и механизм их появления исследованы не в полной мере. При обнаружении гемангиомы у ребенка требуется проводить регулярный контроль ее состояния. Важной рекомендацией является избегать травмирования опухоли и интоксикации организма. Для женщин в период беременности следует исключить риски заражения вирусными и инфекционными заболеваниями.

Источники

  1. Европейская ассоциация по изучению болезней печени. Клинические рекомендации EASL* по ведению пациентов с доброкачественными опухолями печени.
  2. Анжелика Р. Путнэм и Карен С. Томпсон и Джереми С. Валлентин  «Диагностическая патология: новообразования у детей , 2-е издание».
  3. Анил Т. Ахаджа «Диагностический ультразвук: голова и шея , 2-е издание».

Кавернозная гемангиома орбиты и ее влияние на орбитальную клетчатку | Яценко

1. Brovkina A.F. [Ophthalmoonkology]. Oftal’moonkologiya. Moscow.2002. p. 424.

2. Muller-Forell W., Pitz S. Orbital pathology. Eur. J. Radiology. 2004;49(2):105-142.

3. Shields J.A., Shields C.L., Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology. 2004;111(5):997-1008.

4. Lipowski P., Raczyńska K., Murawska J., Iwaszkiewicz-Bilikiewicz B. Orbital tumors in the material of Department of Ophthalmology of Medical University of Gdańsk in years 1991 — 2002. Klin. Oczna. 2004;106(3):460-462.

5. Margalit N., Ezer H., Fliss D.M., Naftaliev E., Nossek E., Kesler A. Orbital tumors treated using transcranial approaches: surgical technique and neuroophthalmogical results in 41 patients. Neurosurg. Focus. 2007;23(5):11. doi 10.3171/2010.6.FOCUS101254a..

6. Ohtsuka K., Hashimoto M., Suzuki Y. A review of 244 orbital tumors in Japanese patients during a 21-year period: origins and locations. Jpn. J. Ophthalmol. 2005;49(1):49-55. DOI:10.1007/s10384-004-0147-y

7. Shikishima K., Kawai K., Kitahara K. Pathological evaluation of orbital tumours in Japan: analysis of a large case series and 1379 cases reported in the Japanese literature. Clin. Experiment. Ophthalmol. 2006;34(3):239-244. DOI:10.1007/s10384-004-0147-y

8. Kashkouli M.B., Imani M., Tarassoly K., Kadivar M. Multiple cavernous hemangiomas presenting as orbital apex syndrome. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2005;21(6):461-63.

9. Rosca T.I., Pop M.I., Curca M., Vladescu T.G., Tihoan C.S., Serban A.T., Bontas E.A., Gherghescu G. Vascular tumors in the orbit — capillary and cavernous hemangiomas. Ann. Diagn. Pathol. 2006;10(1):13-19. DOI: 10.1016/j.anndiagpath.2005.07.008

10. Meena M., Naik M., Honavar S. Acute recurrence of orbital cavernous hemangioma in a young man: a case report. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2012;28(4):93-95.

11. Yan J., Li Y., Wu Z. Orbital cavernous hemangioma with bone erosion. Graefes Arch. Clin. Experiment. Ophthalmol. 2006;244(11):1534-1535. DOI: 10.1007/s00417-005-0188-z

12. Yan J., Wang X. Cavernous hemangioma with rapidly developing proptosis. Int. Ophthalmol. 2008;28(2):125-126. DOI:10.1007/s10792-007-9115-0

13. Yan J., Wu Z. Cavernous hemangioma of the orbit: analysis of 214 cases. Orbit 2004;23(1):33-40. DOI:10.1076/orbi.23.1.33.28992

14. Meyer M.W., Hahn C.H. Intraosseous cavernous haemangioma of the bony orbit. Ugkr Laаger. 2011;173(5):360-361. DOI: 10.1111/j.1445-2197.1985.tb00085.x

15. Gabdrakhmanova A.F., Altynbaeva L.R. [The first experience of radionuclide study using single photon emission computed tomography in the diagnosis of tumors of the orbit]. Pervyy opyt primeneniya ra-dionuklidnogo issledovaniya s pomoshch’yu odnofotonnoy emissionnoy komp’yuternoy tomografii v diagnostike novoobrazovaniy orbity. [Annals of Ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii. 2008;4:39-41. (in Russ.).

16. Brovkina A.F., Karmazanovskiy G.G., Yatsenko O.Yu. [The amount of bone soft tissue of the orbit and its contents are normal]. Ob»em kostnoy orbity i ee myagkotkannogo soderzhimogo v norme. [Medical imaging]. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2006;6: 94-98.

17. Brovkina A.F., Karmazanovskiy G.G., Yatsenko O.Yu., Moslekhi Sh. [The condition of the optic nerve with edematous exophthalmos complicated optic neuropathy (CT study data)]. Sostoyanie zri-tel’nogo nerva pri otechnom ekzoftal’me oslozhnennom opticheskoy neyropatiey (dannye KT issledovaniya). [Medical imaging]. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2008;3:74-77. (in Russ.).

18. Malhotra A., Minja F.J., Crum A., Burrowes D. Ocular anatomy and cross-sectional imaging of the eye. Semin. Ultrasound. CT MRI. 2011;32(1):2-13. DOI:10.1053/j.sult.2010.10.009

19. Brovkina A. F., Yatsenko O.Yu., Aubakirova A. S. [The method of calculating orbital fat volume was removed under decompression operation in patients with endocrine ophthalmopathy]. Metodika rascheta ob»ema orbi-tal’noy kletchatki, udalyaemoy pri dekompressivnoy operatsii u bol’nykh endok-rinnoy oftal’mopatiey. [Annals of Ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii. 2009;125( 3): 24-26. (in Russ.).

Удаление гемангиомы лазером (кавернозной, капиллярной) в Иркутске

Для удаления сосудистых образований кожи традиционно использовались криодеструкция, диатермокоагуляция, склерозирование, лучевая и гормональная терапия, хирургическое лечение. Но косметический эффект от применения большинства этих методик оставляет желать лучшего.

Полноценное лечение капиллярных гемангиом и ангиодисплазий стало возможным лишь в последние 10-15 лет с появлением и развитием специальных сосудистых лазеров и IPL- систем (?). Удаление гемангиомы и особенно «винных пятен» световыми методами в большинстве случаев не имеет альтернативы. В основу их действия положен принцип селективного фототермолиза. Лазеры и IPL установки позволяют избирательно воздействовать на сосуды, составляющие поражение, без повреждения при этом кожных покровов.

Гемангиомы

Ангиодисплазии (?) и гемангиомы (?) относятся к порокам развития сосудов. Они встречаются соответственно у 2–12 % и 0,3–1,0 % новорожденных детей и в 70 % случаев располагаются на лице и шее (в зоне иннервации тройничного нерва), что нередко создает косметический дефект и существенно влияет на формирование негативного психосоциального статуса.

Кавернозная гемангиома

Является результатом дальнейшего развития капиллярных гемангиом. В процессе роста и увеличения размеров, в результате переполнения капилляров кровью, происходит расширение и разрыв некоторых из них с последующим кровоизлиянием в ткань гемангиомы. Следствием этого процесса является образование небольших, заполненных кровью полостей (каверн), внутренняя поверхность которых выстлана эндотелиальной тканью.

Капиллярные ангиодисплазии («винные пятна»)

Относятся к диспластическим порокам развития сосудов. В отличие от капиллярных гемангиом они не растут, увеличиваясь лишь пропорционально росту тела ребенка, и не регрессируют с возрастом. В ряде случаев, независимо от длительности существования, выраженности и распространенности поражения, течение сосудистых невусов может осложняться изъязвлением, вторичным инфицированием, кровотечением. А обширные регрессирующие гемангиомы могут оставлять после себя участки резидуального западения, атрофические изменения кожи и рубцы.

Капиллярные гемангиомы

Относятся к самым распространенным доброкачественным сосудистым опухолям и составляют более 50 % всех опухолей детского возраста. Имея высокую митотическую активность в клетках опухоли, гемангиомы активно растут в первый год жизни ребенка. И всего лишь в 7–8% могут самостоятельно регрессировать к 5 – 10 годам. Другая часть может оставаться и даже прогрессировать с возрастом, создавая значительные косметические дефекты. Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы с прогрессирующим ростом могут разрушать окружающие ткани и не только усугублять косметические проблемы, но и при локализации на слизистой полости рта, носа, на веках или ушной раковине приводить к нарушениям функций органов и систем (дыхание, зрение, слух). Гемангиома у зрелого человека, не может проявиться, без присутствия врожденного очага. Зачастую опухоль не видна, так как она не находится на коже.

Сенильная гемангиома

Гладкий узелок красного цвета, образовывающийся на коже. Чаще всего сенильные гемангиомы появляются на туловище, но их возникновение возможно и на коже других частей тела. Причина появления сенильных гемангиом неизвестна, чаще всего такие узелки возникают на коже людей, достигших сорокалетнего возраста.

Удаление гемангиом, «винных пятен» на лице лазером

Сегодня используют несколько типов лазеров для лечения и удаления гемангиом и ангиодисплазий. Однако не все они одинаково хороши.
Многочисленные научные исследования выявили, что в большинстве случаев самым эффективным для лечения поверхностных форм сосудистых образований кожи (капиллярные гемангиомы и ангиодисплазии) является лазеры и IPL – системы, которые излучают свет длиной волны 532 — 600 нм (зеленый или желтый свет). В лечении же глубоких и инвазивных сосудистых образований таких, как кавернозная гемангиома дают отличные результаты Nd-Yag лазеры с длиной 1064нм. Поэтому важно перед лечением правильно определить тип и глубину расположения сосудистого образования.

Возможности установки Quantum позволяют проводить обработку сосудистых образований кожи на любой глубине, поскольку включает в себя полный диапазон длин волн интенсивного импульсного света от 515нм до 1200нм и лазер с длиной волны 1064нм.

Например: для удаления капиллярных гемангиом и ангиодисплазий используется IPL- насадка cо сменными светофильтрами 560, а для удаления кавернозных гемангиом лучше применять контактную лазерную насадку с длиной волны 1064 нм.

Процедура лазерного удаления гемагниом

Интенсивный импульсный свет и лазерный луч кратковременно повышает температуру в обрабатываемой зоне на заданной глубине – его спектр соответствует спектру поглощения гемоглобином. Это вызывает разрушение гемоглобина в расширенных капиллярах, в результате стенки сосудов спадаются.

Лечение сосудистых образований кожи большинство взрослых пациентов переносят без анестезии. Детям дополнительно проводится аппликационная анестезия кремом ЭМЛА.

Побледнение гемангиомы и ангиодисплазии видно уже после первой процедуры, но до полного исчезновения сосудистого образования требуется провести несколько сеансов с интервалом в 1 мес.

Результаты до и после лечения:

Цены на удаление гемангиом. Для записи к специалисту заполните форму.

Другие процедуры лазерной коррекции косметических недостатков в Байкальском центре многопрофильной медицины (Иркутск):

Наверх

Гемангиомы позвонков: молчаливое коварство — Into-Sana

Васильев Сергей Викторович – нейрохирург клиники Into-Sana.

А знаете, почему молчаливое?

Мы годами можем свободно ходить, бегать, прыгать, даже не задумываясь, есть ли у нас позвоночник. И вдруг, одно неловкое движение – и острая боль! Так может проявить себя компрессионный перелом вследствие гемангиомы. Как у моей пациентки, молодой женщины, которая, играя с малышом на детской площадке, получила травму поясничного отдела позвоночника. А причиной ее была ранее бессимптомная гемангиома в позвонке.

Что же такое гемангиомы?

Это доброкачественные сосудистые новообразования. Они не склонны к быстрому росту, не образуют метастазов и никогда не превращаются в раковые опухоли.

Пока не удалось выяснить точные причины возникновения гемангиом. Есть мнение, что развитию гемангиом способствуют наследственность, беременность, травмы, а также какие-то внешние факторы, например, чересчур долгое пребывание на солнце. Подобные опухоли могут сформироваться в любом возрасте. Но наиболее подвержены болезни 30–40-летние женщины.

Костные гемангиомы могут быть капиллярными (состоящими из переплетенных мелких кровеносных сосудов), кавернозными (с полостями, заполненными кровью) и смешанными, имеющими в своем составе как капиллярные, так и кавернозные гемангиомы.

Наиболее опасные гемангиомы — кавернозные

Они вытесняют нормальную костную ткань, формируя полость в позвонке и нарушая его структуру и опорную функцию.

Развитие большинства гемангиом происходит бессимптомно. Но постепенно опухоль увеличивается в размерах и оказывает давление на позвонки, вызывая боли, усиливающиеся при физических нагрузках. В некоторых случаях она может стать причиной перелома позвонка, компрессии спинного мозга, сдавливания нервных корешков и паралича ног. У людей с остеопорозом риск подобных переломов повышается в разы.

Симптомы болезни зависят от локализации гемангиомы. В большинстве случаев (80%) гемангиомы располагаются в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночного столба. Нередко гемангиома размером свыше 1 см может давать клинику боли, что является тревожным симптомом – своеобразным предвестником будущего компрессионного перелома тела пораженного позвонка. Боль при этом обусловлена сдавлением нервных структур из-за избыточного кровенаполнения сосудов опухоли при активных движениях, наклонах, изменениях положения тела в пространстве.

Диагностируют гемангиомы тел позвонков с помощью рентгенографии, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. В случае наличия опухоли снимки покажут ячеистое строение позвонка и уменьшение его высоты. Но в основном доброкачественные опухоли обнаруживают случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Поэтому врачи часто называют гемангиому диагностической находкой. Встречаются случаи, когда гемангиома вырастает за пределы позвонка. Тогда боль становится довольно интенсивной. Кроме этого, крупная гемангиома может привести к компрессионному повреждению – перелому позвонка, ведь его стенка истончена.

Если гемангиома небольшая и никак не проявляет себя, то лечить ее нет необходимости. За ней просто наблюдают. Если опухоль начинает увеличиваться в размерах, то пациента направляют к нейрохирургу. Почти целое столетие нейрохирурги бились над тем, как же более качественно оказать помощь пациентам с данной проблемой. Интересно, что первое хирургическое вмешательство по поводу гемангиомы было выполнено еще в 1929 году. Суть операции заключалась в частичной резекции пораженной кости. Операции эти, конечно, были очень травматичными и часто осложнялись массивными кровотечениями, нередко приводящими к летальному исходу. Поэтому хирурги постоянно искали новые подходы к лечению этой патологии. С 1932 года для лечения пациентов с гемангиомами позвонков стали использовать лучевую терапию. Воздействие на опухоль рентгеновскими лучами приводило к фиброзу опухолевой ткани, при этом сосудистые полости и просветы спадались. Однако применение лучевой терапии приводило к серьезным расстройствам работы внутренних органов и поражению нервных структур с развитием тяжелых осложнений. В 1994 году было предложено склерозировать гемангиому 96% спиртом. Метод получил название «алкоголизация». Спирт разрушал сосудистую стенку и вызывал образование тромбов, при этом опухоль уменьшалась в размерах уже в течение нескольких дней после процедуры. Однако, как оказалось, после применения этой методики могут наблюдаться компрессионные переломы позвоночника, паравертебральные абсцессы и другие осложнения, поэтому алкоголизация опухоли не нашла широкого применения.

В последнее время основным методом лечения гемангиом является пункционная вертебропластика. Этот способ наиболее эффективен и наименее травматичен. Во время операции в тело позвонка вводится специальная игла, через которую полость в теле позвонка заполняется костным цементом. Операция проводится как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом. Цемент способствует укреплению позвонка и не позволяет опухоли развиваться. К тому же он укрепляет тело позвонка. Данная манипуляция осуществляется под рентгенконтролем, чтобы избежать повреждения нервных структур на этом уровне. Подобная методика сводит риск перелома поврежденного позвонка к нулю.

В нашей клинике используются передовые методики лечения гемангиом. Огромное их преимущество в том, что излечение происходит прямо на операционном столе. Гемангиома побеждена, позвонок укреплен, и вы снова комфортно двигаетесь!

Если у вас когда-либо ранее обнаруживали гемангиомы тел позвонков, не забывайте раз в год выполнять контрольное исследование и следить за их размерами. Если гемангиома увеличивается, или же вы ощутили новые симптомы, обязательно посетите нейрохирурга. Только он может принять решение о грамотной тактике лечения этого заболевания.

Любите себя! Будьте внимательны к себе! И будьте здоровы!

Вишневая гемангиома у взрослых: состояние, лечение и фотографии — обзор

51676 34 Информация для Взрослые подпись идет сюда…
Изображения вишневой гемангиомы

Обзор

Вишневая гемангиома представляет собой небольшую незлокачественную красно-фиолетовую шишку на коже, которая обычно наблюдается у пожилых людей. Образуется из-за разрастания мелких вен.

Кто в опасности?

Вишневые гемангиомы встречаются у людей всех рас и этнических групп.Они возникают чаще с возрастом.

Признаки и симптомы

Вишневые гемангиомы могут быть обнаружены на любом участке тела. Они варьируются от маленькой красной плоской точки до более крупной ярко-вишнево-красной шишки с округлой вершиной. Иногда вишневые гемангиомы имеют скорее фиолетовый, чем красный цвет. В редких случаях поражение вишневой гемангиомой имеет цвет от темно-коричневого до почти черного.

Руководство по уходу за собой

Уход за собой не требуется, за исключением избегания травм, которые могут вызвать кровотечение из пораженных участков.

Когда обращаться за медицинской помощью

Вишневые гемангиомы обычно не требуют лечения, хотя раздраженные или кровоточащие поражения (чаще всего возникающие из-за травмы) обычно требуют удаления. Поражения вишневой гемангиомы также можно удалить, если они нежелательны с косметической точки зрения.

Лечение, которое может назначить ваш врач

Поражения могут быть удалены хирургическим путем путем иссечения области (иссечение), выжигания области (электрокоагуляция), лазера или замораживания области (криохирургия).

Доверенные ссылки

MedlinePlus: Доброкачественные опухоли
MedlinePlus: Родимые пятна
Клиническая информация и дифференциальная диагностика гемангиомы вишни

Ссылки

Болонья, Жан Л., изд. Дерматология , стр. 1824-1825. Нью-Йорк: Мосби, 2003.

Вольф, Клаус, изд. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине . 7 -е изд. , с. 2272. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2008.

.

Гемангиомы брюшной полости: иллюстрированный обзор необычных, атипичных и редких типов

https://doi.org/10.1016/j.carj.2011.08.004Получить права и содержание

Abstract

Гемангиомы — это новообразования, о которых мечтают рентгенологи, поскольку в большинстве случаев они позволяют поставить уверенный диагноз. Однако в брюшной полости гемангиомы могут возникать в таких нетипичных местах и ​​могут иметь такие необычные особенности, что вызывают серьезные диагностические трудности и могут в конечном итоге быть удалены хирургическим путем. Литература изобилует сообщениями о единичных случаях атипичных гемангиом брюшной полости, и, насколько нам известно, до сих пор нет исчерпывающего обзора.В этой статье мы представляем наглядный обзор ряда необычных гемангиом и синдромов гемангиоматоза. Знание этих редких типов может помочь ограничить диагностические ошибки и повысить доверие рентгенологов, что позволит избежать ненужных операций.

Résumé

Гемангиомы, которые могут возникнуть в связи с трудностями рентгенологов, leur permettant de poser un Diagnostic sûr la plupart du temps. Toutefois, les hemangiomes localisés dans l’abdomen se trouvent parfois à des endroits atypiques et peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles qui compliquent Grandement le Diagnostic et peuvent nécessiter une ablation chirurgicale.La littérature présente de très nombreux cas d’hémangiomes atypiques dans la cavité брюшная полость, mais, à notre connaissance, aucune etude исчерпывающий n’a été réalisée jusqu’ici. Dans cet article, nous faisons une revue iconographique de cas d’hémangiomes inhabituels et de synssociés aux hemangiomes. Les données sur ces formes redes d’hémangiomes peuvent contribuer à la diminution des erreurs de Diagnostic et amener les radiologistes à poser leur diagnose avec une acrue accrue, ce qui permet aussi d’éviter des chirurgies inutiles.

Ключевые слова

Гемангиома

Брюшная полость

УЗИ

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Frontiers | Местное применение 0,5% гидрогеля тимолола малеата для лечения поверхностной детской гемангиомы

Введение

Инфантильные гемангиомы (ИГ) являются наиболее часто встречающимися поражениями у детей, которые представляют собой доброкачественные сосудистые опухоли с характерным характером быстрого роста и медленной регрессии в течение нескольких лет (1).Данные из современных публикаций показывают, что уменьшение гестационного возраста, низкая масса тела при рождении и преобладание женского пола тесно связаны с более высокой заболеваемостью ИГ (2). Решение о начале лечения ИГ в последние годы было спорным из-за уникального характера роста ИГ. Однако недавние исследования показали, что большинство нелеченых ИГ не улучшались после 3,5 лет (3), и более чем у 50% нелеченых ИГ обнаруживались значительные остаточные поражения (4, 5). Таким образом, раннее и активное вмешательство вместо политики «выжидания и наблюдения» может быть лучшей стратегией лечения ИГ.

Терапевтические возможности ИГ сильно изменились с момента введения перорального пропранолола для успешного лечения ИГ. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и безопасность лечения пропранололом, который в настоящее время рекомендуется в качестве терапии первой линии при лечении ИГ (6). Однако до сих пор ведутся споры о возможных побочных эффектах пропранолола, поскольку пропранолол может легко проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на развитие центральной нервной системы (7).Чтобы избежать возможных системных побочных эффектов, при лечении ИГ применяются местные бета-блокаторы, особенно при поверхностных поражениях. Достигнут значительный прогресс в трансдермальной доставке лекарств, включая трансдермальный пластырь с микроиглами (8–11) и нанотрансдермальную доставку лекарств (12). В нашем предыдущем исследовании местное применение 0,5% гидрогеля нанопропранолола показало хорошую эффективность при лечении неосложненных поверхностных ИГ (12). В последнее время увеличилось применение местного тимолола малеата для лечения поверхностных ИГ (13).Тем не менее, клинические исследования, основанные на больших выборках, очень ограничены, и нет единого мнения относительно использования местного тимолола для лечения ИГ (13). В настоящем исследовании мы лечили поверхностные ИГ с помощью нового местного гидрогеля тимолола малеата 0,5% и стремились оценить эффективность и безопасность лечения поверхностных ИГ в большой серии случаев.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Исследование проводилось в отделении челюстно-лицевой хирургии Девятой народной больницы Шанхая, Стоматологического колледжа Медицинской школы Шанхайского университета Цзяо Тонг.Исследуемая популяция состояла из 321 последовательных пациентов с поверхностными ИГ, получавших лечение в период с июня 2014 г. по июнь 2016 г. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Информированное согласие было получено от всех родителей пациентов, и исследование было одобрено Наблюдательным советом Института Шанхайской девятой народной больницы. Критерии исключения включали повышенную чувствительность к тимолола малеату, пороки сердца или аритмии, предшествующее лечение в анамнезе, язвенные, слизистые или подкожные ИГ, толщину поражения >10 мм и продолжительность лечения менее 2 мес.

Приготовление нового гидрогеля малеата тимолола 0,5%

Гидрогель тимолола малеата 0,5% готовили следующим образом: 16 г полиэтиленгликоля (ПЭГ400, молекулярная масса: 400 Да), 5 г бензоата натрия и 40 г глицерина диспергировали в 200 мл очищенной воды, а затем добавляли 5 г тимолола малеата в хорошо диспергированный гидрогель ПВС [32 г поливинилового спирта (ПВС, молекулярная масса: 40000 Да) и 32 г ПВС (молекулярная масса: 100000 Да)], растворенных в 670 мл очищенной воды. Препарат тимолола малеат 0.5% гидрогель хранили в холодильнике при 4°С.

Схема лечения

Базовый скрининг был завершен на основе критериев, описанных Chan et al. (14), и все пациенты прошли тщательное физикальное обследование перед лечением, включая обследование сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование и клиническую фотографию. 321 пациент соответствовал критериям включения и был включен в исследование. Гидрогель наносили три раза в день, аккуратно втирая тонким слоем на всю поверхность ИГ.Во время первого применения гидрогеля до и после лечения проводилось обследование сердечно-сосудистой системы (включая частоту сердечных сокращений и артериальное давление). В дальнейшем сердечно-сосудистые обследования проводились каждые 1 мес в плановом порядке. Как и в нашем предыдущем исследовании (15), критерий отмены препарата основывался на клиническом ответе. Введение препарата продолжалось до тех пор, пока не были достигнуты объективные цели или не было достигнуто дальнейшего улучшения. Применение тимолола для местного применения было постепенно сокращено до двух раз в день в течение 2 недель, затем до одного раза в день в течение 2 недель, а затем прекращено.

Измерение результатов

Основной целью лечения является уменьшение косметического ухудшения, вызванного поверхностными поражениями. Поэтому ответ на лечение в основном оценивали по косметическому улучшению с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (13, 16). Оценка по ВАШ колеблется от -100 (соответствует удвоению размера и протяженности ИГ) до 100 (соответствует полному разрешению), что было оценено двумя другими независимыми врачами после просмотра всех клинических фотографий ИГ в начале исследования и после полного курса лечения. лечения.Терапевтические ответы оценивались следующим образом: отличный ответ (оценка по ВАШ от 90 до 100), хороший ответ (оценка по ВАШ от 50 до 90), удовлетворительный ответ (оценка по ВАШ от 0 до 50) и плохой ответ (оценка по ВАШ от 0 до 50). от −100 до 0). Срок наблюдения после лечения составил от 6 мес до 1 года.

Оценка проникновения через кожу 0,5% гидрогеля и геля тимолола малеата для местного применения

Для краткой оценки проникновения через кожу различных составов тимолола для местного применения была применена УФ-детекция для сравнения остаточной концентрации лекарственного средства после местного применения имеющегося в продаже тимолола малеата 0.5% гель (Timoptic-XE, Aton Pharma, Inc.) или новый 0,5% гидрогель тимолола малеата. Шесть пациентов с поверхностными ИГ (> 2 см 2 ) получали одновременно 0,5% гель тимолола малеата и 0,5% гидрогель тимолола малеата. 2 мл геля или гидрогеля наносили тонким слоем на 1 см 2 поверхности ИГ у того же больного. Все образцы собирали в разные моменты времени (0, 4, 8 и 12 ч после обработки) и растворяли в 20 мл раствора (этанол:дистиллированная вода = 4:1) для обнаружения малеата тимолола.Длину волны детектора доводили до 296 нм в соответствии с УФ-спектрами тимолола (17) и записывали значения оптической плотности (ОП) разных групп. Скорость проникновения рассчитывали следующим образом: (значения ОП в 0 ч — значения ОП в 4 ч/8 ч/12 ч) × 100%/значения ОП в 0 ч.

Статистические методы

Анализ проводили с использованием программного пакета SPSS (версия 16.0; SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Описательные данные выражали в виде чисел, процентов или средних значений ± стандартное отклонение. Тест Манна-Уитни U использовали для сравнения клинических ответов в разных группах. P — значения <0,05 считались значимыми.

Результаты

Клинические и гистологические признаки

Клинические характеристики пациентов приведены в таблице 1. В исследование был включен 321 пациент. Средний возраст начала лечения составил 5,4 месяца, в диапазоне от 2 до 21 месяца. Преобладали женщины с соотношением 2,7 к 1. Первичная локализация включала область головы и шеи (58,9%), туловище и конечности (табл. 1).Среди всех поверхностных ИГ было 45,8% поражений толщиной менее 1 мм и 54,2% более 1 мм. Продолжительность местного лечения тимололом варьировала от 2 до 20 месяцев, в среднем 7,1 месяца.

Таблица 1 . Клиническая характеристика больных.

Терапевтические результаты

Среднее улучшение по ВАШ после лечения составило 76,4, при этом 126 пациентов (39,3%) достигли отличного ответа, 159 пациентов (49,5%) достигли хорошего ответа, 33 пациента (10.3 %) достигли удовлетворительных ответов и 3 пациента (0,9 %) достигли плохих ответов. Типичные изображения с отличным откликом показаны на рисунках 1–3. Клинические ответы проявлялись в виде побледнения и смягчения поражений после начала лечения. Ни у одного пациента не наблюдалось рецидива или обратного роста поражения при последнем наблюдении. Анализ предикторов клинического ответа приведен в таблице 2, а клинические терапевтические различия в возрасте начала лечения и продолжительности лечения перечислены в таблице 3.Возраст в начале лечения ( P = 0,0349) и толщина поражения ( P = 0,0147) были связаны с терапевтической эффективностью. Достоверных различий по ВАШ в зависимости от пола, продолжительности лечения и локализации поражения не наблюдалось.

Рисунок 1 . Реакция поверхностных младенческих гемангиом на затылке на местное применение 0,5% гидрогеля тимолола малеата. (A) До начала местной терапии тимололом, в возрасте 3 мес; (B) Через 1 месяц после начала местной терапии тимололом; (C) в возрасте 6 месяцев после окончания местной терапии тимололом; было отмечено явное обесцвечивание и регрессия в размерах.

Рисунок 2 . Реакция поверхностных младенческих гемангиом в периорбитальной области на местное применение 0,5% гидрогеля тимолола малеата. (A) До начала местной терапии тимололом, в возрасте 2 мес; (B) в возрасте 14 месяцев после окончания местной терапии тимололом; было отмечено явное изменение цвета.

Рисунок 3 . Реакция поверхностных инфантильных гемангиом кожи головы на местное применение 0,5% гидрогеля тимолола малеата. (A) До начала местной терапии тимололом, в возрасте 5 мес; (B) в возрасте 13 месяцев после окончания местной терапии тимололом; было отмечено явное обесцвечивание и регрессия в размерах.

Таблица 2 . Анализ предикторов клинического ответа.

Таблица 3 . Клинико-терапевтические различия в возрасте начала лечения и продолжительности лечения.

Осложнения

Во время лечения не было отмечено системных побочных эффектов.Местные побочные эффекты наблюдались у шести пациентов, у четырех пациентов наблюдался зуд, а у двух пациентов — раздражение.

Скорость проникновения различных составов местного тимолола малеата

Как показано в Таблице 4, скорость проникновения нового 0,5% гидрогеля тимолола малеата для местного применения была намного выше, чем коммерчески доступного 0,5% геля тимолола малеата через 4, 8 и 12 часов после введения.

Таблица 4 . Скорость проникновения (%) местного тимолола малеата 0.5% гидрогель или гель.

Обсуждение

Инфантильные гемангиомы подразделяются на поверхностные, глубокие и составные в зависимости от распределения поражения и анатомической глубины поражения (18). Пероральный пропранолол был терапией первой линии для высокого риска и глубокой ИГ, а местная терапия бета-блокаторами недавно была предпринята для лечения поверхностных ИГ. Хотя топические бета-блокаторы широко используются при поверхностных ИГ с приемлемыми эффектами, нет единого мнения по выбору бета-блокаторов, оптимальной концентрации препарата, частоте и продолжительности лечения.В настоящем исследовании мы применяли новый 0,5% гидрогель тимолола малеата три раза в день со средней продолжительностью 7,1 месяца для лечения поверхностных ИГ. Клиническая эффективность наблюдалась у всех пациентов, кроме трех, и ни у кого не было серьезных системных побочных эффектов. Это исследование предоставило подтверждающие доказательства эффективности и безопасности тимолола при лечении поверхностных ИГ.

В настоящее время местная медикаментозная терапия поверхностных ИГ проводится несколькими способами, включая крем кортикостероидов, 5% крем имихимод, пропранонолол 0.5% гидрогель, пропранолол 1% мазь, пропранолол 2% мазь, пропранолол 3% гидрогель, тимолол 0,1% гель, тимолол 0,25% гелеобразующий раствор, тимолол 0,5% глазные капли, тимолол 0,5% гелеобразующий раствор и тимолол 0,5% гель и так далее (19). В настоящем исследовании мы разработали новый состав 0,5% гидрогеля тимолола малеата. Малеат тимолола был включен в гидрогель ПЭГ/ПВА, который стал кандидатом в наноматериалы для контролируемой доставки лекарств (20). УФ-обнаружение тимолола малеата показало, что этот новый гидрогель может легче проникать в кожу, чем коммерчески доступный тимолола малеат 0.5% гель с помощью гидрогелевой системы ПЭГ/ПВА, что свидетельствует о более высокой биодоступности и лучшей чрескожной абсорбции нового гидрогеля. Гидрогель может поддерживать влажность кожи и покрытие, что может уменьшить раздражение кожи от местного препарата и частоту побочных эффектов. По сравнению с глазными каплями и гелеобразующим раствором тимолола гидрогель было удобнее применять у детей раннего возраста, поскольку растворы легко растекались, а гидрогель после нанесения сразу превращался в тонкий слой геля.

Было проведено несколько клинических исследований для сравнения эффективности и безопасности различных препаратов. В ретроспективном исследовании, проведенном Qiu et al., 0,5% глазные капли тимолола и 5% крем имихимод достигли эквивалентной клинической эффективности, но у пациентов, получавших местное лечение тимололом, наблюдалось меньше побочных эффектов (16). Данарти и др. сравнили эффективность местных кортикостероидов и 0,5% раствора или геля тимолола малеата (21). Эффективность 0,5% раствора или геля тимолола малеата для местного применения была значительно выше, чем для местных кортикостероидов, но не было различий в ИГ при лечении раствором тимолола по сравнению с гелем (21).Когортное исследование показало, что 0,5% гелеобразующий раствор тимолола более эффективен, чем 0,1% гелеобразующий раствор тимолола, что свидетельствует о том, что концентрация препарата является важным предиктором клинического ответа (22). Частота приема препаратов также варьирует от двух до пяти раз в день, в основном в зависимости от клинического опыта врачей (23). По нашему мнению, более высокая частота часто связана с большей эффективностью, но с более высоким риском побочных эффектов и неудобствами при применении, и три раза в день предпочтительнее для применения тимолола малеата 0.5% гель или раствор. Достигнута удовлетворительная эффективность этого нового 0,5% гидрогеля тимолола малеата для местного применения со средним улучшением по ВАШ на 76,4. Клинический ответ наблюдался у 318 пациентов, и только у трех пациентов ответ был плохим, но без дальнейшего развития. В настоящее время проведено несколько клинических исследований, основанных на большом размере выборки. В одном ретроспективном когортном исследовании с участием 73 пациентов сообщалось, что в их исследовании наблюдалось среднее улучшение на 45% (22). Крупнейшее ретроспективное исследование на сегодняшний день сообщило о более чем 20% плохом ответе, продемонстрированном по ВАШ-СЭВ после 6-9 месяцев терапии тимололом (13).По сравнению с этими результатами кажется, что частота ответов в нашем исследовании выше, чем в других опубликованных исследованиях местного лечения тимололом на основе большого размера выборки, что позволяет предположить, что этот новый состав 0,5% гидрогеля тимолола малеата может способствовать улучшению клинических эффектов.

Инфантильные гемангиомы имеют типичный характер роста с быстрой пролиферацией в течение 5–9 месяцев после рождения и медленной регрессией после первого года (2). Недавние исследования показывают, что возраст начала лечения является важным предиктором клинического ответа.Ретроспективное исследование показало, что лучший терапевтический ответ наблюдался у пациентов, начавших лечение в первые 3 месяца (24). Проспективное исследование Yu et al. предположили, что более высокая скорость регрессии была достигнута у пациентов моложе 6 месяцев, получавших местное лечение тимололом в течение 4 месяцев (25). Наши результаты показали, что более высокое улучшение по ВАШ наблюдалось в группах в возрасте ≤6 месяцев в начале лечения, что согласуется с предыдущими исследованиями. Вероятно, это связано с лучшим ингибирующим действием бета-адреноблокаторов на пролиферирующие клетки гемангиомы, чем на инволютивные клетки гемангиомы.Было продемонстрировано, что бета-адреноблокаторы могут вызывать вазоконстрикцию, апоптоз эндотелиальных клеток и ингибирование ангиогенеза через бета-адренергический сигнальный путь и сигнальный путь VEGF (26). Более того, положительная экспрессия бета-адренергических рецепторов-2 и VEGFR-2 была обнаружена при пролиферирующей гемангиоме, тогда как слабо положительная экспрессия — при инволюционной гемангиоме (26). По нашему мнению, терапевтические эффекты тимолола при инициации в разном возрасте тесно связаны с экспрессией бета-адренорецепторов и VEGFR на разных этапах, что может объяснить лучшие клинические ответы в течение первых 1–6 мес.Толщина поражения также тесно связана с клиническими ответами. В исследовании Puttgen et al. лучшие клинические ответы были получены при толщине ИГ < 1 мм по сравнению с толщиной ИГ > 1 мм (13). В нашем исследовании оценка по ВАШ была значительно выше при толщине ИГ < 1 мм, чем при толщине ИГ > 1 мм ( P = 0,0147). Однако следует отметить, что в исследовании не было выявлено существенных различий в продолжительности лечения между ≤6 и более месяцев. Согласно нашему клиническому опыту, казалось, что очевидные клинические реакции этого нового местного тимолола малеата 0.5% гидрогеля наблюдались в течение первых 1–6 месяцев, последующее улучшение варьировалось у разных людей. Необходимо провести дальнейшее хорошо спланированное проспективное исследование для анализа влияния различных стадий начала местного лечения тимололом на клинический ответ.

Тимолол в восемь раз эффективнее пропранолола при внутривенном введении (27). Из соображений безопасности местное применение тимолола не рекомендуется для лечения изъязвленных и слизистых ИГ из-за его высокой проницаемости через очаги поражения.По сравнению с пероральным пропранололом уменьшение побочных эффектов является одним из явных преимуществ местного тимолола при лечении ИГ. В настоящем исследовании системных побочных эффектов зарегистрировано не было, а частота местных побочных эффектов составила 2% (6/321), что свидетельствует о высокой безопасности местного лечения тимолола малеатом. Среди шести пациентов с местными побочными эффектами у четырех пациентов появился зуд в среднем в течение 1 месяца, проявляющийся в виде расчесывания пораженного участка после нанесения гидрогеля. У двух пациентов были экскориации, но изъязвление отсутствовало.Все эти местные побочные эффекты не были достаточно значительными, чтобы отменить терапию.

В заключение следует отметить, что этот новый 0,5% гидрогель тимолола малеата для местного применения является подходящим кандидатом для лечения поверхностных ИГ с удовлетворительным клиническим ответом и легкими побочными эффектами в этой серии. Наше исследование предоставляет подтверждающие доказательства и опыт местного применения тимолола малеата при лечении поверхностных ИГ.

Заявление об этике

Исследование проводилось в отделении челюстно-лицевой хирургии Девятой народной больницы Шанхая, Стоматологического колледжа Медицинской школы Шанхайского университета Цзяо Тонг.Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Информированное согласие было получено от всех родителей пациентов, и исследование было одобрено Наблюдательным советом Института Шанхайской девятой народной больницы.

Вклад авторов

HW, CL, XW, LZ, WY, JZ, LS и XF участвовали в его разработке, выполняли поиск в базах данных, извлекали и оценивали исследования и помогали составлять рукопись. HW и CL написали рукопись. WY и JZ придумали первоначальную идею и концептуализацию, участвовали в извлечении и анализе данных и редактировали рукопись.Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Рецензенты, XD и WL, а также редактор-обработчик заявили о своей общей принадлежности, а редактор-обработчик заявляет, что процесс, тем не менее, соответствовал стандартам честного и объективного обзора.

Финансирование

Это исследование финансируется за счет грантов Национального фонда естественных наук Китая (No.81570992 и 81470755), Фонды для междисциплинарных медицинских и инженерных проектов Шанхайского университета Цзяо Тонг (№ YG2015MS06 и YG2014QN06) и Проект плана развития технологий провинции Шаньдун, Китай (№ 2014GSF118164). Мы также ценим щедрую помощь преподавателей Центра инструментального анализа (IAC) Шанхайского университета Цзяо Тонг.

Ссылки

1. Zheng JW, Zhang L, Zhou Q, Mai HM, Wang YA, Fan XD и другие. Практическое руководство по лечению инфантильных гемангиом головы и шеи. Int J Clin Exp Med (2013) 6:851–60.

Реферат PubMed | Академия Google

2. Goelz R, Poets CF. Заболеваемость и лечение инфантильной гемангиомы у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2015) 100:F85–91. doi: 10.1136 / archdischild-2014-306197

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Коуто Р.А., Маклеллан Р.А., Зураковски Д., Грин А.К. Детская гемангиома: клиническая оценка инволютивной фазы и последствия для лечения. Plast Reconstr Surg (2012) 130:619–24. дои: 10.1097/PRS.0b013e31825dc129

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Bauland CG, Luning TH, Smit JM, Zeebregts CJ, Spauwen PH. Нелеченные гемангиомы: характер роста и остаточные поражения. Plast Reconstr Surg (2011) 127:1643–8. дои: 10.1097/PRS.0b013e318208d2ac

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Baselga E, Roe E, Coulie J, Munoz FZ, Boon LM, McCuaig C, et al.Факторы риска степени и типа последствий после инволюции нелеченных гемангиом младенческого возраста. JAMA Dermatol (2016) 152:1239–43. doi:10.1001/jamadermatol.2016.2905

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Leaute-Labreze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, Guibaud L, Baselga E, Posiunas G, et al. Рандомизированное контролируемое исследование перорального применения пропранолола при детской гемангиоме. N Engl J Med (2015) 372:735–46. дои: 10.1056/NEJMoa1404710

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

7.Лэнгли А., Папа Э. Пропранолол и функция центральной нервной системы: потенциальные последствия для педиатрических пациентов с детскими гемангиомами. Br J Dermatol (2015) 172:13–23. doi:10.1111/bjd.13379

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Chen W, Li H, Shi D, Liu Z, Yuan W. Микроиглы как система доставки для генной терапии. Front Pharmacol (2016) 7:137. doi:10.3389/fphar.2016.00137

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

9.Hong X, Wei L, Wu F, Wu Z, Chen L, Liu Z и др. Технологии растворяющихся и биоразлагаемых микроигл для чрескожной устойчивой доставки лекарств и вакцин. Drug Des Devel Ther (2013) 7:945–52. doi:10.2147/DDDT.S44401

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

10. Yang S, Feng Y, Zhang L, Chen N, Yuan W, Jin T. Масштабируемый процесс изготовления полимерных микроигл. Int J Nanomedicine (2012) 7:1415–22. doi:10.2147/IJN.S28511

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11.Hong X, Wu Z, Chen L, Wu F, Wei L, Yuan W. Массивы гидрогелевых микроигл для трансдермальной доставки лекарств. Nano-Micro Lett (2014) 6(3):191–9. дои: 10.5101/nml140021r

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

12. Чен З.Г., Чжэн Дж.В., Юань М.Л., Чжан Л., Юань В.Е. Новый актуальный нано-пропранолол для лечения детских гемангиом. Наномедицина (2015) 11:1109–15. doi:10.1016/j.nano.2015.02.015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13.Паттген К., Лаки А., Адамс Д., Поуп Э., МакКуэйг С., Пауэлл Дж. и др. Местное лечение тимолола малеатом детских гемангиом. Педиатрия (2016) 138:e20160355. doi:10.1542/peds.2016-0355

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Chan H, McKay C, Adams S, Wargon O. РКИ геля тимолола малеата для лечения поверхностных младенческих гемангиом у детей в возрасте от 5 до 24 недель. Педиатрия (2013) 131:e1739–47. doi:10.1542/peds.2012-3828

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15.Ge J, Zheng J, Zhang L, Yuan W, Zhao H. Пероральный прием пропранолола в сочетании с местным тимололом при сложных детских гемангиомах: ретроспективное исследование. Научный представитель (2016) 6:19765. дои: 10.1038/srep19765

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Qiu Y, Ma G, Yang J, Hu X, Chen H, Jin Y, et al. 5% крем Имихимод по сравнению с 0,5% офтальмологическим раствором тимолола для лечения поверхностно пролиферирующих детских гемангиом: ретроспективное исследование. Clin Exp Dermatol (2013) 38:845–50.doi: 10.1111 / ced.12150

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Мерино-Бохоркес В., Касас М., Каракуэль Ф., Камеан М., Фернандес-Ангита М.Х., Рамирес-Сото Г. и др. Физико-химическая стабильность новой формы геля 0,5% тимолола для местного применения для лечения детской гемангиомы. Pharm Dev Technol (2015) 20:562–9. дои: 10.3109/10837450.2014.898657

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Ван Т., Стилиос Г.К., Джанноуди М., Джанноудис П.В.Исследование новой нанокомпозитной мембранной системы доставки лекарств на основе ПВС/ПКЛ и ПВС/ГК (ПЭГ) для контролируемого высвобождения биофармацевтических препаратов при инфекциях костей. Травма (2015) 46:S39–43. дои: 10.1016/S0020-1383(15)30053-X

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Danarti R, Ariwibowo L, Radiono S, Budiyanto A. Тимолола малеат 0,5% для местного применения при детской гемангиоме: его эффективность по сравнению с ультраактивными местными кортикостероидами — одноцентровый опыт 278 случаев. Дерматология (2016) 232:566–71. дои: 10.1159/000448396

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Chakkittakandiyil A, Phillips R, Frieden IJ, Siegfried E, Lara-Corrales I, Lam J, et al. Гелеобразующий раствор тимолола малеата 0,5% или 0,1% для инфантильных гемангиом: ретроспективное, многоцентровое, когортное исследование. Pediatr Dermatol (2012) 29:28–31. doi:10.1111/j.1525-1470.2011.01664.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23.Овадия С.А., Лэнди Д.К., Коэн Э.Р., Ян Э.Ю., Таллер С.Р. Местное введение бета-блокаторов при детских гемангиомах: систематический обзор и метаанализ. Ann Plast Surg (2015) 74: 256–62. дои: 10.1097/SAP.0000000000000390

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

25. Yu L, Li S, Su B, Liu Z, Fang J, Zhu L, et al. Лечение поверхностных младенческих гемангиом тимололом: оценка краткосрочной эффективности и безопасности у младенцев. Exp Ther Med (2013) 6:388–90.doi:10.3892/etm.2013.1176

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Кум Ж.Ю., Хан З.А. Механизмы действия пропранолола при детской гемангиоме. Дерматоэндокринол (2014) 6:e979699. дои: 10.4161/19381980.2014.979699

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Тимолол для местного применения при периокулярной гемангиоме: отчет о дальнейшем исследовании | Онкология | JAMA Офтальмология

Поверхностные капиллярные гемангиомы век у детей могут привести к амблиопии или анизометропии. 1 ,2 Несмотря на доброкачественность, такие опухоли могут вызвать необратимую потерю зрения, если их не лечить быстро. Варианты лечения детской гемангиомы включают как системные, так и внутриочаговые кортикостероиды, альфа-интерферон, лазер, эмболизацию, иммуномодуляторы, хирургию и, совсем недавно, пропанолол. 1 ,3 Guo и Ni 4 впервые сообщили об успешных результатах лечения 4-месячного ребенка с поверхностной капиллярной гемангиомой века при местном применении тимолола малеата.Теперь мы сообщаем о серии из 7 детей, у которых произошло значительное уменьшение периокулярных и лицевых капиллярных гемангиом после местного применения 0,5% раствора тимолола малеата.

Мы пролечили 7 детей с поверхностными периокулярными гемангиомами без предварительного вмешательства. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом нашего учреждения. Все родители были проинструктированы наносить и аккуратно наносить 2–3 капли малеата тимолола, 0.5% раствор (жидкость) местно на поверхность гемангиомы кончиком пальца два раза в день. У всех 7 детей опухоли уменьшились в размерах и объеме, поблекли в цвете. Время ответа варьировало от 4 до 8 недель после лечения тимололом. Все дети продолжали получать тимолол местно до последнего визита к врачу в возрасте от 1 до 6 месяцев. Среди этих 7 детей уменьшение размера и объема гемангиомы варьировало от 55% до 95% при последующем наблюдении в течение от 1 до 6 месяцев после лечения. У всех 7 пациентов наблюдалось изменение цвета гемангиомы с ярко-красного на светло-розовый или нормальный тон кожи после применения тимолола.В ходе лечения все пациенты находились под наблюдением педиатров. Мы также проверили частоту сердечных сокращений пациентов до и после применения тимолола во время визитов к врачу. Всем матерям было рекомендовано проверять частоту пульса дома. Никаких значительных изменений частоты сердечных сокращений, а также местных или системных побочных эффектов не наблюдалось и не сообщалось ни у одного ребенка. Два иллюстративных случая представлены на рис. 1 и рис. 2.

Все доступные в настоящее время методы лечения связаны с неблагоприятными местными или системными эффектами. 1 ,2 Внутриочаговые кортикостероиды связаны с обезображивающими изменениями век, повышенным внутриглазным давлением и окклюзией центральной артерии сетчатки, в то время как пероральные стероиды вызывают повышенный риск гипертонии, недостаточности коры надпочечников, задержки роста, иммуносупрессии, желудочно-кишечных кровотечений и поведенческих нарушений. изменения. Хирургическое иссечение связано с потенциальным кровотечением. Иммуномодуляторы могут вызывать миелосупрессию, гепатотоксические эффекты и нейротоксические эффекты.

Недавно сообщалось, что пропранолол, бета-блокатор, успешно лечит тяжелые гемангиомы у младенцев при пероральном введении. 3 Однако использование перорального пропранолола связано с системными побочными эффектами, включая бронхоспазм, блокаду сердца, гипотензию, тяжелую брадикардию, застойную сердечную недостаточность и гипогликемию. 5 Дети, получающие пероральный прием пропранолола, должны находиться под тщательным и частым наблюдением педиатра. 5

Наши результаты показывают, что местное применение тимолола, другого β-блокатора, обеспечивает безопасное и эффективное альтернативное лечение поверхностных периокулярных гемангиом и может иметь меньше системных эффектов.Хотя механизм (механизмы), с помощью которого тимолол уменьшает гемангиомы, неясен, вазоконстрикция, опосредованная β-блокаторами, снижение экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста и апоптоз эндотелиальных клеток могут способствовать этому. 3 ,6 В нашем учреждении продолжаются дальнейшие исследования по применению топических β-блокаторов для лечения детских гемангиом, включая тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов.

Для переписки: Д-р Гуо, Глазной институт офтальмологии и визуальных наук, Медицинская школа Нью-Джерси, 90 Bergen St, DOC 6100, Newark, NJ 07101 ([email protected]umdnj.образование).

Раскрытие финансовой информации: Д-р Гуо подал заявку на патент на использование топических β-блокаторов при кожной гемангиоме.

2.Шварц SRBlei Ф. Цейслер ESteele МФурлан ЛКодси S Факторы риска амблиопии у детей с капиллярными гемангиомами век и глазницы. J AAPOS 2006;10 (3) 262- 268PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Léauté-Labrèze КДумас де ла Рок ЭХубиче ТБоралеви FThambo Дж. Б. Тайеб Пропранолол для тяжелых гемангиом у младенцев. N Engl J Med 2008;358 (24) 2649– 2651PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Guo СНи N Местное лечение капиллярной гемангиомы века с использованием раствора β-блокатора. Arch Ophthalmol 2010;128 (2) 255– 256PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Siegfried ЭККинан WJAl-Jureidini S Подробнее о пропранололе при гемангиомах у младенцев. N Engl J Med 2008;359 (26) 2846PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Соммерс Смит СКСмит Бета-блокада DM вызывает апоптоз в культивируемых капиллярных эндотелиальных клетках.  In Vitro Cell Dev Biol Anim 2002;38 (5) 298- 304PubMedGoogle ScholarCrossref

%PDF-1.3 % 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 169>>поток xUM0D=,uai!A+Hj()HnoѕI&yy{ŒRJB&z8,T=ǑΓ3|Y&6’v덣[email protected][,;mw)ƿRul猲’>p;} конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 169>>поток xUM0D=,uai!A+Hj()HnoѕI&yy{ŒRJB&z8,T=ǑΓ3|Y&6’v덣[email protected][,;mw)ƿRul猲’>p;} конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 169>>поток xUM0D=,uai!A+Hj()HnoѕI&yy{ŒRJB&z8,T=ǑΓ3|Y&6’v덣[email protected][,;mw)ƿRul猲’>p;} конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 169>>поток xUM0D=,uai!A+Hj()HnoѕI&yy{ŒRJB&z8,T=ǑΓ3|Y&6’v덣[email protected][,;mw)ƿRul猲’>p;} конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 169>>поток xUM0D=,uai!A+Hj()HnoѕI&yy{ŒRJB&z8,T=ǑΓ3|Y&6’v덣[email protected][,;mw)ƿRul猲’>p;} конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 169>>поток xUM0D=,uai!A+Hj()HnoѕI&yy{ŒRJB&z8,T=ǑΓ3|Y&6’v덣[email protected][,;mw)ƿRul猲’>p;} конечный поток эндообъект 9 0 объект >поток 2010-07-12T09:07:34-04:002022-03-29T04:01:21-07:002022-03-29T04:01:21-07:00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)

  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAqUo/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9/ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL/mn9Vf8Aym6f/wCw tP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUR/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pN JSv+af1V/wDKbp//ALC0/wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8A мн9Вф/Кбп/8А7С0/+к0лК/5п/ВХ/АМпун/8АсЛТ/АОК0лК/5п/ВХ/вАпун/+втП/АКЦУр/мн9Вф /Kbp/wD7C0/+k0lK/wCaf1V/8pun/wDsLT/6TSUr/mn9Vf8Aym6f/wCwtP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6 f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUr/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pNJSv+af1V/wDKbp//ALC0 /wDpNJSv+af1V/8AKbp//sLT/wCk0lK/5p/VX/ym6f8A+wtP/pNJSv8Amn9Vf/Kbp/8A7C0/+k0l К/5п/ВХ/АМпун/8АсЛТ/Аок0лК/5п/ВХ/вАпун/+втП/АКЦУр/мн9Вф/Кбп/вД7С0/+к0лК/вКа f1V/8pun/wDsLT/6TSUr6p/+JXo3/pvxf/PNaSnWSUpJSklKSUpJSklKSUpJTk9Q+rlHUcp2VZl5 dLnADZTYGs0EcFhSU1v+Z2L/ANz8/wD7eH/pNJSv+Z2L/wBz8/8A7eH/АКЦУР/mdi/9z8//ALeH /pNJSv8Amdi/9z8//t4f+k0lK/5nYv8A3Pz/APt4f+k0lK/5nYv/AHPz/wDt4f8ApNJSv+Z2L/3P z/8At4f+k0lK/wCZ2L/3Pz/+3h/6TSU2MD6t4/T8tmWzLy7XVzDLrA5h4At1GweKSnXSUpJSklks UpJSklOT9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lOskp57qGH9ZLMy1+JZY2ku9gF7GCP6px3x96SmzTf8AWSqp lbsOm0sABe/I9zo7mKgkpn9r+sX/AHAo/wDYg/8ApJJSvtf1i/7gUf8AsQf/AEkkpsYV/VbLS3Ox aqK9pIdXb6hLpGkbG9klN1JSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU5P1T/8A Er0b/wBN+L/55rSU6ySnnOodG6/kZtt2LlbKXuljftV9cCP3WMLQkpr/ALA+s3/cz/2cyP8A0mkp 2cPo32a2u92ZmWvZqWWXufWSRBlruQkp0klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSU5P1T/8SvRv/Tfi/wDnmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp5Tr+X9baupvZ0ltpxQ1u3Z Ux4mPd7nMJ5SU532/wDxgfu3f9sV/wDpNJSvt/8AjA/du/7Yr/8ASaSlfb/8YH7t3/bFf/pNJSvt /wDjA/du/wC2K/8A0mkpX2//ABgfu3f9sV/+k0lK+3/4wP3bv+2K/wD0mkpX2/8Axgfu3f8AbFf/ AKTSUr7f/jA/du/7Yr/9JpKV9v8A8YH7t3/bFf8A6TSUR7f/AIwP3bv+2K//AEmkpX2//GB+7d/2 xX/6TSUr7f8A4wP3bv8Ativ/ANJpKdP6u5X1ru6iGdYbYMbY4++pjBu0jVrGlJT1KSlJKcn6p/8A iV6N/wCm/F/881pKdZJSklKSUpJSklKSUpJSklPJ/WDpP1gy+p2XdPyvSoLWgM9c16ga+0JKc39g fW3/ALnf+zLv70lK/Yh2t/7nf+zLv70lK/Yh2t/7nf8Asy7+9JSv2B9bf+53/sy7+9JSv2B9bf8A ud/7Mu/vSUr9gfW3/ud/7Mu/vSUr9gfW3/ud/wCzLv70lK/Yh2t/7nf+zLv70lK/Yh2t/wC53/sy 7+9JSv2B9bf+53/sy7+9JTp/V7pnXcHqIv6nlerRsc3aby/3GI9pKSnqPVq/fb94SUuLGOMNcCfA FJTJJSklOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnjPrN0jp2X1ay/J6pViWFrA antJIho1+kOUlOV/zf6P/wCXlH+Yf/JpKV/zf6P/AOXlH+Yf/JpKV/zf6P8A+XlH+Yf/ACaSlf8A N/o//l5R/mH/AMmkpX/N/o//AJeUf5h/8mkpX/N/o/8A5eUf5h/8mkpX/N/o/wD5eUf5h/8AJpKV /wA3+j/+XlH+Yf8AyaSlf83+j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/yaSkuN9VunZlzcfG6xTba+ drG1kkwC4/n+ASU3f/G7t/7nN/7aP/k0lOj0H6ov6LnjNdlC4BjmbAzb9KO+4pKelSUpJTk/VP8A 8SvRv/Tfi/8AnmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp4z6zUfVt/VrHdSycirI2s3NqaC2Noj80pKcr7 L9TP+5mZ/mD/AMgkpX2X6mf9zMz/ADB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/IJKV9l+pn/AHMzP8wf+QSUr7L9 TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKV9l+pn/czM/zB/wCQSUr7L9TP +5mZ/mD/AMgkpX2X6mf9zMz/ADB/5BJTa6Xd9UelZ1WfTlZT31boa9gg7muZrDR+8kp63pfX+ndY fZXguc51QDnbmluh07pKdFJSklKSU5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU6ySnLyvrH0zDyh51zcs2VmHe nhZVrfHR9VD2n5FJSL/nZ0j93O/9x+b/AO8qSlf87Okfu53/ALj83/3lSUr/AJ2dI/dzv/cfm/8A vKkpX/OzpH7ud/7j83/3lSUr/nZ0j93O/wDcfm/+8qSlf87Okfu53/uPzf8A3lSU5ubk/U7qOQcr Mxc6y1wALvsXUG6AQNG0AJKQel9RP+4Od/7B9S/9IpKV6X1E/wC4Od/7B9S/9IpKV6X1E/7g53/s h2L/ANIpKV6X1E/7g53/ALB9S/8ASKSlel9RP+4Od/7B9S/9IpKV6X1E/wC4Od/7B9S/9IpKV6X1 Э/7г53/ш2Л/АНИПКВ6Х1Э/7г53/АЛБ9С/8АСКСлел9РП+4Од/7Б9С/9ИпКВ6Х1Е/вЦ4Од/7Б9С/ 9IpKV6X1E/7g53/sh2L/ANIpKbfTuo/VTpL3vwMfOqdYAHn7D1B0gf16HJKb3/OzpH7ud/7j83/3 LSU7DXB7Q4TDhIkEHXyKSl0lOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskp5rqXXurYuddRRb01tbHQ0X2EW AR+cPUCSmt/zl63/AKfpH/brv/SqSnoOj5r87DFtttF1oMWfZjLGnnbMuSU3klKSUpJSklOb1Xqt eHW6vHvxW5YI/RZNra9D3PuBSU5P/OPqv+k6T/7FD/ySSlx9YuqzrZ0qP/DQ/wDJpKW/5x9V/wBJ 0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/5x9V /wBJ0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/ 5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklK/5x9V/wBJ0n/2KH/kklPTVuL62OdEuaCduokj skpkkpyfqn/4lejf+m/F/wDPNaSnWSU8T1of5UyPZ0o+/nIdFvA+n7xqkppbf5HRP8//AMzSU28P qnUsCs1YdvSKWOO4tZZAJ4n6fkkp7LDOUcWs5oaMjb+lDPo7vJJSZJSklKSU839Y8Wym1/UbfsDM f2t35OObrJiNS1jikpwvt2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2f+kUlK+3YP8Ap+k/+wNn/pFJ SbC6h0VmSx2fZ0yzHE7214Tw46GIJp8UlOp+1vqH/o8X/wBhD/6RSUr9rfUP/R4v/sIf/SKSlftb 6h/6PF/9hD/6RSUr9rfUP/R4v/sIf/SKSlftb6h/6PF/9hD/AOkUlK/a31D/ANHi/wDsIf8A0ikp X7W+of8Ao8X/ANhD/wCkUlK/a31D/wBHi/8AsIf/AEikpX7W+of+jxf/AGEP/pFJT0tZY6trq/oF oLYECI00SUySU5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU6ySnneoZX1eZm2sy+mPvuDvfYMfeHGOd3dJTX+2/ Vb/yos/9hAkpX236rf8AlRZ/7CBJTf8A+dmD/wBxsz/tg/3pKV/zswf+42Z/2wf70lN3pvV6Opmw U1XV+mAT6zCyZnifgkpvJKea65m3VZ76m5WXU0Bp9OnGbawadnOSU5/7Qu/7m5//ALA1pKV+0Lv+ 5uf/AOwNaSlftC7/ALm5/wD7A1pKV+0Lv+5uf/7A1pKV+0Lv+5uf/wCwNaSlfb7v+5uf/wCwNaSl ftC7/ubn/wDsDWkpX7Qu/wC5uf8A+wNaSlftC7/ubn/+wNaSlftC7/ubn/8AsDWkpX7Qu/7m5/8A 7A1pKV+0Lv8Aubn/APsDWkpX7Qu/7m5//sDWkp7KkzSwyTLRqRB47hJTNJTk/VP/AMSvRv8A034v /nmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp5jrtF1nUXuZX1Vw2t1w7A2rjsC0/NJTn/Zcn/Q9d/wC3m/8A kElK+y5P+h67/wBvN/8AIJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P+h67/283/yCSlfZcn/Q9d/7eb/5BJSv suT/AKHrv/bzf/IJKV9lyf8AQ9d/7eb/AOQSUr7Lk/6Hrv8A283/AMgkpX2XJ/0PXf8At5v/AJBJ SvsuT/oeu/8Abzf/ACCSlfZcn/Q9d/7eb/5BJSvsuT/oeu/9vN/8gkpX2XJ/0PXf+3m/+QSU9pSI pYDuHtH0vpcd/NJTNJTk/VP/AMSvRv8A034v/nmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp536xdL6Re9+U 6uq7OO0Gu3I9h3jT98dklOD+ysf/AMr8P/2P/wDM0lL/ALKx4/oGH/7H/wDqRJS37Kx//K/D/wDY /wD8zSUr9lY//lfh/wDsf/5mkpX7Kx//ACvw/wD2P/8AM0lK/ZWP/wCV+H/7H/8AmaSlfsrH/wDK /D/9j/8AzNJSv2Vj/wDlfh/+x/8A5mkpX7Kx/wDyvw//AGP/APM0lK/ZWP8A+V+H/wCx/wD5mkpX 7Kx//K/D/wDY/wD8zSUr9lY//lfh/wDsf/5mkp0OmX5XSG2MwMTCrFpBfOa10kcfScfFJT11bi6t rnQCQCYMiSOxSUySU5P1T/8AEr0b/wBN+L/55rSU6ySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeR+sTaj1Swud0s Ha3TL9T1eBztEfBJTm7KP3+h/wDgv/kUlK2Ufv8AQ/8AwX/yKSlbKP3+h/8Agv8A5FJStlH7/Q// AAX/AMikpWyj9/из/gv/AJFJStlH7/Q//Bf/ACKSlbKP3+h/+C/+RSUrZR+/0P8A8F/8ikpWyj9/ of8A4L/5FJStlH7/AEP/AMF/8ikpWyj9/of/AIL/AORSUrZR+/0P/WAF/wDIpKVso/f6H/4L/wCR SU95R/MVxH0G/R+jx28klJELOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnlPrBmW 09TsYzNNADW/oxhtvjT/AEhaUlOd+0L/APyzP/uNZ/5FJSv2hf8A+WZ/9xrP/IpKV+0L/wDyzP8A 7jWf+RSUr9oX/wDlmf8A3Gs/8ikpX7Qv/wDLM/8AuNZ/5FJSv2hf/wCWZ/8Acaz/AMikpX7Qv/8A LM/+41n/AJFJSv2hf/5Zn/3Gs/8AIpKV+0L/APyzP/uNZ/5FJSv2hf8A+WZ/9xrP/IpKV+0L/wDy zP8A7jWf+RSUr9oX/wDlmf8A3Gs/8ikpX7Qv/wDLM/8AuNZ/5FJT3FBmmszMtaZiJ08OySkiSnJ+ qf8A4lejf+m/F/8APNaSnWSUpJSklKSUpJSklKSUpJTzXW7clnUHiodW27W/0JoNPHYkHXxSU0PX zfDr/wDmD/yKSlevm+HX/wDMH/kUlK9fN8Ov/wCYP/IpKV6+b4df/wAwf+RSUr183w6//mD/AMik pXr5vh2//MH/AJFJSvXzfDr/APmD/wAikpXr5vh2/wDzB/5FJSvXzfDr/wDmD/yKSlevm+HX/wDM H/kUlK9fN8Ov/wCYP/IpKV6+b4df/wAwf+RSUr183w6//mD/AMikp7GmfSZO6donf9Lj87zSUzSU 5P1T/wDEr0b/ANN+L/55rSU6ySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeW+sGHZZ1B9/wCzbchhDR6zcsUNOnGw HJTmfZP/ADVW/wDuRb/ckpX2T/zVW/8AuRb/AHJKV9k/81Vv/uRb/ckpX2T/AM1Vv/uRb/ckpX2T /wA1Vv8A7kW/3JKV9k/81Vv/ALkW/wBySlfZP/NVb/7kW/3JKV9k/wDNVb/7kW/3JKV9k/8ANVb/ AO5Fv9ySlfZP/NVb/wC5Fv8Ackpt9N6Vg5dr2Z2NZhMa2WvOaLNxniGwkp0f+bf1e/07/wD2IP8A 5JJSv+bf1e/07/8A2IP/AJJJTvVtaxjWs1a0ADvoElMklOT9U/8AxK9G/wDTfi/+ea0lOskpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSnnPrBmufc/p9zunuo9rvTyrnMfMTqGpKcX0cD/AEXRv/Yiz+9JSvRwP9F0b/2I s/vSUv6WBEel0aP/AAzb/ekpb0cD/RdG/wDYiz+9JSvRwP8ARdG/9iLP70lK9HA/0XRv/Yiz+9JS vRwP9F0b/wBiLP70lK9HA/0XRv8A2Is/vSUr0cD/AEXRv/Yiz+9JSvRwP9F0b/2Is/vSUr0cD/Rd G/8AYiz+9JSvRwP9F0b/ANiLP70lK9HA/wBF0b/2Is/vSU9zRHo1xEbWxt1HHbySUkSU5P1T/wDE r0b/ANN+L/55rSU6ySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeR+sV+EzqljbsrDqftZLL8P13jTvZ6bvypKcz7T 03/ud07/ANxx/wDSSKk+FVj9RyBi4eX06y1wJDf2eG6ASdXVAJKdL/mv1H9/p3/sFX/5FJSv+a/U f3+nf+wVf/kUlK/5r9R/f6d/7BV/+RSUr/mv1H9/p3/sFX/5FJSv+a/Uf3+nf+wVf/kUlK/5r9R/ f6d/7BV/+RSUr/mv1H9/p3/sFX/5FJSv+a/Uf3+nf+wVf/kUlK/5r9R/f6d/7BV/+RSUr/mv1H9/ p3/sFX/5FJSv+a/Uf3+nf+wVf/kUlPTVtLK2MMS1oBgQNB2CSmSSnJ+qf/iV6N/6b8X/AM81pKdZ JSklKSUpJSklKSUpJSklNPJ6pj4tppsa8uEGWgRr8XBJSMdbxSQAyzXTgf8AkkqU1XfW3pLXFpF8 tMH9E7t8klLf87+keF//AGy/+5JSv+d/SPC//tl/9ySlf87+keF//bL/AO5JTKv619KtsbW0X7nk NE1OAkmPBJTZ6j1vC6Xa2rK9Tc9u4bGF4iY7JKan/O/pHhf/ANsv/uSUr/nf0jwv/wC2X/3JKV/z v6R4X/8AbL/7klK/539I8L/+2X/3JKV/zv6R4X/9sv8A7klK/wCd/SPC/wD7Zf8A3JKdljxYxr28 OAInwKSmSSnJ+qf/AIlejf8Apvxf/PNaSnWSUpJSklKSUpJSklKSUpJT5z/jP9f7T0v7Ls9f9pY3 perOzftdt37dds8wipzelftf/n239tfZvX/Zvt+yb9mz1hE+rrumUlPS5F3URkWhp63G90bKgWxP 5vl4IKR+t1Px67/20ElK9bqfj13/ALaCSlet1Px67/20ElJMe7qJyKg49bje2d9QDYn87y8UlOn9 Y7MtmTUMc9R2+nr9hZvZMn6XmkpyPW6n49d/7aCSlet1Px67/wBtBJSvW6n49d/7aCSlet1Px67/ ANtBJSvW6n49d/7aCSlet1Px67/20ElPaUz6LJ3TtE7vpcd/NJTNJTk/VP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJ TrJKQPzsGp5rsyKmOboWue0EfEEpKY/tLp3/AHKp/wC3G/3pKV+0unf9yqf+3G/3pKV+0unf9yqf +3G/3pKSU5OPkT9ntZbtjdschHRPEwUlJUlKSU871nIvrz3tr6d9pEN/S/aWVTp+44EpKaQzMoEEd I4/7u1/+RSU1LMd1tjrHdKs3PJcY6i0CSZ8ElMfsn/mqt/8Aci3+5JSvsn/mqt/9yLf7klK+yf8A mqt/9yLf7klJMbFjIqP7LtbD2+49Qa6NRrtjVJTqfWen1cqo/Y35UVxublDHjU6bTz8UlOP9k/8A NVb/AO5Fv9ySlfZP/NVb/wC5Fv8AckpX2T/zVW/+5Fv9ySlfZP8AzVW/+5Fv9ySlfZP/ADVW/wDu Rb/ckpX2T/zVW/8AuRb/AHJKe4oEU1iNvtbpMxp490lJElOT9U//ABK9G/8ATfi/+ea0lOskpwM/ J6WzMtbd0LIyrA73Xsw2WNeY5DydUlIPtnR4j/m3lR/4RZ/ekpb7X0b/AOdvK/8AYBn96SnWx+ld GyKK7/2bRV6jQ7ZZQxr2z2c3boUlNrGwsPD3fZKKqN8bvSY1m6JidoHikpOkpSSnlPrBXiO6nYba +mudtbrlXPZZx3a0wkpzfRwP9F0b/wBiLP70lK9HA/0XRv8A2Is/vSUr0cD/AEXRv/Yiz+9JSvRw P9F0b/2Is/vSUr0cD/RdG/8AYiz+9JSXGpwRkVFtXSAd7Y2ZFhdyPoieUlOp9Z68Z+VSb2YDj6eh zLX1uiT9EMPCSnG9HA/0XRv/AGIs/vSUr0cD/RdG/wDYiz+9JSvRwP8ARdG/9iLP70lK9HA/0XRv /Yiz+9JSvRwP9F0b/wBiLP70lK9HA/0XRv8A2Is/vSU9zRHo1xEbWxt1HHbySUkSU5P1T/8AEr0b /wBN+L/55rSU6ySnnOodfzMXNtx68jFY2t0BtmPkvcNO7qxtPySU1/8AnPn/APcrC/8AYXM/uSU3 SPM+SPUKfXxLsB9clsmrIYZHk9zSkpPt+tX7/T/8y7/yaSlbfrV+/wBP/way7/yaSk+IOvC8fb3Y hpg7hS2wPntG9xCSm+kp5H6xX4TOqWNuysOp+1ksvw/XeNO9npu/KkpzPtPTf+53Tv8A3HH/ANIp КВ9п6б/3О6д/7жж/АокУлК+09Н/7ндО/9хх/9ИпКВ9п6б/3О6д/7жж/6РСУр7Т03/уд07/3ХХ/0и kpJi5PTjk1BubgOJe2A3p5aSZHDvR0SU6/1qtxa8ukZGRi0E16DIxftDiJOod6b4HkkpxPtPTf8A ud07/wBxx/8ASKSlfaem/wDc7p3/ALjj/wCkUlK+09N/7ndO/wDccf8A0ikpX2npv/c7p3/uOP8A 6RSUr7T03/ud07/3HH/0ikpX2npv/c7p3/uOP/pFJT3tEGisggjY2CBAOnYdklJELOT9U/8AxK9G /wDTfi/+ea0lOskpwOofWPIwsyzGYzEsDDAL8ltTh5OY4Eykpr/87cr/AEOF/wCxrP8AyKSlf87c r/Q4X/saz/yKSlf87cr/AEOF/wCxrP8AyKSlf87cr/Q4X/saz/yKSlf87cr/AEOF/wCxrP8AyKSn Q6T1bqHUrNzsakYwJa66nIbbDgJ2w0eaSnP67lZtXUXspt6ixga2G4uO2yvjs5zwkpz/ALf1L/uR 1j/2EZ/6USUr7f1L/uR1j/2EZ/6USUr7f1L/ALkdY/8AYRn/AKUSUr7f1L/uR1j/ANhGf+lElK+3 9S/7kdY/9hGf+lElOh0irqfUbHP+359LaCwublUMrDwSdGw537uqSk/1jycqnJqbj251YNckYdLb WzJ+kXObBSU5h3/qX/cjrH/sIz/0okpX2/qX/cjrH/sIz/0okpX2/qX/AHI6x/7CM/8ASiSlfb+p f9yOsf8AsIz/ANKJKV9v6l/3I6x/7CM/9KJKV9v6l/3I6x/7CM/9KJKe0pJNLCZJLRJcIPHceKSm aSnJ+qf/AIlejf8Apvxf/PNaSnWSU8v1Orqjs+4005Tqy72muvHLSI7Gxu770lNX0es/6DN/7axf /IpKV6PWf9Bm/wDbWL/5FJSvR6z/AKDN/wC2sX/yKSm9gdJz8upz7778RzXQGW045JEc+1hSU7te FjMra11bHuaAC4saCSO+gSUlZXXUNtbWsEzDQAJ+SSnD6/l5dhf0+rEyXM9rhkY1zaneMDcCkpxP sub/AKLq/wD7GV/+k0lK+y5v+i6v/wCxlf8A6TSUr7Lm/wCi6v8A+xlf/pNJSvsub/наш/8AsZX/ AOk0lK+y5v8Aour/APsZX/6TSUkx8bMGRUTX1WA9s78ust5/OGzUJKdP6y1ZFmVUaWZrgK9TiXtp byfpBzXSUlOR9lzf9F1f/wBjK/8A0mkpX2XN/wBF1f8A9jK//SaSlfZc3/RdX/8AYyv/ANJpKV9l zf8ARdX/APYyv/0mkpX2XN/0XV//AGMr/wDSaSlfZc3/AEXV/wD2Mr/9JpKe2pkU1gzO0fSMnjuU lM0lOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskpzMmv6xm95xLcRtM/oxY15cB/KgwkpF6X1s/0+D/mWf+SS U6OGMxuO0Z7q3X67jUCGc6QHa8JKTpKUkpSSlJKeR+sVGE/qljrsXDtftZL78z0HnTvX6jfyJKcz 7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/AHB6d/7kT/6WSUr7N03/ALg9O/8Acif/AEskpX2bpv8A3B6d/wC5 E/8ApZJSvs3Tf+4PTv8A3In/ANLJKSYuN04ZNRbhYDSHtgt6gXEGRw31tUlOv9aqsWzLpORj4t5F ehyMr7O4CToG+oyR5pKcT7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/chp3/urp/pZJSvs3Tf+4PTv/cif/SyS кмP0zGy3+li9Mwr3gbttee55gd4baUlNn/m3f/5RUf8AsXZ/6USUr/m3f/5RUf8AsXZ/6USU9jS3 ZUxpbt2tA2gzEDiUlM0lOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskpwM931fGZb9q6jbTdu99bch7A0+G0G Akpr7vqv/wCWt3/sVZ/ekpLjZX1Zxb23s6pY9zNQ2zIe9pkRq1xgpKdD/nJ0L/udT/nJKbuNk0Zl LcjGeLanzte3UGCWn8QkpKkpSSnlPrBZiN6nYLbOmtdtbplUvfZx3c0QkpzfWwP9L0b/ANh7P7kl K9bA/wBL0b/2Hs/uSUr1sD/S9G/9h7P7klK9bA/0vRv/AGHs/uSUr1sD/S9G/wDYez+5JSXGuwTk VBtvSCd7Y2Y9gdyPomOUlO79YbejMG3N+zDLLP0Byqy9oE/yQTHKSnnfWwP9L0b/ANh7P7klK9bA /wBL0b/2Hs/uSUr1sD/S9G/9h7P7klJsbqNOHZ6uJldJpeRt3V0WtMHtIHkkptf85cz/AMS+nf8A bdySlf8AOXM/8s+nf9t3JKeqqcX1MeSHFzQZHBkdklM0lOT9U/8AxK9G/wDTfi/+ea0lOskpE7Gx 3uLn1Mc48ktBJ/BJS32TF/0Nf+YP7klK+yYv+hr/AMwf3JKV9kxf9DX/AJg/uSUkYxlbQxjQ1o4A EBJTJJSklI349Fjt1lbHOPdzQT+KSmP2TF/0Nf8AmD+5JSvsmL/oa/8AMH9ySlfZMX/Q1/5g/uSU r7Ji/wChr/zB/ckpX2TF/wBDX/mD+5JS4xcUGRTWCODtH9ySmT6KbTNlbXkaAuAP5UlMPsmL/oa/ 8wf3JKV9kxf9DX/mD+5JSvsmL/oa/wDMH9ySlfZMX/Q1/wCYP7klK+yYv+hr/wAwf3JKV9kxf9DX /mD+5JSUAAQNAElLpKcn6p/+JXo3/pvxf/PNaSnWSU5GXgfWC3IssxeqtopcZZUaGP2jw3HUpKRf sz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8A YatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0 lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8A Lpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7 DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSnaYHBjQ87nAAOdxJ7lJTJJTy/wBWPrP9W8f6t9Jo v6tg1W1YOMyyt+TU1zXNqYHNc0vkEFJTpf8AOz6q/wDlz0//ANiqf/SiSlf87Pqr/wCXPT//AGKp /wDSiSlf87Pqr/5c9P8A/Yqn/wBKJKV/zs+qv/lz0/8A9iqf/SiSlf8AOz6q/wDlz0//ANiqf/Si Slf87Pqr/wCXPT//AGKp/wDSiSlf87Pqr/5c9P8A/Yqn/wBKJKV/zs+qv/lz0/8A9iqf/SiSlf8A Oz6q/wDlz0//ANiqf/SiSlf87Pqr/wCXPT//AGKp/wDSiSlf87Pqr/5c9P8A/Yqn/wBKJKV/zs+q v/lz0/8A9iqf/SiSlf8AOz6q/wDlz0//ANiqf/SiSlf87Pqr/wCXPT//AGKp/wDSiSlf87Pqr/5c 9P8A/Yqn/wBKJKV/zs+qv/lz0/8A9iqf/SiSlf8AOz6q/wDlz0//ANiqf/SiSlf87Pqr/wCXPT// AGKp/wDSiSlf87Pqr/5c9P8A/Yqn/wBKJKV/zs+qv/lz0/8A9iqf/SiSlf8AOz6q/wDlz0//ANiq f/SiSlf87Pqr/wCXPT//AGKp/wDSiSlf87Pqr/5c9P8A/Yqn/wBKJKV/zs+qv/lz0/8A9iqf/SiS п//Z
  • UUID: c8c82938-cf47-4952-99b7-6cbd211215b6adobe: DocId: INDD: d715ff2b-4f0d-11df-bbee-8f8efd105094proof: pdfd715ff2a-4f0d-11df-bbee-8f8efd105094adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765
  • Справочный поток300.00300.00Inchesuuid:D55E8B99227ADF119627D3D5C1F8CD02uuid:205083AE412111DFA04D93E91F2ACF1F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:9707DE9D412111DFA04D93E91F2ACF1Fuuid:9707DE9C412111DFA04D93E91F2ACF1F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:D35E8B99227ADF119627D3D5C1F8CD02uuid:9707DE97412111DFA04D93E91F2ACF1F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:D5F52F98412111DFA04D93E91F2ACF1Fuuid:D5F52F97412111DFA04D93E91F2ACF1F
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:4482FB2A412211DFA04D93E91F2ACF1Fuuid:4482FB29412211DFA04D93E91F2ACF1F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:D5F52F9E412111DFA04D93E91F2ACF1Fuuid:D5F52F9D412111DFA04D93E91F2ACF1F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:8C7F0A64412211DFA04D93E91F2ACF1Fuuid:4482FB30412211DFA04D93E91F2ACF1F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:F9C0DFE3267ADF119627D3D5C1F8CD02uuid:8C7F0A69412211DFA04D93E91F2ACF1F
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:FB69B4FC412211DFA04D93E91F2ACF1Fuuid:FB69B4FB412211DFA04D93E91F2ACF1F
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:F6C0DFE3267ADF119627D3D5C1F8CD02uuid:FB69B4F6412211DFA04D93E91F2ACF1F
  • приложение/pdfAdobe PDF Library 8.0; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 10 0 объект >поток x+

    Гемангиома позвонка — Radsource

    История болезни: 46-летняя женщина с раком молочной железы в анамнезе обратилась с болью в пояснице.(1a) представлены сагиттальные T2-взвешенные изображения, (1b) сагиттальные T1-взвешенные изображения и (1c) аксиальные T1-взвешенные изображения. Каковы результаты?» Какой у вас диагноз?

    1a 1b 1c Рисунок 1:

    (1a) Сагиттальное T2-взвешенное изображение, (1b) сагиттальное T1-взвешенное изображение и (1c) аксиальное T1-взвешенное изображение

    на взвешенном сагиттальном изображении видно поражение с повышенной интенсивностью сигнала, замещающее все тело L2 позвонка. Имеются грубые вертикально ориентированные трабекулы (стрелки).

    3 Рис. 3:

    (3a) На Т1-взвешенном сагиттальном изображении видно, что поражение тела позвонка L2 (стрелка) имеет повышенную интенсивность сигнала, как и на Т2-взвешенном изображении.

    4 Рис. 4:

    (4a) На Т1-взвешенном аксиальном изображении видны грубые трабекулы на концах, окруженные жирным сигналом, в результате чего возникает эффект «соль и перец» (стрелка).

    Диагноз

    Гемангиома позвонка

    Обсуждение

    Гемангиомы тел позвонков являются распространенными доброкачественными сосудистыми опухолями.Гемангиомы тела позвонка являются наиболее распространенной опухолью оси позвоночника и встречаются примерно у 10-20% взрослых. 1 Большинство поражений возникает в грудопоясничном отделе позвоночника. Большинство гемангиом, наблюдаемых при визуализирующих исследованиях, являются бессимптомными и случайными находками. Некоторые авторы сообщают о преобладании 2:1 женщины/мужчины, но другие сообщают о равной заболеваемости среди мужчин и женщин и что у женщин чаще встречаются только симптоматические поражения. 1,2 Примерно 20-30% гемангиом множественные, особенно в грудном отделе позвоночника.Повреждения обычно имеют округлую форму с дискретными краями, если только не произошел патологический перелом. Они могут варьироваться от субсантиметрового размера до замены всего тела позвонка. Поражения чаще всего ограничиваются телом позвонка, но в 10-15% случаев распространяются на задние элементы. Гемангиомы редко возникают преимущественно из задних элементов. Большинство гемангиом тел позвонков не имеют сопутствующих аномалий, но редко они связаны с аутосомно-доминантным синдромом, который включает церебральные кавернозные мальформации. 1

    Костные гемангиомы представляют собой медленно растущие гамартомы. Гистопатологически они состоят из тонкостенных кровеносных сосудов и синусов, выстланных эндотелием и вкрапленных среди редких продольно ориентированных трабекул костей. Расширенные сосудистые каналы залегают в строме жировой клетчатки. Более агрессивные гемангиомы содержат меньше жира и больше сосудистой стромы и могут выглядеть как метастатические поражения при визуализирующих исследованиях. 3

    Гемангиомы имеют типичный вид при рутинной рентгенографии, КТ и МРТ.На обычных рентгенограммах гемангиомы часто имеют вид вертикальной исчерченности из-за утолщения костных трабекул. Этот внешний вид был описан как «вельветовая ткань» или «тюремная перекладина», а общая плотность тела позвонка снижена из-за наличия жирового костного мозга. 2 На КТ гемангиомы тел позвонков имеют низкое затухание с вкраплениями утолщенных костных трабекул, вызывая характерный вид «соль и перец» или «горошек» на аксиальных изображениях. 1 При МРТ жир внутри очага гемангиомы вызывает повышенную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных МРТ-изображениях. 4 На Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала гемангиом также увеличивается из-за высокого содержания воды, 4 , а Т2-гиперинтенсивность обычно выше, чем у жира, что позволяет отличить гемангиомы от очаговых отложений жира. Эти характеристики сигнала также отличаются от характеристик метастатических поражений, которые имеют пониженную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Как и при КТ, утолщенные костные трабекулы на аксиальных МРТ-изображениях дают картину «соль и перец» или «горошек».Интенсивность сигнала атипичных гемангиом может быть неопределенной, но для постановки диагноза можно использовать морфологию поражения, включая наличие грубых трабекул (5а, 6а). В более сложных неопределенных случаях для решения проблемы можно использовать КТ, поскольку КТ более чувствительна к характерному костному ремоделированию гемангиом, чем МРТ. 5 При необходимости можно провести контрольные исследования для обеспечения стабильности. Лишь в редких случаях для постановки диагноза необходима пункционная биопсия.

    5 Рис. 5:

    (5a) На Т1-взвешенном сагиттальном изображении видна атипичная гемангиома в теле L1 позвонка (стрелка) с грубыми трабекулами, но с относительно небольшим типичным жировым сигналом в очаге поражения.

    6 Рис. 6:

    (6a) Т2-взвешенное сагиттальное изображение демонстрирует типичный вид с повышенной интенсивностью сигнала, четко очерченными краями и огрубевшими трабекулами (стрелка).

    Агрессивные гемангиомы обычно возникают между Т-3 и Т-9 и обычно поражают все тело позвонка с распространением на невральную дугу.Агрессивные гемангиомы обычно имеют расширенную и нечеткую кору, неравномерную ячеистую структуру и массу мягких тканей. 6 Агрессивные гемангиомы позвонков могут проявляться симптомами роста, что часто происходит во время беременности. Симптоматические патологические переломы могут возникать при гемангиомах, а компрессионные переломы могут привести к миелопатии из-за сдавления спинного мозга. 7 Симптоматические гемангиомы обычно лечат консервативно с помощью эмболизации, склеротерапии 8 или вертебропластики. 9 Хирургическое вмешательство показано в случаях компрессии спинного мозга, после субтотальной резекции можно использовать лучевую терапию. 10

    7 Рис. 7:

    (7a) Т2-взвешенная сагиттальная проекция грудного отдела позвоночника показывает множественные типичные гемангиомы (звездочки). В нижнегрудном отделе позвоночника определяется область эпидурального расширения (стрелка).

    8 Рисунок 8:

    (8a) Т1-взвешенное изображение в аксиальной плоскости с контрастным усилением через гемангиому подтверждает эпидуральное распространение и демонстрирует усиленную строму в левой части позвоночного канала (стрелка), смещающую грудной мозг .

    Заключение

    Гемангиомы тел позвонков являются наиболее распространенными опухолями оси позвоночника и в большинстве случаев являются случайными находками. Большинство гемангиом диагностируются на основании их характерных результатов визуализации, хотя диагностика может быть сложной в случаях атипичных или агрессивных гемангиом. В таких случаях распознавание вертикально ориентированных грубых костных трабекул, окруженных жировой стромой, что приводит к появлению «соли и перца» на аксиальных изображениях и поперечно-полосатому виду на коронарных или сагиттальных изображениях, является ключом к правильному диагнозу.Хотя редко, агрессивные гемангиомы могут быть симптоматическими, а патологические переломы могут привести к миелопатии и компрессии спинного мозга. У таких пациентов МРТ точно отображает внекостное распространение гемангиомы и ее влияние на позвоночный канал и спинной мозг.

    Ссылки

    1 Росс Дж.С. гемангиома. В: Позвоночник. Первое издание изд. Солт-Лейк-Сити, Юта: Amirsys, 2004; IV 1 14-16.

    2 Гроссман Р.И., Юсем Д.Ю. Недегенеративные заболевания позвоночника. В: Нейрорадиология.Филадельфия: Мосби, 2003 г.; 827-828.

    3 Ларедо Дж.Д., Ассулин Э., Гелберт Ф., Вайбир М., Мерланд Дж.Дж., Тубиана Дж.М. Гемангиомы позвонков: жирность как признак агрессивности. Радиология 1990; 177:467-472.

    4 Росс Дж.С., Масарик Т.Дж., Модик М.Т., Картер Дж.Р., Мапстоун Т., Денгель Ф.Х. Гемангиомы позвонков: МРТ. Радиология 1987; 165:165-169.

    5 Cross JJ, Antoun NM, Laing RJ, Xuereb J. Визуализация компрессионных гемангиом позвонков.Евро Радиол 2000; 10:997-1002.

    6 Ларедо Дж. Д., Рейзин Д., Бард М., Мерланд Дж. Дж. Гемангиомы позвонков: рентгенологическая оценка. Радиология 1986; 161:183-189.

    7 Дикерман Р.Д., Беннет МТ. Острая компрессия спинного мозга, вызванная гемангиомой позвонка. Спайн Дж. 2005; 5:582-584; ответ автора 584.

    8 Доппман Д.Л., Олдфилд Э.Х., Хейсс Д.Д. Симптоматические гемангиомы позвонков: лечение с помощью прямой инъекции этанола в очаг поражения. Радиология 2000; 214:341-348.

    9 Galibert P, Deramond H. [Чрескожная акриловая вертебропластика как лечение ангиомы позвонка, а также болезненных и изнурительных заболеваний]. Хирургия 1990; 116:326-334; обсуждение 335.

    10 Fox MW, Onofrio BM. Естественная история и лечение симптоматических и бессимптомных гемангиом позвонков. Дж. Нейрохирург, 1993; 78:36-45.

    Кавернозная гемангиома языка

    Гемангиома — доброкачественная опухоль из расширенных кровеносных сосудов.Чаще всего наблюдается в области головы и шеи и редко в полости рта. Гемангиомы в полости рта всегда имеют клиническое значение и требуют соответствующего лечения. Мы сообщаем здесь случай 34-летней пациентки с опухолью на боковой поверхности языка, которая не реагировала на склерозирующий агент и была окончательно подтверждена как кавернозная гемангиома при гистологической оценке.

    1. Введение

    Гемангиома (греч. Haima-кровь; angion сосуд, omatumor) по определению может быть определена как «доброкачественная опухоль из расширенных кровеносных сосудов.Гемангиомы головы и шеи появляются через несколько недель после рождения и быстро растут. Он также известен как винное пятно, клубничная гемангиома и пятно лосося. Они характеризуются гиперплазией сосудов, чаще вен и капилляров, в очаге подслизистой соединительной ткани. Он почти никогда не инкапсулируется. Неясно, является ли это состояние неопластическим или реактивным состоянием; предпочтение отдается реактивной причине.

    Немногие реактивные причины, а именно гормональные изменения, инфекции и травмы.Клинически они могут проявляться твердыми, пульсирующими, теплыми массами, а венозные мальформации впервые появляются в раннем детстве и клинически проявляются мягкими и легко сжимаемыми массами. Согласно классификации, данной Mulliken и Glovacki в 1982 г., сосудистые деформации подразделяются на 2 группы: гемангиомы и сосудистые мальформации. Гемангиомы также можно классифицировать в зависимости от типа пораженного сосуда или типа кровотока, например, артериального и артериовенозного (с высоким потоком), капиллярного или венозного (с низким потоком) типа [1].

    В статье описывается случай пациентки, у которой на латеральном крае языка было выявлено образование, диагностированное как кавернозная гемангиома.

    2. История болезни

    34-летняя пациентка обратилась в отделение пародонтологии Стоматологического колледжа и больницы Раджараджешвари, Бангалор, Индия, с основной жалобой на припухлость на боковой поверхности языка. В анамнезе у больного травма в том же месте 10 лет назад. В анамнезе не было боли или кровотечения из этого места.При общем осмотре пациентка нормального телосложения для своего возраста, без дефектов роста и походки. Соответствующего анамнеза не наблюдалось. При внутриротовом осмотре был обнаружен нарост размером около 1,5 см × 1,5 см, красного цвета с голубоватым оттенком на левой боковой поверхности языка, который казался сидячим без прикрепления или связи с мышцами (рис. 1). Границы очага четко очерчены, изъязвлений на поверхности не наблюдается.Новообразование было мягким при пальпации и побледнело при надавливании. На основании клинических данных был поставлен предварительный диагноз капиллярной гемангиомы.


    3. Лечение

    Сначала местно вводили склерозирующий агент и наблюдали за образованием в течение 1 недели (рис. 2). Никаких изменений во внешнем виде и размере массы не наблюдалось. Через 1 неделю было проведено хирургическое иссечение под местной анестезией. Во время хирургической процедуры вокруг основания обвязывали нить, а поражение растягивали в направлении вверх, чтобы обеспечить максимальный доступ (рис. 3).Затем опухоль вырезали и накладывали узловые швы (рис. 4 и 5). Во время оперативного вмешательства наблюдалось минимальное кровотечение из участка. Затем образец был отправлен на гистологическое исследование. Заживление прошло без осложнений в течение 1 недели (рис. 6), а полное заживление наблюдалось через 1 месяц (рис. 7). Гистопатологический отчет подтвердил диагноз кавернозной гемангиомы с пустым капиллярным сосудом (рис. 8).








    4.Обсуждение

    Гемангиомы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями головы и шеи у детей, однако на языке они встречаются крайне редко. Язык требует особого внимания из-за его восприимчивости к незначительным травмам и последующим кровотечениям и изъязвлениям, затруднениям при глотании и проблемам с дыханием, хотя в большинстве случаев основная проблема носит косметический характер. Гемангиома выглядит как мягкая масса, гладкая или дольчатая, сидячая или на ножке, и может варьироваться в размере от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров [2, 3].Они обычно темно-красные и могут бледнеть при надавливании, а если они большие по размеру, то могут мешать жеванию [4, 5]. Поверхностные гемангиомы часто бывают дольчатыми и бледнеют при надавливании пальцем, а более глубокие поражения имеют куполообразную форму с нормальной или синей окраской поверхности и редко бледнеют. Поражение с дрожью или шумом или с явно более теплой поверхностью, скорее всего, является особой сосудистой мальформацией, называемой артериовенозной гемангиомой (артериовенозная аневризма, атриовентрикулярный шунт, артериовенозная мальформация), с прямым током крови из венозной в артериальную систему, минуя капиллярные русла.

    Различные синдромы, связанные с сосудистой мальформацией, включают синдром Ослера-Вебера-Рендю, синдром Стерджа-Вебера и синдром синего каучукового пузырькового невуса. Для этого состояния можно провести дифференциальную диагностику фасциальной гранулемы, укуса насекомого, пиогенной гранулемы и ангиосаркомы.

    Клинический диагноз был поставлен на основании гистопатологической оценки, которая подтвердила наличие кавернозной гемангиомы. Гистологически внешний вид этих поражений зависит от стадии эволюции.Ранние поражения могут быть очень клеточными с твердыми гнездами пухлых эндотелиальных клеток и небольшим просветом сосудов. Установленные поражения состоят из хорошо развитых, уплощенных и выстланных эндотелием капиллярных каналов различного размера в дольчатой ​​​​конфигурации. Инволютивные поражения демонстрируют повышенный фиброз и гиалинизацию стенок капилляров с окклюзией просвета [6]. При кавернозной гемангиоме обнаруживаются большие расширенные кровяные синусы с тонкими стенками, каждая из которых имеет эндотелиальную выстилку. Синусоидальные пространства обычно заполнены кровью, хотя могут быть и лимфатические сосуды [7].

    5. Заключение

    Появление кавернозной гемангиомы на языке является редким явлением. Раннее выявление и биопсия имеют решающее значение для определения клинического поведения опухоли и возможных осложнений. Метод лечения следует планировать в соответствии с диагнозом и прогнозом конкретной сосудистой мальформации.

    Copyright

    Copyright © 2013 Krishna Kripal et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.