Поступила 17.03.2014 г.

И.Н. ЕГОРОВА ,

И.Е. ИВАНОВА ,

М.В. БУДЫЛИНА ,

А.В. КОНТАУРОВА

Целиакия: случай поздней диагностики у ребенка 5 лет

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская детская клиническая больница,

Чувашский государственный университет им.

В статье представлен случай позднего выявления целиакии у ребенка 5 лет. Проведен анализ ошибок и представлены современные методы диагностики этого заболевания.

Ключевые слова: целиакия, диагностика, лечение, безглютеновая диета.

Целиакия — иммуно-опосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном у генетически предрасположенных индивидуумов, характеризующееся наличием разнообразных сочетаний глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител, HLA DQ2 и DQ8 гаплотипов и энтеропатии, с распространенностью заболевания в Европе и США 1:100-1:500 [1, 3, 5]. Ключевым фактором развития целиакии является нарушение толерантности к глютену, а повышение проницаемости эпителиального барьера — определяющим проникновение глютена вглубь слизистой оболочки и запуск иммунного ответа [2]. При целиакии развивается мальабсорбция всех пищевых составляющих, включая белки, жиры, углеводы, витамины, минералы. Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки обратимо: ее состояние восстанавливается после исключения из питания содержащих глютен продуктов [4]. Выделяют две основные формы целиакии — типичная полисимптомная с характерными желудочно-кишечными проявлениями и атипичная — малосимптомная с внекишечными проявлениями. По мнению М.О. Ревновой, в клинической картине целиакии не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных, что приводит к множеству ошибок при диагностике заболевания [7]. Следует отметить, что поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как онкологические заболевания (в частности, лимфома кишечника), бесплодие, остеопороз, неврологические осложнения. Это требует как особой настороженности врачей по отношению к целиакии, так и совершенствования диагностики данной патологии. «Золотым стандартом» диагностики глютеновой энтеропатии является морфологическое исследование [3]. Фиброгастродуоденоскопия с обязательным забором биопсий из двенадцатиперстной кишки проводится всем пациентам при первичном обследовании. Заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой. Комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки, свойственных целиакии, включает увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт [6]. Серологические методы исследования основаны на обнаружении в сыворотке пациентов специфических антител, вырабатываемых В-лимфоцитами слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на токсическое действие глютена. Диагностически значимым является выявление антител класса IgA, образующихся в слизистой оболочке [6]. В комплекс серологической диагностики при подозрении на целиакию рекомендуется также включать определение антител к тканевой трансглютаминазе, эндомизию и деамидированным пептидам глютена. Определение антител к тканевой трансглютаминазе ввиду высокой чувствительности маркера является методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования. Антитела к эндомизию направлены против соединительнотканной субстанции межклеточного существа, окружающего гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки [8]. 100% специфичность теста определяет его значимость для подтверждения диагноза целиакии в спорных случаях. Согласно современному протоколу ESPGHAN (2012 г.) диагноз целиакии может быть установлен без проведения биопсии детям с наличием симптомов заболевания или пациентам из группы риска по развитию целиакии (при наличии ассоциируемых с целиакией заболеваний и синдромов — сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреодит, мигрень, эпилепсия, аутоиммунный гепатит, синдром Шегрена, Шерешевского-Тернера, ювенильный ревматоидный артрит), в случае повышенной концентрации антител к тканевой трансглютаминазе более 10 норм, положительном титре антител к эндомизию и наличии у пациента характерных генетических маркеров [9].

Приводим клиническое наблюдение за ребенком с целиакией, диагностированной через несколько лет после манифестации заболевания, что способствовало развитию тяжелых осложнений и выраженному нарушению соматического статуса ребенка. В соматическое отделение Республиканской детской клинической больницы поступила девочка 5 лет с жалобами на появление отеков на ногах, увеличение размеров живота, слабость, кашицеобразный, обильный жирный с непереваренными частицами стул, чаще в ночное время, постоянные головные боли, тошноту.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 4-й беременности (предыдущие 2 — замершие, 3-я беременность закончилась выкидышем). Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания, нефропатии. Роды оперативные, срочные. На естественном вскармливании девочка находилась до 4 месяцев. До 4 лет физическое и нервно-психическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Из перенесенных заболеваний можно отметить частые острые респираторные вирусные инфекции. Генеалогический анамнез отягощен по обменным заболеваниям и заболеваниям органов пищеварения: у бабушки по линии матери имеется хронический гепатит, у бабушки по линии отца — сахарный диабет 1-го типа.

Из анамнеза заболевания известно, что девочку с 2 лет 3-4 раза в год стали беспокоить боли в животе, периодические эпизоды разжижения стула на фоне нормальной температуры тела, что связывалось родителями с погрешностями в питании. По поводу эпизодов кишечной дисфункции ребенок получал пробиотики с временным улучшением состояния. В течение последнего года до госпитализации отмечено учащение стула до 2 раз в сутки, стул стал разжиженным с фрагментами непереваренной пищи. При обращении к врачу по месту жительства данные жалобы были расценены как проявления острой кишечной инфекции, в связи с чем рекомендованы кишечные антисептики, пробиотики. На фоне терапии отмечалась кратковременная положительная динамика: стул без фрагментов непереваренной пищи. В последующем через 2 месяца у ребенка появились неоднократная рвота съеденной пищей, приносящая облегчение, разжижение и учащение стула, выраженный астенический синдром с головными болями. Проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, выявлены признаки ретроцеребральной арахноидальной кисты, а также ребенок осмотрен хирургом для исключения острой абдоминальной патологии.

В биохимическом анализе крови выявлены признаки цитолиза (1,5-2 нормы: АЛАТ = 66 U/L), повышение уровня амилазы крови до 147 U/L). Ребенку был назначен курс бациллярного пробиотика (Энтерол), однако состояние девочки не улучшалось. Ребенок стал капризным, появилась полифекалия. С клиникой нарастающей слабости девочка была госпитализирована в соматическое отделение по месту жительства. У нее сохранялась полифекалия до 1-1,5 литров в сутки, слабость, постоянная тошнота, боли в животе, появились отеки на ногах. В процессе диагностического поиска по данным иммуноферментного анализа исключена паразитарная инвазия (аскаридоз, токсокароз, лямблиоз). При обследовании у ребенка выявлена гипопротеинемия (общий белок 38,3 г/л), сохранялся цитолиз (2 нормы). В связи с прогрессированием заболевания по экстренным показаниям девочка переведена в соматическое отделение Республиканской детской клинической больницы с предварительным диагнозом: хронический энтерит в стадии обострения, вторичный синдром мальабсорбции, белково-энергетическая недостаточность, гипопротеинемические отеки. При поступлении состояние тяжелое. В сознании, вялая, крайне раздражительная. Дефицит массы тела 21% (фактическая масса тела 15 кг). Кожные покровы чистые, бледные с землистым оттенком, эластичность снижена, периорбитальный цианоз. Подкожно-жировой слой резко истончен (толщина кожной складки на передней брюшной стенке — 3 мм). Тургор мягких тканей снижен. Обращала на себя внимание атрофия мышц конечностей: конечности тонкие, тотальная мышечная гипотония. Выраженные отеки на ногах. Ногти по типу «часовых стекол». Лицо гипомимично, запавшие глазные яблоки, губы сухие, потрескавшиеся. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная, АД 83/42 мм рт.ст, ЧСС 90 в минуту. Живот увеличен в размере, вздут, при пальпации болезненность по ходу кишечника. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Стул до 2-3 раз в сутки, чаще в ночное время, обильный, жидкий, жирный, с непереваренными частицами со зловонным запахом (6-й тип по Бристольской шкале).

В общеклинических анализах крови и мочи показатели были в пределах референсных значений, в копрограмме выявлены признаки стеатореи 2-го типа. При обследовании сохранялась гипопротеинемия (общий белок 49 U/L), повышение уровня альфа-1-глобулина (13,8%), снижение уровня иммуноглобулинов М (2 г/л), G (4 г/л), отрицательные маркеры воспаления, положительный серологический скрининг на целиакию (выявлены антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе IgG 3 ЕД/л, IgA 110 ЕД/л при норме от 0 до 10 ЕД/л). Получен положительный тест повышенной потери белка через кишечную стенку (положительная проба с трихлоруксусным железом). По данным УЗИ кишечника заподозрен врожденный порок кишечника, со стороны гепатобилиарной системы — признаки жирового гепатоза. В процессе диагностического поиска проведена компьютерная томография органов брюшной полости, исключены пороки лимфатической системы, онкологическое заболевание. От проведения эндоскопических методов исследования с проведением морфометрии родители отказались. На основании проведенного исследования выставлен диагноз: Целиакия, типичная форма, период обострения, синдром вторичной экссудативной энтеропатии, белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени, жировой гепатоз. Назначена безглютеновая диета, симптоматическая терапия — ферменты (Креон), цитомукопротекторы (Смекта), дополнительное энтеральное питание (продукт клинического питания «Модулен»), переливание препаратов крови (альбумина). В динамике на фоне терапии отмечалось улучшение: нормализовались печеночные пробы, показатели протеинограммы, ребенок стал активным, купировался синдром полифекалии, тошноты. При наблюдении в динамике на фоне строго соблюдения аглютеновой диеты через 2 месяца отмечалось значительное улучшение состояние ребенка. За это время в массе прибавила около 5 кг, аппетит улучшился до повышенного, стала активной, жизнерадостной, улучшился мышечный тонус. Но до сих пор у девочки сохраняется избирательность аппетита (предпочитает мясные продукты). В течение последних недель появилась обильная себорея на волосистой части головы, по клинике напоминающая псориаз, в связи с чем ребенок направлен на консультацию к дерматологу (данный симптом также характерен для целиакии). В исследовании крови на специфические антитела выявлено значительное нарастание фракции иммуноглобулинов G к тканевой трансглютаминазе (до 70 ЕД/л), что также подтверждает диагноз заболевания.

К основным ошибкам, допущенным врачами на догоспитальном этапе, следует отнести:

1. Длительное наблюдение за ребенком без полного клинического обследования.
2. Недоучет симптомов заболевания и, прежде всего, изменения эмоционального тонуса, нарастания дистрофии мышц конечностей, появления симптома «часовых стекол», постоянно увеличенного в размерах живота (характерный вид ребенка с целиакией), что свидетельствует о хроническом процессе.
3. Проведение нескольких курсов симптоматической терапии с кратковременным эффектом без выявления этиологии процесса.

Таким образом, несмотря на яркие клинические проявления, целиакия у девочки не была заподозрена вовремя. Отсутствие настороженности врачей в отношении этой патологии стало причиной прогрессирования заболевания и несвоевременной диагностики, при этом назначение медикаментозной терапии без назначения безглютеновой диеты способствовали лишь ухудшению состояния и развитию тяжелых осложнений (белково-энергетической недостаточности, жирового гепатоза, атрофии мыщц).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бельмер С.В. Возможные и невозможные механизмы повреждения слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина // Целиакия у детей / под ред. С.В. Бельмер, М.О. Ревновой. — М.: Медпрактика-М, 2010. — С. 58-89.
2. Бельмер С.В. Целиакия у детей / С.В. Бельмер, М.О. Ревнова. — М.: Медпрактика-М, 2010. — 392 с.
3. Бельмер С.В. Целиакия: от патогенеза к лечению / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — Т. 12, № 3. — С. 12-17.
4. Диагностика и лечение целиакии у детей / С.В. Бельмер [и др.]. — М.: Медпрактика-М, 2012. — 32 с.
5. Касаткина Е.Н. Клинико-лабораторная характеристика различных форм целиакии в зависимости от генетических маркеров заболевания: Автореф. … канд. мед. наук. — М., 2012. — 24 с.
6. Практические аспекты педиатрической диетологии / под ред. Бертольд Колецко. — Базель (Швейцария), 2008. — 320 с.
7. Ревнова М.О. Целиакия у детей — новый взгляд на старую проблему / М.О. Ревнова // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 18. — С.1209-1212.
8. Целиакия у детей: современный взгляд на проблему / И.Н.Захарова [и др.]. — М.: РМАПО, 2013. — 90 с.
9. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrititon Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disese || JPGN2012;54:136-160

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Егорова Инна Николаевна

доцент кафедры педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, врач-педиатр соматического отделения БУ «Республиканская детская клиническая больница», кандидат медицинских наук

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, доцент

Будылина Марина Валерьевна

доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», заведующая соматическим отделением БУ «Республиканская детская клиническая больница», кандидат медицинских наук

Контаурова Анна Владиславовна

врач-педиатр соматического отделения БУ «Республиканская детская клиническая больница»

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7(8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Inna Nikolayevna Egorova

associate professor of Pediatrics department at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, pediatrician of the somatic department at BI «the Republican Children Clinical Hospital», Ph.D. of Medicine

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, docent

Marina Valeryevna Budylina

associate professor of Pediatrics department at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I. N. Ulyanov», head of the somatic department at BI «the Republican Children Clinical Hospital», Ph.D. of Medicine

Anna Vladislavovna Kontaurova

pediatrician of the somatic department at BI «the Republican Children Clinical Hospital»

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

I.N. EGOROVA ,

I.E. IVANOVA,

M.V. BUDYLINA,

A.V. KONTAUROVA

CELIAC DISEASE: CLINICAL CASE OF LATE DIAGNOSIS IN 5 YEAR-OLD CHILD

Postgraduate Doctors’ Training Institute ,

The Republican Children Clinical Hospital ,

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

The article presents a case of late detection of celiac disease in a child of 5 years. The following has been analyzed the mistakes and modern methods of diagnosis of the disease.

Key words: celiac disease, diagnostics, therapy, gluten-free diet.

Диагностика и терапия глютенчувствительной целиакии :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

А.И.Парфенов, П.Л.Щербаков
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Глютенчувствительная целиакия (ГЦ) – заболевание, характеризующееся развитием аутоиммунного воспаления в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК), которое вызывает растительный белок глютен у наследственно предрасположенных лиц. Глютен содержится в пшенице, ржи и ячмене. Механизм токсического действия глютена на СОТК людей, генетически предрасположенных к ГЦ, до сих пор продолжает изучаться. Исследования касаются самого глютена, ответа организма на его введение и генетических особенностей больных целиакией. Удаление из рациона продуктов, содержащих глютен, позволяет продемонстрировать эффект этиологического лечения – восстановление слизистой оболочки тонкой кишки и выздоровление. Повторное введение глютена обязательно ведет к развитию рецидива болезни.

Иммунный ответ СОТК на присутствие глютена связан с образованием комплекса, содержащего фракцию глютена – глиадин и тканевую трансглутаминазу (тТГ) – фермент, дезаминирующий глиадин. Дезаминированный глиадин активирует синтез
Т-лимфоцитами провоспалительных цитокинов интерферона-g, ИЛ-4 и ФНО-a, которые повреждают энтероциты. В ответ на появление комплекса «глиадин – тТГ» в сыворотке крови появляются антитела к глиадину (АГА) и антитела к собственным клеточным компартментам – тТГ (АтТГ) и эндомизию (АЭА). Повышенная продукция этих антител в СОТК у больных нелеченной ГЦ обусловлена активацией плазматических клеток, в особенности продуцирующих иммуноглобулин (ИГ) A. Продуцентов ИГM антител и ИГG антител значительно меньше.
У больных, длительно соблюдающих аглютеновую диету (АГД), уровень АГА, АтТГ и АЭА снижается. Следует отметить, что АГА выявляют и при других заболеваниях, в частности при саркоидозе, ревматоидном артрите, рецидивирующем язвенном стоматите, что свидетельствует о невысокой специфичности этих антител по отношению к ГЦ. Появление антител к тТГ и эндомизию является высокоспецифичным серологическим тестом на целиакию.
Характерные для ГЦ морфологические изменения возникают в месте первого контакта слизистой оболочки кишечника с глютеном: в двенадцатиперстной и тощей кишках. Необходимо получить не менее трех фрагментов слизистой оболочки из разных участков двенадцатиперстной кишки.
Самым ранним морфологическим признаком ГЦ является увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в СОТК (рис. 1).

Стадии изменений морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии по M.N.Marsh
Марш I (предвоспалительная) – структура слизистой оболочки нормальная, но с повышенным проникновением лимфоцитов в эпителиальный слой ворсинок. В норме число МЭЛ должно быть не более 30-40 на 100 поверхностных энтероцитов. Для облегчения идентификации и подсчета МЭЛ рекомендуется применять окраску на CD3 лимфоциты.
Марш II (лимфоцитарный энтерит). Помимо увеличения числа лимфоцитов, появляется гиперплазия крипт с удлинением и увеличением митотической деятельности. Соотношение глубины крипт и высоты ворсинок часто становится уменьшенным – ниже нормального значения 1:3-5.
Марш III (деструкция) – атрофия ворсинок.
Марш IIIA (парциальная атрофия ворсинок) обозначает частичную атрофию ворсинок, которая характеризуется соотношением глубины крипт/высоты ворсинок меньше, чем 1. (рис. 2).
Марш IIIB (субтотальная атрофия ворсинок) обозначает атрофию ворсинок, когда отдельные из них еще распознаваемы.
Марш IIIC (тотальная атрофия ворсинок) обозначает полную атрофию ворсинок без пальцевидных возвышений, напоминает слизистую оболочку толстой кишки.
Марш IV (гипопластическая атрофия) обозначает резкое истончение плоской слизистой оболочки, обозначающее необратимые атрофические изменения, вызванные хроническим воспалением. Эта редкая форма атрофии связана с рефрактерной целиакией и развитием энтеропатии, связанной с T-клеточной лимфомой. Характерна патологическая моноклональная инфильтрация T-лимфоцитами необычного фенотипа.

Классификация
На рис. 3 представлена предложенная нами классификация целиакии.
В настоящее время за рубежом утвердилось название «celiac disease». Синонимом ее является ГЦ. Между тем, целиакия понятие более широкое, т.к. известно, что аналогичные с целиакией поражения тонкой кишки могут возникать также при гиперчувствительности к другим белкам.
Многоликость ГЦ объясняется разной чувствительностью больных к глиадину, возможностью аутоиммунных манифестаций и выраженностью гистологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки.
Спектр кишечных симптомов при ГЦ может варьировать от тяжелых нарушений всасывания с истощением и гипопротеинемическими отеками до скрытых форм. В этих случаях болезнь манифестирует внекишечными симптомами, например, анемией, остеопенией, бесплодием и т.д. Тяжелая форма целиакии с СНВ III ст. тяжести встречается редко, что и служило основанием относить целиакию к редким формам патологии. Лишь теперь стало ясно, что гораздо чаще болезнь протекает в малосимптомной или даже бессимптомной форме.

Клинические формы
Типичная форма – начинается в детстве, протекает с синдромом нарушенного всасывания (СНВ) III ст. тяжести (диарея, полифекалия, истощение, отеки, отставание в развитии и т.д.).
Латентная форма целиакии с малосимптомным течением. Наблюдается у большинства взрослых, преимущественно женщин. Характерные симптомы: хроническая диарея, маленький рост, железодефицитная анемия, остеопороз.
Менее характерные симптомы: бесплодие, аменорея, геморрагический синдром, нейропатии и др.
Бессимптомные формы целиакии. 1) Скрытая целиакия: симптомы мальабсорбции отсутствуют, но слизистая оболочка тонкой кишки с характерными признаками гиперрегенераторной атрофии и/или увеличенным количеством МЭЛ. 2) Потенциальная целиакия: слизистая оболочка тонкой кишки нормальная, но увеличено число g/d МЭЛ, увеличено число митозов в клетках крипт, выявляется экспрессия HLA класса II. Эту форму обычно активно выявляют у ближайших родственников больных целиакией.
Атипичная форма целиакии. Проявляется внекишечными симптомами, связанными с нарушением всасывания или иммунными нарушениями (геморрагический синдром, остеомаляция, аутоиммунный тиреоидит, гепатит и др.).

Распространенность и группы риска
Типичная форма целиакии встречается приблизительно у 1:1000 и реже. Но скрытые и атипичные формы выявляют приблизительно в 10 раз чаще. Поэтому в целом распространенность целиакии может варьировать от 1:200 до 1:100. Особенно часто ГЦ встречается в группах риска. К ним относятся: 1) ближайшие родственники больных целиакией; 2) больные с клиническими симптомами, позволяющими подозревать нарушение всасывания в кишечнике: дети, отстающие в физическом развитии, анемия, остеопения, задержка полового созревания, аменорея, бесплодие, причину которых выяснить не удалось; 3) больные, страдающие герпетиформным дерматитом Дюринга и заболеваниями, которые могут быть связаны с целиакией: инсулинозависимым диабетом 1 типа и другими аутоиммунными заболеваниями, рецидивирующим конъюнктивитом, язвенным стоматитом, дефектами зубной эмали, селективным дефицитом иммуноглобулина A (ИГА). Частота целиакии в группах риска в среднем составляет 5-10%.

Диагностика
Спектр симптомов и тяжесть состояния больного при целиакии зависят от протяженности, степени поражения слизистой оболочки тонкой кишки и от развития аутоиммунных поражений.
Диагноз ГЦ – очень ответственный, так как требует пожизненного соблюдения АГД. Поэтому его можно считать правомочным только на основании гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. Дуоденальная биопсия должна быть выполнена всем больным, у которых предполагается ГЦ или требуется исключить эту болезнь. Биопсии должны быть сделаны всем лицам с положительными АГА, АЭА или АтТГ, а также страдающих анемией, остеомаляцией, малабсорбцией и существенной необъясненной потерей массы тела. Отрицательные показатели серологического скрининга не являются основанием для отказа от биопсии у больных с теми или иными признаками ГЦ.
Характерные для ГЦ морфологические изменения возникают в месте первого контакта слизистой оболочки кишечника с глютеном: в двенадцатиперстной и тощей кишках. Необходимо получить не менее трех фрагментов слизистой оболочки из разных участков двенадцатиперстной кишки. Диагноз целиакии легко устанавливают при обнаружении патологических изменений, эквивалентных повреждениям типа Марш III. Но у многих людей со стертыми клиническими проявлениями ГЦ отсутствует атрофия ворсинок, и патогистологическая картина соответствует более ранним стадиям морфологической классификации, что значительно затрудняет диагностику целиакии. Избежать ошибки можно лишь при комплексной оценке клинических, иммунологических и патоморфологических данных. Правильной диагностике помогает и повторное гистологическое исследование СОТК на фоне соблюдения аглютеновой диеты (АГД). Гистологическое улучшение морфологической картины в виде увеличения высоты ворсинок, уменьшения глубины крипт, снижения количества МЭЛ и лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки подтверждает диагноз и позволяет врачу проверить лечебное влияние АГД.
Восстановление слизистой является длительным процессом и у некоторых больных может продолжаться до полутора лет. Если уровни антител не уменьшаются, то следует убедиться в тщательности соблюдения диеты больным, в частности, надо исключить возможность неосознанного ее нарушения за счет употребления продуктов, которые могут содержать глютен.
Повторная биопсия также показана в случаях, когда гистологическое заключение не достаточно убедительное, с минимальными изменениями типа Марш I и II. Особенно это касается больных с исходно отрицательными серологическими тестами, но с клиническими симптомами мальабсорбции.

Генетическое тестирование на HLA-DQ2 и DQ8 генотипы
Генетический скрининг ГЦ , основанный на HLA-DQ аллелях, имеет важное значение для обследования групп повышенного риска. Он дает возможность получить данные о распространенности ГЦ в разных популяциях населения. HLA-гаплотипы определяют с помощью полимеразной цепной реакции.

Алгоритм диагностики целиакии
На рис. 4 показана последовательность диагностики целиакии. Больным с клиническими симптомами заболевания кишечника или внекишечными манифестациями можно сразу же, без предварительного серологического тестирования, провести гистологическое исследование тонкой кишки. При обследовании групп повышенного риска сначала проводят исследование в крови ИГА АЭА или ИГА АтТГ или АГА в ИГА и ИГG. Лицам с повышенными титрами антител проводят ЭГДС с биопсией залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. В случаях типичной гиперрегенераторной атрофии с исчезновением ворсинок и гиперплазией крипт диагноз целиакии не вызывает сомнений. Трудности возникают, когда у больного с атрофией ворсинок отсутствуют антитела к глиадину в ИГА и ИГG. При наличии высоких титров аутоантител к АЭА или АтТГ можно предполагать у больного недифференцируемую (неклассифицируемую) целиакию (спру). В случае отсутствия эффекта от лечения АГД это предположение подтверждается окончательно. Можно попытаться установить связь целиакии с конкретным белком путем создания элиминационных диет.
Не менее сложной может быть и ситуация, когда серологические тесты достаточно высокие, а гистологическое исследование не подтверждает целикию. В этом случае, особенно при наличии клинических предположений о возможности ГЦ, есть основания для пересмотра гистологических препаратов и даже повторной биопсии с целью выявления одной из начальных морфологических стадий ГЦ (Марш I-II), когда еще нет атрофии ворсин, но уже имеется характерная для целиакии воспалительная реакция со стороны лимфоцитов.
Определенную помощь здесь может оказать и генетическое тестирование на HLA-DQ2 и DQ8 генотипы. Наличие их у такого пациента с большой долей вероятности подтверждает возможность у него ГЦ, а отсутствие – позволяет исключить эту болезнь.

Дифференциальный диагноз
В отличие от болезней, связанных с пищевой аллергией, в том числе и к глютену, при ГЦ отсутствует непосредственная связь клинических симптомов с употреблением в пищу продуктов, содержащих глютен. Поэтому больные никогда не могут связать свою болезнь с непереносимостью хлеба. Повреждающее действие глютена может быть выявлено только при морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.
С другой стороны, увеличение числа МЭЛ и атрофия ворсинок не являются патогномоничными только для ГЦ. Так, повышение МЭЛ наблюдается при аллергии к молоку и глютену. Атрофию ворсинок могут вызывать острые кишечные инфекции. Некоторые люди могут иметь генетически детерминированную повышенную чувствительность не к глютену, а к другим белкам, например, к сое, мясу индейки или тунца. Атрофия ворсинок и гиперплазия крипт наблюдается у некоторых больных с дефицитом имуноглобулинов.
Дифференциальный диагноз ГЦ необходимо проводить со всеми заболеваниями, которые протекают с хронической диареей. В основе дифференциально-диагностических критериев ГЦ должен быть положен анализ биоптатов СОТК. Особенно трудные диагностические заключения касаются ранних морфологических критериев – I и II стадий по Маршу. Критерии Марша особенно ценны при интерпретации биопсии у больных, когда результаты серологических тестов не совпадают с клиническими наблюдениями.

Лечение
АГД. Основным методом лечения ГЦ является строгое пожизненное соблюдение АГД. Из пищевого рациона исключают пшеницу, рожь, ячмень и овес, т.е. следующие продукты: хлеб, макаронные изделия, манную, овсяную и пшеничную крупы. Разрешают каши из гречневой, рисовой, кукурузной круп. Назначение диеты имеет и диагностическое значение. Ее положительное действие часто проявляется уже в течение первого месяца. Однако у некоторых больных отчетливый терапевтический эффект наступает значительно позже.
Безглютеновое питание – единственный способ этиотропного лечения ГЦ. Поэтому необходим тщательный контроль за его качеством. Трудности соблюдения АГД объясняются 1) неосознанным нарушением диеты в связи с отсутствием маркировки безглютеновых продуктов, 2) нежеланием больных, особенно подростков, строго придерживаться диеты.
В настоящее время имеется достаточно доказательств в пользу благоприятного терапевтического эффекта АГД на течение аутоиммунных заболеваний у больных ГЦ и предупреждение развития у них онкологических заболеваний. Этот эффект тем надежнее, чем раньше начато диетическое лечение.
Медикаментозная терапия. Больным ГЦ при тяжелой белковой недостаточности с целью восстановления коллоидно-осмотического давления плазмы и ликвидации гемодинамических нарушений применяют препараты, содержащие белок (кровь, плазма, альбумин, протеин).
Лечение диареи должно быть комплексным, воздействующим на все основные патогенетические механизмы ее возникновения.
Назначают уменьшающие кишечную гиперсекрецию вяжущие, антисептические, обволакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие органические кислоты препараты. К ним относятся дерматол, белая глина, углекислый кальций, смекта. Для улучшения кишечного пищеварения назначают ферментные препараты.
Хороший эффект оказывают пре- и пробиотики.
Пребиотики – препараты, содержащие продукты метаболизма нормальных микроорганизмов. Пробиотики – препараты, в состав которых входят вещества микробного происхождения, оказывающие благоприятные эффекты на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина через оптимизацию его микробиологического статуса. Пробиотики (линекс, бифиформ и др) назначают взрослым и детям старше 12 лет по 2 капсулы 3 раза в день, после еды в течение 2-3-х месяцев, до полного прекращения кишечных симптомов.
К пробиотикам относится препарат Хилак® форте. Он представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника Escherichia coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus acidophilus DSM 4149 и Lactobacillus helveticus DSM 4183. Хилак® форте содержит молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и коротко-цепочечные летучие жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Один мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. микроорганизмов. Препарат способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, вызывая сдвиг и поддержание значений рН в желудочно-кишечном тракте в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, обеспечивает санацию кишечника. На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и витамина К, улучшаются физиологические функции слизистой желудочно-кишечного тракта. Содержащиеся в препарате летучие жирные кислоты обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника, стимулируют синтез эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете толстой кишки.
Принимают Хилак® форте внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве воды. Препарат назначают по 40-60 кап. 3 раза в день, в течение 4 нед.
Экспертиза трудоспособности, профилактика обострений, прогноз. Больные типичной и латентной формами ГЦ с симптомами мальабсорбции подлежат переводу на II группу инвалидности сроком от 6 мес. до 1 года по тяжести заболевания. В периоды стойкой ремиссии они могут выполнять работу, не связанную с физическим напряжением, нервными нагрузками, перегреванием и переохлаждением, обеспечивающую возможность постоянного соблюдения АГД.
Основным методом профилактики рецидивов заболевания является строгое, пожизненное соблюдение АГД. Даже случайное потребление незначительного количества (0,06-2 г/сут) глютена сказывается на гистологической картине: заметно увеличивается объем и глубина крипт, увеличивается число МЭЛ.
Все больные нуждаются в диспансеризации При появлении желудочно-кишечных симптомов они нуждаются в приеме полиферментных препаратов с целью компенсации нарушенного пищеварения и бактериальных препаратов, т. е. пре- и пробиотиков.
Прогноз при ГЦ благоприятный при условии пожизненного соблюдения АГД. Неполное соблюдение диеты ведет к прогрессированию болезни и увеличивает риск возникновения осложнений, в частности язвенного еюнита и злокачественных опухолей кишечника.

Комплексная диагностика целиакии

При подозрении на целиакию обязательным является выполнение ряда исследований, которые позволят подтвердить или опровергнуть диагноз. Крайне важным является проведение первичного обследования на фоне употребления глютенсодержащих продуктов. Исключение или ограничение количества глютена в рационе существенно снижает ценность результатов исследований, а иногда делает постановку диагноза практически невозможной.

Первым этапом диагностики  является определение в сыворотке крови уровня специфических для целиакии антител (серологическое исследование), к которым в настоящее время относят антитела к тканевой трансглутаминазе и антитела к эндомизию. Наиболее доступными для определения в большинстве лабораторий являются антитела к тканевой трансгултаминазе, относящиеся к иммуноглобулинам класса А (антитела к тканевой трансглутаминазе IgA). Повышение уровня этих антител указывает на очень высокую вероятность наличия целиакии. Необходимо отметить, что при первичном обследовании определение уровня антител к тканевой трансглутаминазе IgA всегда необходимо сочетать с исследованием уровня общего иммуноглобулина A сыворотки с целью исключения иммунодефицитного состояния (селективного дефицита IgA), при котором результаты определения уровня антител могут быть ложно отрицательными.

Ранее при подозрении на целиакию широко использовалось определение в крови антител в глиадину, однако в настоящее время данный метод не может считаться абсолютно надежным, поскольку результаты исследования могут оказаться неоднозначными.

В случае выявления повышенного уровня антител к тканевой трансглутаминазе, следующим этапом диагностики является проведение эндоскопического и морфологического исследований с целью окончательного подтверждения диагноза. Морфологическая диагностика осуществляется при исследовании кусочков слизистой двенадцатиперстной кишки (биоптатов), полученных в ходе проведения эзофагогастродуоденоскопии. Учитывая необходимость качественного забора достаточного количества биоптатов для корректного морфологического исследования, окончательное подтверждение диагноза должно производиться в специализированных стационарах, имеющих опыт диагностики целиакии. 

Эндоскопическое исследование с забором биопсии должно быть проведено однократно до начала соблюдения безглютеновой диеты. В дальнейшем при нормализации состояния и исчезновении симптомов заболевания, в случае если диагноз исходно не вызывал сомнений, повторного проведения гастроскопии с забором биопсии обычно не требуется. При этом очень важным является регулярное ежегодное обследование пациентов с определением уровня антител в крови.

Диагностика целиакии должна быть комплексной и основываться на совокупной оценке клинических данных, результатов серологического и морфологического исследований и присутствия в генотипе типичных аллелей. Диагностика заболевания должна быть проведена до начала безглютеновой диеты! Недопустимым является пробное назначение диеты для оценки изменения состояния пациента при исключении из рациона глютен содержащих продуктов.

Важно помнить, что при соблюдении диеты уровень антител в сыворотке очень быстро начинает снижаться, а структура слизистой постепенно восстанавливаться – в таких случаях постановка правильного диагноза пациенту уже через несколько недель может стать невозможной, при этом диагноз целиакии должен быть установлен однократно на всю жизнь, а безглютеновая диета должна соблюдаться бескомпромиссно и пожизненно.

Анализов на целиакию много. Можно ли выбрать один?

Целиакия — заболевание с генетической предрасположенностью, которое возникает вследствие нарушения иммунных механизмов в ответ на глютен (белок злаковых) и приводит к повреждениям ворсинок кишечника и нарушению всасывания.

Для установления диагноза «целиакия» применяют следующие тесты

• Серологические – так называют анализы, которые определяют антитела в сыворотке крови
• Генетический тест (типирование HLA DQ2/DQ8 при целиакии)
• Гистологическое исследование

Среди серологических тестов выделяют скрининговые и подтверждающие.

Скрининговые тесты

• Антитела к глиадину. Глиадин – основной виновник развития заболевания. Это компонент глютена, с которого начинается перестройка иммунной системы. Определяется только у детей до года. В более старшем возрасте может быть ошибочным, так как ложно выявляется при других заболеваниях кишечника.
• Антитела к дезаминированным пептидам глиадина — тест нового поколения, отражающий более глубокие механизмы развития целиакии, не присущие другим болезням. Глиадин в организме расщепляется под действием фермента тканевая трансглутаминаза, и образуютсядезаминированныхе пептиды глиадина. Оказалось, что именно эти изменённые формы глиадина запускают иммунное воспаление стенки кишечника и вызывают атрофию (исчезновение ворсинок).

Подтверждающие тесты – используются для подтверждения скрининговых тестов

• Антитела к тканевой трансглутаминазе (фермент, расщепляющий глиадин)
• Антитела к эндомизию.  Эндомизий представляет прослойку между мышечными волокнами стенки кишки, содержит кровеносные сосуды для питания и обеспечивает сокращение мышц, то есть перистальтику кишечника. Антитела к эндомизию говорят о поражении стенки кишки и признаны самым точным тестом среди серологических.

Стоит обратить внимание, что уровень антител снижается на безглютеновой диете, что позволяет оценить эффективность лечения. Для установления диагноза целесообразно сдавать кровь до начала диеты!

Генетическое исследование на целиакию – показывает только генетическую предрасположенность к целиакии.

• При отсутствии проявлений и изменения уровня антител результат генетического теста говорит только о том, что есть предрасположеность (она может выявляться у 20-30% людей).
• Если генетический тест положительный при наличии проявлений и уровне антител к эндомизию и тканевой трансглутаминазе выше нормы в 10 раз и более, врач может поставить диагноз без проведения биопсии.
• При сомнительных результатах серологических методов отрицательный генетический тест позволяет исключить целиакию.

Гистологическое исследование – золотой стандарт диагностики. Но требует инвазивного вмешательства, поскольку необходим кусочек слизистой кишки для детального изучения.

Распознать целиакию вовремя – сложно, но очень важно, поскольку можно предотвратить серьёзные последствия. Основное лечение – безглютеновая диета, при её соблюдении восстанавливается стенка кишечника, нормализуются процессы всасывания, и человек возвращается к полноценной жизни!

Поделиться статьей:

Тестирование и диагностика целиакии

Обычно тестирование целиакии начинается с серологических тестов на антитела. В случае положительного результата они часто подвергаются эндоскопии верхнего отдела позвоночника для подтверждения диагноза. Генетическое тестирование также может помочь исключить целиакию. Прочтите ниже, чтобы узнать больше о тестировании на целиакию. Важно не переходить на безглютеновую диету до обследования на целиакию.

Когда проходить обследование на целиакию

Почти все системы и части тела могут быть поражены глютеновой болезнью.В результате это что-то вроде клинического хамелеона, который носит множество маскировок. Определить, когда следует пройти тестирование на целиакию, может быть довольно сложно, в основном потому, что симптомы часто имитируют симптомы других заболеваний, включая синдром раздраженного кишечника (СРК), болезнь Крона, кишечные инфекции, непереносимость лактозы и депрессию.

Симптомы целиакии

Существует более 300 симптомов целиакии, серьезного генетического аутоиммунного заболевания. Симптомы могут различаться у разных людей.

Некоторые из наиболее распространенных признаков и симптомов целиакии включают:

Узнать больше о симптомах целиакии

Тесты на целиакию

Обзор доказательств показывает, что анализы крови, используемые в США, имеют высокий уровень точности. Тест на IgA-tTG имеет преимущества в том, что он простой, недорогой, широко доступный и, как правило, покрывается страховкой, а также является очень точным в случаях нелеченой целиакии.

Анализы крови

Анализы крови — первый шаг в диагностике целиакии. Врач назначит один или несколько анализов крови, чтобы измерить реакцию вашего организма на глютен.

В настоящее время рекомендуемые тесты включают:

• Общий IgA
• IgA-tTG
• IgA-EMA
• Если IgA недостаточен, рекомендуется также заказать IgG / IgA-DGP. По усмотрению врача также можно заказать IgG-AGA.

Перед обследованием на глютеновую болезнь важно соблюдать нормальную, содержащую глютен диету.Не переходите на безглютеновую диету до обследования на целиакию. Если анализы крови и симптомы указывают на целиакию, врач, скорее всего, предложит биопсию слизистой оболочки тонкой кишки для подтверждения диагноза. См. Ниже дополнительную информацию о биопсии.

Имейте в виду, что отказ от глютена перед тестированием на целиакию может предотвратить диагноз. Однако люди, которые уже перешли на безглютеновую диету и не прошли тестирование на целиакию, могут пройти «тест на глютен», чтобы получить точные результаты.

Подробнее о тесте на глютен

Анализ крови на дому

Imaware ™ разработал наиболее полный тест на глютеновую болезнь в домашних условиях, который предоставляет действенные идеи и информацию, которые могут помочь вам контролировать свое здоровье. Beyond Celiac сотрудничает с imaware ™, чтобы привлечь внимание к их домашнему тесту на целиакию.
imaware ™ использует цельную кровь для своих домашних тестов, что обеспечивает более высокую точность, чем любой другой метод домашнего тестирования здоровья.

Тест рассматривает в общей сложности 5 биомаркеров, включая tTG. Этот тест — простая альтернатива для тех, кому трудно убедить своих врачей назначить анализ крови, или для тех, кто ищет удобный метод тестирования на целиакию.

imaware ™ также можно заказать для всех, кто старше 18 лет, что упрощает тестирование друзей и членов семьи.

Купите здесь комплект imaware ™
Узнайте больше о тестировании imaware ™

Отрицательные результаты

Если ваши анализы крови окажутся отрицательными, есть небольшая вероятность того, что у вас глютеновая болезнь.Если вы все еще подозреваете глютеновую болезнь или симптомы продолжаются после отрицательного анализа крови, поговорите со своим врачом о проведении дальнейших тестов, таких как эндоскопия или генетический скрининг. Рекомендуется продолжить тестирование для установления точного диагноза, будь то глютеновая болезнь, непереносимость глютена или другие заболевания с аналогичными симптомами.

Эндоскопия

Чтобы подтвердить диагноз целиакии, врач может порекомендовать эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Эта процедура позволит врачу определить воспаление или повреждение тонкого кишечника, что является верным признаком целиакии. Ваш врач возьмет небольшую биопсию кишечника во время эндоскопии, которая поможет подтвердить ваш диагноз. Чтобы эндоскопия была точной, пациент должен соблюдать глютеносодержащую диету. Эндоскопия может показаться большой процедурой, но она занимает всего около 15 минут и является процедурой с низким уровнем риска.

Подробнее об эндоскопии для исследования целиакии

Чувствительность к глютену без целиакии

Если результаты биопсии тонкого кишечника показывают, что глютеновой болезни нет, но вы и ваш врач все еще подозреваете, что причиной ваших симптомов является глютен, вы можете изучить возможность нецелиакической чувствительности к глютену («чувствительность к глютену»).В настоящее время не существует общепринятых методов тестирования чувствительности к глютену.

Подробнее о чувствительности к глютену

Последующие испытания

При целиакии поражаются ворсинки, которые представляют собой пальцевидные выступы в тонкой кишке. Ворсинки отвечают за поглощение питательных веществ из пищи. Из-за этого высока вероятность того, что люди с глютеновой болезнью будут испытывать дефицит необходимых витаминов и питательных веществ при постановке диагноза. Лабораторные тесты следует проводить в течение трех-шести месяцев после постановки диагноза и ежегодно на протяжении всей оставшейся жизни.

Подробнее о контрольном обследовании на целиакию

Генетическое тестирование

Для развития целиакии у вас должны быть гены HLA-DQ2 или HLA-DQ8. Без одного из этих генов практически невозможно заболеть глютеновой болезнью.

Одних генов целиакии недостаточно для развития целиакии. Эти гены есть у 40 процентов людей, но лишь у очень небольшого процента людей они развиваются. Это потому, что необходим экологический триггер.Этим триггером может быть стрессовое событие, болезнь, операция, беременность и т. Д. Поскольку наличие генов не приводит автоматически к целиакии, генетическое тестирование может только исключить целиакию. Он не может точно диагностировать целиакию.

Генетическое тестирование полезно для родственников людей с диагнозом целиакия. Поскольку это генетическое (наследственное) аутоиммунное заболевание, члены семьи также подвержены риску его развития. Родственникам рекомендуется сдать анализ крови, чтобы определить, есть ли у них глютеновая болезнь.Если тест отрицательный, его следует повторять каждые 2–3 года или чаще при появлении симптомов. Это потому, что глютеновая болезнь может развиться в любой момент. Те, у кого результаты анализов отрицательные, могут пройти генетический тест. Если генный тест отрицательный, родственник может прекратить обследование при регулярном обследовании.

Узнайте больше о целиакии в семье

Диагностика целиакии | NIDDK

Как врачи диагностируют целиакию?

Врачи используют информацию из вашего медицинского и семейного анамнеза, медицинского осмотра, стоматологического осмотра и результатов медицинского обследования для поиска признаков того, что у вас может быть глютеновая болезнь и вам следует пройти обследование.Врачи обычно диагностируют целиакию с помощью анализов крови и биопсии тонкой кишки.

Медицинский и семейный анамнез

Ваш врач спросит о ваших симптомах. Глютеновая болезнь не диагностируется на основании одних только симптомов, потому что некоторые симптомы аналогичны симптомам других расстройств пищеварения, таких как синдром раздраженного кишечника (СРК) или непереносимость лактозы. У некоторых людей с глютеновой болезнью есть симптомы, которые влияют на части тела за пределами пищеварительного тракта.

Врач изучит вашу историю болезни, в том числе историю заболеваний, которые чаще встречаются у людей с глютеновой болезнью.Ваш врач также спросит об истории болезни вашей семьи и о том, был ли у кого-нибудь в вашей семье диагностирована глютеновая болезнь.

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра врач может

• Проверить на признаки потери веса или проблем с ростом
• осмотрите кожу на предмет высыпаний, например, герпетиформного дерматита
• Слушайте звуки в животе с помощью стетоскопа
• Постучите по животу, чтобы проверить, нет ли боли или припухлости

В некоторых случаях стоматолог может заметить признаки глютеновой болезни во время обследования.Глютеновая болезнь может вызвать проблемы с зубами и ротовой полостью, например, дефекты зубной эмали или язвы.

Какие тесты используют врачи для диагностики целиакии?

Врачи чаще всего используют анализы крови и биопсию тонкой кишки для диагностики или исключения целиакии. Врачи не рекомендуют начинать безглютеновую диету до диагностического тестирования, потому что безглютеновая диета может повлиять на результаты тестов.

В некоторых случаях врачи могут назначить дополнительные тесты, такие как биопсия кожи и генетические тесты, чтобы помочь диагностировать или исключить целиакию.

Анализы крови

Медицинский работник возьмет у вас образец крови и отправит его в лабораторию. Анализы крови могут показать уровни определенных антител, которые часто выше нормы у людей, не леченных глютеновой болезнью. Анализы крови также могут показать признаки проблем со здоровьем, которые могут быть связаны с глютеновой болезнью, например анемией.

Биопсия тонкой кишки

Врач берет биопсию тонкой кишки во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ.Для эндоскопии верхних отделов ЖКТ врач использует эндоскоп — гибкую трубку с камерой — чтобы увидеть слизистую оболочку верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, включая первую часть тонкой кишки. Врач пропускает через эндоскоп инструмент, чтобы взять небольшие кусочки ткани из тонкой кишки. Патолог исследует ткань под микроскопом, чтобы найти признаки целиакии.

Биопсия кожи

Врач может назначить биопсию кожи, если у вас есть сыпь, которая может быть герпетиформным дерматитом.Для биопсии кожи врач удаляет небольшие кусочки кожной ткани на сыпи и рядом с ней. Патолог исследует ткань под микроскопом, чтобы найти признаки герпетиформного дерматита.

Генетическое тестирование

В некоторых случаях медицинский работник может взять образец крови или использовать тампон для сбора клеток с внутренней стороны щеки. Образец будет протестирован на группы вариантов генов, называемых DQ2 и DQ8. Если у вас нет этих вариантов генов, у вас очень маловероятно глютеновая болезнь.

Наличие только DQ2 или DQ8 не означает, что у вас глютеновая болезнь. У большинства людей с этими вариантами генов целиакия не развивается. Если у вас есть DQ2 или DQ8, ваш врач может порекомендовать дополнительные тесты, чтобы проверить или исключить целиакию.

Проводят ли врачи скрининг на целиакию?

Скрининг — это проверка на отсутствие симптомов заболеваний. Врачи в США обычно не проверяют людей на целиакию. Тем не менее, кровные родственники людей с глютеновой болезнью и диабетом 1 типа должны поговорить со своим врачом о своих шансах заразиться этим заболеванием, чтобы узнать, нужно ли им проходить тестирование.

Диагностика целиакии | Центр глютеновой болезни Чикагского университета

Если тесты на антитела и симптомы указывают на глютеновую болезнь, врач должен установить диагноз, взяв крошечные кусочки ткани из верхнего отдела тонкой кишки, чтобы проверить наличие повреждений ворсинок. Это делается с помощью процедуры, называемой биопсией. Врач вводит длинную тонкую трубку, называемую эндоскопом, через рот и желудок в тонкий кишечник, а затем берет образцы ткани с помощью небольших инструментов, пропущенных через эндоскоп.

Биопсия остается наиболее точным методом диагностики целиакии.

Эндоскопическая биопсия

Эту процедуру всегда проводит гастроэнтеролог, чаще всего в амбулаторном хирургическом отделении. Процедура длится менее получаса, обычно используются седативные средства и местная анестезия.

В процедуре используется длинная тонкая трубка с маленькой камерой на конце. Врач вставит трубку в рот пациента, в горло и в пищевод.Когда трубка достигает желудка пациента, врач находит вход в тонкий кишечник (двенадцатиперстную кишку) и вставляет туда трубку. По мере того, как трубка продвигается к тонкой кишке, камера на конце отправляет видеоизображение на монитор в процедурной комнате. На мониторе врач может визуально оценить любые явные отклонения, такие как язвы или гастрит.

В тонком кишечнике врач исследует большую часть двенадцатиперстной кишки, область, пораженную глютеновой болезнью.Однако у многих пациентов с целиакией их двенадцатиперстная кишка на момент биопсии кажется нормальной. Вот почему так важно хирургическое удаление ткани — окончательный диагноз целиакии можно поставить только под микроскопом.

Чтобы взять ткань для биопсии, врач вводит крошечный хирургический инструмент через трубку эндоскопа. Совместно с хирургической медсестрой врач возьмет от 5 до 6 биопсий. Каждый из них берется, захватывая участки тонкой кишки и осторожно срезая их от стенок кишечника.Для постановки точного диагноза жизненно важны множественные образцы тканей — глютеновая болезнь может вызвать очаговые поражения в двенадцатиперстной кишке, которые можно пропустить, если взяты только один или два образца. Результаты биопсии подтвердят, есть ли у пациента глютеновая болезнь. В слизистой оболочке нет нервных окончаний. кишечник, поэтому эта процедура не вызывает боли. После этого некоторые пациенты испытывают боль в горле, но большинство не помнит о процедуре.

Как диагностируется герпетиформный дерматит (ГД)?

DH диагностируется с помощью биопсии кожи, которая включает удаление крошечного кусочка кожи рядом с сыпью и тестирование его на антитела IgA.DH лечится безглютеновой диетой и такими лекарствами, как дапсон или сульфапиридин, чтобы контролировать сыпь. Медикаментозное лечение является краткосрочным, обычно до тех пор, пока безглютеновая диета не начнет снимать симптомы. Нет необходимости выполнять биопсию кишечника для установления диагноза целиакии у пациента с DH; биопсия кожи окончательная.

Меня беспокоит, что моему ребенку сделают эту процедуру. Действительно ли это необходимо детям? Может ли мой ребенок пройти биопсию, когда он станет старше?

Для установления диагноза необходимо провести биопсию.Однако есть отдельные случаи, когда опытный врач может решить отказаться от этой процедуры. Это может произойти, когда у ребенка, у которого есть симптомы, соответствующие глютеновой болезни, также чрезвычайно повышен уровень аутоантител к целиакии, известных как tTG, и аутоантител, известных как EMA, которые также явно положительны. Во всех остальных случаях биопсия необходима для окончательного диагноза. Хотя родители могут быть обеспокоены этой процедурой, есть несколько важных фактов, которые следует учитывать.Процедура занимает от 10 до 15 минут, в течение которых ребенок находится под общим наркозом и находится под тщательным наблюдением команды анестезиологов. У ребенка будет опытный врач, который проделал многие из этих процедур, что также поможет убедиться, что все идет гладко.

Чем дольше ребенок находится на безглютеновой диете, тем труднее правильно диагностировать у него глютеновую болезнь. (Это также верно и для взрослых.) Ребенку, возможно, придется есть глютен в течение 4-8 недель (тест с глютеном), чтобы пройти биопсию, как если бы этот ребенок ел глютен в течение нескольких месяцев или более.Проблема с глютеном у взрослых может длиться 3 месяца.

Клинический опыт также показывает, что дети и взрослые, которым не проводилась биопсия в рамках диагностики целиакии, как правило, менее серьезно относятся к диете и употребляют глютен, когда им не следует. Хотя многие люди, которым не делали биопсию, могут не иметь глютеновой болезни, такой подход к безглютеновой диете беспокоит тех, кто действительно болен глютеновой болезнью, но не знает об этом.

Вы видите глютеновую болезнь?

Поскольку поражение, вызванное целиакией, является микроскопическим, в большинстве случаев невозможно подтвердить диагноз целиакии, просто взглянув на стенки кишечника.Вот почему нужна биопсия.

Вам назначена биопсия? Вы едите глютен?

Любые изменения в диете могут повлиять на точность результатов биопсии. Вы должны есть глютен каждый день в количестве, эквивалентном как минимум 1 ломтику хлеба, в течение как минимум 2–3 недель до процедуры. Если вам назначена биопсия и вы не едите глютен, поговорите со своим врачом о том, что необходимо для получения точных результатов. Если вы ели глютен незадолго до биопсии, вы и ваш врач не узнаете, есть ли отрицательный результат теста является точным или связан с вашей диетой.

Как диагностируют целиакию

Диагностика целиакии — довольно длительный процесс. В большинстве случаев вам сначала делают анализы крови, а затем, в конечном итоге, процедуру, известную как эндоскопия, при которой врачи смотрят прямо на ваш тонкий кишечник. В лучшем случае вы получите ответ в течение несколько дней или неделю, но в некоторых регионах это может занять гораздо больше времени, особенно там, где не хватает гастроэнтерологов.

Вот что вы можете ожидать, когда ваш врач определит, есть ли у вас глютеновая болезнь, а также то, что вы можете сделать, чтобы помочь.

Самопроверка / Тестирование дома

Некоторые люди переходят на безглютеновую диету , чтобы увидеть, устраняет ли она их симптомы, которые могут быть связаны с глютеновой болезнью. Независимо от того, улучшит ли это ваши симптомы или нет, ваш врач должен пройти диагностическое обследование, поскольку вашей реакции на диету недостаточно для диагностики целиакии.

Однако обратите внимание, что отказ от глютена может повлиять на результаты тестов, поэтому это необходимо учитывать при обследовании.Сообщите врачу об изменениях в вашей диете, так как он может порекомендовать вам вернуться к обычной диете перед обследованием.

Вы также можете рассмотреть домашних скрининговых тестов на целиакию, которые вы можете приобрести в некоторых магазинах или в Интернете. Они используют образец крови из пальца, который вы отправляете в лабораторию, и вы получаете результаты примерно через неделю.

Если вы выберете один из этих тестов, не вносите изменения в свой рацион заранее, так как это также может повлиять на эти результаты.После домашнего анализа крови врач всегда должен проводить медицинское обследование.

Медицинские руководства рекомендуют тестирование на целиакию для родственников людей с диагнозом целиакия, поскольку это заболевание передается по наследству. Семейный риск обусловлен определенными генами.

Некоторые люди пользуются преимуществом потребительского генетического тестирования , например, с помощью 23andMe, для выявления генов, связанных с глютеновой болезнью.Этот тест , а не , требует соблюдения глютеновой диеты.Однако обратите внимание, что он показывает только риск заболевания, а не маркеры глютеновой болезни.

Лаборатории и тесты

В большинстве случаев анализ крови на целиакию (который может быть заказан вашим лечащим врачом) будет первым шагом к постановке диагноза. Для выявления целиакии обычно используется несколько анализов крови, хотя многие врачи запрашивают только один или два из них.

Эти тесты ищут различные антитела. Если ваше тело подвергается аутоиммунной реакции на глютен, один или несколько из этих анализов крови должны оказаться положительными.Это указывает на то, что необходимо дальнейшее обследование, чтобы определить, действительно ли у вас глютеновая болезнь.

Однако возможно, что у вас будут отрицательные результаты анализа крови, но при этом у вас все еще будет глютеновая болезнь. У некоторых людей есть состояние, известное как дефицит IgA, которое может вызывать ложноотрицательные результаты некоторых анализов крови на целиакию. Если у вас есть это (есть еще один анализ крови, который будет его искать), вам потребуются другие тесты для выявления глютеновой болезни. В некоторых других случаях результаты анализа крови просто не отражают количество кишечного повреждение присутствует.

Поэтому, если ваши анализы крови отрицательны, но ваши симптомы и семейный медицинский анамнез по-прежнему указывают на высокую вероятность целиакии, вам следует поговорить со своим врачом о дальнейших исследованиях.

Диета и результаты анализов

Поскольку тесты на целиакию специально ищут признаки повреждения тонкой кишки, вы должны есть глютен, чтобы тесты были точными. Если вы не едите продукты, содержащие глютен, или не едите их в достаточном количестве, результаты анализов могут оказаться отрицательными, даже если вы действительно страдаете глютеновой болезнью.

Идеально, чтобы продолжать придерживаться обычной диеты с продуктами, содержащими глютен, несколько раз в день, пока все тесты не будут завершены.

Если вы уже начали придерживаться безглютеновой диеты, вы можете рассмотреть так называемую пробу клейковины , при которой вы едите определенное количество глютена в течение определенного периода времени, а затем проходите тестирование на целиакию. Однако такой подход сопряжен с некоторыми рисками и может не дать желаемых результатов, поэтому поговорите со своим врачом о возможных плюсах и минусах.

Положительные анализы крови с кожной сыпью

Если у вас есть зудящая, болезненная волдыря, кожная сыпь, называемая герпетиформный дерматит, , , плюс положительных результатов анализов крови на целиакию, у вас также официально диагностирована целиакия — дополнительных анализов не требуется.

Это потому, что исследования показали, что почти каждый человек с герпетиформным дерматитом, который, как и глютеновая болезнь, вызван аутоиммунной реакцией на глютен, также страдает повреждением кишечника от приема глютена.Взаимодействие с другими людьми

Тем не менее, положительная биопсия кожи является золотым стандартом для подтверждения герпетиформного дерматита. Это ищет отложения антител к глютену под кожей. Ваш врач может выбрать или не выбрать этот метод тестирования.

Генетическое тестирование

В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать формальное генетическое тестирование на целиакию. Генетические тесты можно провести с помощью мазка изо рта или путем взятия крови. Как и в случае с наборами для генетических тестов в домашних условиях, то, что вы едите в настоящее время, не повлияет на результаты таких тестов, проводимых в клинических условиях.

Генетические тесты не могут сказать вам, действительно ли у вас глютеновая болезнь — для этого вам необходимо пройти анализы крови и эндоскопию. Если у вас нет одного из этих двух основных генов, скорее всего, вы страдающие глютеновой болезнью очень малы, хотя некоторые случаи целиакии были зарегистрированы у людей, не несущих ни одного гена.

Положительный генетический тест на целиакию не означает, что у вас определенно есть глютеновая болезнь — до 40% населения имеют один из этих генов, и у подавляющего большинства никогда не развивается глютеновая болезнь.Однако это означает, что у вас может развиться заболевание. Вам нужно будет обсудить со своим врачом ваши следующие шаги, если результат анализа гена целиакии окажется положительным, особенно если у вас есть семейная история глютеновой болезни.

Изображения

Если ваши анализы крови на глютеновую болезнь оказались положительными — или если они отрицательные, но вы и ваш врач все равно согласны с необходимостью дальнейшего обследования — вашим следующим шагом будет процедура, известная как эндоскопия . Обычно это делает гастроэнтеролог, один из многих врачей, занимающихся лечением целиакии.

При эндоскопии инструмент с прикрепленной к нему крошечной камерой продевается в горло, так что врач может смотреть прямо на слизистую оболочку тонкой кишки, чтобы определить наличие атрофии ворсинок. В некоторых случаях (но не во всех) повреждение от целиакии можно увидеть сразу во время этой процедуры.

Однако для подтверждения диагноза хирург также будет использовать инструмент для взятия крошечных образцов вашего кишечника. Поскольку повреждение от глютеновой болезни может быть неоднородным, хирург должен взять не менее четырех-шести образцов.Затем эти образцы будут исследованы под микроскопом патологом (врачом, который диагностирует заболевание, непосредственно исследуя ткани тела), чтобы определить, поврежден ли ваш кишечник. Если патолог видит повреждение, вам поставят диагноз целиакия.

Некоторые медицинские центры также используют капсульную эндоскопию , при которой вы проглатываете таблетку с крошечной камерой для выявления целиакии. Это дает возможность увидеть части тонкой кишки, недоступные для обычных эндоскопических инструментов.Однако капсульная эндоскопия не позволяет хирургу брать образцы кишечника и может не так точно определять повреждения, как традиционная эндоскопия.

Точно так же, как возможны отрицательные анализы крови, но биопсия, показывающая, что у вас глютеновая болезнь, также возможны положительные анализы крови, но отрицательные результаты биопсии. Это известно как скрытая целиакия или потенциальная целиакия .

Если вы попадаете в эту категорию, ваш врач, вероятно, порекомендует регулярные повторные эндоскопии, поскольку у многих людей с латентной глютеновой болезнью в конечном итоге развивается полномасштабное поражение кишечника.Вы также можете обсудить возможность соблюдения безглютеновой диеты в качестве пробной версии, чтобы увидеть, исчезнут ли какие-либо симптомы.

Дифференциальная диагностика

Сочетание положительных анализов крови и результатов эндоскопического исследования атрофии ворсинок поможет исключить другие причины атрофии ворсинок, в том числе тропический спру, тяжелый бактериальный рост в кишечнике, эозинофильный энтерит, инфекционный энтерит и лимфому.

У некоторых людей с отрицательным результатом теста на целиакию симптомы все же проходят после безглютеновой диеты.У них может быть диагностирована не глютеновая чувствительность к глютену, недавно выявленное и пока еще плохо изученное состояние. Иногда это называют непереносимостью глютена или аллергией на глютен (хотя это не настоящая аллергия). Нет общепринятых тестов, чтобы определить, есть ли у вас чувствительность к глютену; единственный способ узнать это — отказаться от глютена и посмотреть, улучшатся ли ваши симптомы.

Истинная аллергия на пшеницу — еще одна возможность; Доказано, что специфические антитела IgE вызываются воздействием аллергенов пшеницы, а не глютеном в зернах, отличных от пшеницы.Вместо этого при целиакии проявляется аутоиммунный процесс, который может вырабатывать различные типы антител (IgG и IgA), направленные не только против глютена, но и против ваших собственных клеточных компонентов.

Продолжение

Если у вас отрицательный результат теста на целиакию, это не значит, что у вас не разовьется она в будущем. Близким родственникам пациентов с глютеновой болезнью (которые сами имеют высокий риск развития этого состояния) с положительным анализом крови на глютеновые антитела, возможно, потребуется повторный скрининг в течение многих лет, чтобы выявить все случаи.Взаимодействие с другими людьми

Поэтому, если у вас есть факторы риска развития целиакии — «гены целиакии», близкие родственники, страдающие этим заболеванием, другие аутоиммунные заболевания или даже просто связанные симптомы, — вы можете подумать о том, чтобы составить график регулярных анализов со своим врачом. Если вам поставили диагноз целиакия на ранней стадии, вы можете свести к минимуму ущерб, наносимый вашему организму, и потенциально предотвратить такие осложнения, как остеопороз и недоедание.

Слово Verywell

Положительные результаты эндоскопии и биопсии на целиакию означают, что у вас определенно есть заболевание, и вы должны всю жизнь придерживаться безглютеновой диеты.Хотя поначалу это может показаться ошеломляющим, в конечном итоге вы можете обнаружить, что ваше здоровье резко улучшается, а безглютеновая диета становится просто еще одной частью вашего образа жизни. По правде говоря, есть много-много продуктов, которые вы можете есть, когда не используете глютен.

на пути к широкомасштабному скринингу и критериям, основанным на серологии?

Целиакия — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, связанных с пищевыми продуктами, у детей. К сожалению, это многогранное заболевание сложно распознать, и его диагноз остается явно недооцененным.Скрининг либо известных групп риска, либо даже всего населения может существенно повысить неоптимальную диагностическую ценность. Многие недавние руководства рекомендуют скрининг, по крайней мере, избранных групп риска, но более широкомасштабный скрининг остается спорным. Растущая распространенность целиакии и разработка тестов на аутоантитела также привели к постепенному сдвигу в диагностике в сторону менее инвазивных критериев, основанных на серологии, в подгруппе детей с симптомами. Основные нерешенные вопросы касаются того, применимы ли эти критерии ко всем странам и клиническим условиям, а также ко взрослым пациентам.С другой стороны, расширение скрининга и ошибочная практика начала безглютеновой диеты до соответствующего исключения целиакии увеличивают количество пограничных серопозитивных случаев, что также может бросить вызов классической гистопатологической диагностике. В этих обстоятельствах могут оказаться полезными сложные диагностические методы и более глубокое понимание естественной истории раннего развития глютеновой болезни.

1. Введение

Глютеновая болезнь с распространенностью до 1–3% является одним из наиболее распространенных хронических желудочно-кишечных заболеваний [1–3].Очевидно, что диагностика такого частого состояния должна быть эффективной и практичной. К сожалению, неоднородная клиническая картина затрудняет распознавание болезни, и в настоящее время подавляющее большинство пораженных людей остаются недиагностированными, что делает их уязвимыми для долгосрочных осложнений [3, 4]. Наиболее эффективным средством повышения диагностической эффективности было бы скрининг известных групп риска или даже всего населения. Развитие передовых серологических тестов сделало скрининг довольно простым, но общие преимущества этого подхода остаются предметом споров [5].Особо противоречивыми вопросами являются лечение лиц, у которых выявлено бессимптомное скрининг, оптимальный возраст для повторного скрининга, оптимальная частота повторного скрининга и использование генетического тестирования для дальнейшего определения уязвимой когорты.

Традиционно диагноз целиакии основывается на выявлении повреждения слизистой оболочки при биопсии двенадцатиперстной кишки. Этот инвазивный подход считается необходимым для подтверждения диагноза перед переходом на жесткую безглютеновую диету.Однако высокая специфичность современных серологических тестов и стремление уменьшить потребность в инвазивных исследованиях привели к выпуску новых критериев Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) в 2012 году, которые впервые позволяют неинвазивный подход к диагностике в подгруппе детей [6]. Несмотря на огромный скачок вперед, эти рекомендации парадоксальным образом создали новые проблемы, поскольку в настоящее время они приняты не во всех странах и не предназначены для взрослых [7, 8].Более того, даже если бы новый подход получил более широкое распространение, биопсия все равно потребовалась бы у людей с низко-положительными серологическими исследованиями, которые часто являются наиболее проблемными с диагностической точки зрения. Фактически, количество таких людей, вероятно, увеличивается из-за более активного скрининга.

В этом обзоре мы представляем обзор современных концепций диагностики целиакии у детей и взрослых. Основными обсуждаемыми темами являются возможности улучшения неоптимальных диагностических результатов и усилия по предоставлению более унифицированных диагностических рекомендаций в свете самых последних научных данных.Кроме того, мы обсуждаем будущие направления диагностики, особенно в отношении ранней целиакии с незначительными гистопатологическими изменениями или без них, а также в других сложных случаях.

2. Диагностический подход: от выявления случая к скринингу

Фенотип целиакии простирается от различных желудочно-кишечных и внекишечных жалоб до очевидного отсутствия симптомов [9]. Эта вариация затрудняет распознавание болезни, и в настоящее время у большинства больных детей и взрослых диагноз не диагностирован (Таблица 1).Основные подходы к выявлению нелеченой целиакии — активное выявление случаев заболевания на основе клинических симптомов и признаков и целенаправленный скрининг групп риска, таких как родственники пациентов с глютеновой болезнью и люди с некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями. Однако существуют значительные различия в диагностическом подходе между странами и даже внутри стран, и это также отражается в несоответствии между истинной популяционной распространенностью целиакии и числом фактически диагностированных пациентов (Таблица 1).