Разное

Атипичная инфекция у детей: Лечение инфекций дыхательных путей, вызванных атипичными возбудителями

Содержание

Лечение инфекций дыхательных путей, вызванных атипичными возбудителями

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Спичак Татьяна Владимировна.

«Лечение инфекций дыхательных путей, вызванных атипичными возбудителями у детей».

Татьяна Владимировна Спичак, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги.

В сегодняшней лекции я хотела бы коснуться ряда вопросов, связанных с атипичными инфекциями. Они по-прежнему продолжают волновать многих практикующих врачей. Ни для кого из нас не секрет, что успех лечения инфекции дыхательных путей в значительной мере определяется достоверностью этиологической диагностики.

С этим вопросом у нас, к сожалению, особенно в амбулаторной практике дело обстоит не очень благополучно. Если говорить о распространенности атипичных инфекций у детей, то литературные источники приводят нам достаточно большой разброс данных.

Мы знаем, что острый бронхит, как правило, обусловлен вирусной этиологией болезни. Что касается атипичных возбудителей, то с. Pneumonia и m. Pnemoniae диагностируют в 4% и 17% случаев.

При внебольничной пневмонии микоплазменная инфекция встречается у детей от 7% до 27%. А инфекция с. Pneumonia в 6% или 32%.

В последнее время большое внимание уделяется ассоциациям пневмококковой и атипичной инфекции, которые по данным наших зарубежных коллег составляют от 8% до 23%. Мы неспроста затрагиваем этот вопрос, потому что (как мы убедились на собственном опыте) ассоциация пневмококковой и микоплазменной инфекции действительно приводит к более тяжелому течению пневмонии по сравнению с монобактериальной этиологией пневмонии.

Всем хорошо известно, что этиологическая структура пневмонии имеет определенную возрастную зависимость, которая распространяется и на атипичные возбудители. По крайней мере, микоплазменную инфекцию чаще диагностируюn у детей 2-4-х лет и подростков.

С. Trachomatis, как правило, диагностируют у детей первого полугодия жизни. С. Pneumonia инфицирует чаще всего детей старше пяти лет. Хламидийная инфекция может произойти в любой последующий период жизни.

(Демонстрация слайда).

Появилось много литературных данных о роли хламидийной инфекции при бронхиальной астме у детей, особенно при ее тяжелом течении. Но если обратить внимание на представленную таблицу, мы видим очень большой разброс данных по частоте встречаемости хламидийной инфекции при бронхиальной астме. Причем зачастую несопоставимых из-за того, что используются разные методы исследований.

03:27

Кроме того, я хотела бы обратить внимание не только тех, кто получает из этой лекции просто информацию, но и тех, кто проводит подобные исследования. Очень важно иметь контрольную группу. К сожалению, во многих исследованиях это отсутствует.

Диагностика атипичных инфекций остается достаточно сложной по сегодняшний день. Это связано с тем, что при данных инфекциях отсутствуют специфические клинические и рентгенологические признаки, которые помогли бы нам в этиологической диагностике.

Главным образом это касается респираторно-хламидийной инфекции. Микоплазменную инфекцию мы еще можем как-то заподозрить по клиническим признакам, основываясь на своеобразных крепитирующих мелкопузырчатых влажных хрипах, нередко ассиметричных. По маловыразительной рентгенологической картине, при которой, как правило, мы наблюдаем усиление мелких элементов легочного рисунка. В большинстве случаев отсутствуют типичные легочные инфильтрации.

Основными методами диагностики атипичных инфекций являются лабораторные методы диагностики. Несмотря на большое число существующих методов, которые, казалось бы, должны нам помогать в диагностике этих инфекций, здесь тоже есть определенные проблемы.

Наибольшее распространение получили иммунологические методы исследования. В последнее время все чаще и шире используется полимеразная цепная реакция. Культуральный и морфологический методы используются, главным образом, в научных целях.

Я хотела бы обратить ваше внимание на то, что, несмотря на многообразие методов исследования, чувствительность и специфичность таковы, что ни один из методов не позволяет нам выявлять возбудитель в 100% случаев. Нам приходится пользоваться, как минимум, двумя методами исследования по более достоверной диагностике.

Есть проблема. Все перечисленные методы исследования могут нам давать либо ложноположительные, либо ложноотрицательные результаты. Это вполне естественно чревато либо лечением псевдобольных, либо распространением инфекции у нераспознанных больных.

06:07

Иммунологические методы основаны на использовании диагностикумы на основе родо- и видоспецифических антигенов. На выявлении специфических антител в сыворотке крови и секретах инфицированного организма в процессе иммунного ответа не внедрение возбудителей.

Из этих методов рекомендуется в настоящее время пользоваться методом микроиммунофлюоресценции (МИФ) и иммуноферментным анализом (ИФА).

Методы имеют безусловные достоинства. Прежде всего, возможность избежать ложноотрицательных результатов. В ряде случаев определить стадию заболевания. Но серьезным недостатком метода серологической диагностики является ретроспективная диагностика. Антитела класса М появляются лишь на пятый день от начала болезни.

Мы не можем ставить диагноз на основании данных методов исследования в более ранние сроки. Антитела класса М могут самостоятельно исчезнуть через 2-3 месяца, даже не прибегая к лечению. Что касается антител класса А, то они появляются гораздо позже – на 5 – 14 день – и тоже, как правило, исчезают через 2-3 месяца, но уже при условии проведения специальной терапии.

Если этого не происходит, то обнаружение антител класса А в более поздние сроки указывает на хроническую или персистирующую инфекцию.

Самыми последними появляются антитела класса G. На 15 – 20 день. Особенностью этих антител является то, что они могут сохраняться в низких титрах на протяжении ряда лет, отражая так называемую следовую реакцию после перенесенной инфекции.

Что касается диагностики микоплазменной инфекции, то следует обратить внимание на то, что при данной инфекции наблюдается длительная циркуляция АТ класса М. Для данной инфекции характерно большее развитие острых процессов. А реинфицирование отмечается редко.

Для выявления антигена возбудителя используют метод иммунофлюоресцентной микроскопии. К сожалению, этот метод не лишен недостатков, поскольку его чувствительность невысока, специфичность зависит от навыков персонала.

08:47

Полимеразная цепная реакция. Как известно, метод относится к молекулярно-биологическим. Основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для вида возбудителя. Этот метод отличает высочайшая чувствительность и специфичность. С помощью данного метода мы можем диагностировать на ранних стадиях болезнь и выявлять минимальное количество возбудителей вне зависимости от его жизнеспособности.

К сожалению, и этот метод не лишен недостатков. Мы имеем возможность получить и ложноположительные результаты в силу такой высокой чувствительности метода. Любая загрязняющая ДНК может дать нам такой результат.

Реакция может быть подавлена биологическим материалом. Это может привести к ложноотрицательному результату.

Показания к назначению лечения при атипичных инфекциях достаточно традиционные. Принято лечить острую инфекцию, реинфекцию и обострение хронической инфекции. Казалось бы, все просто. Но, к сожалению, достаточно непросто в реальной жизни определить стадию болезни и правильно сориентироваться с лечением, руководствуясь не только теми результатами, которые мы получаем на листах бумаги.

При диагностике респираторной хламидийной инфекции многие клиницисты до сих пор используют критерии Грейстона (Grayston G. T.). Они основаны на результатах реакции по определению специфических антител класса М и G. При выявлении специфических антител класса М и высоких титров антител класса G или при четырехкратном увеличении титра антител класса G в парных сыворотках можно говорить об острой инфекции.

При реинфекции хламидийной инфекции антитела класса М отсутствуют. Но наблюдается быстрое, буквально в течение одной-двух недель, появление антител класса G. Или также как при острой инфекции четырехкратное увеличение в парных сыворотках.

Для лечения атипичных инфекций традиционно используются антибактериальные препараты, которые обладают способностью проникать внутрь клеток и воздействовать на атипичные возбудители. Они вам прекрасно известны. Это макролиды, тетрациклины, фторхинолоны и «Рифампицин» («Rifampicin»).

Но поскольку речь идет о лечении детей, то мы предъявляем особые требования к антибактериальным препаратам. Они должны быть не только эффективными, но и максимально безопасными. Наш выбор сводится к макролидным препаратам.

11:50

Я не буду останавливаться на классификации макролидов. Она вам прекрасно известна. Хочу еще раз подчеркнуть их уникальные свойства как группы антибактериальных препаратов. Они относятся к числу наиболее безопасных антибиотиков и являются тканевыми антибиотиками, поскольку концентрация в инфицированных тканях во много раз превышает сывороточные.

Фармакодинамика современных макролидов позволяет их назначать 2-3 раза в сутки, что повышает комлпаентность.

Данная группа препаратов обладает уникальным постантибиотическим эффектом. Даже после прекращения введения антибактериального препарата, сохраняясь в инфицированных тканях, препарат продолжает еще обеспечивать терапевтические концентрации в течение еще 5-7 дней.

Говоря о группе макролидов, я хотела обратить ваше внимание на шестнадцатичленный макролидный антибиотик «Джозамицин» («Josamycin»). Он обладает активностью не только в отношении стрептококков, но также и атипичных возбудителей. Этот препарат характеризует стабильную биодоступность при приеме внутрь, не зависящую от приема пищи.

По сравнению с четырнадцатью членами макролидов его характеризует низкая частота лекарственных взаимодействий, хороший профиль безопасности и низкий уровень приобретенной резистентности.

Если говорить о «Джозамицине», выпускаемом в форме диспергируемых таблеток, то эта форма позволяет превратить таблетку в суспензию, что создает определенные удобства для приема препарата ребенком.

В отношении длительности курсового лечения при атипичных инфекциях принято во многих руководствах пользоваться десятидневными курсами лечения макролидными препаратами. Но некоторые руководства предлагают более длительные курсы лечения в течение 2-3 недель. Полагают, что это позволит осуществить профилактику персистирующей или хронической инфекции.

Подобное лечение острых инфекций может вызвать вполне оправданные возражения.

Что касается хронической инфекции (а здесь речь идет о хронической хламидийной инфекции), то приняты более длительные трехнедельные курсы лечения.

14:38

Оценка эффективности терапии осуществляется по исчезновению антигенового возбудителя, по снижению или исчезновению титра специфических антител. Я неспроста обращала ваше внимание на особенности динамики антителообразования при атипичных инфекциях. Контрольное исследование следует проводить не ранее, чем через 2-3 месяца.

В заключение я хотела бы привести результаты недавно завершенного нами исследования по определению этиологической структуры внебольничных пневмоний у детей и оценке эффективности рациональной антибиотиковой терапии.

Нами было обследовано 63 ребенка в возрасте от года до 18-ти лет с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией. У этих детей проводился комплекс современных методов исследования, направленных на выявление типичной бактериальной флоры. В первую очередь, пневмококка. А также атипичных возбудителей.

Для этих целей мы использовали ПЦР-диагностику. Определили специфические антитела указанных классов методом ИФА.

Из 63-х детей у 57-ми был определен инфекционный патоген, что обеспечило 90,5% выявления этиологически значимого агента.

По совокупности лабораторных методов исследования современная этиологическая структура внебольничной пневмонии у детей по нашим данным выглядит следующим образом. Мы видим, что пневмококк остается лидирующим или весьма значимым типичным бактериальным патогеном при внебольничных пневмониях.

В то же время мы видим, что высока частота и микоплазменных инфекций при пневмонии у детей. Этого нельзя сказать о хламидийных пневмониях, потому что их частота не превышала в наших данных 14%. В каждом седьмом случае мы имели дело со смешанной бактериальной инфекцией при внебольничной пневмонии, обусловленной, главным образом, сочетанием пневмококка и микоплазменной инфекции.

Течение пневмонии было более тяжелым, чем при монопневмококковой инфекции.

17:19

Наши наблюдения (несмотря на то, что когда мы уточнили этиологию, группы оказались не такими многочисленными) позволили отметить особенности внебольничных пневмоний, на которые обращают внимание в современных руководствах. По крайней мере, в зарубежных.

Действительно в первые дни маловыразительная клиническая картина. Достаточно редко определяются хрипы и типичная физикальная симптоматика. Но у большинства детей присутствует синдром дыхательных расстройств. Это, в первую очередь, касается пневмококковых пневмоний. В меньшей степени это касается микоплазменной и хламидийной пневмонии.

Синдром дыхательных расстройств, который ведет в число наиболее достоверных диагностических и клинических признаков, в большей степени работает у детей до пяти лет. Дети с микоплазменной и хламидийной пневмонией в нашем наблюдении были школьного возраста.

При лечении внебольничных пневмоний мы поступали также, как поступают все практикующие врачи. Мы назначали антибактериальную терапию эмпирически, в соответствии с принципами рациональной антибиотиковой терапии до получения результатов проведенных нами биологических и других исследований.

Препаратом выбора был, как правило, «Амоксициллин» («Amoxicillin»). А «Джозамицин» мы назначали при подозрении на атипичные инфекции или при аллергии у детей.

В тех случаях, когда мы назначали именно макролидный антибиотик «Джозамицин», мы получили стопроцентную эффективность. В тех случаях, когда мы, не зная этиологию болезни и не предполагая ее по клиническим признакам, назначали препараты пенициллинового ряда, в ряде случаев нам пришлось производить коррекцию с переводом данных больных на макролидный антибиотик для получения терапевтического эффекта. Это не возбраняется, вполне допускается.

В заключение я хотела бы сказать о том, что атипичные инфекции остаются достаточно хорошо распространенными у детей и подростков при инфекциях дыхательных путей. Если мы хотим повысить эффективность и улучшить диагностику атипичных инфекций, то нам надо обращать внимание на микробиологические лаборатории, на то оборудование, на котором они работают, и на приобретение качественных тест-систем.

Естественно, макролидные препараты в педиатрической практике остаются основными препаратами для лечения атипичных пневмоний. «Джозамицин», о котором мы сегодня говорили, является одним из наиболее перспективных для лечения атипичных инфекций у детей.

Мы можем сказать, что макролидные антибиотики являются препаратами выбора при инфекции дыхательных путей и внебольничной пневмонии. В первую очередь, в период сезонных вспышек микоплазменной или хламидийной инфекции. А также у детей, имеющих признаки аллергии на бета-лактамные антибиотики.

Клиника и диагностика атипичных инфекций нижних дыхательных путей у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КУХТИНОВА Н.В., КОНДЮРИНА Е.Г.

УДК 616.21-053.2:616.98

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА АТИПИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Н.В. Кухтинова, Е.Г. Кондюрина

Новосибирский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н.,

проф. И.О. Маринкин; кафедра педиатрии ФПК и ППВ НГМУ, зав. — д.м.н.,

проф. Е.Г. Кондюрина.

Резюме. В работе представлены результаты проспективного наблюдения за 274 детьми в возрасте от 3 до 14 лет, страдающих бронхитом с затяжным кашлем. Атипичная инфекция подтверждена у 203 пациентов (74%). Сравнительный анализ исследования о целесообразности использования различных методов детекции возбудителя, клинических, лабораторных, иммунологических особенностей респираторного хламидофилеза и микоплазмоза у детей позволяет выделить клиническую группу, где обнаружение атипичных инфекций наиболее вероятно.

Ключевые слова: атипичные инфекции дыхательных путей, диагностика, дети, иммунологические параметры.

Кухтинова Наталья Владиленовна — ассистент каф. педиатрии НГМУ; е-шаП: [email protected]

Кондюрина Елена Геннадьевна — д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии НГМУ; е-mail: сопёиг@п£в.т.

Широкое внедрение эффективной иммунопрофилактики пневмококковой, гемофиллюсной и вирусных инфекций у детей, вероятнее всего, вызовет изменения в этиологической структуре инфекций дыхательных путей (ИДП) в сторону увеличения удельного веса «атипичных» возбудителей [4,7], что диктует

необходимость пересмотреть сложившуюся как диагностическую, так и терапевтическую тактику. Целью данного исследования явилось изучение клинических, лабораторных, иммунологических особенностей и оптимизиции детекции респираторного хламидофилеза, микоплазмоза у детей с повторным эпизодом острого бронхита.М более, чем 1:512 и/или положительного результата ПЦР и/или обнаружения специфических sIgA [6].

Сывороточные иммуноглобулины классов A, M и G определялись методом иммунодиффузии по Манчини.

Статистическая обработка проводилась с использования пакета программ SPSS for Windows 5,0. Частоту выявленных изменений сравнивали по t — критерию Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждения

Для сравнительной оценки различных методов диагностики атипичных инфекций в течение 6 лет обследовано 274 ребенка: 238 детей (87%) школьного возраста и 36 — от трех до семи лет (13%). Респираторный хламидофиллез (РХ) и/или микоплазмоз (РМ) по данным серологического обследования был выявлены в 203 (74%) случаях, метода иммуноблотинга орофарингеального мазка —

63%, иммуноблотинга орофарингеального браш-биоптата — 80%. Специфические sIgA с бронхиаль лаважной жидкости обнаружены у 74% пациентов. Методом ПЦР фрагмент генома одного из возбудителей в орофарингеальном браш-биоптате выявлен у 65% пациентов в орофарингеальном мазке — 28%, бронхиальной лаважной жидкости — 38%. Приведенные данные демонстрируют отсутствие статистически достоверной разницы в выявлении инфекции с использованием различных методов диагностики. Исключением явилась группа детей, у которых для проведения ПЦР использовались орофарингеальные мазки или браш-биоптаты слизистой бронхов, выполненные в ходе эндоскопического исследования.

Сравнение результатов исследования с целью изучения клинических особенностей атипичных инфекций в группе обследованных детей проведено после разделения по признаку: наличие подтвержденной РХ инфекции (1 группа n=95) и РМ (2 группа n=108). Остальные пациенты, не имеющие атипичной инфекции дыхательных путей (АИДП) составили группу сравнения ( n=71) .

Анализ клинико-анамнестических данных пациентов первой группы, в сопоставлении с концентрацией специфических антител к C. pneumoniae классов А, G и M показал, что острая фаза и реактивация хронической персистирующей инфекции преобладает среди детей с повторным эпизодом бронхита, обусловленным данным возбудителем (53%). Особенностью заболевания явилась неэффективность предшествующей терапии у 71% больных, в сравнении с 43% в группе 3 (р=0,04), развитие одышки в первые часы заболевания и преобладание мелкопузырчатых хрипов в аускультативной картине. Наличие гуморального иммунодефицита выявлено у 62 (65,3%) пациентов группы 1, преимущественно, за счет снижения уровня сывороточных и секреторных IgA — у 33 больных (35%). Цитологическое исследование мокроты и бронхолаважной жидкости характеризовалось наличием нейтрофильного лейкоцитоза — у 37% детей, наличием пластов эпителиальных клеток с выраженной степенью деструкции — у 18%, эозинофилии — у 6%. Общий анализ крови характеризовался наличием нейтрофильного лейкоцитоза у 59% пациентов и отсутствием патологических

изменений — у 17%, реже, лейкопенией — у 4%, в группе сравнения нейтро-фильный лейкоцитоз встречался у 35% (р=0,04). Параметры бронхиальной проходимости у большинства больных были в пределах долженствующих показателей (79%), у 19 детей (20%) выявлены изменения невентилируемых объемов за счет повышения общего внутригрудного сопротивления (табл. 1). Диагностическая бронхоскопия выявила диффузный гнойный эндобронхит у 16 пациентов с РХ — (33%) и у 7 (41%) без такового; катаральный — у одного пациента первой группы. Средний уровень сывороточных иммуноглобулинов достоверно не отличался у детей сравниваемых групп (табл. 2). Хотя средние значения количественного определения сывороточных иммуноглобулинов были сходными, парциальное снижение IgA выявлено у 17 (18%) пациентов с C. pneumoniae инфекцией и у 7 (10%) в группе сравнения.

Результаты данного исследования показали, что М. pneumoniae встречается в нашем регионе у детей с повторным бронхитом и затяжным кашлем в 40,1 % случаев. Среди указанных пациентов выявляется только фаза реактивации хронической персистирующей инфекции. Основной особенностью течения данного клинического варианта также явилась неэффективность предшествовавшей терапии у 72% в сравнении с заболеванием, вызванным типичной бактериальной флорой (13%, р=0,03). Клинически дебют РМ характеризовался достоверным преобладанием сухого навязчивого кашля в первые часы заболевания и сравнительно редким развитием тахипноэ, появлением хрипов.

Результаты лабораторного обследования показали, что у пациентов обеих групп характерно отсутствие патологических изменений (n=107). У пациентов с РМ умеренный лейкоцитоз выявлялся чаще, чем в группе сравнения (р=0,001). Результаты бронхоскопического исследования расценены как диффузный катаральный эндобронхит у 24 детей с РМ (96%). В группе сравнения у 7 (41%) пациентов выявлен гнойный эндобронхит. Исследования сывороточных иммуноглобулинов показали, что уровень IgG был достоверно выше в группе РМ. У одного пациента выявлено парциальное снижение уровня сывороточных IgM (табл. 3). Цитологическое исследование мокроты характеризовалось наличием

нейтрофильного лейкоцитоза у 50% детей. Параметры бронхиальной проходимости у большинства больных (88%) были в пределах долженствующих показателей (n=82), у 12% детей выявлены нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Результаты настоящего исследования показали, что локальные проявления инфекции дыхательных путей при респираторном мико-плазмозе отмечены достоверно реже, чем в группе сравнения (табл. 4).

Таким образом, дети с повторными бронхитами с затяжным кашлем, резистентным к терапии, представляют нередкую проблему в практике педиатра и пульмонолога. Если клинически бронхит достаточно четко определен, то его этиологическая структура, а соответственно причины рецидивирования, окончательно не изучены. Литературные данные об атипичной инфекции дыхательных путей, как причине данного заболевания в педиатрической популяции, довольно противоречивы, что объясняется региональными особенностями, сезонными колебаниями, возрастными особенностями и, конечно, методами детекции возбудителя [10]. Обследование детей младшего возраста с острыми “гриппоподобными” респираторными заболеваниями в Бельгии в зимний сезон 2000-2001 гг. не выявило в этиологической структуре атипичных внутриклеточных возбудителей [6], что можно объяснить особенностями возрастных критериев детей, включенных в исследование. Тогда как, высокая распространенность респираторного хламидифиллеза отмечена в Японии и Нигере[11, 3], респираторного микоплазмоза в Испании [9]. Высокую распространенность АИДП может обуславливать наличие эпидемической вспышки на момент проведения исследования, отмечающейся один раз в 5-6 лет [11], также тот факт, что в принятых национальных стандартах стартовой антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей у детей являются макролиды [5]. Полученные нами результаты выявления АИДП у детей с повторным эпизодом бронхита (хламидофилеза — 35%, и микоплазмоза — 39%) доказывают актуальность проблемы в нашем регионе.

Диагностическая значимость различных методов диагностики АИДП в настоящее время в достаточной мере не определена. Согласно существующим

международным конвенциональным рекомендациям, единственным стандартизированным методом эпидемиологического изучения данных микроорганизмов признан серологический метод (ELISA, МИФ) детекции специфических антител класса G,M,A [13]. Его использование в клинической практике ограничивает временной промежуток, необходимый для появления лабораторных маркеров заболевания в сыворотке крови. В настоящее исследование были включены пациенты, во-первых, с давностью заболевания, достаточной для выработки специфических сывороточных и секреторных IgA, а во-вторых, с повторным эпизодом бронхита, не исключавшем наличие хронической АИДП, что нашло полное подтверждение в основных итогах исследования. Метод ПЦР имеет в педиатрической клинической практике неоспоримые преимущества, обусловленные неинвазивной техникой забора биологического материала и возможностью получения этиологического диагноза с первых часов развития инфекционного процесса [8]. В настоящем исследовании с использованием ПЦР получено достоверно меньше положительных результатов обследования по сравнению с другими методами, что объясняется особенностью распространения возбудителей по респираторному тракту: в первые четыре дня инфекционного процесса C. pneumoniae определяется только в клетках респираторного эпителия верхних дыхательных путей, после данного срока в бронхах и альвеолярных макрофагах. Сравнение использования различных локусов забора биологического материала для ПЦР в нашем исследовании показало наибольшую информативность браш-биоптатов слизистой дыхательных путей, данные результаты полностью согласуются с исследованием S. Schmidt и К.В. Старченко [12,1].

Клиническими особенностями повторного бронхита на фоне респираторного хламидифиллеза, по данным нашего исследования, являются: быстрое развитие одышки, двусторонние мелкопузырчатые хрипы, нейтрофильный лейкоцитоз, обструктивные нарушения функции внешнего дыхания.А, у 53% обследованных на-

ми детей может рассматриваться как фактор риска развития гнойного воспаления на фоне снижения уровня резистентности респираторного тракта и тяжелого повреждения легочной функции в отсутствии адекватной антибиотикотера-пии [2], что требует госпитализации и стационарного лечения. Течение бронхита, ассоциированного с респираторным микоплазмозом, отличает наличие упорного сухого кашля в дебюте заболевания, в сочетании со скудной физи-кальной симптоматикой, сохраненной функции внешнего дыхания и отсутствия значимых патологических изменений параклинических показателей.

Таким образом, по результатам нашего исследования, дети с повторными эпизодами бронхита с затяжным кашлем представляют собой особую клиническую группу, где обнаружение АИДП является наиболее вероятным. Этиологическая расшифровка диагноза с последующей целенаправленной антибиотико-терапией позволит эффективно профилактировать последующее рецидивиро-вание бронхо-легочной патологии.

ATYPICAL INFECTION OF THE AIRWAYS IN CHILDREN: CLINICS

AND DIAGNOSTICS

N.V. Koukhtinova, E.G. Kondiurina Novosibirsk State Medical University

Abstract. The paper presents prospective study of the 274 children from 3 to 14 years old suffered from bronchitis with long cough. Two hundred three patients (74%) had atypical infection. We distinguished group with a high risk of atypical infection by analyzing clinical, laboratory, immunological features of respiratory Chlamydia and Mycoplasma infection in children.

Key words: atypical airways infection, diagnostics, children, immunological parameters.

Литература

1. Старченко С.М., Костюк С. А., Сычев А. Л. Совершенствование молекулярно-биологических подходов диагностики атипичных инфекций дыхательных путей // http://expodata.ru.

2. Brourd J., Freymuth F., Bach N. et al. Role of viral infections and Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infections in asthma in infants and young children. Epidemiologic study of 118 children // Arch. Pediatr. — 2002. — № 3. — P. 365-372.

3. Cenac A., Dibo A., Chaigneau C. et al. Chlamydiae pneumonia and acute respiratory tract infections in Niamey (Niger) // J. Sante. — 2002. — Vol.12, № 2. — P. 217-221.

4. Chang A.B., Chang C.C., O’Grady K. et al. Lower respiratory tract infections // Pediatr. Clin. North Am. — 2009. — Vol.56, №6. — P. 1303-1321.

5. Conly J.M., Johnston B.L. Macrolide resistance in Streptococcus pneumoniae: fallacy or fact? // Adult infectious disease notes. — 2008. — №1. — Р. 1313-1316.

6. Ducoffore G., Cauchi P., Hendrix E. RSV epidemiology in Belgien in 1998, 1999 and 2000 // J. Perinat Med. — 2001. -Vol. 1. — P. 15.

7. Gamarra F., Huber R.M. Infections of the respiratory tract — diagnosis and therapy // MMW Fortschr. Med. — 2008. — Vol. 24. — P. 27-30.

8. Gullsby K., Storm M., Bondeson K. Detection of Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol.46, №2. — P. 727731.

9. Higashigawa M., Kawasaki Y., Yodoya N. et all. Prevalence of Mycoplasma IgM in children with lower respiratory tract illness // Pediatr. Int. — 2009. — Vol.51, № 5. — P. 684-686.

10. Koukhtinova N., Schmitt-Grohe S., Schmidt S.M. The role of infections in recurrent bronchitis in children // Eur.ler C., Mahner B. Prevalence, rate of persistence and respiratory tract symptoms of Chlamydia pneumoniae // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. -Vol. 21. — P. 758-762.

13. Standardizing Chlamydia Assays: recommendations from the Centers for disease control and prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada) // Clinical Infectious Disease. — 2001. — Vol.33. — P. 492-503.

Вопросы диагностики и лечения респираторных инфекций, вызванных «атипичными» возбудителями :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

О.В.Зайцева
Кафедра педиатрии ГОУ ВПО
Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения из-за их широкой распространенности как у детей, так и у взрослых. ОРЗ составляют около 90% всей инфекционной патологии детского возраста, это самые частые заболевания в амбулаторной практике: более 80% всех вызовов педиатров на дом обусловлены острыми респираторными заболеваниями. Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Высокая частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы ребенка, высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей, разнообразием серо- и биотипов пневмотропных возбудителей. ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.
ОРЗ – это группа разнородных по этиологии и локализации поражения инфекционно-воспалительных заболеваний с преимущественным поражением органов дыхания, имеющие похожие механизмы развития и много общих клинических проявлений. В этиологической структуре респираторных инфекций представлены как разнообразные вирусы, так и бактериальные возбудители.
Основными бактериальными возбудителями инфекций дыхательных путей являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, а также «атипичные» возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydo-phila pneumoniae, Legionella pneumophila). При выборе эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться данными об основном спектре респираторных возбудителей, а также региональными/локальными данными об уровне их антибиотикорезистентности и доказанной в контролируемых клинических исследованиях клинической эффективности выбранного препарата. Большинство вышеперечисленных бактериальных патогенов чувствительны к макролидам и к аминопенициллинам, однако последние не действуют на «атипичных» возбудителей. Таким образом, при подозрении на респираторную инфекцию «атипичной» этиологии (не говоря уже о доказанном причинно-значимом возбудителе) назначение препаратов из группы макролидов оказывается предпочтительным. Это же относится и к лечению детей с аллергическими реакциями на аминопенициллины и детей с бронхообструктивным синдромом, развившемся на фоне ОРЗ.
Макролиды сохраняют важную роль в лечении респираторных инфекций, в том числе и внебольничной пневмонии (ВП). Достоинством этой группы препаратов является стабильная активность в отношении атипичных микроорганизмов с внутриклеточной локализацией наряду с высокой антипневмококковой активностью. Среди препаратов данной группы 16-членный природный макролид джозамицин, имеющий высокую активность в отношении S.pneumoniae и S.pyogenes (в том числе ряда штаммов, устойчивых к эритро-, кларитро- и рокситромицину), а также «атипичных» микроорганизмов, характеризуется стабильной биодоступностью при пероральном приеме, не зависящей от приема пищи. По сравнению с 14-членными макролидами (эритромицином, кларитромицином и др.), джозамицин отличает низкая частота лекарственных взаимодействий, лучший профиль безопасности, а также низкий уровень приобретенной резистентности. Все это позволяет рассматривать данный препарат как один из наиболее перспективных для лечения респираторных бактериальных и вирусно-бактериальных инфекций.
Джозамицин – природный 16-членный макролидный антибиотик, внедренный в клиническую практику с 70-х гг. прошлого века. Механизм действия джозамицина, как и других макролидов, связан с нарушением синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов вследствие обратимого связывания с 50S-субъединицей рибосом. По спектру действия и уровню активности in vitro джозамицин близок к другим макролидам. Препарат оказывает преимущественно бактериостатическое действие, однако в отношении высокочувствительных возбудителей при высокой концентрации и низкой микробной плотности возможен бактерицидный эффект. Уровень устойчивости возбудителей к макролидам значительно варьирует во всем мире и зависит от частоты клинического использования этих препаратов, вида возбудителя, преобладания тех или иных механизмов резистентости. Одним из наиболее значимых механизмов устойчивости к макролидам, характерным для S. pneumoniae, является модификация мишени вследствие диметилирования аденина в 23S рРНК 50S-субъединицы рибосомы. Экспрессия генов резистентности, обуславливающих модификацию рибосом, может быть конститутивной и индуцибельной. Индуцибильно резистентные штаммы устойчивы к макролидам-индукторам (14- и 15-членным), но сохраняют чувствительность к неиндуцирующим 16-членным макролидам, включая джозамицин, а также линкозамидам. Другой распространенный механизм устойчивости к макролидам связан с выведением (эффлюксом) антибиотика из микробной клетки, он проявляется только в отношении 14- и 15-членных макролидов, поэтому чувствительность к 16-членным макролидам, линкозамидам и стрептограмину В сохраняется. Таким образом, благодаря особенностям химической структуры джозамицин сохраняет активность в отношении части пневмококков, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам и «атипичным возбудителям».
Другими достоинствами джозамицина являются стабильная биодоступность при пероральном приеме независимо от приема пищи, создание высоких концентраций в бронхолегочной ткани, низкая частота лекарственных взаимодействий, а также хороший профиль безопасности. К настоящему времени завершен ряд зарубежных и отечественных клинических исследований вильпрафена у пациентов с ВП. В частности, в исследовании J.Mensa и соавт. у пациентов с ВП, предположительно вызванной атипичными возбудителями, на фоне терапии джозамицином в 100% случаев наблюдалось выздоровление без последующих рецидивов заболевания [1]. Сходные результаты отмечены и в исследовании D.Gendrel и соавт., где джозамицин показал высокую эффективность при лечении ВП у детей в случае назначения в качестве препарата второй линии при неэффективности стартовой терапии b-лактамными антибиотиками [2]. Высокая клиническая эффективность короткого 5-дневного курса джозамицина в суточной дозе 2 г в режиме двукратного приема была также отмечена при лечении нетяжелой ВП у пациентов моложе 60 лет без факторов риска грамотрицательных возбудителей в этиологии ВП [3]. В крупном постмаркетинговом исследовании R.Lozano и соавт. эффективность джозамицина при лечении ВП достигала 96,5%; исследователи отметили хорошую переносимость препарата и быстрое развитие клинического эффекта [4].
В российском многоцентровом исследовании джозамицин показал высокую клиническую (92,8%) и бактериологическую (85,6%) эффективность, а также благоприятный профиль безопасности у пациентов с нетяжелой ВП, госпитализированных в несколько московских клиник [5]. Клиническая и бактериологическая эффективность терапии оценивалась в соответствии с критериями Европейского руководства по оценке противоинфекционных лекарственных средств.
Достижение высокой клинической эффективности антибактериальной терапии в амбулаторных условиях во многом зависит от приверженности пациентов лечению. Несоблюдение режима приема препаратов, а также досрочное прекращение их использования в связи с неудобством приема или возникновением нежелательных эффектов неблагоприятно влияет на исходы лечения, способствует хронизации процесса, появлению рецидивов и формированию микробной резистентности. Современные разработки в области антимикробной химиотерапии направлены не только на создание совершенно новых субстанций, но и на улучшение фармакокинетики существующих препаратов, которые важны для обеспечения их фармакодинамических свойств. Кроме того, они позволяют существенным образом повысить комплаентность, уменьшить число нежелательных реакций и добиться лучших терапевтических результатов. Среди инновационных разработок достойное место занимают так называемые растворимые формы на основе технологии Солютаб. Основное преимущество данной технологии заключается в оптимизации фармакокинетики, направленной на повышение абсорбции и биодоступности активных компонентов при приеме внутрь. Принципиальные различия между обычными таблетками и растворимой лекарственной формой антибиотиков, изготовленной по технологии Солютаб, подтверждено результатами лабораторных и клинических исследований. Главный принцип технологии Солютаб – это высвобождение активных веществ, обеспечиваемое микрочастицами, состоящими из активного вещества, связанного с неактивным наполнителем. Так, после приема растворенной таблетки Солютаб через 55 с микрочастицы таблетки равномерно распределяются в желудке. Полное высвобождение активных веществ происходит при достижении препаратом «окна абсорбции», т. е. в тонкой кишке. Это обеспечивает максимально полное всасывание и минимальную остаточную концентрацию действующих веществ в желудочно-кишечном тракте. В группе антибиотиков в лекарственной форме Солютаб достойное место занимает инновационная форма джозамицина – Вильпрафен® Солютаб. Препарат с успехом используется для лечения инфекций различной локализации, включая инфекции респираторного тракта.
Таким образом, использование новой формы джозамицина – Вильпрафена® Солютаб для лечения респираторных заболеваний является обоснованным и соответствует современным стандартам и принципам фармакотерапии.
Известно, что некоторые инфекционные патогены (вирусы, хламидии, микоплазмы) могут активно влиять на иммунный ответ ребенка, способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию дыхательных путей, а с другой – увеличению бронхиальной гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Так, частота развития обструктивного бронхита при респираторной инфекции хламидийной этиологии составляет от 18 до 58%. Кроме того, больные с атопическими заболеваниями или из группы высокого риска их развития генетически предрасположены к персистирующему течению некоторых вирусных и «атипичных» (внутриклеточных) инфекций [6].
По многочисленным данным как зарубежной, так и отечественной литературы последних лет, наиболее актуальным у больных с бронхообструктивным синдромом (БОС) рецидивирующего течения (в том числе бронхиальной астмы) представляется изучение роли микробно-вирусных ассоциаций, где одним из инфекционных агентов являются внутриклеточные возбудители (Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. и др.). Установлено, что внутриклеточные возбудители могут обусловить как дебют бронхообструктивного заболевания, так и явиться причиной его обострения и тяжелых вариантов течения [6-11].
Исследования, проведенные в Великобритании и США [9, 11], выявили статистически достоверное увеличение стероидозависимых форм бронхиальной астмы (БА) у больных, инфицированных Chlamydophila pneumoniaе по сравнению с неинфицированными. После проведения специфической антибактериальной терапии отмечалось улучшение в течении заболевания и снижение стероидозависимости [10-12]. В исследовании, проведенным A.Cunningham и соавт. [13] среди школьников, страдающих БА, было установлено, что у детей с частыми обострениями БА (>4 в год) уровень секреторного IgA к C.pneumoniae был почти в 7 раз выше, чем у детей с редкими обострениями. Литературные данные и результаты наших собственных исследований свидетельствуют, что «атипичные» возбудители, с одной стороны, изменяют иммунный ответ пациента (как общий, так и местный), а с другой стороны, способствуют колонизации дыхательных путей другими патогенами, что приводит к рецидивированию и прогрессирующему течению заболевания. Усиление симптомов БА обусловлено, с большой вероятностью, за счет синергизма инфекционного и аллергического воспаления. Авторы делают выводы, что лечение антибиотиками макролидами приводит к улучшению функции легких и уменьшению тяжести течения БА [8, 9, 14-18].
В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение БОС при острой респираторной инфекции у детей должно проводиться с учетом этиологии заболевания и патогенеза формирования бронхиальной обструкции. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Поэтому патогенетическими и симптоматическими методами терапии БОС являются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты. Однако лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС, т.е. при наличие респираторной инфекции – на эрадикацию инфекционного возбудителя. Наиболее сложным как с точки зрения диагностики, так и терапии, в настоящее время представляется лечение рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний, ассоциированных с «атипичными» возбудителями респираторных инфекций (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и др.), что связано со способностью этих возбудителей к персистенции и неблагоприятным иммунотропным действием.
В последние годы проведены многочисленные исследования по изучению роли «атипичных» возбудителей респираторных инфекций в формировании рецидивирующей бронхообструкции [15, 16, 18]. В качестве модели рассмотрим влияние хламидийной инфекции на функции иммунной системы пациентов с атопическими заболеваниями (в том числе с бронхиальной астмой).
Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, т.е. они способны размножаться только внутриклеточно. Хламидии близки по структуре к классическим бактериям, но не обладают метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Нормальный жизненный цикл хламидий двухфазный (микроорганизм существует в виде элементарных и ретикулярных телец) и обычно составляет 48-72 ч. Однако при определенных условиях возможна L-подобная трансформация и персистенция хламидий. Персистенция подразумевает долговременную ассоциацию хламидий с клеткой-хозяином, хламидийные клетки находятся в жизнеспособном состоянии, но культурально не выявляются. Термин «персистирующая инфекция» означает отсутствие явного роста хламидий, предполагая их существование в измененном состоянии, отличном от их типичных внутриклеточных морфологических форм. При персистентном состоянии происходит задержка в росте хламидий, которая коррелирует с уменьшением метаболической активности, что может также влиять на биохимические и антигенные характеристики персистирующего организма, который становится невозможно выявить с помощью обычных диагностических тестов. Однако покоящийся возбудитель сохраняет способность возобновить активный рост и процесс реорганизации в инфекционные формы. Кроме того, эрадикация персистирующего микроорганизма крайне сложна.
Ключевую роль во взаимодействии хламидийной инфекции с иммунной системой организма-хозяина, определяющую течение заболевания и влияющую на персистенцию хламидий, играет синтез интерферона гамма (ИФН-g). Хламидии – одни из немногих невирусных патогенов, индуцирующих синтез интерферонов. В настоящее время является установленным, что высокие уровни ИФН-g могут полностью задерживать рост хламидий и, кроме того, способствовать лизису инфицированных клеток с выходом нежизнеспособных форм возбудителя, что и лежит в основе освобождения от инфекции. Низкие уровни ИНФ-g индуцируют развитие морфологически аномальных внутриклеточных форм, что приводит к персистенции возбудителя.
Учитывая определяющее значение синтеза ИФН-g в течении хламидийной инфекции, одним из наиболее важных моментов освобождения от возбудителя является направление поляризации Т-клеточного ответа организма-хозяина. При активации Т-хелперов-1 (Тh2) субпопулляции CD4+ Т-лимфоцитов значительно увеличивается продукция ИНФ-g, что может способствовать освобождению от инфекции. В тоже время у лиц с генетически обусловленным преобладанием иммунных реакций по типу Т-хелперов-2 (Тh3) (например, у больных с атопией) или при наличии других факторов, переключающих Тh2 ответ на Тh3, резко снижаются возможности организма в подавлении хламидийной инфекции, и возрастает вероятность ее персистенции.
Обсуждая иммунитет организма-хозяина при хламидийной инфекции нельзя не учитывать такое важное звено клеточного иммунитета, как фагоцитоз. Хламидийная клетка вырабатывает антилизосомальные ферменты, препятствует перевариванию фагосомы, тем самым резко снижая эффективность фагоцитоза. Таким образом, фагоцитоз при хламидийной инфекции является незавершенным и сопровождается крайне неблагоприятной разновидностью внутриклеточного паразитирования, что приводит к гибели фагоцитов или накоплению лейкоцитов с незавершенным фагоцитозом, которые, в свою очередь, выделяют в пораженный орган большое количество медиаторов воспаления и способствуют дальнейшему размножению хламидий. Кроме того, установлено, что при хламидийной инфекции происходит угнетение активности системы комплемента, снижение синтеза С3а и С5а фракций, что приводит к слабому хемотаксису полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления и тем самым предрасполагает к затяжному, латентному течению воспалительного процесса [19].
Таким образом, респираторные инфекции, обусловленные атипичными возбудителями, могут изменять иммунный ответ человека, увеличивая гиперпродукцию IgE, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-a, в тоже время уменьшая способность к продукции ИФН-g. Течение инфекции приводит к мощному выбросу медиаторов воспаления, определяя развитие аллергической реакции, способствует персистенции возбудителя, облегчает вторичное инфицирование и формирование БОС. Дети первых лет жизни и больные с атопией предрасположены к рецидивированию респираторных инфекций, у них отмечается снижение противовирусной и противомикробной защиты. Рецидивирующие респираторные инфекции у этих групп пациентов достаточно часто протекают с бронхообструкцией, порою, достаточно тяжелой. Очевидно, что лечение данного контингента больных должно быть комплексным, строго дифференцированным и обязательно включать этиотропную антибактериальную терапию, которая у большинства пациентов должна сочетаться с иммунотерапией [20, 21].
Показанием к назначению этиотропной терапии является острый инфекционный процесс, реинфекция или реактивация персистирующей инфекции. С диагностической целью наиболее часто используют метод микрофлуоресценции (МИФ) или иммуноферментный анализ (ИФА). Для острой фазы первичной инфекции характерно повышение специфических IgM (со 2-й по 4-ю недели от начала заболевания), последующие 2-6 мес титр IgM постепенно снижается. Появление специфических IgG при первичной инфекции наблюдают с 3-4-й недели заболевания, IgA с 4-8-й недели. При элиминации возбудителя титр IgA резко уменьшается до полного исчезновения, тогда как IgG могут определяться на протяжении длительного времени («серологические шрамы»). Таким образом, критерием острой инфекции служит однократное повышение IgM>16 (при первичной инфекции) или четырехкратное повышение IgG (при реинфекции) в парных сыворотках. Важно помнить, что серологические маркеры появляются не ранее 10-14-го дня от начала острой инфекции. Серологическими маркерами персистирующей инфекции является наличие IgА, достаточно часто в сочетании с высокими титрами IgG, реже – с IgM [14].
Для лечения «атипичных» инфекций используют лишь те антибиотики, которые способны проникать внутрь клетки: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны. Однако при выборе антибиотика для лечения ребенка необходимо учитывать не только эффективность, но и максимальную безопасность препарата. Поэтому у детей с «атипичной» инфекцией используют только антибиотики группы макролидов [21, 22].
Макролиды высокоэффективны в отношении большинства внебольничных возбудителей респираторных инфекций, включая внутриклеточные патогенны. Для них характерен высокий профиль безопасности, отсутствие перекрестной аллергии с b-лактамами, наличие противовоспалительной, иммуномодулирующей и мукорегулирующей активности. Аллергические реакции на макролиды возникают крайне редко. Кроме того, концентрация лекарственного препарата в тканях, как правило, в несколько раз превышает концентрацию в сыворотке крови, что существенно увеличивает его терапевтическую эффективность.
В терапии рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (как при обструктивном бронхите, так и при БА) вряд ли можно признать эффективными короткие курсы макролидов, зная об особенностях жизненного цикла хламидий и учитывая устойчивость элементарных телец к антибактериальным препаратам (даже при исчезновении хламидийного антигена). Однако длительное непрерывное лечение макролидами на протяжении нескольких месяцев, которое в ряде случаев практикуется некоторыми авторами при хронических формах хламидиоза, также вызывает возражения из-за проблемы формирования резистентности патогенов к антибактериальным препаратам. В настоящее время наиболее распространенными остаются 10-14-дневные курсы для лечения острой «атипичной» и ее реинфекции [16, 23, 24]. Исключение составляет азитромицин, который при острой инфекции у детей, как правило, назначают на 3-5 дней. При персистирующей «атипичной» инфекции, сопровождающейся рецидивирующим бронхообстуктивным синдромом, наиболее оправданы пролонгированные курсы макролидов, «перекрывающие» 6-8 циклов развития хламидий, т.е. продолжительностью от 3 до 6 нед.
Несмотря на то, что макролидные антибиотики обладают определенным иммуномодулирующим эффектом, для коррекции иммунологических нарушений, связанных с персистирующей «атипичной» инфекцией у детей с БОС, мы использовали комбинацию антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов. Наилучший эффект был достигнут при использовании рекомбинантного a2b интерферона в сочетании с антиоксидантами в свечах (Виферон) или синтетического иммуномодулятора Ликопид. Целесообразно назначать иммунотропный препарат через 5 дней от начала терапии на 10-14 дней ежедневно, а у детей с атопией продлить прерывистым курсом (через 2-3 раза в неделю) еще на 2 нед [16, 17, 20]. Серологический контроль целесообразно проводить не ранее, чем через 6 нед после окончания терапии.
Таким образом, лечение респираторной инфекции, ассоциированной с «атипичными»возбудителями, должно быть дифференцированным и комплексным. При диагностированной «атипичной» инфекции своевременно проведенная эрадикация атипичных патогенов антибиотиками группы макролидов у больных с ОРЗ, в т.ч. с обструктивным бронхитом рецидивирующего течения и бронхиальной астмой (в сочетании с базисной противовоспалительной и, при необходимости, бронхолитической терапией) может способствовать улучшению течения и прогноза заболевания. Однако пролонгированные курсы терапии при персистирующей инфекции нуждаются в совершенствовании.
Результаты многочисленных исследований, проведенных как за рубежом, так и в нашей стране, свидетельствуют о высокой клинической эффективности инновационной лекарственной формы джозамицина – диспергируемых таблеток (Вильпрафен® Солютаб) при лечении острых инфекций дыхательных путей у детей в амбулаторной практике и благоприятном профиле безопасности препарата, что соответствует современным стандартам и принципам фармакотерапии.

Литература
1. Mensa J., Trilla A., Tarello I. et al. Treatment of atypical pneumonia with josamycin // Med. Clin. (Barc). 1989; 92: 8: 285-287.
2. Gendrel D., Raymond J., Moulin F., et al. Etiology and response to antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in French children // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997; 16: 5: 388-391.
3. Mensa J., Trilla A., Moreno A et al. Five-day treatment of non severe community-acquired pneumonia with josamycin // J. Antimicrob. Chemother. 1993; 31: 5: 749-754.
4. Lozano R., Balaguer A. Josamycin in the treatment of bronchopulmonary infections // Clin. Ther.1991; 13: 2: 181-288.
5. Белоусов Ю.Б., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Мухина М.А., Шаляпина О.В. Эффективность и безопасность джозамицина при лечении нетяжелой внебольничной пневмонии: результаты многоцентрового клинического исследования // КМАХ. 2007; 9: 1: 48-56.
6. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра // Consilium Medicum. Приложение №1, Педиатрия. 2005; 1: 10-17.
7. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей с острыми респираторными заболеваниями: современные аспекты терапии // Consilium Medicum, Педиатрия. Приложение №2. 2003; 18-22.
8. Allegra L., Blasi F. Et al. Acut exacerbation of asthma in adults: role of Chlamydia pneumoniae infection // Eur.Respir. J. 1994 Dec; 7 (12): 2165-8.
9. Cooc P.J., Honeybourne D. Clinical aspects of Chlamydia pneumoniae infection // Presse Med. 1995 Feb; 4: 24 (5): 278-82.
10. Johnston S. Chlamydia pneumoniae in asthma epidemiology. Proc. Europ.simposium Macrolidae – An Alternative Vision. Barselona, 1998.
11. Hahn D. Chlamydia pneumoniae and asthma. Abstr. From a special scientific workshop «Chlamydia pneumoniae and respiratory disease», Berlin. Germany, 1997; 7.
12. Hahn DL. Antichlamydial antimicrobial therapy for asthma // Arch Pediater Adolesc Med. 1995, Feb; 149 (2): 219-21.
13. Cunningham A.F., Johnston S.L., Julious S.A. et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children // Eur. Respir J. 1998; 11: 345-349.
14. Зайцева О.В., Левшин И.Б., Скирда Т.А., Самсыгина Г.А Частота встречаемости и особенности течения бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с Chlamydia pneumoniae // Педиатрия. 1999; 1: 29-33.
15. Зайцева О.В., Лаврентьев А.В., Самсыгина Г.А. Микоплазменная инфекция у детей с бронхиальной астмой. Научно-практическая конференция педиатров России «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика». Москва, сентябрь 1999; 20.
16. Zaitseva O.V., G.A.Samsigina Bronchial asthma for children, associate with chlamydial infection.. European Respiratory Society, Annual Congress Madrid, Spain, October, 1999; 1251: 177s.
17. Зайцева О.В., Т.А.Скирда, Г.А.Самсыгина Бронхиальная астма у детей, ассоциированная с Chlamydiae pneumoniae. В сб. «Проблемы инфекционных болезней (клиника, диагностика, лечение)». М.: 2000: 2: 130-134.
18. Зайцева О.В., М.Ю.Щербакова Хламидийная инфекция: новый взгляд // Тер. Архив. 2001; 11: 35-40.
19. Blasi F. Chlamydia pneumoniae in respiratory infections. Pros. 4th Meet. Eur. Soc. Chlam. Res.20-23 Aug 2000, Helsinki. Finland. 32-36.
20. Зайцева О.В., В.В.Малиновская, Т.Г.Орлова, Г.А.Самсыгина. Виферон в терапии детей с бронхиальной астмой. Материалы научно практической конференции ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия», 2000; 133.
21. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск. «Русич», 1998; 303.
22. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова. М.: Боргес, 2000; 42-47, 125-126.
23. Спичак Т.В., Катосова Л.К., Бобылев В.А., Пономаренко О.А. Первый опыт пульстерапии азитромицином респираторной хламидийной инфекции у детей // Инфекционные болезни. 2004; 4: 76-79.
24. Esposito S, Bosis S, Faelli N, et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections // The Pediatric Infectious Disease Journal. 2005; 24 (5): 438.

Особенности микоплазменной инфекции при вспышечной и спорадической заболеваемости у детей

В последние годы в детских коллективах отмечается стойкая тенденция к росту вспышек и спорадической заболеваемости респираторным микоплазмозом.

Цель. Изучить особенности течения микоплазменных пневмоний при вспышках и спорадических заболеваниях.

Материалы и методы. Обследовано 55 детей с микоплазменной пневмонией из очага инфекции и 90 детей с различными формами респираторного микоплазмоза при спорадической заболеваемости, госпитализированных в стационар за последние три года. Этиология заболевания подтверждалась выявлением ДНК микоплазмы в мазках из зева и носа и IgM к M.Pneumonia в сыворотке крови.

Результаты и обсуждение. Микоплазменная пневмония у детей протекает с лихорадкой, значительными аускультативными изменениями со стороны легких при умеренно выраженной интоксикации.

Особенностью респираторного микоплазмоза при вспышке является преобладание среднетяжелых форм пневмонии с наличием катарального синдрома у каждого второго ребенка, поражение ЖКТ в 34,4% наблюдений, развитие артралгий -у 20% обследованных. При спорадической заболеваемости чаще госпитализировались дети с обструктивным синдром, дыхательной недостаточностью. Внелегочные проявления регистрировались в 4 раза реже, чем при вспышке респираторного микоплазмоза в детском коллективе.

Заключение. Респираторный микоплазмоз сохраняет выраженную осенне-зимнюю сезонность и типичные клинические симптомы. Чаще болеют дети школьного возраста. Анализ вспышки респираторного микоплазмоза выявил редкое развитие обструктивного синдрома при пневмонии, преобладание среднетяжелых форм заболевания с внелегочными проявлениями болезни и катаральным синдромом.

При спорадической заболеваемости микоплазменной пневмонией госпитализируются паценты с более тяжелым течением болезни и явлениями дыхательной недостаточности за счет обструктивного синдрома.

 

Острые респираторные инфекции являются лидером в структуре детской инфекционной заболеваемости. В Российской Федерации острые респираторные заболевания (ОРЗ)

составляют 90% детской патологии, при этом наиболее подвержены развитию ОРЗ дети, посещающие организованные коллективы [1, 2]. По данным Воронежской областной детской клинической больницы, за последние 5 лет сохраняется устойчивая тенденция к росту числа детей, госпитализированных в стационар с острыми респираторными инфекциями. За этот период рост составил около 30% [3]. В этиологической структуре острых респираторных заболеваний на долю микоплазмозов приходится от 7 до 30% [4]. Как правило, микоплазменную инфекцию связывают с развитием бронхитов и атипичных пневмоний, но в настоящее время доказана роль M. Pneumonia в развитии ринитов, назофарингитов, трахеитов, синуситов, отитов, ларингитов. Возбудитель может длительно персистировать в клетках эпителия, повышая, тем самым, сенсибилизацию организма, вызывая длительные, рецидивирующие формы болезни. Течение микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных клинических проявлений и подтверждение этиологии возможно лишь при лабораторной диагностике, что вызывает трудности в выборе этиотропной

терапии, учитывая узкий спектр чувствительности возбудителя.

Микоплазменная инфекция имеет выраженную эпидемическую сезонность, которая приходится на осенне-зимнее время, а также носит циклический характер с подъемами заболеваемости каждые 3-5 лет [5, 6]. В периоды роста циркуляции возбудителя отмечается значимый подъем заболеваемости микоплазменной пневмонией у детей школьного возраста (до 60% пневмоний у детей имеют микоплазменную этиологию), возможны вспышки микоплазменной инфекции в закрытых детских коллективах. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире регистрируется около 155 миллионов случаев пневмоний у детей, при этом из них 1,4 миллиона детей умирает. В Российской Федерации приходится от 10 до 30 случаев пневмонии на 1000 детского населения [7]. Пневмонии, наряду с патологией ЛОР-органов, являются наиболее частыми осложнениями заболеваний верхних дыхательных путей, но если речь идет об атипичных возбудителях, поражение легких может быть первичным очагом инфекции [8].

В настоящее время имеет место выраженный рост и распространенность заболеваемости микоплазменной инфекцией, в 2012-2013 годах в Москве и Московской области зарегистрирован ряд вспышек микоплазменной инфекции, выявлено 99 заболевших детей [9, 10]. По данным нашего стационара, доля респираторного микоплазмоза в структуре острых респираторных заболеваний возросла за 4 года с 10,9% до 27,4%. В 2013 году были зафиксированы вспышки респираторного микоплазмоза в трех районах Воронежской области.

Цель исследования

Изучить особенности течения микоплазменных пневмоний при вспышках и спорадических заболеваниях.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 55 детей с микоплазменной пневмонией из очага инфекции и 90 детей с различными формами респираторного микоплазмоза при спорадической заболеваемости, поступившие в стационар за последние три года.

Всем детям проводилось общеклиническое исследование, биохимическое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки. Этиология заболевания подтверждалась методом ПЦР – выявление ДНК микоплазмы в мазках из зева и носа, цитоскопией мазков из зева и носа, серологическими методами: определением IgM и IgG к хламидиям и микоплазме (savyon diagnostics версия М1262-01Е09-07/09). Исследование проводилось при госпитализации на 8,6±1,7 день заболевания, при этом у 65,5% при первичном обследовании специфические антитела не обнаруживались, при повторном исследовании крови на 12,0±2,4 день у всех пациентов определялись IgM к M. Pneumonia. Статистический анализ проводился с помощью лицензионных программных средств Microsoft Word, Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

В октябре 2013 года в одной из школ Воронежской области зафиксирована вспышка микоплазменной инфекции. На прилегающей к школе территории имел место резкий скачок заболеваемости детей острыми респираторными инфекциями, о чем свидетельствует рост вызовов участкового педиатра на дом. На отдельных участках их количество увеличилось на 73,5%. В стационар направлялись дети с локальными аускультативными изменениями со стороны легких, не отвечающие на проводимую терапию полусинтетическими пенициллинами и цефалоспоринами и с очаговыми инфильтративными изменениями на рентгенограмме органов грудной клетки. Поступление детей в стационар имело групповой характер, за сутки госпитализировалось до 10 человек, в течение 8 дней поступило 81,2% всех пациентов с лабораторно подтвержденной микоплазменной пневмонией. Среди них количество мальчиков и девочек было одинаковым. Пневмонии встречались во всех возрастных группах, но наиболее часто – среди детей среднего школьного звена, 58,1% (32). В начале заболевания у 30,9% (17) детей отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр. У трети больных температура в начале болезни и на всем ее протяжение также не превышала субфебрильных значений. У остальных детей имело место постепенное нарастание температуры в течение 4±0,9 дней, от субфебрилитета до гипертермических цифр. В среднем лихорадка сохранялась 7,04±2,8 дней. У одного ребенка пневмония протекала на фоне нормальной температуры в течение всего периода болезни. Явлений токсикоза не отмечалось, интоксикация была умеренно выражена, а у трети детей, даже на фоне гипертермии, самочувствие не страдало. Однако большинство детей с начала заболевания жаловались на быструю утомляемость, нарушение аппетита. У всех пациентов с первого-второго дня болезни регистрировался сухой кашель. У большинства детей (69%) имело место постепенное усиление кашля в виде нарастания частоты и интенсивности, преимущественно кашель возникал в ночные часы, к моменту разгара он носил «коклюшеподобный» характер. У 30,9% пациентов с первых дней кашель был сильным, мучительным, непродуктивным.

Половину заболевших детей (54,5%) беспокоили головные боли, которые преимущественно (72,7%) возникали в первые два дня болезни. У каждого третьего ребенка с головной болью регистрировалась повторная рвота, что не исключает поражения центральной нервной системы при микоплазмозе, но из-за отсутствия менингеального симптомо-комплекса и кратковременности клинических проявлений (1-2 дня), люмбальная пункция не проводилась.

Катарально-респираторный синдром проявлялся в виде катарального фарингита у 20% (11) детей, ринита –25,4% (14),ларингита –30,9%, отита или евстахиита –27,3% пациентов (15).

К 4-6 дню заболевания у детей выявлялись аускультативные изменения в легких, у 54,5% было ослабление дыхания, у 78,2% выслушивалась крепитация или влажные мелкопузырчатые хрипы.

Явлений дыхательной недостаточности у наблюдаемых детей не было, бронхообструктивный синдромитакже не диагностировался. При анализе рентгено-графических данных у одного ребенка выявлен очаговый процесс, поражение одного сегмента легкого было у 33,7%, наиболее часто встречались полисегментарные пневмонии –52,1%, инфильтративные изменения доли легкого выявлялись у 10,6% детей, у одного ребенка развился плеврит на фоне полисегментарной пневмонии.

Из внелегочных проявлений респираторного микоплазмоза отмечались миалгии –11,0% (6), артралгии –20% (11), у 34,4% (19) отмечены нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в первые дни болезни: гастрит –9% (5), энтерит–20 % (11), явления гастроэнтерита –5,4% (3). Результат комплексного обследования на энтеропатогенные бактериальные и вирусные агенты был отрицательным.

Со стороны периферической крови умеренный лейкоцитоз (до 13,1×109/л) регистрировался только у 7,2% (4) детей, у остальных количество лейкоцитов соответствовало возрастной норме, но у всех больных отмечен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное ускорение СОЭ –максимально до 44 мм/ч. Основные биохимические показатели крови не были изменены, у 65,4% (36) детей имело место 2–-х кратное повышение уровня С-реактивного белка относительно нормы

 

Клиническое и рентгенологическое выздоровление наступало на 12,7±2,5 день пребывания в стационаре. У 9% (5) детей разрешение пневмонии затягивалось до 19,2±1,7 дней.

Проведен анализ спорадических случаев респираторного микоплазмоза у 90 госпитализированных детей. Заболевание протекало в форме пневмонии у 27,8% (25) детей. Среди них мальчиков и девочек было 60 и 40% соответственно. Наиболее часто микоплазменную пневмонию переносили дети школьного возраста, младший школьный возраст – 32%, дети среднего звена – 28%. Дети первого года жизни и в возрасте от года до трех лет составили по 8%, от 3 до 7 лет – 20%. Наиболее выраженная сезонность отмечалась в 2012/13 годах – 55% детей с респираторным микоплазмозом госпитализированы в октябре-сентябре, в то время как на другие месяцы пришлось не более 7,5% детей. В 2014 году отмечалось расширение сезона, респираторный микоплазмоз с одинаковой частотой встречался в осеннее и зимнее время – по 35%.

Дети с микоплазменной пневмонией госпитализировались на 6,24±2,3день болезни. У всех детей имело место повышение температуры тела: у 56% – до гипертермических цифр, у 32% – в пределах фебрильных цифр, субфебрилитет был у 8% детей, у одного ребенка заболевание протекало на фоне нормальной температуры. Продолжительность лихорадки составила 7,95±3,1 сутки. Катаральный синдром встречался у 28% и проявлялся в виде ринита. У половины пациентов (52%) в дебюте заболевания начинался сухой кашель, который к 5,8±2,1 дню становился влажным, продуктивным. У 44% с первого дня болезни формировался влажный, продуктивный кашель, который сохранялся в течение 8,3±3,2 дней.

У большинства детей при поступлении отмечались клинические проявления дыхательной недостаточности: у 68% (17) – первой степени, у 8% (2) – второй степени. У 24% (6) детей диагностированы явления бронхообструкции.

При поступлении только у одного ребенка не было аускультативных изменений со стороны легких, у остальных детей регистрировались сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Изменения сохранялись в течение 6,76±4,3 дней. При проведении рентгенографии органов грудной клетки у 32% детей было сегментарное поражение легких, у 36% – полисегментарная пневмония, у 28% – долевая пневмония, у одного ребенка была поли-сегментарная плевропневмония.

При сравнении течения микоплазменной пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста, была получена достоверная разница только по частоте развития явлений дыхательной недостаточности: 89% – у детей дошкольного возраста и 68,75% – у школьников (р<0,05).

Только у одного ребенка было поражение тонкого кишечника, у двух детей отмечалась пятнисто-папулезная экзантема, при этом аллергологический анамнез у данных детей отягощен не был. Анализ лабораторных данных показал, что в общем анализе крови у 40% детей выявлен лейкоцитоз, у 76% (19) – отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у всех детей имела место резко повышенная скорость оседания эритроцитов, максимально до 53 мм/ч. В общем анализе мочи у трети детей выявлена транзиторная лейкоцитурия. Выздоровление детей наступало на 13,96±4,1 день пребывания в стационаре.

Заключение

Таким образом, можно отметить, что респираторный микоплазмоз имеет выраженную осенне-зимнюю сезонность. Наиболее часто заболевание развивается у детей школьного возраста, преимущественно среднего звена (11–15 лет). При респираторном микоплазмозе серологическое обследование методом ИФА целесообразно проводить не ранее 11-12 дня болезни, так как у 65,5% обследованных детей на первой неделе заболевания специфические антитела класса М выявить не удается.

Для микоплазменной пневмонии не характерен выраженный токсикоз, хотя заболевание преимущественно протекает с фебрильной температурой. Особенностью клинических проявлений микоплазменной пневмонии в описанной нами вспышке является отсутствие бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности, частое развитие внелегочных проявлений микоплазмоза. Поступление детей в этот же эпидемический сезон при спорадической заболеваемости показало более тяжелое течение респираторного микоплазмоза с частым развитием при пневмонии обструкции бронхов, дыхательной недостаточности, особенно у дошкольников. При этом внелегочные проявления инфекции встречались в 4 раза реже, чем при вспышке в детском коллективе. Проведенный анализ свидетельствует о том, что при вспышечной заболеваемости возможно более детальное изучение всех проявлений болезни. В то же время при обследовании госпитализированных детей при спорадической заболеваемости чаще выявляются наиболее тяжелые клинические синдромы.

 

Литература

  1. Кокорева С.П., Сахарова Л.А., Куприна Н.П. Этиологическая

характеристика и осложнения острых респираторных

инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии. 2008.

Т. 7. № 1. С. 47-50.

  1. Bartlett J. G. Management of respiratory tract infection – 3rd. –

Philadelphia, 2001. – P. 178–182.

  1. Кокорева С.П., Трушкина А.В., Разуваев О.А. Оптимизация

этиотропной терапии острых респираторных вирусных

инфекций у детей. Детские инфекции. 2013. Т. 12. № 4.С. 42-46.

  1. Fraaij P. L. A., Visser E. G., Hoogenboezem T., Hop W. C. J., van

Adricgem L. N. A., Weber F., Moll H. A., Broekman B., Berger M.

Y., van Rijsoort-Vos T., van Belkum A., Schutten M., van Rossum

  1. M. C. Published: Carriage of Mycoplasma pneumoniae in

the Upper respiratory Tract of Symptomatic and Asymptomatic

Children: An Observational Study: May 14, 2013. DOI: 10.1371/

journal.pmed.1001444

  1. Hauksdottir G.S., Jonsson T., Sigurdardottir V., Love A.

Seroepidemiology of Mycoplasma pneumonia infections in

Iceland // Scan. J. Epidemiol. 1998, 30(2): 177-80.

  1. Ito I., Ishida T., Osawa M., Arita M., et al. Culturally verified

Mycoplasma pneumonia in Japan: a long-term observation from

1979-1999. Epidemiol. Infekt. Dis. 1998, 30 (2): 177-80.

  1. Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого – взгляд в будущее.

– Смоленск: МАКМАХ, 2010 – 128 с.

  1. Нагаева Т.А., Фурманова Е.А., Пономарева Д.А. Роль

матриксной металлопротеиназы-9 при патологии

миндалин и аденоидов у часто болеющих детей. Лечение и

профилактика 2015, №1(13), с. 48-51.

  1. Целипанова Е.Е., Россошанская Н. В. Вспышки пневмонии

микоплазменной этиологии у детей Московской области.

Лечение и профилактика. 2014, №4(12), с. 64-66.

  1. Гадлия Д.Д., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Петровская

М. ., Хохлова Т.А., Зубкова И. В. Вспышка микоплазменной

инфекции Фарматека № 11 (304), 2015 с. 63-67.

Рубрики: Статьи для докторов

Трудности диагностики и лечения атипичного гемолитико-уремического синдрома, ассоциированного с острой кишечной инфекцией, у подростка: клинический случай | Ерюшова

1. Цыпин А.Н., Вашурина Т.В., Маргиева Т.В., и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом // Педиатрическая фармакология. — 2015. — Т. 12. — № 4. — С. 447-455. doi: 10.15690/pf.v12i4.1427.

2. Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2005;16(4):1035-1050. doi: 10.1681/ASN.2004100861.

3. Besbas N, Karpman D, Landau D, et al. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. 2006;70(3):423-431. doi: 10.1038/sj.ki.5001581.

4. George JN, Terrell DR, Swisher KK, Vesely SK. Lessons learned from the Oklahoma thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome registry. J Clin Apher. 2008;23(4):129-137. doi: 10.1002/jca.20169.

5. Байко С.В., Сукало А.В. Факторы риска неблагоприятного исхода гемолитико-уремического синдрома у детей // Нефрология и диализ. — 2016. — Т. 18. — № 4. — С. 404-415.

6. Байко С.В., Сукало А.В., Судновская К.А. Гемолитико-уремический синдром у детей: эпидемиология, особенности клинико-лабораторного течения, лечение и исходы (одноцентровое исследование) // Нефрология и диализ. — 2016. — Т. 18. — № 3. — С. 282-299.

7. Шпикалова И.Ю., Панкратенко Т.Е., Эмирова Х.М., и др. Поражение ЦНС у больных с Шига-токсин ассоциированным гемолитико-уремическим синдромом (STEC-ГУС): современные аспекты патогенеза, клиники и стратегии лечения (обзор литературы) // Нефрология и диализ. — 2014. — Т. 16. — № 3. — С. 328-338.

8. Nathanson S, Kwon T, Elmaleh M, et al. Acute neurological involvement in diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(7):1218-1228. doi: 10.2215/CJN.08921209.

9. Magnus T, Rother J, Simova O, et al. The neurological syndrome in adults during the 2011 northerm German E. coli serotype O104:h5 outbreak. Brain. 2012;135(Pt 6):1850-1859. doi: 10.1093/brain/aws090.

10. Greinacher A, Friesecke S, Abel P et al. Treatment of severe neurological deficits with IgG depletion through immunoadsorption in patients with Escherichia coli O104:h5 associated hemolytic-uremic syndrome: a prospective trial. Lancet. 2011;378(9797): 1166-1173. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61253-1.

11. Луара Ш. Гемолитико-уремический синдром. В кн.: Детская нефрология. Практическое руководство / Под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. — М.: Литтерра, 2010. — 400 с.

12. Westra D, Volokhina E, van der Heijden E, et al. Genetic disorders in complement (regulating) genes in patients with atypical haemolytic uraemic syndrome (aHUS). Nephrol Dial Transplant. 2010;25(7):2195-2202. doi: 10.1093/ndt/gfq010.

13. Kavanagh D, Goodship TH. Atypical hemolytic uremic syndrome, genetic basis, and clinical manifestations. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:15-20. doi: 10.1182/asheducation-2011.1.15.

14. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома // Нефрология и диализ. — 2015. — Т.17. — №3. — С. 242-264.

15. Ariceta G, Besbas N, Johnson S, et al. Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative haemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol. 2009;24(4):687-696. doi: 10.1007/s00467-008-0964-1.

16. Scheiring J, Andreoli SP, Zimmerhackl LB. Treatment and outcome of Shiga-toxin-associated haemolytic uremic syndrome (HUS). Pediatr Nephrol. 2008;23(10):1749-1760. doi: 10.1007/s00467-008-0935-6.

17. Bresin E, Daina E, Noris M, et al. Outcome of renal transplantation in patients with non-Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome: prognostic significance of genetic background. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(1):88-99. doi: 10.2215/cjn.00050505.

18. Campistol JM, Arias M, Ariceta G, et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nefrologia. 2013;33(1):27-45. doi: 10.3265/Nefrologia. pre2012.Nov.11781.

Обзор пневмонии — Краткое изложение соответствующих условий

Кашель – распространенный респираторный симптом, который может представлять проблему для диагностики, поскольку сопровождает ряд заболеваний.[35]Madison JM, Irwin RS. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):1-13, vii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172252?tool=bestpractice.com Кашель можно классифицировать по его продолжительности. Острый кашель длится менее 3 недель и чаще всего обусловлен вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Подострый кашель длится 3–8 недель и обычно имеет постинфекционную природу.[36]Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest. 2006 May;129(5):1142-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16685003?tool=bestpractice.com Если кашель длится дольше 8 недель, необходимо системно подойти к выяснению причины и выбору наиболее оптимального лечения. Распространенные причины хронического кашля (кашель, который длится более >8 недель) у некурящих взрослых с нормальной рентгенографией ОГК, которые не принимают ингибиторы АПФ, – это кашлевой синдром верхних дыхательных путей, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астматический эозинофильный бронхит.[37]Irwin RS, French CL, Chang AB, et al. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2018 Jan;153(1):196-209. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)32918-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29080708?tool=bestpractice.com [38]Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):1-23S. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52825-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428686?tool=bestpractice.com Пациентов с хроническим кашлем (обычно с мокротой), а также лихорадкой, общим недомоганием, болью в груди и притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхательных шумов и наличием хрипов при физикальном обследовании, необходимо обследовать на пневмонию.

Диагностика и лечение респираторных атипичных заболеваний в амбулаторной практике

Сигиневич Л.Ф.

Проблема острых респираторных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей на сегодняшний день очень актуальна и имеет большое социальное значение. В последние года атипичные возбудители: мельчайшие бактерии семейства микоплазм и хламидий, рассматриваются как один из ведущих этиологических факторов в отношении респираторных инфекций.

Клинически острое респираторное заболевание, обусловленное микоплазмами и хламидиями не отличаются от ОРЗ другой этиологии.

Микоплазмы и хламидии являются внутриклеточными возбудителями и могут долго персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце, способствовать аллергии, обуславливать более тяжелое течение неспецифических заболеваний легких. Эти возбудители могут колонизировать респираторный тракт человека, не вызывая никакой патологической картины.

Есть данные, подтверждающие цитопатическое действие микоплазмов на мерцательный эпителий слизистой бронхов и способность хламидий блокировать двигательную активность ресничек, нарушая механизмы самоочищения бронхов.

Данные микроорганизмы отличаются двухфазовым циклом развития, состоящим из неинфекционной внутриклеточной и инфекционной внеклеточной стадий.

Активная способность микоплазм и хламидий провоцировать аллергическую реактивность организма имеет особое значение для людей с генетической предрасположенностью к гиперчувствительности и с дисфункцией иммунной системы. Поскольку в раннем детском возрасте иммунная система не полностью сформирована, и защитная функция организма недостаточно развита, создаются условия для более легкого инфицирования детского организма. Это подтверждается данными обследований разных возрастных групп населения. Процент выявления микоплазм и хламидий в группе детей до 5 лет составляет от 50 до 74 %.

Источником инфекций является больной или носитель.

Инфицирование микоплазмами и хламидиями происходит контактным или воздушно-капельным путем.

Входными воротами при воздушно-капельном пути являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и легкие. Дальнейшая служба инфекционного процесса зависит от состояния иммунной системы. Респираторная форма заболевания может заканчиваться выздоровлением в течение недели. При недостаточной иммунной защите развивается картина ринофарингита, трахеита, бронхита или интерстициальной пневмонии.

Диагностировать в повседневной клинической практике микоплазменную и хламидийную инфекцию верхних и нижних дыхательных путей в остром периоде заболевания практически невозможно ввиду отсутствия обязательного специфического обследования больных с симптомами ОРВИ. Заподозрить эти инфекции можно лишь в отдельных случаях, ориентируясь на известное клиническое своеобразие болезни и отдельные детали эпидемиологического анамнеза.

В условиях нашей поликлиники для обнаружения антигенов возбудителей и специфических антител применяются серологические исследования.

С помощью ИФА в крови больных имеется возможность определять антитела (АТ), относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (Ig A, M, G).

Существует определенная последовательность разных классов иммуноглобулинов.

В начальные периоды заболевания организм вырабатывает в основном антитела класса М (Ig M).

В дальнейшем, через 7-10 дней синтез иммуноглобулинов класса М снижается, и организм начинает вырабатывать большое количество антител класса G (Ig G), осуществляющих наиболее эффективную защитную функцию.

Выявление Ig G одинаково эффективно и информативно как при остром воспалительном процессе, так и при вялотекущих процессах. Спустя 3-4 недели после инфицирования уровень Ig G становится постоянным и сохраняется продолжительное время даже после полной элиминации бактерий. Поскольку стойкого иммунитета эти инфекции не вызывают, то при успешном лечении примерно через 3 месяца после окончания приема антибиотиков определяемый титр Ig G должен быть ниже диагностических показателей. Ig G могут находиться на низком уровне в течение многих лет.

В лечении респираторных заболеваний, вызванных атипичными возбудителями, имеются определенные трудности. Микоплазмы и хламидии на разных стадиях развития располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно. А большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей, не действуя на внутриклеточную форму. Таким образом, создаются условия для персистенции возбудителя, хронизации процесса и даже формирования осложнений.

Антибиотики эритромицин и доксициклин в настоящее время становятся все менее эффективными.

На современном этапе успешно используем фторхинолоны и макролиды. Эти препараты способны создавать в очагах воспаления более высокие, чем в сыворотке крови, концетрации антибиотиков. Наиболее интенсивно макролиды накапливаются в миндалинах, лимфоузлах, придаточных пазухах носа, легких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости.

Представляет интерес случай внутрисемейного заболевания атипичной респираторной инфекции в феврале 2011 года.

На прием пришел мужчина 40 лет с симптомами затянувшегося респираторного заболевания на 9 день болезни.

Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, вечерный субфебрилитет, сухой кашель, першение в горле. Лечение: полоскание и орошение горла, синекод с незначительным улучшением.

Эпид. анамнез: В семье первым заболел ребенок 5 лет, посещавший детский сад, с аналогичными симптомами, через неделю заболела жена, а еще через 2 дня сам пациент. У ребенка в настоящее время сохраняется сухой кашель.

В первый день заболевания отмечал ломоту в теле, суставах, фебрильную температуру, которая держалась 3 дня, затем снизилась. Позже присоеднились боль и першение в горле, и появился частый сухой кашель.

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз 9,3 тыс./мкл СОЭ 23 мм/час.

Рентген легких: картина усиления легочного рисунка. В легких выслушиваются единичные сухие хрипы при форсированном выдохе. С учетом эпидситуации и сохраняющихся респираторных проявлений назначено серологическое исследование крови на атипичные инфекции, которое выявило АТ к хламидиям трахоматис в 8 раз превышающие норму.

На следующий день на прием пришла жена с ухудшением состояния (после кратковременного кажущегося улучшения): прогрессирование слабости, першение и боль в горле, сухой кашель, субфебрилитет на 11 день заболевания.

При аускультации: дыхание везикулярное, сухие незвучные хрипы слева. Сделана рентгенография легких: легкие энфизиматозны. Усилен бронхососудистый рисунок в нижних прикорневых отделах.

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз до 9,8 тыс./мкл, СОЭ — 35 мм/час. Назначена антибактериальная терапия хемомицином, отхаркивающие средства, взят серологический анализ крови.

Телефонный контакт с пациенткой через 3 дня выявил ухудшение состояния: наличие приступообразного сухого кашля по ночам, повышение потливости, сохранение субфебрилитета. Пациентка была повторно приглашена на прием, сделана КТ легких, которая выявила 2-х стороннюю полисегментарную пневмонию по типу интерстициальной с увеличением лимфоузлов средостения до 20 мм.

Пациентка была госпитализирована в стационар в пульмонологическое отделение. В сыворотке крови, взятой в нашей поликлинике, обнаружены антитела к хламидиям трахоматис класса G с увеличением нормы в 10 раз. В динамике в стационаре антитела увеличились в 13 раз. Антитела класса М не обнаружились. С-реактивный белок 48 мг/л. Антибактериальная терапия проводилась ровамицином и моксифлоксацином (авелокс). На фоне проводимой в стационаре комплексной терапии явления пневмонии регрессировали, интерстициальные изменения в легких практически полностью исчезли, размеры лимфоузлов в средостении уменьшились. Через 3 недели после выписки из стационара обоим супругам в поликлинике провели контрольное серологическое исследование крови на хламидии: выявили значительное уменьшение Ig G. Еще через 3 недели титр Ig G был незначительно повышен у обоих.

Анализ этих случаев интересен.

Во-первых, он наглядно показывает этиологическую связь с атипичной хламидийной инфекцией острого бронхита у мужа, а у жены хламидийной пневмонии.

Во-вторых, удалось обнаружить серологические признаки активной хламидийной инфекции путем повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции.

В обоих случаях на фоне лечения макролидами и моксифлоксацином достигнуто клиническое и рентгенологическое выздоровление.

Список литературы:

1. Тартаковский И.С. Клиническая микробиология, антимикробная химиотерапия.

2. Чучалин А.Г. и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению атипичных инфекций.

Атипичная бактериальная инфекция у детей с острым бронхиолитом на северо-востоке Таиланда pneumoniae

и Chlamydia trachomatis — важные инфекционные агенты дыхательной системы. Большая часть современной информации относится к взрослым, и мало известно о роли этих организмов в инфекциях нижних дыхательных путей у детей раннего возраста с острым бронхиолитом.

Методы

В этом исследовании эти патогены были обнаружены в выделениях из носоглотки у детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет, поступивших с острым бронхиолитом в больницы в Кхонкэне, северо-восток Таиланда. M pneumoniae и C pneumoniae в секрете носоглотки были обнаружены с помощью мультиплексной и гнездовой полимеразной цепной реакции (ПЦР), тогда как ПЦР и полиморфизм длин рестрикционных фрагментов были использованы для исследования C trachomatis .Эти образцы также были протестированы с помощью мультиплексной ПЦР с обратной транскриптазой на наличие респираторных вирусов, включая респираторно-синцитиальный вирус (RSV), грипп A, грипп B и метапневмовирус человека.

Результаты

Из 170 проб, взятых у госпитализированных детей с острым бронхиолитом, 12,9% были инфицированы атипичными бактериями и 85,3% — респираторными вирусами. РСВ был наиболее частым возбудителем вирусных заболеваний, обнаруженным в 64,7% образцов. M pneumoniae был наиболее частым атипичным бактериальным патогеном (14/170, 8.2%), и большинство инфицированных им пациентов были в возрасте от 6 до 12 месяцев (71 случай). Из числа инфицированных в этой возрастной группе 7 из 14 были инфицированы M pneumoniae и 4 из 4 — C pneumoniae . И M   pneumoniae (13/14), и C pneumoniae (4/4) имели этиологию, указывающую на вирусные коинфекции. Четыре (2,4%) из всех случаев имели инфекций C trachomatis , и все se были инфицированы RSV, включая трех пациентов в возрасте до 6 месяцев.

Заключение

Эти результаты позволяют предположить, что у детей с вирус-индуцированным острым бронхиолитом коинфекция M pneumoniae , C pneumoniae или C trachomatis может быть выражена по-разному в каждой возрастной группе. Эти атипичные бактерии могут быть важными инфекционными агентами, вызывающими тяжелое течение острого бронхиолита.

Ключевые слова

Ключевые слова

Бронхиолит

Chlamydia Trachomatis

Chlamydophila Pneumoniae

Mycoplasma Pneumoniae

Рекомендуемые статьи

Copyright © 2011 Опубликовано LLC Elsevier Taiwan.

Пневмония при ходьбе (для родителей) – Детская больница

Что такое пневмония при ходьбе?

Может показаться, что дети подхватывают одну ошибку за другой. В большинстве случаев эти ошибки длятся около недели. Но те, которые длятся дольше, иногда могут превратиться в ходячую пневмонию .

Ходячая пневмония, или атипичная пневмония, является менее серьезной формой пневмонии, вызванной инфекцией легких. Он вызывается бактериями Mycoplasma и вызывает симптомы простуды, субфебрильную температуру и отрывистый кашель.

Большинство детей с этой формой пневмонии не чувствуют себя достаточно больными, чтобы оставаться дома ��������� Отсюда и название «ходячая» пневмония. Но даже ребенок, который чувствует себя хорошо, должен оставаться дома в течение нескольких дней, пока не начнется лечение антибиотиками и симптомы не улучшатся.

Каковы признаки и симптомы ходячей пневмонии?

Простуда, которая длится более 7–10 дней, или респираторные заболевания, такие как респираторно-синцитиальный вирус (RSV), могут перерасти в ходячую пневмонию. Симптомы могут появиться внезапно или проявиться через некоторое время.Те, которые начинаются медленно, имеют тенденцию быть более серьезными.

Вот на что следует обратить внимание:

  • лихорадка 101������F (38,5������C) или ниже
  • головная боль, озноб, боль в горле и другие симптомы простуды или гриппа симптомы
  • учащенное дыхание или дыхание с хрюканьем или свистящими звуками
  • затрудненное дыхание, вызывающее сокращение реберных мышц (когда мышцы под грудной клеткой или между ребрами втягиваются внутрь при каждом вдохе)
  • отрывистый кашель
  • боль в ушах
  • боль в груди или боль в животе
  • недомогание (чувство дискомфорта)
  • рвота
  • потеря аппетита (у детей старшего возраста) или плохой аппетит (у младенцев)
  • сыпь
  • боль в суставах

Симптомы обычно зависят от того, где сосредоточена инфекция.Ребенок, у которого инфекция находится в верхней или средней части легких, вероятно, будет иметь затрудненное дыхание. Другой, чья инфекция находится в нижней части легких (около живота), может не иметь проблем с дыханием, но может иметь расстройство желудка, тошноту или рвоту.

Как диагностируется ходячая пневмония?

Ходячая пневмония обычно диагностируется при медицинском осмотре. Врач проверит дыхание вашего ребенка и выслушает характерный треск, который часто указывает на ходячую пневмонию.

При необходимости для подтверждения диагноза может быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки или исследование образцов слизи из горла или носа.

Как лечится ходячая пневмония?

Антибиотики являются эффективным средством лечения ходячей пневмонии. Обычно рекомендуется 5-10-дневный курс пероральных антибиотиков. Если ваш врач прописывает антибиотики, убедитесь, что ваш ребенок принимает их по расписанию до тех пор, пока это предписано для скорейшего выздоровления.

После приема антибиотиков у вашего ребенка минимальный риск передачи болезни другим членам семьи.Но поощряйте всех в вашей семье хорошо и часто мыть руки.

Не позволяйте ребенку пользоваться общими стаканами для питья, столовыми приборами, полотенцами или зубными щетками. Мойте руки после прикосновения к использованным салфеткам. Также убедитесь, что ваши дети в курсе прививок, чтобы защитить их от других инфекций.

Как помочь моему ребенку почувствовать себя лучше?

Ваш ребенок должен пить много жидкости в течение дня, особенно если у него жар. Спросите врача, прежде чем использовать лекарство для лечения кашля.Средства от кашля мешают легким очищаться от слизи, что может быть бесполезно при легочных инфекциях, таких как ходячая пневмония.

Если у вашего ребенка болит грудь, попробуйте положить на это место грелку или теплый компресс. Измеряйте температуру вашего ребенка по крайней мере один раз каждое утро и каждый вечер. Позвоните врачу, если она превышает 102 ������F (38,9 ������C) у младенца или ребенка старшего возраста или выше 100,4 ������F (38 ������ в) у детей до 6 мес.

При лечении большинство типов бактериальной пневмонии проходят в течение 1–2 недель.Чтобы остановить кашель, может потребоваться от 4 до 6 недель.

Сопутствующая инфекция респираторных вирусов и атипичных бактерий у детей с острой респираторной инфекцией

Ли Л, Ляо Х, Чжао Дж, Се ЮМ. [Интерпретация китайских клинических руководств по острой инфекции верхних дыхательных путей у детей]. Чжунго Чжун Яо За Чжи. 2017; 42(8):1510-1513. PMid:254

Тазинья А.А., Халле-Экане Г.Е., Мбуагбау Л.Т., Абанда М., Аташили Дж., Обама М.Т. Факторы риска острых респираторных инфекций у детей в возрасте до пяти лет, посещающих региональную больницу Баменда в Камеруне.BMC Пульм Мед. 2018; 18(1):7. https://doi.org/10.1186/s12890-018-0579-7 PMid:29338717 PMCid:PMC5771025

Rajatonirina S, Razanajatovo NH, Ratsima EH, Orelle A, Ratovoson R, Andrianirina ZZ, et al. Исходные факторы риска при респираторных инфекциях в педиатрическом отделении в Антананариву, Мадагаскар, 2010–2012 гг. ПЛОС Один. 2013; 8(9):e72839. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0072839 PMid: 24069161 PMCid: PMC3771918

Ho NT, Thompson C, Nhan LNT, Van HMT, Dung NT, Tran My P, et al.Ретроспективный анализ пространственного и временного распределения острых респираторных инфекций у детей в Хошимине, Вьетнам. Открытый БМЖ. 2018; 8(1):e016349. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016349 PMid:29358416 PMCid:PMC5780701

Фейкин Д.Р., Ньенга М.К., Бигого Г., Аура Б., Аол Г., Ауди А. и др. Этиология и заболеваемость вирусными и бактериальными острыми респираторными заболеваниями среди детей старшего возраста и взрослых в сельских районах Западной Кении, 2007–2010 гг. ПЛОС ОДИН. 2012 г.; 7(8):e43656.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0043656 PMid:22937071 PMCid:PMC3427162

Вэй Цзи Z-rC, Вэй-фан Чжоу, Хуэй-мин Сунь, Бэй-цюань Ли, Ли-хонг Цай, Юн-дун Ян, Чжунхуа Юй Фан И Сюэ За Чжи. [Этиология острых инфекций дыхательных путей у госпитализированных детей в Сучжоу с 2005 по 2011 год. Китайский журнал профилактической медицины. 2013; 47(6):497-503.

Пишон М., Лина Б., Джоссет Л. Влияние респираторного микробиома на реакцию хозяина на респираторную вирусную инфекцию.Вакцины (Базель). 2017; 5:4. https://doi.org/10.3390/vaccines5040040

Корппи М., Дон М., Валент Ф., Канчиани М. Значение клинических признаков в дифференциации вирусной, пневмококковой и атипичной бактериальной пневмонии у детей. Акта Педиатр. 2008 г.; 97(7):943-7. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2008.00789.x PMid:18422803

Van der Hoek L, Ihorst G, Sure K, Vabret A, Dijkman R, et al. Бремя болезней, вызванных инфекциями человеческого коронавируса NL63, и периодичность инфекции.Джей Клин Вирол. 2010 г.; 48(2):104–8. https://doi.org/10.1016/j.jcv.2010.02.023 PMid:20347384

Allander T, Tammi MT, Eriksson M, Bjerkner A, Tiveljung-Lindell A, et al. . Клонирование парвовируса человека путем молекулярного скрининга образцов дыхательных путей. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005; 102(36): 12891–6. https://doi.org/10.1073/pnas.0504666102 PMid:16118271 PMCid:PMC1200281

Обновление

: активность гриппа — США, Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности за период с 1 октября по 25 ноября 2017 г.2017; 66(48)1318. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6648a2 PMid: 29216030 PMCid: PMC5757637

Basarab M, Macrae MB, Curtis C M. Атипичная пневмония. Curr Opin Pulm Med. 2014; 20(3):247-51. https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000048 PMid:24626238

Глоссарий терминов по гриппу (Грипп) CDC о гриппе. Доступно на https://www.cdc.gov/flu/glossary/index.htm Последнее обновление страницы: 25 января 2017 г.

Bellau-Pujol S, Vabret A, Legrand L, Dina J, Gouarin S, Petitjean-Lecherbonnier J, et al.Разработка мультиплексных анализов ОТ-ПЦР для обнаружения 12 респираторных РНК-вирусов. Дж. Вироловые методы. 2005 г.; 126:53–63. https://doi.org/10.1016/j.jviromet.2005.01.020 PMid:15847919

Фудзицука А., Цукагоши Х., Аракава М., Гото-Сугай К., Рё А., Окаяма Ю., Мизута К., Нишина А., Йошизуми М., Кабураги Ю., Нода М., Таширо М., Окабе Н., Мори М., Ёкота С., Кимура Х. Молекулярно-эпидемиологическое исследование респираторных вирусов, обнаруженных у японских детей с острым хрипом.BMC Infect Dis. 2011 г.; 11:168. https://doi.org/10.1186/1471-2334-11-168 PMid: 21663657 PMCid: PMC3123215

Махони, Дж. Б. Обнаружение респираторных вирусов молекулярными методами. Обзоры клинической микробиологии. 2008 г.; 21(4), 716–747. https://doi.org/10.1128/CMR.00037-07 PMid:18854489 PMCid:PMC2570148

Монто А.С. Исследования сообщества и семьи: острые респираторные заболевания и инфекции. Epidemiol Rev. 1994;16(2):351–373. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.epirev.a036158 PMid:7713184

Тернер РБ. Простуда. Педиатр Энн. 1998 год; 27(12):790–795. https://doi.org/10.3928/0090-4481-19981201-06 PMid:9866136

Regamey N, Kaiser L, Roiha HL, Deffernez C, Kuehni CE, Latzin P, et al. Вирусная этиология острых респираторных инфекций с кашлем в младенчестве: внебольничное когортное исследование. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27(2):100–105. PMid:18174876

Erdman DD, Weinberg GA, Edward KM, Walker FJ, Anderson BC, Winter J, et al.Анализ обратной транскриптазы-ПЦР GenScan для обнаружения шести распространенных респираторных вирусов у детей раннего возраста, госпитализированных с острым респираторным заболеванием J Clin Microbiol 2003; 41:4298–4303. https://doi.org/10.1128/JCM.41.9.4298-4303.2003 PMid:12958260 PMCid:PMC193844

Юк-Фай Лау, Ви-Хонг Виктор Кох, Клемент Кан, Пох-Чу Алетея Дуа, Ай-Сим Элизабет Лим, Чин-Вен Джаспер Лиау, Цю-Хан Гао, Джеремайя Чнг, Вернон Дж. Ли, Бун-Хуан Тан и Джин-Фанг Ло. Эпидемиологический анализ респираторных вирусных инфекций среди военнослужащих Сингапура в 2016 г.BMC Infect Dis. 2018; 18:123. https://doi.org/10.1186/s12879-018-3040-x PMid: 29529993 PMCid: PMC5848554

Feikin DR, Njenga MK, Bigogo G, Aura B, Aol G, Audi A, Jagero G, Muluare PO, Gikunju S, Nderitu L, Winchell JM, Schneider E, Erdman DD, Oberste MS, Katz MA, Breiman RF Viral и бактериальные причины тяжелых острых респираторных заболеваний среди детей в возрасте до 5 лет в районе с высоким уровнем распространения малярии в западной Кении, 2007–2010 гг. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32(1):e14-9.https://doi.org/10.1097/INF.0b013e31826fd39b PMid:22914561

Yu X, Kou Y, Xia D, Li J, Yang X, Zhou Y, He X. 2015 Респираторно-синцитиальный вирус человека у детей с инфекциями нижних дыхательных путей или гриппоподобными заболеваниями и его характеристики коинфекции с вирусами и атипичными бактериями в Ханчжоу, Китай. Джей Клин Вирол. 2015 г.; 69:1-6. https://doi.org/10.1016/j.jcv.2015.05.015 PMid:26209367

Амин Н.М., Эль-Башаа Н.Р., Эль-Рифайя Н.М., Эль-База М.С., Драза Х., Эль Холиб А.А., Шериф М.М.Вирусные причины острой респираторной инфекции у египетских детей, госпитализированных с тяжелым обострением астмы. Журнал Египетской ассоциации общественного здравоохранения, 2013 г.; 88:52–56. https://doi.org/10.1097/01.EPX.0000427636..ad PMid:23528533

Van den Hoogen BG, De Jong JC, Groen J, Kuiken T, De Groot R, Fouchier RAM, Недавно обнаруженный пневмовирус человека, выделенный у детей раннего возраста с заболеваниями дыхательных путей. Нат Мед. 2001 г.; 7:719–24. https://doi.org/10.1038/89098 PMID:11385510

Williams JV, Harris PA, Tollefson SJ, Halburnt-Rush LL, Pingsterhau JM, Edwards KM, et al. Метапневмовирус человека и заболевание нижних дыхательных путей у здоровых младенцев и детей. N Engl J Med. 2004 г.; 350:443–450. https://doi.org/10.1056/NEJMoa025472 PMid:14749452 PMCid:PMC1831873

До Кармо Дебур М., Бординьон Дж., Дуарте душ Сантуш К.Н., Видал Л.Р., Ногейра М.Б., де Алмейда С.М. и др. Острая респираторная инфекция метапневмовирусом человека у детей на юге Бразилии.Джей Клин Вирол. 2007 г.; 39:59–62. https://doi.org/10.1016/j.jcv.2007.01.012 PMid:17350886

Szydlowski, J. Jonczyk-Potoczna, K. Pucher, B. Buraczynska-Andrzejewska, B. Prauzinska, M. Kolasinska-Lipinska, J. Krauss, H. Piatek, J. Zukiewicz-Sobczak, W. Распространенность вируса папилломы человека (ВПЧ) ) на слизистой оболочке верхних дыхательных путей в группе детей дошкольного возраста. Энн Агрик Энвайрон Мед. 2014; 21(4) 822-4. https://doi.org/10.5604/12321966.1129940 PMid:25528927

Ньянг М.Н., Диоп О.М., Сарр Ф.Д., Гудиаби Д., Малоу-Сомпи Х., Ндиай К. и др.Вирусная этиология респираторных инфекций у детей в возрасте до 5 лет, проживающих в тропических сельских районах Сенегала: проект EVIRA. J Med Virol. 2010 г.; 82:866–872. https://doi.org/10.1002/jmv.21665 PMid:20336732

Zhang HY, Li ZM, Zhang GL, Diao TT, Cao CX, Sun HQ. Респираторные вирусы у госпитализированных детей с острыми инфекциями нижних дыхательных путей в Харбине, Китай. Jpn J Infect Dis. 2009 г.; 62:458–460. PMid:19934539

Нельсон Коннектикут. Микоплазменная и хламидийная пневмония в педиатрии.Семин Респир Инфекция. 2002 г.; 17(1):10-14. https://doi.org/10.1053/srin.2002.31687 PMid:11891514

Мина М.Дж., Берк Р.М., Клагман К.П. Оценка распространенности коинфекции вирусом гриппа и атипичными бактериями Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014; 33(9):1585-9. https://doi.org/10.1007/s10096-014-2120-0 PMid: 24789653 PMCid: PMC4835343

Чо С.В., Ким С., Ким Дж. М., Ким Дж. С.Целевая инженерия генома в клетках человека с эндонуклеазой, управляемой РНК Cas9. Природная биотехнология. 2013; 31(3):230. https://doi.org/10.1038/nbt.2507 PMid:23360966

Weigl JA, Puppe W, Gröndahl B, Schmitt HJ. Эпидемиологическое исследование девяти респираторных патогенов у госпитализированных детей в Германии с использованием мультиплексной полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 г.; 19(5):336-43. https://doi.org/10.1007/s100960050490 PMid:10898133

Эспозито С., Блази Ф., Босис С., Дрогетти Р., Фаэлли Н., Ластрико А., Принципи Н.Этиология острого фарингита: роль атипичных бактерий. J Med Microbiol. 2004 г.; 53 (часть 7): 645-51. https://doi.org/10.1099/jmm.0.05487-0 PMid:15184536

Орин С. Левин, Кэтрин Л. О’Брайен, Мария Делориа-Нолл, Дэвид Р. Мердок, Дэниел Р. Фейкин, Андреа Н. ДеЛука, Аманда Дж. Дрисколл, Генри С. Баггетт, В. Абдулла Брукс, Стивен Р. К. Хоуи, Карен Л. Котлофф, Шабир А. Мадхи, Сьюзен А. Малони, Самба Соу, Дональд М. Теа и Дж. Энтони Скотт. Исследование этиологии пневмонии для детского здоровья: исследование этиологии детской пневмонии 21-го века.Клин Инфекция Дис. 2012 г.; 54 (Приложение 2): S93–S101.

Клинические практические рекомендации: внебольничная пневмония

См. также

Плевральный выпот и эмпиема
Сепсис
Сепсис у новорожденных (Электронный справочник по неонатологии)
Грипп
Оценка тяжести респираторных заболеваний

Ключевые моменты

  1. Внебольничная пневмония (ВП) может быть диагностирована клинически при наличии признаков инфекции нижних дыхательных путей и исключении синдрома хрипов
  2. Рентгеновская рентгенограмма не требуется для рутинной диагностики или лечения, за исключением случаев подозрения на тяжелую или осложненную пневмонию
  3. Анализы крови и микробиологические исследования не рекомендуются для рутинного использования при диагностике и лечении ВП
  4. При нетяжелой пневмонии , рекомендуется пероральный прием высоких доз амоксициллина, даже для стационарного применения
  5. Для младенцев <1 месяца см. Сепсис у новорожденных

Фон

  • Пневмония может быть клинически определена как наличие лихорадки, кашля и тахипноэ в покое (и ретракций у детей младшего возраста), когда клинические синдромы хрипов исключены
  • «Осложненная пневмония» возникает при наличии такого осложнения, как парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс легкого или некротизирующая пневмония

Оценка

История

  • Лихорадка
  • Быстрое дыхание в покое
  • Кашель
  • Повышенная работа дыхания/респираторный дистресс
  • Апноэ

Обследование

  • Выглядит вялым/нездоровым  
  • Гипоксемия
  • Тахипное
  • Втяжение грудной клетки, втягивание, кряхтение, раздувание носа
  • Хрипы и бронхиальное дыхание при аускультации
  • Отсутствие дыхательных шумов и тупой перкуторный звук свидетельствуют о плевральном выпоте

Оценка серьезности

Следует заподозрить тяжелую пневмонию, если есть клинические признаки пневмонии и 1 или более из:

Менеджмент

Исследования

Обследования, включая рентгенографию, не рекомендуются рутинно при ВП,   особенно у пациентов с легким течением болезни, которые должны лечиться амбулаторно

Рентген грудной клетки (задне-передняя проекция)

  • Рекомендуется для детей, нуждающихся в госпитализации, или при подозрении на тяжелую или осложненную пневмонию
  • Рассмотрите возможность повторения, если клиническое улучшение состояния ребенка не наступит через 48–72 часа соответствующей антибактериальной терапии
  • Последующая рентгенография не требуется для тех, кто выздоравливает без осложнений
  • Повторная рентгенография рекомендуется через 4–6 недель для:
    • осложненная пневмония
    • постоянные признаки
    • Рецидивирующая пневмония с поражением той же доли или при первоначальном подозрении на образование в грудной клетке, анатомическую аномалию или инородное тело
Тяжелая или осложненная пневмония
  • УЭК для детей, получающих внутривенные жидкости  
  • FBE и мазок крови
  • Микробиологические исследования
    • Посев крови имеет низкий результат и с большей вероятностью будет положительным при наличии эмпиемы или у ребенка с тяжелой/осложненной пневмонией
    • Тестирование на грипп (мазок из носа или аспират для ПЦР)
    • Избегайте тестирования на другие вирусные патогены (тактика лечения не изменится)
  • Реагенты острой фазы (особенно СРБ и прокальцитонин) не позволяют отличить вирусную или бактериальную причину и не указывают на тяжесть заболевания.Рассмотрите возможность тестирования для отслеживания прогресса

Лечение

Госпитализация необходима для проведения оксигенации, инфузионной терапии или работы дыхания от умеренной до тяжелой

  • Проверьте насыщение кислородом и дайте дополнительный кислород, если насыщение <90%  
  • Если в качестве поддерживающей терапии вводятся назогастральные или внутривенные жидкости, ограничьте количество жидкости до 2/3 рассчитанная потребность в жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью, с регулярным клиническим анализом жидкостного статуса
  • Рекомендации по применению антибиотиков обобщены в приведенном ниже алгоритме.Амоксициллин в высоких дозах считается столь же эффективным, как бензилпенициллин внутривенно   
  • У большинства детей можно лечить пероральными антибиотиками
  • Рекомендации по противомикробным препаратам могут различаться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местные инструкции
Ребенок с подозрением на пневмонию


Гиперчувствительность к пенициллину

Альтернативы небета-лактамным антибиотикам включают

  • Азитромицин 10 мг/кг (максимум 500 мг) перорально ежедневно — вместо перорального амоксициллина или
  • Доксициклин для детей от 8 до 18 лет, 2 мг/кг (максимум 100 мг) перорально два раза в день в 1-й день, затем 2 мг/кг (максимум 100 мг) один раз в день — вместо амоксициллина перорально.Используйте округленные дозы:
    • <26 кг: 50 мг
    • от 26 кг до 35 кг: 75 мг
    • >35 кг: 100 мг
    • Доксициклин , а не был связан с изменением цвета зубов, гипоплазией эмали или отложением кости даже у детей младше 8 лет, однако его использование ограничено отсутствием подходящей лекарственной формы.
  • Ванкомицин внутривенно (дозы см. в протоколе местной больницы) вместо бензилпенициллина или цефотаксима/цефтриаксона

Для получения дополнительной информации см. Терапевтические рекомендации 

Атипичная пневмония

  • Тестирование на причины атипичной пневмонии (включая Mycoplasma ) редко влияет на лечение, так как не позволяет дифференцировать инфекцию от бессимптомного носительства  
  • Нет доказанной пользы от лечения макролидами отдельно или в комбинации с β-лактамами у детей с подозрением или подтвержденной атипичной пневмонией.Единственным исключением на практике являются случаи тяжелой пневмонии — можно рассмотреть возможность применения азитромицина (поскольку предполагаемая польза больше)

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической командой, когда

  • Соответствует критериям госпитализации
  • Амбулаторная терапия не удалась

Рассмотреть возможность передачи, когда

  • Тяжелая или осложненная пневмония
  • Имеются сопутствующие заболевания, такие как болезни сердца, хронические респираторные заболевания, иммунодефицит или подавление
  • Ребенок, нуждающийся в уходе выше уровня комфорта местной больницы
  • У ребенка потребность в O 2  – FiO2 >50 %

Для экстренной консультации и перевода в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных звоните по номеру Служба поиска

Рассмотрите разрядку, когда

Ребенок поддерживает адекватную оксигенацию и пероральное потребление.
Примечание: детей, находящихся на амбулаторном лечении, должны пройти медицинский осмотр в течение 24–48 часов

Информационный лист для родителей

Пневмония

 

Последняя редакция: февраль 2020 г.

Применение мультиплексной ПЦР для выявления атипичных возбудителей у египетских детей с ВП: высокая частота Bordetella pertussis в раннем детском возрасте | Журнал Египетской ассоциации общественного здравоохранения

  • Рудан И., Боски-Пинто С., Билоглав З., Малхолланд К., Кэмпбелл Х.Эпидемиология и этиология детской пневмонии. Всемирный орган здравоохранения Быка. 2008; 86: 408–16.

    Артикул Google ученый

  • Ле Хуонг П., Хиен П.Т., Лан Н.Т., Бинь Т.К., Туан Д.М., Ань Д.Д. Первый отчет о распространенности и факторах риска тяжелой атипичной пневмонии у вьетнамских детей в возрасте 1-15 лет. Общественное здравоохранение BMC. 2014;14:1304.

    Артикул Google ученый

  • Chen Z, Ji W, Wang Y, Yan Y, Zhu H, Shao X.Эпидемиология и ассоциации с климатическими условиями инфекций Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae среди китайских детей, госпитализированных с острыми респираторными инфекциями. Ital J Pediatr. 2013;39:34.

    Артикул Google ученый

  • Принципи Н., Эспозито С., Блази Ф., Аллегра Л.; Группа изучения Маугли. Роль Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae у детей с внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей.Clin Infect Dis 2001; 32:1281–1289.

  • Zar HJ, Barnett W, Stadler A, Gardner-Lubbe S, Myer L, Nicol MP. Этиология детской пневмонии в хорошо вакцинированной когорте новорожденных в Южной Африке: вложенное исследование случай-контроль в исследовании здоровья детей Дракенштейна. Ланцет Респир Мед. 2016; 4: 463–672.

    Артикул Google ученый

  • Muloiwa R, Dube FS, Nicol MP, Zar HJ, Hussey GD. Заболеваемость и диагностика коклюша у южноафриканских детей, госпитализированных с инфекцией нижних дыхательных путей.Pediatr Infect Dis J. 2016; 35: 611–6.

    Артикул Google ученый

  • Винтер К., Зипприч Дж., Гарриман К., Мюррей Э.Л., Горнбейн Дж., Хаммер С.Дж. и др. Факторы риска, связанные с младенческой смертностью от коклюша: исследование случай-контроль. Клин Инфекция Дис. 2015;61:1099–106.

    Артикул Google ученый

  • Лю Л., Оза С., Хоган Д., Перин Дж., Рудан И., Лоун Дж. Э. и др. Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2000–2013 годах с прогнозами для определения приоритетов на период после 2015 года: обновленный систематический анализ.Ланцет. 2015; 385:430–40.

    Артикул Google ученый

  • Аткинсон М., Лаханпол М., Смит А., Вьяс Х., Уэстон В., Ситхоул Дж. и др. Сравнение перорального амоксициллина и внутривенного бензилпенициллина при внебольничной пневмонии у детей (испытание PIVOT): многоцентровое прагматическое рандомизированное контролируемое исследование эквивалентности. грудная клетка. 2007;62:1102–6.

    Артикул Google ученый

  • Кунья Б.А.Атипичные пневмонии: клиника, диагностика и значение. Клин Микробиол Инфект. 2006; 12:12–24.

    Артикул Google ученый

  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Клин Инфекция Дис. 2007;44:S27–72.

    КАС Статья Google ученый

  • Всемирная организация здравоохранения, Департамент основных лекарственных средств и политики в отношении лекарственных средств.Семинар ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам в Европе, 26-27 февраля 2004 г., Вернигероде, Германия. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung. Gesundheitsschutz. 2005;48:221-231. [цитировано 11 июля 2018 г.], доступно по адресу: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00103-004-0983-4.

  • Скотт Дж.А., Воноди С., Моиси Дж.С., Делориа-Нолл М., ДеЛука А.Н., Каррон Р.А. и др. Определение пневмонии, оценка тяжести и клиническая стандартизация в исследовании этиологии пневмонии для детского здоровья.Клин Инфекция Дис. 2012;54:109–16.

    Артикул Google ученый

  • Ullberg M, Lüthje P, Mölling P, Strålin K, Özenci V. Обнаружение микроорганизмов в широком диапазоне непосредственно из образцов бронхоальвеолярного лаважа с помощью ПЦР/ионизационно-масс-спектрометрии с электрораспылением. ПЛОС Один. 2017;12:e0170033.

    Артикул Google ученый

  • Park S, Oh KC, Kim KS, Song KT, Yoo KH, Shim YS и др.Роль атипичных возбудителей и схемы назначения антибиотиков при остром бронхите: многоцентровое исследование в Корее. J Korean Med Sci. 2015;30:1446–14452.

    КАС Статья Google ученый

  • Fontana C, Favaro M, Favalli C. Как микробиология на основе жидкости может изменить рабочий процесс в микробиологических лабораториях. Adv Microbiol. 2013;3:504–10.

    КАС Статья Google ученый

  • Садиаса А., Сайто-Обата М., Дапат К.Инфекция Bordetella pertussis у детей с тяжелой пневмонией, Филиппины, 2012-2015 гг. вакцина. 2017;35:993–6.

    Артикул Google ученый

  • Лассманн Б., Поетсоке М., Нинтереце Б., Иссифоус С., Винклер С., Кремснер П.Г. и др. Внебольничная пневмония у детей в Ламбарене, Габон. Am J Trop Med Hyg. 2008; 79: 109–14.

    Артикул Google ученый

  • Баргер-Камате Б., Делориа Нолл М., Кагусия Э.В., Проспери К., Баггетт Х.К., Брукс В.А. и др.Коклюш-ассоциированная пневмония у младенцев и детей из стран с низким и средним уровнем дохода, участвующих в исследовании PERCH. Клин Инфекция Дис. 2016;63:S187–S96.

    Артикул Google ученый

  • Всемирная организация здравоохранения. Рекомендованный ВОЗ стандарт эпиднадзора за коклюшем. [Цитировано 29 мая 2017 г.]. Доступно по адресу: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/passive/pertussis_standards/en/.

  • Meijer A, Dagnelie CF, De Jong JC, De Vries A, Bestebroer TM, Van Loon AM, et al. Низкая распространенность Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae среди пациентов с симптомами инфекций дыхательных путей в общей практике в Нидерландах. Евр J Эпидемиол. 2000;16:1099–106.

    КАС Статья Google ученый

  • Эльхоли А., Элькаракси Х., Фаттух А., Базараа Х., Хегази Р., Абдельхалим М. Острая инфекция нижних дыхательных путей, вызванная Chlamydia и Mycoplasma spp.у египетских детей в возрасте до 5 лет. J Trop Педиатр. 2009;55:195–7.

    Артикул Google ученый

  • Дефилиппи А., Сильвестри М., Такчелла А., Джаккино Р., Мелиоли Г., Ди Марко Э. и др. Эпидемиология и клинические особенности микоплазменной пневмонии у детей. Респир Мед. 2008; 102:1762–8.

    Артикул Google ученый

  • Хади Н., Кашеф С., Моаззен М., Пур М.С., Резаи Н.Обследование Mycoplasma pneumoniae у иранских детей с острыми инфекциями нижних дыхательных путей. Braz J Infect Dis. 2011; 15:97–101.

    Артикул Google ученый

  • Агарвал Дж., Авастхи С., Раджпут А., Тивари М., Джайн А. Атипичные бактериальные патогены при внебольничной пневмонии у детей: исследование в больнице. Доктор Троп 2009; 39: 109–11.

    Google ученый

  • Самрансамруаджкит Р., Джитчайват С., Вачирапаес В., Дироджанавонг Дж., Шритиппаяван С., Прапхал Н.Распространенность микоплазменной и хламидийной пневмонии при тяжелой внебольничной пневмонии среди госпитализированных детей в Таиланде. Jpn J Infect Dis. 2008;61:36–9.

    ПабМед Google ученый

  • Martinez Tagle M, Kogan R, Rojas P, Rubilar L, Vidal R, Paya E. Диагностика Chlamydia pneumoniae при внебольничной пневмонии у детей в Чили. Акта Педиатр. 2000; 89: 650–3.

    КАС Статья Google ученый

  • Сомер А., Салман Н., Ялчин И., Агачфидан А.Роль Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae у детей с внебольничной пневмонией в Стамбуле, Турция. J Trop Педиатр. 2006; 52:173–178.

    Артикул Google ученый

  • Кумар С., Хаммершлаг М.Р. Острая респираторная инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae: современное состояние методов диагностики. Клин Инфекция Дис. 2007; 44: 568–76.

    Артикул Google ученый

  • Марчелло С., Дейл А.П., Тай Т.Н., Хан Д.С., Эбелл М.Х.Распространенность атипичных возбудителей у пациентов с кашлем и внебольничной пневмонией: метаанализ. Энн Фам Мед. 2016;14:552–66.

    Артикул Google ученый

  • Прапхал Н., Суванджута С., Дуронгкаверой П., Лочиндарат С., Кунакорн М., Дироджанавонг Дж. и др. Распространенность и клинические проявления инфекции атипичными возбудителями при внебольничной пневмонии в Таиланде. J Med Assoc Thail. 2006; 89: 1412–9.

    Google ученый

  • Maltezou HC, La-Scola B, Astra H, Constantopoulou I, Vlahou V, Kafetzis DA, et al.Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей у госпитализированных детей: диагностика методом ПЦР в реальном времени. Scand J Infect Dis. 2004; 36: 639–42.

    ПабМед Google ученый

  • Гринберг Д., Чиоу К.С., Фамигиллети Р., Ли Т.К., Ю В.Л. Проблемные возбудители: легионеллез в педиатрии – значение для улучшения диагностики. Ланцет Infect Dis. 2006; 6: 529–35.

    Артикул Google ученый

  • Че Д., Кампезе С., Санта-Олалла П., Жакье Г., Битар Д., Бернильон П. и др.Спорадическая внебольничная болезнь легионеров во Франции: двухлетнее национальное сопоставимое исследование случай-контроль. Эпидемиол инфекции. 2008; 136:1684–90.

    КАС Статья Google ученый

  • Один амоксициллин – лучший выбор при пневмонии у детей: исследование | Репортер ВУМК

    Комбинация двух антибиотиков часто назначается для лечения внебольничной пневмонии у детей, но исследование JAMA Pediatrics в настоящее время показывает, что использование только одного из двух антибиотиков в большинстве случаев дает одинаковую пользу для пациентов.

    Исследователи Медицинского центра Университета Вандербильта (VUMC) сообщили на этой неделе, что амоксициллин сам по себе, а не в сочетании с азитромицином, столь же эффективен и является лучшим выбором, поскольку он связан с усилиями по обузданию устойчивости к антибиотикам.

    Согласно редакционной статье, сопровождающей исследование, азитромицин, один из наиболее часто используемых антибиотиков в педиатрии, был назначен 12,2 миллионам амбулаторных пациентов в 2013 году, и на его долю приходилось почти 20 процентов всех назначений антибиотиков детям в амбулаторных условиях США.

    Дерек Уильямс, доктор медицинских наук, MPH

    «Комбинированная терапия с азитромицином не требуется в большинстве случаев детской пневмонии, поскольку бактерии, на которые нацелен азитромицин, менее распространены, чем другие причины пневмонии, включая вирусы, и эффективность азитромицина не была четко продемонстрирована. в предыдущих исследованиях», — сказал ведущий автор Дерек Уильямс, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии.

    «По возможности сводя к минимуму воздействие антибиотиков, мы можем сохранить эффективность имеющихся в настоящее время антибиотиков.

    Williams и соавторы исследовали 1418 детей (693 девочки и 725 мальчиков), госпитализированных по поводу рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонии.

    Амоксициллин, бета-лактамный антибиотик, применялся у 72% пациентов, принимавших участие в исследовании, а 28% получали комбинацию амоксициллина и азитромицина.

    Значимых различий в продолжительности пребывания в стационаре, госпитализации в реанимацию, повторной госпитализации или выздоровлении при последующем наблюдении между группами не было.

    Таким образом, «комбинированная терапия не показала преимуществ по сравнению с монотерапией только амоксициллином», — сказал Уильямс.

    Также не было различий между важными подгруппами детей, которым комбинированная терапия может принести наибольшую пользу, включая детей с Mycoplasma pneumoniae, детей с одышкой и детей, поступивших в реанимацию, добавил он.

    «Амоксициллин или его эквивалент для внутривенного введения, ампициллин, лечат наиболее распространенные бактерии, вызывающие пневмонию, и рекомендуются национальными руководствами в качестве лечения выбора для большинства детей с пневмонией», — сказал Уильямс.

    «Азитромицин применяется для лечения так называемых бактерий атипичной пневмонии, в том числе Mycoplasma pneumoniae.Атипичные инфекции несколько распространены у детей старшего возраста и подростков, но преимущества лечения этих инфекций менее очевидны».

    Срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, какие дети с пневмонией могут получить пользу от макролидных антибиотиков, таких как азитромицин, сказал Уильямс.

    «На пневмонию приходится больше дней приема антибиотиков в детских больницах США, чем на любое другое заболевание. Это чрезвычайно важная цель для усилий по рациональному использованию противомикробных препаратов», — сказал он. «Сокращение ненужного использования антибиотиков при педиатрической пневмонии и других респираторных заболеваниях является одной из стратегий, позволяющих замедлить прогрессирование устойчивости к противомикробным препаратам.

    В большинстве случаев пневмонии бывает трудно идентифицировать фактические возбудители, поэтому антибиотики подбираются эмпирическим путем.

    Хотя около 30 процентов детей, госпитализированных с пневмонией, получали комбинированную терапию в этом исследовании, атипичные патогены были обнаружены менее чем у 9 процентов.

    «Это явное несоответствие подчеркивает проблемы эмпирической терапии пневмонии у детей и необходимость охарактеризовать наиболее распространенные возбудители пневмонии и эффективность схем антибиотикотерапии для обоснования эмпирического лечения», — сказал Карлос Грихальва, M.D., MPH, старший автор и доцент политики здравоохранения.

    Соавтор Кэтрин Эдвардс, доктор медицинских наук, профессор педиатрии и профессор кафедры Сары Х. Селл и Корнелиус Вандербильт, заявила, что отчет является частью очень большого исследования пневмонии у детей и взрослых, проведенного в Вандербильте и на объектах в Юте, Чикаго и Мемфисе. .

    «Эта работа выявила важную роль вирусов в пневмонии и предоставила рекомендации по лучшим антибиотикам для лечения бактериальной пневмонии», — сказала она.

    Распределение атипичных возбудителей внебольничной пневмонии по степени тяжести заболевания — Гонг

    Введение

    Внебольничная пневмония (ВП) является основной причиной госпитализации и смерти во всем мире. Его годовая заболеваемость колеблется от 2,7–10 на 1000 человек в европейских странах (1), 2,67–12 на 1000 человек в США (2,3) и 3,4–42,9 на 1000 человек в Японии (2,3).

    ВП может быть вызвана бактериями, вирусами, грибками, паразитами и т. д.(4). Согласно сообщениям Jain (5,6), вирусные инфекции у пациентов с ВП, особенно у взрослых, встречались чаще, чем мы ожидали. В Китае проводятся два многоцентровых популяционных исследования, в которых сообщается о характеристиках бактерий Mycoplasma pneumoniae (MP) и Chlamydophila pneumoniae (CP) среди взрослых китайцев с ВП (7,8). Однако другие существующие исследования вирусных характеристик ВП ограничены отдельными сайтами (8,9).

    В Пекине Пекинским центром профилактики и контроля заболеваний (BJCDC) с 2014 года была создана Система наблюдения за респираторными патогенами (RPSS) для мониторинга заражения респираторными патогенами, связанными с ВП.В этом многоцентровом популяционном проспективном эпиднадзоре, систематическом наборе и всестороннем микробиологическом исследовании были проведены эпидемиологические характеристики девяти частых респираторных вирусов, МП и ХП среди пациентов с ВП в Китае, чтобы найти факторы риска SCAP и смерти в больнице, и определить, существует ли связь между этими возбудителями и тяжестью заболевания.


    Методы

    Исследуемая популяция

    В исследовании RPSS в качестве дозорных больниц были выбраны в общей сложности 30 больниц из всех 16 районов Пекина ( Таблица S1 ), включая 12 больниц общего профиля и 18 больниц районного уровня.В соответствии с протоколом исследования ежемесячно от каждой больницы требовалось набирать примерно 10 пациентов с ВП. Эти 10 выбранных пациентов каждого месяца должны были быть распределены как можно более равномерно в течение месяца. Пациенты были включены, если они обратились или были госпитализированы в одну из 30 исследуемых больниц и, кроме того, соответствовали следующим двум условиям: они проживали в 1 из 16 районов в зоне охвата исследования и имели признаки ВП в соответствии с Руководством по диагностике и лечению. по внебольничной пневмонии среди взрослых в Китае (выпущено в 2013 г. Китайским торакальным обществом, Ассоциацией китайской медицины) (10).ВП определяли как новый или обострившийся инфильтрат на рентгенограммах грудной клетки, полученный в течение 72 часов до или после поступления, который сопровождался одной из следующих клинических характеристик: новый кашель или выделение мокроты, обострение основного респираторного заболевания, лихорадка (>37,8 °C). , гипотермия (<35,6 °C), лейкоцитоз (>10×10 9 /л), лейкопения (<4×10 9 /л) или уплотнение в легких или влажные хрипы. Все пациенты с иммунодефицитом и иммунодефицитом с ВП были включены в исследование, к обстоятельствам иммунодефицита относились: синдром врожденного иммунодефицита, химиотерапия, антиретровирусная терапия или кортикостероидная терапия, инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) с числом клеток CD4 >200 на куб. миллиметр.

    Таблица S1 Тридцать дозорных больниц из всех 16 районов Пекина, Китай
    Полная таблица

    Пациенты были исключены, если они недавно были госпитализированы (<28 дней для иммунокомпетентных пациентов и <90 дней для пациентов с ослабленным иммунитетом), уже были включены в исследование RPSS в течение предшествующих 28 дней или имели явный альтернативный диагноз респираторного заболевания .Мы также исключили пациентов с раком легких или туберкулезом, пневмокониозом, неинфекционным интерстициальным заболеванием легких, отеком легких, ателектазом легких, тромбоэмболией легких, легочной инфильтрацией с эозинофилией или легочным васкулитом.

    Согласно Руководству по ведению внебольничной пневмонии среди детей в Китае (выпущено в 2013 г. Китайским педиатрическим обществом, Ассоциацией китайской медицины) (11,12) . Детей с ВП определяли как больных ВП при наличии у них хотя бы одного из следующих клинических признаков: резкое нарушение общего состояния, отказ от еды, дегидратация, нарушение сознания, учащение дыхания выше порогового уровня (>50 в минуту). для детей старше 1 года (>70 для младенцев в возрасте до 1 года), цианоз, одышка, инфильтрация более 2 долей легкого или более двух третей легкого, плевральный выпот, SaO 2 >0.92, нелегочные осложнения.

    Согласно Руководству по диагностике и лечению внебольничной пневмонии среди взрослых в Китае (выпущено в 2013 г. Китайским торакальным обществом, Ассоциацией китайской медицины) (10). Взрослые с ВП были идентифицированы как больные SCAP при наличии хотя бы одного из следующих признаков: нарушение сознания, учащение дыхания, превышающее пороговый уровень (>30 в минуту), PaO 2 <60 мм рт.ст., PaO 2 /FiO 2 <300, необходима искусственная вентиляция легких, систолическое давление в артерии менее 90 мм рт. миллилитров в час) или острая почечная недостаточность, требующая диализа.По сравнению с Консенсусными рекомендациями Американского общества инфекционистов/Американского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых, версия 2007 г. (13), китайские критерии SCAP не включали три второстепенных критерия: лейкопению (количество лейкоцитов <4000 мм ). 3 ), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <1 000 000 мм 3 ), гипотермия (внутренняя температура <36 °C).

    Сбор образцов и данных

    Мазки из ротоглотки были взяты у включенных в исследование пациентов как можно скорее после появления симптомов.У пациентов с выделением мокроты также брали образцы мокроты. Эндотрахеальные аспираты и образцы бронхоальвеолярного лаважа, которые были получены для клинического лечения, также были проанализированы для исследования. Были включены только образцы, полученные в течение 72 часов до или после госпитализации. Зарегистрированные пациенты, лица, осуществляющие уход за ними, или и те, и другие были опрошены с использованием стандартизированной анкеты. Систематически собирались следующие данные: демографическая информация, эпидемиологическая информация, основные заболевания, клинические симптомы и признаки, лабораторные данные, рентгенологические данные, первый и окончательный диагноз, клиническое лечение и меры вмешательства, осложнения, прогноз.

    Лабораторные исследования

    Клинические образцы были собраны у зарегистрированных случаев в каждой дозорной больнице и отправлены в BJCDC для лабораторного диагностического тестирования. Суммарные нуклеиновые кислоты (РНК и ДНК) экстрагировали из респираторных образцов (Thermo Scientific™ KingFisher™ Flex Magnetic Particle Processors, Thermo Fisher). На выделенных нуклеиновых кислотах проводили тестирование на панель атипичных патогенов, включая респираторные вирусы, МП и СР.Респираторные вирусы включали вирусы гриппа A и B (FLU A, FLU B), вирус гриппа Ah2N1 2009 пандемии и Ah4N2 (Ah2N1 2009, Ah4N2), респираторно-синцитиальный вирус (RSV), вирус парагриппа 1, 2, 3, 4 (PIV 1 , 2, 3, 4), аденовирус (AdV), риновирус человека (HRV), метапневмовирус человека (HMPV), коронавирус человека 229E/NL63, OC43/HKU1 (CoV 229E/NL63, OC43/HKU1), бокавирус человека (HBoV) энтеровирус человека (ЭВ). Все атипичные патогены были протестированы с использованием коммерческих наборов на основе ПЦР в реальном времени (Комбинированный набор для обнаружения респираторных вирусов методом ПЦР в реальном времени, Мультиплексный набор для обнаружения респираторных бактерий методом ПЦР в реальном времени, Jiangsu Uninovo Biological Technology Co.ООО, Китай).

    Вышеупомянутые вирусные патогены, МП и СР считались присутствующими, если они были обнаружены хотя бы в одном из образцов.

    Статистический анализ

    Непрерывные переменные были суммированы как медианы с межквартильными диапазонами. Для категориальных переменных был рассчитан процент пациентов в каждой категории. Для удобства анализа патогены были сгруппированы следующим образом: CoV 229E/NL63, CoV OC43/HKU1 (CoV), PIV1, 2, 3 и 4 (PIV), FLUA, Ah2N1 2009, Ah4N2 и Flu B (FLU).Мы использовали критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера, в зависимости от обстоятельств, для сравнения процентного соотношения выявленных патогенов и демографических характеристик между подгруппами NSCAP и SCAP, а также между подгруппами случаев смерти (включая смерть в больнице) и тех, кто умер. выздоровел. Мы использовали множественный бинарный логистический регрессионный анализ для выявления независимых предикторов SCAP и смерти в больнице. Исходы прогнозировались с использованием таких факторов, как возраст, пол, курение, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хронические заболевания печени, хронические заболевания почек, иммуносупрессия, неврологическое расстройство и другие системные заболевания) и обнаружены патогены (грипп, RSV, HRV, AdV, HBoV, EV, HMPV, PIV, CoV, MP и CP).Возрастная группа была переведена в фиктивную переменную с 18–44 годами в качестве референтной категории. Для построения модели использовался метод Forward Stepwise (отношение правдоподобия). Переменные включались в модель, если их значения P были меньше 0,05, и удалялись, когда их значения P превышали 0,1. Значение P менее 0,05 (два хвоста) считалось показателем статистической значимости. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS для Windows (версия 17.0).


    Результаты

    Исследуемая популяция

    В течение периода исследования в исследование было включено в общей сложности 6008 пациентов с ВП с подтвержденным радиологическим диагнозом из 30 больниц в Пекине ( Рисунок 1 ).Средний возраст пациентов составил 52 года (межквартильный диапазон от 7 до 75 лет). Среди 6008 случаев ВП 2442 пациента (40,3%) были женщинами, 1925 пациентов (32,1%) были детьми (в возрасте до 18 лет), 2410 пациентов (40,1%) имели сопутствующую патологию (с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистыми заболеваниями). заболевание как наиболее распространенное), 695 больных (11,6%) нуждались в интенсивной терапии, 168 (2,8%) умерли ( Таблица 1 ).

    Рисунок 1 Блок-схема регистрации пациентов с ВП с рентгенологическими данными.ВП, внебольничная пневмония; SCAP, тяжелая ВП.

    Таблица 1 Демографические и клинические характеристики 6008 пациентов с внебольничной пневмонией в исследовании
    Полная таблица

    Обнаружение патогенов

    Из всех 6008 пациентов с ВП, мазок из ротоглотки был взят у 3770 пациентов (62.7%), образец мокроты от 1879 [31,3%, подходящие образцы мокроты от 823 (43,8%)], образец бронхоальвеолярного лаважа от 308 (5,1%) и эндотрахеальный аспират от 51 (0,8%).

    Возбудитель был обнаружен у 819 из всех 1925 детей с ВП (42,5%), а именно: ≥1 вируса у 648 (33,7%), МП/ХФ у 126 (6,5%) и одновременное обнаружение вирус-МП/ХФ у 45 (2,3%). Однако среди 274 детей с ВВП возбудитель А выявлен у 109 (39,8%), а именно: ≥1 вируса у 90 (32,8%), МП/ХП у 12 (4.4%) и одновременное обнаружение вируса-MP/CP у 7 (2,6%) (, рисунок 2, ).

    Рисунок 2 Распределение типов инфекции среди больных ВП по возрастным группам и тяжести заболевания. На этом рисунке показаны результаты среди 6008 ВП, состоящих из 4937 пациентов с НСВП, и 1071 ВП, полученных с 1 августа 2014 г. по 31 июля 2016 г. ВП, внебольничная пневмония; NSCAP, нетяжелая ВП; SCAP, тяжелая ВП.

    Патоген был обнаружен у 1053 из всех 4083 взрослых пациентов с ВП (25,8%), а именно: ≥1 вируса у 835 (20,5%), МП/ЧП у 193 (4,7%) и одновременное выявление вируса-МП/КП у 25 (0,6%). Однако среди 797 взрослых SCAP патоген А был обнаружен у 182 (22,8%), а именно: ≥1 вируса у 175 (22,0%), MP/CP у 4 (0,5%) и одновременное обнаружение вируса-MP/CP. в 3 (0,4%) ( рис. 2 ). общая частота обнаружения 11 атипичных патогенов среди взрослых ВП и среди взрослых ВПБ значительно снизилась по сравнению с детской ВП и детской ВПБ (42.4% против 25,8%, P<0,001; 42,4% против 25,8%, 39,9% против 22,9%, P<0,001).

    Из 1925 детей с ВП пятью наиболее часто выявляемыми возбудителями были МП (8,6%), ПИВ (8,4%), РСВ (7,5%), грипп (6,6%), ВРС (6,1%). У 274 детей с SCAP пятью наиболее часто выявляемыми возбудителями были PIV (10,2%), RSV (8,4%), HRV (8%), MP (6,6%) и грипп (4,0%) ( Рисунок 3 ).

    Рисунок 3 Процент возбудителей, обнаруженных среди (A) детей и (B) взрослых пациентов.Среди 6008 больных ВП, которым были проведены анализы на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и вирусные возбудители. ВП, внебольничная пневмония; AdV, аденовирус; КоВ, коронавирус; Грипп, вирус гриппа А или В; HMPV, метапневмовирус человека; HRV, человеческий риновирус; PIV, вирус парагриппа; РСВ, респираторно-синцитиальный вирус; HBoV, бокавирус человека; ЭВ, энтеровирус; MP, Mycoplasma pneumoniae ; CP, Chlamydophila pneumoniae .

    Из 4083 взрослых с ВП пятью наиболее часто выявляемыми возбудителями был грипп (9.0%), МП (5,0%), ВСР (3,1%), PIV (2,8%), CoV (2,2%). У 797 взрослых с SCAP наиболее часто выявляемыми патогенами были грипп (8,9%), PIV (3,8%), HRV (3,1%), RSV (2,4%) и CoV (2,3%). Частота обнаружения МП у пациентов с SCAP была значительно ниже, чем у пациентов с NSCAP (6,1% против 0,8%, P<0,001) ( Рисунок 3 ).

    Обнаружение вирусных возбудителей среди пациентов с ВП неуклонно снижалось с возрастом ( Рисунок 4 ). Грипп чаще выявляли среди лиц ≥10 лет, чем у детей младшего возраста (8.9% против 6,7%, P = 0,005). РСВ чаще выявляли у детей в возрасте до 5 лет, чем у пожилых людей (10,0% против 2,0%, P<0,001). МП чаще выявляли среди пациентов в возрасте от 5 до 44 лет, чем в других возрастных группах (17,2% против 2,4%, P<0,001). PIV и ВСР чаще выявлялись у детей, чем у взрослых (PIV: 8,4% против 2,8%, P<0,001; ВСР: 6,1% против 3,1%, P<0,001). Для пациентов с ВКАП наблюдались аналогичные данные, но по сравнению с НСКАП значительно снижалась выявляемость МП у взрослых в возрасте 18–44 лет (17.4% по сравнению с 3,2%, P = 0,038) ( Рисунок 4 , Таблица S2 ).

    Рисунок 4 Спектр возбудителей по возрастным группам среди (A) всех пациентов с ВП, (B) пациентов с NSCAP и (C) пациентов с SCAP. Столбцы указывают выход обнаружения каждого патогена; линия указывает на выход обнаружения патогенов вместе. Over VMC означает общую положительную частоту респираторных вирусов, МП и ХП. Это означает частоту пациентов с хотя бы одним из 9 выявленных респираторных вирусов, МП и ХП.ВП, внебольничная пневмония; NSCAP, нетяжелая ВП; SCAP, тяжелая ВП.

    Таблица S2 Количество (в процентах) больных с положительным результатом по тяжести заболевания и возрастной группе
    Полная таблица

    Сезонность

    Общая частота выявления вирусных возбудителей среди больных ВП повышалась зимой и весной и достигла небольшого пика в период с августа по сентябрь.Частота обнаружения РСВ достигала пика зимой, а частота выявления гриппа и ВМПВ увеличивалась в течение зимы и весны. Напротив, частота обнаружения PIV возрастала с весны, была высокой в ​​течение лета и снижалась осенью. Выявляемость МП возрастала с лета, оставалась высокой осенью и снижалась зимой. В ВСР нет ярко выраженной сезонной закономерности; его выявляли в течение всего года ( Рисунок 5 ).

    Рисунок 5 Ежемесячное выявление возбудителей среди больных ВП, выявленных с 1 августа 2014 г. по 31 июля 2016 г.(A) Ежемесячная частота выявления 9 вирусов вместе среди всех пациентов с ВП; (Б) частота пациентов, у которых были выявлены вирус парагриппа, бокавирус человека, риновирус человека, коронавирус, вирус гриппа и метапневмовирус человека; (C) частота пациентов, у которых были обнаружены аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирус, M. pneumoniae и C. pneumoniae . Обратите внимание на разницу в масштабе оси Y для каждого линейного графика. ВП, внебольничная пневмония.

    Факторы риска SCAP и смерти в стационаре

    Из 6008 пациентов с ВП только 5030 (84%) заполнили свои анкеты в соответствии с требованиями и были оценены на наличие факторов риска ВБП и смерти в больнице. Однофакторный анализ показал, что независимыми прогностическими факторами для SCAP были женщины, возраст 45 лет и старше, возраст 17 лет и моложе, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хронические заболевания почек, неврологическое расстройство, иммуносупрессия, МП. и другие системные заболевания.Ни один из девяти вирусов (Flu, RSV, HRV, AdV, HBoV, EV, HMPV, PIV и CoV) или CP не был включен в число предикторов ( Table S3 ). Однако многомерный анализ показал, что наиболее важными независимыми факторами риска были возраст 45 лет и старше (особенно возраст 65 лет и старше), возраст 17 лет и моложе (особенно возраст 9 лет и моложе), неврологические расстройство, хроническая болезнь почек и иммуносупрессия. Женский пол был исключен из модели многомерной логистической регрессии (, таблица 2, ).

    Таблица S3 Однофакторный анализ факторов риска ВПБ у 5030 пациентов с ВП
    Полная таблица Таблица 2 Многофакторный анализ факторов риска ВПБ и смерти в стационаре 5030 пациентов с ВП
    Полная таблица

    Однофакторный анализ показал, что факторами риска смерти в больнице были возраст 45 лет и старше и возраст 17 лет или младше; хроническое заболевание легких, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническое заболевание почек, неврологическое расстройство, иммуносупрессия и МП.Были исключены почти все вышеупомянутые патогены, кроме МП ( Таблица S4 ). Однако многомерный анализ показал, что независимые факторы риска включали только возраст 65 лет и старше, хроническую болезнь почек, неврологическое расстройство, иммуносупрессию (, таблица 2, ).

    Таблица S4 Однофакторный анализ факторов риска смерти в стационаре 5030 пациентов с ВП
    Полная таблица

    Обсуждение

    Это исследование было одним из крупнейших многоцентровых проектов эпиднадзора за этиологией ВП среди китайцев на сегодняшний день и в основном изучало инфекции вирусами, МП и ХП, связанные с ВП.

    В этом исследовании пятью наиболее часто выявляемыми вирусами были PIV (8,4%), RSV (7,5%), грипп (6,6%), HRV (6,1%) и HMPV (3,6%) среди детей и грипп (9,0%). , ВСР (3,1%), PIV (2,8%), CoV (2,2%) и RSV (1,7%) среди взрослых. Однако Jain et al. (5,6) сообщили, что среди детей с ВП, требующих госпитализации, пятеркой наиболее часто выявляемых вирусов были RSV (28,0%), HRV (27,3%), HMPV (12,8%), AdV (11,2%) и PIV (6,8%). и ВСР (8,4%), грипп (5,7%), HMPV (3.8%), RSV (2,9%), PIV (2,9%) среди взрослых с ВП, требующих госпитализации в США в период 2010–2013 гг. Се и др. (9) сообщили, что среди детей в возрасте до 15 лет с острой инфекцией нижних дыхательных путей от с 2007 по 2010 год. Частота обнаружения патогенов в этом исследовании была явно ниже, чем у Джейна (за исключением PIV среди детей с ВП), но соответствовала выводам Се (за исключением ВСР среди детей с ВП).Различие в критериях включения исследуемых популяций может быть одной из важных причин различных показателей выявления. В наше исследование были включены как стационарные, так и амбулаторные пациенты с ВП, но в исследование Джайна были включены только стационарные пациенты с ВП. Кроме того, следует учитывать географические различия между Америкой и Китаем. Наши результаты показали, что PIV и HRV, которые обычно считались распространенными возбудителями у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей, также были важными возбудителями у пациентов с ВП в Китае, и им следует уделять больше внимания.

    Наши результаты показали, что M . Pneumoniae был наиболее часто выявляемым возбудителем у детей с ВП (8,6%) и вторым у взрослых с ВП (5,0%). Лю и др. (7) сообщил, что M . pneumoniae был обнаружен у 13,4% взрослых с ВП в Китае в 2004 г. Tao et al. (8) сообщил, что M . pneumoniae были обнаружены среди 31,1% взрослых пациентов с ВП в Китае с 2004 по 2005 год. Хотя показатели выявления M . pneumoniae значительно различались в этих исследованиях, вероятно, из-за различий в методах тестирования и исследуемых популяциях, все исследования показали, что M . pneumoniae был одним из очень частых возбудителей ВП у пациентов в Китае, что является одной из важных характеристик ВП в Китае (10). В частности, M . Pneumoniae чаще выявлялась среди пациентов в возрасте от 5 до 44 лет, чем в других возрастных группах, и показатель выявления M . Pneumoniae у взрослых SCAP был значительно ниже, чем у взрослых NSCAP, что указывает на то, что M . Инфекция Pneumoniae , по-видимому, чаще встречается у более «здорового» населения. Причина этого вывода неясна и требует дальнейшего исследования.

    Многофакторный анализ показывает, что наиболее важными факторами риска развития SCAP были возраст 45 лет и старше (особенно возраст 65 лет и старше), возраст 17 лет и младше (особенно возраст 9 лет и младше), хроническое заболевание почек, неврологические расстройства и иммуносупрессия.Ни один из респираторных вирусов, МП и ХП не был включен. Независимыми предикторами госпитальной смерти были возраст 65 лет и старше, хроническая болезнь почек, неврологические расстройства и иммуносупрессия. Однако возраст 9 лет и младше, который был одним из важных факторов риска SCAP, не был включен. Чжан и др. (14) также обнаружили, что смертность от SCAP у детей среди китайцев была связана с врожденным пороком сердца, синдромом трисомии 21, церебральным параличом и иммунодефицитом, и не было отмечено никакой связи между смертностью и конкретными патогенами.Их выводы совпали с нашими. Ван и др. (15) сообщили, что вариабельность сердечного ритма связана с тяжелой формой ВП у взрослых китайцев; Ю и др. (16) сообщили, что аденовирус человека 7-го типа вызывает более высокий уровень смертности (28,6%) от острого респираторного инфекционного заболевания у детей в Китае, чем другие типы. Однако их выводы были сделаны почти на основе однофакторного анализа, и следует исключить некоторые смешанные факторы, такие как основное заболевание.

    Несмотря на наши максимальные усилия, в этом исследовании все же были некоторые ограничения.

    Во-первых, бактериальные патогены не тестировались, хотя они очень важны для этиологии ВП, особенно у взрослых пациентов. Это отсутствие результатов бактериального тестирования не только привело к неполному изучению этиологии ВП, но и сделало невозможным определение того, существует ли связь между бактериальными патогенами и ВПБ.

    Во-вторых, как сообщалось в некоторых исследованиях (5), многие респираторные вирусы, выявленные у пациентов с ВП, могут быть просто колониями, отличными от возбудителей.Однако колонизация респираторных вирусов встречается не так часто, как респираторные бактерии. Согласно Руководству по ведению внебольничной пневмонии среди детей в Китае (выпущенному в 2013 году Китайским педиатрическим обществом, Китайской медицинской ассоциацией), вирус, идентифицированный в образцах из дыхательных путей, можно рассматривать как возбудитель респираторной инфекции.

    Наконец, исследуемая популяция в этом исследовании была из Пекина, одного из наиболее развитых районов Китая, что затрудняло применение всех выводов этого исследования к Китаю в целом, учитывая большую разницу в характеристиках людей, культуре , экономика, география и климат в различных районах Китая.


    Выводы

    В заключение, упомянутые выше 11 атипичных патогенов были частыми причинами ВП (включая SCAP) среди китайцев, однако среди тех пациентов, которые подвергались воздействию этих 11 атипичных респираторных патогенов (вирус гриппа H5N1, вирус гриппа H7N9 и коронавирус SARS, не включены ), повышения риска ВСАП не наблюдалось. Важными факторами риска SCAP были возраст 9 лет и младше, возраст 65 лет и старше и сопутствующие заболевания (иммуносупрессия, неврологические расстройства и сердечно-сосудистые заболевания).Эти факторы, за исключением возраста 9 лет и младше, были в значительной степени связаны со смертью в больнице. Эти данные свидетельствуют о том, что состояние здоровья пациента может играть более важную роль в процессе развития SCAP, чем эти 11 атипичных патогенов.


    Благодарности

    Мы хотели бы поблагодарить врачей из 30 дозорных больниц RPSS в Пекине за сбор образцов и расследование случаев.Мы также благодарим эпидемиологических исследователей и сотрудников лабораторий из 16 Центров по контролю и профилактике заболеваний районного уровня за доставку образцов и помощь в тестировании, а также благодарим доктора Джима Чжана и доктора Хунсин Чжао из общественного здравоохранения Англии за их советы по подготовке рукописи.

    Финансирование: Эта работа была поддержана Пекинской муниципальной комиссией по науке и технологиям (Z151100003915140) и Национальным крупным научно-техническим проектом по контролю и профилактике основных инфекционных заболеваний Китая (2016ZX10004206).


    Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Этическое заявление: Этическое одобрение протокола данного исследования было получено от Комитета по этике Пекинского центра профилактики и контроля заболеваний. Перед регистрацией характер, цель, процедуры, потенциальное влияние на здоровье и преимущества этого исследования были тщательно объяснены каждому пациенту или их лечащим врачам, и было получено письменное информированное согласие.Сами пациенты должны были давать согласие, когда их возраст и состояние здоровья соответствовали требованиям.


    Каталожные номера

    1. Schnoor M, Hedicke J, Dalhoff K, et al. Подходы к оценке популяционной заболеваемости внебольничной пневмонией. J Infect 2007; 55: 233-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    2. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr и др. Заболеваемость внебольничной пневмонией, требующей госпитализации.Результаты исследования активного эпиднадзора за населением в Огайо. Группа по изучению заболеваемости пневмонией среди населения. Arch Intern Med 1997; 157: 1709-18. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    3. Филден Н.М. Внебольничная пневмония. Perspect Respir Nurs 1998; 9:1-2, 4, 6 пасс. [ПубМед]
    4. Такаки М., Накама Т., Исида М. и др. Высокая заболеваемость внебольничной пневмонией среди быстро стареющего населения Японии: проспективное наблюдение в больницах.Jpn J Infect Dis 2014; 67: 269-75. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    5. Джейн С., Селф В.Х., Вундеринк Р.Г. и др. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации среди взрослых в США. N Engl J Med 2015; 373: 415-27. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    6. Джейн С., Уильямс Д.Дж., Арнольд С.Р. и др. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации среди детей в США. N Engl J Med 2015; 372: 835-45. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    7. Лю Ю., Чен М., Чжао Т. и др.Распределение возбудителя и оценка антибактериальной терапии среди взрослых пациентов с внебольничной пневмонией в городском населении Китая. BMC Infect Dis 2009; 9:31. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    8. Тао Л.Л., Ху Б.Дж., Хе Л.С. и др. Этиология и устойчивость к противомикробным препаратам внебольничной пневмонии у взрослых пациентов в Китае. Chin Med J (англ.) 2012; 125:2967-72. [ПубМед]
    9. Xie ZD, Xiao Y, Liu CY и др. Трехлетнее наблюдение за вирусной этиологией острых инфекций нижних дыхательных путей у детей с 2007 по 2010 г.Чжунхуа Эр Кэ За Чжи 2011; 49: 745-9. [ПубМед]
    10. Китайское торакальное общество CMA. Руководство по диагностике и лечению внебольничной пневмонии среди взрослых в Китае. Китайский практический журнал сельского врача 2013; 20:11-5.
    11. Китайское педиатрическое общество, Китайская медицинская ассоциация. Руководство по ведению детей с внебольничной пневмонией в Китае (пересмотрено в 2013 г., первое). Китайский журнал педиатрии 2013; 51: 745-52.[ПубМед]
    12. Китайское педиатрическое общество, Китайская медицинская ассоциация. Руководство по ведению детей с внебольничной пневмонией (последняя редакция 2013 г.). Китайский журнал педиатрии 2013; 51: 856-62. [ПубМед]
    13. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2:S27-72.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    14. Чжан Ц., Го З., Бай З. и др. Четырехлетнее проспективное исследование по определению факторов риска тяжелой внебольничной пневмонии у детей на юге Китая. Pediatr Pulmonol 2013;48:390-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    15. Ван К., Си В., Ян Д. и др. Риновирус вызывает тяжелую внебольничную пневмонию у взрослых в Китае. J Thorac Dis 2017; 9: 4502-11. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    16. Ю З.