Разное

Антибиотики при отите у детей 5 лет: Антибиотики при острой инфекции среднего уха (острый средний отит) у детей

Содержание

Антибиотики при острой инфекции среднего уха (острый средний отит) у детей

Вопросы обзора

В этом обзоре сравнили 1) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против плацебо у детей с острой инфекцией среднего уха (острый средний отит (ОСО)) и 2) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против выжидательной тактики/наблюдения (наблюдательных подходов, при которых антибиотики могут быть назначены или нет) у детей с острым средним отитом.

Актуальность

ОСО является одной из наиболее распространенных инфекций в раннем детском возрасте и детстве, вызывая боль и общие симптомы заболевания, такие как лихорадка, раздражительность и проблемы с кормлением и сном. К трехлетнему возрасту большинство детей переносят, по крайней мере, один эпизод ОСО. Хотя ОСО обычно разрешается самостоятельно (без лечения), при этом заболевании часто назначают антибиотики.

Характеристика исследований

Доказательства в этом обзоре актуальны по 26 апреля 2015 года.

Для обзора «антибиотики против плацебо» мы включили 13 клинических испытаний (3401 ребенок в возрасте от двух месяцев до 15 лет) из стран с высоким уровнем дохода, в целом с низким риском смещения. Три клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики (ОВП), шесть клинических испытаний в амбулаторных условиях (поликлиники) и четыре клинических испытания были проведены и в тех, и в других условиях.

Пять клинических испытаний (1149 детей) из стран с высоким уровнем дохода подходили для включения в обзор «антибиотики против выжидательной тактики/наблюдения», и имели риск смещения — от низкого до умеренного. Два клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики и три клинических испытания — в амбулаторных условиях (поликлинике). В четырех клинических испытаниях (1007 детей) были представлены данные, которые могли быть использованы для этого обзора.

Основные результаты

Мы обнаружили, что антибиотики не принесли большой пользы для большинства детей с ОСО; антибиотики не уменьшили число детей с болью через 24 часа от начала применения (когда большинству детей (60%) становилось лучше в любом случае). Антибиотики только немного уменьшили число детей с болью в последующие дни и не уменьшили число детей с поздними рецидивами ОСО и потерей слуха (что может длиться несколько недель) через три месяца, по сравнению с плацебо. Однако антибиотики немного уменьшили число детей с перфорацией барабанной перепонки и число эпизодов ОСО в изначально не пораженном ухе, по сравнению с плацебо. Результаты из мета-анализа индивидуальных данных пациентов, включая данные из шести клинических испытаний высокого качества (1643 ребенка), которые также были включены в качестве отдельных клинических испытаний в наш обзор, показали, что антибиотики, вероятно, наиболее полезны у детей младше двух лет с инфекцией обоих ушей и у детей с острым средним отитом и выделениями из уха.

Мы обнаружили отсутствие различий между немедленным назначением антибиотиков и выжидательными наблюдательными подходами по числу детей с болью на 3-7 день и 11-14 день после оценки (установления заболевания). Кроме того, наблюдали отсутствие различий между группами по числу детей с потерей слуха (при оценке через четыре недели от начала заболевания), с перфорацией барабанной перепонки и поздними рецидивами острого среднего отита.

Не было достаточной информации, чтобы узнать, уменьшают ли антибиотики частоту редких осложнений, таких как мастоидит (воспаление костей, окружающих ухо). Все исследования, включенные в этот обзор, были из стран с высоким уровнем дохода. В отношении популяций, в которых частота ОСО и риск прогрессирования ОСО в мастоидит являются более высокими, данные отсутствовали.

Антибиотики вызывали нежелательные эффекты, такие как диарея, рвота и сыпь. Антибиотики также могут повысить устойчивость к ним микроорганизмов в во внебольничной среде. Трудно соблюсти баланс между небольшой пользой и небольшим вредом антибиотиков у детей с острым средним отитом. Однако, для большинства детей с легкой формой заболевания из стран с высоким уровнем дохода выжидательные наблюдательные походы представляются оправданными.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств, как высокое, для большинства исходов в обзоре «антибиотики против плацебо» (это означает, что дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта).

Для обзора «немедленное назначение антибиотиков против выжидательного наблюдения» мы оценили качество доказательств как умеренное для большинства исходов (это означает, что дальнейшие исследования, вероятно, повлияют на нашу уверенность в результатах и могут изменить эти результаты). На оценку качества повлияли сомнения/опасения относительно размера выборки (для таких исходов, как перфорация барабанной перепонки и редкие осложнения) и большого числа детей, которые были «потеряны для наблюдения» (для таких исходов как боль на 11-14 день, потеря слуха при оценке через четыре недели и поздние рецидивы ОСО).

Острый средний отит у ребёнка

Боль в ухе обычно является сигналом острого среднего отита. Острый средний отит встречается у детей очень часто. Маленькие дети, которые ещё не могут сказать, что у них болит, в случае среднего отита могут становиться беспокойными, плаксивыми, у них ухудшается аппетит и нарушается ночной сон.

Средний отит ― это воспаление полости среднего уха, то есть той самой барабанной полости, где находятся крошечные слуховые косточки ― молоточек, наковальня и стремечко, которые передают звуковые колебания от барабанной перепонки к внутреннему уху. Полость среднего уха соединена с носоглоткой евстахиевой трубой. Эта трубочка нужна для того, чтобы барабанная полость вентилировалась воздухом и оставалась сухой и чистой.

Но когда малыш «простужается», то есть подхватывает респираторную вирусную инфекцию, возникает отёк слизистой оболочки носа и носоглотки, выделяется слизь. Это приводит к тому, что слуховая труба отекает и закупоривается, а в полости среднего уха никакой циркуляции воздуха не происходит, и там становится тепло и влажно. Такая среда очень благоприятна для развития микробов, которые легко проникают из носоглотки в полость среднего уха и начинают размножаться, вызывая воспаление.

Чаще всего средний отит развивается у детей через несколько дней после появления насморка, а «виновниками» являются такие частые микроорганизмы, живущие в носоглотке, как пневмококк, гемофильная палочка, пиогенный стрептококк. По мере развития воспаления в барабанной полости скапливается жидкость (по-врачебному, «экссудат»), которая затем может нагноиться.
Такой отит уже является гнойным.

Почему дети болеют средним отитом чаще, чем взрослые? Всё дело в анатомических особенностях верхних дыхательных путей. У малышей евстахиева труба очень мягкая и легко отекает и закрывается. Кроме того, нередко у детей увеличены аденоиды в носоглотке, которые тоже отекают при вирусных инфекциях и блокируют вход в слуховую трубу.

Как было сказано выше, наиболее частые проявления среднего отита ― это боль в ухе и повышение температуры тела (лихорадка). Нередко бывает, что у малыша, который вроде бы «пошел на поправку» после вирусной инфекции, снова возникает лихорадка. В таком случае обязательно покажите ребёнка врачу, который посмотрит, нет ли отита. Боль в ухе бывает далеко не всегда, в том числе и у старших детей. Маленький ребёнок, который еще не умеет говорить, при отите может стать беспокойным, хуже есть и спать, «беспричинно» плакать. Жидкость, которая скапливается в полости среднего уха, мешает нормальному проведению звука, и малыш начинает хуже слышать.

Если жидкости скапливается слишком много, барабанная перепонка может порваться (это называется «спонтанной перфорацией барабанной перепонки»), и из уха появятся выделения, иногда с примесью крови. Это осложнение в большинстве случаев заканчивается благоприятно, но иногда может привести к длительным нарушениям слуха.

Ребенка с болью в ухе обязательно нужно показать врачу. Врач при осмотре уха (отоскопии) сразу поймёт, есть воспаление в полости среднего уха или нет. Проба с нажатием на козелок ушной раковины часто бывает недостоверной, особенно у детей старше грудного возраста.

Врач обязательно покажет, как правильно промывать нос и закапывать сосудосуживающие препараты. Если малыш не умеет сморкаться, используйте специальные аспираторы для отсасывания слизи из носа. Лечение насморка уменьшит отёк слизистой оболочки носа и слуховой трубы, что улучшит вентиляцию среднего уха и позволит экссудату выйти через евстахиеву трубу естественным путем. При промывании носа не используйте устройства, подающие в нос сильную струю, поскольку жидкость может попасть через слуховую трубу в среднее ухо, что усугубит течение отита. Боль в ухе хорошо снимают капли, содержащие анестетик (например, Отипакс), а в более серьёзных случаях — ибупрофен в форме таблеток или сиропа. Правильно использовать ушные капли следующим образом: положите ребёнка на бок, закапайте 3―4 капли предварительно согретого лекарства в слуховой проход, пошевелите ушную раковину, чтобы препарат попал к барабанной перепонке, подождите 1―2 минуты, не меняя положения ребёнка.
Если Вы заметили выделения из уха, никогда не используйте ушные капли без назначения врача.
При высокой температуре (выше 38,5―39 ˚С) можно дать ребёнку жаропонижающие препараты (парацетамол или ибупрофен).

Во многих случаях средний отит может пройти без использования системных антибиотиков. Назначить или не назначить системные антибиотики при отите решит врач, взвесив такие факторы, как возраст ребёнка, наличие или отсутствие лихорадки, наличие или отсутствие боли в ухе и ту картину, которую он видит при отоскопии. У грудных детей без антибиотика при лечении среднего отита обойтись трудно.

При отите почти всегда должен использоваться антибиотик для приёма внутрь, то есть в виде суспензии или таблеток. Знайте, что антибиотик в уколах действует ничуть не лучше, а страданий причиняет больше. Препаратом выбора для лечения отита является амоксициллин-клавуланат, поскольку он наиболее безопасен для маленьких пациентов и эффективен против тех микробов, которые вызывают отит. После начала лечения антибиотиком эффект должен появиться достаточно быстро ― температура тела нормализуется обычно в течение 24—36 часов. Если же лихорадка не снижается и картина в ухе не улучшается, может потребоваться проведение тимпаноцентеза ― прокола барабанной перепонки для того, чтобы выпустить гной. К счастью, такое бывает крайне редко. Но если это сделать необходимо, знайте, что маленький прокол барабанной перепонки заживает лучше, чем спонтанная перфорация и не приводит к нарушению слуха.

«Что можно и чего нельзя делать ребёнку, у которого отит? И как ему ещё помочь?» — спрашивают родители. Ребёнок, который болеет отитом, может выходить на улицу. Закрывать уши ватными тампонами не только бесполезно, но и вредно. Ни в коем случае нельзя делать согревающие компрессы на уши. Мыться и купать можно, если барабанная перепонка целая, без перфорации. Строгих противопоказаний для перелёта на самолете при отите нет, просто продолжайте всё необходимое лечение, а в момент взлета и посадки предложите ребёнку попить воды, пососать соску или дайте ему жевательную резинку. Жевательные и глотательные движения помогают раскрыться слуховой трубе, которая вентилирует барабанную полость и уравновешивает давление с обеих сторон от барабанной перепонки.

Обязательно покажите ребёнка врачу, если на фоне течения отита у него возникли нарушение походки, асимметрия лица («кривая улыбка»), покраснение или отечность за ухом, повторная рвота.

Антибиотики при остром среднем отите у детей: обзор доказательной базы

УДК 616-053. 2+616.284-002.1+577.18

Введение

Острый средний отит (ОСО) часто возникает у детей, в особенности младшего возраста, и характеризуется наличием выпота в среднем ухе с быстрым развитием симптомов воспаления, таких как боль, оторея и повышение температуры тела, а также высокой заболеваемостью и низкой смертностью (American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, 2013). У 10% детей эпизод ОСО возникает до 3-месячного возраста, а к 3-м годам подобные симптомы хотя бы единожды испытывают 50–85% детей (Teele D.W. et al., 1989).

Несмотря на большое количество опубликованных клинических исследований, специалисты еще не пришли к консенсусу относительного наиболее рациональной терапии при ОСО. Так, частота применения антибиотиков при этом заболевании варьируется от 56% — в Нидерландах (Akkerman A.E. et al., 2005) до 95% — в США и Канаде (Froom J. et al., 2001).

Согласно результатам одного из систематических обзоров с метаанализом, ОСО излечивается спонтанно у большинства детей (Rosenfeld R. M. et al., 1994). Однако, по другим данным, антибиотикотерапия помогает избежать развития таких осложнений, как, например, мастоидит. В частности, по результатам шведского исследования, мастоидит возникает у 17 и 0% детей, не принимающих и принимающих антибиотики соответственно (Rudberg R.D., 1954). Если следовать недавним рекомендациям, разработанным институтами США, антибиотики при острых респираторных инфекциях и ОСО в частности следует принимать не при первых симптомах, а лишь в случае персистирующих симптомов или их усугубления (Ame­rican Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, 2013). Учитывая отсутствие четких рекомендаций, особой интерес вызывают работы с проведенным анализом имеющейся доказательной базы по терапии ОСО.

Обзор исследований

Одну из таких работ, а именно обновленный Кокрановский систематический обзор с метаанализом, опубликовала Кокрановская группа по острым респираторным инфекциям 23 июня 2015 г. (Venekamp R.P. et al., 2015). В анализ включили 13 исследований, в которых сравнивали эффективность антибиотиков с плацебо, с общим участием 3401 ребенка (3938 эпизодов ОСО). 12 из них имели дизайн двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний с параллельными группами.

В качестве активной терапии применяли пенициллин в течение 7 дней, амоксициллин — 7–14 дней, амоксициллин/клавулановую кислоту — 7–10 дней (2; 4 и 4 исследования соответственно). Еще в 3 исследованиях сравнивали эффективность различных антибиотиков между собой, с плацебо и с миринготомией. Для анализа отобрали следующие исходы:

  • боль через 24 ч, на 2–3-и; 4–7-е; 10–12-е сутки после появления симптомов;
  • побочные эффекты, связанные с применением антибиотиков,
  • отклонения от нормы, согласно тимпанометрии, через 2–4 нед и 3 мес.

Отмечено, что ОСО имеет мультифакторный патогенез. Отек слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы из-за вирусной инфекции верхних отделов респираторного тракта может привести к нарушению функционирования последней с недостаточным клиренсом и сдавлением в среднем ухе. Пролонгированная дисфункция может сопровождаться аспирацией вирусных и бактериальных патогенов из носоглотки в среднее ухо. Эти патогены провоцируют воспалительный ответ, который приводит к клиническим манифестациям ОСО (боль в ухе, оторея, повышение температуры тела, раздражительность). Таким образом, теоретически применение антибиотиков, к которым эти патогены чувствительны, позволит избавиться от одной из главных причин воспаления и ускорит выздоровление.

Результаты

Основные результаты метаанализа представлены в таблице. Согласно полученным данным, антибиотики практически не оказывают влияния на раннюю боль, однако их эффект возрастает в более поздние сроки после появления симптомов. Также антибиотики незначительно воздействуют в отношении отклонений от нормы, по данным тимпанометрии. Следует учесть, что эти препараты ассоциированы также с побочными эффектами, в том числе потенциально тяжелыми. Таким образом, следует учитывать преимущества и возможные риски их применения.

Таблица. Сравнение эффективности и безопасности антибиотикотерапии и плацебо при ОСО у детей

Исход Количество случаев на 1000 лиц Относительный риск Количество пациентов (исследований) Качество доказательств
Контроль Антибиотики
Боль спустя 24 ч 426 379 0,89 1394 (5) Высокое
Боль на 2–3-и сутки 159 111 0,70 2320 (7) Высокое
Боль на 4–7-е сутки 241 183 0,76 1347 (7) Высокое
Боль на 10–12-е сутки 216 71 0,33 278 (1) Умеренное
Отклонения от нормы, по данным тимпанометрии, через 2–4 нед 481 395 0,82 2138 (7) Высокое
Отклонения от нормы, по данным тимпанометрии, через 3 мес 241 234 0,97 809 (3) Высокое
Рвота, диарея или сыпь 196 270 1,38 2107 (8) Высокое

Также ученые попытались найти ответ на ряд таких важных вопросов:

  • отличается ли эффект антибиотиков в различных подгруппах пациентов?
  • оказывает ли существенное влияние длительность приема и доза антибиотиков?
  • каковы возможные последствия неприменения антибиотиков?

Установлено, что антибиотики более полезны при большей длительности боли. Например, количество пациентов, которое необходимо пролечить для достижения 1 дополнительного случая положительного исхода (number needed to treat to benefit — NNTB), составило 20 для боли на 2–3-и; 16 — на 4–7-е и 7 — на 10–12-е сутки. Также значительный эффект антибиотиков отмечали у детей с большим повышением температуры тела.

Данные относительно длительности приема и дозы антибиотиков ограничены. Согласно большинству исследований, более короткий курс антибиотикотерапии ассоциирован с большим числом неудач лечения (после 1 мес терапии относительный риск составил 1,34). Касательно последствий неприменения антибиотиков, кроме боли, ассоциированной с заболеванием, могут присутствовать и тяжелые осложнения (например, как указано выше, мастоидит). Насколько распространена эта проблема — судить сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она особенно актуальна для жителей развивающихся стран — в них антибиотикотерапия имеет бесспорные преимущества.

Выводы

Таким образом, в ходе анализа выявлено, что у 60% детей спонтанное разрешение боли происходит уже в течение первых 24 ч, а у подавляющего большинства — на 2–12-е сутки после появления симптомов, независимо от приема антибиотиков. Поскольку у каждого 14-го ребенка, принимающего антибиотики, возникают побочные эффекты, важно назначать их в группах высокого риска осложнений: детям — жителям развивающихся стран, в возрасте до 2 лет с билатеральным ОСО или при ОСО с выраженной отореей. Для большинства детей с неосложненным ОСО оправданным, по мнению авторов, является обычное наблюдение, а также применение парацетамола для уменьшения выраженности боли и снижения температуры тела при необходимости.

Список использованной литературы

  • Akkerman A.E., Kuyvenhoven M.M., van der Wouden J.C., Verhij T.J.M. (2005) Analysis of under- and overprescribing of antibiotics in acute otitis media in general practice. J. Antimicrob. Chem., 56: 569–574.
  • American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians (2013) Clinical practice guidelines: diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3): e964–e999.
  • Froom J., Culpepper L., Green L.A. et al. (2001) A cross-national study of acute otitis media: risk factors, severity, and treatment at initial visit. Report from the International Primary Care Network (IPCN) and the Ambulatory Sentinel Practice Network (ASPN). J. Am. Board Fam. Pract., 14: 406–417.
  • Rosenfeld R.M., Vetrees J.E., Carr J. et al. (1994) Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J. Pediatr., 124: 355–367.
  • Rudberg R.D. (1954) Acute otitis media: comparative therapeutic results of sulphonamide and penicillin administered in various forms. Act. Otola­ryngol. Suppl., 113(1): 79.
  • Teele D.W., Klein J.O., Rosner B. (1989) Epidemiology of otitis media during first seven years of life in children in greater Boston: a prospective cohort study. J. Inf. Dis., 160: 83–94.
  • Venekamp R.P., Sanders S.L., Glasziou P.P. et al. (2015) Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6: CD000219.

Средний отит: диагностика и лечение

Диагностическое обследование среднего отита

Если врач при осмотре уха в отоскоп (прибор для осмотра ушей) обнаружит все типичные признаки, он выставит точный диагноз. Если признаки нечеткие или присутствуют не полностью, диагноз неточен и может понадобиться время для его уточнения. В этом случае врач обсудит с вами, какое лечение подойдет больше. Часто скопление ушной серы затрудняет осмотр, и требуется ее удаление для точного осмотра барабанной перепонки.

Подозрение на средний отит у ребенка требует вызова на дом детского врача. Хотя осмотр ушей обычно безболезненная процедура, большинство детей этого не любят. Для того, чтобы облегчить осмотр, посадите ребенка на колени и обнимите его руки и ноги, не давая возможности двигаться.

Цели обследования:

  • Определить наличие или отсутствие воспаления в барабанной полости
  • Определить вид возбудителя (бактерия, вирус) и его чувствительность к антибиотикам.
  • Определить стадию процесса и необходимость применения антибиотиков.
  • Исключить или подтвердить наличие осложнений – перфорации барабанной перепонки, гнойного процесса, снижения слуха.

Зачем нужна консультация специалиста по среднему отиту?

Консультация ЛОРа обязательна для детей:

  • с подозрением на необходимость хирургического лечения
  • с частыми повторными отитами
  • при подозрении на снижение слуха.

В остальных случаях лечить отит может врач педиатр.

Анализы крови и мочи– при отсутствии осложнений не требуются.

Диагностические процедуры при среднем отите:

Тимпанометрия– дополнительный тест на подвижность барабанной перепонки, может потребоваться врачу в некоторых случаях для подтверждения диагноза средний отит. Выполняется сразу после осмотра уха с помощью специального устройства в ЛОР-кабинете, без предварительной подготовки.
Аудиометрия – исследование слуха, необходимо при подозрении на его снижение.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) необходимы в случае подозрения на гнойные, внутрикостные или внутричерепные осложнения – мастоидит, гнойный абсцесс, менингит. Томография также позволяет выявить холестеатому. МРТ более информативна по сравнению с КТ для выявления скоплений жидкости и гноя.
Тимпаноцентез– прокол барабанной перепонки для извлечения жидкости и последующей диагностики. Является стандартом при проведении клинических исследований среднего отита, но в практике применяется редко. Необходим всем детям при тяжелом течении болезни, детям, получающим химиотерапию или лечение гормональными стероидными препаратами, а также носителям ВИЧ. Выделение жидкости и последующее определение в ней микроорганизмов помогает точно подобрать антибиотик, подходящий для данного вида инфекции.

Лечение среднего отита

Подавляющее большинство случаев среднего отита лечатся дома. Госпитализация необходима только при подозрении на тяжелые гнойные осложнения – мастоидит, менингит и т.д.

Медикаментозная терапия:

  • Антибиотики (в таблетках или уколах)
  • Жаропонижающие и обезболивающие средства
  • Выжидательную тактику и наблюдение
  • Комбинация всего перечисленного

«Наилучшее лечение» зависит от многих факторов: возраста, истории болезни, а также от сопутствующих заболеваний.

Антибиотики

Необходимость их применения при среднем отите у детей активно обсуждается врачами в последние десять лет. Причина тому – высокая устойчивость бактерий, вызывающих воспаление уха, к пенициллину и ему подобным препаратам. У многих детей старшего возраста острый отит проходит и без антимикробной терапии. Поэтому многие врачи склонны по возможности применять выжидательную тактику, ограничиваясь только обезболивающими и жаропонижающими средствами, например, парацетамолом.
Выжидательная тактика целесообразна, если:

  • Ребенок старше двух лет
  • Больное только одно ухо
  • Симптомы выражены мягко
  • Диагноз требует уточненияо

В этом случае врач может назначить ребенку любое жаропонижающее, например парацетамол или ибупрофен, или их комбинации, и назначить повторный прием на следующий день или через два дня. Если на повторном осмотре диагноз отита подтвердится, или если состояние ребенка за период наблюдения ухудшится, доктор назначит один из видов антибиотиков.

В следующих случаях врач может назначить прием антибиотиков с первого дня, без периода наблюдения:

  • Если больной ребенок младше 24 месяцев
  • Симптомы, в том числе боль и температура, выражены сильно
  • В процесс вовлечены оба уха
  • Диагноз отита подтвержден специалистом (ЛОР-врачом)

Антибиотиками первого ряда при лечении среднего отита являются пенициллины (амоксициллин, например «Амоксиклав», «Аугментин» и др.) и цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефипим). Они могут быть назначены как в виде сиропа или таблеток, так и в лекарственных формах для инъекций, что обычно более эффективно.
Препараты первого ряда имеют наименьшее количество осложнений и обладают наиболее выраженной активностью против возбудителей среднего отита.
Если ранее у ребенка наблюдалась аллергия на пенициллиновые антибиотики и цефалоспорины, у врача есть подозрения на устойчивость бактерий к ним или есть другие причины, мешающие их назначению, доктор может назначить препараты второго ряда. К ним относятся кларитромицин, азитромицин, ко-тримоксазол, левофлоксацин.
Антибиотики могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея, сыпь, аллергические реакции. При чрезмерном и неконтролируемом приеме антибиотиков у бактерий может развиться устойчивость к ним, что приведет к необходимости использования более тяжелых препаратов.

Обезболивающие средства

Наиболее безопасно применение парацетамола и/или ибупрофена в возрастных дозах виде сиропа или таблеток. Кратность приема 2 – 3 раза в день. Положительный эффект оказывают также ушные капли с анестетиками («Отипакс»), однако при их использовании надо помнить о возможных аллергических реакциях на содержащийся в них лидокаин и его аналоги.

Средства против насморка (сосудосуживающие, деконгестанты)

Применение препаратов сосудосуживающего действия (фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин и т.п.) при среднем отите у детей в клинических исследованиях не уменьшало длительность и течение заболевания, а также не влияло на уровень осложнений. Эти средства имеют значительные побочные эффекты, вред от которых потенциально превосходит пользу. В связи с этим их применение не оправданно и они не должны назначаться при этом заболевании.

Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, лоратадин и т.п.)

Также как и сосудосуживающие средства не являются средствами лечения среднего отита, и риск от их применения превосходит пользу по данным клинических исследований. В связи с этим они не могут быть рекомендованы для лечения этого заболевания.

Хирургическое лечение

Применяется редко, так как подавляющее большинство случаев среднего отита не требуют хирургического лечения.
Миринготомия– вскрытие барабанной перепонки. Применяется в тяжелых случаях с сильно выраженной болью. В ЛОР-отделении под анестезией ребенку делается надрез в барабанной перепонке, что позволяет вывести гной и экссудат (воспалительную жидкость) наружу. Процедура значительно облегчает состояние ребенка, а гной может быть отправлен в лабораторию для определения чувствительности к антибиотикам. При наличии показаний миринготомия может сочетаться с установкой трубки в среднем ухе (тимпаностомия).
Тимпаностомия – процедура, в ходе которой в полость среднего уха устанавливается трубка, облегчающая отток гноя и экссудата. Выполняется в случае частых повторных отитов, при отсутствии положительного ответа на лечение антибиотиками, а также при экссудативном отите.
Удаление аденоидов и миндалин – спорная вспомогательная мера для лечения и профилактики среднего отита. Многие дети с частыми отитами имеют также увеличенные аденоиды, частые тонзиллиты и ангины, связанные со стрептококком группы А. При сочетании этих факторов считается целесообразной операция удаления миндалин и аденоидов.

Другие методы

Традиционная и комплементарная медицина для лечения среднего отита предлагает гомеопатию, натуропатию, акупунктуру и другие активно рекламируемые методы лечения. В отношении них имеется очень мало клинических исследований, и еще меньше подтверждающих их эффективность. В связи с этим методы традиционной медицины не могут быть рекомендованы в качестве средств первого ряда для лечения среднего отита.

Наблюдение

Улучшение состояния надо ожидать через 24 – 48 часов, независимо от того, были назначены антибиотики или нет. Если улучшения не происходит через 48 часов, необходимо повторно вызвать врача на дом. Он либо назначит антибиотик, если ребенок не получал его, либо заменит на другой.
Если ребенку стало заметно хуже, чем было при первом осмотре врача, вызовите его немедленно.

Профилактика среднего отита

Устранение факторов риска– основной метод профилактики отитов у детей. Факторы риска включают посещение детского сада, табачный дым, сосание пустышки, искусственное вскармливание.
Антибиотикопрофиактика – была распространена в прошлые годы. В настоящее время большинство экспертов не рекомендуют профилактический прием антибиотиков, поскольку это способствует появлению устойчивости у бактерий.
Хирургическая профилактика – установка дренажной трубки в полость среднего уха при частых повторных отитах. Может быть рекомендована при определенных условиях у некоторых детей. Окончательное решение о целесообразности этого метода должно оставаться за лечащим врачом.
Вакцинация– имеются сведения, что применение некоторых вакцин может снизить частоту и тяжесть случаев среднего отита у детей. К ним относятся вакцины против гриппа и пневмококка.

Отит у ребенка — причины, симптомы, диагностика и лечение отита у детей в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Диагностика
Лечение
Профилактика Отит – это инфекционно-воспалительный процесс, локализованный в наружном, среднем или внутреннем ухе ребенка. Диагностику и лечение данного заболевания проводит врач-отоларинголог.

Описание заболевания

Под отитом понимается воспалительное поражение уха, вызванное различными инфекционными возбудителями – бактериями, вирусами или грибками. Болезнь является широко распространенной в детском возрасте. Согласно статистике, до наступления школьного периода патология диагностируется у 90% детей. Особенно подвержены заболеванию мальчики и девочки младше 5 лет (из-за физиологических особенностей строения уха и несовершенства иммунитета).

Выделяется 3 формы отита, в зависимости от места воспаления: наружный, средний и внутренний. При наружном отите воспалительный процесс возникает в ушной раковине и наружном слуховом проходе. Месторасположение среднего отита – область среднего уха; внутреннего отита, соответственно – внутреннее ухо. По типу образуемых выделений отит делится на серозный и гнойный.

Любая форма заболевания требует квалифицированной медицинской помощи. Без грамотного лечения болезнь может обусловить серьезные осложнения и привести к сепсису, менингиту, энцефалиту, воспалению лицевого нерва, тугоухости или полной потере слуха.

Симптомы отита

Клиническая картина отита напрямую зависит от формы течения, однако можно выделить общие для всех разновидностей симптомы:
  • болевой синдром в области уха;
  • наличие серных или гнойных выделений;
  • снижение слуха;
  • ощущение заложенности уха;
  • раздражительность и плаксивость;
  • общая слабость.

Наружный отит можно заподозрить по отечности и покраснению кожи наружного слухового прохода, шелушению кожи и слизистым или гнойным выделениям из уха. В начале болезни ребенок страдает от резкой боли, которая, спустя время, проходит и сменяется ощущением заложенности. Как правило, при наружной форме отита качество слуха не снижается.

Симптоматика среднего отита резко проявляется и стремительно нарастает. Ребенок жалуется на сильную стреляющую боль, усиливающуюся при глотании, кашле, зевании и т.д. Помимо этого у больного возникают такие симптомы, как снижение слуха, шум в ушах, головокружение, повышение температуры тела, гнойные выделения из уха.

Для внутреннего отита характерны следующие проявления: сильное головокружение, нередко с приступом тошноты и рвоты, а также потеря равновесия. Помимо этого ребенка могут беспокоить шум в ушах или снижение слуха.


Причины отита

Главная причина развития отита – бактериальная, вирусная и грибковая инфекция. В большинстве случаев патогенные микроорганизмы проникают в ухо из полости носа или глотки, являясь осложнением других инфекционных заболеваний – ОРВИ, ангины, гайморита и др. Однако возможны случаи посттравматического воспаления полости уха.

Факторы, способствующие развитию отита:

  • Нарушение целостности тканей слухового прохода (царапины, ссадины).
  • Травмы барабанной перепонки.
  • Наличие инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.
  • Снижение иммунной системы ребенка (может быть связано с переохлаждением, авитаминозом, хроническими болезнями и др.).
  • Анатомические особенности строения ЛОР-органов (искривление носовой перегородки, короткая широкая слуховая труба, практически не имеющая изгибов и др.).
  • Неправильная гигиена ушей (использование при чистке ушей потенциально опасных ватных палочек, спичек и других предметов, способных повредить ткани уха).

Диагностика отита

Диагностикой отита должны заниматься исключительно специалисты-отоларингологи. Излишняя самостоятельность родителей в постановке диагноза и его лечении может нанести непоправимый вред детскому здоровью.

На первичном приеме врач выслушивает жалобы пациента, уточняет длительность течения симптомов болезни, наличие факторов, которые могли способствовать развитию отита (контакты с больными людьми, хронические заболевания в анамнезе и др.). Уточнив все детали, ЛОР-врач переходит к осмотру пациента. Наиболее распространенный метод, позволяющий оценить состояние слуховых проходов ребенка – отоскопия. Во время исследования врач осматривает уши специальным прибором с подсветкой – отоскопом.

Кроме этого, осмотр уха может проводиться при помощи эндоскопии. Медицинский прибор эндоскоп позволяет детально рассмотреть ушной канал и барабанную перепонку маленького пациента под увеличением. При этом изображение выводится на экран, возможна видеофиксация.

Другие диагностические методы, необходимые для подтверждения диагноза «Отит»:

  • Аудиометрия – помогает врачу оценить остроту слуха.
  • Продувание слуховых труб – необходимо для определения степени их проходимости.
  • Компьютерная томография – позволяет исследовать височную кость и выявить поражения ее структур, характерных для гнойного отита.
  • Бактериологический анализ ушных выделений – помогает определить тип возбудителя инфекции и подобрать с учетом спектра чувствительности оптимальный препарат для лечения.

Лечение отита

Лечение отита требует комплексного подхода, направленного на борьбу с инфекционным возбудителем, купирование неприятных симптомов и достижение полного восстановления организма пациента. Для этого может проводиться как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативная терапия предполагает использование следующих методов лечения отита:

  • Тщательный туалет слухового прохода.
  • Прием антибиотиков (при бактериальной природе заболевания).
  • Использование ушных капель для снятия болезненных ощущений.
  • Применение турунд со специальными противовоспалительными растворами.
  • Антигистаминные препараты, позволяющие снять отечность в полости уха.
  • Жаропонижающие средства (при сопутствующем повышении температуры тела).

Помимо этого могут использоваться физиотерапевтические методы лечения: УФО, УВЧ-терапия, лазеротерапия, электрофорез и др. Они применяется после стихания острого процесса и способствуют полному выздоровлению пациента и максимальному восстановлению поврежденных тканей.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Основные методы оперативного лечения отита:

  • Шунтирование барабанной перепонки – необходимо для устранения гнойной жидкости из полости среднего уха.
  • Тимпанопластика – помогает восстановить поврежденные структуры среднего уха и улучшить слух.
  • Паратентез (тимпанотомия) – применяется для устранения гнойного содержимого при гнойной форме отита.

Профилактика отита

Для того, чтобы предотвратить возникновение отита, необходимо соблюдать профилактические меры:
  • Укреплять иммунитет ребенка – обеспечивать сбалансированное питание, проводить достаточное количество времени на свежем воздухе, заниматься спортом, закаливаться.
  • Своевременно устранять инфекционные заболевания верхних дыхательных путей – ринита, гайморита, тонзиллита и др.
  • Правильно чистить уши – не вводить ватную палочку дальше наружного слухового прохода (образование серы – это естественный защитный процесс).
  • Обращаться за медицинской помощью при первых проявлениях отита.
  • Не заниматься самолечением!

Лечение отита в клинике для детей и подростков «СМ-Доктор» — это первоклассный профессионализм врачей, высокотехнологичное оборудование и передовые методики восстановления слуха.

Врачи-отоларингологи:

Детская клиника м.Марьина Роща

Мосина Екатерина Ивановна

Детский отоларинголог, врач высшей категории

Игнатенко (Цивилёва) Елена Васильевна

Детский отоларинголог, детский отоларинголог-сурдолог, оперирующий специалист

Степанова Светлана Михайловна

Детский отоларинголог, врач высшей категории

Казанова Анна Владимировна

Детский отоларинголог, оперирующий специалист, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Горшков Степан Вячеславович

Детский отоларинголог, оперирующий специалист

Гнездилова Юлия Валерьевна

Детский отоларинголог, оперирующий специалист

Шишков Руслан Владимирович

Детский отоларинголог, детский онколог, оперирующий специалист, врач высшей категории, профессор, д.м.н.

Записаться на прием Детская клиника м.Войковская Записаться на прием Детская клиника м.Новые Черемушки Записаться на прием Детская клиника м.Текстильщики Записаться на прием Детская клиника м.Молодежная Записаться на прием Детская клиника м.Чертановская Записаться на прием Детская клиника м.ВДНХ Записаться на прием Детская клиника в г.Солнечногорск, ул. Красная Записаться на прием

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Электронная библиотека

На первом году жизни более 50% детей переносят это заболевание. Мальчики болеют несколько чаще девочек. В дошкольном и школьном периоде заболеваемость существенно снижается. Около 50% отитов имеют бактериальную природу, 30% смешанную бактериальную и вирусную. 

Острый средний отит у детей. Факторы риска.

Возраст: пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 месяцев, после чего частота встречаемости отитов у детей существенно снижается. Ряд причин такого распределения по возрасту известна: это и особенности развития черепа (в частности евстахиевой трубы), и состояние иммунной системы и физиологии… Другие причины еще предстоит выявить. 

Семейный анамнез: изучение истории 1240 детей показало, что риск среднего отита выше, если у прямых родственников имело место данное заболевание. 

Режим дня: у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, риск развития среднего отита выше, чем у детей, находящихся дома, что связано с количеством микроорганизмов, с которыми ребенок встречается вне дома. Следует заметить, что риск не столь высок и не может являться поводом для отказа от посещений детских дошкольных учреждений. 

Грудное вскармливание: отсутствие или ограничение грудного вскармливания существенно увеличивает риск развития острых средних отитов, что связано с несколькими факторами: 

  • физическая санация носоглотки материнским молоком
  • воздействие на микрофлору носоглотки антител, содержащихся в материнском молоке
  • работа лицевых мышц ребенка во время сосания (заметим, что такая работа мышц отличается от работы выполняемой при сосании бутылочки с молоком)
  • поза, в которой ребенок ест, находясь на грудном вскармливании 

Отдельно про позу при кормлении. Важно! Во время кормления (и грудью и из бутылочки) ребенок не должен находиться плашмя. Необходимо укладывать ребенка так, чтобы голова была выше, чем ножки. Это легко обеспечить, положив ребенка на подушку так, чтобы голова и туловище до поясницы находились на подушке, а ножки оставались на постели. 

Табачный дым и загрязнение воздуха: табачный дым однозначно и существенно увеличивает риск развития средних отитов, при этом не имеет значения, кто из родителей курит. Влияние загрязненного воздуха на развитие отитов противоречиво. 

Аномалии развития: расщелины твердого и/или мягкого неба, синдром Дауна, аллергический ринит увеличивают риск развития отитов. 

Другие факторы риска: использование сосок (пустышек), неудовлетворительные социально-экономические условия (бедность, скученность людей в ограниченном помещении), осенне-зимний сезон увеличивают риск развития заболевания 

Симптомы среднего отита

Симптоматика заболевания может быть не специфичной, чаще всего это: 

  • Лихорадка (температуру 38° С или более), температура выше 40 градусов встречается редко.
  • Боль в ухе, но учитывая что в основном болеют дети младшей возрастной группы, понять что у ребенка болит ухо может быть достаточно сложно.
  • Беспокойство
  • Уменьшение двигательной активности
  • Отсутствие аппетита или затруднения при приеме пищи
  • Рвота и/или диарея 

Если Вы заподозрили, что у Вашего ребенка развился острый средний отит, обязательно обратитесь к своему педиатру. 

Основным методом диагностики острого среднего отита является отоскопия — осмотр уха с помощью специального прибора. В зависимости от результатов осмотра определяется дальнейшая тактика.

 

Не смотря на то, что процедура безболезненна и безопасна, больной ребенок может капризничать и мешать врачу его осмотреть, поэтому задача родителя обеспечить надлежащие условия для комфортной работы врача, зафиксировав голову и руки ребенка. Во время отоскопии важно держать ребенка так, чтобы одна рука родителя придерживала руки ребенка. а вторая надежно прижимала голову ребенка к родительской груди. 

 

Острый средний отит. Лечение.

Основой лечения среднего отита являются обезболивающие и жаропонижающие средства, и, если отит имеет бактериальную природу — антибиотики. В случаях, когда диагноз вызывает сомнения, выбирается тактика наблюдения на фоне контроля температуры и боли. 80% средних отитов проходит самостоятельно безо всякого лечения. 

Антибиотики: предпочтительная группа антибиотиков — пенициллины, используются при бактериальной природе отита. При этом следует понимать, что даже подтверждение бактериальной инфекции не является абсолютным показанием к антибиотикотерапии. Антибиотики в обязательно порядке назначаются только при бактериальных отитах у детей младше двух лет. 

Неспецифические противовоспалительные препараты (НПВС): эта группа препаратов позволяет не только обезболить, но и контролировать лихорадку. Арсенал препаратов — это хорошо известные парацетамол и нурофен. 

Тактика динамического наблюдения: используется при сомнениях в диагнозе и/или при бактериальном отите у детей старше двух лет при невыраженных симптомах болезни. Динамическое наблюдение подразумевает повторный осмотр ребенка врачом через сутки. 

ВАЖНО: дети младше двух лет после перенесенного среднего отита должны посетить врача для исключения возможного стойкого снижения слуха. 

Осложнения острого среднего отита.

Серьезные осложнения среднего отита встречаются редко, но могут быть не только инвалидизирующими, но и жизнеугрожающими. 

Потеря слуха. Средние отиты, сопровождающиеся избыточным накоплением жидкости в среднем ухе, приводят к временному снижению слуха, но при частых рецидивирующих отитах снижение слуха может стать постоянным. 

Нарушение координации развивается при вовлечении в процесс органов равновесия (например, лабиринтит) 

Перфорация барабанной перепонки. Скопление в среднем ухе воспалительной жидкости может привести к некрозу участка барабанной перепонки и отореии (выделению из уха воспалительной жидкости). Если вы вдруг заметили выделение любого отделяемого из уха ребенка (гноя, крови или прозрачной жидкости), следует в ближайшее время показать ребенка врачу. ВАЖНО: использование средств для закапывания в ухо на фоне перфорации барабанной перепонки может привести к полной и необратимой глухоте. 

Хронический гнойный средний отит. Сохранение жидкости (экссудата) в среднем ухе после перенесенного среднего отита, говорит о хронизации процесса. Если в течение шести недель после заболевание сохраняются выделения из уха (в случае перфорации барабанной перепонки) — следует обратиться к ЛОР врачу для определения дальнейшей тактики лечения. Так же показанием к консультации к ЛОР врача является сохранение жидкости в среднем ухе без ее истечения (при целостной барабанной перепонке) в течение трех месяцев. 

Мастоидит. В ряде случаев в воспалительный процесс может быть вовлечен сосцевидный отросток черепа, гнойное поражение которого может потребовать серьезного хирургического вмешательства. 

Грозные внутричерепные осложнения включают в себя менингит, эпидуральные и мозговые абсцессы, тромбозы венозных синусов, тромбоз сонной артерии. Все внутричерепные осложнения являются жизнеугрожающими и требуют немедленного обращения к специалисту. 

Профилактика острых средних отитов.

Если ребенок заболевает острым средним отитом чаще 3х раз в полгода или чаще четырех раз в год, то врач может рекомендовать профилактику.  Профилактика может включать в себя превентивную антибиотикотерапию, вакцинацию против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекции, хирургическое вмешательство, направленное на санацию среднего уха. 

Мифы и опасные заблуждения в лечении средних отитов.

Существует широкий спектр методов нетрадиционной и народной медицины для терапии среднего отита.Среди них: 

  • гомеопатические средства
  • лечение травами
  • хиропрактика
  • иглоукалывание

Однако нет практически ни одного серьезного исследования применения этих методов у детей, доказывающих их эффективность и безопасность. Соответственно, эти подходы не рекомендуются для терапии инфекций среднего уха у детей. Сюда же относятся и столь популярные в странах бывшего СССР капли на основе спирта (борный спирт, левомицетиновый спирт и проч.), ушные восковые свечи (!!!), закапывание в уши сока алоэ и т.д. Эти методы не имеют никакого отношения к лечению отитов и способны причинить серьезный вред (спирт оказывает токсическое действие на слуховой анализатор и анализатор чувства равновесия, воск и открытый огонь могут привести к ожогам). Не следует применять эти методы. Полуспиртовые компрессы на ухо имеют только отвлекающее действие, не ускоряют выздоровление, кроме того, у детей раннего возраста спирт может всасываться через кожу, приводя к интоксикации. Сосудосуживающие и антигистаминные препараты. Исследования, в которых изучались эффекты сосудосуживающих капель в нос и пероральные антигистаминные препараты, а также капли в нос с антигистаминными препаратами, для лечения отитов у детей, показали отсутствие какого-либо эффекта от подобной терапии. Эти препараты не снижали времени течения заболевания и не предотвращали развитие осложнений среднего отита у детей. Кроме того, эти методы лечения имеют побочные эффекты, которые могут быть опасны. Ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты, не рекомендуются для детей с инфекцией среднего уха. Более того, прием антигистаминных препаратов при отите провоцирует сгущение экссудата и затрудняет его рассасывание. По данным некоторых исследований те дети, которые принимали антигистаминные препараты внутрь при отите, имели экссудат в среднем 73 дня после выздоровления, а те, кто принимал плацебо (пустышку), имел экссудат в среднем 25 дней.

Острый средний отит у детей

Под острым средним отитом понимают воспалительный процесс, локализованный в полостях среднего уха. Заболевание проявляет себя одним или несколькими характерными симптомами: боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей — возбуждение, раздражительность, рвота, понос. Согласно данным статистики острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и назначения антибиотиков у детей.

В 2/3 случаев ОСО вызван комбинированной бактериально-вирусной инфекцией. К наиболее частым бактериальным возбудителям инфекции относят S. pneumoniae, nontypeable, H. influenzae, и Moraxellacatarrhalis, Использование техники ПЦР позволило выявить вирусных патогенов заболевания: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.

Диагностика острого среднего отита у детей порой представляет нелегкую задачу, что связано неспецифичностью жалоб и данных осмотра.

У детей младшего возраста наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды. Жар отмечается примерно в половине случаев, при этом повышение температуры тела выше 40С нетипично для неосложненного течения заболевания.

Ушная боль — частый, но не обязательный симптом отита, более характерный для детей старшего возраста.

Осмотр — важнейший этап в диагностике острого среднего отита. Перед выполнением осмотра оценивают состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто барабанная перепонка визуализируется лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами. Выбухание барабанной перепонки- важный признак острого среднего отита. В случае тяжелого течения заболевания барабанная перепонка может напоминать пончик: выраженное выбухание по краям вследствие скопления гноя с втянутым центром.

Изменение цвета и прозрачности барабанной перепонки должны также оцениваться врачом при выполнении отоскопии. Покраснение барабанной перепонки может быть интерпретировано не только как признак воспаления, но и как реактивное явление вследствие плача ребенка или повышения температуры тела. К другим признакам, которые могут быть выявлены в ходе отоскопии, относят уровень жидкости, пузырьки воздуха или снижение прозрачности барабанной перепонки. Данные признаки неспецифичны и могут наблюдаться при некоторых других заболеваниях.

Интерпретация результатов осмотра пациента во многом зависит от опыта врача и технических особенностей используемой оптической техники.

Инструментальные методы обследования

К инструментальным методам диагностики острого среднего отита относят пневматическую отоскопию и тимпанометрию. В амбулаторных условиях одинаково часто используют оба указанных метода. Выполнение инструментальных обследований необязательно для пациентов с выбуханием барабанной перепонки, в частности у детей, когда манипуляция может быть весьма болезненной.

Лечение

Боль в ухе у детей с острым средним отитом может быть достаточно интенсивной, в связи с чем необходимо назначение обезболивающих препаратов. Рекомендовано использовать анальгетики из группы НПВС, в частности ибупрофен и ацетоминофен. Местные анестетики, такие как лидокаин, прокаин ибензокаин могут применяться у детей старше 2 лет. Для пациентов младшего возраста данные препараты не рекомендованы в связи с возможными побочными эффектами.

Стоит отметить, что аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов не рекомендовано для лечения острого среднего отита.

В литературе встречаются две основных концепции относительно антибиотикотерапии острого среднего отита:

1) немедленное назначение лечения;

2) динамическое наблюдение в течение 48–72 часов.

Выбор тактики зависит от возраста пациента и тяжести течения заболевания и должен быть выбран совместно с лечащим врачом.

Препаратом выбора для терапии острого среднего отита у детей, не применявших в течение последнего месяца антибиотики, является амоксициллин. Рекомендованная доза амоксициллина составляет 90 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема. Длительности терапии варьируют от 5 до 10 дней. Десятидневный курс рекомендован для детей младше 2 лет, с перфорацией барабанной перепонки, рецидивирующим средним отитом. Для детей старше 2 лет с нормальным иммунным статусом, без перфорации барабанной перепонки и легким течением заболевания, лечение может начаться с динамического наблюдения. Стоит отметить, что динамическое наблюдение предполагает необходимость антибактериальной терапии в случае отсутствия положительной динамики или ухудшения состояния пациента в течение 48–72 часов. Сосудосуживающие капли в нос в терапии ОСО не рекомендованы с связи с отсутствием эффективности.

Профилактика

Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском острого среднего отита у детей. Возможно, ГВ препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Исследования подтвердили, что микрофлора носоглотки детей, находящихся на искусственном вскармливании заселена колониями патогенных микроорганизмов. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке, а также активная работы мускулатуры во время сосания.

Вакцинация.

В некоторых случаях пациентам может быть рекомендована вакцинация для профилактики рецидивирующего среднего отита. Данная тактика обсуждается совместно с лечащим врачом. Но необходимо отметить, что использование вакцин к вирусу гриппа и пневмококку ассоциировано лишь с незначительным снижением заболеваемости острого среднего отита.

Антибиотикопрофилактика.

Решение об антибиотикопрофилактике должно приниматься на основании анализа комплекса факторов в каждом конкретном случае. Профилактическое применение антибиотиков способствует сокращению эпизодов отита на срок ее применения. К показаниям к терапии относят рецивирующий средний отит, ранний дебют заболевания (до 6 месяцев), отягощенный семейный анамнез. К негативным последствиям антибиотикопрофилактики относят колонизацию носоглотки антибиотико-резистентными штаммами.

Шунтирование.

Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры. Принимая решение о необходимости выполнения данного хирургического вмешательства, следует учитывать что шунтирование не рекомендовано в случае наличия экссудата в барабанной полости менее 3 месяцев с момента установления диагноза.

Меры по избеганию попадания воды в слуховой проход- использование ушных вкладышей, отказ от водных видов спорта могут не применяться у детей с выполненным шунтированием.

Заключение

В большинстве случаев острый средний отит проходит самостоятельно, но возможные осложнения, связанные со стойким снижением слуха, представляют большую социальную значимость. На фоне терапии общие и местные симптомы заболевания нивелируются в течение 48–72 часов. Внимательный осмотр, использование необходимых инструментальных методов обследования и клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволят избежать неправильной диагностики острого среднего отита, и связанного с этим необоснованного назначения антибиотиков и некоторых других препаратов и манипуляций.

Ведение педиатрического среднего отита

US Pharm. 2010; 35 (3): 44-49.

Средний отит (ОМ) — распространенное заболевание, поражающее как младенцев, так и детей, часто многократно в течение первых нескольких лет жизни. Около 16 миллионов посещений офисов и 13 миллионов рецептов антибиотиков в течение 2000 г. были связаны с ОМ. 1 OM имеет много степеней тяжести, в том числе острого OM (AOM), OM с выпотом (OME) и хронического гнойного OM (CSOM).

AOM — одно из наиболее часто встречающихся детских заболеваний после инфекций верхних дыхательных путей. Это основная причина посещения врача, противомикробной терапии и педиатрической хирургии в нескольких странах. 2 В Соединенных Штатах Америки АОМ диагностируется более 5 миллионов раз в год. 3 Хотя АОМ может возникать у взрослых, примерно 80% случаев возникает у детей, причем наибольшая частота встречается у детей в возрасте от 6 до 9 месяцев. К 1 году примерно 75% младенцев столкнутся с одним эпизодом АОМ, а 17% будут страдать как минимум от трех эпизодов. 2

АОМ развивается после того, как в среднее ухо попадают бактерии. Факторы, приводящие к этой инвазии, включают колонизацию носоглотки, инфекции верхних дыхательных путей и дисфункцию евстахиевой трубы. 4 После вирусных инфекций дыхательных путей активность ресничек в клетках слизистой оболочки дыхательных путей может быть нарушена, что приведет к снижению защиты от вторгшихся организмов. Евстахиевы трубы у детей в возрасте до 2 лет короче, чем у детей старшего возраста, что сокращает расстояния для бактерий и увеличивает вероятность заражения. 2 Кроме того, у младенцев и детей младшего возраста может быть нарушен механизм открытия евстахиевой трубы. Кроме того, генетические, инфекционные, иммунологические факторы и факторы окружающей среды могут предрасполагать детей к инфекциям уха ( ТАБЛИЦА 1 ). 5,6


Руководство по клинической практике по диагностике и лечению АОМ было разработано Американской академией педиатрии и Американской академией семейных врачей (AAP / AAFP).Согласно этому руководству, чтобы диагноз считался «достоверным», необходимо соответствие трем конкретным критериям: быстрое начало, подтвержденное наличие выпота в среднем ухе (MEE) и признаки и симптомы воспаления среднего уха. Признаки и симптомы воспаления среднего уха могут быть обозначены либо отчетливой эритемой барабанной перепонки, либо отчетливой оталгией. У младенцев выдергивание уха часто свидетельствует об оталгии. Другие признаки и симптомы, которые могут проявляться у педиатрических пациентов, хотя и не специфичны для АОМ, включают раздражительность у младенцев или детей ясельного возраста, выделения из уха и лихорадку.На наличие МЭЭ указывает выпячивание барабанной перепонки (лучший предиктор АОМ), ограниченная или отсутствующая подвижность барабанной перепонки, уровень воздух-жидкость за барабанной перепонкой или оторея. 7

AOM может переходить как в постоянный, так и в повторяющийся AOM. Устойчивый AOM возникает, когда есть стойкие признаки инфекции среднего уха во время лечения антибиотиками или когда рецидив происходит в течение 1 месяца после завершения терапии. Если ребенок испытывает три или более эпизода АОМ в течение 6–18 месяцев, необходимо поставить диагноз recu r rent AOM . 5

OME, или секреторный OM , характеризуется жидкостью в среднем ухе без признаков или симптомов инфекции. Обычно это происходит, когда евстахиева труба закупорена, и жидкость попадает в среднее ухо. 8 ОМЕ может возникать спонтанно как часть риносинусита (воспаление носовой полости и пазух) или может развиться после приступа АОМ. 9 Приблизительно 90% случаев заболевания возникают у детей, причем наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 6 месяцев до 4 лет. 10

CSOM, самая тяжелая форма OM, обычно является осложнением AOM. 9,11 Стойкое воспаление полости среднего уха или воздушных ячеек сосцевидного отростка, CSOM, характеризуется выделением через перфорированную барабанную перепонку. 5 Состояние обычно сохраняется более 2–6 недель. 9

Микробиология

Согласно исследованиям, наиболее распространенными патогенами, выделяемыми из АОМ, являются

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . 5,7 При исследовании жидкости среднего уха были обнаружены S pneumoniae, H influenzae и M catarrhalis от 25% до 35%, от 15% до 30% и от 3% до 20% время соответственно. 7 Данные свидетельствуют о том, что микробиология может измениться из-за плановой вакцинации гептавалентной пневмококковой вакциной; исследования показали увеличение количества изолятов H influenzae с 39% до 52% у детей в возрасте от 7 до 24 месяцев и снижение S pneumoniae с 49% до 34% в период с 1992 по 1998 год и с 2000 по 2003 год. 7 Хотя и редко, другие патогены, которые могут присутствовать в АОМ, включают стрептококк группы А (GAS) , Staph и lococcus aureus, анаэробных организмов, грамотрицательные палочки, вирусы, Myc или Plasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, и Chlamydia trachomatis (у детей младше 6 месяцев). S pneumoniae, H influenzae, M. catarrhalis , GAS и S aureus также ответственны за рецидивирующую и стойкую ОМ. 7 Бактериальные патогены, связанные с OME, такие же, как и при AOM. В CSOM, однако, наиболее частыми изолированными патогенами являются видов Pseudomonas aeruginosa, S aureus, Proteus mirabilis, и Klebsiella и смешанные инфекции. Важно отметить, что множественная лекарственная устойчивость к антибиотикам характерна для инфекций Pseudomonas . 5,9

Традиционная фармакологическая терапия

Разрешение симптомов и уменьшение рецидивов — цели лечения АОМ.Основой лечения являются анальгетики в дополнение к пероральным и местным противомикробным препаратам. Использование антибактериальных средств у детей с неосложненной АОМ на момент постановки диагноза вызывает опасения относительно устойчивости к антибактериальным препаратам; тем не менее, АОМ является наиболее распространенной детской инфекцией, для которой в США прописаны антибактериальные препараты. 7 Антигистаминные препараты и деконгестанты могут помочь облегчить назальную аллергию и заложенность носа, но не было показано, что они улучшают заживление или уменьшают осложнения АОМ. 5 Дозирование анальгетиков и пероральных антибиотиков у педиатрических пациентов основано на весе (кг). Рекомендуемые диапазоны дозирования приведены в ТАБЛИЦЕ 2 .

Поскольку эпизоды АОМ часто связаны с болью, использование анальгетиков — особенно в течение первых 24 часов эпизода — настоятельно рекомендуется руководящими принципами AAP / AAFP. Варианты лечения для уменьшения боли, связанной с оталгией, включают ацетаминофен, ибупрофен и ушной раствор антипирина / бензокаина. 7 Отический раствор антипирина / бензокаина отпускается по рецепту из-за его местных анальгетических свойств. После закапывания раствора в слуховой проход уменьшение боли в ушах наступает примерно через 30 минут. Этот продукт предназначен только для ушного использования, и его не следует использовать, если раствор имеет коричневый цвет или содержит осадок. Утилизация флакона рекомендуется через 6 месяцев после помещения капельницы в раствор. 12

Лечение антибактериальным средством рекомендуется детям младше 6 месяцев, детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с определенным диагнозом АОМ и любому ребенку с оталгией от средней до тяжелой степени или лихорадкой 102.2 ° F (39 ° C) или выше. Наблюдение без антибактериального лечения может быть рассмотрено для здоровых детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с нетяжелым заболеванием и неопределенным диагнозом, а также для детей старше 2 лет без серьезных симптомов или с неопределенным диагнозом в течение 48–72 часов; тем не менее, следует принять соответствующие меры для обеспечения связи между врачом и опекуном, повторной оценки и доступа к антибактериальной терапии. Ребенок, находящийся под наблюдением, получит только симптоматическое лечение.Эта рекомендация основана на имеющихся данных, демонстрирующих, что дети, не получающие антибактериального лечения, чувствуют себя хорошо и не испытывают побочных эффектов. 7

Высокие дозы амоксициллина — это рекомендованная терапия первой линии для детей с АОМ из-за их эффективности и безопасности, низкой стоимости, вкусовых качеств и узкого микробиологического спектра. 7 Из-за риска высокорезистентных организмов амоксициллин в высоких дозах не следует применять детям, получавшим антибиотики в предыдущие 30 дней, детям с АОМ и гнойным конъюнктивитом, а также тем, кто получает хроническую профилактику амоксициллином.Этой группе высокого риска следует назначить начальное лечение высокими дозами амоксициллина / клавуланата.

Цефалоспорины являются альтернативным лечением детей с аллергией на пенициллин, если крапивница или анафилаксия (реакция гиперчувствительности I типа) не возникает при воздействии пенициллина. У детей с историей реакции гиперчувствительности I типа, вызванной пенициллином, можно использовать клиндамицин или макролидные антибиотики азитромицин и кларитромицин. Хотя высокие дозы амоксициллина рекомендуются в качестве терапии первой линии, данные объединенных анализов не показали, что какой-либо конкретный антибиотик имеет более высокую эффективность по сравнению с другими антибиотиками.В сравнительные исследования были включены антибиотики: пенициллин, ампициллин, амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон, азитромицин и триметоприм / сульфаметоксазол. 13

Безопасность и эффективность фторхинолонов были оценены для определения роли этих агентов в лечении ОМ. Исследования показали, что фторхинолоны могут быть вариантом лечения АОМ с множественной лекарственной устойчивостью; Эти агенты оказались клинически эффективными и уничтожают патогены. 14 Безопасность является основной проблемой при лечении фторхинолоном у педиатрических пациентов. У фторхинолонов есть черный ящик, предупреждающий, что их использование связано с повышенным риском тендинита и разрыва сухожилий во всех возрастных группах; однако токсичность костей или суставных хрящей, по-видимому, проявляется у животных, но не оказывает серьезного воздействия на людей. 12,14

Стандартная продолжительность лечения — 10 дней, короткий курс — от 1 до 7 дней. 7 К сожалению, наиболее подходящая продолжительность лечения антибиотиками не установлена ​​из-за ограничений, связанных с исследованиями, оценивающими это; однако для детей в возрасте до 6 лет и всех детей с тяжелыми заболеваниями рекомендуемая продолжительность лечения составляет 10 дней.Для детей в возрасте от 6 лет с АОМ легкой и средней степени тяжести подходит 5-7-дневный курс антибиотиков. 7 Кокрановский обзор 30 исследований 2000 г. пришел к выводу, что у здоровых детей без рецидивов ушных инфекций 5-дневный курс антибиотиков был так же эффективен, как 10-дневный курс, поддерживаемый в рекомендациях AAP / AAFP. 15

Клиническое улучшение должно быть очевидным через 48-72 часа после начала лечения АОМ. Детям, которые не отвечают на терапию первой линии высокими дозами амоксициллина, следует назначать высокие дозы амоксициллина / клавуланата.Детей, у которых не наступило улучшение после первоначального лечения высокими дозами амоксициллина / клавуланата, следует переводить на цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно) ежедневно в течение 3 дней подряд. 7

Антибиотики для местного применения одобрены для использования у детей с тимпаностомической трубкой, страдающих АОМ, и у детей, страдающих СОМ. Рекомендуемое лечение для пациентов с тимпаностомическими трубками, у которых есть АОМ, вызванный чувствительными пятнами S aureus, S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis или P aeruginosa , — это отическая суспензия ципрофлоксацина гидрохлорида / дексаметазона или офлоксацин отический раствор.Отический раствор офлоксацина также может использоваться для лечения CSOM у детей в возрасте от 12 лет и старше. В CSOM отический раствор офлоксацина рекомендуется для лечения чувствительных штаммов S aureus, P mirabilis или P aeruginosa . Поскольку офлоксацин отический раствор стерилен, его можно использовать для лечения ушных инфекций, даже если мембрана перфорирована, в отличие от нестерильной комбинации ципрофлоксацина и стероидов. 11,12 Важное значение имеет консультирование опекуна относительно правильного введения ушных препаратов ( ТАБЛИЦА 3 ).

Хирургические варианты

Хирургическая установка тимпаностомических трубок рекомендуется детям с рецидивирующими эпизодами АОМ. Американская академия отоларингологии рекомендует рассматривать тимпаностомические трубки у детей, у которых было четыре эпизода АОМ за 6 месяцев или шесть эпизодов за 1 год. 17 Установка тимпаностомических трубок также рекомендуется для OME. Тимпаностомические трубки обычно служат от 6 до 12 месяцев; после экструдирования нет никаких доказательств продолжающейся пользы. 9

Заключение

Роль фармацевта в ведении педиатрической ОМ включает обеспечение надлежащего дозирования антибиотиков и / или анальгетиков в зависимости от веса и обучение лиц, осуществляющих уход. Консультации по поводу болезненного состояния, правильного введения ушей, завершения лечения антибиотиками и побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, необходимы для улучшения здоровья пациента.

ССЫЛКИ

1.Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Э., Хьюз Дж. М.. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. JAMA. 2002; 287: 3096-3102.
2. Использование антибактериальных средств у педиатрических пациентов с острым средним отитом зависит от возраста пациента и тяжести заболевания. Наркотики Ther Perspect. 2008; 1: 13-16.
3. Пауэрс Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: оценка доказательств. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21 (2): 409-426.
4. Пелтон С., Лейбовиц Э.Последние достижения в области среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (приложение 10): S133-S137.
5. Рамакришнан К., Спаркс Р.А., Беррихилл В.Е. Диагностика и лечение среднего отита. Am Fam Physician. 2007; 76: 1650-1658.
6. Kerschner JE. Средний отит. В: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Учебник педиатрии Нельсона . 18 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: 2632-2645.
7. Подкомитет Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей по лечению острого среднего отита.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2004; 113: 1451-1465.
8. Натал Б.Л., Чао Дж. Х. Средний отит. Emedicine. http://emedicine.medscape.com/article/764006-overview. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
9. Моррис П.С., Лич А.Дж. Острый и хронический отит. Педиатрическая клиника N Am . 2009; 56: 1383-1399.
10. Американская академия семейных врачей, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи и Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом.Средний отит с выпотом. Педиатрия . 2004; 113: 1412-1429.
11. Гулд Дж. М., Роджерс ГЛ. Антимикробные средства местного действия. В: Лонг СС, Пикеринг Л.К., Пробер К.Г., ред. Принципы и практика педиатрии t Инфекционные заболевания . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2008 г.
12. Lexi-Comp Online. http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
13. Таката Г.С., Чан Л.С., Шекелле П. и др.Оценка доказательств ведения острого среднего отита: I. Роль антибиотиков в лечении неосложненного острого среднего отита. Педиатрия . 2001; 108: 239-247.
14. Arguedas A, Sierra H, Soley C. Фторхинолоны в педиатрии. Курр лекарственная терапия. 2006; 1: 117-125.
15. Козырский А.Л., Хильдес-Рипштейн Г.Е., Лонгстаффе С.Е. и др. Краткосрочные антибиотики при остром среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev. 2000; (2): CD001095.
16. Micromedex Healthcare Series.www.thomsonhc.com [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
17. Инглис А.Ф., Гейтс, Джорджия. Острый средний отит и средний отит с выпотом. В: Cummings CW, Flint PW, Harker LA и др., Ред. Cu m mings Отоларингология: хирургия головы и шеи . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Mosby, Inc .; 2005 г.
18. Факты и сравнения в Интернете. http://online.factsandcomparisons.com [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.
19. Крипель Л. Слуховые расстройства.В: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, eds. Хан d Книга безрецептурных препаратов . 15 изд. Вашингтон, округ Колумбия: публикации APhA; 2006.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Педиатрические рекомендации: респираторные инфекции — острый средний отит

Острый средний отит

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Рассмотреть возможность первоначального наблюдения без антибактериальной терапии в течение 48-72 часов у иммунокомпетентных пациентов со следующими критериями:

  • От 6 месяцев до 2 лет: одностороннее, без отореи, нетяжелая инфекция
  • > = 2 года: отореи нет, инфекция нетяжелая

Амоксициллин 45 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс.1000 мг / доза) *

Если пациент получал амоксициллин в течение предшествующих 30 дней, имел гнойный конъюнктивит, рецидивирующий АОМ в анамнезе, не реагирующий на амоксициллин, или не реагировал на начальную терапию амоксициллином x 48-72 часа:

Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) 45 мг / кг / доза амоксициллина перорально два раза в сутки (макс. 1000 мг амоксициллина / доза) *

Продолжительность терапии бета-лактамом (не азитромицином):

<2 лет или тяжелая инфекция: 10 дней

2-5 лет: 7 дней

> 5 лет: 5 дней

Обезболивание рекомендуется для всех пациентов

* Щелкните здесь, чтобы получить инструкции по максимальной дозировке и составам амоксициллина и амоксициллина-клавуланата

Это только рекомендации и не заменяют клиническую оценку.Модификация терапии может быть показана на основании сопутствующих заболеваний, предшествующей антибактериальной терапии или истории инфекции. Указанные дозы являются обычными, но могут потребоваться изменения в зависимости от возраста пациента или сопутствующих заболеваний. См. Руководство по дозировке противомикробных препаратов для детей для получения дополнительных рекомендаций по дозированию для детей и Руководство по дозированию для новорожденных младше 1 месяца. Проконсультируйтесь с детским фармацевтом для индивидуальной коррекции дозы для почек или печени. Для получения дополнительных указаний, пожалуйста, свяжитесь с отделом по педиатрическим инфекционным заболеваниям (ID) или Программой контроля над противомикробными препаратами для детей (ASP).

Инфекции уха (средний отит): симптомы, лечение и профилактика

Средний отит (о, TIE tis ME dee uh) означает, что среднее ухо инфицировано или воспалено. Это самая частая причина, по которой маленькие дети обращаются к своему лечащему врачу. Инфекции уха обычно наблюдаются у детей младше трех лет, но любой в любом возрасте могут заразиться ушной инфекцией. Существует 2 основных типа среднего отита: острый отит. средний отит с выпотом и хронический средний отит с выпотом.Выпот (ef FYOO zhun) означает жидкость в пространстве среднего уха. Острый средний отит — это инфекция среднего уха. это начинается внезапно с лихорадки, боли и раздражительности. Хронический средний отит с выпотом не инфекция, а воспаление, при котором жидкость находится в пространстве среднего уха в течение 3 месяцев и более.

Острый отит с выпотом вызывается микробами или вирусами в пространстве среднего уха. По мере роста они вызывают образование гноя за барабанной перепонкой, что вызывает давление, боль и иногда жар.Эта инфекция обычно очень болезненна.

Хронический средний отит менее болезнен, чем острый средний отит с выпотом. Это воспаление, которое возникает, когда евстахиева трубка (yoo STAY shun), трубка, идущая от среднего уха к горлу, неправильно вентилирует ухо. Жидкость не может стекать и скапливается за барабанной перепонкой. Этот тип среднего отита не следует лечить антибиотиками, которые являются лекарствами, которые лечат инфекцию, но не рассасывают жидкость в среднем ухе.

При наличии жидкости в среднем ухе возможна временная потеря слуха. В очень редких случаях нелеченный острый средний отит может привести к необратимой потере слуха. Если у вашего ребенка появляются признаки ушной инфекции, его следует обратиться к врачу как можно скорее.

Признаки и симптомы острого среднего отита (многие другие состояния также могут вызывать эти симптомы)

Когда внезапно возникает средний отит, вы можете заметить:

  • Тянуть, потирать уши или покачивать головой из стороны в сторону
  • Суетливость
  • Плач, который не прекращается, когда ребенка утешают, особенно ночью
  • Просыпаться ночью и плакать
  • Лихорадка выше 101 ° F подмышечной области (под мышкой)
  • Потеря аппетита (отказ от еды)
  • Младенцы не сосут, потому что это вызывает боль
  • Рвота
  • Диарея

Признаки и симптомы хронического среднего отита с выпотом

Если ваш ребенок достаточно взрослый, чтобы сказать вам, он может пожаловаться на:

  • Ощущение заложенности в ушах
  • Чувство хлопка при глотании
  • Головокружение
  • Ощущение движения в ушах
  • Звон в ушах
  • Ваш ребенок может увеличить громкость телевизора или радио или сесть очень близко к нему.
  • Учителей может беспокоить слух вашего ребенка или его невнимательность в классе.

Лекарства

Во многих случаях острый средний отит проходит без антибиотиков, поэтому они не всегда необходимы для лечения. Этим детям можно назначать Тайленол ® или Мотрин ® при лихорадке, боли и раздражительности.

Некоторым детям с тяжелым острым средним отитом назначают антибиотики. Если Ваш врач назначает антибиотики, убедитесь, что вы дали все лекарства , даже если вы ребенок чувствует себя лучше.

Как предотвратить ушные инфекции

Хотя большинство детей заболевают ушными инфекциями, родители могут предпринять несколько действий, чтобы предотвратить их:

  • Грудное вскармливание младенцев в возрасте как минимум до 6 месяцев может помочь уменьшить количество ушных инфекций.
  • Держите ребенка подальше от сигаретного дыма. Не курите и не позволяйте курить дома или в машине.
  • Всегда держите ребенка с поднятой головой во время кормления ( Рисунок 2 ).Младенцев нельзя кормить, подперев бутылку или лежа на плоской подошве, так как смесь может попасть в среднее ухо и вызвать инфекцию.
  • Не оставляйте бутылочку в кроватке , чтобы ребенок мог пить перед сном.
  • Убедитесь, что вашему ребенку сделаны прививки.
  • Если у вашего ребенка диагностирован острый средний отит, не давайте ему пустышку. Оденьте ребенка как следует в холодную и дождливую погоду.

Контрольные встречи

После того, как ваш ребенок примет прописанное лекарство, врач снова захочет проверить уши.Запишитесь на прием к врачу вашего ребенка через 2 недели, чтобы он снова проверил его.

Некоторым детям может потребоваться проверка слуха как часть последующего осмотра. Ваш врач может сделать это в офисе, или он может попросить аудиолога сделать тест.

Если у вашего ребенка по-прежнему много ушных инфекций, вас могут направить к ЛОР-врачу (уши, нос и горло) для обсуждения операции.

Если вам нужен врач для вашего ребенка, позвоните в справочную и информационную линию Национальной детской больницы по телефону (614) 722-KIDS.

Инфекции уха (средний отит) (PDF)

HH-I-54 1/80, Редакция 2/18 Copyright 1980, Национальная детская больница

10 самых часто задаваемых вопросов при инфекциях среднего уха у детей

Медицинская проверка проведена Leigh Ann Anderson, PharmD. Последнее обновление: 30 апреля 2019 г.

Что такое инфекция среднего уха?

Если вы родитель, то знаете об ушных инфекциях — распространенном заболевании, которым страдают дети в очень раннем возрасте.Слезы поздней ночью, дергание за уши, неоднократные походы к педиатру и розовый жидкий антибиотик. Знакомая сцена. Каким бы неизменно предсказуемым ни казался этот распорядок, острый средний отит (АОМ) — медицинский термин, обозначающий наиболее распространенный тип ушной инфекции — может быть более сложным.

Острый средний отит (АОМ) — это опухшее и часто инфицированное среднее ухо, при котором жидкость скапливается за барабанной перепонкой и приводит к боли. Острый средний отит также является наиболее частым диагнозом в кабинете педиатра и основной причиной назначения антибиотиков.Примерно у половины всех младенцев к первому дню рождения будет хотя бы одна инфекция уха. К трем годам до 90 процентов детей болеют ушной инфекцией. Острый средний отит нечасто встречается у детей школьного возраста, подростков и взрослых, но все же может возникать.

Согласно исследованию, опубликованному Калифорнийским университетом в Лос-Анджелесе и Гарвардом, ушные инфекции обходятся системе здравоохранения США более чем в 3 миллиарда долларов в год. Экономисты в области здравоохранения добавляют, что общая стоимость возрастает до 6 миллиардов долларов, если к общей сумме прибавить потерянную заработную плату родителей.

Общие вопросы об ушной инфекции включают:

  • Каковы симптомы ушной инфекции?
  • Как диагностировать ушную инфекцию?
  • В каком возрасте дети заболевают ушными инфекциями?
  • Всегда ли при ушных инфекциях нужен антибиотик?
  • Заразны ли ушные инфекции?
  • Почему мой ребенок всегда болеет ушными инфекциями?
  • Нужны ли моему ребенку ушные вкладыши?
  • Можно ли предотвратить ушные инфекции?

Что такое острый средний отит?

Острый средний отит (AOM) — инфекция в одном или обоих ушах.«Острая» ушная инфекция — это кратковременная и болезненная ушная инфекция, которая может быстро развиться. Этим он отличается от Chronic Ear Infection , которое может длиться дольше, приходить и уходить и вызывать необратимое повреждение слуха.

  • Острый средний отит (АОМ) — это опухоль и инфекция среднего уха. Среднее ухо находится сразу за барабанной перепонкой. Евстахиева труба в среднем ухе отводит жидкость от среднего уха.
  • Скопление жидкости в евстахиевой трубе может привести к увеличению давления на барабанную перепонку, что приводит к боли.Ухо может инфицироваться бактериями, которые могут расти в жидкости, скопившейся за барабанной перепонкой.
  • Ушные инфекции часто встречаются у младенцев и детей, потому что евстахиевы трубы более узкие и горизонтальные и могут легко забиваться.

Ушные инфекции могут быть обычным явлением у детей, которые также простудились из-за вируса. Симптомы ушной инфекции могут проявиться в период с 3 по 7 день простуды. У детей с ушной инфекцией обычно также бывает насморк и заложенность носа.Может возникнуть легкая потеря слуха, но обычно она временная. Однако, если потеря слуха длится длительное время, это может вызвать проблемы с речью, языком и обучением.

Симптомы ушной инфекции

Если вы считаете, что у вашего ребенка ушная инфекция, обратитесь к педиатру. Они могут поставить точный диагноз, выявить осложнения и при необходимости назначить соответствующие лекарства.

Верным признаком ушной инфекции является вздутие барабанной перепонки (барабанная перепонка), которую врач визуализирует с помощью отоскопа (медицинское устройство, которое смотрит в уши), и боль в ушах.У детей старшего возраста также может наблюдаться потеря слуха.

У детей младшего возраста и младенцев симптомы ушной инфекции могут включать:

  • Дергание за уши, боль в ушах
  • Температура выше 100 градусов по Фаренгейту
  • Временная потеря слуха
  • Проблемы со сном
  • Раздражительность, суетливость, безутешный плач
  • Рвота, диарея

Посетите сайт проверки симптомов Drugs.com

См. Препараты.com Symptom Checker, чтобы принять информированное решение вместе с вашим лечащим врачом.

Связанные

Каковы факторы риска острого среднего отита?

Все, что вызывает опухание или закупорку евстахиевой трубы, может привести к ушным инфекциям. Сюда могут входить:

  • Аллергия
  • Простуда
  • Избыточное образование слизи и слюны во время прорезывания зубов
  • Зараженные или разросшиеся аденоиды
  • Табачный дым или другие раздражители

Другие факторы, которые могут увеличить шансы вашего ребенка на развитие ушной инфекции, включают:

  • Возраст: пик острого среднего отита составляет от 6 до 18 месяцев
  • Семейный анамнез острого среднего отита
  • Дневной уход
  • Ребенок, не находящийся на грудном вскармливании
  • Питье из бутылки или стаканчика лежа на спине
  • Использование соски
  • Недавняя ушная инфекция
  • Отсутствие доступа к медицинской помощи

Ушные инфекции не заразны.Однако простуда заразна и может распространяться через детский сад или школу и повышать риск заражения ушной инфекцией.

Вытекание зеленой или желтой жидкости из уха может указывать на разрыв барабанной перепонки.

Как диагностируется острый средний отит?

Сначала ваш врач спросит, как долго сохраняются симптомы, есть ли боль в ухе, выделения из уха и была ли температура. Ваш врач может также узнать об ушных инфекциях в анамнезе.

Ваш лечащий врач может посмотреть в ухо вашего ребенка, чтобы определить наличие инфекции. Инструмент под названием отоскоп, конусообразный инструмент с подсветкой, используется для просмотра барабанной перепонки. Они могут искать участки тусклости или покраснения, жидкости за барабанной перепонкой, крови или гноя внутри среднего уха или перфорированной барабанной перепонки (отверстие в барабанной перепонке). Врач может сделать вдох, чтобы увидеть, двигается ли барабанная перепонка, или провести тест, называемый тимпанограммой, который измеряет, как двигается барабанная перепонка.

Иногда сера (сера) может закупорить ухо, и ее необходимо удалить.Может быть рекомендована проверка слуха.

Какие лекарства лечат средний отит?

Некоторым детям выздоравливает без специального лечения антибиотиками, поскольку многие ушные инфекции носят вирусный характер и не нуждаются в антибиотиках. Однако врачи часто назначают антибиотики младенцам и детям младше 2 лет, а также при рецидивирующих инфекциях уха.

Для детей старшего возраста старше 2 лет ваш врач может применить выжидательный подход в течение 48–72 часов, поскольку некоторые инфекции уха проходят сами по себе.Родители должны быть готовы обратиться к врачу через 2–3 дня с выжидательной тактикой. В более серьезных случаях у детей старшего возраста, когда недавно была высокая температура, поражены оба уха или ушной дренаж, может потребоваться лечение антибиотиками.

Выбор антибиотика должен основываться на эффективности, индивидуальных потребностях пациента, таких как аллергия, предпочтение вкуса или лекарственной формы, удобство дозирования и стоимость. Важно помнить, что, хотя большинство антибиотиков, используемых при ушных инфекциях, очень безопасны, побочные эффекты все же есть.От 4 до 10 из каждых 100 детей испытывают побочные эффекты, такие как диарея или сыпь, от употребления антибиотиков.

При необходимости для лечения среднего отита (ушной инфекции) рекомендуются антибиотики:

Лечение первой линии

Амоксициллин или амоксициллин-клавуланат

В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии (AAP), высокие дозы амоксициллина (от 80 до 90 миллиграммов (мг) на килограмм (кг) в день в 2 приема) в течение 5-10 дней являются методом выбора в большинстве случаев.Дети младшего возраста, дети с перфорированной барабанной перепонкой и рецидивирующие заболевания лечатся в течение 10 дней, а дети старше 2 лет — от 5 до 7 дней. Рекомендуемая максимальная доза амоксициллина составляет 3 грамма в день.

Альтернативным лечением первой линии является амоксициллин-клавуланат (90 мг / кг / день амоксициллина и 6,4 мг / кг / день клавуланата в 2 приема). Это альтернативное лечение рекомендуется пациентам, которые лечились амоксициллином в предыдущем месяце, пациентам с гнойным конъюнктивитом, а также пациентам с рецидивирующим АОМ и неэффективным предыдущим лечением амоксициллином.

Если у пациента аллергия на пенициллин легкой степени (без анафилаксии, бронхоспазма или ангионевротического отека), один из этих цефалоспоринов может быть вариантом:

Если имеется тяжелая аллергия на пенициллин, которая также включает тяжелую аллергию на цефалоспорины, выберите один из этих вариантов макролидов или клиндамицин:

Средства, рекомендованные при первоначальной неэффективности лечения (отсутствие улучшения в течение 2–3 дней после начала приема антибиотиков):

Пациенты, которые не прошли третье лечение антибиотиками, должны быть направлены на тимпаноцентез и проконсультироваться по поводу возможного инфекционного заболевания, если микроорганизмы обладают множественной лекарственной устойчивостью.Тимпаноцентез — это небольшая хирургическая процедура, которая позволяет проколоть барабанную перепонку для уменьшения давления и боли. Врач также может проверить ушную жидкость на наличие определенных бактерий, чтобы помочь в лечении.

Некоторые клиницисты считают, что амоксициллин и клавуланат или цефалоспорин второго или третьего поколения с бета-лактамазной активностью должны быть предпочтительным лечением АОМ из-за растущей устойчивости бактерий к амоксициллину.

Лечение боли в ушах:

НЕ давайте аспирин детям младше 18 лет.Использование аспирина у детей может привести к опасному состоянию, известному как синдром Рея, который может вызвать серьезные проблемы с мозгом и печенью.

Вам следует поговорить со своим врачом, если вы решите использовать ушные капли для лечения боли в ушах у вашего ребенка. Использование некоторых ушных капель небезопасно. Ваш врач может порекомендовать безрецептурный продукт или назначить безопасную альтернативу.

Что делать, если у моего ребенка частые инфекции среднего уха?

Рецидивирующие ушные инфекции могут быть проблемой как для родителей, так и для ребенка.Ребенок считается «предрасположенным к отиту», если у него 3 инфекции уха в течение 6 месяцев или 4 в течение года.

Факторы риска, которые могут увеличить частоту ушных инфекций, включают:

  • Мужской пол
  • Зимний сезон
  • Воздействие пассивного дыма
  • Симптомы длятся более 10 дней

В этих случаях может быть рекомендовано введение тимпаностомических трубок (ушных трубок). Хотя любая хирургическая процедура сопряжена с рисками, при установке ушной трубки они возникают нечасто.Преимущества ушных трубок включают меньшее количество ушных инфекций и возможность лечить будущие инфекции с помощью местной антибактериальной терапии (ушных капель) вместо пероральных препаратов.

В июле 2015 года FDA объявило, что нацелено на 16 неразрешенных ингредиентов ушных капель, часто используемых у младенцев и детей младшего возраста. Эти лекарства, которые прописывались и продавались годами для снятия боли в ушах и отека, не проходили оценку безопасности, качества и эффективности. Агентство уведомило производителя о прекращении продажи капель после сообщений о местных аллергических реакциях уха, глаз, лица, шеи и рта.Капли также могут вызывать зуд, покалывание, жжение и раздражение уха. Это действие распространяется на следующие продукты:

  • бензокаин
  • бензокаин и антипирин
  • бензокаин, антипирин и ацетат цинка
  • бензокаин, хлороксиленол и гидрокортизон
  • хлороксиленол и прамоксин
  • хлороксиленол, прамоксин и гидрокортизон.

Путешествие на самолете: что делать?

Могу ли я предотвратить ушную инфекцию?

Вакцины помогают свести к минимуму ушные инфекции у детей и являются частью обычного календаря вакцинации в педиатрии.Детей следует иммунизировать против двух распространенных бактерий ( Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae ), вызывающих инфекции среднего уха.

Клиницисты рекомендуют конъюгированную пневмококковую конъюгированную вакцину всем детям в соответствии с инструкциями. Дети обычно получают 4 дозы вакцины: одну в 2, 4, 6 и от 12 до 15 месяцев.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американская академия педиатрии (AAP) рекомендуют конъюгированную пневмококковую вакцину для младенцев и детей ясельного возраста в возрасте до пяти лет.

Существуют ли альтернативные методы лечения среднего отита?

  • Дополнительные и альтернативные методы лечения не рекомендуются для лечения ушных инфекций у детей, так как может быть инфекция, требующая применения антибиотиков.
  • Домашние средства от ушных инфекций, такие как оливковое масло и экстракты трав, не доказали свою эффективность.

Сопутствующие заболевания уха

Подобные состояния среднего уха, которые могут быть связаны с инфекцией уха или приводить к аналогичным проблемам со средним ухом, включают следующее:

  • Средний отит с выпотом (OME) относится к скоплению жидкости в среднем ухе, которое НЕ инфицировано.Жидкость может оставаться после того, как ушная инфекция прошла или из-за закупорки евстахиевой трубы. Антибиотики НЕ требуются для этого состояния. У большинства детей накопление жидкости проходит само по себе в течение 4-6 недель, и лечение обычно не требуется.
  • Хронический гнойный средний отит — это стойкая инфекция уха, которая приводит к разрыву или перфорации барабанной перепонки.
  • Наружный отит (ухо пловца) — это инфекция наружного слухового прохода, которая идет от внешней стороны уха к барабанной перепонке.

Присоединяйтесь к группе поддержки Drugs.com Otitis Media

Хотя вы должны следовать только медицинским советам своего врача, вы можете подумать о присоединении к группе поддержки Drugs.com Otitis Media, чтобы задавать вопросы и делиться своим опытом с теми, у кого есть похожие вопросы и опасения по поводу ушных инфекций. Вы также можете быть в курсе последних новостей об ушных инфекциях и одобрениях в группе поддержки Drugs.com Otitis Media Support Group.

Связанные темы

См. Также

Источники

  1. Американская академия педиатрии.Руководство по клинической практике: Диагностика и лечение острого среднего отита. Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Т. Чонмейтри и др. Педиатрия 2012-3488; досрочно опубликовано 25 февраля 2013 г., DOI: 10.1542 / peds.2012-3488. По состоянию на 27 июля 2015 г. https://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964
  2. .
  3. Актуально. Острый средний отит у детей: лечение. Обновлено в январе 2019 г. По состоянию на 30 апреля 2019 г. по адресу https://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-children-treatment
  4. .
  5. Пичичеро М.Острый средний отит: обновление 2015 г. Современная педиатрия.
  6. Инфекции уха. Kaiser Permanente. По состоянию на 30 апреля 2019 г. https://m.kp.org/georgia/health-wellness/health-encyclopedia/he.hw184385
  7. .
  8. Ахмед С., Шапиро Н., Бхаттачарья Н. Дополнительные медицинские услуги и затраты на острый средний отит у детей. Педиатрия. По состоянию на 30 апреля 2019 г. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/lary.24190
  9. Острый средний отит с выпотом (OME).Детская больница Филидельфа (CHOP). По состоянию на 30 апреля 2019 г. https://www.chop.edu/conditions-diseases/otitis-media-effusion-ome
  10. .

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

AAFP — Антибиотики для лечения среднего отита у детей

1–5: Список Американской академии семейных врачей (AAFP) подтверждает пять рекомендаций по семейной медицине, ранее предложенных Национальным альянсом врачей (NPA) и опубликованных в архиве Archives of Internal Medicine , как часть из своей серии Less is More ™.Цель состояла в том, чтобы определить элементы, распространенные в практике первичной медико-санитарной помощи, при прочной поддержке фактов и литературы, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски и вред, а также снизят затраты. Была собрана рабочая группа по каждой из трех специальностей первичной медико-санитарной помощи; семейная медицина, педиатрия и внутренние болезни. Первоначальный список был разработан с использованием модификации номинального группового процесса с онлайн-голосованием. Затем был произведен поиск литературы, чтобы предоставить подтверждающие доказательства или опровергнуть действия.Список был изменен, и был проведен второй раунд полевых испытаний. Полевые испытания с участием семейных врачей показали поддержку окончательных рекомендаций, потенциальное положительное влияние на качество и стоимость, а также легкость, с которой рекомендации могут быть выполнены.

Более подробную информацию об исследовании и методологии можно найти в статье Archives of Internal Medicine : «Топ 5» списков первичной медицинской помощи.

6–10 : Американская академия семейных врачей (AAFP) составила этот список клинических рекомендаций для второго этапа кампании Выбирая мудро .Цель состояла в том, чтобы выявить элементы, распространенные в практике семейной медицины, при поддержке обзора доказательств, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски, вред и затраты. По каждому пункту доказательства были проанализированы из соответствующих источников, таких как обзоры доказательств Кокрановского сотрудничества и Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения. Комиссия по здравоохранению и науке AAFP и председатель совета директоров рассмотрели и одобрили рекомендации.

В случае первых двух пунктов нашего списка — «Не планируйте плановые, немедицинские индукционные роды или кесарево сечение до 39 недель, 0 дней гестации» и «Не планируйте плановые, немедицинские показали индукцию родов между 39 неделями, 0 днями и 41 неделями, 0 днями, если шейка матки не считается благоприятной »- мы сотрудничали с Американским колледжем акушеров и гинекологов в разработке окончательного языка.

11–15: Американская академия семейных врачей (AAFP) составила этот список клинических рекомендаций для третьего этапа кампании Выбирая мудро ®. Цель состояла в том, чтобы выявить элементы, распространенные в практике семейной медицины, при поддержке обзора доказательств, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски, вред и затраты. По каждому пункту были проанализированы доказательства из соответствующих источников, таких как Cochrane Collaboration, Агентство медицинских исследований и качества и других источников.Комиссия AAFP по здравоохранению и науке и совет директоров рассмотрели и одобрили рекомендации.

16-20: Американская академия семейных врачей (AAFP) составила этот список клинических рекомендаций для четвертого этапа кампании Выбирая мудро . Три рекомендации были основаны на рекомендациях AAFP по профилактическим услугам, а две — на основе рекомендаций других медицинских обществ.

Цель состояла в том, чтобы выявить элементы, распространенные в практике семейной медицины, при поддержке обзора доказательств, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски, вред и затраты. По каждому пункту были проанализированы доказательства из соответствующих источников, таких как Cochrane Collaboration, Агентство медицинских исследований и качества и других источников. Комиссия AAFP по здравоохранению и науке и совет директоров рассмотрели и одобрили рекомендации.

С политикой AAFP в отношении раскрытия информации и конфликта интересов

можно ознакомиться на сайте www.aafp.org.

Испытание терапии острого среднего отита (AOM) у детей раннего возраста — Просмотр полного текста

  • Распределение клинических неудач при посещении во время терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: посещение во время терапии. Средний день для этого визита был 5.0. ]

    Клиническая неудача при посещении терапевта определяется как неспособность достичь существенного улучшения симптомов или ухудшение отоскопических признаков, либо и то, и другое.


  • Распределение клинических неудач по визиту в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии.Средний день для этого визита был 11.6. ]

    Клиническая неудача к концу посещения терапевта определяется как неспособность достичь полного или практически полного исчезновения симптомов и отоскопических признаков, но без учета стойкости выпота в среднем ухе.


  • Средний острый средний отит — оценка тяжести симптомов (AOM-SOS), после включения в исследование, в течение первых 7 дней терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: в течение первых 7 дней терапии]

    Родитель оценил каждый из 7 симптомов (дергание за ухо, плач, раздражительность, трудности со сном, снижение активности, снижение аппетита и лихорадка) на 0, 1 или 2 (нет, немного, много) и записал оценки в дневник после регистрации в День 1, два раза в день в дни 2 и 3, затем один раз в день в дни 4-7.Каждый набор оценок был суммирован, чтобы получить оценку AOM-SOS как меру тяжести симптомов. Максимально возможный балл составлял 14, а минимальный — 0.


  • Распределение детей с ухудшающимися симптомами до получения 72 часов исследуемого лекарства в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: до получения 72 часов исследуемого лекарства]

    Родитель оценил каждый из 7 симптомов (дергание за ухо, плач, раздражительность, трудности со сном, снижение активности, снижение аппетита и лихорадка) на 0, 1 или 2 (нет, немного, много) и записал оценки в дневник после регистрации в День 1 и два раза в день 2 и 3 дни.Каждый набор оценок был суммирован для получения оценки тяжести симптомов острого среднего отита (AOM-SOS). Мы сравнили баллы AOM-SOS ребенка в первые 72 часа с его / ее баллом при зачислении, чтобы определить, ухудшились ли симптомы ребенка (увеличились баллы), остались неизменными или улучшились (баллы остались такими же или уменьшились).


  • Среднее количество раз, когда ребенку вводили обезболивающее в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: первые 10 дней наблюдения]

    Родителей попросили заполнить помощь памяти в течение первых 10 дней изучать.Один из участников попросил их записать лекарства, которые вводили ребенку в дополнение к исследуемому. Представленные данные показывают, сколько раз вводили анальгетик, например, ибупрофен или ацетаминофен.


  • Распределение детей с наблюдаемыми или зарегистрированными родителями нежелательными явлениями или осложнениями в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: мы наблюдали за детьми и опрашивали родителей относительно нежелательных явлений при каждом посещении исследования, то есть в дни 4-5, дни 10-12, 21-25 день и при промежуточных посещениях.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого визита был 22.8. ]

    Анализ ограничивался теми нежелательными явлениями, которые были идентифицированы как связанные либо с исследуемым препаратом, либо с противомикробными препаратами, назначенными детям, которые не прошли лечение, или как осложнение острого среднего отита.


  • Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией патогенами AOM на визите в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии.Средний день для этого визита был 11.6. ]

    Возбудители АОМ определяются как Streptococcus Pneumoniae или Haemophilus Influenzae, или Moraxella Catarrhalis, или Streptococcus Pyogenes. Культуры из носоглотки получали в конце терапевтического визита.


  • Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией пенициллин-чувствительным Streptococcus Pneumoniae (S. pn) на визите в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии. Средний день для этого визита был 11.6.]
  • Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией патогенами АОМ при последующем посещении в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: контрольный визит. Средний день для этого визита был 22.8. ]

    Возбудители АОМ определяются как Streptococcus Pneumoniae или Haemophilus Influenzae, или Moraxella Catarrhalis, или Streptococcus Pyogenes. Культуры из носоглотки были получены при контрольном визите.


  • Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией пенициллин-чувствительным Streptococcus Pneumoniae (S.pn) при контрольном посещении [Временные рамки: контрольный визит. Средний день для этого визита был 22.8. ]
  • Вероятность выпота среднего уха, основанная на алгоритме, который оценивает вероятность выпота среднего уха на основании интерпретируемой тимпанографической конфигурации, во время визита во время терапевтического визита в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит во время терапии. Средний день для этого визита был 5.0. ]

    Для тимпанограмм со значениями высоты, давления воздуха в среднем ухе и ширины градиента вероятность выпота в среднем ухе (MEE) оценивалась с применением алгоритма, разработанного Smith et al.Если тимпанограмма была плоской и не имела напечатанных значений для 3 полей, вероятность MEE оценивалась в 0,82 на основании доли ушей с плоскими графиками, которые были обнаружены отоскопическим методом Смита и др., Чтобы иметь MEE.


  • Вероятность выпота среднего уха, основанная на алгоритме, который оценивает вероятность выпота среднего уха на основании интерпретируемой тимпанографической конфигурации, на визите в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: конец терапии посещение.Средний день для этого визита был 11.6. ]

    Для тимпанограмм со значениями высоты, давления воздуха в среднем ухе и ширины градиента вероятность выпота в среднем ухе (MEE) оценивалась с применением алгоритма, разработанного Smith et al. Если тимпанограмма была плоской и не имела напечатанных значений для 3 полей, вероятность MEE оценивалась в 0,82 на основании доли ушей с плоскими графиками, которые были обнаружены отоскопическим методом Смита и др., Чтобы иметь MEE.


  • Вероятность выпота среднего уха, основанная на алгоритме, который оценивает вероятность выпота среднего уха на основе интерпретируемой тимпанографической конфигурации, при последующем посещении в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: контрольный визит.Средний день для этого визита был 22.8. ]

    Для тимпанограмм со значениями высоты, давления воздуха в среднем ухе и ширины градиента вероятность выпота в среднем ухе (MEE) оценивалась с применением алгоритма, разработанного Smith et al. Если тимпанограмма была плоской и не имела напечатанных значений для 3 полей, вероятность MEE оценивалась в 0,82 на основании доли ушей с плоскими графиками, которые были обнаружены отоскопическим методом Смита и др., Чтобы иметь MEE.


  • Среднее количество посещений поставщика первичной медицинской помощи (PCP) в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, т.е.е. День 4-5, День 10-12, День 21-25 и промежуточные посещения. Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

    При каждом посещении родителей спрашивали, водили ли они ребенка к его / ее терапевту с момента последнего контакта. Также были просмотрены медицинские записи.


  • Среднее количество посещений отделения неотложной помощи в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, то есть в дни 4-5, дни 10-12, дни 21-25 и во время промежуточных посещений.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

    При каждом посещении мы спрашивали родителей, нужно ли им отвозить ребенка в отделение неотложной помощи. Мы также проверили медицинские записи, чтобы обеспечить еще более точную отчетность.


  • Среднее количество рецептов антибиотиков без учета исследуемого лекарства, в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, то есть в дни 4-5, дни 10-12, дни 21-25 и промежуточные посещения.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

    Это количество раз, когда в ходе исследования ребенку требовалось лечение антибиотиком, отличным от лекарственного препарата для слепого исследования.


  • Общее количество посещений, суммированное для всех участников, во время которых член семьи сообщил о пропуске работы в соответствии с назначенным лечением [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, т.е. , 21-25 день и при промежуточных визитах.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

    При каждом посещении родителя или родителей спрашивали, не заставила ли болезнь их ребенка пропустить рабочий день или неполный рабочий день. Общее количество посещений суммируется для всех участников в соответствующих группах лечения.


  • Общее количество посещений, суммированное для всех участников, во время которых член семьи сообщил, что организовал специальный детский сад в соответствии с назначенным лечением [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, т.е.е. День 4-5, День 10-12, День 21-25 и промежуточные посещения. Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

    При каждом посещении родителя или родителей спрашивали, заставила ли их болезнь их ребенка организовать альтернативный детский сад. Общее количество посещений суммируется для всех участников в соответствующих группах лечения.


  • Средний балл, отражающий удовлетворенность родителей исследуемым лекарством, зарегистрированный во время посещения терапевта в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: посещение во время терапии.Средний день для этого визита был 5.0. ]

    Родителей попросили обвести выражение, которое лучше всего отражает их удовлетворенность исследуемым лекарством. Этим выражениям присвоено значение: очень неудовлетворен = 1, частично не удовлетворен = 2, ни удовлетворен, ни неудовлетворен = 3, частично удовлетворен = 4 и очень доволен = 5.


  • Средний балл, отражающий удовлетворенность родителей исследуемым лекарством в соответствии с записью во время визита в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии.Средний день для этого визита был 11.6. ]

    Родителей попросили обвести выражение, которое лучше всего отражает их удовлетворенность исследуемым лекарством. Этим выражениям присвоено значение: очень неудовлетворен = 1, в некоторой степени неудовлетворен = 2, ни удовлетворен, ни неудовлетворен = 3, частично удовлетворен = 4 и очень доволен = 5.


  • Средний балл, представляющий удовлетворенность родителей исследуемым лекарством в соответствии с записью при контрольном посещении в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: контрольный визит.Средний день для этого визита был 22.8. ]

    Родителей попросили обвести выражение, которое лучше всего отражает их удовлетворенность исследуемым лекарством. Этим выражениям присвоено значение: очень неудовлетворен = 1, частично не удовлетворен = 2, ни доволен, ни недоволен = 3, частично удовлетворен = 4 и очень доволен = 5.


  • Препятствия на пути к текущим рекомендациям по лечению острого среднего отита у детей

    Tiffanie Bourgeois 1 , Catie Griffith 1 , Ema-Chanel Johnson 1 *, Betty Leblanc 1 , Brooke Melancon 1

    1 Северо-Западный государственный университет Луизианы в Шривпорте


    Цель этого обзора — выявить препятствия на пути к соблюдению лечебных рекомендаций при ведении педиатрического острого среднего отита (АОМ).Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) выпустили пересмотренные практические рекомендации по AOM в 2013 году. Эти рекомендации относятся к диагностике и лечению AOM у здоровых педиатрических пациентов в возрасте от шести месяцев до 12 лет. АОМ — самая частая причина, по которой детям назначают антибиотики 1 . Предыдущее и продолжающееся чрезмерное употребление антибиотиков создает все более серьезные проблемы, связанные с устойчивостью к антибиотикам, общим здоровьем детей и расходами на здравоохранение 2 .В этом руководстве рекомендуется, чтобы лечение основывалось на появлении признаков и симптомов, тяжесть которых была ключевой для лечения, с одновременным ограничением использования антибиотиков. Это руководство включает диагностические критерии, продвигает использование пневматической отоскопии и предоставляет соответствующие схемы лечения, основанные на результатах. Несмотря на это, есть свидетельства того, что эти руководящие принципы не соблюдаются во многих дисциплинах, обеспечивающих уход за этой группой населения.

    Всесторонний обзор литературы, полученной из нескольких баз данных, дал 650 статей после применения критериев включения и исключения.Чтобы охватить максимально возможный уровень исследования, статьи были проанализированы индивидуально, и в этот обзор было включено 19 статей. Выявленные основные препятствия включали факторы, касающиеся поставщиков медицинских услуг, родителей, тяжести и осложнений АОМ, опасений относительно последующего ухода и других клинических факторов. Этот обзор литературы выявил и сравнил эти междисциплинарные препятствия в надежде понять причины несоблюдения рекомендаций и, возможно, помочь облегчить поведенческие изменения для улучшения самочувствия пациентов.


    Острый средний отит (AOM) — быстрое прогрессирование признаков и симптомов воспалительной реакции среднего уха 3 .

    Несложный АОМ — АОМ, не включающий оторею 3 .

    Тяжелая АОМ — АОМ с умеренной или сильной болью в ухе или температурой 102,2 F или выше 3 .

    Нетяжелая форма АОМ — АОМ с легкой болью в ухе и температурой ниже 102,2 F 3 .

    Средний отит с выпотом (OME) — жидкость в среднем ухе с воспалением, при отсутствии признаков или симптомов острой инфекции 3 .

    Выпот в среднем ухе (MEE) — жидкость в среднем ухе без воспаления 3 .

    Оторея — выделения из наружного слухового прохода, среднего уха, сосцевидного отростка, внутреннего уха или внутричерепного пространства 3 .

    Наружный отит — инфекция наружного слухового прохода 3 .

    Первичная антибактериальная терапия — Лечение АОМ антибиотиками, назначенными при первичном обращении 3 .

    Первичное наблюдение (настороженное ожидание / WW) — Симптоматическое облегчение, при котором антибиотики назначают только в том случае, если состояние ребенка не улучшается в течение 48–78 часов после постановки диагноза, и должен существовать план последующего наблюдения. 3 .

    AOM повлияет на большинство детей до 10 лет. К наиболее распространенным факторам риска относятся зимние месяцы, низкий социально-экономический статус, плохое питание, посещение яслей или детских садов, кормление из бутылочки, кормление из квартиры, использование соски, братьев и сестер с рецидивирующими ушными инфекциями, недостаточная вакцинация, курение родителей и плохая гигиена 4 .Hirst и Neill (2013) 4 сообщают, что это заболевание наиболее часто встречается у мальчиков и может иметь вирусную или бактериальную этиологию, причем наиболее распространенными патогенами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae . Существуют научно обоснованные руководства по лечению АОМ, но они не соблюдаются. По мере развития медицины практика, основанная на доказательствах, становится важной для обеспечения наилучших результатов для пациентов.

    AOM обычно возникает после инфекции верхних дыхательных путей, когда инфекция перемещается по евстахиевой трубе в среднее ухо, что приводит к воспалению и излиянию.Экссудат воспалительного процесса вызывает выпуклость барабанной перепонки и потенциально может разорваться. Разрыв барабанной перепонки может сделать среднее ухо уязвимым для инфекций или травм и потенциально может привести к необратимой потере слуха 4 .

    Антибиотики использовались в качестве терапии первой линии для лечения АОМ в начале -х годов века, что привело к снижению частоты возникновения и осложнений АОМ, но это также привело к легкомысленному и широкому использованию антибиотиков для всего, что имитирует это состояние.В 1980-х годах стало очевидным явление устойчивости к антибиотикам, что привело к повсеместным усилиям по сокращению ненужного использования антибиотиков 5 . Более поздние исследования показали, что антибиотики неэффективны при неосложненных случаях АОМ и могут вызывать нежелательные побочные эффекты, включая диарею, рвоту и сыпь, что приводит к плохим результатам. Это особенно верно в отношении педиатрической популяции, потому что у детей, как правило, более серьезные побочные эффекты по сравнению со взрослыми 4 .

    Согласно Херсту и Нилу (2013) 4 , одним из наиболее серьезных осложнений, которые могут возникнуть в результате нелеченого или неотзывчивого АОМ, является мастоидит, инфекция сосцевидного отростка, которую следует заподозрить, когда у ребенка появляются боли в ухе, оторея и др. боль, головная боль, жар, потеря слуха, покраснение и отек ушей; при этом заболевании следует немедленно обратиться к специалисту по уху, носу и горлу. Они также сообщают о других возможных, но очень редких осложнениях, включая хронический гнойный средний отит, перфорацию барабанной перепонки, холестеатому, паралич лицевого нерва и менингит.О некоторых более серьезных и очень редких осложнениях нелеченого АОМ сообщили Thomas et al. (2014) 5 включает лабиринтит, тромбоз синусной вены, эпидуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, церебральный абсцесс и синдром Градениго. Опять же, хотя существует некоторый риск осложнений, связанных с отсутствием лечения АОМ антибиотиками, это явление очень редкое, особенно по сравнению с возникающими рисками устойчивости к антибиотикам.

    В 2004 году AAP и AAFP выпустили руководящие принципы, которые включают рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АОМ у здоровых детей в возрасте от шести месяцев до 12 лет, за исключением детей с основными клиническими состояниями, такими как наличие тимпаностомических трубок, анатомические аномалии, генетические состояния. , иммунодефицит и наличие кохлеарных имплантатов 3 .Руководство предназначено для оказания помощи поставщикам медицинских услуг из различных областей, включая практикующих медсестер, в надлежащей диагностике и лечении АОМ в клинических условиях, куда эти пациенты будут обращаться за помощью.

    Некоторые болезни имеют определенные определяющие характеристики, также известные как золотые стандарты, но это не было выявлено для AOM. Были предприняты усилия для создания видеосъемки или фотографии с помощью отоскопии, а использование тимпаноцентеза для посева и анализа чувствительности может помочь в более окончательной диагностике АОМ, но эти меры обычно не используются, а иногда они неосуществимы в этой популяции.АОМ может напоминать средний отит с выпотом (OME), и его трудно отличить при осмотре. Четкие рекомендации по диагностике AOM могут помочь поставщику различать эти различия. Нормальная барабанная перепонка (TM) должна казаться жемчужно-серой, полупрозрачной, иметь вид матового стекла, подвижной, а определенные ориентиры внутреннего уха должны легко визуализироваться 3 . Согласно рекомендациям AAP и AAFP, симптомы в педиатрической популяции могут включать лихорадку, сильную боль в ухе, тянущее / трение / удерживание уха, чрезмерный плач или изменения сна; однако диагноз следует ставить на основании строгих отоскопических изменений 3 .В рекомендациях также указывается, что отоскопические признаки включают мутные, выпуклые, красные или желтые ТМ и ТМ с пониженной подвижностью, которые оцениваются с помощью пневматической отоскопии, стандартного инструмента для диагностики среднего отита (ОМ). Точная диагностика ушных инфекций является ключом к оказанию надлежащей помощи с использованием этих основанных на фактических данных рекомендаций.

    Рекомендации по начальному ведению неосложненного АОМ зависят от возраста пациента и тяжести признаков или симптомов. Более серьезные симптомы включают результаты отоскопического осмотра, высокий уровень боли и температуру выше 102.2 или оталгия более 48 часов. Критерии использования антибиотиков у детей от шести месяцев до двух лет включают оторею с АОМ, одностороннюю или двустороннюю АОМ с тяжелыми симптомами и одностороннюю / двустороннюю АОМ без отореи 3 . В рекомендациях также указано, что если ребенку больше 2 лет, антибиотики следует использовать только при оторее с АОМ, односторонней или двусторонней АОМ с тяжелыми симптомами. Уникальность этой популяции заключается в том, что при односторонней / двусторонней АОМ можно использовать бдительное ожидание без отореи по усмотрению провайдера 3 .

    Бдительное ожидание определяется Lieberthal et al. (2013) 3 в качестве первоначального наблюдения за неосложненной АОМ с запланированным последующим наблюдением или альтернативным планом в случае ухудшения симптомов у ребенка. В рекомендациях также указывается, что при использовании бдительного ожидания AOM важно предоставить спасительный антибиотик в случае необходимости. Это может быть сделано двумя способами: «выжидательный» рецепт при первом посещении офиса, где опекунам дают инструкции заполнить рецепт, если состояние ребенка ухудшится или не улучшится в течение 2-3 дней.Второй способ может включать в себя то, что поставщик может отказать в назначении рецепта при первом обращении, но попросить его позвонить или вернуться в клинику, если состояние ребенка ухудшается или не улучшается в течение 2-3 дней 3 . Конечно, такой подход к управлению АОМ может потребовать повышенного образования опекунов и доверительных отношений между провайдером и опекуном.

    Текущие рекомендации по лечению антибиотиками при лечении АОМ также включены в AAP и AAFP. Lieberthal et al.(2013) 3 сообщают, что если антибиотики показаны при АОМ, как указано в критериях ранее, медицинские работники должны назначать амоксициллин для лечения, если ребенок не употреблял амоксициллин в течение последних 30 дней, у него нет гнойного конъюнктивита аллергия на пенициллин; Если в течение последних 30 дней имело место применение амоксициллина или если АОМ не реагирует на амоксициллин, следует использовать покрытие B-лактамазой. Они также рекомендуют, чтобы в случае ухудшения симптомов или отсутствия реакции на первоначальные антибиотики врач рассмотрел возможность изменения антибиотикотерапии.Лечение первой линии у большинства пациентов представляет собой амоксициллин в высоких дозах (80-90 мг / кг / день в 2 приема) или амоксициллин-клавуланат (90 мг / кг / день амоксициллина с 6,4 мг / кг / день клавуланата в 2 приема). разделенные дозы) 3 900 10. Амоксициллин является рекомендуемым препаратом первой линии из-за его эффективности против обычных бактериальных патогенов АОМ, безопасности, доступности, приемлемого вкуса и узкого микробиологического спектра 3 . Альтернативное начальное лечение АОМ у пациентов с аллергией на пенициллин включает пероральное введение цефдинира, цефуроксима, цефподоксима или цефтриаксона внутримышечно 3 .Альтернативные варианты лечения неэффективности антибиотиков через 48-72 часа включают цефтриаксон или клиндамицин, с цефалоспорином третьего поколения или без него, тимпаноцентез и / или консультации специалиста 3 . Подходящая продолжительность терапии для AOM неясна; тем не менее, типичный курс терапии составляет 10 дней, но может быть достаточно 5-7-дневного курса 3 .

    Профилактика AOM также важна и рассматривается в руководствах AAP и AAFP. Lieberthal et al. (2013) 3 утверждают, что профилактические антибиотики для уменьшения частоты возникновения АОМ у детей с частыми АОМ не должны назначаться врачом.Эти руководящие принципы также предполагают, что ежегодные вакцины против гриппа и пневмококковая конъюгированная вакцина должны быть рекомендованы поставщиком всем детям в соответствии с графиком Консультативного комитета по практике иммунизации. Другие меры профилактики, на которые следует обратить внимание, включают грудное вскармливание в течение 4-6 месяцев, а также недопущение воздействия табачного дыма для уменьшения случаев АОМ.

    AOM — это локализованный внутренний процесс, который затрудняет для клинициста определение возбудителя болезни на основе физического обследования.В результате его часто лечили антибиотиками «на всякий случай», что может подвергнуть клиента риску осложнений. В ответ AAP выпустила пересмотренные рекомендации по лечению AOM, которые предлагают начальное наблюдение при неосложненной AOM 3 . Однако растущую озабоченность вызывает несоблюдение врачами этих рекомендаций 3 . Включение литературы по клиническому ведению АОМ или другим дисциплинам.

    Одно исследование показало, что медицинские работники прописывают антибиотики педиатрическим пациентам большую часть времени, несмотря на степень тяжести; это исследование включало 100 участников, у всех температура была ниже 102.2 F и отсутствие сильной боли в ушах (у пяти действительно была сильная боль в ушах), и 92% получили рецепт антибиотика. В этом исследовании поставщики медицинских услуг диагностировали АОМ на основании одного-единственного обнаружения, такого как эритематозная барабанная перепонка без каких-либо других признаков, но диагноз АОМ должен состоять из результатов как выпота в среднем ухе, так и воспаления 6 .

    Текущая практика не отражает текущие рекомендации по диагностике и лечению АОМ. Существуют научно обоснованные руководства по лечению АОМ, но они не соблюдаются.Следование основанным на доказательствах руководящим принципам приводит к лучшим результатам для пациентов. Препятствия на пути выполнения этих рекомендаций полностью не известны, но важно их выявить, чтобы лучше заботиться о пациентах. Возможные препятствия включают беспокойство врачей о последующем наблюдении, страх врачей перед осложнениями, беспокойство родителей, незнание руководств, рекомендаций или информационная перегрузка, а также простота режима приема лекарств. Для этого исследования необходимо дальнейшее изучение препятствий.

    Задача данного исследования состоит в том, чтобы определить, какие препятствия влияют на выполнение рекомендаций Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей 2004 г. по клинической практике лечения острого среднего отита в педиатрической популяции.

    Целью этого интегративного обзора является выявление и изучение текущих исследований препятствий на пути внедрения клинических рекомендаций AAP и AAFP 2004 года по лечению острого среднего отита в педиатрической популяции. Текущее исследование описывает рекомендуемые руководящие принципы, текущую практику, преимущества и ограничения текущих рекомендаций. В нескольких исследованиях рассматривались препятствия, связанные с внедрением клинических рекомендаций AAP и AAFP 2004 года по лечению острого среднего отита в педиатрической популяции.Был проведен интегративный обзор литературы, чтобы выявить, какие барьеры существуют между различными дисциплинами при внедрении текущих рекомендаций по лечению АОМ.

    Этот тип обзора требует всестороннего систематического обзора литературы, такого как интегративный обзор. Другие типы исследований, такие как систематический обзор, пилотное исследование или концептуальный анализ, не подходят для изучения этой проблемы. Систематические обзоры стремятся ответить на конкретный клинический вопрос. По этой теме, непосредственно связанной с нашим вопросом, не так много исследований, поэтому мы должны использовать интеграцию нескольких дисциплин.Проблема требует наблюдения и выявления конкретных препятствий, связанных с несоблюдением руководящих принципов, поэтому пилотное исследование не будет полезным и потребует слишком много времени. Кроме того, нет никакого вмешательства для тестирования, что является основой пилотных исследований. Исследования по анализу концепций стремятся описать и объяснить расплывчатые концепции, которые не связаны с этой клинической проблемой.

    Комплексные обзоры включают углубленное исследование и критику исследований, касающихся клинических проблем, имеющих отношение к передовой практике медсестер.Интегративный обзор является подходящим подходом для этого проекта, поскольку он сочетает в себе различные методологии, такие как количественное и качественное исследование, для создания более всестороннего обзора данных. Это позволит учитывать различные точки зрения и поддерживать улучшенные стратегии сбора данных, а также сравнивать соблюдение дисциплины и показатели успеха. Дисциплины, включенные в это исследование, включают семейную практику, педиатрию и дисциплины уха, носа и горла (ЛОР). Эти дисциплины были выбраны, поскольку они чаще всего сталкиваются с этой проблемой.По этим дисциплинам будет доступно больше информации, что приведет к всестороннему комплексному обзору литературы по ним.

    Поскольку эта проблема является одной из самых распространенных детских болезней, а также одной из наиболее частых причин назначения антибиотиков педиатрической популяции, она напрямую связана с передовой практикой медсестер. Ожидается, что дипломированные медсестры передового опыта, такие как семейные медсестры, будут практиковать доказательную медицину. АОМ — одно из наиболее распространенных детских заболеваний, с которыми сталкиваются в первичном звене медицинской помощи.Несоответствие между действующими рекомендациями и текущей практикой создает препятствия для этих поставщиков. Это важно для медсестер с передовой практикой, потому что чрезмерное использование антибиотиков вызывает ненужные побочные эффекты, увеличивает стоимость, неудовлетворительные результаты для пациентов и устойчивость к антибиотикам.

    Сбор данных включал всесторонний поиск и обзор литературы, включая соответствующую информацию, коррелирующую с критериями включения. Методы исследования включали использование базы данных онлайн-библиотеки Северо-Западного государственного университета, совокупного индекса литературы по сестринскому делу и смежной медицинской литературе (CINAHL), Clinical Key by Elsevier, Google Scholar, медицинской литературы в Интернете (MEDLINE), независимого поиска ссылок из включенных и исключенных статей и широкий интернет-поиск статей, составленных с помощью систематических обзоров, когортных исследований, рандомизированных контрольных испытаний, ретроспективных описательных исследований, опросов и других описательных и качественных исследований.

    Все статьи были проанализированы по названию и аннотации, чтобы определить актуальность для исследования. Исследования, которые не могли быть определены путем анализа только аннотации и заголовка, были дополнительно исследованы в основной части статьи. После обзора статей был проведен тщательный анализ каждой статьи, который суммировался в таблице обзора литературы. Доказательства исследований были разделены на иерархические уровни исследований, которые определяли качества каждой статьи и применялись на протяжении всего исследования.Уровни исследований I, II, III и IV были включены в этот обзор литературы, включая более высокие уровни полученной информации. Эти уровни исследований включали обсервационные опросы, ретроспективные описательные исследования, систематические обзоры, когортные исследования, анализ опросов, рандомизированные клинические испытания, ретроспективные исследования баз данных, проспективные рандомизированные испытания, анализ рандомизированных контролируемых исследований, проспективные интервенционные исследования и исследования случай-контроль. Уровни V, VI и VII исследования иерархии включали ретроспективный анализ историй болезни пациентов, опросы, анализ данных, ретроспективные исследования баз данных, описательную статистику пост-тестов, полуструктурированные интервью, коллегиальные обзоры, серии случаев, анализ вероятностей результатов. , а также интерпретирующие качественные исследования, которые использовались только как подтверждающие доказательства выводов на протяжении всей остальной части этого исследования.

    Первые критерии включения определили исследования, которые были сосредоточены на диагностике АОМ. Затем он был ограничен педиатрической популяцией в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Затем каждая статья должна была пройти рецензирование и написать на английском языке. Окончательные критерии включения включали руководящие принципы клинической практики AAP и AAFP и приверженность практике.

    Исключения, примененные к этому поиску, включали статьи только с рефератами, педиатрические группы со значительными сопутствующими заболеваниями (недоношенность, пороки сердца, астма и иммунодефицит), средний отит с выпотом и любые статьи, ссылающиеся на другие рекомендации для AOM, которые не включают AAP и Рекомендации AAFP.

    Следующие поисковые запросы используются в различных булевых комбинациях фраз в произвольном порядке для каждой базы данных: острый средний отит, приверженность, барьеры, практические рекомендации, внедрение, результаты лечения, лекарственная терапия, тенденции, приверженность врача среднего отита, родители, врачи отношение к среднему отиту, образованию и осложнениям.

    Было проведено

    электронных поисков с использованием онлайн-библиотеки баз данных Северо-Западного государственного университета, которая включала CINAHL, MEDLINE и Clinical Key от Elsevier.Google Scholar также использовался, но производил дубликаты статей, обнаруженных ранее, и не допускал никаких новых справочных материалов.

    Был выполнен поиск по ключевым словам, состоящий из различных конфигураций острого среднего отита, результатов лечения, осложнений, реализации, препятствий, соблюдения и практических рекомендаций через CINAHL. В результате поиска было найдено более 4000 статей. Критерии включения были применены к этому первоначальному поиску, который сузил результаты до менее 200 статей.Каждая из этих статей была проанализирована путем обзора ее аннотации и подтверждена или исключена из исследования на основании критериев исключения. Затем эти статьи были проанализированы на основе иерархического уровня исследований для включения в обзор литературы.

    Поиск по ключевым словам, состоящий из нескольких конфигураций острого среднего отита, соблюдения режима лечения, практических рекомендаций, результатов, соответствия врачей, внедрения, лечения и тенденций, был выполнен с использованием онлайн-базы данных MEDLINE. По этим ключевым словам было найдено около 5000 статей.Критерии включения были применены, и осталось менее 300 статей. Затем эти статьи были индивидуально рассмотрены и либо включены, либо исключены на основе критериев. Статьи были снова проанализированы для определения иерархических уровней доказательного исследования.

    Поиск по ключевым словам был проведен с использованием базы данных Clinical Key by Elsevier. Использованные ключевые слова включали несколько формулировок следующих ключевых слов: средний отит, соблюдение режима лечения, приверженность врача среднего отита, родители, антибиотики, отношение врачей к среднему отиту и практические рекомендации.Этот поиск по ключевым словам дал более 20 000 статей. Критерии включения и исключения были применены к результатам поиска и сузились до 150 статей. Эти статьи были индивидуально рассмотрены путем анализа аннотаций для дальнейшего анализа результатов, чтобы получить только те исследования высокого уровня, которые будут обсуждаться в обзоре литературы.

    Дальнейшее исследование было проведено с использованием ссылок из статей, которые были включены и исключены в это исследование, для дальнейшей проверки результатов исследования.Эти статьи предоставляют дополнительные доказательства в поддержку выявленных доказательных исследований высокого уровня.

    Melnyk, & Fineout-Overholt (2015) 7 подготовили литературу, определяющую различные уровни исследования иерархии, которая использовалась в этом интегрированном обзоре для обеспечения высокого качества исследования и обоснования цели исследования. Melnyk, & Fineout-Overholt (2015) 7 определили иерархию исследований уровня I, которая состоит из систематических обзоров и метанализа рандомизированных контролируемых испытаний, которые могут включать руководящие принципы, основанные на систематических обзорах и метанализах.Уровень II иерархии исследований состоит из одного или нескольких рандомизированных контролируемых исследований 7 . Уровень III иерархии исследований был определен как контролируемое исследование (Melnyk, & Fineout-Overholt, 2015). Уровень IV иерархии исследований состоит из исследований случай-контроль или когортных исследований 7 . Уровень V иерархии исследований включает в себя описательные и качественные исследования 7 . Уровень VI иерархии исследований содержит единичные описательные или качественные исследования 7 . Наконец, уровень VII исследования иерархии включает экспертные заключения 7 .Этот комплексный обзор включает только уровни I, II, III и IV исследования иерархии для повышения специфичности и получения однозначных результатов. Обратитесь к Таблице 1 для дальнейшей углубленной оценки высших уровней качества исследований, определенных для интеграции препятствий и различных признанных дисциплин.

    Введение обновленных руководств 2004 AAP и AAFP по лечению АОМ создало множество препятствий для практикующих врачей, родителей детей с АОМ и клиническое влияние.Эти препятствия мешают поставщикам услуг внедрять руководства по лечению в текущую практику. Это исследование направлено на выявление этих препятствий на пути к соблюдению рекомендаций для повышения осведомленности общественности и беспокойства по поводу ненужного лечения антибиотиками. Каждый барьер был идентифицирован и тщательно описан после обширного и систематического исследования литературы, касающейся несоблюдения этих рекомендаций. Выявленные основные препятствия включали факторы, исходящие от поставщиков услуг, родителей, тяжесть и осложнения АОМ, опасения относительно последующего ухода и другие клинически связанные факторы.Обратитесь к Таблице 1 для углубленного анализа выявленных исследований, их деталей и результатов.

    Таблица 1. Обзор литературы Таблица
    . Рекомендации Подход
    Автор (ы) / Год Дизайн / Иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Шлагбаумы
    Стюарт и др. (2001) Дизайн:
    Наблюдательное исследование посредством опроса
    Уровень иерархии:
    III
    1000 опросов врачам — Уровень отклика составил всего 48%
    — Только 1.4% ответили на все шесть вопросов
    Руководства по клинической практике мало влияют на изменение схемы лечения врачей в отношении АОМ. — Незнание требований руководящих принципов
    — Ограничения по времени
    — Доступность руководства и легкость чтения при меньшем объеме материала
    — Негативные чувства к руководству
    — Несогласие с рекомендациями, поскольку они считают, что это не приведет к нужным результатам
    — Нежелание идти против предпочтений пациента
    Фрэнсис и др.(2006) Дизайн:
    Когортное исследование
    Уровень иерархии:
    II
    153 педиатра
    206 терапевтов
    127 семейных врачей
    — Педиатры и терапевты соблюдали рекомендации по лечению АОМ на 41,5%
    — Семейные врачи не улучшили соблюдение общих рекомендаций после вмешательства
    Специалисты первичной медико-санитарной помощи были более склонны придерживаться руководящих принципов лечения АОМ после интервенционного обучения таким руководствам. — Сложность ухода за пациентами — Местные и культурные влияния — Недостаток знаний о новых руководящих принципах в различных дисциплинах практикующих врачей
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    Боутрайт, Холкомб и Репогл (2015) Дизайн:
    Ретроспективное описательное исследование
    Уровень иерархии:
    IV
    100 педиатрических пациентов в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с диагнозом нетяжелая форма АОМ — 92 из 100 детей были прописаны антибиотики — Ни один из НП не наблюдал WW Медицинские работники не соблюдают рекомендации AAP 2004 г. по диагностике и лечению АОМ у детей — Родительское давление
    — Отсутствие знаний / понимания руководящих принципов
    — Отсутствие мониторинга
    — Отсутствие регистрации степени боли
    — Политики
    Фишер и др.(2007) Дизайн:
    Ретроспективное исследование баз данных NHAMCS
    Уровень иерархии:
    III
    2,6 миллиона педиатров в 1996 г. с AOM
    2,1 миллиона педиатрических больных в 2005 г. с AOM
    — 79,2% пациентов с АОМ в 1996 г. получали антибиотики
    — 91,3% пациентов с АОМ в 2005 г. получали антибиотики
    Число рецептов на антибиотики для лечения АОМ продолжает расти, несмотря на текущие рекомендации AAP и AAFP 2004 г. по лечению АОМ у педиатрических пациентов. — Врачи не считают, что WW в ED
    — Заинтересованные врачи пациенты не будут внимательно наблюдать за пациентами, как это рекомендовано в руководстве
    Шильдер и др. (2017) Дизайн:
    Систематический обзор рандомизированных клинических испытаний и когортных исследований
    Уровень иерархии:
    Я
    118 актуальных статей — Количество рецептов на антибиотики оставалось стабильным, несмотря на рекомендации AAP 2004 г.
    — Клиницисты не решаются следовать рекомендациям
    Это исследование пришло к выводу, что рекомендации AAP и AAFP 2004 г. по лечению АОМ в педиатрической популяции в настоящее время не применяются на практике. — Отсутствие у врача знаний о действующих рекомендациях
    — Неточный диагноз из-за отсутствия метода классификации степени тяжести AOM
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    Коко, Вернаккио и Андерсон (2010) Дизайн:
    Ретроспективный обзор карты / анализ опроса
    Уровень иерархии:
    IV
    1114 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с диагнозом АОМ — После новых руководящих принципов процент диагностированных АОМ, которым удалось справиться без антибиотиков, существенно не изменился
    — Количество рецептов на амоксициллин увеличилось, а на Аугментин уменьшилось.
    все еще не выполняются, а количество рецептов на лекарства увеличилось. — Родительское сопротивление
    — Врачи охотнее добавляют лечение, чем прекращают лечение
    — Несогласие с рекомендациями руководства
    Спиро и др. (2006) Дизайн:
    Рандомизированное контрольное исследование
    Уровень иерархии:
    II
    283 рандомизированных ребенка с АОМ в возрасте от 6 месяцев до 12 лет — Больше родителей в группе WW не выполнили рецепт (62% vs.13%)
    — Не было значительных различий между группами лечения WW и антибиотиками в отношении последующей лихорадки и оталгии
    WW существенно сократил ненужное использование антибиотиков у детей с АОМ, но этому могут помешать родительские ожидания, привычки и отсутствие подготовки. — Ожидание родителей
    — Практические навыки, индивидуализированные врачом — Отсутствие подготовки врача
    Вернаккио, Везина и Митчелл (2007) Дизайн:
    Наблюдательное исследование посредством опроса
    Иерархия
    477 опросов врачей-педиатров — Опросы 2004 года показали, что 162 врача согласны с предпосылкой WW.
    — Опросы 2006 года показали, что после
    Это исследование коррелирует с тем, что врачи принимают концепцию рекомендаций AAP и AAFP 2004, но не применяют ее последовательно из-за — Ожидания и / или потребность родителей в лечении антибиотиками
    — Соответствие стоимости / времени / повторного посещения
    — Осложнения или другое
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    Уровень:
    III
    внедрение руководящих принципов AAP и AAFP 2004 249
    — Врачи согласились с лечением WW.
    выявили препятствия на пути к практике. беспокойство по поводу родственных симптомов
    — Забота о надежности / приверженности родителей
    — Обеспокоенность тем, что родитель найдет другого врача, который пропишет
    Брэдшоу и др. (2016) Дизайн:
    Проспективное интервенционное вмешательство до / после исследования
    Уровень иерархии:
    III
    101 врач педиатрической, неотложной и семейной практики — 97 из 98 врачей выбрали амоксициллин для ОМ
    — 13 из 97 врачей перешли с амоксициллина на цефдинир после дегустации
    — Амоксициллин оставался самым вкусным антибиотиком согласно вкусовым тестам
    Лучший вкус антибиотика может привести к более строгому соблюдению режима лечения и лучшим результатам лечения. — Врачи отдают предпочтение лечению антибиотиками, основываясь на вкусе антибиотиков, а не на рекомендациях руководств
    Jensen & Lous (1999) Дизайн:
    Проспективное когортное исследование
    Уровень иерархии:
    II
    790 опросов практикам — Диагностическая достоверность АОМ составляла 67% у детей младше 2 лет и 75% у детей старшего возраста
    — Расхождение между диагностическими критериями и показателями было небольшим
    Соответствующий диагноз АОМ и степень тяжести влияют на рекомендации по лечению, принятые в соответствии с рекомендациями AAP и AAFP 2004 года. — Диагностическая достоверность основана на личном мнении
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    Чао и др. (2008) Дизайн:
    Проспективное рандомизированное исследование
    Уровень иерархии:
    Я
    232 детей в возрасте 2-7 лет с ОМ — 87% родителей сообщили, что они не давали своему ребенку антибиотики и не обращались к другому врачу в течение трехдневного периода наблюдения
    — 66% родителей в группе наблюдения и назначения давали своим детям антибиотик до трехдневного периода наблюдения
    — 7-10-дневное наблюдение: 81% родителей в период наблюдения сообщили, что они не принимали антибиотики, а 53% родителей в группе наблюдения и назначения действительно давали антибиотики
    — 95% родителей из обеих групп остались довольны посещением
    Родители, получившие рецепт, с большей вероятностью выполнили его в течение первых трех дней наблюдения после посещения, вопреки совету врача.Это показывает, что врачи не верят, что родители будут соблюдать текущие рекомендации AAP и AAFP 2004 года. — Врачи предсказывают несоблюдение режима WW и назначают антибиотики, потому что знают, что этого хотят родители
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    ВАЗ и др.(2015) Дизайн:
    Отправленные по почте опросы
    Уровень иерархии:
    III
    707 родителей с ребенком младше 6 лет с АОМ ответили на опросы — Пробелы в знаниях широко распространены и чаще встречаются среди родителей, застрахованных государством. Родители из страховой группы имеют высокий процент приемлемых ответов относительно болезней, при которых показаны антибиотики, но не умеют определять болезнь или симптомы, какие антибиотики необходимы Родители осведомлены о необходимости применения антибиотиков для лечения инфекции, но не имеют никакого образования, когда речь идет о конкретных симптомах заболеваний, требующих лечения антибиотиками. — Недостаток знаний родителей о показаниях к антибиотикам
    Бослей и др. (2017) Дизайн:
    Систематический обзор
    Уровень иерархии:
    Я
    Рецензировано 55 полнотекстовых статей — Четыре основные темы:
    o Качество взаимоотношений с поставщиками медицинских услуг
    o Работа с конфликтующими сообщениями
    o Рационализация использования антибиотиков
    o родительские обычаи из прошлого опыта
    Родители хотят утешения и совета относительно своих детей и болезней.Родители плохо осведомлены о правильном использовании антибиотиков и полагаются на прошлый личный опыт, побуждающий врачей продолжать лечение антибиотиками, в отличие от WW, на основе рекомендаций AAP. — Родители не знают показаний к антибиотикам
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    Kautz-Freimuth, et al.(2015) Дизайн:
    Исследовательский опрос посредством описательного статистического анализа
    Уровень иерархии:
    III
    138 родителей, обращающихся за лечением своих детей в возрасте 2-7 лет с AOM — 66% родителей считают, что АОМ вызывается бактериями
    — 20,2% родителей считают, что AOM вызван вирусом
    30,5% родителей не согласны с тем, что вирусы вызывают AOM
    — 8% родителей считают, что АОМ проходит спонтанно
    — 56.6% родителей не верят, что АОМ проходит спонтанно
    — 92,5% родителей считают, что AOM необходимо лечить антибиотиками
    Неопределенность в знаниях родителей о естественном течении АОМ и влиянии антибиотиков на тех, кто в них не нуждается, подтверждает, что образование родителей имеет первостепенное значение в соблюдении врачами текущих рекомендаций AAP и AAFP 2004 по лечению АОМ. — Недостаток знаний родителей о естественном курсе AOM
    — Заблуждения об эффективности лечения АОМ
    — Реалистичные виды нежелательных эффектов
    Маккормик и др.(2005) Дизайн:
    Рандомизированное клиническое исследование
    Уровень иерархии:
    Я
    223 ребенка от 6 месяцев до 12 лет — 66% участников группы WW завершили исследование без антибиотиков
    — удовлетворенность родителей была одинаковой независимо от лечения
    — немедленное лечение антибиотиками
    Это исследование показало, что выполнение рекомендаций AAP и AAFP 2004 года является определяющим для способности классифицировать степень тяжести АОМ, дальнейшего обучения врачей и родителей рискам и — Врачам нужен метод для классификации степени тяжести АОМ
    — Родителям необходимо обучение по профилю болезни
    — Доступ пациента к параметрам последующего наблюдения
    — Управление симптомами АОМ и
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    был связан с уменьшением количества неудач лечения и улучшением контроля симптомов, но имел повышенные побочные эффекты от лечения преимуществ вариантов лечения и соблюдения руководящих принципов с доступом к последующему уходу. соответствие под вопросом
    Тахтинен, Лайне и Руохола (2017) Дизайн:
    Анализ рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования
    Уровень иерархии:
    II
    319 детей в возрасте от 6 месяцев до 35 месяцев с AOM — Неудача лечения произошла у 31,7% всех детей
    — Наибольшая неэффективность лечения наблюдалась у детей с сильным выпячиванием TM, что привело к 1.9 пациентов, нуждающихся в лечении
    Это исследование пришло к выводу о ненужности назначения антибиотиков при менее тяжелых формах АОМ в педиатрической популяции. Это подтверждает необходимость внедрения рекомендаций AAP и AAFP 2004 в текущую практику. — Необходимость в диагностических критериях для единообразной оценки степени тяжести АОМ
    Солнце, Маккарти и Либерман (2017) Дизайн:
    Когортное исследование Уровень иерархии:
    II
    250 пациентов младше 18 лет с АОМ в отделении неотложной помощи — Текущие рекомендации WW превосходят существующие
    — Предполагают, что рекомендации WW сэкономят 5 573 долларов на 1000 пациентов
    WW для AOM более экономичен, чем существующая практика, и улучшает результаты лечения пациентов — Отсутствие непрерывности оказания помощи, влияющей на принятие решений в отделениях неотложной помощи
    (продолжение)
    Автор (ы) / Год Дизайн / иерархия Субъекты Выводы Актуальность для исследования Заграждения
    Laine, et al.(2015) Дизайн:
    Рандомизированное контролируемое исследование
    Уровень иерархии:
    Я
    281 Дети от 6 до 35 месяцев с AOM — Медсестра могла исключить AOM 20% посещений
    — Спектрально-градиентная акустическая рефлектометрия позволила исключить 8% посещений AOM
    Медсестры, если они должным образом обучены, могут помочь свести к минимуму затраты и повысить соблюдение поставщиком рекомендаций за счет минимизации временных ограничений из-за дорогостоящего неэффективного оборудования. — Временные ограничения на специализированную отоскопию
    Park, et al. (2008) Дизайн:
    Сравнение переменных с контролем случая
    Уровень иерархии:
    II
    36,585 Дети в возрасте 0-12 лет с диагнозом АОМ в идентифицированных популяциях на основе пола, расы, сезона и года постановки диагноза — Положительное отношение к вероятности назначения пациентам антибиотиков
    — Более высокие показатели излечения у пациентов с тяжелыми формами АОМ и сопутствующих заболеваний у пациентов, которым были назначены антибиотики, а не у пациентов с WW (82.34% -74,44%)
    Это исследование демонстрирует, что вариативность лечения в базах данных наблюдений может предоставить полезную информацию для внедрения в политику для повышения эффективности лечения. — Отсутствие политики реализации руководящих принципов на практике

    Во всей литературе конкретные препятствия для провайдеров были главной причиной того, что провайдеры не применяли рекомендации AAP и AAFP при лечении AOM в педиатрической популяции.Стюарт, Манолидис, Винн и Баутиста (2001) 8 определили несколько ключевых факторов поставщиков услуг, которые влияют на повседневную практику и повлияли на их поведение во многих областях. Стюарт и др. (2001) 8 определили четыре основных терапевтических фактора — знания, отношение, несогласие и поведение практикующих врачей, не соблюдающих рекомендации по лечению АОМ. Отсутствие у врачей знаний о текущих руководствах AAP и AAFP и их содержании было определено как часть ограничений по времени из-за объема доступной информации, доступности рекомендаций и недостаточного распространения знаний среди других дисциплин 8 .

    Фрэнсис, Бекман, Чемберлен, Партридж и Грин (2006) 9 определили, что информация не использовалась эффективно среди других медицинских дисциплин, включая практикующих медсестер и помощников врачей. Боутрайт, Холкомб и Реплогл (2015) 6 провели ретроспективное описательное исследование, которое показало, что около 98% пациентов получали антибиотики. В этом исследовании приняли участие 16% практикующих медсестер и 84% врачей, которые пришли к выводу, что многие дисциплины по-прежнему не соответствуют рекомендациям.Fischer, Singer, Lee, and Thode (2007) 10 обнаружили, что врачи неотложной помощи неохотно поддерживали рекомендации AAP и AAFP не потому, что они недостаточно осведомлены, а потому, что они не считают, что это подходящая стратегия для отделения неотложной помощи. Schilder et al. (2017) 11 предположили, что соблюдение практических рекомендаций АОМ не соблюдается из-за отсутствия медицинского образования. Это исследование также предполагает, что барьер в знаниях может возникать из-за недостаточного образовательного вмешательства, культурных убеждений, социальных убеждений в отношении использования антибиотиков и непоследовательности диагностики серьезности AOM 11 .Многие поставщики медицинских услуг, у которых есть доступ и время для ознакомления с этими рекомендациями, испытывают негативные чувства и не согласны с этими рекомендациями, поскольку они считают, что эти рекомендации могут привести к скоплению неадекватных результатов для пациентов. Коко, Вернаккио, Хорст и Андерсон (2010) 12 обнаружили, что врачи более охотно принимают рекомендацию из руководящих принципов, чтобы добавить лечение, а не отказываться от лечения. Стюарт и др. (2001) 8 также обнаружил, что существует мало доказательств для прогнозирования фактического поведения на практике по сравнению с рекомендациями руководящих принципов из-за индивидуальных сценариев случая.Отсутствие обучения и образования влияет на эффективность лечения АОМ и соблюдение на практике научно обоснованных рекомендаций. Последние данные свидетельствуют о том, что непрерывное медицинское образование необходимо для улучшения выполнения рекомендаций руководства AOM 11 .

    Кроме того, Spiro et al. (2006) 13 обнаружили, что даже когда руководства AAP и AAFP рекомендуют антибактериальную терапию, врачи по-прежнему не следуют рекомендациям, назначая длительный курс антибактериальной терапии вместо рекомендованного короткого курса.Vernacchio, Vezina, and Mitchell (2007) 14 также определили, что врачи неохотно выполняли рекомендации руководства по применению высоких доз амоксициллина-клавуланата из-за того, что руководство отклонялось от практических данных и связанных с ними инфекционных патогенов. Bradshaw et al. (2016) 15 в ходе интервенционного исследования обнаружили, что врачи также более склонны назначать определенные антибиотики из-за вкусовых качеств после дегустации, несмотря на обновленные рекомендации. Jensen and Lous (1999) 16 предполагают, что одним из препятствий для практики является личное мнение медработников и степень уверенности в диагностике АОМ у педиатрических пациентов.Jensen and Lous (1999) 16 предполагают, что диагностическую неопределенность можно уменьшить за счет более широкого использования пневматической отоскопии и определенных диагностических критериев.

    Наконец, несоблюдение врачами обновленных рекомендаций AAP и AAFP 2004 по лечению АОМ в педиатрической популяции вносит свой вклад в практические привычки 13 . Врачи в Соединенных Штатах Америки обычно назначают антибиотики для лечения АОМ и считают, что многие родители привыкли и ожидают рецепта для лечения 13 .Vernacchio, Vezina, and Mitchell (2007) 14 определили, что плохие исходы для пациентов являются результатом нежелания родителей принять настороженное ожидание в соответствии с рекомендациями. Чао, Кенков, Рейес, Лихтен и Крейн (2008) 17 провели проспективное рандомизированное исследование, в ходе которого было обнаружено, что способность врача предсказывать приверженность имеет чувствительность 21% и специфичность 100%. Они также обнаружили, что родители выразили сопротивление плану лечения по наблюдению с рецептом и увеличили уровень несоблюдения на 95% 17 .Врачи также скептически относятся к соблюдению рекомендаций, опасаясь, что родитель выберет другого поставщика, который пропишет антибиотик 14 .

    Еще одним серьезным препятствием, выявленным в результате несоблюдения врачами обновленных рекомендаций AAP и AAFP 2004 года по АОМ в педиатрической популяции, были факторы родителей. Несмотря на образовательные кампании, проводимые для сокращения злоупотребления антибиотиками, дефицит знаний родителей сохраняется 18 . Родители испытывают беспокойство и беспокойство за здоровье своего ребенка и доверяют медицинскому персоналу заботу об их ребенке 19 .Многочисленные исследования показали, что родители нуждаются в дополнительном обучении естественному течению АОМ и реалистичных взглядах на нежелательные эффекты и неправильные представления об эффективном лечении. Bosley et al. (2017) 19 обнаружили, что родители полагались на предыдущий опыт лечения антибиотиками, потому что хотели облегчить симптомы своего ребенка. Родители также проявляют беспокойство по поводу ухудшения состояния их ребенка, если врачи не прописывают антибиотики и не соблюдают рекомендуемые правила.Это указывает на отсутствие знаний и убеждений родителей в отношении причин и естественного течения болезни, а также на неправильные представления о воздействии антибиотиков 20 . Исследование McCormick et al. (2005) 21 подразумевает, что отсутствие у родителей информации о рисках и преимуществах лечения АОМ было ключевым фактором в плохой приверженности провайдера выполнению рекомендаций по лечению. Как показывают исследования, крайне важно внедрить легкодоступные и простые для понимания варианты лечения для повышения санитарной грамотности родителей при лечении АОМ в педиатрической популяции.

    Vernacchio, Vezina, and Mitchell (2007) 14 провели исследование, в котором перечислено нежелание родителей придерживаться руководящих принципов, основанное на беспокойстве по поводу наблюдения и дальнейшего лечения антибиотиками. Предыдущая практика среди педиатров заключалась в регулярном назначении антибиотиков для лечения AOM 13 . Эта рутинная практика повлияла на идеалы родителей в отношении лечения АОМ и ожидания лечения антибиотиками, когда у их ребенка появляются симптомы АОМ 13 . Коко, Вернаккио, Хорст и Андерсон (2010) 12 обнаружили, что нежелание родителей принять рекомендации руководства является основным препятствием для практического выполнения рекомендаций.Этот цикл родительских ожиданий и готовности поставщика услуг представляет собой серьезное препятствие на пути выполнения рекомендаций.

    На достоверность диагноза АОМ влияет диагностическое оборудование, знания врача и его опыт в решении проблем физического осмотра. 16 . Tahtinen, Laine, and Ruohola (2017) 22 провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в результате которого дети с тяжелым выпячиванием барабанной перепонки, по-видимому, получили пользу от антимикробной терапии.Это исследование показывает, что рекомендации должны также включать определенные критерии по диагностике тяжести АОМ, чтобы воздерживаться от субъективных наблюдательных мнений врачей. Точный диагноз АОМ является ключевым фактором гипердиагностики и избыточного лечения антибиотиками в соответствии с рекомендациями 11 AAP и AAFP. Маккормик и др. (2005) 21 также предполагают, что соблюдение врачами рекомендаций по лечению AOM будет улучшено с помощью соответствующего метода классификации тяжести AOM.Vernacchio, Vezina, and Mitchell (2007) 14 провели опросы, рассылаемые по почте, которые пришли к выводу, что основным препятствием для соблюдения практикующими врачами руководств по лечению АОМ является страх врачей, что состояние детей не улучшится в приемлемые сроки. Это привело к тому, что врачи прописали дополнительную антибактериальную терапию со стратегиями последующего наблюдения за родителями 14 . Это ведет к повышенной ответственности родителей и может подходить не для всех семей. Маккормик и др. (2005) 21 провели рандомизированное клиническое испытание, которое обнаружило, что настороженное выжидательное лечение на основе обновленных руководств по лечению уместно, если у пациента сохраняется нетяжелое состояние и сохраняется комфортное лечение симптомов.

    Врачи определили трудности, связанные с последующим наблюдением за детьми, первоначально управляемыми под наблюдением, как серьезное препятствие для соблюдения рекомендаций AAP и AAFP. 14 . Увеличение времени и затрат на уход влияет на сдерживание родителей в отношении соблюдения правил последующего наблюдения 14 . Fischer, Singer, Lee, and Thode (2007) 10 провели ретроспективное исследование с выборкой посещений отделений неотложной помощи, которое выявило снижение выполнения рекомендаций по лечению АОМ, поскольку поставщики считали, что они не подходят для лечения в отделениях неотложной помощи.Sun, McCarthy & Liberman (2017) 23 также обнаружили в ходе когортного исследования, что врачи неохотно соблюдают рекомендации из-за необходимости тщательного наблюдения и риска осложнений. Важнейшим элементом практических рекомендаций по стратегиям наблюдения является обеспечение тщательного последующего наблюдения, чтобы можно было начать лечение антибиотиками, если состояние пациента ухудшится. 10 . Сомнения в последующем наблюдении за пациентом часто приводят к осторожным диагностическим и терапевтическим планам в условиях неотложной помощи, за которыми в противном случае следовали бы более внимательно в учреждениях первичной медицинской помощи 17 .Маккормик и др. (2005) 21 предполагают, что соблюдение рекомендаций по лечению АОМ должно иметь доступ к последующему лечению, чтобы получить эффективное продолжение лечения и соответствующий режим антибиотиков, если это необходимо.

    Сложность лечения пациентов была связана с несоблюдением практикующими врачами рекомендаций AOM 9 . Педиатрические пациенты, как правило, имеют меньше сопутствующих заболеваний, но те дети, которые обращаются к врачу с множественными сопутствующими заболеваниями, усиливают скептицизм врача в отношении соблюдения практических рекомендаций для всех детей, поскольку родители чувствуют потребность в лечении независимо от сопутствующих заболеваний 9 .Затраты для пациентов и практики влияют на решение практикующего врача внедрить рекомендации AOM путем взвешивания выгод и затрат для обеих сторон 9 . Величина компромисса между расходами врача и пациента была определена как незначительная, чтобы побудить врачей изменить новые рекомендации по сравнению с давно существующими практиками 9 . Эти давние практики включают личное мнение при диагностике АОМ в педиатрической популяции. Дженсен и Лоус (1999) 16 определили серьезное препятствие для практического применения рекомендаций поставщиками медицинских услуг как отсутствие определенных диагностических критериев АОМ, что ведет к большей диагностической неопределенности.Местные и культурные факторы могут препятствовать или способствовать соблюдению рекомендаций по лечению АОМ на практике 9 . Интегрированные сочетания культурных влияний и самоусиливающихся вмешательств необходимы для расширения возможностей и улучшения соблюдения рекомендаций по лечению АОМ.

    Стюарт, Манолидис, Винн и Баутиста (2001) 8 далее обнаружили временные ограничения как препятствие для соблюдения врачами рекомендаций по лечению АОМ. Благодаря передовым технологиям на практике используется больше диагностических инструментов, что может увеличить ограничение времени врачей на обучение их применению на практике.Laine, Tahtinen, Ruuskanen, Loyttyniemi, and Ruohola (2015) 24 также рассмотрели барьер временных ограничений с помощью оценок диагностических инструментов в своем исследовании.

    Наконец, было выявлено еще одно препятствие: учреждениям не хватало определенной политики для внедрения рекомендаций AAP и AAFP в практику поставщиков 25 . Park et al. (2008) 25 пришли к выводу, что директивным органам следует внедрять полезные модели практических рекомендаций и накапливать сильные стороны различных клинических учреждений, чтобы поддерживать соблюдение врачами рекомендаций.Кроме того, предложение политики с клиническими сценариями, реализующих эти рекомендации, может улучшить приверженность и понимание рекомендаций AAP и AAFP по лечению AOM в педиатрической популяции 25 .

    Выводы, полученные в результате обобщения фактических данных, были основным направлением этого интегративного обзора. В этом разделе обсуждаемая информация будет разделена на дисциплины путем сравнения тем, касающихся препятствий на пути реализации рекомендаций AAP и AAFP 2004 года. В число участвовавших дисциплин входили сестринское дело, семейная практика, педиатрия, а также уха, носа и горла (ЛОР).В обзор литературы вошли 19 статей. Были включены три статьи, посвященные сестринскому делу. Были включены пять статей о семейной практике. Четыре статьи были включены в амбулаторную или неотложную помощь. Пять статей были посвящены педиатрической практике, а две из них были посвящены ЛОР. Многие из этих статей пересекаются с другими дисциплинами, которые обсуждались подробно.

    Журнал «Педиатрический уход » опубликовал исследование о схемах лечения и неправильном назначении медперсоналом в соответствии с действующими рекомендациями.Боутрайт, Холкомб и Репогл (2015) 6 организовали ретроспективное описательное исследование и обнаружили, что поставщики медицинских услуг лечили АОМ на основе одного результата обследования, и они прописывали больше антибиотиков педиатрическим пациентам, даже тем с нетяжелой формой АОМ, что несовместимо с действующими рекомендациями. .? Шестнадцать процентов участников исследования были практикующими медсестрами, а 84% — врачами. Между этими поставщиками не было установлено никаких отношений относительно лечения, но было отмечено, что ни одна практикующая медсестра не прибегала к бдительному ожиданию.? Эти результаты, однако, не были статистически значимыми. Боутрайт, Холкомб и Репогл (2015) 6 предложили, чтобы образовательные мероприятия, изменения политики и меры мониторинга были реализованы для лучшего соблюдения текущих руководящих принципов.

    Laine et al. (2015) 24 обнаружили, что основным препятствием для следования текущим рекомендациям по диагностике и лечению АОМ является время и использование пневматической отоскопии. Цель этого исследования заключалась в том, чтобы сделать вывод, могут ли обученные медсестры исключить АОМ у детей после обучения пневматической отоскопии.? Выводы медсестер сравнивали с контрольными выводами врача. Для постановки диагноза было три критерия. Первым был выпот в среднем ухе, по крайней мере, по двум признакам ТМ (выпуклость, снижение или отсутствие подвижности, аномальный цвет или помутнение, не связанное с рубцеванием). Второй критерий включал острые воспалительные признаки, включая, по крайней мере, одно из следующего: отчетливые покрасневшие пятна или полосы на выпуклой или желтой барабанной перепонке. Наконец, у пациента также должны быть системные признаки или симптомы 24 .? Это исследование показало, что эти тесты, проведенные медсестрами, были эффективны для исключения АОМ. Ограничения этого исследования включают несговорчивые дети и неопытность медсестры.

    Bosley et al. (2017) 19 провели систематический обзор с использованием баз данных CINAHL, MEDLINE, PsycINFO, The Cochrane Library, British Nursing Index, EMBASE и PUBMED для первичных статей, опубликованных в период с 2006 по 2016 год. Они определили, что родители хотят поддержки и понимания, когда заботятся о своих детях.Однако родители плохо осведомлены о том, как правильно использовать антибиотики, а также о том, что слишком много опасностей. Родители, как правило, использовали прошлый опыт, когда дети поправлялись на антибиотиках, и, когда их ребенок болел, они думали, что им нужен антибиотик, чтобы выздороветь. В этом исследовании было рекомендовано специальное образование для родителей, включающее в себя достаточное время, заверения, легкую для чтения информацию, уровень образования родителей, а также отношения и практики родителей 19 .

    Park et al.(2008) 25 провели контролируемое сравнение переменных лечения антибиотиками среднего отита среди семейной практики, общей практики, педиатров, отоларингологов и других специалистов. В этом исследовании говорится, что средний отит является основной причиной назначения антибиотиков в США, и признается, что чрезмерное назначение приводит к распространению устойчивости к антибиотикам, что является серьезной проблемой. Примерно 33% пациентов лечили антибиотиками семейные врачи по сравнению с 16% педиатрами и 0.88% отоларингологов.? Семейная практика имела более высокую вероятность назначения антибиотиков, чем все другие специальности. Это исследование также показало, что пациенты, живущие в районах с большим количеством врачей на душу населения, имели больше шансов получить рецепт на антибиотики для лечения АОМ. Park et al. (2008) 25 предположили, что необходима политика по снижению ненужного назначения антибиотиков.

    Francis et al. (2006) 9 провели когортное исследование показателей приверженности педиатров, семейных врачей и терапевтов рекомендациям по лечению среднего отита после комплексного вмешательства.? Это исследование обнаружило статистически значимую разницу между этими группами. Они обнаружили, что у педиатров изначально был самый низкий исходный уровень приверженности, чем у терапевтов и семейных врачей, но они улучшились больше, чем в двух других дисциплинах. Вмешательство включало целевое обучение, данные об исходах для конкретного пациента, обратную связь и финансовое стимулирование. Слухи о резком улучшении состояния педиатров включали культуру, которая способствует соблюдению рекомендаций и лучшему знанию лечения АОМ.? Напротив, у семейных врачей не было вдохновляющей культуры продвижения рекомендаций. Семейные врачи также работали с пациентами, у которых было больше сопутствующих заболеваний, чем у педиатров, что привело к принятию более индивидуального решения, чем позволяют рекомендации. Семейные врачи, похоже, также уделяли особое внимание индивидуальному опыту, а не результатам, ориентированным на население 9 .

    Одно исследование семейной практики выявило барьер диагностической неопределенности из-за неясных диагностических стандартов 16 (Jensen & Lous, 1999).? Хотя это исследование было проведено в 1999 году, ключевые переменные остаются верными и сегодня. АОМ по-прежнему является одной из наиболее частых причин посещений педиатрических кабинетов, и остается большая диагностическая неопределенность, сопровождающая АОМ. Это исследование проложило путь к исследованиям, изучающим диагностическую неопределенность АОМ у детей, и явилось одним из первых исследований с таким фокусом. Они обнаружили, что поставщики основывают свой диагноз АОМ на собственном мнении, и их уровень диагностической неопределенности был высоким. В исследовании предлагалось использовать тимпанометрию и пневматическую отоскопию как возможные способы устранения этого барьера; однако было обнаружено, что временные ограничения в условиях семейной практики могут препятствовать использованию этих методов оценки 16 .? Педиатрическое исследование, проведенное Тахтиненом, Лайне и Руохолой (2017) 22 , подробно остановилось на этом барьере и пришло к выводу, что существует необходимость в диагностических критериях, которые оценивали бы тяжесть АОМ в попытке предотвратить ненужное назначение антибиотиков. Это исследование было дополнительно обсуждено в разделе результатов педиатрической литературы.

    AAP и AAFP одобрили клинические руководящие принципы в отношении AOM, как обсуждалось, но в одном исследовании сомневалось, являются ли эти рекомендации актуальными, безопасными или эффективными для отделения неотложной помощи (ED).? Fischer, Singer, Lee, and Thode (2007) 10 провели ретроспективное исследование с использованием национальных баз данных, чтобы определить тенденцию назначения антибиотиков из ED для AOM до и после публикации руководства. Благодаря их исследованиям, данные показали, что с 1996 по 2005 год частота назначения антибиотиков увеличилась примерно на 2%. Это противоречит тому, что должно было случиться; снижение должно было быть отмечено.? Одним из важных препятствий, связанных с этой дисциплиной, является то, что Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) не одобрил это руководство.? Другие факторы, такие как неуверенность в тщательном наблюдении и тяжесть обращения к ЭД, были уникальными препятствиями для этой дисциплины.

    Spiro et al. (2006) 13 провели рандомизированное контролируемое исследование, связанное с действующими рекомендациями. Они заметили, что большинство врачей в Соединенных Штатах обучены регулярному назначению антибиотиков из-за обучения или давления родителей. Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, может ли выжидание по рецепту (WASP) снизить использование антибиотиков. Детям с АОМ в возрасте от 6 месяцев до 12 лет в отделении неотложной помощи были случайным образом распределены группы: WASP или стандартные рецепты (SP).? Вмешательство WASP включало письменный рецепт на антибиотик, срок действия которого истекал через три дня после визита ребенка в отделение неотложной помощи. Родителям были даны четкие инструкции и разъяснены обстоятельства, по которым следует выписывать рецепт. Это исследование показало, что вмешательство WASP сократило использование антибиотиков на 56%. Эти данные полезны в амбулаторных условиях, где нет установленных отношений с поставщиком медицинских услуг, а последующее наблюдение затруднено. В этом исследовании также представлены препятствия для использования руководств в этой дисциплине и возможные решения.

    Другое исследование, добавленное к концепции WASP, также известной как настороженное ожидание (WW). Сан, Маккарти и Либерман (2017) 23 пытались определить экономическую эффективность WW. Путем ретроспективного обзора, включая случайно выбранные диаграммы пациентов младше 18 лет, они обнаружили, что руководящие принципы не соблюдались. В исследуемой популяции (n = 231) 93,5% были прописаны антибиотики, 2,8% посоветовали пройти WW и 3,6% были отправлены домой без антибиотиков.? Из этих пациентов 42,1% соответствовали критериям немедленного назначения антибиотиков, в то время как 57,9% были кандидатами на ВВ. В этом исследовании добавлено, что у ЭД есть проблемы по сравнению с первичной медико-санитарной помощью, поскольку встречи с пациентами носят эпизодический характер, а непрерывность лечения невозможна. WW потребовала последующего наблюдения за пациентом, а также просвещения врачей и родителей по соответствующим рекомендациям по лечению. Это сократит расходы на здравоохранение, улучшит показатели здоровья и будет рентабельным для общества 23 .

    Удивительные результаты в отношении родителей наблюдались в другом исследовании, проведенном в педиатрической отделении неотложной помощи. Чао и др. (2008) 17 сравнивали приверженность родителей к отсроченной антибактериальной терапии с назначением врача для лечения АОМ и без него. В конечном итоге родители приняли терапию под наблюдением как действенный вариант лечения; однако приверженность к лечению была выше в группе, которая получала терапию под наблюдением без рецепта, чем в группе, получившей письменный рецепт. Исследование показало, что родители с большей вероятностью выполнили письменный рецепт до трех дней, вопреки советам врача, и объяснили руководящие принципы AAP.? Препятствия, о которых сообщалось в этом исследовании, включают желание родителей принимать антибиотики и представление о том, что АОМ — это состояние, которое всегда требует применения антибиотиков. Вместо этого следует изменить представление о том, что это заболевание требует симптоматического лечения и тщательного наблюдения, хотя врачам и родителям может быть трудно принять 17 .

    В одном исследовании наблюдались тенденции в управлении с момента выпуска руководящих принципов AAP и AAFP 2004 года в отношении AOM. Vernacchio, Vezina, and Mitchell (2007) 14 определили наиболее распространенными препятствиями для врачей, не выполняющих рекомендации, является нежелание родителей (83.5%), стоимость и сложность последующего наблюдения для тех, у кого не было улучшения (30,9%). Хотя образовательные решения проблемы родительского сопротивления считались полезными, одно исследование показало, что, несмотря на эти усилия, существует дефицит родительских знаний. 18 .? Vernacchio, Vezina, and Mitchell (2007) 14 обнаружили, что, хотя врачи принимают наблюдение как действенный вариант лечения неосложненной АОМ, они используют его только изредка. Фактически, провайдеры, которые больше всего одобряют терапию под наблюдением, включают педиатров (больше, чем семейных врачей), молодых врачей и провайдеров в пригородных и городских районах за пределами города.? В этом исследовании педиатры на 15,3% чаще соглашаются с рекомендациями, чем семейные врачи.

    Kautz-Freimuth et al. (2015) 20 провели педиатрическое исследование, которое показало, что нежелание родителей является ключевым препятствием для надлежащего выполнения рекомендаций. Как и в исследованиях по оказанию неотложной медицинской помощи, они применяли рецепт осторожного ожидания. Родители были проинформированы о том, когда следует выполнять рецепт бдительного ожидания. Сорок процентов родителей соглашались на «выжидательные» рецепты и давали их ребенку только после того, как симптомы сохранялись в течение двух дней или ухудшались.? Нежелание родителей также является постоянным барьером в разных дисциплинах.

    Педиатрическое исследование было проведено для оценки безопасности, эффективности, приемлемости и стоимости вмешательства с осторожным ожиданием или вмешательства без применения антибиотиков для детей с нетяжелой формой АОМ 21 .? Результаты исследования показали, что 66% пациентов в группе WW завершили исследование без использования антибиотиков. Удовлетворенность пациентов и родителей в двух группах была одинаковой. Результаты этого исследования показывают, что WW является приемлемым вариантом для родителей, снижает количество и стоимость рецептов антибиотиков и снижает количество бактерий с множественной лекарственной устойчивостью у детей после эпизода AOM.? Маккормик и др. (2005) 21 предполагают, что пять факторов являются ключевыми для выполнения этих рекомендаций: способ классификации тяжести АОМ, образование родителей, лечение симптомов АОМ, последующий доступ к медицинской помощи и использование соответствующих антибиотиков при необходимости.

    Один из аспектов рекомендаций 2004 года включает обезболивание при АОМ. Коко, Вернаккио, Хорст и Андерсон (2009) 12 изучали, как медицинские работники управляют АОМ до и после публикации рекомендаций. Они обнаружили, что из всех дисциплин педиатры значительно увеличили лечение боли, связанной с АОМ, после введения рекомендаций.? Одной из причин этого может быть то, что замена ненужного рецепта антибиотика обезболивающим снимает беспокойство родителей. Это исследование показало, что медицинские работники не согласны с назначением амоксициллина-клавуланата при тяжелых инфекциях, но они предпочли бы назначать более широкий и безопасный препарат, такой как цефдинир. Это исследование также пришло к выводу, что обучения руководящим принципам будет недостаточно для содействия их соблюдению.

    Медики отмечают, что специалисты, как правило, лучше осведомлены о руководствах в своей области, чем поставщики первичной медико-санитарной помощи.? Стюарт и др. (2001) 8 стремились определить, были ли руководящие принципы, основанные на фактических данных, ниже ожидаемых среди педиатров, отоларингологов и детских отоларингологов.? В этом исследовании соблюдение руководящих принципов было плохим по всем дисциплинам; фактически, почти половина практических рекомендаций не соответствовала рекомендациям руководства 8 .? Это исследование показало, что необходима дополнительная информация о том, были ли врачи не осведомлены о руководящих принципах, были ли врачи не согласны с руководящими принципами или существовали ли другие факторы, которые привели к снижению показателей соблюдения рекомендаций.

    Строгий систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний и когортных исследований предоставляет дополнительную информацию по этой теме. Schilder et al. (2017) 11 объяснили, что точная диагностика и лечение среднего отита являются ключом к снижению показателей гипердиагностики и избыточного лечения, а текущая практика показывает неоптимальное соответствие рекомендациям. Это исследование показало, что врачи общей практики, педиатры и отоларингологи в равной степени не соблюдали рекомендации по лечению.? Они предположили, что с препятствиями можно бороться с помощью образовательных программ, систем обратной связи с электронными медицинскими картами и определения конкретных сценариев среднего отита для исследований, чтобы добиться лучшего соблюдения рекомендаций.

    Эти дисциплины имеют схожие барьеры, когда дело доходит до соблюдения руководящих принципов AAP AOM. Например, вкусовые качества лекарств повлияли на соблюдение режима лечения среди педиатрического населения, что также верно в отношении лечения АОМ. Bradshaw et al. (2016) 15 изучали предпочтения врачей в назначении лекарств на основе вкусовых качеств лекарств.? Были включены поставщики неотложной помощи, семейные и педиатрические врачи, и это исследование показало, что врачи неотложной помощи с большей вероятностью меняли предпочтения в рецептах в зависимости от вкуса лекарства, чем педиатры или семейные врачи. Это может быть связано с более широким распространением методов лечения АОМ среди этих дисциплин 15 .

    Другие общие для дисциплин препятствия включают беспокойство родителей, дефицит знаний поставщиков услуг и родителей, временные ограничения, плохое наблюдение, страх осложнений и использование бдительного ожидания в качестве решения для выполнения рекомендаций.? Также есть различия между дисциплинами. Например, исследования медсестер были единственными исследованиями, в которых медсестер упоминалось как решение проблемы нехватки времени. Последующее наблюдение за ЭД было более сложным, чем в других дисциплинах. Лечащие врачи, как правило, меняют свои предпочтения в назначении рецептов в зависимости от вкуса и меньше всего соблюдают правила. На основании этого обзора литературы педиатры оказались наиболее уступчивыми, за ними следовали ЛОР и семейные врачи.

    В этом обзоре были организованы и оценены

    исследований по соблюдению рекомендаций AOM.Критериям включения соответствовали 19 исследований. В этом разделе обсуждаются основные результаты изучения литературы. Обсуждается также закрепление основных областей договоренностей и разногласий в выбранных областях. На протяжении всех исследований было очевидно, что рекомендации, основанные на доказательствах, не соблюдаются. Было также ясно, что препятствия существуют, и в результате тщательного анализа эти препятствия были выявлены. Не было большого количества литературы, касающейся препятствий на пути выполнения рекомендаций 2004 года, что делает это исследование таким уникальным.

    В первую очередь обсуждаются области согласия, которые включают аналогичные препятствия, выявленные среди рассмотренных дисциплин. Барьеры, связанные с отношением и отсутствием знаний как у родителей, так и у поставщиков, включают: неспособность координировать непрерывность ухода, отсутствие последующего наблюдения, плохое соблюдение родителями рекомендаций поставщика, отсутствие знаний родителей или поставщика услуг, страх осложнений, юридическая ответственность, институциональная политика , и беспокойство родителей.? Дополнительные препятствия, относящиеся конкретно к дефициту знаний поставщика, включают неточный диагноз и плохое соблюдение режима обезболивания.

    Кроме того, этот обзор литературы выявил общую тему неправильного назначения антибиотиков поставщиками изучаемых дисциплин. Выявленные препятствия, связанные с следованием установленным руководящим принципам в отношении соответствующего лечения антибиотиками, включают несогласие с руководящими принципами, более удобный график дозирования лекарств, возможность использовать антибиотики более широкого спектра действия, привычки врачей, вкус лекарств и чрезмерное количество руководств.

    Области разногласий включают различия между дисциплинами.? Все изученные области не соответствовали рекомендациям, но педиатры, похоже, больше всего хотят изменить свое поведение. Может быть, причиной этого может быть дисциплинарная культура? Фишер, Сингер, Ли и Тоде (2007) 10 обсуждают культуру педиатрии как ту, которой больше всего хочется учиться по сравнению с семейной практикой. AAP и AAFP сотрудничали в создании руководящих принципов лечения AOM 2004 года, которые должны побуждать эти дисциплины в равной степени принимать эти рекомендации по сравнению с любой другой дисциплиной.? Амбулаторное лечение, с другой стороны, не соответствует профессиональным рекомендациям по ведению АОМ.

    Другая область различий зависит от медицинского учреждения. Например, центры амбулаторной помощи, такие как клиники неотложной помощи, испытывают трудности с наблюдением за пациентами из-за характера их учреждения. Пациенты, проходящие лечение в таких клиниках, как семейная практика, педиатрия и ЛОР, имеют мало проблем с назначением последующих посещений.

    Один из основных выявленных пробелов в исследованиях заключался в том, что не было исследований, указывающих на решения для преодоления барьеров, препятствующих соблюдению рекомендаций.? Однако было проведено несколько исследований, в которых изучали такое решение, как рецепт бдительного ожидания в амбулаторных условиях с четкими инструкциями по заполнению рецепта 13 .? Другими пробелами в исследованиях были знания о стандартной продолжительности лечения и золотой стандарт диагностики. Диагноз был основан на различных клинических данных. Взаимно определенные тесты для определения диагноза АОМ могут улучшить соблюдение рекомендаций.

    Были попытки изучить результаты предоставления образования родителям и поставщикам.? Многие исследования рекомендуют образовательное вмешательство в качестве решения. Однако в одном исследовании была реализована программа подобного рода, и было обнаружено, что знакомство с руководящими принципами не всегда приводит к их принятию 12 .? Schilder et al. (2017) 11 заявляют, что мощность образования недостаточна, и это может быть связано с культурными или социальными убеждениями.? В этом исследовании также рекомендуется изучить конкретные сценарии, такие как посещение в выходные по сравнению с рабочим днем, амбулаторное лечение по сравнению с клиникой, семейное или специализированное лечение.

    Еще один пробел в исследованиях — уместность выбора антибиотиков для лечения АОМ среди поставщиков медицинских услуг. Существует большой пробел в выборе антибиотиков и рекомендациях 14 .? Наконец, необходимы дополнительные исследования, чтобы понять сложность переменных, которые влияют на то, что поставщики услуг положительно реагируют на рекомендации 9 .

    В исследованиях соблюдения рекомендаций AOM, представленных в этом обзоре, были выявлены области согласия и разногласий. Сферы согласия включают знания родителей, беспокойство родителей, знание поставщика услуг, препятствия на экзамене и соблюдение лекарств.? Сферы разногласий включают настройки, политику и культуру. Были обсуждены основные результаты девятнадцати статей, относящиеся к выбранным дисциплинам, и были выявлены пробелы в литературе. Некоторые пробелы в исследованиях включают препятствия на пути к соблюдению рекомендаций, диагностической стандартизации, продолжительности лечения, образовательным мероприятиям и призыву к положительным изменениям для принятия рекомендаций поставщиками медицинских услуг. В заключение, эти исследования показывают, что руководящие принципы, основанные на доказательствах, не соблюдаются, и существуют препятствия для соблюдения этих руководящих принципов.

    АОМ продолжает оставаться распространенной проблемой здоровья в педиатрической популяции. По мере развития медицины практика, основанная на фактических данных, становится важной для качественных результатов лечения пациентов. Руководства по клинической практике основаны на последних результатах исследований и созданы для того, чтобы помочь поставщикам медицинских услуг в уходе за пациентами с определенными медицинскими проблемами. Антибиотики эффективно использовались в качестве лечения первого ряда для лечения АОМ с 20 -х годов века. Либеральное и ненужное назначение антибиотиков привело к тому, что патогены стали устойчивыми к антибиотикам.? Текущие практические рекомендации поощряют консервативное использование антибиотиков для уменьшения угрозы резистентности. В 2013 г. AAP и AAFP пересмотрели руководящие принципы клинической практики 2004 г. специально для лечения АОМ.

    Исследовательский вопрос этого интегративного обзора состоит в том, чтобы определить, какие препятствия влияют на внедрение клинических рекомендаций AAP и AAFP 2004 года по лечению острого среднего отита в педиатрической популяции. Было проведено множество исследований и обзоров литературы, чтобы понять различные аспекты несоблюдения рекомендаций AOM, но очень мало обзоров, если таковые имеются, пытались выявить все возможные препятствия для выполнения рекомендаций.Этот интегративный обзор уникален тем, что в нем обсуждаются отношения родителей и медработников, диагностические критерии и методы лечения АОМ. В ходе этого комплексного обзора литературы было продемонстрировано, что многие аспекты клинических рекомендаций AAP и AAFP по лечению АОМ у педиатрических пациентов не соблюдаются ни родителями, ни врачами различных дисциплин. Это несоблюдение может негативно повлиять на здоровье пациента, увеличить затраты пациента и способствовать обострению проблемы устойчивости микробов к антибиотикам.

    Существует множество причин для несоблюдения клинических рекомендаций AAP и AAFP по управлению АОМ, которые применимы ко всем областям общения с клиентом. Причины, обсуждаемые в этом обзоре литературы, включают непринятие рекомендаций врачом и родителями, несогласие с рекомендуемым противомикробным препаратом, временные ограничения, отсутствие стандартизированного диагностического теста и страх перед плохим наблюдением за пациентом или осложнениями. Эти результаты имеют большое значение для медсестер с продвинутой практикой, поскольку выявление существующих препятствий поможет их преодолеть.По мере изменения руководящих принципов ожидается изменение поведения, поэтому необходимо выявить препятствия, прежде чем они будут реализованы26. Кроме того, просвещение об ожидаемых изменениях поведения должно происходить во всех компонентах руководства, включая врачей, пациентов и организации 26 . Из этого интегративного обзора очевидно, что лица, назначающие лекарства, должны осознавать свои собственные предубеждения, является ли это личным предпочтением назначать антибиотики вместо бдительного ожидания или пристрастия к конкретному антибиотику из-за вкуса или более легкого графика дозирования, а также своих собственных ограничений. в диагностике АОМ.Этот обзор также демонстрирует важность просвещения родителей по вопросам устойчивости к антибиотикам и обоснование текущих рекомендаций.

    Точный диагноз АОМ имеет решающее значение для предотвращения гипердиагностики и чрезмерного лечения этого распространенного детского заболевания. В настоящее время АОМ диагностируется на основании ряда клинических признаков, таких как выпуклость TM, наличие выпота в среднем ухе и внезапное появление симптомов. Исследования золотого стандарта тестов для подтверждения диагноза AOM рекомендуются для будущей практики, чтобы установить универсальный стандартизированный метод диагностики, а не основывать диагноз на признаках.? Дополнительные рекомендации для будущих исследований включают обратную связь врача, выписывающего рецепт, о несоблюдении руководящих принципов, оценку понимания родителями патогенеза АОМ и противомикробных свойств, вмешательства для изменения поведенческой практики поставщиков медицинских услуг и стратегии повышения приверженности медицинских работников и родителей рекомендациям.

    Это исследование было поддержано Северо-Западным государственным университетом Луизианы при завершении программы магистратуры по сестринскому делу. Мы благодарим нашего коллегу Робин Рэй, DNP, APRN, FNP-BC, из Северо-Западного государственного университета Луизианы, который предоставил информацию и опыт, которые оказали большую помощь в этом исследовании.

    Этот документ призван обеспечить высокий уровень обзора исследований для выявления барьеров в медицинских дисциплинах, которые препятствуют соблюдению рекомендаций AOM в диагностике и лечении педиатрических групп. Были выявлены конфликты и потенциальные конфликты интересов, включая предыдущие исследования по теме, использование личных исследований, применение ранее опубликованных исследований и личную предвзятость в отношении используемых исследований. Никакие исследования не использовались в личных целях. Исследование финансовых или нефинансовых интересов и отношений не проводилось.

    1. Spiro DM, Арнольд DH. Острый средний отит. Принятие решений в педиатрии. Сент-Луис МО Мосби. 2011) DOI: 10.1001 / jama.296.10.1235
    2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Устойчивость к противомикробным препаратам. 2011. Получено с http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
    3. .
    4. Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмейтри Т. и др. Руководство по клинической практике: Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013; 131 (3): e964-e999. DOI: 10.1542 / пед.2012-348
    5. Hirst S, Neill S. Лечение острого среднего отита в детстве. Практика медсестер. 2013; 24 (8): 407-410. DOI: 10.12968 / pnur.2013.24.8.407
    6. Thomas JP, Berner R, Zahnert T. и др. Острый средний отит — структурированный подход. Deutsches Aerzteblatt International. 2014; 111 (9): 151-160. DOI: 10.3238 / arztebl.2014.0151
    7. Boatright C, Holcomb L, Replogle W. Модели лечения острого среднего отита у детей: пробел в научно обоснованной теории и клинической практике.Педиатрический уход. 2015; 41 (6): 271-276. Получено с: http://web.a.ebscohost.com.nsula.idm.oclc.org/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&sid=b4d6436f-d01f-4bb5-8458-d7f66383c2c5%40sessionmgr4006
    8. Мельник Б.М., Файноут-Оверхолт Э. Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении : Руководство по передовой практике (3-е изд.). Филадельфия PA Wolters Kluwer Health. 2015.
    9. Стюарт М.Г., Манолидис С., Винн Р. и др. Практические модели в сравнении с практическими рекомендациями при педиатрическом среднем отите.Отоларингология — хирургия головы и шеи. 2001; 124 (5): 489-495. DOI: 10.1067 / mhn.2001.115497
    10. Фрэнсис Д.О., Бекман Х., Чемберлен Дж. И др. Представляем комплексное вмешательство для улучшения лечения среднего отита: как реагируют педиатры, терапевты и семейные врачи. Американский журнал медицинского качества. 2006; 21 (2): 134-143. DOI: 10.1177 / 1062860605285276
    11. Фишер Т., Зингер А., Ли С. и др. Национальные тенденции в области назначения антибиотиков в отделениях неотложной помощи детям с острым средним отитом, 1996 2005.Академическая неотложная медицина. 2007; 14 (12): 1172-1175. DOI: 10.1197 / j.aem.2007.07.011
    12. Schilder AG, Маром Т., Бхутта М.Ф. и др. Панель 7: Средний отит: лечение и осложнения. Отоларингология — хирургия головы и шеи. 2017; 156С88-С105. DOI: 10.1177 / 0194599816633697
    13. Коко А., Вернаккио Л., Хорст М. и др. Ведение острого среднего отита после публикации руководства по клинической практике AAP и AAFP 2004 г. Педиатрия. 2010; 125 (2): 214-220. DOI: 10.1542 / пед.2009-1115
    14. Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, et al. Ждущий рецепт для лечения острого среднего отита: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации. 2006; 296 (10): 1235-1241. DOI: 10.1001 / jama.296.10.123
    15. Vernacchio L, Vezina RM, Mitchell AA. Ведение острого среднего отита врачами первичной медико-санитарной помощи: тенденции с момента выпуска руководств по клинической практике Американской академии педиатрии / Американской академии семейных врачей в 2004 году.Педиатрия. 2007; 120 (2): 281-287. DOI: 10.1542 / педс.2006-3601
    16. Bradshaw H, Mitchell MJ, Edwards CJ, et al. Вкусовые качества лекарства влияют на предпочтения врача, назначающего его при распространенных педиатрических заболеваниях. Академическая неотложная медицина. 2016; 23 (11): 1243-1247. DOI: 10.1111 / acem.13020
    17. Jensen PM, Lous J. Критерии, производительность и диагностические проблемы при диагностике острого среднего отита. Семейная практика. 1999; 16 (3): 262–268. https://doi.org/10.1093/fampra/16.3.262
    18. Чао Дж. Х., Кунков С., Рейес Л. Б. и др.Сравнение двух подходов к наблюдательной терапии острого среднего отита в отделении неотложной помощи. Педиатрия. 2008; 121 (5): e1352-6. DOI: 10.1542 / педс.2007-2278
    19. ВАЗ ЛЕ, Клейнман К.П., Лакома М.Д. и др. Распространенность неправильных представлений родителей об использовании антибиотиков. Педиатрия. 2015; 136 (2): 222-231. DOI: 10.1542 / peds.2015-0883
    20. Bosley H, Henshall C, Appleton JV и др. Систематический обзор для изучения влияния на отношение родителей к назначению антибиотиков детям.Журнал клинического сестринского дела. 2017; 2018 (27): 892-905. DOI: 10.1111 / jocn.14073
    21. Kautz-Freimuth S, Redaelli M, Samel C, et al. Взгляды родителей на острый средний отит (ОСО) и его лечение у детей — результаты исследовательского исследования в детских учреждениях Германии. 2015; 15 (199). DOI: 10.1186 / s12887-015-0516-3
    22. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, et al. Нетяжелый острый средний отит: клиническое испытание, сравнивающее результаты настороженного ожидания и немедленного лечения антибиотиками.Педиатрия. 2005; 115 (6): 1455-1465. DOI: 10.1542 / педс.2004-1665
    23. Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017; 140 (3): 1-9. DOI: 10.1542 / peds.2017-0072
    24. Sun D, ​​McCarthy TJ, Liberman DB. Экономическая эффективность бдительного ожидания при остром среднем отите. Педиатрия. 2017; 139 (4): 1-9. DOI: 10.1542 / peds.2016-3086
    25. Laine MK, Tähtinen PA, Ruuskanen O, et al. Могут ли обученные медсестры исключить острый средний отит с помощью тимпанометрии или акустической рефлектометрии у детей с симптомами? Скандинавский журнал первичной медико-санитарной помощи.2015; 33 (4): 298-304. http://dx.doi.org/10.3109/02813432.2015.1118835
    26. Park TR, Brooks JM, Chrischilles EA и др. Оценка эффекта изменения скорости лечения, когда преимущества лечения неоднородны: антибиотики и средний отит. Ценность в здоровье. 2008; 11 (2): 304-314. DOI: 10.1111 / j.1524-4733.2007.00234.x
    27. Célind J, Södermark L, Hjalmarson O.