Разное

Амоксициллин при отите у детей: Лечение отита антибиотиками у взрослых и детей

Содержание

Возможности безопасной антибиотикотерапии при острых средних отитах у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



Т.И. ГАРАЩЕНКО 1 2, д.м.н., профессор, М.В. ЛЕВИТСКИЙ 3, В.В. ЕЖОВА 3, Н.В. ЧЕКУНОВ 3, Е.С. КОСТРЮКОВА 4, к.б.н.

1 НКЦО ФМБА России

2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, ФУВ, кафедра оториноларингологии

3 Детская городская поликлиника №91, Москва

4 НИИ физико-химической медицины ФМБА

ВОЗМОЖНОСТИ БЕЗОПАСНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

ПРИ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТАХ У ДЕТЕЙ

Острый отит у детей — важная медико-социальная проблема, актуальность которой обусловлена широким распространением этого воспалительного заболевания среди детей младшего, дошкольного и среднего возраста. Отит часто сопровождается нарушением слуховой функции, а в случае перехода в хроническую форму чреват развитием тугоухости. В свою очередь, тугоухость в детском возрасте ведет к нарушению формирования речи и проблемам с социализацией ребенка [1].

Ключевые слова:

отит дети

антибиотикотерапия

выбор препарата

амоксициллин/клавуланат

лактулоза

экоантибиотики

Экоклав

В общей популяции средние отиты составляют около 50% всех заболеваний уха, а среди детского населения — 70%. При этом отмечаются следующие закономерности: у новорожденных острый средний отит (ОСО) встречается достаточно редко (5%), но протекает значительно тяжелее. Отит у новорожденных имеет затяжной характер, склонен к распространению за пределы полости среднего уха, часто развивается латентный ото-антрит.

Причины частого развития ОСО в детском возрасте -присущая данной возрастной группе незрелость защитных иммунных механизмов, анатомо-физиологические особенности строения среднего уха, короткая, широкая и зияющая слуховая труба (норма в детском возрасте), что, с одной стороны, дает преимущества в отношении вентиляции полости среднего уха, а с другой — открывает доступ как инфекции из носоглотки, так и рефлюктанту при наличии гастроэзофагеального или внепищеводного рефлюкса [10, 11]. Возрастная незрелость структур системы врожденного иммунитета предопределяет склонность к вирусным инфекциям, особенно у группы часто болеющих детей, для которых характерна недостаточность одновременно в двух-трех ведущих звеньях иммунитета.

По данным российских ученых [1, 6], на первом году жизни хотя бы один раз ОСО болеют 3% детей, а к 5 годам -20%. Определенную роль в развитии ОСО также играет неспособность ребенка самостоятельно опорожнять нос от накопившейся слизи и наличие аденоидных вегетаций.

ОСО может также осложнять течение таких детских инфекций, как корь, скарлатина, краснуха, коклюш, дифтерия, тиф и туберкулез.

Изменения барометрического давления (высота, глубина) также могут приводить к развитию ОСО.

Поскольку главные возбудители ОСО — пневмококки и гемофильные палочки, это необходимо учитывать при эмпирическом выборе антибиотика. Несмотря на то что этиология отитов не связана с клинической картиной заболевания, ОСО, вызванные пневмококками, протекают тяжелее и чаще сопровождаются осложнениями.

Согласно многочисленным исследованиям, проведенным в нашей стране, наиболее вероятными возбудителями отитов являются S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes и M. catarrhalis, несколько реже — S. viridans, St. aureus, S. epidermidis и анаэробы. В Центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопе-нициллинам и цефалоспоринам: 97,0% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% — к амок-сициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% -к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму [1]. Поэтому стартовым препаратом для лечения ОСО у детей остается амоксициллин и амоксициллин/клавуланат.

Альтернативы антибактериальной терапии (АБТ) при острых бактериальных средних отитах нет. АБТ назначается всем детям до 6 мес. независимо от тяжести клинических проявлений,а при подозрении на ОСО — даже в том случае, когда нет полной уверенности в точности диагноза. Детям от 6 мес. до 2 лет АБТ назначается в случае точно установленного диагноза. Постановке точного диагноза способствуют следующие критерии:

Острое, внезапное появление симптомов ОСО (в большинстве случаев этому предшествует ОРВИ).

Наличие жидкости в полостях среднего уха. Отоскопически определяется выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности (импе-дансометрия подтверждает этот признак), оторея.

Отоскопически (оптическая пневмоотоскопия) выявляется гиперемия барабанной перепонки, в клинике преобладает выраженная боль, нарушение поведения во сне, при кормлении.

Снижение слуха, выявляемое при аудиометрии, камер-тональном исследовании (у детей старшего возраста).

Детям от 6 мес. до 2 лет при сомнениях в диагнозе назначают общее наблюдение в течение 72 ч и отоскопически оценивают динамику ОСО на фоне симптоматической терапии (обезболивающие — системные и топические, сосудосуживающие препараты, местная терапия -ингаляции, компрессы на ухо). У детей старше 2 лет диагностика ОСО наиболее успешна, т. к. их коммуникативные возможности позволяют им четко показывать больное ухо, дети этого возраста активно участвуют в процессе лечения.

К наиболее тяжелым нежелательным последствиям антибиотикотерапии у детей раннего возраста относятся расстройства желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), которые встречаются у 16% больных [9]. Если учесть, что в симптомокомплексе отита у детей младшего возраста нередко уже присутствуют расстройства со стороны ЖКТ (рвота, диарея, задержка стула, кишечные колики), то к выбору стартового антибиотика следует относиться с особой ответственностью. Это связано с тем, что усиление диарейного синдрома у детей с ОСО на фоне приема антибиотиков вынуждает врача перейти на парентеральную форму АБТ, которая может проводиться у детей только в условиях стационара в соответствии с регламентирующими документами. Соответственно, непродуманный выбор стартового антибиотика даже в случае среднетяже-лого неосложненного среднего отита, который может и должен лечиться амбулаторно, потребует изменения уровня оказания медицинской помощи, а именно госпитализации со всеми возможными последствиями и необоснованными экономическими затратами на лечение ОСО.

При этом до 20% случаев диареи могут быть обусловлены избыточным ростом С. сШсНе на фоне угнетения нормальной неспорообразующей анаэробной микрофлоры толстого кишечника. МактБ и соавт. (2009) указывают, что при развитии токсического мегаколона, псевдо-мембранозного колита велика вероятность сепсиса, перфорации кишечника, что в ряде случае приводит к летальному исходу. Вероятность развития псевдомембра-нозного колита относительно велика при применении пенициллинов, фторхинолонов, линкозамидов [8].

Злоупотребление антибиотиками не только приводит к нарушению естественной микрофлоры кишечника, но и увеличивает риск развития заболеваний кишечника в среднем на 50%. Так, у 12% пациентов, которым ставится диагноз «язвенный колит» или «болезнь Крона», в анамнезе отмечен прием в течение последних двух лет более трех видов антибиотиков. На каждые 20 пациентов, которым прописывались антибактериальные препараты, приходится один случай язвенного колита [10]. Следует учесть, что в 95% случаев детям при простуде назначается несколько лекарственных препаратов, и на долю антибиотиков приходится 60%. Только на прием аминопенициллина у 29% детей развиваются такие реакции, как рвота, понос, сыпь [2, 3].

Антибиотики, применяемые для лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, одновременно поражают полезные бактерии, находящиеся в толстом кишечнике, в частности Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum, которые не только необходимы для адекватного пищеварения, детоксикации, абсорбции, выработки витаминов, гормонов, предотвращения рака, но и входят в состав первой линии защиты против патогенной микрофлоры. Элиминация симбиотических бактерий создает предпосылки к развитию устойчивых дрожжевых инфекций, нарушению нормального биоценоза по всему желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), начиная с орофарингеального кандидоза с извращением вкуса до антибиотик-ассоциированной диареи с размножением С. difficile в кишечнике [4]. Возрастает вероятность колонизации верхних дыхательных путей и ЖКТ высоковирулентными St. аureus с множественной лекарственной устойчивостью [2].

По данным опроса 5 978 специалистов из 35 городов РФ, проблема диспептических и дисбиотических расстройств актуальна для 100% терапевтов, 84% педиатров, 97% гастроэнтерологов и 56% оториноларингологов.

Российскими учеными созданы новые препараты, представляющие комбинацию пребиотика в инновационной форме -лактулозы ангидро — с антибиотиками разных классов. Эти препараты обладают такой же биоэквивалентностью, что и оригинальный антимикробный препарат

Невозможность отказа от антибиотиков при инфекциях с высоким риском серьезных септических осложнений, в т. ч. при таких заболеваниях, как отиты, синуситы (особенно у детей младшего возраста), заставила пойти по другому пути. Совершенно новое направление в снижении нарушений со стороны ЖКТ на фоне применения амоксициллина/клавуланата связано с введением в структуру лекарственной формы добавочного компонента, например пребиотика. Эта субстанция должна усиливать рост нормальной анаэробной микрофлоры кишечника, сдерживая развитие дисбиотических расстройств, препятствуя избыточному росту C. difficile.

Российскими учеными созданы новые препараты, представляющие комбинацию пребиотика в инновационной форме — лактулозы ангидро — с антибиотиками разных классов. Эти препараты обладают такой же биоэквивалентностью, что и оригинальный антимикробный препарат. Лактулоза в кристаллической форме ангидро отличается высочайшей степенью очистки по сравнению с обычной лактулозой в сиропе. Важно, что лактулоза в пребиотических дозах не взаимодействует со структурой антибиотика и, соответственно, не влияет на его фармако-кинетику и клиническую эффективность. Введение лактулозы способствует нарастанию концентрации бифидобак-терий и лактобактерий в толстом кишечнике, при этом колония бифидобактерий увеличивается в тысячу раз, что

приводит к повышению иммунитета [5, 7]. Экоантибиотики представлены в наиболее востребованных группах антибиотиков, таких как аминопенициллины, защищенные аминопенициллины,макролиды, фторхинолоны.

Нами было проведено исследование в Детской городской поликлинике №91 Департамента здравоохранения г. Москвы, являющейся базой кафедры оториноларингологии ФУВ «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (зав. кафедрой -профессор Н.А. Дайхес).

Цель исследования — оценить эффективность и переносимость препарата Экоклав® в сравнении с препаратом амоксициллин/клавуланат при приеме по эквивалентной схеме в терапии детей с диагнозом одно- или двусторонний ОСО средней или тяжелой степени, а также оценка влияния препаратов Экоклав® и амоксициллин/ клавуланат на индигенную (здоровую) микрофлору кишечника.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинической картины острого отита в момент обращения с учетом состояния ЖКТ и оценить эти изменения в динамике.

2. Провести лабораторные микробиологические исследования носоглотки, глотки, кишечника на разных этапах лечения в группах сравнения.

3. Провести в группах сравнения инструментальные исследования, подтверждающие эффективность антибиотиков, комбинированных с лактулозой ангидро, на течение отита и состояние ЖКТ

Экоантибиотики представлены в наиболее востребованных группах антибиотиков, таких как аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, макролиды, фторхинолоны

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное открытое рандомизированное исследование было проведено на 60 пациентах в возрасте от 3 до 5 лет. Пациенты были разделены на 2 группы по 30 человек.

Микробиологическое исследование слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки проводилось у 26 человек каждой группы.

Пациенты основной группы получали экоантибиотик Экоклав® (амоксициллин/клавуланат + лактулоза ангидро) в течение 7 суток в дозе 45 мг/кг массы тела в сутки за 2-3 приема. В исследовании применялась детская форма Экоклава (порошок для приготовления суспензии, содержащий 250 мг амоксициллина + 62,5 мг клавулано-вая кислота/5 мл), разрешенная к применению у детей с первых дней жизни. Пациенты контрольной группы получали амоксициллин/клавуланат (порошок для приготовления суспензии 156 мг/5 мл) по стандартной схеме. Всем детям диагноз отита устанавливали на основании данных анамнеза, наличия жалоб, результатов оптической отоскопии.

В исследовании участвовали две группы специалистов

— оториноларингологи, к которым непосредственно обращались дети с ОСО, и врачи-гастроэнтерологи окружного диагностического центра ЮАО г. Москвы (зав. отделением

— В.В. Ежова).

Использовались дополнительные инструментальные исследования:

■ импедансометрия;

■ исследование акустического рефлекса;

■ отоакустическая эмиссия;

■ аудиометрия (по показаниям).

Всем пациентам проводили микробиологические исследования:

■ посевов из носоглотки, взятых под контролем риноскопа (диаметр 2,7 мм, угол обзора 30°, ELeps, Россия), пробы брались из глубоких отделов устья глоточного отверстия слуховой трубы сверхтонкими тампонами;

■ посевов из ротоглотки.

Исследования проводили в день обращения, на 7-10-й день и на 30-й день от начала лечения.

Гастроэнтерологами до начала исследования проводилась анамнестическая оценка состояния ЖКТ всех пациентов, по показаниям производилось обследование в соответствии с медицинскими стандартами (микробиологическое исследование кала с определением антибио-тико- и фагочувствительности на 1-е и 7-е сутки от начала лечения).

Для объективной оценки переносимости препарата в перечень исследований были включены также и инструментальные методы исследования — эзофагогастродуо-деноскопия (ЭГДС), УЗИ брюшной полости, уреазный тест.

Новое направление в снижении нарушений со стороны ЖКТ на фоне применения амоксициллина/клавуланата связано с введением в структуру лекарственной формы добавочного компонента, например пребиотика.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние антибиотикотерапии на состояние ЛОР-органов

В группе препарата Экоклав® было 27 детей с острым катаральным средним отитом среднетяжелого течения, 3 ребенка — с гнойным перфоративным отитом тяжелого течения (90 и 10% соответственно). В группе препарата амоксициллин/клавуланат — 26 детей с катаральным отитом и 4 — с гнойным перфоративным отитом (86,7 и 13,3% соответственно).

При инструментальном исследовании (импедансоме-трии) 26 больных основной группы (Экоклав®) было установлено, что у 76,9% пациентов присутствовал экссудат (тип В). Дисфункция слуховой трубы отмечалась у 23,1% (тип С). При этом акустический рефлекс не регистрировался у 80% детей. Не прошли тест отоакустической эмиссии 56% детей. Из 16 детей, которым было предпринято аудиометрическое исследование, тугоухость первой степени диагностировалась у 75%, второй степени — у 6,25%, у 18,75% пациентов слух был в норме.

Таблица 1. Микрофлора носоглотки и ротоглотки на различные сроки от начала АБТ

Микроорганизмы Доля пациентов, у которых были выявлены различные возбудители, %

Экоклав® Амоксициллин/клавуланат

1-й день 7-й день 30-й день 1-й день 7-й день 30-й день

Микрофлора носоглотки

S. pneumoniae 27% 0% 0% 35,7% 0% 0%

H. inluenzae 46,2% 0% 0% 35,7% 0% 0%

M. catarrhalis 11,5°% 0% 0% 17,8% 3,57% 0%

St. aureus 7,70°% 0% 26% 3,57% 3,57% 35,7%

Микрофлора ротоглотки

S. pneumoniae 3,8% 0% 0% 3,5% 0% 0%

H. inluenzae 19,2% 0% 0% 10,7% 3,5% 0%

St. aureus 15,5% 0% 27% 17,90% 10,70% 35%

Соответственно, в группе сравнения (амоксициллин/ клавуланат) исследования были выполнены у 28 детей. У 63,3% пациентов отмечалось наличие экссудата, а дисфункция у 20%; 16,7% детей имели тип А. Акустический рефлекс не регистрировался у 28,6% детей. Не прошли тест отоакустической эмиссии 37,9% больных. Тугоухость первой степени диагностировалась у 4 из 7 обследованных детей (по данным аудиометрии).

Таким образом, обе группы по основным параметрам клиники отита, возрастным и половым показателям были практически идентичны.

По завершении 7-дневного курса антибиотикотерапии при контрольном обследовании 26 пациентов группы Экоклав® наличие экссудата (тип В) выявлено у 14% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) определялась у 38,4%, нормализация слуха, по данным импедансоме-трии, была отмечена у 46,1% детей. Отсутствие акустического рефлекса наблюдалось только у 19% детей. А тест отоакустической эмиссии прошли 84,4%, не прошли, соответственно, 15,6%. Слух нормализовался у 86% детей (по данным аудиометрии).

При обследовании через 7 дней 26 пациентов группы амоксициллин/клавуланат наличие экссудата в ухе (тип В) регистрировалось у 7,7% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) была выявлена у 50%, нормализация слуха, по данным импедансометрии, была отмечена у 43,3% детей. Отсутствие акустического рефлекса наблюдалось у 11,5% детей. Тест отоакустической эмиссии прошел 91%, не прошли 8% пациентов. Из 18 обследованных слух нормализовался у 88% детей (по данным аудиометрии).

Обследование 26 больных основной группы было проведено на 30-е сутки после начала лечения. Экссудат в ухе сохранялся у 11,5% детей, дисфункция слуховой трубы наблюдалась у 7,7%. Нормализация слуха — тип А — отмечалась у 88,8% детей. Акустический рефлекс отсутствовал у 15,3%, тест отоакустической эмиссии прошли все пациенты. По данным аудиометрии, проведенной у 20 детей, нормализация слуха отмечена у 100%.

В группе сравнения в обследовании на 30-е сутки после начала лечения участвовали также 26 пациентов. Экссудат был выявлен у 7,7% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) наблюдалась у 15,4%. Нормализация слуха

(тип А) фиксировалась у 76,9% детей. Акустический рефлекс отсутствовал у 11,5%, тест отоакустической эмиссии не прошли 2 больных (7,7%).Тугоухость первой степени (по данным аудиометрии) имели 3 из 19 обследованных (15,7%), у остальных детей слух нормализовался (84,2%).

Микробиологическое исследование включало определение состава микрофлоры носоглотки и ротоглотки до начала лечения и на различные сроки после его окончания. В таблице 1 приведены данные определения содержания S. pneumoniae, H. inLuen-zae, M. catarrhaLis и St. aureus. Из представленных данных видно, что эффект применения антибиотиков был различным.

Эффективность препарата Экоклав® в отношении всех перечисленных возбудителей оказалась высокой — на момент окончания лечения выявить данные микроорганизмы в носоглотке не удавалось.

В то же время в группе сравнения после курса АБТ M. catarrhaLis и St. aureus были выявлены у 3,57% пациентов. Здесь нужно отметить, что лечение препаратом амоксициллин/клавуланат не повлияло на частоту встречаемости St. Aureus у пациентов, тогда как применение Экоклав® позволило элиминировать этот патоген, несмотря на то что его частота изначально была выше (7,7% в основной группе и 3,57% в группе сравнения).

Через 30 суток данные посева из носоглотки выявляют достоверную разницу в результатах: St. aureus в основной группе определялся в 26%, тогда как в группе сравнения — в 35,7% случаев.

Как показали результаты посева из ротоглотки, при использовании Экоклава наблюдался выраженный санирующий эффект. На 7-й день от начала лечения в группе Экоклав® колонизация St. aureus в ротоглотке выявлена не была, тогда как в группе амоксициллин/клавуланат этот патоген был выявлен у 10,7% пациентов. После окончания антибиотикотерапии происходит естественная колонизация слизистой ротоглотки, в т. ч. St. aureus. Степень такой колонизации пропорциональна степени поражения нормофлоры в результате антибиотикотерапии. Через 30 дней после лечения Экоклавом колонизация ротоглотки St. aureus была выявлена только у 27% пациентов, тогда как после терапии амоксициллином/ клавуланатом St. aureus выявлялся чаще — в 35% случаях.

Влияние антибиотикотерапии на состояние ЖКТ

Одновременно проводилось исследование состояния ЖКТ у двух групп пациентов. В основной группе сопутствующая гастропатология наблюдалась у 13 человек (43%). Для оценки клинической переносимости антибактериальных препаратов нами была разработана карта пациента. Результаты оценивались по 4-балльной системе (рис. 1). Как видно из представленных данных, отклонения от нормы в микрофлоре кишечника до

Рисунок 1. Сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов Экоклав® и амоксициллин/ клавуланат у детей с одно- и двусторонним острым отитом средней и тяжелой степени

Влияние препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат на концентрацию лактобактерий в ЖКТ

2,34 □

2,5

‘ 2,0

2,0 ■ □

1,5 □

‘ 1,72

1,0

0,5

0,0

□ 1,11

□ 1,17

□ 0,21

2,5 ‘ 2,0

2,0 ■ □

1,5 ■ □

1,0 1,52

0,5

0,0

Выраженность симптомов нарушения пищеварения

2,14

1,07 □

□ 1,03

□ 0,21

1 2 Визиты

2 3 Визиты

□ Экоклав □ Аугментин

начала антибактериальной терапии выявлены в обеих группах пациентов. После окончания курса терапии в группе Экоклав® явления дисбактериоза оказались менее выражены, чем в группе амоксициллин/клавуланат. Так, после лечения в группе сравнения (амоксициллин/клавуланат) частота дисбактериоза увеличилась -возросло число пациентов с нарушением содержания бифидобактерий до 67%, лактобактерий — до 37%, с выявленным ростом дрожжеподобных грибов — до 43%, с наличием клебсиелл — до 13%. В основной группе (Экоклав®), наоборот, произошло увеличение доли пациентов с нормальным биоценозом кишечника: нормальное содержание бифидобактерий выявлено у 73% детей, лактобактерий — у 97%. Роста дрожжеподобных грибов не отмечалось.

Причины частого развития ОСО в детском возрасте — присущая данной возрастной группе незрелость защитных иммунных механизмов, анатомо-физиологические особенности строения среднего уха, короткая, широкая и зияющая слуховая труба (норма в детском возрасте).

Таким образом, прослеживается следующая закономерность: использование экоантибиотика Экоклав® в дозе 45 мг/кг массы тела в сутки нивелирует развитие дисбиоза у пациентов при проведении АБТ (рис. 2).

Включение экоантибиотика в схему антимикробной терапии нивелирует характерные для антибиотиков нежелательные явления, связанные с их неблагоприятным воздействием на состояние микробиоценоза кишечника. Экоантибиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи, не провоцируют кандидозов. Кроме того, очень важно, что экоантибиотики в процессе антимикробной терапии обеспечивают высокую эффективность вследствие того, что они обладают лучшей терапевтической переносимостью, тем самым повышают приверженность пациентов лечению и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режима приема препарата.

В практике детского оториноларинголога применение экоантибиотиков особенно перспективно, т. к., с одной стороны, они высокоактивны в отношении патогенных микробов, а с другой стороны, имеют высокий уровень безопасности. Благодаря наличию в составе экоантибиотика пребиотика лактулозы ангидро, в процессе антимикробной терапии поддерживается нормальный кишечный микробиоценоз, тогда как применение традиционного антибиотика вызвало дисбаланс кишечного микробиоценоза и значительно повысило риск развития канди-доза (табл. 2).

Для объективной оценки переносимости антибактериальных препаратов в перечень исследований были включены и инструментальные методы: ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, уреазный тест. Изменения при УЗИ

Рисунок 2. Сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат у детей с одно- и двусторонним острым отитом средней и тяжелой степени

Влияние препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат на концентрацию лактобактерий в ЖКТ

0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

Влияние препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат на рост дрожжевых грибов

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Динамика содержания бифидобактерий в кишечнике на фоне терапии препаратами Экоклав® и амоксициллин/клавуланат

Динамика содержания патогенных организмов

при терапии препаратами Экоклав® и амоксициллин/клавуланат

10 8 6 4 2 0

До После

лечения лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До После

лечения лечения

□ Экоклав □ Аугментин

Таблица 2. Микрофлора кишечника на момент начала АБТ

Доля пациентов с нормальной микрофлорой и нарушениями в различных компонентах микрофлоры при применении различных антибиотиков, п (%)

Компонент микрофлоры Экоклав® Амоксициллин/клавуланат

На начало АБТ На 7е сут. АБТ На начало АБТ На 7е сут. АБТ

Норма Отклонение от нормы Норма Отклонение от нормы Норма Отклонение от нормы Норма Отклонение от нормы

Патогенные энтеробактерии — — — — — — — —

Общее количество E. coli 25 (83,33%) 5 (16,67%) — — 26 (86,67%) 4 (13,33%) 26 (86,67%) 4 (13,33%)

E. coli со слабовыраженными ферментативными свойствами 29 (96,67°%) 1 (3,33%) — — — — — —

Лактозонегативная E. coli 26 (86,67%) 4 (13,33%) 27 (90,00%) 3 (10,00%) 27 (90,00%) 3 (10) 26 (86,67%) 4 (13,33%)

Гемолизирующая E. coli 27 (90,00%) 3 (10,00%) 27 (90,00%) 3 (10,00%) 28 (93,33%) 2 (6,67%) 26 (86,67%) 4 (13,33%)

Дрожжеподобные грибы 28 (93,33%) 2 (6,67%) 29 (96,6%) 1 (3,3%) 27 (90,00%) 3 (10,00%) 17 (56,67%) 13 (43,33%)

Бифидобактерии 16 (53,33%) 14 (46,67%) 22 (73,33%) 8 (26,67%) 13 (43,33%) 17 (56,67%) 10 (33,33%) 20 (66,67%)

Лактобактерии 22 (73,33%) 8 (26,67%) 29 (96,67%) 1 (3,33%) 25 (83,33%) 5 (16,67%) 19 (63,33%) 11 (36,67%)

органов брюшной полости в обеих группах до и после лечения существенно не отличаются, проведенная антибактериальная терапия ведет к незначительному отклонению лишь в группе сравнения, где показатель возрастает с 40 до 57%. Уреазный тест проводился всем детям в обеих группах до и после окончания лечения, при этом инфицированность H. pylori достоверно (p < 0,01) снижалась и в той и в другой группе.

Поскольку АБТ может вызывать ряд нежелательных явлений, преимущественно со стороны органов ЖКТ, и в частности развитие дисбиоза кишечника, мы уделяли этому вопросу пристальное внимание при исследовании экоантибиотика Экоклав®.

Проведенные клинические, лабораторные, инструментальные исследования показали более благоприятное воздействие экоантибиотика Экоклав® на микрофлору кишечника по сравнению с традиционным антибиотиком без лактулозы. Так, изменения ЖКТ при приеме Экоклав® были менее выражены, а микрофлора быстрее восстанавливалась после его отмены. Это подтверждает профилактическое значение лактулозы в составе препарата, которая позволяет предупредить развитие дисбактериоза кишечника, что особенно актуально при лечении детей с сопутствующей гастроэнтерологической патологией.

Полученные нами данные хорошо согласуются с результатами анализа разнообразия микробного сообщества кишечника, полученного методом секвенирова-ния генов, кодирующих 16S рРНК.

Микробное сообщество (микробиота) кишечника человека играет важную роль в поддержании гомеостаза организма человека, в т. ч. участвуя в пищеварении, защите от патогенов и регуляции иммунитета.

Исследование состава и функции микробного сообщества кишечника человека было и остается сложной экспериментальной задачей. Исторически первым подходом к ее решению стал метод бактериального посева, который до сих пор широко применяется как в лабораторной, так и в медицинской практике. Данный подход требует выделения чистой культуры анализируемого микроорганизма, что делает процедуру длительной, трудоемкой и

дорогостоящей, и применим исключительно к культивируемым бактериям.

С 1990-х гг. существенно расширить понимание филогенетического состава микробиоты, в том числе количественного, позволило развитие молекулярных методов изучения бактерий, опирающихся на их генетическую информацию. Успешность применения молекулярных методов не зависит от того, насколько хорошо каждый вид сообщества поддается культивированию, исходя из современного микробиологического арсенала, при этом они позволяют проводить анализ всего микробного сообщества.

Разработка и внедрение в широкую практику методов высокопроизводительного параллельного секвенирова-ния дали возможность перейти к осуществлению исследованию микробных сообществ с достаточной для системного подхода глубиной.

Секвенирование генов, кодирующих 16S рРНК, как основного маркера для классификации бактерий и архей, стало наиболее доступным и методологически простым видом исследования, позволяющим не только оценить разнообразие анализируемого сообщества, но и обнаружить ранее неизвестные таксоны в его составе. Данный подход нашёл широкое применение в изучении всевозможных микробных сообществ, и в первую очередь микробиоты кишечника человека.

В рамках открытого рандомизированного сравнительного исследования эффективности и безопасности применения препарата Экоклав (порошок для приготовления суспензии, содержащий 250 мг амоксициллина + 62,5 мг клавулановая кислота/5 мл, производства ОАО «АВВА РУС», Россия) в сравнении с препаратом (порошок для приготовления суспензии, содержащим 250 мг амоксициллина + 62,5 мг клавулановая кислота/5мл у детей с острым отитом) для 10 пациентов был проведен анализ разнообразия микробного сообщества кишечника методом секвенирования для оценки родового и видового разнообразия до и после терапии антибиотиками.

Практически у всех пациентов до начала лечения наблюдалась микрофлора кишечника, характерная для

здоровых людей. Показано, что в группе терапии препаратом, содержащим амоксициллин + клавулановая кислота, по сравнению с группой Экоклава, уменьшается родовая представленность микроорганизмов (рис. 3).

При использовании препарата, содержащего амоксициллин + клавулановая кислота, наблюдались следующие изменения в составе метагеномов. Через 7 дней после начала приема из метагенома кишечника пациентов исчезали микроорганизмы, принадлежащие родам Brevibacterium, Tetrasphaera, Actinocoraiiia, Collinsella, Coriobacterium, Slackia, Flavobacterium, Coraliomargarita, Akkermansia, Rubritalea, Caldilinea, Clostridium, Natronincola, Peptoniphilus, Sedimentibacter, Heliorestis, Coprococcus, Lachnobacterium, Lachnospira, Oribacterium, Pseudo-butyrivibrio, Faecalibacterium, Oscillospira, Ruminococcus, Natranaerobiales, Thermovenabulum, Nitrospirales, Rhodo-bacteraceae, Uliginosibacterium, Desulfonauticus, Shewanella, Legionella, Salinivibrio, Candidatus Phytoplasma, Mesoplasma, Marinitoga, Petrotoga, Caldithrix (табл. 3).

Следует принимать во внимание, что исчезновение большого количества родов биоценоза кишечника при применении традиционных антибиотиков может привести к заполнению образовавшихся ниш условно-патогенной микрофлорой и увеличению количества последней с приобретением ей патогенных свойств.

Более того, среди исчезнувших родов в группе терапии препаратом,содержащим амоксициллин + клавулановая кислота, обнаружены рода, которые имеют большую медицинскую значимость.

Таблица 3 Изменение в составе микробиоты

под воздействием антибиотиков, исчезновение родов

микроорганизмов после терапии

Амоксициллин + клавулановая кислота

Экоклав®

Brevibacterium, Tetrasphaera, Actinocorallia, Collinsella, Coriobacterium, Slackia, Flavobacterium, Coraliomargarita, Akkermansia, Rubritalea, Caldilinea, Clostridium, Natronincola, Peptoniphilus, Sedimentibacter, Heliorestis, Coprococcus, Lachnobacterium, Lachnospira, Oribacterium, Pseudobutyrivibrio, Faecalibacterium, Oscillospira, Ruminococcus, Natranaerobiales, Thermovenabulum, Nitrospirales, Rhodobacteraceae, Uliginosibacterium, Desulfonauticus, Shewanella, Legionella, Salinivibrio, Candidatus Phytoplasma, Mesoplasma, Marinitoga, Petrotoga, Caldithrix

Так, род ЬасНпоБр1га включает в себя бактерии, являющиеся активными производителями бутирата (масляной кислоты) за счет расщепления сложных неперевариваемых полисахаридов [4]. Данное соединение играет важнейшую роль в поддержании гомеостаза и целостности кишечника человека, являясь основным источником энергии для колоноци-тов. Показано, что бутират способствует защите от воспалительных заболеваний, аденомы и рака кишечника [5].

Представители исчезнувшего рода Яит’тососсиэ играют важную роль в метаболизме растительных углеводов. Показано, что изменения представленности данного семейства в композиции микробиоты коррелирует с развитием колитов, в частности — с болезнью Крона [6].

Рисунок 3. Распределение таксономических групп микробиоты кишечника пациентов до и после терапии

ЭКОКЛАВ

АМОКСИЦИЛЛИНА КЛАВУЛАНАТ

пациент №1 \ пациент №2 \ пациент №3

пациент №5

пациент №1 \ пациент №2 \ пациент №3 \ пациент №4 \ пациент №5

Arcanobacterium Adlercreutzia Rubritalea ■ Caloramator Pseudobutyrivibrio Thalassospira Ferrimonas Avibacterium Caldithrix

Mycobacterium Collinsella Caldilinea Clostridium Peptococcus Erythrobacter Idiomarinaceae Psychrobacter Methanobrevibacter

Brevi bacterium Coriobacterium Bacillus Natronincola Faecalibacterium Novosphingobium Shewanella Pseudomonas Viruses

Tetrasphaera Eggerthella Virgibacillus ■ Peptoniphilus Oscillospira Sphingomonas Arsenophonus Leucothrix

Agromyces Siackia Paenibacillus Sedimentibacter Ruminococcus Uiiginosibacterium Enterobacter Thiothrix

Dactylosporangium Bacteroides Alkalibacterium Mogibacterium Natranaerobiales Bdellovibrio Erwinia Salinivibrio

Micromonospora Parabacteroides Enterococcus Acetobacterium Thermovenabulum Desulfobacter Escherichia Vibrio

Propionibacteriaceae Porptiyromonas Tetragenococcus Heliorestis Phascolarctobacterium Desulfonauticus Providencia Xanthomonas

Kitasatospora Prevotella Vagococcus Blautia Veillonella Desulfovibrio Serratia Synergistales

Streptacidiphilus Flavobacterium Lactobacillus Coprococcus ■ Nitrospirales Campylobacter Trabulsiella Acholeplasma

Streptomyces Chitinophagaceae Leuconostoc Dorea Hyphomicrobium Sulliirospirillum Candidatus Blochmannia Candidatus Phytoplasma

Nonomuraea Sphingobacterium Lactococcus Lachnobacterium Hyphomonas Tolumonas Legionella Mesoplasma

Actinocorallia Coraliomargarita Streptococcus Lachnospira Maricaulis Alishewanella Amphritea Marinitoga

Bifidobacterium Akkermansia ■ Alkaliphilus Oribacterium Rhodobacteraceae Candidates Endobugula Marinomonas Petrotoga

* За 100% принимается общее количество ридов, идентифицированных до рода, на образец

100

100

90

90

80

80

70

70

50

60

50

50

40

40

10

10

А вид Ruminococcus bromii является ключевым видом, обеспечивающим ферментацию крахмала в кишечнике [7].

Стоит отметить полезные свойства представителей рода Faecalibacterium, которые считаются основными маркерами здоровой флоры. Так, например, бактерия Faecalibacterium prausnitzii проявляет антивоспалительную активность. Данная бактерия также важный производитель бутирата — как из пищевых волокон, так и из N-ацетилглюкозамина, входящего в состав мукозы стенки кишечника. У пациентов с метаболическим синдромом ее доля достоверно снижается. Напротив, ее повышенная доля ассоциирована с увеличенным богатством метаболического потенциала микробного сообщества пациента, а также с замедленным набором веса [8].

Особым образом стоит отметить исчезновение рода Akkermansia, к которому относится вид Akkermansia muciniphila, регулятор проницаемости стенки кишечника. Стенка кишечника выполняет множество важных функций, в т. ч. служит защитным барьером, отделяющим организм от кишечных бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Аномально высокая проницаемость этого барьера может привести к проникновению в организм из кишечника как микроорганизмов, так и их метаболитов, что чревато, например, воспалительными реакциями. Akkermansia muciniphila укрепляет этот барьер. В ряде работ показано наличие обратной корреляции между концентрацией этих бактерий и наличием избыточного веса и диабета у мышей и человека [9, 10].

Таким образом, результаты исследования показали, что в группе терапии препаратом, содержащим амоксициллин + клавулановая кислота, по сравнению с группой Экоклава в значительной степени уменьшается родовая представленность микроорганизмов, включающая исчезновение биомаркеров здорового кишечника.

Важным показателем при антибиотикотерапии является влияние препарата на сохранность бактерий, ассоциированных со здоровым организмом, в частности лакто- и бифидобактерий.

В рамках исследования также предпринята попытка оценить изменение относительной представленности разных таксонов лакто- и бифидобактерий до и после терапии препаратами (рис. 4).

Показано, что в ходе анализа изменений на уровне условного присутствия-исчезновения видов микроорганизмов изменения в видовой представленности Lacto-baccillus и Bifidobacterium после терапии в группе Экоклав менее выраженные, чем в группе терапии препаратом, содержащим амоксициллин + клавулановая кислота.

Микроорганизмы, входящие в состав данных групп, выполняют как метаболические, так и защитные функции в организме человека, вырабатывая необходимые организму витамины группы В, ферментируя олигосахариды и препятствуя проникновению патогенов. Представители семейства LactobaciLLaceae обладают способностью образовывать молочную кислоту в качестве основного продукта брожения. Молочная кислота положительно влияет на перестальтику кишечника человека, уменьшает метеоризм, а также способна оказывать стимулирующее действие на

МИКРОЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА — НАША ПРОФЕССИЯ

к АО «АВВА РУС*

фармацевтическая

121614, Росой), Мос*ва.

О

£ m

О

X

о

CL LO

ctobacillus ultunensis ctobacillus siliginis ctobacillus letivazi ctobacillus laponicus ctobacillus stercoris Bifidobacterium scardovii

I Bifidobacterium longum I Bifidobacterium kashiwanohense I Bifidobacterium indicum I Bifidobacterium dentium

Bifidobacterium coryneforme I Bifidobacterium choerinum

Bifidobacterium catenulatum Bifidobacterium bomb Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium asteroides Bifidobacterium angulatum

I Lactobacillus taiwanensis

Lactobacillus equi I Lactobacillus japonicus I Bifidobacterium choerinum I Bifidobacterium magnum I Lactobacillus antr

Lactobacillus ultunensis Lactobacillus intermedius Lactobacillus siliQinis Lactobacillus letivazi Bifidobacterium stercoris Bifidobacterium scardovii

Bifidobacterium kashiwanohense Bifidobacterium indicum Bifidobacterium dentium Bifidobacterium coryneforme Bifidobacterium choerinum

А

секреторную деятельность слюнных желез; в ее присутствии улучшается усвоение кальция, фосфора и железа [11].

Можно сделать заключение, что на уровне родов в группе терапии амоксициллин + клавулановая кислота наблюдается спад биоразнообразия, проявляющегося снижением относительной представленности родов микроорганизмов, включающих в себя важных бутират-производителей и бактерий с противовоспалительными свойствами.

Анализ изменений на уровне условного присутствия-исчезновения родов выявил протективное действие препарата Экоклав по отношению к родам Bifidobacterium и Lactobaccillus.

Полученные результаты свидетельствуют о пребиотиче-ском действии лактулозы в суточной дозе 1 200 мг в составе препарата Экоклав, уменьшающей его негативное влияние на микробиоценоз, и формируют доказательную базу для изучения влияния антибиотиков и экоантибиотиков на микробиоту всех пациентов исследуемых групп.

Проведенное комплексное исследование воздействия экоантибиотика Экоклав® на микрофлору носоглотки, ротоглотки и кишечника позволяет сделать вывод о его высокой эффективности и безопасности. Препарат позволяет быстро излечить основное заболевание (ОСО) при бережном сохранении микробиоты кишечника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. Детская оториноларингология, 2005. 2: 285-299.

2. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и при патологии. М., 2009. 138 с.

3. Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Местная терапия при фарингите. РМЖ, 2011. 19. 6(400): 420-426.

4. Козлов Р.С., Андреева И.В., Стецюк О.У. Основные аспекты безопасности антибиотиков в амбулаторной практике: мифы и реальность. Пособие для врачей. Смоленск: МАКМАХ, 2013. 64 с.

5. Корниенко ЕА. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей. М., 2006. 24 с.

6. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского. М., 2006. 42 с.

7. Bellongue J, Crociani J, Grill GP. In vitro study of the effect of lactulose and Laktitol on growth and metab-olism of intestinal bacteria. Gut, 1995. 37 (Suppl. 2): 48.

8. Makins R, Ballinger A. Gastrointestinal side effects of drugs. Expert Opin. Drug Saf, 2003. 2, 4: 421-429.

9. Siegel RM, Kicly M, Bien JP et al.Treatment of otitis media with obstruction and safety net antibiotic prescription. Pediatrics, 2003. 112: 527-531.

10. Steele RW, Kearms GL. Antimicrobal therapy for pediatric patients. Pediatr. Clin. of North Am, 1989. 36. 5: 1342-1349.

11. Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, del Mar C, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children Cochrane Acute Respiratory Infections Group 31 JAN 2013 DOI: 10.1002/14651858. CD000219.pub3.

12. Tyakht A.V, Alexeev D.G., Popenko A.S., Kostryukova E.S., Govorun VM. Rural and urban microbiota: To be or not to be? Gut Microbes. 2014. 5. 3. 351-356.

13. Moore WE, Holdeman LV. Human fecal microflora: the normal microflora of 20 Japanese-Hawaiians. Appl. Microbiol. 27: 961-979.

14. Jeffery IB, Claesson MJ, O’Toole PW. & Shanahan F. Categorization of the gut microbiota: enterotypes or gradients? Nature Reviews Microbiology, 2012, 10(9), 591-592.

15. Meehan CJ, Beiko RG A phylogenomic view of ecological specialization in the Lachnospiraceae, a family of digestive tract-associated bacteria. Genome Biol Evol. 2014 Mar, 6(3): 703-13.

16. Louis P, Hold GL, Flint HJ. The gut microbiota, bacterial metabolites and colorectal cancer. Nat Rev Microbiol. 2014 Oct, 12(10): 661-72.

17. Maranduba CM, De Castro SB, de Souza GT, Rossato C, da Guia FC, Valente MA4, Rettore JV, Maranduba CP, de Souza CM, do Carmo AM, Macedo GC, Silva Fde S. Intestinal microbiota as modulators of the immune system and neuro-immune system: impact on the host health and homeostasis. J Immunol Res. 2015: 931-574.

18. Ze X, Duncan SH, Louis P, Flint HJ. Ruminococcus bromii is a keystone species for the degradation of resistant starch in the human colon. ISME J. 2012 Aug, 6(8):1535-43. doi: 10.1038/ismej.2012.4.

19. Miquel S, Martin R, Rossi O, Bermüdez-Humarân LG, Chatel JM, Sokol H, Thomas M, Wells JM, Langella P. Faecalibacterium praus-nitzii and human intestinal health. Curr Opin Microbiol. 2013 Jun, 16(3): 255-61.

20. Everard A, Lazarevic V, Derrien M, et al. Responses of gut microbiota and glucose and lipid metabolism to prebiotics in genetic obese and diet-induced leptin-resistant mice. Diabetes 2011, 60: 2775-86.

21. Santacruz A, Collado MC, Garcia-Valdes L, et al. Gut microbiota composition is associated with body weight, weight gain and biochemical parameters in pregnant women. Br J Nutr 2010, 104: 83-92.

22. Salminen S, Deighton M. Lactic acid bacteria in the gut in normal and disordered states. Dig Dis. 1992. 10(4): 227-38.

Амоксициллин Сандоз инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Amoxicillin Sandoz таб., покр. оболочкой, 1 г: 12 или 1000 шт. (24363)

Амоксициллин Сандоз®

💊 Состав препарата Амоксициллин Сандоз®

✅ Применение препарата Амоксициллин Сандоз®


Сохраните у себя

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Описание активных компонентов препарата Амоксициллин Сандоз® (Amoxicillin Sandoz)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Дата обновления: 2021.04.12

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма


Амоксициллин Сандоз®

Таб., покр. оболочкой, 1 г: 12 или 1000 шт.

рег. №: П N011270/01 от 06.08.10 — Бессрочно Дата перерегистрации: 17.10.16

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Амоксициллин Сандоз

®

Таблетки, покрытые оболочкой от белого до слегка желтоватого цвета, овальные, двояковыпуклые, с насечками на обеих сторонах.

1 таб.
амоксициллина тригидрат1.148 г,
 что соответствует содержанию амоксициллина1 г

Вспомогательные вещества: магния стеарат, поливидон, натрия крахмала гликолат, целлюлоза микрокристаллическая.

Состав пленочной оболочки: титана диоксид, тальк, гипромеллоза.

6 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (100) — коробки картонные.
6500 шт. — контейнеры.

Фармакологическое действие

Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия. Представляет собой 4-гидроксильный аналог ампициллина. Оказывает бактерицидное действие. Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp.

К амоксициллину устойчивы микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу.

В комбинации с метронидазолом проявляет активность в отношении Helicobacter pylori. Полагают, что амоксициллин ингибирует развитие резистентности Helicobacter pylori к метронидазолу.

Между амоксициллином и ампициллином существует перекрестная резистентность.

Спектр антибактериального действия расширяется при одновременном применении амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз клавулановой кислоты. В этой комбинации повышается активность амоксициллина в отношении Bacteroides spp., Legionella spp., Nocardia spp., Pseudomonas (Burkholderia) pseudomallei. Однако Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и множество других грамотрицательных бактерий остаются резистентными.

Фармакокинетика

При приеме внутрь амоксициллин быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ, не разрушается в кислой среде желудка. Cmax амоксициллина в плазме крови достигается через 1-2 ч. При увеличении дозы в 2 раза концентрация также увеличивается в 2 раза. В присутствии пищи в желудке не уменьшает общую абсорбцию. При в/в, в/м введении и приеме внутрь в крови достигаются сходные концентрации амоксициллина.

Связывание амоксициллина с белками плазмы составляет около 20%.

Широко распределяется в тканях и жидкостях организма. Сообщается о высоких концентрациях амоксициллина в печени.

T1/2 из плазмы составляет 1-1.5 ч. Около 60% дозы, принятой внутрь, выводится в неизмененном виде с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции; при дозе 250 мг концентрация амоксициллина в моче составляет более 300 мкг/мл. Некоторое количество амоксициллина определяется в кале.

У новорожденных и лиц пожилого возраста T1/2 может быть более длительным.

При почечной недостаточности T1/2 может составлять 7-20 ч.

В небольших количествах амоксициллин проникает через ГЭБ при воспалении мягкой мозговой оболочки.

Амоксициллин удаляется путем гемодиализа.

Показания активных веществ препарата Амоксициллин Сандоз

®

Для применения в виде монотерапии и в комбинации с клавулановой кислотой: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами, в т.ч. бронхит, пневмония, ангина, пиелонефрит, уретрит, инфекции ЖКТ, гинекологические инфекции, инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, листериоз, лептоспироз, гонорея.

Для применения в комбинации с метронидазолом: хронический гастрит в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, ассоциированные с Helicobacter pylori.

Открыть список кодов МКБ-10
A27Лептоспироз
A32Листериоз
A54Гонококковая инфекция
B98.0Helicobacter pylori как причина болезней, классифицированных в других рубриках
J03Острый тонзиллит
J15Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J20Острый бронхит
J35.0Хронический тонзиллит
J42Хронический бронхит неуточненный
K25Язва желудка
K26Язва двенадцатиперстной кишки
K27Пептическая язва
K29Гастрит и дуоденит
K65.0Острый перитонит (в т.ч. абсцесс)
K81.0Острый холецистит
K81.1Хронический холецистит
K83.0Холангит
L01Импетиго
L02Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L03Флегмона
L08.0Пиодермия
L08.8Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
N10Острый тубулоинстерстициальный нефрит (острый пиелонефрит)
N11Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит)
N30Цистит
N34Уретрит и уретральный синдром
N41Воспалительные болезни предстательной железы
N70Сальпингит и оофорит
N71Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (в т.ч. эндометрит, миометрит, метрит, пиометра, абсцесс матки)
N72Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
T79.3Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Индивидуальный. Для приема внутрь разовая доза для взрослых и детей старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) составляет 250-500 мг, при тяжелом течении заболевания — до 1 г. Для детей в возрасте 5-10 лет разовая доза составляет 250 мг; в возрасте от 2 до 5 лет — 125 мг. Интервал между приемами — 8 ч. Для детей с массой тела менее 40 кг суточная доза в зависимости от показаний и клинической ситуации может составлять 20-100 мг/кг в 2-3 приема.

При лечении острой неосложненной гонореи — 3 г однократно (в комбинации с пробенецидом). У пациентов с нарушением функции почек при КК 10-40 мл/мин интервал между приемами следует увеличить до 12 ч; при КК меньше 10 мл/мин интервал между приемами должен составлять 24 ч.

При парентеральном применении взрослым в/м — по 1 г 2 раза/сут, в/в (при нормальной функции почек) — 2-12 г/сут. Детям в/м — 50 мг/кг/сут, разовая доза — 500 мг, частота введения — 2 раза/сут; в/в — 100-200 мг/кг/сут. Пациентам с нарушением функции почек, дозу и интервал между введениями необходимо корректировать в соответствии со значениями КК.

Побочное действие

Аллергические реакции: крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит; редко — лихорадка, боли в суставах, эозинофилия; в единичных случаях — анафилактический шок.

Эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием: возможно развитие суперинфекций (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма).

При длительном применении в высоких дозах: головокружение, атаксия, спутанность сознания, депрессия, периферические невропатии, судороги.

Преимущественно при применении в комбинации с метронидазолом: тошнота, рвота, анорексия, диарея, запор, боли в эпигастрии, глоссит, стоматит; редко — гепатит, псевдомембранозный колит, аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек), интерстициальный нефрит, нарушения гемопоэза.

Преимущественно при применении в комбинации с клавулановой кислотой: холестатическая желтуха, гепатит; редко — многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит.

Противопоказания к применению

Инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, тяжелые инфекции ЖКТ, сопровождающиеся диареей или рвотой, респираторные вирусные инфекции, аллергический диатез, бронхиальная астма, сенная лихорадка, повышенная чувствительность к пенициллинам и/или цефалоспоринам.

Для применения в комбинации с метронидазолом: заболевания нервной системы; нарушения кроветворения, лимфолейкоз, инфекционный мононуклеоз; повышенная чувствительность к производным нитроимидазола.

Для применения в комбинации с клавулановой кислотой: указания в анамнезе на нарушения функции печени и желтуху, связанные с приемом амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой.

Применение при беременности и кормлении грудью

Амоксициллин проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком.

При необходимости применения амоксициллина при беременности следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода.

С осторожностью применять амоксициллин в период лактации (грудного вскармливания).

Применение при нарушениях функции печени

Амоксициллин в комбинации с метронидазолом не следует применять при заболеваниях печени.

Применение при нарушениях функции почек

Пациентам с нарушением функции почек, дозу и интервал между введениями необходимо корректировать в соответствии со значениями КК.

Применение у детей

Применение у детей возможно согласно режиму дозирования.

Амоксициллин в комбинации с метронидазолом не рекомендуют применять у пациентов моложе 18 лет.

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов, склонных к аллергическим реакциям.

Амоксициллин в комбинации с метронидазолом не рекомендуют применять у пациентов моложе 18 лет; не следует применять при заболеваниях печени.

На фоне комбинированной терапии с метронидазолом не рекомендуется употреблять алкоголь.

Лекарственное взаимодействие

Амоксициллин может уменьшать эффективность контрацептивов для приема внутрь.

При одновременном применении амоксициллина с бактерицидными антибиотиками (в т.ч. аминогликозидами, цефалоспоринами, циклосерином, ванкомицином, рифампицином) проявляется синергизм; с бактериостатическими антибиотиками (в т.ч. макролидами, хлорамфениколом, линкозамидами, тетрациклинами, сульфаниламидами) — антагонизм.

Амоксициллин усиливает действие непрямых антикоагулянтов подавляя кишечную микрофлору, снижает синтез витамина К и протромбиновый индекс.

Амоксициллин уменьшает действие лекарственных средств, в процессе метаболизма которых образуется ПАБК.

Пробенецид, диуретики, аллопуринол, фенилбутазон, НПВС уменьшают канальцевую секрецию амоксициллина, что может сопровождаться увеличением его концентрации в плазме крови.

Антациды, глюкозамин, слабительные средства, аминогликозиды замедляют и уменьшают, а аскорбиновая кислота повышает абсорбцию амоксициллина.

При комбинированном применении амоксициллина и клавулановой кислоты фармакокинетика обоих компонентов не меняется.


Сохраните у себя

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Амоксициллин (суспензия)

Частота нежелательных реакций, указанных ниже, приведена в соответствии со следующей классификацией: очень часто (≥ 10 %), часто (≥ 1 %, но < 10 %), нечасто (≥ 0,1 %, но < 1 %), редко (≥ 0,01 %, но < 0,1 %), очень редко (< 0,01 %), частота неизвестна — невозможно оценить частоту на основании доступных данных.

Наиболее частными нежелательными лекарственными реакциями являются диарея, тошнота и кожная сыпь.

Инфекционные и паразитарные заболевания

Очень редко: кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Очень редко: обратимая лейкопения (включая нейтропению или агранулоцитоз), обратимая тромбоцитопения, гемолитическая анемия, увеличение времени кровотечения и протромбинового времени.

Нарушения со стороны иммунной системы

Очень редко: тяжелые аллергические реакции, включая ангионевротический отек, сывороточную болезнь, аллергический васкулит и анафилаксию.

Частота неизвестна: реакция Яриша-Герксгеймера, аллергический острый коронарный синдром (синдром Коуниса).

Нарушения со стороны нервной системы

Очень редко: гиперкинезия (повышенная мышечная возбудимость), головокружение и судороги (судороги могут возникать у пациентов с нарушением функции почек, эпилепсией, менингитом или получающих высокие дозы препарата).

Частота неизвестна: асептический менингит.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: диарея, тошнота.

Нечасто: рвота.

Очень редко: антибиотик-ассоциированный колит (включая псевдомембранозный и геморрагический колиты), черный «волосатый» язык, изменение окраски поверхностного слоя зубной эмали.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Очень редко: гепатит, холестатическая желтуха, умеренное и преходящее повышение активности «печеночных» ферментов.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто: кожная сыпь.

Нечасто: крапивница и кожный зуд.

Очень редко: кожные реакции, такие как многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, острый генерализованный экзантематозный пустулез и лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Очень редко: острый интерстициальный нефрит, кристаллурия.

В случае возникновения побочных реакций, в том числе не указанных в инструкции, следует прекратить применение препарата и обратиться к врачу.

амоксициллин при отите — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Месяц взлетов и падений!

Главным делом месяца были ранние подъемы.

На отработку этого навыка, по сути было устремлено все внимание — ранние подъемы, и соответственно ранний отход ко сну. Много раз пыталась, но никогда не выдерживала так долго, к тому же попытки ранних подъемов, всегда приходились на лето, зимой намного тяжелее вставать, когда вокруг непроглядная тьма. Но у меня получилось! Весь месяц вставала в 6.00! Ура! Соответсвенно и ложилась раньше, сейчас получается ложиться в промежуток между 22.30 и 23.30. Раньше, я бросала все после какого-нибудь форс-мажора, например, болезни детей, но в этот раз была не преклонна и вставала «хоть потоп». В результате — первые две недели было очень тяжело, потом организм стал привыкать и вставать стало намного легче. Теперь у меня есть прекрасный час утренней тишины!

Второе важное дело — карта в фитнес

Активировала ее 27 февраля, час плавала. Наверное главное дело марта будет — отработка графика регулярных занятий.


Это уже в марте, я брала Мишу с собой как гостя )

Третим пунктом идет еда.

Тут сначала было падение — объелись в Яхонтах — хотя там я по новому оценила шведский стол — столько было овощей и зелени! А потом еще масленица:


Явно чувствовалась тяжесть, и я не дождавшись Великого поста, села на очищающие голодание еще в воскресенье. Продержалась 52 часа, планировала больше, но не выдержала ) Пока это мой рекорд. Тяжесть ушла, чувствую себя отлично, пощусь, в этот раз с большим удовольствием изучаю и применяю новые рецепты.

Четвертый пункт — падение. Детские болезни.

Конец зимы, уставший иммунитет. Начала Настя, подхватили Миша и Вася. К сожалению, не удалось обойтись без антибиотиков с Мишей, вирус был очень зловредный, начинался как обычная простуда, а потом норовил запустить свои лапы подальше — у Насти был отит, у Васи злостный кашель, ну а у Миши как обычно, все сразу — отит и подозрение на пневмонию — по анализу крови 15 000 лейкоцитов, в общем без вариантов. НО! до этого продержались без антибиотиков 14 месяцев! И пропили самый простой амоксициллин, вкупе с очень обильным питьем и прочим очищением, легко и быстро пошли на поправку, не то что раньше, когда ничего не помогало и приходилось ложиться в больницу.

В заключение хочу написать, что впервые за долгие годы я так легко перенесла зиму. Я вообще ее не люблю саму по себе, а вкупе с болезнями и холодом и короткими днями — брр. В этом году мне ни разу не понадобились капли в нос, что удивительно! Очень важен для меня световой день с 7.00 до 19.00 и обычно в феврале у меня бывала прямо таки физическая ломка от недостатка света, я отслеживала время восхода и заката и радовалась каждой минуте, в этом году, опять же удивительно мне хватило сил, энергии и выдержки на всю зиму!

способы применения и дозировка для взрослых и детей

Амоксициллин — антибиотик, применяемый для лечения бактериальных инфекций уха, а также других воспалительных заболеваний. Также применяется амоксициллин при гайморите.

Амоксициллин действует против всех бактерий-возбудителей острого отита среднего уха.

Он эффективен даже при лечении отита, вызванного высоко резистентными бактериями.

Дети ясельного и детсадовского возраста и люди с тяжелой болезнью принимают амоксициллин от недели до 10 дней, дети от 6 лет — от 5 дней до недели.

Дозировка амоксициллина взрослым и детям при отите:

  • Для детей, которым исполнилось десять лет, обычная доза амоксициллина (при легких или умеренных симптомах воспаления среднего уха) составляет 500 мг трижды в день. При тяжелой инфекции дозировка может быть увеличена до 1000 мг три раза в сутки.
  • Дети весом от 40 кг должны соблюдать рекомендуемую для взрослых дозировку.
  • Детям младше 2 лет амоксициллин дают в виде суспензии из расчета 20 мг на кг веса, в три приема.
  • Детям старше 2 и младше 5 лет: 125 мг ежесуточно.
  • Детям старше 5 и младше 10 лет: 250 мг трижды в день.
  • Взрослые: при легких или умеренных инфекциях стандартная доза амоксициллина при отите составляет 500 мг каждые полдня или 250 мг каждые 8 часов.
  • При серьезных инфекциях: 875 мг каждые полдня или 500 мг каждые 8 часов.

Дети, у которых инфекция уха сопровождается повышением температуры и рвотой, скорее всего, нуждаются в безотлагательном лечении антибиотиками. Дети, не имеющие высокую температуру и рвоту, вряд ли будут иметь осложнения от отита и, скорее всего, не нуждаются в лечении антибиотиками.

Есть ситуации, когда антибиотики могут назначаться оперативно:

  • Ребенок жалуется на умеренную или тяжелую боль в ухе.
  • У ребенка поднялась температура (более 38 ° C).
  • Ребенок пьет мало жидкости (обезвожен).
  • У ребенка диагностированы серьезные хронические заболевания, такие как болезни сердца или муковисцидоз. Они повышают риск возникновения осложнений от инфекции уха.
  • Ребенку еще не исполнилось 2 года.
  • Состояние ребенка ухудшилось или не улучшилось в промежутке 48-72 часов после проявления первых симптомов острого катарального отита.

Однако решение о назначении амоксициллина или другого антибиотика для лечения воспаления уха должен принимать только врач.

Амоксициллин при отите у взрослых и детей не дает результата — что делать?

Некоторые виды бактерий с течением времени выработали устойчивость к амоксициллину.

Критики интенсивного использования антибиотиков в США отмечают, что миллионы рецептов с амоксициллином при отите у взрослых и детей помогли создать эти устойчивые штаммы бактерий.

Показания для использования иного препарата с антибиотиком включают (но не ограничиваются):

  • Отсутствие улучшений на начальной стадии лечения острого среднего отита при помощи амоксициллина.
  • Гиперчувствительность — аллергия на пенициллин.
  • Сопутствующая отиту болезнь, требующая другого лечения, например, при совпадении отита с гнойным конъюнктивитом.
  • Лечение при помощи амоксициллина в течение последних 30 дней.

Если первоначальное лечение амоксициллином при отите у взрослых и детей не удается, врач может выписать рецепт на лекарство, содержащее высокую дозу амоксициллина и клавуланата в качестве предпочтительного выбора второй линии лечения.

Сочетание клавуланата и амоксициллина обеспечивает препарату дополнительную эффективность в отношении микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазу.

Амоксициллин (Флемоксин) и клавуланат нередко вызывает желудочно-кишечные расстройства, такие как диарея. Это может быть проблемой для людей с ослабленным организмом.

Амоксициллин при отите у взрослых и детей

Воспалительные процессы в ушах доставляют массу неприятных ощущений. Так, в случае заболевания отитом, необходимо своевременное лечение для того, чтобы избежать осложнений. В большинстве случаев, если симптомы сохраняются на протяжении двух дней, а самочувствие пациента ухудшается, больному назначают антибиотики.

В данном материале мы подробнее рассмотрим информацию о препарате «Амоксициллин» и какие отзывы у «Амоксициллина» при отите.

Содержание статьи

О препарате “Амоксициллин”

В случае ушных воспалений у детей или взрослых, необходимо комплексное обследование и точное диагностирование. Только после посещения кабинета ЛОР-врача, пациенту назначаются медикаменты и физиотерапии.

Но в случае тяжелого воспаления не обойтись без антибиотиков. Опытные специалисты при отите, воспалительных процессах в ушах, а также при некоторых случаях гайморита назначают «Амоксициллин»

Это антибиотик особенно эффективен при бактериальных поражениях уха, а также в случае воспалительных процессах в ушах.

Запомните, что самостоятельное применение антибиотика «Амоксициллин» запрещено, так как назначить его может только врач-отоларинголог.

Именно этот специалист решает, требуется ли лечение антибактериальными медикаментами или можно обойтись только ушными каплями и мазями.

В случае острого отита, гнойных выделений или серьезного воспалительного процесса, не обойтись без «Амоксициллина». Он быстро снимет воспаление и улучшит состояние пациента уже через два дня.

Помните, что отит необходимо лечить только под контролем врача, иначе возможны осложнения воспаления головного мозга, патологические изменения строения и функционирования ушного органа, переход воспаления в хроническую стадию и другие.

Антибиотик «Амоксициллин» входит в группу пенициллинов. Медикамент обладает большим спектром действия. Помимо того, что он ликвидирует большинство вредоносных бактерий, таких как стафилококки и стрептококки, средство уничтожает микробы изнутри.

Однако, медикамент может уничтожить не все существующие бактерии, так как некоторые микробы нечувствительны к его действию.

Специалисты рекомендуют применение лекарства в таких случаях:

  1. Инфекционное поражение дыхательных путей, к которым относятся синусит, ларингит и другие.
  2. Воспаление ЛОР-органов – отит или ангина.
  3. В случае заболевания циститом, уретритом, гонореей.
  4. В процессе заболевания кожных покровов.
  5. В случае аллергических воспалений – поллиноз, бронхиальная астма.

Важно знать, что средство обладает побочными эффектами, поэтому его запрещено принимать в момент беременности и кормлении грудью. С особой внимательностью отнеситесь к состоянию кожи. Если вы заметили крапивницу, покраснение кожи и другие аллергические реакции употребление данного средства необходимо прекратить.

Помимо аллергии, средство может вызвать расстройство пищеварения. Таким образом, не избежать тошноты, рвоты, нарушение вкуса.

Еще одно побочное действие «Амоксициллина» – действие на нервную систему человека. Поэтому пациент может лишиться сна или испытывать тревожное состояние, а также сильное головокружение или болевые ощущения в области головы. Однако, такого рода реакции встречаются достаточно редко.

Лечение антибиотиком и правила применения

В медицинской сфере данный антибиотик считается допустимым в случае заболевания детей. Изучив вид отита, «Амоксициллин» назначается только после проведения обследования организма на чувствительность препарата к бактериям и микрофлоре в целом.

Если исследования показали, что препарат подходит для лечения важно знать некоторые основные правила при приеме противомикробных медикаментов.
  1. При лечении маленьких детей курс лечения антибактериальными лекарствами должен составлять не меньше семи дней, даже если состояние пациента улучшилось.
  2. Для детей, достигших шестилетнего возраста применение «Амоксициллина» разрешается в течение пяти дней, при условии ликвидации симптомов на второй день лечения.
  3. Дозирование препарата строго индивидуально и назначается только лечащим ЛОР-врачом. Однако, существуют стандартные дозировки, которые прописаны в официальной инструкции.
  4. Запомните то, что «Амоксициллин» следует принимать через равные промежутки времени. То есть весь курс лечения необходимо применять средство в одно и то же время.
  5. После исчезновения всех симптомов врачи рекомендуют принимать «Амоксициллин» еще три дня.

Помните, если вы заметили первые симптомы отита своевременно и сразу проконсультировались с лечащим ЛОР-врачом, применение антибиотиков не является необходимостью.

Дозирование препарата при лечении детей

«Амоксициллин» при отите у детей назначается довольно часто, так как обладает способностью уничтожить микробы и бактерии за очень короткое время.

В случае воспаления ушей при лечении детей курс применения «Амоксициллина» прописывает только врач.

Так, при тяжелых видах заболевания обыкновенно назначают 500 миллиграмм три раза в день. Это дозировка подходит детям, достигших десяти лет.

От пяти до десяти лет необходимо применение 250 миллиграмм три раза в день.

С двух до пяти лет – 125 миллиграмм три раза в день.

При лечении детей, чей возраст не достиг двух лет, необходимо рассчитывать средство исходя из веса малыша. Так, на каждый килограмм рассчитывается 20 миллиграмм лекарства.

Курс лечения при заболевании детей до двух лет должен быть от одной недели до десяти дней. При терапии у детей от шести лет – от пяти до семи дней.

Дозирование препарата при лечении взрослых

При воспалении отитом у взрослых дозировка существенно отличается.

Так, при легких стадиях заболевания назначается 500 миллиграмм средства каждые шесть часов.

При более серьезных воспалениях необходимо принимать 875 миллиграмм каждые восемь часов.

Курс лечения составляет минимум пять дней в зависимости от состояния пациента.

«Амоксициллин» при отите у взрослых назначается только врачом- отоларингологом. Самостоятельное применение медикамента недопустимо.

Отзывы

В большинстве случаев, «Амоксициллин» результативно уничтожает очаги воспаления, поэтому отзывы о препарате положительные.

Инга Урилова: «У меня был отит острой формы. ЛОР-врач после осмотра сразу прописала «Амоксициллин». Я была против применения антибиотиков, но, по словам врача, было уже поздно и могли быть тяжелые осложнения. Пила шесть дней каждые полдня. На третий день прошли болевые ощущения в ушах и голове. А сам отит полностью прошел уже на пятый день».

Руслан Орфилов: «Моя мама врач-отоларинголог и когда у меня воспалились уши, сразу же приобрела «Амоксициллин». Пил строго каждые шесть часов семь дней подряд. Боль прошла на второй день, а остальные симптомы прошли через три дня. Очень доволен средством».

Заключение

При лечении отита не стоит заниматься самолечением и прибегать к методам нетрадиционной медицины. Таким образом, вы можете усугубить без того серьезное положение и лишится слуха навсегда.

Поэтому при первых симптомах обратитесь к лечащему врачу. Особенно важно прислушаться к этому правилу при заболевании ребенка, так как дети переносят любые ушные воспаления намного болезненнее, чем взрослые.

Амоксициллин при отите у взрослых и детей

Используется популярный антибиотик Амоксициллин при отите, а также при других заболеваниях, вызывающих острый воспалительный процесс. Препарат применяется при гайморите на разных стадиях. Он проявляет активность, даже если причиной отита послужили бактерии высоко резистентного вида.

Следует помнить, что если симптомы этого заболевания прогрессируют и такое состояние сохраняется на протяжении 2-3 дней, пациенту необходимо срочно начать прием антибактериальных средств. Однако прежде чем предпринять такие меры, при воспалении уха у взрослого или ребенка необходима предварительная диагностика, чтобы наверняка убедиться, что это именно отит. Кроме медикаментозной терапии пациенту назначают физиотерапевтические процедуры.

Применение средства

Врачи нередко назначают принимать Амоксициллин от отита среднего уха больным разной возрастной категории. Самостоятельное употребление медикамента запрещено, такие действия могут послужить причиной появления побочных реакций. Все назначения осуществляются врачом-отоларингологом. Этот специалист поможет правильно подобрать схему лечения антибактериальными препаратами, а также при необходимости назначит использование вспомогательных средств: мазь, капли.

Острый отит можно излечить благодаря применению антибактериальных препаратов. Для такой цели лучше всего подходит именно Амоксициллин, обладающий широким спектром действия. При правильном приеме лечебный эффект наступает уже через 2 суток.

Весь процесс терапии должен проводиться под строгим контролем специалиста. Потому, что при запущенном состоянии отит может спровоцировать воспалительные процессы головного мозга, также патологические процессы ушного прохода, переход болезни в хроническую форму.

Лечение Амоксициллином при отите результативно потому, что препарат относится к пенициллиновому ряду – его борьба направлена не только на уничтожение микроорганизмов, но и на деструкцию их, препятствование их росту и размножению, синтезу их клеточной стенки. Однако следует помнить, что средство позволяет справляться не со всеми штаммами бактерий, некоторые из них нечувствительны к Амоксициллину.

Медики рекомендует принимать лекарство в следующих случаях:

  • инфекционные заболевания органов дыхания;
  • воспалительные процессы ЛОР-органов;
  • болезни мочеполовой системы;
  • некоторые венерические заболевания;
  • поражения кожных покровов;

Важно помнить, что Амоксициллин имеет ряд побочных действий. Его с особой осторожностью следует принимать во время беременности и лактации. Также необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов, когда на их поверхности возникает сыпь, то следует срочно прекратить употребление. Если принимать Амоксициллин на протяжении долгого времени, то может возникнуть нарушение работы органов ЖКТ. Обычно такое состояние сопровождается появлением тошноты, рвоты, жидкого стула.

Еще одно побочное действие – нарушение неврологического типа. У человека после приема Амоксициллина возникает тревожность, бессонница, раздражительность, частые головные боли. Однако из всех возможных последствий такое встречается в редких случаях.

Основные правила

В медицинской практике также применяется Амоксициллин при отите у детей. Однако, прежде чем начать его принимать, следует провести тщательную диагностику, чтобы исключить аллергическую реакцию. Ели по результатам исследования врач назначил лечение, необходимо придерживаться таких правил:

  • курс медикаментозной терапии с помощью Амоксициллина, при обнаружении отита для маленьких детей должен быть не меньше 7 дней, даже если состояние пациента нормализовалось;
  • после 6 летнего возраста детям назначают 5-дневнй курс лечения, если признаки заболевания исчезают на 2 день;
  • дозировка Амоксициллина рассчитывается индивидуально, в зависимости от тяжести симптомов.

Амоксициллин взрослым от отита и детям необходимо применять в одно и то же время. Даже если наступило улучшение, прием следует продолжить еще 2-3 дня. Так, медикамент лучше действует, особенно когда наблюдается отит среднего уха. Если при обнаружении симптомов отита своевременно проконсультироваться с отоларингологом, в некоторых случаях можно обойтись и без применения антибактериального препарата.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

%PDF-1.4 % 220 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 220 73 0000000016 00000 н 0000002279 00000 н 0000002452 00000 н 0000003631 00000 н 0000003808 00000 н 0000003871 00000 н 0000004448 00000 н 0000004966 00000 н 0000005473 00000 н 0000006262 00000 н 0000007107 00000 н 0000007247 00000 н 0000007649 00000 н 0000008091 00000 н 0000009528 00000 н 0000009660 00000 н 0000010019 00000 н 0000011201 00000 н 0000012450 00000 н 0000012628 00000 н 0000013911 00000 н 0000014875 00000 н 0000014994 00000 н 0000015225 00000 н 0000015308 00000 н 0000015363 00000 н 0000015477 00000 н 0000015592 00000 н 0000015704 00000 н 0000015774 00000 н 0000015873 00000 н 0000022898 00000 н 0000023170 00000 н 0000023493 00000 н 0000023520 00000 н 0000023974 00000 н 0000024044 00000 н 0000024184 00000 н 0000056526 00000 н 0000056791 00000 н 0000057374 00000 н 0000057401 00000 н 0000058006 00000 н 0000068098 00000 н 0000068352 00000 н 0000068903 00000 н 0000078032 00000 н 0000078290 00000 н 0000078794 00000 н 0000083106 00000 н 0000083368 00000 н 0000083755 00000 н 00000 00000 н 00000

00000 н 0000093297 00000 н 0000120220 00000 н 0000120471 00000 н 0000120814 00000 н 0000122314 00000 н 0000122353 00000 н 0000122428 00000 н 0000122504 00000 н 0000122625 00000 н 0000122771 00000 н 0000122892 00000 н 0000123038 00000 н 0000123117 00000 н 0000123214 00000 н 0000123360 00000 н 0000123439 00000 н 0000123536 00000 н 0000002099 00000 н 0000001790 00000 н трейлер ]/Предыдущая 129901/XRefStm 2099>> startxref 0 %%EOF 292 0 объект >поток hb«pe`g«`ǀ Xc+30h4s20E0*(%&T021

Д ||C#X:La«cXxn&’E=Id{5f^ S`0 |Lz0.`I{[email protected] Ab`|x8 m20l0

Эффективность и безопасность азитромицина и амоксициллина/клавуланата при среднем отите у детей: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований | Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials

Из трех баз данных была обнаружена 751 запись, PubMed 539, Cochrane library 85, Google Scholar 127 (ручной поиск). Все результаты поиска были сохранены в программе управления ссылками Mendeley. Эталонной программой Mendeley было удалено 67 дубликатов.На первом этапе проверки названия и реферата 658 исследований были исключены из-за несоответствия критериям PICO. Двадцать четыре полнотекстовые статьи полностью соответствовали критериям PICO, из которых только 14 исследований полностью соответствовали критериям приемлемости для включения в настоящий систематический обзор и метаанализ. Все включенные исследования были сравнительными рандомизированными исследованиями азитромицина и амоксициллина/клавуланата у детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Эти 14 сравнительных РКИ были проведены на четырех континентах и ​​в более чем 22 странах в 226 центрах с общим размером выборки 5600 детей.Ни одно из этих исследований не проводилось в Африке и Австралии, а большинство из них было проведено в США (рис. 1).

Рис. 1

Блок-схема выбора исследований

Оценка качества данных

Все 14 исследований были подвергнуты независимой критической оценке двумя рецензентами. Во всех 14 подходящих РКИ дизайн исследования и оценка результатов были действительными и соответствовали вопросам исследования. Риск систематической ошибки в дизайне исследования и результатах оценивался с помощью пересмотренного Кокрановского инструмента оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях (RoB 2), последняя версия от 22 августа 2019 г.Общий риск систематической ошибки в отдельном исследовании показан в таблице 1. Было обнаружено, что 8 исследований имеют низкий риск систематической ошибки, а 6 исследований имеют некоторые опасения по поводу систематической ошибки, но ни одно из исследований не имело высокого риска систематической ошибки.

Таблица 1 Суммарный риск систематической ошибки исследований (ROBs-2)

Оценка эффективности

Оценка эффективности для четырнадцати исследований после завершения лечения между десятым и шестнадцатым днями после начала лечения в двенадцати исследованиях не было статистически значительная разница в эффективности азитромицина и амоксициллина/клавуланата (табл. 2).Оценка эффективности при долгосрочном наблюдении от 3 до 5 недель в одиннадцати исследованиях, клиническая [13,14,15,16,17,18,19] и бактериологическая [20,21,22] эффективность были сопоставимы с отсутствием статистических данных. значительная разница в десяти исследованиях, но бактериологическая эффективность азитромицина была ниже, чем у амоксициллина/клавуланата в одном исследовании [23]. Об анализе подгрупп сообщалось в пяти исследованиях. У детей младше двух лет и старше 2 лет не было статистически значимой разницы между группами азитромицина и амоксициллина/клавуланата в клинической [15, 18, 19, 24] и бактериологической [22] эффективности.Из метаанализа общая эффективность, т. е. как клиническая, так и бактериологическая эффективность, двух видов лечения после завершения лечения в первой оценке имела малозначительную разницу с OR = 0,75 95% ДИ (0,62–0,91) (рис. 2). и при второй оценке нет существенной разницы с ОШ = 0,97; 95% ДИ (0,83–1,15) (рис. 3). В метаанализе подгрупп общий эффект между группами у детей младше двух и старше 2 лет не имел статистически значимой разницы с OR = 0.96; 95% ДИ (0,41–2,29) (рис. 4) и ОШ = 1,40 95% ДИ [0,93–2,11] (рис. 5) соответственно.

Таблица 2 Включенные исследования с их основными выводами Рис. 2

Лесная площадка: Первая оценка эффективности исследуемых препаратов с оценками ОШ и 95% ДИ

Рис. 3

Лесная площадка: Вторая оценка эффективности исследования препараты с оценками ОШ и 95% ДИ

Рис. 4

Лесная диаграмма: оценка эффективности исследуемых препаратов с оценками ОШ и 95% ДИ у детей до 2 лет

Рис.5

Лесная диаграмма: оценка эффективности исследуемых препаратов с оценками OR и 95% у детей старше 2 лет

Оценка клинической безопасности

Побочные эффекты исследуемых препаратов были зарегистрированы как клинические побочные эффекты. Клинические побочные эффекты относятся к наблюдаемым симптомам, возникающим после приема лекарства. Частота клинических побочных эффектов амоксициллина-клавуланата была значительно выше, чем у азитромицина (таблица 3). Наиболее частыми клиническими побочными эффектами, наблюдаемыми при применении обоих препаратов, были желудочно-кишечные расстройства (диарея, рвота, тошнота, боль в животе и жидкий стул), кожная сыпь и лихорадка.Метаанализ клинических побочных эффектов показал статистически значимую разницу с ОШ = 0,4695% ДИ (0,33–0,64) в пользу амоксициллина/клавуланата (рис. 6).

Таблица 3 Клинические побочные эффекты исследуемых препаратов у детей Рис. 6

Лесная диаграмма: Клинические побочные эффекты, зарегистрированные во включенных исследованиях с ОШ и 95% ДИ график воронки из STATA.16, изображенный на рис.7. Включенные исследования распределены систематически, что свидетельствует об отсутствии предвзятости. Три исследования имеют небольшой размер, широко разбросанный в нижней части графика, с меньшей оценкой эффекта лечения.

Рис. 7

Воронка для оценки погрешности публикации включенных исследований

Лечение острого среднего отита | Педиатрия и здоровье детей

Настоящее заявление о позиции обновляет предыдущий документ, выпущенный в 1998 г. (1). Он основан на опубликованных данных и призван служить руководством для принятия обоснованных клинических решений.Настоящий документ не предназначен для детей с черепно-лицевыми аномалиями, иммунодефицитными состояниями или осложненным острым средним отитом (ОСО), а также для новорожденных в возрасте до восьми недель.

ПОЧЕМУ ДЕТИ ЗАБОЛЕВАЮТСЯ АОМ?

ОСО чрезвычайно часто встречается у детей – фактически у 75% детей наблюдается по крайней мере один эпизод в возрасте одного года (2). Основным дефектом, ведущим к ОСО, является дисфункция и обструкция евстахиевой трубы. По сравнению со взрослыми дети предрасположены к ОСО, потому что их евстахиевы трубы короче, более горизонтальны и более склонны к обструкции увеличенными аденоидами (3,4).Кроме того, у маленьких детей часто встречаются вирусные инфекции и аллергии, которые могут вызывать воспаление евстахиевой трубы (5, 6). Наконец, у детей (особенно у детей с рецидивирующим средним отитом) может быть снижен уровень секреторного иммуноглобулина А — антитела, снижающего адгезию бактерий в носоглотке (7).

При закупорке евстахиевой трубы происходят две вещи. Во-первых, нарушается мукоцилиарный клиренс, задерживая слизь в пространстве среднего уха (8). Во-вторых, резорбция газов в полости среднего уха создает перепад давления, подобный вакууму, который вытягивает бактерии из носоглотки в полость среднего уха.Попав в это пространство, бактерии могут размножаться и вызывать вторичную инфекцию. Таким образом, редко развивается ОСО без предшествующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей, при этом ОСО обычно развивается после нескольких дней вирусных симптомов.

ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ДЕТИ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ОСО?

Основными факторами риска ОСО являются молодой возраст и посещение детских садов. Первое, вероятно, связано с анатомией евстахиевой трубы и низким уровнем секреторного иммуноглобулина А, тогда как второе связано с повышенным воздействием вирусных инфекций в сочетании с повышенной частотой колонизации носоглотки патогенными бактериями.К другим факторам риска относятся орофациальные аномалии (такие как расщелина неба), теснота в доме, воздействие сигаретного дыма, преждевременные роды, отсутствие грудного вскармливания, иммунодефицит и положительный семейный анамнез по среднему отиту (9,10). Дети коренных народов или инуитов также подвержены более высокому риску ОСО (11).

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ОСО?

Для правильной диагностики острого среднего уха необходимо наличие жидкости за барабанной перепонкой (выпот в среднем ухе) и наличие специфических признаков и симптомов воспаления среднего уха (табл. 1) (12–22), указывающих на то, что эта жидкость представляет собой гной.

ТАБЛИЦА 1

Признаки или симптомы, которые должны присутствовать для постановки диагноза острого среднего отита

Признаки выпота в среднем ухе: рефлектометрия) или наличие жидкости в наружном слуховом проходе в результате разрыва барабанной перепонки (острая оторея)

  • +/- Помутнение барабанной перепонки (не вторичное по отношению к рубцеванию)

  • +/- Потеря костные ориентиры позади барабанной перепонки (особенно потеря короткого или латерального отростка молоточка)

  • +/- Видимый уровень воздушной жидкости за барабанной перепонкой

  •  
    90 Признаки воспаления среднего уха86:
    Острое начало симптомов:

    4

    6
    e ушной выпот:
    • Неподвижность барабанной перепонки (по данным пневматической инсуффляции, тимпанограммы или акустической рефлектометрии) или наличие жидкости в наружном слуховом проходе в результате разрыва барабанной перепонки (острая оторея)

    • +/ − Помутнение барабанной перепонки (не вторичное по отношению к рубцеванию)

    • +/− Потеря костных ориентиров за барабанной перепонкой (особенно потеря короткого или латерального отростка молоточка)

    • +/− Видимый Уровень воздушного жидкости позади тимпанойской мембраны

    признаки воспаления среднего уха: Острый наступление симптомов:
    Таблица 1

    Признаки или симптомы, которые должны присутствовать, чтобы сделать диагноз острого среднего отита

    Признаки экссудата среднего уха:
    • Иммоб il барабанная перепонка (по данным пневматической инсуффляции, тимпанограммы или акустической рефлектометрии) или наличие жидкости в наружном слуховом проходе в результате разрыва барабанной перепонки (острая оторея)

    • +/- Помутнение барабанной перепонки (не вторичное к рубцеванию)

    • +/- Потеря костных ориентиров за барабанной перепонкой (особенно потеря короткого или латерального отростка молоточка)

    • +/- Видимый уровень воздушной жидкости за барабанной перепонкой

    признаки воспаления среднего уха:
    Острые наступления симптомов:

    5
    Выделение среднего уха:
    • — иммобила продемонстрировано пневматической инсуффляцией, тимпанограммой или акустической рефлектометрией) или наличием жидкости в наружном слуховом проходе как результат разрыва барабанной перепонки (острая оторея)

    • +/- Помутнение барабанной перепонки (не вторичное по отношению к рубцеванию)

    • +/- Потеря костных ориентиров за барабанной перепонкой Боковой процесс Malleus)

    • +/- Видимый уровень воздушной жидкости позади тимпанойской мембраны

    признаки воспаления среднего уха:
    Острые наступления симптомов:

    Если ОСО диагностирован на основании критериев, приведенных в Таблице 1, показано ли противомикробное лечение?

    Понимание этиологии острого экссудата и воспаления среднего уха является ключом к ответу на этот вопрос.Вирусы играют важную роль в патогенезе ОСО и могут быть прямой причиной спонтанного разрешения ОСО, поскольку они были обнаружены в жидкости среднего уха в отсутствие бактерий (23). Однако исследования (24, 25) с использованием тимпаноцентеза показывают, что бактерии присутствуют большую часть времени. Штаммы бактерий менялись с течением времени. До введения пневмококковой конъюгированной вакцины наиболее распространенными бактериями, выделяемыми из ОСО, были Streptococcus pneumoniae (медиана 42% случаев), Haemophilus influenzae (медиана 31% случаев) и Moraxella catarrhalis (медиана 16% случаев). случаев) (26).Другие бактерии, такие как стрептококки группы А и Staphylococcus aureus , встречались редко, как и полимикробные инфекции (27,28). После введения конъюгированной пневмококковой вакцины в американских исследованиях оценивали бактериальные изоляты от вакцинированных детей в возрасте до двух лет с тяжелым или рефрактерным ОСО. Они обнаружили, что доля случаев ОСО, вызванных S. pneumoniae , снизилась с 48% до 31%, а доля случаев, вызванных нетипируемым H. influenzae , увеличилась с 41% до 56% (29–31).

    Несколько метаанализов (32–34) изучали роль противомикробных препаратов в лечении ОСО. Как и можно было бы предсказать для того, что является в первую очередь бактериальной инфекцией, совокупные данные демонстрируют более быстрое разрешение симптомов при использовании противомикробных препаратов. Однако терапевтический эффект от противомикробных препаратов невелик – примерно 15 детей необходимо лечить, чтобы у одного ребенка исчезли симптомы (клиническое излечение) через 48 часов (32). Были критические замечания в отношении исследований, которые привели к такому выводу (35,36).Во-первых, в большинстве исследований диагноз ОСО ставился клинически, что предполагает возможность ошибочного диагноза, но то же самое относится и к диагностике ОСО у канадских детей сегодня. Во-вторых, клиническое излечение, а не бактериологическое излечение, было выбрано в качестве основного исхода из-за сложности проведения тимпаноцентеза в начале и в последующем. Дети с ранним бактериологическим излечением имеют меньший риск раннего рецидива ОСО с тем же микроорганизмом, но, по-видимому, для предотвращения одного рецидива требуется бактериологическое излечение примерно у пяти детей (37).Наконец, контрольной группе не всегда давали плацебо. Несмотря на эту критику, в большинстве случаев происходит спонтанное разрешение. Не все дети с ОСО должны получать немедленную антимикробную терапию, и во многих случаях можно использовать выжидательный подход с анальгезией.

    КОГДА СООТВЕТСТВУЕТ БДИТЕЛЬНОМУ ОЖИДАНИЮ?

    Если ребенок старше шести месяцев с легкими признаками и симптомами, наблюдение без использования противомикробных препаратов в течение 48–72 часов может быть вариантом, если можно гарантировать последующее наблюдение (таблица 2, рисунок 1) (38, 39).Шесть месяцев были выбраны в качестве нижнего возрастного предела, поскольку данные о таком подходе к детям младшего возраста ограничены, а тяжелое течение заболевания труднее распознать (40,41). Если используется выжидательный подход, жизненно важно дать соответствующие рекомендации по поводу анальгетиков, из которых обычно выбирают ацетаминофен или ибупрофен. Рекомендуется либо вызвать семью, если состояние ребенка не улучшится, либо выписать рецепт на противомикробные препараты, которые могут быть выписаны по усмотрению родителей (отсроченный рецепт).Исследования (42, 43) показали, что, несмотря на то, что при выжидательном подходе устранение симптомов может занять немного больше времени, родители в целом довольны этим вариантом, и только примерно одна треть этих детей в конечном итоге получает противомикробные препараты.

    Таблица 2 хроническое заболевание сердца или легких, анатомические аномалии головы или шеи или наличие в анамнезе осложненного среднего отита (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией), или синдром Дауна

  • быть легкой и лихорадка ниже 39°C при отсутствии жаропонижающих

  • Родители способны распознать признаки ухудшения состояния и могут легко обратиться за медицинской помощью, если состояние ребенка не улучшается

  • Если состояние ребенка ухудшается или ухудшается не улучшаются в течение периода наблюдения, и первичный диагноз по-прежнему представляется острым средним отитом, анти-m необходимо начать микробную терапию
    Наблюдение в течение 48-72 часов без противомикробных препаратов целесообразно в следующих случаях:
    • Ребенок старше шести месяцев

      900 Иммунодефицит, хроническое заболевание сердца или легких, анатомические аномалии головы или шеи, или наличие в анамнезе осложненного среднего отита (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией), или синдром Дауна

    • Заболевание нетяжелое – оталгия выглядит легкой, а лихорадка ниже 39°C при отсутствии жаропонижающих

    • Родители способны распознать признаки ухудшения состояния и могут легко обратиться за медицинской помощью, если состояние ребенка не улучшается

    Если состояние ребенка ухудшается или не улучшается в течение периода наблюдения, а первичным диагнозом остается острый отит
    ТАБЛИЦА 2 мес.

  • У ребенка нет иммунодефицита, хронических заболеваний сердца или легких, анатомических аномалий головы или шеи, отита в анамнезе (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией), синдрома Дауна

  • Заболевание нетяжелое – оталгия выглядит легкой, а лихорадка ниже 39°C при отсутствии жаропонижающих средств не улучшается

  • Если состояние ребенка ухудшается или не улучшается за период наблюдения d, и первичный диагноз по-прежнему остается острым средним отитом, необходимо начать противомикробную терапию ребенок старше шести месяцев

  • У ребенка нет иммунодефицита, хронических заболеваний сердца или легких, анатомических аномалий головы или шеи, отита в анамнезе (средний отит, сопровождающийся гнойными осложнениями или хронической перфорацией) ), или синдром Дауна

  • Заболевание нетяжелое – оталгия кажется легкой, а лихорадка ниже 39°C при отсутствии жаропонижающих

  • медицинская помощь, если состояние ребенка не улучшается

  • Если состояние ребенка ухудшается или не улучшается во время наблюдения период эрвации, а первичный диагноз по-прежнему остается острым средним отитом, необходимо начать антимикробную терапию

    Рисунок 1)

    Блок-схема выжидательной тактики при остром среднем отите (ОСО)

    Рис. 1)

    Блок-схема выжидательной тактики при остром среднем отите (ОСО)

    Выжидательная тактика вариант не подходит для детей с тяжелыми симптомами (кажущийся интоксикационным, с выраженной оталгией и/или высокой температурой [более 39°C, перорально]) (44).Было обнаружено, что дети аборигенов имеют высокую заболеваемость хроническим гнойным средним отитом, но неизвестно, увеличивает ли выжидательный подход у этих детей риск этого осложнения (11,45). Тем не менее, было бы разумно раньше назначать противомикробные препараты детям аборигенов.

    КАКОВ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ, ЕСЛИ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА ОТЛОЖЕНЫ ИЛИ НЕ НАЗНАЧЕНЫ ПРИ ОСО?

    Интуитивно кажется, что раннее применение противомикробных препаратов снизит частоту серьезных осложнений ОСО, таких как мастоидит, менингит и внутричерепные абсцессы.В Нидерландах, где частота назначений противомикробных препаратов для лечения ОСО составляет примерно 30%, заболеваемость мастоидитом у детей была примерно в два раза выше, чем в странах, где частота назначений превышала 90% (46). Тем не менее, учитывая редкость мастоидита, авторы подсчитали, что для предотвращения одного случая необходимо выписать не менее 2500 рецептов. Они также отмечают, что только примерно в 25% случаев мастоидита требуется мастоидэктомия, и что примерно у половины детей с мастоидитом развивается это осложнение, несмотря на предшествующий прием противомикробных препаратов для лечения ОСО (47).Сопоставимых исследований по другим тяжелым гнойным осложнениям острого среднего отита нет, но опять же представляется вероятным, что для предотвращения одного осложнения необходимо лечить тысячи детей.

    Существуют также риски, связанные с использованием противомикробных препаратов. Приблизительно у 20% детей развивается диарея с такими осложнениями, как синдром Стивенса-Джонсона или анафилаксия, которые возникают очень редко, но иногда опасны для жизни. Кроме того, развитие устойчивых к антибиотикам микроорганизмов в первую очередь обусловлено чрезмерным использованием антибиотиков.

    КАК РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВЛИЯЕТ НА ВЫБОР ПРОТИВОМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА?

    Устойчивость к противомикробным препаратам S. pneumoniae является проблемой в Канаде и во всем мире. Кроме того, ОСО, вызванное S. pneumoniae , имеет наименьшую вероятность спонтанного разрешения (только 20% случаев спонтанного разрешения по сравнению с 50% с H. influenzae ) (48). В некоторых случаях можно выявить детей, подверженных риску инфекций устойчивыми к противомикробным препаратам S. pneumoniae (49).Факторы риска включают детей в возрасте до двух лет, которые посещают детский сад (определяется как более 4 часов в неделю, по крайней мере, с двумя неродственными детьми), которые часто болеют средним отитом и/или недавно принимали противомикробные препараты (в течение последних трех месяцев), или те, у кого первоначальная антимикробная терапия ОСО не удалась.

    Другие микроорганизмы, связанные с ОСО, включают H influenzae и M catarrhalis . Почти все изолятов M catarrhalis и примерно четверть изолятов H influenzae продуцируют бета-лактамазы (50).Некоторые бета-лактамные противомикробные препараты по-прежнему эффективны против этих микроорганизмов, включая цефалоспорины второго и третьего поколения и амоксициллин с добавлением ингибитора бета-лактамазы (например, клавуланата). Активность кларитромицина или азитромицина не зависит от продукции бета-лактамаз.

    КАКОЕ ПРОТИВОМИКРОБНОЕ СРЕДСТВО ПЕРВОГО ВЫБОРА ДЛЯ ОСО?

    Терапией первой линии у ребенка без аллергии на бета-лактамы является амоксициллин (рис. 2).Ни один другой пероральный противомикробный препарат не показал более высокой эффективности при ОСО в рандомизированном исследовании. Этот препарат хорошо проникает в среднее ухо (что может быть эффективным, несмотря на резистентность in vitro), недорогой, хорошо переносится и обладает относительно узким антимикробным спектром действия (51). В адекватной дозе именно пероральный препарат наиболее эффективен против резистентных к пенициллину S. pneumoniae . Поскольку не всегда очевидно, есть ли у ребенка факторы риска резистентности S. pneumoniae , мы рекомендуем врачам лечить высокими дозами амоксициллина от 75 мг/кг/день до 90 мг/кг/день.В этой дозе препарат будет эффективен против промежуточных штаммов пенициллина и, возможно, даже против штаммов с высоким уровнем устойчивости к пенициллину.

    Рисунок 2)

    Схема антимикробного лечения острого среднего отита (ОСО) (дозы никогда не должны превышать дозу для взрослых). BID Дважды в день; ЛОР Ухо, горло и нос; в/м внутримышечно; в/в Внутривенно

    Рисунок 2)

    Схема антимикробного лечения острого среднего отита (ОСО) (дозы никогда не должны превышать дозу для взрослых).BID Дважды в день; ЛОР Ухо, горло и нос; в/м внутримышечно; в/в Внутривенно

    Если у ребенка была реакция гиперчувствительности 1-го типа на амоксициллин или другой бета-лактамный противомикробный препарат (крапивница и/или системная анафилаксия), то можно использовать макролиды (кларитромицин или азитромицин). Если предыдущая реакция на амоксициллин не относится к типу 1, подходящим выбором являются цефалоспорины второго поколения (таблица 3) (52). Если у ребенка была реакция гиперчувствительности 1-го типа на бета-лактамный противомикробный препарат и макролиды оказались неэффективными, следует рассмотреть вопрос о назначении клиндамицина или хинолона после консультации с врачом-инфекционистом.В качестве альтернативы можно рассмотреть направление к отоларингологу для проведения тимпаноцентеза для определения этиологического агента и выбора терапии (53).

    Таблица 3

    Антимикробные агенты для острой Отиты СМИ (AOM) *

    6
    (без пенициллин аллергия):
    Лечение второго лечения:
    • Cefprozil — 30 мг / кг

    • Цефуроксим аксетил – 30 мг/кг/сут, разделенный на 2 раза в день

    • Цефтриаксон – 50 мг/кг внутримышечно (или внутривенно) x 1 доза

    • Азитромицин – 1 мг кг один раз в день x 1 доза, затем 5 мг/кг один раз в день x 4 дозы

    • Кларитромицин – 15 мг/кг/день, разделенные два раза в день отсутствие симптоматического улучшения через два-три дня):

      • Амоксициллин-клавуланат – амоксициллин 90 мг/кг/сутки, 6.4 мг/кг/день клавуланата два раза в день в течение 10 дне醇

      • день x 3 дозы могут быть рассмотрены. Альтернативно, реферал к оотларингологии для тимпаноцентеза может считаться для определения этиологического агента и направляющей терапии

      05
    • 4
    лечение первой линии (без пенициллина аллергия):
    лечение:
    • Цефпрозил – 30 мг/кг/сут, разделенные 2 раза в сутки

    • Цефуроксим аксетил – 30 мг/кг/сут, разделенные 2 раза в сутки

    • Цефтриаксон – 50 мг/кг внутривенно 1 доза

    • Азитромицин – 10 мг/кг 1 раз в сутки 1 доза, затем 5 мг/кг 1 раз в сутки 4 дозы

    • Кларитромицин – 15 мг/кг/сут, разделенные 2 раза в сутки

    При неэффективности начальной терапии (т. е. при отсутствии симптоматического улучшения через два-три дня):
    • Амоксициллин-клавуланат – амоксициллин 90 мг/кг/сутки, 6.4 мг/кг/день клавуланата два раза в день в течение 10 дне醇

    • день x 3 дозы могут быть рассмотрены. В качестве альтернативы можно рассмотреть направление к оториноларингологу для тимпаноцентеза для определения этиологического агента и назначения терапии отсутствие аллергии на пенициллин):  

    Терапия второй линии:
    • Цефпрозил – 30 мг/кг/день, разделенная два раза в день

    • Цефуроксим аксетил – 30 мг/день два раза в день

    • Цефтриаксон — 50 мг/кг внутримышечно (или внутривенно) 1 доза

    • Азитромицин — 10 мг/кг 1 раз в сутки 1 доза, затем 5 мг/кг 1 раз в сутки 4 дозы

    • – 15 мг/кг/день, разделенные два раза в день

     
    Если начальная терапия неэффективна (т.е. нет симптоматического улучшения через два-три дня):
    • Амоксициллин-клавуланат – амоксициллин 90 мг/кг/сутки, 6.4 мг/кг/день клавуланата два раза в день в течение 10 дне醇

    • день x 3 дозы могут быть рассмотрены. Альтернативно, реферал к оотларингологии для тимпаноцентеза может считаться для определения этиологического агента и направляющей терапии

    05

    4
    лечение первой линии (без пенициллина аллергия):
    лечение:
    • Цефпрозил – 30 мг/кг/сут, разделенные 2 раза в сутки

    • Цефуроксим аксетил – 30 мг/кг/сут, разделенные 2 раза в сутки

    • Цефтриаксон – 50 мг/кг внутривенно 1 доза

    • Азитромицин – 10 мг/кг 1 раз в сутки 1 доза, затем 5 мг/кг 1 раз в сутки 4 дозы

    • Кларитромицин – 15 мг/кг/сут, разделенные 2 раза в сутки

    При неэффективности начальной терапии (т. е. при отсутствии симптоматического улучшения через два-три дня):
    • Амоксициллин-клавуланат – амоксициллин 90 мг/кг/сутки, 6.4 мг/кг/день клавуланата два раза в день в течение 10 дне醇

    • день x 3 дозы могут быть рассмотрены. В качестве альтернативы можно рассмотреть направление к оториноларингологу для тимпаноцентеза для определения этиологического агента и выбора терапии

    ЕСЛИ СИМПТОМЫ НЕ РЕШАЮТСЯ, НЕОБХОДИМО ИЗМЕНИТЬ ПРОТИВОМИКРОБНЫЙ ПРЕПАРАТ?

    Симптомы должны улучшиться в течение одного-двух дней и исчезнуть в течение двух-трех дней после начала приема противомикробных препаратов.С другой стороны, выпот в среднем ухе может сохраняться в течение нескольких месяцев, несмотря на клиническое и бактериологическое разрешение. Следовательно, наличие выпота в среднем ухе не требует замены противомикробных препаратов. Однако, если симптомы не улучшились через два дня, противомикробный препарат следует заменить на тот, который воздействует как на устойчивые к пенициллину штаммы S. pneumoniae , так и на микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазу, — двумя вариантами выбора являются амоксициллин/клавуланат или парентеральный цефтриаксон (таблица 3) (табл. 3) (табл. 3). 54).

    Амоксициллин/клавуланат следует рассчитывать на 90 мг/кг/день амоксициллинового компонента и 6.4 мг/кг/день компонента клавуланата, разделенные на два приема. Методы достижения этой дозы, требующие комбинирования амоксициллина/клавуланата с амоксициллином, показаны в таблице 4. Препарат амоксициллина/клавуланата 14:1 лицензирован в США, что позволяет использовать одно лекарство, но не пока доступен в Канаде (55).

    ТАБЛИЦА 4

    Таблица дозировок амоксициллина-клавуланата плюс амоксициллин для достижения 90 мг/кг/день компонента амоксициллина и 6.4 мг/кг/день компонента клавуланата при остром среднем отите, при неэффективности начальной противомикробной терапии*

    9 9 /кг/день
    Препарат . Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата . Доза амоксициллина для добавления .
    Clavulin-125F суспензия, Clavulin-250F суспензия, Apo-Amoxi Clav 125 мг суспензия, Apo-Amoxi Clav 250 мг суспензия, Clavulin-500F таблетки или Apo-Amoxi Clav таблетки 500 мг (составы 4:1) 25 мг/кг/день 65 мг/кг/день
    Клавулин 200 суспензия или Клавулин 400 суспензия, Клавулин 875 мг таблетка или Апо-Амокси Клав 875 мг таблетка (состав 7:1) 45 мг/кг/день
    Клавулин 250 таблеток или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетки (составы 2:1) 12.5 мг / кг / день 77,5 мг / кг / день
    14: 1 составы (еще не лицензированы в Канаде) 90 мг / кг / день none

    0 .

    9 9 /кг/день Таблица дозирования 4
    Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата . Доза амоксициллина для добавления .
    Clavulin-125F суспензия, Clavulin-250F суспензия, Apo-Amoxi Clav 125 мг суспензия, Apo-Amoxi Clav 250 мг суспензия, Clavulin-500F таблетки или Apo-Amoxi Clav таблетки 500 мг (составы 4:1) 25 мг/кг/день 65 мг/кг/день
    Клавулин 200 суспензия или Клавулин 400 суспензия, Клавулин 875 мг таблетка или Апо-Амокси Клав 875 мг таблетка (состав 7:1) 45 мг/кг/день
    Клавулин 250 таблеток или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетки (составы 2:1) 12.5 мг/кг/день 77,5 мг/кг/день
    Препараты 14:1 (еще не лицензированы в Канаде) 90 мг/кг/день Нет
    90 амоксициллин-клавуланат плюс амоксициллин для достижения дозы 90 мг/кг/сутки амоксициллинового компонента и 6,4 мг/кг/сутки клавулановой составляющей при остром среднем отите, при неэффективности начальной антимикробной терапии*

    9 9 /кг/день
    Препарат . Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата . Доза амоксициллина для добавления .
    Clavulin-125F суспензия, Clavulin-250F суспензия, Apo-Amoxi Clav 125 мг суспензия, Apo-Amoxi Clav 250 мг суспензия, Clavulin-500F таблетки или Apo-Amoxi Clav таблетки 500 мг (составы 4:1) 25 мг/кг/день 65 мг/кг/день
    Клавулин 200 суспензия или Клавулин 400 суспензия, Клавулин 875 мг таблетка или Апо-Амокси Клав 875 мг таблетка (состав 7:1) 45 мг/кг/день
    Клавулин 250 таблеток или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетки (составы 2:1) 12.5 мг / кг / день 77,5 мг / кг / день
    14: 1 составы (еще не лицензированы в Канаде) 90 мг / кг / день none

    0 .

    9 9 /кг/день
    Доза амоксициллина из амоксициллин-клавуланата . Доза амоксициллина для добавления .
    Clavulin-125F суспензия, Clavulin-250F суспензия, Apo-Amoxi Clav 125 мг суспензия, Apo-Amoxi Clav 250 мг суспензия, Clavulin-500F таблетки или Apo-Amoxi Clav таблетки 500 мг (составы 4:1) 25 мг/кг/день 65 мг/кг/день
    Клавулин 200 суспензия или Клавулин 400 суспензия, Клавулин 875 мг таблетка или Апо-Амокси Клав 875 мг таблетка (состав 7:1) 45 мг/кг/день
    Клавулин 250 таблеток или Апо-Амокси Клав 250 мг таблетки (составы 2:1) 12.5 мг / кг / день 77,5 мг / кг / день
    14: 1 составы (еще не лицензированы в Канаде) 90 мг / кг / день none

    Что такое подходящая продолжительность АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ОСО?

    Пятидневная антимикробная терапия амоксициллином или цефалоспоринами второго поколения не менее эффективна, чем 10-дневная терапия у детей старше двух лет с неосложненным ОСО (56,57).

    НЕКОТОРЫМ ДЕТЯМ НУЖЕН 10-ДНЕВНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ ОСО?

    Десятидневные курсы противомикробной терапии подходят для детей в возрасте до двух лет, детей с частыми рецидивами ОСО или среднего отита с перфорацией барабанной перепонки, а также для детей, у которых первоначальная антибактериальная терапия оказалась неэффективной, поскольку эти дети подвержены повышенному риску неэффективности лечения (исключением из этого правила являются азитромицин, для которого максимальным является пятидневный курс, и цефтриаксон, для которого обычно назначают одну дозу при неосложненных случаях и три дозы при неэффективности начальной терапии) (58–65).Преимущество более длительного курса может быть частично связано с тем, что ребенок находится в «профилактическом» состоянии, если у него или нее разовьется новая инфекция верхних дыхательных путей в течение 10 дней после постановки диагноза ОСО. Тем не менее, если у ребенка разовьются нежелательные явления, связанные с противомикробными препаратами, в период между 5 и 10 днем, целесообразно прекратить прием противомикробных препаратов, а не назначать альтернативный противомикробный препарат.

    ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ РОДИТЕЛИ, ЧТОБЫ СНИЖАТЬ РИСК РАЗВИТИЯ ОСО У РЕБЕНКА?

    Родители могут снизить риск острого среднего отита у своего ребенка, применяя методы, снижающие вероятность заражения вирусными инфекциями дыхательных путей, или предотвращая другие факторы, способствующие воспалению евстахиевой трубы:

    • Соблюдая простые правила гигиены, такие как выделения из дыхательных путей, выделения из носа или использованные салфетки) с помощью обычного мыла или дезинфицирующего средства для рук на спиртовой основе может оказать положительное влияние на здоровье семей в немедицинских учреждениях (66).

    • Исключительно грудное вскармливание по крайней мере до трехмесячного возраста снижает заболеваемость ОСО, и этот эффект сохраняется от четырех до 12 месяцев после прекращения грудного вскармливания (67–69). Это снижение, вероятно, является вторичным по отношению к иммуноглобулинам и другим компонентам грудного молока, повышающим иммунитет младенцев к патогенам (70). Это снижение также может быть вторичным по отношению к отсутствию кормления из бутылочки. Когда ребенка кормят из бутылочки (особенно если бутылочка подпирается), отрицательное давление внутри бутылочки заставляет младенца чрезмерно сосать и создает отрицательное давление в евстахиевой трубе, создавая условия для АОМ.Этого не происходит при грудном вскармливании или при использовании полностью вентилируемых бутылочек (71).

    • Использование пустышки у детей в возрасте до трех лет увеличивает риск рецидивирующего среднего отита до 25%. Риск, по-видимому, связан с частотой использования (72,73).

    • Ограничение пребывания в детских садах для очень маленьких детей снижает риск инфекции верхних дыхательных путей и, следовательно, ОСО. Риск коррелирует с количеством контактов с другими детьми, а не с абсолютным числом детей, зарегистрированных в центре, и риск наиболее высок в первый год жизни (74).

    • Поощрять поставщиков услуг по уходу за детьми к разработке и внедрению процедур гигиены рук, а также уборки игрушек и окружающей среды. В исследовании (75) с участием 60 детских садов, где особое внимание уделялось гигиене рук, уборке окружающей среды и более частому мытью игрушек и белья, было отмечено снижение частоты инфекций верхних дыхательных путей у детей в возрасте до трех лет на 26%.

    • Не курить. Курение матери в течение первого года жизни является значительным фактором риска рецидивирующего среднего отита, особенно у детей с низкой массой тела при рождении (76).

    КАКИЕ ВАКЦИНЫ ПРЕДОСТАВЛЯЮТ ЗАЩИТУ ОТ ОСО?

    Настоятельно рекомендуется использовать противогриппозную вакцину для здоровых детей старше шести месяцев, а также для их родителей и опекунов (77–79). Грипп играет важную роль в патогенезе ОСО, и было показано, что убитая гриппозная вакцина обеспечивает некоторую защиту от ОСО у детей раннего возраста (80–82). Хотя живая аттенуированная интраназальная вакцина еще не доступна в Канаде, она показала высокую эффективность (от 94% до 98%) в профилактике острого среднего отита у детей в возрасте от 15 до 71 месяца (83,84).

    Пневмококковая конъюгированная вакцина является частью плановой вакцинации всех канадских детей. Эта вакцина имеет ограниченную эффективность против ОСО, поскольку в текущей вакцине содержится только семь пневмококковых серотипов, и появляется все больше свидетельств «болезни замещения» невакцинными серотипами (85,86). Предварительные исследования будущих конъюгированных пневмококковых вакцин показывают больший эффект против ОСО. Они содержат больше пневмококковых серотипов, а некоторые из них конъюгированы с носителями, такими как белок D из H influenzae , и, таким образом, эффективны для предотвращения АОМ от пневмококков и нетипируемых H influenzae (87,88).

    РЕКОМЕНДАЦИИ

    Уровни доказательности, представленные в рекомендациях, были описаны с использованием критериев оценки доказательности, изложенных Канадской рабочей группой по профилактической медицинской помощи (89).

    • Для правильной диагностики острого среднего уха должны быть признаки выпота среднего уха, воспаления среднего уха и острое начало симптомов. Признаки выпота в среднем ухе могут включать неподвижность барабанной перепонки с затемнением или без него, потерю костных ориентиров или разрыв барабанной перепонки с жидкостью в наружном слуховом проходе.Признаки воспаления среднего уха включают вздутие и обесцвечивание барабанной перепонки. Симптомы ОСО включают быстрое появление боли в ушах или необъяснимую раздражительность у невербального ребенка (AII-2).

    • Для здоровых в других отношениях детей старше шести месяцев без черепно-лицевых аномалий, имеющих легкие клинические признаки и симптомы, выжидательная тактика в течение 48-72 часов является вариантом, если можно обеспечить последующее наблюдение (BI). Должны быть даны рекомендации относительно анальгетиков.Рекомендуется либо вызвать семью, если состояние ребенка не улучшится, либо выписать рецепт на противомикробные препараты, который они могут выписать по своему усмотрению (отсроченный рецепт).

    • Если принято решение о лечении противомикробными препаратами, амоксициллин в высоких дозах (от 75 мг/кг/день до 90 мг/кг/день) является первым выбором для терапии ОСО (AI/AII). Пятидневный курс подходит для большинства детей старше двух лет, а 10-дневный курс предназначен для детей младшего возраста (AI) или детей с осложненным или часто рецидивирующим ОСО (AIII).

    • Родители должны быть осведомлены о факторах, которые могут увеличить риск ОСО у их детей (BII–III).

    • Вакцину против гриппа (AII) и пневмококковую конъюгированную вакцину (AI) следует предлагать всем детям соответствующего возраста.

    ССЫЛКИ

    1.

    Канадское педиатрическое общество, Комитет по инфекционным заболеваниям и иммунизации

    [Основной автор: Д. Спирт]. Антибиотикотерапия острого среднего отита

    ,

    Педиатр Детское здоровье

    ,

    1998

    , том.

    3

     (стр. 

    265

    7

    )2.,  ,  .

    Средний отит: Назад к основам

    17

    (стр.

    1105

    12

    )3..

    Средний отит

    ,

    Prim Care

    ,

    1990

    , том.

    17

     (стр. 

    267

    87

    )4.,  ,  .

    Факторы, предрасполагающие к среднему отиту с выпотом у детей раннего возраста

    40

     (стр. 

    65

    9

    )5.,  ,  , и др.

    Вирусная инфекция верхних дыхательных путей и осложнение среднего отита у детей раннего возраста

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2008

    , vol.

    46

     (стр. 

    815

    23

    )6.,  ,  ,  .

    Временные отношения для простудных заболеваний и среднего отита в парах братьев и сестер

    26

     (стр. 

    778

    81

    )7., .

    Средний отит с выпотом и носоглотки. Бактериологическое и иммунологическое исследование

    ,

    Acta Otolaryngol Suppl

    ,

    1988

    , vol.

    454

     (стр. 

    214

    7

    )8.,  ,  ,  ,  ,  .

    Вирусная респираторная инфекция у школьников: влияние на давление в среднем ухе

    ,

    Педиатрия

    ,

    2002

    , том.

    109

     (стр. 

    826

    32

    )9.,  .

    Проспективное эпидемиологическое исследование секреторного среднего отита у детей раннего возраста, связанного с окружающей средой внутри помещений

    49

     (стр. 

    253

    8

    )10.,  ,  ,  ,  ,  .

    Влияние вирусной инфекции дыхательных путей на исход острого среднего отита

    120

     (стр. 

    856

    62

    )11..

    Средний отит: медицинские и социальные последствия для аборигенной молодежи на севере Канады

    Int J Circumpolar Health

    2

    64

     (стр.

    5

    15

    )12.,  ,  .

    Миринготомия при остром среднем отите. Контролируемое исследование

    ,

    JAMA

    ,

    1966

    , том.

    197

     (стр. 

    849

    53

    )13.,  .

    Средний отит с выпотом у детей: перспектива педиатрического кабинета

    29

     (стр. 

    623

    9

    )14.,  ,  ,  .

    Острый средний отит: к более точному определению

    20

     (стр. 

    549

    54

    )15.,  ,  , и др.

    Рецидивирующий острый средний отит, возникающий в течение одного месяца после завершения антибактериальной терапии: связь с первоначальным возбудителем

    22

     (стр. 

    209

    16

    )16.,  ,  ,  ,  ,  .

    Доказательная оценка лечения острого среднего отита: II. Пробелы в исследованиях и приоритеты для будущих исследований

    ,

    Педиатрия

    ,

    2001

    , том.

    108

     (стр. 

    248

    54

    )17..

    ЗАВЕРШАЕТ обследование на отит

    Contemp Pediatr

    1997

    14

     (стр. 

    93

    101

    )18.,  ,  ,  .

    Отоскопическая диагностика экссудата среднего уха при остром и неостром среднем отите. Ценность различных результатов отоскопии

    ,

    Int J Pediatr Otolaryngol

    ,

    1989

    , vol.

    17

    (стр.

    37

    49

    )19..

    Отоскопия для диагностики среднего отита

    ,

    Pediatr Inf Dis J

    ,

    vol 1998

    17

     (стр. 

    540

    3

    )20.,  ,  ,  ,  .

    Средний отит – принципы разумного использования противомикробных препаратов

    ,

    Педиатрия

    ,

    1998

    , том.

    101

     

    Дополнение

    (стр. 

    165

    71

    )21.,  .

    Оценка точности отоскопистов в отношении выпота в среднем ухе. Остоскопическая валидация

    ,

    Am J Dis Child

    ,

    1992

    , vol.

    146

     (стр. 

    433

    5

    )22., .

    Протокол обучения резидентов-оториноларингологов по пневматической отоскопии

    ,

    Int J Pediatr Otorhinolaryngol

    ,

    1997

    , том.

    40

     (стр. 

    125

    31

    )23.,  ,  .

    Распространенность различных респираторных вирусов в среднем ухе при остром среднем отите

    ,

    N Engl J Med

    ,

    1999

    , том

    340

     (стр. 

    260

    4

    )24.,  .

    Вирусно-бактериальное взаимодействие при остром среднем отите

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    1994

    , vol.

    13

     (стр. 

    1047

    9

    )25.,  ,  ,  .

    Вирусы при остром среднем отите: все больше данных о клинической значимости

    10

     (стр. 

    425

    7

    )26.. 

    Эволюция возбудителей среднего отита: актуальность для организации управляемого медицинского обслуживания

    11

     (стр. 

    S192

    201

    )27..

    Микробиология среднего отита

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    1989

    , том.

    8

     (стр. 

    S18

    20

    )28.,  ,  .

    Десятилетний обзор возбудителей среднего отита

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    1992

    , vol.

    11

     (стр. 

    S7

    11

    )29.,  ,  , и др.

    Общенациональная вакцинация семивалентным пневмококковым конъюгатом значительно изменяет микробиологию острого среднего отита

    23

     (стр. 

    829

    33

    )30.,  .

    Изменения частоты и возбудителей острого среднего отита в 1995–2003 гг.

    23

    (стр.

    824

    824

    8

    ) 31 ..

    Текущее лицо острого отита СМИ: микробиология и распространенность в результате широкого использования гептавалентного пневмококкового сопряженного вакцина

    ,

    CLOT

    ,

    2006

    , Vol.

    28

     (стр.

    118

    23

    )32.,  ,  , и др.

    Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований

    ,

    J Pediatr

    ,

    1994

    , vol.

    124

     (стр. 

    355

    67

    )33.,  ,  ,  ,  ,  .

    Доказательная оценка лечения острого среднего отита: I. Роль противомикробных препаратов в лечении неосложненного острого среднего отита

    Педиатрия

    2001

    , том.

    108

     (стр. 

    239

    47

    )34.,  ,  ,  .

    Антибиотики при остром среднем отите у детей

    ,

    Кокрановская база данных Syst Rev

    ,

    2004

    стр.

    CD000219

     35.,  .

    Недостатки в дизайне и проведении клинических исследований острого среднего отита

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    2002

    , том.

    21

    (стр.

    894

    902

    )36..

    Острый средний отит, антибиотики, дети и дизайн клинических исследований

    21

     (стр. 

    891

    3

    )37.,  ,  , и др.

    Сохранение возбудителей, несмотря на клиническое улучшение при остром среднем отите, леченном антибиотиками, связано с клиническим и бактериологическим рецидивом

    27

     (стр. 

    296

    301

    )38.,  ,  ,  .

    Настороженное ожидание острого среднего отита: готовы ли родители и врачи?

    ,

    Педиатрия

    ,

    2005

    , том.

    115

     (стр. 

    1466

    73

    )39.,  ,  , и др.

    Лечение среднего отита с наблюдением и назначением страховочных антибиотиков

    ,

    Педиатрия

    ,

    2003

    , том.

    112

     (стр. 

    527

    31

    )40.,  ,  ,  ,  .

    Острый средний отит. Стандарт NHG (eerste herziening)

    ,

    Huisarts Wet

    ,

    1999

    , vol.

    42

     (стр. 

    362

    366

    )41.

    Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита

    Диагностика и лечение острого среднего отита

    113

     (стр. 

    1451

    65

    )42.,  ,  ,  ,  ,  .

    Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей

    ,

    BMJ

    ,

    2001

    , vol.

    322

     (стр. 

    336

    42

    )43.,  ,  , и др.

    Нетяжелый острый средний отит: клиническое исследование, сравнивающее результаты выжидательной тактики и немедленного лечения антибиотиками

    115

     (стр. 

    1455

    65

    )44.,  ,  , и др.

    Амоксициллин или миринготомия или и то, и другое при остром среднем отите: результаты рандомизированного клинического исследования

    ,

    Педиатрия

    ,

    1991

    , том.

    87

     (стр. 

    466

    74

    )45.,  ,  , и др.

    Обзор острого среднего отита у детей австралийских аборигенов, проживающих в отдаленных общинах

    25

     (стр. 

    2389

    93

    )46.,  ,  ,  .

    Национальные различия в заболеваемости острым мастоидитом: связь со схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите?

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    2001

    , vol.

    20

    (стр.

    140

    4

    )47..

    Антибиотики и мастоидит

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    2001

    , том.

    20

     (стр. 

    1012

    3

    )48..

    Клинические последствия устойчивости к антибиотикам для лечения острого среднего отита

    Pediatr Infect Dis J

    1998

    17

     (стр. 

    1084

    9

    )49.,  ,  ,  ,  ,  .

    Факторы риска инвазивной пневмококковой инфекции у детей: популяционное исследование случай-контроль в Северной Америке

    ,

    Педиатрия

    ,

    1999

    , том

    103

    стр.

    E28

     50.,  ,  ,  ,  .

    Крестовое исследование Группа

    Анитмикробное сопротивление в Гемофильные гриппы и Moraxella Catarrhalis Изолиты дыхательных путей: результаты канадского респираторного органа. Исследование восприимчивости, 1997-2002 гг.

    47

     (стр. 

    1875

    81

    )51.,  ,  , и др.

    Острый средний отит: лечение и эпиднадзор в эпоху резистентности к пневмококкам – отчет Терапевтической рабочей группы Streptococcus pneumoniae ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    1999

    , vol.

    18

     (стр. 

    1

    9

    )52.,  ,  ,  .

    Цефпрозил по сравнению с высокими дозами амоксициллина/клавуланата у детей с острым средним отитом

    23

     (стр. 

    193

    204

    )53.. 

    Острый средний отит: Часть II. Лечение в эпоху растущей устойчивости к антибиотикам

    ,

    Am Fam Physician

    ,

    2000

    , vol.

    61

     (стр. 

    2410

    6

    )54.,  ,  ,  .

    Лечение острого среднего отита согласованные рекомендации

    ,

    Clin Pediatr (Phila)

    ,

    2002

    , том.

    41

     (стр. 

    373

    90

    )55.,  ,  .

    Амоксициллин/клавулановая кислота: обзор их применения в педиатрии с острым средним отитом

    63

     (стр. 

    311

    40

    )56.,  ,  .

    Пятидневное и десятидневное лечение острого среднего отита цефпрозилом

    16

     (стр. 

    283

    6

    )57.,  ,  , и др.

    Лечение острого среднего отита укороченным курсом противомикробных препаратов: метаанализ

    ,

    JAMA

    ,

    1998

    , том.

    279

     (стр. 

    1736

    42

    )58.,  ,  ,  .

    Острый средний отит: Кому необходимо наблюдение после лечения?

    ,

    Педиатрия

    ,

    1994

    , том.

    94

     (стр. 

    143

    7

    )59.,  ,  ,  ,  .

    Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование антибиотикотерапии острого среднего отита у детей младшего возраста в течение 5 и 10 дней

    133

     (стр. 

    634

    9

    )60.,  ,  ,  .

    Пять или десять дней терапии острого среднего отита

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    1988

    , vol.

    7

     (стр. 

    14

    23

    )61.,  ,  ,  ,  .

    Рандомизированное двойное слепое исследование амоксициллина по сравнению с плацебо при лечении острого среднего отита у детей в возрасте до 2 лет на базе первичной медико-санитарной помощи

    320

     (стр. 

    350

    4

    )62.,  .

    Укороченный курс антимикробной терапии при остром среднем отите

    5

     (стр. 

    133

    40

    )63., , , и другие.

    Пять или десять дней антибактериальной терапии при остром среднем отите у детей младшего возраста

    19

    (стр.

    458

    63

    )64..

    Краткосрочный курс противомикробного лечения острого среднего отита: не подходит для младенцев и детей младшего возраста

    ,

    JAMA

    , vol.

    278

     (стр. 

    1640

    2

    )65.,  ,  ,  ,  ,  .

    Проспективное обсервационное исследование 5-, 7- и 10-дневного лечения антибиотиками острого среднего отита

    124

     (стр. 

    381

    7

    )66.,  ,  ,  .

    Влияние антибактериальных средств для уборки дома и мытья рук на симптомы инфекционных заболеваний: рандомизированное двойное слепое исследование

    140

     (стр. 

    321

    9

    )67.,  ,  , и др.

    Проспективное когортное исследование грудного вскармливания и среднего отита у шведских младенцев

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    1994

    , vol.

    13

     (стр. 

    183

    8

    )68.,  ,  ,  ,  ,  .

    Исключительно грудное вскармливание в течение не менее 4 месяцев защищает от среднего отита

    91

     (стр. 

    867

    72

    )69.,  ,  ,  ,  .

    Исключительно грудное вскармливание защищает от бактериальной колонизации и воздействия дневного ухода за средним отитом

    100

    стр.

    E7

     70.,  ,  .

    Средний отит

    Электронная медицина

    2008

     71.,  .

    О физике бутылочки для кормления младенцев и последствиях среднего уха: заболевание уха у младенцев может быть связано с кормлением из бутылочки

    54

     (стр. 

    13

    20

    )72.,  .

    Вызывает ли использование пустышки ушные инфекции у маленьких детей?

    ,

    Br J Community Nurs

    ,

    2002

    , vol.

    7

     (стр.

    206

    11

    )73.,  ,  .

    Соска увеличивает риск рецидивирующего острого среднего отита у детей в детских садах

    96

     (стр. 

    884

    8

    )74.,  ,  ,  ,  ,  .

    Связь практики вскармливания младенцев, воздействия сигаретного дыма и группового ухода за детьми с началом и продолжительностью среднего отита с выпотом в первые два года жизни

    123

     (стр. 

    702

    11

    )75.,  ,  .

    Влияние усиленных методов гигиены на пропуски занятий по причине инфекционных заболеваний среди детей в детских садах в Хельсинки

    32

     (стр. 

    2

    7

    )76.,  ,  ,  ,  ,  .

    Пассивное воздействие дыма и средний отит в первый год жизни. Group Health Medical Associates

    ,

    Педиатрия

    ,

    1995

    , vol.

    95

     (стр.

    670

    7

    )77.

    Агентство общественного здравоохранения Канады

    Канадское руководство по иммунизации, седьмое издание — 2006 г.

    34

    стр.

    ACS-3

    79.

    Американская академия педиатрии, Комитет по инфекционным заболеваниям

    Снижение бремени гриппа у детей

    110

     (стр. 

    1246

    52

    )80.,  ,  ,  ,  ,  .

    Вакцинация против гриппа для профилактики острого среднего отита у детей

    ,

    Am J Dis Child

    ,

    1991

    , vol.

    145

     (стр. 

    445

    8

    )81.,  ,  ,  .

    Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев в детских дошкольных учреждениях

    149

     (стр. 

    1113

    7

    )82., , , и другие.

    Эффективность инактивированной противогриппозной вакцины в профилактике острого среднего отита у детей раннего возраста: рандомизированное контролируемое исследование

    290

     (стр. 

    1608

    16

    )83.,  .

    Безопасность, действенность и действенность адаптированной к холоду живой аттенуированной трехвалентной интраназальной противогриппозной вакцины у взрослых и детей

    356

     (стр.

    1947

    51

    )84.,  .

    Профилактика среднего отита у детей с помощью живой аттенуированной вакцины против гриппа, вводимой интраназально

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    2000

    , vol.

    19

     (стр. 

    S66

    71

    )85.,  ,  , и др.

    Влияние пневмококковой вакцинации на качество жизни детей с рецидивирующим острым средним отитом: рандомизированное контролируемое исследование

    ,

    Педиатрия

    ,

    2005

    , том.

    115

     (стр.

    273

    9

    )86.,  ,  ,  ,  ,  .

    Пневмококковые вакцины для профилактики среднего отита

    ,

    Cochrane Database Syst Rev

    ,

    2004

    pg.

    CD001480

     87.,  ,  , и др.

    Безопасность 11-валентной пневмококковой вакцины, конъюгированной с нетипируемым белком D Haemophilus influenzae , в первые 2 года жизни и иммуногенность одновременно вводимой шестивалентной вакцины против дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша, гепатита В, инактивированного вируса полиомиелита , Haemophilus influenzae Вакцины против гепатита А типа B и контрольные

    ,

    Вакцина

    ,

    2008

    , vol.

    26

     (стр. 

    4563

    70

    )88.,  .

    Достижения в области пневмококковых вакцин: преимущества для младенцев и детей

    ,

    Лекарства

    ,

    2005

    , том.

    65

     (стр. 

    229

    55

    )89.

    Canadian Task Force on Preventive Health Care

    Новые оценки для рекомендаций Canadian Task Force on Preventive Health Care

    ,

    CMAJ

    ,

    2003

    , vol.

    169

     (стр. 

    207

    8

    )

    © Канадское педиатрическое общество, 2009 г.Все права защищены

    Антибиотики при ушных инфекциях у детей

    Многие дети болеют ушными инфекциями. Инфекции обычно локализуются в среднем ухе за барабанной перепонкой. Они могут быть вызваны бактериями или вирусом. Медицинские работники часто лечат бактериальные инфекции антибиотиками. Антибиотики — сильные лекарства, убивающие бактерии. Младенцы и некоторые дети действительно нуждаются в антибиотиках.

    Но использование антибиотиков, когда они не нужны, может быть вредным.Вот почему:

    В большинстве случаев антибиотики не нужны.

    • Они не действуют при ушных инфекциях, вызванных вирусами.
    • Они не сразу снимают боль.
    • Обычно вирусные инфекции и некоторые бактериальные инфекции проходят сами по себе через два-три дня, особенно у детей старше двух лет.

    Сначала устраните боль и поговорите с врачом.
    Если вы считаете, что у вашего ребенка ушная инфекция, вам следует поговорить с врачом и описать симптомы.Основным признаком ушной инфекции является боль, особенно в первый день. Или у ребенка может быть жар.

    Начните с того, что дайте ребенку безрецептурное обезболивающее, например:

    • Ацетаминофен (Тайленол® для младенцев или детей и дженерик).
    • Ибупрофен (Детский Motrin®, Advil® и общий).
    • НЕ давайте детям ацетилсалициловую кислоту (Аспирин®) или любые лекарства, содержащие ее.

    Антибиотики не снимают боль в первые 24 часа.После этого они лишь незначительно влияют на боль. Таким образом, обезболивающие могут быть единственным необходимым лечением.

    Дайте большинству детей два или три дня, чтобы они поправились.
    Спросите своего поставщика медицинских услуг, необходимы ли антибиотики или может ли помочь подход «подождите и посмотрите». Дети, у которых ушные инфекции лечат таким образом, выздоравливают так же хорошо, как и дети, которым сразу же назначают антибиотики. Тем не менее, ваш ребенок должен обратиться к врачу, если симптомы не улучшатся в течение двух-трех дней или если они ухудшатся в любое время.

    5 советов по прояснению ситуации с амоксициллином при детских инфекциях

    Амоксициллин представляет собой производный пенициллина антибиотик против чувствительных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Он имеет разумное покрытие для большинства инфекций верхних дыхательных путей и используется в качестве профилактики аспления и бактериального эндокардита. Этот пост направлен на то, чтобы демистифицировать лечение амоксициллином распространенных детских инфекций.

    восприимчивые бактерии

    восприимчивые бактерии амоксициллин Associated Состояние
    Enterococcus инфекции мочевыводящих путей, бактериемии
    Группа A Streptococcus Стрептококковое фарингит, импетиго
    Strep Pneumoniae

    05

    Средняя уха инфекция, пневмония, синусит, менингит

    5
    Haemophilus

    7 (некоторые сопротивления)
    инфекция среднего уха, пневмония, менингит
    Moraxella (некоторые сопротивления) среднего уха инфекция, синусит

    Рекомендации и советы по дозированию амоксициллина

    1.Показания к назначению высоких доз амоксициллина

    S. pneumoniae обладают устойчивостью от средней до высокой к пенициллиновым антибиотикам. «Высокие дозы» амоксициллина помогают преодолеть эту резистентность и должны использоваться при инфекциях, обычно наблюдаемых с S. pneumoniae , включая 3 следующих состояния: средний отит (AOM) 80-90 мг/кг/день, разделенный на 2 приема в день < 2 лет = 10 дней
    ≥ 2 лет = 5-7 дней3 Сообщество приобрело пневмонию То же самое, или разделено на 3 дозы Daily * 7 дней 7 дней Sinusitis Time 10-14 дней

    * Способность существует относительно ставки или дозирования для лечения сообщества -приобретенная пневмония.Теоретическое компьютерное моделирование предполагает, что дозирование TID может быть лучше (гипотетическая частота излечения 90% против 65% для TID по сравнению с дозированием BID на основе фармакокинетики). ​1​ Не существует рандомизированных контролируемых исследований in vivo высоких доз амоксициллина, сравнивающих 2 режима дозирования. UpToDate рекомендует два раза в день или три раза в день со следующим заявлением: « Несмотря на то, что имеются проспективные сравнительные данные, подтверждающие эффективность приема амоксициллина два раза в день для лечения острого среднего отита, аналогичные данные отсутствуют в отношении подтвержденной пневмококковой пневмонии у детей.Если этиологический агент не идентифицирован как изолят S. pneumoniae с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) <2 мкг/мл, может быть оправдано разделение общей суточной дозы амоксициллина от 90 до 100 мг/кг на три дозы. » В руководстве IDSA от 2011 г. рекомендуется 90 мг/кг/день, разделенный на 2 приема в день, или 45 мг/кг/день, разделенный на 3 приема в день. ​2​ Тем не менее, Красная книга 2018 Американской академии педиатрии (AAP) рекомендует: вероятно, будет эффективным у амбулаторных детей с пневмонией, вызванной чувствительными и относительно резистентными пневмококками (МИК 2.0 мкг/мл) соответственно. ». И раздел AAP 2017 года по алгоритму CAP Комитета неотложной медицины рекомендует TID, но заявляет, что BID является разумной альтернативой, основанной на местных моделях резистентности и MIC.

    • Рекомендуемая максимальная доза для суспензии : 1000 мг/доза два раза в день (максимум 2000 мг/день)
    • Рекомендуемая максимальная доза для таблетки : 875 или 1000 мг/доза
    • Жидкий амоксициллин доступен во многих концентрациях. Назначайте более высокие концентрации, чтобы свести к минимуму объемы.Обычная концентрация составляет 400 мг/5 мл.

    Для получения дополнительной информации о рекомендациях по наблюдению, эпиднадзору и назначению антибиотиков в целях безопасности: Руководство Американской академии педиатрии по ведению ОСО

    является антибиотиком выбора, когда лечение ОСО неэффективно или рецидивирует, несмотря на амоксициллин. Клавуланат необратимо ингибирует бактериальную бета-лактамазу, повышая эффективность амоксициллина.Компонент амоксициллина остается «высокодозным» (80–90 мг/кг/сут).

    ​3​

    Показания для назначения амоксициллина-клавуланата включают:

    1. ОСО, получавших амоксициллин в течение последних 30 дней Moraxella catarrhalis (вырабатывающие бета-лактамазу) увеличивается.
    2. Рецидивирующий ОСО : Это определяется как наличие ≥3 эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или ≥4 эпизодов за 12 месяцев. ​4​ Нетипируемый Haemophilus influenza часто встречается при рецидивирующих эпизодах.
    3. AOM с сопутствующим гнойным конъюнктивитом : обычно видно с неписанкой Haemophilus грипп

    амоксициллин-клавуланат назначать:

    • амоксициллин-клавуланат доза: 80-90 мг / кг / день, разделенные на 2 дозы ежедневно
    • Продолжительность:
      • < 2 лет = 10 дней
      • ≥ 2 лет = 5-7 дней

    3.Лечение стрептококкового фарингита

    Серьезным последствием стрептококкового фарингита является ревматическая болезнь сердца. Детей с диагнозом или подозрением на стрептококковый фарингит лечат амоксициллином для предотвращения такого осложнения.

    Традиционно доза амоксициллина для лечения фарингита, вызванного стрептококком группы А, составляла два раза в день. Однако последние данные свидетельствуют в пользу амоксициллина один раз в сутки у пациентов в возрасте 3 лет и старше. 5 5

      • доза амоксициллина: 50 мг / кг один раз в день (MAX 1000 мг / доза / день) для возраста ≥3 лет
      • Продолжительность: 10 дней

      4.Лечение внебольничной пневмонии у детей

      Этиология внебольничной пневмонии у детей (ВП) различается в зависимости от возрастной группы.

      Every Group Самый распространенный патоген в Cap
      Немедленный неонатальный период Группа B Streptococcus
      6 месяцев до 5 лет
      Вирусная пневмония, S. Pneumoniae , атипичная пневмония ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )
      Школьный возраст S.pneumoniae , атипичная пневмония ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )

      Лечение первой линии — высокие дозы амоксициллина в течение 7 дней. Если состояние пациента не улучшается через 48 часов после начала приема амоксициллина, рассмотрите возможность расширения охвата, включив в него атипичную пневмонию, устойчивые к пенициллину S. pneumo или S. aureus . Замените амоксициллин макролидом, например , азитромицином .

      • Дозировка азитромицина: 10 мг/кг/доза внутрь в 1-й день (максимум 500 мг/доза), затем 5 мг/кг/доза внутрь ежедневно в дни 2-5 (максимум 250 мг/доза)
      • Продолжительность: 5 дней
      • 4

        также считают другие этиологии, такие как:

        • вирусная пневмония
        • аспирация пневмония
        • ASTHMA
        • Стремление инородного тела
        • Осложнения пневмонии (плевральная мощность, эмпиема и некротизм пневмония)
        • 4

          5.Профилактическое лечение бактериальных инфекций

          Амоксициллин используется для профилактики бактериальных инфекций у детей с высоким риском. Примеры включают:

          • Сердечная профилактика у детей с протезами клапанов сердца, врожденными пороками сердца или перенесенным инфекционным эндокардитом в анамнезе Профилактика у детей с функциональными (т.грамм. вторичный по отношению к серповидно-клеточной анемии) или анатомические (например, удаление селезенки) аспления

          При необходимости проконсультируйтесь со специалистом относительно дозировки и продолжительности.

          Неблагоприятные эффекты при сыпи

          Амоксициллин печально известен тем, что вызывает сыпь. Амоксициллин можно продолжать применять у пациентов с реакциями низкого риска, такими как сыпь, вызванная сопутствующим инфекционным мононуклеозом, или реакциями гиперчувствительности замедленного типа без признаков немедленной аллергии. Если сыпь вызвана немедленной IgE-опосредованной реакцией, следует избегать применения пенициллинов.Если есть какие-либо вопросы о том, имеют ли анамнез или результаты обследования признаки немедленной аллергии, рекомендуется, чтобы семья не принимала пенициллины до тех пор, пока они не будут осмотрены аллергологом.

          Факторы низкого риска, которые обнадеживают в отношении немедленной реакции гиперчувствительности:

          • Проявления только на коже (без слизистых оболочек или системных симптомов)
          • Макуло-папулезная сыпь, а не уртикарная сыпь
          • Сыпь, появившаяся через несколько дней после курса антибиотиков
          • Не требовалось системных стероидов для контроля симптомов

          1.Сопутствующая инфекция инфекционного мононуклеоза

          У пациентов с инфекционным мононуклеозом, вторичным по отношению к вирусу Эпштейна-Барр, которые принимают амоксициллин, часто появляется зудящая эритематозная сыпь на разгибательных поверхностях и в точках давления. Сыпь обычно проходит через 1-2 недели после отмены амоксициллина. Эта связанная с амоксициллином сыпь при инфекционном мононуклеозе НЕ считается истинной лекарственной аллергией, хотя ее механизм недостаточно изучен.

          2. Реакция гиперчувствительности замедленного типа

          У пациентов может появиться сыпь после более чем одной дозы амоксициллина или даже через несколько часов после последней дозы.Пациенты с «отсроченной» реакцией гиперчувствительности НЕ подвержены риску опасной для жизни анафилаксии (не IgE-опосредованной). Тем не менее, если есть вопрос о тяжелой аллергии на пенициллин, лучше всего обратиться к аллергологу для повторного воздействия под наблюдением.

          При нетяжелой аллергии (т.е. неанафилактической) на пенициллины, цефдинир рекомендуется для ОСО и ВП.

          • Доза цефдинира: 7 мг/кг/доза внутрь два раза в день (макс. 600 мг/день)
          • Продолжительность: То же, что и для амоксициллина

          3.Немедленная IgE-опосредованная реакция

          Пациенты с «немедленной» IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности на амоксициллин подвержены риску развития опасной для жизни анафилаксии при повторном воздействии. У пациентов может не развиться симптоматика при первой дозе (поскольку развивается аллергическая сенсибилизация), но симптомы могут проявиться в течение часа после приема последней дозы.

          Если у пациента была тяжелая аллергия, связанная с анафилаксией, азитромицин рекомендуется вместо бета-лактамного антибиотика как при ОСО, так и при ВП.

          • Доза азитромицина: 10 мг/кг/доза внутрь в 1-й день (максимум 500 мг/доза), затем 5 мг/кг/доза внутрь ежедневно в дни 2-5 (максимум 250 мг/доза)
          • Продолжительность: 5 дней

          Пункты самовывоза

          Амоксициллин используется для лечения различных заболеваний в педиатрии, чаще всего внебольничной пневмонии, острого среднего отита и стрептококкового фарингита.

          • ВП и АОМ: Назначают высокие дозы амоксициллина (для преодоления бактериальной резистентности) 80-90 мг/кг/сут, разделенные на 2 приема
          • Стрептококковый фарингит группы А: 50 мг/кг/сут однократно в день (для профилактики ревматической лихорадки)
          • Амоксициллин-клавуланат: Применяют при лечении ОСО в течение последних 30 дней, ОСО с гнойным конъюнктивитом, 3+ эпизодов ОСО за 6 месяцев или 4+ эпизодов ОСО за 12 месяцев
          • Консультирование: Информировать родителей/опекунов о возможных побочных эффектах амоксициллина:
            • Сыпь (из-за IgE-опосредованных или отсроченных реакций гиперчувствительности или коинфекции вирусом Эбштейна-Барр)
            • При любых признаках анафилаксии обратиться в отделение неотложной помощи немедленно.

        Изображение: © Nicholas Larento, # 19510647

        * Обновлено 5 сентября 2019

        ссылки

        1. 1.

          Bradley JS, Byington CL, SHAH SS, et al . Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: клинические рекомендации Общества детских инфекционных заболеваний и Американского общества инфекционных заболеваний. Клинические инфекционные болезни .Октябрь 2011 г.: e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531
        1. 1.

          Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: клинические рекомендации Общества детских инфекционных заболеваний и Американского общества инфекционных заболеваний. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011 г.: e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531
        1. 1.

          Брэдли Дж., Гаронзик С., Форрест А., Бхавнани С. Фармакокинетика, фармакодинамика и моделирование Монте-Карло: выбор наилучшей дозы противомикробного препарата для лечения инфекции. Pediatr Infect Dis J . 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.
        2. 2.

          Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: клинические рекомендации Общества детских инфекционных заболеваний и Американского общества инфекционных заболеваний. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011 г.: e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531
        1. 1.

          Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Фармакокинетика, фармакодинамика и моделирование Монте-Карло: выбор наилучшей дозы противомикробного препарата для лечения инфекции. Pediatr Infect Dis J . 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.
        2. 2.

          Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: клинические рекомендации Общества детских инфекционных заболеваний и Американского общества инфекционных заболеваний. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011 г.: e25-e76. doi: 10.1093 / CID / CIR531

        ROSY HAO, MD

        Дедиатрическая аварийная медицина
        SUNY DownState и Kings Couripe Medical Center

        Последостка

        После сообщения от Rosy Hao, MD (см. Все)

        Sonny Tat, MD MPH

        Доцент
        Неотложная педиатрическая медицина
        Калифорнийский университет, Сан-Франциско

        Перейти к: Выберите раздел статьи… Естественная история ОСО Стратегия лечения Нет идеального выбора Борьба с мифом об «иммунитете» амоксициллина Достижение баланса Что такое средний отит? Что вызывает ушные инфекции? Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция? Как лечат ушные инфекции? Злоупотребление антибиотиками Когда следует обратиться к врачу?
        Ричард Линск, доктор медицинских наук, Джанет Гилсдорф, доктор медицинских наук, и Марси Лесперанс, доктор медицинских наук

        Резистентность — это только одна из причин, по которой острый средний отит может не реагировать на первый курс амоксициллина.Принимая решение о том, что делать дальше, вам также необходимо принять во внимание и другие возможности.

        Средний отит является одним из наиболее распространенных состояний, диагностируемых в педиатрической практике, и одним из самых противоречивых. В одном опросе 165 педиатров сообщалось о 147 различных наборах диагностических критериев острого среднего отита (ОСО). 1 Было бы неудивительно, если бы в клинической практике использовалось сопоставимое количество подходов к лечению. Ни один из подходов не является идеальным или применимым ко всем клиническим ситуациям.Скорее, ОСО является сильно вариабельным состоянием, устойчивым к клиническим исследованиям и непредсказуемым у любого конкретного пациента.

        Недавно было опубликовано несколько отличных обзоров и комментариев об АОМ. 26 В этих обзорах сделан вывод о том, что антибактериальная терапия показана при симптоматическом ОСО, особенно у детей младшего возраста, и что препаратом выбора для начального лечения является амоксициллин. В этих комментариях не полностью исследован вопрос, что делать, если амоксициллин не помогает.

        Как и в случае самого ОСО, диагностика и лечение ОСО, не поддающегося лечению амоксициллином, сложны.Не существует единого мнения относительно того, что представляет собой неэффективность амоксициллина. Мы определяем его как персистирование или быстрое рецидивирование симптомов среднего отита, таких как оталгия, раздражительность, бессонница, анорексия или лихорадка, вместе с физическими признаками воспаления барабанной перепонки и выпота в среднем ухе у пациента, получившего соответствующую дозу. амоксициллина не менее 72 часов. Подходящая доза амоксициллина составляет от 40 до 60 мг/кг/сутки два раза в день для ребенка с низким риском колонизации пенициллинонечувствительным Streptococcus pneumoniae (PNSSP) и от 80 до 100 мг/кг/сутки два раза в день для ребенка с высоким риском колонизации. риск ПНССП.Факторы риска носительства PNSSP включают недавний прием антибиотиков, возраст до 2 лет и посещение групповых дневных стационаров. 7,8

        Вероятные причины ОСО, не реагирующего на амоксициллин, включают инфекцию, вызванную устойчивыми к амоксициллину бактериями, неадекватную дозировку или абсорбцию амоксициллина, плохое проникновение амоксициллина в полость среднего уха, реинфекцию вторым микроорганизмом и ОСО, вызванное вирусной инфекцией или вирусно-бактериальная коинфекция. Наконец, симптомы других заболеваний, таких как вирусный фарингит, могут привести к обнаружению в остальном бессимптомного экссудата среднего уха, создавая ошибочное впечатление, что системные симптомы вызваны нечувствительным к амоксициллину ОСО.

        В десятках клинических испытаний антибиотиков как узкого, так и широкого спектра действия от 5% до 20% детей с первоначальным диагнозом ОСО были признаны неэффективными. Точный процент зависит от изучаемой популяции и используемых критериев. В плацебо-контролируемых исследованиях от 70 до 90% пациентов выздоравливают без терапии в течение пяти-семи дней. У многих из этих пациентов антибиотики, вероятно, ускорили бы разрешение симптомов. Эффект от терапии чаще проявляется у детей младшего возраста; младшие дети также, скорее всего, не реагируют на антибиотики. 9 Таким образом, влияние антибиотикотерапии на начальное лечение ОСО реально, но незначительно. Менее ясно, в какой степени дальнейшая терапия или изменения в терапии влияют на исход у тех 5-20% пациентов, у которых первоначально не наступило улучшение от антибиотиков.

        Естественное течение ОСО

        Удивительно, но клинические результаты антибиотикотерапии ОСО плохо коррелируют с чувствительностью возбудителя к антибиотикам in vitro. Большинство экспериментальных данных показывают, что клинический исход определяется главным образом факторами организма-хозяина и патогена, а антибактериальная терапия играет меньшую роль.В целом антибактериальная терапия мало влияет на отдаленные исходы острого среднего отита, такие как устранение выпота. Высокая частота спонтанного разрешения и частое возникновение стойкого ОСО сделали почти невозможным продемонстрировать какие-либо существенные различия между различными видами антибиотикотерапии в клинических испытаниях.

        Хотя во многих недавних комментариях основное внимание уделялось влиянию устойчивости к антибиотикам на клиническую неудачу, резистентные микроорганизмы не учитывают всю изменчивость результатов лечения.В исследовании культур тимпаноцентеза от 137 пациентов с симптоматическим, резистентным к антибиотикам ОСО только в половине образцов росли патогенные бактерии, и более чем в половине из них были персистирующие бактерии, чувствительные in vitro к антибиотику, впервые примененному (см. Таблицу 1). 10 Таким образом, клиническая неудача может быть связана с устойчивостью к противомикробным препаратам только примерно в четверти случаев. Фактически, картина бактерий, выделенных из ушей, получавших лечение антибиотиками со стойкими симптомами, существенно не отличалась от таковой у нелеченых пациентов.Бактерии, которые были обнаружены в посевах среднего уха у детей с персистирующим ОСО, включают Haemophilus influenzae (как бета-лактамазо-положительные, так и отрицательные), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, стрептококки группы А и различные грамотрицательные виды. 1013 Безусловно, наиболее часто выделяемым микроорганизмом является S. pneumoniae. В некоторых сериях до 60% изолятов среднего уха S. pneumoniae обладают высокой устойчивостью к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация больше или равна 2 мг/мл). 14 Относительное увеличение устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов, не реагирующих на антибиотики, указывает на то, что устойчивость к противомикробным препаратам действительно способствует неэффективности антибиотиков. Если нынешние тенденции сохранятся, множественная лекарственная устойчивость S. pneumoniae (DRSP), вероятно, будет обнаруживаться в этой популяции еще чаще.

        Одним из факторов, затрудняющих клиническую оценку антибактериальной терапии, является вирусная инфекция и коинфекция. В клинической серии из 271 пациента бактерии были выделены в 68% случаев симптоматического ОСО.Половина этих пациентов имели сопутствующую вирусную инфекцию. Вирусная инфекция среднего уха без бактерий выявлена ​​у 12% больных. В 20% случаев патогенетическая причина выявлена ​​не была. В этом исследовании выделения из среднего уха не проверялись на наличие атипичных организмов. 15 Симптоматическая и бактериологическая неудача чаще встречалась у пациентов с вирусной или бактериальной коинфекцией, несмотря на лечение соответствующими антибиотиками. Младший возраст также был фактором риска неэффективности лечения в этом исследовании.Вирусная коинфекция препятствует проникновению антибиотиков в среднее ухо. 16 Это явление может частично объяснять частую персистенцию чувствительных к антибиотикам бактерий у пациентов, получающих соответствующие антибиотики. Если это так, то эти бактерии могут позже реагировать на те же антибиотики, которые первоначально вводились после разрешения вирусного или воспалительного процесса.

        Тенденция многих бактерий исчезать без антибиотикотерапии усугубляет трудности интерпретации результатов испытаний.В плацебо-контролируемых исследованиях 50% H. influenzae и 20% S. pneumoniae вылечились в течение двух-семи дней без антибактериальной терапии. Кроме того, симптоматическое улучшение является несовершенной мерой бактериологического ответа. В серии рандомизированных исследований с использованием тимпаноцентеза до и во время антибактериальной терапии у 10% пациентов, оцененных как клинические успехи, были персистирующие жизнеспособные бактерии, выделенные из среднего уха, в то время как у 53% пациентов, оцененных как клинические неудачи, не осталось бактериальной инфекции. 17 У 70% пациентов с ОМЭ жизнеспособные бактерии без клинических признаков инфекции. 18 Таким образом, клиническая эффективность не свидетельствует о бактериологической эффективности, и выводы об эффективности антибиотиков, основанные исключительно на клиническом ответе, следует рассматривать с некоторым подозрением.

        Chlamydia pneumoniae является атипичным патогеном, обычно вызывающим инфекции верхних дыхательных путей у детей. Он отличается от только что описанных возбудителей отита тем, что относительно нечувствителен к
        β-лактамам, но, по крайней мере, пока остается чувствительным к макролидам.Фактически, C. pneumoniae недавно была обнаружена с помощью посева или полимеразной цепной реакции в 8% образцов среднего уха. 19 Однако он также часто обнаруживается в образцах из носоглотки у хорошо дошкольников. 20 В нескольких изученных случаях ОСО, ассоциированного с C. pneumoniae, у большинства инфицированных пациентов наблюдалось улучшение без терапии макролидами. Очевидно, что эта область нуждается в дальнейшем изучении. На данный момент мы не считаем, что теоретическая польза действия против атипичных микроорганизмов оправдывает использование макролидных антибиотиков в качестве рутинной терапии второй линии при нечувствительном к амоксициллину ОСО.

        Стратегия лечения

        Наблюдения, отмеченные выше, объясняют некоторые неудачи лечения среднего отита. При большинстве инфекционных заболеваний можно использовать один из двух подходов к направленной антибактериальной терапии: специфическую или эмпирическую терапию. При специфической терапии, если ответственный микроорганизм может быть выделен, клиницист может использовать его образец чувствительности к антибиотикам in vitro для выбора подходящего агента узкого спектра действия. Естественное течение ОСО указывает на то, что даже в такой идеальной ситуации клинический успех не может быть гарантирован.

        Эмпирическая антибактериальная терапия является обычным подходом к ОСО. Большинство врачей начинают с амоксициллина, потому что он хорошо переносится, недорог и эффективен против вероятных патогенов. В случае клинической неудачи они выбирают антибиотик второго ряда, чтобы «заткнуть дыры» в страховом покрытии, часто сосредотачиваясь на продуцирующих b-лактамазы H. influenzae и M. catarrhalis. Это разумный подход, но опять же, исходя из естественного анамнеза, клиницисты должны с осторожностью приписывать улучшение (или его отсутствие) выбранному антибиотику.Тем не менее, важно выбирать с умом и избегать искушения начинать курс за курсом дорогостоящих агентов второго ряда.

        Вопрос в том, какой агент второй линии выбрать. К сожалению, не было опубликовано рандомизированных исследований, посвященных лечению ОСО, не реагирующего на амоксициллин. Одно несравнительное исследование продемонстрировало удовлетворительный результат у 75% детей с персистирующей инфекцией S. pneumoniae и H. influenzae, получавших цефпрозил. 21 Интересно, что существует небольшая связь между клиническим исходом и чувствительностью in vitro.

        Неясно, в какой степени данные о лечении неосложненного ОСО могут быть применены к клиническим случаям ОСО, не реагирующего на антибиотики. До тех пор, пока не будут опубликованы результаты рандомизированных исследований, клиницисты могут основывать свой выбор антибиотика на известных микробиологических особенностях амоксициллин-резистентного острого среднего отита и известном спектре действия антибиотиков in vitro (см. табл. 2). Побочные эффекты, вкусовые качества, удобство дозирования и стоимость также являются важными проблемами.

        Первый критерий, которому должен соответствовать выбранный препарат второго ряда, заключается в том, что он должен надежно устранять b-лактамазоположительные H influenzae и M. catarrhalis.Разумный выбор включает амоксициллин/клавуланат; цефалоспорин цефуроксим второго поколения; цефалоспорины третьего поколения, такие как цефиксим, цефтибутин, цефподоксим или цефтриаксон; и неβ-лактамные антибиотики, такие как триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) или макролиды, азитромицин или кларитромицин. Цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил в некоторой степени подвержены расщеплению b-лактамазой и не обеспечивают надежного лечения b-лактамазоположительного H. influenzae. 22 Ни цефаклор, ни лоракарбеф не эффективны против S. aureus.Единственным клиническим преимуществом любого из этих средств является их приятный вкус. Азитромицин и, в меньшей степени, кларитромицин обеспечивают более широкий охват и большее удобство, чем эритромицин/сульфаметоксазол.

        Вторым критерием является то, что выбранный агент должен быть эффективен против S. pneumoniae и устойчив к β-лактамазе, поскольку S. pneumoniae чаще всего выделяется при нечувствительном к амоксициллину ОСО, часто вместе с β-лактамазоположительными грамотрицательными видами.Эта экзогенная b-лактамаза может защищать S. pneumoniae, расщепляя амоксициллин. 11 По этому критерию разумно выбрать амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефподоксим или цефтриаксон в качестве препарата второй линии. Цефпрозил также сохраняет хорошую активность в отношении S. pneumoniae со средней устойчивостью. Цефиксим или цефтибутин не являются хорошим выбором, поскольку нельзя рассчитывать на то, что эти агенты уничтожат S. pneumoniae и S. aureus со средней устойчивостью. Приблизительно 20% S. pneumoniae со средней устойчивостью к пенициллину также устойчивы к макролидам, а 40% устойчивы к TMP/SMX.Среди изолятов с высокой устойчивостью к пенициллину 54% устойчивы к макролидам и почти 80% устойчивы к TMP/SMX. 23

        В-третьих, PNSSP часто можно эффективно лечить высокими дозами амоксициллина. Резистентность к амоксициллину среди S. pneumoniae обычно вызывается измененными пенициллин-связывающими белками, а не бета-лактамазой. Увеличение дозы перорального амоксициллина (до 60–120 мг/кг/сутки), по-видимому, обеспечивает достаточную концентрацию антибиотика в среднем ухе для лечения промежуточной и, в большинстве случаев, высокой степени резистентности к пенициллину. 24 Высокие дозы амоксициллина могут привести к столь же благоприятному клиническому исходу, как и внутривенное введение цефотаксима. 25 Цефтриаксон для парентерального введения также может быть эффективен для большинства промежуточных и многих высокорезистентных штаммов S. pneumoniae. Однако ни один из пероральных цефалоспоринов не обеспечивает адекватного охвата высокорезистентных микроорганизмов, которые составляют от 10% до 20% изолятов S. pneumoniae. Пероральные цефалоспорины однозначно уступают амоксициллину в лечении резистентного к пенициллину штамма S. pneumoniae. 23,26 Лечение подтвержденного посевами ДРСП должно основываться на чувствительности к антибиотикам in vitro.

        Основываясь на этих фактах, мы разработали подход к лечению ОСО, не реагирующего на амоксициллин, показанный на блок-схеме. Неотъемлемой частью этого подхода является использование адекватной дозы амоксициллина для начального лечения симптоматических детей. Для детей со значительными симптомами и физическими признаками продолжающегося выпота и воспаления среднего уха после не менее 48 часов приема амоксициллина мы рекомендуем совместное введение амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, чтобы обеспечить общую дозу от 80 до 100 мг/кг/сут, разделенную на две части. два раза в день амоксициллина и 10 мг/кг/сутки клавулановой кислоты.Мы считаем, что эта комбинация представляет собой пероральный препарат, который с наибольшей вероятностью обеспечит лечение ответственных организмов (b-лактамазоположительные H influenzae с DRSP или без него). Такой препарат из амоксициллина и клавулановой кислоты скоро появится на рынке. Поскольку инфекции детей, получающих препараты второго ряда, вероятно, будут более устойчивыми к лечению, чем инфекции детей с первоначальным диагнозом неосложненного ОСО, мы считаем целесообразным полный 10-дневный курс антибиотиков.В случае неэффективности амоксициллина/клавуланата нашим следующим выбором будет трехдневный курс парентерального введения цефтриаксона. Было показано, что такой режим приводит к бактериологическому излечению у 100% пациентов с резистентным к антибиотикам ОСО, ассоциированным с H. influenzae и чувствительным к пенициллину S. pneumoniae, но только у 82% пациентов с PNSSP. 27 Неясно, разрешились ли симптомы у 34% пациентов в этом исследовании, у которых был нечувствительный к антибиотикам ОСО и отрицательный результат посева.Исследователи предполагают, что однократной дозы цефтриаксона (50 мг/кг) может быть достаточно во многих случаях резистентного к антибиотикам ОСО.

        Альтернативные вторые схемы включают пероральный прием цефуроксима, цефподоксима, азитромицина, кларитромицина и TMP/SMX. Внутримышечное введение цефтриаксона было бы разумным выбором второй линии, если симптомы тяжелые или соблюдение режима приема внутрь является проблемой.

        Недавно рабочая группа Центров по контролю и профилактике заболеваний опубликовала рекомендации по лечению ОСО в эпоху резистентности пневмококков. 6 Группа CDC предложила использовать высокие дозы амоксициллина вместе с клавуланатом, пероральным цефуроксимаксетилом или в/м цефтриаксоном в случае клинической неэффективности амоксициллина. Их рекомендации отличаются от наших тем, что мы рекомендуем отложить внутримышечное введение цефтриаксона до тех пор, пока не подействует препарат второй линии. Теоретически отсрочка применения цефтриаксона может отсрочить клиническое излечение в 20% случаев нечувствительного к амоксициллину ОСО, связанного с высокорезистентным PNSSP. Однако, согласно текущим данным, в/м цефтриаксон не имеет очевидных преимуществ перед высокими дозами амоксициллина у этих пациентов.Ввиду отсутствия рандомизированного исследования, сравнивающего эти два препарата, мы считаем целесообразным отложить использование цефтриаксона и предотвратить распространение резистентности к цефалоспоринам высокого уровня. Второе различие между нашими рекомендациями и рекомендациями рабочей группы CDC заключается в том, что мы предпочитаем высокие дозы амоксициллина/клавуланата цефуроксиму аксетилу. Хотя цефуроксим, по-видимому, является пероральным цефалоспорином, который с наибольшей вероятностью достигает терапевтических уровней в жидкости среднего уха, он уступает высоким дозам амоксициллина при ПНССП.

        Многие эксперты выступают за проведение тимпаноцентеза в случае клинической неэффективности антибиотиков. Мы согласны с тем, что попытка идентифицировать возбудителей предпочтительнее, чем просто назначение нескольких курсов эмпирической антибиотикотерапии, но нецелесообразно ожидать, что большинство практикующих педиатров будут выполнять эту процедуру в своих кабинетах. Кроме того, тимпаноцентез не является панацеей от проблемы резистентного к антибиотикам ОСО. Как объяснялось ранее, эффективность in vitro не гарантирует клинического улучшения.(Для получения дополнительной информации об этом варианте см. «Тимпаноцентез: почему, когда, как» Стэна Л. Блока, доктора медицины, в выпуске Contemporary Pediatrics за март 1999 г.) рецидивирующий амоксициллин-резистентный ОСО: младенец или малыш в группе дневного ухода, страдающий цефтриаксон-резистентным, симптоматическим ОСО. В качестве альтернативы некоторые врачи могут выбрать раннее размещение тимпаностомической трубки вместо тимпаноцентеза. Процедуры вентиляции среднего уха предлагают преимущества немедленного облегчения симптомов оталгии, улучшения слуха и овладения речью, а также снижения потребности в пероральных антибиотиках.Лазерная тимпаностомия, которая может быть выполнена под местной анестезией и приводит к перфорации барабанной перепонки, продолжающейся от трех до четырех недель, делает вентиляцию среднего уха еще более привлекательной. 28 Очевидно, что окончательные рекомендации о роли тимпаноцентеза и тимпаностомии при резистентном к антибиотикам ОСО требуют проспективного исследования, сравнивающего эти два подхода.

        В любом случае агрессивность обследования и лечения должна определяться тяжестью симптомов и клинической ситуацией.Трудно оправдать как инвазивную процедуру, такую ​​как тимпаноцентез, так и эмпирическую «антибиотическую рулетку» у ребенка с минимальными симптомами. Дополнительная терапия, такая как анальгетики и назальные деконгестанты, может облегчить многие из симптомов, которые больше всего беспокоят родителей. Бдительное ожидание может быть лучшим подходом.

        Нет идеального выбора

        Комбинация высоких доз амоксициллина с клавулановой кислотой имеет несколько предостережений. Амоксициллин/клавуланат лечит только 95% b-лактамазо-положительных H. influenzae. 22 Кроме того, 2,5% изолятов H. influenzae не содержат b-лактамаз, но устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам второго поколения. 22 Большинство этих устойчивых микроорганизмов остаются чувствительными к пероральным цефалоспоринам третьего поколения. Эти модели резистентности, вероятно, станут более распространенными в будущем, если клиницисты будут продолжать выбирать амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины второго поколения в качестве препаратов первой линии.

        Одно исследование показало 38% бактериологическую неудачу лечения амоксициллином/клавуланатом у детей с H. influenzae ОСО, не связанную с резистентностью к этому агенту in vitro.Однако это не было сравнительным исследованием, и вполне вероятно, что неудача была вызвана вирусной коинфекцией. 29

        Возможно, наиболее серьезной проблемой амоксициллина/клавуланата является его склонность вызывать диарею. В недавнем отчете указывается, что частота диареи значительно ниже при использовании нового препарата для приема внутрь и незначительно отличается от частоты других пероральных антибиотиков. 30 Врач должен обсудить с родителями правильный уход за подгузником и, возможно, порекомендовать противогрибковый крем под подгузник.

        Цефуроксим и цефподоксим лечат 95% и 99% устойчивых к амоксициллину клинических изолятов H. influenzae, соответственно, 29 , в то время как цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил лечат только 84%, 82% и 70% этих изолятов. Цефиксим и цефтибутин уничтожают более 99% микроорганизмов H. influenzae и M. catarrhalis. Однако оба эти агента и, в меньшей степени, цефподоксим также активны, хотя и необоснованно, в отношении грамотрицательных кишечных бактерий. 31 Чрезмерное использование этих агентов неизбежно приведет к увеличению числа грамотрицательных патогенов, устойчивых ко всем цефалоспоринам, таких как виды сальмонелл.

        Как цефуроксим, так и цефподоксим относительно неприятны на вкус. Их следует давать с пищей, и они лучше переносятся, если смешаны с шоколадным сиропом или сопровождаются ароматизированным напитком, таким как шоколадное молоко. Любой антибиотик может вызвать диарею.

        Одним из основных аргументов против использования макролидных/азалидных антибиотиков в качестве первой или второй линии лечения среднего отита является то, что резистентность к макролидам среди изолятов S. pneumoniae становится все более распространенной. Только около 80% промежуточно-резистентных PNSSP и 50% высокорезистентных PNSSP остаются чувствительными к этому классу антибиотиков. 23 Таким образом, высокие дозы амоксициллина более эффективны против пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae, чем макролидные антибиотики. Было показано, что высокие уровни использования макролидов в отношении устойчивых к антибиотикам стрептококков группы А связаны с развитием устойчивости стрептококков группы А к макролидам. 32 Резистентность к макролидам среди H. influenzae встречается значительно реже. 22 Азитромицин особенно эффективен при селекции устойчивости к макролидам.В одном исследовании однократная доза азитромицина снизила колонизацию S. pneumoniae с 68% до 29% в течение двух недель у 79 детей из числа австралийских аборигенов. 33 В то же время доля устойчивых к макролидам изолятов подскочила с 1/54 до 6/11. Два месяца спустя 27% обследованных детей были колонизированы резистентными к макролидам пневмококками. Эти наблюдения контрастируют с результатами сравнительного исследования азитромицина и амоксициллина, в котором не наблюдалось изменений в колонизации после шести месяцев применения любого из препаратов. 34 Разница между этими двумя исследованиями, скорее всего, отражает различия в уровне устойчивости к антибиотикам и горизонтальной бактериальной передачи в двух популяциях. Учитывая возрастающую частоту резистентности к макролидам среди резистентных к пенициллину пневмококков, неизбежность продолжительного использования b-лактамов у детей и доступность высоких доз амоксициллина с клавуланатом, кажется разумным зарезервировать макролиды для ситуаций, в которых они представляют наилучший или только альтернатива.Такие ситуации могут включать ОСО у пациентов с аллергией на пенициллин и цефалоспорины, ОСО с атипичной пневмонией, ОСО с диареей и ОСО, вызванные чувствительными к макролидам бактериями. Основываясь на фармакокинетике, переносимости, вкусовых качествах, стоимости и удобстве, азитромицин является предпочтительным макролидом/азалидом, хотя кларитромицин несколько более активен в отношении PRSP. Оба эти агента, как правило, концентрируются в инфицированной жидкости среднего уха, и неясно, в какой степени патогенные бактерии подвергаются воздействию этих внутриклеточных антибиотиков.Во всех случаях выбор лечения должен учитывать статус ребенка в дневном стационаре, возраст и риск переноса резистентных бактерий.

        TMP/SMX остается хорошим выбором второй линии из-за его низкой стоимости, переносимости и ограниченного влияния на селекцию b-лактамрезистентной флоры. Однако клиницисты должны знать, что он не очень эффективен против PNSSP.

        Борьба с мифом об «иммунитете» к амоксициллину

        Основным осложнением отказа от амоксициллина является то, что он убеждает многих родителей в том, что «амоксициллин больше не действует на моего ребенка.Если пациент не отвечает на терапию амоксициллином, возникает соблазн назвать его «нечувствительным к амоксициллину» и исключить амоксициллин из арсенала, доступного для лечения будущих эпизодов ОСО. резистентности к амоксициллин-нечувствительным к амоксициллину ОСО. В большинстве случаев бактерии, выделенные у этих пациентов, чувствительны к амоксициллину. Влияние первоначального выбора антибиотика на исход минимально. Одно популяционное исследование показало, что частота неэффективности антибиотиков составляет от 12% до 13%. как измеряется рецептом на второй курс антибиотиков в течение трех недель. 35 Частота неудач была одинакова независимо от препарата, назначенного первым, но стоимость рецепта была в 5–20 раз выше для препарата второго ряда. Таким образом, несмотря на случайные неудачи, амоксициллин должен оставаться препаратом первого выбора для педиатрических пациентов с ОСО.

        Понятно, что некоторые родители интерпретируют клиническую неудачу антибиотика, который неоднократно принимал их ребенок, как форму «иммунитета» к амоксициллину, аналогичного иммунитету к болезни, который дают детские прививки.Если бы существовала клиническая форма «иммунитета к амоксициллину», единственным правдоподобным механизмом была бы длительная колонизация бактериями, устойчивыми к амоксициллину. В нескольких исследованиях отслеживалась распространенность и постоянство носоглоточной колонизации амоксициллинрезистентными бактериями. В большинстве случаев колонизация резистентными бактериями связана с недавним воздействием антибиотиков; в отсутствие антибиотиков эти бактерии спонтанно исчезают в течение нескольких месяцев. 36 Клиническая неэффективность лечения амоксициллином в предыдущие годы не должна рассматриваться как показание для выбора препарата второй линии при последующих эпизодах отита.

        Заманчиво рассмотреть возможность выбора препарата широкого спектра действия, такого как амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин второго поколения, в качестве терапии первой линии для детей, у которых в анамнезе была неэффективность амоксициллина или которые живут в сообществах с высоким уровнем β-лактамазы положительный H.influenzae. 37 Такая практика поддерживается тем, что повторный выбор амоксициллина для детей с нечувствительным к амоксициллину средним отитом может подорвать доверие родителей к врачу. 37 Информирование родителей об этиологии и лечении отита поможет развеять опасения родителей по поводу повторного использования амоксициллина. В частности, мы подчеркиваем, что S. pneumoniae является распространенным возбудителем отита, и что высокие дозы амоксициллина лучше всего действуют против этого микроорганизма.

        Если родитель думает, что мы могли бы вылечить его ребенка, если бы только мы могли выбрать правильный антибиотик, разочарование неизбежно. Пример этого можно увидеть в недавнем фильме «Лучше не бывает», в котором главная героиня жалуется, что астму ее ребенка можно вылечить, если только интерн в отделении неотложной помощи выберет «правильный антибиотик».« Как клиницисты мы знаем, что «правильный антибиотик» не вылечит астму или даже ушную инфекцию. Тем не менее, в недавнем опросе 30% родителей сообщили, что они просили определенный антибиотик у своего педиатра, а 30% практикующих врачей сообщают, что они часто меняют свой выбор антибиотика в ответ на просьбу родителей. 38 Один из способов противодействия этим тенденциям — информирование родителей об отите и устойчивости к антибиотикам (см. «Руководство для родителей: понимание ушных инфекций»).Уверенность в благоприятном естественном течении острого среднего отита и рекомендации по адекватной анальгезии также помогают уменьшить дистресс у родителей.

        Пациентам с рецидивирующим ОСО может помочь иммунизация против гриппа и пневмококка, а их родители могут отреагировать на обсуждение факторов риска, таких как сигаретный дым, пустышки и групповой дневной уход. Большинство родителей более склонны к осторожному подходу к терапии АОМ, когда они понимают риски, которые «антибиотическая рулетка» представляет для ребенка в детском саду.

        Многократное применение антибиотиков широкого спектра действия у младенцев и детей с рецидивирующими ушными инфекциями практически гарантирует возможное приобретение полирезистентных микроорганизмов. К счастью, мы можем заверить родителей, что каждый эпизод в конечном итоге разрешится и что будущие эпизоды будут происходить все реже и реже.

        Достижение баланса

        Очевидно, что лечение ОСО является сложным, и ни одна стратегия не является идеальной для всех пациентов. Клиницисты должны сбалансировать неопределенную клиническую пользу антибактериальной терапии с известными затратами на использование антибиотиков, включая аллергические и желудочно-кишечные побочные эффекты, проблемы с соблюдением режима лечения и отбор устойчивых к антибиотикам бактерий у пациента и сообщества.По нашему мнению, клиницисты могут безопасно уменьшить количество назначений антибиотиков, направив антибактериальную терапию на пациентов с симптомами боли в среднем ухе и более молодых пациентов с повышенным риском осложнений, назначив адекватные дозы амоксициллина и следуя упорядоченному прогрессированию второй линейные агенты, выбранные для уничтожения вероятных организмов.

        Многие дети хотя бы раз заболевают ушной инфекцией в первые годы жизни, а некоторые дети болеют ушными инфекциями повторно.Фактически, ушные инфекции являются причиной большего количества обращений больных детей к педиатру, чем любая другая детская болезнь. Это руководство поможет вам понять, что происходит во время ушной инфекции, почему развиваются эти инфекции и как их лечить.

        Что такое средний отит?

        Когда ваш педиатр говорит, что у вашего ребенка средний отит, это означает, что у ребенка жидкость в среднем ухе (см. рисунки). Когда жидкость заражается, это состояние называется острым средним отитом.Неинфицированное, безболезненное скопление жидкости в среднем ухе — средний отит с выпотом.

        Что вызывает ушные инфекции?

        Ушная инфекция обычно является осложнением простуды.
        Это происходит, когда простуда вызывает отек и закупорку евстахиевой трубы, в результате чего жидкость скапливается в среднем ухе и инфицируется. У младенцев и малышей евстахиевы трубы короче и имеют больший угол наклона, чем у детей старшего возраста; это делает их более склонными к среднему отиту. Большинство детей перерастают тенденцию к развитию ушных инфекций к тому времени, когда им исполняется 4 года.

        Грудное вскармливание младенцев снижает риск ушных инфекций. Некоторые другие факторы увеличивают риск. К ним относятся:

        • Воздействие частых вирусных инфекций в детском саду
        • Воздействие пассивного сигаретного дыма
        • Частые ушные инфекции в семье.

        Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция?

        Наиболее распространенным симптомом ушной инфекции является боль в ухе. В то время как старший ребенок может сказать вам, что у него болит ухо, младший ребенок может просто вести себя раздражительно и плакать больше, чем обычно.Лежание, кормление и сосание вызывают болезненные изменения давления в среднем ухе, поэтому ребенок может есть меньше, чем обычно, или иметь проблемы со сном. Другими симптомами являются лихорадка, потеря равновесия, проблемы со слухом и желтые или кровянистые выделения из уха ребенка. Если ваш ребенок тянет за ухо, это может быть не связано с ушной инфекцией. Боль в ушах или раздражительность также могут быть вызваны болью в горле, прорезыванием зубов или ухом пловца.

        Как лечат ушные инфекции?

        Острый средний отит обычно лечат антибиотиками.Без антибиотика большинство инфекций (около 70%) проходят через несколько дней. Но даже с антибиотиком некоторые инфекции (около 10%) не проходят в короткие сроки. К сожалению, невозможно знать, какие дети поправятся, а какие нет. Таким образом, педиатры обычно назначают антибиотик, и ряд детей (около 20%) получают пользу.

        При неосложненной инфекции уха чаще всего назначают антибиотик амоксициллин. Он лечит наиболее распространенную бактериальную причину ушных инфекций — бактерии Streptococcus pneumoniae — лучше, чем большинство других антибиотиков.Если симптомы сохраняются, ваш педиатр может назначить другой тип антибиотика, который воздействует на менее распространенные бактерии, такие как устойчивые к амоксициллину Haemophilus influenzae. Это не означает, что ваш ребенок «невосприимчив» к амоксициллину, просто эта конкретная инфекция не отреагировала на него. Амоксициллин по-прежнему является лучшим антибиотиком, который следует попробовать в первую очередь, если в будущем у вашего ребенка возникнет еще одна ушная инфекция.

        Убедитесь, что ваш ребенок принимает лекарства, которые прописал педиатр, в течение периода времени, рекомендованного врачом.Даже когда симптомы исчезли, некоторые ослабленные бактерии все еще могут присутствовать.

        При необходимости вы можете дать ребенку ацетаминофен (например, тайленол) или ибупрофен (например, адвил, мотрин или PediaCare Fever) от боли и лихорадки. Детям и подросткам не следует принимать аспирин, поскольку он увеличивает риск заражения синдромом Рея. Чтобы облегчить боль, прикладывайте к области вокруг уха теплые компрессы или грелку. Убедитесь, что компресс или бутылочка не слишком горячие. Солевые капли в нос и увлажнитель воздуха могут помочь уменьшить заложенность носа.

        Злоупотребление антибиотиками

        Злоупотребление антибиотиками может создать проблемы. Антибиотики могут убивать «здоровые» бактерии в пищеварительной системе, а также бактерии, ответственные за ушную инфекцию, вызывающую диарею. Отсутствие здоровых бактерий может облегчить проникновение болезнетворных бактерий в организм. Кроме того, при частом применении антибиотиков есть шанс развития бактерий, устойчивых к их воздействию. Инфекции, вызванные резистентными бактериями, очень трудно поддаются лечению.

        Ваш врач решит, какое лечение лучше всего подходит для вашего ребенка. Он не назначит антибиотик, если посчитает, что инфекция у вашего ребенка вызвана вирусом, поскольку антибиотики не действуют против вирусов. Он может не назначать его, если у вашего ребенка средний отит с выпотом (который обычно не вызывает боли), а не острый средний отит. При среднем отите с выпотом жидкость в среднем ухе обычно не инфицирована. Жидкость в среднем ухе может оставаться в нем в течение нескольких недель даже после надлежащего лечения ушной инфекции.

        Если вы не понимаете, почему ваш врач не прописывает антибиотики, спросите ее, но, пожалуйста, не настаивайте на том, чтобы она давала антибиотики вашему ребенку без необходимости. Родители и врачи должны работать вместе, чтобы предотвратить дальнейшее развитие резистентности.

        Когда следует позвонить своему врачу?

        Ваш ребенок должен чувствовать себя лучше через 48–72 часа после начала приема антибиотика. Если такие симптомы, как лихорадка, боль и раздражительность, все еще присутствуют после трех дней приема лекарства, позвоните своему врачу.

        Ваш педиатр направит вашего ребенка на один или несколько контрольных осмотров до тех пор, пока не исчезнут все признаки воспаления и инфекции. Будьте уверены, чтобы сохранить все ваши встречи.

        ДР. ЛИНСК — клинический инструктор отделения общей педиатрии Мичиганского университета, Анн-Арбор, штат Мичиган. У него есть исследовательский грант от Glaxo Wellcome Inc.

        DR. ГИЛСДОРФ — профессор педиатрии и инфекционных болезней и директор отделения детских инфекционных болезней в том же учреждении.

        ДР. ЛЕСПЕРАНС — доцент кафедры отоларингологии — хирургии головы и шеи в том же учреждении.

        Благодарности:
        Авторы хотели бы поблагодарить своих коллег и родителей пациентов за многочисленные полезные обсуждения лечения острого среднего отита. Мы также благодарим доктора Гэри Доерна за рецензирование рукописи.

        ССЫЛКИ

        1. Hayden G: Острый гнойный средний отит у детей. Разнообразие клинических диагностических критериев.Clin Pediatr 1981;20:99

        2. Dowell S, Marcy S, Phillips W, et al: Средний отит – принципы разумного использования противомикробных препаратов. Pediatrics 1998;101:S165

        3. Розенфельд Р.: Доказательный подход к лечению среднего отита. Pediatr Clin North Am 1996;43:1165

        4. Conrad D: Следует ли вообще лечить острый средний отит антибиотиками? Pediatr Ann 1998;27:66

        5. Chartrand S, Pong A: Острый средний отит в 1990-х годах: влияние устойчивости к антибиотикам.Педиатр Энн 1998; 27:86

        6. Доуэлл С., Батлер Дж., Гибинк Г. и др.: Острый средний отит: лечение и наблюдение в эпоху устойчивости к пневмококкам — отчет рабочей группы по лечению лекарственно-устойчивых стрептококков пневмонии. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1

        7. Дучин Дж., Брейман Р., Даймонд А. и др.: Высокая распространенность полирезистентного стрептококка пневмонии среди детей в сельской местности Кентукки. Pediatr Infect Dis J 1995;14:745

        8. Блок С., Харрисон С., Хедрик Дж. и др.: Устойчивый к пенициллину Streptococcus pneumoniae при остром среднем отите: факторы риска, модели чувствительности и антимикробное лечение.Pediatr Infect Dis J 1995;14:751

        9. Rosenfeld R, Vertrees J, Carr J, et al: Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Pediatr 1994;124:355

        10. Pichichero M, Pichichero C: Персистирующий острый средний отит: I. Возбудители. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:178

        11. Брук И., Йокум П.: Бактериология и активность бета-лактамаз в ушных аспиратах при остром среднем отите, при неэффективности терапии амоксициллином.Pediatr Infect Dis J 1995;14:805

        12. Leibovitz E, Raiz S, Piglanski L, et al: Характер резистентности изолятов жидкости среднего уха при остром среднем отите, недавно леченном антибиотиками. Pediatr Infect Dis J 1998;17(6):463

        13. Harrison C, Marks M, Welch D: Микробиология недавно леченного острого среднего отита по сравнению с ранее не леченным острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1985; 4:641

        14. Gehanno P, N’Guyen L, Derriennic M и др.: Патогены, выделенные при неудачном лечении отита.Pediatr Infect Dis J 1998;17:885

        15. Chonmaitree T, Owen M, Patel J, et al: Влияние вирусной инфекции дыхательных путей на исход острого среднего отита. J Pediatr 1992;120:856

        16. Canafax D, Yuan Z, Chonmaitree T, et al: Проникновение амоксициллина в среднее ухо и фармакокинетика у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1998;17:149

        17. Карлин С., Маршан С., Шурин П. и др.: Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите. Дж. Педиатр 1991; 118:178

        18.Bluestone C, Stephenson J, Martin L: Десятилетний обзор возбудителей среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1992;11:S7

        19. Block S, Hammerschlag M, Hedrick J и др.: Chlamydia pneumoniae при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 1997;16:858

        20. Normann E, Gnarpe J, Gnarpe H, et al: Chlamydia pneumoniae у детей, посещающих детские сады в Евле, Швеция. Pediatr Infect Dis J 1998;17:474

        21. Пичичеро М., Маклинн С., Ароновиц Г. и др.: Лечение цефпрозилом стойкого и рецидивирующего острого среднего отита.Pediatr Infect Dis J 1997;16:471

        22. Doern G, Bruggemann A, Pierce G, et al: Резистентность к антибиотикам среди клинических изолятов Haemophilus influenzae в США в 1994 и 1995 гг. и обнаружение штаммов b-лактамаз, устойчивых к амоксициллин-клавуланат: результаты национального многоцентрового эпиднадзора. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:292

        23. Doern G, Bruggemann A, Holley H, et al: Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам, обнаруженная у амбулаторных больных в Соединенных Штатах в зимние месяцы 1994 и 1995 гг.: Результаты 30-летнего центр национального эпиднадзора.Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1208

        24. Seikel K, Shelton S, McCracken G: Концентрация амоксициллина в среднем ухе после введения больших доз у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1997;16:710

        25. Роджер Г., Карлес П., Пангон Б. и др.: Лечение острого среднего отита, вызванного резистентными пневмококками. Pediatr Infect Dis J 1998;17:631

        26. Dagan R, Abramson O, Leibovitz E, et al: Нарушение бактериологического ответа на пероральные цефалоспорины при остром среднем отите, вызванном пневмококками с промежуточной резистентностью к пенициллину.Pediatr Infect Dis J 1996;15:980

        27. Leibovitz E, Piglanski L, Raiz S, et al: Бактериологическая эффективность трехдневного внутримышечного режима введения цефтриаксона при остром среднем отите без ответа. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1126

        28. Silverstein H, Kuhn J, Choo D и др.: Лазерная тимпаностомия. Laryngoscope 1996;106:1067

        29. Patel J, Reisner B, Vizirinia N, et al: Бактериологическая неэффективность амоксициллина-клавуланата при лечении острого среднего отита, вызванного нетипируемой Haemophilus influenzae.J Pediatr 1995;126:799

        30. Bottenfield G, Burch D, Hedrick J, et al: Безопасность и переносимость новой формы (90 мг/кг/сут, разделенные каждые 12 ч) амоксициллина/клавуланата (Аугментин) в эмпирическое лечение острого среднего отита у детей, вызванного лекарственно-устойчивыми Streptococcus pneumoniae. Ped Infect Dis J 1998;17:963

        31. Wiedemann B, Luhmer E, Zuhlsdorf M: In vitro активность цефподоксима и 10 других цефалоспоринов против грамположительных кокков, энтеробактерий и синегнойной палочки, включая продуцентов b-лактамаз.Инфекция 1991;19:363

        32. Сеппала Х., Клаукка Т., Вуопио-Варкила Дж. и др.: Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med 1997;337:441

        33. Leach P, Shelby-James T, Mayo N, et al: Проспективное исследование воздействия лечения трахомы азитромицином на уровне сообщества на носительство и резистентность Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997;24:356

        34. Marchiso P, Principi N, Sala E, et al: Сравнительное исследование применения азитромицина один раз в неделю и амоксициллина один раз в день для профилактики рецидивирующего острого среднего отита у детей.Antimicrob Agents Chemother 1996;40:2732

        35. Berman S, Bryns P, Bandy J, et al: Связанные со средним отитом схемы назначения антибиотиков, исходы и расходы в педиатрической популяции Medicaid. Pediatrics 1997;100:585

        36. Brook I, Gober A: Ежемесячные изменения скорости восстановления устойчивых к пенициллину микроорганизмов у детей. Pediatr Infect Dis J 1997;16:255

        37. Пичичеро М.: Оценка альтернатив лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1994;13:S27

        38.Палмер Д., Баухнер Х. Взгляд родителей и врачей на антибиотики. Педиатрия 1997 [http://www.pediatrics. org/cgi/content/full/99/6/e6]

        Ричард Линск, Марси Лесперанс, Джанет Гилсдорф. Когда амоксициллин не помогает.

        Современная педиатрия

        1999;10:67.

        Более длительный курс антибиотиков рекомендуется при ушных инфекциях у детей, результаты исследования

        Ушные инфекции являются основной причиной, по которой дети в возрасте до 1 года получают антибиотики в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

        Существуют четкие рекомендации по назначению антибиотиков при ушных инфекциях у детей, включая продолжительность и степень лихорадки наряду с другими клиническими показателями тяжести, но многие родители и педиатры обеспокоены тем, что частое назначение длительных курсов антибиотиков может привести к более высоким уровням устойчивости к антибиотикам.

        Маленьким детям (младше 2 лет) обычно назначают 10-дневный курс антибиотиков для лечения инфекций, но реальность такова, что многие не проходят полный курс из-за пропуска доз или проблем с расписанием.

        Традиционное учение состоит в том, что прием антибиотика в течение более длительного периода времени может представлять повышенный риск развития устойчивости к антибиотикам.

        Но результаты недавно опубликованного исследования ставят под сомнение это традиционное мышление.

        Цель исследования была проста — определить, снижает ли более короткий курс антибиотиков (пять дней против 10 дней) риск развития устойчивости к антибиотикам, а также приводит ли он к сопоставимым показателям излечения.

        Результаты этого хорошо проведенного исследования, проведенного исследователями из Детской больницы Питтсбурга UPMC и Медицинской школы Университета Питтсбурга, продемонстрировали, что при лечении маленьких детей (в возрасте 9-23 месяцев) антибиотиками от ушных инфекций более короткий курс приводил к к большему количеству неудач лечения, но не снижал риск развития антибиотикорезистентности или аллергических реакций.

        Исследование было опубликовано вчера в Интернете в New England Journal of Medicine .

        Острый средний отит (ОСО) представляет собой инфекцию среднего уха за барабанной перепонкой, приводящую к воспалению, последующему покраснению и болезненному выпячиванию, вызывающему у многих детей плач или раздражительность. А поскольку почти у 75% детей средний отит развивается в течение первого года жизни, он представляет собой наиболее распространенную причину, по которой детям назначают антибиотики.

        «Учитывая серьезные опасения по поводу чрезмерного использования антибиотиков и повышения устойчивости к антибиотикам, мы провели это исследование, чтобы выяснить, будет ли сокращение продолжительности лечения антибиотиками столь же эффективным, как и снижение устойчивости к антибиотикам и меньшее количество побочных реакций», — сказал Алехандро Хоберман, M.Д., заведующий отделением общей академической педиатрии Детской больницы Питтсбурга и ведущий автор исследования.

        В ходе исследования 520 детей с острым средним отитом были случайным образом распределены либо на стандартный 10-дневный курс лечения антибиотиком амоксициллин-клавуланат, либо на сокращенный пятидневный курс лечения с последующим пятидневным приемом плацебо. Врачи, как и участники исследования, не знали, к какой группе был отнесен участник.

        Дети были обследованы на четвертый, пятый и шестой день по телефону с родителями, которые описали и оценили ежедневные симптомы, связанные со средним отитом.Их также оценивали после завершения лечения и каждые шесть недель в течение сезона респираторных вирусов.

        Результаты оказались поразительными: риск неэффективности лечения составил 34% в группе пятидневной терапии по сравнению с 16% в группе десятидневной терапии. Результаты противоречат первоначальному предположению исследователей, объяснил д-р Хоберман, продемонстрировав, что 10-дневное лечение было почти в два раза эффективнее.

        Исследование было остановлено из-за явного клинического преимущества 10-дневного курса по сравнению с 5-дневным режимом, а также из-за того, что первичная конечная точка исследования была достигнута.

        Никаких различий в побочных эффектах, таких как диарея и опрелости или колонизация носа резистентными бактериями, не было отмечено между группами лечения, вопреки ожиданиям исследователей.

        Исследование также показало, что риск развития рецидивирующей инфекции, свидетельствующий о неэффективности лечения, повышался, когда дети находились в контакте с тремя или более детьми в течение 10 или более часов в неделю — что обычно наблюдается в условиях дневного ухода — или если инфекция была в обоих ушах или двусторонняя, в отличие от одного уха.

        Важно отметить, что исследование также показало, что рецидивирующие ушные инфекции также были более распространены — почти на 50% чаще — у детей с остаточной жидкостью в среднем ухе, также известной как выпот, по сравнению с детьми, у которых не было остаточной жидкости в среднем ухе. среднее ухо.

        «Это интересное и очень важное исследование, поскольку оно помогает нам определить наиболее оптимальное количество времени для эффективного лечения, помогая предотвратить устойчивость к антибиотикам», — сказал Ханса Бхаргава, доктор медицины, FAAP, медицинский директор WebMD, медицинский редактор-педиатрия, WebMD и Штатный педиатр, Детское здравоохранение Атланты.«Пяти дней лечения просто недостаточно».

        «Как педиатр, я чувствую, что это исследование еще раз подчеркивает важность того, чтобы сообщить семьям о необходимости пройти курс лечения в течение 10 дней, даже если ребенок чувствует себя лучше, для достижения наилучших результатов», — добавил Бхаргава.

        Разумно отметить, что сокращение ненадлежащего использования антибиотиков, а также сокращение продолжительности лечения антибиотиками при наличии клинических показаний представляют собой основные принципы рационального использования антибиотиков.Хотя результаты исследования показывают, что более короткий курс антибиотиков при остром среднем отите у детей в возрасте до двух лет менее эффективен, последующие и будущие исследования должны изучить более короткие курсы антибиотиков с альтернативными антибиотиками (амоксициллин), а также у детей старшего возраста.

         При этом ведущий автор исследования, доктор Хоберман, заключает, что «результаты этого исследования ясно показывают, что при лечении ушных инфекций у детей в возрасте от 9 до 23 месяцев пятидневный курс антибиотиков не приносит пользы с точки зрения нежелательных явлений или резистентности к антибиотикам.