Гипердиагностика аллергии к белкам коровьего молока » Медвестник

Аллергия на молоко чаще всего встречается у детей в возрасте до двух лет и подразделяется на два типа, в развитии одного из них участвуют иммуноглобулины класса Е (IgE), а другого – нет. Опосредованная IgE аллергия вызывает рвоту, крапивницу, в редких случаях – более тяжелую реакцию, затруднение дыхания. Симптомы не-IgE-опосредованных реакций могут включать рвоту, диарею или чрезмерный плач, и их, как отмечают авторы статьи, часто путают с нормальными симптомами у маленьких детей.

«Семь из девяти руководств, которые мы изучили, предлагают считать легкие симптомы, такие как срыгивание, плач и сыпь, признаками аллергии на коровье молоко, но многие из этих симптомов часто присутствуют у здоровых детей, и со временем проходят. Не-IgE-опосредованная аллергия на молоко встречается у менее 1% детей, в то время как вызывающие беспокойство рвота, плач или проявления атопического дерматита наблюдаются у 15-20% детей», – пояснил Даниил Мунблит, доцент кафедры педиатрии и детских инфекционных болезней Сеченовского университета и первый автор статьи.

Прошлые исследования показывают, что за последние десять лет по крайней мере в нескольких странах (например, Англии и Австралии) врачи стали значительно чаще рекомендовать родителям специализированные смеси для детей с аллергией. Зная это, ученые проверили указания на конфликт интересов у авторов руководств и обнаружили, что восемь из десяти авторов сообщили о связях с производителями смесей, а три руководства были непосредственно поддержаны производителями формул или их маркетинговыми консультантами.

«Производители молочных смесей выигрывают от гипердиагностики аллергии на коровье молоко, побуждая практикующих врачей и родителей использовать специализированные смеси вместо более дешевых и подрывая уверенность женщин в грудном вскармливании», – отметил Роберт Бойл.

Он добавил: «Мы должны не только критически оценить существующие руководства и не допускать к разработке рекомендаций тех, кто может извлечь из этого выгоду, но и обеспечить каждой семье наилучший уход, избегая гипердиагностики аллергии на коровье молоко».

Современный взгляд на проблему аллергии к белкам коровьего молока у детей

Аллергия к белкам коровьего молока в младенческом возрасте — актуальная междисциплинарная проблема для педиатрии. На круглом столе, который прошел в редакции журнала «Здравоохранение», собрались неонатологи, педиатры, инфекционисты, аллергологи, эндоскописты, врачи интенсивной терапии. Обсуждались проблемы назначения смесей, диагностики, профилактики, а также способы инициирования процесса докорма частично гидролизованными смесями в учреждениях, оказывающих помощь по родовспоможению, и пути информирования врачей-педиатров, среднего медицинского персонала и родителей.

В. Ф. Жерносек, главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО, доктор медицинских наук профессор:

— Проблема аллергии к белкам коровьего молока у детей многолика.

По пищевой аллергии к белкам коровьего молока есть международные программные согласительные документы. Совсем недавно вышел атлас по пищевой аллергии, который издала Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии. Это общепризнанные документы, но их предстоит адаптировать и внедрять в клиническую практику в каждой стране. Пищевая аллергия весьма распространена. Эпидемиологические исследования показывают, что частота ее колеблется от 2 до 8%. Чаще ей подвержены дети раннего возраста, потом эта проблема уже не становится такой актуальной. Принято говорить о семерке ведущих пищевых аллергенов. И лидер, конечно, коровье молоко, а также молоко других сельскохозяйственных животных. В Беларуси значительные эпидемиологические исследования по распространенности пищевой аллергии не проводились. Но благодаря тому, что мы видим на ограниченных контингентах пациентов, с которыми работаем, можно сделать вывод, что белки коровьего молока являются ведущим аллергеном и у наших детей. Пищевая аллергия весьма разнообразна.

Существует общепринятая классификация пищевой аллергии. Отдельно выделяют жизнеугрожающую аллергическую реакцию на белки коровьего молока— анафилаксию.

За свою клиническую практику я неоднократно видел анафилаксию на орехи и арахис.

Однако с жизнеугрожающей аллергической патологией мы сталкиваемся не так часто. Чаще наблюдаем другие клинические формы пищевой аллергии. Например, наиболее известные педиатрам кожные аллергические реакции. Это острые и хронические аллергические заболевания пищевого генеза.

Надо отметить, что существует переоценка роли пищевой аллергии в развитии атопического дерматита (АД). 

Несмотря на все усилия, которые предпринимаются в образовательном процессе, такую ошибку допускают как педиатры, так и аллергологи и дерматологи. Доктора часто ставят знак равенства между пищевой аллергией и атопическим дерматитом.

АД— это синдром. Буквально недавно сформировано новое представление по эндотипам атопического дерматита. Выделили тип 2 и нетип 2 в его патогенезе по последней классификации. При типе 2 сенсибилизация к пищевым продуктам и другим аллергенам является ведущей. Нетип 2 разнообразен по патогенезу и пищевая сенсибилизация при нем не является ведущей. Респираторные проявления пищевой аллергии встречаются реже, но они могут быть.

Еще одна проблема — гастроинтестинальное проявление пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей с первых дней жизни. Нарушение стула и кровь в нем ассоциируются с чем угодно: с дисбактериозом, синдромом мальабсорбции. Соответственно и лечат таких пациентов, назначая непрерывные курсы биопрепаратов, безлактозные смеси, не получая клинического эффекта.

Большой проблемой является сложность диагностики аллергии к белкам коровьего молока. Патогенез пищевой аллергии может быть разным. При lgE-опосредованном типе аллергической гиперчувствительности может помочь иммуноферментный анализ, с помощью которого можно определить аллергенспецифические антитела к белкам коровьего молока.

В практике нередко делают анализ на уровень иммуноглобулинов G4 к пищевым аллергенам и, выявляя их, связывают это с аллергией. Но иммуноглобулины G4, как и G, не имеют отношения к пищевой аллергии. Это блокирующие антитела.

При Т-клеточной аллергии лабораторная этиологическая диагностика в широкой клинической практике малодоступна. Требуют внедрения в клиническую практику провокационные пробы с пищевыми аллергенами.

Для диагностики аллергии к белкам коровьего молока в стране сделано много: изданы клинические протоколы, где позиционируются при аллергии к белкам коровьего молока смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока, учебно-методические пособия.

Но по-прежнему многие врачи ошибочно начинают диету при аллергии к белкам коровьего молока с безлактозных смесей, с неполных гидролизатов, и только уже на последнем этапе приходят к назначению полногидролизованных и аминокислотных смесей.

Хотя сегодня все международные программные документы и наш протокол четко определяют и рекомендуют смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока.

Ни смеси на основе козьего молока, ни безлактозные, ни смеси на основе частичного гидролиза белков коровьего молока не будут иметь клинического эффекта.

Важный вопрос— профилактика пищевой аллергии. Тут велика роль неонатологов.

Одно-два кормления в первые дни жизни смесью на основе цельного коровьего молока увеличивают в несколько раз риск развития аллергии в дальнейшем.

Для докорма младенцев из группы риска по развитию аллергических заболеваний, которым не хватает грудного молока, стоит использовать только смеси на основе частичного гидролизата субстрата. В России во многих регионах приняты специальные программы, согласно которым используются только частично гидролизованные смеси. Сначала такой путь может показаться затратным, но он окупается косвенными выгодами за счет уменьшения числа аллергических заболеваний. По этому пути, вероятно, нужно идти нашему здравоохранению и неонатологической службе.

Д. В. Буза, главный внештатный детский аллерголог Комитета по здравоохранению г. Минска, заведующий 2-м педиатрическим отделением (для аллер- гологических пациентов) 4-й городской детской клинической больницы, кандидат медицинских наук:

— Ежемесячно в наше отделение поступают 2—3 ребенка первого года жизни

с острыми аллергическими реакциями на белок коровьего молока, возникшими после первой дачи молочной смеси. Анафилактические реакции мы не встречали, проявление аллергии к белкам коровьего молока ограничивалось кожными синдромами: крапивницей, отеком Квинке. Часто присоединялись диспепсические расстройства — рвота, учащенный жидкий стул. Такие реакции быстро купировались. В дальнейшем ребенок переводился на полный гидролизат молочного белка и повторения острых аллергических реакций мы не наблюдали.

Следует помнить, что при наличии отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям, например, проявлении атопии у старшего ребенка, ребенку для докорма показана смесь на основе частичного гидролиза молочного белка.

Однако такие рекомендации мама от педиатров получает редко.

Более сложная форма пищевой аллергии для лечения и диагностики — атопический дерматит. По нашим данным, сенсибилизация к белкам коровьего молока выявляется методом ИФА только у 40% детей первого года жизни с атопическим дерматитом. Таким образом, актуальна еще одна проблема — не lgE-зависимый вариант атопического дерматита у детей грудного возраста.

Полностью поддерживаю предложение об использовании для докорма в роддоме смесей на основе частичного гидролиза молочного белка, тем более что наш отечественный производитель предлагает такой продукт.

Проблема профилактики острых аллергических реакций, атопического дерматита действительно очень актуальна. Детские аллергологи рекомендуют детям с аллергией к белкам коровьего молока лечебные смеси на основе полного гидролиза молочного белка. Существуют проблемы на уровне первичного звена, педиатров. Дети с аллергией к белкам коровьего молока проходят стандартный путь: безлактозная смесь, чередование молочных смесей различных производителей, гипоаллергенная смесь. И когда все это не дает клинического эффекта, назначается лечебная смесь.

Поэтому необходимо информировать участкового педиатра о том, что при аллергии к белкам коровьего молока не нужно проходить этот длительный путь, не обязательна консультация аллерголога, а следует сразу назначать смесь с полным гидролизом.

Такие смеси хорошо представлены на нашем рынке. Назначение аминокислотных смесей — это уже прерогатива аллергологов, потому что их используют при тяжелом течении атопического дерматита.

В. Ф. Жерносек:

— В каком возрасте дети поступают в ваше отделение с аллергией на коровье молоко?

Д. В. Буза:

— С острыми аллергическими реакциями поступают, как правило, дети первого года жизни. Это зависит от того, когда первый раз ребенку дали молочную смесь. Это может быть и месячный и двух-трехмесячный ребенок, но обычно это дети в возрасте до 6 мес. Острая аллергическая реакция проявляется у них в виде крапивницы, отеков, гастроинтестинального синдрома (рвота через 10—15 мин после приема смеси, а затем жидкий стул).

Н. В. Галькевич, доцент кафедры детских инфекций БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Инфекционисты нередко встречаются с проявлениями кишечной дисфункции, при которой необходимо проводить дифференциальный диагноз между кишечной инфекцией и диспепсией, вызванной аллергией к белкам коровьего молока. Конечно, в таком случае помогает наличие (или отсутствие) инфекционного синдрома— повышение температуры, токсикоз. Нередко у таких детей долго лечат дисбактериоз, ферментопатию. С другой стороны, аллергия к белкам коровьего молока часто утяжеляет течение острой кишечной инфекции, вынуждая менять привычное питание с непростым подбором смеси. Очень важна роль участкового педиатра в правильном выборе смеси в случае необходимости докорма при недостатке или отсутствии грудного молока.

О. Н. Волкова, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Мне кажется, надо акцентировать внимание врачей-педиатров на том, что сочетание симптомов, свойственных аллергии к белкам коровьего молока, может указывать на гастроинтестинальную форму. Изолированная гастроинтестинальная форма с проявлениями колики, срыгиваний, плача сложна для диагностики. Мы говорим студентам о том, что необходимо обращать внимание на сочетание симптомов, поскольку не всегда при аллергии к белкам коровьего молока будет присутствовать кожный синдром. Если нет эффекта от предложенной терапии в достаточно короткий промежуток времени, необходимо менять лечение. Иногда возникают трудности, как поставить диагноз такому маленькому ребенку с клинической формой эозинофильного гастроэнтерита или аллергического энтероколита? Наличие в клинической картине рвоты или жидкого стула не всегда дает повод думать о гастроинтестинальной форме аллергии к белкам коровьего молока.

В. Ф. Жерносек:

— Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность — это только маленькая часть из всех гастроинтестинальных проявлений. Она действительно сложна для диагностики при первом эпизоде и отсутствии кожных проявлений аллергии. При наличии крапивницы, ангионевротического отека все проще. Обычно прослеживается следующая закономерность: ребенку впервые дали смесь на основе коровьего молока, после этого развилась рвота. Энтероколиты, колиты, обусловленные аллергией к белкам коровьего молока, скрываются под маской дисбактериоза. Педиатры таких пациентов обычно лечат пробиотиками или чередуют смеси. Почему они так поступают? Из-за нехватки знаний или боязни дать смесь на основе полного гидролиза.

Т. Ю. Дорофеева, заместитель главного врача по медицинской части детской поликлиники N 11 г. Минска:

— Мы сталкиваемся с увеличением количества детей с атопией, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, и их мамы соблюдают диету. При обследовании таких деток выявляется аллергия к белкам коровьего молока. Я считаю, это связано с тем, что у педиатра на приеме недостаточно времени, чтобы побеседовать с мамой, выяснить анамнез заболевания, уточнить, когда же это появилось.

И только когда ребенок попадает на консультацию к заведующему отделением или заместителю главного врача, они как минимум 30—40 мин беседуют с мамой для составления анамнеза.

Этот фактор тоже влияет на несвоевременное диагностирование аллергии. Педиатры относятся к смеси как к лекарству и считают, что ее должен назначать врач-специалист. Играет роль и стоимость смеси. Врача сдерживает факт ответственности за назначение дорогостоящей смеси, которая может не дать эффекта. Педиатры достаточно информированы про смеси и их действие. Проблемы в незнании нет. Студенты VI курса педиатрического факультета проходят элективные курсы по вопросам питания детей раннего возраста на двух кафедрах БГМУ (пропедевтики детских болезней и детских болезней № 2).

В. Ф. Жерносек:

— Проблема в том, что дети с аллергией к белками коровьего молока неправильно вскармливаются и ведутся. Я вижу следующие пути решения.

Необходимо повышать информированность населения по аллергии к белкам коровьего молока, издавать материалы, которые участковый доктор сможет посоветовать родителям.

Практически у каждого педиатра есть учебно- методическое пособие по пищевой аллергии, изданное мною тиражом более 4 тыс. экземпляров. Как научить участкового врача брать на себя ответственность, назначая лечение?

Просто нужно соблюдать клинический протокол. Там все точно написано. И если это не делается, то в наших руках есть административные ресурсы.

Надо еще учитывать, что даже если при аллергии к белкам коровьего молока назначить смесь с полным гидролизом, это еще не значит, что ребенку станет лучше. Дело в том, что разные гидролизаты переносятся по-разному. Около 10—15% детей не переносят ни один лечебный гидролизат. Тогда необходимы аминокислотные смеси. Это, конечно, дорогостоящая технология, но ребенка нужно кормить, и другой альтернативы нет. Аминокислотная смесь может быть необходима 2— 6 мес до восстановления толерантности с повторной возможностью перехода на высокогидролизованные смеси. Назначение аминокислотной формулы может быть приоритетом узких специалистов (аллергологов, гастроэнтерологов). Это действительно дорогая технология. Но врач-педиатр любого уровня обязан при аллергии предложить смесь на полном гидролизе белков коровьего молока. Он обязан просто выполнить протокол.

М. В. Качук, доцент кафедры кожных и венерических болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Не всегда достаточно внимания уделяется при первой встрече с семьей. Когда новорожденного впервые видит участковый педиатр, он должен оценить его статус, генеалогический анамнез. Доктору необходимо выяснить, была ли аллергия на молоко у кого-то из членов семьи. Если ребенок имеет генетическую предрасположенность, то необходимо проконсультироваться с врачом о выборе смеси. Это ответственность с первых дней.

Участковый врач обязан ставить диагноз пищевой аллергии, но он боится это делать, а аллергологов недостаточно.

С целью профилактики реализации наследственной предрасположенности у детей из группы высокого риска по развитию аллергической патологии необходимо максимально длительно сохранять грудное вскармливание.

Как таковой аллергии на материнское молоко нет, но если кормящая мать сама употребляет в пищу коровье молоко, некоторые белки попадают в организм ребенка и могут привести к негативным последствиям.

Кожные проявления аллергии к белкам коровьего молока разнообразны и это не только острые системные реакции. Примерно у 1/3 детей с атопическим дерматитом установлена непереносимость белков коровьего молока. А атопический дерматит, как известно, хроническое рецидивирующее заболевание. Поэтому важнейшей составляющей терапии является обучение родителей и членов семьи ребенка, которые должны знать основные симптомы, характер возможных реакций и факторы, провоцирующие обострение. Следует обучить родителей ведению пищевого дневника как основы профилактики обострений. Необходимо информировать родителей о возможности перекрестных аллергических реакций на молоко других животных, говядину и телятину, а также на некоторые лекарственные препараты — такие как ферменты (панкреатин, мезим форте, креон), пробиотики. Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона, то есть не более 1 продукта в неделю.

В. Ф. Жерносек:

— Мы на кафедре проводили исследование по приоритетам родителей в получении информации о здоровье детей. Сегодня эти приоритеты сдвинулись с врача- педиатра на другие источники информации. Так, 30— 40% предпочитают получать информацию из Интернета. До 20% охотно прислушиваются к советам знакомых, подруг, родственников, бабушек ит.д. А обращаться за информацией к врачу-педиатру предпочитают только 50%. Таким образом, и медицинские информационные порталы должны идти за потребителем. Например, Д. В. Буза консультирует аллерго-сайт, где проводит консультации онлайн. Хорошо, когда есть такой достоверный источник. Актуальной остается проблема повышения престижа врача. Врач должен, кроме знаний, владеть и компьютерными технологиями, уметь найти соответствующую информацию. Хорошие информационные ресурсы могут быть подспорьем для образования родителей. Ирина Ивановна, расскажите, пожалуйста, о гастроинтестинальной аллергии, диагностике, лечении и ведении пациентов.

И. И. Саванович, главный внештатный детский гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Любую проблему необходимо структурировать. Одно дело, когда мы говорим о детях первого года жизни, в том числе о детях на грудном вскармливании, другое — дети старше года. Хочу коснуться детей, находящихся на грудном вскармливании.

Нередко врачи-педиатры, выявляя какие-либо проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, рекомендуют его отменить.

Переводят ребенка на смеси, хорошо если на гидролизат, бывает, что и на базовые.

Таких ситуаций много. Я всегда буду призывать, что не нужно брать на себя ответственность Создателя и покушаться на святое.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, нужно сделать все, чтобы сохранить его. При доказанной аллергиии на белок коровьего молока, если нет эффекта при соблюдении мамой строгой элиминационной диеты, только тогда необходимо решать вопрос о пробном переводе ребенка на гидролизат или смесь на основе аминокислот. Следующий вопрос— это дети с выставленным диагнозом аллергии на белок коровьего молока, которые уже находятся на лечебном питании, это период от 4 до 6 мес и далее, но в какой-то момент встает вопрос о переводе на базовые смеси. Этих пациентов необходимо госпитализировать, чтобы под медицинским наблюдением начинать провокацию и смотреть, как они будут переносить базовую или гипоаллергенную смесь. У меня была клиническая ситуация с доказанным атрофическим дуоденитом в периоде новорожденности вследствие аллергии на белок коровьего молока. В рекомендации при выписке было указано на продолжение приема лечебной смеси до 4 мес, повторный осмотр с решением вопроса по длительности и возможному переводу на базовую смесь. Ребенку исполняется 4 мес, и мать спрашивает, можно ли завтра давать простую базовую смесь. У ребенка атрофический дуоденит, тяжелая форма аллергии на белок коровьего молока, в течение 4 мес на лечебном питании! Резкого перевода не должно быть из-за риска развития неблагоприятных реакций. Встает вопрос о длительности лечебного питания и стандартизации проведения провокационных проб, и кто их должен проводить. Гастроэнтеролог? Думаю, что нет, для этого лучше подходит стационар для детей раннего возраста. Если есть технологии с доказанным клиническим эффектом, то педиатры должны это рекомендовать и назначать.

В. Ф. Жерносек:

— Этот вопрос не решен во всем мире. Считается, что толерантность к белку коровьего молока восстанавливается, самое раннее, при полном исключении аллергена, при нетяжелых формах в течение полугода. Если это средние и тяжелые формы, то через 1 год после исключения белка коровьего молока. Безмолочная диета с заменой на продукты на основе полного гидролизата белков коровьего молока должна длиться до 1 года. Вопрос о длительности терапии аминокислотными смесями тоже не решен окончательно, в том числе и по причине материального фактора. Для жителей стран Запада и Америки аминокислотные смеси также дорогие. Поэтому существуют такие рекомендации — аминокислотные формулы 1—3 мес. При стойкой ремиссии процессов (кожного, гастроинтестинального) пробовать переходить на смеси, полностью гидролизованные. Полностью гидролизованные формулы следует давать 6—12 мес. Но ведь мы не переходим сразу на цельномолочный белок. Сначала назначается частичный гидролизат и только если реакция не повторяется, пробуем цельномолочные продукты. Гастроинтестинальные младенческие формы аллергии к белкам коровьего молока в целом благоприятны по течению. Существует понятие возвратной эволюции гастроинтестинальных младенческих форм. У некоторых детей, которых не держат на строгой диете, они до года—трех разрешаются. При атопическом дерматите идет эволюция сенсибилизации. Белок коровьего молока уходит на задний план, эволюционируют клинические проявления. Я бы дал следующие рекомендации по применению смесей: если есть гастроинтестинальные проявления— следует применять полный безлактозный гидролизат. Если нет гастроинтестинальных проявлений, то гидролизат с лактозой. Конечно, желательно выбирать смеси одного производителя, одной линейки, так как трудно сказать, как будет переноситься минимальное отклонение в составе, особенно ребенком с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии. Хотелось бы еще раз остановиться на сложности диагностики. Ведь диагностика гастроинтестинальных проявлений — клиническая, но в ряде случаев и морфологическая. Иногда точная диагностика возможна только при получении гистологической картины слизистой оболочки.

С. В. Белявская, заведующая эндоскопическим отделением РНПЦ «Мать и дитя», кандидат медицинских наук:

— Аллергия к белкам коровьего молока— мультидисциплинарное явление. Мы живем в век доказательной медицины, поэтому должны доказать, что это аллергия. Но не во всех случаях это возможно. При гастроинтестинальных синдромах делается эндоскопия. На эндоскопии получаем эритематозную гастропатию, выраженную энтеропатией. Если это атрофия, то у нас есть много возможностей для диагностики атрофии тонкой кишки. При помощи эндоскопии невозможно получить готовый диагноз. Все это нужно проанализировать и решить, брать или нет биопсию. Но для клинициста это большое подспорье в диагностике пищевой аллергии. Даже при атрофии необходим комплексный анализ всех синдромов. Это неспецифическая характеристика патологии. При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока мы обсуждаем проблему с гастроэнтерологами и аллергологами.

В. Ф. Жерносек:

—Такого мультидисциплинарного подхода, как в РНПЦ «Мать и дитя», наверное, больше нигде нет. Поликлиникам он не доступен. Самое важное — знать о проблеме. Если врач знает об этой нозологии, он ее будет диагностировать. Информированность педиатров об аллергии к белкам коровьего молока сегодня достаточно хорошая. Необходима информированность населения, приучение родителей к ответственности за здоровье своего ребенка. Ответственность семьи и врача нужно разграничивать. Задача доктора — подумать, диагностировать, назначить лечение. Задача семьи — выполнить эти рекомендации.

В. А. Прилуцкая, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— В 2014 г. вышло 2-е издание нашей монографии по аллергическим заболеваниям у новорожденных. Мы приложили максимум усилий для популяризации медицинской профилактики аллергии у детей, пытались донести до медицинской общественности представление о том, что профилактика требует мультидисциплинарного подхода. Есть современные базовые стратегии профилактики формирования аллергического фенотипа у ребенка. Убедительно доказано, что это исключение сигаретного дыма, обеспечение грудного вскармливания, использование смесей-гидролизатов.

Безусловно, лучшее питание для новорожденного и грудного ребенка — молоко матери. В настоящее время по всему миру проводится большое количество научных исследований, посвященных изучению этой уникальной субстанции. Кормление грудью оказывает ключевую роль на формирующуюся микробиоту ребенка. Показано, что гипоаллергенная диета для лактирующей женщины необходима только в том случае, если в семье есть отягощенный аллергологический анамнез. Если в семье его нет, и у младенца нет аллергии, женщина не должна придерживаться жестких ограничений. Это существенно снижает качество жизни женщины, членов семьи и никоим образом не улучшает аллергологический прогноз для ребенка. Интересна работа, выполненная под руководством профессора В.А. Ревякиной (2015), в которой убедительно доказано, что низкие уровни секреторного IgA, TGF-p и высокие IL17 в грудном молоке кормящих матерей являются прогностическими тестами формирования пищевой аллергии у детей.

Врач-неонатолог должен собирать аллергологический анамнез. Именно он, а не медицинская сестра молочной кухни в случае объективной необходимости докорма ребенка является первым специалистом, который принимает решение, какой заменитель грудного молока использовать.

Важно, чтобы врач-неонатолог, уточнив наличие отягощенного аллергологического анамнеза, информацию об абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение), имел возможность назначить гипоаллергенную формулу. В Беларуси разные родовспомогательные учреждения используют разные стратегии. У нас есть перинатальные центры, где смеси на основе частичного гидролиза белка коровьего молока являются основным продуктом, который существует и назначается базовым заменителем грудного молока. Есть учреждения, в которых назначение такой смеси строго персонифицировано. У неонатологов есть отдельная категория пациентов — это недоношенные дети. Для таких новорожденных всегда остается вопрос фортификации грудного молока и применения специализированных смесей для недоношенных. В настоящее время и для этой категории новорожденных в нашем арсенале есть гипоаллергенные формулы. Важно помнить, что мама новорожденного ребенка, выписавшаяся из родовспомогательного учреждения, в случае необходимости докорма, скорее всего, будет использовать ту смесь, которую она получала в роддоме.

Отдельный аспект этой проблемы — токсическая эритема. Это полиморфная экзантема, возникающая у новорожденных детей в ранний период адаптации, обусловленная аллергологической настроенностью реактивности организма. Неонатологи должны обязательно указывать на наличие данного пограничного состояния в обменной карте и/или выписном эпикризе для того, чтобы такой информацией обладали родители и медицинский персонал. В такой ситуации участковой службе гораздо проще отрегулировать вопросы первичной профилактики.

Для обеспечения качественной медицинской профилактики аллергии необходимо организовать обучающие семинары для среднего медицинского персонала, чтобы он тоже был компетентен в консультировании по этому вопросу. Если медицинские сестры поликлиник будут получать корректную регулярно обновляемую информацию, то они смогут давать рекомендации мамам новорожденных на этапе первых трех патронажей. Это снимет часть вопросов с участкового доктора.

Медицинская профилактика аллергии у детей затрагивает большую команду людей. Во главе угла — семья с отягощенным аллергическим анамнезом. Далее — медицинский персонал женской консультации, акушер- гинеколог и акушерки роддома, врачи-неонатологи и медицинские сестры неонатальных отделений, команда участковой службы, от слаженности и преемственности их работы зависит успех большинства профилактических мероприятий. Врач-аллерголог и врач-гастроэнтеролог компетентны в вопросах профилактики, однако в их работе профилактическая направленность не является приоритетом, большинство пациентов, попадающих на прием к этим специалистам, уже имеют выраженную клиническую картину аллергического заболевания. Мне кажется, только мультидисциплинарность и желание специалистов понимать, что есть не только лечебная, но и профилактическая тактика, будут иметь перспективы.

Наша работа на клинической базе кафедры в РНПЦ «Мать и дитя» предоставляет возможность оценивать эффективность того или иного метода профилактики, способов лечения с учетом перевода пациентов из разных родовспомогательных учреждений республики. Мы отметили, что если не освежать информацию по профилактике аллергии у медицинского персонала с определенной регулярностью, то многоработающий доктор перестает уделять этому внимание. На мой взгляд, именно на сотрудников, имеющих ученые степени и звания, должна возлагаться работа над постоянным повышением и обновлением уровня знаний среди активно работающих в практическом здравоохранении медиков, а также на студентов старших курсов медицинских вузов. Еще в 2000 г. доцент нашей кафедры Г. Ф. Елиневская впервые издала методическое пособие по токсический эритеме у новорожденных, где много и подробно обсуждаются вопросы диагностики и клиники, дана их классификация. Практически всем студентам VI курса педиатрического факультета мы демонстрируем новорожденных с токсической эритемой, разъясняем, что это один из первых клинических маркеров формирования аллергии. Традиционно научные студенческие работы студентов-медиков нашего университета, посвященные различным аспектам аллергии у детей, занимают призовые места во время конфе-ренций и Республиканских смотров-конкурсов студенческих научных работ. И это вклад в широкую программу медицинской профилактики аллергии.

В. Ф. Жерносек:

— Отдельная категория пациентов с аллергией к белкам коровьего молока — это дети старше года. Они находятся на элиминационной диете, актуальны вопросы поддержания их нутритивного статуса. Поэтому не надо забывать, что есть технологии и смеси для лечения детей старше года, которые страдают аллергией на белок коровьего молока. К сожалению, количество таких пациентов растет. Лечение остается очень сложным.

Н. Г. Приймак, ведущий специалист фирмы Nestle Health Science:

— Мы много общаемся с практикующими докторами и видим актуальность тех проблем, которые сегодня озвучили, но также получаем от них множество вопросов.

Наиболее часто задаваемый касается стоимости гидролизатов любой компании.

Смеси на основе полного гидролиза не являются заменителями грудного молока. Это смеси для лечебного питания детей, которые могут быть использованы в качестве единственного источника питания. Глубокие гидролизаты не могут быть сопоставимы по стоимости с заменителями грудного молока, поскольку очень сложны в производстве.

Хочу напомнить, что на сегодняшний день у компании есть полный портфель смесей для диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока под брендом «Алфаре». Он включает смесь «Алфаре», применяемую при гастроинтестинальных проявлениях АБКМ, «Алфаре Аллерджи» для кожных проявлений аллергии и смесь на основе свободных аминокислот для тяжелых случаев пищевой непереносимости «Алфаре Амино».

В. Ф. Жерносек:

— Подведем итоги круглого стола. Итак, информированность наших медицинских работников об аллергии достаточно хорошая. Другое дело, что есть некая боязнь назначения лечебных продуктов в силу их высокой стоимости.

В таких случаях необходимо опираться на клинический протокол, который снимает то напряжение, которое испытывает доктор.

Не стоит забывать, что медицинские сестры также дают советы по питанию ребенка. Нужна правильная работа в команде «участковый педиатр— участковая медицинская сестра». Поэтому должны быть инициированы образовательные программы или изданы информационные материалы по аллергии к белкам коровьего молока для средних медицинских работников. Необходимо также сделать акцент на повышении уровня знаний родителей.

Есть потребность в создании надежного источника информации в виде образовательного ресурса, где грамотно, научно обоснованно, кратко и доступно будут изложены проблемы аллергии к белкам коровьего молока у детей.

Сложность данной проблемы заключается в ее многоликости. И одному дерматологу, гастроэнтерологу или инфекционисту сложно вести таких пациентов. Необходим комплексный, мультидисциплинарный подход. Сложные пациенты подлежат лечению у врача-специалиста. Но большинство детей с пищевой аллергией должны вести врачи-педиатры. В консультации у специалистов нуждаются те пациенты, которые не отвечают на первичную диетотерапию. Тогда необходим подбор индивидуальных продуктов питания и решение вопроса о необходимости перевода ребенка на аминокислотные смеси. Это действительно ответственное решение в силу высокой цены на такие продукты. С трудностями, которые возникают при переводе ребенка на лечебную смесь, не всегда может справиться врач-педиатр. В таких случаях целесообразна консультация специалиста. Для ориентира можно предложить простую после-довательность действий педиатра при наличии у ребенка аллергии на коровье молоко. Так, при отсутствии гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии необходима смесь на основе полного гидролиза белков коровьего молока с лактозой, при наличии гастро- интестинальных проявлений — старт со смеси с полным гидролизом белков коровьего молока без лактозы. При непереносимости полногидролизных необходим перевод на аминокислотные смеси. При тяжелых полиорганных проявлениях аллергии на коровье молоко и анафилаксии на него — старт с аминокислотных формул. Стартовый продукт должен даваться, как правило, не менее 6 мес. При ремиссии аллергического заболевания, обусловленной аллергией на белки коровьего молока, осуществляется постепенный с временным шагом в 1—3 мес последовательный перевод на полногидролизные формулы, затем на смеси на основе частичного гидролиза, кисломолочные формулы, цельное коровье молоко. Расширение диеты осуществляется при сохранении ремиссии аллергического заболевания.

Подготовила М. Елистратова.

ЛІТЕРАТУРА

• Боткина А. С. Питание ребенка первого года жизни и риск развития пищевой аллергии / А. С. Боткина // Вопр. практич. педиатрии.— 2011.— Т. 6, № 2.— С. 52—57.
• Буза Д. В. Сенсибилизация к белкам коровьего молока (БКМ) у детей с атопическим дерматитом (АД) / Д. В. Буза, Т. В. Крук// Аллергология и иммунология в педиатрии.— 2009.— № 3.— С. 33—34.
• Варламов Е. Е. Взаимосвязь сенсибилизации к аллергенам коровьего и козьего молока у детей с атопическим дерматитом / Е. Е. Варламов, Т. С. Окунева, А. Н. Пампура// Рос. аллергол. журн.— 2013.— № 2.— С. 61— 65.— Библиогр.: 17 назв.
• Василевский И. В. Клинические проявления аллергических заболеваний пищеварительного тракта / И. В. Василевский // Мед. знания.— 2015.— № 2.— С. 3—8.— Библиогр.: 9 назв.
• Гастроинтестинальные проявления аллергии на белок коровьего молока у детей / С. Г. Макарова [и др.] // Мед. совет.— 2014.— № 1.— С. 28—34.— Библиогр.: 16 назв.
• Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Диагностика и лечение аллергических болезней у детей: справочник. — Минск: РИВШ, 2013 .— 120 с.
• Принципы персонализированной диетотерапии при аллергии к белкам коровьего молока у детей / В. А. Ревя- кина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2015.— № 2.— С. 47—51.— Библиогр.: 9 назв.
• Саванович И. И. Гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока у детей: учеб.- метод. пособие / И. И. Саванович, А. В. Сикорский; Белорус. гос. мед. ун-т.— Минск: БГМУ, 2013.— 32 с.
• Специализированные продукты питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока: пособие для врачей / Науч.-исслед. ин-т питания, Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова, Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова, Рос. союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии, Моск. об-во детских врачей; под ред. В. А. Тутельяна.— М., 2015.— 67 с. (Шифр 601053).
• Тактика ведения детей раннего возраста с непереносимостью белков коровьего молока / А. С. Боткина [и др.] // Вопр. практич. педиатрии.— 2016.— Т. 11, № 2.— С. 58—64.— Библиогр.: 23 назв.
• Эффективность лечебного питания специализированной смесью на основе аминокислот «Неокейт Эдванс» у детей с тяжелой формой атопического дерматита и пищевой аллергией к белкам коровьего молока. Случаи из практики / О. Г. Елисютина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2016.— № 1.— С. 27—37.— Библиогр.: 7 назв.
• Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;

e-mail: [email protected].

Коровье молоко, IgE (Milk, IgE, F2)

Метод определения Иммунохемилюминесцентный.

Исследуемый материал Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация Определение специфических IgE к белкам коровьего молока. Коровье молоко — одна из наиболее частых причин возникновения аллергических реакций у детей. Сенсибилизация к коровьему молоку встречается у 75% детей с пищевой аллергией. Аллергены молока можно разделить на казеины (створаживающиеся белки) и белки сыворотки молока. Казеины (см. тесты №№ 650, 6602 – Казеин IgE, IgG) составляют количественно около 80% от всех белков в коровьем молоке (в грудном молоке их около 40%). Около 20% белков в необработанном молоке являются сывороточными протеинами. Главные аллергены сыворотки молока – бета-лактальбумин, бета-лактоглобулин (основной аллерген молока, см. тесты №№ 649, 6601 – бета-лактоглобулин IgE, IgG), бычий сывороточный альбумин, иммуноглобулины. Белки молока из-за дефицита пищеварительных ферментов и проницаемости стенки кишечника у детей могут проникать в кровь в неизменённом виде. Сенсибилизация к белкам коровьего молока может возникнуть ещё в утробе матери или в период грудного вскармливания на фоне интенсивного употребления матерью молочных продуктов. Наиболее частыми клиническими проявлениями аллергии к молоку могут быть кожные проявления (зудящая сыпь, экзема, дерматит), гастроэнтеральные симптомы (боли в животе, рвота, диарея, метеоризм, запор). Иногда — респираторные явления (кашель, приступы удушья, ринит). При аллергии на коровье молоко может возникать перекрёстная аллергическая реакция при употреблении в пищу говядины. Аллергическую реакцию на белки молока следует отличать от непереносимости молока, связанной с ферментной (лактазной) недостаточностью (см. тест № 236 – Углеводы в кале).

стратегия выбора лечебного питания (обзор литературы) uMEDp

Аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ) часто подозревают у детей с различными симптомами. Для верификации диагноза необходимо тщательное изучение анамнеза и клиническое обследование, чтобы исключить другие заболевания со схожей симптоматикой, оценить тяжесть заболевания, выявить «виновные» аллергены. «Золотым стандартом» верификации АБКМ является положительный результат элиминационной диеты. Следует проявлять осторожность для адекватной диагностики АБКМ, чтобы избежать ошибочных исключений из диеты у малышей. Основным принципом лечения АБКМ является исключение аллергена из рациона младенцев. При этом необходимо максимально сохранить грудное вскармливание при соблюдении кормящей матерью гипоаллергенной диеты с исключением коровьего молока. Детям с АБКМ, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, назначаются смеси на основе высокогидролизованных молочных белков или на основе свободных аминокислот.

Предполагается, что у 10–15% детей грудного возраста те или иные клинические симптомы (кишечные колики, вздутие живота, метеоризм, кожные проявления в виде атопического дерматита и др.) могут быть обусловлены аллергией к белкам коровьего молока (БКМ) [1]. Однако целевые эпидемиологические исследования показывают, что у грудных детей на самом деле только в 2–7,5% случаев имеется аллергия к БКМ (АБКМ) [2]. В России АБКМ встречается у 0,5–1,5% младенцев, находящихся на естественном, и до 2–5% – на искусственном вскармливании [3]. Ряд исследователей считают, что АБКМ у маленьких детей является одним из возможных патогенетических вариантов развития гастроинтестинального синдрома, сопровождающегося диареей, полифекалией, стеатокреатореей, нарушением всех видов обмена [4]. Образующиеся при этом комплексы «аллерген – антитело» повреждают энтероциты, приводя к дегрануляции тучных клеток и базофилов, выбросу биологически активных веществ и развитию аллергического воспаления в слизистой оболочке тонкой кишки, а тимусзависимые участки лимфоидной ткани кишечника реализуют местные реакции гиперчувствительности замедленного типа, вследствие чего возникает несостоятельность процессов пристеночного пищеварения и всасывания макро- и микронутриентов. Поражение органов пищеварения при АБКМ может проявляться клиническими симптомами острого и хронического гастрита, гастроэнтерита, белковой энтеропатии, железодефицитной анемии, гипотрофии [5].

В ряде работ было показано, что пищевая сенсибилизация к БКМ может быть результатом нарушения в неонатальном периоде заселения кишечника интестинальной микробиотой, которое приводит к образованию T-хелперов 2-го типа (Th₂) и, таким образом, препятствует формированию нормальной физиологической оральной толерантности [4, 6]. Механизм развития толерантности к пищевым аллергенам зависит от переваривания и последующей обработки антигена в клетках кишечного эпителия, а также лимфоидной ткани, особенно в пейеровых бляшках. Разрушению антигена способствуют также и пробиотики, входящие в состав индигенной кишечной микробиоты [6].

АБКМ может развиваться у детей, находящихся как на исключительно грудном вскармливании, так и на смешанном, когда молочные белки вводятся в рацион питания. Показано, что ранняя диагностика АБКМ и адекватное лечение снижают риск нарушения развития и роста детей [7, 8].

Известно, что АБКМ – результат иммунологической реакции с одним или более молочных белков [2], что отличает аллергию к БКМ от других побочных реакций на молоко, таких как непереносимость лактозы [9]. Любая пищевая аллергия (ПА), включая АБКМ, может быть IgE-опосредованной, не-IgE-опосредованной либо представлять собой микст обоих типов [10].

IgE-опосредованную аллергию довольно легко диагностировать с использованием доступных тестов (кожный прик-тест (skin prick-test, SPT), определение уровня специфических IgE-антител в сыворотке крови, провокационные и патч-тесты). Как правило, IgE-опосредованная ПА обусловлена небольшим спектром аллергенов, которые не оказывают существенного влияния на нутритивный статус детей, но могут привести к немедленным, потенциально опасным для жизни реакциям, таким как анафилаксия [7].

Напротив, не-IgE-опосредованная ПА может быть вызвана широким спектром пищевых аллергенов, оказывая хроническое воздействие на организм с долгосрочными последствиями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в отношении состояния нутритивного статуса и общего развития ребенка. Маленькие дети с этой формой аллергии могут страдать от белково-энергетической недостаточности, что вызывает значительные трудности в подборе продуктов для вскармливания [2, 10, 11, 12]. В настоящее время отсутствуют четкие диагностические маркеры для не-IgE-опосредованной ПА, что зачастую требует многоступенчатого сложного подхода к выбору диетических рекомендаций и лечебного питания. Кроме того, существует перекрытие клинической симптоматики между гастроинтестинальными проявлениями ПА и общими гастроэнтерологическими симптомами. Попытки установить диагностические критерии для не-IgE-опосредованной ПА с несколькими тестами (SPT и измерение уровня специфических IgE-антител) не увенчались успехом [11, 12]. Диагноз обычно основывается на исключении из рациона «виновных» пищевых продуктов и последующем исчезновении клинических симптомов. Однако результаты не всегда бывают убедительными.

Гастроинтестинальная форма ПА проявляется в виде пищевой белок-индуцированной энтеропатии, синдрома энтероколита или проктоколита. Широкий клинический спектр не-IgE-опосредованной ПА у младенцев включает в себя несколько форм, к которым относятся: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром инфантильных колик, трудности (отказ) от кормления, эозинофильный эзофагит. В патогенез не-IgE-опосредованной ПА вовлечен ряд медиаторов, включая интерлейкины 4, 5, 13, эотаксин 1, 2, 3 и тимусный стромальный лимфопоэтин. Эти факторы активируют Th₂, лимфоциты, а также содействуют миграции воспалительных клеток (клеток плазмы, тучных клеток и эозинофилов) в слизистую ЖКТ, что может привести к повреждению слизистой оболочки. Биопсия ЖКТ показана у пациентов с симптомами эозинофильного эзофагита, аллергической энтеропатии, проктоколита.

Множественная (поливалентная) ПА характеризуется непереносимостью грудного молока, коровьего молока, сои, смесей на основе высокогидролизованных молочных белков (ВГМБ), а также других тривиальных продуктов детского питания. Симптомы включают в себя раздражительность, непереносимость пищевых продуктов, отказ от кормления, упорную рвоту или ГЭРБ, хроническую диарею, отставание в росте и развитии. Симптомы обычно развиваются в первые недели жизни, когда ребенок находится исключительно на грудном вскармливании, поэтому постановка диагноза часто задерживается. Дети с недиагностированной поливалентной ПА могут иметь тяжелые нарушения развития по сравнению с нормальными детьми, и восстановление после недостаточного питания у таких детей часто задерживается до 2–3 лет, что указывает на важность ранней диагностики и лечения [1].

Эозинофильный эзофагит – аллергическое воспалительное заболевание пищевода – является результатом сложных смешанных IgE- и клеточно-опосредованных реакций. Всасывание пищевых аллергенов/аэроаллергенов может стимулировать дендритные клетки слизистой оболочки с помощью ряда цитокинов (так называемых аларминов (англ. alarmins)), к числу которых относится тимусный стромальный лимфопоэтин. Эти стимулированные клетки, в свою очередь, запускают Th₂-ответ, активируя эозинофилы и тучные клетки, что приводит к индукции трансформирующего фактора роста 1 и периостина, способствующих осаждению коллагена. Этот каскад активации может привести к фиброзу и субэпителиальному ремоделированию, результатом чего являются сужение или стриктуры пищевода. Симптомы эозинофильного эзофагита варьируют в диапазоне от расстройства питания и рвоты (у малышей) до болей в животе, дисфагии и пищевого сдавления (у детей старшего возраста и взрослых) [13, 14]. Эозинофильный эзофагит можно лечить с помощью диетических лечебных смесей на основе аминокислот, эмпирической диеты с ограничением пищевого белка [14]. На сегодня контроль течения эозинофильного эзофагита осложняется неопределенностью этиологии и отсутствием неинвазивных маркеров заболевания. Мониторинг прогрессирования эозинофильного эзофагита и ответ на лечение требуют проведения гастроскопии, что не всегда выполнимо у маленьких детей, а элементные диеты и ограничение белковых продуктов в рационе плохо переносятся детьми в долгосрочной перспективе, что требует проведения дальнейших исследований для разработки практических рекомендаций по диетотерапии.

Всесторонний анамнез (в том числе семейный анамнез по атопии) и тщательный клинический осмотр составляют основу диагностики АБКМ. Риск увеличивается до 20–40% и 25–35%, если атопия выявляется у родителей или братьев/сестер соответственно, и до 40–60%, если оба родителя страдают атопическими заболеваниями [15]. По сравнению со вскармливанием молочными смесями на основе коровьего молока исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижает риск развития АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений во время раннего детства [16], что отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. При этом важным является уменьшение аллергенной нагрузки кормящей матери и строгое исключение БКМ из ее рациона, а учитывая уникальные свойства женского молока, следует сохранить его в питании ребенка в максимальном объеме [3, 17].

С целью подтверждения АБКМ необходимо проведение аллергологического обследования, включающего определение титра специфических IgE-антител в сыворотке крови, SPT, провокационные тесты. Положительные результаты тестов служат показанием к элиминации (частичной или полной) причинно-значимых аллергенов из питания ребенка. В этой связи интересными представляются параллели между результатами тестов и течением аллергии. Так, при невыборочном обследовании группы из 170 младенцев (средний возраст 7 месяцев, диапазон 2–11 месяцев) с АБКМ, подтвержденной с помощью двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, у 58% детей выявили раннюю реакцию в течение 2 часов после введения последней дозы молока. Эти ранние реакции проявлялись в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или острой вспышки атопического дерматита (АтД). У остальных 42% детей отмечены поздние реакции в виде АтД или со стороны ЖКТ. Дети с ранним реагированием чаще имели положительный SPT (волдырь диаметром ≥ 3 мм) или положительный результат теста на обнаружение специфических IgE-антител, чем дети с более поздними реакциями [18]. Количество коровьего молока, вызвавшего немедленную реакцию, варьировало от одной капли до 161 мл [19]. D.J. Hill и соавт. [2] сообщили, что в выборочной группе из 100 детей с АБКМ (средний возраст 16 месяцев) у 27% развились симптомы заболевания (в основном крапивница и/или ангионевротический отек) в течение 45 минут после приема коровьего молока (то есть IgE-опосредованные реакции). Почти у половины детей (49%) отмечались бледность и симптомы со стороны ЖКТ (рвота и диарея) между 45 минутами и 20 часами после окончательного всасывания, еще у 20% развились АтД, респираторные симптомы или диарея значительно позже – в период от свыше 20 часов и до нескольких дней после употребления коровьего молока.

Однако ряд исследователей подчеркивают, что ни один из имеющихся диагностических тестов не может доказать или опровергнуть, что ребенок страдает от АБКМ [19]. Так, при выполнении SPT (со свежим коровьим молоком или цельным экстрактом БКМ) или при определении специфических IgE-антител против цельного молока или БКМ тест со свежим молоком привел к большему увеличению диаметра волдыря, чем тест с коммерческими экстрактами, хотя различие не было значимым [20]. Волдыри были значительно больше диаметром при проведении тестов с другими аллергенными свежими продуктами питания. Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для выявления чувствительности к пищевым аллергенам. Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к БКМ, яйцам, арахису [20]. По этой причине элиминационные диеты и устранение аллергена остаются серьезной практической задачей для диагностики легкой и умеренной АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

С одной стороны, результаты этих тестов могут служить руководством для оптимальной диагностики и контроля заболевания. Так, SPT и радиоаллергосорбентный тест (radioallergosorbent test, RAST) особенно полезны в предсказании прогноза. Младенцы с отрицательным RAST и/или SPT на момент постановки диагноза могут стать толерантными к молочным белкам в более раннем возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательные результаты SPT и RAST снижают риск тяжелой острой реакции во время проведения провокационных проб. С другой стороны, младенцы с ранними реакциями (ангионевротический отек, крапивница, отек губ и/или век, рвота), вероятно, имеют IgE-опосредованный тип аллергии. У детей с положительным SPT с образованием волдыря большого диаметра (> 7 мм) или очень высокими титрами в RAST вероятность того, что они будут иметь положительную реакцию на пищевые продукты, составляет более 90% [21].

Аллергия к молочным белкам сохраняется лишь у небольшого числа детей. Прогноз (то есть вероятность стать толерантными к БКМ) зависит от возраста пациента и титра специфических IgE в момент постановки диагноза [22]. Так, при исследовании целевой группы с подтвержденной АБКМ на основе отрицательных результатов RAST или SPT младенцы становились толерантными к БКМ гораздо раньше, чем дети-атопики с положительными результатами тестов [23]. Кроме того, пациенты с АБКМ, имевшие длительный анамнез IgE-положительных проб, находятся в группе повышенного риска атопического заболевания (бронхиальная астма, АтД, риноконъюнктивит), чем дети с IgE-отрицательными тестами. Дети с отрицательными тестами менее склонны к развитию поливалентной ПА [10].

Рекомендации и общие принципы использования пищевых продуктов для профилактики и лечения АБКМ существуют в России [3], Германии [24], Нидерландах [25], Финляндии [26], США [27, 28, 29]. Тем не менее остаются неуточненными некоторые вопросы, касающиеся практического аспекта – сроков и порядка назначения отдельных продуктов лечебного питания при АБКМ. Справедливости ради следует отметить, что достаточно конкретные принципы тактики ведения детей с АБКМ сформулированы в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [3]. А на конгрессе Европейской педиатрической ассоциации (European Paediatric Association, EPA) в Мехико в декабре 2011 г.  группа европейских исследователей и экспертов доложила о своем опыте и видении проблемы [10]. Отдельные алгоритмы были разработаны для грудных детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании.

Исходя из этих документов, практическому врачу первичного звена можно самостоятельно разработать индивидуальные диетические рекомендации для конкретного ребенка с АБКМ. Так, во всех руководствах подчеркивается важность сохранения материнского молока в питании детей с АБКМ, с учетом природных уникальных и эссенциальных свойств женского молока. При этом кормящей матери следует назначить гипоаллергенную диету (с ограничением использования продуктов, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом) на весь период кормления грудью, обеспечив надлежащую биологическую и пищевую ценность ее рациона, что достигается путем включения необходимого количества животного белка, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ; назначением витаминно-минеральных комплексов [3]. На срок от 2 до 4 недель из питания кормящей женщины полностью исключают (элиминируют) коровье молоко. При этом позитивная динамика клинической симптоматики аллергических проявлений будет свидетельствовать в пользу диагноза АБКМ у ребенка, что может служить веским основанием для дальнейших диетических назначений, ограничивающих использование ряда высокоаллергизируюших продуктов питания в рационе младенца.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, в период клинических проявлений аллергии (АтД, гастроинтестинальная форма ПА, респираторная аллергия) используют безмолочные лечебные смеси. Наиболее целесообразным в этот период является назначение смесей на основе ВГМБ, которые практически лишены антигенных свойств, таких как Фрисопеп® или Фрисопеп® АС («ФризлендКампина», Нидерланды). Эти продукты являются формулами первого выбора при диетотерапии АБКМ. Аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе ВГМБ, по сравнению с белками немодифицированного коровьего молока, имеющими молекулярную массу от 10 до 60 кДa, снижена в 10 000 – 100 000 раз (!), что практически лишает указанные смеси аллергенных свойств. Глубокий сывороточный гидролизат Фрисопеп® применяется в диетотерапии при легкой форме, а также среднетяжелой форме АБКМ при условии отсутствия проявлений со стороны ЖКТ. Лечебный гидролизат Фрисопеп® АС на основе глубокого гидролиза казеина предназначен для диетотерапии детей с тяжелыми проявлениями ПА, при длительном течении АтД с частыми рецидивами, вовлечении в патологический процесс других органов и систем, гастроинтестинальных проявлениях без симптомов мальабсорбции, наличии анафилактических реакций на введение продуктов из коровьего молока.

Тем не менее в составе лечебных гидролизатов возможно сохранение небольших остаточных количеств белковых антигенов с молекулярной массой 3,5 кДа, что в исключительно редких случаях может привести к развитию аллергических реакций (как правило, немедленного типа).

Молекулярная масса пептидов, когда аллергенность белкового гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кДа, поэтому при отсутствии положительной динамики на фоне диетотерапии глубоким гидролизатом казеина при тяжелых формах АБКМ, а также в ряде случаев при анафилактоидных реакциях на БКМ показано использование формул на основе свободных аминокислот [29, 10]. Эти смеси синтезируются в организме de novo из свободных аминокислот, что лишает их белковой специфичности, тем самым исключая риск контакта ребенка с БКМ.

Предпочтительно, чтобы все дополнительное питание было приостановлено во время элиминационной диеты и назначения лечебных формул. Если это невозможно (например, у детей после 6 месяцев), должно быть разрешено давать только несколько дополнительных продуктов (после консультации нутрициолога). Но диета не должна содержать БКМ или куриные яйца, соевый белок или арахис. Если состояние пациента с АБКМ, несмотря на проводимую диетотерапию, не улучшается, необходима консультация педиатра-диетолога. В таких случаях, возможно, будет целесообразным дальнейшее устранение других аллергенных белков (рыбы, пшеницы) [27–29].

Использование немодифицированного белка млекопитающих, в том числе молока коров, овец, буйволов, лошадей или козьего молока (а также немодифицированного соевого молока или риса), не рекомендуется для младенцев с АБКМ. Молоко этих животных не может адекватно обеспечить питательными веществами растущий организм маленьких детей и быть для них единственным источником белка. Кроме того, существует реальный риск возможной перекрестной аллергенной реактивности, поэтому молочный белок других млекопитающих не рекомендуется для детей с подозреваемой или доказанной АБКМ [30–32].

В большинстве случаев элиминационная диета и специальные лечебные безмолочные продукты на основе ВГМБ должны назначаться на срок не менее 2 недель, хотя чаще – до 4 недель, особенно у младенцев с гастроинтестинальными симптомами или проявлениями АтД. Если подобная интервенция специализированными лечебными смесями не увенчалась успехом и симптомы АБКМ сохраняются, необходимо повторное обследование и поиск других причин схожих клинических симптомов.

Если симптомы АБКМ вновь появляются, то предполагаемый диагноз АБКМ подтверждается и необходимо продолжить элиминационную диетотерапию с использованием смесей на основе ВГМБ (или аминокислот), пока ребенок не достигнет 9–12 месяцев, но, как правило, в течение не менее 6 месяцев. По возможности необходимо повторно определить титр IgE-антител. Нормализация или улучшение/ухудшение результатов этих тестов поможет в выборе момента перевода на обычную возрастную диету, с тщательным подбором дополнительного питания.

Аллергия на белок коровьего молока

Информация для родителей тех детей, которым диагностирована аллергия на белок коровьего молока и врачом рекомендована смесь Nutrilon® Аминокислоты.

Беспокойный сон ребенка, кожные высыпания, диарея, вздутие живота, срыгивания, колики – все это может свидетельствовать об аллергии на белок коровьего молока (БКМ).

Эта форма аллергии – самая распространенная у маленьких детей. Белки коровьего молока могут попадать в организм малыша как с молоком мамы, употребляющей молочные продукты, так и в составе детских смесей.

Как ее распознать?

Симптомы аллергии на БКМ обычно связаны с пищеварительной системой, кожей или органами дыхания. У малышей может возникнуть затрудненное дыхание, отек губ, зуд и покраснение кожи или рвота. В очень редких случаях – анафилаксия, требующая неотложной медицинской помощи.

Иногда аллергическая реакция на пищу может развиться спустя время — от нескольких часов до трех дней.

Чек-лист симптомов пищевой аллергии на БКМ

1. Симптомы со стороны пищеварительной системы

• рвота
• срыгивания
• диарея
• олики
• вздутие живота
• кровь или слизь в кале
• запор

2. Кожные симптомы

• атопический дерматит
• кожная сыпь (крапивница)

3. Дыхательная система

• хрип
• кашель или чихание
• затрудненное дыхание

4. Другие симптомы

• отек глаз, губ или лица
• недостаточная прибавка массы тела или роста
• беспокойный сон
• отказ от еды
• повышенная раздражительность, капризность
• выгибание спины

Важно: у ребенка с аллергией на БКМ может присутствовать один или несколько вышеперечисленных симптомов. Данный список поможет вам оценить, есть ли у ребенка симптомы, напоминающие аллергию на БКМ, но не является основанием для постановки или исключения диагноза. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

______________________________________________________________________________ 

Neocate® LCP – специально разработанная смесь, не обладающая аллергенным действием, содержит аминокислоты, соответствующие аминокислотному профилю грудного молока, углеводы, витамины, минералы и полиненасыщенные жирные кислоты (ARA/DHA)*, важные для правильного интеллектуального развития малыша.

Смеси Neocate® LCP и Nutrilon® Аминокислоты разработаны специально для детей с тяжелой пищевой аллергией и являются взаимозаменяемыми. Подходят для детей с рождения.

Для детей старше года после консультации со специалистом вы можете использовать Neocate® Junior. Neocate® Junior произведен на основе аминокислот, имеет высокое содержание кальция, витамина D, цинка и железа и обладает приятным вкусом.

_______________________________________________________________________________

Neocate® LCP/ Nutrilon® Аминокислоты – смеси на основе аминокислот. 

*Грудное молоко — лучшее питание для детей раннего возраста.

Эксперты NutriClub ответят на любые вопросы по грудному вскармливанию, питанию и развитию малыша 7 дней в неделю, с 9.00 до 20.00, тел. 8 800 200 33 88 (Звонок по России бесплатный). 

Питание при аллергии на белок коровьего молока

Что такое «аллергия к белкам коровьего молока»?

Когда на контакт с чем-либо организм человека отвечает неблагоприятной реакцией, говорят, что этот человек страдает аллергией, а реакция носит название аллергической. Так, сенная лихорадка развивается у тех, кто страдает аллергией на пыльцу (растений), т.е. у кого пыльца вызывает аллергическую реакцию. Если организм плохо реагирует на коровье молоко, говорят об аллергии к белкам коровьего молока, или, сокращенно, АБКМ. Ее еще называют аллергией на молочные продукты.

У некоторых людей аллергическая реакция развивается уже при простом прикосновении к коровьему молоку или молочным продуктам (например, к сыру или йогурту). У других проблема возникает после того, как они выпили молоко или съели молочный продукт.

Каковы наиболее распространенные симптомы аллергии к белкам коровьего молока?

На аллергию к белкам коровьего молока могут указывать следующие симптомы:

• Покраснение и кожный зуд
• Обильные выделения из носа
• Появление хрипов при дыхании или затрудненное дыхание
• Тошнота
• Повышенное газообразование
• Очень жидкий стул (диарея)
• Общее чувство дискомфорта в желудке и кишечнике

Перечисленные симптомы могут развиться в течение нескольких минут или в течение часа после контакта с коровьим молоком или молочными продуктами. У некоторых людей со специфической формой, характеризующейся более медленным развитием реакции, симптомы могут возникнуть, спустя час и даже несколько дней после такого контакта.

Сколько людей страдают от аллергии к белкам коровьего молока?

Точно сказать, сколько людей страдают АБКМ, трудно, однако, очевидно, что детей эта проблема затрагивает в большей степени, чем взрослых. По разным оценкам до 18 детей дошкольного возраста из каждых 100 имеют АБКМ. Среди взрослых АБКМ встречается реже – примерно у 4 из каждых 100. В целом представляется, что распространенность АБКМ растет.

Как диагностируют аллергию к белкам коровьего молока?

Какого-то одного симптома, который определенно указывал бы на наличие аллергии к белкам коровьего молока, нет, поэтому для постановки диагноза врачи оценивают ряд симптомов в комплексе. С этой целью врач может попросить пациента завести дневник, в котором пациент должен отмечать свое самочувствие после употребления некоторых продуктов. Врач также может провести пробы, чтобы посмотреть, как организм больного реагирует на коровье молоко.

Как лечат аллергию на белок коровьего молока?

До настоящего времени единственным лечением АКМ является отказ от употребления коровьего молока и молочных продуктов, что позволяет избежать развития неприятных симптомов. Облегчить симптомы, если они все-таки возникают, можно с помощью целого ряда лекарственных препаратов, однако их прием не излечивает человека от аллергии к коровьему молоку.

Может ли отказ от молока и молочных продуктов негативно сказаться на здоровье?

Коровье молоко является богатым источником кальция, белка и некоторых витаминов, поэтому отказ от употребления молока и молочных продуктов может иметь негативные последствия для здоровья, если перечисленные вещества не будут поступать в достаточном количестве с другими продуктами питания или напитками. В первую очередь, это относится к детям, страдающим АБКМ, так как недостаток необходимых питательных веществ может затормозить их рост и привести к другим проблемам со здоровьем.

 

Кальций имеет важное значение для прочности костей и зубов. Кальцием богаты зеленые листовые овощи и молочные продукты, такие как молоко, сыр и йогурт.

Белок содержится в мясе, яйцах, рыбе, сыре, орехах и зернобобовых культурах (например, в чечевице и фасоли). Организму белок нужен для роста и регенерации тканей.

Витамины нужны организму в небольших количествах для обеспечения нормальной жизнедеятельности. Существуют разные группы витаминов, и правильный баланс витаминов в пищевом рационе имеет важное значение для поддержания хорошего здоровья.

Формирование пищевой толерантности у детей с аллергией к белкам коровьего молока | #06/14

Вопросы, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой пищевой аллергии, беспокоят миллионы врачей. Трудно найти педиатра, который не сталкивался бы в своей работе с больными, страдающими различными формами пищевой аллергии (ПА), в том числе и с очень тяжелыми реакциями в виде анафилактических реакций или хронических проявлений.

К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности пищевой аллергической реакции в мире. Это связано, с одной стороны, с разнообразными проявлениями заболевания, поражающего многие органы и системы, а с другой стороны — с трудностями точной верификации диагноза. Предположительно в мире насчитывается примерно 520 млн человек, страдающих пищевой аллергией [1, 2, 6]. Пищевая аллергия чаще встречается у детей, чем у взрослых, и представляет собой серьезную глобальную проблему [7, 8].

Далеко не все неблагоприятные реакции на пищу относятся к пищевой аллергии. Исходя из общепринятого определения, к пищевой аллергии относят только иммунологически обусловленные реакции [8]. К неблагоприятным реакциям на пищу относятся и целый ряд метаболических заболеваний, токсических реакций, непереносимость пищевых продуктов, не имеющих никакого отношения к пищевой аллергии. По мнению большинства исследователей именно 8 аллергенов вызывают подавляющее число аллергических реакций. Это куриное яйцо, коровье молоко, рыба, морепродукты, орехи, арахис, соя, пшеница. Согласно последним данным аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) стабильно занимает 2-е место (после куриного яйца) как в Европе, так и в США и Японии [1, 6]. Основные аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой фракциях, но чаще всего сенсибилизацию выявляют сывороточные белки. АБКМ часто проявляется в виде синдрома атопической экземы/дерматита [3]. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта встречается по данным разных исследователей у 32–60% больных, имеющих молочную аллергию. Острые реакции в виде анафилаксии встречаются значительно реже, но прогностически — это наиболее опасные проявления АБКМ. Поражения респираторного тракта проявляются и в виде аллергического ринита, и в виде бронхиальной астмы при участии IgE-зависимых механизмах. Особой формой молочной аллергии является синдром Хейнера, или болезнь молочных прецепитинов, обусловленная не-IgE-механизмами [4, 5].

Острую реакцию гиперчувствительности могут вызывать не только IgE, но и свободные легкие цепи иммуноглобулинов (Immunoglobulin light chains, IgLC) (рис. 1).

Хорошо изучен путь формирования гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) с образованием IgE. Для синтеза IgE необходима кооперация макрофагов, T- и B-лимфоцитов. Антигены поступают через слизистые дыхательных путей и ЖКТ, а также через кожу и взаимодействуют с макрофагами, которые перерабатывают и представляют его T-лимфоцитам. Под действием цитокинов, высвобождаемых T-лимфоцитами, B-лимфоциты активируются и превращаются в плазматические клетки, синтезирующие IgE.

Синтезированные в организме IgE-антитела связываются преимущественно с тучными клетками или базофилами крови. IgE связываются с высокоафинными рецепторами (FcRI), экспрессированными на поверхности тучных клеток к Fc-фрагменту эпсилон-цепей. На поверхности тучной клетки одновременно присутствуют IgE, направленные против разных антигенов. На одной тучной клетке может находиться от 5000 до 500 000 молекул IgE.

Высвобождение медиаторов из тучных клеток не приводит к разрушению самой клетки. В аллергических реакциях немедленного типа участвуют и цитокины. При IgE-зависимой активации антиген должен соединиться, по крайней мере, с двумя молекулами IgE на поверхности тучной клетки, поэтому антигены, несущие один участок связывания с антителом, не активируют тучные клетки. Образование комплекса между антигеном и несколькими молекулами IgE на поверхности тучной клетки активирует ферменты, связанные с мембраной, в том числе фосфолипазу C, метилтрансферазы и аденилатциклазу. Активация фосфолипазы A2 приводит к образованию арахидоновой кислоты. Медиаторы тучных клеток обладают хемотаксической и ферментативной активностью. Помимо медиаторов воспаления в тучных клетках образуется супероксидный анион-радикал, который также играет важную роль в патогенезе аллергических реакций [1].

Недавние исследования продемонстрировали, что IgLC могут вызывать аллергический ответ, подобный IgE [9].

На первых этапах аллергической реакции этот тип реакции напоминает IgE-зависимую реакцию, но после трансформации В-лимфоцита в плазматическую клетку происходит синтез не IgE-антител, а образуются короткие легкие цепи иммуноглобулинов (lambda- и kappa-IgLC). Они воздействуют через пока нерасшифрованный рецептор на мембране тучной клетки с последующей активацией всего процесса дегрануляции. Формирующиеся под влиянием медиаторов клинические симптомы подобны IgE-зависимым проявлениям аллергии [10].

Передача антигенспецифичных IgLC наивным мышам приводит к появлению кожного отека и острому бронхоспазму при проведении провокационной интраназальной пробы [11]. Удаление CD4⁺CD25⁺ у мышей при формировании оральной толерантности к сывороточным белкам приводит к изменению реакции с IgE-зависимого механизма на IgLC-зависимый [12]. Выявлено важное значение повышения уровня lambda- и kappa-IgLC в сыворотке крови для формирования атопического дерматита и аллергического ринита у детей [13]. У больных с не-IgE-зависимым аллергическим ринитом было обнаружено повышение уровня lambda- и kappa-IgLC концентрации в назальном секрете. В недавнем исследовании Schouten et al. (2010) была показана диагностическая роль определения IgLC у детей с пищевой аллергией с подтвержденной по DBPCFC (Double-blind Placebo-controlled Food Challenge — двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая провокация) [9].

B. van Esch (2011) выдвинута гипотеза о том, что гастроинтестинальные проявления ПА обусловлены увеличенным уровнем IgLC. Кроме того, именно казеиновая фракция белков коровьего молока преимущественно стимулирует не-IgE-зависимый механизм освобождения биологически активных веществ из тучных клеток, в то время как сывороточные белки коровьего молока имеют преимущественно IgE-зависимый путь. По мнению ряда исследователей, определение lambda- и kappa-IgLC в ближайшее время можно будет рассматривать как новый биологический маркер пищевой аллергии [14].

Жалобы родителей на аллергию к коровьему молоку колеблются в диапазоне от 1% до 17,5% у детей до 5 лет, от 1% до 13,5% у детей 5–16 лет и от 1% до 4% у взрослых [6]. АБКМ диагностируется у 1,9% детей финской популяции, у 2,22% в исследовании в Дании, у 2,24% в Нидерландах и у 4,9% в Норвегии. Согласно результатам проведенного мультицентрового исследования в Германии (1995–2008 гг.) частота АБКМ постепенно с возрастом уменьшается и составляет 4% к 2 годам и меньше чем 1% к 10 годам. Эти данные были получены на основании наблюдения за 1314 детьми с рождения и до 13 лет. Обследовались дети многократно (в возрасте 2, 5, 7, 10 и 13 лет) [15].

С возрастом у детей, имеющих аллергию к белкам коровьего молока, происходит формирование толерантности. Процесс формирования толерантности сложный, и механизм, лежащий в его основе, до конца остается неясным, несмотря на большое количество исследований, посвященных этому процессу. Толерантность — это способность переносить пищу в результате естественного процесса угасания иммунопатологической реакции на пищу или после периода времени, прошедшего с момента прекращения проведенной иммунотерапии. Не следует путать толерантность и десенсибилизацию. Десенсибилизация у больных с пищевой аллергией — это способность переносить аллерген после приема регулярных доз (например, в результате аллергенспецифической иммунотерапии). Этот процесс может быть временным и обратимым и опосредован изменениями в эффекторных клетках.

У большинства детей из группы риска по формированию аллергических заболеваний (отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям) существует шанс реализовать свою предрасположенность в виде пищевой аллергии. Во время беременности соотношение типов хелперных клеток Th2/Th3 у матери (даже не имеющей какие-либо проявления аллергии!) направлено в сторону Тh3-хелперов, что сокращает риск Тh2-ассоциированного отторжения плаценты. Иммунная система сохраняет доминанту Тh3-хелперов и поддерживает продукцию IgE на протяжении раннего детского возраста. Под воздействием генетических и внешних факторов у некоторых детей нарушается баланс между Тh2- и Тh3-хелперами. Суть вышеописанного феномена заключается в том, что равновесие между транскрипционными сетями, которые определяют Т-клеточное взаимодействие, отклоняется в сторону Тh3-дифференциации. Внешние факторы, такие как раннее поступление чужеродного антигена и собственная флора кишечника, влияют на это равновесие посредством особых механизмов врожденного и приобретенного иммунитета [16–18].

Незрелость иммунной системы в сочетании с формирующимся на первом году жизни кишечным барьером считается фактором риска для развития аллергической реакции на пищевые аллергены, если они введены в рацион слишком рано [1–21]. С другой стороны, поступление антигенов оральным путем важно для созревания и «тренировки» иммунной системы слизистых оболочек [22, 23].

Существует неустойчивый баланс между необходимостью исключения белков, чтобы предотвратить раннюю сенсибилизацию, и необходимостью введения белков для формирования оральной толерантности.

10 лет клинических исследований показали, что и частичные сывороточные, и высокогидролизные смеси эффективны в предотвращении формирования аллергии на коровье молоко у детей из группы риска [24–28].

Профилактический эффект частично гидролизных сывороточных смесей (pWH) возможно связан с индукцией оральной толерантности сывороточными белками (рис. 2). Частично расщепленные белки могут проникать в собственную пластинку слизистой ЖКТ, «захватываться» толерогенными CD103⁺ дендритными клетками (Dendritic cells, DC) в собственной пластинке слизистой или в просвете кишечника (рис. 2, a), а затем CD103⁺ DC с захваченными антигенами мигрируют в мезентериальные лимфоузлы (MLN) (рис. 2, b). Возможен вариант, когда антигены проникают через М-клетки пейеровых бляшек и транспортируются к местным дендритным клеткам (рис. 2, c).

Интестинальные дендритные клетки имеют особо важное значение, поскольку толерогенные дендритные клетки формируют связь между врожденной и адаптивной иммунной системой и обеспечивают индукцию этих регуляторных Т-клеток. В кишечнике было обнаружено несколько подклассов дендритных клеток с регуляторными функциями. Обычные CD11c⁺CD11b⁺ миелоидные дендритные клетки и CD11c⁺B220⁺ плазмацитоидные дендритные клетки обладают уникальными регуляторными функциями в кишечнике и могут способствовать развитию оральной толерантности [29, 30].

Значительная доля дендритных клеток в собственной пластинке слизистой кишечника и мезентериальных лимфоузлах экспрессирует интегриновый антиген CD103 [31, 32] и с большой вероятностью маркирует блуждающие клетки из собственной пластинки слизистой. И у человека, и у мышей CD103⁺ DC вызывают дифференциацию Foxp3⁺-регуляторных T-клеток за счет механизмов с участием TGF-β и ретиноевой кислоты, поступающей с пищей [33–35]. Недавно было высказано предположение о роли CD103+ DC в формировании толерантности [36].

Оральная толерантность, вызванная рWH, приводит к индукции регуляторных T-клеток (Treg) или Th2-клеток, к снижению относительного числа Th3-клеток в MLN, таким образом изменяя аллергический фенотип. В MLN антиген презентируется наивным Т-клеткам и происходит индукция их пролиферации, дифференциации или формируется состояние анергии [37]. Treg и T-эффекторы скапливаются в собственной пластинке слизистой, где они могут участвовать в эффекторном иммунном ответе, направленном против специфичных антигенов (рис. 2, d). В экспериментальных работах толерантность, вызванная рWH, была связана с увеличением процентной доли Foxp3⁺ Treg и CD103⁺ DC в MLN. Толерогенные дендритные клетки, такие как CD103⁺ DC, известны своей способностью индуцировать Foxp3+ Treg, супрессоры активации эффекторных клеток, после взаимодействия с наивными Т-клетками [38].

У детей с пищевой аллергией в мезентериальных лимфоузлах после контакта антигенпредставляющей клетки и наивной Th-клетки происходит индукция Th3-клеток с последующей активацией В-лимфоцита, трансформацией его в плазматическую клетку и синтезом не блокирующих антител класса IgG, а антител класса IgE (рис. 2, f). Помимо IgE-антител плазматические клетки начинают синтезировать в большом количестве IgLC.

В случае сформированной толерантности в экспериментальной модели на мышах было показано, что происходит повышение уровня IgLC наряду с увеличением уровня IgG-антител (рис. 2, h). Этот факт позволяет рассматривать образование IgLC не только как один из механизмов, вызывающих не-IgE-зависимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов крови, но и как один из важнейших этапов формирования толерантности при АБКМ.

Специальная смесь неперевариваемых олигосахаридов, которая структурно и функционально имитирует свойства неперевариваемых углеводов, в избытке содержащихся в грудном молоке, улучшает вызванную рWH-толерантность (рис. 2, e). Медиаторы эпителия, такие как ретиноевая кислота (RA) и TGF-β, могут косвенно способствовать этому эффекту, поскольку они индуцируют CD103+ DC [39, 40].

Детские молочные смеси с добавлением неперевариваемых олигосахаридов, содержащие нейтральные короткие галактоолигосахариды (scGOS) и фруктоолигосахариды с длинными цепями (lcFOS) в соотношении 9:1, а также смеси scGOS/lcFOS в сочетании с пектиновыми кислыми олигосахаридами (AOS) в соотношении 9:1:1 (смесь GFA), были разработаны для структурной и функциональной имитации некоторых свойств олигосахаридов человеческого молока, поддерживающих здоровье и иммунитет. Ранее проведенные исследования показали, что смесь GFA вызывает функциональную супрессию с участием регуляторных T-клеток [41, 42].

На основании данных, полученных на животных и изученных у человека, сделано предположение, что неперевариваемые олигосахариды могут выполнять поддерживающую функцию в развитии оральной толерантности к белкам коровьего молока. Также ожидалось, что смеси GFA поддержат развитие популяций толерогенных дендритных клеток и регуляторных T-клеток [43–54].

Таким образом, оральная толерантность, вызванная рWH, приводит к индукции регуляторных T-клеток (Treg) или Th2-клеток, к снижению относительного числа Th3-клеток в MLN, изменяя аллергический фенотип [55].

Специальная смесь неперевариваемых олигосахаридов галактоолигосахаридов (scGOS) и фруктоолигосахаридов с длинными цепями (lcFOS) в соотношении 9:1 (GFA), в избытке содержащихся в грудном молоке, улучшают вызванную рWH-толерантность.

Медиаторы эпителия, такие как ретиноевая кислота и TGF-β, могут косвенно способствовать этому эффекту, поскольку они индуцируют толерогенные CD103⁺ DC [56, 57].

В 1976 г. канадский педиатр J. Gerrard, отмечая низкую распространенность аллергии среди коренных народов северной Канады, предположил, что высокая распространенность аллергии среди белого канадского населения является следствием малого количества перенесенных в детстве инфекционных заболеваний. Его статья, однако, вызвала мало интереса. В 1989 году британский эпидемиолог D. Strachan обратил внимание на то, что дети, имевшие старших братьев или сестер, были менее склонны к развитию проявлений сенной лихорадки во взрослом возрасте по сравнению со старшими детьми. Он предположил, что причиной этого могло быть защитное влияние инфекций, переносимых старшими детьми. Сообщение вызвало большой резонанс, и возник термин «гигиеническая гипотеза». С тех пор многие исследования подтвердили наличие обратной взаимосвязи между количеством старших братьев и сестер и склонностью к развитию аллергии. В настоящее время «гигиеническая» гипотеза сменилась гипотезой «microbial deprivation», т. е. недостаточная микробная колонизация с рождения как фактор риска развития аллергических и аутоиммунных заболеваний [58, 59].

Микробная флора кишечника является необходимым условием для развития оральной толерантности. Данные, посвященные роли микробиоты в формировании пищевой толерантности, многочисленны, но противоречивы. По мнению согласительного документа Всемирной аллергологической организации (Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy, CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper (2012), несмотря на обилие литературы, посвященной исследованию роли пробиотиков, наши знания о роли и значении микробиоты в формировании заболеваний пребывают по-прежнему в зачаточном состоянии. Существует необходимость фундаментальных исследований микробиоты у человека. В будущем фундаментальные исследования должны быть направлены на изучение клинического и в том числе профилактического эффекта пробиотиков не только при аллергических заболеваниях [60].

Основные перспективы с ускорением формирования толерантности у детей с АБКМ в основном связывают с использованием различных методов аллергенспецифической иммунотерапии как с нативными белками, так и с модифицированными аллергенами. Возможно использование TLR9-агонистов в качестве добавки в смеси для искусственного вскармливания с целью изменения вектора иммунологического ответа с Th3-фенотипа на Th2-фенотип.

Формирование толерантности к белкам коровьего молока у детей с пищевой аллергией сложный и до конца не изученный процесс. Безусловно, существуют различные иммунологические механизмы толерантности, приводящие к переносимости белков коровьего молока. У подавляющего большинства детей с АБКМ рано или поздно формируется пищевая толерантность. На сегодняшний день отсутствуют общепризнанные иммунологические предикторы формирующейся пищевой толерантности, и врач в своей практической работе вынужден ориентироваться в основном на клинические признаки переносимости коровьего молока. Дальнейшие исследования в области изучения механизмов формирования пищевой толерантности позволят персонифицировать длительность элиминационной диеты и эффективность проводимого лечения детей с пищевой аллергией.

Литература

1. Пищевая аллергия. Рук-во для врачей. Под ред. А. А. Баранова. М. Педиатръ, 2013.
2. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации / Союз педиатров России и др. Под ред. А. А. Баранова и др. М.: ПедиатрЪ, 2014. 48 с.
3. Атопический дерматит: руководство для врачей под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: ПедиатрЪ, 2014. 72 с.
4. Новик Г. А. Пищевая аллергия у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011, № 4, с. 54–61.
5. Новик Г. А., Ткаченко М. А. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей // Лечащий Врач. 2012, № 1, с. 16–25.
6. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow_s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines // Pediatr Allergy Immunol. 2010, 21 (Suppl. 21): 1–125.
7. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012.
8. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel // J. Allergy Clin. Immunol. 2010, 126 (6).
9. Powe D. G., Kormelink T. G., Sisson M., Blokhuis B. J., Kramer M. F., Jones N. S., Redegeld F. A. Evidence for the involvement of free light chain immunoglobulins in allergic and nonallergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol. 2010, 126, 677–678.
10. Redegeld F. A., van der Heijden M. W., Kool M., Heijdra B. M., Garssen J., Kraneveld A. D., Van Loveren H., Roholl P., Saito T., Verbeek J. S., Claassens J., Koster A. S., Nijkamp F. P. Immunoglobulin-free light chains elicit immediate hypersensitivity-like responses // Nat Med. 2002, 8: 694–701.
11. Kraneveld A. D., Kool M., van Houwelingen A. H., Roholl P., Solomonи A., Postma D. S., Nijkamp F. P., Redegeld F. A. Elicitation of allergic asthma by immunoglobulin free light chains // Proc Natl Acad Sci USA. 2005, 102: 1578–1583.
12. Garssen J., van Esch B. C., Schouten B., Blokhuis B. R., Hofman G. A., Boon L., Knippels L. M., Willemsen L. E., Redegeld F. A. Depletion of CD4 (+)CD25 (+) T cells switches the wheyallergic response from immunoglobulin E- to immunoglobulin free light chain-dependent // Allergy and Clinical Immunology. 2010. 40 (9): 1414–1421.
13. Schouten B., van Esch B. C., van Thuijl A. O., Blokhuis B. R., Groot Kormelink T., Hofman G. A., Moro G. E., Boehm G., Arslanoglu S., Sprikkelman A. B., Willemsen L. E., Knippels L. M., Redegeld F. A., Garssen J. Contribution of IgE and immunoglobulin free light chain in the allergic reaction to cow’s milk proteins // J Allergy Clin Immunol. 125: 1308–1314.
14. Betty van Esch. Cow’s milk allergy. Avoidance versus tolerance: new concepts for allergy management. 2011, Utrecht, the Netherlands.
15. Matricardi P. M., Bockelbrink A., Beyer K., Keil T., Niggemann B., Gruber C. , Wahn U., Lau S. Primary versus secondary immunoglobulin E sensitization to soy and wheat in the Multi-Centre Allergy Study cohort // Clin Exp Allergy. 2008, 38: 493–500.
16. Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens // Nat Rev Immunol. 2003, 3: 331–341.
17. Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function // J Exp Med. 2007, 204: 2253–2257.
18. Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells // Gut. 2009. 58: 1481–1489.
19. Groschwitz K. R., Hogan S. P. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis // J Allergy Clin Immunol. 2009, 124: 3–20; quiz 21–22.
20. Heyman M., Desjeux J. F. Cytokine-induced alteration of the epithelial barrier to food antigens in disease // Ann N Y Acad Sci. 2000, 915: 304–311.
21. O’Connell E. J. Pediatric allergy: a brief review of risk factors associated with developing allergic disease in childhood // Ann Allergy Asthma Immunol. 2003, 90: 53–58.
22. Kraehenbuhl J. P., Neutra M. R. Transepithelial transport and mucosal defence II: secretion of IgA // Trends Cell Biol. 1992, 2: 170–174.
23. Menezes J. S., Mucida D. S., Cara D. C., Alvarez-Leite J. I., Russo M., Vaz N. M., de Faria A. M. Stimulation by food proteins plays a critical role in the maturation of the immune system // Int Immunol. 2003, 15: 447–455.
24. Von Berg A., Koletzko S., Grubl A., Filipiak-Pittroff B., Wichmann H. E., Bauer C. P., Reinhardt D., Berdel D. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized doubleblind trial // J Allergy Clin Immunol. 2003, 111: 533–540.
25. Zeiger R. S., Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance // J Allergy Clin Immunol. 1995, 95: 1179–1190.
26. Halken S., Hansen K. S., Jacobsen H. P., Estmann A., Faelling A. E., Hansen L. G., Kier S. R., Lassen K., Lintrup M., Mortensen S., Ibsen K. K., Osterballe O., Host A. Comparison of a partially hydrolyzed infant formula with two extensively hydrolyzed formulas for allergy prevention: a prospective, randomized study // Pediatr Allergy Immunol. 2000, 11: 149–161.
27. Chan Y. H., Shek L. P., Aw M., Quak S. H., Lee B. W. Use of hypoallergenic formula in the prevention of atopic disease among Asian children // J Paediatr Child Health. 2002, 38: 84–88.
28. Vandenplas Y., Hauser B., Van den Borre C., Clybouw C., Mahler T., Hachimi-Idrissi S. , Deraeve L., Malfroot A., Dab I. The long-term effect of a partial whey hydrolysate formula on the prophylaxis of atopic disease // Eur J Pediatr. 1995, 154: 488–494.
29. Goubier A., Dubois B., Gheit H., Joubert G., Villard-Truc F., Asselin-Paturel C., Trinchieri G., Kaiserlian D. Plasmacytoid dendritic cells mediate oral tolerance // Immunity. 2008, 29: 464–475.
30. Min S. Y., Park K. S., Cho M. L., Kang J. W., Cho Y. G., Hwang S. Y., Park M. J., Yoon C. H., Min J. K., Lee S. H., Park S. H., Kim H. Y. Antigen-induced, tolerogenic CD11c⁺, CD11b⁺ dendritic cells are abundant in Peyer’s patches during the induction of oral tolerance to type II collagen and suppress experimental collagen-induced arthritis // Arthritis Rheum. 2006, 54: 887–898.
31. Johansson-Lindbom B., Svensson M., Pabst O., Palmqvist C., Marquez G., Forster R., Agace W. W. Functional specialization of gut CD103+ dendritic cells in the regulation of tissue-selective T cell homing // J Exp Med. 2005, 202: 1063–1073.
32. Jaensson E., Uronen-Hansson H., Pabst O., Eksteen B., Tian J., Coombes J. L., Berg P. L., Davidsson T., Powrie F., Johansson-Lindbom B., Agace W. W. Small intestinal CD103⁺ dendritic cells display unique functional properties that are conserved between mice and humans // J Exp Med. 2008, 205: 2139–2149.
33. Benson M. J., Pino-Lagos K., Rosemblatt M., Noelle R. J. All-trans retinoic acid mediates enhanced T reg cell growth, differentiation, and gut homing in the face of high levels of co-stimulation // J Exp Med. 2007, 204: 1765–1774.
34. Coombes J. L., Siddiqui K. R., Arancibia-Carcamo C. V., Hall J., Sun C. M., Belkaid Y., Powrie F. A functionally specialized population of mucosal CD103⁺ DCs induces Foxp3⁺ regulatory T cells via a TGF-beta and retinoic acid-dependent mechanism // J Exp Med. 2007, 204: 1757–1764.
35. Sun C. M., Hall J. A., Blank R. B. , Bouladoux N., Oukka M., Mora J. R., Belkaid Y. Small intestine lamina propria dendritic cells promote de novo generation of Foxp3 T reg cells via retinoic acid // J Exp Med. 2007. 204: 1775–1785.
36. Matteoli G., Mazzini E., Iliev I. D., Mileti E., Fallarino F., Puccetti P., Chieppa M., Rescigno M. CD103⁺ dendritic cells express indoleamine 2,3-dioxygenase which influences T regulatory/T effector cell balance and oral tolerance induction // Gut. 2010, 59: 595–604.
37. Chehade M., Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities // J Allergy Clin Immunol. 2005, 115: 3–12; quiz 13.
38. Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens // Nat Rev Immunol. 2003, 3: 331–341.
39. Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function // J Exp Med. 2007, 204: 2253–2257.
40. Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells // Gut. 2009, 58: 1481–1489.
41. Van’t Land B., Schijf M., van Esch B. C., van Bergenhenegouwen J., Bastiaans J., Schouten B., Boon L., Garssen J. Regulatory T-cells have a prominent role in the immune modulated vaccine response by specific oligosaccharides // Vaccine. 2010, 28: 5711–5717.
42. Schouten B., van Esch B. C., Hofman G. A., Boon L., Knippels L. M., Willemsen L. E., Garssen J. Oligosaccharide-induced whey-specific CD25 (+) regulatory T-cells are involved in the suppression of cow milk allergy in mice // J Nutr. 2010, 140: 835–841.
43. Van’t Land B., Schijf M., van Esch B. C., van Bergenhenegouwen J., Bastiaans J., Schouten B., Boon L., Garssen J. Regulatory T-cells have a prominent role in the immune modulated vaccine response by specific oligosaccharides // Vaccine. 2010, 28: 5711–5717.
44. Schouten B., van Esch B. C., Hofman G. A., Boon L., Knippels L. M., Willemsen L. E., Garssen J. Oligosaccharide-induced whey-specific CD25 (+) regulatory T-cells are involved in the suppression of cow milk allergy in mice // J Nutr. 2010, 140: 835–841.
45. Haarman M., Knol J. Quantitative real-time PCR analysis of fecal Lactobacillus species in infants receiving a prebiotic infant formula // Appl Environ Microbiol. 2006, 72: 2359–2365.
46. Fanaro S., Boehm G., Garssen J., Knol J., Mosca F., Stahl B., Vigi V. Galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: a review // Acta Paediatr Suppl. 2005, 94: 22–26.
47. Fanaro S., Jelinek J., Stahl B., Boehm G., Kock R., Vigi V. Acidic oligosaccharides from pectin hydrolysate as new component for infant formulae: effect on intestinal flora, stool characteristics, and pH // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005, 41: 186–190.
48. Boehm G., Stahl B., Jelinek J., Knol J., Miniello V., Moro G. E. Prebiotic carbohydrates in human milk and formulas // Acta Paediatr Suppl. 2005, 94: 18–21.
49. Arslanoglu S., Moro G. E., Schmitt J., Tandoi L., Rizzardi S., Boehm G. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life // J Nutr. 2008, 138: 1091–1095.
50. Moro G., Arslanoglu S., Stahl B., Jelinek J., Wahn U., Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age // Arch Dis Child. 2006, 91: 814–819.
51. Van Hoffen E., Ruiter B., Faber J., M’Rabet L., Knol E. F., Stahl B., Arslanoglu S., Moro G., Boehm G., Garssen J. A specific mixture of short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy // Allergy. 2009, 64: 484–487.
52. Vos A. P., van EschB. C., Stahl B., M’Rabet L., Folkerts G., Nijkamp F. P., Garssen J. Dietary supplementation with specific oligosaccharide mixtures decreases parameters of allergic asthma in mice // Int Immunopharmacol. 2007, 7: 1582–1587.
53. Vos A. P., Knol J., Stahl B., M’Rabet L., Garssen J. Specific prebiotic oligosaccharides 231. Summarizing discussion modulate the early phase of a murine vaccination response // Int Immunopharmacol. 2010, 10: 619–625.
54. Gruber C., van Stuijvenberg M., Mosca F., Moro G., Chirico G., Braegger C. P., Riedler J., Boehm G., Wahn U. Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants // J Allergy Clin Immunol. 2010, 126: 791–797.
55. Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens // Nat Rev Immunol. 2003, 3: 331–341.
56. Iliev I. D., Matteoli G. , Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function // J Exp Med. 2007, 204: 2253–2257.
57. Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells // Gut. 2009, 58: 1481–1489.
58. Strachan D. P. Hay fever, hygiene, and household size». BMJ. 1989. 299 (6710): 1259–1260. doi: 10.1136/bmj.299.6710.1259. PMC 1838109. PMID 2513902. // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1838109/.
59. Brooks C., Pearce N., Douwes J. The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013, 13: 70–77.
60. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper // WAO Journal. 2012; 5: 148–167.

---

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Контактная информация: ga_novik@mail. ru

Аллергия на белок коровьего молока у детей: выявление и лечение | Учебная статья

Источник: Hero Images Inc. / Alamy Stock Photo

Аллергия — это чрезмерная негативная реакция иммунной системы на безвредное вещество. Пищевая аллергия возникает, когда определенные компоненты пищи (обычно белки) распознаются аллерген-специфическими антителами или клетками, вызывая специфические иммунологические реакции, которые приводят к характерным симптомам ^[1] .Пищевая аллергия — важная проблема общественного здравоохранения, которая затрагивает как взрослых, так и детей ^[1] .

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) — это аномальный ответ на белки, обнаруженные в коровьем молоке или продуктах, содержащих молочные белки. Сообщаемая распространенность CMPA варьируется из-за возможных неправильных интерпретаций предполагаемых реакций на молоко и диагностических критериев и часто переоценивается. Панъевропейское исследование с использованием золотого стандартного пищевого теста для диагностики подтвердило CMPA примерно у 1% детей в возрасте до двух лет ^[2] .

Идентификация CMPA может быть затруднена, потому что типичные симптомы не являются специфическими только для CMPA, а вместо этого распространены у детей (например, кожная сыпь, рефлюкс, колики и диарея). Если не лечить, АБКМ может привести к задержке роста, стойким неприятным симптомам и в редких случаях может быть опасным для жизни. Кроме того, АБКМ часто путают с непереносимостью лактозы, что еще больше затрудняет диагностику ^{[3], [4]} . Лактоза входит в состав молока и молочных продуктов; непереносимость может возникать при недостатке лактазы, фермента, необходимого для расщепления лактозы на глюкозу и галактозу.Эта мальабсорбция приводит к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта (например, вздутие живота, диарея и метеоризм), но непереносимость лактозы очень маловероятна у ребенка в возрасте до трех лет, если у него в анамнезе нет желудочно-кишечной инфекции ^[5] .

В этой статье представлен обзор того, как фармацевты, аптечные бригады и другие медицинские работники могут помочь идентифицировать ребенка с возможной АБКМ, обеспечивая своевременную диагностику и инициирование наиболее подходящего плана лечения. Дополнительную информацию можно найти в Руководстве ^[6] по аллергии на молоко в первичной медицинской помощи (MAP).

Как возникает аллергия на белок коровьего молока?

Белок коровьего молока может присутствовать в грудном молоке, если в рационе матери есть коровье молоко, а также в белковой смеси коровьего молока. Реакции могут быть опосредованы иммуноглобулином Е (IgE) или не опосредованы IgE.

IgE-опосредованные реакции

Эти реакции обычно начинаются быстро и возникают, когда молочный белок (аллерген) связывается с молочным специфическим IgE на поверхности тучных клеток (на коже и в крови), которые распознают белок. как вредно.В ответ на это IgE инициирует процесс внутриклеточной передачи сигналов, что приводит к высвобождению гистамина и других воспалительных маркеров, которые вызывают местные тканевые ответы, характерные для аллергической реакции (см. Таблицу 1).

IgE-опосредованные реакции чаще всего возникают у детей на искусственном вскармливании или в начале смешанного вскармливания ^[6] .

Таблица 1. Общие симптомы, проявляющиеся у детей с опосредованной иммуноглобулином E (IgE) аллергией на белок коровьего молока

	Желудочно-кишечный	Кожа	Респираторный
Легкая от -до умеренных IgE-опосредованных симптомов	Рвота Диарея Боль в животе / колики	Острый зуд (зуд) Эритема (приливы) Крапивница (крапивница) Ангионевротический отек отек) Острое обострение атопической экземы	Острый ринит и / или конъюнктивит
Тяжелые IgE-опосредованные симптомы	Редко	Постоянные симптомы	Значительные респираторные и / или сердечно-сосудистые симптомы
Если анафил ось, позвоните по телефону 999

Не-IgE-опосредованные реакции

Диагностика не-IgE-опосредованной аллергии на молоко является более сложной задачей, поскольку нет временной связи с приемом пищи. Симптомы также часто наблюдаются у детей, у которых нет АБКМ. Симптомы могут появиться через пару часов, но могут быть отложены на срок до 72 часов после употребления протеина коровьего молока; ребенок может получать искусственное вскармливание, исключительно грудное вскармливание или это может произойти в начале смешанного вскармливания. Симптомы имеют тенденцию усиливаться при увеличении воздействия аллергена; поэтому видно, что они накапливаются в течение определенного периода времени после повторяющегося воздействия через кормление (см. таблицу 2).

Данные из Великобритании показывают, что большинство детей с подозрением на АБКМ имеют клиническое проявление не-IgE-опосредованной аллергии «от легкой до умеренной» ^[7] .

Таблица 2: Общие симптомы, проявляющиеся у детей с аллергией на белок коровьего молока, не опосредованной иммуноглобулином E (IgE)

	Желудочно-кишечный тракт	Кожа
От легкой до- умеренные не-IgE-опосредованные симптомы	Раздражительность или колики Рвота, рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Отказ от еды или отвращение Диарея (i. е. жидкий или частый стул) или запор (особенно мягкий стул с чрезмерным натуживанием) Дискомфорт в животе, болезненное метеоризм Кровь и / или слизь в стуле у здорового ребенка	Зуд (зуд) Эритема ( гиперемия) Умеренный персистирующий атопический дерматит
Тяжелые не-IgE-опосредованные симптомы	Диарея Рвота Боль в животе Отказ от еды или отвращение к пище Сильная кровь и / или слизь в стуле Нерегулярный или неудобный стул +/- прерывистый рост	Тяжелый атопический дерматит +/- прерывистый рост

Факторы риска

Дети, у которых есть другие подтвержденные пищевые аллергии или имеют сопутствующие заболевания (например,грамм. экзема) с большей вероятностью будут иметь АБКМ. Также существует повышенная вероятность, если есть семейный анамнез атопии, такой как аллергия или астма ^{[5], [7]} .

Симптомы

Часто симптомы, возникающие при CMPA, являются обычными проявлениями, которые могут не иметь никакой связи с CMPA. Как правило, CMPA следует подозревать у детей с одним или несколькими из перечисленных признаков и симптомов (см. Таблицу 1 и Таблицу 2), и особенно у детей со стойкими симптомами, затрагивающими различные системы органов.АБКМ также следует заподозрить у детей с симптомами, которые не реагируют должным образом на обычное лечение, и следует направить к терапевту для дальнейшего исследования ^[6] . Опрос родителей и опекунов о симптомах их ребенка поможет поставить диагноз (см. Вставку 1).

Вставка 1. Вопросы, которые следует задать родителям для определения возможности аллергии на белок коровьего молока.

• Каковы признаки и симптомы?
• Сколько лет было вашему ребенку, когда вы впервые заметили симптомы?
• Как быстро развиваются симптомы после кормления?
• Как часто они случаются? Они всегда одинаковы?
• Проявляются ли одни и те же симптомы каждый раз, когда ваш ребенок ест / пьет определенную пищу?
• Есть ли в семейном анамнезе аллергия, особенно у родителей или братьев и сестер?
• Вы подозреваете, что какая-то конкретная пища участвует в диете вашего ребенка или в диете матери, если ребенок находится на грудном вскармливании? Если да, то какое количество предполагаемой пищи необходимо съесть вашему ребенку, чтобы симптомы проявились?

Диагноз

Клинические проявления CMPA различаются по типу и степени тяжести, что затрудняет диагностику аллергии. Необходим тщательный сбор анамнеза по возрасту и конкретному заболеванию с соответствующими исследованиями, руководствуясь предполагаемым механизмом реакции. У детей с немедленными IgE-опосредованными реакциями необходимо провести аллергологические тесты (например, кожные пробы или анализ крови на специфические IgE-антитела) для подтверждения диагноза ^[6] . Также может быть целесообразно, чтобы терапевт ребенка направил ребенка в аллергологическую клинику для получения дополнительных рекомендаций.

При подозрении на не-IgE-опосредованный CMPA исследования будут включать диагностическую элиминационную диету, чтобы увидеть, улучшаются ли симптомы, с последующим запланированным повторным введением, чтобы проверить, повторяются ли симптомы, когда молоко снова добавляется в рацион.Определение того, какие исследования необходимы, и формальный диагноз обычно проводит терапевт или педиатр, интересующийся аллергией.

Лечение

У младенцев экзема может начаться с сухой зудящей сыпи на щеках, которая распространяется по всему телу. Регулярное использование смягчающих средств предотвратит сухость кожи и уменьшит зуд. Местные кортикостероиды могут быть рекомендованы, если только смягчающие средства не эффективны ^[8] . Обострения после употребления коровьего молока могут указывать на CMPA, особенно при наличии других сопутствующих симптомов.

Загущенные корма разработаны для уменьшения тяжести и частоты срыгивания; однако у детей может быть частая рвота и боли в животе после кормления. Альгинат натрия также может быть использован для облегчения таких симптомов у детей ^[9] .

Колики — еще одно частое проявление в аптеках, определяемое как когда здоровый ребенок плачет не менее трех часов в день, три дня в неделю, не менее трех недель, и может быть вызван задержанным ветром.Родителям следует посоветовать держать ребенка в вертикальном положении, чтобы облегчить любой ветер, а в случае кормления грудью следует посоветовать матери избегать кофеина, алкоголя, острой пищи и шоколада, так как они могут усугубить колики у ребенка. Хотя существует мало доказательств использования, можно попробовать противопенные агенты или продукты, содержащие бикарбонат натрия (например, воду для схватывания). CMPA следует рассматривать как возможность, если эти варианты не увенчались успехом.

Многие дети страдают запорами, которые обычно проходят без лечения.Точно так же диарея должна исчезнуть в течение 24 часов у младенцев в возрасте до одного года или в течение 48 часов у детей в возрасте до трех лет. Младенца с хроническим запором или диареей следует направить к терапевту для дальнейшего обследования ^[8] .

Родителям следует рекомендовать, чтобы их ребенок (если он в возрасте старше шести месяцев) был должным образом гидратирован с водой, если есть какая-либо постоянная рвота или диарея, пока эти симптомы не исчезнут. Если есть подозрение на АБКМ, родителям не следует рекомендовать пробовать другие безрецептурные заменители молока.

Подозрение на CMPA

При подозрении или диагнозе CMPA ребенку следует прописать соответствующую гипоаллергенную смесь (см. Таблицу 3).

Лечение симптомов легкой и средней степени тяжести: IgE- и не-IgE-опосредованные CMPA

Если мать кормит исключительно грудью, ей следует посоветовать исключить все коровье молоко и продукты из коровьего молока из своего рациона ^{[2 ]} .

Если ребенка кормят смесью, ему следует испытать смесь с экстенсивно гидролизованной смесью (eHF).

Если ребенок получает и грудное молоко, и смесь, матери следует исключить коровье молоко из своего рациона и использовать eHF, когда необходимо пополнить запасы. Если ребенок кормился только грудью бессимптомно, мать может продолжать употреблять молоко в своем рационе ^[6] .

Если причиной этих симптомов является АБКМ, они больше не должны возникать при подозрении на IgE-опосредованное заболевание, когда есть немедленная реакция. Однако при подозрении на не-IgE-опосредованное заболевание симптомы обычно проходят в течение двух-четырех недель после начала исключающей диеты.

При заболевании, не опосредованном IgE, диагноз подтверждается повторным введением молока либо повторным введением смеси, либо путем добавления молока обратно в рацион матери. Следует избегать употребления молочного белка до четырех недель (минимум две недели), пока не будет явного улучшения симптомов, поскольку они могли быть вызваны другими факторами. Реинтродукцию не следует рассматривать, если ребенок нездоров. Коровье молоко следует вводить медленно, и родители должны вести учет того, что ребенок потребляет в период повторного введения, а также любые возможные симптомы (например,грамм. рвота, изменения кишечника, сыпь или изменения их экземы) ^[6] .

Лечение тяжелых симптомов: опосредовано IgE

Немедленные реакции с тяжелыми симптомами респираторной и / или сердечно-сосудистой системы требуют неотложной помощи и госпитализации. После постановки диагноза мать должна исключить потребление коровьего молока, если ребенок находится на грудном вскармливании, и использовать аминокислотную смесь (AAF), если ребенок находится на искусственном вскармливании. Ребенок также должен находиться под присмотром детской аллергологической службы ^[6] .

Лечение тяжелых симптомов: не-IgE-опосредованное

При тяжелых симптомах мать должна исключить потребление коровьего молока, если есть симптомы только от кормления грудью, и потребуется AAF, если ребенка кормят смесью. AAF также может быть назначен после испытания eHF, если не было явного улучшения симптомов. Тем не менее, родители должны знать, что может пройти до четырех недель, прежде чем симптомы исчезнут после того, как ребенок будет переведен на исключающую диету ^[6] .Всем детям с тяжелыми симптомами необходимо срочное направление к терапевту для дальнейшего направления в педиатрическую аллергологическую клинику.

Варианты смесей

Продукты на основе сои не рекомендуются для детей младше шести месяцев, так как они содержат фитоэстрогены. Кроме того, у некоторых детей может быть аллергия на сою. IgE-опосредованная аллергия на сою, сопутствующая CMPA, оценивается в 7–14%, но намного выше при не-IgE-опосредованной аллергии на сою, сопутствующей CMPA, примерно на 30–50% ^[10] .

Частично гидролизованные смеси, продаваемые в супермаркетах, содержат белки, которые только частично расщепляются и также могут вызывать аллергическую реакцию. Смесь на основе козьего молока также вызывает реакции у подавляющего большинства детей с АБКМ. Поэтому детям с подтвержденным диагнозом АБКМ рекомендуется назначать соответствующую смесь (см. Таблицу 3). Если родители подозревают, что у их ребенка АБКМ, им следует посоветовать обратиться за медицинской помощью и не покупать другие продукты.

Pepti Aptamil 1 900 59 От рождения и старше

Таблица 3: Альтернативы молоку ^[8]

* Белок расщеплен, чтобы снизить вероятность аллергической реакции, которую переносит большинство детей (90%). ** Это альтернатива для детей, которые не переносят eHFs, или для людей с тяжелыми симптомами и / или множественной пищевой аллергией.
Формула с широким гидролизом *	Подходит для возраста	Производитель и особые характеристики
Сывороточные компоненты (содержат лактозу)
От рождения и старше	Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
Aptamil Pepti 2	От шести месяцев и старше	Danone Nutricia (содержит рыбий жир)
SMA Althera	После рождения	SMA Nutrition
Компоненты на основе казеина (без глютена и лактозы)
Similac Alimentum	Начиная с рождения	Abbott Nutrition (не подходит для вегетарианцев)
Nutramigen LIPIL 1	После рождения	Мид Джонсон
Nutramigen LIPIL 2	Шесть месяцев и далее	Mead Johnson
Аминокислотные формулы **
Neocate LCP	После рождения	Nutricia
Nutricia
Мид Джонсон (без глютена, без лактозы)
Alfamino	После рождения	Nestlé

Рекомендации для родителей, которые беспокоятся о своем ребенке с подозрением на CMPA

Как фармацевт, важно Рассмотрите CMPA как возможный диагноз для младенцев с неразрешенными симптомами, которые не поддаются традиционному лечению. При подозрении на CMPA родителям следует посоветовать отвести ребенка к терапевту. Им также следует вести дневник приема молока (даже если они кормят исключительно грудью) и записывать начало симптомов, потому что это поможет поставить диагноз. Фармацевты должны убедить родителей в том, что существуют альтернативные заменители молока, если их младенцу поставлен диагноз АБКМ и нет связанных долгосрочных осложнений. Исследования показывают, что большинство детей с не-IgE-опосредованным CMPA и IgE-опосредованным CMPA будут толерантными к молоку в возрасте трех и пяти лет, соответственно ^{[11], [12]} .Повторное введение коровьего молока с помощью молочной лестницы должно производиться под наблюдением медицинского работника, обычно диетолога. Может быть полезно направить родителей на национальные веб-сайты поддержки пациентов (см. Полезные ресурсы).

Раскрытие информации о финансах и конфликтах интересов:

Автор не имеет никакого отношения или финансового участия с какой-либо организацией или юридическим лицом, имеющим финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи. При создании этой рукописи не использовались никакие письменные переводы.

Чтение этой статьи засчитывается в ваш CPD

Вы можете использовать следующие формы, чтобы записать свои знания и практические действия из этой статьи из Pharmaceutical Journal Publications.

Результаты вашего модуля CPD хранятся в вашем аккаунте по адресу The Pharmaceutical Journal . Для этого вы должны быть зарегистрированы и авторизоваться на сайте. Чтобы просмотреть результаты своего модуля, перейдите на вкладку «Моя учетная запись», а затем «Моя цена за день».

Любая деятельность по обучению, обучению или развитию, которую вы предпринимаете для НПР, также может быть записана в качестве доказательства как часть вашего практического портфолио RPS при подготовке к членству на факультете. Чтобы начать свой путь преподавателей RPS сегодня, откройте портфолио и инструменты по адресу www.rpharms.com/Faculty

Если ваше обучение было запланировано заранее, нажмите:

Если ваше обучение было спонтанным, нажмите:

What Is A Аллергия на казеин? Причина, симптомы, лечение и профилактика

Если стакан молока или кусок пиццы вызывают опухшие губы, крапивницу или другие серьезные симптомы, у вас может быть аллергия на казеин, белок в молоке. Другой молочный белок, связанный с пищевой аллергией, — это сывороточный протеин. У некоторых людей аллергия и на казеин, и на сыворотку.

У большинства людей с аллергией на молоко есть симптомы, которые появляются в младенчестве и перерастают их по мере взросления. Однако некоторые люди не перерастают эти симптомы и продолжают иметь аллергию во взрослом возрасте. Развитие аллергии на молочные белки в более позднем возрасте является необычным. Однако развитие непереносимости лактозы имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Симптомы включают вздутие живота, боль, газы, диарею или гастроэзофагеальный рефлюкс.Непереносимость лактозы — это не аллергия, а непереносимость, при которой люди не могут переваривать лактозу, сахар в молоке. Непереносимость лактозы вызывает дискомфорт, но не опасна для жизни. С другой стороны, важно научиться распознавать потенциальные аллергены и избегать их.

Аллергия на молоко или казеин: причина и симптомы

Аллергия на казеин возникает, когда иммунная система вашего организма ошибочно считает, что белок вреден, и неправильно производит аллергические (IgE) антитела для защиты. В течение нескольких минут взаимодействие между этими антителами и конкретным белком вызывает высвобождение химических веществ в организме, таких как гистамин, которые вызывают симптомы, которые могут включать:

• Отек губ, рта, языка, лица или горла
• Кожные реакции, такие как крапивница, сыпь или красная зудящая кожа
• Заложенность носа, чихание, насморк, зуд в глазах, кашель или свистящее дыхание

Самая серьезная реакция на аллергию на молоко называется анафилаксией. Это потенциально опасная для жизни реакция, которая может возникнуть быстро.Аллергия на пищевые продукты (включая казеин в молоке) считается основной причиной анафилаксии за пределами больницы. Люди, страдающие астмой и пищевой аллергией, подвергаются большему риску осложнений и смерти, если у них разовьется анафилактическая реакция.

Симптомы, такие как отек во рту, боль в груди, крапивница или затрудненное дыхание в течение нескольких минут после употребления молочного продукта, могут означать, что вы испытываете анафилактическую реакцию и нуждаетесь в неотложной медицинской помощи.

Лечение аллергии на молоко или казеин

Если у вас диагностирована аллергия на какую-либо пищу или, в частности, на молоко или казеин, ваш врач может посоветовать вам иметь при себе инъекционный адреналин на случай, если вы случайно съели пищу, содержащую казеин, и у вас возникнет аллергия. реакция.Ваш врач или фармацевт может показать вам, как вводить адреналин. Вы также можете иметь под рукой безрецептурный антигистаминный препарат, который поможет облегчить симптомы аллергии. Однако в случае тяжелой или серьезной реакции антигистаминный препарат не подействует. В этом случае вам нужен адреналин, который аналогичен адреналину — химическому веществу, которое ваше тело вырабатывает во время возбуждения или стресса.

Если вы испытываете тяжелую аллергическую реакцию с симптомами анафилаксии, дайте себе адреналин, чтобы нейтрализовать реакцию, пока не прибудет помощь.Не стесняйтесь использовать автоинжектор адреналина, даже если вы не уверены, что у вас аллергическая реакция. Лекарство не повредит и может спасти вас. Звоните 911 для экстренной помощи. Поскольку до одной трети анафилактических реакций может иметь вторую волну симптомов через несколько часов после первоначального приступа, вам может потребоваться наблюдение в клинике или больнице в течение четырех-восьми часов после первоначальной реакции.

Профилактика аллергии на молоко или казеин

Лучшее лечение аллергии на молоко / казеин — это профилактика или предотвращение.Чтобы предотвратить аллергическую реакцию на казеин, вы должны соблюдать безказеиновую диету, избегая всех продуктов, содержащих молоко или молочные продукты.

Отказ от молочных продуктов — это больше, чем просто оставить сыр в бутерброде. Это также может означать отказ от мясного деликатеса, если он был разрезан на том же оборудовании, что и сыр. Даже незначительного количества казеина может быть достаточно, чтобы вызвать реакцию. У людей, страдающих аллергией, уровень чувствительности варьируется от человека к человеку. Некоторые люди могут переносить небольшое количество молока, особенно если молоко испечено или приготовлено в каких-либо продуктах.Однако для большинства людей лучше всего избегать употребления молока, поскольку количество молока может не совпадать между продуктами от разных производителей или даже между партиями одного производителя.

Продолжение

Отказ от молока не обязательно означает отказ от кальция. Поскольку даже люди, которые пьют молоко, часто не получают достаточного количества кальция в своем рационе, многие другие продукты, включая соки, хлопья, миндальное молоко, рисовые и соевые напитки, теперь обогащены кальцием. Овощи, включая капусту, шпинат и брокколи, также являются хорошими источниками кальция.

Продолжение

Всякий раз, когда вы выбираете упакованные продукты, всегда проверяйте этикетку на наличие молочных ингредиентов — даже таких продуктов, как мясные закуски и конфеты.

Помимо казеина, ингредиенты и продукты, за которыми следует следить и избегать, включают:

• Казеин кальция, гидролизат казеина, казеин магния, казеин калия, сычужный казеин, казеин натрия
• Молочные продукты, такие как сыр, йогурт, молоко, пудинг
• Масло, ароматизатор сливочный, жир сливочный
• Лактальбумин, фосфат лактоальбумина, лактаглобулин, лактоза
• Маргарин
• Немолочные сливки
• Сыворотка, гидролизат сыворотки

Для пищевых продуктов, продаваемых в США. S., производители теперь должны указывать на этикетке, содержит ли продукт какой-либо из наиболее распространенных аллергенов. Если пища содержит казеин, вы должны найти где-нибудь на этикетке такие слова, как: «содержит молочные ингредиенты», «приготовлено из молочных ингредиентов» или «обработано на предприятии, которое также обрабатывает молочные продукты».

Вот еще несколько советов по еде без казеина:

• Вместо мороженого попробуйте замороженные десерты, шербеты и пудинги на основе сои или риса с фруктовым вкусом. Есть также мороженое из кокосового молока.
• Используйте овощной маргарин для приготовления и намазывания тостов.
• Избегайте жареных в кляре продуктов, которые могут содержать молоко. В некоторых случаях продукты, обжаренные на масле, которые использовались для жарки чего-либо, содержащего молоко, могут быть загрязнены небольшим количеством молока и могут вызвать реакцию.
• Когда вы едите вне дома, задавайте официантам подробные вопросы о пунктах меню и сообщите им, что у вас аллергия на молоко.
• Откройте для себя новые продукты, такие как соевое молоко со вкусом ванили, которое некоторые люди предпочитают коровьему.

Исключить все молоко из своего рациона может быть непросто, но, приложив немного усилий, вы все равно сможете получить правильное питание с продуктами, которые вам нравятся.

Аллергия на молоко: типы, симптомы и лечение

Что такое аллергия на молоко?

Аллергия на молоко — это иммунная реакция на один из многих белков молока животных. Чаще всего это вызвано белком альфа-казеина S1 в коровьем молоке.

Аллергию на молоко иногда путают с непереносимостью лактозы, потому что они часто имеют общие симптомы.Однако эти два условия очень разные. Непереносимость лактозы возникает, когда человеку не хватает фермента (лактазы) для метаболизма лактозы — молочного сахара — в кишечнике.

Коровье молоко является основной причиной аллергических реакций у детей раннего возраста и одним из восьми продуктов питания, на которые приходится 90 процентов детских аллергий. Остальные семь — это яйца, арахис, древесные орехи, соя, рыба, моллюски и пшеница.

Часто у детей с аллергией на молоко наблюдается медленная реакция. Это означает, что симптомы будут развиваться со временем, от нескольких часов до дней.Симптомы, связанные с медленной реакцией, включают:

Симптомы, которые возникают быстро (от нескольких секунд до часов), могут включать:

Хотя редко, у ребенка с аллергией на молоко может развиться серьезная реакция, известная как анафилактический шок. Анафилактический шок может вызвать отек горла и рта, падение артериального давления и затруднение дыхания. Это также может привести к остановке сердца. Анафилаксия требует немедленной медицинской помощи и лечится эпинефрином (EpiPen) в виде укола.

При переходе с обычного молока на миндальное молоко можно сменить одну аллергическую реакцию на другую. Древесные орехи, такие как миндаль (наряду с грецкими орехами, кешью и орехами пекан), возглавляют список аллергиков. Кроме того, почти половина людей с аллергией на арахис страдает аллергией на древесные орехи.

В отличие от аллергии на коровье молоко, которая обычно проходит в очень раннем возрасте, аллергия на древесные орехи, как правило, сохраняется на всю жизнь. Только 9 процентов детей перерастут аллергию на миндаль и другие древесные орехи.

Симптомы аллергии на древесные орехи могут включать:

• зуд
• экзема или крапивница
• отек
• тошнота
• боль в животе
• диарея
• рвота
• насморк
• свистящее дыхание
• 972 972 972 Анафилактические реакции на древесные орехи (и арахис) также более распространены, чем на другие типы аллергии.

  Соя — один из аллергенов «большой восьмерки», поэтому важно следить за симптомами, особенно у детей.Соевые бобы, наряду с арахисом, фасолью, чечевицей и горохом, относятся к семейству бобовых.

  Аллергия на сою чаще всего встречается у младенцев.

  Симптомы аллергии на сою могут включать:

  • покраснение
  • зуд
  • крапивница
  • насморк
  • свистящее дыхание

  Более серьезные реакции могут включать боль в животе, диарею и отек губ, языка или горла. . В очень редких случаях аллергия на сою может привести к анафилаксии.

  Рис — наименее вероятное зерно, вызывающее аллергическую реакцию.Многие родители предпочитают давать своим детям рисовое молоко вместо коровьего из-за аллергии. Хотя аллергия на рис чрезвычайно редка на Западе, с 1990-х годов она стала расти в азиатских странах, таких как Япония и Корея, где рис является основным продуктом питания.

  Симптомы аллергии на рис включают:

  • покраснение кожи
  • сыпь
  • крапивница
  • опухоль
  • заложенный или насморк
  • свистящее дыхание
  • анафилаксия

  аллергия обычно обнаруживается очень рано, часто к трем месяцам возраста.Грудное вскармливание — один из лучших способов избежать аллергии и защититься от нее. Существуют также молочные смеси для младенцев, у которых развивается аллергия на молоко.

  Грудное молоко

  Грудное вскармливание является лучшим источником питательных веществ для ребенка и помогает ему развить защиту от определенных аллергий.

  Однако мать, пьющая коровье молоко, передает альфа-казеин S1 и сывороточный белок своему ребенку через грудное молоко. Это может вызвать реакцию у ребенка, страдающего аллергией. Аллергия на молоко обычно обнаруживается на очень раннем этапе грудного вскармливания.

  Хорошая новость заключается в том, что у детей, находящихся на грудном вскармливании, в течение первого года меньше аллергии и инфекций, чем у детей, получающих смесь.

  Большинство врачей рекомендуют молодым матерям кормить грудью по крайней мере первые шесть месяцев жизни ребенка, чтобы помочь ребенку избежать аллергии.

  Смесь для детей с аллергией на молоко

  Большинство педиатров рекомендуют смеси на основе сои с добавлением витаминов и минералов для детей с аллергией на молоко.

  Если после перехода на сою симптомы не улучшаются, доступны гипоаллергенные смеси.К ним относятся сильно гидролизованные формулы, в которых белки расщеплены, поэтому вероятность их возникновения меньше.

  Другой тип обычно применяемых гипоаллергенных смесей известен как элементарные формулы, в которых используются только простейшие формы белка.

  Исследования и образование в области пищевой аллергии

  Чтобы предотвратить реакцию, очень важно избегать употребления коровьего молока и продуктов из коровьего молока. Всегда читайте этикетки на продуктах и ​​задавайте вопросы об ингредиентах, прежде чем есть пищу, которую вы не приготовили сами.

  Если у вас аллергия на коровье молоко, врач может порекомендовать вам также избегать молока других домашних животных. Например, белок козьего молока похож на белок коровьего молока и может вызывать реакцию у людей, страдающих аллергией на молоко.

  Молоко — один из восьми основных аллергенов, которые должны указываться на упакованных пищевых продуктах, продаваемых в США, в соответствии с требованиями федерального закона.

  Избегайте продуктов, содержащих молоко или любые из этих ингредиентов:

  • Сливочное масло, сливочное масло, сливочное масло, масляная кислота, масляный эфир (-ы)
  • Пахта
  • Казеин
  • Гидролизат казеина
  • Казеинаты (во всех формах)
  • Сыр
  • Творог
  • Кремовый
  • Творог
  • Заварной крем
  • диацетил
  • Топленое масло
  • Половина
  • Лактальбумин, фосфат лактальбумина
  • Лактоферрин
  • Лактоза
  • Лактулоза
  • Молоко (во всех формах, включая сгущенное, производное, сухое, сгущенное, козье молоко и молоко других животных, нежирное, солодовое, молочное, обезжиренное, порошковое, белковое, обезжиренное, твердое, цельное)
  • Гидролизат молочного белка
  • Пудинг
  • Рекалдент (R)
  • Казеин сычужный
  • Сметана, сметана сухая
  • Кислое молоко сухое
  • Тагатозе
  • Сыворотка (во всех формах)
  • Гидролизат сывороточного протеина
  • Йогурт

  Другие возможные источники молока:

  • Искусственный масляный ароматизатор
  • Хлебобулочные изделия
  • Конфеты карамельные
  • Шоколадный
  • Закваска молочная и другие бактериальные культуры
  • Мясные обеды, сосиски и сосиски, в которых в качестве связующего может использоваться казеин молочного белка.Кроме того, мясные деликатесы часто используются как для мясных, так и для сырных продуктов, что приводит к перекрестному контакту.
  • Маргарин
  • Нисин
  • Немолочные продукты, многие из которых содержат казеин
  • Нуга
  • Моллюсков иногда макают в молоко, чтобы уменьшить рыбный запах. Задавайте вопросы при покупке моллюсков.
  • Тунец, так как некоторые марки содержат казеин
  • Некоторые специальные продукты, изготовленные из заменителей молока (например, молочные продукты на основе сои, орехов или риса), производятся на оборудовании, используемом совместно с молоком.
  • Во многих ресторанах стейки на гриле добавляют сливочным маслом для придания им вкуса. Вы не можете увидеть масло, когда оно растает.
  • Некоторые лекарства содержат молочный белок.

  Аллергены не всегда присутствуют в этих продуктах питания и продуктах, но молочный белок может появляться в неожиданных местах. Опять же, читайте этикетки на продуктах и ​​задавайте вопросы, если вы когда-либо не уверены в составе продукта.

  Молоко в кошерной пище

  Кошерные молочные продукты: буква «D» или слово «молочные продукты» после обведенной буквы K или U на этикетке продукта означает, что продукт содержит молочный белок или загрязнен им.Избегайте этих продуктов, если у вас аллергия на молоко.

  Кошерное парево: пищевой продукт с надписью «пареве» считается безмолочным в соответствии с законом о кошерном питании. Однако продукт можно считать паревом, даже если он содержит очень небольшое количество молочного белка — возможно, достаточного, чтобы вызвать аллергическую реакцию у некоторых людей. Не думайте, что эти продукты всегда будут в безопасности.

  Содержат ли эти ингредиенты молоко?

  У людей с аллергией на молоко часто возникают вопросы о следующих ингредиентах.Эти ингредиенты не содержат молочного белка и безопасны для употребления.

  • Лактат кальция
  • Стеароилактилат кальция
  • Масло какао
  • Винный камень
  • Молочная кислота (однако закваска с молочной кислотой может содержать молоко)
  • Олеорезин
  • Лактат натрия
  • Стеароилактилат натрия

  Аллергия на коровье молоко — Better Health Channel

  Аллергия на коровье молоко и родственные молочные продукты встречается у каждого 50-го ребенка и отличается от непереносимости лактозы.У очень немногих взрослых есть аллергия на коровье молоко. Люди, страдающие аллергией на коровье молоко, также могут иметь аллергию на молоко других животных, таких как козы, овцы и буйволы.

  Симптомы аллергии на молоко разнообразны и варьируются от легкой реакции до тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Некоторые люди испытывают симптомы сразу же, но у других симптомы могут проявиться через некоторое время.

  Если вы считаете, что у вас или вашего ребенка аллергия на коровье молоко, обратитесь к врачу для постановки диагноза. Чтобы справиться с аллергией на коровье молоко, вы или ваш ребенок должны избегать всех продуктов, содержащих молоко (под строгим медицинским наблюдением).Не меняйте диету вашего ребенка без консультации с врачом, иначе ваш ребенок может страдать от дефицита питательных веществ.

  Пищевая аллергия может быть опасной для жизни. Если у вас или у вашего подопечного ребенка возникла тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия), вызовите скорую помощь по телефону «тройной ноль» (000). Не стойте и не ходите. Введите адреналин (адреналин) через автоинжектор (EpiPen®), если таковой имеется.
  

  Причины аллергии на коровье молоко

  Аллергия на молоко чаще всего вызывается аллергией на коровье молоко, хотя у некоторых людей есть аллергия на молоко других животных, таких как козы, овцы и буйволы.

  При всех аллергиях иммунная система реагирует на триггерные молекулы (аллергены). Ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые обнаруживают аллерген, вызывая воспалительные реакции и высвобождение химического вещества, называемого гистамином, которые вызывают аллергические симптомы. В случае молока триггерные молекулы — это два молочных белка, называемые сывороткой и казеином. У вас или вашего ребенка может быть аллергия на один из этих белков или на оба.

  Некоторые реакции на молоко не вызваны аллергией

  Некоторые люди могут иметь физическую реакцию на молоко не из-за аллергии.Если вам не хватает фермента под названием лактаза, который расщепляет молочный сахар лактозу, вы можете испытывать симптомы, похожие на аллергию (диарея, рвота, боль в желудке и газы). Это называется непереносимостью лактозы и отличается от аллергии на молоко, поскольку при этом иммунная система не реагирует на триггерную молекулу. Некоторые люди также испытывают избыток густой слизи в горле после еды или употребления молочных продуктов, но это не вызвано аллергия. Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (ASCIA) сообщает, что выделение слизи не представляет опасности для здоровья.

  Симптомы аллергии на коровье молоко

  Симптомы аллергии на коровье молоко могут проявиться в течение нескольких минут или нескольких дней после употребления коровьего молока или молочных продуктов. Серьезность симптомов будет зависеть от человека и количества потребляемого коровьего молока.

  Симптомы, которые могут появиться в течение нескольких минут после употребления небольшого количества молока, включают:

  • выступающие красные бугорки на коже — крапивница
  • Зудящая, красная, мокнущая или покрытая корками сыпь на коже — дерматит или экзема
  • отек лица
  • хрип или постоянный кашель
  • рвота
  • диарея.

  Если ваш ребенок склонен к тяжелой аллергической реакции на молоко, эти симптомы могут появиться очень быстро.

  Симптомы, которые могут появиться в течение нескольких часов, включают:

  • рвота
  • диарея
  • сыпь или экзема.

  Симптомы, которые могут появиться в течение нескольких дней, включают:

  Тяжелая аллергическая реакция — анафилаксия

  После арахиса и древесных орехов коровье молоко является одним из наиболее распространенных продуктов, вызывающих серьезные аллергические реакции.Тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия) опасна для жизни.

  Симптомы тяжелой аллергической реакции включают:

  • затрудненное или шумное дыхание
  • отек языка
  • Отек или стеснение в горле
  • затрудненная речь или хриплый голос
  • хрип или постоянный кашель
  • стойкое головокружение или коллапс
  • Бледность и вялость у детей раннего возраста

  Если у вас или у вашего подопечного ребенка возникла тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия), позвоните в скорую помощь компании Triple Zero (000).Не стойте и не ходите. Введите адреналин (адреналин) через автоинжектор (EpiPen®), если таковой имеется.

  Запись симптомов

  Ведите дневник, в котором описывайте свои симптомы или симптомы вашего ребенка, а также когда и где они возникают. Ваш дневник может включать информацию о том, возникают ли симптомы:

  • внутри вашего дома, снаружи или и там и там
  • кратковременно или дольше
  • ночью, днем ​​или при пробуждении
  • после того, как вы съели определенную еду или напиток
  • после приема определенного лекарства по рецепту или без рецепта в аптеке или супермаркете
  • после того, как вы приняли лекарство на травах.

  Диагностика аллергии на коровье молоко

  Если у вас или вашего ребенка есть симптомы аллергии, обратитесь к семейному врачу, который задаст вам несколько вопросов о ваших реакциях. Вы также можете обсудить свои записи о симптомах. Чтобы диагностировать аллергию, врач может направить вас к врачу-специалисту, известному как аллерголог или клинический иммунолог.

  Если симптомы проявляются быстро после еды или употребления молока или молочных продуктов, аллергию легче диагностировать, тогда как симптомы, которые проявляются дольше, затрудняют диагностику.

  Аллергологи могут провести тест на аллергию, используя ряд методов в зависимости от типа потенциальной аллергии. Для проверки на аллергию аллерголог может:

  • сделать кожный укол
  • сдать анализ крови
  №
  • просит вас временно избегать употребления молока или продуктов, содержащих молоко (элиминационная диета), а затем снова включить молоко в свой рацион (пищевой вызов) под строгим медицинским наблюдением.

  Ряд методов претендуют на то, чтобы проверить наличие аллергии, но не имеют медицинских или научных доказательств.Они могут быть дорогостоящими и могут привести к опасному отказу от определенных продуктов. ASCIA рекомендует не использовать определенные методы для проверки потенциальных аллергий, в том числе:

  • Тестирование цитотоксических пищевых продуктов
  • электродермальные испытания
  • анализ волос
  • иридология
  • кинезиология
  • импульсные испытания
  • рефлексотерапия
  • Тестирование Vega.

  Всегда говорите со своим врачом, если вы думаете об использовании дополнительных лекарств или терапии для проверки на аллергию.

  Лечение аллергии на коровье молоко

  Если у вас или вашего ребенка была диагностирована аллергия на молоко, лечение предполагает полное исключение молока или продуктов, содержащих молоко. Этого бывает сложно добиться. ASCIA сообщает, что дети, страдающие аллергией на коровье молоко, часто имеют аллергию на козье молоко, поэтому замена молоком животного происхождения может быть невозможна.

  Чтобы избежать молока и молочных продуктов, читайте этикетки на пищевых продуктах и ​​избегайте продуктов, содержащих молоко или молочные продукты, например:

  • масло сливочное
  • пахта
  • казеин и казеинат
  • сыр
  • шоколад
  • коровье или козье молоко, включая «молоко А2»
  • кремовый
  • кремовый
  • топленое масло
  • мороженое
  • маргарин, содержащий молочные продукты
  • сухое молоко
  • нуга
  • сыворотка
  • йогурт.

  ASCIA предоставляет дополнительную информацию о том, как избегать употребления коровьего молока в рационе при пищевой аллергии [https://www.allergy.org.au/patients/food-allergy/ascia-dietary-avoidance-for-food-allergy].

  Исключите молоко и молочные продукты из рациона вашего ребенка или маленького ребенка только под строгим медицинским наблюдением. Ваш врач должен будет посоветовать вам источники замещающего кальция и белка, которые являются особенно важными питательными веществами для детей. Также необходимо внимательно следить за заменителями детских смесей.Например, некоторые дети с аллергией на коровье молоко не переносят соевые молочные продукты.

  Неотложная помощь при тяжелых аллергических реакциях

  Если вы подвержены риску серьезной аллергической реакции (анафилаксии), носите с собой автоинжектор адреналина (адреналина), такой как EpiPen®, и средство вызова медицинской помощи, например мобильный телефон.

  Экстренные меры реагирования при тяжелой аллергической реакции:

  • Уложить человека ровно — не позволять ему стоять и ходить
  • вводят адреналин с помощью автоинжектора (например, EpiPen®)
  • : всегда набирайте тройной ноль (000), чтобы вызвать скорую помощь в экстренных случаях.

  Если вы подвержены риску серьезной аллергической реакции, убедитесь, что вы:

  • иметь план действий по тяжелой аллергической реакции
  • несут автоинжектор адреналина (например, EpiPen®) для лечения тяжелой аллергической реакции
  • Носите медицинские идентификационные украшения — это увеличивает вероятность введения адреналина в экстренной ситуации.
  • Избегайте приема лекарств (по возможности), которые могут усилить тяжесть аллергической реакции или усложнить ее лечение, например, бета-блокаторов
  • обратитесь к врачу.

  Куда обратиться за помощью

  Что мне делать, если я думаю, что у моего ребенка аллергия или непереносимость коровьего молока?

  Если вы считаете, что у вашего ребенка реакция на коровье молоко, обратитесь к терапевту, чтобы обсудить ваши опасения.

  Они смогут определить, могут ли симптомы вашего ребенка быть вызваны аллергией на коровье молоко или чем-то еще. Прежде чем исключить коровье молоко из рациона ребенка, обязательно проконсультируйтесь с врачом, поскольку оно содержит важные питательные вещества.

  Аллергия на коровье молоко у младенцев

  Аллергия на коровье молоко (CMA), также называемая аллергией на белок коровьего молока, является одной из наиболее распространенных пищевых аллергий у детей. По оценкам, от него страдают около 7% детей в возрасте до 1 года, хотя большинство детей вырастают из него к 5 годам.

  CMA обычно развивается, когда коровье молоко впервые входит в рацион вашего ребенка либо в виде смеси, либо когда он начинает есть твердую пищу.

  Реже он может поражать младенцев, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, поскольку коровье молоко из рациона матери передается ребенку через грудное молоко.

  Существует 2 основных типа CMA:

  • немедленный CMA — симптомы обычно начинаются в течение нескольких минут после поедания коровьего молока
  • отсроченный CMA — симптомы обычно начинаются через несколько часов или даже дней после поедания коровьего молока

  Симптомы аллергии на коровье молоко

  Аллергия на коровье молоко может вызывать широкий спектр симптомов, в том числе:

  • кожные реакции — такие как красная зудящая сыпь или отек губ, лица и вокруг глаз
  • Проблемы с пищеварением, такие как боль в животе, рвота, колики, диарея или запор
  • симптомы сенной лихорадки, такие как насморк или заложенность носа
  • экзема, не улучшающаяся после лечения

  Иногда CMA может вызывать серьезные аллергические симптомы, которые появляются внезапно, например отек во рту или горле, хрипы, кашель, одышку и затрудненное шумное дыхание.

  Тяжелая аллергическая реакция или анафилаксия — это неотложная медицинская помощь — позвоните по номеру 999 или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи местной больницы.

  Лечение CMA

  Если вашему ребенку поставлен диагноз CMA, ваш терапевт или аллерголог посоветует вам, как справиться с аллергией. Вас также могут направить к диетологу.

  Лечение включает в себя полное исключение коровьего молока из рациона вашего ребенка на определенный период времени.

  Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании, ваш терапевт может назначить специальную детскую смесь.

  Не давайте ребенку какое-либо другое молоко без предварительной консультации с врачом.

  Если ваш ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, матери рекомендуется избегать всех продуктов из коровьего молока.

  Каждые 6–12 месяцев вашего ребенка следует обследовать, чтобы определить, выросли ли они из-за своей аллергии.

  Подробнее об аллергии на коровье молоко.

  Может быть непереносимость лактозы?

  Непереносимость лактозы — это еще один тип реакции на молоко, когда организм не может переваривать лактозу, натуральный сахар, содержащийся в молоке.Однако это не аллергия.

  Непереносимость лактозы может быть временной — например, она может появиться в течение нескольких дней или недель после желудочного дефекта.

  Симптомы непереносимости лактозы включают:

  • диарея
  • рвота
  • Урчание и боли в животе
  • ветер

  Лечение непереносимости лактозы

  Лечение зависит от степени непереносимости вашего ребенка. Некоторые дети с непереносимостью лактозы могут есть небольшое количество молочных продуктов без симптомов.

  Ваш ребенок может быть направлен к диетологу за консультацией к специалисту.

  Подробнее о лечении непереносимости лактозы у детей.

  Дополнительная информация:

  Последняя проверка страницы: 12 июля 2019 г.
  Срок следующего рассмотрения: 12 июля 2022 г.

  Аллергия на коровье молоко | ECARF

  Распространение

  С аллергологической точки зрения коровье молоко является одним из наиболее распространенных триггеров аллергии у младенцев и детей ясельного возраста.По оценкам, более двух процентов детей в промышленно развитых странах страдают аллергией на коровье молоко . Аллергия встречается не так часто в зрелом возрасте.

  В ходе опроса, проведенного самоотчетом, 2,3% европейцев заявили, что у них аллергия на молоко. Однако, согласно данным 42 исследований, в которых пациенты прошли медицинскую диагностическую процедуру, у значительно меньшего числа людей была аллергия. Ровокационное тестирование P показало, что только 0,6% европейцев страдают реальной аллергией на коровье молоко.

  Аллергия на коровье молоко обычно проявляется в младенчестве после первых нескольких употреблений молока. Симптомы могут проявиться сразу же или через два дня. Но их всегда можно связать с потреблением молока. Если молоко иногда переносится, маловероятно, что симптомы вызваны аллергией.

  Триггеры

  Коровье молоко содержит много белков, которые могут вызывать аллергию. К аллергическим реакциям чаще всего относятся казеин и сывороточные белки , бета-лактоглобулин и альфа-лактальбумин .Большинство аллергиков реагируют сразу на несколько белков.

  Казеин термостойкий и не разрушается при варке. С другой стороны, белки , бета-лактоглобулин и альфа-лактальбумин, чувствительны к нагреванию. Поэтому пациенты, которые реагируют только на эти термочувствительные белки, могут переносить продукты, содержащие молоко, которое было приготовлено или запечено.

  Многие люди с аллергией на коровье молоко также страдают аллергией на овечье или козье молоко. Это связано с тем, что белки в молоке других животных аналогичны белкам коровьего молока и также могут считаться опасными для иммунной системы.

  В редких случаях грудное молоко может вызвать аллергическую реакцию. Это происходит, когда грудные дети реагируют на белки (обычно белки коровьего молока), потребляемые матерью. У детей стул с кровью или слизью, но в остальном они выглядят здоровыми. Симптомы исчезают, когда аллерген выявлен и исключен из рациона матери.

  Симптомы

  Симптомы проявляются в течение нескольких минут, но могут появиться и через 48 часов после употребления молока. Чаще всего поражается кожа , а также желудочно-кишечный тракт во многих случаях .Кожные симптомы включают покраснение, крапивницу и зуд . У некоторых пациентов также возникает отек лица. При отсроченных реакциях может развиться или усугубиться атопический дерматит. Желудочно-кишечные симптомы включают диарею или запор, тошноту и рвоту . У младенцев может наблюдаться задержка роста .

  Как и при других пищевых аллергиях, дыхательных путей могут быть поражены, что приводит к аллергическому риниту или симптомам астмы. В редких случаях может возникнуть анафилактический шок с затрудненным дыханием и сосудистой недостаточностью.

  В детстве

  Хотя аллергия на коровье молоко является одной из самых распространенных пищевых аллергий в детстве, прогноз хороший. У многих пациентов аллергия проходит к трехлетнему возрасту. Около 80 процентов детей не имеют симптомов к тому времени, когда они достигают школьного возраста .

  Аллерголог может провести тест через 6–18 месяцев после постановки диагноза, чтобы проверить, сохраняется ли аллергия, чтобы дети могли возобновить потребление молока как можно скорее.

  Процедура диагностики

  В качестве первого шага в диагностике аллергии на молоко врач спрашивает пациента о его или ее пищевых привычках и симптомах.При подозрении на аллергию проводится анализов кожи и / или крови (в зависимости от возраста и симптомов пациента), чтобы подтвердить это. Эти тесты выявляют аллергическую предрасположенность к определенным веществам, но не подтверждают наличие реальной аллергии. По этой причине проводится дополнительная диагностическая процедура — провокационный тест , чтобы исключить любые сомнения. Для этого теста пациент на определенный период исключает аллерген из рациона. Затем ему или ей дают небольшое количество молочных белков под наблюдением врача.Результаты подтверждают, вызывает ли молоко аллергическую реакцию.

  Следует различать аллергию на молоко и непереносимость лактозы, неаллергическое заболевание, вызванное недостаточностью фермента лактазы , расщепляющего лактозу — сахар в молоке. Симптомы непереносимости лактозы включают вздутие живота и диарею, и их можно уменьшить, исключив лактозу из рациона. Однако безлактозные продукты не помогают людям с аллергией на молоко, поскольку они по-прежнему содержат молочные белки, вызывающие аллергию.

  Сложный диагноз

  Диагноз — непростой. Одна из причин заключается в том, что иммунная система по-разному обеспечивает защиту от определенных белков коровьего молока. В двух из трех случаев в организме наблюдается реакция, называемая гиперчувствительностью типа I , [Bitte « гиперчувствительность I типа » mit folgendem internen, in einem neuen Fenster öffnenden Link unterlegen: https: //www.ecarf. org / en / information-portal / general-Allergy-info / what-Does-in-my-body-when-i-have-an-Allergy /], в котором определенное антитело, иммуноглобулин E, играет важную роль.Возникающие в результате симптомы обычно проявляются через 1-2 часа после употребления молока. IgE-опосредованные аллергии можно обнаружить с помощью тестов крови или кожи.

  В оставшейся трети случаев используется более сложная физическая защита. Иммунный ответ запускается через гиперчувствительность II-IV типа , [Bitte „ гиперчувствительность II-IV типа “ mit folgendem internen, in einem neuen Fenster öffnenden Link unterlegen: https://www.ecarf.org/en/information -portal / general-аллергия-информация / что-происходит-в-моем-теле-когда-у меня-есть-аллергия /], который не включает все пути реакции.Симптомы в основном желудочно-кишечные (например, рвота, вздутие живота, диарея, судороги). Аллергические высыпания на коже встречаются не так часто. Это часто затрудняет диагностику аллергии. Единственное, что обычно помогает — исключить молочные продукты на две-шесть недель. Если у ребенка нет симптомов при воздержании от молока (элиминационное испытание), молоко снова вводят в возрастающих дозах — например, начиная с капли на нижней губе под наблюдением врача (Sackesen et al.2019).

  Не все запрещено

  Если обнаружена аллергия на коровье молоко, основные питательные вещества из молока, такие как кальций, белки, витамины и йод, могут быть получены из других продуктов.Кроме того, большинство детей по-прежнему могут употреблять определенные молочные продукты.

  Высокие температуры могут изменить белки коровьего молока таким образом, что иммуноглобулин Е больше не будет на них реагировать. Трое из четырех детей с IgE-опосредованной аллергией могут переносить молочные продукты, которые нагреваются в течение 30 минут или дольше при температуре не менее 180 градусов по Цельсию. Стефани Леонард из детской больницы Рэди в Сан-Диего, Калифорния, проанализировала наиболее важные исследования по этой теме.Она пришла к выводу, что идеальным решением для младенцев с аллергией на коровье молоко было бы употребление печеных молочных продуктов. Это не только потому, что они позволяют избежать аллергической реакции, но и потому, что аллергические реакции со временем уменьшаются: «Регулярное употребление пищи, по-видимому, ускоряет развитие толерантности к обычным молочным продуктам», — сказал специалист по аллергии (Леонард, 2016).

  Британское общество аллергии и клинической иммунологии (BSACI) предоставляет конкретные рекомендации о том, как проводить десенсибилизацию с использованием этих продуктов (Luyt et al.2014). С помощью четырехступенчатой ​​«молочной лестницы» дети с аллергией на коровье молоко шаг за шагом подвергаются возрастающему количеству молочного белка:

  • Этап 1: Печенье, содержащее менее 1 грамма молочного белка.
  • Этап 2: Запеченные или нагретые продукты из коровьего молока, например торты, вафли или блины, а также масло или маргарин.
  • Этап 3: Продукты, содержащие вареный сыр или горячее молоко, например сырный соус, рисовый пудинг, пицца.
  • Этап 4: Сырный сыр, десерты без йогурта, например, мороженое или шоколадный мусс, ультрапастеризованное молоко.

  BSACI рекомендует этот подход для детей с IgE-опосредованной аллергией на белки коровьего молока, у которых не было симптомов в течение последних шести месяцев. Количество следует постепенно увеличивать каждый раз при выпуске нового продукта. Например, «дозу печенья» следует увеличить с одной крошки до целого печенья в течение пяти недель.

  Терапия

  Лучший способ уменьшить симптомы аллергии на молоко — избегать молока и других молочных продуктов, таких как масло, сыр, йогурт и творог. . Ингредиенты молока часто используются в качестве добавок в промышленно обработанных пищевых продуктах, таких как колбасы или готовые блюда. Эти добавки должны иметь четкую маркировку в соответствии с европейскими правилами в отношении пищевых продуктов.

  Младенцы и дети с аллергией не могут исключить коровье молоко без замены, так как молоко является наиболее важным источником кальция в этом возрасте и обеспечивает высококачественный белок и витамины группы B.Если диагностирована аллергия на молоко, рекомендуется консультация по питанию. Младенцы получают гидролизованных смесей , особую форму питания , в которой молочный белок расщеплен до такой степени, что он больше не вызывает аллергии. В качестве альтернативы можно использовать формулы аминокислот. Они не содержат коровьего молока и содержат только отдельные аминокислоты в качестве источника белка. После первого года жизни можно давать соевое молоко, если у ребенка нет аллергии на сою.Детям младше одного года нельзя давать сою, поскольку нет четких доказательств того, влияет ли соя на гормональную систему человека. Овсяное, миндальное и рисовое молоко не подходят для замены коровьего молока; детям следует употреблять их только в том случае, когда они станут достаточно взрослыми, чтобы получать необходимые питательные вещества из мяса, зерна, фруктов и овощей.

  Если аллергия на коровье молоко настолько серьезна , что вызывает анафилактический шок от воздействия даже небольшого количества молочного белка, лекарства для неотложной помощи должны быть всегда под рукой в ​​виде аптечки , содержащей адреналин. -инъектор, кортикостероид (в жидкой или таблетированной форме) и антигистаминный препарат (в жидкой или таблетированной форме).

  Юридическая информация

  Проф. Д.м.н. Доктор h.c. T. Zuberbier
  Последние изменения: июль 2016 г.

  Источники

  5. Flom JD, Sicherer SH. Эпидемиология аллергии на коровье молоко. 2019; 11 (5). pii: E1051.
  6. Sakesen C et al. Текущие тенденции в индукции толерантности при аллергии на коровье молоко: от пассивных к проактивным стратегиям. Фронт Педиатр. 2019; 7: 372.
  7. Леонард С.А. Дебаты в медицине от аллергии: употребление топленого молока и яиц ускоряет разрешение аллергии на молоко и яйца.World Allergy Organ J. 2016; 9: 1.
  8. Luyt D et al. Руководство BSACI по диагностике и лечению аллергии на коровье молоко. Clin Exp Allergy. 2014; 44 (5): 642-72.
  9. Hufnagl K et al. Ретиноевая кислота предотвращает иммуногенность липокалина Bos d 5 молока за счет связывания с его иммунодоминантным Т-клеточным эпитопом. Научный доклад 2018; 8 (1): 1589.
  10. Feehley T. et al. У здоровых младенцев есть кишечные бактерии, защищающие от пищевой аллергии. Nat Med.2019; 25 (3): 448-453.
  11. Fox A et al. Возможности пре-, про- и синбиотиков в лечении детей грудного возраста с риском аллергии на коровье молоко или с аллергией на коровье молоко: исследование обоснования, имеющихся доказательств и оставшихся вопросов.

      No related posts.