Детям

Антибиотики детям при бронхите: Антибиотики при бронхите купить в Украине: Киев, Днепр, Харьков, Одесса, Львов | Цены на группы антибиотиков для лечения бронхита

Содержание

результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного клинического исследования – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Оригинальная статья

22

Л.С. Намазова-Баранова1, М.С. Котлярова1, Ю.В. Ровенская1, В.П. Вавилова2, Г.А. Новик3,

О.П. Ковтун4, Н.И. Аверьянова5, А.Н. Галустян3, Н.А. Ильенкова6, А.И. Сафина7, Ю.В. Лобзин8,

М.А. Сновская1

1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

2 Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава, Российская Федерация

3 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава, Российская Федерация

4 Уральский государственный медицинский университет Минздрава, Екатеринбург, Российская Федерация

5 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава, Российская Федерация

6 Краевая клиническая больница, Красноярск, Российская Федерация

7 Казанская государственная медицинская академия Минздрава, Российская Федерация

8 Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Сравнение эффективности и безопасности фито-и антибиотикотерапии при лечении острого бронхита у детей: результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного клинического исследования

Контактная информация:

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора Научного центра здоровья детей по научной работе — директор Научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 783-27-93, e-mail: [email protected] Статья поступила: 11.07.2014 г., принята к печати: 17.09.2014 г.

Несмотря на то, что причиной острого бронхита в основном являются вирусы, в лечении детей с подобным заболеванием все еще широко используются антибактериальные препараты, что способствует росту антибиотикорезистентности. В связи с указанным одной из ключевых тем клинической медицины стала борьба с нерациональным использованием антибактериальных средств. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании (E-BRO-PCT) с участием 182 детей в возрасте от 2 до 6 лет оценивали эффективность и безопасность фитотерапии (сироп, содержащий фиксированную комбинацию экстрактов травы тимьяна и листьев плюща) в лечении острого бронхита. Пациенты были распределены по группам в зависимости от вида терапии: фито-, антибактериальная или комбинированная. Всем детям определяли уровень прокальцитонина (ПКТ) — маркера бактериального воспаления — ретроспективно в образцах крови, взятых при включении в исследование. Эффективность терапии определяли путем общей оценки ответа на лечение на 7-й день. Доля детей с низким уровнем ПКТ, ответивших на лечение фитопрепаратом, была сравнима с группой терапии антибиотиком. Это же было справедливо и для всех пациентов, включенных в исследование, вне зависимости от уровня ПКТ. Антибактериальная и фитотерапия имели сопоставимый профиль безопасности, но оценка врачами последней была несколько выше. Результаты данного исследования убедительно демонстрируют, что использование фитопрепарата является эффективным и хорошо переносимым лечением у детей с острым бронхитом.

Ключевые слова: фитотерапия, растительное лекарственное средство, терапия антибиотиками, острый бронхит, прокальцитонин, анализ уровня прокальцитонина, дети, экстракты травы тимьяна и листьев плюща.

(Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (5): 22-29)

L.S. Namazova-Baranova1, M.S. Kotlyarova1, Y.V. Rovenskaya1, V.P. Vavilova2, G.A. Novik3, O.P. Kovtun4,

N.I. Averyanova5, A.N. Galustyan3, N.A. Ilyenkova6, A.I. Safina7, Y.V. Lobzin8, M.A. Snovskaya1

1 Scientific Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

2 Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health, Russian Federation

3 Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health, Russian Federation

4 Ural State Medical University of the Ministry of Health, Yekaterinburg, Russian Federation

5 Wagner Perm State Medical Academy of the Ministry of Health, Russian Federation

6 Territorial clinical hospital, Krasnoyarsk, Russian Federation

7 Kazan State Medical Academy of the Ministry of Health, Russian Federation

8 Research institute of pediatric infections of the Federal Biomedical Agency, Saint Petersburg, Russian Federation

ВВЕДЕНИЕ

Острый бронхит (МКБ-10: J20) — инфекционное воспалительное заболевание нижних дыхательных путей; наблюдается в любом возрасте, но наиболее часто страдают дети и люди пожилого возраста. Около 90% всех случаев острого бронхита вызвано вирусами [1]. Воспаление характеризуется отеком и гиперемией слизистой оболочки бронхов. В случае бронхита с продуктивным кашлем иногда наблюдается избыточное выделение серозно-слизистого бронхиального секрета. В большинстве случаев клинический и биохимический анализы крови не показывают каких-либо характерных отклонений. Основной симптом острого бронхита — непродуктивный (сухой) или продуктивный (с мокротой) кашель.

Главная цель лечения острого бронхита с продуктивным кашлем — способствовать отхаркиванию, в том числе с помощью мукоактивных средств. Общая задача терапии заключается в уменьшении симптомов, снижении длительности заболевания, предотвращении присоединения бактериальной инфекции и развития таких осложнений, как пневмония.

Несмотря на тот факт, что острый бронхит чаще всего имеет вирусную природу, антибиотики до сих пор широко используются для терапии острого бронхита [2, 3]. По данным A. C. Nyquist и соавт., антибиотики назначают 75% детей с бронхитом [4]. Около 86,6% семей в России принимают антибиотики без рекомендаций терапевта: в большинстве случаев такое самолечение наблюдается при острой инфекции дыхательных путей и кашле [5]. A. L. Hersh и соавт. также подтверждают, что в амбулаторной практике США при заболеваниях дыхательных путей, в основном при острых инфекциях, более 70% пациентов получают антибактериальную терапию, при этом авторы подчеркивают, что антибиотики широкого спектра действия часто назначаются без необходимости для лечения состояний, при которых вероятность получения пользы крайне мала [6]. Последствия чрезмерного применения антибиотиков хорошо известны, наиболее грозное из них — развитие устойчивости бактерий к антибиотикам — является актуальной проблемой для многих стран, в том числе для России [7].

Таким образом, принципиально важным моментом считается снижение необоснованного применения антибиотиков, особенно у детей [4, 6, 8]. В 2004 г. M. Christ-Crain и соавт. опубликовали исследование, в котором сывороточный прокальцитонин (ПКТ) оценивали с позиции маркера бактериальных инфекций нижних дыхательных путей [9]. Функциональная чувствительность данного метода — 0,06 нг/мл. Согласно этому исследованию, низкий уровень сывороточного ПКТ (< 0,25 нг/мл) идентифицирует пациентов без бактериальной инфекции, то есть тех, кто не нуждается в назначении антибактериальных препаратов. Однако, этот метод до сих пор не получил широкого распространения в амбулаторной практике на территории России.

На протяжении многих десятилетий в медицинской практике используется фитотерапия. Эвкалиптовое и розмариновое масла, перуанский бальзам, экстракты подорожника и травы тимьяна, экстракт листьев плюща — это одни из многих активных компонентов, входящих в состав препаратов для лечения бронхита. Лекарственный препарат Бронхипрет сироп (Бионорика СЕ, Германия; регистрационное удостоверение № ЛС-000181 от 15.04.2005, 05.04.2010) с фиксированной комбинацией экстрактов травы тимьяна и листьев плюща используется в качестве отхаркивающего средства для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем и отделением мокроты (трахеит, трахеобронхит, бронхит).

Настоящее исследование было разработано как для сравнения эффективности фито- и антибиотикотерапии (амоксициллин, гранулы), так и для оптимизации лечения детей с острым бронхитом, не нуждающихся в применении антибиотиков, на основании низких значений уровня ПКТ. Амоксициллин был выбран в связи с тем, что бактериальные штаммы, приводящие к осложнениям инфекций дыхательных путей, максимально чувствительны к группе пенициллиновых антибиотиков.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в 9 активных исследовательских центрах России с июня 2011 по июнь 2012 г. в соответствии с положениями Хельсинской декларации

23

Comparative Analysis of Effectiveness and Safety of Phyto-and Antibiotic Therapy of Acute Bronchitis in Children:

Results of a Multicenter Double Blind Randomized Clinical Trial

Although viruses cause most cases of acute bronchitis, antibacterial drugs are still widely used to treat children with such diseases; this results in development of antibiotic resistance. Therefore, one of the key objectives of clinical medicine is now an effort to reduce unreasonable use of antibacterial agents. A multicenter double blind randomized clinical trial (E-BRO-PCT) involved 182 2-6-year-old children and was aimed at assessing effectiveness and safety of phytotherapy (the syrup characterized by a fixed combination of thyme herb and ivy leaf extracts) of acute bronchitis. Patients were divided into groups according to the type of therapy: phyto-, antibacterial or multimodal therapy. The level of procalcitonin (PCT) — a bacterial inflammation marker — was measured retrospectively in the blood samples of all the children obtained at inclusion to the study. Therapy effectiveness was assessed by means of overall assessment of response to treatment on day 7. The share of children with low PCT and positive response to phytotherapy was comparable to the share of children subjected to antibiotic therapy. This is also true for all the patients included in the study regardless of the PCT level. Phyto- and antibacterial therapy featured a comparable safety profile; however, according to the researchers, the former one came out slightly better. Results of this study convincingly demonstrate that phytotherapy is an effective and well-tolerated type of treatment of acute bronchitis in children.

Key words: phytotherapy, phytogenic drug, antibiotic therapy, acute bronchitis, procalcitonin, procalcitonin level assay, children, thyme herb and ivy leaf extracts.

(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2014; 11 (5): 22-29)

Оригинальная статья

24

и руководства по Надлежащей клинической практике Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для применения человеком (ICH-GCP). Одобрение было получено от Росздравнад-зора, Комитета по этике при Росздравнадзоре и локальных этических комитетов каждого из центров. Для каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие от родителя или законного представителя.

Исследование проводилось с участием амбулаторных пациентов — мальчиков и девочек в возрасте 2-6 лет с диагнозом острого бронхита, продуктивным кашлем продолжительностью не более 2 дней на момент включения. Другими критериями включения стали однократное повышение аксиллярной температуры > 38,0°C в течение 2 дней до начала исследования и уровень лейкоцитов < 15х10э/л. Демографические и другие исходные показатели представлены в табл. 1.

Критериями исключения служили наличие фебрильных судорог, муковисцидоз, острый тонзиллит/острый средний отит, эпизоды обструкции, пневмония, коклюш, туберкулез, другие сопутствующие острые инфекции органов и систем, отличных от дыхательных путей; а также задокументированная ВИЧ-инфекция, острый гепатит/серологические маркеры острого гепатита, признаки или симптомы тяжелых, прогрессирующих или неконтролируемых заболеваний почек, печени, желудочно-кишечного тракта, кровеносной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной или нервной систем. Другими критериями исключения являлись повышенная чувствительность к активным компонентам или вспомогательным веществам препаратов исследования, противопоказания к применению амоксициллина, состояния, повышающие уровень ПКТ (такие, как травмы, инвазивный микоз), определенная предшествующая терапия (см. ниже) и участие в других клинических исследованиях на протяжении 6 нед до настоящего события.

Исследование было спланировано как многоцентровое двойное слепое, двойное контролируемое с активным контролем в параллельных группах для сравнения эффективности и безопасности разных видов лечения: фито- (группа 1), антибиотико- (группа 2) и комбинированной (группа 3) терапии (препарат на растительной основе + антибиотик). Пациенты, отвечающие всем критериям включения, были случайным образом распределены (1:1:1) на три группы терапии (табл. 2). В исследовании использовался метод двойного контроля (double-dummy): помимо активной лекарственной формы в группах фитотерапии и терапии антибиотиком дополнительно использовалась соответствующая лекарственная форма плацебо. Сопутствующая терапия такими препаратами, как иммуносупрессоры, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, вакцины, бронхолитики, р2-адре-номиметики, противокашлевые средства, антибиотики и препараты растительного происхождения, отличные от применяемых в исследовании, не разрешалась.

Планируемая продолжительность исследования для каждого пациента составляла 28 дней, из них 10 дней терапии (7 дней в случае досрочного выздоровления пациента по оценке исследователя) и 18 дней периода наблюдения (рис. 1). Во время первого визита брали образцы крови для определения уровня лейкоцитов (критерий включения) и базового уровня ПКТ. С учетом результатов исследования M. Christ-Crain и соавт. [9] уровень ПКТ был выбран критерием для разделения пациентов на две подгруппы: с признаками бактериальной инфекции (ПКТ > 0,25 нг/мл) и без нее (ПКТ < 0,25 нг/мл).

Методы оценки

Общий ответ на терапию после 7 и 10 дней лечения оценивался исследователем по 4-балльной шкале. Дополнительная оценка эффективности осуществлялась родителем пациента, который каждый день до окончания периода терапии записывал в дневнике свои оценки общего состояния ребенка, его способности участвовать в обычной повседневной жизни, возможности спокойно-

Таблица 1. Демографические и исходные показатели (популяция РР)

Переменная Статистический Фитотерапия Терапия антибиотиками Комбинированная

параметр (п = 51) (п = 54) терапия (п = 53)

Раса Европеоидная n (%) 51 (100,0) 54 (100,0) 53 (100,0)

Другая n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Пол Мужской n (%) 33 (64,7) 26 (48,1) 32 (60,4)

Женский n (%) 18 (35,3) 28 (51,9) 21 (39,6)

Возраст 2-5 лет n (%) 44 (86,3) 50 (92,6) 44 (83,0)

6 лет n (%) 7 (13,7) 4 (7,4) 9 (17,0)

Возраст, годы Ср. значение ± СО мин-макс 3,7 ± 1,5 2,0-6,0 3,6 ± 1,4 2,0-6,0 3,6 ± 1,4 2,0-6,0

Вес, кг Ср. значение ± СО мин-макс 17,2 ± 3,8 12,0-28,0 16,0 ± 3,1 11,5-23,8 17,1 ± 3,8 11,7-28,1

Рост, см Ср. значение ± СО мин-макс 103,3 ± 11,1 84,0-130,0 100,5 ± 9,8 81,0-119,0 103,2 ± 10,4 82,0-131,0

Примечание. РР — популяция по протоколу, СО — стандартное отклонение.

Таблица 2. Группы терапии

Группы терапии Назначенная терапия

Фитотерапия* Бронхипрет сироп — фиксированная комбинация экстрактов травы тимьяна и листьев плюща (Бионорика СЕ, Германия): 2-5 лет — по 3,2 мл 6 лет — по 4,3 мл 3 раза в день внутрь

Терапия антибиотиками* Амоксициллин, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь (Хемофарм, Сербия): 2-5 лет — по 2,5 мл (125 мг) 6 лет — по 5 мл (250 мг) 3 раза в день

Комбинированная терапия Бронхипрет сироп: 2-5 лет — по 3,2 мл 6 лет — по 4,3 мл 3 раза в день + амоксициллин, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь: 2-5 лет — по 2,5 мл (125 мг) 6 лет — по 5 мл (250 мг) 3 раза в день

Примечание. * — в исследовании использовался двойной плацебо-контроль (double-dummy technique): помимо активной лекарственной формы применялась соответствующая дополнительная лекарственная форма плацебо в группах фитотерапии и терапии антибиотиком. Курс лечения для каждого препарата — 10 дней.

Рис. 1. Дизайн исследования

Терапия 10 дней*

Наблюдение 18 дней

Г

у\.

Л/

а

Л

25

Визиты 1

2 Телефонный 2 контакт

4

5 Телефонный 5 контакт

Дни 0 2-3 7 10

28

Окончание исследования

* Терапия была прекращена через 7 дней, если пациент выздоровел, по мнению исследователя.

Скрининг

Рандомизация

го засыпания, нарушения ночного сна, наличия ночного кашля. Переносимость используемых препаратов оценивалась исследователем и родителем в конце терапии. В ходе наблюдения родитель/исследователь регистрировали все нежелательные явления.

Статистический анализ

Параметры эффективности оценивали по данным пациентов, закончивших исследование без существенных отклонений от протокола (популяция per protocol, РР). Параметры безопасности оценивались у всех рандомизированных пациентов, которые приняли хотя бы одну дозу препарата и у которых были последующие данные по безопасности (популяция для оценки безопасности; Safety Evaluation Population, SEP).

Главной целью исследования была демонстрация не уступающей по эффективности (non-inferiority) фитотерапии в сравнении с лечением антибиотиком на 7-й день.

Для этого был применен тест Фаррингтона-Мэннинга, предельно допустимый предел (Д) составил -0,15 в группе РР. Проводился анализ чувствительности по центру исследования и возрасту пациентов. Аналогично в качестве вторичной конечной точки эффективности проводился анализ ответа на терапию на 10-й день. Точный критерий Фишера применяли для анализа ряда параметров: различий в долях пациентов, ответивших на лечение в группах комбинированной и антибиотикотерапии; пациентов, выбывших из исследования и получивших другой антибиотик; пациентов с продолжающимся или возобновившимся острым бронхитом; пациентов, ответивших на лечение, с низким уровнем ПКТ в сравнении с высоким уровнем ПКТ. Анализ ковариаций использовали для обработки показателей общего состояния пациента и родительской оценки ответа на лечение. Данные параметров «время до события» проанализированы методом Каплана-Мейера и тестом логарифмических рангов. Тест

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 5

Оригинальная статья

Вилкоксона использовали для расчета доли пациентов, ответивших на лечение. Различия между тремя группами терапии относительно переносимости используемых препаратов анализировали методом Краскела-Уоллиса. Парные тесты для сравнения групп терапии проводили методом Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены 182 пациента обоего пола в возрасте от 2 до 6 лет с диагнозом острого бронхита с продуктивным кашлем. Популяция исследования представляла собой репрезентативную выборку детей с острым бронхитом (рис. 2 иллюстрирует количество рандомизированных пациентов, пролеченных пациентов, а также количество детей, закончивших исследование и включенных в анализ результатов).

Эффективность

В подгруппе пациентов с уровнем ПКТ < 0,25 нг/мл (149 из 158; 94,3%) доля пациентов, ответивших на лечение, по оценке исследователя, была одинаковой во всех трех группах (97,8; 98,1; 98,0%, соответственно) после 7 дней лечения (первичная конечная точка).

Не уступающая по эффективности фитотерапия у пациентов 1-й группы, ответивших на лечение, по сравнению с группой лечения антибиотиком была показана как для подгруппы пациентов с низким уровнем ПКТ (< 0,25 нг/мл), так и для всех пациентов после 7 дней лечения. Группы 1 и 2 не продемонстрировали статистически лучшего ответа на терапию. Значение р тестирования неуступающей эффективности было статистически достоверным (низкий ПКТ: p = 0,0041, все пациенты: p = 0,0024), нижняя граница 95% доверительного интервала (ДИ) была выше гра-

Рис. 2. Распределение пациентов

Популяция SEP (safety evaluable population, популяция для оценки безопасности) — пациенты, которые приняли хотя бы одну дозу препарата исследования и у которых были после этого данные по безопасности. Популяция PP (per protocol population, популяция по протоколу) — пациенты, которые закончили исследование без существенных отклонений от протокола.

Рис. 3. Неуступающая эффективность фитотерапии по сравнению с терапией антибиотиком в отношении доли пациентов, ответивших на лечение

Фитотерапия не менее эффективна, чем антибиотикотерапия

Граница не меньшей эффективности

>

ПКТ < 0,25 нг/мл (п = 98)

Все пациенты (п = 105)

Д = -0,25 ДИ [-11,19; 10,69]

Д = -0,11 ДИ [-10,48; 10,26]

Различие терапии [%]

Примечание. Подгруппа пациентов с уровнем ПКТ < 0,25 нг/мл и все пациенты (популяция по протоколу) на 7-й день лечения. ПКТ — прокальцитонин, ДИ — доверительный интервал.

ницы неуступающей эффективности (низкий ПКТ: -11,19%, все пациенты: -10,48%; рис. 3).

Неуступающая эффективность фитотерапии по сравнению с антибиотикотерапией у детей в соответствующих группах была также показана после 10 дней лечения.

Сравнение ответа на лечение в группах 3 и 2 не показало существенных различий после 7-го и 10-го дня лечения. Анализ чувствительности первичной конечной точки не выявил различий в ответе на терапию в зависимости от места проведения исследования и возраста пациентов.

Не выявлено статистически значимых различий при сравнении фито- и антибиотикотерапии в отношении вторичных конечных точек ни по оценке исследователя (прекращение участия в исследовании и необходимость назначения другого антибиотика, продолжающийся или возобновившийся по окончанию лечения бронхит, выздоровление после окончания лечения), ни по оценке родителей (общее состояние пациента, время до возврата к нормальной повседневной активности, время до первого спокойного засыпания, до исчезновения нарушений ночного сна и прекращения ночного кашля, ответ на терапию).

Однако, следует отметить некоторые незначительные различия между группами терапии. Так, в подгруппе пациентов с низким уровнем ПКТ среднее время, потребовавшееся до возврата к нормальной повседневной активности (4,0; 5,0 и 5,0 дней) и прекращения ночного кашля

(4,0; 6,0 и 6,0 дней), было короче для группы фитотерапии (у 44), чем для групп антибиотико- (у 47) и комбинированной терапии (у 48), соответственно. Очевидно, что фитотерапия была более эффективной, а комбинированная терапия фитопрепаратом и антибиотиком не повысила эффективность последнего (табл. 3, 4). В группах 1 и 2 пациентам с высоким уровнем ПКТ (у 5 и 2, соответственно) потребовалось большее медианное время для возврата к нормальной повседневной активности, спокойному засыпанию, отсутствию нарушений сна и ночного кашля по сравнению с группой комбинированной терапии. В этой группе среднее время до события было одинаковым или более коротким в подгруппе с высоким уровнем ПКТ (у 2) по сравнению с подгруппой с низким уровнем ПКТ (у 48) (см. табл. 3, 4), что показывает некоторую синергию в действии антибиотика и фитотерапии в случае острого бактериального бронхита.

Доля пациентов, ответивших на лечение, не зависела от уровня ПКТ и была одинаково высокой во всех группах терапии. Ожидавшийся меньший эффект от лечения антибиотиками у пациентов подгруппы с низким уровнем ПКТ (указывающим на вирусную инфекцию) по сравнению с пациентами подгруппы с высоким уровнем ПКТ (маркером бактериальной инфекции) не удалось показать для этого параметра. Только двое пациентов в подгруппе с низким уровнем ПКТ прекратили лечение и получили другой антибиотик: один (2,2%) прекратил лечение фитопрепаратом, другой (1,9%) — лечение антибиотиком.

27

Таблица 3. Распределение пациентов популяции РР

Подгруппа Фитотерапия, n Терапия антибиотиками, n Комбинированная терапия, n

Всего Значимые Всего Значимые Всего Значимые

Все пациенты (популяция РР) 51 49 54 49 53 50

Низкий ПКТ* 46 44 52 47 51 48

Высокий ПКТ** 5 5 2 2 2 2

Примечание. 0,25 нг/мл. РР — популяция по протоколу, ПКТ — прокальцитонин.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 5

Оригинальная статья

Таблица 4. Переменные эффективности: время до события (медиана, дни)

28

Событие, возникшее впервые Подгруппа Фитотерапия Терапия антибиотиком Комбинированная терапия

Нормальная повседневная активность Популяция PP 5,0 5,0 5,0

Низкий ПКТ 4,0 5,0 5,0

Высокий ПКТ 7,0 8,0 4,5

Отсутствие нарушений засыпания Популяция PP 3,0 3,0 3,5

Низкий ПКТ 3,0 3,0 3,5

Высокий ПКТ 4,0 4,5 3,0

Отсутствие нарушений ночного сна Популяция PP 5,0 4,0 4,0

Низкий ПКТ 4,0 4,0 4,0

Высокий ПКТ 7,0 6,0 2,5

Отсутствие ночного кашля Популяция PP 5,0 6,0 6,0

Низкий ПКТ 4,0 6,0 6,0

Высокий ПКТ 7,0 7,0 5,5

Примечание. РР — популяция по протоколу, ПКТ — прокальцитонин.

Безопасность

Лечение фитопрепаратом (растительный сироп из экстрактов травы тимьяна и листьев плюща) и антибиотиком (амоксициллин) имели сопоставимый профиль безопасности, но оценка исследователей была в пользу фитотерапии.

Количество пациентов, сообщивших хотя бы об одном нежелательном явлении, было одинаковым в группе фитотерапии (7 из 62 пациентов сообщили о 7 случаях) и группе антибиотика (6 из 60 пациентов сообщили также о 7 случаях). В группе комбинированной терапии только 2 из 59 пациентов сообщили о 2 нежелательных явлениях. Во время лечения 12 из 181 пациента (6,6%) сообщили как минимум об одном нежелательном явлении. Ринит (у 7) был наиболее частым нежелательным явлением: он реже отмечался в группах фито- (у 2) и комбинированной терапии (у 1) по сравнению с лечением амоксициллином (у 4). Помимо этого, в группе фитотерапии у одного пациента отметили инфекцию уха, головную боль, носовое кровотечение и зуд. Во второй группе (терапии антибиотиком) возникли два случая нежелательных явлений легкой степени выраженности: аллергический дерматит (сыпь на нижних конечностях) и горький привкус во рту. Исследователи классифицировали эти случаи как «возможно/вероятно связанные с исследуемым препаратом». По окончании периода лечения носовое кровотечение (у 2) было отмечено в группах фито- и комбинированной терапии, рвота (у 1) отмечалась в группе 2. Серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. Все нежелательные явления разрешились в течение исследования.

Трое пациентов прекратили участие в исследовании: один пациент из 2-й группы в связи с возникновением нежелательного явления (аллергического дерматита — отдельные высыпания на нижних конечностях), один пациент с уровнем ПКТ < 0,25 нг/мл (группа 1) из-за недостаточного ответа на терапию после 3 дней лечения (по оценке исследователя), один пациент (группа 3)

по причине отзыва информированного согласия до начала приема препарата исследования.

По оценке и исследователя, и родителя, переносимость лечения была «хорошей» и «очень хорошей» для всех пациентов групп фито- и комбинированной терапии и для 96,7% пациентов группы лечения амоксициллином. У двух пациентов группы антибиотикотерапии переносимость была оценена как «умеренная» и «плохая», соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Фитотерапия (сироп, содержащий фиксированную комбинацию экстрактов травы тимьяна и листьев плюща), лечение антибиотиком (амоксициллин) и комбинацией препаратов (растительный сироп и амоксициллин) имели сопоставимый профиль эффективности при остром бронхите у детей. Исследование показало, что использование фитопрепарата имело неуступающую эффективность по сравнению с терапией антибиотиком. Лечение растительным сиропом в рекомендованных дозах на протяжении максимум 10 дней было безопасным и хорошо переносимым и, по оценке исследователей, лучшим в сравнении с антибиотикотерапией.

В этом исследовании не удалось показать ожидавшийся меньший эффект от лечения антибиотиком у пациентов с низким уровнем ПКТ, то есть без клинических признаков бактериальной инфекции, чем у пациентов с высоким уровнем ПКТ. Однако, следует отметить, что вследствие малого числа пациентов подгруппы с высоким уровнем ПКТ убедительность этого результата невысока. У большинства пациентов этого исследования уровень ПКТ был < 0,25 нг/мл, подтверждая наблюдение, что острый бронхит чаще всего имеет вирусную природу.

Соотношение пользы и риска от применения амок-сициллина при лечении острых инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей по сравнению с плацебо изучали P. Little и соавт., которые провели двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное

клиническое исследование с участием 2061 взрослого пациента в 12 странах Европы. Исследователи отметили, что у пациентов с острой инфекцией нижних дыхательных путей без пневмонии амоксициллин дает небольшую пользу, но связан с нежелательными побочными реакциями [10]. Это утверждение поддерживают авторы недавнего обновления обзора Cochrane об использовании антибиотиков при лечении острого бронхита: проанализированы данные 15 исследований с участием 2618 пациентов [3]. Состояние пациентов, получавших антибиотики, не улучшилось, по общей оценке исследователей (6 исследований, 891 пациент). Тем не менее некоторые пациенты, лечившиеся антибиотиками, выздоравливали немного быстрее. Авторы обзора предполагают ограниченную пользу от применения антибиотиков и делают акцент на необходимости продолжать поиск альтернативных способов устранения симптомов у пациентов, страдающих острым бронхитом, в связи с потенциальными побочными эффектами, самоограниченным (self-limiting) характером заболевания, высокой стоимостью антибиотиков и растущей устойчивостью бактерий к антибиотикам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты данного исследования показывают, что фитотерапия была не менее эффективной, чем лечение

амоксициллином. Оценка параметра «время до события» подтверждает, что фитотерапия показана в любом случае: пациенты с острым вирусным бронхитом получают наибольшую пользу от лечения препаратом на растительной основе в чистом виде, тогда как комбинированная терапия с применением фитотерапии и антибиотиков наиболее эффективна у пациентов с острым бактериальным бронхитом. При использовании в лечении сиропа с фиксированной комбинацией экстрактов травы тимьяна и листьев плюща наблюдалось меньше нежелательных явлений по сравнению с группой антибиотикотерапии, что означает более выгодное соотношение пользы и риска. Кроме того, эффективность и безопасность этого же растительного препарата была показана в двойном слепом клиническом исследовании во взрослой популяции по сравнению с плацебо [11] и в пострегистрационном исследовании с участием детей [12]. Обобщая результаты этих исследований и собственных данных, можно сделать вывод, что Бронхипрет сироп — это эффективная и хорошо переносимая альтернатива антибиотикам для лечения острого бронхита у детей.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Многоцентровое исследование (E-BRO-PCT), в котором принял участие коолектив авторов, выполнено при финансовой поддержке компании Бионорика СЕ, Германия.

29

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Kronenberg R. S., Griffith D. E. Bronchitis and acute febrile tracheobronchitis. In: Respiratory infections. A scientific basis for management. Ed. Niederman, Sarosis, Glassroth. New York: W. B. Saunders Company. 1994. Р 91-102.

2. Mayanskiy N., Alyabieva N., Ponomarenko O., Lazareva A., Katosova L., Ivanenko A., Kulichenko T., Namazova-Baranova L., Baranov A. Serotypes and antibiotic resistance of non-invasive Streptococcus pneumoniae circulating in pediatric hospitals in Moscow, Russia. Int J Infect Dis. 2014 Mar; 20: 58-62. doi: 10.1016/j.ijid.2013.11.005. Epub 2014 Jan 21.

3. Smith S. M., Fahey T., Smucny J., Becker L. A. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004; Issue 4. Art. №: DC000245. Doi: 10.1002/14651858. CD000245.pub2.

4. Nyquist A. C., Gonzales R., Steiner J. F., Sande M. A. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA. 1998; 279 (11): 875-7.

5. Stratchounski L. S., Andreeva I. V., Ratchina S. A. et al. The inventory of antibiotics in Russian home medicine cabinets. Clin Infect Dis. 2003; 37 (4): 498 505.

6. Hersh A. L., Shapiro D. J., Pavia A. T. et al. Antibiotic Prescribing in Ambulatory Pediatrics in the United States. Pediatrics. 2011; 128: 1053-1061.

7. Hanberger H., Diekema D., Fluit A. et al. Surveillance of antibiotic resistance in European ICUs. J Hosp Infect. 2001; 48 (3): 161-76.

8. Shann F., Hart K., Thomas D. Acute lower respiratory tract infections in children: possible criteria for selection of patients for antibiotic therapy and hospital admission. 1984. Bull World Health Organ. 2003; 81 (4): 301-5.

9. Christ-Crain M., Jaccard-Stolz D., Bingisser R. et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004; 363 (9409): 600-7.

10. Little P, Stuart B., Moore M. et al. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2013; 13 (2): 123-9.

11. Kemmerich B., Eberhardt R., Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittelforschung. 2006; 56 (9): 652-660.

12. Marzian O. Treatment of acute bronchitis in children and ado I es-cents. Non-interventional postmarketing surveillance study confirms the benefit and safety of a syrup made of extracts from thyme and ivy leaves [Article in German]. MMWFortschr Med. 2007; 149 (11): 69-74.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 5

Кашель у детей как симптом инфекций дыхательных путей: новый взгляд на проблемы антибактериальной терапии

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

О.А. ЕГОРОВА, к.м.н., Смоленская государственная медицинская академия

В статье изложена этиология, клиническая картина кашля у детей при инфекциях дыхательных путей. Рассмотрены принципы рационального выбора антибактериальных препаратов с учетом чувствительности основных возбудителей. Показана целесообразность назначения бета-лактамов при кашле у детей, клиническая и микробиологическая эффективность которых и высокий профиль безопасности доказаны в рандомизированных клинических исследованиях.

Кашель как симптом инфекции дыхательных путей (ИДП) у детей является самым частым поводом для обращения за медицинской помощью к врачам-педиатрам и основной причиной пропуска посещения детских дошкольных учреждений и школьных занятий, а также наиболее частым показанием для назначения антибактериальной терапии (АБТ) в амбулаторной практике. По статистике, в США от 5 до 15% амбулаторных визитов к педиатру составляют дети, у которых кашель остается единственным поводом для обращения к врачу. Количество детей с хроническим кашлем возрастает от 10 до 38% [1]. Кашель — это рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей (ДП), является защитной реакцией организма, способствует выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов. По продолжительности кашель делят на острый (до 3 нед.), подострый (3—6 нед.), хронический (больше 6—8 нед.).

Кашель у детей — это не самостоятельное заболевание, а симптом патологического процесса. Причиной острого кашля могут стать острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый бронхит, пневмония, плеврит, аспирация инородными телами. Подострый кашель встречается при коклюше, микоплазменной инфекции, патологии верхних ДП. Хронический кашель наблюдается при пороках развития бронхолегочной системы, первичной цилиарной дискинезии, муковисцидозе, пропущенной аспирации инородного тела, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, коклюше, туберкулезе, вдыхании различных раздражающих веществ, иммунодефицитных состояниях. Редко, но кашель встречается у детей при заболевании среднего уха (отогенный кашель), при интерстициальных болезнях легких, папилломатозе гортани, опухолях средостения, аневризме аорты, сердечной недостаточности, ингаляциях противоастматическими средствами (табл. 1) [2].

 Таблица 1. Причины кашля у детей [2]       
   Острый
  Подострый      
      Хронический
  Редкие причины 
  влажный   
  сухой    
  ОРВИ   Постинфекционный (ОРВИ)    Пороки развития бронхолегочной системы   Бронхиальная астма
  Отогенный кашель
  Острый бронхит   Коклюш
  Первичная цилиарная дискинезия   Коклюш
  Интерстициальные болезни легких
  Пневмония      Микоплазменная инфекция   Муковисцидоз
  Туберкулез 
  Папилломатоз гортани
  Плеврит     Патология ВДП (гиперсекреторные воспалительные процессы в носоглотке)   Пропущенная аспирация инородного тела  Вдыхание различных раздражающих веществ    Опухоли средостения
 Аспирация инородного тела  
           Иммунодефицитные состояния   Воздействие поллютантов
  Аневризма аорты
   Бронхоэктатическая болезнь   Функциональный кашель
  Сердечная недостаточность
 Ингаляции противоастматических средств

Острый кашель

Наиболее часто в педиатрической практике имеет место острый кашель, связанный с ОРВИ. Поскольку ОРВИ характеризуются благоприятным течением и склонны к саморазрешению, при адекватном домашнем режиме ребенка и соответствующем лечении у большинства пациентов кашель бывает непродолжительным и проходит в течение 2—3 нед. без АБТ. Другим этиологическим моментом в возникновении кашля в детском возрасте могут стать ИДП. Инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних отделах ДП (ангины, фарингиты, риниты, синуситы, обострения тонзиллита, ларингиты), так и в нижних отделах ДП (трахеиты, бронхиты, пневмонии) или при сочетании инфекции верхних и нижних отделов ДП, вызывая кашель у ребенка [3].

Хронический кашель

Более серьезную проблему для педиатров представляет хронический кашель. По данным различных эпидемиологических исследований, частота встречаемости такого кашля, когда он расценивается как ведущий симптом заболевания, варьирует от 3 до 40% [4]. Хронический кашель может являться проявлением как целого ряда хронических заболеваний дыхательной системы, так и одним из симптомов «внелегочных патологических процессов». Среди последних ведущая роль принадлежит гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрому постназального «затекания» (postnasal drip syndrome) [4, 5]. Второе место среди причин хронического кашля у детей занимает бронхоспазм, вызванный бронхиальной астмой или обструктивным бронхитом. У 25% детей хронический кашель появляется вследствие бронхиальной астмы [6, 7].

Варианты клинических проявлений кашля

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение. По продолжительности кашель может быть приступообразный (при коклюше), периодический (при бронхите), непрерывный, короткий (при плеврите) (табл. 2). По тембру различают лающий (при поражении гортани и истерии), сиплый и беззвучный (при воспалении и изъязвлении голосовых связок). По продуктивности кашель может быть сухим (непродуктивным), который не сопровождается выделением мокроты, и влажным (продуктивным) — с выделением мокроты. Необходимо обращать внимание на частоту и характер кашля. Он может быть настолько сильным и частым, что вызывает боли в груди и одышку, приводит к эмфиземе легких. Негативное влияние кашля отражается на кровеносной системе ребенка: за счет уменьшения присасывающего действия грудной клетки происходит затруднение притока крови к сердцу и развивается сердечно-легочная недостаточность [6]. Довольно часто врачу-клиницисту приходится дифференцировать кашель при внебольничной пневмонии (ВП) и остром бронхите у ребенка.

 Таблица 2. Корреляция характера кашля от причины [6] 
  Характер кашля
  Возможная причина
  Громкий, звучный
  Трахеит, бронхит, сдавление трахеи (например, опухолью)
  Грубый, лающий
  Поражение гортани
 Приступообразный кашель с длинными глубокими вдохами   Коклюш
 Болезненный   Трахеит
  Ночной кашель   Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, синусит, хронический бронхит, коклюш
  Утренний кашель   Бронхоэктазы, хронический бронхит, гастроэзофагеальный рефлюкс
  Кашель и свистящее дыхание   Бронхиальная астма
  Кашель и одышка   Бронхиальная астма, хронический бронхит, сердечная недостаточность

Для ВП характерно острое начало с лихорадкой от 38,0 °С и выше, сохраняющейся в течение более 3 сут., озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома (свыше 60 дыханий в минуту — у детей до 3 мес., свыше 50 — у детей до 1 года, свыше 40 — у детей старше 1 года), физикальные изменения в легких (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы и др.). Наибольшей диагностической ценностью в диагностике пневмонии обладают тахипноэ, температура тела более 38 °C, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0 х 109/л. Иногда клинические признаки ВП бывают выражены незначительно, и неспецифичность клинических симптомов заболевания затрудняет диагностику, поэтому у 30–35% пациентов пневмония диагностируется спустя 3–5 дней. Решающим фактором для своевременной постановки диагноза пневмонии является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений [8].

Бронхиты у детей являются проявлением вирусной инфекции нижних ДП [6]. Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легочной ткани. Острый обструктивный бронхит является проявлением ОРВИ нижних дыхательных путей и характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Рентгенологически при обструктивном бронхите определяется повышенная прозрачность легочной ткани, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы, усиление сосудистого рисунка. В случаях повторных (2—3 раза и более в течение года) эпизодов бронхита с обструкцией или без речь может идти о рецидивирующем бронхите. Ключевыми моментами в лечении кашля при ИДП остаются антибактериальная и муколитическая виды терапии.

Комплексный подход к АБ-терапии кашля при ИДП

Общепризнанно, что своевременное выявление этиологии кашля ведет к уменьшению его выраженности или полному исчезновению [9]. Учитывая высокую распространенность кашля в детской практике, сформировалось ложное представление о том, что кашель не проблема и его могут вылечить родители, знакомые и провизоры аптек. На сегодняшний день данное заблуждение довольно часто приводит к неадекватной терапии, что наносит вред больному ребенку. Выбор и применение АБТ в педиатрии предполагает знание следующих аспектов: причины кашля, типичных и атипичных возбудителей заболевания с учетом региональных данных чувствительности к антибиотикам, механизма действия используемых антибактериальных препаратов.

Не осложненные бактериальной инфекцией ларингиты, трахеиты, бронхиты не требуют АБТ. Как уже отмечалось выше, большинство ИДП у детей имеют вирусную природу. При наличии показаний к системным антибиотикам выбор стартового препарата проводят эмпирически с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя. При выборе АБП для лечения кашля при ИДП следует иметь представление о спектре возможных «типичных» и «атипичных» бактериальных возбудителей при определенной нозологии. Среди «типичных» возбудителей ИДП у детей существенное значение имеют S. pyogenes, S. pneumoniae и H. influenzae. По данным российских исследований, Moraxella catarrhalis не является распространенным возбудителем ИДП в нашей стране и не является ключевым моментом в назначении АБ-терапии [10]. «Атипичные» возбудители — M. pneumoniae и C. pneumoniae — играют важную роль в этиологии ИДП у детей старше 5 лет, но, кроме того, в настоящее время активно изучается значение этих микроорганизмов при тонзиллофарингите, рецидивирующих ИДП и длительном кашле у детей [11—13].

Для лечения кашля при ИДП бактериальной природы в педиатрической практике применяются два основных класса антибиотиков — бета-лактамы и макролиды. В связи с этим наибольший практический интерес представляют данные об активности различных представителей именно этих классов АБП в отношении ведущих возбудителей ИДП у детей. У штаммов C. pneumoniae и M. pneumoniae в настоящее время отсутствует клинически значимая резистентность к макролидам [14], однако все бета-лактамы против этих «атипичных» возбудителей не активны.

У «типичных» бактериальных возбудителей ИДП возможно развитие резистентности как к бета-лактамам, так и к макролидам. Поэтому возможность эффективного применения различных препаратов этих классов для лечения ИДП во многом определяется частотой выделения возбудителей, имеющих различные механизмы приобретенной резистентности в конкретном регионе. Ключевым источником информации о чувствительности S. pyogenes, S. pneumoniae и H. influenzae к антибиотикам в РФ являются результаты многоцентрового проекта «ПеГАС», проводившегося в различных городах нашей страны с 1999 по 2009 г. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что ситуация с антибиотикорезистентностью возбудителей внебольничных ИДП в России вполне благополучная [15]. Не вызывает сомнений, что наибольшую активность in vitro в отношении штаммов БГСА проявляют бета-лактамные антибиотики, к которым не отмечено случаев развития приобретенной резистентности у S. pyogenes [15]. Однако частота приобретенной резистентности к макролидам у штаммов пиогенного стрептококка также не превышает 10%, что позволяет рассматривать антибиотики этого класса в качестве приемлемой альтернативы пенициллинам при лечении ИДП.

Среди штаммов пневмококка, выделенных на территории РФ в 2006—2009 гг., изоляты с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину составили 9,1%, а с высоким уровнем (МПК пенициллина ≥ 2 мг/л) — 2,1% [15]. В то же время в некоторых регионах РФ (в частности, в Дальневосточном ФО) частота выделения пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП) существенно выше и составляет 17,6 и 7,4% штаммов с промежуточным и высоким уровнем резистентности соответственно [16]. Кроме того, при анализе данных о распространенности ПРП у детей различного возраста оказалось, что частота выделения штаммов S. pneumoniae, нечувствительных к пенициллину, достигает 27,2% у детей 1—3 лет и 17,7% у детей 3—7 лет. Наиболее высокой активностью против штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину среди бета-лактамных антибиотиков обладает амоксициллин и амоксициллин клавуланат, к которым нечувствительны всего 0,4% изолятов S. pneumoniae (рис. 1) [16]. Поскольку резистентность к пенициллину у пневмококков не связана с продукцией β-лактамаз, показатели чувствительности к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату (АМК) одинаковы.

Изоляты гемофильной палочки, выделенные в РФ, сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам: 95% штаммов чувствительны, а резистентность у оставшихся 5% штаммов H. influenzae связана с продукцией β-лактамаз и преодолевается путем назначения ингибиторозащищенных препаратов — амоксициллина клавуланата.

Выбор антибактериального препарата при лечении кашля у детей

При лечении ИДП всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Одним из направлений решения проблемы адекватной терапии ИДП является обоснованное и рациональное применение уже существующих антибактериальных средств в лекарственных формах. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния ребенка в течение 2—3 дней.

Амоксициллин — наиболее распространенный препарат группы бета-лактамов — является едва ли не самым часто назначаемым антибиотиком благодаря активности в отношении грамположительной и грамотрицательной микробной флоры, а также значительно более полному всасыванию из кишечника, чем ампициллин. Амоксициллин отличается высокой биодоступностью и эффективностью. Для амоксициллина характерно наиболее высокое сродство к пенициллиносвязывающим белкам (ПСБ) пневмококков, в т. ч. при наличии изменений ПСБ, приводящих к снижению чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам, а также низкий потенциал селекции резистентности S. pneumoniae. Амоксициллин создает высокие и стабильные концентрации в крови и многих органах. Так, его концентрация в бронхиальном секрете в 2 раза превышает таковую в крови. Амоксициллин разрушается под действием β-лактамаз. В настоящее время синтезированы соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищенных» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении основных патогенов ИДП [7, 8]. Эти комбинированные антибиотики по-своему уникальны, поскольку, несмотря на быстрое развитие резистентности бактерий и более чем 20-летний опыт применения, их широкий спектр и высокая эффективность остаются практически неизменными. При отсутствии отчетливого клинического эффекта при назначении в качестве препарата первого выбора амоксициллина в течение 2—3 дней или исходя из эпидемиологических данных изначально предполагается его неэффективность, следует прибегнуть к назначению ингибиторозащищенного амоксициллина. Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата калия.

Одним из отечественных препаратов амоксициллина в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз является Арлет (амоксициллина тригидрата — 250, 500, 875 мг, клавуланата калия — 125 мг).

Детям старше 12 лет (или c массой тела более 40 кг) при легком или среднетяжелом течении инфекции назначают по 1 таб. 250/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 500/125 мг каждые 12 ч. В случае тяжелого течения инфекции и инфекций дыхательных путей — по 1 таб. 500/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 875/125 мг каждые 12 ч.

Детям младше 12 лет с массой тела менее 40 кг доза препарата подбирается индивидуально на основании рекомендуемой схемы дозирования (для амоксициллина) — 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема. Оптимальной лекарственной формой препарата для детей от 6 до 12 лет являются таблетки 500/125 мг при назначении 2 раза в сутки.

Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для детей 10 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для детей 45 мг/кг массы тела.

Курс лечения составляет 5—14 дней. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.

Таким образом, антибактериальные препараты в педиатрической практике должны быть высокоэффективны, безопасны и хорошо переноситься детьми. Рациональное использование антибиотиков предупреждает развитие резистентности, уменьшает продолжительность заболевания и предупреждает осложнения.

Литература

1.    Christopher J. Hartnick, David Zurakowski, Kenan Haver. Validation of a pediatric cough questionnaire. J Health. Ear, Nose &amp; Throat. Nov 2009.
2.    Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей. Педиатрия, 2006, 2: 19-22.
3.    Рачина С.А., Козлов С.Н. Клиническая фармакология противокашлевых препаратов: если доказательства эффективности? Фарматека, 2006, 4: 55-60.
4.    Morice AN, Fontana GA, Sovijarvi AR et al. ERS Task Forse. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J, 2004, 24 (3): 481-92.
5.    Радциг Е.Ю., Лобеева Н.А., Ермилова Е.В. Хронический кашель у детей. РМЖ «Мать и дитя (Педиатрия), 2008, 16 (3): 139-144.
6.    Ревякина В.А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии. Consilium Medicum. Прил. «Педиатрия». 2006, 2: 38–41
7.     Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей. Практика педиатра, 2004: 8-17.
8.    Мизерницкий Ю.Л. Современные подходы к терапии инфекций нижних отделов дыхательных путей в педиатрической практике. Consilium Medicum. Прил. «Педиатрия», 2011, 3: 35-38.
9.     Снимщикова И.А., Медведев А.И., Красников В.В. Кашель у детей: современный взгляд на проблему. Трудн. пациент, 2004, 2 (9): 42-6.
10.    Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Методические рекомендации. Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2007, 9 (3): 200-210.
11.    Principi N, Esposito S, Cavagna R et al. Recurrent respiratory tract infections in pediatric age: a population-based survey of the therapeutic role of macrolides. J Chemother, 2003, 15 (1): 53-9.
12.    Wang K, Chalker V, Bermingham A, et al. Mycoplasma pneumoniae and respiratory virus infections in children with persistent cough in England: a retrospective analysis. Pediatr Infect Dis J, 2011, 30 (12): 1047-51.
13.    Thumerelle C, Deschildre A, Bouquillon C et al. Role of viruses and atypical bacteria in exacerbations of asthma in hospitalized children: a prospective study in the Nord-Pas de Calais region (France). Pediatr Pulmonol, 2003, 35 (2): 75-82.
14.    Веселов А.В., Козлов Р.С. Азитромицин: современные аспекты клинического применения. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006; 8: 71-85.
15.    Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. соавт. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999—2009 гг. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2010, 12 (4): 329-41.
16.    Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010.

Источник: Медицинский совет, № 16, 2014

Бронхиты у детей: принципы современной терапии

М.О. Смирнова, Е.В. Сорокина
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ключевые слова: дети, бронхиты, терапия.

Бронхит у детей многообразен и является одним из наиболее распространённых заболеваний респираторного тракта. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. Острым бронхитом (J20.0-J20.9), согласно современной классификации, называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения лёгочной ткани. Острый (простой) бронхит (J20), как правило, возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции, которая у 20 % больных является самостоятельной причиной болезни. Вместе с тем, у 40-45 % больных имеют место вирусно-бактериальные ассоциации [1]. Среди вирусных возбудителей наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [2].

Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгочной ткани.

У детей раннего возраста бронхит может протекать с синдромом бронхиальной обструкции — острый обструктивный бронхит (J20.0), характеризующийся диффузным поражением бронхов разного калибра на фоне острой респираторной вирусной инфекции, что обусловливает характерную клиническую симптоматику. Бронхообструктивный синдром обычно развивается на 3-4-й день ОРВИ и проявляется экспираторной одышкой, шумным свистящим дыханием, рассеянными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. Рентгенологически выявляется усиление лёгочного рисунка, признаки вздутия лёгочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких. Рецидивы обструктивного бронхита всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются к возрасту 3-4 лет.

С преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол протекает острый бронхиолит (J21). Развивается, как правило, у детей первого года жизни на фоне ОРВИ и проявляется выраженным бронхообструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью. Характерна выраженная одышка экспираторного или смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом; диффузные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. На рентгенограмме выявляется резкое вздутие лёгочной ткани, обеднение сосудистого рисунка.

Повторные эпизоды острого бронхита, диагностируемые по 2-3 раза в год и более на фоне респираторных вирусных инфекций, определяются как рецидивирующий бронхит (J40.0). Клинические и рентгенологические проявления в период заболевания соответствуют признакам острого бронхита. Встречается преимущественно у детей первых 4-5 лет жизни.

Наиболее остро в педиатрии стоит вопрос хронического бронхита (J41). Место и значение хронического бронхита у детей является предметом многолетних дискуссий. На протяжении длительного времени хронический бронхит у детей считался лишь стадией хронической пневмонии или только симптомом других бронхолёгочных болезней [3].

На симпозиуме педиатров-пульмонологов, проведённом в Москве в 1995 г., хронический бронхит, как самостоятельная нозологическая форма, был включён в реестр хронических заболеваний лёгких у детей. Это подтверждено и в настоящей классификации болезней бронхолёгочной системы, разработанной сотрудниками ведущих научно-исследовательских и высших учебных заведений страны под эгидой Российского респираторного общества (Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей, 2009) [4]. Хронический бронхит определён как хроническое распространённое воспалительное поражение бронхов, сопровождающееся продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в лёгких, наличием 2-3 обострений заболевания в году на протяжении не менее двух лет подряд.

Установлено, что, начавшись в детстве, заболевание продолжается при достижении больными зрелого возраста [5, 6].

Сложность проблемы хронического бронхита нашла в определённой степени свое отражение в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (Х пересмотр ВОЗ, 1995 г.) (Международная статистическая классификация) [7], где значатся разные наименования (варианты) хронического бронхита, которые клинически трудно различимы, что вызывает определённые сложности в повседневной практике:

хронический бронхит обструктивный и астматический (J44).

Патогенез хронического бронхита у детей сложен. Определяющее значение в формировании заболевания придаётся инфекционным факторам. При воздействии вирусов на незрелые тканевые структуры развитие хронического воспаления в бронхах возможно уже в раннем детском возрасте [8, 9]. Острые респираторные вирусные инфекции способствуют присоединению бактериального воспаления. Ведущими возбудителями воспалительного процесса в настоящее время считаются Haemophilus influenzae, Strеptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Выявлено, что H. influenzae, S. pneumoniae способны повреждать цилиарный эпителий, ухудшать функцию ресничек [10]. Размножение микроорганизмов способствует дальнейшему прогрессированию воспаления как за счёт самостоятельного повреждения структуры бронха, так и вследствие активации энзимов воспалительных клеток. Следствием этого является нарушение мукоцилиарного очищения [11]. Это приводит к развитию панбронхита и перибронхита [12], способствует формированию деформирующего бронхита [13].

Хронический бронхит у детей имеет достаточно чёткую клиническую симптоматику. Заболевание протекает с ежегодными обострениями воспалительного процесса (2-3 раза в год). Основными клиническими проявлениями является кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой, стойкие физикальные изменения в лёгких, которые у большинства больных сохраняются не только при обострении процесса, но и в период ремиссии.

На рентгенограммах грудной клетки отмечаются диффузные изменения лёгочного рисунка, его усиление, сетчатая деформация, преимущественно в прикорневых и нижних отделах, тяжистость корней и отсутствие их структурности.

Хроническому бронхиту у детей свойственны стабильные эндобронхиальные изменения, преимущественно катарального или катарально-гнойного характера. При бронхографии выявляется деформация стенки бронхов в виде различной степени втяжений и выбуханий, неровность контуров бронхиальных ветвей, их оголенность, обеднение мелкими бронхиальными разветвлениями, обрывки контрастного вещества (деформирующий бронхит) [5, 14].

Таким образом, хронический бронхит у детей имеет достаточно чёткую клиническую и рентгено-бронхологическую симптоматику [15-17]. Вместе с тем, обязательным условием диагноза хронического бронхита является исключение у больного других форм хронической патологии лёгких, протекающих с синдромом бронхита (бронхоэктатическая болезнь, врождённые пороки развития лёгких, первичные иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и др.).

По данным зарубежных авторов, среди детей, страдающих хроническим бронхитом, деформирующий бронхит выявлялся у 51 % обследуемых, в остальных случаях бронхит являлся симптомом других заболеваний бронхолёгочной системы [18]. Таким образом, диагноз хронического бронхита, как самостоятельного заболевания, предусматривает его дифференциацию от других форм хронической патологии лёгких.

Наиболее тяжёлая форма хронического бронхита — облитерирующий бронхиолит (J43). Наши наблюдения показали, что облитерирующий бронхиолит может в чрезвычайно короткие сроки привести к формированию у ребенка эмфиземы с прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточностью [19]. Облитерирующий бронхиолит — полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу заболевания составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящее к развитию эмфиземы и нарушению лёгочного кровотока. Клиническая картина проявляется одышкой, малопродуктивным кашлем, физикальными изменениями в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкой необратимой обструкцией дыхательных путей. Рентгенологически выявляются мозаичность лёгочного рисунка за счёт множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии определяются признаки нарушения лёгочного кровотока. Синдром одностороннего сверхпрозрачного лёгкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Своевременная диагностика различных форм хронического бронхита необходима для выбора адекватной терапии и системы наблюдения больных.

Основной принцип лечения детей с бронхитами, при всём их многообразии, сводится к подавлению инфекционного начала, улучшению мукоцилиарного очищения бронхов. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, уменьшению частоты рецидивов, увеличению интервала между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов [29].

Выбор стартового препарата осуществляют эмпирически с учётом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам (табл. 1). При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении бронхитов используют три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: пенициллины (амоксициллин, ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.

Таблица 1. Антибактериальная терапия бронхитов у детей

Основные возбудителиАнтибиотики выбораАльтернативные антибиотики
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalisАмоксициллин или макролиды внутрь &nbsp
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae* Moraxella catarrhalisАмоксициллин / клавуланатЦефалоспорины II поколения внутрь, III поколения -парентерально

Примечание. * наличие у пациентов факторов риска, повышающих вероятность инфицирования штаммами, продуцирующими β-лактамазы (например, недавний приём антибиотиков)

В последнее десятилетие наблюдается увеличение доли инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими β-лактамазы — ферменты, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [20, 21].

Данный механизм защиты характерен для таких возбудителей, как Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, энтеробактерий. В настоящее время в клинической практике используются соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищённых» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда грамотрицательных бактерий [22, 23].

Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата. Добавление ингибитора β-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии в случаях, когда возбудителями являются штаммы, вырабатывающие β-лактамазы [23, 24]. Интерес к амоксициллину/клавуланату возрастает в связи с появлением новых лекарственных форм, направленных на улучшение его переносимости. К ним, в частности, относится Флемоклав Солютаб (амоксициллин/клавуланат в соотношении 4 : 1; диспергируемые таблетки, содержащие 125/250/500 мг амоксициллина тригидрата и 31,25/62,5/125 мг клавуланата калия). Препарат производится компанией ЗАО «Астеллас Фарма». Антибиотик представляет собой микросферы, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту. Микросфера содержит кислотоустойчивый наполнитель, не поддающийся разрушающему действию соляной кислоты желудочного сока, поэтому предварительное растворение антибиотика в воде перед приёмом внутрь не влияет на его фармакокинетику.

Быстрое и максимально полное всасывание активных веществ в верхних отделах тонкого кишечника обеспечивает не только быстрое проявление антибиотического эффекта, но и значительное уменьшение времени нахождения амоксициллина и клавулановой кислоты в кишечнике, сводя к минимуму его негативное влияние на кишечную микрофлору. Таким образом, преодолевается основной негативный эффект амоксициллина/клавуланата — диарейный синдром, связанный с побочными эффектами клавулановой кислоты из-за её неполного всасывания. [24, 13]. В педиатрической практике появление новой высокотехнологичной формы амоксициллина/клавуланата способствует также достижению высокой степени комплаенса, так как препарат в растворённом виде имеет приятный фруктовый вкус, что важно для ребенка.

Взрослым и детям с массой тела более 40 кг препарат назначают по 500/125 мг 3 раза в сутки. Для детей в возрасте от 2 до 12 лет (с массой тела примерно 13-37 кг) суточная доза составляет 20-30 мг/кг амоксициллина и 5-7,5 мг/кг клавулановой кислоты. Обычно это составляет: для детей 2-7 лет (масса тела около 13-25 кг) — по 125/31,25 мг 3 раза в сутки; для детей 7-12 лет (масса тела 25-37 кг) — по 250/62,5 мг 3 раза в сутки. При тяжёлых инфекциях эти дозы можно удваивать (максимальная суточная доза — 60 мг/кг амоксициллина и 15 мг/кг клавулановой кислоты).

Цефалоспорины имеют широкое применение в клинической практике благодаря высокой эффективности и относительно низкой токсичности. Среди препаратов для перорального приёма наибольшее клиническое значение при бронхитах имеет цефуроксим аксетил. Для лечения тяжёлых форм бронхитов используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Несомненным преимуществом цефтриаксона является его уникальная фармакокинетика (период полувыведения этого антибиотика у детей составляет 5-7 часов), что позволяет применять этот препарат 1 раз в сутки. [25].

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики макролидов обеспечивают эрадикацию основных респираторных патогенов, а безопасность и хорошая переносимость — высокую приверженность лечению, что позволяет рассматривать данную группу антибиотиков в качестве препаратов первого ряда при лечении бронхитов у детей, особенно у пациентов с непереносимостью β-лактамов [26].

При легком и средне-тяжёлом обострении хронического воспаления, чаще у детей школьного возраста, лечение можно проводить пероральными антибиотиками.

При выраженной активности воспаления антибиотикотерапия проводится в режиме «ступенчатой» терапии. При этом антибиотики сначала назначаются парентерально (внутривенно, внутримышечно). При улучшении состояния больного (обычно через 3-5 суток) переходят на пероральный приём антибиотика [27].

Если на фоне терапии состояние ребенка улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребёнок стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. Если улучшения нет или оно незначительно, следует сменить антибиотик. Показаниями для смены антибиотика или подключения второго препарата является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). При этом коррекцию терапии следует осуществлять с учётом результатов микробиологического исследования мокроты.

Длительность антибактериального лечения, как правило, составляет 7 дней (при остром бронхите) и 10-14 дней (при обострении хронического бронхита). Сложность выбора препарата и метода его введения, длительность курса антибиотиков у ребёнка с хроническим воспалительным процессом в лёгких обусловлена тем, что эти дети нередко получают повторные и длительные курсы антибиотикотерапии в связи с частыми обострениями. Существенный клинический эффект у этих больных оказывает сочетание парентерального пути введения антибиотиков и эндобронхиальной бронхологической санации с введением антибиотиков через бронхоскоп [28].

В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному назначению антибиотиков стали использовать введение антибиотиков через небулайзер.

При лечении детей с бронхитами обязательно применяются средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции бронхов.

Широко применяются в педиатрической практике муколитические препараты прямого действия — производные цистеина — тиолики (ацетилцистеин). Однако необходимо учитывать, что эти препараты должны назначаться только при значительно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи.

К мукоактивным препаратам непрямого (секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина — бромгексин и его метаболиты (амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Эти препараты нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, при этом разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением её объёма.

Препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца), обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов.

Важными элементами комплексной терапии больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.

Литература
1. Розинова Н.Н., Соколова Л.В., Геппе Н.А., Середа Е.В. Фармакотерапия при бронхитах у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред А.Н. Царегородцева, В.А. Таболина. Пульмонология. М.: 2002; 145-154.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: 2002.
3. Борисов С.П. Хронические пневмонии у детей. В кн. «Пневмонии у детей» / Под редакцией С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. М.: 1955; 103-114.
4. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей (мод. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др.) // Медицинская газета. 2009; 9: 11: 2: 7-9.
5. Захаров П.П. Клинико-функциональные особенности и исходы различных форм хронических заболеваний лёгких у детей. Дисс. канд. мед. наук. М.: 2002; 138.
6. Klein R.B., Huggins B.W. Chronic bronchitis in children // Semin resp infect. 1994; 9: 1: 13-22.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Х пересмотр ВОЗ. 1995.
8. Бубнова Н.И. Хронические неспецифические заболевания лёгких у детей. В кн. «Клеточная биология лёгких в норме и при патологии» / Под редакцией Ерохина В.В., Романовой Л.К. / М.: 2000; 351-357.
9. Hoizmann D., Ott P.M., Felix H. Diagnostic approach to primary ciliary dyskinesia: a review // Eur J Pediatr. 2000; 156: 1-2: 95-98.
10. Wilson R., Sykes D.A., Watson D. Measurement of Pseudomonas aeruginosa phenazin pigment in sputum sol toxicity for respiratori epithelium // Infect. Immum. 1988; 56: 2515-2517.
11. Muller K., Schmitz S. Chronic bronchitis-alterations of the bronchial mucosa // Wiad Cek. 1997; 50: 252-266.
12. Niederman M. The pathogenesis of airway colonization lessons learned from the stady of bacterial adherence // Eur Respir J. 1994; 8: 1737-1740.
13. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит. Болезни органов дыхания. В кн. «Руководство по внутренним болезням» / Под редакцией Палеева Н.Р. М.: Медицина. 2000.
14. Костюченко М.В. Современные методы рентгенодиагностики хронических неспецифических заболеваний лёгких у детей // Росс вестник перинатологии и педиатрии. 2002; 2: 33-38.
15. ГойхенбергБ.А. Клинические варианты и критерии диагностики хронического бронхита у детей. Дис. док. мед. наук. Челябинск. 1990; 412.
16. Смирнова М.О. Клинические и патогенетические особенности различных форм хронического бронхита у детей. Дисс. канд. мед. наук. М.: 2004; 119.
17. Антонова Е.П. Хроническое течение бронхита у детей (клинико-функциональные, эндоскопические и цитологические особенности). Дисс. канд.мед.наук. С-П.: 1996; 207.
18. Dietzsch H.J., RupprechtE.,Wunderlich P. Epidemiologic and bronchologic aspects of chronic bronchitis in childhood (author’s transl) // Padiatr Padol. 1975; 10: 2: 176-83.
19. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Дрожжев М.Е., Геппе Н.А. Хроническая обструктивная патология лёгких как проблема пульмонологии детского возраста. В кн.: А.Г. Чучалина. Хронические обструктивные болезни лёгких. С-П.: 1998; 475-500.
20. БелоусовЮ.Б., ОмельяновскийВ.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Пабли-шинг, 1996; 176.
21. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. (Eds.) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, 1997; 1689.
22. Hoban D., Felmingham D. The PROTEKT surveillance study: antimicrobial susceptibility of Heamophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections // J Antimicrob Chemother. 2002; 50: Suppl.SI: 49-59.
23. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C., Grunrberg R.N. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother. 2003; 52: 229-246.
24. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent // J Antimicrob Chemother. 2004; 53: 1: 3-20.
25. Yuk J.H., Nightingale C.H., Quintiliani R. Clinical pharmacokinetics of Ceftriaxone // Clin Pharmacokinet. 1989; 17: 4: 223-235.
26. Darkes M.J.M., Perry C.M. Clarithromycin extended-release tablet: a review of its use in the managment of respiratory tract infections // Am J Respir Med. 2003; 2: 175-201.
27. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний // Инфекции и антимикробная терапия. 1999; 2: 44-6.
28. Климанская Е.В., Возжаева Ф.С., Андрющенко Е.В., Сосюра В.Х. Стратегия и тактика лечения хронических воспалительных заболеваний лёгких у детей // Российский педиатрический журнал. 1998; 6: 22-25.
29. Волков И.К., Катосова Л.К., Давыдова И.В., Щербакова Н.Ю. Эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями лёгких // Concilium medicum (Приложение/Педиатрия). 2004; 2: 38-40.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Когда и зачем назначать антибиотики при бронхиолите у детей?

Бронхиолит представляет собой самоограничивающуюся острую респираторную инфекцию, которую легко диагностировать у детей в возрасте до 4 лет. Национальные и международные руководства не рекомендуют использование рентгена для диагностики и использования стероидов и антибиотиков для их лечения.

В Юго-Восточной Азии; сезон дождей играет важную роль в возникновении, развитии и распространении различных вирусных инфекций у детей, включая грипп, пневмонию и бронхиолит.Эти клинические синдромы часто перекрываются клиническими картинами лихорадки, хрипов, комплекса тахипноэ, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Кроме того, у младенцев младшего возраста действительно низкий иммунитет, и локальная иммуносупрессия респираторного эпителия может сделать младенца склонным к вторичным вирусным или бактериальным инфекциям; в конечном итоге ухудшить ситуацию. Педиатры больше всего опасаются бактериальных инфекций и чрезмерного использования антибиотиков при инфекциях дыхательной системы; так как суждения разных педиатров могут различаться на разных стадиях заболевания в один день из-за динамического характера респираторных инфекций.Вирусная инфекция, которая сегодня является ринитом, завтра может быть бронхиолитом или пневмонией; что не так легко предсказать, если ребенок не госпитализирован и не находится под наблюдением.

Почти все причины бронхиолита являются вирусными, за исключением редко микоплазмы, которая может вызывать бронхиолит у детей старше двух лет и требует лечения антибиотиками.
Легко отказаться от использования антибиотиков при бронхиолите, но столь же трудно указать, когда их использовать, когда диагноз во всех случаях является эмпирическим.Здесь мы обсуждаем, как предполагаемый случай бронхиолита может быть не таковым и могут потребоваться антибиотики. Эти вопросы желательно освещать всеми органами, разрабатывающими рекомендации, чтобы облегчить жизнь практикующим педиатрам с юридической точки зрения.

1. Бронхиолит с отказом от кормления и вялостью. Большинство случаев бронхиолита легко лечатся амбулаторно с помощью симптоматической терапии. Когда у младенца развивается вялость; это ранний клинический маркер дыхательной недостаточности, усталости или пневмонии.Эти случаи близки к прогрессированию сепсиса; заслуживают эмпирической антибактериальной терапии.

2. Бронхиолит с персистирующей гипоксией: Случаи бронхиолита, при которых гипоксия не купируется только распылением; нужна постоянная кислородная поддержка в течение дня или двух. Если эта потребность продлится до четырех дней с сохранением лихорадки; нельзя было исключить подозрение на добавление бактериальной инфекции.

3. Бронхиолиты без насморка в анамнезе: Большинство бронхиолитов являются вирусными инфекциями, вызванными РСВ.RSV обычно вызывает двухдневную лихорадку с насморком в начале. При отсутствии насморка в случае; Скорее всего, это инвазивная инфекция, и ее следует лечить специфическими эмпирическими антибиотиками.

4. Бронхиолит с асимметрией клинических признаков: При подозрении на бронхиолит; асимметрия лимфоузлов, очагов в горле или консолидация долей должны служить основанием для проведения соответствующего антибактериального курса.

5. Бронхиолит с лейкемоидной реакцией на общий анализ крови: это может быть проявлением инфекции Bacillus Pertussis.Поэтому следует начать лечение соответствующим антибиотиком.

6. Бронхиолит с доминирующим признаком кашля. Часто бронхиолит представляет собой заболевание, которое проявляется дистрессом и хрипами; но если кашель становится доминирующим симптомом; конечно, мы упускаем вероятность аспирационной пневмонии или микоплазменной инфекции. Это не может быть принято консервативно и требует использования антибиотиков.

Таким образом, несмотря на то, что кажется легким не применять антибиотикотерапию при бронхиолите; неоднозначность клинического диагноза на ранних стадиях инфекции и динамика заболевания вынуждают педиатра эмпирически думать о назначении курса антибиотикотерапии в отдельных случаях на основании вышеизложенного; с должным уважением к руководящим принципам.Помня об этом, автор рекомендует не иметь жесткой политики.

Медикаментозное лечение детского кашля

Острый кашель у ребенка может быть проявлением различных патологий, от саморазрешающейся вирусной острой респираторной инфекции до острого тяжелого респираторного заболевания или острого проявления основного хронического заболевания. Надлежащее лечение зависит от точной оценки. История пациента должна включать: 2

  • продолжительность кашля (острый 4 недели)
  • характеристики кашля (коклюш, влажный и сухой кашель)
  • вопроса об эпизодах удушья и перенесенных респираторных заболеваниях
  • сопутствующий хрип
  • другие симптомы, такие как потеря веса, аппетит или сыпь
  • история прививок.

При дифференциальной диагностике важно учитывать вдыхание инородного тела, пневмонию и другие поддающиеся лечению инфекции, такие как коклюш, и основное заболевание легких, такое как бронхоэктазы.

Неосложненные острые инфекции верхних дыхательных путей


Принято считать, что дети раннего возраста болеют до 6–12 острых респираторных инфекций в год. Тем не менее, исследование в Мельбурне, в котором приняли участие 600 семей, показало меньше эпизодов и возрастную тенденцию (см. Таблицу). 1 Средняя продолжительность эпизодов составила 6,3 дня (от 1 до 70 дней), а у детей младшего возраста кашель был более продолжительным (6,8 дня в самой младшей возрастной группе и 5,5 дня в самой старшей группе).

Ведение

Поддерживающая терапия является основой лечения вирусных острых респираторных инфекций. Парацетамол и ибупрофен полезны при сопутствующих симптомах. Лекарства от кашля и простуды, отпускаемые без рецепта, не рекомендуются из-за отсутствия доказанной эффективности и возможности того, что они могут представлять риск для безопасности. 3 Управление терапевтических товаров теперь рекомендует не использовать их у детей младше 6 лет и только у детей в возрасте 6–11 лет по рекомендации врача. 4

Мед, 5 , 6 и растирания на основе ментола 7 могут уменьшить воздействие ночного кашля. Детям старше года целесообразно рекомендовать одну чайную ложку меда перед сном. Детям до года следует избегать меда из-за риска ботулизма.

Следует избегать применения антибиотиков при лечении острого кашля, связанного с легкой инфекцией верхних дыхательных путей, поскольку кашель, скорее всего, имеет вирусное происхождение. В недавнем Кокрейновском обзоре сообщалось, что в случаях подтвержденного или предполагаемого контакта с гриппом у здоровых детей осельтамивир сокращает время до первого облегчения симптомов на 29 часов (95% доверительный интервал 12–47 часов, p = 0,001). 8 Однако у детей с астмой эффекта не наблюдалось. Осельтамивир может снизить риск развития среднего отита у детей в возрасте 1–5 лет, особенно если его начать в течение первых 12 часов, но он связан со значительно повышенным риском рвоты. 9 Лабораторные методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют быстро диагностировать грипп. 10

Лечение острого кашля должно включать консультирование и рекомендации по следующим вопросам:

  • предполагаемая продолжительность кашля (обычно 5–7 дней, но до 3 недель)
  • когда следует вернуться к врачу общей практики и когда обратиться за неотложной медицинской помощью (например, подозрение на инородное тело, тахипноэ, одышку, рвоту, невозможность есть, постоянную лихорадку, вялость)
  • избегать пассивного воздействия дыма.

Специфические причины острого кашля

У ребенка с острым кашлем необходимо учитывать ряд специфических заболеваний. Многие из них имеют специфические симптомы и признаки.

Круп

Острое или подострое начало с лающим «медным» кашлем, хриплым голосом, стридором с признаками обструкции верхних дыхательных путей или без них характерно для крупа. Он часто начинается с вирусной инфекции верхних дыхательных путей (например, ринорея, боль в горле с лихорадкой или без нее) и обычно поражает детей в возрасте 1–6 лет.Дети вне этого возрастного диапазона или с тяжелым или рецидивирующим стридором или другими симптомами требуют тщательного обследования на предмет основного поражения дыхательных путей. Дети с бактериальными причинами стридора, такими как трахеит или эпиглоттит, обычно кажутся более токсичными.

Преднизолон 1–2 мг/кг перорально в течение двух дней подряд эффективен при крупе. Подходящей альтернативной терапией является дексаметазон 0,15 мг/кг перорально. При тяжелом крупе, когда у ребенка сохраняется стридор в покое, нарастающая утомляемость и выраженная тахикардия с признаками надвигающейся гипоксемии или без них (например, вялость и повышенная раздражительность), рекомендуется срочный перевод в отделение неотложной помощи.Следует избегать потенциально неприятных вмешательств, таких как осмотр горла, поскольку они могут усугубить обструкцию дыхательных путей.

Пневмония

У детей с пневмонией часто наблюдаются кашель, лихорадка и тахипноэ, но иногда лихорадка и боль в верхней части живота. Признаки тяжести включают хрюканье и межреберную рецессию. Хрипы обычно отсутствуют при бактериальной пневмонии.

Рентген грудной клетки не требуется проводить в плановом порядке всем детям с подозрением на пневмонию.Тем не менее, его следует рассматривать у любого ребенка с атипичным течением (рецидивирующая пневмония, длительная лихорадка, признаки плеврального выпота) или тяжелой пневмонией, требующей госпитализации. 11

Рекомендации по антимикробной терапии варьируются в зависимости от возраста ребенка, контекста, наличия основного заболевания (факторов риска), наличия гипоксемии, нереспираторных симптомов (таких как рвота), продолжительности и тяжести симптомов и наличие осложнений. Следует ознакомиться с рекомендациями по антимикробной терапии. 11-13 У ребенка с подострым началом и выраженным кашлем (с головной болью или болью в горле или без них) или состоянием, у которого не наблюдается улучшения, следует заподозрить микоплазменную пневмонию. 13

Показания для госпитализации по поводу внебольничной пневмонии включают:

  • очень маленьких детей (до 6 месяцев) с подозрением на бактериальную пневмонию дистресс 12
  • значительные сопутствующие заболевания или факторы, предрасполагающие к более тяжелому заболеванию e.грамм. иммунодефицит, врожденный порок сердца, бронхоэктазы 11
  • пневмония, подозреваемая или подтвержденная как вторичная по отношению к патогену с повышенной вирулентностью, т.е. внебольничный метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) 12
  • обезвоживание или непереносимость пероральной терапии 11
  • значительное родительское беспокойство или тревога 11 90 план 12
  • ядовитый ребенок e.грамм. бледный или цианотичный, вялый или безутешно раздражительный
  • осложненная пневмония, например. эмпиема
  • плохой ответ после 48 часов перорального приема антибиотиков.

Все дети с подозрением на пневмонию должны регулярно наблюдаться, чтобы гарантировать полное исчезновение их симптомов. Повторное рентгенологическое исследование грудной клетки обычно не проводится после простой пневмонии, если нет стойких симптомов. 11

Бронхиолит

У детей в возрасте до двух лет с острым кашлем, тахипноэ (с плохим питанием или без него) и часто с вирусным продромальным периодом в анамнезе может быть вирусный бронхиолит.Клиническое обследование выявляет гиперинфляцию с распространенными хрипами и хрипами при аускультации грудной клетки. Респираторно-синцитиальный вирус является наиболее частой инфекцией, связанной с бронхиолитом.

Любой младенец с апноэ, гипоксией (насыщение кислородом ≤92%), обезвоживанием или плохим питанием требует госпитализации для получения дополнительного кислорода с гидратационной терапией или без нее. Состояние детей часто ухудшается в первые 72 часа, прежде чем наступает улучшение. Кашель может сохраняться в течение 2–3 недель после исчезновения других симптомов.Нет никаких доказательств рутинного использования антибиотиков, стероидов или противоастматических препаратов при вирусном бронхиолите.

Коклюш

Коклюш (коклюш) обычно проявляется кашлем продолжительностью две или более недель с кашлевыми пароксизмами, инспираторным коклюшем или послекашлевой рвотой. Рекомендуется подтверждение с помощью ПЦР-положительного аспирата или мазка из носоглотки. Если есть сильное клиническое подозрение, начните антибиотикотерапию до получения результатов анализов. Рекомендуется кларитромицин (от 7,5 мг/кг до 500 мг внутрь, через 12 часов в течение 7 дней) или эритромицин (от 10 мг/кг до 250 мг внутрь, через 6 часов в течение 7 дней). 13 Раннее лечение для облегчения симптомов (в течение 1–2 недель после появления симптомов) и сокращения инфекционного периода. Пациенты редко становятся заразными после кашля, продолжающегося более трех недель, и антибиотики на этом этапе не рекомендуются.

Затяжной бактериальный бронхит у детей

Д-р Андре Шульц, детский врач-пульмонолог Детской больницы Перта и почетный научный сотрудник Детского института телемарафона

Определение: Затяжной бактериальный бронхит можно диагностировать, если у ребенка влажный кашель длится более четырех недель без конкретных указаний на альтернативную причину и отвечает на терапию антибиотиками.

Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ) широко распространен среди детей аборигенов, однако его не распознают и не лечат. Клиницисты часто не осознают, что влажный кашель у ребенка в течение более четырех недель, вероятно, отражает серьезную проблему, даже при отсутствии каких-либо других клинических симптомов или признаков, таких как рвота или лихорадка.

Австралийские исследования показывают, что значительная часть детей с хроническим влажным кашлем будет иметь ПБД. Если его не лечить, это может снизить качество жизни и привести к необратимому повреждению легких/бронхоэктазам.

Как диагностируется ПБД? Если дети достаточно взрослые, чтобы откашливать мокроту (обычно после шести или семи лет), образец мокроты можно отправить на микроскопию и посев. Типичным виновником ПБД является нетипируемый штамм Haemophilus influenzae . Однако у детей младшего возраста, которые не могут отхаркивать мокроту, требуется прагматичный подход.

Во-первых, исключить состояния, не относящиеся к ПБД (например, астму, рецидивирующую аспирацию молока, аспирацию инородного тела и туберкулез).Астма вызывает хронический влажный кашель примерно в пяти процентах случаев, но обычно сопровождается повторяющимися эпизодами хрипов и одышки. Рецидивирующая аспирация молока обычно проявляется в виде кашля и/или удушья при кормлении с раннего младенчества. Аспирация может быть вызвана дисфагией, расщелинами гортани или трахео-пищеводными свищами. Подумайте об аспирации инородного тела у детей, если респираторные симптомы явно начались после эпизода удушья. Помните, что родители вряд ли добровольно сообщат информацию об эпизоде ​​удушья, который произошел в прошлом, если их специально не спросят об этом.

Физикальное обследование важно. Обычное обследование не исключает ПБД. Проверьте вес и рост, чтобы исключить отставание в развитии. Ищите цифровые клубы, которые предполагают серьезное основное заболевание. Асимметрия грудной клетки или асимметричные звуки дыхания, такие как хрипы, также могут указывать на хроническое заболевание, особенно если асимметрия не исчезает.

У большинства детей с хроническим влажным кашлем нет никаких указаний на альтернативные причины. В этих случаях HealthPathway «Постоянный кашель» рекомендует принимать антибиотики перорально в течение двух недель с последующим осмотром.Если хронический влажный кашель купируется пероральными антибиотиками, то это, скорее всего, ПБД. Однако иногда для борьбы с закрепившейся инфекцией требуется более двух недель. Если во время двухнедельного осмотра у ребенка сохраняется хронический влажный кашель, за исключением случаев неприемлемых побочных эффектов, ему следует назначить еще две недели тех же антибиотиков с последующим осмотром. В тех редких случаях, когда у ребенка все еще сохраняется влажный кашель после четырех недель приема антибиотиков, его следует направить к педиатру общего профиля или пульмонологу.Специалист пересмотрит анамнез и осмотр и, возможно, захочет исключить такие состояния, как муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефицит и т. д.

Важные моменты:

  • Хронический влажный кашель следует рассматривать только в тех случаях, когда влажный кашель присутствует каждый день в течение четырех недель или более. Маленькие дети часто заражаются вирусными респираторными инфекциями, вызывающими влажный кашель. Такие инфекции могут возникать в быстрой последовательности. Однако вирусные инфекции должны исчезнуть через неделю или две.
  • Детей с двумя и более эпизодами ПНП следует направить к специалисту.
  • Родители могут отказаться добровольно сообщать точный анамнез о влажном кашле, если к ним не относятся культурно приемлемым образом. Информационные флипчарты и видео, соответствующие культурным особенностям, разработанные для прибрежных сообществ в северной части штата Вашингтон, можно получить в Детском институте телемарафона.

Я бы не подумал упомянуть, что у нее кашель, потому что она кашляет с 11-месячного возраста.Утром она похожа на курильщика. Но у нее всегда был этот » — Мать семилетнего ребенка с бронхоэктазами.

Рисунок ниже основан на рекомендациях Ассоциации сельских специалистов Центральной Австралии:

Вероятно, вашему ребенку не нужны антибиотики

Как помочь всем предотвратить надвигающийся «антибиотический апокалипсис»

juhansonin/Flickr

Мы ищем нового педиатра, и за чашечкой кофе с друзьями начали разлетаться рекомендации .Когда выяснилось, что наш 14-летний сын никогда не принимал антибиотики, разговор на месте прекратился.

«А как насчет ушных инфекций?» сказал один.

«У него никогда не было стрептококка?» сказал другой.

« Никогда ?» сказал третий.

Мы были удивлены — неужели этот факт так шокирует? Согласитесь, нам очень повезло. Наш сын никогда не попадал в серьезные аварии, не нуждался в операции и не болел какими-либо серьезными заболеваниями. Он родился здоровым, его кормили грудью, ему сделали прививки.У него было немало простуд и особенно страшный грипп, но ни разу, ни разу ему не понадобились антибиотики.

Наши друзья — умные, высокообразованные люди, которые знают, что антибиотики убивают бактерии, а не вирусы. Они знают, что большинство простудных заболеваний вызываются вирусами. Но они также преданные родители, которые сделают все для своих детей, а когда ребенок болен, ясные рассуждения могут быть омрачены страхом, отчаянием и соблазном быстрого решения проблемы.

Простуда, например, или бронхит.Наши друзья с одной стороны знают, что это обычно вызывается вирусами, но через неделю или две гадости и соплей они заболели, поэтому они вызывают педиатра за антибиотиком. Измученный врач знает, что это, скорее всего, вирус, но не хочет спорить с еще одним родителем из-за антибиотиков, поэтому выписывает рецепт. «На всякий случай, если это бактерия, давайте прикроем наши базы», ​​— говорит доктор и переходит к следующему пациенту. Ребенок принимает антибиотик, и примерно в это же время простуда проходит , все равно ребенок выздоравливает.Все счастливы, верно? Никто не пострадал.

За исключением того, что нанесено лотов вреда.

В краткосрочной перспективе вред, по общему признанию, редкость . Антибиотики могут вызвать у детей сыпь, тошноту и, в некоторых случаях, опасную для жизни инфекцию, связанную с антибиотиками, называемую C. diff.

Однако в долгосрочной перспективе вред огромен и частично скрыт. Как общество, мы раздаем антибиотики, как конфеты, подбрасывая один спасательный круг сюда, другой туда, предполагая, что запасы бесконечны.Но оказывается, у нас на самом деле заканчиваются антибиотики. Это, в свою очередь, повлияет на нашего сына, который никогда в жизни не принимал антибиотики.

Каждый год все больше и больше детей с вирусными заболеваниями получают ненужные антибиотики, и в результате бактерии, обитающие в нашем организме, подвергаются воздействию этих антибиотиков и эволюционируют, приобретая устойчивость даже к нашим самым сильным антибиотикам. Сообщения об этих устойчивых к лекарствам бактериях вызывают все большую тревогу. Возьмем, к примеру, недавние сообщения о распространении по всему миру полностью устойчивых к лекарствам инфекций, вызванных E.coli и родственные бактерии, поражающие пациентов в больницах и домах престарелых. Если этого недостаточно, то в настоящее время в Соединенных Штатах есть случаи почти неизлечимых инфекций, передающихся половым путем от лекарственно-устойчивой гонореи, и их число растет. Перенесемся на несколько лет вперед, и многие опасаются, что не останется спасательных кругов, которые можно было бы бросить нашим детям, и в этот момент мы могли бы вернуться туда, где были 100 лет назад, наблюдая, как люди умирают от неприятных болезней, которые в настоящее время легко излечиваются таблетками.

Пока ученые со скудным бюджетом обыскивают края земли в поисках новых эффективных антибиотиков, мы все можем помочь убедиться, что не тратим их впустую дома. Вот пять фактов, которые вы можете использовать, чтобы защитить всех от так называемого «антибиотического апокалипсиса»:

  • Антибиотики не нужны при простуде или бронхите, даже если они действуют дольше двух недель. Простуда и бронхит часто проходят более двух недель, поэтому, если нет признаков пневмонии, антибиотики можно безопасно воздержать.
  • Зеленые выделения из носовых пазух и зеленая мокрота не означают, что вам требуются антибиотики. Выделения из носовых пазух, мокрота и мокрота окрашиваются в разные цвета по мере того, как организм борется с инфекцией, и многие исследования показали, что зеленая мокрота с такой же вероятностью может быть вирусной, как и бактериальной.
  • Инфекции уха и носовых пазух не всегда требуют антибиотиков. Медицинские рекомендации по инфекциям носовых пазух и ушных инфекций предполагают, что пациенты без тревожных симптомов могут наблюдаться без антибиотиков; Ваш врач может помочь убедиться, что это безопасно.
  • Если вашему ребенку прописали антибиотики, попросите своего врача объяснить, почему.
  • Диагноз пневмонии — законное показание для антибиотиков — не может быть поставлен без рентгенографии грудной клетки. Поскольку симптомы и физикальное обследование могут быть одинаковыми при бронхите (который обычно вызывается вирусом) и пневмонии (часто бактериальной), необходим рентген грудной клетки, чтобы определить, действительно ли диагноз пневмония, и, следовательно, нужны ли антибиотики. . Не принимайте рецепт на антибиотики от пневмонии без рентгена грудной клетки.

Современная медицина так многому нас научила, как бороться с болезнями, но иногда лучше меньше, да лучше. В следующий раз, когда ваш ребенок заболеет простудой или бронхитом, если ваш врач пропишет рецепт на антибиотики, убедитесь, что это действительно необходимо. Конечно, во многих случаях это так, и только ваш врач может оценить ваш индивидуальный случай. Но быть осведомленным и скептичным является неотъемлемой частью защиты чуда антибиотиков — и действительно защиты наших детей.

Бронхит | Задайте Dr Sears

Ответы на вопросы о бронхите

Что такое бронхит?

Бронхит — это инфекция основных дыхательных путей в верхних отделах легких.Это может быть вызвано вирусом простуды или бактериями, поэтому антибиотики не обязательно нужны. Почти никогда не требуется срочного вызова врача в нерабочее время.

Как определить, что у моего ребенка бронхит?
Родители часто приходят в офис, чтобы врач мог проверить, нет ли у их ребенка бронхита, потому что существует ошибочное мнение, что бронхит является тяжелым заболеванием у детей и требует лечения антибиотиками. На самом деле родители могут самостоятельно определить, есть ли у ребенка бронхит.Вот как:

  • Кашель с резким звуком
  • Ребенок кашляет и отхаркивает густую зеленую или желтую слизь
  • Дети младшего возраста не кашляют и не выплевывают слизь. Вместо этого они откашливают его в горло и проглатывают.
  • Ребенок жалуется на боли в груди во время кашля
  • Хрипящие звуки дыхания, которые появляются и исчезают.

Когда необходимы антибиотики при бронхите?
Если у вашего ребенка лихорадка выше 101 в течение более 3 дней, боли в груди при кашле, резкий кашель и хрипы при дыхании, то это может быть бактериальный бронхит, и после осмотра вашего ребенка врачом может потребоваться антибиотик.Ваш врач также прослушает грудную клетку, чтобы увидеть, нет ли более тяжелой инфекции.

Должен ли я позвонить своему врачу в нерабочее время или обратиться в отделение неотложной помощи за антибиотиками?
Нет. В большинстве случаев бронхит вызывается вирусом простуды. Поэтому антибиотики обычно не нужны, а вызов врача в нерабочее время или визит в отделение неотложной помощи почти никогда не требуются. Если у вашего ребенка жар в течение нескольких дней, но он ведет себя достаточно хорошо, без учащенного затрудненного дыхания, то это обычно можно подождать, пока не откроется кабинет вашего врача.Следование приведенному ниже плану лечения, как правило, обеспечивает стабильное состояние вашего ребенка до следующего открытия кабинета врача.

Когда обращаться в отделение неотложной помощи.
Если у вашего ребенка учащенное затрудненное дыхание с вышеуказанными симптомами бронхита, вам, вероятно, следует обратиться в отделение неотложной помощи или центр неотложной помощи. Большинство врачей не будут просто прописывать антибиотики по телефону, если ребенок серьезно болен, поэтому обращение к врачу в нерабочее время может оказаться бесполезным.

Лечение бронхита в домашних условиях.
Вот что вы можете сделать дома, чтобы очистить грудную клетку вашего ребенка от слизи, независимо от того, принимает ли ваш ребенок антибиотики:

  • Пар – наполните ванную комнату паром, приняв горячий душ и закрыв дверь. .Сидеть в паре 4 раза в день по 20 минут.
  • Растирание груди – сильно растирайте грудную клетку, бока и верхнюю часть спины в течение нескольких минут во время распаривания.
  • Дайте отхаркивающее лекарство (гвайфенезин) три раза в день. Это сделает слизь более жидкой, и ребенок сможет лучше ее откашлять.
  • Не давайте лекарства от кашля в течение дня. Вашему ребенку нужно выкашлять мусор из сундука.
  • Можно давать средства от кашля на ночь , если кашель не дает вашему ребенку спать.
  • Пусть ваш ребенок спит немного вертикально, если это возможно.

«Мой ребенок не выплевывает слизь. Я боюсь, что ей не станет лучше».
Не волнуйтесь. Ваш ребенок, вероятно, откашливает слизь из легких в горло, а затем проглатывает ее. Это безвредно. Ваш ребенок может начать кашлять, а затем вырвать слизь. Это тоже безвредно. Все, что имеет значение, это вывести слизь из легких.

Для полного обсуждения простуды и кашля нажмите здесь.

Доктор Билл Сирс

Избегание использования антибиотиков | Провайдеры

Отказ от лечения антибиотиками острого бронхита/бронхиолита

*

HEDIS ®1 Измерение: Процент эпизодов для участников в возрасте 3 месяцев и старше с диагнозом острого бронхита/бронхиолитов, которые не привели к назначению антибиотиков.

Антибиотики чаще всего необоснованно назначают детям и взрослым с бронхитом.Это вызывает клиническую озабоченность, поскольку неправильное и чрезмерное использование антибиотиков приводит к устойчивости к антибиотикам. Антибиотики не показаны в клинических рекомендациях по лечению детей и взрослых с острым бронхитом, у которых нет сопутствующей патологии или другой инфекции, при которой антибиотики могут быть уместны.

Надлежащее лечение детей с инфекциями верхних дыхательных путей

*

HEDIS ®  Измерение: Процент эпизодов среди участников в возрасте 3 месяцев и старше с диагнозом инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ), которые не привели к назначению антибиотиков.

Простуда (или ОРЗ) – частая причина обращения детей к врачу. Хотя существующие клинические рекомендации не поддерживают использование антибиотиков при простуде, врачи часто назначают их при этом заболевании. Детские клинические рекомендации не рекомендуют антибиотики при большинстве инфекций верхних дыхательных путей из-за вирусной этиологии этих инфекций, включая простуду. *

Надлежащее обследование детей с фарингитом

*

HEDIS ®  Измерение: Процент эпизодов для участников в возрасте 3 лет и старше, в которых участнику был поставлен диагноз фарингит, выданы антибиотики и проведен анализ на стрептококк группы А (стрептококк) для эпизода.

Фарингит является единственным заболеванием среди инфекций верхних дыхательных путей (ОРИ), при котором диагноз легко и объективно подтверждается административными и лабораторными данными, и он может служить важным показателем надлежащего использования антибиотиков при всех инфекциях дыхательных путей. Руководящие принципы детской клинической практики рекомендуют лечить антибиотиками только детей с диагностированным стрептококковым (стрептококковым) фарингитом группы А, на основании соответствующих лабораторных тестов. *

Ресурсы для врачей

Образовательные материалы для пациентов

Для получения дополнительной информации обращайтесь в отдел улучшения качества.

Служба улучшения качества Телефон: 757-252-8400 или 1-844-620-1015


* Источник: Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA) (2021 г.): Набор данных и информации об эффективности здравоохранения (HEDIS) 2020 г. и год измерения 2021 г. Том 2.

1 HEDIS ®  является зарегистрированным товарным знаком Национального комитета по обеспечению качества (NCQA).

.